Per scopi terapeutici, viene utilizzato il seguente tipo di pneumotorace. Pneumotorace artificiale

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PNEUMOTORACE TERAPEUTICO

Negli ultimi anni sono apparsi un numero piuttosto elevato di lavori che confrontano i risultati dell'uso della terapia etiotropica da sola e in combinazione con il pneumotorace. Le loro conclusioni sono completamente omogenee: l'effetto dell'applicazione combinata di entrambi i metodi è notevolmente migliore di quello di ciascuno dei due presi isolatamente. Inoltre, in un certo numero di pazienti, il processo non è suscettibile alla terapia etiotropica. In alcuni, il mycobacterium tuberculosis è resistente a uno o entrambi i principali farmaci antitubercolari fin dall'inizio della malattia. Di anno in anno, il numero di tali pazienti aumenta lentamente. Tuttavia, ci sono molte altre malattie in cui i micobatteri diventano resistenti durante il trattamento. A ciò si aggiungono processi refrattari ai farmaci antitubercolari, nonostante i micobatteri che li hanno provocati siano sensibili a questi ultimi.Infine, ogni fisiologo conosce pazienti che non tollerano i farmaci etiotropi, o che hanno innegabili indicazioni per inalazione (grave emorragia polmonare). Tutto quanto sopra scritto sul pneumotorace terapeutico vale ovviamente anche per il pneumoperitoneo, se utilizzato secondo le indicazioni corrette e piuttosto ristrette.
IMPATTO TERAPEUTICO DEL PNEUMOTORACE ARTIFICIALE. L'effetto terapeutico del pneumotorace è determinato dai seguenti fattori.

Nel collasso polmonare diminuisce la tensione elastica dei tessuti e, quindi, si riduce il trauma meccanico creato da questi ultimi per i focolai patologici intrapolmonari.
Con qualsiasi pneumotorace efficace, e soprattutto con quello selettivo, le escursioni respiratorie del polmone colpito diventano più piccole e quindi diminuiscono anche quegli aumenti ritmici della tensione dei focolai tubercolari che si verificano ad ogni respiro (riposo relativo).
Una diminuzione delle dimensioni della tensione leggera ed elastica dei suoi tessuti porta in alcuni casi al cedimento dei focolai sopra menzionati e, in particolare, delle cavità, che ne facilita la guarigione.
Una diminuzione delle escursioni respiratorie delle parti interessate del polmone porta ad un rallentamento del flusso della linfa in esse e, di conseguenza, a un ritardo nell'assunzione di prodotti tossici da esse e una diminuzione dell'intossicazione e un miglioramento delle condizioni del paziente con un corrispondente aumento delle difese dell'organismo.
Poiché esiste uno stretto coordinamento tra l'intensità della respirazione e la circolazione sanguigna in qualsiasi parte del polmone, una diminuzione delle escursioni respiratorie in tale parte porta immediatamente ad un rallentamento del flusso sanguigno in essi e alle stesse conseguenze della linfostasi precedentemente menzionata.

Il meccanismo d’azione del pneumoperitoneo è meno chiaro. Indiscutibile qui è solo una diminuzione delle dimensioni dei polmoni e della loro tensione elastica. Per ragioni che verranno discusse di seguito, non è raro che il polmone interessato collassi maggiormente in questo punto. Entrambi questi fattori hanno le stesse conseguenze per il pneumoperitoneo e per il pneumotorace.
Il polmone durante la terapia per il collasso collassa e non viene schiacciato. Dopotutto, la pressione nella cavità pleurica qui, di regola, rimane al di sotto della pressione atmosferica. L'introduzione di gas nella cavità della pleura o del peritoneo riduce gli ostacoli all'azione di due forze. La prima è la trazione elastica delle fibre elastiche e di altri tessuti del polmone, da un lato, e la tensione superficiale di un sottile strato di fluido che ricopre la superficie interna degli alveoli e delle più piccole vie aeree, dall'altro.
Il secondo è il tono dell'apparato neuromuscolare dei polmoni. Le reazioni riflesse di quest'ultimo spiegano molti fenomeni che si verificano durante la terapia del collasso, in particolare il collasso selettivo delle parti malate del polmone in alcuni pneumotorace e un maggiore innalzamento del diaframma sul lato del polmone malato in alcuni casi di pneumoperitoneo.
Da quanto sopra risulta che entrambi i metodi analizzati sono indicati solo in quei pazienti in cui i focolai della malattia e il tessuto polmonare che li circonda mantengono la loro elasticità e contrattilità. Allo stesso tempo, è necessario che i reparti sani e il sistema cardiovascolare mantengano la capacità di compensare il danno causato in una certa misura dalla terapia del collasso delle funzioni degli organi respiratori e circolatori.
INDICAZIONI PER IL PNEUMOTORACE ARTIFICIALE E IL PNEUMOPERITONEO. Le forme primarie di tubercolosi richiedono raramente l'uso della terapia del collasso. La sconfitta dell'apparato linfatico dei pori e del mediastino qui troppo spesso domina i cambiamenti nel polmone stesso. Eppure, con un focolaio polmonare progressivo, soprattutto se ha subito un decadimento, possono essere indicati il pneumotorace o il pneumoperitoneo; il primo - con la localizzazione del lobo superiore del processo, il secondo - con il lobo inferiore.
La tubercolosi infiltrativa rimane ancora il miglior oggetto per la terapia non chirurgica del collasso. Parliamo innanzitutto delle lesioni estese e di quelle in cui sono presenti cavità carie evidenti. Se l'infiltrato si trova nel lobo superiore, è indicato il pneumotorace; se nel lobo inferiore, possono essere utilizzati entrambi i metodi, ma deve essere testato prima il pneumoperitoneo. Nella tubercolosi infiltrativa di entrambi i polmoni, il pneumotorace viene applicato prima al polmone più colpito e, in assenza del suo effetto positivo sulla lesione del secondo polmone, a quest'ultimo. Se vengono catturate le parti inferiori di entrambi i polmoni, è indicato il pneumoperitoneo. Infine, il pneumotorace può essere sovrapposto con successo alla tubercolosi polmonare infiltrativa dopo la resezione dell'altro lato.
Ciò vale anche per gli infiltrati di forma rotonda.
La questione dei tubercolomi è più difficile. Non ci sono motivi per la terapia del collasso e, in generale, per il trattamento attivo dei tubercolomi, che sono principalmente un nodo fibroso. Terapia del collasso poco promettente con la predominanza di cambiamenti scadenti nel focus. Se nel tubercoloma è presente una cavità carie, il pneumotorace può essere provato solo se la lesione si è trasformata in una cavità a pareti sottili.
Nella tubercolosi focale fresca il pneumotorace è indicato se i micobatteri sono resistenti ai principali farmaci etiotropi o se questi ultimi sono palesemente inefficaci. Le insufflazioni hanno perfettamente senso in caso di tubercolosi focale in fase di decadimento, soprattutto se la cavità è comparsa di recente.
La tubercolosi disseminata di un polmone con tipiche cavità a pareti sottili è indicata per il pneumotorace. La minaccia di pneumopleurite è ridotta grazie all'uso di farmaci etiotropici. Con tubercolosi disseminata bilaterale e localizzazione delle cavità nelle parti superiori dei polmoni, con bassa efficienza della terapia etiotropica, è indicato il pneumotorace bilaterale. Se le caverne si trovano nei lobi inferiori, il pneumoperitoneo è più vantaggioso. Come per altre forme di tubercolosi, anche qui le prospettive sono migliori con processi freschi e peggiori, con una sclerosi più pronunciata del parenchima polmonare.
La terapia del collasso per la tubercolosi miliare e cirrotica e per la polmonite formaggiosa è inappropriata.
La comparsa di farmaci etiotropi amplia le indicazioni per la terapia del collasso nella tubercolosi fibroso-cavernosa cronica. Da soli, questi farmaci solo raramente portano alla guarigione, e il pneumotorace in malattie relativamente recenti con caverne fresche e piccola fibrosi dà buoni risultati. Le disposizioni riportate all'inizio della sezione escludono il ricorso alla terapia del collasso per lesioni fibro-cavernose molto estese.
È improbabile che qualcuno applichi ora il pneumotorace per la pleurite essudativa tubercolare, ma in alcuni casi è indicata la sostituzione del liquido pleurico con gas. Questo a volte viene fatto per le indicazioni di cui sopra per trattare la lesione del rispettivo polmone. In altri casi, viene creato un pneumotorace diagnostico a causa di un sospetto tumore pleurico.
La presenza di una cavità costringe a valutare la questione dell'opportunità e della possibilità di una terapia non chirurgica del collasso. Quest'ultima scompare con caverne molto ampie, con una spessa bistecca cicatriziale, e quando la cavità si trova in prossimità della pleura.
L'individuazione dei micobatteri nell'espettorato, e soprattutto la loro persistenza, nonostante l'uso della terapia etiotropica, è uno degli argomenti a favore della terapia del collasso. Si può dire lo stesso dell'emottisi, poiché spesso indica l'attività del processo. Inoltre, il pneumotorace e, in misura minore, il pneumoperitoneo sono gli agenti emostatici più affidabili per il sanguinamento polmonare.
In passato, l'intossicazione grave serviva piuttosto come indicazione per pneumotorace e pneumoperitoneo. Ora è più saggio prima dell'inizio delle iniezioni, se possibile, ridurre la gravità dell'infiammazione nelle lesioni e l'intossicazione associata (se significativa) con l'aiuto di farmaci etiotropici.
CONTROINDICAZIONI AL TRATTAMENTO CON PNEUMOTORACE ARTIFICIALE. Oltre a quelli sopra menzionati, esistono altri ostacoli locali e generali alla collassoterapia. Tra i primi rientrano, ad esempio, l’elevata prevalenza e la durata della malattia. Anche i cambiamenti nella pleura sono importanti. Le aderenze sul lato del polmone interessato possono interferire con il pneumotorace o con una bolla di gas efficace.
Le aderenze pleuriche prevengono il pneumoperitoneo se fissano il diaframma o impediscono in altro modo il collasso polmonare. Con le aderenze peritoneali, questa operazione è generalmente indesiderabile.
Le controindicazioni generali per il pneumoperitoneo sono più ristrette rispetto al pneumotorace terapeutico, poiché è più facilmente tollerato dall'organismo in generale e dall'apparato circolatorio in particolare. Ma qui gli ostacoli locali sono più diversi. Non dovresti ricorrere ad esso se sono presenti processi infiammatori nella cavità addominale (appendicite, annessite, colecistite, ecc.), Così come malattie che indeboliscono la parete addominale (ernia) o il tratto gastrointestinale (ulcere allo stomaco, ecc.) . ). È istruttivo che diversi autori considerino ora la tubercolosi intestinale e la peritonite, compresa la tubercolosi, come una controindicazione alle iniezioni.
La tubercolosi dei bronchi non previene il pneumotorace, ma richiede l'uso simultaneo della terapia etiotropica.
Riducendo l'intossicazione, un'efficace terapia del collasso migliora lo stato funzionale degli organi respiratori e circolatori, ma tutte le conseguenze meccaniche delle procedure mediche correlate a ciò influenzano negativamente queste funzioni. Pertanto, il pneumotorace e il pneumoperitoneo sono accettabili solo per quei pazienti che non presentano insufficienza respiratoria e circolatoria causata da tubercolosi, altre malattie o, infine, cambiamenti legati all'età. Il pneumoperitoneo a questo proposito richiede meno lavoro al corpo.
Localizzazioni extrapolmonari concomitanti di tubercolosi e persino meningite favorevole non sono più un ostacolo alla terapia del collasso se è indicata per la condizione dei polmoni. Lo stesso non si può dire delle concomitanti malattie non tubercolari. In una certa misura, la terapia del collasso è prevenuta da tutti i processi che riducono l'elasticità e la contrattilità del polmone (pneumosclerosi, enfisema, pneumoconiosi, ecc.), peggiorano lo stato del sistema cardiovascolare, riducono drasticamente la resistenza del paziente o fanno di per sé la sua prognosi senza speranza.
Una volta risolta la questione dell'opportunità del pneumotorace o del pneumoperitoneo, resta da scegliere il momento dell'intervento. La maggior parte dei medici moderni ritiene che in tutti i casi sia necessario iniziare con la terapia etiotropica e solo se fallisce, o almeno dopo 2 mesi di tale trattamento, è possibile iniziare l'insufflazione.
Tuttavia, va notato che la terapia del collasso non è solo una via d'uscita dalla situazione di inefficacia dei farmaci etiotropici, ma anche eseguita insieme ad essi, spesso consente di ottenere risultati migliori e più affidabili rispetto a queste sostanze utilizzate da sole isolamento. Pertanto le insufflazioni dovrebbero iniziare contemporaneamente all’assunzione dei farmaci. Altrimenti, sotto l'influenza dei primi successi dei farmaci antitubercolari, viene meno la decisione di effettuare una terapia del collasso, più sgradevole per il paziente e più scrupolosa per il medico. Ma anche l’errore opposto è inaccettabile. L'imposizione di pneumotorace o pneumoperitoneo non costituisce una base per rifiutare la terapia etiotropica. Quest'ultimo deve essere effettuato nello stesso modo in cui viene effettuato in modo indipendente, cioè sistematicamente e per lungo tempo. La terza regola è che entrambi i tipi di terapia richiedono che il paziente riposi nella prima fase del trattamento, nelle prime settimane di rigoroso riposo a letto, nei successivi 1-2 mesi - un po' meno rigido.
Non è necessario eseguire una broncoscopia per ciascun paziente prima di applicare il pneumotorace. L'atelettasia da contrazione del lobo polmonare interessato si verifica nelle persone con bronchi grandi e sani non meno che in coloro che li hanno affetti.
METODO E TECNICA PER L'APPLICAZIONE DEL PNEUMOTORACE ARTIFICIALE. L’inflazione primaria richiede una preparazione psicologica. Se il paziente è ancora nervoso, alla vigilia e il giorno dell'operazione gli vengono somministrati bromuri, piccole dosi di luminale o codeina. La stanza di respirazione dovrebbe essere luminosa, pulita e calda. Non devono essere eseguite contemporaneamente procedure diverse.
Nella stanza c'è un piccolo tavolo operatorio o un divano rigido. Un cuscino piatto viene posizionato sotto la testa del paziente, un rullo viene posizionato sotto il fianco. Il kit di pronto soccorso contiene una siringa sterile con aghi, materiale sterile, fiale con caffeina, pantopon, novocaina all'1%, soluzione di cloralio idrato al 2%. Su un tavolo con copertura in metallo o vetro è posizionato un apparato per pneumotorace di ultima concezione, adatto ugualmente per l'applicazione di pneumotorace e pneumoperitoneo. Dispone di 2 palloncini trasparenti di cui uno graduato. Sono riempiti fino alla metà con una soluzione al 2,5% di acido fenico o al 5% di cloramina. La purezza del gas iniettato è garantita da filtri in cotone. Il primo purifica l'aria che entra nel gasometro dall'esterno, il secondo la filtra nuovamente nel percorso dal gasometro all'ago. Infine, davanti all'ago stesso viene posto un piccolo filtro che, a differenza dei precedenti, viene sostituito non una volta ogni 15 giorni, ma quotidianamente. Il manometro dell'apparecchio è riempito fino alla tacca “O” con una soluzione acquosa di rivanolo, eosina o blu di metilene. Per la puntura vengono utilizzati aghi di calibro 3 o 2, preferibilmente di platino, sterilizzati mediante calcinazione. Aghi più convenienti con un foro laterale, il cui lume è raramente intasato quando passa attraverso la parete toracica.
Prima dell'operazione, il medico si lava le mani con acqua e sapone e le strofina con alcool. L'imposizione del pneumotorace deve essere effettuata nel rispetto di tutte le regole di asepsi. Di solito viene fatto al mattino, prima di colazione. Il sito di puntura viene scelto nel sito della parete toracica, libero da aderenze pleuriche e possibilmente più distante dalle lesioni del polmone. Prima di tutto, l'esame radiografico e la palpazione aiutano qui. Molto spesso, viene effettuata una puntura nel quarto-sesto spazio intercostale della regione ascellare. Anche la regione del seno costofrenico è adatta a questo scopo, se un esame radiografico mostra che si espande bene durante l'inalazione. Successivamente, controllano la pervietà dell'ago su una fiamma o su una mano bagnata e procedono all'operazione. Per questo, il paziente viene adagiato su un fianco in modo che il punto scelto per la puntura occupi la posizione più alta. Qui puliscono la pelle con alcool o benzina iodio e, tenendo l'ago come una penna da scrittura, forano con esso la pelle, i muscoli e la pleura parietale, cercando di avvicinarsi al bordo superiore della costola. L'ago in questo momento comunica solo con il manometro, la valvola del gasometro è chiusa, il liquido in entrambi i cilindri è allo stesso livello. Una puntura della pleura viene spesso avvertita dal paziente come dolore e dal medico come il superamento della resistenza. Nello stesso momento, il liquido nel ginocchio del manometro più vicino all'ago solitamente sale e fluttua a seconda delle fasi della respirazione. L'entità di queste fluttuazioni è registrata dai numeri sulla scala del manometro, cioè raddoppiata rispetto alle distanze dei livelli del liquido dallo zero, ad esempio - 6-2. Quindi, durante l'inalazione, la pressione era di 6 cm di acqua. Art., e quando espira 2 cm sotto l'atmosfera. Dopo il presunto passaggio del foro dell'ago attraverso la pleura parietale, il manometro può fornire letture dei seguenti tipi.

Non ci sono fluttuazioni del liquido nel manometro. Forse: a) blocco dell'ago con un tappo; b) la pleura parietale non è stata ancora superata;

c) il foro dell'ago è entrato nelle aderenze. Nel primo caso le vibrazioni compaiono dopo aver pulito l'ago con un mandrino. Nel secondo caso, iniziano dopo che l'ago si è spostato verso l'interno. Se il motivo del "silenzio" del manometro è la presenza di aderenze nel sito della puntura, allora pulire l'ago e farlo avanzare non aiuta e bisogna rimuoverlo. Questo dovrebbe essere fatto lentamente, perché a volte durante il movimento compaiono fluttuazioni negative del manometro.

Il fluido nel ginocchio del manometro che comunica con l'ago sale, prima oscilla in sincronia con l'inspirazione e l'espirazione, quindi si ferma in modo che il livello del fluido nel ginocchio pleurico rimanga elevato. È più probabile il blocco dell'ago con una pellicola liquida o la sua parziale chiusura con un tappo di tessuto. Stanno cercando di eliminare quest'ultimo con un mandrino.
Il manometro mostra chiare fluttuazioni negative. Normalmente, nei pazienti affetti da tubercolosi, vanno da 12 a 4 in inspirazione e da 8 a 2 in espirazione. Con tali indicazioni è possibile eseguire l'inflazione.
Il manometro mostra una pressione negativa eccessiva, spesso con le stesse oscillazioni respiratorie eccessive (ad esempio -20-10). Molto probabilmente, l'ago è penetrato nella cavità pleurica, ma il polmone sottostante è in uno stato di enfisema vicario e la cavità stessa è piccola o tutte le sezioni respiratorie del polmone sono enfisematose. È possibile soffiare.
Il manometro mostra piccole fluttuazioni negative di tipo - 3-2. Forse: a) la pleura parietale non è stata ancora superata; b) sono presenti estese aderenze pleuriche o una significativa diminuzione dell'elasticità del tessuto polmonare adiacente; c) il lume dell'ago è parzialmente ostruito. Nel primo caso lo spostamento in avanti dell'ago aiuta, nel secondo la pulizia dell'ago.
Il fluido nel manometro oscilla intorno allo zero. Ad esempio, inspira -2, espira +3. Probabilmente il foro dell'ago è nel polmone. Durante il gonfiaggio iniziale con tali letture del manometro, è necessario ritirare lentamente l'ago.
Il manometro mostra una pressione superiore alla pressione atmosferica. Se le oscillazioni dipendono dall'indolenzimento della puntura e dal tagliente

quali contrazioni dei muscoli respiratori, poi dopo pochi istanti si trasformano in negative. In altri casi, viene mantenuta la pressione positiva. A volte risulta stabile, a volte aumenta gradualmente. Spesso non si osservano fluttuazioni della pressione respiratoria. È molto probabile che l'ago entri nel lume di un vaso sanguigno. Pertanto è necessario rimuovere immediatamente l'ago, adagiare il paziente in posizione orizzontale e non ripetere i tentativi di gonfiaggio nello stesso giorno.

Il manometro mostra fluttuazioni "paradossali": la pressione aumenta quando inspiri e diminuisce quando espiri. Ciò accade se il foro dell'ago si trova nella cavità addominale. Tra i lembi della pleura tale pressione talvolta si crea con paresi del diaframma o in piccole bolle sopradiaframmatiche adiacenti alle sezioni rigide del polmone. L'introduzione del gas nella cavità peritoneale provoca qui un aumento di pressione molto minore rispetto all'immissione di gas nella cavità pleurica.

Se le letture del manometro non sono chiare, non è consigliabile spostare l'ago avanti e indietro, poiché ciò farebbe perdere l'idea della posizione della sua estremità. È altrettanto pericoloso chiedere al paziente di tossire. Se c'è sangue sul mandrino dell'ago quando viene pulito, l'ago deve essere rimosso, anche se è possibile che il sangue sia fuoriuscito dalla parete toracica. Infine, durante l'iniezione iniziale, dovrebbero essere evitate punture ripetute.
Se il paziente non lamenta forti dolori o sensazione di aumento della pressione, non tossisce e il manometro registra le fluttuazioni negative sopra descritte, allora si avvia l'instillazione aprendo la valvola che mette in comunicazione l'ago e la cavità pleurica con il gasometro dell'apparecchio . Il liquido nei palloncini viene posto allo stesso livello e il gas scorre nella cavità pleurica sotto l'influenza dell'azione di aspirazione del polmone. Dopo aver inserito 25 ml, si controlla la pressione separando il gasometro dalla pleura. Se le letture del manometro non differiscono da quelle iniziali, allora si riprende l'iniezione, controllando spesso la pressione pleurica, si iniettano in media circa 300 ml di gas. Solo con emottisi di grandi dimensioni vengono soffiati di più, ad esempio 500-600 ml.
Con cavità pleurica libera, la pressione dopo l'introduzione di ogni 100 ml di gas aumenta di circa I-2 cm di acqua. Arte. Se l'aumento avviene prima, allora si può pensare alla rigidità del polmone o alla limitazione delle dimensioni della cavità pleurica mediante aderenze. A volte la pressione durante il soffio quasi non cambia, il che indica una grande contrattilità del polmone e l'assenza di aderenze pleuriche o un leggero spostamento del mediastino. Infine, il rapido aumento della pressione durante l'inspirazione e la sua caduta nei momenti in cui l'erogazione del gas viene interrotta fanno pensare ad aderenze tra le quali il gas diverge lentamente.
Al termine dell'operazione, l'ago viene rimosso lentamente e il sito della puntura viene imbrattato di iodio. Se quest'ultimo sanguina, comprimerlo con un tampone. Poi lasciano il paziente a sdraiarsi un po' oppure lo portano in barella in reparto, dove lo mettono a letto. L'avanzamento del soffiaggio viene registrato su un diario o su una scheda individuale come segue: -8-6: 300: - 6-4 (pressione prima del soffiaggio - quantità di gas iniettato - pressione dopo il soffiaggio).

TECNICA DI GONFIAGGIO. La tecnica di soffiaggio è quasi la stessa descritta sopra. È semplificato dal fatto che l'ago viene inserito nella cavità pleurica, che contiene già gas. Il sito di puntura viene scelto vicino al precedente, ma non troppo vicino per non ledere nuovamente un'area della pleura. La foratura viene eseguita allo stesso modo dell'iniezione primaria e il manometro registra vibrazioni di uno dei tipi sopra descritti. Se la pressione è più alta rispetto alla fine della precedente, allora si suggerisce un pneumotorace o una pneumopleurite spontanei o traumatici. Se la pressione è diventata inferiore rispetto all'inizio del primo colpo, si può pensare a una divergenza delle aderenze o ad una contrazione riflessa del polmone. Se le letture del manometro confermano la presenza dell'ago nella cavità pleurica, inizia il gonfiaggio. Lo introducono lentamente, sotto leggera pressione (di solito sufficiente se è +4, +5 cm) e controllando quest'ultima nella cavità pleurica dopo l'introduzione di ogni 100 ml. Alla fine dell'inflazione, di norma non dovrebbe essere superiore alla pressione atmosferica. Danno in media 300-600 ml (con pneumotorace bilaterale un po' meno).
La frequenza di gonfiaggio e la dose di gas vengono determinate sulla base dei dati radiografici, dell'osservazione clinica e della manometria. Se la fluoroscopia rileva un piccolo strato di gas, il primo soffio viene effettuato il giorno successivo al primo soffio, se è grande, a giorni alterni. Seguono 3 gonfiaggi a giorni alterni, quindi gli intervalli vengono aumentati per portare gradualmente il polmone al collasso ottimale, il cui momento viene determinato clinicamente e radiograficamente. È necessario evitare lo spostamento del mediastino, grandi fluttuazioni delle dimensioni del polmone collassato, disturbi nello scambio di gas e un dispiegamento troppo lento della vescica del pneumotorace. Nel pneumotorace bilaterale, la soffiatura dovrebbe essere eseguita prima su entrambi i lati in un'unica sessione per evitare lo spostamento mediastinico.

PLEUROSCOPIA E BRUCIATURA DELLE CONNESSIONI. All'inizio del pneumotorace, l'obiettivo principale del medico è la graduale espansione della bolla di gas e il chiarimento di ulteriori prospettive di trattamento. La dimensione della bolla di gas dovrebbe aumentare ad ogni colpo, ma senza mancanza di respiro e altri sintomi spiacevoli. Già nelle prime 2-4 settimane è necessario scoprire se sono presenti aderenze pleuriche che impediscono la creazione di un'efficace bolla di gas. Nel peggiore dei casi, queste aderenze sono tali da escludere la possibilità di bruciarle e quindi rendere inutile la prosecuzione delle iniezioni. Altrimenti bisognerebbe portare gradualmente la bolla ad una dimensione che permetta di inserirvi un toracoscopio, esaminare bene le aderenze esistenti e, se possibile, bruciarle. Tenendo presente che l'esame radiografico non sempre dà un'idea precisa delle aderenze esistenti, l'operazione di toracoscopia dovrebbe essere eseguita in tutti i pazienti con pneumotorace che presentano aderenze E che è presente una bolla di gas sufficientemente grande. In assenza di aderenze o dopo la loro eliminazione, il polmone può cedere in diversi modi: in alcuni pazienti si allontana in modo abbastanza uniforme e alla radice, in altri le parti interessate del polmone diminuiscono di dimensioni più di quelle sane, e la loro anche le escursioni respiratorie diventano molto più piccole (pneumotorace selettivo). Se in passato questa posizione era particolarmente ricercata, ora molti ne hanno timore, identificandola erroneamente con l'atelettasia ostruttiva. Infatti, tale contrazione del polmone (atelettasia da contrazione) è utile se porta al collasso della cavità. Può diventare dannoso in futuro se viene sostituito dalla sclerosi cicatriziale, il che non è affatto necessario.
Avendo raggiunto un pneumotorace efficace dopo l'ustione o senza di esso, è necessario mantenere ulteriormente le dimensioni raggiunte, evitando fluttuazioni troppo grandi. Per fare questo, ogni paziente deve selezionare gli intervalli tra i soffi, in cui l'introduzione di 400-500 ml di gas fornirebbe la vescica pneumotorace stabile indicata. Le pressioni pleuriche devono essere le stesse costanti, mantenute sempre ad un livello inferiore a quello atmosferico.
DURATA E FINE DEL PNEUMOTORACE ARTIFICIALE. La durata media del trattamento per la tubercolosi infiltrativa è di un anno, per la tubercolosi focale e disseminata con decadimento - 1,5 anni e per la tubercolosi fibrosa-cavernosa fresca - 2 anni. Questa riduzione della durata del pneumotorace è particolarmente importante perché è il metodo principale per combattere lo sviluppo della pneumopleurite grave e della malattia da pneumotorace.

Avendo la certezza della completa guarigione pratica del paziente con l'aiuto di tutti i metodi diagnostici a nostra disposizione, possiamo procedere alla fine del pneumotorace. Il ruolo principale tra questi metodi è svolto da: 1) esame dell'espettorato (compresa la sua semina) e, in sua assenza, lavaggi bronchiali, 2) esame radiografico, comprese, alla minima occasione, immagini stratificate; 3) osservazione clinica sistematica. La fine del pneumotorace dovrebbe essere effettuata gradualmente riducendo le dosi di gas iniettato. Qui è necessaria la gradualità, forse più che all'inizio del pneumotorace, poiché con un polmone sclerosato e un sistema cardiovascolare spesso un po' compromesso, l'adattamento del corpo alle nuove condizioni è più difficile che nella prima fase del trattamento.
COMPLICAZIONI DEL PNEUMOTORACE ARTIFICIALE.
Se si verifica un'embolia gassosa durante il pneumotorace, il paziente viene disteso orizzontalmente con la testa abbassata, gli vengono iniettati agenti cardiaci o adrenalina per via sottocutanea o endovenosa, porta rapidamente le ginocchia allo stomaco, piegando contemporaneamente le gambe nell'anca e nel ginocchio articolazioni (metodo Geviler), versare in una soluzione di novocaina iniettata in una vena o fare un clistere con cloralio idrato, ecc.
Il pneumotorace spontaneo, derivante dalla rottura del polmone, ha spesso il carattere di una valvola e richiede il pompaggio di gas dalla cavità pleurica o l'uso di qualche tipo di dispositivo valvolare, come l'espiratore Lelchitsky. Per prevenire l'infezione da piogenici, è necessario iniettare antibiotici appropriati nella cavità pleurica. Nella maggior parte dei casi è necessario uno pneumotorace traumatico, derivante da una puntura polmonare con un ago, e soprattutto uno pseudo-traumatico, che è una conseguenza della contrazione riflessa del polmone. Solo riposo paziente e calma attesa. Lo stesso vale per l'enfisema sottocutaneo e mediastinico. Se c'è una forte tosse, deve essere soppressa vigorosamente. Con fenomeni di compressione degli organi mediastinici è necessario pompare aria dal tessuto sottocutaneo. La prevenzione degli incidenti elencati si riduce innanzitutto al rispetto rigoroso di tutte le regole di conduzione del pneumotorace medico.
Più spesso degli incidenti, ci sono complicazioni, disturbi a lungo termine che mettono in ombra il pneumotorace terapeutico e talvolta ne peggiorano significativamente i risultati. Le principali sono la pneumopleurite e la malattia da pneumotorace. I primi si trovano in 4 tipologie. Gli essudati iniziali compaiono nei primi giorni di trattamento e si verificano principalmente in modo riflessivo. Di solito sono piccoli e completamente innocui. Molto più importante è la pneumopleurite tubercolare, che si sviluppa più spesso nei primi mesi di trattamento e procede con febbre e altri disturbi. La loro prevenzione efficace consiste nell'imposizione del pneumotorace solo secondo rigorose indicazioni e nella sua corretta combinazione con la terapia etiotropica. Il trattamento della pneumopleurite fresca consiste nell'uso di farmaci antitubercolari e corticosteroidi. Nei casi protratti, al posto degli steroidi sono indicati la tubercolina, la climatoterapia, ecc.
Gli empiemi causati da vari agenti patogeni piogeni di solito si verificano in due modi. In alcuni casi i microbi vengono introdotti nel cavo pleurico dall'operatore, in altri vi arrivano con pneumotorace spontaneo. E qui la prevenzione si riduce principalmente alla rigorosa attuazione delle regole precedentemente stabilite per l'introduzione del pneumotorace.
Molto importanti sono gli essudati cronici sierosi e purulenti, causati dalla rigidità, dall'incorreggibilità di un polmone collassato. Quest'ultimo si crea più spesso quando viene applicato un pneumotorace a causa di lesioni troppo estese e soprattutto in caso di collasso polmonare molto lungo. Gli essudati descritti di solito si verificano durante il periodo di fioritura del pneumotorace. La migliore prevenzione di tale pneumopleurite asettica risiede nel rifiuto di pneumotorace troppo lungo, nella corretta lotta contro la pneumopleurite tubercolare, in un quadro ragionevole di indicazioni per la terapia del collasso e nella cessazione dell'inflazione quando compaiono segni di rigidità polmonare. Il trattamento di queste condizioni è molto difficile. È assolutamente insensato utilizzare antibiotici per una pleurite asettica causata dall'incompatibilità del polmone e della pleura.
TECNICA DEL PNEUMOPERITONEO. La tecnica del pneumoperitoneo differisce sotto molti aspetti da quella del pneumotorace. Qui è ancora più importante non iniziare a soffiare subito dopo che il paziente ha mangiato. È meglio farlo 3-4 ore dopo la colazione. Per combattere la flatulenza ricorrono al carbolen e ad altri farmaci simili e prima dell'intervento mettono un clistere purificante. Inoltre, il paziente deve prima svuotare la vescica. Non imporre il pneumoperitoneo durante le mestruazioni.
Se il paziente giace su un tavolo orizzontale, viene posizionato un rullo sotto il bacino. Se è possibile inclinare il lettino, viene data una pendenza di circa 30° in modo che la pancia sia più alta del torace. Inoltre, alcuni inclinano il paziente sul lato destro. Un sito preferito per una puntura è un punto lungo il bordo esterno del retto dell'addome, circa 2-3 dita trasversali verso il basso e a sinistra dell'ombelico, simmetricamente al punto di McBurney. Adatta per la puntura è anche una sezione della linea mediana dell'ombelico. addome 2-3 dita trasversali verso il basso dall'ombelico.
L'ago viene inserito come in un pneumotorace. A differenza di quest’ultimo, il manometro del dispositivo solitamente non soddisfa il suo scopo e, soprattutto durante il gonfiaggio iniziale, spesso “tace”. In alcuni casi dà oscillazioni intorno allo zero del tipo +3-2. A differenza della pleura, sono caratterizzati dal fatto che durante l'inspirazione la pressione è maggiore e durante l'espirazione è inferiore. Più spesso, le fluttuazioni del manometro compaiono solo dopo l'introduzione di 200-300 cm3 di gas. Nella maggior parte dei casi l'operatore deve lasciarsi guidare non dalle letture del manometro, ma da altri criteri e soprattutto dalle sensazioni delle sue dita. Per fare questo, prendi la pelle sui lati del sito di puntura con le dita della mano sinistra e fora lentamente l'ago nella piega formata. Quindi si superano gradualmente le resistenze della pelle, della fascia esterna e trasversale e del peritoneo, dopodiché l'ago sembra cadere nel vuoto. Quando fai una foratura, puoi fare a meno di creare la piega descritta. I movimenti dell'ago dovrebbero essere lenti per ridurre le possibilità di perforare l'intestino o l'omento.
Puoi verificare la corretta posizione dell'ago in diversi modi: 1) pulirlo con un mandrino, cosa generalmente assolutamente necessaria, poiché con un ago senza foro laterale, molto spesso il suo canale è ostruito da un grumo di tessuto della parete addominale; si passa sul palmo della mano il mandrino estratto dall'ago, controllando se vi sia presenza di sangue, quest'ultimo può arrivare dalla parete addominale o dalle formazioni della cavità addominale stessa, 2) poi si può attaccare una siringa avvicinare l'ago e tirare il pistone, la comparsa di sangue indica una ferita nel vaso e una leggera aspirazione di gas - per una puntura dell'intestino; 3) infine, è possibile collegare all'ago una siringa con soluzione salina sterile. Il libero scorrimento di quest'ultimo attraverso l'ago indica la corretta posizione di quest'ultimo. In ogni caso, alla prima iniezione, tutte queste precauzioni non sono superflue.
Dopo essersi assicurati che l'ago sia inserito correttamente, iniziare a soffiare gas (aria o ossigeno). A differenza del pneumotorace, questo avviene sotto una pressione più elevata. Entrando in 20-30 ml di gas, misurare la pressione nella cavità addominale. Se rimbalza bruscamente, quindi, l'ago non è dove dovrebbe essere, oppure è entrato nell'area della cavità addominale limitata dalle aderenze. La scomparsa delle oscillazioni del manometro può indicare uno spostamento dell'ago o la chiusura del suo foro con un omento. Se inizialmente il manometro era “silenzioso”, bisogna fare i conti solo con il fatto che il gas scorre facilmente o che supera una grande resistenza da parte del gasometro. Sono anche considerati con la comparsa di dolore, sono forti quando vengono soffiati nella parete addominale. In questo caso, come nel caso del dolore al basso ventre, è necessario interrompere l'inflazione. Piccoli dolori alla spalla e sotto la scapola associati all'irritazione delle terminazioni del nervo frenico non sono terribili. Non provoca ansia e pressione nella bocca dello stomaco e nell'ipocondrio. Nella prima iniezione vengono immessi dai 300 ai 600 cm9 di gas.
Allo stesso tempo, uno degli indicatori della correttezza delle azioni del medico è la scomparsa dell'ottusità epatica dovuta allo spostamento dell'organo indicato dalla parete addominale.Al termine dell'iniezione, il manometro di solito mostra una pressione non superiore a +8+2. L'ago viene rimosso. Il sito della puntura è imbrattato di iodio. Quando il paziente lamenta dolore, la pediera del letto viene sollevata, dopodiché le sensazioni dolorose di solito scompaiono. La seconda iniezione viene effettuata dopo 2-3 giorni, la terza dopo 5 giorni e poi ogni 7-15 giorni. Una singola dose di gas è solitamente di 600-800 cm3. La scelta delle date e delle dosi di inflazione per ciascun paziente viene effettuata principalmente in base ai risultati degli studi clinici e radiologici. Con un pneumoperitoneo efficace, la cupola del diaframma si solleva, raggiungendo approssimativamente la costola V-IV (lungo i segmenti anteriori). Spesso il diaframma del lato colpito si alza più in alto, il che dipende dalla maggiore irritabilità dell'apparato neuromuscolare del polmone malato.
COMPLICAZIONI CON PNEUMOPERITONEO. Gli incidenti con pneumoperitoneo differiscono da quelli descritti con pneumotorace per frequenza, meccanismo con cui si verificano e in parte per natura. Quindi, l'embolia gassosa si verifica qui più spesso. Inoltre si osservano enfisema sottocutaneo ed emorragie nella parete addominale e nella cavità addominale. Il pneumotorace traumatico e l'enfisema mediastinico sono molto rari. La realtà indiscutibile è, sebbene estremamente rara, la peritonite purulenta. Si verificano a causa di una puntura dell'intestino o di un'infezione durante un intervento chirurgico.
E con il pneumoperitoneo sono possibili essudati non purulenti nella cavità addominale. Non abbiamo idea della loro vera frequenza, poiché il liquido che defluisce nella piccola pelvi è quasi inaccessibile all'esame a raggi X. La transilluminazione in diverse posizioni non aiuta nella sua rilevazione, poiché gli organi della cavità addominale si muovono con loro nella stessa posto come liquido. Due fatti parlano della presenza di peritonite almeno limitata nel pneumoperitoneo: la comparsa di aderenze peritoneali lungo il suo decorso e il caso di una placca peritoneale da noi osservata (sullo sfondo di una bolla di gas), presa per tubercoloma e quasi operata. Se il paziente ha la pressa addominale flaccida e l'insufflazione di gas nella cavità addominale non provoca il sollevamento del diaframma, ma la protrusione della parete addominale, allora si può ricorrere ad una pelota del tipo proposto da V. Einis.
Il pneumoperitoneo deve essere effettuato, di regola, in combinazione con una terapia etiotropica a lungo termine. La durata del trattamento nei casi di successo può essere leggermente più lunga rispetto al pneumotorace terapeutico. Se l'uno o l'altro dei tipi di terapia per il collasso da noi descritti risulta inefficace 1-2 mesi dopo l'imposizione, non vi è alcuna giustificazione per continuare a gonfiare.

Pneumotorace artificiale

Il pneumotorace artificiale fu proposto per il trattamento dei malati di tubercolosi da Forlanini (Forlanini) nel 1882. L'introduzione nella pratica del pneumotorace terapeutico fu lenta fino al miglioramento della tecnica di questo intervento. Zaugman ha introdotto un manometro nel dispositivo per pneumotorace artificiale, che ha permesso di controllare la pressione intrapleurica quando il gas veniva introdotto nella cavità pleurica. Con il miglioramento delle attrezzature, il pneumotorace cominciò ad essere utilizzato più ampiamente in tutti i paesi del mondo in cui veniva effettuato il trattamento sistematico dei pazienti affetti da tubercolosi.

In Russia, A. N. Rubel nel 1912 descrisse la propria esperienza nell'uso del pneumotorace artificiale in una breve monografia. A quel tempo, un certo numero di medici (M. R. Rostoshinsky, A. Ya. Shternberg, D. A. Karpilovsky, N. N. Grinchar) usavano il pneumotorace artificiale per curare i pazienti affetti da tubercolosi. Con lo sviluppo di una rete di istituti antitubercolari nell'Unione Sovietica, questo metodo cominciò ad essere utilizzato da molti medici.

Per un lungo periodo, il pneumotorace artificiale è stato considerato un metodo insuperato nella sua efficacia, soprattutto per il trattamento di forme di tubercolosi distruttive, ma di entità limitata. L'imposizione precoce di pneumotorace artificiale è stata la chiave del successo del trattamento; ampiamente utilizzata è stata anche l'operazione di correzione del pneumotorace artificiale: toracoscopia con distruzione delle aderenze pleuriche mediante bruciatura.

Il pneumotorace artificiale prima dell'uso della chemioterapia veniva mantenuto mediante insufflazione sistematica di gas nella cavità pleurica per 4-5 anni. In molti pazienti la metodica ha portato alla chiusura della cavità e alla guarigione clinica, per questo è diventata molto diffusa in tutti i paesi.

Con l'introduzione nella pratica dei farmaci tubercolostatici e lo sviluppo delle operazioni sui polmoni, in particolare le resezioni polmonari parziali, le indicazioni per il pneumotorace si sono notevolmente ridotte e molti medici hanno abbandonato del tutto questo metodo. Tuttavia, nel complesso trattamento della tubercolosi polmonare, il pneumotorace artificiale può ancora essere utilizzato con successo in un gruppo limitato di pazienti affetti da tubercolosi per un breve periodo (non più di un anno).

Il metodo del pneumotorace artificiale consiste nell'introdurre aria attraverso un ago nel torace tra gli strati parietale e viscerale della pleura per creare un traferro (bolla di gas) nella cavità pleurica.

Il meccanismo d'azione del pneumotorace artificiale è complesso. Forlanini suggerì che il pneumotorace, comprimendo il polmone, elimina il trauma respiratorio e crea riposo per il polmone malato. Tuttavia, il resto del polmone creato con questo metodo non può essere inteso come la completa esclusione del polmone dall’atto della respirazione. Il polmone, che è almeno ad un grado significativo di compressione, continua tuttavia a svolgere la sua funzione in un modo o nell'altro.

La separazione dei lembi pleurici con gas e la distruzione della loro forza coesiva riducono la tensione elastica del tessuto polmonare e contribuiscono alla creazione di relativo riposo funzionale.

Un altro fattore terapeutico nel pneumotorace artificiale è un cambiamento nella circolazione linfatica e sanguigna. A causa dell'emostasi e della linfostasi che si verificano nel polmone durante il pneumotorace, l'intossicazione diminuisce e i processi proliferativi accelerano.

I processi di guarigione nel polmone malato sotto l'influenza del pneumotorace artificiale possono essere rappresentati come segue: i cambiamenti infiltrativi attorno alla cavità si risolvono gradualmente; caverne fresche che non hanno una capsula di tessuto connettivo sviluppata si chiudono, lasciando al loro posto cicatrici lineari o a forma di stella. Al posto della cavità con una capsula fibrosa, rimane un fuoco denso dovuto al suo riempimento e quindi alla germinazione dell'intera area di distruzione da parte del tessuto connettivo.

In condizioni di terapia antibiotica, le indicazioni per il pneumotorace artificiale sono limitate alla tubercolosi polmonare infiltrativa e focale nella fase di decadimento, quando dopo 2-3 mesi di trattamento con farmaci antibatterici non ci sono segni di chiusura della cavità.

Un'indicazione urgente per il pneumotorace artificiale dovrebbe essere considerata l'emottisi polmonare nelle forme del processo sopra indicate.

Per l'imposizione del pneumotorace artificiale vengono utilizzati dispositivi basati sul principio dei vasi comunicanti. Il più conveniente e diffuso nell'Unione Sovietica è l'apparato del sistema Kachkachev, in cui sono posizionati vasi che si muovono reciprocamente, che consente di introdurre gas nella cavità pleurica sotto varie pressioni.

Nell'apparato di Kachkachev (Fig. 64)

le parti principali sono le seguenti: contatori del gas sotto forma di bombole (A), rubinetti (B), filtri, manometro. I tubi di gomma collegano tra loro le parti principali. Il bordo inferiore serve per caricare d'aria il gasometro. La ricarica viene effettuata sollevando la piastra anteriore, che fa sì che il liquido si sposti dal cilindro anteriore a quello posteriore, mentre attraverso la valvola inferiore aperta in questo momento, il cilindro anteriore viene riempito con aria anziché con liquido. Dopo il riempimento del gas, la valvola di fondo viene chiusa e il pannello anteriore con il gasometro viene abbassato all'altezza desiderata. Il rubinetto superiore viene utilizzato per collegare il gasometro tramite tubi di gomma e un ago alla cavità pleurica. Per introdurre gas nella cavità pleurica si apre la valvola superiore; il fluido, passando dal cilindro posteriore a quello anteriore, sposta il gas da quest'ultimo, che entra attraverso i tubi e l'ago nella cavità pleurica. Sollevando il pannello frontale è possibile creare pressioni diverse per far uscire l'aria dal gasometro e introdurla nella cavità pleurica.

Una parte molto importante dell'apparato per il pneumotorace artificiale è un manometro. Quando l'ago si trova tra i lembi pleurici del manometro al momento dell'inspirazione, si rifletterà l'azione di aspirazione della cavità pleurica: nel ginocchio destro del manometro il fluido scenderà e nel ginocchio sinistro si alzerà. Durante l'espirazione, le letture del manometro indicano una diminuzione della pressione negativa. Le letture del manometro cambiano in modo sincrono con l'inspirazione e l'espirazione. Solo una netta differenza nelle letture manometriche durante l'inspirazione e l'espirazione dà il diritto di introdurre aria nella cavità pleurica.

L'aria normale dell'ambiente viene immessa nella cavità pleurica, facendola passare attraverso filtri di cotone; durante l'imposizione iniziale di un pneumotorace artificiale vengono iniettati 250-350 cm3 di gas.

La seconda inflazione viene eseguita dopo la fluoroscopia del paziente il giorno successivo all'insufflazione iniziale. Durante i primi 10-15 giorni, l'insufflazione del gas viene eseguita ad intervalli di 2-3 giorni fino alla formazione di una bolla di gas pronunciata. Dalla creazione dello strato di gas, che comprime il polmone di almeno un terzo, gli intervalli tra le iniezioni sono aumentati a 5-7 giorni.

Il tempo necessario per creare una bolla di gas sufficiente varia da paziente a paziente e dipende da molti motivi: dall'elasticità del polmone, dalle condizioni della pleura e dalla velocità di assorbimento del gas, dalla presenza di aderenze pleuriche, dalla natura e dall'entità delle il processo polmonare. È necessario sforzarsi di creare un collasso ottimale del polmone, che si esprime non tanto nella dimensione della bolla di gas, ma in una certa sindrome clinica. Compressione delle zone interessate del polmone, accertata mediante fluoroscopia e radiografia, scomparsa dei segni di intossicazione, normalizzazione della temperatura corporea, miglioramento dell'appetito e del sonno, benessere generale del paziente e, infine, chiusura della cavità e la scomparsa del Mycobacterium tuberculosis dall'espettorato sono i criteri per la formazione di un collasso polmonare ottimale.

Una corretta gestione del pneumotorace richiede un monitoraggio radiografico regolare. Senza radiografie sistematiche (una volta ogni 10 giorni nei primi 2 mesi e una volta al mese nel periodo successivo), è impossibile monitorare la condizione del pneumotorace.

Il pneumotorace artificiale può essere completo (Fig. 65), quando nulla impedisce il precarico del polmone.

Spesso, in caso di pneumotorace, si verifica una compressione solo parziale del polmone a causa della presenza di aderenze pleuriche. Il pneumotorace parziale può essere selettivamente (selettivamente) positivo quando le aree prevalentemente colpite del polmone sono compresse e le aree sane rimangono non compresse. Il pneumotorace selettivamente positivo può essere continuato.

Il pneumotorace parziale può essere selettivamente negativo quando le aree sane del polmone vengono compresse e le aree affette da tubercolosi rimangono non compresse e quindi inefficaci.

In alcuni casi, il pneumotorace artificiale parziale dovuto alla localizzazione delle aderenze pleuriche può essere non solo inefficace, ma anche pericoloso (Fig. 66).

Il pericolo di un tale pneumotorace sta nel fatto che ad ogni iniezione di gas la cavità nella zona del polmone, allungata dalla commessura pleurica, si allunga, impedendone il collasso. Questo rischia di perforare la cavità. In ogni caso di pneumotorace inefficace, e ancor più pericoloso, è necessario correggerlo chirurgicamente, cioè ricorrere alla distruzione operativa delle aderenze pleuriche.

L'efficacia del pneumotorace artificiale può presumibilmente essere stabilita nelle successive 4-6 settimane, talvolta 8-12 settimane dopo la sua imposizione. Con l'inefficacia del pneumotorace e l'impossibilità di eseguire interventi correttivi o l'inefficacia di questi ultimi, il pneumotorace deve essere fermato.

La terapia antibatterica viene effettuata durante il periodo di trattamento con pneumotorace secondo schemi generalmente accettati. La durata del trattamento dei pazienti affetti da tubercolosi con pneumotorace artificiale con l'uso regolare della terapia antibiotica non supera attualmente 1 anno.

La risoluzione del pneumotorace artificiale si effettua allungando gli intervalli tra le insufflazioni e riducendo gradualmente le dosi di gas iniettato.

Il trattamento per il pneumotorace artificiale è amministrato

gas nella cavità pleurica. Questo rompe il legame tra

collassano le foglie della pleura e il polmone. Pressione nella cavità pleurica

quando l'aria vi entra, sale per un po', e

poi, diminuendo, ritorna agli indicatori iniziali.

Indicazioni

Attualmente, l'indicazione più importante per l'uso di

pneumotorace artificiale - l tubercolosi resistente ai farmaci.

applicato

con infiltrativo

Tubercolosi disseminata ematogena focale e limitata

polmoni in fase di decadimento, con tubercolosi polmonare cavernosa, se successiva

2-3 mesi di chemioterapia non riescono a ottenere la chiusura delle cavità. Non

è escluso l'uso del pneumotorace in caso di danno bilaterale;

istituti di ricerca polmonare. L'imposizione del pneumotorace terapeutico è mostrata in tutte le forme di tu-

berculosis con carie, a Quando non è possibile applicare la chemioterapia a causa di

per gravi reazioni avverse ai farmaci chemioterapici.

L'opportunità di utilizzare un pneumotorace artificiale è

sollevato se disponibile diabete mellito, gravidanza, poveri

tollerabilità dei farmaci chemioterapici, resistenza ai farmaci MBT.

Il pneumotorace artificiale può anche essere imposto in caso di urgenza

indicazioni (vitali) n con emorragia polmonare, specialmente in-

secondario, così come nei casi in cui non sono suscettibili di altri metodi di trattamento

Di grande importanza per stabilire le indicazioni per l'uso di

il pneumotorace artificiale ha l'età del paziente; se necessario-

Tuttavia, può essere utilizzato nei pazienti anziani.

Controindicazioni

Malattie del cuore, del sistema nervoso, malattie polmonari croniche e tubercolosi fibroso-cavernosa.

Complicazioni

Complicazioni abbastanza frequenti durante l'applicazione della pneumatica artificiale

motoax- pneumotorace traumatico, diversi tipi di enfisema

a causa del gas che entra negli strati profondi della parete toracica, in mezzo

tessuto accurato del polmone e del mediastino.

Anche il pneumotorace spontaneo è pericoloso, soprattutto valvola, dentro sapere

a seguito di rottura o aderenze polmonari.

La più formidabile tra le complicazioni - embolia gassosa, ov-

causato dall’ingresso di gas nei vasi sanguigni.

meno pericoloso sottocutaneo, mediastinico e interstiziale

enfisema, richiedendo nella maggior parte dei casi il riposo del paziente.

Il sintomo principale dell'enfisema sottocutaneo è il crepitio sotto la pelle

pressione.

Spesso si verifica pneumotorace pneumopleurite, che rappresentano

minacciando la perdita prematura del pneumotorace. Mo- dell'essudato

può essere di natura sierosa, purulenta ed emorragica.

emergenza aderenze pleuriche con il successivo sviluppo di incistato

noah cavità pleurica residua, in cui molti mesi e persino

anni rimane fluido patologico.

88. Tecnica di sovrapposizione. Marchio di efficienza.

Dispositivi moderni per l'applicazione di pneumo-artificiali

raksa consiste di due cilindri interconnessi, sui quali

alcuni hanno divisioni per determinare il volume d'aria al loro interno (gasometro),

manometro dell'acqua e sistema di tubi in gomma per il collegamento del gas

metro e manometro con cavità pleurica

I gasometri sono progettati per contenere 500 ml di liquido e dopo 3

il rubinetto può essere collegato tra loro. Il movimento del fluido in

cilindri porta allo spostamento dell'aria nella cavità pleurica.

Manometro - il componente più importante dell'apparato, poiché unico

con una netta differenza nelle letture del manometro durante l'inspirazione e l'espirazione

possibile introduzione di aria nella cavità pleurica. Dottore senza manometro

non riesco a navigare dove si trova l'ago? nella cavità della pleura,

nel polmone o in un vaso sanguigno. Inoltre, il manometro lo consente

determinare la pressione nella cavità pleurica prima dell'iniezione di gas, nel processo

tutte le sue introduzioni e dopo la fine della manipolazione. Negli ultimi anni,

utilizzava l'apparato pneumotorace del sistema Kachkachev.

L'intero processo di formazione di un pneumotorace artificiale consiste

da quattro periodi:

la formazione di una bolla di gas;

portandolo al livello ottimale mediante successiva insufflazione

zioni;

mantenimento del pneumotorace in futuro;

risoluzione del pneumotorace.

informazioni generali

(dal greco pnéuma - aria, torace - torace) - un accumulo di gas nella cavità pleurica, che porta al collasso del tessuto polmonare, uno spostamento del mediastino verso il lato sano, compressione dei vasi sanguigni del mediastino, discesa del la cupola del diaframma, che alla fine causa un disturbo nella funzione respiratoria e nella circolazione. Nel pneumotorace l'aria può penetrare tra gli strati della pleura viscerale e parietale attraverso qualsiasi difetto sulla superficie del polmone o nel torace. L'aria che penetra nella cavità pleurica provoca un aumento della pressione intrapleurica (normalmente è inferiore alla pressione atmosferica) e porta al collasso di parte o dell'intero polmone (collasso parziale o completo del polmone).

Cause del pneumotorace

Il meccanismo di sviluppo del pneumotorace si basa su due gruppi di cause:

Clinica del pneumotorace

La gravità dei sintomi del pneumotorace dipende dalla causa della malattia e dal grado di compressione del polmone.

Un paziente con pneumotorace aperto assume una posizione forzata, sdraiato sul lato ferito e stringendo saldamente la ferita. L'aria viene aspirata nella ferita con rumore, dalla ferita viene rilasciato sangue schiumoso con una miscela di aria, l'escursione del torace è asimmetrica (il lato interessato resta indietro durante la respirazione).

Lo sviluppo del pneumotorace spontaneo è solitamente acuto: dopo un attacco di tosse, uno sforzo fisico o senza una ragione apparente. Con l'esordio tipico del pneumotorace, appare un dolore lancinante e penetrante sul lato del polmone interessato, che si irradia al braccio, al collo e dietro lo sterno. Il dolore è aggravato dalla tosse, dalla respirazione, dal minimo movimento. Spesso il dolore provoca nel paziente una paura di panico della morte. Il dolore nel pneumotorace è accompagnato da mancanza di respiro, la cui gravità dipende dal volume del collasso polmonare (dalla respirazione rapida alla grave insufficienza respiratoria). C'è pallore o cianosi del viso, a volte tosse secca.

Dopo alcune ore, l'intensità del dolore e la mancanza di respiro si indeboliscono: il dolore dà fastidio al momento di un respiro profondo, la mancanza di respiro si manifesta con lo sforzo fisico. Forse lo sviluppo dell'enfisema sottocutaneo o mediastinico - il rilascio di aria nel tessuto sottocutaneo del viso, del collo, del torace o del mediastino, accompagnato da gonfiore e un caratteristico scricchiolio alla palpazione. Ascoltante dal lato del pneumotorace, la respirazione è indebolita o non udita.

In circa un quarto dei casi, il pneumotorace spontaneo ha un esordio atipico e si sviluppa gradualmente. Il dolore e la mancanza di respiro sono minori, poiché il paziente si adatta alle nuove condizioni respiratorie, diventano quasi invisibili. La forma atipica del flusso è caratteristica di un pneumotorace limitato, con una piccola quantità di aria nella cavità pleurica.

I segni clinici evidenti di pneumotorace si determinano quando il polmone collassa in misura superiore al 30-40%. 4-6 ore dopo lo sviluppo del pneumotorace spontaneo, si unisce una reazione infiammatoria della pleura. Dopo alcuni giorni, i fogli pleurici si ispessiscono a causa della sovrapposizione di fibrina e dell'edema, che successivamente porta alla formazione di aderenze pleuriche che rendono difficile il raddrizzamento del tessuto polmonare.

Complicanze del pneumotorace

Il pneumotorace complicato si verifica nel 50% dei pazienti. Le complicanze più comuni del pneumotorace sono:

emopneumotorace (quando il sangue entra nella cavità pleurica)
empiema pleurico (piopneumotorace)
polmone rigido (non in espansione a causa della formazione di ancoraggi - filamenti di tessuto connettivo)
insufficienza respiratoria acuta

Con pneumotorace spontaneo e soprattutto valvolare, si può osservare enfisema sottocutaneo e mediastinico. Il pneumotorace spontaneo si verifica con recidive in quasi la metà dei pazienti.

Diagnosi di pneumotorace

Già durante l'esame del paziente vengono rivelati segni caratteristici del pneumotorace:

il paziente assume una posizione seduta o semiseduta forzata;
pelle coperta di sudore freddo, mancanza di respiro, cianosi;
espansione degli spazi intercostali e del torace, limitazione dell'escursione del torace sul lato interessato;
diminuzione della pressione sanguigna, tachicardia, spostamento dei bordi del cuore in una direzione sana.

Non sono state determinate alterazioni di laboratorio specifiche nel pneumotorace. La conferma finale della diagnosi avviene dopo un esame radiografico. Quando la radiografia dei polmoni sul lato del pneumotorace è determinata dalla zona di illuminazione, priva di pattern polmonare alla periferia e separata da un confine chiaro dal polmone collassato; spostamento degli organi mediastinici verso il lato sano e cupola del diaframma verso il basso. Con il comportamento di una puntura pleurica diagnostica, si ottiene aria, la pressione nella cavità pleurica oscilla entro zero.

Trattamento del pneumotorace

Primo soccorso

Il pneumotorace è un’emergenza medica che richiede cure mediche immediate. Chiunque dovrebbe essere pronto a fornire assistenza di emergenza a un paziente con pneumotorace: calmarsi, garantire un sufficiente apporto di ossigeno, chiamare immediatamente un medico.

Con un pneumotorace aperto, il primo soccorso consiste nell'applicare una medicazione occlusiva che chiuda ermeticamente il difetto nella parete toracica. Una benda ermetica può essere realizzata in cellophane o polietilene, nonché uno spesso strato di garza di cotone. In presenza di pneumotorace valvolare è necessaria una puntura pleurica urgente per rimuovere il gas libero, raddrizzare il polmone ed eliminare lo spostamento degli organi mediastinici.

Aiuto qualificato

I pazienti con pneumotorace vengono ricoverati in un ospedale chirurgico (se possibile, in reparti specializzati di pneumologia). L'assistenza medica per il pneumotorace consiste nel perforare la cavità pleurica, evacuare l'aria e ripristinare la pressione negativa nella cavità pleurica.

Con un pneumotorace chiuso, l'aria viene aspirata attraverso un sistema di puntura (un lungo ago con un tubo collegato) in una piccola sala operatoria con asepsi. La puntura pleurica per pneumotorace viene eseguita sul lato della lesione nel secondo spazio intercostale lungo la linea medioclavicolare, lungo il bordo superiore della costola sottostante. In caso di pneumotorace totale, per evitare una rapida espansione del polmone e una reazione di shock del paziente, nonché in caso di difetti nel tessuto polmonare, viene installato un drenaggio nella cavità pleurica, seguito da un'aspirazione passiva dell'aria secondo a Bulau, oppure aspirazione attiva mediante apparecchio elettrovuoto.

Il trattamento di un pneumotorace aperto inizia con il suo trasferimento in uno chiuso suturando il difetto e interrompendo il flusso d'aria nella cavità pleurica. In futuro, verranno prese le stesse misure del pneumotorace chiuso. Il pneumotorace valvolare per abbassare la pressione intrapleurica viene prima trasformato in uno aperto mediante puntura con un ago grosso, quindi viene trattato chirurgicamente.

Una componente importante del trattamento del pneumotorace è un adeguato sollievo dal dolore sia durante il periodo di collasso polmonare che durante la sua espansione. Per prevenire la recidiva del pneumotorace, la pleurodesi viene eseguita con talco, nitrato d'argento, soluzione di glucosio o altri farmaci sclerosanti, provocando artificialmente aderenze nella cavità pleurica. Con pneumotorace spontaneo ricorrente causato da enfisema bolloso, è indicato il trattamento chirurgico (rimozione delle cisti aeree).

Previsione e prevenzione del pneumotorace

Nelle forme non complicate di pneumotorace spontaneo, l'esito è favorevole, tuttavia, in presenza di patologia polmonare sono possibili frequenti recidive della malattia.

Non esistono metodi specifici per la prevenzione del pneumotorace. Si raccomanda di effettuare trattamenti tempestivi e misure diagnostiche per le malattie polmonari. Si consiglia ai pazienti che hanno avuto un pneumotorace di evitare lo sforzo fisico, di essere esaminati per la BPCO e la tubercolosi. La prevenzione del pneumotorace ricorrente consiste nella rimozione chirurgica della fonte della malattia.

La terapia del collasso come metodo di trattamento della tubercolosi è nota da molto tempo e veniva utilizzata anche in quei giorni in cui non venivano sintetizzate sostanze per sopprimere l'attività dei micobatteri. L'inflazione dei polmoni per la tubercolosi era quindi considerata uno dei metodi di trattamento più efficaci. La terapia del collasso viene utilizzata in caso di sanguinamento polmonare massiccio e anche in assenza di dinamiche positive della malattia nel trattamento con farmaci antitubercolari. Il metodo è anche chiamato pneumotorace artificiale.

Recentemente si sono registrati sempre più casi in cui l'uso della chemioterapia antitubercolare non è efficace a causa dell'elevata resistenza dell'agente patogeno. A volte, secondo le indicazioni, la terapia del collasso rimane l’unica opzione terapeutica. In alcuni casi, questo metodo viene utilizzato per preparare il paziente all'intervento chirurgico. Ad oggi, la terapia del collasso, come cento anni fa, è il metodo più economico, accessibile e relativamente semplice per aiutare i pazienti in un dispensario di tubercolosi.

L'essenza della terapia del collasso è che un gas, simile nella composizione all'aria, viene introdotto nella cavità pleurica, mentre il polmone cade. La dinamica positiva del processo patologico durante la formazione del pneumotorace artificiale è confermata dal fatto che la tensione del tessuto elastico del polmone diminuisce, mentre l'area interessata riceve un riposo comparativo. Anche il flusso linfatico e sanguigno cambia, creando condizioni favorevoli per accelerare i processi di recupero.

Sanguinamento nei polmoni

Il pneumotorace artificiale è prescritto esclusivamente per indicazioni individuali. Ciò tiene conto della forma della malattia, dello stadio, della prevalenza e della natura del processo tubercolare, del grado di danno tissutale, nonché dell'età, delle condizioni del paziente, della presenza di patologie concomitanti.

Le indicazioni per la collassoterapia sono:

inefficienza del trattamento conservativo, elevata resistenza dei micobatteri ai farmaci antitubercolari;
l'allergia del paziente ai farmaci antitubercolari;
le condizioni generali insoddisfacenti del paziente o le malattie diagnosticate in lui che impediscono la conduzione della chemioterapia a tutti gli effetti.

Inoltre, la terapia del collasso per la tubercolosi polmonare può essere prescritta a un paziente dopo un ciclo di terapia conservativa, se ha un decorso complesso di una forma cavernosa o focale della malattia con infiltrati e cavità non chiuse nella fase di decadimento.

L'uso della terapia del collasso è considerato appropriato in gravidanza, nel diabete mellito e in altre condizioni quando la chemioterapia intensiva non è indicata per il paziente.

Con sanguinamento polmonare massiccio e ripetutamente aperto, il pneumotorace artificiale viene eseguito urgentemente per salvare la vita del paziente.

Controindicazioni

Esistono diverse limitazioni al pneumotorace artificiale.

La terapia del collasso non viene effettuata su persone molto anziane e bambini piccoli.

Inoltre, non è possibile eseguire la procedura quando:

insufficienza polmonare acuta;
broncopneumopatia cronica ostruttiva;
patologie croniche delle vie respiratorie;
insufficienza cardiaca acuta;
gravi lesioni del sistema cardiovascolare;
gravi patologie neurologiche e mentali.

Oltre alle controindicazioni assolute generali alla procedura, nel corso della tubercolosi stessa possono essere imposte restrizioni.

La terapia del collasso è inefficace:

Quando un paziente presenta aree significative di fusione del polmone e dei tessuti pleurici.
Quando i polmoni perdono la giusta elasticità a causa di processi fibrosi o cirrotici.
Con un ampio processo tubercolare disseminato, forma caseosa-fibrosa, essudativa, cirrotica della malattia, nonché con empiema, tubercoloma e tubercolosi nell'albero bronchiale. Se un paziente presenta cavità di grandi dimensioni, cavità con pareti dense ricoperte di tessuto connettivo ruvido, cavità che non sono state sfondate nei segmenti basali del polmone, la terapia del collasso non sarà efficace e potrebbe anche avere conseguenze disastrose.

Presa

Il lavoro dei dispositivi più moderni per il pneumotorace artificiale si basa sul principio dei vasi comunicanti. Il dispositivo è costituito da due gasometri di forma cilindrica, sui quali sono presenti segni per determinare il volume dell'aria, un manometro e un sistema per collegare il dispositivo alla cavità pleurica del paziente. Quando il fluido dal primo gasometro si sposta nell'altro, spinge fuori l'aria dal secondo, che entra nella cavità pleurica del paziente.

La parte più importante del dispositivo per il medico che esegue la procedura è il manometro. Con l'aiuto di questo dispositivo, determina dove si trova l'ago e controlla anche il livello di pressione prima, durante e dopo la procedura.

Il processo di gonfiaggio dei polmoni con la tubercolosi viene effettuato in più fasi:

Innanzitutto, si forma una bolla d'aria nella cavità pleurica. Viene portato alla dimensione desiderata mediante soffio d'aria.
Per qualche tempo viene mantenuta la dimensione delle bolle richiesta, soffiando periodicamente ulteriori volumi d'aria.
Quindi il processo viene interrotto, cessando di introdurre aria, la bolla diminuisce gradualmente e scompare.

Preparazione

Nella collassoterapia il paziente si sdraia sul lato opposto a quello del polmone interessato.
L'addome nell'area della futura puntura viene disinfettato con un antisettico. La puntura viene effettuata nella regione delle costole medie, nel 4°-6° spazio intercostale lungo una qualsiasi delle linee ascellari.
Utilizzando un manometro determinare la posizione dell'ago. Se è nel posto giusto, la lancetta del manometro fluttua in sincronia con la respirazione.
Solo quando il medico è convinto che l'ago sia nella cavità pleurica, iniziare l'introduzione dell'aria in piccole porzioni.

Quando si forma un pneumotorace artificiale, l'inflazione viene effettuata dopo 2-3 giorni. Sotto controllo radiografico, la bolla d'aria viene portata a una dimensione tale da comprimere il polmone di circa un terzo. Dopo aver raggiunto la dimensione della bolla desiderata, la frequenza di soffiaggio viene ridotta, l'intervallo viene aumentato a 5-7 giorni.

Il pneumotorace artificiale formato viene controllato mediante radiografia e l'effetto terapeutico viene valutato da uno a due mesi.

Complicazioni

Le complicazioni possono verificarsi sia durante l'imposizione di un pneumotorace artificiale, sia durante la manipolazione. Secondo lo standard del Ministero della Salute, ogni istituzione medica specializzata che fornisce assistenza ai pazienti affetti da tubercolosi dovrebbe disporre di un kit per aiutare con le complicazioni della terapia del collasso.

Le complicanze del pneumotorace artificiale includono:

lesione polmonare;
embolia vascolare aerea;
sviluppo di enfisema sotto la pelle o nel tessuto del mediastino.

La puntura del tessuto polmonare avviene abbastanza spesso. Tale lesione è pericolosa per lo sviluppo del pneumotorace valvolare, il paziente può iniziare l'emottisi. In alcuni casi potrebbe essere necessario il drenaggio. Lo sviluppo dell'enfisema è possibile nei casi in cui l'ago è spostato e l'aria non è nella cavità pleurica. Se l'ago entra nella nave, è irto dello sviluppo di un'embolia. Il paziente necessita di rianimazione, molto spesso si verifica perdita di coscienza e arresto respiratorio. Nei casi in cui una quantità significativa di aria entra nei grandi vasi, trovandosi in un ampio cerchio, è possibile la morte del paziente.

Le complicazioni che si presentano durante la formazione e la conservazione del pneumotorace artificiale includono lo sviluppo di:

pneumopleurite;
atelettasia;
polmone rigido.

Se viene introdotto un volume eccessivo di aria nella cavità pleurica o viene introdotta un'infezione, può svilupparsi una grave lesione pleurica: pneumopleurite. In questi casi, è necessario rimuovere l'essudato dalla cavità pleurica, introdurre farmaci antibatterici nella cavità utilizzando un endoscopio. La frequenza di soffiaggio è ridotta. Se la patologia persiste a lungo, inizia la formazione di empiema, aderenze e cicatrici, il pneumotorace viene eliminato.

In alcuni casi, con un pneumotorace artificiale a lungo termine, si sviluppa la compattazione del polmone e dei tessuti pleurici, la loro sostituzione con tessuto connettivo, a seguito della quale perdono la loro elasticità e il polmone non si espande. In tali casi, ricorrono alla riduzione della frequenza e del volume dell'iniezione d'aria. Con lo sviluppo dell'atelettasia, fanno lo stesso.

La durata della conservazione del pneumotorace artificiale dipende da molti indicatori. Molto spesso, il periodo di detenzione non supera i sei mesi. In alcuni casi, è necessario più di un anno per ottenere l'effetto di soffiaggio desiderato.

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