Cause dello shock settico. Trattamento dello shock settico

La sepsi, essendo oggi un problema medico primario, continua ad essere una delle principali cause di mortalità, nonostante le varie scoperte sulla patogenesi di questa malattia e l'applicazione di nuovi principi di trattamento. Una grave complicanza della sepsi è lo shock settico.

Lo shock settico è un processo fisiopatologico complesso che si verifica a seguito dell'azione di un fattore estremo associato alla penetrazione di agenti patogeni o delle loro tossine nel flusso sanguigno, che, insieme al danno ai tessuti e agli organi, provoca un'eccessiva tensione inadeguata dei meccanismi di adattamento non specifici ed è accompagnato da ipossia, ipoperfusione tissutale e profondi disturbi metabolici.

Alcuni mediatori noti del danno endoteliale coinvolti nelle reazioni settiche sono:

• fattore necrotizzante tumorale (TNF);
• interleuchine (IL-1, IL-4, IL-6, IL-8);
• fattore di attivazione piastrinica (PAF);
• leucotrieni (B4, C4, D4, E4);
• trombossano A2;
• prostaglandine (E2, E12);
• prostaciclina;
• interferone gamma.

Insieme ai mediatori del danno endoteliale sopra menzionati, nella patogenesi della sepsi e dello shock settico sono coinvolti molti altri mediatori endogeni ed esogeni, che diventano componenti della risposta infiammatoria.

Potenziali mediatori della risposta infiammatoria settica:

• endotossina;
• esotossina, parte della parete cellulare di un batterio gram-negativo;
• complemento, prodotti del metabolismo dell'acido arachidonico;
• leucociti polimorfonucleati, monociti, macrofagi, piastrine;
• istamina, molecole di adesione cellulare;
• cascata della coagulazione, sistema fibrinolitico;
• metaboliti tossici dell'ossigeno e altri radicali liberi;
• sistema callicreina-chinina, catecolamine, ormoni dello stress.

Nella patogenesi dello shock settico, l’anello più importante sono i disturbi del microcircolo. Sono causati non solo dalla vasocostrizione, ma anche da un significativo deterioramento dello stato aggregato del sangue con una violazione delle sue proprietà reologiche e dallo sviluppo della sindrome della coagulazione intravascolare disseminata (DIC) o della sindrome tromboemorragica. Lo shock settico porta a disturbi di tutti i sistemi metabolici. Il metabolismo dei carboidrati, delle proteine ​​e dei grassi viene interrotto e l'utilizzo delle normali fonti energetiche - glucosio e acidi grassi - viene fortemente inibito. In questo caso si verifica un catabolismo pronunciato delle proteine ​​​​muscolari. In generale, il metabolismo si sposta sulla via anaerobica.

Pertanto, la patogenesi dello shock settico si basa su disturbi profondi e progressivi della regolazione umorale, del metabolismo, dell'emodinamica e del trasporto di ossigeno. L’interrelazione di questi disturbi può portare alla formazione di un circolo vizioso con il completo esaurimento delle capacità adattative del corpo. Prevenire lo sviluppo di questo circolo vizioso è l’obiettivo principale della terapia intensiva per i pazienti con shock settico.

Quadro clinico shock settico

I cambiamenti nelle funzioni degli organi vitali sotto l'influenza di fattori dannosi di shock settico formano un processo patologico dinamico, i cui segni clinici si rivelano sotto forma di disfunzioni del sistema nervoso centrale, scambio di gas polmonare, circolazione periferica e centrale e successivamente sotto forma di danno d'organo.

Lo sfondamento dell'infezione dalla fonte dell'infiammazione o l'ingresso dell'endotossina nel flusso sanguigno innesca il meccanismo primario dello shock settico, in cui si manifesta l'effetto pirogeno dell'infezione e, soprattutto, dell'endotossina. L'ipertermia superiore a 38-39 °C e i brividi tremanti sono segni chiave nella diagnosi di shock settico. Molto spesso, febbre gradualmente progressiva, di tipo frenetico o irregolare, che raggiunge valori estremi e insoliti per una data età (40-41°C nei pazienti anziani), così come polipnea e disturbi circolatori moderati, principalmente tachicardia (frequenza cardiaca più superiore a 90 al minuto), sono considerati una reazione a traumi e interventi chirurgici. A volte tali sintomi servono come base per una diagnosi di infezione locale. Tuttavia, questa fase di shock settico è chiamata “normotensione calda” e spesso non viene diagnosticata. Quando si studia l'emodinamica centrale, viene determinato un regime di circolazione sanguigna iperdinamica (IC superiore a 5 l/min/m2) senza trasporto compromesso di ossigeno (RTC 800 ml/min/m2 o più), tipico della fase iniziale dello shock settico.

Con il progredire del processo, questa fase clinica di shock settico viene sostituita da una fase di “ipotensione calda”, caratterizzata da un aumento massimo della temperatura corporea, brividi e cambiamenti nello stato mentale del paziente (eccitazione, ansia, comportamento inappropriato, e talvolta psicosi). Durante l'esame del paziente, la pelle è calda, secca, iperemica o rosa. I disturbi respiratori si esprimono come iperventilazione, che successivamente porta ad alcalosi respiratoria e affaticamento dei muscoli respiratori. È presente tachicardia fino a 120 battiti al minuto o più, che è combinata con un buon riempimento del polso e ipotensione (Adsist< 100 мм рт.ст.). Гипотензия скорее умеренная и обыч­но не привлекает внимание врачей. Уже в этой стадии септического шока выявляются признаки неспособности системы кровообращения обеспе­чить потребность тканей в кислороде и питательных веществах, а также создать возможность детоксикации и удаления токсичных метаболитов. Для того чтобы поддержать адекватность перфузии тканей и избежать анаэробного окисления, больным необходим более высокий уровень DO 2 (15 мл/мин/кг вместо 8-10 мл/мин/кг в норме). Однако в этой стадии септического шока даже повышенный СВ (СИ 4,3-4,6 л/мин/м 2) не обес­печивает должной потребности в кислороде.

Spesso i cambiamenti emodinamici e respiratori sono combinati con disturbi distinti nel funzionamento del tratto digestivo: disturbi dispeptici, dolore (soprattutto nella parte superiore dell'addome), diarrea, che può essere spiegata dalle peculiarità del metabolismo della serotonina, cambiamenti iniziali nel flusso sanguigno in l'area dei vasi celiaci e l'attivazione dei meccanismi centrali di nausea e vomito. In questa fase di shock settico si osserva una diminuzione della diuresi, che talvolta raggiunge il livello di oliguria (diuresi inferiore a 25 ml/h).

Il quadro clinico della fase tardiva dello shock settico è caratterizzato da disturbi della coscienza, gravi disturbi dello scambio di gas polmonare, insufficienza circolatoria periferica e centrale, patologia d'organo con segni di insufficienza epatica e renale. Le manifestazioni esterne di questo stadio di shock settico sono chiamate “ipotensione fredda”. Durante l'esame del paziente, si attira l'attenzione sull'oscuramento della coscienza, fino allo sviluppo del coma; pelle pallida; acrocianosi, talvolta significativa; Oligoanuria. Una tachipnea grave (più di 40 respiri al minuto) è associata a una sensazione di mancanza d'aria, che non diminuisce nemmeno con l'ossigenoterapia; L'inalazione di solito coinvolge i muscoli accessori.

Brividi e ipertermia sono sostituiti da una diminuzione della temperatura corporea, spesso con un calo critico a valori subnormali. La temperatura cutanea delle estremità distali, anche al tatto, è significativamente più bassa del normale. Una diminuzione della temperatura corporea è combinata con una distinta reazione vegetativa sotto forma di sudorazioni abbondanti. Mani e piedi freddi, pallidi, cianotici e bagnati sono uno dei sintomi patognomonici del decorso sfavorevole di un'infezione generalizzata. Allo stesso tempo, i segni relativi di una diminuzione del ritorno venoso si manifestano sotto forma di desolazione della rete sottocutanea venosa periferica. Il polso frequente, 130-160 al minuto, con riempimento debole, talvolta aritmico, è combinato con una diminuzione critica della pressione arteriosa sistemica, spesso con una piccola ampiezza del polso.

Il segno più precoce e più evidente di danno d'organo è la progressiva disfunzione renale con sintomi gravi come azotemia e crescente oligoanuria (diuresi inferiore a 10 ml/h).

Le lesioni del tratto gastrointestinale si manifestano sotto forma di ostruzione intestinale dinamica e sanguinamento gastrointestinale, che può prevalere nel quadro clinico dello shock settico anche nei casi in cui non è di origine peritoneale. Il danno epatico è caratterizzato dalla comparsa di ittero e iperbilirubinemia.

È generalmente accettato che l'apporto di ossigeno al corpo sia abbastanza adeguato quando la concentrazione di emoglobina è >100 g/l, SaO 2 > 90% e SI>2,2 l/min/m2. Tuttavia, nei pazienti con pronunciata ridistribuzione del flusso sanguigno periferico e shunt periferico, l'apporto di ossigeno, anche con questi indicatori, può essere inadeguato, determinando ipossia con elevato debito di ossigeno, caratteristica dello stadio ipodinamico dello shock settico. Un elevato consumo di ossigeno da parte dei tessuti in combinazione con un basso trasporto di quest'ultimo indica la possibilità di un esito sfavorevole, mentre un aumento del consumo di ossigeno in combinazione con un aumento del suo trasporto è un segno favorevole per quasi tutti i tipi di shock.

La maggior parte dei medici ritiene che i principali criteri diagnostici oggettivi per la sepsi siano i cambiamenti nel sangue periferico e i disturbi metabolici.

I cambiamenti più caratteristici nel sangue: leucocitosi (12 x 10 9 /l) con uno spostamento neutrofilo, un forte “ringiovanimento” della formula dei leucociti e granularità tossica dei leucociti. Allo stesso tempo, va ricordata la non specificità dei disturbi di alcuni parametri del sangue periferico, la loro dipendenza dall'omeostasi circolatoria, il quadro clinico in continua evoluzione della malattia e l'influenza dei fattori terapeutici. È generalmente accettato che i criteri oggettivi caratteristici dello shock settico possano essere la leucocitosi con aumento dell'indice di intossicazione leucocitaria (LII>10) e la trombocitopenia. A volte la dinamica della reazione dei leucociti ha un carattere ondulatorio: la leucocitosi iniziale è sostituita dalla leucopenia, in coincidenza con disturbi mentali e dispeptici, la comparsa di polipnea e quindi si osserva nuovamente un rapido aumento della leucocitosi. Ma anche in questi casi il valore di LII aumenta progressivamente. Questo indicatore viene calcolato utilizzando la formula [Kalf-Kalif Ya.Ya., 1943]:

dove neutrofili segmentati C, neutrofili in banda P, Yu - giovani, Mi - mielociti, Pl - plasmacellule, Mo - monociti. Li - linfociti, E - eosinofili.

Il valore normale dell'indice oscilla intorno a 1. Un aumento di LII a 4-9 indica una significativa componente batterica di intossicazione endogena, mentre un moderato aumento dell'indice a 2-3 indica una limitazione del processo infettivo o una rottura predominante dei tessuti. La leucopenia con LII elevato è sempre un sintomo allarmante di shock settico.

Nella fase tardiva dello shock settico, gli esami ematologici rivelano solitamente un'anemia moderata (Hb 90-100 g/l), iperleucocitosi fino a 40×10 9 /l e oltre con un aumento massimo di LII fino a 20 o più. A volte aumenta il numero di eosinofili, che riduce LII, nonostante un chiaro spostamento nella formula dei leucociti verso forme immature di neutrofili. Si può osservare leucopenia con assenza di spostamento neutrofilo. Quando si valuta la reazione dei leucociti, è necessario prestare attenzione alla diminuzione della concentrazione assoluta dei linfociti, che può essere 10 volte o più inferiore al valore normale.

Tra i dati del monitoraggio standard di laboratorio meritano attenzione gli indicatori che caratterizzano lo stato dell'omeostasi metabolica. La diagnosi più comune dei disturbi metabolici si basa sul monitoraggio dei cambiamenti nel CBS, sui gas nel sangue e sulla valutazione della concentrazione di lattato nel sangue. Di norma, la natura e la forma dei disturbi CBS, nonché il livello di lattato, dipendono dalla gravità e dallo stadio di sviluppo dello shock. Esiste una correlazione abbastanza pronunciata tra le concentrazioni di lattato ed endotossina nel sangue, soprattutto nello shock settico.

Quando si studia il CBS del sangue nelle prime fasi dello shock settico, l'acidosi metabolica compensata o subcompensata viene spesso determinata sullo sfondo dell'ipocapnia e di alti livelli di lattato, la cui concentrazione raggiunge 1,5-2 mmol/l o più. Nella fase iniziale della setticemia, l'alcalosi respiratoria temporanea è la più caratteristica. Alcuni pazienti sperimentano alcalosi metabolica. Nelle fasi successive dello sviluppo dello shock settico, l'acidosi metabolica non viene compensata e, a causa del deficit di basi, spesso supera i 10 mmol/l. Il livello di acidemia del lattato raggiunge 3-4 mmol/l o più ed è un criterio per la reversibilità dello shock settico. Di norma, viene determinata una diminuzione significativa di PaO 2, SaO 2 e, di conseguenza, una diminuzione della capacità di ossigeno del sangue. Va sottolineato che la gravità dell'acidosi è in gran parte correlata alla prognosi.

Nella diagnosi e nel trattamento dello shock settico sta diventando sempre più necessario determinare dinamicamente gli indicatori dell'emodinamica centrale (MOS, SV, SI, OPSS, ecc.) e del trasporto di ossigeno (a-V - differenza di ossigeno, CaO 2, PaO 2 , SaO 2), che permettono di valutare e determinare lo stadio dello shock e le riserve compensative dell’organismo. L'IS in combinazione con altri fattori che caratterizzano le caratteristiche del trasporto di ossigeno nel corpo e il metabolismo dei tessuti servono come criteri non solo per l'efficacia dell'apporto di ossigeno, ma anche per l'orientamento nella prognosi dello shock settico e nella scelta della direzione principale della terapia intensiva per disturbi circolatori con manifestazioni esteriormente identiche di questo processo patologico - ipotensione e basso tasso di diuresi.

Oltre alla ricerca funzionale, la diagnosi comprende l'identificazione del fattore eziologico, l'identificazione dell'agente patogeno e lo studio della sua sensibilità ai farmaci antibatterici. Effettuare un esame batteriologico del sangue, delle urine, dell'essudato della ferita, ecc. I test biologici vengono utilizzati per esaminare la gravità dell’endotossiemia. Le cliniche diagnosticano l'immunodeficienza sulla base di test generali: linfociti T e B, trasformazione blastica, livello di immunoglobuline nel siero del sangue.

Criteri diagnostici per lo shock settico:

• la presenza di ipertermia (temperatura corporea >38-39 °C) e brividi. Nei pazienti anziani, ipotermia paradossa (temperatura corporea<36 °С);
• disturbi neuropsichiatrici (disorientamento, euforia, agitazione, stupore);
• sindrome da disturbo circolatorio iper- o ipodinamico. Manifestazioni cliniche: tachicardia (frequenza cardiaca = 100-120 al minuto), Adsist< 90 мм рт.ст. или его снижение на 40 мм рт.ст. и более от среднего в отсутствие других причин гипотензии;
• disturbi del microcircolo (pelle fredda, pallida, talvolta leggermente o intensamente itterica);
• tachipnea e ipossiemia (frequenza cardiaca>20 al minuto o PaCO 2<32 мм рт.ст., акроцианоз);
• oligoanuria, produzione di urina - inferiore a 30 ml/h (o necessità di utilizzare diuretici per mantenere una diuresi sufficiente);
• vomito, diarrea;
• conta leucocitaria >12,0 10 9 /l, 4,0 10 9 /l o forme immature >10%, LII >9-10;
• livello di lattato >2 mmol/l.

Alcuni medici identificano una triade di sintomi che fungono da prodromo dello shock settico: disturbo della coscienza (cambiamento di comportamento e disorientamento); iperventilazione, determinato ad occhio, e presenza di un focolaio di infezione nell'organismo.

Negli ultimi anni è stata ampiamente utilizzata una scala di punteggio per la valutazione dell’insufficienza d’organo associata a sepsi e shock (scala SOFA – Sepsis-lated Organ Failure Assessment) (Tabella 17.1). Si ritiene che questa scala, adottata dalla Società Europea di Terapia Intensiva, sia obiettiva, accessibile e facile da valutare la disfunzione di organi e sistemi durante la progressione e lo sviluppo dello shock settico.

Tabella 17.1.

ScalaDIVANO

Grado	Indice	1	2	3	4
Ossigenazione	PaO2/FiO2,	<400	<300	<200	<100
Coagulazione	Piastrine	<150 10 9 /л	<100 10 9 /л	<50 10 9 /л	<20 10 9 /л
Fegato	Bilirubina,	1,2-1,9	2,0-5,9	6,0-11,9 (102-204)	>12
Sistema cardiovascolare	Ipotensione o grado di supporto inotropo	GIARDINO<70 мм рт.ст.	Dopamina < 5 o dobuta-min (qualsiasi dose)	Dopamina >5* o adrenalina<0,1* или норадре-налин < 0,1*	Dopamina >15* o adrenalina >0,1* noradrenalina >0,1*
Sistema nervoso centrale	Punteggio della Glasgow Coma Scale, in punti	13-14	10-12	6-9	<6
Reni	Creatinina, mg/dl, µmol/l. Possibile oliguria	1,2-1,9 (110-170)	2,0-3,4 (171-299)	3,5-4,9 (300-440) o<500 мл мочи/сут	> 5,0 (>440) o<200 мл мочи/сут

Dose di cardiotonici in mg per 1 kg di peso corporeo per 1 minuto per almeno

La disfunzione di ciascun organo (sistema) viene valutata separatamente, dinamicamente, quotidianamente, sullo sfondo della terapia intensiva.

Trattamento.

La complessità della patogenesi dello shock settico determina un approccio multicomponente alla sua terapia intensiva, poiché il trattamento del fallimento di un solo organo non è realistico. Solo con un approccio integrato al trattamento si può sperare in un relativo successo.

Il trattamento intensivo dovrebbe essere effettuato in tre direzioni fondamentali. Primo in termini di tempo e significato - eliminazione affidabile del principale fattore eziologico o malattia che ha avviato e mantiene il processo patologico. Se la fonte dell’infezione non viene eliminata, qualsiasi terapia moderna sarà inefficace. Secondo - Il trattamento dello shock settico è impossibile senza la correzione dei disturbi comuni alla maggior parte delle condizioni critiche: emodinamica, scambio di gas, disturbi emoreologici, emocoagulazione, spostamenti idroelettrolitici, insufficienza metabolica, ecc. Terzo - l'impatto diretto sulla funzione dell'organo interessato, fino alle protesi temporanee, dovrebbe iniziare presto, prima dello sviluppo di cambiamenti irreversibili.

Nella lotta contro le infezioni sono importanti la terapia antibatterica, l’immunocorrezione e un adeguato trattamento chirurgico dello shock settico. Il trattamento precoce con antibiotici dovrebbe essere iniziato prima che la coltura venga isolata e identificata. Ciò è di particolare importanza nei pazienti con sistema immunitario compromesso, dove un ritardo nel trattamento superiore a 24 ore può comportare un esito sfavorevole. Per lo shock settico si raccomanda l'uso immediato di antibiotici parenterali ad ampio spettro. La scelta degli antibiotici è solitamente determinata dai seguenti fattori: il probabile patogeno e la sua sensibilità agli antibiotici; malattia di base; stato immunitario del paziente e farmacocinetica degli antibiotici. Di norma viene utilizzata una combinazione di antibiotici che garantisce la loro elevata attività contro un'ampia gamma di microrganismi prima che diventino noti i risultati dei test microbiologici. Spesso vengono utilizzate combinazioni di cefalosporine di 3-4a generazione (longacef, rocefin, ecc.) con aminoglicosidi (gentamicina o amikacina). La dose di gentamicina per la somministrazione parenterale è di 5 mg/kg/die, di amikacina - 10-15 mg/kg di peso corporeo. Longacef ha una lunga emivita, quindi può essere utilizzato una volta al giorno fino a 4 g, Rocephin - fino a 2 g una volta al giorno. Gli antibiotici che hanno un’emivita breve devono essere prescritti in dosi giornaliere elevate. Sono ampiamente utilizzati il ​​claforan (150-200 mg/kg/die), la ceftazidima (fino a 6 g/die) e le cefalosporine (160 mg/kg/die). Quando si trattano pazienti con focolaio settico nella cavità addominale o nella pelvi, è possibile ricorrere a una combinazione di gentamicina e ampicillina (50 mg/kg al giorno) o lincomicina. Se si sospetta un'infezione da batteri Gram-positivi, viene spesso utilizzata la vancomicina (vancocina) fino a 2 g/die. Quando si determina la sensibilità agli antibiotici, la terapia può essere modificata. Nei casi in cui è stato possibile identificare la microflora, la scelta del farmaco antimicrobico diventa semplice. È possibile utilizzare la monoterapia con antibiotici che hanno uno spettro d'azione ristretto.

In alcuni casi, insieme agli antibiotici, nella combinazione antibatterica di farmaci possono essere inclusi potenti antisettici: diossidina fino a 0,7 g/giorno, metronidazolo (Flagyl) fino a 1,5 g/giorno, solafur (Furagin) fino a 0,3-0,5 g/giorno. giorno Tali combinazioni vengono preferibilmente utilizzate nei casi in cui è difficile aspettarsi un'efficacia sufficiente dagli antibiotici convenzionali, ad esempio con una precedente terapia antibiotica a lungo termine.

Un collegamento importante nel trattamento dello shock settico è l'uso di farmaci che migliorano le proprietà immunitarie del corpo. Ai pazienti vengono somministrate gamma globuline o poliglobuline, sieri antitossici specifici (antistafilococco, antipseudomonas).

Una terapia intensiva potente non avrà successo a meno che l’infezione non venga eliminata chirurgicamente. L’intervento chirurgico d’urgenza può essere essenziale in qualsiasi fase. Sono necessari il drenaggio e la rimozione della fonte dell'infiammazione. L’intervento chirurgico dovrebbe essere poco traumatico, semplice e sufficientemente affidabile da garantire la rimozione iniziale e successiva di microrganismi, tossine e prodotti di decadimento dei tessuti dalla lesione. È necessario monitorare costantemente la comparsa di nuovi focolai metastatici ed eliminarli.

Nell'interesse di una correzione ottimale dell'omeostasi, il medico deve fornire contemporaneamente la correzione di vari cambiamenti patologici. Si ritiene che per un adeguato livello di consumo di ossigeno sia necessario mantenere un SI di almeno 4,5 l/min/m2, mentre il livello di DO2 deve essere superiore a 550 ml/min/m2. La pressione di perfusione tissutale può essere considerata ripristinata a condizione che la pressione arteriosa media sia di almeno 80 mm Hg e che la resistenza vascolare periferica sia di circa 1200 dynes s/(cm 5 m2). Allo stesso tempo è necessario evitare un’eccessiva vasocostrizione, che porta inevitabilmente ad una diminuzione della perfusione tissutale.

Effettuare una terapia che corregga l'ipotensione e mantenga la circolazione sanguigna è molto importante nello shock settico, poiché i disturbi circolatori sono uno dei principali sintomi dello shock. Il primo rimedio in questa situazione è ripristinare un adeguato volume vascolare. All'inizio della terapia, il liquido può essere somministrato per via endovenosa alla velocità di 7 ml/kg di peso corporeo in 20-30 minuti. Si osserva un miglioramento dell'emodinamica quando vengono ripristinate la normale pressione di riempimento ventricolare e la pressione sanguigna media. È necessario trasfondere soluzioni colloidali poiché ripristinano più efficacemente sia il volume che la pressione oncotica.

Di indubbio interesse è l'utilizzo di soluzioni ipertoniche, in quanto sono in grado di ripristinare rapidamente il volume plasmatico estraendolo dall'interstizio. Il ripristino del volume intravascolare con i soli cristalloidi richiede un aumento dell'infusione di 2-3 volte. Allo stesso tempo, data la porosità dei capillari, un'eccessiva idratazione dello spazio interstiziale contribuisce alla formazione dell'edema polmonare. Il sangue viene trasfuso in modo tale da mantenere il livello di emoglobina entro 100-120 g/l o l'ematocrito al 30-35%. Il volume totale della terapia infusionale è di 30-45 ml/kg di peso corporeo, tenendo conto dei parametri clinici (PAS, PVC, diuresi) e di laboratorio.

Un adeguato rifornimento di liquidi è fondamentale per migliorare l’apporto di ossigeno ai tessuti. Questo indicatore può essere facilmente modificato ottimizzando i livelli di CO ed emoglobina. Quando si effettua la terapia infusionale la diuresi deve essere almeno di 50 ml/h. Se, dopo aver reintegrato il volume del fluido, la pressione continua a rimanere bassa, per aumentare la CO viene utilizzata la dopamina alla dose di 10-15 mcg/kg/min o la dobutamina alla dose di 0,5-5 mcg/(kg-min). Se l'ipotensione persiste, la correzione può essere effettuata con adrenalina alla dose di 0,1-1 mcg/kg/min. L'effetto vasopressore adrenergico dell'adrenalina può essere richiesto nei pazienti con ipotensione persistente sulla dopamina o in quelli che rispondono solo ad alti dosaggi. A causa del rischio di deterioramento del trasporto e del consumo di ossigeno, l'adrenalina può essere combinata con vasodilatatori (nitroglicerina 0,5-20 mcg/kg/min, nanipruss 0,5-10 mcg/kg/min). Potenti vasocostrittori, come la norepinefrina da 1 a 5 mcg/kg/min o la dopamina superiore a 20 mcg/kg/min, devono essere utilizzati per trattare la grave vasodilatazione osservata nello shock settico.

I vasocostrittori possono avere effetti dannosi e dovrebbero essere utilizzati per ripristinare la resistenza vascolare periferica ai limiti normali di 1100-1200 dynes s/cm 5 m2 solo dopo aver ottimizzato il volume del sangue. Digossina, glucagone, calcio, calcioantagonisti devono essere usati rigorosamente individualmente.

La terapia respiratoria è indicata per i pazienti con shock settico. Il supporto respiratorio allevia il carico sul sistema DO 2 e riduce il costo dell'ossigeno durante la respirazione. Lo scambio di gas migliora con una buona ossigenazione del sangue, quindi è sempre necessaria l'ossigenoterapia, che garantisce la pervietà delle vie aeree e migliora la funzione di drenaggio dell'albero tracheobronchiale. È necessario mantenere la PaOz ad un livello di almeno 60 mm Hg e la saturazione dell'emoglobina almeno al 90%. La scelta del metodo di trattamento per l'insufficienza respiratoria acuta nello shock settico dipende dal grado di disturbo dello scambio di gas nei polmoni, dai meccanismi del suo sviluppo e dai segni di carico eccessivo sull'apparato respiratorio. Con il progredire dell'insufficienza respiratoria, il metodo di scelta è la ventilazione meccanica in modalità PEEP.

Particolare attenzione nel trattamento dello shock settico è posta al miglioramento dell'emocircolo e all'ottimizzazione della microcircolazione. A questo scopo vengono utilizzati mezzi di infusione reologici (reopolyglucin, plasmasteril, HAES-steril, reogluman), nonché carillon, complamin, trental, ecc.

L'acidosi metabolica può essere corretta se il pH è inferiore a 7,2. tuttavia, questa posizione rimane controversa, poiché il bicarbonato di sodio può aggravare l'acidosi (spostamento dell'EDV a sinistra, asimmetria ionica, ecc.).

Durante la terapia intensiva, i disturbi della coagulazione devono essere eliminati, poiché lo shock settico è sempre accompagnato dalla sindrome della coagulazione intravascolare disseminata.

Le misure terapeutiche più promettenti sembrano essere quelle

mirato alle iniziali, iniziali, cascate di shock settico. Si consiglia di utilizzare antiossidanti (tocoferolo, ubichinone) come protettori del danno alle strutture cellulari e per inibire le proteasi del sangue - farmaci antienzimatici (gordox - 300.000-500.000 unità, contrico - 80.000-150.000 unità, trasilolo - 125.000-200.000 unità ). È anche necessario utilizzare farmaci che indeboliscono l'effetto dei fattori umorali dello shock settico - antistaminici (suprastin, tavegil) nella dose massima.

L'uso dei glucocorticoidi nello shock settico è una delle questioni controverse nel trattamento di questa condizione. Molti ricercatori ritengono che sia necessario prescrivere grandi dosi di corticosteroidi, ma solo una volta. In ciascun caso è necessario un approccio individuale, tenendo conto dello stato immunologico del paziente, dello stadio dello shock e della gravità della condizione. Riteniamo che possa essere giustificato l’uso di steroidi ad alta potenza e durata d’azione, che hanno effetti collaterali meno pronunciati. Questi farmaci includono i corticosteroidi desametasone e betametasone.

In condizioni di terapia per infusione, insieme al compito di mantenere l'equilibrio idrico-elettrolitico, è necessario risolvere i problemi di approvvigionamento energetico e plastico. La nutrizione energetica dovrebbe contenere almeno 200-300 g di glucosio (con insulina) al giorno. Il contenuto calorico totale della nutrizione parenterale è di 40-50 kcal/kg di peso corporeo al giorno. La nutrizione parenterale multicomponente può essere iniziata solo dopo che il paziente si è ripreso dallo shock settico.

K.Martin et al. (1992) hanno sviluppato uno schema per la correzione emodinamica nello shock settico, che fornisce una terapia efficace per i disturbi circolatori e del trasporto di ossigeno e può essere utilizzato nella pratica.

Correzione razionale dell'emodinamica.

I seguenti compiti terapeutici fondamentali devono essere completati entro 24-48 ore.

Necessariamente:

• SI non inferiore a 4,5 l/(min-m2);
• livello FARE 2 non inferiore a 500 ml/(min-m2);
• la pressione arteriosa media è di almeno 80 mm Hg;
• OPSS entro 1100-1200 dyne-sDcm^m2).

Se possibile:

• livello di consumo di ossigeno di almeno 150 ml/(min-m2);
• diuresi non inferiore a 0,7 ml/(kg/h).

Questo richiede:

1) ricostituire il volume sanguigno a valori normali, assicurarsi che la Pa02 nel sangue arterioso sia almeno 60 mm Hg, la saturazione sia almeno del 90% e il livello di emoglobina sia 100-120 g/l;

2) se l'IC è almeno 4,5 l/(min-m2), ci si può limitare alla monoterapia con noradrenalina alla dose di 0,5-5 mcg/kg/min. Se il livello SI è inferiore a 4,5 l/(min-m2), viene somministrata ulteriore dobutamina;

3) se l'IC è inizialmente inferiore a 4,5 l/(min-m2), è necessario iniziare il trattamento con dobutamina alla dose di 0,5-5 mcg/(kg-min). La noradrenalina viene aggiunta quando la pressione arteriosa media rimane inferiore a 80 mm Hg;

4) in situazioni dubbie è consigliabile iniziare con noradrenalina e, se necessario, integrare la terapia con dobutamina;

5) l'adrenalina, l'isoproterenolo o gli inodilatatori possono essere combinati con la dobutamina per controllare i livelli di CO; per correggere il BPSS, la dopamina o l'adrenalina possono essere combinate con la norepinefrina;

6) in caso di oliguria utilizzare furosemide o piccole dosi di dopamina (1-3 mcg/kg-min);

7) ogni 4-6 ore è necessario monitorare i parametri di trasporto dell'ossigeno e adattare il trattamento in base agli obiettivi finali della terapia;

8) La sospensione del supporto vascolare può iniziare dopo 24-36 ore dalla stabilizzazione. In alcuni casi, potrebbero essere necessari diversi giorni per la completa sospensione degli agenti vascolari, in particolare della norepinefrina. Nei primi giorni il paziente, oltre al fabbisogno fisiologico giornaliero, dovrebbe ricevere 1000-1500 ml di liquidi come compenso della vasodilatazione che si verifica dopo la sospensione degli α-agonisti.

Pertanto, lo shock settico è un processo fisiopatologico piuttosto complesso che richiede un approccio mentale piuttosto che stereotipato sia nella diagnosi che nel trattamento. La complessità e l'interconnessione dei processi patologici, la varietà dei mediatori nello shock settico creano molti problemi nella scelta della terapia adeguata per questa formidabile complicanza di molte malattie.

Inserito da J. Gomez et al. (1995), mortalità nello shock settico. nonostante la terapia intensiva razionale, è 40-80 %.

L’emergere di promettenti immunoterapie e metodi diagnostici apre nuove opzioni terapeutiche che migliorano l’esito dello shock settico. Risultati incoraggianti sono stati ottenuti utilizzando anticorpi monoclonali contro il nucleo dell'endotossina e contro il fattore di necrosi tumorale.

è una grave condizione patologica che si verifica quando le endotossine batteriche entrano in modo massiccio nel sangue. Accompagnato da ipoperfusione tissutale, diminuzione critica della pressione sanguigna e sintomi di insufficienza multiorgano. La diagnosi viene posta sulla base di un quadro clinico generale, che combina segni di danno ai polmoni, al sistema cardiovascolare (CVS), al fegato e ai reni e alla centralizzazione della circolazione sanguigna. Trattamento: terapia antibiotica massiva, infusione di soluzioni colloidali e cristalloidi, mantenimento dell'attività del sistema cardiovascolare mediante la somministrazione di vasopressori, correzione dei disturbi respiratori mediante ventilazione meccanica.

ICD-10

R57.2

informazioni generali

Cause

Nella stragrande maggioranza dei casi, la patologia si sviluppa sullo sfondo di reazioni immunitarie indebolite. Ciò si verifica nei pazienti affetti da malattie croniche gravi, così come nelle persone anziane. A causa delle caratteristiche fisiologiche, la sepsi viene diagnosticata più spesso negli uomini. L'elenco delle malattie più comuni in cui possono verificarsi fenomeni ITS comprende:

• Focolai di infezione purulenta. Segni di una reazione infiammatoria sistemica e disturbi associati nel funzionamento degli organi interni si osservano in presenza di ascessi voluminosi o flemmone dei tessuti molli. Il rischio di una risposta tossica generalizzata aumenta con il lungo decorso della malattia, l'assenza di un'adeguata terapia antibatterica e l'età del paziente superiore a 60 anni.
• Lunga degenza in terapia intensiva. Il ricovero in terapia intensiva è sempre associato al rischio di sepsi e shock infettivo. Ciò è dovuto al contatto costante con la microflora resistente ai farmaci antibatterici, all’indebolimento delle difese dell’organismo a seguito di malattie gravi e alla presenza di molteplici porte di infezione: cateteri, tubi gastrici, tubi di drenaggio.
• Ferite. Le violazioni dell'integrità della pelle, comprese quelle verificatesi durante l'intervento chirurgico, aumentano significativamente il rischio di infezione da flora altamente contagiosa. La ITS inizia in pazienti con ferite contaminate che non hanno ricevuto cure tempestive. Il trauma tissutale durante l'intervento chirurgico diventa causa di infezione generalizzata solo se non vengono seguite le regole di asepsi e antisepsi. Nella maggior parte dei casi, lo shock settico si verifica in pazienti che hanno subito manipolazioni dello stomaco e del pancreas. Un'altra causa comune è la peritonite diffusa.
• Assunzione di immunosoppressori. I medicinali che sopprimono il sistema immunitario (mercaptopurina, crizanolo) vengono utilizzati per sopprimere la reazione di rigetto dopo il trapianto di organi. In misura minore, il livello di autoprotezione diminuisce quando si utilizzano agenti chemioterapeutici - citostatici destinati al trattamento del cancro (doxorubicina, fluorouracile).
• AIDS. L'infezione da HIV nella fase dell'AIDS porta allo sviluppo di sepsi atipica, provocata non da una coltura batterica, ma da un fungo del genere Candida. Le manifestazioni cliniche della malattia sono caratterizzate da un basso grado di gravità. La mancanza di un'adeguata risposta immunitaria consente alla flora patogena di moltiplicarsi liberamente.

L'agente eziologico della sepsi sono i batteri gram-positivi (streptococchi, stafilococchi, enterococchi) e gram-negativi (Enterobacter cloacae, Clostridium pneumoniae). In molti casi, le colture non sono sensibili agli antibiotici, rendendo difficile il trattamento dei pazienti. Lo shock settico di origine virale sta attualmente suscitando polemiche tra gli esperti. Alcuni rappresentanti del mondo scientifico sostengono che i virus non sono in grado di causare patologie, altri che una forma di vita extracellulare può provocare una reazione infiammatoria sistemica, che è la base patogenetica della ITS.

Patogenesi

I sintomi si basano sulla diffusione incontrollata dei mediatori dell'infiammazione dal focolaio patologico. In questo caso si verifica l'attivazione di macrofagi, linfociti e neutrofili. Si verifica la sindrome da risposta infiammatoria sistemica. In questo contesto, il tono vascolare periferico diminuisce, il volume del sangue circolante diminuisce a causa dell'aumento della permeabilità vascolare e del ristagno di liquidi nella microvascolarizzazione. Ulteriori cambiamenti sono dovuti ad una forte diminuzione della perfusione. Un apporto sanguigno insufficiente provoca ipossia, ischemia degli organi interni e disfunzione. Il cervello è il più sensibile. Inoltre, l'attività funzionale di polmoni, reni e fegato si deteriora.

Oltre all'SVR, l'intossicazione endogena gioca un ruolo importante nella formazione dello shock settico. A causa della diminuzione dell'efficienza dei sistemi escretori, nel sangue si accumulano normali prodotti metabolici: creatinina, urea, lattato, guanina e piruvato. Negli ambienti interni aumenta la concentrazione dei risultati intermedi dell'ossidazione dei lipidi (scatolo, aldeidi, chetoni) e delle endotossine batteriche. Tutto ciò provoca gravi cambiamenti nell'omeostasi, disturbi dell'equilibrio acido-base e disturbi nel funzionamento dei sistemi recettoriali.

Classificazione

Lo stato di shock è classificato secondo principi patogenetici e clinici. Dal punto di vista patogenetico, la malattia può essere “calda” o “fredda”. Lo shock caldo è caratterizzato da un aumento della gittata cardiaca sullo sfondo di una diminuzione del tono vascolare generale, dell'ipercatecolaminemia endogena e della dilatazione dei vasi intradermici. I sintomi di insufficienza d'organo sono moderati. La varietà fredda si manifesta con una diminuzione della gittata cardiaca, un forte indebolimento della perfusione tissutale, la centralizzazione della circolazione sanguigna e una grave MODS. Secondo il decorso clinico, lo shock settico è suddiviso nei seguenti tipi:

1. Compensato. La coscienza è chiara, intatta, il paziente è inibito, ma pienamente comunicativo. La pressione sanguigna è leggermente ridotta, il livello di SBP non è inferiore a 90 mmHg. Viene rilevata tachicardia (PS<100 уд/мин). Субъективно пациент ощущает слабость, головокружение, головную боль и снижение мышечного тонуса.
2. Sottocompensato. La pelle è pallida, i suoni cardiaci sono ovattati, la frequenza cardiaca raggiunge i 140 battiti al minuto. GIARDINO<90 мм. рт. ст., Дыхание учащенное, одышка до 25 движений/мин. Сознание спутанное, больной с задержкой отвечает на вопросы, плохо понимает, что происходит вокруг, где он находится. Речь тихая, медленная, неразборчивая.
3. Scompensato. Depressione marcata della coscienza. Il paziente risponde a monosillabi, sottovoce, spesso dopo 2-3 tentativi. Non c'è praticamente alcuna attività motoria e la reazione al dolore è debole. La pelle è cianotica, ricoperta di sudore freddo appiccicoso. I suoni cardiaci sono ovattati, il polso nelle arterie periferiche non viene rilevato o è nettamente indebolito. Frequenza respiratoria fino a 180 battiti/min, frequenza cardiaca 25-30, respirazione superficiale. Pressione sanguigna inferiore a 70/40, anuria.
4. Terminale (irreversibile). Non c'è coscienza, la pelle è marmorizzata o grigia, ricoperta di macchie bluastre. La respirazione è patologica a seconda del tipo Biot o Kussmaul, la frequenza respiratoria diminuisce fino a 8-10 volte/minuto, talvolta la respirazione si arresta completamente. PAS inferiore a 50 mm Hg. pilastro Non c'è produzione di urina. Il polso è difficile da palpare anche nei vasi centrali.

Sintomi di shock settico

Uno dei segni distintivi della ITS è l'ipotensione arteriosa. Non è possibile ripristinare i livelli di pressione sanguigna anche con un volume di infusione adeguato (20-40 ml/kg). Per mantenere l'emodinamica, è necessario utilizzare le amine pressorie (dopamina). Si osserva oliguria acuta, la diuresi non supera 0,5 ml/kg/ora. La temperatura corporea raggiunge valori febbrili - 38-39 ° C e si riduce scarsamente con l'aiuto di antipiretici. Per prevenire le convulsioni causate dall’ipertermia, è necessario utilizzare il raffreddamento fisico.

Il 90% dei casi di SS è accompagnato da insufficienza respiratoria di varia gravità. I pazienti con malattia scompensata e terminale necessitano di supporto respiratorio hardware. Il fegato e la milza sono ingrossati, compattati e la loro funzione è compromessa. Si possono osservare atonia intestinale, flatulenza, feci miste a muco, sangue e pus. Nelle fasi successive si verificano sintomi di coagulazione intravascolare disseminata: eruzione petecchiale, sanguinamento interno ed esterno.

Complicazioni

Lo shock settico porta a una serie di gravi complicazioni. Il più comune di questi è considerato l’insufficienza multiorgano, in cui la funzione di due o più sistemi viene interrotta. Sono colpiti principalmente il sistema nervoso centrale, i polmoni, i reni e il cuore. I danni al fegato, all’intestino e alla milza sono un po’ meno comuni. La mortalità tra i pazienti con MOF raggiunge il 60%. Alcuni di loro muoiono 3-5 giorni dopo il recupero da una condizione critica. Ciò è dovuto a cambiamenti organici nelle strutture interne.

Un'altra conseguenza comune dell'ITS è il sanguinamento. Quando si formano ematomi intracerebrali, il paziente sviluppa un quadro clinico di ictus emorragico acuto. L'accumulo di stravaso in altri organi può portare alla loro compressione. Una diminuzione del volume del sangue nel letto vascolare potenzia una diminuzione più significativa della pressione sanguigna. La DIC sullo sfondo dello shock tossico-infettivo provoca la morte del paziente nel 40-45% dei casi. Il danno d'organo secondario, provocato dalla microtrombosi che si verifica nella fase iniziale della formazione della coagulopatia, si osserva in quasi il 100% dei pazienti.

Diagnostica

Trattamento dello shock settico

I pazienti sono indicati per la terapia intensiva. Il trattamento viene effettuato nei reparti di terapia intensiva utilizzando metodi di supporto hardware e farmacologico. Il medico curante è un rianimatore. Potrebbe essere necessaria la consultazione con uno specialista in malattie infettive, un cardiologo, un gastroenterologo e altri specialisti. È necessario trasferire il paziente alla ventilazione artificiale, alla supervisione 24 ore su 24 da parte del personale infermieristico e all'alimentazione parenterale. Non vengono utilizzate miscele e prodotti destinati alla somministrazione nello stomaco. Tutti i metodi di influenza sono convenzionalmente suddivisi in patogenetici e sintomatici:

• Trattamento patogenetico. Se si sospetta la sepsi, al paziente vengono prescritti antibiotici. Il regime dovrebbe includere 2-3 farmaci di diversi gruppi con un ampio spettro d'azione. La selezione dei farmaci nella fase iniziale viene effettuata empiricamente, in base alla sensibilità prevista dell'agente patogeno. Allo stesso tempo, viene prelevato il sangue per verificare la sterilità e la sensibilità agli antibiotici. Il risultato dell'analisi viene preparato entro 10 giorni. Se a questo punto non è stato possibile selezionare un regime farmacologico efficace, devono essere utilizzati i dati dello studio.
• Trattamento sintomatico. Viene selezionato tenendo conto del quadro clinico esistente. Di solito, i pazienti ricevono una terapia infusionale massiccia, glucocorticosteroidi, inotropi, agenti antipiastrinici o emostatici (a seconda dello stato del sistema di coagulazione del sangue). Nei casi più gravi della malattia vengono utilizzati prodotti sanguigni: plasma fresco congelato, albumina, immunoglobuline. Se il paziente è cosciente è indicata la somministrazione di farmaci analgesici e sedativi.

Prognosi e prevenzione

Lo shock settico ha una prognosi di vita sfavorevole. Con un decorso subcompensato, circa il 40% dei pazienti muore. Le varietà scompensate e terminali provocano la morte del 60% dei pazienti. In assenza di cure mediche tempestive, la mortalità raggiunge il 95-100%. Alcuni pazienti muoiono pochi giorni dopo l'eliminazione della condizione patologica. La prevenzione dell'ITS consiste nel sollievo tempestivo dei focolai di infezione, nella selezione competente della terapia antibiotica nei pazienti chirurgici, nel rispetto dei requisiti antisettici nei reparti coinvolti in manipolazioni invasive e nel supporto di uno stato immunitario adeguato nei rappresentanti della popolazione infetta da HIV.

David C. Dale, Robert G. Petersdorf G. Petersdorf)

Definizione. Lo shock settico è caratterizzato da un'insufficiente perfusione tissutale dovuta a batteriemia, nella maggior parte dei casi causata da batteri enterici gram-negativi. La maggior parte dei pazienti presenta ipotensione, oliguria, tachicardia, tachipnea e febbre. L'insufficienza circolatoria è causata da danni diffusi a cellule e tessuti, nonché da ristagno di sangue nel letto microcircolatorio.

Eziologia ed epidemiologia. Lo shock settico può essere causato da microrganismi gram-positivi, principalmente stafilococchi, pneumococchi e streptococchi, ma più spesso si sviluppa con batteriemia a seguito dell'infezione da agenti patogeni gram-negativi. Questi includono Escherichia coli, Klebsiella, altre Enterobacteriaceae, Proteus, Pseudomonas aeruginosa e Serratia. Una causa importante di shock settico comprende anche la batteriemia dovuta a infezione da meningococchi o batterioidi anaerobici Gram-negativi. In caso di batteriemia causata da agenti patogeni gram-negativi, la sindrome da shock non è causata dalla penetrazione dei batteri in quanto tali nel flusso sanguigno, ma si sviluppa sotto l'influenza delle tossine microbiche. La più studiata di queste tossine è attualmente l'endotossina, che è una sostanza di natura lipopolisaccaridica della parete batterica.

La batteriemia Gram-negativa e lo shock settico si sviluppano principalmente nei pazienti ospedalizzati, di solito sullo sfondo di una malattia di base, in cui si nota la penetrazione di agenti infettivi nel sangue. I fattori predisponenti includono diabete mellito, cirrosi, leucemia, linfoma o carcinoma avanzato, agenti chemioterapici antineoplastici e immunosoppressori, nonché una varietà di procedure chirurgiche e infezioni delle vie urinarie, biliari e del tratto gastrointestinale. Gruppi speciali includono neonati, donne incinte e anziani con disturbi urinari dovuti a patologie della prostata. L'incidenza della sepsi dovuta a batteriemia Gram-negativa è in aumento e attualmente è stimata in 12 pazienti ogni 1.000 ospedalizzati in alcuni grandi ospedali urbani. Insieme a questi fattori, l’uso diffuso di antibiotici, glucocorticoidi, cateteri endovenosi, umidificatori e altre attrezzature ospedaliere, nonché l’aumento dell’aspettativa di vita dei pazienti affetti da malattie croniche, contribuiscono ad aumentare la portata di questo grave problema (capitoli 84 e 85).

Patogenesi, anatomia patologica e fisiologia umana. La maggior parte dei batteri che causano la sepsi gram-negativa sono comuni commensali del tratto gastrointestinale, da cui possono diffondersi ai tessuti adiacenti, ad esempio nella peritonite a seguito della perforazione dell'appendice, oppure possono migrare dal perineo all'uretra o vescica. La batteriemia Gram-negativa di solito si sviluppa sullo sfondo di un'infezione primaria locale del tratto genito-urinario e biliare, del tratto gastrointestinale o dei polmoni e molto meno spesso sullo sfondo di un'infezione della pelle, delle ossa e delle articolazioni. Nei pazienti con ustioni e leucemia, il punto di ingresso dell’infezione è spesso la pelle o i polmoni. In molti casi, soprattutto nei pazienti affetti da malattie debilitanti, cirrosi e cancro, non è possibile identificare la fonte primaria dell’infezione. Se la batteriemia provoca danni metastatici in aree distanti del corpo, in esse si formano i classici ascessi. Tuttavia, più spesso, i risultati dell'autopsia nella sepsi da Gram-negativi indicano principalmente un focolaio primario di infezione e danno agli organi bersaglio, vale a dire: edema, emorragia e formazione di membrane ialine nei polmoni, necrosi tubulare o corticale dei reni, necrosi focale dei miocardio, ulcerazione superficiale del tratto della mucosa gastrointestinale, coaguli di sangue nei capillari di molti organi.

Meccanismi di base della fisiopatologia. Lo shock settico si sviluppa a seguito dell'impatto dei prodotti batterici sulle membrane cellulari e sui componenti dei sistemi di coagulazione del sangue e del complemento, che porta ad un aumento della coagulazione, danni cellulari e interruzione del flusso sanguigno, in particolare della microcircolazione. L'evidenza sperimentale derivante dalla somministrazione di batteri ed endotossine suggerisce che molte di queste reazioni iniziano simultaneamente; La maggior parte delle idee moderne sulla fisiopatologia dello shock settico si basano sui risultati dello studio dell'influenza dell'endotossina batterica e del suo componente tossico, il lipide A.

L'endotossina e altri prodotti batterici attivano le fosfolipasi della membrana cellulare, che portano al rilascio di acido arachidonico e stimolano la sintesi e il rilascio di leucotrieni, protaglandine e trombossani. Le cellule contenenti fosfolipasi A2 (p. es., neutrofili, monociti, piastrine) producono anche il fattore di attivazione piastrinica (PAF). Questi mediatori dell’infiammazione hanno un effetto importante sul tono vasomotore, sulla permeabilità dei piccoli vasi e sull’aggregazione dei leucociti e delle piastrine. Ad esempio, il trombossano A 2 e la prostaglandina F 2 a causano una notevole costrizione dei vasi polmonari, i leucotrieni C4 e D4 aumentano la permeabilità dei piccoli vasi e il leucotriene B4 e PAF promuovono l'aggregazione e l'attivazione dei neutrofili. Sebbene le azioni opposte e le interazioni di queste sostanze siano un processo molto complesso, il loro effetto cumulativo sullo sviluppo dello shock sembra essere piuttosto significativo (capitolo 68, “Prostaglandine ed eicosanoidi”).

I microrganismi attivano la via classica del complemento e l'endotossina attiva la via alternativa; Inoltre, entrambe le vie portano alla formazione di C3a e C5a, che influenzano l'aggregazione dei leucociti e delle piastrine e il tono vascolare. L’attivazione del complemento, la formazione di leucotrieni e gli effetti diretti dell’endotossina sui neutrofili causano l’accumulo di queste cellule infiammatorie nei polmoni, rilasciando i loro enzimi e producendo radicali acidi tossici che danneggiano l’endotelio polmonare e causano la sindrome da distress respiratorio acuto. L'attivazione del sistema di coagulazione porta alla formazione di trombina e alla formazione di coaguli di sangue nella microvascolarizzazione di molti tessuti.

I batteri Gram-negativi o le endotossine stimolano il rilascio di catecolamine e glucocorticoidi dalle ghiandole surrenali, di istamina dai mastociti e di serotonina dalle piastrine. La secrezione di oppioidi nel sistema nervoso centrale, la formazione di bradichinina dal chininogeno e la produzione dell'arachidonato vasoattivo avvengono simultaneamente in molte cellule. Tachicardia, ipotensione e sviluppo di collasso circolatorio sono il risultato degli effetti combinati delle sostanze. I loro inibitori e antagonisti vengono utilizzati clinicamente per modificare il decorso dello shock settico. È ormai riconosciuto che l'iniezione di glucocorticosteroidi prima della somministrazione di endotossina agli animali da esperimento fornisce un effetto protettivo, che si ritiene sia associato al blocco del rilascio di acido arachidonico dalle membrane cellulari. Se viene somministrata prima l’endotossina, l’effetto dopo l’iniezione di glucocorticoidi è molto meno pronunciato. La secrezione di oppioidi, cioè beta-endorfine ed encefaline, può svolgere un ruolo decisivo nello sviluppo dello shock. Alcuni risultati sperimentali suggeriscono che l’antagonista degli oppiacei naloxone migliora significativamente la funzione cardiovascolare.

Lo shock settico è accompagnato da danno cellulare e morte a seguito dell'esposizione diretta all'endotossina e ad altri prodotti di origine batterica, all'esposizione indiretta a mediatori endogeni e all'anossia tissutale. L'endotelio vascolare è particolarmente suscettibile a questi effetti; i dati sperimentali indicano danni diffusi, vacuolizzazione e desquamazione di queste cellule. L'anossia e il rilascio di ormoni (ad esempio catecolamine, glucagone, insulina, glucocorticoidi) causano un brusco cambiamento nelle condizioni del metabolismo tissutale da aerobico ad anaerobico e cambiamenti del metabolismo dei grassi, catabolismo proteico, ipoglicemia, acidosi lattica. Molte delle conseguenze cliniche dello shock settico sono dovute a questi cambiamenti metabolici.

Disturbi emodinamici. Nella fase iniziale dello sviluppo dello shock, il sangue si accumula nel letto capillare e le proteine ​​plasmatiche fuoriescono nel liquido interstiziale. Ciò a sua volta porta ad una forte diminuzione del volume effettivo del sangue circolante, ad una diminuzione della gittata cardiaca e all'ipotensione arteriosa sistemica. Successivamente, l'attività del sistema nervoso simpatico aumenta, i vasi sanguigni si restringono e diminuisce selettivamente il flusso sanguigno ai vasi, agli organi interni e alla pelle. Se la perfusione inadeguata degli organi vitali continua, si verificano acidosi metabolica e grave danno agli organi solidi e lo shock diventa irreversibile. Negli esseri umani, i reni e i polmoni sono particolarmente sensibili alle endotossine; in questo caso si sviluppano prima oliguria e tachipnea e, in alcuni casi, edema polmonare. In generale, nelle prime fasi dello shock, il cuore e il cervello sono danneggiati in misura minore, quindi l'insufficienza cardiaca e il coma sono manifestazioni tardive e spesso terminali della sindrome da shock. Esistono anche prove sperimentali che dopo l'introduzione di batteri gram-negativi vivi attorno al letto capillare degli organi sensibili, si verifica un significativo shunt arteriovascolare del sangue. Ciò aumenta l’anossia dei tessuti. In alcuni casi, le cellule danneggiate sembrano non essere in grado di utilizzare l’ossigeno disponibile. Il risultato complessivo di una perfusione tissutale insufficiente è una drastica diminuzione della differenza di ossigeno artero-venoso (AV) e dell’acidemia lattica.

Nelle fasi iniziali dello shock settico, solitamente la prima cosa da fare è dilatare i vasi sanguigni e aumentare la gittata cardiaca, diminuire la resistenza vascolare sistemica, diminuire la pressione venosa centrale e aumentare la gittata sistolica. Al contrario, nelle fasi successive predominano la vasocostrizione con un aumento della resistenza sistemica, una diminuzione della gittata cardiaca, una diminuzione della pressione venosa centrale e una diminuzione della gittata sistolica. Nell'esaminare grandi gruppi di pazienti con shock settico, sono stati identificati alcuni tipi di anomalie cliniche e di laboratorio: 1) gittata cardiaca, volume sanguigno, velocità di circolazione invariati, pressione venosa centrale invariata o aumentata, valori di pH invariati o aumentati, diminuzione della resistenza vascolare periferica; la pelle è calda e asciutta; nonostante l'ipotensione, l'oliguria e l'acidemia lattica, la prognosi è generalmente favorevole; si ritiene che lo shock in questo caso sia causato dallo shunt del sangue attraverso le anastomosi artero-venose, che porta a una compromissione della perfusione degli organi vitali; 2) basso volume sanguigno e pressione venosa centrale, alto ematocrito, aumento delle resistenze vascolari periferiche, bassa gittata cardiaca, ipotensione, oliguria con moderato aumento dei livelli di lattato nel sangue e pH invariato o leggermente aumentato; è possibile che prima dello sviluppo della batteriemia questi pazienti presentassero una certa ipovolemia e la loro prognosi è abbastanza favorevole a condizione che venga ripristinato il volume sanguigno intravascolare, trattato con antibiotici appropriati, eliminazione o drenaggio delle lesioni settiche e somministrazione di farmaci vasoattivi; 3) volume sanguigno invariato, pressione venosa centrale elevata, gittata cardiaca invariata o elevata, diminuzione della resistenza vascolare periferica in un contesto di grave acidosi metabolica, oliguria e livelli di lattato nel sangue molto elevati, che indicano un'insufficiente perfusione tissutale o un insufficiente assorbimento di ossigeno; nonostante le mani ed i piedi di questi pazienti siano caldi e asciutti, la prognosi in questi casi è sfavorevole; 4) ipovolemia, pressione venosa centrale e gittata cardiaca, grave acidosi metabolica scompensata e acidemia lattica; le mani e i piedi di questi pazienti sono freddi al tatto e cianotici. La prognosi in questi casi è estremamente sfavorevole.

Questi dati indicano diversi stadi di shock settico: da iperventilazione, alcalosi respiratoria, vasodilatazione con gittata cardiaca aumentata o invariata nella fase iniziale, a diminuzione della perfusione con pronunciata acidemia lattica e acidosi metabolica, bassa gittata cardiaca, nonché una leggera differenza di ossigeno AV nella lo stadio tardivo irreversibile, lo stadio dello shock. Inoltre, in alcuni pazienti la correlazione tra l’esito dello shock e i disturbi emodinamici è piccola.

Complicazioni. Disturbi dei processi di coagulazione. La maggior parte dei pazienti con shock settico presenta una carenza di numerosi fattori della coagulazione a causa del loro aumentato consumo. Questa sindrome è chiamata coagulazione intravascolare disseminata (DIC). La sua patogenesi consiste nell'attivazione del sistema di coagulazione intrinseco da parte del fattore XII (fattore di Hageman), seguita dalla deposizione di piastrine adesive fibrinose su trombi capillari formatisi a seguito della reazione generalizzata di Schwarzmann. La formazione di masse piastriniche incollate insieme alla fibrina è tipica della DIC, caratterizzata da una diminuzione del livello dei fattori II, V e VIII, una diminuzione della quantità di fibrinogeno e piastrine. Può svilupparsi una fibrinolisi moderata con la comparsa di prodotti di clivaggio. Queste anomalie della coagulazione si verificano a vari livelli nella maggior parte dei pazienti con shock settico, ma clinicamente di solito non vi è sanguinamento, sebbene talvolta si verifichino emorragie dovute a trombocitopenia o a deficit di fattori della coagulazione. Una conseguenza più grave della coagulazione intravascolare disseminata progressiva è la formazione di trombi capillari, soprattutto nei polmoni. Se non sono presenti segni di sanguinamento, la coagulopatia non richiede cure particolari e si risolve spontaneamente con il trattamento dello shock.

Insufficienza respiratoria. Le cause di morte più importanti nei pazienti con shock comprendono l'insufficienza respiratoria, soprattutto dopo la correzione dei disturbi emodinamici. Fattori significativi nello sviluppo dell'insufficienza respiratoria acuta (ARF) sono l'edema polmonare, l'emorragia, l'atelettasia, la formazione di membrane ialine e la formazione di trombi capillari. Un grave edema polmonare può derivare da un marcato aumento della permeabilità capillare. Può svilupparsi in assenza di insufficienza cardiaca. Può verificarsi insufficienza respiratoria e peggiorare anche dopo la risoluzione di altri problemi. Il livello di surfattante polmonare diminuisce con una progressiva diminuzione della funzione respiratoria dei polmoni.

Insufficienza renale. L'oliguria si sviluppa precocemente nello shock ed è probabilmente dovuta a una diminuzione del volume sanguigno intravascolare e a un'insufficiente perfusione renale. Se quest'ultima rimane insufficiente si sviluppa una necrosi tubulare acuta. A volte si verifica una necrosi corticale, simile a quella che si verifica con il fenomeno di Schwartzmann generalizzato.

Insufficienza cardiaca. Molti pazienti con shock settico sviluppano insufficienza miocardica, anche se non avevano malattie cardiache prima della comparsa dello shock. Sulla base di dati sperimentali, si ritiene che l'insufficienza cardiaca si sviluppi sotto l'influenza di una sostanza formata a seguito dell'attività degli enzimi lisosomiali nella zona di ischemia tissutale. Questa sostanza è chiamata fattore di depressione miocardica (FDM). Funzionalmente, la patologia si manifesta come insufficienza ventricolare sinistra, come evidenziato dall'aumento della pressione nel ventricolo sinistro alla fine della diastole.

Violazioni delle funzioni di altri organi. Spesso vengono rilevate ulcerazioni superficiali della mucosa del tratto gastrointestinale, che si manifestano con sanguinamento, nonché disfunzione epatica sotto forma di ipoprotrombinemia, ipoalbuminemia e ittero moderato.

Manifestazioni cliniche e dati di laboratorio. La batteriemia dovuta a infezione da agenti patogeni Gram-negativi di solito inizia in modo acuto con brividi, febbre, nausea, vomito, diarrea e prostrazione. Man mano che si sviluppa lo shock, a questi si aggiungono tachicardia, tachipnea, ipotensione, le braccia e le gambe del paziente diventano fredde al tatto e pallide, spesso cianotiche, il paziente è letargico e appare oliguria. Lo shock causato da agenti patogeni Gram-negativi è facile da diagnosticare con un quadro clinico pronunciato, ma a volte i segni clinici possono essere offuscati, soprattutto negli anziani, nei pazienti debilitati o nei bambini. L'ipotensione inspiegabile, la crescente confusione e disorientamento o l'iperventilazione possono essere l'unico indizio per la diagnosi di shock settico. Alcuni pazienti soffrono di ipotermia e l’assenza di febbre spesso rende difficile il riconoscimento della malattia. L'ittero che talvolta appare indica un'infezione delle vie biliari, un'emolisi intravascolare o un'epatite tossica. Con il progredire dello shock, l'oliguria persiste e i segni di insufficienza cardiaca e respiratoria e di coma iniziano ad aumentare. La morte di solito deriva da edema polmonare, anossiemia generalizzata secondaria dovuta a insufficienza respiratoria, aritmia cardiaca, coagulazione intravascolare disseminata con emorragia, anossia cerebrale o una combinazione di questi fattori. .

I risultati di laboratorio variano notevolmente e in molti casi dipendono dalla causa della sindrome da shock, nonché dallo stadio dello shock. L'ematocrito è spesso elevato e, una volta ripristinato il volume sanguigno circolante, diventa inferiore al normale. Di solito si osserva leucocitosi (il numero di leucociti è 15-30 10 9 / l) con uno spostamento del conteggio dei globuli bianchi a sinistra. Tuttavia, il numero di leucociti può rientrare nei limiti normali e alcuni pazienti manifestano leucopenia. La conta piastrinica solitamente diminuisce e il tempo di protrombina e il tempo parziale di tromboplastina possono essere alterati, riflettendo il consumo dei fattori della coagulazione.

Non si osservano cambiamenti specifici nelle urine. Inizialmente la sua densità specifica è elevata; se l'oliguria continua, si sviluppa l'isostenuria. I livelli di azoto ureico nel sangue (BUN) e di creatinina aumentano e la clearance della creatinina diminuisce.

La determinazione simultanea della pressione osmotica urinaria e plasmatica può essere utilizzata per riconoscere un'imminente insufficienza renale. Se la pressione osmotica urinaria supera 400 mOsmol e il rapporto pressione osmotica urina/plasma supera 1,5, la funzione renale è preservata e l'oliguria è probabilmente dovuta a una diminuzione del volume sanguigno circolante. D'altra parte, una pressione osmotica inferiore a 400 mOsmol e un rapporto pressione urina-plasma inferiore a 1,5 indicano insufficienza renale. Oltre a ciò, l’azotemia prerenale può essere giudicata da indicatori quali un livello di sodio nelle urine inferiore a 20 mol/L, un rapporto creatinina urina/siero superiore a 40 o un rapporto azoto ureico/creatinina sierica superiore a 40. 20. I tipi di disturbi elettrolitici variano in modo significativo, tuttavia esiste una tendenza all'iponatriemia e all'ipocloremia. I livelli sierici di potassio possono essere alti, bassi o entro il range normale. La concentrazione di bicarbonato è solitamente bassa e il livello di lattato nel sangue aumenta. Un basso valore del pH del fegato e un alto livello di lattato in esso sono tra i segni più affidabili di una perfusione tissutale insufficiente.

All'esordio dello shock da endotossine si determina un'alcalosi respiratoria, manifestata da bassa pco2 ed elevato pH del sangue arterioso, probabilmente a seguito di progressiva anossiemia e rimozione di anidride carbonica sullo sfondo di iperventilazione polmonare, finalizzata a compensare l'acidemia lattica. Man mano che lo shock progredisce, si sviluppa acidosi metabolica. L'anossiemia è spesso pronunciata, con una pO2 inferiore a 70 mm Hg. Arte. L'ECG di solito mostra una diminuzione del segmento ST, onda negativa T e vari tipi di aritmie, che possono portare a una diagnosi errata di infarto miocardico.

Prima che il trattamento venga iniziato nei pazienti con shock settico, i patogeni vengono rilevati nelle emocolture, ma la batteriemia potrebbe non essere coerente. e i risultati delle emocolture possono essere negativi in ​​alcuni casi. Inoltre, i risultati degli studi batteriologici possono essere distorti, poiché molti pazienti riescono ad assumere farmaci antimicrobici al momento dell'esame. Risultati negativi non escludono la diagnosi di shock settico. I risultati della coltura del materiale proveniente dal sito primario dell'infezione possono aiutare a stabilire la diagnosi, ma possono essere distorti dall'influenza della chemioterapia precedente. La capacità dell'endotossina di coagulare il sangue del granchio a ferro di cavallo Limulus rappresenta la base di un test per l'endotossiemia, tuttavia non è disponibile per un uso diffuso e quindi ha un uso clinico limitato.

Diagnosi. Se il paziente ha brividi, febbre e viene identificato un evidente focolaio di infezione, lo shock settico non è difficile da riconoscere. Tuttavia, nessuno di questi segni potrebbe essere presente. Negli anziani e soprattutto nei pazienti debilitati l'infezione può non essere accompagnata da uno stato febbrile. In un paziente che non presenta alterazioni radiologiche ai polmoni, ma è confuso e disorientato a causa dell'iperventilazione, la cui causa non è chiara, si dovrebbe pensare allo shock settico. Molto spesso viene confuso con malattie come l'embolia polmonare, l'infarto del miocardio, il tamponamento cardiaco, la dissezione aortica e il sanguinamento “silente”.

Fluire. La base del trattamento razionale dello shock sepatico è l'attento monitoraggio del paziente. La registrazione continua dei dati clinici è molto utile. Al capezzale del paziente è particolarmente importante monitorare quattro indicatori principali:

1. Lo stato del flusso sanguigno polmonare (e preferibilmente la funzione ventricolare sinistra) viene monitorato utilizzando un catetere Swan-Ganz. La pressione nei vasi polmonari è superiore a 15-18 cm d'acqua. Arte. indica stagnazione. Se non è disponibile un catetere Swan-Ganz, è necessario misurare la pressione venosa centrale (CVP). L'inserimento di un catetere in grandi vene o nell'atrio destro consente di ottenere dati accurati sulla relazione tra lo stato del ventricolo destro e il volume del sangue circolante, che consente di regolare il volume del fluido iniettato. La pressione venosa centrale è superiore a 12-14 mmH2O. Arte. indica qualche pericolo nel continuare a somministrare liquidi e il rischio di sviluppare un improvviso edema polmonare. È molto importante assicurarsi che il flusso sanguigno attraverso il catetere sia libero e che il catetere non si trovi nel ventricolo destro. Ogni paziente con shock settico deve avere inserito un catetere Swan-Ganz o CVP.

2. La pressione del polso consente di stimare il volume sistolico del cuore.

3. La costrizione dei vasi cutanei indica resistenza vascolare periferica, sebbene non rifletta completamente il flusso sanguigno compromesso nei reni, nel cervello o nell'intestino.

4. La misurazione oraria del volume di urina escreta consente di monitorare il livello del flusso sanguigno negli organi interni e il grado della loro perfusione. Ciò di solito richiede l'inserimento di un catetere urinario a permanenza.

Gli indicatori elencati riflettono in modo sufficientemente completo la condizione dei pazienti con shock settico e consentono un trattamento razionale. I risultati delle misurazioni indirette della pressione arteriosa non determinano con precisione lo stato emodinamico, poiché la perfusione degli organi vitali può essere adeguata nei pazienti con ipotensione; al contrario, alcuni pazienti la cui pressione sanguigna rientra nei limiti normali possono sviluppare ristagno sanguigno e flusso sanguigno insufficiente nei vasi degli organi interni. La misurazione diretta della pressione arteriosa può essere utile, ma nella pratica non è necessaria. Se possibile, questi pazienti dovrebbero essere trattati nelle unità di terapia intensiva degli ospedali dove i laboratori sono attrezzati per determinare il pH del sangue arterioso, i gas nel sangue, i livelli di lattato, nonché la funzionalità renale e i livelli di elettroliti nel sangue.

Trattamento. Mantenimento della funzione respiratoria. In molti pazienti con shock settico, il corno del sangue arterioso è notevolmente ridotto. A questo proposito è importante garantire fin dall'inizio la respirazione libera e l'apporto di ossigeno attraverso un catetere nasale, una maschera o una tracheostomia. La ventilazione viene fornita già nelle prime fasi dello shock per prevenire lo sviluppo di acidosi e ipossia.

Ripristino del volume sanguigno circolante. Concentrandosi sulla pressione venosa centrale o sulla pressione nei vasi polmonari, è necessario ripristinare il volume del sangue circolante somministrando sangue (in caso di anemia), plasma o altre soluzioni colloidali. A questo scopo è preferibile utilizzare l'albumina sierica umana, nonché soluzioni adeguate di elettroliti, principalmente destrosio in soluzione isotonica di cloruro di sodio e bicarbonato (quest'ultimo presenta un vantaggio rispetto al lattato nel trattamento di un paziente con acidosi). Nella maggior parte dei casi, viene somministrato bicarbonato per portare il pH del sangue a circa 7,2-7,3, ma non a livelli superiori. La quantità di liquido necessaria per il trattamento può superare significativamente il volume normale del sangue e raggiungere gli 8-12 litri in poche ore. Possono essere necessarie grandi quantità di liquidi anche nei casi in cui l’indice cardiaco rientra nell’intervallo normale. In caso di ipotensione, l’oliguria non costituisce una controindicazione alla continua somministrazione intensiva di liquidi. Per prevenire l'edema polmonare nei casi in cui la pressione venosa centrale raggiunge circa 10-12 cm d'acqua. Art., e la pressione nell'arteria polmonare è di 16-18 cm di acqua. Art., la furosemide deve essere somministrata per aumentare la diuresi.

Trattamento con antibiotici. Prima di iniziare il trattamento, devono essere eseguite colture di sangue e relativi fluidi ed essudati. I farmaci devono essere somministrati per via endovenosa ed è consigliabile l'uso di antibiotici battericidi. Una volta ottenuti i risultati delle emocolture e dei test di sensibilità, dovrebbe essere prescritto uno degli antibiotici appropriati raccomandati per infezioni specifiche, esaminati nel Capitolo 1. 88. In assenza di dati sull'agente patogeno, la terapia iniziale dovrebbe basarsi sul principio della scelta di un farmaco con lo spettro d'azione più ampio possibile ed efficace contro l'infezione da parte dell'agente patogeno più probabile. L’analisi dei dati clinici può essere di grande aiuto nella selezione iniziale degli agenti antimicrobici. Ad esempio, se una giovane donna presenta disuria, brividi, dolore ai lati dell'addome e shock settico, è probabile che la sua batteriemia sia causata da Escherichia coli. In un paziente con ustioni, la causa della sepsi gram-negativa è probabilmente il batterio Pseudomonas aeruginosa. Durante le epidemie influenzali, i farmaci dovrebbero essere selezionati in base al loro effetto sullo Staphylococcus aureus, poiché spesso causa gravi superinfezioni batteriche e polmonite.

Se l'eziologia dello shock settico non è stabilita, deve essere prescritto contemporaneamente un trattamento con gentamicina (o tobramicina) e cefalosporine o preparati di penicillina resistenti alla penicillinasi; Molti medici aggiungono la carbenicillina a questi farmaci. A causa dell'effetto tossico sulla parte vestibolare dell'VIII paio di nervi cranici, la gentamicina, la tombermicina e altri aminoglicosidi devono essere prescritti con cautela ai pazienti con oliguria. Se si sospetta un'infezione da batterioidi, a questi farmaci è possibile aggiungere cloramfenicolo (cloramfenicolo), 7-clolincomicina (clindamicina) o carbenicillina. Dopo aver ricevuto i risultati della coltura, vengono apportate le modifiche necessarie al trattamento.

Intervento chirurgico. Molti pazienti con shock settico presentano ascessi, infarti o necrosi dell'intestino, infiammazione della cistifellea, infezione dell'utero, pionefrosi o altri processi infiammatori focali che richiedono drenaggio o rimozione chirurgica. Di norma, per trattare con successo un paziente affetto da shock, è necessario un intervento chirurgico, anche nei casi in cui le sue condizioni sono estremamente gravi. L'intervento chirurgico non deve essere ritardato per stabilizzare le sue condizioni, poiché in questi casi continua a peggiorare fino alla rimozione o al drenaggio del focolaio settico.

Farmaci vasoattivi. Tipicamente, lo shock settico è accompagnato dalla massima stimolazione dei recettori alfa-adrenergici, quindi gli agenti pressori che agiscono stimolandoli (norepinefrina, levarterinolo e metaraminolo) non sono generalmente indicati. Per lo shock settico, due gruppi di farmaci si sono dimostrati efficaci: gli stimolanti dei recettori beta (soprattutto isoproterenolo e dopamina) e i bloccanti dei recettori alfa (fenossibenzamina e fentolamina).

Il cloridrato di dopamina è ampiamente usato per trattare i pazienti con shock. A differenza di altri agenti vasoattivi, aumenta il flusso sanguigno renale e la filtrazione glomerulare, l’escrezione di sodio e la produzione di urina. L'effetto si osserva quando vengono somministrate dosi basse del farmaco (1-2 mcg/kg per 1 minuto). Alla dose di 2-10 mcg/(kg min) stimola i recettori beta del muscolo cardiaco con conseguente aumento della gittata cardiaca, ma senza aumentare la frequenza cardiaca o la pressione sanguigna, alla dose di 10-20 mcg/(kg min) min) stimola leggermente i recettori alfa, seguito da un aumento della pressione sanguigna. A dosi superiori a 20 mcg/(kg/min) la stimolazione dei recettori alfa diventa predominante, mentre l'effetto vasocostrittore può neutralizzare l'effetto dopaminergico sui vasi renali e su altri organi interni. Il trattamento deve iniziare con una dose di 2-5 mcg/(kg/min) con ulteriori aumenti finché la produzione di urina non aumenta e la pressione sanguigna si normalizza. Nella maggior parte dei pazienti, una dose pari o inferiore a 20 mcg/(kg/min) è efficace. Le reazioni avverse comprendono aritmie ectopiche, nausea e vomito e talvolta tachicardia. Di solito si livellano quando la dose del farmaco viene ridotta.

L'isoproterenolo contrasta lo spasmo dei vasi arteriosi e venosi del microcircolo attraverso un effetto vasodilatatore diretto. Oltre a ciò, ha un effetto inotropo diretto sul cuore. La gittata cardiaca aumenta stimolando il miocardio e riducendo il carico di lavoro cardiaco come risultato della diminuzione della resistenza vascolare periferica. In media, per un adulto, la dose di isoproterenolo è di 2-8 mcg/min. Durante la somministrazione possono verificarsi aritmie ventricolari e nei casi in cui la somministrazione di liquidi non corrisponde al grado di riduzione del vasospasmo, possono aumentare i segni di shock.

La fenossibenzamina, un agente adrenolitico, influenza la pressione venosa centrale riducendo la resistenza vascolare e aumentando l'efficienza del flusso sanguigno. Pertanto, provoca una ridistribuzione del sangue. Il suo deflusso dai polmoni aumenta, l'edema polmonare diminuisce e lo scambio di gas aumenta, la pressione venosa centrale e la pressione diastolica residua nel ventricolo sinistro diminuiscono, la gittata cardiaca aumenta e la costrizione dei vasi venosi periferici diminuisce. Si consiglia di somministrare il farmaco per via endovenosa alla dose di 0,2-2 mg/kg. Piccole dosi possono essere somministrate in un flusso e grandi dosi in 40-60 minuti. Allo stesso tempo, è necessario somministrare liquidi per compensare la maggiore capacità dei vasi venosi, altrimenti lo shock aumenterà. La fenossibenzamina (non approvata dalla Food and Drug Administration per questo scopo al momento della pubblicazione) non è disponibile per uso clinico e l'esperienza con la fentolamina non è sufficiente per raccomandarla per un uso clinico diffuso.

Trattamento con diuretici e glicosidi cardiaci.È molto importante mantenere la diuresi per prevenire la necrosi dei tubuli renali. Una volta ripristinato il volume sanguigno circolante, deve essere prescritto un diuretico, preferibilmente furosemide, in modo che la quantità di urina escreta oraria superi i 30-40 ml/h. I pazienti che rimangono ipotesi nonostante elevata pressione venosa centrale o pressione vascolare polmonare possono trarre beneficio dalla digossina, ma deve essere somministrata con cautela a causa dei frequenti cambiamenti nell'equilibrio acido-base, dell'iperkaliemia e della disfunzione renale nello shock settico.

Glucocorticoidi. Numerosi dati sperimentali supportano i farmaci corticosteroidi per le manifestazioni di endotossiemia e shock settico. Sembra che gli steroidi proteggano le membrane cellulari dai danni causati dalle endotossine, prevengano la trasformazione dell'acido arachidonico nei suoi derivati ​​vasoattivi e riducano l'aggregazione piastrinica e il rilascio di enzimi dai leucociti nello spazio extracellulare. Diversi studi suggeriscono che gli steroidi possono anche ridurre direttamente la resistenza vascolare periferica. A causa della complessità del quadro clinico nei pazienti con shock endotossico, è abbastanza difficile dimostrare l’efficacia incondizionata dei farmaci steroidei. Alcuni studi controllati hanno dimostrato l’efficacia del metilprednisolone (30 mg/kg) o del desametasone (3 mg/kg) se somministrati al primo segno di shock. In caso di condizioni estremamente gravi del paziente, il farmaco veniva somministrato nuovamente alla stessa dose dopo 4 ore.I risultati di questi studi e l'esperienza degli specialisti in molti centri indicano a favore della somministrazione precoce di grandi dosi di steroidi rispetto a un periodo relativamente breve (24-48 ore). Nelle fasi successive dello shock settico, gli steroidi sono probabilmente inefficaci. Il loro trattamento a lungo termine è associato a problemi gravi, come iperglicemia, sanguinamento gastrointestinale, ecc., e pertanto il loro uso dovrebbe essere evitato.

Altri trattamenti. Per il sanguinamento, è necessario trasfondere sangue intero, plasma fresco congelato, crioprecipitato o massa piastrinica, a seconda della causa del disturbo emorragico. Il naloxone, gli inibitori della sintesi delle prostaglandine e la prostaciclina sono in fase di studio sperimentale. L'uso dell'eparina per la coagulazione intravascolare disseminata rimane controverso e controverso. Il trattamento dei pazienti con batteriemia dovuta a patogeni Gram-negativi con ossigenoterapia iperbarica non ha prodotto risultati definitivi.

Prognosi e prevenzione della malattia. L'uso di questi metodi di trattamento garantisce una sopravvivenza almeno temporanea per la maggior parte dei pazienti. La sua efficacia è testimoniata da: .1) correzione delle funzioni cerebrali e miglioramento delle condizioni generali; 2) ridurre la gravità della cianosi periferica; 3) riscaldamento della pelle delle mani e dei piedi; 4) volume urina 40-50 ml/h; 5) aumento della pressione del polso; 6) normalizzazione della pressione venosa centrale e della pressione nell'arteria polmonare; 7) aumento della pressione sanguigna.

Tuttavia, il risultato finale dipende da una serie di altri fattori. In primo luogo dalla possibilità di eliminare chirurgicamente o utilizzando antibiotici la fonte dell’infezione. La prognosi per le infezioni del tratto urinario, l'aborto settico, gli ascessi addominali, le fistole gastrointestinali o biliari, nonché gli ascessi sottocutanei o anorettali è più favorevole rispetto alle lesioni primarie localizzate nella pelle o nei polmoni. Tuttavia, durante operazioni estese sugli organi addominali, effettuate per motivi salvavita. testimonianza, è sempre molto serio. In secondo luogo, l’esito dipende dall’esposizione passata all’agente patogeno. Nei pazienti con infezione cronica delle vie urinarie, la batteriemia è raramente complicata dallo shock causato da patogeni Gram-negativi, probabilmente perché sviluppano tolleranza all'endotossina batterica. In terzo luogo, è importante la malattia di base. Se un paziente con linfoma o leucemia sviluppa shock settico durante una riacutizzazione intrattabile di una malattia ematologica, raramente sopravvive; al contrario, quando si ottiene la remissione ematologica, vi è una maggiore probabilità di successo del trattamento dello shock. Nei pazienti con malattie cardiache preesistenti e diabete mellito, anche la prognosi dello shock settico è piuttosto sfavorevole. In quarto luogo, lo stato metabolico è importante. Forme gravi di acidosi metabolica e acidemia lattica, indipendentemente dallo stato cardiaco, sono associate a una prognosi sfavorevole. In quinto luogo, anche l'insufficienza polmonare, nonostante la normalizzazione dei parametri emodinamici, è irta di una prognosi sfavorevole.

Il tasso di mortalità complessivo nello shock settico rimane al 50%, tuttavia, man mano che il monitoraggio delle condizioni del paziente migliora e il suo trattamento è più basato sulla fisiologia, la prognosi diventerà più favorevole.

I risultati insoddisfacenti del trattamento per lo shock settico non sono dovuti alla mancanza di antibiotici efficaci o di farmaci vasoattivi. Ovviamente, il principale ostacolo al successo del trattamento è il ritardo nell’avvio di un trattamento adeguato. Lo shock settico viene solitamente riconosciuto troppo tardi e troppo spesso dopo che si sono verificati cambiamenti irreversibili. Poiché il 70% dei pazienti a rischio di sviluppare shock settico vengono ricoverati in ospedale prima di mostrare segni di shock, è importante monitorare attentamente le loro condizioni, trattare le infezioni in modo vigoroso e precoce ed eseguire procedure chirurgiche appropriate prima che si sviluppino complicazioni catastrofiche. È particolarmente importante prevenire l’infezione dei cateteri venosi e urinari, che possono diventare punti di ingresso per i patogeni gram-negativi che causano la sepsi, e rimuovere questi cateteri in tutti i pazienti il ​​più rapidamente possibile alla prima occasione. Esistono prove preliminari che il trattamento precoce dello shock settico porta ad una prognosi più favorevole. Infine, l'effetto protettivo dell'antisiero negli animali da esperimento può essere utilizzato nel trattamento umano.

Il trattamento dello shock settico (sepsi) dovrebbe essere immediato e completo. L'obiettivo principale della terapia è la lotta contro le infezioni e l'infiammazione.

Il trattamento dello shock settico, che è la complicanza più grave delle malattie infettive, può essere conservativo o chirurgico intensivo, a seconda delle indicazioni. Lo shock batterico-tossico richiede cure mediche immediate, poiché minaccia la vita del paziente: la morte viene osservata nel 30-50% dei casi clinici. Lo shock viene spesso registrato nei pazienti pediatrici e anziani, nonché nelle persone con immunodeficienza, diabete e malattie maligne.

Fattori causali

Lo stato di shock è un insieme di disfunzioni dell'organismo, quando un calo della pressione sanguigna e una carente velocità volumetrica del flusso sanguigno (periferico) non possono essere invertiti, nonostante le infusioni endovenose. La sepsi risulta essere una delle cause più comuni di morte dei pazienti ricoverati nei reparti di terapia intensiva; è una delle condizioni patologiche più fatali e difficili da correggere con i farmaci.

Lo shock tossico batterico è causato da microbi patogeni. I microrganismi che causano l'infezione producono endotossine o esotossine aggressive.

Spesso la causa dello shock è:

• microflora intestinale;
• clostridi;
• infezione da streptococco;
• Staphylococcus aureus;
• introduzione della Klebsiella, ecc.

Lo shock è una risposta specifica, una reazione eccessiva del corpo umano all'influenza di un fattore aggressivo.

Le endotossine sono sostanze pericolose rilasciate a causa della distruzione dei batteri Gram-negativi. Gli elementi tossici attivano il sistema immunitario umano: si verifica una reazione infiammatoria. Le esotossine sono sostanze pericolose rilasciate dai microbi Gram-negativi.

Lo sviluppo dello shock settico è facilitato dall'uso attivo di dispositivi invasivi (ad esempio cateteri) durante la terapia intensiva e dall'uso diffuso di citostatici e immunosoppressori, che sono prescritti nel complesso trattamento del cancro e dopo le operazioni di trapianto di organi.

Meccanismo patogenetico

Un aumento dell'espressione e del rilascio di citochine proinfiammatorie provoca il rilascio di immunosoppressori endogeni nell'interstizio e nel fluido sanguigno. Questo meccanismo determina lo stadio immunosoppressivo dello shock settico.

Indurre l’immunosoppressione:

• catecolamine interne;
• idrocortisolo;
• interleuchine;
• prostina E2;
• recettori del fattore necrotizzante tumorale e altri.

I recettori per il fattore di cui sopra portano al suo legame nel sangue e nello spazio tra le cellule. La quantità di antigeni di istocompatibilità di tipo 2 nei fagociti mononucleati scende a livelli critici. Di conseguenza, questi ultimi perdono la capacità cellulare di presentare l'antigene e la normale reazione delle cellule mononucleate all'azione dei mediatori dell'infiammazione viene inibita.

L’ipotensione arteriosa è una conseguenza di una diminuzione delle resistenze vascolari periferiche totali. L'ipercitochinemia, così come un aumento del contenuto di ossido nitrico nel sangue, porta alla dilatazione delle arteriole. A causa dell'aumento della frequenza cardiaca secondo il principio compensatorio, il volume del flusso sanguigno/minuto aumenta. Aumenta la resistenza vascolare polmonare. Si sviluppa iperemia venosa, che si verifica a causa dell'espansione dei vasi capacitivi. La dilatazione vascolare è particolarmente pronunciata alla fonte dell'infiammazione infettiva.

È consuetudine distinguere i seguenti principali "passaggi" patogenetici dei disturbi circolatori nella periferia durante lo sviluppo dello shock settico:

• Aumento della permeabilità delle pareti vascolari.
• Un aumento della resistenza dei piccoli vasi, aumentando l'adesione delle cellule nel loro lume.
• Risposta vascolare insufficiente ai meccanismi vasodilatatori.
• Shunt arteriolo-venulare.
• Una diminuzione critica della velocità del flusso sanguigno.

Un altro fattore che riduce la pressione sanguigna durante lo shock settico è l'ipovolemia, che ha cause come la dilatazione dei vasi e la perdita della componente liquida della parte plasmatica del sangue nell'interstizio a causa dell'aumento patologico della permeabilità dei piccoli vasi (capillari). Il quadro patogenetico completo è completato dall'impatto negativo dei mediatori dello shock sul muscolo cardiaco. Fanno sì che i ventricoli del cuore diventino rigidi e dilatati. Nei pazienti con sviluppo di sepsi, il consumo di ossigeno nel corpo diminuisce a causa della respirazione dei tessuti. L'insorgenza dell'acidosi lattica è associata ad una diminuzione dell'attività della piruvato deidrogenasi, nonché all'accumulo di lattato.

I disturbi del flusso sanguigno nella periferia sono di natura sistemica e si sviluppano a pressione sanguigna normale, sostenuta da un aumento del volume minuto della circolazione sanguigna. Il pH della mucosa che riveste lo stomaco diminuisce e la saturazione di ossigeno dell'emoglobina nelle vene del fegato diminuisce. Si riscontra inoltre una diminuzione della capacità protettiva delle pareti intestinali, che aggrava i fenomeni endotossiemici nella sepsi.

Tipi di shock settico

La classificazione di una condizione pericolosa per la vita chiamata shock settico si basa sull'entità del suo compenso, sulle caratteristiche del suo decorso e sulla localizzazione della fonte primaria di infezione.

A seconda della posizione e della natura del focolaio infettivo, si verifica lo shock settico:

• pleurico-polmonare;
• enterale;
• peritoneale;
• biliare;
• uremico;
• ginecologico;
• pelle;
• flemmone;
• vascolare.

A seconda della gravità dello shock, può essere immediato (fulmineo), a sviluppo rapido, cancellato (con immagine sfocata), precoce o progressivo, terminale (tardivo). Esiste anche un tipo di shock chiamato ricorrente (con un periodo intermedio).

A seconda dello stadio compensativo, lo shock può essere compensato, sottocompensato, scompensato e anche refrattario.

Manifestazioni di shock

Quale sarà il quadro clinico, così come le manifestazioni dominanti, dipende dallo stato dell’immunità del paziente, dalla porta dell’infezione e dalla specie del provocatore microscopico.

Lo shock di solito inizia in modo pronunciato e violento. I primi sintomi caratteristici sono brividi, calo della pressione sanguigna, cambiamento della temperatura corporea (aumento a 39-40 gradi con un'ulteriore diminuzione critica a valori normali, subnormali), intossicazione progressiva, dolori muscolari, crampi. Spesso appare un'eruzione emorragica sulla pelle. Segni aspecifici di sepsi sono epato e splenomegalia, aumento della sudorazione, inattività fisica, grave debolezza e disturbi delle feci, alterazione della coscienza.

Il quadro clinico dello shock settico è accompagnato dal fallimento di organi importanti.

I sintomi che indicano questo sono:

• segni di DIC profonda e sindrome da distress respiratorio con sviluppo di atelettasia polmonare;
• tachipnea derivante da disfunzione del sistema cardiovascolare;
• polmonite settica;
• danno al fegato, che si manifesta con un aumento delle sue dimensioni, presenza di dolore e suo fallimento;
• danno renale, caratterizzato da una diminuzione della diuresi giornaliera, una diminuzione della densità delle urine;
• cambiamenti nella motilità intestinale (paresi intestinale, indigestione, disbatteriosi);
• violazione del trofismo tissutale, prova di cui è la comparsa di piaghe da decubito sul corpo.

Lo shock batterico può svilupparsi durante qualsiasi periodo del processo purulento, ma di solito si osserva durante l'esacerbazione della malattia purulenta o dopo l'intervento chirurgico. Esiste un rischio continuo di shock nei pazienti con sepsi.

La diagnosi si basa sulle manifestazioni cliniche e sui dati di laboratorio (segni caratteristici dell'infiammazione negli esami del sangue e delle urine). Si effettuano colture batteriche di materiale biologico, nonché radiografie, ecografie degli organi interni, risonanza magnetica e altri esami strumentali indicati.

Condizioni di shock nella pratica ostetrica (ginecologica).

Lo shock settico in ginecologia, come conseguenza di patologie infiammatorie purulente, è causato da diversi fattori causali:

• cambiamenti nelle caratteristiche della microflora vaginale;
• sviluppo della resistenza alla maggior parte degli antibiotici nei microrganismi;
• violazione del meccanismo immunitario cellulare-umorale nelle donne sullo sfondo di una terapia antibiotica prolungata, farmaci ormonali e citostatici;
• elevata allergenicità dei pazienti;
• l'uso nella pratica ostetrica di procedure diagnostiche e terapeutiche invasive che comportano l'ingresso nella cavità uterina.

I principali focolai di infezione che causano shock batterico sono l'utero (aborto complicato, resti dell'ovulo fecondato o della placenta, infiammazione dell'endometrio dopo il parto, taglio cesareo), le ghiandole mammarie (mastite, suture postoperatorie in caso di suppurazione), appendici (ascessi delle ovaie, delle tube). L'infezione di solito avviene in modo ascendente. Lo shock batterico ginecologico è causato da un'infiammazione di natura polimicrobica con predominanza di varie associazioni batteriche della flora vaginale.

Manifestazioni e segni standard includono sanguinamento dalla vagina/utero, grandi quantità di secrezione purulenta e dolore nella parte inferiore dell'addome. Durante una gravidanza complicata si può osservare una risposta infiammatoria del corpo materno alla gestosi.

I principi del trattamento dello shock infettivo-tossico causato dalla patologia ginecologica di natura infiammatoria non differiscono significativamente dallo shock di altre eziologie. Se i metodi conservativi non forniscono l'effetto terapeutico desiderato, può essere possibile l'estirpazione dell'utero e delle appendici. In caso di mastite purulenta l'ascesso deve essere aperto.

Misure terapeutiche antishock - direzioni principali

Il trattamento di una condizione pericolosa come lo shock batterico richiede un approccio integrato e non può essere ritardato. È indicato il ricovero urgente.

La misura terapeutica più importante è considerata una terapia antimicrobica massiccia e adeguata. La scelta dei farmaci dipende direttamente dal tipo di flora microscopica patogena che è servita da fattore causale nello sviluppo dello shock. È imperativo utilizzare farmaci antinfiammatori, nonché farmaci la cui azione è mirata ad aumentare la resistenza del corpo del paziente. Possono essere utilizzati anche farmaci contenenti ormoni.

Lo shock settico richiede il seguente trattamento:

• Uso di farmaci antimicrobici. Vengono prescritti antibiotici di almeno due tipi (gruppi) con la più ampia gamma di effetti battericidi. È necessario determinare la specie dell'agente patogeno (mediante metodi di laboratorio) e applicare intenzionalmente agenti antimicrobici, scegliendo quelli a cui il microbo causativo è più suscettibile. Gli antibiotici vengono somministrati per via parenterale: per via intramuscolare, endovenosa, intraarteriosa o endolinfatica. Durante la terapia antibiotica, vengono periodicamente eseguite colture: il sangue del paziente viene esaminato per la presenza di microflora patogena in esso. Il trattamento con antibiotici dovrebbe continuare finché una coltura speciale non mostra un risultato negativo.
• Trattamento di mantenimento. Per migliorare la resistenza del corpo, al paziente può essere prescritta una sospensione di leucociti, interferone o plasma antistafilococco. In situazioni cliniche gravi e complicate è indicato l'uso di corticosteroidi. Per mantenere i parametri vitali (pressione, respirazione, ecc.), Viene effettuata la terapia sintomatica: inalazioni di ossigeno, nutrizione enterale, iniezioni di farmaci che correggono l'ipotensione, i cambiamenti metabolici e altri disturbi patologici.
• Trattamento radicale. Il tessuto morto viene rimosso chirurgicamente. Il volume e la natura dell'operazione dipendono direttamente dalla fonte dell'infezione e dalla sua posizione. La terapia radicale è indicata quando i metodi conservativi sono inefficaci.

Uno degli obiettivi principali della terapia infusionale è considerato il corretto supporto del normale flusso sanguigno nei tessuti. I volumi delle soluzioni vengono determinati individualmente dopo aver valutato l'emodinamica effettiva e la risposta all'infusione.

La mancanza di terapia antimicrobica comporta un ulteriore peggioramento delle condizioni del paziente e la morte.

Se viene prescritto e applicato tempestivamente il regime antibiotico corretto, la riduzione dell'intossicazione può essere ottenuta solo entro la terza o quarta settimana di malattia. A causa del fatto che nello shock settico avanzato il funzionamento di quasi tutti gli organi e sistemi viene interrotto, anche una serie completa di azioni terapeutiche non sempre fornisce il risultato desiderato. Ecco perché è necessario monitorare rigorosamente il decorso di qualsiasi malattia infettiva, processi infiammatori purulenti che possono provocare lo sviluppo di shock batterico ed effettuarne il trattamento corretto.

Lo shock settico molto spesso complica il decorso dei processi infettivi purulenti causati dalla flora gram-negativa: Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa. Quando questi batteri vengono distrutti, viene rilasciata l'endotossina, che innesca lo sviluppo dello shock settico. Un processo settico causato dalla flora gram-positiva (enterococco, stafilococco, streptococco). complicato dallo shock meno spesso. Il principio attivo di questo tipo di infezione è un'esotossina prodotta da microrganismi viventi. La causa dello sviluppo dello shock può essere non solo la flora batterica aerobica, ma anche gli anaerobi, principalmente Clostridia perfrigens, nonché rickettsia, virus (v. herpes zoster, citomegalovirus), protozoi e funghi.

Affinché si verifichi lo shock, oltre alla presenza di infezione, è necessaria una combinazione di altri due fattori: una diminuzione della resistenza generale del corpo del paziente e la possibilità di una massiccia penetrazione dell'agente patogeno o delle sue tossine nel flusso sanguigno. Condizioni simili si verificano spesso nelle donne in gravidanza.

In una clinica ginecologica, il focus dell'infezione nella stragrande maggioranza dei casi è l'utero: aborto settico extraospedaliero, malattie infettive, malattie dopo aborti artificiali eseguiti in ospedale. Diversi fattori contribuiscono allo sviluppo dello shock in una situazione del genere:

• l'utero gravido, che è un buon punto di ingresso per l'infezione;
• coaguli di sangue e resti dell'uovo fecondato, che fungono da eccellente terreno fertile per i microrganismi;
• caratteristiche della circolazione sanguigna dell'utero gravido, facilitando il facile ingresso della flora batterica nel flusso sanguigno della donna;
• cambiamenti nell'omeostasi ormonale (principalmente estrogeni e progestinici);
• iperlipidemia della gravidanza, facilitando lo sviluppo dello shock.

Infine, di grande importanza è l'allergia delle donne durante la gravidanza, il che è confermato da esperimenti su animali gravidi. Il fenomeno Schwartzman-Sanarelli negli animali gravidi (a differenza degli animali non gravidi) si sviluppa dopo una singola iniezione di endotossina.

Lo shock settico può complicare la peritonite limitata o diffusa, che si presenta come complicazione delle malattie infiammatorie delle appendici uterine.

Patogenesi dello shock settico

C’è ancora molto da chiarire sulla patogenesi dello shock settico. La difficoltà di studiare questo problema è che molti fattori influenzano le caratteristiche dell'insorgenza e dello sviluppo dello shock settico, tra cui: la natura dell'infezione (Gram-negativi o Gram-positivi); localizzazione della fonte di infezione; caratteristiche e durata dell'infezione settica; caratteristiche della “svolta” dell'infezione nel flusso sanguigno (massiccia e frequenza); l'età del paziente e il suo stato di salute prima dello sviluppo dell'infezione; combinazione di lesioni purulento-settiche con trauma ed emorragia.

Sulla base dei dati recenti della letteratura, la patogenesi dello shock settico può essere presentata come segue. Le tossine microbiche che entrano nel flusso sanguigno distruggono la membrana delle cellule del sistema reticoloendoteliale del fegato e dei polmoni, delle piastrine e dei leucociti. Questa libera lisosomi ricchi di enzimi proteolitici, che mettono in moto sostanze vasoattive: chinine, istamina, serotonina, catecolamine, renina.

I disturbi primari nello shock settico riguardano la circolazione periferica. Sostanze vasoattive come le chinine. La gnetamina e la serotonina causano vasoplegia nel sistema capillare, che porta ad una forte diminuzione della resistenza periferica. La normalizzazione e persino un aumento della gittata cardiaca dovuto alla tachicardia, così come lo shunt artero-venoso regionale (particolarmente pronunciato nei polmoni e nei vasi della zona celiaca) non possono compensare completamente tale violazione della circolazione capillare. C'è una diminuzione (solitamente moderata) della pressione sanguigna. Sviluppando fase iperdinamica shock settico, in cui, nonostante il flusso sanguigno periferico sia piuttosto elevato, la perfusione capillare è ridotta. Inoltre l'assorbimento dell'ossigeno e delle sostanze energetiche viene compromesso a causa dell'effetto dannoso diretto delle tossine batteriche a livello cellulare. Se si tiene conto del fatto che, parallelamente alla comparsa di disturbi microcircolatori nella fase iniziale dello shock settico, si verifica un'iperattivazione delle componenti piastriniche e procoagulanti dell'emostasi con lo sviluppo della sindrome della coagulazione intravascolare disseminata nel sangue, allora diventa ovvio che già in questa fase di shock dei processi metabolici nei tessuti viene interrotta con la formazione di prodotti sottoossidati.

Il continuo effetto dannoso delle tossine batteriche porta ad un peggioramento dei disturbi circolatori. Lo spasmo selettivo delle venule in combinazione con la progressione della sindrome della coagulazione intravascolare disseminata favorisce il sequestro del sangue nel sistema microcircolatorio. Un aumento della permeabilità delle pareti dei vasi sanguigni porta alla fuoriuscita della parte liquida del sangue, e quindi degli elementi formati nello spazio interstiziale. Questi cambiamenti fisiopatologici portano all’ipovolemia. Il flusso sanguigno al cuore diminuisce significativamente, nonostante la forte tachicardia, e non può compensare il crescente disturbo dell'emodinamica periferica.

Lo shock settico sottopone il miocardio a un carico eccessivo, il quale, in condizioni di vita sfavorevoli, non è in grado di fornire al corpo un apporto adeguato di ossigeno e substrati energetici. Una serie di ragioni porta alla disfunzione cardiaca: deterioramento del flusso sanguigno coronarico, effetti negativi delle tossine microbiche e dei metaboliti tissutali, in particolare dei peptidi a basso peso molecolare, uniti dal concetto di “fattore depressivo del miocardio”, diminuzione della risposta del miocardio alla stimolazione adrenergica e al gonfiore degli elementi muscolari. C'è una diminuzione persistente della pressione sanguigna. Sviluppando fase ipodinamica shock settico. In questa fase di shock, una progressiva compromissione della perfusione tissutale porta ad un ulteriore approfondimento dell'acidosi tissutale in un contesto di grave ipossia.

Il metabolismo avviene lungo la via anaerobica. L'ultimo anello della glicolisi anaerobica è l'acido lattico: si sviluppa acidosi lattica. Tutto ciò, combinato con l'effetto tossico dell'infezione, porta rapidamente all'interruzione delle funzioni delle singole sezioni di tessuti e organi, e quindi alla loro morte. Questo processo non richiede molto tempo. I cambiamenti necrotici possono verificarsi 6-8 ore dall'esordio dei disturbi funzionali. Gli effetti più dannosi delle tossine durante lo shock settico sono i polmoni, il fegato, i reni, il cervello, il tratto gastrointestinale e la pelle.

Se c'è un'infezione purulenta nel corpo, i polmoni lavorano sotto carico elevato e grande tensione. Lo shock settico porta a cambiamenti precoci e significativi nella funzione e nella struttura del tessuto polmonare. La fisiopatologia dello "shock polmonare" si manifesta dapprima in una violazione della microcircolazione con shunt artero-venoso del sangue e nello sviluppo di edema interstiziale, che porta a una violazione del rapporto tra ventilazione e perfusione del tessuto polmonare. L'aumento dell'acidosi tissutale, la microtrombosi dei vasi polmonari e la produzione insufficiente di tensioattivo portano allo sviluppo di edema polmonare intraalveolare, microatelettasia e formazione di membrane ialine. Pertanto, lo shock settico è complicato da un’insufficienza respiratoria acuta, in cui si verifica una profonda interruzione dell’apporto di ossigeno al corpo.

Nello shock settico, la perfusione del tessuto renale diminuisce, la ridistribuzione del flusso sanguigno renale avviene con una diminuzione dell'afflusso di sangue alla corteccia. Nei casi più gravi si verifica la necrosi corticale. La causa di questi disturbi è una diminuzione del volume totale del sangue e cambiamenti regionali derivanti dalla catecolaminemia, dall'effetto renina-angiotensina e dalla sindrome della coagulazione intravascolare disseminata. C'è una diminuzione della filtrazione glomerulare, l'osmolarità delle urine viene interrotta - si forma un "rene da shock" e si sviluppa un'insufficienza renale acuta. L'oligoanuria porta a cambiamenti patologici nell'equilibrio idrico-elettrolitico e l'eliminazione dei rifiuti urinari viene interrotta.

Il danno epatico nello shock settico è indicato da un aumento degli enzimi organo-specifici e della bilirubinemia nel sangue. La funzione di formazione del glicogeno del fegato e il metabolismo dei lipidi vengono interrotte e aumenta la produzione di acido lattico. Il fegato svolge un certo ruolo nel mantenimento della sindrome DIC.

In alcune parti del cervello, in particolare nell'adenoipofisi e nella regione diencefalica, si osservano disturbi della microcircolazione, accompagnati dalla formazione di coaguli piastrino-fibrinosi e combinati con aree emorragiche.

Spasmo e microtrombosi nei vasi dell'intestino e dello stomaco portano alla formazione di erosioni e ulcere della mucosa e, nei casi più gravi, allo sviluppo di enterocolite pseudomembranosa.

Lo shock settico è caratterizzato da stravaso e lesioni cutanee necrotiche associate ad alterata microcircolazione e danno diretto agli elementi cellulari da parte della tossina.

Pertanto, nella patogenesi dello shock settico si possono distinguere i seguenti punti principali. In risposta all'ingresso dell'infezione nel flusso sanguigno, vengono rilasciate sostanze vasoattive, aumenta la permeabilità della membrana e si sviluppa la sindrome DIC. Tutto ciò porta all'interruzione dell'emodinamica periferica, all'interruzione dello scambio di gas polmonare e ad un aumento del carico sul miocardio. La progressione dei cambiamenti fisiopatologici, a sua volta, porta a una discrepanza tra le richieste energetiche di organi e tessuti e le capacità di fornire ossigeno e substrati energetici. Si sviluppano profondi disordini metabolici che contribuiscono a danneggiare gli organi vitali. Si formano polmoni, reni e fegato “shock”, si verifica un'insufficienza cardiaca e, come ultimo stadio dell'esaurimento omeostatico, può verificarsi la morte del corpo.