Come manoscritto KIREEVA Elena Andreevna STABILIMENTO MEDICO FORENSE PER FRATTURE COSTALI 14.00.24. – Medicina legale Estratto della tesi di laurea in Scienze mediche Mosca 2008. Il lavoro è stato svolto dall'istituto statale 3 tanatologico “Centro russo del dipartimento dell'esame medico forense federale di Roszdrav”. Consulente scientifico: Dottore in Scienze Mediche, Professore V.A. Klevno Avversari ufficiali: Onorato Lavoratore della Scienza della RSFSR, Dottore in Scienze Mediche, Professore V.N. Candidato Kryukov di scienze mediche O.V. Lysenko Istituzione principale: Accademia medica militare. CM. Kirov La discussione della tesi avrà luogo il 10 aprile 2008 alle ore 13.00 in una riunione del Consiglio di tesi D 208.070.01 presso l'Istituto statale federale "Centro russo per gli esami medici forensi di Roszdrav" (125284, Mosca, Via Polikarpova, casa 12/13). La tesi può essere trovata nella biblioteca dell'Istituto statale federale "Centro russo per gli esami medici forensi di Roszdrav". Panfilenko 4 Caratteristiche generali del lavoro Rilevanza dello studio Uno dei temi attuali in medicina legale è la determinazione della durata della vita e della prescrizione delle lesioni meccaniche (V.A. Klevno, S.S. Abramov, D.V. Bogomolov et al., 2007). La maggior parte della ricerca in questa direzione è stata dedicata allo studio dei cambiamenti reattivi nei tessuti molli e negli organi interni (A.V. Permyakov, V.I. Viter, 1998, V.S. Chelnokov, 1971, 2000). Valutazione della durata e prescrizione delle fratture ossee mediante raggi X (S.B. Maltsev, E.Kh. Barinov, M.O. Solovieva, 1995, P.A. Machinsky, V.V. Tsykalov, V.K. Tsykalov, 2001, A.V. Kovalev, A.A. Rubin, 2004), istologico (I.I. Angelov, 1902, A.V. Saenko et al., 1996, 1998, 2000, T.K. Osipenkova, 2000, Yu. I. Pigolkin, M.N. Nagornov, 2004), microscopia elettronica (L. Harsanyi, 1976, 1981, V.A. Klevno, 1994), e metodi biofisici (A.M. Kashulin, V.G. Baskakov, 1978, VF Kovbasin, 1984), ad esso sono dedicate singole opere. La maggior parte dei lavori elencati sono descrizioni dei risultati di studi preliminari e non sono adatti all'uso pratico (L. Harsanyi, 1976, 1981, A.M. Kashulin, V.G. Baskakov, 1978, S.B. Maltsev, E.Kh. Barinov, M O. Solovieva, 1995, AV Saenko et al., 1996, 1998). Il resto dei lavori non sono sufficientemente dettagliati e la loro applicazione pratica causa difficoltà (L. Adelson, 1989, R. Hansmann et al., 1997, S. Bernatches, 1998, P. Di-Ninno et al., 1998, C. Hernandez-Cueto, 2000). Per stabilire la sopravvivenza, è stato utilizzato un metodo frattografico per studiare le tracce di scorrimento dinamico sulla superficie della frattura dei frammenti costali e sono stati valutati anche i cambiamenti morfologici nella superficie delle fratture durante la respirazione attiva (I.B. Kolyado, 1991, V.A. Klevno, 1991, V.A. Klevno, 1994), tuttavia questo metodo non è stato utilizzato per stabilire la prescrizione. Pertanto, la questione della determinazione della prescrizione delle fratture non è stata sufficientemente studiata e la sua soluzione è possibile attraverso un'analisi completa dei cambiamenti che si verificano nel sistema biotribologico, che è una frattura costale, con respirazione continua, nonché lo sviluppo di criteri per la diagnosi la prescrizione delle fratture costali. Lo scopo dello studio era quello di sviluppare criteri per la diagnostica forense della prescrizione delle fratture costali. Per raggiungere questo obiettivo, sono stati fissati i seguenti compiti: 1. Condurre un'analisi qualitativa dei cambiamenti patomorfologici nell'area delle estremità dei frammenti e dei tessuti molli circostanti delle fratture costali di varia età. 2. Effettuare un'analisi istomorfologica quantitativa dei segni nell'area delle estremità dei frammenti e dei tessuti molli delle fratture costali di varia età. 5 3. Condurre uno studio frattografico semiquantitativo delle fratture costali per stabilire caratteristiche morfologiche che riflettano la loro età. 4. Sulla base dei risultati degli studi patomorfologici, istologici e frattografici, sviluppare criteri per la diagnostica forense della prescrizione delle fratture costali. Novità scientifica Il metodo frattografico è stato utilizzato per la prima volta per identificare e valutare semiquantitativamente caratteristiche frattografiche che possano servire come criteri per la diagnosi medico legale della prescrizione di fratture costali; la dinamica di questi segni viene descritta per la prima volta. È stata utilizzata una serie di parametri istomorfometrici fondamentalmente nuovi che riflettono la dinamica della guarigione della frattura. Per la prima volta sono state rivelate le caratteristiche dei processi necrotici, infiammatori e rigenerativi nell'area delle fratture costali, consistenti nel fatto che i cambiamenti necrotici nei tessuti, l'emolisi degli eritrociti, la reazione dei leucociti e dei macrofagi, la proliferazione dei fibroblasti e la formazione di granulazione il tessuto si sviluppa più velocemente e la reazione dei vasi è più tardiva rispetto al danno di altra localizzazione e tipo. Significato pratico I risultati della tesi possono essere utilizzati per la diagnostica forense della prescrizione delle fratture costali. Sulla base dei dati ottenuti, è stato sviluppato un metodo complesso per la determinazione forense della prescrizione delle fratture costali, che comprende equazioni di regressione basate su caratteristiche istologiche e frattologiche, nonché una tabella di caratteristiche qualitative. Il metodo proposto è facile da eseguire, non richiede una formazione speciale e l'uso proposto di costosi materiali di consumo medico forense. consente di aumentare l'accuratezza e l'obiettività della diagnostica medico legale della prescrizione di lesioni toraciche meccaniche. Implementazione nella pratica I risultati dello studio sono stati introdotti nella pratica dell'Istituzione statale federale "Centro russo per gli esami medici forensi di Roszdrav", nella pratica del Centro statale principale per gli esami forensi e forensi del Ministero della Difesa della Russia Federazione; nel lavoro del dipartimento tanatologico n. 6 dell'Ufficio di visita medica forense della DZ di Mosca. 6 Approvazione del lavoro I materiali della tesi sono stati presentati e discussi in conferenze scientifiche dell'Istituto statale federale “RC PMI di Roszdrav”. L'approvazione del lavoro ha avuto luogo il 15 novembre 2007 in occasione della conferenza scientifica e pratica allargata dell'Istituto statale federale "RC PMI di Roszdrav". Pubblicazioni Sono stati pubblicati 3 articoli scientifici sull'argomento della tesi, 1 dei quali - sulla rivista "Forensic Medical Expertise". La struttura della tesi La tesi consiste in un'introduzione, una revisione della letteratura, una descrizione dei materiali e dei metodi utilizzati, 2 capitoli dei risultati della nostra ricerca, la loro discussione, conclusione, conclusioni e bibliografia (258 fonti, di cui 236 nazionali e 22 stranieri). Il testo è articolato su 199 pagine di un corredo informatico, illustrato con 33 microfotografie, 9 tavole. Le principali disposizioni presentate per la difesa: 1. Il grado di gravità dei cambiamenti nella zona di contatto dei frammenti costali rilevati con il metodo frattografico (trass, sfregamento, macinazione) può essere utilizzato per la diagnostica forense dell'età della frattura. 2. I processi necrotici, infiammatori e rigenerativi nella zona della frattura costale hanno caratteristiche che i cambiamenti del tessuto necrotico, l'emolisi degli eritrociti, la reazione dei leucociti e dei macrofagi, la formazione del tessuto di granulazione e la proliferazione dei fibroblasti si svolgono più velocemente e la reazione vascolare - più tardi rispetto a danni di altra localizzazione e tipo . 3. È stato sviluppato un metodo completo per determinare l'età delle fratture costali, basato su una valutazione istologica frattografica, quantitativa, quantitativa e qualitativa dei segni dell'età della lesione, che consente di aumentare l'accuratezza e l'obiettività nello stabilire l'età delle fratture costali infortunio. MATERIALI E METODI DELLO STUDIO Materiale dello studio Come materiale dello studio sono stati utilizzati 203 (213 fratture) costole e tessuti molli dell'area della frattura, da cui sono state preparate 213 preparazioni ossee e 179 sezioni istologiche. Il materiale è stato ottenuto a seguito di un esame forense sezionale di 84 cadaveri (59 uomini e 25 donne di età compresa tra 25 e 89 anni) con una lesione al torace da 30 minuti a 27 giorni (secondo il foglio di accompagnamento SMP (ora della chiamata) e dalle decisioni sulla nomina di un esame forense di 7 cadaveri). La causa della morte in 8 casi sono state malattie cardiovascolari e neurologiche, nel resto - traumi meccanici. C'erano 25 persone in stato di ebbrezza: donne - 2, uomini - 23, il contenuto di alcol etilico nel sangue variava da 0,739 a 3,2‰ e nelle urine (rene) da 0,5 a 3,3‰, in 6 casi in nella cartella clinica del ricoverato c'era un protocollo di visita medica per stabilire il fatto del consumo di alcol e lo stato di intossicazione con la conclusione - intossicazione da alcol, senza i risultati degli esami del sangue per l'alcol. Metodo di ricerca sezionale L'esame forense dei cadaveri è stato effettuato sulla base dei tradizionali metodi sezionali (A.I. Abrikosov 1939, G.G. Avtandilov, 1994). Metodo di ricerca frattografico Per studiare la morfologia delle fratture delle costole, il metodo di I.B. Kolyado e V.E. Yankovsky 1990, è stato quindi effettuato uno studio dettagliato della superficie della frattura per identificare criteri diagnostici esperti per le fratture costali intravitali (Klevno V.A., 1991, Kolyado I.B., 1991), utilizzando uno stereomicroscopio LEICA EZ4D (con ingrandimento x 8 volte), il i dati ottenuti sono stati registrati nelle colonne: 1. TRACCE (sono tracce dell'impatto dinamico reciproco di frammenti costali con respirazione continuata) (in punti): 3); Fig. 1. Tracce poco appariscenti (1 punto), con prescrizione infortunio di 55 minuti; x8Fig.2. Tracce pronunciate (2 punti) sfregamento lucido poco appariscente (1 punto) con prescrizione di infortunio di 5 ore e 40 minuti; x 8 2. NATIRS (o un'area lucida - un pezzo di tessuto osseo lucidato a specchio. Aree lucide si formano nelle zone di contatto effettivo e si trovano isolate l'una dall'altra, sia sulla superficie della frattura che nella regione delle zone marginali dei frammenti, a seconda delle loro condizioni di scorrimento iniziale.) si è notata la presenza e la gravità di zone lucide (a punti): 3 - più pronunciate (Fig. 4), 2 - pronunciate (Fig. 3), 1 - appena percettibile (Fig. 2), 0 - nessuno; 8Fig.3. Sfregamento pronunciato (2 punti) con prescrizione di infortunio di 3 giorni; x8Fig.4. Lo sfregamento più pronunciato (3 punti) con prescrizione di infortunio di 7 giorni; x8 3. MOLATURA (La molatura del bordo della frattura avviene come risultato della cancellazione e della levigatura di un bordo della frattura unendo diverse aree tra loro a causa di un aumento dell'area di contatto effettiva. ): 3 - il più pronunciato (Fig. 7), 2 - pronunciato (Fig. 6), 1 - poco appariscente (Fig. 5), 0 - nessuno. Fig.5. Lieve macinazione (1 punto) della superficie della frattura con prescrizione di lesione di 19 ore e 20 minuti; x8Fig.6. Digrignamento pronunciato (2 punti) della superficie di frattura con prescrizione di infortunio di 5 giorni; x8Fig.7. Il digrignamento più pronunciato (3 punti) della superficie di frattura con prescrizione di infortunio di 6 giorni; x8 9 Metodo di esame al microscopio I tessuti molli dell'area della frattura sono stati prelevati con una zona di tessuti adiacenti non danneggiati. I campioni sono stati fissati in una soluzione di formalina neutra al 10% e sottoposti a cablaggio in paraffina standard (D.S. Sarkisov, Yu.L. Perov, 1996). Sezioni di paraffina spesse 5-10 µm sono state colorate con ematossilina ed eosina e mediante Weigert. L'osso è stato prima decalcificato in una soluzione di acido nitrico al 7% per due settimane, quindi lavato in acqua corrente e sottoposto anche a cablaggio in paraffina standard, seguito da ematossilina-eosina e colorazione di Weigert delle sezioni. Abbiamo applicato una serie di nuovi principi metodologici: 1. studio di tutte le reazioni associate ai vasi (pletora, leucostasi e diapedesi dei globuli bianchi) separatamente per arterie, vene e capillari, 2. tenendo conto del numero di vasi di ciascun tipo in la preparazione nel valutare le reazioni ad essi associate, 3. standardizzazione di tutti gli indicatori qualitativi e semiquantitativi sotto forma di definizioni chiare e unificate di ciascuno di essi, 4. valutazione non solo dei tempi di comparsa, ma anche dei tempi di massima sviluppo e scomparsa di ogni tratto, parete, sede perivascolare, accumuli perivascolari (muft, corsie, accumuli al confine dell'emorragia) separatamente, 6. valutazione quantitativa del numero di globuli bianchi non solo al confine dell'emorragia, ma anche nel suo spessore, 7. valutazione quantitativa di parametri quali il grado di emolisi e lo spessore del periostio, 8. analisi di tutte le osservazioni che non rientrano negli schemi generali, al fine di stabilirne il numero e le ragioni dell'aumento o della diminuzione del periostio la reazione studiata. I preparati sono stati studiati utilizzando un microscopio CETI Belgio. Gli studi sono stati effettuati in tutti i campi visivi della sezione istologica, ad eccezione del conteggio delle cellule nello spessore e al confine dell'emorragia, questi segni sono stati osservati in 1 campo visivo. Segni: l'area della sezione istologica; il numero di arterie, vene, capillari; il numero di arterie, vene, capillari a sangue pieno; il numero di arterie vuote, il numero di arterie con spasmo, il numero di vene collassate, capillari; innesti di tracce, fibrina, emolisi, necrosi, disgregazione dei leucociti, proliferazione vascolare, lacune, periostio sono stati descritti e misurati con un ingrandimento di 100 volte, altri segni - con un ingrandimento di 400 volte. 10 Sulla base dei dati primari, sono stati ottenuti i segni calcolati: 1. RAPPORTO TRA IL NUMERO DI NEUTROFILI PER LUMINOSO DI ARTERIE, VENE, CAPILLARI E IL NUMERO DI VASI (numero totale di neutrofili nel lume di arterie, vene, capillari / a il numero totale di arterie, vene, capillari) 2. RAPPORTO TRA IL NUMERO DI MACROFAGI PER LUCE DI ARTERIE, VENE, CAPILLARI E IL NUMERO DI VASI (numero totale di macrofagi nel lume di arterie, vene, capillari / numero totale di arterie, vene, capillari) linfociti nel lume di arterie, vene, capillari / numero totale di arterie, vene, capillari) vene, capillari) 5. RAPPORTO TRA IL NUMERO DI MACROFAGI NELLA PARETE DI ARTERIE, VENE, CAPILLARI E IL NUMERO DI VASI (numero totale di macrofagi nella parete di arterie, vene, capillari / numero totale di arterie, vene, capillari) 6. RAPPORTO TRA IL NUMERO DI LINFOCITI NELLA PARETE DI ARTERIE, VENE, CAPILLARI E NUMERO DI VASI (numero totale di linfociti nella parete di arterie, vene, capillari / numero totale di arterie, vene, capillari) capillari / numero totale di arterie, vene, capillari) 8. RAPPORTO TRA IL NUMERO DI MACROFAGI VICINO ALLE ARTERIE, VENE, CAPILLARI E IL NUMERO DI VASI (numero totale di macrofagi vicino alle pareti di arterie, vene, capillari / numero totale di arterie, vene, capillari) 9. RAPPORTO TRA IL NUMERO DI LINFOCITI VICINO A ARTERIE, VENE, CAPILLARI E IL NUMERO DI VASI (numero totale di linfociti vicino alle pareti di arterie, vene, capillari) pareti di arterie, vene, capillari / numero totale di arterie, vene, capillari) di arterie, vene, capillari / numero totale di arterie, vene, capillari) 11. QUOTA DI ARTERIE PIENO SANGUE, VUOTE, SPASATE (numero di arterie piene arterie piene di sangue, vuote, spasmodiche / numero totale di arterie) 11 vene piene di sangue, desolate, collassate / per numero totale di vene) 13. QUOTA DI CAPILLARI PIENO SANGUE, DESERTI, CON MAIUSCOLO (numero di vene piene di sangue, desolate, collassate capillari/per numero totale di capillari). Metodo statistico Nel processo di raccolta delle informazioni, è stato creato un database informatico basato sul programma Microsoft Access-97. Molti dei nostri parametri erano di natura rango, poiché erano decine di caratteristiche. Altri avevano una distribuzione diversa da quella normale. Pertanto, l'analisi di correlazione multivariata dei dati ottenuti è stata effettuata secondo Spearman. Nello studio della correlazione dei segni frattografici con la durata della lesione, è stato effettuato per l'intero intervallo della durata del periodo post-traumatico, e i casi studiati istomorfologicamente sono stati, inoltre, suddivisi in intervalli da 30 minuti a 27 giorni e da 30 minuti a 1 giorno, ed è stata effettuata un'analisi di correlazione anche su ciascuna banda separatamente. Dopo aver scelto i parametri più fortemente correlati con l'età dell'infortunio, è stata eseguita anche un'analisi di regressione multivariata, che ha prodotto equazioni di regressione che possono essere utilizzate per determinare l'età dell'infortunio. Nello studio statistico sono stati utilizzati: - shell operativa Microsoft Windows XP Professional 2002; - strumento software per l'analisi statistica SPSS per Windows v.7.5 (SPSS Inc.). Risultati dello studio Risultati dello studio frattografico Le trasi sono il primo segno di scorrimento dinamico dei frammenti ossei, che, secondo i nostri dati, può essere chiaramente visto già 30 minuti dopo l'infortunio e può essere osservato fino alla fine di 1 giorno. La presenza di tracce in assenza di altri segni di scorrimento dinamico indica la prescrizione del periodo post-traumatico fino a 5 ore. Dalle 5:00 all'1:00 le piste si trovano solo in combinazione con fondo lucido. Questa combinazione può comparire prima, a partire da 30 minuti dopo l'infortunio. Pertanto, l'assenza di zone lucide dimostra che la lesione è avvenuta da meno di 5 ore, ma la loro presenza non significa che il periodo post-traumatico sia stato superiore a tale valore. A partire da 70 minuti fino a 24 ore si può osservare una combinazione di tracce anche con bordo di frattura levigato. Il primo lieve sfregamento (zone lucide, 1 punto) si manifesta quando la lesione ha 30 minuti. La loro debole gravità può essere osservata fino a 8 giorni, sono state rilevate 12 aree lucide significativamente pronunciate (2 punti) con una prescrizione di infortunio da 3 a 27 giorni. Abbiamo notato aree lucide visibili ad occhio nudo (senza microscopio - 3 punti) nel periodo da 6 giorni a 27 giorni. È stata osservata una macinazione (debolmente espressa - 1 punto) insieme a tracce e sfregamento, nel periodo da 1 ora e 20 minuti a 7 giorni, un leggero sfregamento (1 punto) è stato combinato con una leggera macinatura (1 punto). Abbiamo notato un pronunciato digrignamento (2 punti) nell'intervallo di prescrizione dell'infortunio da 19,3 ore a 11 giorni, sempre con zone lucide altrettanto pronunciate, sia sulla superficie che sul bordo della frattura. Il digrignamento del bordo della frattura, visibile ad occhio nudo (3 punti), è stato rilevato nel periodo da 6 a 16 giorni dopo la lesione ed è stato sempre accompagnato da sfregamento altrettanto pronunciato (3 punti) e dalla completa assenza di tracce (0 punti). . Segni meno pronunciati di scorrimento dinamico: - con fratture incomplete; - sul lato del torace dove sono rotte più costole; - sulle coste superiori (da 1 a 2) ed inferiori (a partire da 7); - con fratture che passano al confine del tessuto osseo e cartilagineo. L'uso della correlazione multivariata e dell'analisi di regressione dei segni (frattografici e istologici) della prescrizione dell'infortunio, tenendo conto dei fattori che influenzano la dinamica di guarigione e, di conseguenza, della gravità del sintomo, ha permesso di sviluppare criteri per la prescrizione delle fratture costali. È stato riscontrato che le seguenti caratteristiche frattografiche presentano i più alti coefficienti di correlazione con la durata della lesione nell'intero intervallo studiato della durata del periodo post-traumatico: tracce, sfregamento, sfregamento, rotolamento. Sulla base di questi è stato sviluppato un modello esperto per determinare la prescrizione delle fratture costali sotto forma di un'equazione di regressione (n. 1), che ha la forma: Т=k0+k1 R1+k2R2+k3 R3, dove Т è il durata prevista del danno in minuti; k0, k1, k2, k3 - coefficienti di regressione calcolati nello studio della superficie di frattura di una costola con età del danno nota, dove k0=-1359, 690; k1=3,694; k2=1538,317; k3=3198,178; R1, R2, R3, - la gravità del tratto in punti, dove R1 - tracce, R2 - sfregamento, R3 - macinazione. Pertanto, Т= -1359.690+3.694R1+1538.317 R2+3198.178 R3< 0,001). 13 Результаты гистологического исследования. По нашим данным, реакция организма на перелом ребер в динамике развертывается следующим образом. Повышение кровенаполнения артерий, вен и капилляров развивается в течение 1 часа после травмы груди, но в артериях полнокровие сохраняется до 7 часов, в капиллярах – до 6 часов, а в венах лишь до 1,5-2 часов. В посттравматическом периоде от 1 до 27 суток полнокровие сосудов нарастает повторно: вен - в сроки от 7 до 11 суток после травмы, артерий - с начала вторых суток до 8 суток после травмы, капилляров - от 7 до 16 суток после травмы. Гемолиз эритроцитов может начаться уже через полчаса после травмы и нарастает по мере увеличения посттравматического периода. При давности травмы свыше 10 суток наступает гемолиз практически 100% эритроцитов, находящихся в зоне кровоизлияния. Некроз мышечной, жировой, соединительной и костной ткани развивается примерно через 1 час после травмы. Лейкоцитарную реакцию на перелом ребра можно охарактеризовать следующим образом. Повышение количества нейтрофилов в сосудах и их краевое стояние заметно уже через 30 минут после травмы (в капиллярах – через 1 час), но в артериях оно достигает максимальной выраженности в период от 1 до 3 часов, в капиллярах - к 3-4 часам, в венах около 5-7 часов после травмы. Диапедез нейтрофилов в ткани начинается уже при давности травмы 35 минут и наиболее выражен в артериях, где через час после травмы формируются лейкоцитарные муфты и дорожки. Он завершается в артериях после 12 часов, в стенках вен уже после 4,5 часов, а в стенках капилляров после 2 часов. Периваскулярно нейтрофилы обнаруживаются около вен до 6 часов после травмы, около капилляров до 11 часов, а около артерий единичные нейтрофилы и периваскулярные муфты можно определить даже через 24 часа после травмы. На границе кровоизлияния лейкоциты появляются не ранее чем через 1 час после травмы. Их количество достигает максимума в сроки от 6 до 24 часов, и с 16 часов уже прослеживается лейкоцитарный вал. В эти же сроки можно видеть множественные лейкоцитарные дорожки, идущие от сосудов к кровоизлиянию. При давности травмы более 1 суток реакция лейкоцитов становится очень вариабельной и зависит от сохранности реактивности организма и от наличия лейкоцитоза как реакции на гнойно-воспалительный процесс (пневмония, менингит и т.д.). Тем не менее, некоторые закономерности удается проследить. Небольшие лейкостазы в сосудах различного типа могут обнаруживаться до 11 (капилляры), 16 (вены) и 27 суток (артерии). Лейкодиапедез, однако, со 2 суток отсутствует или незначителен – в виде единичных клеток и только через артерии. Единичные нейтрофилы около сосудов могут определяться до 27 суток после травмы, но лейкоцитарные муфты в препаратах с давностью травмы свыше 1 14 суток не определяются. Лейкоцитарные дорожки перестают наблюдаться при давности травмы свыше 2 суток. Лейкоцитарный вал может определяться до 5-10 суток. Позже можно обнаружить лишь единичные нейтрофилы в толще грануляционной ткани, образующейся на месте кровоизлияния, но не на границе. Распад лейкоцитов начинается уже при давности травмы более часа и продолжается до 14 суток, после чего перестает определяться в связи с затуханием лейкоцитарной реакции. В первые сутки в просветах сосудов могут наблюдаться лишь единичные моноциты. Реакция моноцитов становится отчетливой (в виде повышения их количества в просветах вен) не раньше чем через 4-6 часов после травмы и не во всех случаях. Диапедез моноцитов в ткани может начаться уже через 1 час после повреждения в артериях и только через 4 часа – в других сосудах. Основная масса моноцитов выходит из крови в ткани через артерии. Появление единичных макрофагов на границе кровоизлияния и в его толще также отмечается уже через 1 час после травмы, но количество их нарастает медленно, и его небольшое увеличение становится заметным лишь к концу 1 суток. Моноциты скапливаются в сосудах (главным образом артериях) в основном в период времени от 5 до 10 суток. Для вен этот интервал дольше – от 2 до 14 суток, - но реакция моноцитов в них менее постоянна. Диапедез моноцитов наблюдается в основном в период 2-6 суток. Позже около сосудов могут обнаруживаться лишь единичные макрофаги либо они вообще отсутствуют. Соответственно с 5 по 10 сутки после травмы обнаруживается наибольшее количество макрофагов в толще кровоизлияния, а со 2 до 7 суток – на его границе. В течение первых суток реакция лимфоцитов на травму незначительна и обнаруживается не всегда. Однако первые лимфоциты, выходящие из сосудов в ткани, могут быть обнаружены уже через 1 час после травмы. К концу 1 суток отдельные лимфоциты отчетливо заметны на границе кровоизлияния и в его толще. Диапедез лимфоцитов менее интенсивен, чем других клеток крови, происходит в основном через артерии и в меньшей степени – через вены в период от 1 до 10-11 суток после травмы, достигая максимума примерно на 5 сутки. На границе кровоизлияния и в его толще лимфоциты также появляются через 1 сутки после травмы, достигают максимума к 5 суткам, и при давности травмы свыше 10 суток они перестают определяться на границе и становятся немногочисленными или исчезают совсем в толще кровоизлияния. Возможны повторные волны усиления диапедеза лимфоцитов в наблюдениях с давностью травмы 14 и 27 суток, но из-за редкости таких случаев дать их объяснение невозможно. Достоверных признаков пролиферации фибробластов или иных проявлений регенерации в случаях с давностью травмы до 24 часов не обнаруживается. 15 Пролиферация фибробластов происходит главным образом вокруг артерий (через 5-10 суток после травмы) и в соединительной ткани в толще кровоизлияния (начиная с 3 суток после травмы). На границе кровоизлияния единичные фибробласты появляются не раньше чем через 3 суток после травмы, а после 7 суток после травмы уже не определяются. В противоположность этому, количество фибробластов в толще кровоизлияния нарастает по мере развития грануляционной ткани. Толщина надкостницы может возрастать до 3х клеток уже после 35 минут после травмы и продолжает увеличиваться до 27 суток, однако прямая зависимость между давностью травмы и количеством слоев камбиальных клеток в надкостнице отсутствует. Грануляционная ткань в виде скопления тонкостенных сосудов, между которыми имеются макрофаги, лимфоциты и фибробласты, обнаружена при давности травмы от 5 суток до 27 суток. Таким образом, формирование грануляционной ткани начинается уже с 5 суток после травмы. Рис. 8. Формирование хряща, давность травмы 8 суток х200 Рис. 9. Формирование травмы 16 суток х200 хряща, давность При давности травмы от 9 суток в области перелома отмечаются пролифераты хондроцитов, а развитая хрящевая ткань обнаруживается при давности травмы при длительности посттравматического периода 27 суток (рис.8-9). Исследования показали, что наибольшие коэффициенты корреляции с давностью травмы на всем изученном диапазоне длительности посттравматического периода имеют признаки: доля полнокровных артерий, доля спавшихся вен, количество макрофагов, лимфоцитов и фибробластов около артерий и около вен, количество макрофагов около капилляров, количество макрофагов, лимфоцитов и фибробластов в толще кровоизлияния, количество макрофагов на границе кровоизлияния, наличие и выраженность отложений фибрина, пролиферация сосудов. 16 На их основе была разработана экспертная модель определения давности переломов ребер в промежуток времени от 30 минут до 27 суток в виде уравнения регрессии (№2): Т=k1+k2Q1+k3Q2+k4Q3+k5Q4+k6Q5+k7Q6+k8Q7; где Т – прогнозируемая давность повреждения в минутах; k1,k2,k3,…. k8 – коэффициенты регрессии, вычисленные при гистологическом исследовании лиц с известной давностью травмы груди; Q1 – количество макрофагов около артерий; Q2 – количество фибробластов около артерий; Q3 - количество фибробластов около вен; Q4 – количество макрофагов в толще кровоизлияния; Q5 – количество лимфоцитов в толще кровоизлияния; Q6 – степень выпадения фибрина; Q7 – степень выраженности сосудов пролиферации; Таким образом, давность травмы в минутах можно определять по следующей формуле: Т=711,241+158,345Q1+277,643Q2+331,339Q3-7,899Q483,285Q5+681,551Q6+4159,212Q7, (.коэффициент корреляции для данной модели r = 0,877, стандартная ошибка 2783,82, значимость р < 0,001). С учетом того, что лейкоцитарная реакция нарастает в основном в первые сутки с момента причинения травмы, для дифференциальной диагностики, мы постарались более подробно изучить данный временной интервал. На основании данных корреляционного анализа была выявлена сильная корреляционная зависимость между давностью механической травмы ребер (до 1 суток) и степенью выраженности скоплений и распада лейкоцитов, а также процентом гемолиза эритроцитов, долей полнокровных капилляров, количеством макрофагов в толще кровоизлияния, и корреляционная зависимость средней степени между давностью механической травмы груди и отношением количества нейтрофилов и макрофагов около артерий к числу этих сосудов в препарате, отношением количества нейтрофилов и макрофагов около капилляров к числу этих сосудов в препарате, количеством лимфоцитов в толще кровоизлияния, количеством макрофагов на границе кровоизлияния. На их основе была разработана экспертная модель определения давности переломов ребер в промежуток времени от 30 минут до 24 часов в виде уравнения регрессии (№3): Т=k1+k2G1+k3G2+k4G3+k5G4+k6G5+k7G6+k8G7+k9G8+k10G9+k11G10+k12G11; где Т – прогнозируемая давность повреждения в минутах; k1,k2,k3,…. k12 – коэффициенты регрессии, вычисленные при гистологическом исследовании лиц с известной давностью травмы груди; 17 G1 – отношение количества нейтрофилов около артерий к числу артерий; G2 – отношение количества макрофагов около артерий к числу артерий; G3 – доля полнокровных капилляров; G4 – отношения количества нейтрофилов около капилляров к числу капилляров; G5 – отношение количества макрофагов около капилляров к числу капилляров; G6 – степень выраженности лейкоцитарного вала; G7 – количество макрофагов в толще кровоизлияния; G8 – количество лимфоцитов в толще кровоизлияния; G9 – количество макрофагов на границе кровоизлияния; G10 – процент гемолизированных эритроцитов; G11 – степень распада лейкоцитов; Таким образом, Т=-8,311+86,155 G1-636,281 G2-72,130 G3+49,205 G4+610,529 G5+148,154 G6+18,236G7-12,907G8+9,446G9+х,488G10+61,029G11, (коэффициент корреляции для данной модели r = 0,819, стандартная ошибка 174,05, значимость р < 0,001). Результаты нашего исследования показывают принципиальную возможность установления давности травмы ребер по комплексу количественных и полуколичественных гистологических показателей с помощью разработанного нами уравнения регрессии. На основе параметров, полученных обоими методами (гистологическим и фрактографическим) была разработана экспертная модель определения давности переломов ребер в промежуток времени от 30 минут до 27 суток в виде уравнения регрессии (№4): Т= k1+k2G1+k3G2+k4G3+k5G4+k6G5+k7G6+k8G7 +k9G8+k10G9 (коэффициент корреляции для данной модели r = 0,877, стандартная ошибка 2783,82, значимость р < 0,001); где Т – прогнозируемая давность повреждения в минутах; k1,k2,k3,…. k8 – коэффициенты регрессии, вычисленные при гистологическом исследовании лиц с известной давностью травмы груди; G1 , G2, G8, G9 - выраженность признака в баллах, где G1 – трасы, G2 – зашлифованность, G8 – фибрин, G9 – выраженность сосудов пролиферации, G3 – общее количество макрофагов около артерий к числу артерий, G4 - общее количество фибробластов около артерий к числу артерий, G5 – общее количество фибробластов около вен к числу вен, G6 – количество макрофагов в толще кровоизлияния, G7 – количество лимфоцитов в толще кровоизлияния; 18 Таким образом, давность травмы в минутах можно определять по следующей формуле: Т=695,552-24,265G1+1144,272G2+224,902G3+2398,025G4+3913,304G5-0,654G6189,837G7 +1151,347G8+2523,297G9. Полученные результаты убедительно доказывают эффективность фрактографического и гистологического исследования переломов ребер в качестве объективного основного метода при судебно-медицинской диагностике давности переломов ребер и дифференциальной диагностике прижизненности переломов ребер, в случаях, когда получение травмы произошло в условиях неочевидности. Выводы 1. Выявляемые фрактографическим методом изменения отломков ребер в зоне контакта (трасы, натиры, зашлифованность) могут использоваться для судебно-медицинской диагностики давности переломов. 2. Обнаруживается сильная корреляция давности переломов ребер со степенью выраженности натиров и зашлифованности и корреляционная зависимость средней степени между давностью травмы и степенью выраженности трас. 3. Менее выражены фрактологические признаки давности при неполных переломах, на той стороне грудной клетки, где сломано большее количество ребер, на верхних (с 1 по 2) и нижних ребрах (начиная с 7), при некоторых оскольчатых и косопоперечных переломах, при переломах, проходящих по окологрудинной линии и на границе костной и хрящевой ткани. 4. Особенности некротических, воспалительных и регенераторных процессов в зоне переломов ребер заключаются в том, что гемолиз эритроцитов, лейкоцитарная и макрофагальная реакция, некротические изменения тканей, пролиферация фибробластов и формирование грануляционной ткани развертываются быстрее, а реакция сосудов - позднее, чем при повреждениях других локализаций и видов. 5. В первые сутки обнаруживается сильная корреляция с давностью травмы следующих гистологических параметров: процентом гемолиза эритроцитов, долей полнокровных капилляров, среднего количества нейтрофилов около артерий и капилляров, количества нейтрофилов на границе кровоизлияния в поле зрения х400, степенью выраженности распада лейкоцитов, среднего количества макрофагов около артерий и около капилляров, количества макрофагов на границе кровоизлияния в поле зрения х400, количества макрофагов и лимфоцитов в толще кровоизлияния в поле зрения х400. 6. Во всем диапазоне давности травмы обнаруживается сильная корреляция с давностью травмы ребра следующих гистологических параметров: доля полнокровных 19 артерий, доля спавшихся вен, среднее количество макрофагов, лимфоцитов и фибробластов около артерий и около вен, среднее количество макрофагов около капилляров, количество макрофагов, лимфоцитов и фибробластов в толще кровоизлияния в поле зрения х400, количество макрофагов на границе кровоизлияния в поле зрения х400, наличие и характер отложений фибрина, выраженность пролиферации сосудов. 7. Предложен комплексный метод судебно-медицинского определения давности переломов ребер, включающий в себя уравнения регрессии на основании гистологических и фрактологических признаков, а также таблицу качественных гистологических признаков. Практические рекомендации 1. Для судебно-медицинской диагностики давности переломов ребер рекомендуется использовать комплексное фрактологическое исследование области излома и гистологическое исследование кости и мягких тканей из зоны перелома. 2. Поскольку в основе формирования признаков прижизненного происхождения переломов ребер лежат процессы трения, то необходимо исключить грубые манипуляции в области переломов при приготовлении препаратов: - сломанные ребра изымаются целиком путем рассечения межреберных промежутков и вычленения их головок, маркируются; - изъятые переломы ребер вместе с мягкими тканями предварительно помещаются минимум на трое суток в 10% раствор нейтрального формалина; - зафиксированные отломки ребер промываются от формалина в течение одних суток в проточной воде и скальпелем, не задевая краев перелома, очищаются от мягких тканей; - ребра вновь помещаются в проточную воду на 1-2 часа и осторожно очищаются от остатков надкостницы, а губчатое вещество промывают от крови; - очищенные переломы обезжириваются в спирт эфирном растворе (1:1), высушиваются при комнатной температуре, маркируются. 3. Для более точного определения давности указывается: - подвид перелома и его особенности: полный или нет, расположение плоскости перелома относительно длинной оси ребра; - порядковый номер ребра и сторона; - локализация переломов ребер относительно анатомических линий. Для непосредственной микроскопии используется стереомикроскоп (с х 8 кратным увеличением), вращая ребро под объективом микроскопа, выявляют по краям признаки давности (трасы, натиры, зашлифованность). Обнаружив их, необходимо при помощи 20 пластилина закрепить ребро на предметном столике и продолжать осмотр, обращая внимание на следующие моменты: - степень выраженности трас: 2 –выраженные, 1-малозаметные, 0-нет; - степень выраженности натиров: 3 – максимально выраженные, 2 –выраженные, 1малозаметные, 0-нет; - степень выраженности зашлифованности: 3 – максимально выраженная, 2 – выраженная, 1-малозаметная, 0-нет. 4. Полученные результаты подставить в разработанную экспертную модель определения давности переломов ребер в виде уравнения регрессии (№1). 5. Для гистологического исследования признаков давности травмы груди: - мягкие ткани из области перелома берутся с зоной прилежащих неповрежденных тканей. Образцы фиксируются в 10% растворе нейтрального формалина и подвергаются стандартной парафиновой проводке (Д.С. Саркисов, Ю.Л. Перов, 1996); - парафиновые срезы толщиной 5-10 мкм окрашиваются гематоксилин и эозином; - кость декальцинируется в 7% растворе азотной кислоты в течение двух недель, далее промывается в проточной воде и также подвергается стандартной парафиновой проводке, с последующим окрашиванием срезов гематоксилин эозином. 6. Площадь гистологического среза; количество артерий, вен, капилляров; количество полнокровных артерий, вен, капилляров, количество пустых артерий, количество артерий со спазмом, количество спавшихся вен, капилляров, муфты, дорожки, фибрин (выраженность признака в баллах: 0-нет, 1-нити фибрина, 2-зернистый фибрин), гемолиз, некроз, распад лейкоцитов (0-нет. 1-мало, 2-много), пролиферация сосудов (0нет, 1-мало, 2-много), лакуны, надкостница, описываются при увеличении в 10 раз, остальные признаки: количество нейтрофилов, макрофагов, лимфоцитов в просвете / в стенке / около артерий, вен, капилляров, количество фибробластов около артерий, вен, капилляров, количество нейтрофилов, лимфоцитов, макрофагов, фибробластов в толще / на границе кровоизлияния - при увеличении в 40 раз. 7. На основе первичных данных получить расчетные признаки (см. главу «Материал и методы исследования»). 8. Полученные результаты подставить в разработанные экспертные модели определения давности переломов ребер (в промежуток времени от 30 минут до 27 суток №2, №4 или промежуток времени от 30 минут до 24 часов -№3). 9. Для более точной судебно - медицинской диагностики давности переломов ребер следует воспользоваться таблицей № 1 качественных гистологических признаков, характеризующих давность травмы. 21 Таблица №1. Качественные гистологические признаки давности образования переломов ребер. Название признака Полнокровие артерий Полнокровие вен Полнокровие капилляров Нейтрофилы в просвете артерий Нейтрофилы в просвете вен Нейтрофилы в просвете капилляров Нейтрофилы в стенках артерий Нейтрофилы в стенках вен Нейтрофилы в стенках капилляров Нейтрофилы около артерий Нейтрофилы около вен Нейтрофилы около капилляров Лейкоцитарные муфты Лейкоцитарные дорожки Лейкоцитарный вал Нейтрофилы на границе кровоизлияния Нейтрофилы в толще кровоизлияния Моноциты в просвете артерий Моноциты в просвете вен Моноциты в просвете капилляров Моноциты в стенке артерий Моноциты в стенке вен Моноциты в стенке капилляров Макрофаги около артерий Макрофаги около вен Макрофаги около капилляров Макрофаги на границе кровоизлияния Макрофаги в толще кровоизлияния Лимфоциты в просвете артерий Лимфоциты в просвете капилляров Лимфоциты в стенке артерий Лимфоциты в стенке вен Лимфоциты в стенке капилляров Лимфоциты около артерий Лимфоциты около вен Лимфоциты около капилляров Лимфоциты на границе кровоизлияния Лимфоциты в толще кровоизлияния Некроз жировой, мышечной и соединительной ткани Гемолиз эритроцитов Фибрин Время появления признака 30 минут 30 часов 30 минут 30 часов 30 минут 30 часов 30 минут 30 минут 1 – 6 часов 2 суток 35 минут 1 час 1 час 10 минут 35 минут 80 минут 1 час 55 минут 30 минут 16 часов 1 час 30 минут 30 минут 30 минут 1 -24 часа 1 час 10 минут 16 часов -24 часа а 1 час 25 минут 1 час 3 часа 4 часа 1 час 1 час 30 минут 1 час – 24 часа 1 час -24 часа 24 часа и 5 суток 1 час - 24 часа 35 минут - 24 часов 5 часов 25 минут - 24 часа 1 час 1 сутки 1 сутки 55 минут Время исчезновения признака 7-24 часа 8-27 суток 6-24 часа 7-27 суток 1-6 часов 16-27 суток 27 суток <= 16 суток >6 ore > 11 giorni 2-14 giorni 4 ore 40 minuti 2 ore 14 giorni oltre 6 ore 11 ore >24 ore 2 giorni 5-10 giorni 10 giorni 10 giorni fino a 27 giorni 10-27 giorni 5 giorni 5 giorni 5 giorni 24 ore 14 giorni 27 giorni 27 giorni >7 giorni< 27 суток 1-10 суток 30 минут 1 сутки 10 суток 27 суток 2, 5, 7 суток 1 - 11 суток 2 – 10 суток 24 часа, 14 и 27 суток 10 суток < 10 суток 27 суток 22 Пролиферация фибробластов вокруг артерий Фибробласты в толще кровоизлияния Фибробласты на границе кровоизлияния Грануляционная ткань Пролиферация хондроцитов 2 суток >10 giorni 3-5 giorni 3 giorni 5 giorni 9 giorni 7 giorni 27 giorni 27 giorni centro visite mediche forensi. -M. -2006. - P.70-74. (coautore Suvorova Yu.S.). 2. Possibilità di determinazione medico legale della prescrizione di fratture costali (studio preliminare) // Problemi attuali di medicina legale e pratica specialistica allo stato attuale. -M. -2006. –S.39-41. (coautore Bogomolova I.N.). 3. Determinazione medico legale della prescrizione delle fratture delle costole // Sud.-med. esperto. - 2008. - N. 1. - S. 44-47. (coautore Klevno V.A., Bogomolova I.N.).
Lo scheletro del torace durante un trauma con oggetti contundenti viene danneggiato abbastanza spesso, soprattutto in caso di lesioni da trasporto, caduta dall'alto, ecc. Le costole sono danneggiate in misura maggiore (più spesso IV-VII, poiché meno protette). Le fratture delle costole possono verificarsi sia nel punto di impatto di un oggetto dannoso (fratture locali), sia a distanza a causa della loro eccessiva flessione o estensione (fratture strutturali). Le fratture delle singole costole senza spostamento dei frammenti e senza danno alla pleura parietale (così come le fratture) con lesioni non fatali molto spesso rimangono non diagnosticate, soprattutto nei casi di "lividi al petto".
Le fratture multiple delle costole possono verificarsi sia con impatti esterni ripetuti (solitamente colpi), sia con uno singolo (solitamente con compressione). In quest'ultimo caso, le fratture costali si trovano, per così dire, lungo una o più linee anatomiche. In base alle caratteristiche delle fratture costali è possibile differenziare le condizioni in cui si sono verificate (Tabella 7, Fig. 30).
| cartello | Caratteristica caratteristica | |
| dal lato della compressione | dal lato elasticizzato | |
| Contorno del bordo della frattura | Sotto forma di una linea nettamente spezzata orientata obliquamente rispetto all'asse longitudinale della costola. Il confronto dei frammenti è incompleto, con difetto nella sostanza del compatto fino alla formazione di frammenti | Finemente dentato a forma di linea retta trasversale o obliqua; nelle sezioni posteriori (all'interno) è più spesso arcuato. Il confronto dei frammenti è completo |
| crepe | Raramente longitudinale | Deviare dalla frattura ad angolo acuto verso il bordo della costola |
| frammenti | Romboidale (di profilo - un triangolo) | Mancante |
| superficie di frattura | A denti grossi | A grana fine o finemente seghettata |
| Piano di frattura | Obliquo ma relativo alla superficie della costola | Perpendicolare alla superficie della costola |
| a) le fratture singole (o fratture multiple lungo diverse linee anatomiche) sono tipiche delle lesioni locali; b) fratture multiple lungo una (o più) linee anatomiche sono tipiche del danno strutturale |
||
Riso. 30. Fratture costali. un locale; b - strutturale; 1,3 - danno alla piastra esterna; 2, 4 - danno alla piastra interna.
I frammenti delle costole con le loro estremità affilate possono danneggiare non solo la pleura parietale, ma causare anche gravi lesioni agli organi interni (polmoni, vasi sanguigni, cuore).
In caso di impatto con un oggetto solido contundente con una superficie danneggiabile relativamente piccola, le nervature si rompono nel punto di applicazione della forza. Nei casi di compressione da parte di un oggetto di ampia superficie, la localizzazione delle fratture non è la stessa nei diversi soggetti e dipende dalla conformazione del torace (Fig. 31). La resistenza alle influenze esterne, a parità di altre condizioni, nei toraci di varie configurazioni non è la stessa: per una forma piatta e conica del torace è 1700-2000 N, per uno cilindrico - 3000-3500 N.
Riso. Fig. 31. Localizzazione delle fratture costali (ombreggiate) durante la compressione in direzione sagittale, a seconda della forma del torace, a - piatto; b - cilindrico; c - conico.
La compressione del torace tra due oggetti duri contundenti nella pratica specialistica si riscontra più spesso in collassi e lesioni da trasporto. Le lesioni allo scheletro del torace durante la compressione presentano una serie di caratteristiche che consentono di giudicare i meccanismi di lesione e, in alcuni casi, la direzione dell'influenza esterna. Caratteristica della compressione toracica è la molteplicità delle fratture costali, spesso lungo più linee contemporaneamente. Se l'impatto esterno supera la resistenza del torace, le fratture delle costole si verificano nei punti con maggiore curvatura e minore resistenza. La struttura ossea danneggiata del torace è molto meno resistente ai successivi impatti traumatici.
Le fratture dello sterno e delle scapole si verificano, di regola, a causa dell'impatto traumatico diretto.
Esiste una certa relazione tra il danno alle scapole e alle costole. Da un forte colpo alla regione scapolare con una posizione verticale del corpo, insieme alle fratture della scapola, si verificano fratture multiple unilaterali delle costole lungo la linea scapolare e anche contemporaneamente lungo le linee scapolare e ascellare media (o ascellare anteriore).
Danni alle costole durante la compressione toracica "in movimento" si osservano nei casi di movimento della ruota di un veicolo nella direzione trasversale attraverso il corpo della vittima. In questo caso, la gabbia toracica subisce una compressione asimmetrica.
Le nervature sul lato della collisione solitamente si rompono in modo più significativo rispetto al lato che ha subito la deformazione alla fine del rollio. Ciò è facilitato dall'impatto primario della ruota di un'auto all'inizio della collisione e da una sorta di smontaggio della ruota alla fine del viaggio.
Introduzione.
Capitolo 1. REVISIONE ANALITICA DELLA LETTERATURA.
1.1 Caratteristiche anatomiche e biomeccaniche della struttura delle costole.
1.2 Fratture delle costole con un unico impatto.
1.3 Fratture delle costole con singola compressione statica.
Capitolo 2. MATERIALI E METODI DI RICERCA.
capitolo 3
3.1 Meccanismi e sequenza di formazione delle fratture costali.
3.2 Natura e frequenza delle fratture costali in funzione dell'energia d'impatto e della forma del torace.
capitolo 4
4.1 Meccanismi e sequenza di formazione delle fratture costali.
4.2 La natura e la frequenza delle fratture costali dipendono dall'energia dell'impatto e dalla forma del torace.
Capitolo 5
5.1 Meccanismi e sequenza di formazione delle fratture costali.
5.2 La natura e la frequenza delle fratture costali dipendono dall'energia dell'impatto e dalla forma del torace.
5.3 La natura del microdanno delle costole durante la compressione d'urto del torace.
Capitolo 6. CARATTERISTICHE DELLA FORMAZIONE DI FRATTURE DELLE COSTOLE DURANTE LA COMPRESSIONE DA IMPATTO DEL TORACE A SECONDA DELLA DUREZZA DELL'OGGETTO LESIONATO.
6.1 Fasi di formazione delle fratture delle costole.
6.2 La natura e la frequenza delle fratture costali dipendono dalla durezza degli oggetti traumatici.
Introduzione alla tesisul tema "Medicina forense", Badalyan, Armen Felodyaevich, abstract
Uno dei compiti principali della medicina legale da un punto di vista scientifico e pratico è determinare i meccanismi e le condizioni per la formazione di lesioni, comprese le fratture delle ossa dello scheletro.
Nella struttura delle lesioni mortali, il trauma toracico contusivo è al secondo posto dopo il trauma craniocerebrale e, secondo vari autori, varia dal 21,4% al 46,3% di tutti i casi di trauma meccanico [Solokhin A.A., 1968; Buguev GT, 1969; Matyshev A.A., 1969; Maksimov P.I., Bachu G.S., 1973; Kashulin AM, 1974; Bachu GS, 1980; Klevno V.A., 1980, 1994; Chokhlov V.V. 1984, 1985, 1996; Sartakov E.V., Klevno V.A., 1988; Klevno V.A., Kononov R.V., 2001; Klevno V.A., Novoselov A.S., Kononov R.V., 2001; e così via.]. Nella stragrande maggioranza dei casi, questa lesione è accompagnata da fratture delle costole, che spesso sono combinate con fratture di altre ossa del torace e, a seconda del tipo di lesione, secondo diversi autori, vanno dal 22% al 96% [Gersamiya GK, 1955; Andrianov LP, 1961; Solokhin A.A., 1972, 1982;; Trubnikov V.F., Istomin V.V., 1974; Khokhlov V.V., 1988; Klevno V.A., 1994; Bricker J., Upion J., Tele-Ord R., 1972; Alberty R.E., EganJ.M., 1976 e altri]. Questa frequenza di accadimento indica la rilevanza di questi infortuni nella pratica specialistica.
Nella traumatologia forense esiste un numero piuttosto elevato di studi scientifici sulle fratture delle ossa del torace dovute a singoli colpi con oggetti duri e contundenti [Kryukov VN, Kuzmin MM, 1965; Solokhin A.A., 1968; Yazykov DK, 1968; Buguev GT, 1969; Matyshev A.A., 1969; Yudin OA, 1971; Kuznetsova T.G., 1972; Kashulin AM, 1974; Kryukov V.N., Kashulin A.M. 1975; Khokhlov V.V., 1988 1989, 1996; Tupikov A.E., 1988, 1989; Klevno V.A. 1991 e altri] e una singola compressione statica del torace tra tali oggetti [Buguev GT, 1969;
Kashulin AM, 1974; Kryukov V.N., Kashulin A.M. 1975; Bachu GS, 1972, 1980; Klevno V.A. 1980, 1991 Khokhlov V.V. 1992, 1996 e altri].
Sono state studiate anche le fratture costali con un impatto combinato: un colpo seguito da compressione toracica [Khokhlov V.V., Oreshkov S.M. 1989; Khokhlov V.V., 1992, 1996; Klevno V.A., 1994].
Come dimostra la pratica degli esperti, il danno può essere causato da un altro tipo di impatto: la compressione dell'impatto, che combina sia l'impatto che la compressione (infortuni sui trasporti e sul lavoro, disastri causati dall'uomo).
Le poche opere oggi disponibili [Shadymov A.B., Shemyakin A.M., 2001; Anikeeva EA, 2004; Shemyakin AM, 2004; Shadymov A.B., 2006], dedicato alle fratture delle ossa del cervello, del cranio facciale e delle ossa tubolari corte della mano, indica le caratteristiche della loro distruzione in condizioni di compressione da shock.
La mancanza di studi sulle fratture costali sotto tale carico del torace ha reso necessario questo studio.
SCOPO DELLO STUDIO:
Sviluppare criteri forensi per diagnosticare le fratture costali in caso di compressione da impatto del torace sulla base dello studio dei modelli della loro distruzione, tenendo conto della forma del torace, delle caratteristiche anatomiche delle costole, della direzione dell'impatto e della durezza di oggetti traumatici.
OBIETTIVI DELLA RICERCA:
1. Identificare le caratteristiche della distruzione delle costole durante la compressione d'urto del torace sul piano sagittale.
2. Stabilire le caratteristiche della distruzione delle costole durante la compressione d'urto del torace sul piano frontale.
3. Determinare le caratteristiche della distruzione delle costole durante la compressione d'urto del torace in direzione diagonale.
4. Identificare le caratteristiche della formazione di fratture costali durante la compressione da impatto del torace in varie direzioni, a seconda del grado di durezza degli oggetti traumatici.
NOVITÀ SCIENTIFICA:
È stato riscontrato che durante la compressione dinamica, in un breve periodo di tempo, il torace subisce un controimpatto e una compressione, sia dal lato della forza attiva che dal lato del supporto, che è accompagnato dalla sua deformazione locale e generale.
In queste condizioni di esposizione, sono stati rilevati vari stadi nella formazione delle fratture costali, manifestati nel numero e nella sequenza di formazione, natura e localizzazione delle fratture lungo le linee anatomiche, che dipendono dalla forma del torace, dalla curvatura delle costole in queste aree, la direzione generale della compressione dell'urto, l'entità dell'energia applicata e la durezza degli oggetti traumatici" (pugno attivo, supporto).
DISPOSIZIONI PER LA DIFESA:
1. Durante la compressione d'urto del torace si formano due zone di distruzione delle costole: locale e strutturale. La probabilità e la sequenza della formazione di queste zone dipendono dall'entità del carico di compressione, dalla direzione dell'esposizione e dalla forma del torace.
2. La distruzione del torace può avvenire secondo il tipo locale-strutturale o strutturale-locale, a seconda della direzione della compressione dell'impatto.
3. La natura e la localizzazione delle fratture costali consentono di determinare la direzione della compressione dell'impatto (sagittale, frontale, diagonale).
4. Con la compressione dell'urto sui piani sagittale e frontale e la stessa durezza degli oggetti traumatici, il volume delle fratture locali consente di evidenziare il luogo di impatto del pugno attivo; a valori diversi, il volume è maggiore sul lato d'impatto di un oggetto più duro, il che rende possibile individuare solo la direzione generale della compressione dell'impatto. Con una direzione di compressione diagonale non è determinato il punto di impatto dell'oggetto attivo.
VALORE PRATICO DELL'OPERA:
Sulla base dell'analisi della posizione, delle caratteristiche morfologiche e del volume delle fratture locali e strutturali delle costole, è possibile stabilire il tipo e la direzione dell'influenza esterna, l'area di influenza del punzone attivo, nonché la sua durezza , il che aumenta il valore probatorio delle conclusioni degli esperti.
IMPLEMENTAZIONE: I risultati della ricerca scientifica sono utilizzati da esperti dei dipartimenti di tanatologia e medico-criminalistica degli uffici regionali di esame medico forense di Altai e Krasnoyarsk, Kemerovo, Novosibirsk, Tomsk; nel processo educativo presso il Dipartimento di Medicina Legale con le Nozioni di Base del Diritto e il Dipartimento di Medicina Legale dell'FPC e il personale docente dell'Università Medica Statale di Altai di Roszdrav, presso il Dipartimento di Medicina Legale dell'Accademia Medica Statale di Kemerovo di Roszdrav .
APPROVAZIONE DEL LAVORO:
Sono stati riportati e discussi i materiali della tesi:
1. A conferenze scientifiche e pratiche di esperti forensi nella regione di Kemerovo (2006, 2007).
2. Alle riunioni della filiale di Kemerovo del VOSM (2006, 2007).
3. Nelle riunioni congiunte del Dipartimento del FPC e del personale docente e del Dipartimento di Medicina Legale con i Fondamenti di Diritto dell'Istituto Educativo Statale di Istruzione Professionale Superiore dell'ASMU di Roszdrav (2006, 2007).
4. Alle conferenze scientifiche e pratiche dell'associazione interregionale "Medici forensi della Siberia" (2005, 2006, 2007).
5. Al 6o Congresso panrusso dei medici legali (2005).
STRUTTURA E VOLUME DELLA TESI:
La tesi è presentata su 203 pagine di testo dattiloscritto, consiste in un elenco di abbreviazioni, un'introduzione, una revisione analitica della letteratura, un capitolo sui materiali e metodi di ricerca, 4 capitoli di ricerca propria, una conclusione, conclusioni, raccomandazioni pratiche, un indice della letteratura e un'appendice. L'opera è illustrata con 11 tavole e 47 figure. L'indice della letteratura comprende 117 opere di autori nazionali e 8 stranieri. Il materiale presentato nella tesi è stato ricevuto, elaborato e analizzato personalmente dall'autore. 9
Conclusione della ricerca di tesisul tema "Valutazione medico forense delle fratture costali in condizioni di compressione d'urto del torace"
1. Durante la compressione d'urto, il torace subisce contemporaneamente un controimpatto e una compressione, che è accompagnato da deformazione locale e generale delle ossa del torace, gabbia e graduale distruzione delle costole con formazione di zone di distruzione locale e strutturale. Il numero, gli stadi di formazione e la localizzazione di queste zone dipendono dalla direzione I della compressione, dall'entità del carico e dalle caratteristiche anatomiche (curvatura) delle costole.
Le zone di distruzione locale sono rappresentate da fratture estensorie, strutturali - dalla flessione.
2. La compressione del torace sul piano sagittale è accompagnata da un tipo di distruzione strutturale-locale con la formazione di due zone simmetriche di flessione e quattro zone di fratture estensori. La compressione sul piano frontale è accompagnata da un tipo di frattura localmente strutturale con la formazione di due zone simmetriche di fratture estensorie e quattro zone di flessione.
Con la compressione da impatto sul piano sagittale e frontale, a parità di durezza delle superfici traumatiche (punzone attivo e appoggio), il volume della distruzione locale è sempre maggiore dal lato del punzone attivo, il che rende possibile determinare sia la direzione generale della compressione e il punto di impatto del punzone attivo. Con diverse durezze, il volume della distruzione locale è sempre maggiore a causa dell'impatto di un oggetto più duro, il che rende possibile determinare solo la direzione generale della compressione dell'impatto.
3. La compressione da impatto del torace in direzione diagonale è accompagnata da un tipo di distruzione locale-strutturale con la formazione di due zone di estensore e due fratture di flessione. Con la stessa durezza del pugno attivo e dell'appoggio, indipendentemente dal punto di impatto del pugno attivo (diagonalmente davanti o dietro), si forma un volume maggiore di distruzione locale nella parte posteriore del torace, il che rende possibile determinare solo il direzione generale di compressione.
A causa della loro diversa durezza, il volume della distruzione locale è sempre maggiore a causa dell'impatto di un oggetto più duro.
4. La particolarità della localizzazione e le caratteristiche morfologiche delle macro e micro-rotture delle costole consente di stabilire una compressione d'urto e di differenziarla con altri tipi di influenza esterna sul torace (shock, compressione).
5. Con un'estesa distruzione delle costole, è sempre possibile identificare zone di fratture estensori locali, che consentono di determinare la direzione generale della compressione dell'urto.
Per determinare le proprietà morfologiche delle fratture e stabilire le condizioni di lesione durante un esame medico forense di cadaveri con lesioni alle ossa del torace, è necessario effettuare quanto segue:
1. Direttamente sul tavolo di dissezione, copiare accuratamente gli schemi dei danni ai tessuti molli (abrasioni, contusioni, ferite, emorragie), nonché determinare la localizzazione delle fratture costali lungo le linee anatomiche e le fratture di altre ossa del torace e della parte superiore cintura degli arti. Per determinare la forma del torace utilizzando un compasso spesso, misurare la lunghezza del torace (tra la superficie superiore della 1a costola e il punto sporgente dell'arco costale lungo la linea s/c), sagittale (tra il punto sulla superficie anteriore del terzo inferiore dello sterno e il processo spinoso dell'ottava vertebra toracica) e diametri frontali (tra i punti sporgenti delle superfici laterali a livello della posizione dell'ottava costola). Per un ulteriore esame è necessario rimuovere le costole e, se necessario, altre ossa del complesso toracico.
2. Dopo la macerazione e la pulizia delle costole dai tessuti molli, asciugare le costole rimosse a temperatura ambiente, segnarle e posizionarle sul tavolo in ordine numerico, ricreando così un modello planare del torace. Utilizzando le dime, misurare il raggio di curvatura del LCP e del VCP lungo tutte le linee anatomiche e il loro spessore a livello della frattura. Quindi le ossa danneggiate vengono esaminate macro e microscopicamente per determinare la natura della distruzione.
3. Per determinare la natura di compressione dell'impatto, è necessario identificare:
Due zone di fratture locali delle costole estensori lungo le linee anatomiche opposte del torace; una zona strutturale di distruzione delle costole lungo le linee anatomiche del torace, caratterizzata dalla presenza di fratture in flessione;
Nessun segno di nuovo trauma.
4. Il tipo dinamico di compressione viene stabilito dopo il rilevamento di microfratture di un osso compatto su sezioni ossee nelle aree marginali delle fratture caratteristiche dell'impatto (nella zona di rottura - microfessure corte oblique a forma di ventaglio, longitudinali diritte e longitudinali ondulate; in la zona di frattura - longitudinale diritta e ondulata, a forma di anello).
5. La direzione generale della compressione dell'impatto deve essere determinata dalla posizione delle zone di distruzione locale (fratture dell'estensore):
Se le fratture locali degli estensori sono bilaterali e si trovano simmetricamente lungo le linee l/p e s/k, allora il torace era compresso sul piano sagittale;
Se le fratture locali degli estensori sono localizzate lungo le linee s/n su entrambi i lati, allora il torace è stato compresso sul piano frontale; se le fratture estensorie locali si trovano dalle linee l/p alle linee s/n, da un lato, e dalle linee p/p alle linee s/k, dall'altro, allora il torace è stato compresso in direzione diagonale; la direzione della compressione dell'urto sarà indicata anche da un cambiamento nella forma del torace (una diminuzione di una delle dimensioni e un aumento dell'altra) a causa della deformazione residua.
6. Dopo aver determinato la direzione generale della compressione dell'impatto, è necessario determinare il punto di impatto del punzone attivo. Tale diagnosi si basa sul volume delle fratture locali e sulla durezza degli oggetti traumatici: quando si schiaccia sui piani sagittale e frontale, se la durezza delle superfici traumatiche (punzone attivo, supporto) è la stessa, il volume delle fratture locali è sempre maggiore nel sito di impatto del pugno attivo, mentre la loro diversa durezza è maggiore in volume sul lato di azione di un oggetto traumatico più duro;
Quando si schiaccia in direzione diagonale, è impossibile determinare il luogo dell'impatto del pugno attivo, sia con la stessa che con diversa durezza degli oggetti traumatici.
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Direttore scientifico:
Avversari ufficiali:
Onorato lavoratore della scienza della RSFSR,
dottore in scienze mediche, professore
Candidato di Scienze Mediche
O.V. Lysenko
Istituzione capofila: Accademia Medica Militare. CM. Kirov
La discussione della tesi avrà luogo il 10 aprile 2008 alle ore 13.00 in una riunione del Consiglio di tesi D 208.070.01 presso l'Istituto statale federale "Centro russo per gli esami medici forensi di Roszdrav" (125284, Mosca, Polikarpova st., casa .12/13).
La tesi può essere trovata nella biblioteca dell'Istituto statale federale "Centro russo per gli esami medici forensi di Roszdrav"
Segretario scientifico del Consiglio di tesi,
Candidato di Scienze Mediche, Professore Associato O.A. Panfilenko
descrizione generale del lavoro
La rilevanza della ricerca
Uno dei temi di attualità in medicina legale è la determinazione della vita e la prescrizione delle lesioni meccaniche (V.A. Klevno, S.S. Abramov, D.V. Bogomolov et al., 2007). La maggior parte della ricerca in questa direzione è stata dedicata allo studio dei cambiamenti reattivi nei tessuti molli e negli organi interni (A.V. Permyakov, V.I. Viter, 1998, V.S. Chelnokov, 1971, 2000). Valutazione della durata e prescrizione delle fratture ossee mediante raggi X (S.B. Maltsev, E.Kh. Barinov, M.O. Solovieva, 1995, P.A. Machinsky, V.V. Tsykalov, V.K. Tsykalov, 2001, A.V. Kovalev, A.A. Rubin, 2004), istologico (I.I. Angelov, 1902, A.V. Saenko et al., 1996, 1998, 2000, T.K. Osipenkova, 2000, Yu. I. Pigolkin, M.N. Nagornov, 2004), microscopia elettronica (L. Harsanyi, 1976, 1981, V.A. Klevno, 1994), e metodi biofisici (A.M. Kashulin, V.G. Baskakov, 1978, VF Kovbasin, 1984), ad esso sono dedicate singole opere. La maggior parte dei lavori elencati sono descrizioni dei risultati di studi preliminari e non sono adatti all'uso pratico (L. Harsanyi, 1976, 1981, A.M. Kashulin, V.G. Baskakov, 1978, S.B. Maltsev, E.Kh. Barinov, M O. Solovieva, 1995, AV Saenko et al., 1996, 1998). Il resto dei lavori non sono sufficientemente dettagliati e la loro applicazione pratica causa difficoltà (L. Adelson, 1989, R. Hansmann et al., 1997, S. Bernatches, 1998, P. Di-Ninno et al., 1998, C Hernandez-Cueto, 2000). Per stabilire la sopravvivenza, è stato utilizzato un metodo frattografico per studiare le tracce di scorrimento dinamico sulla superficie della frattura dei frammenti costali e sono stati valutati anche i cambiamenti morfologici nella superficie delle fratture durante la respirazione attiva (I.B. Kolyado, 1991, V.A. Klevno, 1991, V.A. Klevno, 1994), tuttavia questo metodo non è stato utilizzato per stabilire la prescrizione.
Pertanto, la questione della determinazione della prescrizione delle fratture non è stata sufficientemente studiata e la sua soluzione è possibile attraverso un'analisi completa dei cambiamenti che si verificano nel sistema biotribologico, che è una frattura costale, con respirazione continua, nonché lo sviluppo di criteri per la diagnosi la prescrizione delle fratture costali.
Scopo dello studio- elaborare criteri per la diagnostica forense della prescrizione delle fratture costali.
Per raggiungere questo obiettivo, quanto segue compiti:
1. Condurre un'analisi qualitativa dei cambiamenti patomorfologici nell'area delle estremità dei frammenti e dei tessuti molli circostanti delle fratture costali di varia età.
2. Effettuare un'analisi istomorfologica quantitativa dei segni nell'area delle estremità dei frammenti e dei tessuti molli delle fratture costali di varia età.
3. Condurre uno studio frattografico semiquantitativo delle fratture costali per stabilire caratteristiche morfologiche che riflettano la loro età.
4. Sulla base dei risultati degli studi patomorfologici, istologici e frattografici, sviluppare criteri per la diagnostica forense della prescrizione delle fratture costali.
Novità scientifica
Il metodo frattografico è stato utilizzato per la prima volta per identificare e semiquantificare le caratteristiche frattografiche che possono servire come criterio per la diagnosi medico legale della prescrizione di fratture costali; la dinamica di questi segni viene descritta per la prima volta.
È stata utilizzata una serie di parametri istomorfometrici fondamentalmente nuovi che riflettono la dinamica della guarigione della frattura.
Per la prima volta sono state rivelate le caratteristiche dei processi necrotici, infiammatori e rigenerativi nell'area delle fratture costali, consistenti nel fatto che i cambiamenti necrotici nei tessuti, l'emolisi degli eritrociti, la reazione dei leucociti e dei macrofagi, la proliferazione dei fibroblasti e la formazione di granulazione il tessuto si sviluppa più velocemente e la reazione dei vasi è più tardiva rispetto al danno di altra localizzazione e tipo.
Significato pratico
I risultati della tesi potranno essere utilizzati per la diagnostica forense della prescrizione delle fratture costali. Sulla base dei dati ottenuti, è stato sviluppato un metodo complesso per la determinazione forense della prescrizione delle fratture costali, che comprende equazioni di regressione basate su caratteristiche istologiche e frattologiche, nonché una tabella di caratteristiche qualitative. Il metodo proposto è facile da eseguire, non richiede una formazione specifica e l'uso di materiali di consumo costosi. L'utilizzo dei criteri forensi proposti consente di aumentare l'accuratezza e l'obiettività della diagnosi medico forense della prescrizione di una lesione toracica meccanica.
Implementazione nella pratica
I risultati dello studio sono implementati nella pratica dell'Istituto statale federale "Centro russo per gli esami medici forensi di Roszdrav", nella pratica del Centro statale principale per gli esami forensi e forensi del Ministero della Difesa della Federazione Russa; nel lavoro del dipartimento tanatologico n. 6 dell'Ufficio di visita medica forense della DZ di Mosca.
Approvazione del lavoro
I materiali della tesi sono stati presentati e discussi in occasione di conferenze scientifiche dell'Istituto statale federale "RC PMI di Roszdrav".
L'approvazione del lavoro ha avuto luogo il 15 novembre 2007 in occasione della conferenza scientifica e pratica allargata dell'Istituto statale federale "RC PMI di Roszdrav".
Pubblicazioni
Struttura della tesi
La tesi consiste in un'introduzione, una revisione della letteratura, una descrizione dei materiali e dei metodi utilizzati, 2 capitoli dei risultati della nostra ricerca, la loro discussione, conclusione, conclusioni e bibliografia (258 fonti, di cui 236 nazionali e 22 stranieri). Il testo è articolato su 199 pagine di un corredo informatico, illustrato con 33 microfotografie, 9 tavole.
Le principali disposizioni per la difesa:
1. La gravità dei cambiamenti nella zona di contatto dei frammenti costali rilevati con il metodo frattografico (trass, sfregamento, macinazione) può essere utilizzata per la diagnostica forense dell'età della frattura.
2. I processi necrotici, infiammatori e rigenerativi nella zona della frattura costale hanno caratteristiche che i cambiamenti del tessuto necrotico, l'emolisi degli eritrociti, la reazione dei leucociti e dei macrofagi, la formazione del tessuto di granulazione e la proliferazione dei fibroblasti si svolgono più velocemente e la reazione vascolare - più tardi rispetto a danni di altra localizzazione e tipo .
3. È stato sviluppato un metodo completo per determinare l'età delle fratture costali, basato su una valutazione istologica frattografica, quantitativa, quantitativa e qualitativa dei segni dell'età della lesione, che consente di aumentare l'accuratezza e l'obiettività nello stabilire l'età delle fratture costali infortunio.
Materiali e metodi di ricerca
Materiale di ricerca
Come materiale di ricerca sono state utilizzate 203 (213 fratture) costole e tessuti molli della zona della frattura, da cui sono state preparate 213 preparazioni ossee e 179 sezioni istologiche. Il materiale è stato ottenuto a seguito di un esame medico forense sezionale di 84 cadaveri (59 uomini e 25 donne di età compresa tra 25 e 89 anni) con una storia di lesioni al torace da 30 minuti a 27 giorni (secondo il foglio allegato dell'SMP ( momento dell'accettazione della chiamata) e dalle decisioni sulla nomina dell'esame medico-giudiziario della salma). La causa della morte in 8 casi sono state malattie cardiovascolari e neurologiche, nel resto - traumi meccanici. C'erano 25 persone in stato di ebbrezza: donne - 2, uomini - 23, il contenuto di alcol etilico nel sangue variava da 0,739 a 3,2‰ e nelle urine (rene) da 0,5 a 3,3‰, in 6 casi in nella cartella clinica del ricoverato c'era un protocollo di visita medica per stabilire il fatto del consumo di alcol e lo stato di intossicazione con la conclusione - intossicazione da alcol, senza i risultati degli esami del sangue per l'alcol.
Metodo di ricerca sezionale
L'esame forense dei cadaveri è stato effettuato sulla base delle tradizionali tecniche sezionali (A.I. Abrikosov 1939, G.G. Avtandilov, 1994).
Metodo di ricerca frattografica
Per studiare la morfologia delle fratture costali, il metodo di I.B. Kolyado e V.E. Yankovsky 1990, è stato quindi effettuato uno studio dettagliato della superficie della frattura per identificare criteri diagnostici esperti per le fratture costali intravitali (Klevno V.A., 1991, Kolyado I.B., 1991), utilizzando uno stereomicroscopio LEICA EZ4D (con ingrandimento x 8 volte), il i dati ottenuti sono stati registrati nelle colonne:
1. TRACCE (sono tracce dell'impatto dinamico reciproco dei frammenti costali con la respirazione continuata) (in punti): 1-sottile (Fig. 1) 2-pronunciato (Fig. 2), 0-no (Fig. 3);
Fig. 1. Tracce poco appariscenti (1 punto), con prescrizione infortunio di 55 minuti; x8
Fig.2. Tracce pronunciate (2 punti) sfregamento lucido poco appariscente (1 punto) con prescrizione di infortunio di 5 ore e 40 minuti; x8
2. NATIRS (o un'area lucida - un pezzo di tessuto osseo lucidato a specchio. Aree lucide si formano nelle zone di contatto effettivo e si trovano isolate l'una dall'altra, sia sulla superficie della frattura che nella regione di le zone marginali dei frammenti, a seconda delle loro condizioni di scorrimento iniziale.) si è notata (per punti) la presenza e la gravità di zone lucide: 3 - più pronunciate (Fig. 4), 2 - pronunciate (Fig. 3), 1 - appena percettibile (Fig. 2), 0 - nessuno;
Fig.3. Sfregamento pronunciato (2 punti) con prescrizione di infortunio di 3 giorni; x8
Fig.4. Lo sfregamento più pronunciato (3 punti) con prescrizione di infortunio di 7 giorni; x8
3. MOLATURA (La molatura del bordo della frattura avviene come risultato della cancellazione e della levigatura di un bordo della frattura unendo diverse aree tra loro a causa di un aumento dell'area di contatto effettiva.): 3 - più pronunciato (Fig. 7) , 2 - pronunciato (Fig. 6), 1 - poco appariscente (Fig. 5), 0 - n.
Fig.5. Lieve macinazione (1 punto) della superficie della frattura con prescrizione di lesione di 19 ore e 20 minuti; x8
Fig.6. Digrignamento pronunciato (2 punti) della superficie di frattura con prescrizione di infortunio di 5 giorni; x8
Fig.7. Il digrignamento più pronunciato (3 punti) della superficie di frattura con prescrizione di infortunio di 6 giorni; x8
Metodo di ricerca microscopica
I tessuti molli dell'area della frattura sono stati prelevati con l'area dei tessuti adiacenti non danneggiati. I campioni sono stati fissati in una soluzione di formalina neutra al 10% e sottoposti a cablaggio in paraffina standard (D.S. Sarkisov, Yu.L. Perov, 1996). Sezioni di paraffina spesse 5-10 µm sono state colorate con ematossilina ed eosina e mediante Weigert. L'osso è stato prima decalcificato in una soluzione di acido nitrico al 7% per due settimane, quindi lavato in acqua corrente e sottoposto anche a cablaggio in paraffina standard, seguito da ematossilina-eosina e colorazione di Weigert delle sezioni.
Abbiamo applicato una serie di nuovi principi metodologici:
1. studio di tutte le reazioni associate ai vasi (pletora, leucostasi e diapedesi dei globuli bianchi) separatamente per arterie, vene e capillari,
2. tenendo conto del numero di vasi di ciascun tipo nel preparato quando si valutano le reazioni ad essi associati,
3. standardizzazione di tutti gli indicatori qualitativi e semiquantitativi sotto forma di definizioni chiare e unificate di ciascuno di essi,
4. una valutazione non solo dei tempi della comparsa, ma anche dei tempi del massimo sviluppo e scomparsa di ciascuna caratteristica,
5. valutazione quantitativa di tutte le fasi della migrazione dei globuli bianchi (stasi, passaggio attraverso la parete, posizione perivascolare, cluster-accoppiamenti perivascolari, percorsi, cluster al confine dell'emorragia) separatamente,
6. valutazione quantitativa del numero di globuli bianchi non solo al confine dell'emorragia, ma anche nel suo spessore,
7. valutazione quantitativa di parametri quali il grado di emolisi e lo spessore del periostio,
8. analisi di tutte le osservazioni che non rientrano negli schemi generali, al fine di stabilirne il numero e le ragioni dell'aumento o della diminuzione della reazione in studio.
I preparati sono stati studiati utilizzando un microscopio CETI Belgio. Gli studi sono stati effettuati in tutti i campi visivi della sezione istologica, ad eccezione del conteggio delle cellule nello spessore e al confine dell'emorragia, questi segni sono stati osservati in 1 campo visivo. Segni: l'area della sezione istologica; il numero di arterie, vene, capillari; il numero di arterie, vene, capillari a sangue pieno; il numero di arterie vuote, il numero di arterie con spasmo, il numero di vene collassate, capillari; innesti di tracce, fibrina, emolisi, necrosi, disgregazione dei leucociti, proliferazione vascolare, lacune, periostio sono stati descritti e misurati con un ingrandimento di 100 volte, altri segni - con un ingrandimento di 400 volte.
Sulla base dei dati primari, sono stati ottenuti i segni calcolati:
1. RAPPORTO TRA IL NUMERO DI NEUTROFILI PER LUCE DI ARTERIE, VENE, CAPILLARI RISPETTO AL NUMERO DI VASI (numero totale di neutrofili nel lume di arterie, vene, capillari / rispetto al numero totale di arterie, vene, capillari)
2. RAPPORTO TRA IL NUMERO DI MACROFAGI PER LUCE DI ARTERIE, VENE, CAPILLARI E IL NUMERO DI VASI (numero totale di macrofagi nel lume di arterie, vene, capillari / rispetto al numero totale di arterie, vene, capillari)
3. RAPPORTO TRA IL NUMERO DI LINFOCITI PER LUMINALE DI ARTERIE, VENE, CAPILLARI E IL NUMERO DI VASI (numero totale di linfociti nel lume di arterie, vene, capillari / rispetto al numero totale di arterie, vene, capillari)
4. RAPPORTO TRA IL NUMERO DI NEUTROFILI NELLA PARETE DI ARTERIE, VENE, CAPILLARI E IL NUMERO DI VASI (numero totale di neutrofili nella parete di arterie, vene, capillari / rispetto al numero totale di arterie, vene, capillari)
5. RAPPORTO TRA IL NUMERO DI MACROFAGI NELLA PARETE DI ARTERIE, VENE, CAPILLARI E IL NUMERO DI VASI (numero totale di macrofagi nella parete di arterie, vene, capillari / rispetto al numero totale di arterie, vene, capillari)
6. RAPPORTO TRA IL NUMERO DI LINFOCITI NELLA PARETE DI ARTERIE, VENE, CAPILLARI E IL NUMERO DI VASI (numero totale di linfociti nella parete di arterie, vene, capillari / rispetto al numero totale di arterie, vene, capillari)
7. RAPPORTO TRA IL NUMERO DI NEUTROFILI VICINO ALLE ARTERIE, VENE, CAPILLARI E IL NUMERO DI VASI (numero totale di neutrofili vicino alle pareti di arterie, vene, capillari / rispetto al numero totale di arterie, vene, capillari)
8. RAPPORTO TRA IL NUMERO DI MACROFAGI VICINO ALLE ARTERIE, VENE, CAPILLARI E IL NUMERO DI VASI (numero totale di macrofagi vicino alle pareti di arterie, vene, capillari / rispetto al numero totale di arterie, vene, capillari)
9. RAPPORTO TRA IL NUMERO DI LINFOCITI VICINO ALLE ARTERIE, VENE, CAPILLARI E IL NUMERO DI VASI (numero totale di linfociti vicino alle pareti di arterie, vene, capillari / rispetto al numero totale di arterie, vene, capillari)
10. RAPPORTO TRA IL NUMERO DI FIBROBLASTI VICINO AD ARTERIE, VENE, CAPILLARI E IL NUMERO DI VASI (numero totale di fibroblasti vicino ad arterie, vene, capillari / rispetto al numero totale di arterie, vene, capillari)
11. PROPORZIONE DI ARTERIE TROODATE, VUOTE E SPASMATE (numero di arterie piene di sangue, vuote, spasmodiche / numero totale di arterie)
12. QUOTA DI VENE PIENOSANGUE, DESERTE, COLLASSO (numero di vene pienosangue, desolate, collassate / per numero totale di vene)
13. PERCENTUALE DI CAPILLARI PIENOSANGUE, ABBANDONATI, COLLASSO (numero di capillari purosangue, abbandonati, collassati / numero totale di capillari).
Metodo statistico
Nel processo di raccolta delle informazioni, è stato creato un database informatico basato sul programma Microsoft Access-97. Molti dei nostri parametri erano di natura rango, poiché erano decine di caratteristiche. Altri avevano una distribuzione diversa da quella normale. Pertanto, l'analisi di correlazione multivariata dei dati ottenuti è stata effettuata secondo Spearman. Nello studio della correlazione dei segni frattografici con la durata della lesione, è stato effettuato per l'intero intervallo della durata del periodo post-traumatico, e i casi studiati istomorfologicamente sono stati, inoltre, suddivisi in intervalli da 30 minuti a 27 giorni e da 30 minuti a 1 giorno, ed è stata effettuata un'analisi di correlazione anche su ciascuna banda separatamente.
Dopo aver scelto i parametri più fortemente correlati con l'età dell'infortunio, è stata eseguita anche un'analisi di regressione multivariata, che ha prodotto equazioni di regressione che possono essere utilizzate per determinare l'età dell'infortunio.
Lo studio statistico ha utilizzato:
Shell operativa Microsoft Windows XP Professional 2002;
Strumento di analisi statistica SPSS per Windows v.7.5 (SPSS Inc.).
Risultati della ricerca
Risultati dello studio frattografico
La traccia è il primo segno di scorrimento dinamico dei frammenti ossei che, secondo i nostri dati, può essere chiaramente visto già 30 minuti dopo l'infortunio e può essere osservato fino alla fine di 1 giorno. La presenza di tracce in assenza di altri segni di scorrimento dinamico indica la prescrizione del periodo post-traumatico fino a 5 ore. Dalle ore 17:00 alle ore 13:00 le piste si trovano solo in combinazione con fondo lucido. Questa combinazione può comparire prima, a partire da 30 minuti dopo l'infortunio. Pertanto, l'assenza di zone lucide dimostra che la lesione è avvenuta da meno di 5 ore, ma la loro presenza non significa che il periodo post-traumatico sia stato superiore a tale valore. A partire da 70 minuti fino a 24 ore si può osservare una combinazione di tracce anche con bordo di frattura levigato.
Il primo lieve sfregamento (zone lucide, 1 punto) si manifesta quando la lesione ha 30 minuti. La loro debole gravità può essere osservata fino a 8 giorni, aree lucide significativamente pronunciate (2 punti) sono state rilevate con una prescrizione di lesioni da 3 a 27 giorni. Abbiamo notato aree lucide visibili ad occhio nudo (senza microscopio - 3 punti) nel periodo da 6 giorni a 27 giorni.
È stata osservata una macinazione (debolmente espressa - 1 punto) insieme a tracce e sfregamento, nel periodo da 1 ora e 20 minuti a 7 giorni, un leggero sfregamento (1 punto) è stato combinato con una leggera macinatura (1 punto). Abbiamo notato un pronunciato digrignamento (2 punti) nell'intervallo di prescrizione dell'infortunio da 19,3 ore a 11 giorni, sempre con zone lucide altrettanto pronunciate, sia sulla superficie che sul bordo della frattura. Il digrignamento del bordo della frattura, visibile ad occhio nudo (3 punti), è stato rilevato nel periodo da 6 a 16 giorni dopo la lesione ed è stato sempre accompagnato da sfregamento altrettanto pronunciato (3 punti) e dalla completa assenza di tracce (0 punti). .
Segni meno pronunciati di scorrimento dinamico:
Con fratture incomplete;
Sul lato del torace dove sono rotte più costole;
Sulle coste superiori (da 1 a 2) ed inferiori (a partire da 7);
Con fratture che passano al confine del tessuto osseo e cartilagineo.
L'uso della correlazione multivariata e dell'analisi di regressione dei segni (frattografici e istologici) della prescrizione dell'infortunio, tenendo conto dei fattori che influenzano la dinamica di guarigione e, di conseguenza, della gravità del sintomo, ha permesso di sviluppare criteri per la prescrizione delle fratture costali.
È stato riscontrato che le seguenti caratteristiche frattografiche presentano i più alti coefficienti di correlazione con la durata della lesione nell'intero intervallo studiato della durata del periodo post-traumatico: tracce, sfregamento, sfregamento, rotolamento.
Sulla base di essi, è stato sviluppato un modello esperto per determinare la prescrizione delle fratture costali sotto forma di un'equazione di regressione (n. 1), che ha la forma:
T \u003d k 0 +k 1 R 1 +k 2 R 2 +k 3 R 3,
k 0 , k 1 , k 2 , k 3 - coefficienti di regressione calcolati nello studio della superficie di frattura della costola con una prescrizione di danno nota, dove k 0 =-1359, 690; k1 =3,694; k2=1538,317; k3 =3198,178;
R 1 , R 2 , R 3 , - la gravità della caratteristica in punti, dove R 1 - tracce, R 2 - sfregamento, R 3 - lucido.
Così,
Т= -1359.690+3.694R 1 +1538.317 R 2 +3198.178 R 3
I risultati dell'esame istologico.
Secondo i nostri dati, la reazione del corpo alla frattura delle costole si sviluppa dinamicamente come segue.
Un aumento del riempimento sanguigno di arterie, vene e capillari si sviluppa entro 1 ora dopo una lesione al torace, ma nelle arterie la pletora persiste fino a 7 ore, nei capillari fino a 6 ore e nelle vene solo fino a 1,5- 2 ore. Nel periodo post-traumatico da 1 a 27 giorni, la pletora vascolare aumenta nuovamente: vene - da 7 a 11 giorni dopo la lesione, arterie - dall'inizio del secondo giorno fino a 8 giorni dopo la lesione, capillari - da 7 a 16 giorni dopo infortunio.
L'emolisi degli eritrociti può iniziare già mezz'ora dopo la lesione e aumenta con l'aumentare del periodo post-traumatico. Con una lesione da prescrizione superiore a 10 giorni, l'emolisi si verifica in quasi il 100% dei globuli rossi situati nell'area dell'emorragia. La necrosi del tessuto muscolare, adiposo, connettivo e osseo si sviluppa circa 1 ora dopo l'infortunio.
La risposta dei leucociti ad una frattura costale può essere caratterizzata come segue. L'aumento del numero dei neutrofili nei vasi e della loro posizione marginale è evidente già 30 minuti dopo la lesione (nei capillari - dopo 1 ora), ma nelle arterie raggiunge la sua massima gravità nel periodo da 1 a 3 ore, nei capillari - entro 3-4 ore, nelle vene - circa 5-7 ore dopo l'infortunio. La diapedesi dei neutrofili nel tessuto inizia già al momento della lesione di 35 minuti ed è più pronunciata nelle arterie, dove si formano manicotti e percorsi dei leucociti un'ora dopo la lesione. Termina nelle arterie dopo 12 ore, nelle pareti delle vene dopo 4,5 ore e nelle pareti dei capillari dopo 2 ore. A livello perivascolare, i neutrofili si trovano vicino alle vene fino a 6 ore dopo la lesione, vicino ai capillari fino a 11 ore e vicino alle arterie, singoli neutrofili e frizioni perivascolari possono essere rilevati anche 24 ore dopo la lesione. Al confine dell'emorragia, i leucociti compaiono non prima di 1 ora dopo la lesione. Il loro numero raggiunge il massimo nel periodo dalle 6 alle 24 ore, e dalle 16 ore è già tracciato il fusto dei leucociti. Allo stesso tempo, puoi vedere più percorsi dei leucociti che vanno dai vasi all'emorragia.
Quando la lesione risale a più di 1 giorno, la reazione dei leucociti diventa molto variabile e dipende dalla conservazione della reattività dell'organismo e dalla presenza di leucocitosi come reazione ad un processo infiammatorio purulento (polmonite, meningite, ecc.). ). Tuttavia è possibile rintracciare alcune regolarità. Piccole leucostasi in vasi di vario tipo possono essere rilevate fino a 11 (capillari), 16 (vene) e 27 giorni (arterie). La leucodiapedesi, tuttavia, dal secondo giorno è assente o insignificante - sotto forma di singole cellule e solo attraverso le arterie. I singoli neutrofili vicino ai vasi possono essere rilevati fino a 27 giorni dopo la lesione, ma i manicotti leucocitari non vengono rilevati nei preparati con una durata della lesione superiore a 1 giorno. Le tracce dei leucociti cessano di essere osservate quando la prescrizione della lesione è superiore a 2 giorni.
L'albero dei leucociti può essere determinato fino a 5-10 giorni. Successivamente, nello spessore del tessuto di granulazione che si forma nella sede dell'emorragia, ma non al confine, si possono trovare solo singoli neutrofili.
La disintegrazione dei leucociti inizia già quando la lesione ha più di un'ora e dura fino a 14 giorni, dopodiché cessa di determinarsi per l'attenuazione della reazione leucocitaria.
Il primo giorno nel lume dei vasi si possono osservare solo singoli monociti. La reazione dei monociti diventa evidente (sotto forma di aumento del loro numero nel lume delle vene) non prima di 4-6 ore dopo la lesione e non in tutti i casi. La diapedesi dei monociti nel tessuto può iniziare già 1 ora dopo il danno nelle arterie e solo dopo 4 ore negli altri vasi. La maggior parte dei monociti esce dal sangue nei tessuti attraverso le arterie. La comparsa di singoli macrofagi al confine dell'emorragia e nel suo spessore si nota anche già 1 ora dopo la lesione, ma il loro numero aumenta lentamente e il suo leggero aumento diventa evidente solo entro la fine di 1 giorno.
I monociti si accumulano nei vasi (principalmente arterie) principalmente nel periodo compreso tra 5 e 10 giorni. Per le vene, questo intervallo è più lungo - da 2 a 14 giorni - ma la reazione dei monociti al loro interno è meno costante. La diapedesi dei monociti si osserva principalmente nel periodo di 2-6 giorni. Successivamente, vicino ai vasi, si possono trovare solo singoli macrofagi o sono del tutto assenti. Di conseguenza, da 5 a 10 giorni dopo l'infortunio, il maggior numero di macrofagi si trova nello spessore dell'emorragia e da 2 a 7 giorni - al suo confine.
Durante il primo giorno, la reazione dei linfociti alla lesione è insignificante e non sempre viene rilevata. Tuttavia, i primi linfociti che emergono dai vasi nei tessuti possono essere rilevati già 1 ora dopo la lesione. Entro la fine di 1 giorno, i singoli linfociti sono chiaramente visibili al confine dell'emorragia e nel suo spessore.
La diapedesi dei linfociti è meno intensa di quella delle altre cellule del sangue, avviene principalmente attraverso le arterie e in misura minore attraverso le vene nel periodo da 1 a 10-11 giorni dopo la lesione, raggiungendo un massimo a circa 5 giorni. Al confine dell'emorragia e nel suo spessore, i linfociti compaiono anche 1 giorno dopo la lesione, raggiungono il massimo entro 5 giorni, e se la lesione è più vecchia di 10 giorni, cessano di essere rilevati al confine e diventano pochi o scomparire completamente nello spessore dell'emorragia. Ondate ripetute di aumento della diapedesi dei linfociti sono possibili nei casi con una durata della lesione di 14 e 27 giorni, ma a causa della rarità di tali casi è impossibile darne una spiegazione.
Non ci sono segni attendibili di proliferazione dei fibroblasti o altre manifestazioni di rigenerazione nei casi con lesione più vecchia di 24 ore.
La proliferazione dei fibroblasti avviene principalmente intorno alle arterie (5-10 giorni dopo la lesione) e nel tessuto connettivo nello spessore dell'emorragia (a partire da 3 giorni dopo la lesione). Al confine dell'emorragia, i singoli fibroblasti compaiono non prima di 3 giorni dopo la lesione e dopo 7 giorni dopo la lesione non vengono più rilevati. Al contrario, il numero di fibroblasti all’interno dell’emorragia aumenta man mano che si sviluppa il tessuto di granulazione.
Lo spessore del periostio può aumentare fino a 3 cellule già dopo 35 minuti dalla lesione e continua ad aumentare fino a 27 giorni, tuttavia non esiste una relazione diretta tra la durata della lesione e il numero di strati di cellule cambiali nel periostio.
Il tessuto di granulazione sotto forma di accumulo di vasi a pareti sottili, tra i quali sono presenti macrofagi, linfociti e fibroblasti, è stato riscontrato con una prescrizione di lesioni da 5 giorni a 27 giorni. Pertanto, la formazione del tessuto di granulazione inizia già 5 giorni dopo l'infortunio.
Riso. 8. Formazione di cartilagine, trauma 8 giorni x200
Riso. 9. Formazione di cartilagine, durata della lesione 16 giorni x200
Con una prescrizione di infortunio di 9 giorni o più si notano proliferazioni di condrociti nell'area della frattura e tessuto cartilagineo sviluppato si rileva con una prescrizione di infortunio con un periodo post-traumatico di 27 giorni (Fig. 8-9).
Gli studi hanno dimostrato che i coefficienti di correlazione più elevati con la durata della lesione nell'intero intervallo della durata del periodo post-traumatico studiato presentano i seguenti segni: la proporzione di arterie piene di sangue, la proporzione di vene collassate, il numero di macrofagi , linfociti e fibroblasti vicino alle arterie e vicino alle vene, il numero di macrofagi vicino ai capillari, il numero di macrofagi, linfociti e fibroblasti nello spessore dell'emorragia, il numero di macrofagi al confine dell'emorragia, la presenza e la gravità di depositi di fibrina, proliferazione vascolare.
Sulla base di essi è stato sviluppato un modello esperto per determinare la prescrizione delle fratture costali in un intervallo di tempo compreso tra 30 minuti e 27 giorni sotto forma di un'equazione di regressione (n. 2):
T=k1+k2Q1+k3Q2+k4Q3+k5Q4+k6Q5+k7Q6+k8Q7;
dove T è la durata prevista del danno in minuti;
k1,k2,k3,…. k8 - coefficienti di regressione calcolati nel corso dell'esame istologico di persone con età nota di lesione toracica;
Q1 è il numero di macrofagi vicino alle arterie;
Q2 è il numero di fibroblasti vicini alle arterie;
Q3: il numero di fibroblasti vicino alle vene;
Q4 - il numero di macrofagi nello spessore dell'emorragia;
Q5 - il numero di linfociti nello spessore dell'emorragia;
Q6 è il grado di deposizione di fibrina;
Q7 - il grado di gravità dei vasi di proliferazione;
Т=711.241+158.345Q1+277.643Q2+331.339Q3-7.899Q4-83.285Q5+681.551Q6+4159.212Q7
Tenendo conto del fatto che la reazione dei leucociti aumenta principalmente il primo giorno dopo l'infortunio, per la diagnosi differenziale, abbiamo cercato di studiare questo intervallo di tempo in modo più dettagliato. Sulla base dei dati dell'analisi di correlazione, è stata rivelata una forte correlazione tra la durata della lesione meccanica alle costole (fino a 1 giorno) e la gravità dell'accumulo e del decadimento dei leucociti, nonché la percentuale di emolisi degli eritrociti, la proporzione di capillari puri, il numero di macrofagi nello spessore dell'emorragia e la correlazione di grado medio tra l'età del trauma meccanico al torace e il rapporto tra il numero di neutrofili e macrofagi vicino alle arterie e il numero di questi vasi nel preparato, il rapporto tra il numero di neutrofili e macrofagi vicino ai capillari e il numero di questi vasi nel preparato, il numero di linfociti nello spessore dell'emorragia, il numero di macrofagi al confine dell'emorragia.
Sulla base di essi è stato sviluppato un modello esperto per determinare la prescrizione delle fratture costali in un intervallo di tempo compreso tra 30 minuti e 24 ore sotto forma di un'equazione di regressione (n. 3):
T=k1+k2G1+k3G2+k4G3+k5G4+k6G5+k7G6+k8G7+k9G8+k10G9+k11G10+k12G11;
k1,k2,k3,…. k12 - coefficienti di regressione calcolati nel corso dell'esame istologico di soggetti con età nota di lesione toracica;
G1 è il rapporto tra il numero di neutrofili vicino alle arterie e il numero di arterie;
G2 è il rapporto tra il numero di macrofagi vicini alle arterie e il numero di arterie;
G3 è la proporzione dei capillari purosangue;
G4 - il rapporto tra il numero di neutrofili vicino ai capillari e il numero di capillari;
G5 è il rapporto tra il numero di macrofagi vicini ai capillari e il numero di capillari;
G6: il grado di gravità del fusto dei leucociti;
G7: il numero di macrofagi nello spessore dell'emorragia;
G8: il numero di linfociti nello spessore dell'emorragia;
G9 - il numero di macrofagi al confine dell'emorragia;
G10 è la percentuale di eritrociti emolizzati;
G11 è il grado di decadimento dei leucociti;
Così,
T=-8.311+86.155 G1-636.281 G2-72.130 G3+49.205 G4+610.529 G5+148.154 G6+18.236G7-12.907G8+9.446G9+x.488G10+61.029G11, (coefficiente di correlazione per questo modello r = 0,819, standard errore 174.05, significato p
I risultati del nostro studio mostrano la possibilità fondamentale di stabilire l'età della lesione costale mediante una serie di indicatori istologici quantitativi e semiquantitativi utilizzando l'equazione di regressione che abbiamo sviluppato.
Sulla base dei parametri ottenuti con entrambi i metodi (istologico e frattografico), è stato sviluppato un modello esperto per determinare la prescrizione delle fratture costali nel periodo di tempo da 30 minuti a 27 giorni sotto forma di un'equazione di regressione (n. 4):
Т= k1+k2G1+k3G2+k4G3+k5G4+k6G5+k7G6+k8G7 +k9G8+k10G9 (coefficiente di correlazione per questo modello r = 0,877, errore standard 2783,82, significatività p
dove T è la durata prevista del danno in minuti;
k1,k2,k3,…. k8 - coefficienti di regressione calcolati nel corso dell'esame istologico di persone con età nota di lesione toracica;
G1, G2, G8, G9 - gravità del tratto in punti, dove G1 - tracce, G2 - lucido, G8 - fibrina, G9 - gravità dei vasi di proliferazione,
G3: il numero totale di macrofagi vicino alle arterie rispetto al numero di arterie,
G4: il numero totale di fibroblasti vicino alle arterie rispetto al numero di arterie,
G5: il numero totale di fibroblasti vicino alle vene rispetto al numero di vene,
G6 - il numero di macrofagi nello spessore dell'emorragia,
G7: il numero di linfociti nello spessore dell'emorragia;
Pertanto, la durata della lesione in minuti può essere determinata con la seguente formula:
Т=695.552-24.265G1+1144.272G2+224.902G3+2398.025G4+3913.304G5-0.654G6-189.837G7 +1151.347G8+2523.297G9.
I risultati ottenuti dimostrano in modo convincente l'efficacia dell'esame frattografico e istologico delle fratture costali come metodo obiettivo principale nella diagnosi medico legale della prescrizione delle fratture costali e nella diagnosi differenziale delle fratture costali intravitali, nei casi in cui la lesione è avvenuta in condizioni di non evidenza .
conclusioni
1. I cambiamenti nei frammenti costali nella zona di contatto rilevati con il metodo frattografico (tracce, sfregamento, macinazione) possono essere utilizzati per la diagnostica forense dell'età della frattura.
2. Esiste una forte correlazione tra l'età delle fratture costali e la gravità dello sfregamento e del digrignamento, e una correlazione moderata tra l'età della lesione e la gravità delle tracce.
3. Segni frattologici meno pronunciati di prescrizione per fratture incomplete, sul lato del torace dove sono rotte più costole, sulle costole superiori (da 1 a 2) ed inferiori (a partire da 7), con alcune fratture comminute e oblique, con fratture, che passano lungo la linea peristerale e sul confine del tessuto osseo e cartilagineo.
4. Le caratteristiche dei processi necrotici, infiammatori e rigenerativi nella zona delle fratture costali sono che l'emolisi degli eritrociti, la reazione dei leucociti e dei macrofagi, i cambiamenti del tessuto necrotico, la proliferazione dei fibroblasti e la formazione del tessuto di granulazione si svolgono più velocemente e la reazione dei vasi sanguigni - più tardi di con danni ad altre localizzazioni e tipologie.
5. Il primo giorno esiste una forte correlazione con la durata della lesione dei seguenti parametri istologici: la percentuale di emolisi degli eritrociti, la proporzione di capillari pieni di sangue, il numero medio di neutrofili vicino alle arterie e ai capillari, il numero di neutrofili al confine dell'emorragia nel campo visivo x400, il grado di gravità del decadimento dei leucociti, il numero medio di macrofagi attorno alle arterie e vicino ai capillari, il numero di macrofagi al confine dell'emorragia nel campo visivo x400 , il numero di macrofagi e linfociti nello spessore dell'emorragia nel campo visivo x400.
6. Nell'intero range di prescrizione di lesioni, si riscontra una forte correlazione con la prescrizione di lesioni della costola dei seguenti parametri istologici: la proporzione di arterie piene di sangue, la proporzione di vene collassate, il numero medio di macrofagi, linfociti e fibroblasti vicino alle arterie e vicino alle vene, il numero medio di macrofagi vicino ai capillari, il numero di macrofagi, linfociti e fibroblasti nello spessore dell'emorragia nel campo visivo x400, il numero di macrofagi al confine dell'emorragia nel campo visivo x400, la presenza e la natura dei depositi di fibrina, la gravità della proliferazione vascolare.
7. Viene proposto un metodo completo per la determinazione medico forense della prescrizione di fratture costali, che comprende equazioni di regressione basate su caratteristiche istologiche e frattologiche, nonché una tabella di caratteristiche istologiche qualitative.
1. Per la diagnosi medico forense dell'età delle fratture costali, si consiglia di utilizzare un esame frattologico complesso dell'area della frattura e un esame istologico dell'osso e dei tessuti molli dalla zona della frattura.
2. Poiché la formazione di segni di origine intravitale delle fratture costali si basa su processi di attrito, è necessario escludere manipolazioni grossolane nell'area delle fratture durante la preparazione dei preparativi:
Le costole rotte vengono rimosse interamente sezionando gli spazi intercostali e isolandone le teste, marcate;
Le fratture rimosse delle costole, insieme ai tessuti molli, vengono pre-collocate per almeno tre giorni in una soluzione al 10% di formalina neutra;
I frammenti fissati delle costole vengono lavati dalla formalina per un giorno in acqua corrente e con un bisturi, senza toccare i bordi della frattura, vengono puliti dai tessuti molli;
Le costole vengono nuovamente poste in acqua corrente per 1-2 ore e accuratamente pulite dai resti del periostio, e la sostanza spugnosa viene lavata dal sangue;
Le fratture pulite vengono sgrassate in una soluzione alcolica eterea (1:1), asciugate a temperatura ambiente e marcate.
3. Per una più accurata determinazione della prescrizione si indica quanto segue:
Sottospecie della frattura e sue caratteristiche: completa o meno, posizione del piano di frattura rispetto all'asse lungo della costola;
Numero di serie della bindella e della fiancata;
Localizzazione delle fratture costali rispetto alle linee anatomiche.
Per la microscopia diretta si utilizza uno stereomicroscopio (con ingrandimento x 8), ruotando il bordo sotto la lente del microscopio, si evidenziano segni di prescrizione lungo i bordi (tracce, sfregamento, molatura). Una volta individuati, è necessario fissare la centina sul palco con la plastilina e proseguire l'esame, prestando attenzione ai seguenti punti:
Il grado di gravità delle tracce: 2 - pronunciato, 1 - appena percettibile, 0 - no;
Il grado di gravità dello sfregamento: 3 - il più pronunciato, 2 - pronunciato, 1 - appena percettibile, 0 - no;
Il grado di gravità della macinazione: 3 - il più pronunciato, 2 - pronunciato, 1 - appena percettibile, 0 - nessuno.
4. Sostituire i risultati ottenuti nel modello esperto sviluppato per determinare la prescrizione delle fratture costali sotto forma di un'equazione di regressione (n. 1).
5. Per l'esame istologico dei segni di prescrizione di lesione toracica:
I tessuti molli dell'area della frattura vengono prelevati con l'area dei tessuti adiacenti non danneggiati. I campioni vengono fissati in una soluzione di formalina neutra al 10% e sottoposti a cablaggio in paraffina standard (D.S. Sarkisov, Yu.L. Perov, 1996);
Le sezioni in paraffina spesse 5-10 µm vengono colorate con ematossilina ed eosina;
L'osso viene decalcificato in una soluzione di acido nitrico al 7% per due settimane, quindi lavato in acqua corrente ed esposto anche a cablaggio in paraffina standard, seguito dalla colorazione con ematossilina-eosina delle sezioni.
6. Area della sezione istologica; il numero di arterie, vene, capillari; il numero di arterie, vene, capillari pieni di sangue, il numero di arterie vuote, il numero di arterie con spasmo, il numero di vene collassate, capillari, frizioni, corsie, fibrina (gravità del segno in punti: 0-nessuno, fibrina a 1 filamento, fibrina a 2 granulari), emolisi, necrosi, degradazione dei leucociti (0-nessuno, 1-pochi, 2-molti), proliferazione vascolare (0-nessuno, 1-pochi, 2-molti), lacune, periostio , descritto con ingrandimento 10x, altri segni: numero di neutrofili, macrofagi, linfociti nel lume / nella parete / vicino alle arterie, vene, capillari, numero di fibroblasti vicino alle arterie, vene, capillari, numero di neutrofili, linfociti, macrofagi, fibroblasti nello spessore / al confine dell'emorragia - con un aumento di 40 volte.
7. Sulla base dei dati primari, ottenere le caratteristiche del progetto (vedere il capitolo "Materiali e metodi di ricerca").
8. Sostituire i risultati ottenuti nei modelli esperti sviluppati per determinare la prescrizione delle fratture costali (nell'intervallo di tempo da 30 minuti a 27 giorni - N. 2, N. 4 o nell'intervallo di tempo da 30 minuti a 24 ore - N. 3).
9. Per una diagnosi medico legale più accurata della prescrizione delle fratture costali, è necessario utilizzare la Tabella n. 1 dei segni istologici qualitativi che caratterizzano la prescrizione della lesione.
Tabella numero 1. Segni istologici qualitativi dell'età di formazione delle fratture costali.
|
Nome della funzione |
Tempo di apparizione cartello |
Tempo di scomparsa cartello |
|
Congestione delle arterie |
30 minuti 30 ore |
|
|
Pletora di vene |
||
|
Pletora di capillari |
16-27 giorni |
|
|
Neutrofili nel lume arterioso |
||
|
Neutrofili nel lume delle vene |
||
|
Neutrofili nel lume dei capillari |
16 ore |
|
|
Neutrofili nelle pareti arteriose |
||
|
Neutrofili nelle pareti delle vene |
4 ore e 40 minuti |
|
|
Neutrofili nelle pareti dei capillari |
1 ora e 10 minuti |
|
|
Neutrofili vicino alle arterie |
||
|
Neutrofili vicino alle vene |
oltre 6 ore |
|
|
Neutrofili vicino ai capillari |
||
|
Accoppiatori dei leucociti |
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|
Tracce dei leucociti |
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Fusto dei leucociti |
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Neutrofili al confine dell’emorragia |
||
|
Neutrofili nell'emorragia |
||
|
Monociti nel lume arterioso |
fino a 27 giorni |
|
|
Monociti nel lume delle vene |
10-27 giorni |
|
|
Monociti nel lume dei capillari |
||
|
Monociti nella parete delle arterie |
1 ora e 10 minuti |
|
|
Monociti nella parete venosa |
16 ore -24 ore a |
|
|
Monociti nella parete capillare |
1 ora e 25 minuti |
|
|
Macrofagi attorno alle arterie |
||
|
Macrofagi vicino alle vene |
||
|
Macrofagi vicino ai capillari |
||
|
Macrofagi al limite dell’emorragia |
||
|
Macrofagi nell'emorragia |
||
|
Linfociti nel lume arterioso |
||
|
Linfociti nel lume dei capillari |
1 ora - 24 ore |
|
|
Linfociti nella parete delle arterie |
1 ora -24 ore |
2, 5, 7 giorni |
|
Linfociti nella parete della vena |
24 ore e 5 giorni |
|
|
Linfociti nella parete capillare |
1 ora - 24 ore |
|
|
Linfociti vicino alle arterie |
35 minuti - 24 ore |
1 - 11 giorni |
|
Linfociti attorno alle vene |
5 ore 25 minuti - 24 ore |
2 – 10 giorni |
|
Linfociti attorno ai capillari |
24 ore, 14 e 27 giorni |
|
|
Linfociti al confine dell'emorragia |
||
|
Linfociti all'interno dell'emorragia |
||
|
Necrosi del tessuto adiposo, muscolare e connettivo |
||
|
Emolisi dei globuli rossi |
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Proliferazione dei fibroblasti attorno alle arterie |
||
|
Fibroblasti all'interno dell'emorragia |
||
|
Fibroblasti al confine dell'emorragia |
||
Tessuto di granulazione |
||
Proliferazione dei condrociti |
1. Lo stato del problema della determinazione forense della durata e della prescrizione delle fratture ossee (secondo la letteratura) // Atti della conferenza scientifica finale del Centro russo per l'esame medico forense. -M. -2006. - P.70-74. (coautore Suvorova Yu.S.).
2. Possibilità di determinazione medico legale della prescrizione di fratture costali (studio preliminare) // Problemi attuali di medicina legale e pratica specialistica allo stato attuale. -M. -2006. –S.39-41. (coautore Bogomolova I.N.).
3. Determinazione medico legale della prescrizione delle fratture delle costole // Sud.-med. esperto. - 2008. - N. 1. - S. 44-47. (coautore Klevno V.A., Bogomolova I.N.).
480 rubli. | 150 UAH | $7.5 ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Tesi - 480 rubli, spedizione 10 minuti 24 ore su 24, sette giorni su sette e festivi
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Badalyan Armen Felodyaevich. Valutazione medica forense delle fratture costali in condizioni di compressione d'urto del torace: tesi di laurea ... candidato in scienze mediche: 14.00.24 / Badalyan Armen Felodyaevich; [Luogo della difesa: GOUVPO "Altai State Medical University"] - Barnaul, 2007. - 203 p.: ill.
introduzione
Capitolo 1. Revisione analitica della letteratura 9
1.1 Caratteristiche anatomiche e biomeccaniche della struttura delle costole 9
1.2 Fratture delle costole con un unico impatto 17
1.3 Fratture costali con compressione statica singola 25
Capitolo 2. Materiali e metodi di ricerca 31
capitolo 3 Caratteristiche della formazione di fratture costali durante la compressione d'urto del torace sul piano sagittale 43
3.1 Meccanismi e sequenza delle fratture costali 43
3.2 Caratteristiche della frequenza delle fratture costali in funzione dell'energia d'impatto e della forma del torace 51
capitolo 4 Caratteristiche della formazione di fratture costali durante la compressione d'urto del torace sul piano frontale 63
4.1 Meccanismi e sequenza delle fratture costali 63
4.2 73
Capitolo 5 Caratteristiche della formazione di fratture costali durante la compressione d'urto del torace sul piano diagonale 79
5.1 Meccanismi e sequenza delle fratture costali 79
5.2 Natura e frequenza di formazione delle fratture costali a seconda dell'energia d'impatto e della forma del torace 88
5.3 Natura della microdistruzione delle costole durante la compressione d'urto del torace 92
Capitolo 6
6.1 Fasi di formazione delle fratture delle costole 95
6.2 La natura e la frequenza delle fratture costali in base alla durezza degli oggetti traumatici 112
Conclusione 117
Riferimenti 135
Appendice 144
Introduzione al lavoro
Uno dei compiti principali della medicina legale da un punto di vista scientifico e pratico è determinare i meccanismi e le condizioni per la formazione di lesioni, comprese le fratture delle ossa dello scheletro.
Nella struttura delle lesioni mortali, il trauma toracico contusivo è al secondo posto dopo la lesione cerebrale traumatica e, secondo vari autori, varia dal 21,4% al 46,3% di tutti i casi di trauma meccanico [Solokhin A.A., 1968; Buguev GT, 1969; Matyshev A.A., 1969; Maksimov P.I., Bachu G.S., 1973; Kashulin AM, 1974; Bachu GS, 1980; Klevno V.A., 1980, 1994; Chokhlov V.V. 1984, 1985, 1996; Sartakov E.V., Klevno V.A., 1988; Klevno V.A., Kononov R.V., 2001; Klevno V.A., Novoselov A.S., Kononov R.V., 2001; e così via.]. Nella stragrande maggioranza dei casi, questa lesione è accompagnata da fratture delle costole, che spesso sono combinate con fratture di altre ossa del torace e, a seconda del tipo di lesione, secondo diversi autori, vanno dal 22% al 96% [Gersamiya GK, 1955; Andrianov LP, 1961; Solokhin A.A., 1972, 1982;; Trubnikov V.F., Istomin V.V., 1974; Khokhlov V.V., 1988; Klevno V.A., 1994; Bricker J., Upion J., Tele-Ord R., 1972; Alberty R.E., EganJ.M., 1976 e altri]. Questa frequenza di accadimento indica la rilevanza di questi infortuni nella pratica specialistica.
Nella traumatologia forense esiste un numero piuttosto elevato di studi scientifici sulle fratture delle ossa del torace dovute a singoli colpi con oggetti duri e contundenti [Kryukov VN, Kuzmin MM, 1965; Solokhin A.A., 1968; Yazykov DK, 1968; Buguev GT, 1969; Matyshev A.A., 1969; Yudin OA, 1971; Kuznetsova T.G., 1972; Kashulin AM, 1974; Kryukov V.N., Kashulin A.M. 1975; Khokhlov V.V., 1988 1989, 1996; Tupikov A.E., 1988, 1989; Klevno V.A. 1991 e altri] e una singola compressione statica del torace tra tali oggetti [Buguev GT, 1969;
5 Kashulin AM, 1974; Kryukov V.N., Kashulin A.M. 1975; Bachu GS, 1972, 1980;
Klevno V.A. 1980, 1991 Khokhlov V.V. 1992, 1996 e altri].
Sono state studiate anche le fratture costali con un impatto combinato: un colpo seguito da compressione toracica [Khokhlov VV, Oreshkov CM. 1989; Khokhlov V.V., 1992, 1996; Klevno V.A., 1994].
Come dimostra la pratica degli esperti, il danno può essere causato da un altro tipo di impatto: la compressione dell'impatto, che combina sia l'impatto che la compressione (infortuni sui trasporti e sul lavoro, disastri causati dall'uomo).
Le poche opere oggi disponibili [Shadymov A.B., Shemyakin A.M., 2001; Anikeeva EA, 2004; Shemyakin AM, 2004; Shadymov A.B., 2006], dedicato alle fratture delle ossa del cervello, del cranio facciale e delle ossa tubolari corte della mano, indica le caratteristiche della loro distruzione sotto compressione da shock.
La mancanza di studi sulle fratture costali sotto tale carico del torace ha reso necessario questo studio.
SCOPO DELLO STUDIO:
Sviluppare criteri forensi per diagnosticare le fratture costali in caso di compressione da impatto del torace sulla base dello studio dei modelli della loro distruzione, tenendo conto della forma del torace, delle caratteristiche anatomiche delle costole, della direzione dell'impatto e della durezza di oggetti traumatici.
OBIETTIVI DELLA RICERCA:
Per rivelare le caratteristiche della distruzione delle costole durante la compressione d'urto del torace sul piano sagittale.
Stabilire le caratteristiche della distruzione delle costole durante la compressione d'urto del torace sul piano frontale.
Determinare le caratteristiche della distruzione delle costole durante la compressione d'urto del torace in direzione diagonale.
Per rivelare le caratteristiche della formazione di fratture costali durante la compressione d'urto del torace in diverse direzioni, a seconda del grado di durezza degli oggetti traumatici.
NOVITÀ SCIENTIFICA:
È stato riscontrato che durante la compressione dinamica, in un breve periodo di tempo, il torace subisce un controimpatto e una compressione, sia dal lato della forza attiva che dal lato del supporto, che è accompagnato dalla sua deformazione locale e generale.
In queste condizioni di esposizione, sono stati rilevati vari stadi nella formazione delle fratture costali, manifestati nel numero e nella sequenza di formazione, natura e localizzazione delle fratture lungo le linee anatomiche, che dipendono dalla forma del torace, dalla curvatura delle costole in queste aree, la direzione generale della compressione dell'urto, l'entità dell'energia applicata e la durezza degli oggetti traumatici" (pugno attivo, supporto).
DISPOSIZIONI PER LA DIFESA:
1. Con la compressione d'urto del torace, si formano due zone
Cedimenti costali: locali e strutturali. Probabilità e
la sequenza di formazione di queste zone dipende dall'entità della compressione
carichi, direzioni di impatto e forma del torace.
La distruzione del torace può avvenire secondo il tipo locale-strutturale o strutturale-locale, a seconda della direzione della compressione dell'impatto.
La natura e la localizzazione delle fratture costali consentono di determinare la direzione della compressione dell'impatto (sagittale, frontale, diagonale).
4. Con compressione d'urto sui piani sagittale e frontale e
la stessa durezza degli oggetti traumatici il volume delle fratture locali
7 permette di evidenziare il luogo di impatto del pugno attivo; con diversi -
il volume è maggiore sul lato dell'impatto dell'oggetto più duro, consentendo
selezionare solo la direzione generale della compressione dell'impatto. Con una diagonale
direzione della compressione, il punto di impatto dell'oggetto attivo non lo è
è determinato.
VALORE PRATICO DELL'OPERA:
Sulla base dell'analisi della posizione, delle caratteristiche morfologiche e del volume delle fratture locali e strutturali delle costole, è possibile stabilire il tipo e la direzione dell'influenza esterna, l'area di influenza del punzone attivo, nonché la sua durezza , il che aumenta il valore probatorio delle conclusioni degli esperti.
IMPLEMENTAZIONE: I risultati della ricerca scientifica sono utilizzati da esperti dei dipartimenti di tanatologia e medico-criminalistica degli uffici regionali di esame medico forense di Altai e Krasnoyarsk, Kemerovo, Novosibirsk, Tomsk; nel processo educativo presso il Dipartimento di Medicina Legale con le Nozioni di Base del Diritto e il Dipartimento di Medicina Legale dell'FPC e il personale docente dell'Università Medica Statale di Altai di Roszdrav, presso il Dipartimento di Medicina Legale dell'Accademia Medica Statale di Kemerovo di Roszdrav .
APPROVAZIONE DEL LAVORO:
Sono stati riportati e discussi i materiali della tesi:
1. A conferenze scientifiche e pratiche di medicina legale
esperti della regione di Kemerovo (2006, 2007).
Alle riunioni della filiale di Kemerovo del VOSM (2006, 2007).
Nelle riunioni congiunte del Dipartimento di FPC e del personale docente e del Dipartimento di Medicina Legale con i Fondamenti di diritto dell'Istituto statale di istruzione di istruzione professionale superiore dell'ASMU di Roszdrav (2006, 2007).
Alle conferenze scientifiche e pratiche dell'associazione interregionale "Medici forensi della Siberia" (2005, 2006, 2007).
Al 6 ° Congresso panrusso dei medici legali (2005).
Tesi di dottorato.
STRUTTURA E VOLUME DELLA TESI:
La tesi è presentata su 203 pagine di testo dattiloscritto, consiste in un elenco di abbreviazioni, un'introduzione, una revisione analitica della letteratura, un capitolo sui materiali e metodi di ricerca, 4 capitoli di ricerca propria, una conclusione, conclusioni, raccomandazioni pratiche, un indice della letteratura e un'appendice. L'opera è illustrata con 11 tavole e 47 figure. L'indice della letteratura comprende 117 opere di autori nazionali e 8 stranieri. Il materiale presentato nella tesi è stato ricevuto, elaborato e analizzato personalmente dall'autore.
Fratture costali con compressione statica singola
Il carico statico è caratterizzato dal fatto che non cambia nel tempo o cambia leggermente. Allo stesso tempo, tutte le parti della struttura sono in equilibrio, l'accelerazione degli elementi strutturali è assente, o così trascurabile da poter essere trascurata [Belyaev N.M., 1959].
V.E. Yankovsky e A.B. Shadymov (1997) ritiene che le condizioni necessarie per il carico statico siano la bassa velocità (metri al secondo), una grande massa di un oggetto traumatico e un impatto a lungo termine (decine di secondi, minuti) sul corpo umano. Questo tipo di impatto è spesso chiamato compressione o schiacciamento tra due oggetti solidi contundenti, che possono entrambi essere mobili e muoversi l'uno verso l'altro, oppure uno degli oggetti è fermo (supporto), l'altro è mobile (forza attiva). Come risultato di un tale impatto, le ossa e i loro complessi hanno il tempo di deformarsi completamente, con la formazione, prima di tutto, di fratture strutturali e poi locali.
Gli studi finora disponibili sui danni alle ossa del torace dovuti a compressione, in un modo o nell'altro, trovano una connessione tra le lesioni avvenute, la forma del torace e la struttura anatomica e morfologica delle costole [Buguev GT, 1969 ; Kashulin AM, 1974; Klevno V.A., 1980, 1994; Bachu GS, 1980; Khokhlov V.V., 1996].
La compressione toracica si verifica più spesso sul piano sagittale o diagonale e raramente in direzione laterale, a causa dell'instabilità del tronco in questa posizione.
La compressione statica del torace sul piano sagittale è accompagnata da una diminuzione della sua dimensione anteroposteriore e da un aumento di quella trasversale. A seconda della forma del torace, la massima concentrazione delle sollecitazioni di forza è localizzata nell'area compresa tra le linee p/p e c/p, che è una conseguenza della flessione degli archi costali. Nelle sezioni posteriore (linee l/n) e anteriore (linee s/c), è stato registrato il processo di estensione. Tuttavia, l'entità di queste sollecitazioni nella parte anteriore è inferiore rispetto a quella nella parte posteriore, il che è associato alla differenza di rigidità ed elasticità di questi reparti e determina gli stadi di formazione delle fratture costali [Kashulin A.M., 1974].
Secondo G.T. Buguev (1969), la massima resistenza delle nervature è stata notata lungo le linee scapolari, dovuta al maggiore spessore del compatto e alla forma triangolare delle nervature nella sezione trasversale, che è considerata la struttura più rigida. Nonostante ciò, durante la compressione, si formano più spesso fratture lungo le linee l/n. Ciò è dovuto alla gravità della curvatura lungo queste linee, che crea le condizioni peggiori per contrastare con successo le influenze esterne. La sezione anteriore delle nervature (linea s/c) ha uno spessore minimo compatto, una forma in sezione trasversale appiattita e, quindi, la resistenza più bassa. Ma la minore curvatura e l'elasticità pronunciata non solo compensano la mancanza di resistenza, ma rendono anche questa sezione delle nervature più resistente alle influenze esterne rispetto alle sezioni posteriori.
Pertanto, innanzitutto, si formano fratture strutturali simmetriche bilaterali in flessione, più spesso 2-8 costole, lungo le linee ascellari. La loro localizzazione dipende dalla forma del torace. La continua compressione si accompagna ad un ancora maggiore appiattimento del torace con formazione di fratture simmetriche degli estensori lungo le linee l/p e, non ultimo, lungo le linee s/k. Questa sequenza di formazione di fratture costali indica un tipo di distruzione strutturale-locale [Buguev GT, 1969; Kashulin AM, 1974; Klevno V.A., 1980, 1994; Kryukov V.N., Sarkisyan B.A., Yankovsky V.E., 1999].
La compressione del torace in direzione laterale porta ad una diminuzione della trasversale e ad un aumento delle dimensioni anteroposteriori. Ciò è accompagnato dallo stiramento del tessuto osseo delle sezioni laterali delle costole lungo la superficie interna, dalla compressione lungo quella esterna. Nelle sezioni posteriore e anteriore il tessuto osseo, al contrario, risulta allungato dall'esterno e compresso dall'interno. Una tale topografia delle sollecitazioni, a seconda della forma del torace, determina due opzioni negli stadi di formazione della frattura [Buguev GT, 1969].
Sui toraci cilindrici (tipo B), a causa della deflessione degli archi costali, si verificano innanzitutto fratture simmetriche degli estensori locali di 2-9 costole lungo le linee s/n. Un aumento del carico è accompagnato da una deformazione ancora maggiore del torace, con flessione dei frammenti costali formati nelle sezioni posteriore e anteriore. In questo caso, prima di tutto, si formano fratture strutturali in flessione nelle sezioni posteriori (lungo le linee l / p o o / p), con compressione continua - nelle sezioni anteriori (lungo le linee c / c). Questa sequenza di formazione di fratture costali indica un tipo di distruzione locale-strutturale. Con la compressione laterale del torace di forma piatta (tipo A) e conica (tipo C), le fratture strutturali in flessione si formano prima nelle sezioni posteriori. Si ha poi un prolungamento delle arcate costali nei tratti laterali con formazione di fratture locali. Le ultime a verificarsi sono le fratture in flessione delle costole anteriori. Se la compressione laterale viene eseguita con una posizione verticale del corpo (ad esempio, premendo parti di un veicolo in movimento contro una barriera fissa), sui toraci di tipo A e C, oltre alle fratture indicate, è possibile formare anche fratture strutturali simmetriche fratture estensori lungo le linee o/p o nella regione dei colli delle costole con rottura della zona sul VCP e doloma - sulle superfici LCP a causa della flessione posteriore dei frammenti vertebrali. Inoltre, a causa della posizione obliqua delle costole nelle sezioni posteriori, i frammenti vertebrali subiscono una flessione obliqua con elementi di torsione [Sarkisyan B.A., Yankovsky V.E., 1999]. Una particolare deformazione del torace si osserva quando la compressione laterale del torace su un lato avviene attraverso la mano premuta. In queste condizioni, la mano agisce come un oggetto limitato, provocando la deflessione delle arcate costali e la formazione qui, dapprima, di fratture estensorie locali, e successivamente di fratture strutturali in flessione. Sul lato opposto, dove agisce un'ampia superficie, si verificano fratture costali secondo il meccanismo e le fasi sopra descritte.
Caratterizzare la frequenza delle fratture costali in base all'energia dell'impatto e alla forma del torace
Delle 2868 fratture costali, 988 (34,5%) erano coniche, 976 (34,0%) cilindriche e 904 (31,5%) piatte. Allo stesso tempo, l'età media dei biomanichini con una forma conica del torace era di 55,6 anni, con uno cilindrico - 53,2 anni, con uno piatto - 47,2 anni. L’età più giovane dei biomanichini con il torace piatto ha portato anche a una minore incidenza di fratture costali.
Delle 2868 fratture, 1836 (64%) erano di flessione e 1032 (36%) erano estensorie. Delle 1836 fratture in flessione, 1459 (79,4%) erano complete, 126 (6,9%) erano incomplete e 251 (13,7%) erano atipiche.
Delle 1.032 fratture degli estensori, 552 (53,5%) erano complete, 377 (36,5%) erano incomplete e 103 (10,0%) erano atipiche. Nella seconda serie, rispetto alla prima, il numero di fratture estensori complete (2,4 volte), estensori incomplete (2,3 volte) e atipiche in flessione (2,9 volte) è aumentato notevolmente.
Secondo la posizione del piano, le fratture in flessione trasversale rappresentano il 44,0% (1261), estensore trasversale - 25,8% (739), flessione obliqua - 15,2% (437), estensore obliquo - 5,9% (170), flessione obliqua - 3,2 % (91), estensore obliquo - 1,4% (40), flessione elicoidale 1,6% (47), estensore elicoidale 2,9% (83).
La posizione delle fratture costali lungo le linee anatomiche, a seconda del tipo e della forma del torace, è presentata nella tabella. 5. L'analisi dell'incidenza delle fratture costali lungo le linee anatomiche in base alla forma del torace (Appendice 3.1 e 3.2) ha mostrato quanto segue.
Esiste una differenza significativa (da p 0,05 a p 0,001) nella localizzazione delle fratture strutturali in flessione lungo le linee p/p e s/p a seconda della forma del torace (A e C, A e B, B e C). Quindi, lungo la linea s / p, le fratture sono più spesso localizzate sul torace di forma conica e meno spesso su quello cilindrico. Sulla linea p / p, al contrario, più spesso sul petto di forma cilindrica e meno spesso su quello conico. Inoltre, a seconda della forma del torace (A e B, B e C), esiste un elevato grado di differenza significativa (p < 0,001) nella localizzazione delle fratture in flessione tra le linee p/p e s/c. Approssimativamente altrettanto spesso si verificano fratture estensori locali lungo le linee l / p, s / k e tra le linee s / c e o / g sul torace di tutte le forme. Un'analisi comparativa della localizzazione delle fratture costali lungo le linee anatomiche tra la prima e la seconda serie di esperimenti ha rivelato: un alto grado di differenza significativa (p < 0,001) nella localizzazione delle fratture di flessione strutturale lungo la linea p/p, tra s/ k e p/p, tra le linee p/p e s/p e fratture estensori locali lungo la linea l/p di tutte le forme di torace; una differenza significativa nella localizzazione delle fratture strutturali in flessione lungo la linea s/n sul torace di forma cilindrica (p = 0,001) e delle fratture estensori locali tra le linee s/c e o/g - coniche (p = 0,05).
Da quanto sopra ne consegue che all'aumentare dell'energia di compressione si verifica un certo spostamento delle fratture strutturali in flessione dalle sezioni anteriori delle costole a quelle laterali. Allo stesso tempo, il numero di fratture estensori lungo la linea l / n aumenta drasticamente (99 - nella prima serie, 350 - nella seconda). Esiste una diversa incidenza di fratture delle singole costole. Nella prima e nella seconda serie, le costole 2-7 sono state danneggiate più spesso (dall'11,9% al 17,8%), meno spesso - 8, 9 costole (dal 2,4% al 5,1%), le fratture 1, 10-11 costole sono rare ( dallo 0,1% all'1,1%), non si sono verificati danni a 12 paia di costole; con frantumazione a pieno impatto (serie 7), quasi tutte le costole vengono danneggiate con la stessa frequenza (2-10 costole - 10% ciascuna), un po' meno spesso - 1, 11 e 12 costole (dal 2,2% al 4,5%). Un'analisi comparativa dell'incidenza delle fratture delle singole costole tra la prima e la seconda serie ha rivelato solo un aumento significativo del numero di fratture di 1 costola nella seconda serie (p < 0,01). Le fratture delle costole rimanenti sono quasi altrettanto comuni. Si riscontra una diminuzione significativa nell'incidenza delle fratture di 3-5 costole nella settima serie rispetto alla prima e alla seconda serie (p < 0,01). Un aumento significativo dell'incidenza delle fratture della 1a, 8a-12a costa è stato riscontrato anche nella settima serie rispetto alla prima e alla seconda (da p 0,05 a p 0,001). I segni morfologici della distruzione della placca ossea compatta della costola durante la flessione nella zona di rottura sono gli stessi in tutte le fasce d'età (bordi verticali strettamente giustapposti, fessure "a forma di ventaglio", rami a forma di X e Y della linea di frattura ), e nella zona di rottura in diverse combinazioni si verificano sotto forma di: scheggiatura e scissione del compatto, formazione di frammenti con la loro introduzione nella sostanza spugnosa, fessure longitudinali, schiacciamento dei bordi della frattura, imposizione simile a una piastrella di frammenti gli uni sugli altri, sfaldamento del compatto, piegamento dei bordi della frattura verso l'interno o verso l'esterno, rigonfiamenti “a rullo” o depressioni “a conca”.
La natura e la frequenza delle fratture costali dipendono dall'energia dell'impatto e dalla forma del torace
L'analisi eseguita (Appendice 4) ha rivelato una relazione tra la posizione delle fratture in flessione e la curvatura delle costole in queste aree. Con una pronunciata curvatura delle costole lungo la linea l / n (il raggio di curvatura è inferiore o uguale a 6,1 cm sulle costole 2-5 e 6,2 cm sulle costole 6-10), le fratture in flessione si trovano esattamente lungo questa linea, indipendentemente della forma del torace (p 0,001). Nei casi in cui la curvatura è meno pronunciata lungo la linea l/n (il raggio di curvatura è superiore a 6,4 cm sulle stecche 2-5 e 6,5 cm sulle stecche 6-10), e la curvatura è pronunciata lungo la linea r/n (il raggio di curvatura su 2-5 costole è inferiore o uguale a 7,0 cm, 6-10 costole, rispettivamente, 7,2 cm) le fratture in flessione si trovano solo lungo la linea o/p, indipendentemente dalla forma del torace (p < 0,002 ). Nei casi in cui gli indicatori di curvatura sono medi (il raggio di curvatura lungo la linea l / n è 6,1-6,5 cm e lungo o / p - 7,1-7,5 cm), la localizzazione di queste fratture dipende dalla forma del torace . Quindi, sul torace di forma piatta, nel 55% dei casi, le fratture si trovano tra le linee l / n e o / n, nel 25% - lungo la linea o / n e nel 20% - lungo la l / n linea. Sui petti cilindrici nel 50% dei casi - linee cantanti / n, nel 40% - tra le linee l / n e o / n e il 10% - lungo la linea l / n. Nei toraci conici, nel 60% dei casi, le fratture si trovano lungo la linea o/p, nel 35% tra le linee l/p e o/p e nel 5% lungo la linea l/p (p < 0,01). .
Infine (stadio 5), si formano fratture strutturali in flessione lungo la linea s/k sul lato del pugno attivo, indipendentemente dalla curvatura delle costole e dalla forma del torace.
Con lo schiacciamento da impatto completo (Ep = 1029 J) con l'azione di un pugno attivo e il supporto attraverso le braccia portate al corpo, il numero di fratture sia in flessione che in estensore è aumentato significativamente. A differenza della 3a e 4a serie, dove le fratture sono prevalentemente sminuzzate, in caso di frantumazione da impatto completo sono spesso sminuzzate-frammentarie. Le fratture di estensione lungo le linee s/n erano localizzate sulle costole 2-11, le fratture di flessione dalle linee l/p alle linee o/p - sulle costole 1-12, e lungo le linee s/k - sulle costole 2-10 su entrambi i lati. Inoltre, le fratture bilaterali delle clavicole, così come delle ossa dell'avambraccio, si formano quasi sempre sul lato dell'impatto del pugno attivo.
Lo schiacciamento da impatto completo è accompagnato da una pronunciata deformazione residua del torace con una diminuzione della trasversale e un aumento della dimensione diretta. La tipica localizzazione delle fratture in flessione e in estensore delle costole durante la compressione d'urto del torace sul piano frontale con le mani portate sul corpo è mostrata nel diagramma (Fig. 19). La compressione da impatto del torace per 2,0 cm, sia con le braccia abdotte dal corpo (terza serie) che attraverso il braccio addotto dal lato dell'impatto dell'oggetto attivo (quarta serie), non ha portato alla formazione di fratture. Con un valore di compressione di 2,5 cm dal lato dell'impatto dell'oggetto attivo nella terza fascia di età si sono verificate fratture estensori locali lungo la linea s/p a livello di 3-6 costole nella 3a serie e 5-6 costole - nel 4°. Le stesse fratture sul lato d'azione dell'oggetto attivo si sono formate dopo compressione di 3,5 cm, ma già su 2-7 costole nella 3a serie e su 3-7 costole nella 4a. La compressione di 5,0 cm è stata accompagnata dalla formazione, oltre alle fratture locali dell'estensore di 2-8 costole lungo la linea s/n sul lato dell'impatto dell'oggetto attivo (in entrambe le serie), fratture dell'estensore lungo la linea s/n linea laterale di appoggio sul torace di forma cilindrica da 4 -6 costole nella 3a serie e 3-6 costole nella 4a serie. Fratture strutturali in flessione dalle linee o/p a l/p sul lato dell'impatto dell'oggetto attivo nella 3a serie a livello di 2-7 costole, nella 4a - 3-6 costole si sono verificate su toraci piatti e conici. Con un valore di compressione di 8,0 cm si sono formate fratture simili per natura e localizzazione a quelle della compressione di 5,0 cm, ma con un aumento del numero di costole danneggiate lungo ciascuna linea. Inoltre, si sono verificate fratture in flessione sui toraci cilindrici dalle linee o/p a l/p sul lato dell'impatto dell'oggetto attivo nella 3a serie a livello di 2-8 costole, nella 4a - 3-6 costole; su toraci di forma piana e conica si sono osservate fratture della stessa natura e localizzazione anche sul lato dell'appoggio nella 3a serie a livello di 3-7 costole, nella 4a - 4-8 costole. Compressione di 12,0 cm in entrambe le serie formate: fratture estensori di 2-10 costole lungo la linea s/n e fratture in flessione di 2-9 costole dalle linee o/p a l/p dal lato dell'impatto dell'oggetto attivo su il petto di tutte le forme; fratture estensori di 2-8 costole lungo la linea s/p dal lato di appoggio sul torace di forma cilindrica; fratture in flessione di 2-8 costole da linee o/n a l/n sul lato di appoggio sul torace di forma piatta e conica. Quando compresso di 16,0 cm nella terza serie, si sono verificate le stesse fratture estensori locali lungo la linea s / p, ma già 2-11 costole sul lato dell'oggetto attivo e 2-9 costole sul lato del supporto. Oltre alle fratture in flessione bilaterali dalle linee o/p a l/p (2-11 costole sul lato dell'impatto dell'oggetto attivo e 2-8 costole sul lato del supporto), sono state riscontrate fratture in flessione di 3-5 costole formato lungo la linea s/k sul lato dell'impatto dell'oggetto attivo nella terza fascia di età. Nella 3a serie, nella spremitura senza limitazione del carico, oltre ad un aumento del numero di fratture e sulla stessa linea della spremitura di 16,0 cm, nella terza fascia di età si sono verificate fratture in flessione di 3-5 costole lungo la s /c linea e sui supporti laterali. La compressione di 16,0 cm e senza limitazione del carico compressivo nella quarta serie è accompagnata dalla formazione di fratture bilaterali locali e strutturali lungo le stesse linee, ma su un numero maggiore di costole e indipendentemente dalla forma del torace. Inoltre, nell'ultima fase, sono presenti fratture in flessione di 3-6 costole lungo la linea s/k sul lato dell'impatto dell'oggetto attivo. Sullo stesso lato è stata riscontrata anche la frattura della clavicola. Pertanto, durante la compressione dell'urto in direzione laterale con le braccia rapite dal corpo, così come attraverso il braccio addotto solo dal lato dell'impatto dell'oggetto attivo, la stadiazione nella formazione delle fratture costali dipende direttamente dalla forma di il petto. Analizzando i risultati della modellazione sperimentale della compressione d'urto del torace sul piano frontale con le braccia rapite dal corpo, i meccanismi e la sequenza di formazione delle fratture costali possono essere rappresentati come segue (Fig. 20a e 206).
La natura e la frequenza delle fratture costali dipendono dall'energia dell'impatto e dalla forma del torace
Durante la compressione da impatto con l'azione di un pugno attivo dalla parte anteriore (diagonalmente dalla parte anteriore a quella posteriore) negli esperimenti con un valore di compressione di 2,0 e 2,5 cm non si è verificato alcun danno alle costole.
Con un valore di compressione di 3,5 cm nelle fasce di seconda e terza età si sono formate fratture estensorie incomplete di 3-6 costole sul lato del supporto lungo la linea s/p o tra le linee s/p e l/p. Se la compressione è stata eseguita a 5,0 cm, nelle stesse fasce di età si sono verificate fratture complete dell'estensore sul lato del supporto lungo le stesse linee, ma già di 2-8 costole. Inoltre, nella terza fascia di età, si sono formate anche fratture in flessione incomplete di 4-6 costole dalle linee s / p a o / p sul lato dell'impatto dell'oggetto attivo. Nella prima fascia di età cominciano a formarsi fratture estensorie di 3-6 costole dal lato del supporto secondo le stesse linee della seconda e terza fascia di età. Con una compressione di 8,0 cm, la natura e la localizzazione delle fratture sono rimaste invariate, è aumentato solo il numero delle costole danneggiate: fratture estensori sulle costole 2–9 nel secondo e terzo gruppo di età e sulle costole 2–8 nel primo gruppo di età; flessione - sulle costole 3-7 nella seconda e terza fascia di età. Con un valore di compressione di 12,0 cm, oltre alle fratture estensorie di 2-9 costole dal lato del supporto, fratture in flessione di 3-8 costole dalle linee s/p a o/p dal lato dell'impatto dell'attivo oggetto, erano presenti fratture in flessione di 3-6 costole lungo la linea c/to o tra le linee s/c e p/n sul lato del supporto. Se il valore di compressione era di 16,0 cm, oltre all'aumento del numero delle costole danneggiate lungo le linee sopra indicate, si formavano fratture estensori sul lato dell'impatto dell'oggetto attivo, di regola, a livello di 3-6 nervature tra le linee p/p e s/c. Con esposizione frontale senza limitazione del carico di compressione si sono ottenute: fratture estensori di 2-11 coste lungo la linea z/p, tra le linee z/p e l/p sul lato del supporto; fratture estensori di 2-8 costole lungo la linea p/p, tra le linee p/p e s/c sul lato dell'impatto dell'oggetto attivo; fratture in flessione di 2-10 costole dalle linee s/p a o/p sullo stesso lato; fratture in flessione di 1-8 costole lungo la linea s/k, tra le linee s/k e p/p sul lato del supporto; nonché una frattura in flessione trasversale della clavicola dal lato dell'appoggio. Tenendo conto dei risultati del modello sperimentale della compressione d'urto del torace in direzione diagonale dalla parte anteriore a quella posteriore e da destra a sinistra, i meccanismi e la sequenza di formazione delle fratture costali possono essere rappresentati come segue (Fig. 22). Questa direzione di compressione dell'urto provoca una diminuzione della dimensione obliqua nella direzione dell'impatto e un aumento in quella perpendicolare. Gli archi costali sul lato dell'impatto sono raddrizzati e nella perpendicolare sono ancora più piegati. Nella prima fase si verificano fratture estensorie locali di 2-12 costole dal lato del supporto lungo la linea di pagamento o tra la linea di pagamento e le linee l/p. Un ulteriore carico porta nella seconda fase alla formazione di fratture di flessione strutturale di 1-10 costole dal lato dell'impatto del punzone attivo dalle linee s / p a o / p. L'aumento del carico di pressione è accompagnato nella terza fase dalla formazione di fratture strutturali di flessione di 1-10 nervature lungo la linea s/k o tra le linee s/k e p/p dal lato del supporto. All'ultimo 4° stadio si sono verificate fratture estensori locali di 2-10 costole lungo la p/p o tra le linee s/k e p/p dal lato dell'azione del punch attivo. L'analisi della localizzazione delle fratture lungo le linee anatomiche in funzione della curvatura delle costole (Appendice 4) ha mostrato la seguente relazione nella localizzazione delle fratture strutturali in flessione. Se le costole lungo la linea l / n hanno una curvatura pronunciata (il raggio di curvatura è inferiore a 6,2 cm su 2-7 costole e 6,4 cm - su 8-10 costole) e lungo la linea z / n - curvatura meno pronunciata (il raggio di curvatura è maggiore di 10,5 cm sulle 2a-7a costola e di 10,8 cm sull'8a-10a costa), quindi le fratture si localizzano lungo la linea l/n, indipendentemente dalla forma del torace (p < 0,001). Nei casi in cui la curvatura è meno pronunciata lungo la linea l/n (il raggio di curvatura è superiore a 6,5 cm sulle coste 2-7 e 6,8 cm sulle coste 8-10), e sulla linea z/n, al contrario , è più pronunciato (il raggio di curvatura è inferiore a 9,5 cm e 9,9 cm, rispettivamente), le fratture in flessione si trovano lungo la linea z/p sul torace in tutte le forme (p < 0,002). Se la curvatura non è espressa lungo la linea l/n (il raggio di curvatura è superiore a 6,5 cm su 2-7 coste e 6,8 cm - su 8-10 coste) e lungo la linea c/n (il raggio di curvatura è più di 10,5 cm e 10,8 cm) e lungo la linea s / p è pronunciata (raggio inferiore a 11,3 cm su 2-7 costole e 11,6 cm su 8-10 costole), quindi queste fratture sono più spesso localizzate lungo la s / linea p, meno spesso - tra le linee s / n e s / n, indipendentemente dalla forma del torace (p 0,05). Con curvatura pronunciata lungo la linea o/p (il raggio di curvatura è inferiore a 6,8 cm sulle costole 2-7 e 7,0 cm sulle costole 8-10), le fratture si trovano solo lungo questa linea su tutte le forme del torace (p 0,001 ). Con una curvatura pronunciata lungo la linea p / p (il raggio di curvatura è inferiore a 10,5 cm su 2-7 costole e 10,7 cm - su 8-10 costole), e non espresso lungo la linea s / c (il raggio di curvatura è superiore a 12,0 cm sulle costole 2–5 e 12,3 cm sulle costole 6–10), le fratture in flessione si trovano tra le linee p/p e s/k, indipendentemente dalla forma del torace (p < 0,01). Se la curvatura lungo queste linee è approssimativamente la stessa, le fratture sono localizzate solo lungo la linea s/k (p < 0,001). Con una gravità media della curvatura lungo la linea o / n (raggio di curvatura entro 6,8-7,3 cm sulle costole 2-7 e 7-7,5 cm sulle costole 8-10) e le linee l / n (raggio di curvatura 6, 2- 6,5 cm e 6,4-6,8 cm, rispettivamente) la localizzazione delle fratture in flessione dipende in una certa misura dalla forma del torace: sui toraci piatti, l'80,5% delle fratture è localizzato lungo l / dr, il 19,5% - su o/p linee; sui toraci cilindrici il 72,2% delle fratture sono localizzate lungo le linee l/p e il 27,8% lungo le linee o/p; sui petti conici - 60,8% e 39,2%, rispettivamente (p = 0,01). Con lo schiacciamento da impatto completo (Ep = 1029 J) con l'azione di un pugno attivo diagonalmente davanti, il numero di fratture sia in flessione che in estensore è aumentato significativamente. A differenza della precedente 5a serie, dove le fratture sono prevalentemente sminuzzate, con schiacciamento da impatto completo (serie 7), le fratture sono spesso sminuzzate-frammentarie (17% di tutte le fratture). Le fratture estensori locali erano localizzate dietro sulle 2-12 costole (lungo la linea z/p, tra le linee z/p e l/p), davanti - sulle 2-10 costole (lungo la linea p/p, tra le linee p/p e s/c).
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