L'incisione della parete addominale anteriore viene eseguita secondo Volkovich-Dyakonov-Mac Burney (incisione obliqua nella regione iliaca destra tra il terzo esterno e medio della linea tracciata dalla colonna vertebrale anteriore superiore destra all'ombelico).
La pelle e il tessuto sottocutaneo vengono sezionati, i vasi sanguinanti vengono afferrati con fascette e legati con un sottile catgut. I bordi della ferita cutanea sono coperti con tovaglioli e l'aponeurosi del muscolo obliquo esterno dell'addome viene sezionata lungo la sonda Kocher o con una pinzetta lungo le fibre (Fig. 1). I bordi dell'aponeurosi sezionata vengono allungati ai lati con ganci smussati, il perimisio viene sezionato e i muscoli addominali obliqui e trasversali interni vengono allontanati senza mezzi termini lungo le fibre (Fig. 2). I muscoli vengono allungati con ganci lungo la lunghezza della ferita cutanea, quindi il tessuto preperitoneale viene spostato dal peritoneo parietale. Il peritoneo viene catturato con due pinzette anatomiche e, dopo averlo sollevato a forma di cono, viene sezionato a breve distanza con un bisturi o con delle forbici (Fig. 3). L'incisione peritoneale viene espansa verso l'alto e verso il basso (Fig. 4). I tovaglioli di garza sono fissati ai bordi del peritoneo con morsetti Mikulich.
Immagine 1. Sezione della parete addominale anteriore secondo Volkovich-Dyakonov-Mac Burney. Dissezione dell'aponeurosi del muscolo obliquo esterno dell'addome.
Figura 2. Sezione della parete addominale anteriore secondo Volkovich-Dyakonov-Mack Burney. Dissezione dei muscoli addominali interni obliqui e trasversali.
Figura 3 Sezione della parete addominale anteriore secondo Volkovich-Dyakonov-Mack Burney. Dissezione del peritoneo parietale tra due pinze.
Figura 4 Sezione della parete addominale anteriore secondo Volkovich-Dyakonov-Mac Burney. Dissezione del peritoneo parietale lungo la lunghezza della ferita.
Se è presente dell'essudato nella cavità addominale, viene rimosso con un aspiratore o con tovaglioli di garza. I bordi della ferita sono allungati con ganci smussati. Quindi cercano il cieco, lo afferrano con cura con una pinzetta anatomica, lo rimuovono nella ferita e lo trattengono con una garza (Fig. 5). Se l'appendice non è uscita immediatamente con l'intestino nella ferita, per trovarla, l'intestino viene ordinato lungo la tenia libera fino a quando la base dell'appendice appare nell'angolo inferiore della ferita. 5-6 ml di soluzione allo 0,5% di novocaina vengono iniettati nel mesentere dell'appendice. Quindi l'appendice viene afferrata con cura con una pinza anatomica e rimossa dalla cavità addominale (Fig. 6). Nei casi in cui l'appendice non viene visualizzata nella ferita, viene rimossa con l'indice. In presenza di aderenze lasche queste vengono accuratamente stratificate, mentre le aderenze dense vengono sezionate tra i morsetti. Il processo ritirato viene fissato con un morsetto Shapi morbido applicato al mesentere vicino al suo apice. Successivamente, il mesentere alla base del processo viene legato con uno spesso filo di seta o di catgut utilizzando un ago di Deschamp o una pinza emostatica (Fig. 7). Se per legare il mesentere viene utilizzato un filo di catgut, deve essere legato con tre nodi. Non si deve applicare una legatura molto bassa al mesentere, per non legare i rami arteriosi che alimentano la parete del cieco. Con un mesentere corto, è legato da due a tre sezioni. Le estremità dei fili vengono prese su una pinza e attraversano il mesentere con le forbici, mantenendosi più vicine all'appendice (Fig. 8).
Figura 5. Figura 6.
Rimozione del cieco nella ferita. Estrazione del processo nella ferita.
Figura 7 Legatura del mesentere dell'appendice.
Figura 8 Dissezione del mesentere dell'appendice.
Dopo che il processo è stato mobilizzato a una distanza di 1-1,5 cm da esso, una sutura sieroso-muscolare a borsa di studio viene applicata al cieco con seta sottile (Fig. 9). La base del processo viene bloccata con due pinze Kocher. Uno di questi, quello inferiore, viene rimosso e il processo viene legato con un filo di budello lungo il solco formato (Fig. 10). Tra la legatura e il morsetto rimanente, l'appendice viene incrociata con un bisturi (Fig. 11), e il suo moncone viene imbrattato con tintura di iodio e immerso con una sutura a borsa di studio (Fig. 12). A volte viene applicata una cucitura a forma di Z sopra la sutura a borsa di studio per una maggiore tenuta (Fig. 13).
Figura 9. L'imposizione di una sutura a borsa di studio sul cieco attorno alla base del processo.
Figura 10. Legatura dell'appendice. Figura 11. Sezionamento di un ramo.
Figura 12. Immersione del moncone di appendice con sutura a borsa di studio.
Figura 13. Cucitura a Z sovrapposta.
Il moncone del mesentere del processo può essere saldato agli organi addominali vicini (omento, anse dell'intestino), il che può portare a un'ostruzione intestinale, quindi è consigliabile legarlo a una borsa o sutura a forma di Z. Dopo la rimozione dell'appendice, il cieco viene immerso nella cavità addominale. Dopo essersi assicurati che non vi sia sanguinamento dal mesentere del processo, la ferita della parete addominale viene suturata strettamente a strati. Il peritoneo viene suturato con una sutura continua di catgut, muscoli, aponeurosi e tessuto adiposo sottocutaneo - con suture di catgut interrotte. Sulla pelle vengono applicate suture di seta interrotte o staffe metalliche.
In alcuni casi di appendicite acuta, la cavità addominale viene drenata con un sottile tubo di gomma o PVC per la successiva somministrazione di antibiotici.
L'introduzione di un tubo di gomma è indicata nei casi in cui si è verificato un versamento purulento nella cavità addominale, nonché nelle alterazioni flemmonose del cieco.
Dopo aver aperto l'ascesso appendicolare, insieme ad un tubo di gomma, vengono introdotti nella cavità addominale uno o due tamponi di garza.
PROTOCOLLO OPERATIVO.
Nome dell'operazione: appendicectomia.
Diagnosi prima dell'intervento: appendicite acuta
Descrizione dell'operazione:
Dopo tre trattamenti del campo chirurgico sotto l'ETN, è stata praticata un'incisione sotto l'ombelico, è stato applicato un pneumoperitoneo fino a 13 mm. rt. Arte. Introdotta fotocamera e strumento aggiuntivo. Nella pelvi, nei canali laterali destro e sinistro, è presente una piccola quantità di versamento sieroso. Alla revisione, l'appendice è lunga fino a 8 cm, ispessita, iperemica, con depositi di fibrina. Non è stata riscontrata altra patologia nella cavità addominale. Quando si tenta di mobilizzare l'appendice si nota un marcato sanguinamento dei tessuti circostanti, si determina un processo infiltrativo che coinvolge l'appendice, la cupola del cieco e il mesentere dell'appendice. Quando si divide l'infiltrato e si mobilita il processo, ci sono difficoltà tecniche: la manipolazione non è fattibile senza traumatizzare la cupola del cieco e l'appendice. Si è deciso di eseguire un'appendicectomia attraverso un approccio obliquo. Strumenti rimossi, trequarti. Decompressione. Un'incisione obliqua lunga 10 cm nella regione iliaca destra ha aperto la cavità addominale a strati. Nella cavità addominale della fossa iliaca destra fino a 50 ml di versamento sieroso inodore. Semina. Drenato. Nella ferita è stata introdotta la cupola del cieco con l'appendice vermiforme, quest'ultima, a causa del processo infiltrativo, non viene rimossa nella ferita. Mobilizzazione dell'appendice in modo brusco e deciso dal processo infiltrativo, emostasi mediante coagulazione e sutura. I vasi del mesentere vengono legati. Attraversato. Non ci sono segni di sanguinamento dal mesentere. Appendicectomia con immersione del moncone di appendice nella cupola del cieco con sutura a borsa di studio e a Z. Emostasi. Asciutto. La cavità addominale è drenata. Conto di controllo dei tovaglioli e degli strumenti - conformità. La ferita dopo il trattamento con una soluzione antisettica è stata suturata saldamente a strati. AC. bendare.
Macropreparazione: appendice, lunga fino a 8 cm, ispessita, iperemica, con depositi di fibrina.
Diagnosi dopo l'intervento: appendicite flemmonosa acuta.
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La tattica chirurgica nell'appendicite acuta nei bambini non è fondamentalmente molto diversa da quella negli adulti. Tuttavia, ci sono una serie di caratteristiche nel trattamento chirurgico di varie forme di appendicite nell'infanzia. Queste caratteristiche sono più pronunciate nei primi anni di vita di un bambino. I pazienti vengono operati in emergenza. L'operazione può essere posticipata solo in presenza di un denso infiltrato, che si verifica nei bambini più grandi. Nei bambini in tenera età, gli infiltrati sono sempre in uno stato di formazione di ascessi e richiedono un intervento chirurgico urgente.
I pazienti con forme complicate di appendicite richiedono una preparazione preoperatoria speciale per correggere i disturbi metabolici che si sono verificati. Non è consigliabile eseguire un intervento immediato anche nei casi poco chiari, quando sono necessarie diverse ore per l'esame e l'osservazione del paziente per chiarire la diagnosi ed evitare interventi chirurgici non necessari.
Preparazione preoperatoria
L'intervento chirurgico immediato per la peritonite in condizioni di disturbi significativi nell'ambiente interno del corpo è un errore grave. Questi cambiamenti possono aggravarsi durante l'intervento chirurgico e nel periodo postoperatorio sotto l'influenza di traumi chirurgici, errori di anestesia e ulteriore progressione del processo patologico.Lo scopo della preparazione preoperatoria è ridurre i disturbi emodinamici, la CBS e il metabolismo delle acque minerali. La base della preparazione preoperatoria è la lotta contro la disidratazione. Il grado di disidratazione può essere determinato con la seguente formula utilizzando l'ematocrito (E.K. Tsybulkin).
Per i bambini sopra i 3 anni:
Dove P è la massa del corpo.
Per i bambini sotto i 3 anni:
Quando si effettua la terapia infusionale, prima di tutto vengono prescritte soluzioni di azione emodinamica e disintossicante (hemodez, reopoliglyukin, polyglukin, albumina, soluzione di Ringer, plasma sanguigno). Il volume e la qualità della terapia infusionale dipendono dalla gravità della peritonite, dalla natura dei disturbi emodinamici e dall'età del paziente.
L'intero complesso delle misure preoperatorie dovrebbe essere eseguito in un tempo abbastanza breve (non più di 2-3 ore).
La terapia antibiotica razionale è di grande importanza. Un antibiotico ad ampio spettro (preferibilmente amoxicillina/clavulanato) viene somministrato per via endovenosa 30 minuti prima dell'intervento. Dopo l'intervento viene eseguita una terapia antibiotica combinata (cefalosporine di 3a generazione + aminoglicoside + metronidazolo). Il sondaggio e la lavanda gastrica aiutano a ridurre l'intossicazione, a migliorare la respirazione e a prevenire l'aspirazione. Oltre a queste misure, soprattutto nei neonati, gioca un ruolo importante la lotta contro l’ipertermia, la polmonite, l’edema polmonare e le convulsioni.
L'intervento chirurgico viene avviato quando i processi di emodinamica, CBS, metabolismo dell'acqua e minerali sono stabilizzati e la temperatura corporea non supera i numeri subfebrilari.
Anestesia
L'anestesia nei bambini di tutte le età dovrebbe essere solo generale (anestesia per intubazione con ventilazione polmonare artificiale). È necessario che l'anestesista stabilisca un buon contatto con il paziente, gli ispiri fiducia in se stesso e riduca così la paura del bambino nei confronti dell'operazione. Come premedicazione, 30-40 minuti prima dell'intervento chirurgico, ai bambini viene iniettata per via intramuscolare una soluzione di atropina allo 0,1% in ragione di 0,01 mg per kg, Relanium 0,5%. -0,35 mg/kg nei bambini di età compresa tra 1 e 3 anni, 0,3 mg/kg nei bambini di età compresa tra 4 e 8 anni e 0,2-0,3 mg/kg nei pazienti più anziani. La differenziazione è dovuta alla minore sensibilità all'atarassia dei pazienti della fascia di età più giovane. In presenza di una storia allergica, la premedicazione include difenidramina o suprastina: 0,3-0,5 mg / kg.Tradizionalmente, le cliniche pediatriche utilizzano ampiamente l'anestesia per inalazione con alotano (alotano, narcotan). Questo anestetico alogenato è così popolare grazie alla rapida induzione in anestesia generale e al rapido risveglio, che fornisce profondità e controllo sufficienti dell'anestesia. Tra i farmaci moderni e convenienti per l'anestesia, diprivan e midazolam possono essere utilizzati come farmaci alternativi all'alotano che non presentano effetti collaterali pronunciati. Si raccomanda a tutti i pazienti dopo l'intubazione tracheale di installare la sonda nello stomaco e cateterizzare la vescica.
La terapia infusionale viene effettuata principalmente con soluzioni cristalloidi. Se necessario, vengono utilizzati plasma congelato a un gruppo, protettori del plasma (reopoliglucina, poliglucina), soluzioni cristalloidi poliioniche, soluzioni di glucosio al 5-10%. Con un valore di emoglobina inferiore a 100 g/l e un ematocrito inferiore al 30%. si consiglia la trasfusione di globuli rossi a gruppo singolo. Indipendentemente dall'anestetico scelto, il volume e la velocità della terapia di infusione sono determinati alla velocità di 8-10 ml/kg/ora.
Durante l'intervento e nel primo periodo postoperatorio, il paziente necessita di monitoraggio, compreso il controllo di: suoni cardiaci, ECG, frequenza cardiaca, pressione sanguigna, frequenza respiratoria, MOB, pressione delle vie aeree, P 0 , S 0 , ETC 02 ed emogasanalisi.
Accesso operativo all'appendice
Per rimuovere l'appendice in chirurgia pediatrica, gli approcci più utilizzati sono i seguenti: Mac-Burney-Volkovich-Dyakonov, Lenander e, meno spesso, Sprengel trasversale (Figura 13). Nella peritonite avanzata grave nei bambini più grandi viene utilizzata anche una laparotomia mediana.
Figura 13. Approcci operativi per la rimozione dell'appendice nei bambini:
a) Accesso McBurney nei bambini piccoli; b) Accesso McBurney nei bambini più grandi; c) Accesso del finanziatore; d) Accesso trasversale Sprengel
L'approccio Lenander viene solitamente utilizzato nei casi in cui la diagnosi di malattia chirurgica acuta non è del tutto chiara ed è necessaria una revisione più ampia degli organi addominali.
Alcuni chirurghi pediatrici ricorrono all'approccio trasversale di Sprengel, ritenendo che crei comodità durante l'esecuzione dell'intervento chirurgico. Tuttavia, la maggior parte dei chirurghi ritiene che l’approccio McBurney sia il più conveniente e appropriato. Permette di eseguire non solo l'appendicectomia con una localizzazione atipica del processo (pelvica, mediale, retrocecale), ma anche di eseguire un altro intervento chirurgico in caso di modifica del piano operatorio (malattie genitali nelle ragazze, patologia della colecisti, ecc.). ). In questa situazione è solo necessario, in base alla patologia rilevata, estendere l'incisione obliqua nella regione iliaca destra.
Accesso Mac-Burney-Volkovich-Dyakonov
Nei bambini, la proiezione dell'incisione dovrebbe essere nella regione iliaca destra parallelamente al legamento pupare, come è consuetudine negli adulti, ma arretrando alla stessa distanza sopra e sotto la linea che collega l'ombelico e la spina iliaca antero-superiore. posizione più alta del cieco nei bambini piccoli, l'incisione deve essere praticata 3-4 cm più in alto. La lunghezza dell'incisione deve essere di almeno 6-8 cm, il che consente a varie forme di appendicite e a qualsiasi posizione dell'appendice di eseguire l'appendicectomia senza troppe difficoltà.L'esperienza ha dimostrato che nei bambini l'appendicectomia con il metodo della legatura (senza immersione del moncone nella sutura della borsa) è del tutto giustificata - in quanto è la tecnica più semplice, tecnicamente facile da eseguire e che non danneggia il cieco. Inoltre, il metodo della legatura non è più pericoloso del metodo sommergibile, ma presenta numerosi vantaggi: accelera i tempi dell'operazione e riduce il rischio di perforazione della parete del cieco quando si applica una sutura a borsa di studio. Quest'ultima circostanza è particolarmente importante nei bambini piccoli, nei quali la parete intestinale è sottile. È inoltre importante evitare il rischio di deformazione della valvola ileocecale (valvola Bauginiana), che nei bambini piccoli si trova in prossimità della base del processo: quando viene applicata una sutura a borsa di studio, si può verificare una sua insufficienza o una stenosi.
Metodo di legatura dell'appendicectomia
Dopo la legatura del mesentere del processo con catgut, alla sua base viene applicata una pinza Kocher. Un secondo morsetto viene applicato 0,5 cm sopra il sito di serraggio. Lungo la scanalatura formata dal primo bloccaggio, il processo è strettamente legato con una legatura in nylon (nylon n. 4-5) o qualsiasi altro materiale non assorbibile. Successivamente il processo viene interrotto con un bisturi direttamente lungo il bordo inferiore del secondo morsetto. La mucosa del moncone viene accuratamente trattata con una soluzione al 5% di tintura di alcol e iodio (Figura 14). Le estremità del filo vengono tagliate a 0,5 cm dal nodo e il moncone dell'appendice, insieme alla cupola del cieco, viene immerso nella cavità addominale.
Figura 14. Metodo di legatura dell'appendicectomia:
a) tenere una sottobase di legatura dell'appendice; b) legatura e intersezione del mesentere;
c) legatura e taglio dell'appendice; d) trattamento del moncone dell'appendice con soluzione di iodio al 5%.
Il metodo della legatura dell'appendicectomia viene utilizzato dai chirurghi pediatrici nell'85% dei pazienti. Una controindicazione a questo metodo sono i pronunciati cambiamenti infiammatori alla base del processo. Con tali cambiamenti, così come con le forme avanzate di appendicite gangreno-perforativa con peritonite, riteniamo più appropriato il metodo sommergibile (il moncone dell'appendice è immerso solo nella sutura della borsa). Non è necessario ampliare le indicazioni per il metodo sommergibile nei bambini, poiché ciò aumenta il rischio delle complicazioni di cui sopra.
Le questioni relative al completamento dell'intervento chirurgico nelle forme non complicate di appendicite acuta sono le meno discutibili. La cavità addominale viene suturata saldamente. L'eccezione è:
A) ascesso periappendicolare;
b) il rischio di insolvenza del moncone del processo a causa di alterazioni infiammatorie nella cupola del cieco;
c) sanguinamento da aderenze distrutte durante l'intervento, che non è stato possibile arrestare mediante legatura. In questa situazione, un tampone di garza viene portato sul letto del processo.
L'intervento chirurgico per la peritonite viene effettuato al fine di eliminare il fuoco primario, l'igiene e il drenaggio della cavità addominale. L'accesso principale per la peritonite appendicolare è un accesso ampio secondo Mac-Burney-Volkovich-Dyakonov. La laparotomia mediana viene eseguita con peritonite avanzata nei bambini di età superiore a 3 anni.
Dopo la rimozione dell'appendice e un'accurata igienizzazione (risciacquo con soluzione isotonica di cloruro di sodio o soluzione di furacillina), la cavità addominale viene suturata saldamente in tutte le forme di peritonite, lasciando nella piccola pelvi un drenaggio in silicone o un tubo in polietilene da un sistema di trasfusione di sangue monouso ( drenaggio secondo A.I. Generalov). Il drenaggio viene introdotto attraverso un'ulteriore incisione puntura nella regione iliaca destra leggermente sopra e lateralmente all'incisione "appendicolare".
Per il suo corretto fissaggio, la parete addominale viene perforata in direzione obliqua (con un angolo di 45°), dopodiché il drenaggio viene posizionato nel canale laterale destro e al massimo sul fondo della piccola pelvi (nei ragazzi tra il retto e il bacino). vescica; nelle ragazze tra il retto e l'utero). Il diametro dei fori nella sezione del tubo situata nella piccola pelvi non deve superare 0,5 cm, con fori più piccoli il drenaggio si intasa rapidamente e con fori più grandi è possibile l'aspirazione della parete intestinale e delle sospensioni grasse. Sulla pelle, il tubo di drenaggio è fissato con suture (Figura 15).
Figura 15 Drenaggio addominale
Trattamento postoperatorio
Dopo l'intervento, il paziente viene posto in posizione elevata sul letto sollevando la testata con un angolo di 30°. che facilita la respirazione del bambino e favorisce il deflusso dell'essudato nel basso addome. Un rullo viene posizionato sotto le ginocchia piegate in modo che il bambino non scivoli verso il basso.È estremamente importante controllare l'attività cardiaca (polso, pressione sanguigna, ECG), respirazione, composizione proteica del sangue, equilibrio idro-ionico, equilibrio acido-base del sangue. Durante i primi 2-3 giorni, dopo 2-4 ore, vengono monitorati la temperatura corporea, il polso, la pressione sanguigna e la frequenza respiratoria. Viene misurato il volume del liquido bevuto e somministrato per via parenterale, nonché quello escreto con l'urina e il vomito.
Indicatori estremamente importanti del decorso del processo infiammatorio della cavità addominale, oltre alle condizioni generali (reazione all'ambiente, appetito, normalizzazione della funzione del tratto gastrointestinale), sono la dinamica della reazione termica e il quadro di sangue periferico. Il complesso delle misure terapeutiche è costituito dai seguenti punti:
- lotta contro la tossicosi e le infezioni;
- eliminazione dei disturbi emodinamici e dell'ipovolemia;
- correzione degli spostamenti idroionici e metabolici;
- eliminazione dell'anemia e dell'ipoproteinemia.
La prevenzione e il trattamento dell'insufficienza respiratoria sono essenziali durante tutto il periodo immediatamente postoperatorio. Secondo le indicazioni si esegue il cateterismo dell'albero tracheobronchiale, seguito dall'aspirazione del muco e dalla somministrazione di antibiotici. Ciò consente di prevenire lo sviluppo di atelettasia e, di conseguenza, di polmonite.
Nel primo periodo postoperatorio possono verificarsi disturbi dell'omeostasi dovuti al trauma chirurgico e al processo infiammatorio in corso. I principali sono la violazione dell'emodinamica, della CBS e dell'equilibrio salino. Più di 1/3 dei pazienti con peritonite diffusa presentano disturbi simili con sintomi di acidosi metabolica grave. Molto raramente, con forme molto gravi di peritonite, si notano fenomeni e alcalosi metabolica. La correzione delle alterazioni emodinamiche e dell'acidosi metabolica non differisce dalla terapia effettuata nel periodo preoperatorio e si ottiene mediante somministrazione endovenosa di plasma, destrani, soluzione di bicarbonato di sodio al 4%.
L'alcalosi metabolica viene corretta mediante somministrazione endovenosa di una soluzione di cloruro di potassio al 7,5% in media da 8 a 10 ml (0,5 ml/kg) per diluizione.
L'acidosi respiratoria che si verifica nel periodo postoperatorio viene eliminata mediante terapia con ossigeno dosato ed evacuazione del contenuto gastrico mediante una sonda. La correzione delle violazioni del metabolismo del sale marino non differisce da quella effettuata prima dell'intervento chirurgico.
Il successo del trattamento della peritonite dipende in gran parte dall'uso razionale degli antibiotici. Vengono mostrati antibiotici ad ampio spettro. Vengono modificati a seconda della sensibilità della microflora.
Un collegamento importante nel periodo postoperatorio nei pazienti con peritonite è la normalizzazione della funzione intestinale. Nella peritonite grave, la paresi intestinale spesso dura diversi giorni. Per combattere la paresi postoperatoria, vengono utilizzati clisteri ipertonici ripetuti, gli agenti che stimolano la peristalsi vengono prescritti per via sottocutanea (soluzione di proserina allo 0,05%, 0,1 ml per 1 anno di vita), le soluzioni ipertoniche di glucosio vengono trasfuse per via endovenosa (10-20 ml di una soluzione al 40%) , 10%. soluzione di cloruro di sodio (2 ml per 1 anno di vita) e soluzioni di cloruro di potassio. L'infusione di quest'ultimo viene effettuata in una flebo di soluzione glucosata. La concentrazione più sicura di cloruro di potassio è una soluzione all'1%. È necessario monitorare la regolarità delle feci: se è ritardata, i clisteri purificanti vengono eseguiti una volta ogni 2 giorni.
Tenendo conto della possibilità di formazione nel periodo postoperatorio di infiltrati e ascessi della cavità addominale, è necessario controllare la reazione termica, il contenuto dei leucociti nel sangue periferico.
In tutti i pazienti, anche in assenza di disturbi, è consigliabile eseguire periodicamente un esame digitale del retto per individuare tempestivamente infiltrati o ascessi pelvici, poiché l'uso di antibiotici ne attenua le manifestazioni cliniche.
Il trattamento della peritonite nei bambini, in particolare nei bambini piccoli, è un compito che richiede un approccio individuale, tenendo conto di molti fattori. Solo una terapia complessa e massiccia può essere efficace in questa grave malattia.
Con gli infiltrati appendicolari, non solo nei bambini dei primi 3 anni di vita, ma anche in età avanzata, le tattiche chirurgiche dovrebbero essere attive, poiché, di regola, sono nella fase di formazione di ascessi.
Con infiltrati ascessi e ascessi delimitati, l'intervento chirurgico dovrebbe consistere nella loro apertura, aspirazione di pus e appendicectomia. se l'appendice può essere facilmente rimossa senza rompere le aderenze. limitare il processo infiammatorio. Altrimenti si dovrebbe ricorrere solo al drenaggio dell'ascesso senza rimuovere l'appendice. L'appendicectomia viene eseguita in modo pianificato in 3-4 mesi.
La mortalità complessiva per appendicite acuta nei bambini è rimasta stabile negli ultimi decenni ed è pari allo 0,2-0,3%, tuttavia, i suoi tassi nei bambini della fascia di età più giovane sono molte volte superiori alla media.
Il compito principale di oggi è migliorare la diagnosi tempestiva e accurata dell'appendicite acuta nei bambini, soprattutto nella fascia di età più giovane. La vera via per risolvere questo problema è indicata dal più ampio utilizzo della laparoscopia.
Per quanto riguarda i metodi tradizionali di trattamento dell'appendicite acuta, allora. sebbene siano lo standard da molti decenni, non sono esenti da difetti. Questi includono: l'invasività del metodo, un numero relativamente elevato di complicanze derivanti dalla ferita chirurgica e dai processi infiammatori, aderenze postoperatorie della cavità addominale. Nella letteratura straniera e nazionale degli ultimi anni sono stati riportati casi di successo dell'implementazione dell'appendicectomia laparoscopica.
I risultati dell'applicazione della tecnica dell'appendicectomia laparoscopica hanno dimostrato che presenta numerosi vantaggi rispetto a quella tradizionale. Si tratta di un'operazione meno traumatica, con una minore frequenza di complicanze postoperatorie e un buon effetto cosmetico.
DG Krieger, AV Fedorov, P.K. Voskresensky, A.F. Dronov
Il trattamento dell'appendicite viene effettuato solo con l'aiuto di un'operazione in cui viene utilizzato un set speciale di strumenti per l'appendicectomia. Prima di rimuovere la formazione, vengono prese misure preparatorie: prelevano sangue e urina per l'analisi, conducono studi tomografici ed ecografici, eseguono radiografie e studiano la presenza di dolore. Se tutti i risultati sono disponibili, puoi procedere all'appendicectomia. Esistono diversi modi per eseguire tale procedura: metodo aperto (tradizionale) o, come viene anche chiamato, metodo Volkovich-Dyakonov, tecniche laparoscopiche e transluminali.
Un'appendicectomia è una procedura per eliminare l'infiammazione dell'appendice.Tipi di appendicectomia
Rimozione tradizionale
Un'appendicectomia aperta viene eseguita utilizzando incisioni vicino all'ombelico, nel lato destro. Quindi vengono riconosciuti tutti gli organi della cavità addominale. Il medico analizza lo stato del corpo per la presenza di altre malattie e disturbi, causa del dolore. Per rimuovere l'appendicite, l'organo danneggiato viene staccato dal cieco e da altri tessuti, dopodiché può essere tagliato. La parte in cui è stata eseguita l'appendicectomia deve essere chiusa. Questo viene fatto cucendo i muscoli e la pelle. La procedura urgente viene eseguita su base di bilancio, ma vengono pagati ulteriori restauri.
Laparoscopico
La laparoscopia è un altro tipo di intervento chirurgico, caratterizzato da punture della parete addominale. Con questo metodo vengono praticate 4 incisioni lunghe circa 2-3 cm: la prima nella zona dell'ombelico, la successiva tra l'osso pubico e l'ombelico. È inoltre necessario tagliare il lato destro, nella parte inferiore dell'addome: tali sezioni sono più piccole delle precedenti. Attraverso queste incisioni vengono inserite all'interno una telecamera ed altri dispositivi speciali. Questa apparecchiatura consente di esaminare la condizione degli organi interni nel contesto e la formazione dell'appendicite. La rimozione dell'appendice viene eseguita attraverso le sezioni effettuate in precedenza. Alla fine del processo, tutti gli strumenti ausiliari vengono rimossi dalla cavità addominale e le incisioni vengono chiuse. Tale operazione richiede attrezzature aggiuntive ed è a pagamento.
Transluminale
Con questo metodo per rimuovere le cicatrici postoperatorie, non esiste Questo metodo di appendicectomia prevede l'operazione attraverso le aperture naturali del corpo. Per fare ciò, utilizzare strumenti di plastica specializzati. Esistono due tipi di inserimento dell'apparecchiatura nel corpo: transvaginale e transgastrico. Nel primo caso l'operazione viene eseguita attraverso una piccola incisione nella vagina, nel secondo caso viene praticato un foro nella parete gastrica con una puntura. Tale intervento è conveniente perché il recupero dopo l'intervento è molto più rapido, il dolore è molto minore e non ci sono problemi estetici: le cicatrici non sono visibili. Questa procedura non è disponibile in tutti gli ospedali e viene eseguita a pagamento.
Tradizionale e laparoscopica: confronto
Che tipo di appendicectomia scegliere? Su questo le opinioni sono divise. Se il medico è esperto, non gli sarà difficile eseguire nessuno di questi interventi chirurgici in breve tempo. Anche se, considerando quanto tempo impiega, quello tradizionale va un po’ più veloce. Quando si utilizza la chirurgia laparoscopica, esiste un fattore di rischio maggiore: il verificarsi di complicazioni indesiderate. Inoltre, questo tipo di rimozione dell’appendicite richiede strumenti specializzati e quindi il costo sarà maggiore.
L'appendicectomia laparoscopica è più costosa, ma offre meno disagio durante l'intervento. Tuttavia, per le donne, l’appendicectomia laparoscopica è un’opzione più accettabile, poiché questo processo è difficile per loro. Ciò è particolarmente evidente in presenza di malattie ginecologiche, come l'infiammazione delle ovaie e di altri organi pelvici, la presenza di cisti, l'endometriosi. Sono spesso accompagnati da attacchi di dolore. In generale, entrambi i metodi di trattamento sono caratterizzati da una dieta simile e da farmaci simili, il periodo di recupero è equivalente. Sulla base di ciò, è necessario scegliere individualmente il tipo di appendicectomia, tenendo conto dello stato di salute del paziente.
Perchè l'operazione è pericolosa?
Come con qualsiasi intervento chirurgico, ci sono complicazioni. L'intervento chirurgico per l'appendicite viene eseguito in anestesia generale in modo che la persona operata non provi dolore. In questo caso, la cavità addominale rimane aperta. Sulla base di ciò, appaiono le deviazioni:
- Molto spesso si verifica un collasso e una polmonite delle vie respiratorie: fa male respirare (i fumatori sono più suscettibili alle anomalie postoperatorie rispetto ai non fumatori).
- Succede che si sviluppi tromboflebite o infiammazione venosa, accompagnata da dolore.
- A volte si verifica un'apertura di sanguinamento: ciò richiede una procedura di trasfusione di sangue.
- Si verifica anche la formazione di aderenze, pericolose perché portano all'ostruzione intestinale e alla formazione di tumori.
C'è poca possibilità di rottura dopo l'intervento chirurgico all'appendice. La frequenza con cui si verificano le deviazioni dopo un'appendicectomia dipende dalla negligenza dell'appendice al momento della rimozione. Quando non si è verificata alcuna svolta, la possibilità di deviazione non supera il 3%. Tuttavia, se si verifica un divario, il fattore di rischio sale al 60%. I disturbi più comuni dopo l’intervento chirurgico sono le infezioni che entrano nel corpo attraverso una ferita. Causano suppurazione e attacchi di dolore.
Accade che la rottura avvenga prima che fosse eseguita l'operazione addominale per rimuovere l'appendicite, quindi l'intero contenuto dell'appendicite entra nell'area dello stomaco. Questa situazione è pericolosa per lo sviluppo di peritonite o infezione nella cavità addominale. Per eliminare le conseguenze della rottura, è necessario eseguire una pulizia per rimuovere i resti dell'organo, nonché l'introduzione di tubi di gomma e il trattamento dell'appendicite con antibiotici. Quando si ritarda la diagnosi e l'operazione, si verificano gravi complicazioni, quindi il taglio viene effettuato non appena sorgono sospetti.
Controindicazioni
L'appendicectomia tradizionale non ha praticamente controindicazioni, ma la laparoscopia non può essere utilizzata in tutti i casi. Per un'appendicectomia sicura, il medico deve valutare le condizioni del paziente. Possono verificarsi deviazioni nei seguenti casi:
- Sono trascorse più di 24 ore dall'esordio della malattia. In tali casi, si osserva la comparsa di ascessi e rotture, potrebbero essere necessari antibiotici per l'appendicite.
- La presenza di processi infiammatori negli organi digestivi.
- Un'altra controindicazione è la presenza di disturbi in altri organi (ad esempio lo sviluppo del cancro). Perché questa situazione è così pericolosa? Può influire negativamente sulla salute del paziente. Questo vale per malattie come insufficienza cardiaca, processi distruttivi nei polmoni e nei bronchi, infarto del miocardio, ecc.
Di norma, l'appendice viene operata con urgenza e l'operazione non è preceduta da una preparazione preliminare. Indicazioni e preparazione all'intervento chirurgico
Questo tipo di intervento, come l'appendicectomia, viene eseguito urgentemente nella maggior parte dei casi. La preparazione inizia dal momento in cui si è deciso di ritagliare l'appendice. Una rimozione programmata del processo (infiltrato appendicolare) è possibile anche dopo la diminuzione dell'infiammazione, poche settimane dopo l'esordio della patologia. Se si osserva un grave avvelenamento e si sospetta una possibile rottura, è necessario un intervento chirurgico urgente.
La durata del processo non richiede più di un'ora. È importante con quale tipo di anestesia viene rimossa l'appendicite. Per l'appendicectomia e la riparazione dell'ernia viene utilizzata l'anestesia locale o generale. La scelta viene effettuata sulla base dell'analisi dello stato di salute e degli indicatori individuali del paziente, quali: età, peso, presenza di altre malattie che colpiscono l'ascesso. Ad esempio, per gli adolescenti, le persone con obesità e instabilità nervosa, l'indicazione è l'anestesia generale per l'appendicite. Ciò è dovuto al rischio di lesioni durante l'appendicectomia. Ma le future mamme, adulti sani, senza deviazioni significative, lo faranno: l'anestesia locale.
Preparazione
Non è sempre possibile prepararsi per un intervento chirurgico, poiché una persona avverte un forte dolore durante l'infiammazione dell'appendice. È necessaria l'assistenza di emergenza per eliminare l'ascesso quando viene diagnosticata un'appendicite acuta (codice ICD 10 K35). Il paziente soffre molto dolore, quindi non è sempre possibile eseguire misure preparatorie. Tuttavia, dovrebbe essere eseguita almeno una parte minima dei test: uno studio su urina e sangue, raggi X ed ultrasuoni. Per sicurezza, è consigliabile che le donne visitino un ginecologo. Per ridurre il rischio di coaguli di sangue, le vene vengono fasciate strettamente prima dell’intervento. Per rimuovere il liquido dalla vescica, viene inserito un catetere per tutta la durata della procedura e lo stomaco viene pulito con un clistere. La parte preparatoria non dura più di 2 ore. Al termine della diagnosi, il paziente viene inviato in sala operatoria, dove viene somministrata l'anestesia e viene preparato il campo per l'operazione: disinfezione, rimozione dei peli del corpo.
Tecnica per eseguire l'appendicectomia tradizionale
La procedura chirurgica tradizionale è divisa in due parti: accesso operativo e rimozione del cieco. La durata è di un'ora. Per aprire l'accesso all'ascesso, è necessario tagliare la sezione lungo la linea situata tra l'ombelico e l'ileo. La sua lunghezza è solitamente fino a 8 cm Dopo un'incisione nella pelle, il chirurgo seziona i tessuti adiposi o semplicemente li allontana (se ce n'è una piccola quantità). Successivamente ci sono le fibre di collegamento del muscolo obliquo: vengono incise con forbici speciali. Successivamente, il percorso si apre allo strato muscolare interno, sotto il quale si trovano il tessuto addominale e il peritoneo. Dopo la dissezione di questi strati, il chirurgo osserva i processi nella cavità dello stomaco. Se tutte le azioni vengono eseguite correttamente, dovrebbe esserci una cupola del cieco.
Durante l'intervento il chirurgo deve eseguire ogni azione con la massima precisione ed accuratezza. Poi arriva la fase successiva: la rimozione. Nel caso in cui il ritiro dell'appendice sia difficile, l'incisione può essere aumentata. Il medico esamina la presenza o l'assenza di aderenze che complicano il processo operativo. In assenza di interferenze, l'intestino viene tirato nella sezione e dietro di esso esce un ascesso. Le azioni del chirurgo devono essere estremamente attente per non danneggiare nulla. Esistono due tipi di rimozione dell'appendicite: anterograda e retrograda.
Anterogrado
Questo tipo di appendicectomia è caratterizzato dal posizionamento di un morsetto sul mesentere dall'alto della formazione e dalla perforazione dal basso. Attraverso questo passaggio, il mesentere viene bloccato e serrato con un filo di nylon. È possibile produrre più di una clip, a seconda del grado di rigonfiamento. Il passo successivo è la sutura. È sovrapposto a 10 mm dall'appendice. Dopo aver applicato la pinza alla legatura del catgut, il processo viene interrotto. Il resto del taglio viene riportato al cieco e la sutura a borsa di studio sovrapposta viene serrata. Successivamente, il morsetto viene estratto. Alla fine se ne sovrappone un altro: sieroso-muscolare.
Appendicectomia retrograda
L'appendicectomia retrograda viene utilizzata nei casi di difficoltà con la rimozione dell'appendicite. Tali complicazioni sono: aderenze e posizione atipica dell'ascesso. In una situazione del genere, viene prima applicata una legatura dal basso della formazione. L'appendicite viene rimossa mediante pinza e il suo residuo viene riportato all'interno del cieco. I thread possono essere sovrapposti in alto. Al termine di questa procedura, si procede alla legatura dell'appendice. Al termine dell'intervento, la cavità addominale viene sottoposta a drenaggio, per questo vengono utilizzate elettropompe e tupfer. Successivamente, l'incisione viene suturata saldamente.
Elimina per via laparoscopica l'infiammazione dell'appendice in appena 1 ora. Ci sono fasi della chirurgia laparoscopica:
- L'area vicino all'ombelico viene tagliata, attraverso di essa l'anidride carbonica viene introdotta nello stomaco: questa procedura migliora la visibilità. Quindi viene introdotto un dispositivo speciale: un laparoscopio.
- Il passaggio si ottiene attraverso il lato destro, tra l'osso pubico e le costole. Attraverso di esso, con l'aiuto di strumenti, il processo viene catturato, i vasi vengono legati, il mesentere viene tagliato e l'appendicite viene rimossa.
- Dopo aver esaminato le condizioni degli organi interni, le incisioni in questo luogo vengono suturate.
Questo tipo di appendicectomia avviene entro un'ora. Le tracce sono quasi invisibili. Il periodo di recupero non dura più di 4 giorni.
L’appendicectomia retrograda è uno degli interventi chirurgici addominali più comuni. L'essenza dell'appendicectomia retrograda è contenuta nell'escissione dell'appendice vermiforme del cieco - appendicite. La malattia dell'appendice è più spesso osservata nelle generazioni più giovani (soprattutto 20-40 anni) e nei bambini.
Con l'appendicectomia compaiono dolori acuti e gravi all'addome, segni di avvelenamento, aumento della temperatura corporea, vomito.
L'operazione dura circa un'ora. Se l'infiammazione avesse conseguenze più gravi, l'operazione potrebbe essere ritardata. Il medico dovrà lavare gli organi. Si applica, così come l'anestesia generale e l'anestesia locale. La scelta viene fatta dal corpo del paziente. Dipende direttamente da limitazioni d'età, Con il benessere e la situazione generale di una persona accompagnamento di varie patologie.
Ad esempio, le persone con un peso eccessivo, che prevedono un grave infortunio, hanno maggiori probabilità di scegliere anestesia per facilitare il trasferimento dell'operazione. E per le persone emaciate è possibile un intervento chirurgico con anestesia locale. Inoltre, le donne incinte preferibile anestesia locale, perché l'anestesia può influenzare negativamente il feto.
L'intervento di emergenza non appare per un lungo periodo di tempo, quindi riescono a gestirlo analisi obbligatorie, almeno. Questa è un'analisi generale di urina, sangue, coagulogramma, consultazione di vari professionisti in zolfo stretto, ultrasuoni e raggi X.
Per le donne con patologia uterina acuta sarà obbligatoria una visita ginecologica.
Prima dell'intervento chirurgico, un catetere viene inserito nella vescica per rimuovere l'urina dal corpo e rimuovere il cibo dallo stomaco se il paziente ha mangiato più tardi di 6 ore prima dell'intervento. Per la stitichezza, viene utilizzato un clistere per rendere l'operazione il più agevole possibile. Dopo aver fatto preparatorio Dopo l'intervento, che non dovrebbe durare più di due ore, il paziente viene portato in sala operatoria, dove si sceglie se eseguire un'appendicectomia retrograda.
Set di strumenti per appendicectomia
Questi includono:
- Catena di lino.
- Il bisturi è appuntito.
- Il bisturi è pancia.
- Le forbici sono smussate.
- Morsetto Billroth dritto.
- Morsetto Mikulich curvo.
- Pinzetta di base(chirurgico e anatomico).
- Materiale di sutura.
- Porta aghi di Gegar.
- Gli aghi sono curvi.
Il processo di un'appendicectomia
La procedura abituale per asportare l'appendicite viene eseguita tagliando la parete anteriore dell'addome nella regione iliaca destra, attraverso la quale viene rimosso il cieco con appendicite, tagliato e la ferita saldamente suturata.
Il corso dell'operazione si svolge in più fasi:
- Creazione di condizioni favorevoli per l'avvicinamento all'area interessata.
- Sanguinamento del cieco.
- Amputazione dell'appendice.
- Tra la chiusura della ferita a strati e controllo emostasi.
Passaggi fondamentali
Per creare le condizioni per il passaggio dell'infiammazione, viene praticata un'incisione da sette a dieci centimetri. Viene fatto attraverso il punto McBurney perpendicolare legamento inguinale ad angolo retto. In modo che un terzo del taglio sia sopra e gli altri due sotto la linea retta.
Inoltre, poiché il medico taglia la pelle e il tessuto sottocutaneo (strato di grasso), deve entrare nella cavità addominale. Le fasce e l'aponeurosi del muscolo obliquo vengono tagliate e trasferite lateralmente. Il punto finale è il peritoneo, che viene sezionato, ma in anticipo il chirurgo deve assicurarsi che la parete intestinale non li raggiunga.
Inoltre, il chirurgo dovrà trovare vari ostacoli sotto forma di aderenze e aderenze. Se sono deboli nella loro densità, possono essere facilmente spostati con le dita e quelli densi vengono tagliati con un bisturi appuntito o con le forbici. Segue la rimozione dell'organo infiammato. Per fare ciò, il medico estrae con cura la parete dell'organo, rimuovendolo dal corpo. Vale la pena ricordare che tutte le tenie portano all'appendice.
Con l'appendicectomia retrograda, il processo viene prima interrotto e sovrapposto cuciture, ritirandosi di 1,5 centimetri dal processo principale, e poi i vasi del mesentere vengono gradualmente suturati. La necessità di questa operazione si forma quando il processo deve essere rimosso da dietro il cieco o per via retroperitoneale. Con questa procedura è difficile rimuovere il processo durante l’intervento chirurgico.
Dopo queste manipolazioni, viene eseguita la cucitura delle cuciture strato per strato. Il moncone dell'appendice è lubrificato con una soluzione di iodio. Una sutura continua di catgut viene applicata al peritoneo. Due - tre suture vengono posizionate sui muscoli, quattro - cinque sull'aponeurosi, suture di seta sulla pelle. Una cucitura cieca viene applicata solo quando non è presente diffusione infezione nel peritoneo e assenza di essudato nell'addome.
Varie complicanze dell'appendicectomia
Spesso, dopo un'appendicectomia, possono verificarsi una serie di complicazioni, quindi il paziente necessita di cure e monitoraggio costanti. Dopo l'operazione, una persona può avere un aumento della temperatura, ma questo non è nulla di cui preoccuparsi. Dipende dal corpo umano e le sue malattie. La suppurazione più comune nell'area dell'incisione. Con esso, si forma pus nell'area delle cuciture. Tale complicazione, secondo le statistiche, si verifica nel quinto paziente operato con appendicite.
Tutti i materiali presenti sul sito sono preparati da specialisti nel campo della chirurgia, dell'anatomia e delle discipline specialistiche.
Tutte le raccomandazioni sono indicative e non sono applicabili senza consultare il medico curante.
L’appendicectomia è uno degli interventi chirurgici addominali più comuni. Consiste nella rimozione dell'appendice infiammata, quindi l'appendicite è l'indicazione principale all'intervento chirurgico. L'infiammazione dell'appendice si verifica nei giovani (principalmente tra i 20 ei 40 anni) e nei bambini.
L'appendicite è una malattia chirurgica acuta, manifestata da dolore addominale, sintomi di intossicazione, febbre e vomito. Con l'apparente semplicità della diagnosi, a volte è piuttosto difficile confermare o negare la presenza di questa malattia. L'appendicite è un “maestro del travestimento”, può simulare tante altre malattie e avere un decorso del tutto atipico.
L'appendice si estende sotto forma di uno stretto canale dal cieco. Nella prima infanzia, partecipa all'immunità locale grazie al tessuto linfoide nella sua parete, ma con l'età questa funzione viene persa e il processo è una formazione praticamente inutile, la cui rimozione non ha alcuna conseguenza.
La causa dell'infiammazione dell'appendice non è stata ancora determinata con precisione, ci sono molte teorie e ipotesi (infezioni, ostruzione del lume, disturbi trofici, ecc.), Ma con il suo sviluppo c'è sempre una via d'uscita: la chirurgia .
In base alla natura dei cambiamenti nell'appendice, si distinguono le forme distruttive (flemmonose, cancrenose) e non distruttive (catarrali, superficiali). L'appendicite acuta purulenta, quando il pus si accumula nella parete dell'appendice e nel suo lume, così come una variante cancrena, un segno della quale è la necrosi (cancrena) del processo, sono considerate le più pericolose, poiché la peritonite e altre complicazioni pericolose sono probabile.
Un posto separato appartiene all'appendicite cronica, che si verifica a seguito di un catarrale, non operato. Questo tipo di infiammazione è accompagnato da periodiche esacerbazioni del dolore e si sviluppa un processo adesivo nella cavità addominale.
L'infiltrato appendicolare è un processo infiammatorio in cui l'appendice si fonde con le aree circostanti dell'intestino, del peritoneo, dell'omento. L'infiltrato è limitato e richiede solitamente un trattamento conservativo preliminare.
Un gruppo speciale di pazienti sono i bambini e le donne incinte. Nei bambini, la malattia praticamente non si manifesta fino all'età di un anno. Le maggiori difficoltà diagnostiche sorgono nei pazienti giovani fino a 5-6 anni, che hanno difficoltà a descrivere i loro disturbi, e i segni specifici sono meno pronunciati che negli adulti.
Le donne incinte sono inclini all'infiammazione dell'appendice più di altre per una serie di motivi: tendenza alla stitichezza, spostamento degli organi addominali da parte di un utero allargato, diminuzione dell'immunità quando cambiano i livelli ormonali. Le donne incinte sono più inclini a forme distruttive che portano alla morte del feto.
Indicazioni e preparazione all'intervento chirurgico
L'appendicectomia è uno degli interventi che nella maggior parte dei casi vengono eseguiti in emergenza. L'indicazione è appendicite acuta. Un'operazione pianificata per rimuovere l'appendice viene eseguita con infiltrato appendicolare dopo la scomparsa del processo infiammatorio, circa 2-3 mesi dopo l'inizio della malattia. In caso di aumento dei sintomi di intossicazione, rottura di un ascesso con peritonite, il paziente necessita di un trattamento chirurgico di emergenza.
Non esistono controindicazioni all'appendicectomia, tranne nei casi di stato agonico del paziente, in cui l'intervento non è più consigliabile. Se i medici hanno adottato un approccio attendista a causa dell'infiltrato appendicolare, tra le controindicazioni all'intervento chirurgico possono esserci gravi malattie scompensate degli organi interni, ma durante il trattamento conservativo le condizioni del paziente possono essere stabilizzate a tal punto che può sopportare l'intervento.
L'operazione dura solitamente circa un'ora, è possibile sia l'anestesia generale che l'anestesia locale. La scelta dell'anestesia è determinata dalle condizioni del paziente, dalla sua età, dalle comorbidità. Quindi, nei bambini, nelle persone in sovrappeso, che suggeriscono un grave trauma durante la penetrazione nella cavità addominale, con sovraeccitazione nervosa e malattie mentali, è preferibile l'anestesia generale, e nei giovani magri, in alcuni casi, è possibile rimuovere l'appendice con anestesia locale . Anche le donne incinte, a causa dell'effetto negativo dell'anestesia generale sul feto, vengono operate in anestesia locale.
L'urgenza dell'intervento non implica tempo sufficiente per preparare il paziente, pertanto vengono solitamente eseguiti gli esami minimi necessari (esame del sangue generale, esame delle urine, coagulogramma, consultazioni di specialisti ristretti, ecografia, radiografia). Per escludere una patologia acuta delle appendici uterine, le donne necessitano di un esame da parte di un ginecologo, possibilmente con un esame ecografico. Con un alto rischio di trombosi delle vene delle estremità, queste ultime vengono fasciate prima dell'operazione con bende elastiche.
Prima dell'operazione, la vescica viene cateterizzata, il contenuto viene rimosso dallo stomaco, se il paziente ha mangiato più tardi di 6 ore prima dell'operazione, è indicato un clistere per costipazione. La fase preparatoria non dovrebbe durare più di due ore.
Quando la diagnosi non è dubbia, il paziente viene portato in sala operatoria, viene eseguita l'anestesia e viene preparato il campo operatorio (rasatura dei capelli, trattamento con iodio).
Avanzamento dell'operazione
L'operazione classica per rimuovere l'appendicite viene eseguita attraverso un'incisione nella parete anteriore dell'addome nella regione iliaca destra, attraverso la quale viene rimosso il cieco con l'appendice, tagliato e la ferita suturata saldamente. A seconda della posizione dell'appendice, della sua lunghezza, della natura dei cambiamenti patologici, si distinguono l'appendicectomia anterograda e quella retrograda.
Il corso dell'operazione comprende diverse fasi:
- Formazione di accesso all'area interessata;
- Rimozione del cieco;
- Tagliare l'appendice;
- Chiusura stratificata della ferita e controllo dell'emostasi.
Per “arrivare” all'appendice infiammata viene praticata un'incisione standard lunga circa 7 cm nella regione iliaca destra. Il punto di riferimento è il punto McBurney. Se disegni mentalmente un segmento dall'ombelico alla spina iliaca superiore destra e lo dividi in tre parti, questo punto si troverà tra il terzo esterno e quello medio. Il taglio passa ad angolo retto rispetto alla linea risultante attraverso il punto specificato, un terzo si trova sopra, due terzi sotto il punto di riferimento specificato.
a sinistra - chirurgia tradizionale a cielo aperto, a destra - chirurgia laparoscopica
Dopo che il chirurgo ha sezionato la pelle e il tessuto adiposo sottocutaneo, dovrà penetrare nella cavità addominale. La fascia e l'aponeurosi del muscolo obliquo vengono tagliate e i muscoli stessi vengono spostati lateralmente senza incisione. L'ultimo ostacolo è il peritoneo, che viene sezionato tra i morsetti, ma prima il medico si assicurerà che la parete intestinale non vi penetri.
Dopo aver aperto la cavità addominale, il chirurgo determina la presenza di ostacoli sotto forma di aderenze e aderenze. Quando sono sciolti, vengono semplicemente separati con un dito e il tessuto connettivo denso viene sezionato con un bisturi o con le forbici. Segue la rimozione di una sezione del cieco con l'appendice, per la quale il chirurgo tira con attenzione la parete dell'organo, rimuovendola verso l'esterno. Quando si penetra nell'addome, è possibile rilevare lì l'essudato infiammatorio, che viene rimosso con tovaglioli o aspirazione elettrica.
appendicectomia: il corso dell'operazione
L'estrazione dell'appendice viene eseguita anterograda (tipica) e retrograda (meno comune). Rimozione anterograda comporta la legatura dei vasi del mesentere, quindi viene applicata una pinza alla base dell'appendice, il processo viene suturato e tagliato. Il moncone viene immerso nel cieco e il chirurgo può suturare. La condizione per la rimozione anterograda dell'appendice è la possibilità della sua rimozione senza ostacoli nella ferita.
Appendicectomia retrograda viene eseguito in una sequenza diversa: prima viene interrotto il processo, il cui moncone viene immerso nell'intestino, vengono applicate le suture, quindi i vasi del mesentere vengono gradualmente suturati e viene tagliato. La necessità di tale intervento nasce quando il processo è localizzato dietro il cieco o retroperitoneale, con un processo adesivo pronunciato che rende difficile la rimozione del processo nel campo operatorio.
Dopo aver rimosso l'appendice, vengono applicate le suture, viene esaminata la cavità addominale e viene eseguita la sutura strato per strato della parete addominale. Di solito la sutura è sorda, non implica drenaggio, ma solo nei casi in cui non vi sono segni di diffusione del processo infiammatorio al peritoneo e non si riscontra essudato nell'addome.
In alcuni casi diventa necessario installare un drenaggio, le cui indicazioni sono:
- Sviluppo di peritonite;
- La possibilità di rimozione incompleta del processo e di emostasi insufficiente;
- Infiammazione del tessuto retroperitoneale e presenza di ascessi nella cavità addominale.
Quando si tratta di peritonite, sono necessari 2 drenaggi: nella zona del processo rimosso e nel canale laterale destro dell'addome. Nel periodo postoperatorio, il medico controlla attentamente la secrezione dalla cavità addominale e, se necessario, è possibile una seconda operazione.
sospettare peritonite(infiammazione del peritoneo) è possibile anche nella fase di esame del paziente. In questo caso sarebbe preferibile un'incisione sulla linea mediana dell'addome, che offra una buona visione della cavità addominale e la possibilità di lavaggio (lavaggio con soluzione salina o antisettici).
Appendicectomia laparoscopica
Recentemente, con lo sviluppo delle capacità tecniche in medicina, stanno diventando sempre più popolari le tecniche minimamente invasive, che vengono utilizzate anche in chirurgia per le malattie della cavità addominale. Appendicectomia laparoscopicaè una valida alternativa all'intervento classico, ma per una serie di motivi non può essere eseguita per tutti i pazienti.
La rimozione laparoscopica dell'appendice è considerata un metodo di trattamento più delicato, che presenta numerosi vantaggi:
- Bassa invasività rispetto alla chirurgia addominale;
- Possibilità di anestesia locale nella maggior parte dei pazienti;
- Periodo di recupero più breve;
- Il miglior risultato in gravi malattie degli organi interni, diabete, obesità, ecc.;
- Buon effetto cosmetico;
- Complicazioni minime.
Tuttavia, l’appendicectomia laparoscopica presenta anche alcuni svantaggi. Ad esempio, un'operazione richiede la disponibilità di attrezzature costose adeguate e di un chirurgo qualificato in qualsiasi momento della giornata, poiché il paziente può essere portato in ospedale di notte. La laparoscopia non consente di esaminare in dettaglio l'intero volume della cavità addominale, di effettuare un'adeguata igiene e rimozione dell'essudato nelle forme comuni del processo infiammatorio. Nei casi più gravi, con la peritonite, è inappropriato e persino pericoloso.
Attraverso molti anni di discussioni, i medici hanno identificato indicazioni e controindicazioni per la rimozione laparoscopica dell'appendice.
Le indicazioni sono:
Se non ci sono rischi, le condizioni del paziente sono stabili, l'infiammazione non si è diffusa oltre l'appendice, l'appendicectomia laparoscopica può essere considerata il metodo di scelta.
Controindicazioni al trattamento mini-invasivo:
- Più di un giorno dall'esordio della malattia, quando la probabilità di complicanze è elevata (perforazione del processo, ascesso).
- Peritonite e passaggio dell'infiammazione al cieco.
- Controindicazioni per una serie di altre malattie: infarto miocardico, insufficienza cardiaca scompensata, patologia broncopolmonare, ecc.
Affinché l'appendicectomia laparoscopica sia una procedura di trattamento sicura ed efficace, il chirurgo valuterà sempre i pro e i contro e, in assenza di controindicazioni alla procedura, sarà un metodo di trattamento a basso trauma con un rischio minimo di complicanze e un breve periodo postoperatorio.
Il corso dell'appendicectomia laparoscopica comprende:
La chirurgia laparoscopica per l'appendicite dura fino a un'ora e mezza e il periodo postoperatorio dura solo 3-4 giorni. Le cicatrici dopo tale intervento sono appena percettibili e, dopo il tempo necessario per la guarigione finale, possono essere difficili da trovare.
La sutura dopo l'intervento ad accesso aperto viene rimossa dopo 7-10 giorni. Nel sito dell'incisione rimarrà una cicatrice, che si ispessirà e diventerà pallida nel tempo. Il processo di formazione della cicatrice dura diverse settimane.
L'effetto cosmetico è in gran parte determinato dagli sforzi e dall'abilità del chirurgo. Se il medico tratta coscienziosamente la chiusura della ferita, la cicatrice sarà quasi invisibile. Con lo sviluppo di complicanze, se è necessario aumentare la lunghezza dell'incisione, il chirurgo sarà costretto a sacrificare l'aspetto estetico del problema a favore della preservazione della salute e della vita del paziente.
Periodo postoperatorio
Nei casi di forme non complicate di appendicite e decorso favorevole dell'operazione, il paziente può essere immediatamente portato al reparto chirurgico, in altri casi al reparto postoperatorio o al reparto di terapia intensiva.
Durante il periodo di riabilitazione, la cura della ferita e l'attivazione precoce del paziente sono di grande importanza, il che consente all'intestino di "accendersi" in tempo ed evitare complicazioni. Le medicazioni vengono eseguite a giorni alterni, in presenza di drenaggio - quotidianamente.
Il primo giorno dopo l'intervento il paziente può avvertire dolore e febbre. Il dolore è un fenomeno naturale, perché sia l’infiammazione stessa che la necessità di incisioni suggeriscono un danno tissutale. Di solito il dolore è localizzato nel sito della ferita chirurgica, è abbastanza tollerabile e al paziente vengono prescritti analgesici se necessario.
Nelle forme complicate di appendicite è indicata la terapia antibiotica. La febbre può essere una conseguenza dell'intervento chirurgico e una reazione naturale durante il periodo di recupero, ma deve essere attentamente monitorata, poiché un aumento della temperatura a valori significativi è un segno di gravi complicazioni. La temperatura non deve superare i 37,5 gradi durante il normale decorso del periodo postoperatorio.
Molti pazienti preferiscono restare a letto, citando debolezza e dolore. Questo è sbagliato, perché prima il paziente si alza e inizia a muoversi, più velocemente si riprenderà la funzione intestinale e minore sarà il rischio di complicazioni pericolose, in particolare di trombosi. Nei primissimi giorni dopo l'operazione, devi raccogliere il coraggio e camminare almeno per il reparto.
Un ruolo molto importante negli interventi sugli organi addominali è dato all'alimentazione e al regime alimentare. Da un lato il paziente deve ricevere le calorie di cui ha bisogno, dall'altro non danneggiare l'intestino con un'abbondanza di cibo, che durante questo periodo può causare effetti negativi.
Puoi iniziare a mangiare dopo la comparsa della motilità intestinale, come evidenziato dalle prime feci indipendenti. Il paziente deve essere informato su cosa può essere mangiato dopo l'operazione e cosa è meglio rifiutare.
Ai pazienti dopo appendicite acuta viene assegnata la tabella numero 5. Sicuro da consumare composte e tè, carni magre, zuppe e cereali leggeri, pane bianco. Sono utili i prodotti a base di latte acido, le verdure in umido, la frutta che non contribuisce alla formazione di gas.
Durante il periodo di recupero non posso mangiare Dovrebbero essere esclusi carne e pesce grassi, legumi, piatti fritti e affumicati, spezie, alcol, caffè, prodotti ricchi e dolci, bevande gassate.
In media, dopo l'intervento, il paziente rimane in ospedale per circa una settimana con le forme non complicate della malattia, altrimenti più a lungo. Dopo l'appendicectomia laparoscopica, la dimissione è possibile già il terzo giorno dopo l'operazione. Puoi tornare al lavoro tra un mese con operazioni aperte, con laparoscopia - dopo 10-14 giorni. Un congedo per malattia viene rilasciato a seconda del trattamento eseguito, della presenza o dell'assenza di complicazioni per un mese o più.
Video: quale dovrebbe essere la nutrizione dopo l'appendicectomia?
Complicazioni
Dopo l'intervento chirurgico per rimuovere l'appendice, possono svilupparsi alcune complicazioni, quindi il paziente deve essere costantemente monitorato. L'operazione stessa di solito procede in modo sicuro e alcune difficoltà tecniche possono essere causate dall'insolita localizzazione del processo nella cavità addominale.
La complicanza più comune nel periodo postoperatorio è suppurazione nell'area dell'incisione, che, nei tipi purulenti di appendicite, può essere diagnosticata in un paziente su cinque. Altre opzioni per sviluppi sfavorevoli - peritonite, sanguinamento nella cavità addominale con emostasi insufficiente o scivolamento delle suture dai vasi, divergenza delle cuciture, tromboembolismo, malattia adesiva nel tardo periodo postoperatorio.
Una conseguenza molto pericolosa è sepsi quando l'infiammazione purulenta diventa sistemica, così come la formazione di ascessi (ascessi) nell'addome. Queste condizioni sono facilitate dalla rottura dell'appendice con lo sviluppo di peritonite diffusa.
L'appendicectomia è un'operazione che viene eseguita secondo le indicazioni di emergenza e la sua assenza può costare la vita del paziente, quindi non sarebbe logico parlare del costo di tale trattamento. Tutte le appendicectomie vengono eseguite gratuitamente, indipendentemente dall'età, dallo stato sociale, dalla cittadinanza del paziente. Tale procedura è stata istituita in tutti i paesi, perché qualsiasi patologia chirurgica acuta che richieda misure urgenti può verificarsi ovunque e in qualsiasi momento.
I medici salveranno il paziente eseguendo un'operazione su di lui, ma il successivo trattamento e l'osservazione durante un periodo in cui nulla minaccia la vita potrebbe richiedere dei costi. Ad esempio, un esame generale del sangue o delle urine in Russia costerà in media 300-500 rubli e la consulenza di un esperto - fino a mille e mezzo. I costi post-operatori associati alla necessità di continuare il trattamento possono essere coperti da assicurazione.
Poiché interventi come l'appendicectomia vengono eseguiti urgentemente e non pianificati per il paziente stesso, le recensioni sul trattamento ricevuto varieranno notevolmente. Se la malattia è stata limitata, il trattamento è stato effettuato in modo rapido ed efficiente, le recensioni saranno positive. Impressioni particolarmente buone possono essere lasciate dalla chirurgia laparoscopica, quando pochi giorni dopo una patologia potenzialmente letale, il paziente è a casa e si sente bene. Le forme complicate che richiedono un trattamento a lungo termine e la successiva riabilitazione sono tollerate molto peggio e quindi le impressioni negative dei pazienti rimangono per tutta la vita.
Video: rimozione dell'appendicite - animazione medica
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