I sintomi del periodo iniziale del rachitismo sono: Rachitismo: sintomi della malattia

Lo stato di salute di un bambino piccolo dipende in gran parte da ciò che gli danno da mangiare i genitori, da quanto tempo lo portano fuori e dalla precisione con cui seguono le raccomandazioni del pediatra. Se il bambino è costantemente a casa, non riceve il latte materno, se gli alimenti complementari non vengono introdotti nella sua dieta in modo tempestivo e tutta la nutrizione è limitata al latte vaccino o alle formule di latte sbilanciate nella composizione, può sviluppare il rachitismo.

Il rachitismo è una malattia associata a carenza e disturbi del metabolismo minerale nel corpo. I bambini del primo anno di vita soffrono di rachitismo e tra i più colpiti ci sono i neonati prematuri e i “neonati artificiali” (bambini nutriti con latte artificiale).

Il rachitismo non rappresenta un pericolo per la vita di un bambino, ma in assenza di un trattamento adeguato, questa malattia può lasciare un segno per tutta la vita: deformazioni scheletriche evidenti, malocclusione, piedi piatti e altri disturbi simili.

Cause e meccanismi di sviluppo del rachitismo

È noto che per la formazione del tessuto osseo a tutti gli effetti sono necessari calcio, fosforo e vitamina D, che garantiscono l'assorbimento delle prime due sostanze nell'intestino. Tutti questi composti entrano nel corpo del bambino con il cibo (latte materno, tuorlo, olio vegetale, pesce, verdure, ecc.) E la vitamina D viene anche sintetizzata nella pelle sotto l'influenza della luce solare.

I neonati nascono con un apporto di calcio, fosforo e vitamina D (queste sostanze si accumulano particolarmente attivamente nel corpo del feto nelle ultime settimane di vita intrauterina, ma solo se la madre mangia correttamente e cammina regolarmente fuori), quindi fino a 1 -2 mesi, il loro tessuto osseo si sviluppa normalmente. Successivamente, sia a causa dell'esaurimento delle riserve, sia a causa della crescita attiva, il corpo del bambino inizia ad aver bisogno di sempre più materiale “da costruzione”. Se questa necessità non viene soddisfatta, il calcio e il fosforo vengono eliminati dalle ossa. Per questo motivo, il tessuto osseo diventa meno denso e si deforma facilmente. Da qui tutte le manifestazioni spiacevoli del rachitismo dello scheletro.

Oltre all'effetto sul tessuto osseo, i disturbi del metabolismo del fosforo-calcio influiscono negativamente sulle condizioni dei muscoli e del sistema nervoso del bambino. I pazienti manifestano ritardo nello sviluppo psicomotorio, ipotonia muscolare e altri sintomi patologici.

Pertanto, la causa principale del rachitismo è la carenza di vitamina D; anche la mancanza di calcio e fosforo gioca un certo ruolo nello sviluppo della malattia. Questa condizione di carenza si verifica nei seguenti casi:

• Se il bambino non riceve dal cibo tutte le sostanze di cui ha bisogno. Ad esempio, quando i genitori sostituiscono il latte materno con formule sbilanciate o con latte vaccino, quando gli alimenti complementari vengono introdotti tardi (dopo 6-8 mesi), quando i cereali, soprattutto la semola, dominano la dieta del bambino.
• Se la pelle del bambino non è esposta alla luce solare per lungo tempo.
• Se i processi di digestione del cibo e l'assorbimento dei nutrienti vengono interrotti nell'intestino (se un bambino ha malattie del tratto gastrointestinale, anche la dieta più nutriente non ridurrà il rischio di rachitismo).

Fattori di rischio per il rachitismo

Oltre alle ovvie ragioni del rachitismo, è possibile identificare una serie di fattori di rischio:

• Prematurità (i bambini nati prematuramente non hanno il tempo di creare “riserve” di sostanze utili - questo è, in primo luogo, e in secondo luogo, hanno molto più spesso problemi con l'intestino e, in generale, con il sistema digestivo nel suo insieme).
• Grande peso del neonato (più grande è il bambino, più nutrienti e vitamine ha bisogno).
• Gravidanza multipla. I bambini nati da una tale gravidanza, di regola, iniziano a sentire la mancanza di calcio e fosforo nell'utero. Inoltre, questi bambini nascono più spesso prematuramente.
• Patologie congenite dell'apparato digerente.
• Colore della pelle scura (i bambini dalla pelle scura producono meno vitamina D nella loro pelle).

I primi segni di rachitismo, a cui i genitori devono prestare attenzione:

• Aumento della sudorazione del bambino (la madre deve stare attenta che, anche quando fa freddo, il bambino suda sulla fronte e sul naso durante la poppata, che le sue mani e i suoi piedi sudano molto, ecc.).
• Scarso sonno, ansia senza causa, brividi.
• Calvizie della parte posteriore della testa.
• Stitichezza (con rachitismo, si sviluppa ipotensione dei muscoli, compresa la parete intestinale, quindi la peristalsi si indebolisce, il che porta alla ritenzione fecale).

Questi sintomi possono comparire già a 3-4 mesi di vita di un bambino. Se la malattia viene rilevata in questa fase (si chiama iniziale) e trattata, non ci saranno conseguenze negative per la salute del bambino. Se si perde questo momento, la malattia progredirà (entrerà nella fase di picco) e il bambino svilupperà sintomi più gravi della patologia:

• Deformazioni del cranio, degli arti e del tronco. Un segno indicativo è una parte posteriore della testa appiattita, una fronte ampia, una trasformazione a forma di O o di X nelle gambe, ecc.
• Grave debolezza muscolare, a causa della quale appare un altro sintomo indicativo: "pancia di rana".
• Ritardo nello sviluppo motorio (il bambino non inizia a tenere la testa alta, a girarsi, a sedersi, anche se i suoi coetanei stanno già facendo tutto questo, ecc.).
• Dentizione tardiva.
• Vari disturbi degli organi interni (principalmente il tratto gastrointestinale).

A poco a poco, le condizioni del bambino, ovviamente, migliorano (la fase di recupero inizia circa 6-7 mesi dopo l'inizio della malattia), ma le deformazioni ossee formate non scompaiono completamente e molti di loro rimangono con i bambini per tutta la vita. Questi includono un bacino stretto, grandi protuberanze frontali, malocclusione, un torace deformato (compresso dai lati e sporgente in avanti) e piedi piatti.

Diagnostica

Un medico esperto può fare una diagnosi di "rachite", come si suol dire, a occhio, ma per confermare la diagnosi è comunque necessario sottoporsi a un semplice test -. Questo è un test qualitativo per il calcio nelle urine prelevate dal bambino prima della prima poppata mattutina. Per eseguire l'analisi, è necessario prepararsi (acquistare una sacca per l'urina per rendere più comoda la raccolta dell'urina del bambino, apportare alcune restrizioni dietetiche, ecc.).

Nei casi più gravi, quando i medici hanno bisogno di scoprire il grado di disturbo del metabolismo del fosforo-calcio e la profondità del danno al tessuto osseo, il paziente viene sottoposto a un esame più approfondito, tra cui:

• Esami del sangue per elettroliti (calcio e fosforo), attività della fosfatasi alcalina (un indicatore di disgregazione ossea) e metaboliti della vitamina D.
• Determinazione del contenuto di calcio e fosforo nelle urine giornaliere.
• Ultrasuoni delle ossa dell'avambraccio.
• Radiografia (usata raramente di recente).

Trattamento del rachitismo

È necessario trattare i bambini affetti da rachitismo in modo completo, utilizzando metodi specifici e non specifici (assicuratevi di tenere conto della causa della malattia).

I metodi non specifici includono l'alimentazione, la corretta routine quotidiana per il bambino e varie procedure riparative (massaggio, ginnastica, bagni alle erbe, al sale e al pino, ecc.). Metodi specifici comprendono la somministrazione di preparati di vitamina D, calcio e fosforo, l'irradiazione artificiale della pelle con luce ultravioletta (ultimamente utilizzata sempre meno e soprattutto nei neonati prematuri).

Alimentazione e routine quotidiana

La nutrizione dei bambini affetti da rachitismo dovrebbe mirare a fornire all'organismo tutte le sostanze necessarie. Per i bambini di età inferiore a un anno, l'alimento migliore è il latte materno. Se non è possibile allattare il vostro bambino, dovreste scegliere latti formulati adattati; il latte di mucca e di capra non sono adatti a questo.

È anche importante introdurre alimenti complementari in modo tempestivo, poiché i bisogni del bambino crescono ogni mese e la quantità di nutrienti nel latte umano, al contrario, diminuisce ogni mese. Pertanto, i pediatri non consigliano di allattare esclusivamente un bambino dopo i 6 mesi di età.

Per un bambino affetto da rachitismo, i primi alimenti complementari possono essere introdotti già a 4 mesi, ed è meglio se si tratta di purea di verdure, alla quale nel tempo è necessario aggiungere fonti naturali di vitamina D - olio vegetale, tuorlo d'uovo, e dopo 7-8 mesi: pesce e carne. Inoltre, un bambino malato ha bisogno di puree e succhi di frutta, nonché di ricotta e prodotti a base di latte fermentato. Ma con i porridge, soprattutto con la semola, è meglio aspettare.

Per quanto riguarda la routine quotidiana, dovrebbe essere organizzata in modo tale che il bambino trascorra almeno 2 ore fuori ogni giorno. Inoltre, non è necessario esporre il bambino alla luce solare diretta (questo è addirittura dannoso): sarà sufficiente la luce che irrompe nel verde degli alberi.

Inoltre, dovresti fare esercizi con tuo figlio, portarlo a fare un massaggio (o farlo da solo dopo aver consultato uno specialista). Inoltre, ai bambini con rachitismo si consiglia di fare bagni di sale, erbe e pino (il medico ti dirà quale scegliere). Dopo tali procedure, il bambino mangerà e dormirà meglio.

Trattamento farmacologico del rachitismo

La base di questo trattamento è l'assunzione di vitamina D, quale farmaco usare e la dose dovrebbe essere prescritta solo da un pediatra, poiché con il rachitismo sia una piccola dose del farmaco (non ci sarà alcun effetto) sia un sovradosaggio (ci sarà ipervitaminosi) è pericoloso.

Oltre alla vitamina D, posso prescrivere al bambino integratori di calcio e fosforo (senza vitamina D non è consigliabile assumerli). Ai bambini prematuri vengono spesso raccomandati farmaci complessi che contengono, oltre alla vitamina D, altre vitamine e tutti i minerali necessari.

Il rachitismo è una malattia il cui sviluppo è molto facile da prevenire con l'aiuto di una serie di misure preventive. Tali misure includono:

Inoltre, una madre può dare al suo bambino i prerequisiti per un futuro sano durante la gravidanza. Per fare questo, una donna ha bisogno di seguire una dieta equilibrata, camminare di più nell'aria e assumere complessi vitaminici e minerali se prescritti da un medico.

Rachitismoè una malattia dei bambini piccoli in cui, a causa della carenza di vitamina D, il metabolismo del calcio e del fosforo nell'organismo viene interrotto, con conseguente danno al tessuto osseo. Cambiamenti patologici si verificano nelle aree di crescita ossea.

pericoloso Di grande importanza è la diagnosi tempestiva di questa malattia seguita dalla nomina di un trattamento efficace. Altrimenti, i disturbi patologici nella struttura delle ossa e nel funzionamento degli organi interni possono persistere per il resto della vita.

Classificazione

Con il flusso Si distinguono le seguenti forme di rachitismo:

• acuto: tutti i sintomi della malattia sono pronunciati;
• subacuto: predominano i segni di iperplasia osteoide (comparsa di ispessimenti in varie aree del tessuto osseo);
• ricorrenti: i segni di rachitismo acuto si ripresentano periodicamente.

Per gravità Si distinguono le seguenti forme di rachitismo:

• lieve (fase iniziale);
• gravità moderata - manifestata da cambiamenti moderatamente pronunciati nel sistema scheletrico e negli organi interni;
• grave: sono colpite diverse parti del sistema scheletrico e degli organi interni, si osservano disturbi significativi nel funzionamento del sistema nervoso e si verificano complicazioni della malattia.

Dai cambiamenti nei livelli di calcio e fosforo nel sangue Si distinguono i seguenti tipi di rachitismo:

• calciopenico: c'è una pronunciata carenza di calcio;
• fosfopenico - si verifica quando c'è una carenza di fosforo negli alimenti o quando i fosfati vengono persi dai reni;
• senza cambiamenti significativi nei livelli di fosforo e calcio.

Cause del rachitismo nei bambini

I principali fattori che provocano la comparsa del rachitismo nei bambini sono:

• carenza di vitamina D, che di solito si verifica a causa della mancanza di radiazione solare naturale.

  informazioneÈ per questo motivo che i bambini nati nel tardo autunno e in inverno, così come i bambini che vivono alle latitudini settentrionali, sono più suscettibili al rachitismo.

• alimentazione artificiale di un bambino in completa assenza di allattamento al seno;
• troppo introduzione tardiva di alimenti complementari nella dieta del bambino;
• Prematurità;
• Molto bassa attività fisica del bambino, anche a causa delle fasce strette;
• dieta materna squilibrata durante la gravidanza e l'allattamento;
• disturbi dell'apparato digerente del bambino;
• raffreddori frequenti e altre malattie, indebolendo il corpo del bambino.

Paradossalmente, i bambini dalla pelle scura sono più suscettibili allo sviluppo del rachitismo. Quanto più scuro è il tono della pelle, tanto peggio trasmette i raggi del sole e, quindi, meno vitamina D si forma nel corpo. Ma i bambini dai capelli rossi con la pelle molto chiara raramente soffrono di questa malattia, perché hanno bisogno di passare solo 10- 20 minuti al giorno all'aria aperta.

Sintomi

I segni di rachitismo possono essere rilevati a un'età due o tre mesi e anche prima. Lo sviluppo di questa malattia può essere sospettato se sono presenti i seguenti sintomi:

• aumento della sudorazione del bambino, soprattutto nella zona della fronte;
• irritabilità, pianto;
• diminuzione dell'appetito;
• brividi frequenti;
• grande fontanella sulla testa;
• calvizie della parte posteriore della testa.

Se le misure non vengono prese in tempo, i sintomi di cui sopra possono essere accompagnati da segni più gravi:

• appiattimento della testa dovuto all'ammorbidimento delle ossa del cranio;
• grumi sulle costole e sui polsi;
• curvatura della colonna vertebrale, delle braccia e delle gambe;

Diagnosi di rachitismo in un bambino

Stabilire una diagnosi quando compaiono segni di rachitismo, viene eseguito utilizzando i seguenti metodi:

• esame esterno del bambino;
• esame del sangue biochimico: particolare attenzione è rivolta ai livelli di fosfatasi alcalina, calcio e fosforo;
• Radiografia delle ossa scheletriche: eseguita in forme complicate della malattia.

importante La diagnosi di questa malattia dovrebbe essere effettuata quando compaiono i primi segni caratteristici per ridurre il rischio di complicanze irreversibili.

Trattamento

Quando la diagnosi viene confermata, viene eseguita la seguente serie di misure per il trattamento del rachitismo:

• assunzione aggiuntiva di vitamina D nel dosaggio raccomandato dal medico, nonché altri preparati vitaminici;
• passeggiate regolari con il bambino all'aria aperta, preferibilmente con tempo soleggiato;
• una migliore alimentazione del bambino con l'inclusione obbligatoria di latticini, verdure, frutta, carne e uova nella dieta;
• massaggi ed esercizi terapeutici;
• irradiazione ultravioletta mediante lampade speciali;
• bagni di pino e sale.

inoltre Inoltre, durante l'intero periodo di trattamento, dovresti farlo in modo significativo limite la quantità di prodotti a base di farina nella dieta del bambino, poiché gli alimenti ricchi di carboidrati compromettono l'assorbimento del calcio nel tratto digestivo.

Complicazioni del rachitismo

Se il rachitismo non viene trattato tempestivamente, possono verificarsi conseguenze avverse che possono persistere. per tutta la vita. Tali violazioni includono:

• deformità scheletriche persistenti, compresi cambiamenti nelle ossa pelviche;
• curvatura della colonna vertebrale (scoliosi);
• piedi piatti;
• ritardo della crescita;
• carie del latte e successivamente dei denti permanenti;
• anemia (anemia);
• miopia (spesso si verifica in età scolare).

Prevenzione

Per prevenire il rachitismo è necessario adottare le seguenti misure:

• corretta alimentazione per la futura mamma durante la gravidanza;
• allattamento al seno a lungo termine;
• passeggiate regolari con il tuo bambino all'aria aperta;
• fasciatura gratuita di un bambino;
• massaggio;
• introduzione tempestiva di alimenti complementari nella dieta del bambino;
• assumere farmaci contenenti vitamina D come prescritto da un medico a scopo preventivo.

informazione Durante l'allattamento al seno, i composti del calcio vengono assorbiti per circa il 70% e il fosforo per il 50%. Quando si alimenta un bambino con latte vaccino, queste cifre sono rispettivamente del 30% e del 20%.

Nonostante il fatto che le moderne formule di latte siano realizzate tenendo conto di molte delle esigenze nutrizionali di un bambino nel primo anno di vita, esse non può sostituire completamente il latte materno. Pertanto, il fattore più importante nella prevenzione del rachitismo è un'alimentazione adeguata per il bambino.

I bambini sono spesso soggetti al rachitismo nella stagione invernale. Durante questo periodo, si dovrebbe prestare la massima attenzione all’attuazione di tutte le misure preventive. In questo caso, il rischio di segni di rachitismo sarà ridotto al minimo.

Il primo anno di vita di un bambino è uno dei più importanti. In questo momento vengono gettate le basi per la salute del bambino, il bambino cresce e cambia rapidamente. I genitori spesso fanno domande sulla salute e sullo sviluppo del bambino, si preoccupano se il bambino ha malattie o se è mancato il rachitismo.

Ogni madre sa che per prevenire il rachitismo è necessario somministrare medicine e camminare con il bambino. Ma poche persone sanno sospettare e distinguere il rachitismo da altre malattie, quali sono i segni del rachitismo nei neonati e nei bambini.

Pediatra, neonatologo

Il rachitismo è una malattia associata alla mancanza di vitamina D nel corpo, a una violazione del metabolismo dei microelementi, del calcio e del fosforo. Una caratteristica distintiva della malattia è che colpisce principalmente il sistema scheletrico del bambino.

Molto spesso, il rachitismo si verifica nei bambini sotto i tre anni. Ciò è dovuto al rapido tasso di crescita degli irrequieti e all'aumento del bisogno di vitamine e microelementi.

Già da 4 settimane è possibile la manifestazione della malattia, ma più spesso la malattia si manifesta nei primi 2-4 mesi di vita del bambino. A volte i segni di rachitismo nei bambini compaiono dopo 1 anno di vita. In questi casi, il bambino può sperimentare gravi ritardi nello sviluppo e una tardiva padronanza delle capacità di camminare.

Una carenza di vitamina D porta ad una diminuzione della concentrazione di calcio nelle ossa. La struttura delle ossa cambia, si deformano, diventano morbide e sottili. Le lesioni del rachitismo non si limitano al tessuto osseo, il funzionamento del sistema nervoso e degli organi interni viene interrotto.

Anche se sorgono molte domande sul rachitismo, i timori della maggior parte dei genitori sono infondati; il rachitismo è raro. Le statistiche indicano 1 caso di rachitismo ogni 200mila bambini. Ma se la malattia si sviluppa, i gravi cambiamenti ossei sono irreversibili. Pertanto, è importante vedere i segni del rachitismo nei neonati e prendersi cura adeguatamente del bambino per prevenire la malattia.

Cause e fattori per lo sviluppo del rachitismo nei bambini

• Mancanza di esposizione solare. La maggior parte della vitamina D si forma quando la pelle del bambino viene esposta alla luce solare. Il bambino riceve solo il 10% del fabbisogno vitaminico giornaliero dal cibo. Molti genitori sottovalutano l'importanza e il significato delle passeggiate. Anche con tempo nuvoloso, la radiazione solare è sufficiente per produrre vitamina D.
• Cattiva alimentazione di un bambino. Alimentazione con formule di latte non adatte, latte vaccino,... Le moderne miscele adattate contengono abbastanza vitamina D. Ma una miscela di bassa qualità non arricchita con vitamine può portare allo sviluppo della malattia. La stessa situazione vale con il latte intero, che è controindicato per i neonati. Introduzione tardiva di alimenti complementari, predominanza di piatti vegetariani nella dieta del bambino. Un basso contenuto di proteine ​​animali nell'alimentazione del bambino non porterà immediatamente al rachitismo. Ma fungerà da fattore predisponente e, se la produzione di vitamina D nella pelle è insufficiente, aggraverà la condizione.
• Nascita prematura. L'accumulo di riserve di calcio e fosforo nel bambino avviene alla fine della gravidanza. Il corpo della madre non ha il tempo di rilasciare abbastanza nutrienti fino alla 30a settimana di gravidanza. D’altra parte, i bambini prematuri sono caratterizzati da tassi di crescita rapidi rispetto ai bambini nati a termine. La necessità di microelementi in questi bambini è più pronunciata.
• Cattiva alimentazione di una donna incinta. Il basso contenuto di proteine, microelementi e vitamine nel cibo di una donna incinta porta ad una diminuzione delle riserve di elementi nel neonato.
• Sindrome da malassorbimento. Anche se vengono fornite abbastanza sostanze nutritive, il corpo del bambino deve assorbirle correttamente. Nella sindrome da malassorbimento l'intestino non funziona correttamente e l'assorbimento delle sostanze è compromesso.
• Malattie metaboliche. Esistono malattie metaboliche familiari ed ereditarie. In tali situazioni, la malattia viene rintracciata tra i membri della famiglia e viene trasmessa dai genitori ai figli.
• Malattie croniche del fegato e dei reni, processi infettivi. Nel caso di un processo cronico, la formazione di vitamina D è ridotta.
• Mancanza di attività fisica. Si verifica nei bambini che hanno subito danni al sistema nervoso. Questo, in combinazione con altri fattori, può provocare lo sviluppo del rachitismo in un bambino.
• La poliipovitaminosi è una carenza di molte vitamine e microelementi.

Oltre alla vitamina D, anche le vitamine B, E, A, C e i microelementi partecipano alla struttura del tessuto osseo. Pertanto, quando si sviluppa il rachitismo, vale la pena sospettare la mancanza di altri nutrienti.

Segni di rachitismo

I sintomi del rachitismo nei neonati differiscono a seconda del periodo della malattia e della gravità del processo. Se la diagnosi del rachitismo nelle fasi successive non causa difficoltà, all'inizio della malattia le manifestazioni della malattia possono essere sfocate e impercettibili.

Per determinare il rachitismo in un bambino, è necessario comprendere i periodi della malattia e le manifestazioni della malattia in ogni singolo periodo.

Insorgenza della malattia

Nel primo periodo, la malattia si manifesta con cambiamenti nel sistema nervoso autonomo. Il bambino diventa irrequieto e suda, sebbene ciò non sia mai stato osservato prima. Possibili tremori, disturbi del sonno e altre manifestazioni di eccitazione del sistema nervoso. La parte posteriore della testa del bambino diventa calva a causa dell'attrito della testa sudata sul cuscino.

Il medico presta attenzione al dermografismo rosso prolungato. Entro la fine del primo periodo, dopo 2-4 settimane, le ossa del cranio iniziano a cambiare. Degno di nota è l'ammorbidimento e la flessibilità delle ossa lungo le suture del cranio. Anche il tono muscolare del bambino cambia; spesso si osservano ipotensione e diminuzione del tono muscolare.

A volte i primi segni di rachitismo passano inosservati, il che può portare la malattia al suo apice.

L'altezza del rachitismo

Durante questo periodo, i disturbi vegetativi continuano e diventano più pronunciati. Le condizioni generali del bambino peggiorano, il bambino diventa letargico e inattivo. Il tono muscolare del bambino diminuisce in modo significativo, appare lassità articolare e può essere difficile per il bambino eseguire i movimenti abituali.

Durante il periodo di punta, i sintomi del sistema scheletrico sono chiaramente espressi.

1. Ammorbidimento delle ossa piatte del cranio. L'ammorbidimento avviene non solo lungo le suture del cranio, ma il processo si estende alle ossa parietali e occipitali. Quando premi sulle aree interessate, senti flessibilità, le ossa assomigliano a una pergamena, un piatto.
2. Cambiare la forma del cranio. Quando le ossa del cranio si ammorbidiscono, si verificano deformazione e asimmetria della testa. Il tessuto osseo continua a formarsi, ma non ha il tempo di calcificarsi. La testa cresce in modo errato e diventa angolosa. I tubercoli frontali e parietali sporgono più chiaramente, il cranio assume una forma quadrata.
3. Il naso del bambino appare a forma di sella, con il ponte incavato, e la fronte sporge fortemente, motivo per cui è chiamato “olimpico”. Il bambino spalanca gli occhi, provocando occhi sporgenti ed esoftalmo.
4. Lo smalto dei denti del bambino è interessato, si verifica la carie e il morso è disturbato. Il tasso di dentizione rallenta bruscamente e la grande fontanella si chiude solo dopo 2 anni.
5. Deformità del torace. Come risultato dell'ammorbidimento delle ossa del torace, la sua forma cambia. Con il rachitismo, il torace appare compresso dai lati. È anche possibile che lo sterno sporga in avanti, dando luogo al cosiddetto seno “di gallina” o “a carena”. La colonna vertebrale si deforma, appare la “gobba rachitica” e le curve fisiologiche aumentano.
6. Il tessuto osseo continua a formarsi in modo errato e compaiono ispessimenti sulle clavicole. Crescono anche le epifisi delle ossa dell'avambraccio, il polso si ispessisce come se indossasse un “braccialetto rachitico”. Anche le falangi delle dita subiscono deformazioni, creando “fili di perle”.
7. Curvatura delle ossa degli arti inferiori. Le gambe del bambino si deformano e assomigliano alla lettera X o O. Il medico fa una diagnosi: alluce valgo o varo deformità degli arti. Le ossa pelviche cambiano raramente e in quasi tutti i casi di rachitismo vengono rilevati piedi piatti.
8. Cambiamenti nell'apparato muscolo-legamentoso. I muscoli del bambino diventano deboli, flaccidi e lo stomaco si appiattisce e diventa “simile a una rana”. Le articolazioni sono caratterizzate da scioltezza, mobilità patologica, maggiore libertà di movimento, il bambino lancia facilmente la gamba dietro la testa. Il bambino è in ritardo rispetto ai suoi coetanei nello sviluppo fisico.
9. Danni a tutti gli organi. I danni al tessuto muscolare e osseo colpiscono tutti gli organi. Il diaframma diventa flaccido e non può svolgere la sua funzione, la ventilazione polmonare è compromessa. Ciò si manifesta con mancanza di respiro, malattie polmonari e polmonite che si sviluppano facilmente.
10. Anche il sistema cardiovascolare ne soffre. Un muscolo cardiaco flaccido non può contrarsi correttamente. La pressione sanguigna diminuisce, il cuore aumenta di volume e il polso accelera.

Periodo di convalescenza

Durante il periodo di recupero, la malattia regredisce. Le manifestazioni di disturbi neurologici scompaiono gradualmente e il bambino inizia a mettere i denti. Gli organi colpiti iniziano a svolgere meglio le loro funzioni e il benessere generale del bambino migliora.

Periodo degli effetti residui

Il decorso grave della malattia porta alla deformazione degli arti, che persiste a lungo. Gli effetti residui richiedono riabilitazione e trattamento a lungo termine. Tali situazioni si verificano con il rachitismo avanzato e non diagnosticato. Le conseguenze possono durare per tutta la vita del bambino; ​​i bambini sviluppano piedi piatti, scoliosi e problemi alla vista.

Gravità del rachitismo

A seconda della gravità delle manifestazioni cliniche del rachitismo nei neonati, si distinguono 3 gradi della malattia.

• Lieve corso di rachitismo, rachitismo di 1o grado. Nei neonati, il rachitismo di grado 1 è piuttosto lieve e non si osservano disturbi nello sviluppo psicomotorio. Il danno al tessuto osseo e muscolare è lieve e reversibile con un trattamento adeguato.
• Rachitismo moderato, rachitismo di 2° grado. Le manifestazioni del rachitismo sono piuttosto pronunciate; la debolezza dei muscoli e dei legamenti attira l'attenzione. Le funzioni statiche del bambino vengono interrotte, la colonna vertebrale è deformata, lo stomaco diventa grande e rotondo e i muscoli addominali divergono.Da parte del cuore si notano debolezza, suoni cardiaci ovattati, aumento della frequenza cardiaca e anemia. Possibili problemi digestivi e respiratori. Questi bambini sono in ritardo nello sviluppo fisico e mentale.
• Rachitismo grave, rachitismo di 3o grado. È caratterizzato da gravi violazioni di tutti gli organi e sistemi. Il sistema nervoso è significativamente colpito, il bambino è letargico, inibito e non reagisce agli altri.

Il sistema scheletrico del paziente è deformato, i muscoli sono estremamente flaccidi. Il bambino perde la capacità di muoversi e dimentica le abilità acquisite. Il funzionamento del cuore, dell'apparato respiratorio e digestivo è gravemente compromesso e si sviluppa una grave anemia.

Corso di rachitismo

Il rachitismo è diviso non solo in periodi e gradi di gravità della malattia. Le manifestazioni cliniche della malattia sono varie, quindi gli esperti hanno classificato il decorso della malattia in una classificazione.

• Corso acuto. Il rachitismo si sviluppa rapidamente, manifestandosi in danni al sistema nervoso e osteomalacia - rammollimento delle ossa. La testa diventa angolare, la parte posteriore della testa è appiattita, il torace è compresso dai lati e le ossa delle gambe possono piegarsi.Questo corso è tipico per i neonati prematuri, i bambini con metabolismo compromesso e coloro che hanno sofferto di gravi malattie infettive.
• Decorso subacuto. Nel decorso subacuto, il tessuto osseo viene colpito lentamente, gradualmente. La formazione di tessuto osteoide è aumentata e deformata. I tubercoli parietali e frontali crescono, la testa assume una forma quadrata. Sulle falangi e sui polsi si depositano cellule ossee: "fili di perle", "braccialetti rachitici".Il decorso subacuto si verifica nei bambini con, con insufficiente.
• Andamento ricorrente e ondulato. I periodi di miglioramento sono di breve durata e la malattia si ripresenta. Un decorso ricorrente si verifica con un trattamento improprio e inadeguato del rachitismo.

Diagnosi di rachitismo

Secondo il dottor Komarovsky, tutti i sintomi e le manifestazioni della malattia elencati non consentono la diagnosi di rachitismo. Per chiarire la nosologia è necessaria la conferma di laboratorio e radiologica.

Gli esami del sangue biochimici aiuteranno a determinare il grado di squilibrio elettrolitico. Con il rachitismo si osserva una diminuzione della concentrazione di calcio e fosforo nel sangue e un aumento della fosfatasi alcalina.

È possibile diagnosticare il rachitismo utilizzando il test di Sulkowicz? No, questo test determina il contenuto di calcio nelle urine. L'analisi è utile per aggiustare la dose di vitamina D, ma non può essere utilizzata come unico criterio per fare una diagnosi.

Utilizzando una radiografia, lo specialista determinerà se sono presenti deformazioni ossee, quanto sono gravi e quale è la struttura ossea. Normalmente, la struttura ossea appare uniforme nell'immagine; nel rachitismo si identificano aree con contenuto minerale insufficiente ed eccessivo. Con un decorso lungo e grave della malattia, si osserva la sostituzione del tessuto osseo con tessuto connettivo, ciò indica che il processo viene trascurato.

Trattamento del rachitismo nei neonati

Per ottenere un risultato duraturo, la terapia deve includere diversi punti importanti.

• Determinare il fattore che ha causato la malattia. Un bambino con diagnosi di rachitismo deve essere esaminato in modo completo. Senza trattare la causa della malattia, è impossibile eliminare completamente i sintomi della malattia.
• Assunzione di farmaci. Per il trattamento del rachitismo, l'uso più efficace di una soluzione acquosa di vitamina D3. Il dosaggio del farmaco viene selezionato individualmente da uno specialista. I medici raccomandano di controllare il livello di calcio nel sangue del bambino per valutare l’efficacia della terapia.Alte dosi di vitamina D3 portano allo sviluppo di ipervitaminosi, quindi l'automedicazione del rachitismo è inaccettabile.
• Trattamento delle malattie concomitanti. Gli specialisti determineranno la portata del trattamento necessario per le malattie del sistema respiratorio, cardiovascolare e nervoso. Questi sistemi sono spesso colpiti dal rachitismo.
• Una corretta alimentazione e passeggiate regolari. Le passeggiate quotidiane e una corretta alimentazione aiuteranno il tuo bambino ad affrontare il problema. È necessario dare ogni giorno al tuo bambino alimenti ricchi dell'ambita vitamina D. Questi includono formaggio, ricotta, latticini fermentati, fegato di pesce e frutti di mare.Le passeggiate dovrebbero essere regolari, con qualsiasi tempo. Senza la produzione sistematica di vitamina D da parte della pelle del bambino è impossibile ottenere risultati duraturi.
• Procedure fisioterapeutiche. Il massaggio e la ginnastica rafforzano il sistema muscolo-scheletrico del bambino e aiutano a combattere le malattie. Un ciclo di irradiazione ultravioletta rafforza il tessuto osseo e migliora il benessere generale del bambino.

Prevenzione del rachitismo

Le madri dovrebbero sapere che prevenire il rachitismo è abbastanza semplice. Il bambino dovrebbe ricevere la dose necessaria di vitamina ogni giorno. La migliore prevenzione per i bambini è

Per preventivo: Zaprudnov A.M., Grigoriev K.I. rachitismo nei bambini // Cancro al seno. 1997. N. 19. Pag. 6

Il rachitismo (greco rhahis - cresta spinale) è una malattia dei bambini piccoli in cui, a causa della carenza di vitamina D, del metabolismo calcio-fosforo, dei processi di formazione ossea e mineralizzazione ossea, nonché della funzione del sistema nervoso e degli organi interni sono interrotti.

Il rachitismo (greco rhahis - cresta spinale) è una malattia dei bambini piccoli in cui, a causa della carenza di vitamina D, del metabolismo calcio-fosforo, dei processi di formazione ossea e mineralizzazione ossea, nonché della funzione del sistema nervoso e degli organi interni sono interrotti.

Prevalenza

Il rachitismo “classico” rimane una malattia molto comune. Colpisce i neonati durante il periodo di rapida crescita tra i 2 mesi ed i 2 anni di età con un'incidenza del 10-35%.

Eziologia

La comparsa di rachitismo nei bambini piccoli è associata ad un apporto insufficiente di vitamina D nel corpo del bambino.

Vitamina D

Il nome “vitamina D” è dato ad un gruppo di sostanze rappresentato da più di 10 analoghi strutturali che hanno proprietà antirachitiche di varia attività. Le principali sono le vitamine D 2 , o ergocalciferolo e vitamina D 3 o colecalciferolo.

Fonte di vitamina D

Vitamina D2 , o ergocalciferolo, si otteneva dall'ergot purpurea e si trova in piccole quantità nell'olio vegetale, nella margarina e nel germe di grano. Vitamina D 3 , o colecalciferolo, si trova nel grasso del merluzzo e del tonno e nel tuorlo d'uovo. Tuttavia, la vitamina D entra nell’organismo con il cibo principalmente sotto forma di precursori. Il principale è il 7-deidrocolesterolo.

Il ruolo della nutrizione

L'importanza dell'alimentazione nell'ottenimento della vitamina D è importante in caso di interruzione della sintesi endogena delle forme attive della vitamina D. Pertanto, l'assunzione di colecalciferolo dal cibo, principalmente attraverso alimenti di origine animale, è di fondamentale importanza.

Requisiti fisiologici per la vitamina D

La dieta quotidiana non è ricca di vitamina D, che è una delle vitamine rare in natura; i fabbisogni fisiologici giornalieri di vitamina D sono determinati, secondo l'OMS, come segue:

• per gli adulti - 100 UI,
• per i bambini - 400 UI,
• per una donna in gravidanza o in allattamento - 1000 UI.

Sintesi endogena e trasformazione della vitamina D nell'organismo

Un precursore - 7-deidrocolesterolo - sotto l'influenza delle radiazioni ultraviolette nella pelle viene convertito in colecalciferolo (vitamina D 3) . Un altro precursore, l’ergosterolo, viene convertito in vitamina D dopo l’irradiazione. 2, o ergocalciferolo. Vitamina D1 - una miscela di queste due vitamine.

Vitamina D3 (colecalciferolo) viene trasportato al fegato e poi ai reni, dove viene idrossilato rispettivamente nelle posizioni 25 e 1 e appare 1,25-diidrossicolecalciferolo - 1,25(OH) 2D3 . La comparsa della forma attiva del colecalciferolo è controllata dall'ormone paratiroideo delle ghiandole paratiroidi. Penetrando nella mucosa intestinale attraverso il flusso sanguigno, la vitamina 1,25(OH) 2D3 accelera l'assorbimento degli ioni calcio dal lume intestinale. Il riassorbimento del calcio nei tubuli renali è analogamente potenziato.
Nel plasma sanguigno, la vitamina D è associata a un 2 -globulina - BSV (proteina legante la vitamina D). Il BSV è una forma di conservazione della vitamina D e dei suoi metaboliti.
Per diventare attiva, la vitamina D deve subire due processi ossidativi obbligatori, uno dei quali avviene a livello del fegato e l'altro a livello dei reni.
A livello epatico, a seguito di una reazione redox, si forma la 25-idrossivitamina D, o 25(OH)D 3 . L'enzima che catalizza questo processo è la 25-idrossilasi, presente negli epatociti, 25(OH)D 3 si trova nel plasma sanguigno e il suo livello è abbastanza stabile. I valori normali che riflettono la saturazione del corpo con la vitamina D sono compresi tra 10 e 30 ng/ml. La riserva si accumula nel tessuto muscolare e nello strato adiposo, rilasciando 25(OH)D 3 attraverso la bile è inizialmente basso, il che porta all'accumulo di 25-idrossivitamina D nel fegato.
A livello renale avviene la formazione della 1,25-diidrossivitamina D, o 1,25(OH). 2D3 , sotto l'influenza dell'enzima 1-idrossilasi, situato nelle cellule della parte principale dei tubuli renali. Regolazione dei prodotti 1,25(OH). 2D3 è strettamente correlato al fabbisogno di calcio e fosforo dell'organismo.
L'ormone paratiroideo (PTH) è responsabile dell'attivazione dell'1-idrossilasi. La formazione di PTH è stimolata dall'ipocalcemia; al contrario, la produzione di PTH è inibita da elevati livelli di Ca. Il risultante 1,25(OH) 2D3 secondo il principio del feedback, inibisce a sua volta l'aumento della quantità di 1-idrossilasi.
Manifestazioni biologiche attive dell'azione della vitamina D 3 sul tratto digestivo, sul tessuto osseo e sui reni provocano calcemia e aumento dell'escrezione di Ca nelle urine.
Recettori 1,25(OH) 2D3 esistono a livello delle ghiandole paratiroidi, che inibiscono la secrezione di PTH. Ciò impedisce la distruzione dell'osso. La ghiandola paratiroidea rilascia PTH in eccesso e rilascia calcio dall'osso. Il mantenimento di un livello normale di calcio porta in alcuni bambini a danni alle ossa: si sviluppa il rachitismo normocalcemico. Con una funzione insufficiente delle ghiandole paratiroidi, si verifica un'ipocalcemia progressiva: si sviluppa il rachitismo ipocalcemico.

Quadro clinico

Attualmente, il quadro clinico del rachitismo nei bambini è dominato da forme lievi e subacute, il che crea alcune difficoltà nella diagnosi, soprattutto quando si valuta l'attività e la gravità del processo patologico. A causa della complessità e dell'inaccessibilità per l'assistenza sanitaria pratica dei metodi diretti per la diagnosi precoce dell'ipovitaminosi D con indicazione del contenuto dei metaboliti della vitamina D nel sangue, vengono utilizzati metodi diagnostici indiretti, come la determinazione dell'attività del calcio, del fosforo inorganico e della fosfatasi alcalina nel siero del sangue.

Periodo iniziale

Nel periodo iniziale nei bambini del primo anno di vita si notano cambiamenti nel sistema nervoso e muscolare.
Il bambino diventa irritabile, spesso irrequieto, sussulta ai suoni forti, alla comparsa di una luce intensa e dorme irrequieto. Sviluppa sudorazione, soprattutto sulla testa, e calvizie nella parte posteriore della testa. Dopo 2-3 settimane dall'esordio della malattia si rileva la morbidezza dei bordi ossei nella zona della fontanella grande, lungo le suture sagittale e lambdoidea. Il tono muscolare diminuisce. Il livello di calcio nel sangue rimane normale, il livello di fosforo diminuisce leggermente. L'esame delle urine rivela fosfaturia.

Periodo alto

Durante il culmine della malattia, i sintomi del sistema nervoso e muscolare progrediscono. Aumentano la sudorazione, la debolezza, l'ipotonia dei muscoli e dei legamenti e diventa evidente un ritardo nello sviluppo psicomotorio. Questo periodo è particolarmente caratterizzato dalla rapida progressione dei cambiamenti ossei: ammorbidimento delle ossa piatte del cranio, comparsa di craniotabe, appiattimento della parte posteriore della testa e forma asimmetrica della testa. La crescita del tessuto osteoide nei punti di ossificazione delle ossa piatte del cranio porta alla formazione dei tubercoli frontali e occipitali. Per questo motivo la testa assume una forma quadrata o simile a una natica. Possono verificarsi deformazioni della parte facciale del cranio: naso a sella, fronte "olimpica", malocclusione, ecc. I denti eruttano più tardi, in modo incoerente e sono facilmente colpiti dalla carie.
Il torace è spesso deformato. Sulle costole si formano "perle" all'incrocio delle parti cartilaginee e ossee; si possono formare "petto di pollo", cifosi rachitica, lordosi e scoliosi. A livello dell'attacco del diaframma, all'esterno del torace si forma una profonda rientranza - il "solco di Harrison", e i bordi costali dell'apertura inferiore sono rivolti in avanti sotto forma di una tesa di cappello a causa del grande addome .

Periodo di convalescenza

Durante questo periodo, il bambino non mostra segni di rachitismo attivo, i sintomi vegetativi e neurologici scompaiono gradualmente, la salute generale migliora e la concentrazione di calcio e fosforo nel sangue si normalizza, sebbene il livello di calcio possa essere ridotto a causa della sua intensa deposizione nelle ossa. Termini medi - da 6 mesi a 2 anni di vita.

Periodo degli effetti residui

I segni clinici del rachitismo si attenuano man mano che la crescita del bambino rallenta. Dopo il recupero all'età di 2-3 anni, gli effetti residui che portano a gravi deformità continuano a rimanere nella colonna vertebrale e nelle ossa delle estremità. Non ci sono deviazioni di laboratorio dei parametri del metabolismo minerale dalla norma. Con il trattamento, il ripristino della composizione minerale ossea (remineralizzazione) avviene in modo relativamente lento, mentre i segni esterni diminuiscono in modo molto progressivo.
All'esame radiografico si nota la comparsa e l'aumento di volume dei punti di crescita ossei, ispessimento con il classico segno di “contorno nero” e contorno osseo, ispessimento dell'osso corticale (il periostio che forma la linea di contorno dell'osso ) e la comparsa di un doppio contorno che rappresenta l'osso vecchio circondato da una guaina di osso nuovo.

Gravità della corrente

La diagnosi di rachitismo lieve (I) viene effettuata in base alla presenza di cambiamenti caratteristici del periodo iniziale del rachitismo. Il rachitismo moderato (grado II) è caratterizzato da cambiamenti moderatamente pronunciati nel sistema scheletrico e negli organi interni. Il rachitismo grave (III grado) viene diagnosticato quando in un bambino vengono rilevate gravi deformazioni ossee, gravi danni al sistema nervoso e agli organi interni e anemia, che portano a un ritardo nello sviluppo fisico e neuromotorio. Possono verificarsi complicazioni come infezioni secondarie o tetania, convulsioni, insufficienza cardiaca, laringospasmo (spasmo delle corde vocali), ipocalcemia (carenza di calcio) e persino morte improvvisa.

Rachitismo acuto

Il decorso acuto del rachitismo è caratterizzato da segni di osteomalacia del sistema scheletrico e sintomi neurologici pronunciati.

Rachitismo subacuto

Il decorso subacuto è caratterizzato da sintomi pronunciati di iperplasia osteoide, presenza simultanea di lesioni ossee nel bambino in diversi periodi del primo anno di vita, poiché il rachitismo colpisce il cranio nei primi 3 mesi di vita, deformità del torace si verificano, di regola, a 3-6 mesi e le deformità degli arti inferiori - nella seconda metà della vita.

Rachitismo ricorrente

Un decorso ricorrente o ondulatorio del rachitismo si stabilisce se sono presenti segni clinici, laboratoristici e radiologici di rachitismo attivo identificati in un bambino con indicazioni cliniche e radiologiche di rachitismo attivo terminato nel passato (presenza di strisce di calcificazione).

Caratteristiche ossee

I principali segni clinici del rachitismo sono i cambiamenti ossei.

• craniotabe si determina nella regione occipitale o parietale, dove il cranio si ammorbidisce tanto da poter essere compresso. Numerosi autori considerano questo sintomo come un fenomeno fisiologico fino a 4 mesi;
• anche il periodo di tempo durante il quale le fontanelle e le suture tra le ossa del cranio guariscono dovrebbe essere interpretato come una condizione con grandi deviazioni individuali;
• ritardo nella comparsa dei denti.

Gabbia toracica:

• “rosario” rachitico a causa dell'ipertrofia della cartilagine tra le costole e lo sterno sotto forma di ispessimenti su entrambi i lati dello sterno;
• deformità del torace.

Colonna vertebrale:

• i cambiamenti nelle ossa della colonna vertebrale si realizzano in assenza di piegature fisiologiche e nella comparsa di curvature patologiche come cifosi, lordosi e scoliosi.

Arti:

• classico rigonfiamento epifisario, ispessimento dell'epifisi dovuto alla proliferazione della matrice ossea scarsamente calcificata, evidente soprattutto alle caviglie e ai polsi;
• deformazione dello sviluppo delle articolazioni dell'anca e delle ossa degli arti inferiori, che appare alla fine del primo e all'inizio del secondo anno di vita (gambe a forma di 0, K e X, bacino rachitico piatto).

Segni clinici associati

Fenomeni di debolezza muscolare. L'ipotonia muscolare porta ad una diminuzione dell'attività motoria, al rilassamento dell'addome con il rischio di sviluppare ernie. Sono caratteristiche frequenti infezioni respiratorie. Anemia da carenza di ferro di varia gravità, anemia latente.
Nei bambini con rachitismo, oltre al sistema scheletrico, vengono spesso registrati cambiamenti in altri organi e sistemi. Compaiono sordità dei suoni cardiaci, tachicardia, soffio sistolico, aree atelettasiche nei polmoni e sviluppo di polmonite prolungata, ingrossamento del fegato e della milza. Lo sviluppo dei riflessi condizionati rallenta e i riflessi acquisiti si indeboliscono o scompaiono completamente.

Segni a raggi X

Possono essere visibili in quasi ogni parte dello scheletro, che si manifesta sotto forma di osteoporosi, ma i cambiamenti di maggiore interesse pratico riguardano principalmente le epifisi (teste delle ossa lunghe).

Nelle ossa degli arti:

• oscuramento radiologicamente visibile della linea marginale dell'osso;
• sviluppo ritardato dei punti di crescita ossea;
• diminuzione della densità, delaminazione del periostio o curvatura delle diafisi delle ossa lunghe.

Nel petto:

• i classici “tappi da champagne”, riferiti a rigonfiamenti a forma di “rosario” rachitico;
• l'immagine del polmone rachitico crea l'apparenza di annebbiamento di entrambi i campi polmonari.

Segni ecografici

L'età biologica del bambino e l'ispessimento delle epifisi delle ossa tubolari sono stati recentemente determinati mediante ultrasuoni.

Cambiamenti biochimici

Con il rachitismo, la concentrazione di fosforo nel siero del sangue può diminuire fino a 0,65 µmol/l e inferiore (la norma nei bambini di 1 anno di età è 1,3 - 2,3 mmol/l), la concentrazione di calcio - fino a 2,0 - 2,2 mmol/ l (a norma 2,4 - 2,7 mmol/l), l'attività della fosfatasi alcalina aumenta (sopra 200 U/l), il contenuto di acido citrico diminuisce (sotto 62 µmol/l). Una maggiore quantità di aminoacidi viene escreta nelle urine - aminoaciduria superiore a 10 mg/kg al giorno.
Nei pazienti con rachitismo, rispetto a quelli di bambini sani, il contenuto dei principali metaboliti della vitamina D, l'idrossiprolina libera e legata al peptide, la calcitonina è ridotto e il livello dell'ormone paratiroideo nel siero del sangue è aumentato.

Varianti cliniche del rachitismo

Esistono tre varianti del decorso del rachitismo classico: calcicopenico, fosfopenico e rachitismo senza cambiamenti nella concentrazione di calcio e fosforo nel sangue.
Nella variante calcio-penica del rachitismo, insieme alle classiche alterazioni ossee con predominanza di processi di osteomalacia, si notano sintomi di aumentata eccitabilità neuromuscolare (tremori alle mani, disturbi del sonno, ansia immotivata, rigurgito, disfunzione intestinale) e disturbi del sistema nervoso autonomo (sudorazione eccessiva, tachicardia, dermografismo bianco) . Nel sangue, sullo sfondo di una significativa diminuzione del calcio nel plasma e negli eritrociti, vengono rilevati un alto livello di ormone paratiroideo e una diminuzione della concentrazione di calcitonina e nelle urine una maggiore escrezione di calcio.
La versione fosfopenica del rachitismo è caratterizzata da letargia generale, grave ipotonia muscolare e debolezza dell'apparato legamentoso, addome voluminoso e segni di iperplasia del tessuto osteoide; nel sangue - grave ipofosfatemia e iperfosfaturia, livelli molto elevati di ormone paratiroideo e calcitonina nel siero del sangue.
In assenza di cambiamenti pronunciati nei livelli di calcio e fosforo nel siero del sangue, i pazienti con rachitismo di solito non hanno cambiamenti evidenti nel sistema nervoso e muscolare, ma rachitismo subacuto con segni di iperplasia del tessuto osteoide come tubercoli parietali e frontali attira l'attenzione.
Il decorso del rachitismo dipende dall'età del bambino, dalla natura dell'alimentazione, dalla stagione dell'anno e dalla sensibilità meteorologica, dalle caratteristiche del regime educativo e dalla corretta prevenzione. L'esordio e l'esacerbazione della malattia si osservano, di regola, nel tardo autunno, inverno e all'inizio della primavera. In estate, il processo si attenua e inizia il recupero. Il rachitismo nei neonati di solito inizia con un decorso subacuto al 2-3o mese di vita e entro 5-6 mesi, se non vengono adottate misure preventive e terapeutiche, quando si verifica un'acidosi pronunciata, il decorso della malattia diventa acuto con il rapido sviluppo di tutti i sintomi. Se non vengono adottate misure terapeutiche o queste sono insufficienti, si sviluppa un decorso subacuto di rachitismo con moderati cambiamenti nel sistema neuromuscolare e scheletrico. Anche le forme lievi di rachitismo con sottili manifestazioni esterne riducono la resistenza dell'organismo, creando i presupposti per l'insorgenza di altre malattie (infezioni respiratorie, anemia), che spesso si manifestano con varie complicazioni.
Se un bambino si trova in condizioni sfavorevoli e il trattamento del rachitismo viene interrotto, con una dieta scorretta e un eccesso di carboidrati, soprattutto in inverno, la malattia ha un decorso recidivante.

Rachitismo dei neonati

Numerosi autori evidenziano il rachitismo nei neonati e nei neonati prematuri.
L'esordio e l'attività del rachitismo dipendono dall'età gestazionale. Quanto più breve è l'età gestazionale, tanto più pronunciata è l'attività della malattia, tanto più tardiva è la transizione da acuta a subacuta e la convalescenza.
Nei neonati prematuri, il rachitismo è caratterizzato da un'esordio precoce (2-3 settimane di vita), una predominanza di alterazioni ossee e lievi sintomi neurologici. I cambiamenti ossei si manifestano con osteomalacia locale delle regioni temporali, appiattimento dell'occipite sul piano sagittale e aumento delle dimensioni della grande fontanella. Sudorazione, calvizie delle aree temporali, ansia, lievi nelle fasi iniziali della malattia, si intensificano entro la fine del 2-3° mese di vita. L'ipofosfatemia e l'ipocalcemia dipendono dai tempi di gestazione: più piccolo è il bambino, maggiori sono i cambiamenti biochimici. Nei neonati prematuri con processo rachitico attivo, la concentrazione di fosforo nel siero varia da 1,2 a 1,47 mmol/l, quella di calcio da 1,7 a 2,15 mmol/l. I primi segni diagnostici di rachitismo nei neonati prematuri comprendono indicatori citochimici e, soprattutto, una maggiore attività degli enzimi mitocondriali (NAD-H 2 -diaforasi, b-idrossibutirrato deidrogenasi) nei linfociti e neutrofili del sangue periferico.
La comparsa di rachitismo nei neonati a termine è associata a un decorso sfavorevole della gravidanza. I criteri per diagnosticare il rachitismo congenito sono: 1) un aumento delle dimensioni della grande fontanella di oltre 2,8x3 cm; 2) fontanella piccola aperta; 3) apertura delle suture ossee; 4) fontanelle laterali aperte; 5) una diminuzione significativa del contenuto di fosforo e calcio nel siero del sangue.
L'esame ecografico delle ossa per determinare il grado della loro mineralizzazione è di grande valore nella diagnosi del rachitismo nei neonati.

Diagnosi

La diagnosi di rachitismo viene chiarita sulla base di manifestazioni cliniche e dati provenienti da ulteriori metodi di ricerca, principalmente radiologici e biochimici.
Per fare una diagnosi è necessario completare un programma di ricerca, che convenzionalmente è suddiviso in ambulatoriale (minimo) e ospedaliero (massimo).
Il programma minimo di ricerca comprende la raccolta e l'analisi della storia genealogica e clinica, i dati dell'esame, i metodi dell'esame fisico e un campione di urina secondo Sulkovich.
Il massimo programma di ricerca comprende, se indicato, la determinazione del livello di calcio e fosforo nel plasma sanguigno, la determinazione dell'attività della fosfatasi alcalina, l'escrezione giornaliera di calcio e fosforo nelle urine, radiografia delle ossa tubolari dell'avambraccio , determinazione del livello dei metaboliti della vitamina D nel plasma sanguigno, determinazione dello stato acido-base.
È importante poter determinare correttamente la fase di sviluppo del rachitismo in base ai principali segni clinici e, soprattutto, alle caratteristiche dei cambiamenti nel tessuto osseo.

Diagnosi differenziale con malattie simili al rachitismo

La letteratura descrive un gran numero di malattie simili al rachitismo da carenza di vitamina D. Queste condizioni sono chiamate malattie simili al rachitismo (RD), tra le quali la quota maggiore appartiene al rachitismo D-resistente, al diabete fosfato, all'acidosi tubulare renale e alla malattia di De Toni-Debrau-Fanconi.

Il criterio diagnostico per le forme della malattia D-resistenti è la mancanza di effetto quando si utilizza la vitamina D alla dose di 600.000 UI per ciclo di trattamento.

Le forme di rachitismo resistenti alla vitamina D sono suddivise tenendo conto della localizzazione predominante del difetto o del principale collegamento patogenetico negli organi del tratto gastrointestinale, dei reni, del tessuto osseo e dei disturbi metabolici. Due gruppi di malattie hanno la massima importanza clinica: 1) con un difetto localizzato nei reni, 2) con un difetto localizzato nel tratto gastrointestinale.

Localizzazione del difetto nei reni

I disturbi del metabolismo del calcio nelle malattie renali sono una conseguenza dei disturbi nella regolazione del metabolismo degli elettroliti, un difetto dell'a1-idrossilasi localizzato nelle cellule della parte prossimale dei tubuli renali. I sintomi del rachitismo si verificano nei bambini con varie nefropatie ereditarie e acquisite (Tabella 2).

Localizzazione del difetto negli organi digestivi

Le malattie rare nei bambini sono indotte da vari disturbi del tratto gastrointestinale. La causa della loro insorgenza è il malassorbimento dei nutrienti, i disturbi del metabolismo della vitamina D, il deficit di 25-idrossilasi negli epatociti e gli spostamenti elettrolitici. La massima importanza nei bambini è data ai danni all'intestino tenue e al fegato (Tabella 3) .
Per il trattamento differenziato delle malattie rachitiche simili, la diagnosi precoce del rachitismo “secondario” nelle malattie dell'apparato scheletrico (displasia multipla, malattia del marmo, neurofibromatosi, ecc.), delle tubulopatie secondarie (cistinosi, tirosinosi, ipofosfatasi, ecc.) e della importante è l’attuazione di misure correttive mirate.

Rachitismo “medicinale”.

Un ruolo particolare è dato al rachitismo indotto da agenti iatrogeni. L'assunzione di fenobarbital, difenina e altri anticonvulsivanti che inibiscono la citocromo P-450 reduttasi porta ad una significativa diminuzione del livello di vitamina 25(OH)D o idrossicalciferolo. I bambini che ricevono anticonvulsivanti sviluppano ipocalcemia, convulsioni e sono possibili fratture ossee. Un ciclo settimanale di trattamento con fenobarbital in un neonato porta a una significativa ipocalcemia e un uso prolungato porta a manifestazioni simili al rachitismo entro la fine del 1o o l'inizio del 2o mese di vita.

I glucocorticosteroidi agiscono come antagonisti della vitamina D sul trasporto del calcio. Il trattamento a lungo termine con glucocorticosteroidi provoca cambiamenti significativi nel tessuto osseo nei bambini. La soppressione dell'assorbimento del calcio nell'intestino e l'aumento dell'escrezione nelle urine portano ad iperparatiroidismo secondario, che a sua volta provoca un aumento del riassorbimento del calcio dalle ossa e porta allo sviluppo dell'osteoporosi. I bambini sono rachitici e lamentano dolori ossei.

Nella pratica pediatrica, principalmente nefrologica, viene spesso utilizzata l'eparina, sotto l'influenza della quale aumenta l'attività collagenolitica, prevenendo la deposizione di sali di fosforo-calcio nelle ossa, che porta alla comparsa di rachitismo secondario. Il livello di calcio e fosforo nel sangue è moderatamente ridotto; si rileva ipercalciuria e le radiografie mostrano cambiamenti nei tubuli e in altre ossa.

Questo tipo di fenomeno non è associato alla prescrizione di eparina a basso peso molecolare - fraxiparina, che provoca minori effetti collaterali.

Altri esempi di sviluppo di MR nei bambini sono descritti in letteratura. Questi includono l'assunzione di furosemide, ipocalcemia durante la trasfusione di sangue sostitutivo, un eccesso di fosfati e magnesio nella dieta, l'assunzione di antiacidi contenenti alluminio, il trattamento con bicarbonato di sodio e una maggiore somministrazione di acidi grassi liberi (intralipidi).

Tutto ciò richiede attenzione da parte del pediatra nel prescrivere vari farmaci che possono provocare la formazione di forme di rachitismo metabolicamente attive bloccando la complessa catena del metabolismo della vitamina D.

Trattamento

Gli effetti terapeutici nei bambini affetti da rachitismo mirano ad eliminare la carenza di vitamina D, a normalizzare il metabolismo del fosforo-calcio, ad eliminare l'acidosi, a migliorare i processi di osteoformazione e a misure di correzione non specifiche.

Preparati di vitamina D

Il trattamento farmacologico del rachitismo nei bambini consiste nella prescrizione di vitamina D. Nei bambini vengono utilizzati due tipi di vitamina D: vitamina D 2 (ergocalciferolo) di origine vegetale e vitamina D 3 (colecalciferolo) di origine animale. Queste due vitamine differiscono per la loro struttura chimica (doppi legami tra C22 e C23). Il vantaggio appartiene al colecalciferolo.
Il colecalciferolo è disponibile sotto forma di soluzione oleosa per somministrazione orale e iniezione.
L'assunzione del farmaco dovrebbe iniziare il prima possibile: fino a 3 mesi, il farmaco viene prescritto in gocce alla dose giornaliera di 2000 - 3000 UI, da 3 mesi viene utilizzata una fiala del farmaco. 5 mg di preparato di vitamina D 3 B.O.N. (200.000 UI) vengono prescritti ogni 6 mesi; è possibile aumentare la dose del farmaco a 10 mg (400.000 UI) se il bambino si espone raramente al sole o se la sua pelle è molto pigmentata. Continua a usare la vitamina D 3 fino a 2-5 anni di età, a seconda delle indicazioni.
Per l'osteoporosi è necessario utilizzare 1 fiala ogni 15 giorni per 3 mesi.
Soluzione oleosa di vitamina D 3 B.O.N. viene prescritta anche una dose di 200.000 UI per via intramuscolare. Tuttavia, nei bambini che non tollerano le iniezioni di olio, a causa delle proprietà della base di grasso sottocutaneo, il contenuto delle fiale viene somministrato per via orale.
Qualsiasi sovradosaggio del farmaco dovrebbe essere evitato. Un sintomo di ipervitaminosi è una combinazione di anoressia, vomito e poliuria. Quando compaiono questi segni bisogna pensare alla presenza di ipercalcemia. La causa della preoccupazione scompare immediatamente dopo la sospensione della vitamina D.
In assenza di colecalciferolo, può essere prescritto l'ergocalciferolo, prodotto dall'industria farmaceutica nazionale sotto forma di soluzione oleosa allo 0,125%. In 1 ml di vitamina D 2 contiene 50.000 ME, 1 goccia - 1000 ME.
A seconda del periodo e della gravità del rachitismo, la vitamina D 2 prescritto: nel periodo iniziale, allo stadio I del rachitismo, una dose giornaliera di 1500-2000 UI, per un ciclo di trattamento - 100.000 - 150.000 UI; durante il periodo di picco con la gravità degli stadi II e III della malattia, la dose giornaliera è di 3.000-4.000 UI, la dose del corso è di 200.000 - 400.000 UI.
Dose giornaliera di vitamina D 2 diviso in due dosi. È meglio se il bambino riceve una dose terapeutica di vitamina D 2 regolarmente, cioè quotidianamente. Criteri per completare un ciclo di trattamento con vitamina D 2 è la normalizzazione degli indicatori di laboratorio dell'attività del rachitismo: il livello di Ca e P, fosfatasi alcalina nel siero del sangue. Dopo aver completato un ciclo di trattamento con vitamina D 2 passare all'assunzione di dosi preventive - 400 UI / giorno.
Per la prevenzione e il trattamento del rachitismo nei bambini può essere utilizzato anche il Videchol (composto della vitamina D). 3 con colesterolo) e oxidvit (ossicolecalciferolo), simile per struttura e azione al colecalciferolo, cioè la vitamina D 3 . Il videchol è prescritto per il trattamento del rachitismo allo stesso modo dell'ergocalciferolo. Oksidevit viene utilizzato alla dose di 0,001 mg al giorno ogni giorno per 10 giorni. Vengono svolti 3 corsi con una pausa di 2 settimane tra di loro.
La mancata normalizzazione dei parametri del metabolismo calcio-fosforo quando si utilizzano dosi terapeutiche di vitamina D per 3-4 settimane ci fa pensare alle forme di rachitismo vitamina D-dipendenti e resistenti alla vitamina D, nonché alle forme secondarie di rachitismo.
I preparati di vitamina D vengono conservati in condizioni che escludono l'esposizione alla luce e all'aria a una temperatura non superiore a 10°C.

Preparati di calcio

Sotto l'influenza del colecalciferolo può verificarsi una carenza di calcio, che deve essere eliminata prescrivendo una dieta arricchita con calcio o integratori medicinali di calcio. Quando viene rilevata una carenza di calcio nella fase iniziale della malattia, il trattamento deve iniziare con la perfusione di calcio alla dose di 1000 mg per 1 m2 di superficie corporea per 24 ore.
Quando si prescrivono preparati di calcio per via orale, la preferenza dovrebbe essere data principalmente alle forme biodigeribili, come il citrato di calcio e il carbonato di calcio. È possibile utilizzare glicerofosfato di calcio o gluconato di calcio. I dosaggi, a seconda della forma del farmaco, vanno da 250-500 mg nella prima metà della vita a 400-750 mg nella seconda metà della vita.
Per migliorare l'assorbimento dei sali di calcio e fosforo nell'intestino, soprattutto quando si prescrivono preparati di calcio scarsamente digeribili, aumentare il riassorbimento dei fosfati nei reni e migliorare i processi di osteogenesi, utilizzare una miscela di citrato (Acidi citrici 2.0; Natrii citrici 3.5; Ag. destillatae ad 100.0) 1 cucchiaino 3 volte al giorno per 10-12 giorni. Al fine di normalizzare la funzione delle ghiandole paratiroidi ed eliminare l'ipomagnesiemia, il trattamento complesso del rachitismo comprende uno dei farmaci contenenti magnesio (panangin, asparkam, latte di magnesia) o una soluzione all'1% di solfato di magnesio alla velocità di 10 mg di magnesio per 1 kg di peso corporeo al giorno per 3-4 settimane .
Per le indicazioni che richiedono dosi elevate di vitamina D e dosi multiple di terapia, è necessario monitorare la calciuria e, se possibile, la calciocemia.
Per rilevare la calciuria, l'urina viene esaminata secondo Sulkovich. La tecnica del test è la seguente: 5 ml di urina vengono versati in una provetta e vengono aggiunti 2,5 ml di reagente di Sulkovich. Il reagente di Sulkovich comprende 2,5 g di acido ossalico, 2,5 g di ossalato di ammonio, 5 ml di acido acetico glaciale e fino a 150 ml di acqua distillata. La comparsa di una ricca torbidità bianca (+++ o ++++) indica ipercalciuria, che si verifica in caso di sovradosaggio vitamina D. Reazioni deboli positive (+) e positive (++) si osservano con la normale escrezione di calcio nelle urine.

Trattamenti non specifici

La terapia non specifica comprende l'organizzazione di un regime sanitario e igienico adeguato con tempo sufficiente affinché il bambino possa trascorrere del tempo all'aria aperta, passeggiare in qualsiasi stagione dell'anno e un buon sonno, a condizione che il bambino sia protetto da stimoli esterni non necessari (rumore, luce ). Durante il periodo di veglia, l’attività mentale e motoria del bambino dovrebbe essere stimolata.
Un bambino affetto da rachitismo ha bisogno di una buona alimentazione e di vitamine C e del gruppo B aggiuntive (B1, B2, B6). I bambini allattati al seno necessitano di cloruro di calcio 5-10% 1 cucchiaino 2-3 volte o gluconato di calcio 0,25-0,5 g 2 volte al giorno. Una miscela di citrato è ampiamente utilizzata, a cui viene somministrata 1 cucchiaino 3-4 volte al giorno per 1-1,5 mesi. Per l'ipotensione muscolare grave, dibazolo e prozerina vengono utilizzati in dosi correlate all'età.
La dieta dipende dall'età del bambino. L'opzione migliore nel primo anno di vita è l'alimentazione naturale o l'alimentazione con latte materno spremuto almeno per i primi 3-4 mesi, necessaria soprattutto per i bambini prematuri che, di regola, soffrono di rachitismo. Con l'alimentazione mista e artificiale, quando vengono utilizzate formule adattate, il pediatra dovrebbe ispirarsi alle norme OMS/UNICEF sull'alimentazione artificiale dei neonati.
Se il bambino riceve un'alimentazione mista o artificiale e riceve formule adattate, non devono essere somministrate vitamina D e altre vitamine. Pertanto, la composizione della miscela "Detolakt" comprende vitamina D 2 nella quantità di 400 ME per 1 litro, ecc.
Il trattamento dell'UR è complesso. Viene prescritta la vitamina D 3 per correggere la mineralizzazione ossea. Inoltre, sono indicati i preparati di Ca, per il diabete di fosfato - fosfati, per la cristalluria di fosfato di calcio - preparati di magnesio. Vengono effettuate la correzione dell'acidosi, i disturbi elettrolitici, l'ipovitaminosi A, B1, B2, B5, B6, il trattamento eziopatogenetico delle malattie nefrologiche e gastroenterologiche.
Per migliorare il metabolismo energetico, ai bambini con rachitismo fosfopenico viene prescritto acido adenosina trifosforico (ATP) 0,5 ml per via intramuscolare una volta al giorno o a giorni alterni, per un ciclo di 15-20 iniezioni.
Dopo 2 settimane dall'inizio della terapia farmacologica, il massaggio e la terapia fisica sono inclusi nel complesso delle misure terapeutiche per tutti i bambini malati. Dopo aver completato il ciclo di trattamento in regime ambulatoriale in una clinica pediatrica, successivamente, dopo aver formato i genitori nelle tecniche di massaggio e nei complessi esercizi terapeutici, queste procedure vengono continuate a casa per 1,5-2 mesi. Dopo un ciclo di vitamina D 3 Può essere prescritta l'irradiazione con una lampada al quarzo-mercurio.
L'irradiazione con una lampada UV viene effettuata dopo aver determinato la sensibilità individuale ai raggi UV (biodosi) e viene prescritta quotidianamente o a giorni alterni da 1/2-1/4 a 4 biodosi per campo separato con una lunghezza focale di 50 - 100 cm e una durata del trattamento di 20-25 giorni. Durante il periodo di assunzione della vitamina D, l'irradiazione ultravioletta non deve essere effettuata.
Per i bambini di età superiore ai sei mesi, è consigliabile sottoporsi alla balneoterapia sotto forma di bagni medicinali: decotto di pino, sale o erbe. I bagni al pino sono indicati per i bambini eccitabili. Aggiungere 1 cucchiaino di estratto liquido naturale di pino o una striscia di bricchette standard in 10 litri di acqua ad una temperatura di 36°C. Il primo bagno viene eseguito per 5 minuti, quindi il tempo viene prolungato a 6-10 minuti, per il corso si consigliano in totale 12-15 bagni. Vengono effettuati quotidianamente o a giorni alterni.
I bagni salini sono meglio prescritti ai bambini con pronunciata pastosità della base grassa sottocutanea, letargica e inattiva. Per 10 litri di acqua alla temperatura di 35-36°C sciogliere 2 cucchiai di sale marino o da cucina. Il primo bagno dura fino a 3 minuti, il successivo non più di 5 minuti. I bagni di sale vengono eseguiti a giorni alterni, per un totale di 8-10 procedure. Dopo il bagno salino, il bambino viene cosparso di acqua dolce.
I bagni con decotti di erbe medicinali sono consigliati per i bambini con concomitante diatesi essudativa. Vengono utilizzate foglie di piantaggine, erba filata, camomilla, radice di calamo, corteccia di quercia, che vengono mescolate in quantità uguali e preparate in ragione di un cucchiaio di miscela per 1 litro di acqua.

Ipervitaminosi D

Un sovradosaggio di vitamina D può avere gravi conseguenze. Sono presenti sintomi generali di intossicazione e segni di danno all'apparato digerente, al sistema urinario, al sistema muscolo-scheletrico, disturbi dismetabolici ed elettrolitici.

Si distinguono i seguenti complessi di sintomi clinici:

cefalgia, astenia, anoressia, perdita di peso;

• nausea;
• debolezza muscolare, crampi, dolore osteoarticolare;
• poliuria, polidipsia, disidratazione.

Lo studio dei parametri biochimici è importante nella diagnosi dell'ipervitaminosi D. Si rilevano ipercalcemia, ipofosfatemia, diminuzione delle riserve alcaline, ipercalciuria, iperfosfaturia.
L'ipercalcemia in questi casi è persistente e si registra anche dopo l'interruzione della somministrazione di vitamina D, poiché quest'ultima viene rilasciata dal tessuto adiposo per lungo tempo. La deposizione di sali di calcio avviene principalmente nel tessuto renale (nefrolitiasi, nefrocalcinosi), così come nei vasi sanguigni, nel cuore e nei polmoni.
Un sovradosaggio di vitamina D durante la gravidanza (100.000 UI al giorno) porta a gravi conseguenze. Può verificarsi aborto spontaneo o ipercalcemia idiopatica, che si esprime alla nascita di un bambino in tratti caratteristici del viso, ritardo nello sviluppo psicomotorio, stenosi della valvola aortica e anomalie dentali.
Il trattamento dell'ipervitaminosi D consiste nel fornire un aumento della diuresi. Solo in caso di ipercalcemia pericolosa si decide la necessità di somministrare calcitonina, corticosteroidi o furosemide.

Prevenzione

La carenza di vitamina D può essere eliminata assumendola sistematicamente sotto forma di medicinale, a partire dalle prime settimane di vita fino a 1,5-4 anni. Ai bambini a partire dai 3 mesi di età devono essere somministrate dosi di carico di 200.000 UI, ovvero 5 mg di vitamina D3 ogni 5-6 mesi. Il rischio di ipervitaminosi in questo caso, ad eccezione dei casi di ipersensibilità alla vitamina D, è estremamente ridotto.
D'altra parte, la prevenzione del rachitismo inizia ancor prima della nascita del bambino. Quando tratta con condiscendenza le donne incinte, la futura mamma è attratta dalla necessità di mantenere una corretta routine quotidiana con alternanza di lavoro e riposo, evitando il sovraccarico fisico, tempo sufficiente all'aria aperta e una dieta equilibrata.
Le donne incinte dovrebbero mangiare abbastanza vitamine, micro e macroelementi, alimenti contenenti proteine ​​​​complete e acidi grassi insaturi. Il rispetto delle regole di igiene personale è obbligatorio, gli esercizi di fisioterapia sono utili.
Durante la gravidanza, il metabolismo fosforo-calcio della madre si adatta alle esigenze del feto. Il livello totale di calcio di una donna incinta diminuisce di circa l'8% rispetto al livello di calcio prima della gravidanza. Tra la 27a e la 40a settimana di gravidanza, l'apporto di calcio del feto è di circa 290 mg al giorno, il che garantisce l'accumulo di calcio nel corpo del feto entro 40 settimane nella quantità di 30 g.
Il trasporto del calcio dalla madre al feto è un meccanismo attivo. La concentrazione di calcio totale e ionizzato nel plasma sanguigno del feto è uguale alla concentrazione di calcio nella madre. Ci sono molti fattori che contribuiscono ad una diminuzione della concentrazione totale di calcio nel sangue di una donna incinta: un aumento del volume intercellulare del liquido, ipoalbuminemia, ipercalciuria dovuta ad un aumento della permeabilità del glomerulo glomerulare, consumo di calcio da parte il feto. A partire dalla 30a settimana, il fabbisogno di calcio del feto aumenta rapidamente. La riserva materna di calcio viene creata durante il 1° e il 2° trimestre sotto l'influenza della vitamina D e viene utilizzata nell'ultimo, 3° trimestre, nel momento del massimo fabbisogno del feto.
L'assunzione di calcio è garantita al meglio dall'assunzione di latte e latticini o, per le donne intolleranti al latte, da un'integrazione di calcio. L'apporto di vitamina D è assicurato o con l'assunzione giornaliera di 400 UI durante tutto il periodo della gravidanza, oppure con l'assunzione di 1000 UI/die, a partire dai 7 mesi, oppure con un'unica dose di carico di vitamina D 3 B.O.N. a 200.000 UI, applicata all'inizio del 7° mese. Quest'ultimo metodo è considerato il più appropriato.
L'allattamento al seno crea per la madre un ulteriore fabbisogno di vitamina D. Il fabbisogno giornaliero di una donna che allatta è di 1.200 mg di calcio e 800 UI di vitamina D. È preferibile anche una singola dose di vitamina D 3 in una dose di 200.000 UI in il periodo iniziale di alimentazione, tenendo conto dei tempi della dose precedente del farmaco, con una pausa di almeno 4 mesi.
La prevenzione postnatale del rachitismo nei bambini è associata all'organizzazione di una corretta alimentazione del bambino fin dai primi giorni di vita. L'allattamento al seno è ottimale per un bambino. Le dosi minime sufficienti di vitamina D per i bambini piccoli vanno da 150 a 500 UI/giorno. Ciò è confermato dai dati sulla determinazione della concentrazione della vitamina nel sangue durante l'assunzione di una dose profilattica 4 00 - 500 UI/giorno. In tutti i bambini, i livelli di vitamina D sono al livello della norma fisiologica o lo superano leggermente. Profilassi specifica con vitamina D 3 nella Russia centrale si effettuano a partire dalle 3-4 settimane di età in tutte le stagioni dell'anno, escluso il periodo estivo. Condizioni meteorologiche avverse, soprattutto nelle regioni settentrionali, possono costituire indicazione per una prevenzione specifica nei mesi estivi. I bambini nutriti con formule adattate contenenti tutte le vitamine necessarie in dosi fisiologiche di solito non necessitano di ulteriore vitamina D.
Un monitoraggio speciale del rispetto delle misure preventive viene effettuato in relazione ai bambini a rischio. Questi includono bambini prematuri, immaturi e con basso peso alla nascita, bambini affetti da diatesi atopica, allergie alimentari, enteropatia essudativa; bambini sottoposti a terapia anticonvulsivante. Tutti i bambini con sindrome da assorbimento intestinale compromesso e ridotta attività motoria necessitano della prevenzione del rachitismo. L'ultimo gruppo comprende bambini con immobilizzazione dovuta, ad esempio, alla displasia dell'anca o alla disfunzione statica in alcune malattie neurologiche. Le malattie croniche del fegato e l’ostruzione delle vie biliari portano ad un aumento del fabbisogno di vitamina D.
Il gruppo a rischio di ipovitaminosi D è costituito da bambini che spesso si ammalano a causa della insufficiente esposizione all'aria fresca. Lo stesso vale per i bambini cresciuti in istituti per bambini chiusi, dove non è possibile organizzare condizioni soddisfacenti per un tempo sufficiente all'aria aperta in condizioni di insolazione naturale.
Controindicazioni alla prescrizione di una dose profilattica di vitamina D sono calciuria idiopatica, ipofosfatasia, danno organico perinatale al sistema nervoso centrale con sintomi di microcefalia, craniostenosi. I bambini con fontanella piccola o con chiusura precoce hanno solo controindicazioni relative alla vitamina D e il pericolo di ipervitaminosi D in loro è da considerarsi esagerato. Dovrebbero essere sottoposti a prevenzione specifica ritardata del rachitismo a partire dai 3-4 mesi di vita.
I bambini che hanno avuto rachitismo attivo da moderato a grave sono soggetti a visita medica. La durata è di 3 anni. L'insieme delle misure preventive comprende un esame trimestrale; il monitoraggio biochimico e le immagini ossee vengono eseguiti secondo le indicazioni. La prevenzione secondaria consiste nel prescrivere la vitamina D nel 2° anno di vita, esclusa l'estate, e nel 3°-4° anno – solo nella stagione invernale.
Le vaccinazioni preventive contro il rachitismo non sono controindicate, ma dovrebbero essere prescritte 1-1,5 mesi dopo la fine del ciclo principale di terapia vitaminica.

Criteri di rendimento

trattamento e prevenzione del rachitismo

1. Nessun segno della malattia nei bambini piccoli.

2. Diminuzione della frequenza del rachitismo e diminuzione della percentuale di forme moderate e gravi della malattia nei bambini piccoli.

3. Dinamica positiva degli indicatori di sviluppo fisico dei bambini piccoli, miglioramento dell'indice di salute, diminuzione degli indicatori di morbilità infantile generale.

Letteratura:

1. Antipkin Yu.G., Omelchenko L.I., Apukhovskaya L.I. Contenuto dei metaboliti della vitamina D nel rachitismo nei bambini sottoposti a profilassi specifica // Pediatria 1988.-No. 3.-S. 20-3.
2. Bazhenova L.K. Malattie infantili. Ed. L.A. Isaeva. M.: Medicina.-1994.-P.173-91.
3. Baranov A.A., Shilyaev P.P., Chemodanov V.V. e altri Malattie dei bambini piccoli // M.-Ivanovo, 1996.-240 p.
4. Wendt V.P., Lukyanova E.M., Khokhol I.N.
Videin-Z è un nuovo farmaco antirachitico del colecalciferolo, le sue proprietà e l'uso per la prevenzione e il trattamento nei bambini. // Kiev: - Naukova Dumka.-1974.-46 p.
5. Ai risultati della discussione sulla classificazione del rachitismo // Pediatria. -1991.- N. 7.-S. 106-7.
6. Mogoreanu P.D. Malattie simili al rachitismo // Pediatria.-1989.-No.7.-P. 106-7.
7. Prevenzione e cura del rachitismo nei bambini piccoli: soddisfatte. raccomandazioni. Ed. E.M.Lukyanova e altri //M.: Ministero della Sanità dell'URSS, 1990. -34 p.
8. Radchenko L.G. Rachitismo nei neonati: astratto. Dottorato di ricerca insultare. ...M.-1993.-21 p.
9. Rachitismo // Patologia dei neonati. Ed.
VA Tabolina. M.: 2 MOLGMI.-1983.-S. 43-53.
10. Svyatkina K.A. Problemi risolti e irrisolti di rachitismo // Pediatria. -1981.-N.2.-S. 53-5.
II. Strukov V.I. Problemi attuali di classificazione del rachitismo // Pediatria.-1988.-No. 4.-S. 74- 7.
12. Tebloeva L.T., Fedorov A.M. Rachitismo nei bambini indotto dalla terapia anticonvulsivante // Pediatria 1982.-No. 6.- P. 75-77.
13. Shabalov N.P. Rachitismo // Malattie infantili.-San Pietroburgo: SoTIS.-1993.-P. 60-72.
14. Shilov A.V., Novikov P.V. Diagnosi differenziale delle malattie simili al rachitismo // Pediatria.-1979.N. 9.- P. 65-70.
15. Lasfargue J. La vitamina D è essenziale. // Relazione al convegno “La rachite nei bambini” - Dipartimento della Sanità. Mosca. - 10 aprile 1996 - 19:00
16. Kurpoten K. La prevenzione è necessaria: vitamina D. // Pediatria. - 1996.-N° 6.- P. 104-7.
17. Fournier A. Vitamina D et maladie des os et du metabolismo minerale. Masson, Parigi, 1984.-108 P.
18. Fraser D.R. L'economia fisiologica della vitamina D //Lancet.-1983.-N 1.-P. 969-971.
19. Heyne K., Olaigs H.D. Das Hypokalzamisch Spasmophilie. Frahstadium der Vitamin D-Mangel-Rachitis // Padiat. prax.-1987.-Vol. 34.-N 2.- S. 639-41.

La malattia del rachitismo colpisce i neonati. Questa è una malattia di un organismo in rapida crescita ed è associata a problemi con il metabolismo minerale, nonché a disturbi nella formazione ossea.

Rachitismo nei bambini

Cos'è il rachitismo

La patologia si presenta così: curvatura delle gambe, deformazione della testa e dello scheletro. La malattia colpisce il sistema scheletrico, ed è causata da problemi con il metabolismo della vitamina D.

Il rachitismo nei bambini è causato da disturbi nella deposizione di elementi di fosforo e calcio nelle cellule ossee. In questo caso, tutto il corpo soffre. I sistemi endocrino, nervoso e altri del corpo umano sono a rischio.

I seguenti sistemi e organi prendono parte alla mineralizzazione del tessuto osseo:

• pelle, grasso sottocutaneo;
• organi gastrointestinali;
• reni;
• sistema endocrino.

Segni di rachitismo possono essere osservati nei bambini nati nelle regioni settentrionali, dove mancano vitamine e altri componenti preziosi negli alimenti. Allo stesso tempo, non c'è abbastanza sole, senza il quale questa malattia può svilupparsi.

La vitamina D è liposolubile. L'80% della sostanza viene prodotta nella pelle sotto l'influenza dei raggi solari. E una piccola parte penetra con la nutrizione. In entrambi i casi, il componente entra nel corpo umano in una forma considerata inattiva. La sostanza viene attivata nei reni e nel fegato.

Nel lume intestinale, il componente garantisce un migliore assorbimento del calcio e il trasporto di questo prezioso componente in tutto il corpo. E nei reni funziona così: aiuta a ridurre la lisciviazione di calcio e fosforo.

Senza fosforo non si verificano reazioni importanti nel corpo e l'elemento è concentrato nel tessuto osseo. Con una carenza aumenta il rischio di carie e malattia parodontale. Il fosforo è importante anche per il metabolismo e la produzione di energia. Il fosforo si trova nella carne, nelle uova e nel pesce.

Il calcio è necessario per la mineralizzazione delle ossa, il trasporto degli impulsi nervosi, la normale coagulazione del sangue e la contrazione muscolare. L'elemento partecipa attivamente a tutti questi processi. Durante la vita, parte del calcio viene costantemente escreto nelle urine e viene reintegrato attraverso il cibo. Nelle donne in gravidanza e in allattamento aumenta la necessità di questo elemento, quindi si consiglia di includere nella dieta formaggi, latte e altri prodotti.

La tiroide e le ghiandole paratiroidi partecipano alla regolazione del metabolismo nel corpo umano. L'ormone tiroideo, la calcitonina, garantisce un sufficiente deposito di calcio nel tessuto osseo. L'ormone paratiroideo di un'altra ghiandola agisce: cerca di lavare l'elemento dalle ossa e di aumentarne il contenuto nel sangue. Quando c'è uno squilibrio nel funzionamento degli organi endocrini, la deposizione di calcio viene interrotta, causando la progressione delle malattie infantili.

Cos'è il rachitismo nei bambini

Cause di malattie nei bambini

I segni di rachitismo compaiono per 2 ragioni principali.

Problemi con la produzione della vitamina endogena, quella prodotta nel corpo umano sotto l'influenza del sole. La carenza può essere causata non solo da una rara esposizione all'aria aperta, ma anche da disturbi ereditari del metabolismo vitaminico, patologie epatiche croniche e malattie renali.

Carenza vitaminica causata dalla mancanza di alimenti ricchi di questo componente e da problemi di assorbimento nel tratto gastrointestinale.

Quali malattie del tratto gastrointestinale possono contribuire alla carenza vitaminica:

• la celiachia è una malattia dell'intestino tenue in cui muoiono i villi della mucosa che riveste l'organo interno;
• la fibrosi cistica è una patologia ereditaria che colpisce il tratto gastrointestinale, i bronchi e i polmoni; la malattia è causata dalla carenza di enzimi digestivi;
• la disbiosi intestinale e la diarrea sono problemi causati da un'organizzazione impropria dell'alimentazione infantile, dalla violazione delle norme di igiene personale o dall'uso di antibiotici o altri farmaci.

Il rachitismo in un bambino ha altri fattori predisponenti:

• l'impatto delle circostanze ambientali - contaminazione con sali di metalli pesanti, che possono essere incorporati nelle cellule ossee e causare disturbi nel funzionamento del sistema muscolo-scheletrico;
• rifiuto dell'allattamento al seno: se si dà al bambino latte vaccino o latte artificiale, contengono meno vitamina necessaria;
• alimentazione supplementare tardiva e alimentazione complementare - dai sei mesi in poi è necessario introdurre nella dieta ulteriore nutrimento, oltre al latte materno;
• I bambini sviluppano il rachitismo con la mancanza di attività fisica, perché la nutrizione del tessuto osseo è fornita dai vasi sanguigni che si collegano alle ossa e, con l'attività muscolare, l'apparato osseo viene meglio rifornito di componenti nutrizionali attraverso il flusso sanguigno.

Cause del rachitismo nei bambini

Le cause della carenza di attività fisica sono i seguenti problemi:

• infezione intrauterina;
• Prematurità;
• danno cerebrale.

Tutto ciò può rallentare le reazioni nervose o danneggiare completamente lo sviluppo del sistema nervoso. E questo influisce anche sull’attività muscolare. Dai 3 mesi di vita, il bambino ha bisogno di massaggi e ginnastica.

Altri motivi che possono compromettere l’attività del sistema motorio includono il trattamento a lungo termine con farmaci che possono accelerare il metabolismo nel fegato e causare carenza vitaminica.

Sintomi e segni di patologia

Dai 3-4 mesi si può sospettare il rachitismo nei bambini; sintomi e terapia devono essere chiariti insieme al pediatra. La carenza di vitamina D causa problemi al sistema nervoso del bambino. Diventa piagnucoloso e irritabile, inizia ad avere ansia e problemi a dormire. Allo stesso tempo, potrebbe rabbrividire.

In quale altro modo si manifesta il rachitismo: i sintomi compaiono durante il sonno o l'alimentazione. Il bambino suda copiosamente e l'urina ha un odore acido, piuttosto pungente. Tale urina può irritare la pelle delicata del bambino e causare irritazioni da pannolino. A causa della sudorazione e del fatto che il bambino si strofina la testa quando è sdraiato sulla schiena, la parte posteriore della testa del bambino potrebbe diventare calva.

All'inizio dello sviluppo della patologia, il bambino perde le capacità acquisite entro 3-4 mesi. Il bambino smette di camminare e di rotolarsi. La mamma potrebbe notare che ha un ritardo nello sviluppo psicomotorio. Questi bambini in seguito iniziano ad alzarsi in piedi e a muovere i primi passi più tardi degli altri. E i denti non eruttano in tempo, ma più tardi rispetto agli altri bambini.

I sintomi iniziali del rachitismo non possono essere ignorati per prevenire nel tempo lo sviluppo del processo patologico. Altrimenti, inizieranno cambiamenti irreversibili nei sistemi scheletrico e muscolare del corpo, che porteranno a problemi in età adulta.

Oltre ai segni elencati, ce ne sono altri che possono essere chiariti attraverso esami di laboratorio. Il medico invia prescrizioni per esami che aiutano a determinare la concentrazione di calcio e fosforo nel sangue. In patologia, questi indicatori sono al di sotto della norma.

Quando una persona nota segni di patologia nel suo bambino, è importante adottare le seguenti misure:

• contatta il tuo pediatra;
• evitare l'automedicazione;
• monitorare il rispetto delle prescrizioni del medico relative all'assunzione di vitamina D;
• cammina regolarmente con tuo figlio;
• monitorare la nutrizione del bambino, includere cibi ricchi di vitamine nella dieta;
• eseguire sistematicamente massaggi ed esercizi ginnici consigliati da uno specialista.

Sintomi di rachitismo nei bambini

Gradi, stadi e forme del rachitismo

La patologia ha diverse fasi di sviluppo, ognuna delle quali ha i propri segni di rachitismo.

Il periodo iniziale è caratterizzato dalla comparsa di disturbi neurologici:

• irritabilità;
• ansia eccessiva;
• disordini del sonno;
• sudorazione eccessiva;
• calvizie sulla parte posteriore della testa.

Nel periodo iniziale, molto fosforo viene rimosso dal corpo, il che influisce sui processi energetici. A questi sintomi se ne aggiungono altri: problemi alle ossa, ai muscoli e ad altre parti del corpo umano.

Il periodo iniziale dura 2 settimane o 1 mese.

La seconda fase si manifesta con una protrusione dell'addome, problemi ai muscoli e alle ossa, che all'inizio non sono evidenti, ma diventano più evidenti man mano che la persona cresce. Innanzitutto si possono vedere le deformazioni del cranio. A poco a poco, il bambino inizia a preoccuparsi dell'ammorbidimento delle ossa della testa. La deformazione si verifica nelle ossa frontali e sui lati. Le fontanelle non guariscono per molto tempo.

Al culmine della malattia del bambino:

• lo sterno e le costole sono deformati;
• si verificano ispessimenti alla giunzione delle costole con lo sterno, che è associato alla crescita ossea;
• l'ispessimento inizia nella zona dell'avambraccio;
• si forma una cifosi toracica fisiologica, mentre aumenta il carico sulla colonna vertebrale, che porta all'ammorbidimento delle vertebre e alla curvatura;
• si verifica la curvatura rachitica degli arti inferiori;
• Sono preoccupato per l'odore pungente delle urine associato a un disturbo nel metabolismo degli aminoacidi.

Entro 2-3 anni di vita, la malattia non si sviluppa più così attivamente. Il bambino diventa meno lamentoso e nervoso. Il tessuto muscolare diventa tonico. Fosforo e calcio vengono reintegrati, il che garantisce la forza e la resistenza delle ossa. Una grande fontanella si chiude.

Al momento degli effetti residui, viene ripristinato il funzionamento del sistema muscolare e nervoso. Ma il sistema scheletrico della persona rimane deformato: le gambe sono piegate, il cranio è deformato. Ci sono problemi nel funzionamento del cuore, dei vasi sanguigni, del sistema respiratorio, carie e malocclusioni.

Classificazione del rachitismo

Secondo il grado di gravità, la patologia è:

• leggero;
• gravità moderata;
• pesante.

Con lieve gravità, il sistema nervoso è interessato. Il bambino sperimenta cambiamenti nella struttura del tessuto osseo. Questa patologia si manifesta con ansia, pianto, sudorazione notturna, prurito e calvizie. I bordi della grande fontanella si ammorbidiscono.

Il rachitismo moderato è caratterizzato da danni ai muscoli, alle ossa e al sistema nervoso. La malattia si manifesta con alterazioni delle ossa del cranio, ispessimento nelle zone in cui lo sterno si collega alle costole. In questo caso, nei bambini, il torace è depresso, le gambe sono piegate e viene diagnosticata l'ipotensione muscolare. La grande fontanella sta diventando più grande. Il bambino sviluppa le capacità motorie più lentamente. Il fegato e la milza sono ingranditi.

Nel terzo grado di gravità, le ossa delle gambe, del cranio, del torace e della colonna vertebrale sono deformate. Gli occhi sporgono, il ponte del naso affonda. Ispessimenti patologici si verificano nei polsi e nelle dita. Il bacino si appiattisce e le ossa della spalla si curvano. Il bambino sviluppa piedi piatti e anemia.

I pediatri distinguono i seguenti tipi di patologia:

• classico - carenza di vitamina D;
• secondario;
• dipendente dalla vitamina D;
• resistente alla vitamina D.

La malattia classica si sviluppa presto nella vita di un bambino. Dai 2 mesi ai 2 anni è un periodo dinamico e il corpo del bambino in crescita ha un maggiore bisogno di calcio e fosforo. La malattia si sviluppa quando la quantità necessaria di un componente non viene fornita con il cibo o a causa di disturbi nel trasporto di calcio e fosforo.

Fattori che portano a una condizione dolorosa:

• madre di età superiore a 35 anni o inferiore a 17 anni;
• carenza di vitamine e proteine ​​durante la gravidanza e l'allattamento al seno;
• parto con complicazioni;
• peso alla nascita superiore a 4 kg;
• carenza di peso;
• malattie gastrointestinali e altre patologie durante la gravidanza;
• camminare insufficiente;
• alimentazione artificiale fin dalla tenera età;
• malattie del fegato, della pelle, dei reni in un bambino.

Il rachitismo secondario si manifesta sullo sfondo di un processo patologico primario o di altro tipo nel corpo del bambino.

• assorbimento insufficiente di nutrienti;
• uso a lungo termine di glucocorticoidi, diuretici e anticonvulsivanti;
• malattie associate a problemi metabolici;
• malattie croniche dei reni e delle vie biliari;
• infusione endovenosa di componenti nutrizionali.

La patologia vitamina D-dipendente è genetica. Nel 25% dei casi - una conseguenza della consanguineità dei genitori.

La malattia resistente alla vitamina D si sviluppa sullo sfondo del diabete fosfato, dell'ipofosfatasia e di altre patologie. Cambiamenti nel corpo del bambino:

• problemi nel funzionamento delle parti distali dei tubuli urinari, mentre il calcio viene eliminato nelle urine;
• alterato assorbimento di calcio e fosforo nell'intestino;
• difetto nel trasporto del fosfato nei reni;
• aumento della sensibilità del tessuto epiteliale dei tubuli renali agli effetti dell'ormone paratiroideo.

Trattamento e prevenzione del rachitismo

Il trattamento del rachitismo prevede:

• eliminare la causa che ha portato allo sviluppo della patologia;
• prescrivere la vitamina D in dosaggi terapeutici, che compenseranno la carenza nel corpo del bambino;
• terapia per malattie concomitanti, se il medico le diagnostica;
• massaggi e ginnastica secondo l'età;
• sottoposti a procedure fisioterapeutiche.

Il massaggio e la ginnastica sono attività complementari non solo per il trattamento, ma anche per la prevenzione della patologia.

La ginnastica implica incoraggiare i bambini fin dalla tenera età a essere attivi. Il bambino esegue tali azioni spontaneamente; per provocarle è possibile utilizzare giocattoli, bastoncini, anelli.

C'è anche la ginnastica passiva. Con il bambino è necessario eseguire l'avvicinamento e l'allargamento delle braccia, incrociandole nella zona del torace, nonché la flessione e l'estensione degli arti: uno alla volta o insieme.

A 3-6 mesi di vita, il bambino continua i riflessi motori stabiliti nell'utero. Un massaggiatore o uno specialista in terapia fisica ti aiuterà a eseguire questi esercizi di riflesso.

Il massaggio infantile prevede azioni complesse che devono essere eseguite in una sequenza chiara. Iniziano con le carezze. Se il bambino è nervoso e irrequieto, questo lo calma. Accarezzare un bambino letargico aiuta a tonificarlo, a renderlo più attivo e vivace. Le tecniche dovrebbero essere leggere e scorrevoli, consentite su qualsiasi parte del corpo.

Trattamento e prevenzione del rachitismo

Le manipolazioni di sfregamento consentono di massaggiare gli strati più profondi della pelle. Questa tecnica di massaggio consente di accelerare i processi metabolici e migliorare l'elasticità della pelle.

Quando impasti, presta attenzione al tessuto muscolare. Ciò consente di migliorare l'afflusso di sangue alle cellule e rimuovere i prodotti metabolici. Impastare aiuta a rilassare i muscoli delle braccia e delle gambe.

Le tecniche di vibrazione aiutano a impartire azioni vibrazionali al corpo del bambino. Le vibrazioni aiutano il metabolismo e regolano il tono del sistema motorio.

Con la vibrazione continua il bambino si rilassa. E con aumenti intermittenti e labili del tono muscolare.

Le misure preventive sono le seguenti:

• arricchire la dieta con alimenti ad alta concentrazione di vitamina D, fosforo, calcio: latte, ricotta e latticini, pesce e prodotti a base di carne, uova;
• somministrazione aggiuntiva della vitamina per i neonati prematuri, così come per i bambini che vivono in regioni fredde e sono allattati artificialmente;
• eseguire movimenti attivi - questo contribuisce allo sviluppo e alla maturazione del sistema scheletrico;
• prendere il sole;
• partecipazione ad attività di indurimento, che aiuta a rafforzare la difesa immunitaria.

La diagnosi tempestiva e il trattamento tempestivo consentono di fare una prognosi favorevole. Ma senza un'assistenza tempestiva c'è il rischio di complicazioni, anche nello sviluppo psicologico.