L’iperaldosteronismo secondario è un aumento della produzione di aldosterone in risposta all’attivazione del sistema renina-aldosterone-angiotensina. L'intensità della produzione di aldosterone nei pazienti con iperaldosteronismo secondario nella maggior parte dei casi non è inferiore a quella con e il livello di attività della renina è aumentato.

Eziologia e patogenesi

Le principali caratteristiche patogenetiche dell'iperaldosteronismo secondario comprendono il rapido sviluppo dell'ipertensione arteriosa, la sindrome edematosa di varia origine, la patologia epatica e renale con metabolismo alterato e l'escrezione di elettroliti e aldosterone.

Durante la gravidanza, l'iperaldosteronismo secondario si sviluppa in risposta alla normale risposta fisiologica dell'aumento dei livelli di renina nel sangue e dell'attività della renina plasmatica all'eccesso di estrogeni e all'effetto antialdosterone dei progestinici.

Nell'ipertensione arteriosa, l'aldosteronismo secondario si sviluppa a causa dell'iperproduzione primaria di renina o della sua iperproduzione dovuta a una diminuzione del flusso sanguigno renale e della perfusione renale. L'ipersecrezione secondaria di renina può derivare dal restringimento di una o entrambe le arterie renali principali causato da un processo aterosclerotico o da un'iperplasia fibromuscolare.

L'iperaldosteronismo secondario può verificarsi anche nei rari tumori producenti renina che originano dalle cellule iuxtaglomerulari, o nell'iperplasia del complesso iuxtaglomerulare (sindrome di Barter), che si accompagna all'assenza di alterazioni dei vasi renali e alla verifica di un processo volumetrico nel rene con un aumento unilaterale (con genesi tumorale) dell'attività della renina nel sangue prelevato selettivamente dalle vene renali. Per confermare la sindrome di Bartter, viene eseguita una biopsia renale (rilevare l'iperplasia del complesso iuxtaglomerulare).

Un aumento del tasso di secrezione di aldosterone è tipico dei pazienti con edema di varia origine. Allo stesso tempo, si notano alcune differenze nella patogenesi dell'iperaldosteronismo secondario. Quindi, ad esempio, nell’insufficienza cardiaca congestizia, l’ipovolemia arteriosa e/o una diminuzione della pressione sanguigna fungono da fattori scatenanti per un’eccessiva secrezione di aldosterone e il grado di aumento della secrezione di aldosterone dipende dalla gravità dello scompenso circolatorio. I diuretici possono esacerbare l'iperaldosteronismo secondario riducendo il volume del sangue circolante, che si manifesta con ipokaliemia e il successivo sviluppo di alcalosi.

Sintomi

Le manifestazioni cliniche sono determinate dalla causa che ha causato la patologia indicata (ipertensione arteriosa renale, edema di varia origine). Esistono difficoltà nella correzione dell'ipertensione arteriosa a causa della resistenza alla terapia standard. Le manifestazioni cliniche della sindrome di Bartter comprendono la disidratazione e la sindrome miopatica grave, che si sviluppano durante l'infanzia. Le convulsioni possono verificarsi a causa dell'alcalosi ipokaliemica e del ritardo del bambino nello sviluppo fisico. La pressione sanguigna non aumenta.

Diagnostica

La malattia è familiare, quindi è necessaria un'attenta anamnesi familiare.

La diagnosi si basa sull'identificazione di una patologia che causa iperaldosteronismo secondario, diminuzione dei livelli di potassio, aumento dei livelli di aldosterone e aumento dell'attività della renina plasmatica. Possibile alcalosi ipocloremica e ipomagnesiemia. I campioni destinati a verificare la secrezione autonoma di aldosterone sono negativi nell'iperaldosteronismo secondario.

Il complesso dell'esame comprende misure volte a confermare la causa dell'iperaldosteronismo secondario (angiografia renale, ecografia o tomografia computerizzata per la visualizzazione dei reni, biopsia epatica, esame del sangue biochimico, ecc.).

La conferma della diagnosi della sindrome di Bartter si basa sui risultati di una biopsia puntura e sul rilevamento dell'iperplasia dell'apparato iuxtaglomerulare del rene. Sono caratteristici anche il carattere familiare della malattia e l'assenza di grave ipertensione arteriosa.

Trattamento

Il trattamento comprende misure volte ad eliminare e minimizzare le manifestazioni della malattia di base. Inoltre, si raccomanda la restrizione alimentare del sodio e l'uso di un antagonista dell'aldosterone, lo spironolattone. L'ipertensione e l'ipokaliemia possono essere fermate prescrivendo spironolattone in dosi di 25-100 mg ogni 8 ore.L'uso a lungo termine dello spironolattone negli uomini può portare allo sviluppo di ginecomastia, diminuzione della libido e comparsa di impotenza. Se viene rilevato un tumore che produce renina, è indicato il trattamento chirurgico.

L'iperaldosteronismo è un disturbo delle ghiandole surrenali causato da un'eccessiva secrezione di aldosterone, uno dei mineralcorticoidi attivi. Il suo sintomo principale è un aumento della pressione sanguigna. Il compito delle ghiandole surrenali è produrre una varietà di ormoni, inclusi i mineralcorticoidi. Con l'aiuto di quest'ultimo, l'equilibrio del sale marino viene regolato. L’aldosterone gioca un ruolo importante in questo. Sia l'eccessiva sintesi dell'ormone che quella insufficiente portano a disturbi nel funzionamento del corpo. L’iperaldosteronismo è una sindrome causata da un’eccessiva produzione di aldosterone.

Iperaldosteronismo

L'aldosterone è il più attivo dei minerali corticoidi ed è prodotto nella zona glomerulare della corteccia surrenale. e il rilascio nel sangue provoca una bassa concentrazione di sodio e un'alta concentrazione di potassio nel sangue. Inoltre, l’ACTH e, naturalmente, il sistema renina-angiotensina possono agire come stimolatori della sintesi.

L’aldosterone funziona secondo il seguente meccanismo:

• l'ormone si lega ai recettori dei mineralcorticoidi nei tubuli renali;
• contemporaneamente viene stimolata la sintesi delle proteine ​​trasportatrici degli ioni sodio e queste ultime vengono escrete dal lume del tubulo nella cellula epiteliale del tubulo renale;
• aumenta la produzione di proteine ​​trasportatrici degli ioni potassio. Il potassio viene escreto dalle cellule del tubulo renale nell'urina primaria;
• l'equilibrio salino viene ripristinato.

Il quadro appare diverso quando, per un motivo o per l'altro, la secrezione di aldosterone aumenta in modo irragionevole. L'ormone favorisce un aumento del riassorbimento del sodio, che porta ad un aumento del contenuto di ioni sodio nel sangue. Questo stimola la produzione dell'ormone antidiuretico e la ritenzione idrica. Allo stesso tempo, l'idrogeno, il magnesio e, soprattutto, gli ioni di potassio vengono escreti nelle urine, il che porta automaticamente allo sviluppo di ipernatriemia e ipokaliemia.

Entrambe le deviazioni contribuiscono ad un costante aumento della pressione sanguigna, in cui un eccesso di mineralcorticoidi provoca danni diretti al miocardio, ai vasi sanguigni e ai reni.

L’iperaldosteronismo è un complesso di sintomi derivanti da un’eccessiva sintesi di aldosterone. Allo stesso tempo, la sintesi non è causata dall'azione degli stimolanti convenzionali e praticamente non dipende dal sistema renina-angiotensina.

Eziologia e patogenesi

L'iperaldosteronismo primario è la causa dell'elevata pressione sanguigna nel 10-15% dei casi. Di solito soffrono le persone di mezza età - 30-50 anni, per lo più donne - fino al 70%.

Esistono iperaldosteronismo primario e secondario. Nel primo caso, l'eccessiva produzione di aldosterone è dovuta a disturbi nel lavoro della corteccia surrenale e non dipende da fattori esterni. Nel secondo caso, la sintesi dell'ormone è stimolata da un fattore esterno: ipertensione arteriosa, insufficienza cardiaca, cirrosi epatica.

Le cause della sindrome sono molto diverse.

L’iperaldosteronismo primario è causato da:

• La sindrome di Kohn - adenoma surrenale producente aldosterone, rappresenta oltre il 65% dei casi;
• iperaldosteronismo idiopatico - si forma a causa dell'iperplasia piccolo-nodulare bilaterale diffusa della corteccia surrenale. È la causa del 30-40% dei casi della malattia. La sua eziologia rimane poco chiara. Ma a differenza di altre forme della malattia, la zona glomerulare rimane sensibile all’angiotensina II. L'ACTH regola la sintesi dell'aldosterone;
• iperplasia surrenale - unilaterale e bilaterale;
• Iperaldosteronismo dipendente dai glucocorticoidi - una malattia ereditaria causata da un difetto genetico;
• il carcinoma producente aldosterone è un caso molto raro, sono stati descritti non più di 100 pazienti di questo tipo;
• pseudoiperaldosteronismo - si basa su un difetto genetico congenito, che porta all'inibizione della produzione di angiotensina I e, in definitiva, ad una diminuzione dell'aldosterone;
• Sindrome di Itsenko-Cushing: un eccesso di aldosterone è dovuto ad un aumento della secrezione di ACTH;
• Carenza congenita o indotta da farmaci.

Cause di iperaldosteronismo primario

L'iperaldosteronismo secondario è associato alla patologia di base che ne è la causa:

• attività eccessiva del sistema renina-angiotensina-aldosterone - gravidanza, assunzione eccessiva di potassio, perdita di sodio associata alla dieta, diarrea, farmaci, diminuzione del volume sanguigno dovuta alla perdita di sangue e così via;
• iperaldosteronismo secondario organico - stenosi arteriosa, tumore;
• iponatriemia funzionale, ipovolemia e così via;
• violazione del metabolismo dell'aldosterone nell'insufficienza cardiaca, malattie renali e così via.

Una differenza caratteristica tra l'iperaldosteronismo secondario e l'iperaldosteronismo primario è che non provoca disturbi nell'equilibrio elettrolitico, poiché è una reazione naturale al lavoro eccessivo del sistema renina-angiotensina-aldosterone.

Cause di iperaldosteronismo secondario

Tipi e sintomi

A seconda del tipo di malattia, anche i sintomi differiscono. Il fattore decisivo qui è il metodo di regolazione della sintesi e della secrezione di aldosterone. Quindi, nell'iperaldosteronismo primario, l'ormone viene prodotto in modo incontrollabile a causa di una violazione della corteccia surrenale, mentre nella forma secondaria la produzione è stimolata dal RAAS. Di conseguenza, nel primo caso si verifica una violazione dell'equilibrio del sale marino e nel secondo no. La differenza nel quadro clinico è proprio questa e spiega.

Primario

L’iperaldosteronismo primario è caratterizzato da:

• - osservato nel 100% dei pazienti, anche se recentemente hanno cominciato a notare il decorso asintomatico della malattia. La pressione arteriosa è costantemente elevata, soprattutto diastolica, il che porta rapidamente all'ipertrofia ventricolare sinistra e, quindi, a cambiamenti nell'ECG. Allo stesso tempo, nel 50% dei pazienti si notano lesioni vascolari del fondo e nel 20% disturbi visivi;
• ipokaliemia - 100% dei pazienti. La carenza di potassio porta alla disfunzione del tessuto muscolare e nervoso. Ciò si manifesta con debolezza e rapido affaticamento muscolare fino a stati pseudo-paralitici e convulsioni;
• l'analisi mostra un aumento del livello di aldosterone e un basso livello di renina in 100 casi su 100. Inoltre, il livello dell'ormone non è regolato;
• si osserva alcalosi ipocloremica - un aumento del livello di pH nel sangue dovuto all'accumulo di prodotti metabolici alcalini;
• e la poliuria notturna - rispettivamente, 85 e 72%, è causata da cambiamenti nei tubuli renali causati dall'ipokaliemia. Il sintomo è accompagnato da una costante sensazione di sete;
• nel 65% dei casi si osserva ipernatriemia - un aumento della concentrazione di ioni sodio con una diminuzione della concentrazione di potassio - un fenomeno naturale. Tuttavia, la sensibilità dei tubuli renali alla ritenzione di sodio causata dall’aldosterone può essere notevolmente ridotta. In assenza di ipernatriemia, la PHA viene sospettata in caso di escrezione urinaria di potassio superiore a 40 mEq/die;
• nel 51% dei casi l'AD causa mal di testa persistente;
• Lo squilibrio idrico-elettrolitico può anche causare disturbi psico-emotivi: ipocondria, sindrome astenica e così via.

Tutti i sintomi descritti sono più caratteristici della sindrome di Kohn, la causa più comune di RAH.

Altri casi sono molto meno comuni:

• l'iperaldosteronismo idiopatico con sintomi simili consente di regolare la produzione di aldosterone, poiché la zona glomerulare rimane sensibile all'azione dell'angiotensina II;
• l'iperplasia bilaterale è caratterizzata da sensibilità ai glucocorticosteroidi: durante l'assunzione di GCS, il metabolismo del potassio si normalizza e la pressione sanguigna diminuisce;
• lo pseudoiperaldosteronismo è accompagnato dai segni tipici della PAH. Tuttavia, non vi è alcuna risposta al farmaco.

La diagnosi della malattia è molto difficile. Non sono importanti solo i sintomi esterni, ma anche la risposta all’introduzione di determinati farmaci. Pertanto, l'introduzione del veroshpiron per 2 settimane normalizza il metabolismo del potassio e riduce la pressione sanguigna. Tuttavia, questo effetto è tipico solo del PHA. Se è assente, la diagnosi era errata.

Sintomi e segni di iperaldosteronismo primario

Secondario

Il quadro clinico dell'HAV è fortemente associato ai sintomi della malattia di base. L'iperaldosteronismo secondario è una sorta di fenomeno compensatorio e non presenta sintomi caratteristici. La sua chiara differenza rispetto al PHA è la preservazione dell'equilibrio salino, il che significa l'assenza di pressione alta, ipernatriemia o ipokaliemia.

Spesso l'iperaldosteronismo secondario si associa alla comparsa di edema. La ritenzione di liquidi e l'accumulo di sodio causano un aumento della secrezione di aldosterone. Infatti, nell’HAV, la sintesi dell’aldosterone è guidata dall’ipernatriemia.

Diagnostica

La somiglianza dei sintomi e la loro ambiguità rendono la diagnosi della malattia molto difficile e lunga. Sono richiesti non solo studi di laboratorio e strumentali, ma anche una serie di test funzionali di diversa natura. La diagnostica viene eseguita in più fasi.

Primario

Viene effettuato per escludere o confermare la PHA. Per fare ciò, determinare almeno 2 volte il livello di potassio nel plasma in tutti i pazienti con pressione alta. L'iperaldosteronismo primario è caratterizzato da un livello stabile e basso di potassio nel sangue - inferiore a 2,7 mEq / l, indipendentemente dall'assunzione di farmaci antipertensivi. Nell'iperaldosteronismo normokalemico, il livello di potassio sullo sfondo di un aumento del contenuto di aldosterone è superiore a 3,5 meq / l.

Diagnosi della sindrome PGA

In questa fase, viene esaminato il livello degli ormoni per stabilire la vera causa della malattia.

Il PHA primario è caratterizzato da:

• la bassa attività della renina non è un indicatore assoluto, poiché la sua insufficienza è, in linea di principio, caratteristica del 25% dei pazienti ipertesi, soprattutto degli anziani;
• elevata concentrazione di aldosterone nel sangue o aumento dell'escrezione urinaria dei prodotti di degradazione dell'ormone. Un sintomo caratteristico del 70% dei pazienti. Va tenuto presente che il livello di aldosterone diminuisce con ipervolemia, ipokaliemia e così via;
• un test di stimolazione con carico di sodio può fornire la risposta desiderata. Al paziente vengono iniettati 2 litri di soluzione di cloruro di sodio, che normalmente porta ad una diminuzione della concentrazione di aldosterone del 50%. Con l'iperaldosteronismo primario, tale diminuzione non si verifica, poiché la sintesi dell'ormone è insensibile a fattori esterni. Il test richiede molta attenzione, poiché il carico di sodio peggiora significativamente il benessere del paziente: compaiono debolezza, disturbi del ritmo cardiaco.

Diagnosi differenziale dell'iperaldosteronismo

Definizione di forma nosologica

In questa fase vengono effettuati test funzionali e studi biochimici su sangue e urine:

• Un aumento della concentrazione di 18-idrossicorticosterone è uno dei segni più affidabili di PHA. Ancora una volta, ad eccezione dell'idiomatico, dove il 18-idrossicorticosterone rimane normale o leggermente elevato.
• Anche alti livelli di prodotti di degradazione del cortisone nelle urine sono tipici della PHA.
• I test funzionali si basano sulla risposta del corpo a determinati farmaci e carichi:
  • carico ortostatico - 4 ore di cammino, in combinazione con una dieta povera di sale di 3 giorni non stimolano l'attività della renina nel sangue - ARP, e il contenuto di aldosterone può addirittura diminuire. La stessa risposta segue la ricezione di saluretici attivi. L'ARP basale viene misurato a stomaco vuoto dopo una notte di sonno con una dieta contenente non più di 120 mEq/giorno di sodio;
  • test dello spironolattone - la somministrazione di spironolattoni per 3 giorni (600 mg/die) non stimola l'attività della renina e non influenza in alcun modo la produzione di aldosterone;
  • test con captopril - con l'aldosterone il ritmo circadiano dell'aldosterone viene mantenuto sia dopo aver camminato che a riposo. L'assenza di ritmo è un indicatore di un tumore maligno;
  • test con DOXA: ogni 12 ore per 3 giorni vengono iniettati 10 mg del farmaco. Con l'aldosterone e nella maggior parte dei casi con il PHA idiopatico, il farmaco non influenza la sintesi dell'aldosterone.
• La PHA idiopatica è più difficile da diagnosticare a causa della preservazione della sensibilità del tessuto renale. Con questa malattia tutti i segni sono lievi, ma allo stesso tempo i test stimolanti sono meno efficaci che nelle persone sane: il livello di aldosterone è più basso, la concentrazione di 18-idrossicorticosterone è molto più bassa, l'attività della renina è ridotta, ma aumenta dopo a piedi.
• Nel carcinoma la reazione ai campioni è completamente assente.
• L'iperaldosteronismo glucocorticoide viene rilevato con i seguenti segni: inefficacia della terapia antipertensiva, aumento dell'escrezione di 18-ossocortisolo e 18-idrossicortisolo sullo sfondo di un livello normale di potassio nel sangue, nessun cambiamento nel livello di aldosterone durante l'esercizio ortostatico. Il trattamento di prova con desametasone o prednisolone porta un effetto rapido e stabile.
• Le forme familiari di PHA possono essere stabilite solo con l'aiuto della diagnostica genetica.

Metodi strumentali

Se, secondo i parametri biochimici, la PHA può essere considerata provata, vengono prescritti ulteriori studi per determinare la localizzazione della patologia:

• - consente di identificare l'adenoma produttore di aldosterone con una precisione del 62%. Inoltre, il metodo consente di escludere i tumori.
• CRT: la precisione del rilevamento dell'adenoma è del 100%.
• Ultrasuoni: la sensibilità è del 92%. Questo è uno dei metodi più sicuri.
• Flebografia delle ghiandole surrenali: qui il gradiente di concentrazione di aldosterone e renina viene studiato a diversi livelli. Il metodo è accurato, ma molto complicato.
• ghiandole surrenali: le più informative per l'iperplasia nodulare piccola e grande, nonché per tumori e adenomi. Il test viene eseguito sullo sfondo del blocco della ghiandola tiroidea.

Nel video sulla diagnosi di iperaldosteronismo:

Trattamento

Il trattamento principale per la PHA è l’intervento chirurgico, solitamente la rimozione della ghiandola surrenale interessata. Ma in alcuni casi questo metodo è inaccettabile.

• Quindi, con l'iperplasia bilaterale, l'intervento chirurgico è indicato solo con il completo fallimento del trattamento farmacologico eseguito.
• Nella forma idiopatica della GPA viene prescritto un trattamento conservativo.
• Nel caso del carcinoma, la chirurgia è combinata con la chemioterapia.
• La forma dipendente dai glucocorticoidi non richiede intervento chirurgico. L'introduzione del desametasone in 3-4 settimane normalizza completamente la pressione sanguigna.
• L'iperaldosteronismo secondario raramente richiede l'autotrattamento. Qui è necessario eliminare la malattia di base.

Medico

Con il trattamento conservativo, vengono utilizzati i seguenti farmaci:

• aminoglutetimide - 2-3 volte al giorno. Il trattamento viene effettuato sullo sfondo del controllo della pressione sanguigna, del livello di cortisolo nelle urine - almeno 1 volta al giorno, degli ormoni tiroidei e così via;
• spironolattone - 2 volte al giorno, 50 mg. Il trattamento può essere combinato con l'uso di diuretici risparmiatori di potassio: in questo modo si possono prevenire gli effetti collaterali;
• spironolattone - 1-2 volte al giorno 25-50 mg con amiloide e triamterene. Con grave ipopotassiemia vengono aggiunti preparati di potassio. Dopo la normalizzazione della concentrazione di potassio nel plasma, la dose viene ridotta.

Lo pseudoiperaldosteronismo, così come la forma dipendente dai glucocorticoidi, viene curato con piccole dosi di desametasone.

Intervento chirurgico

L'operazione è piuttosto complicata e richiede una lunga preparazione - almeno 4 settimane. Il suo obiettivo è ridurre le ADL, ripristinare il normale contenuto di potassio nel sangue e la funzione del RAAS.

Per questo nominare:

• aminoglutetimide - 250 mg 2-3 al giorno. La dose viene aumentata se il trattamento è inefficace;
• spironolattone - 50-100 mg 2-4 volte al giorno. Viene utilizzata una combinazione di spironolattone e amiloride. Se la pressione sanguigna non diminuisce, possono essere somministrati farmaci antipertensivi.

Molto spesso viene eseguita una surrenectomia unilaterale: la rimozione della ghiandola surrenale. L'operazione viene eseguita attraverso l'ingresso nella cavità addominale, senza di essa e dalla parte posteriore. Esistono altri metodi: somministrazione transarteriosa di alcol, portalezzazione del flusso sanguigno, ma oggi non hanno ricevuto distribuzione.

Nel periodo postoperatorio viene effettuata la terapia sostitutiva: ogni 4-6 ore per 2-3 giorni vengono somministrati 25-50 mg di idrocortisone. La dose viene gradualmente ridotta man mano che diminuiscono i segni di insufficienza surrenalica.

Le raccomandazioni cliniche per questa malattia sono solo generali. Il trattamento deve essere selezionato individualmente, tenendo conto delle condizioni generali del paziente e delle caratteristiche del suo corpo. Le raccomandazioni non stabiliscono standard perché non garantiscono risultati.

La pressione alta è un sintomo di molte malattie, il che rende estremamente difficile la diagnosi. I reclami dei pazienti in questo caso non sono specifici, quindi la questione del rinvio alla ricerca rimane aperta. Le raccomandazioni aiutano a identificare quei gruppi di pazienti in cui la PHA è più probabile.

• ipertensione arteriosa 1 e 2 stadi;
• pressione alta, insensibilità al trattamento farmacologico;
• una combinazione di ipertensione e ipokaliemia, anche indotta da farmaci;
• una combinazione di ipertensione e incidentaloma surrenale;
• storia familiare di ipertensione - precedente sviluppo di ipertensione, parenti prossimi con PHA e così via.

Come studio primario sui pazienti di questi gruppi, viene mostrata la determinazione del rapporto aldosterone-renina. Per chiarire il PHA, si consiglia di condurre test funzionali.

Viene ordinata una TAC per escludere il cancro.

Ai pazienti con sviluppo precoce della malattia - fino a 20 anni e che hanno parenti affetti da PHA, vengono assegnati test genetici per stabilire la PHA dipendente dai glucocorticoidi.

Previsioni

Secondo le statistiche, l'intervento chirurgico fornisce il 50-60% del recupero completo, con adenoma surrenale. La prognosi per il carcinoma è sfavorevole.

Con una combinazione di adenoma con iperplasia diffusa e nodulare diffusa, non è possibile ottenere un recupero completo. Per mantenere la remissione, i pazienti necessitano di una terapia continua con spironolattone o inibitori della steroidogenesi.

Lo stesso vale per i pazienti con iperplasia surrenalica bilaterale.

L'iperaldosteronismo è un nome comune per una serie di malattie che causano lo stesso quadro clinico. L'iperaldosteronismo secondario, di regola, scompare insieme alla malattia di base. La prognosi per una cura per la PHA non è così buona.

Nei 30 anni trascorsi dal rapporto di D. Conn, in letteratura sono stati descritti solo 400 casi di questa malattia.

Un perfetto sistema di regolazione del RAAS garantisce un contenuto normale di sodio e acqua nel corpo umano, controlla l'emodinamica, l'equilibrio del potassio in condizioni ambientali mutevoli. I disturbi in questo sistema di regolazione possono essere il risultato di una patologia dell'organo che produce fattori regolatori o essere il risultato di altri disturbi. In questi casi, i cambiamenti nella concentrazione di renina, aldosterone, angiotensina possono essere di natura compensatoria, tuttavia, con il progredire della patologia di base, possono trasformarsi in fattori patogenetici e acquisire un valore dannoso indipendente. Un aumento della secrezione di aldosterone può essere coinvolto nella patogenesi di:

1. disturbi caratterizzati principalmente da perdita di potassio;
2. condizioni con progressiva ritenzione di sodio e sindrome edematosa;
3. condizioni caratterizzate da ipertensione arteriosa.

L'iperaldosteronismo primario ha il maggiore significato clinico.

Classificazione dell'iperaldosteronismo primario

Ad oggi, è chiaro che la PHA è un gruppo di malattie eterogenee per eziologia, patogenesi, morfologia e numerose caratteristiche cliniche e di laboratorio. Più spesso, il PHA viene suddiviso secondo il principio nosologico come segue.

Adenoma produttore di aldoeterone (APA). L'eziologia dell'aldosterone è parte del problema dell'oncologia. L'APA viene rilevato nel 60-80% dei casi di PHA.

Iperaldosteronismo idiopatico rappresenta circa il 30% dei casi di tutte le forme di PHA. Questa forma di PHA è causata da un'iperplasia surrenale diffusa o focale, solitamente bilaterale. L'iperplasia della corteccia surrenale si verifica a seguito di un'eccessiva stimolazione da parte di un ipotetico (sconosciuto, ma presunto) fattore stimolante l'aldosterone (possibilmente ormone adrenocorticotropo, β-endorfina, serotonina, ecc.). Si presume anche che questa variante dell'iperaldosteronismo sia il risultato di un iperaldosteronismo secondario a lungo termine. Un fattore di stimolazione della secrezione di aldosterone a lungo termine porta all'iperplasia della zona glomerulare della corteccia surrenale e l'ulteriore secrezione di aldosterone diventa autonoma.

L'IHA è caratterizzato da un minore grado di autonomia della secrezione di aldosterone rispetto all'aldosteroma e permane una certa dipendenza dal sistema renina-angiotensina. Pertanto nel test ortostatico si osserva un aumento significativo del livello di aldosterone, cosa che non si osserva nel caso dell'APA.

Alcuni autori suggeriscono la possibilità di trasformazione delle forme PGA. I ricercatori ritengono che questa ipotesi sia confermata dai risultati di un esame istologico delle ghiandole surrenali in pazienti con PHA: si verificano spesso casi di formazione solitaria sullo sfondo di tessuto surrenale diffusamente alterato, che può successivamente trasformarsi in un tessuto dominante producente aldosterone. adenoma con successiva soppressione del tessuto circostante.

Iperaldosteronismo con soppressione dei glucocorticoidi (GIP). La malattia fu descritta per la prima volta da D.J. Sutherland nel 1966. La reale prevalenza non supera il 3% nella struttura PGA.

Carcinoma surrenale. Le neoplasie surrenaliche produttrici di aldosterone sono estremamente rare. La frequenza di rilevamento di questa patologia nella struttura di tutte le neoplasie maligne non supera lo 0,05-0,2% e come causa di PHA - non più dell'1%. Di norma, la formazione descritta supera i 5-6 cm di diametro e al momento della diagnosi della malattia si verificano metastasi a distanza.

L'aldosteronismo con soppressione dei glucocorticoidi è una malattia autosomica dominante dovuta alla formazione di un gene chimerico.

La patogenesi dell'iperaldosteronismo primario

Esistono tre gruppi di sintomi della malattia: cardiovascolare, neuromuscolare, renale. La manifestazione più costante e clinicamente significativa di tutte le forme di PHA è l'ipertensione arteriosa, che nelle fasi iniziali può essere l'unico sintomo della malattia. Il modello di sviluppo dell'ipertensione è dovuto ad un aumento del riassorbimento di sodio, ad un aumento dell'osmolarità del sangue, ad un aumento del volume sanguigno circolante e alla sensibilizzazione vascolare ai fattori vasopressori sotto l'influenza dell'aldosterone. Tuttavia, alcuni autori forniscono prove dell'effetto pressorio di altri steroidi: desossicorticosterone, corticosterone, 18-idrossicortisolo e vasopressina. Un certo ruolo nella genesi dell'ipertensione arteriosa è assegnato alla diminuzione della produzione della prostaglandina E2, che ha un effetto ipotensivo. Il danno al sistema cardiovascolare nella PHA non si limita all’effetto dannoso dell’ipertensione arteriosa. In parte, il processo patologico è dovuto all'effetto diretto dei mineralcorticoidi sul miocardio, sui vasi sanguigni e sui reni. L'aldosterone attraverso i recettori di membrana agisce sul tessuto muscolare liscio, che è alla base della formazione di una maggiore resistenza vascolare. Inoltre, sono stati ottenuti dati sulla presenza di recettori dei mineralcorticoidi nel cuore e sulla possibilità che l'aldosterone circolante nel sangue entri nel miocardio attraverso le arterie coronarie. Un ulteriore fattore che peggiora lo stato emodinamico è lo squilibrio elettrolitico caratteristico del PHA. Può svilupparsi alcalosi metabolica. L'ipokaliemia contribuisce all'approfondimento dei cambiamenti distrofici nel miocardio, nei muscoli lisci e scheletrici, nelle strutture del sistema nervoso centrale, periferico e autonomo.

Sintomi e segni di iperaldosteronismo primario

Le principali lamentele dei pazienti affetti da PHA sono associate all'aumento della pressione sanguigna e allo squilibrio elettrolitico. I reclami più costanti sono mal di testa, debolezza, affaticamento, parestesie di varia localizzazione.

Le crisi d'ipertensione arteriosa sono osservate raramente.

In una certa categoria di pazienti, l'ipertensione arteriosa può acquisire un carattere maligno con un rapido sviluppo di complicanze. I disturbi neurovegetativi che si sviluppano in questo contesto provocano l'insorgenza di varie varianti di aritmia, peggiorano i parametri emodinamici.

I pazienti affetti da PHA vengono spesso osservati a lungo da un nefrologo per alterazioni nell'analisi delle urine: ipoisostenuria, nicturia, poliuria, che sono una manifestazione del cosiddetto "rene kalipenico". L'urina alcalina dovuta all'ipercaluria contribuisce al frequente sviluppo di infezioni del tratto urinario. L'ipokaliemia è la causa di disturbi metabolici, contribuisce allo sviluppo del diabete mellito, a causa di una diminuzione del rilascio di insulina, di una diminuzione della sintesi e del contenuto di glicogeno nei muscoli.

Diagnosi differenziale dell'iperaldosteronismo primario

La diagnosi di PHA comporta:

1. stabilire la presenza di iperaldosteronismo;
2. confermare l'autonomia della secrezione di aldosterone;
3. identificare la forma di PGA.

Iperaldosteronismo secondario

Il sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) regola molti processi fisiologici nel corpo: il volume del liquido extracellulare, la composizione elettrolitica, l'equilibrio acido-base, ecc. Molte condizioni patologiche, di natura diversa, possono essere accompagnate da un cambiamento in ciascuno dei componenti di questo sistema. L'iperaldosteronismo secondario (HA) è una condizione patologica che si verifica nella pratica clinica molto più spesso dell'iperaldosteronismo primario. Va notato che molte malattie degli organi interni: reni, cuore, fegato, tratto gastrointestinale possono essere accompagnate da iperaldosteronismo.

Cause di iperaldosteronismo secondario

Con ipertensione arteriosa:

• ipertensione arteriosa maligna e vasorenale;
• vasculite necrotizzante;
• tumori renali producenti renina;
• sindrome da produzione ectopica di renina.

Senza ipertensione arteriosa:

• restrizione di sodio nella dieta;
• malattie del tratto gastrointestinale con sindrome diarroica;
• nefropatia con perdita di sali;
• insufficienza cardiaca congestizia;
• Sindrome nevrotica;
• Sindrome del baratto.

Le malattie più spesso accompagnate da ipertensione arteriosa sullo sfondo dell'iperaldosteronismo comprendono la stenosi dell'arteria renale, i tumori renali secernenti renina e alcune malattie renali croniche. In alcuni casi, la patologia direttamente renale può essere latente e il quadro clinico è dominato da manifestazioni di ipokaliemia e ipertensione arteriosa, che possono causare una diagnosi errata di PHA.

L'HAV con pressione sanguigna normale si osserva solitamente nei pazienti con sindrome edematosa. In queste situazioni, l’iperreninemia è una risposta compensatoria alla diminuzione del volume intravascolare. Anche l'uso frequente di diuretici in questa categoria di pazienti contribuisce all'attivazione del RAAS. Nelle tubulopatie renali si osserva una diminuzione della secrezione di ioni idrogeno. Il risultato di ciò è la stimolazione del RAAS, ipokaliemia. In alcune condizioni patologiche, l'iperreninemia è un fattore compensatorio che contrasta l'aumentata attività dei vasodilatatori. È noto che una significativa e rapida perdita di potassio (ad esempio, con grave diarrea) può essere accompagnata da una diminuzione della resistenza arteriosa periferica e della sensibilità ai vasopressori dovuta alla stimolazione della sintesi delle prostaglandine vasodilatatrici. L'iperreninemia in questi casi fornisce un'emodinamica stabile.

Una situazione simile si osserva nella sindrome di Barter.

Diagnostica di laboratorio

Nella pratica clinica generale possono essere utili esami di laboratorio semplici e accessibili. Per aumentare il contenuto informativo del test nel rilevare l'ipokaliemia, è opportuno osservare diverse condizioni:

• 3 settimane prima dello studio, sospendere i diuretici;
• in 3-4 giorni aumentare il contenuto di sale da cucina negli alimenti fino a 8-10 g al giorno, escludere l'assunzione di potassio sotto forma di farmaci;
• si consiglia di ripetere lo studio 2-3 volte.

Nell'analisi delle urine si riscontrano una reazione alcalina, una tendenza al basso peso specifico, proteinuria transitoria, glicosuria. Possibili segni di infiammazione delle vie urinarie.

Nel test Zimnitsky si possono rilevare ipoisostenuria e nicturia.

Nello stabilire una diagnosi preliminare di PHA, possono essere utili i dati ECG che indicano la presenza di ipokaliemia.

Aldosterone basale alto- buon motivo per sospettare la PGA. L'HAV è solitamente caratterizzato da un moderato aumento della secrezione di aldosterone. Va notato che questo indicatore è molto variabile.

Più istruttiva è la determinazione dell'escrezione di aldosterone nelle urine. Questo test viene effettuato dopo 3 giorni dall'assunzione di almeno 10-12 g di cloruro di sodio al giorno. L'escrezione di aldosterone pari o superiore a 14 mcg/die, a condizione che il sodio venga escreto nelle urine almeno a 250 mmol/l, indica la presenza di PHA. Tuttavia, questo metodo non è sufficientemente informativo.

ARP basso dà seri motivi per sospettare la PGA. Si tratta di un test diagnostico più stabile rispetto alla determinazione dell'aldosterone nel sangue, soprattutto perché consente di distinguere tra iperaldosteronismo primario e secondario dovuto a fattori somatici. Va notato la necessità di rispettare determinate condizioni per il prelievo di sangue per lo studio dell'ARP. La terapia antipertensiva viene annullata 2-3 settimane prima dello studio (se necessario, vengono prescritti clonidina (Clonidina) o altri farmaci ad azione centrale). Quando si preleva il sangue per la ricerca, il paziente è in posizione supina, il sangue viene prelevato in una provetta con un anticoagulante, immediatamente centrifugato, il plasma viene congelato e consegnato al laboratorio. I valori ARP normali sono 0,5-1,9 ng/ml all'ora.

Il rapporto tra i livelli di concentrazione plasmatica di aldosterone (pg/ml) e ARP (ng/ml all’ora) è molto più informativo. Un valore di questo coefficiente superiore a 20 indica un'alta probabilità di PHA, mentre un valore superiore a 50 è diagnostico per PHA.

Trattamento dell'iperaldosteronismo primario

La completa unità di opinioni di vari autori riguarda solo la tattica del trattamento dell'adenoma produttore di aldosterone: il metodo di scelta è la surrenectomia unilaterale. Sono offerti vari schemi di preparazione prein vigore. L’antagonista dell’aldosterone più comunemente usato è lo spironolattone. Ora altri farmaci vengono introdotti nella pratica clinica: antagonisti selettivi dei recettori dell'aldosterone (eplerenone, ecc.), La cui efficacia è maggiore, gli effetti collaterali sono meno pronunciati. Si consiglia anche l'uso di preparati di potassio. Pertanto, la preparazione preoperatoria comprende la correzione della pressione sanguigna, disturbi elettrolitici, disturbi neurologici. Il trattamento chirurgico consiste nella surrenectomia unilaterale dal lato della ghiandola surrenale interessata utilizzando l'accesso aperto o utilizzando il metodo dell'endovideochirurgia.

Le opinioni di vari autori riguardo alla tattica del trattamento dell'iperaldosteronismo idiopatico dovuto all'iperplasia surrenalica bilaterale non sono così inequivocabili. La maggior parte dei ricercatori tende a considerare più giustificata la terapia farmacologica. La terapia combinata con spironolattone (Veroshpiron), β-bloccanti, calcioantagonisti in varie combinazioni è stata accompagnata dall'eliminazione dei disturbi elettrolitici in tutti i pazienti e dalla normalizzazione della pressione sanguigna.

Cos'è l'iperaldosteronismo secondario

è un aumento del livello di aldosterone, che si sviluppa a seguito dell'attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone in vari disturbi del metabolismo dell'acqua e degli elettroliti, a causa di un aumento della produzione di renina.

Cosa provoca l'iperaldosteronismo secondario

Iperaldosteronismo secondario visto con:

• insufficienza cardiaca
• cirrosi epatica,
• nefrite cronica (contribuisce allo sviluppo dell'edema).

Il tasso di produzione di aldosterone nei pazienti con aldosteronismo secondario è spesso più elevato rispetto ai pazienti con aldosteronismo primario.

Si associa aldosteronismo secondario di solito con il rapido sviluppo dell'ipertensione o si verifica a causa di condizioni edematose. In gravidanza, l’aldosteronismo secondario è una normale risposta fisiologica all’aumento indotto dagli estrogeni dei livelli del substrato della renina nel sangue e dell’attività della renina plasmatica.

Per condizioni ipertensive l'aldosteronismo secondario si sviluppa a causa della sovrapproduzione primaria di renina (reninismo primario) o sulla base della sua sovrapproduzione, causata da una diminuzione del flusso sanguigno renale o della pressione di perfusione renale. L'ipersecrezione secondaria di renina deriva dal restringimento di una o entrambe le arterie renali principali causato dalla placca aterosclerotica o dall'iperplasia fibromuscolare.

L'iperproduzione di renina da parte di entrambi i reni si verifica in caso di grave nefrosclerosi arteriolare (ipertensione maligna) o a causa del restringimento dei vasi renali profondi (fase di accelerazione dell'ipertensione).

Patogenesi (cosa succede?) durante l'iperaldosteronismo secondario

L'aldosteronismo secondario è caratterizzato da alcalosi ipokaliemica, aumento dell'attività della renina plasmatica e livelli elevati di aldosterone.

L'aldosteronismo secondario con ipertensione si verifica anche nei rari tumori che producono renina. Questi pazienti presentano ipertensione vasorenale e il disturbo primario è la secrezione di renina da parte del tumore che origina dalle cellule iuxtaglomerulari. La diagnosi viene stabilita sulla base dell'assenza di alterazioni nei vasi renali o del rilevamento radiografico di un processo volumetrico nel rene e di un aumento unilaterale dell'attività della renina nel sangue proveniente dalla vena renale.

L'aldosteronismo secondario accompagna molti tipi di edema. Un aumento della secrezione di aldosterone nelle condizioni di movimento del sodio intravascolare e dell'acqua negli spazi intercellulari contribuisce ulteriormente alla ritenzione di liquidi e sodio nel corpo, in relazione alla quale si sviluppa l'edema. Una diminuzione della pressione oncotica porta al movimento di sodio e acqua intravascolari negli spazi intercellulari. A causa dell'ipovolemia e della diminuzione della concentrazione di sodio nel letto vascolare, i barocettori sono irritati (nel ventricolo sinistro, nell'aorta, nell'atrio destro, nella vena cava). Causano riflessivamente un aumento compensatorio della secrezione di aldosterone attraverso la regione ipotalamica. Allo sviluppo dell'edema contribuiscono anche altri fattori che causano l'iperaldosteronismo secondario: un aumento dell'attività del sistema renina-angiotensina e una diminuzione dell'inattivazione dell'aldosterone nel fegato. Un aumento del contenuto dell'ormone antidiuretico nel sangue porta ad un aumento dell'edema. Ciò è dovuto, da un lato, ad un aumento della secrezione dell'ormone sotto l'influenza dell'aldosterone e, dall'altro, ad una diminuzione della sua inattivazione nel fegato. Un aumento dell'edema contribuisce anche ad un aumento della permeabilità capillare a causa dell'aumentata attività dell'enzima ialuronidasi. Nei pazienti con edema dovuto a cirrosi epatica o sindrome nefrosica si osserva un aumento della velocità di secrezione di aldosterone.

Nelle malattie accompagnate da edema (insufficienza cardiaca, sindrome nefrosica, cirrosi epatica, ecc.), La patogenesi dell'iperaldosteronismo secondario è principalmente dovuta all'ipovolemia, alla diminuzione della pressione oncotica e all'iponatriemia.

Per l'insufficienza cardiaca congestizia il grado di aumento della secrezione di aldosterone dipende dalla gravità dello scompenso circolatorio, la causa è l'ipovolemia arteriosa o la diminuzione della pressione sanguigna.

L'assunzione di diuretici aumenta l'aldesteronismo secondario, vengono alla ribalta ipokaliemia e alcalosi.

L'iperaldosteronismo secondario talvolta si verifica in assenza di edema o ipertensione (sindrome di Barter). Questa sindrome è caratterizzata da segni di grave iperaldosteronismo (alcalosi ipokaliemica) con attività reninica moderata o elevata ma pressione arteriosa normale e assenza di edema. La biopsia renale rivela iperplasia del complesso iuxtaglomerulare. Un ruolo patogenetico è giocato da una violazione della capacità dei reni di trattenere sodio o cloruro. La perdita di sodio attraverso i reni stimola la secrezione di renina e quindi la produzione di aldosterone.

Il ruolo dei fattori coinvolti nella patogenesi dell’iperaldosteronismo secondario dipende in gran parte dalla patogenesi della malattia di base. Nell'ipertensione e nell'ipertensione renale, il fattore ischemico renale viene in primo piano. La conseguente ischemia del rene porta ad un aumento dell'attività del suo apparato iuxtaglomerulare con aumentata produzione di renina ed aumentata formazione di angiotensina II. Quest'ultimo stimola la zona glomerulare della corteccia surrenale con aumento della secrezione di aldosterone.

Sintomi di iperaldosteronismo secondario

Iperaldosteronismo secondario non ha manifestazioni cliniche specifiche, poiché è un fenomeno compensatorio in molte malattie e condizioni, mentre i cambiamenti elettrolitici caratteristici dell'iperaldosteronismo primario non si sviluppano mai.

Diagnosi di iperaldosteronismo secondario

La diagnosi di iperaldosteronismo viene posta sulla base dei risultati degli esami biochimici (aumento dell'escrezione urinaria di aldosterone con normale escrezione di 17-idrossicorticosteroidi, bassi livelli plasmatici di ioni potassio, aumento dell'escrezione di potassio nelle urine, alcalosi).

Trattamento dell'iperaldosteronismo secondario

Nell'iperaldosteronismo secondario, viene effettuata una terapia sintomatica volta ad aumentare l'escrezione di sodio nelle urine (veroshpiron, ecc.), nonché il trattamento della malattia di base che ha causato l'iperaldosteronismo.

Con l'iperaldosteronismo secondario, la prognosi dipende dalla gravità della malattia di base e dal successo del suo trattamento.

Prevenzione dell'iperaldosteronismo secondario

La prevenzione dell'iperaldosteronismo consiste nell'osservazione regolare del dispensario dei pazienti con ipertensione arteriosa, malattie del fegato e dei reni, nel rispetto delle raccomandazioni del medico riguardo alla natura della nutrizione e all'uso di diuretici e lassativi.

Quali medici rivolgersi se si soffre di iperaldosteronismo secondario

Endocrinologo

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