Legatura che scivola. Legatura dei vasi sanguigni

Una legatura è un filo sterile costituito da vari materiali, utilizzato nella pratica medica per legare vasi sanguigni, tessuti, nonché per collegare vari organi, ossa e articolazioni. Applicare senza l'uso di un ago.

Utilizzando una legatura

La legatura in chirurgia viene utilizzata principalmente per arrestare vari gradi di sanguinamento da un vaso ferito. Il filo, tagliando i tessuti durante la vestizione, ne danneggia l'involucro interno. Si avvolge all'interno del vaso e porta alla formazione di un coagulo di sangue, che ostruisce il deflusso del sangue. Per evitare la comparsa di sigilli massicci, è necessario, durante la manipolazione, separare i grandi vasi da legare gli uni dagli altri. A seconda dell'obiettivo che deve essere raggiunto utilizzando una legatura, vengono utilizzati fili riassorbibili e non riassorbibili.

Dopo aver applicato una legatura, possono insorgere varie complicazioni associate alla suppurazione della ferita, allo scioglimento del nodo e al suo scivolamento. L'antisettico e l'aderenza alla tecnica della legatura vascolare aiutano a evitarlo. A seconda dei fili utilizzati, vengono utilizzati diversi metodi per creare nodi. Alcuni di essi sono altamente affidabili, altri vengono utilizzati estremamente raramente.

Materiali naturali per legature

I fili per legature sono realizzati con materiali diversi: seta, lino, catgut. Le legature di seta sono fili naturali non assorbibili. Si distinguono per l'elevata resistenza, che non scompare nel tempo e praticamente non si allungano. Si lega saldamente con due nodi. Sono prodotti in diversi spessori in forma sterile e non sterile. Per disinfettare la legatura di seta vengono utilizzati sterilizzatori a vapore e una speciale soluzione Pervomur. Viene utilizzato per la pulizia di emergenza.

La legatura assorbibile è un filo realizzato in budello. Sono un materiale naturale ricavato dalla parte muscolare dell'intestino tenue delle pecore. Viene utilizzato per legare il tessuto sottocutaneo, durante l'intervento chirurgico nella struttura del fegato, per varie manipolazioni che non richiedono particolare affidabilità dei fili per legare i vasi. Viene prodotto anche catgut siliconato e cromato, che ha una resistenza maggiore.

Materiali sintetici

I fili sintetici sono ampiamente utilizzati nella pratica medica. Sono disponibili anche come assorbibili e non assorbibili. I primi includono occelon e cacelon. Non causano reazioni allergiche o infiammatorie e sono più affidabili del catgut. La legatura sintetica non assorbibile è nylon, nylon, mersilene. Hanno una resistenza inferiore alla seta, inoltre, un nodo realizzato con questi materiali può sciogliersi, poiché sono abbastanza lisci. Per evitare ciò, è necessario fare da tre a cinque nodi. Nella pratica ortodontica viene utilizzata una legatura speciale: elastica. Lega un arco; una legatura viene utilizzata per collegare ossa e articolazioni. I fili devono essere robusti, resistenti alla corrosione, elastici e lisci. Sono realizzati in titanio, argento, filo di nichel, acciaio.

Indicazioni: violazione dell'integrità della parete vascolare in assenza della possibilità di fornire cure angiologiche qualificate (gran numero di vittime, mancanza degli strumenti necessari, ecc.).

Utensileria:

Preparazione con formolo umido dell'arto superiore o inferiore;

Bisturi, sonda scanalata combinata con ago da legatura, pinzette chirurgiche e anatomiche, uncini smussi, pinze emostatiche, porta aghi, aghi rotondi e taglienti, materiale di sutura non assorbibile.

Tecnica:

I. Accesso online: lungo la linea di proiezione del fascio neurovascolare o attraverso una ferita.

II.Procedura operativa:

Apertura della guaina fasciale del fascio neurovascolare. Per fare questo, forare la guaina fasciale del fascio neurovascolare con una sonda scanalata e posizionarla in modo tale che la scanalatura della sonda sia rivolta verso il chirurgo. Viene praticata un'incisione lungo il solco della sonda con un bisturi;

Utilizzando una pinzetta anatomica o una pinza emostatica, separare senza mezzi termini gli elementi (arteria, vena, nervo) del fascio neurovascolare l'uno dall'altro;

Quando si lega un'arteria di grosso o medio calibro, vengono applicate 3 legature (contando lungo il flusso sanguigno):

· 1a legatura – legatura senza cuciture. Il filo di sutura viene fatto passare sotto il vaso del sito prossimale della lesione utilizzando un ago da legatura smussato (Fig. 36b). Per evitare l’intrappolamento del nervo nella legatura o danni alla vena, l’ago deve essere inserito dal lato del nervo (vena). Il filo è legato con un nodo chirurgico.

· 2a legatura – legatura con cucitura. Viene applicato distalmente alla legatura senza sutura, ma prossimale al sito della lesione. Utilizzando un ago da punta, circa a metà della sua larghezza, l'arteria viene perforata (Fig. 36c) e legata su entrambi i lati (Fig. 36d). Questa legatura impedisce alla legatura sovrastante di scivolare via senza cuciture.

· 3a legatura – legatura senza cuciture. La tecnica di applicazione non differisce dalla 1a legatura, ma viene applicata distalmente al sito di lesione (Fig. 36e). Questa legatura previene il sanguinamento quando il sangue scorre attraverso i collaterali nell'arteria, distalmente al sito della lesione.

Incrociare l'arteria con le forbici tra la 2a e la 3a legatura (Fig. 36e);

Separare rare suture interrotte per chiudere il difetto nella guaina fasciale del fascio neurovascolare.

III.Sutura della ferita chirurgica:

Suturare la ferita chirurgica, lasciando un drenaggio in gomma da guanto.

Riso. 36. Legatura (legatura) di un'arteria di grosso (medio) calibro:

a – direzione del flusso sanguigno (indicata da una freccia) e posizione del danno all'arteria; b – legatura (I) senza sutura sul segmento prossimale dell'arteria rispetto alla sede del danno; c - legatura (II) con sutura sul segmento distale dell'arteria rispetto al sito del danno; d – fare un nodo di legatura con cuciture; d – applicazione di una legatura senza cucitura (III); e – intersezione dell'arteria nel sito della lesione in modo che le legature senza sutura (I) e con sutura (II) rimangano sul segmento prossimale dell'arteria.

La legatura dei vasi sanguigni (vinctura vasorum; sinonimo: legatura dei vasi sanguigni, applicazione di legature ai vasi) è una tecnica chirurgica che consiste nella compressione del vaso con un filo (legatura) circondato attorno ad esso, strettamente stretto e legato. Tale legatura trasversale dei vasi sanguigni raggiunge la completa occlusione e la cessazione del flusso sanguigno al suo interno. Molto spesso, la legatura dei vasi sanguigni viene utilizzata come mezzo per fermare definitivamente il sanguinamento (vedi), meno spesso - per ridurre l'afflusso di sangue a un organo o cambiare la direzione del flusso sanguigno in una determinata area del letto vascolare (per esempio, l'operazione di Anel per un aneurisma traumatico). Oltre alla legatura trasversale dei vasi sanguigni, per scopi emostatici, a volte può essere eseguita la legatura parietale, in cui una piccola sezione della parete vascolare insieme al foro in essa contenuto viene catturata in una legatura (Fig. 1). L'inaffidabilità del metodo (possibilità di scivolamento della legatura) e il successo dello sviluppo della tecnica di sutura vascolare hanno portato ad un abbandono quasi completo della legatura parietale dei vasi sanguigni.

Riso. 1. Legatura della vena parietale (fasi).

La legatura trasversale dei vasi sanguigni è uno degli elementi principali e quotidiani della tecnica chirurgica, obbligatoria per la stragrande maggioranza degli interventi chirurgici sanguinosi. In una ferita chirurgica, l'arresto del sanguinamento dai vasi incrociati viene spesso ottenuto applicando legature.

La legatura dei vasi sanguigni viene eseguita anche come operazione indipendente, principalmente per arrestare o prevenire il sanguinamento in caso di ferite accidentali e da arma da fuoco di vasi di grandi dimensioni, quando vengono distrutti da un processo patologico. A volte viene utilizzato come misura preliminare prima di un intervento che minaccia una grave perdita di sangue (ad esempio, prima della rimozione di un tumore vascolare, ecc.).

A seconda della posizione della legatura sul vaso sanguinante, la legatura dei vasi sanguigni si distingue nel sito del danno (nella ferita) e ovunque. La legatura di un vaso in una ferita è il metodo più affidabile per fermare definitivamente l'emorragia, ma con l'applicazione obbligatoria di legature su entrambe le estremità del vaso danneggiato. Se viene legata solo l'estremità centrale di un'arteria ferita o solo l'estremità periferica di una vena, l'altra, rimanendo sciolta, molto spesso continua a sanguinare. Anche il bendaggio longitudinale, cioè lontano dal sito della lesione (a monte del flusso sanguigno), non sempre garantisce un'emostasi sufficiente; con esso, il sanguinamento può continuare non solo dall'estremità periferica, ma anche da quella centrale del vaso (se ci sono collaterali che scorrono tra la legatura e il sito del danno). Pertanto, per scopi emostatici, la legatura dei vasi sanguigni dovrebbe essere utilizzata solo con la forza, se la legatura nella ferita è impossibile a causa di gravi cambiamenti nella parete del vaso o se è difficile accedere al sito del danno e individuare l'area danneggiata. raggiungere. In quest'ultimo caso, la legatura completa, anche se non arresta completamente l'emorragia, la ridurrà comunque drasticamente e consentirà una lunga ricerca di un vaso nella ferita, senza esporre la persona ferita al pericolo di una massiccia perdita di sangue. Quindi, quando si sanguina dall'arteria glutea, si dovrebbe sempre iniziare con la legatura dell'arteria iliaca interna e quindi, se necessario, trovare e legare il vaso sanguinante nella ferita.

La legatura dei vasi sanguigni è un intervento che, di regola, è tecnicamente semplice e, se eseguito in modo razionale (legatura di entrambe le estremità nella ferita), fornisce un'emostasi completamente affidabile. Ma insieme a questi vantaggi, presenta anche un grave inconveniente: porta alla completa perdita della funzione del vaso sanguigno letterato. Questa circostanza non ha importanza se si tratta di vasi piccoli o di un vaso di medio calibro, che non è né l'unica fonte di afflusso di sangue a un dato organo o area anatomica, né l'unica via di deflusso del sangue venoso da essi. Pertanto, la legatura di una delle due arterie dell'avambraccio o della parte inferiore della gamba, la legatura della grande vena safena sulla coscia, ecc., di regola, non interferisce con la circolazione sanguigna nell'arto interessato. La situazione è diversa per le linee vascolari più grandi. La disattivazione del vaso principale crea sempre il rischio di gravi disturbi (il più delle volte cancrena ischemica, ad esempio dopo la legatura delle arterie principali delle estremità). Sono stati pubblicati diversi dati sui risultati della legatura delle singole arterie, ma tutti gli autori ammettono che molto spesso la cancrena si verifica dopo la legatura dell'arteria poplitea, meno spesso dopo la legatura dell'arteria brachiale. In linea di principio, la legatura dei vasi sanguigni dovrebbe lasciare completamente il posto alla sutura vascolare o alla sostituzione plastica del vaso. Nella pratica non è sempre possibile evitare la legatura dei vasi sanguigni a favore di interventi ricostruttivi. L'impossibilità di utilizzarli a causa della presenza di controindicazioni o della mancanza di un ambiente adeguato per l'intervento chirurgico e il trattamento postoperatorio è molto probabile in caso di ferite da combattimento dei vasi sanguigni in condizioni di campo militare (vedi Sutura vascolare). È durante la guerra che spesso si deve ricorrere alla legatura delle navi ferite. Se è necessario legare una linea di grandi dimensioni, devono essere adottate tutte le misure per ridurre la probabilità di gravi conseguenze causate da un insufficiente apporto di sangue collaterale. Quest'ultima, quando la linea principale è spenta, può essere sostenuta mediante anastomosi tra i suoi rami e il sistema di qualche altra grande arteria.

Riso. 2. Vasi di “tre piani di circolazione sanguigna”: 1 - vaso principale; 2 - grandi garanzie; 3 - vasi muscolari.

Queste anastomosi, secondo la terminologia di P. Leriche, si dividono in due gruppi (Fig. 2). 1. Vasi del “2° piano della circolazione sanguigna”, cioè collaterali relativamente grandi e anatomicamente definiti. Il "2o piano di circolazione sanguigna" è fornito da: l'arteria sciatica quando si spegne la femorale, l'arteria trasversale della scapola - quando si spegne la brachiale. 2. I vasi del “3o piano della circolazione sanguigna” sono anastomosi molto piccole, ma estremamente numerose nella rete vascolare muscolare. Ciascuna di queste anastomosi individualmente è insignificante, ma la loro area trasversale totale è molto ampia. Va tenuto presente che il flusso dei vasi del “secondo piano della circolazione sanguigna” è determinato principalmente dal grado del loro sviluppo e per ogni persona è un valore più o meno costante. È significativo con il tipo sparso di ramificazione dei vasi ed è spesso insufficiente con il tipo principale.

NODI

I nodi illustrati nelle pagine seguenti sono tra i più comunemente utilizzati nella chirurgia moderna. Le illustrazioni li mostrano dal punto di vista del chirurgo.

Nelle fasi iniziali dell'apprendimento della realizzazione dei nodi, si consiglia di utilizzare un filo bicolore. Inizialmente, l'estremità colorata del filo dovrebbe essere tenuta solo con la mano destra. Successivamente si passa alla realizzazione dei nodi alla cieca, quindi con guanti chirurgici e utilizzando suture chirurgiche di varie dimensioni. In questo modo puoi sentire quanti gettati in direzioni opposte devi fare con ciascuna sutura per rendere sicuro il nodo.

1.1 Nodo piatto (mare).
Tecnica di legatura con una mano

L'esperienza ha dimostrato che il nodo piatto è uno dei nodi migliori e per questo motivo se ne consiglia spesso l'utilizzo. Il nodo viene legato, se possibile, con entrambe le mani, in modo che con l'aiuto di più gettati in direzioni rigorosamente opposte si formi un nodo fisso affidabile. Tuttavia, in alcune situazioni è necessario utilizzare solo una mano, la sinistra o la destra.

1.2 Nodo piatto (marino).
Tecnica di legatura a due mani

1.3 Fare nodi utilizzando strumenti

La legatura dei nodi con gli strumenti viene eseguita nei casi in cui una o entrambe le estremità del filo sono troppo corte o, ad esempio, quando è necessario risparmiare materiale di sutura quando si applicano suture interrotte. È necessario assicurarsi che l'utensile utilizzato non presenti spigoli vivi, soprattutto nella zona di serraggio, poiché potrebbero danneggiare la struttura superficiale della filettatura.

2. METODI DI SUTURA

Di seguito vengono descritte le tecniche di sutura di base per suturare i tessuti sottocutanei e la pelle.

2.1 Suture sottocutanee

Le suture sottocutanee vengono utilizzate per collegare il tessuto sottocutaneo. In genere, per posizionare queste suture vengono utilizzati materiali di sutura assorbibili (ad es. VICRYL, VICRYL Rapid o MONOCRYL).

2.2 Sutura di ferite asimmetriche

Nella pratica chirurgica, ferite con bordi di diversa lunghezza o ferite con difetti nel tessuto cutaneo richiedono tecniche di chiusura speciali.

2.3 Suture cutanee

L'importanza, dal punto di vista del paziente, dei risultati estetici dopo l'intervento non può essere sottovalutata. Oltre all'avvicinamento senza soluzione di continuità dei bordi della ferita con il corretto posizionamento della sutura sottocutanea, le tecniche di chiusura della pelle sono fondamentali per ottenere il risultato estetico desiderato. L'ago deve essere inserito verticalmente attraverso la pelle per ridurre al minimo la resistenza e garantire un utilizzo ottimale delle prestazioni dell'ago.

2.3.5 Incollaggio della pelle con colla DERMABOND

Per collegare la pelle, puoi utilizzare un materiale moderno: la colla cianoacrilica a 2 ottili. L'utilizzo di questo materiale garantisce un buon adattamento e ottimi risultati cosmetici. Inoltre, il carico di stress sui pazienti (soprattutto bambini) associato al trattamento chirurgico delle ferite è significativamente ridotto.

2.4 Applicazione di legature ai vasi sanguigni

Per legare saldamente un ramo laterale di un vaso sanguigno, la legatura viene tesa per catturare la superficie dell'avventizia su entrambi i lati del vaso principale, impedendogli di scivolare. Ad esempio, quando si legano i rami della vena grande safena, che vengono utilizzati come materiale per shunt nella chirurgia coronarica e vascolare, una corretta legatura è di grande importanza per garantire la pervietà dello shunt e, a lungo termine, per i risultati dell'intervento chirurgico. sul cuore e sui vasi sanguigni.

SanguinamentoÈ pericoloso non solo dalla sezione centrale della nave. Anche il sanguinamento da un segmento periferico di un grande vaso polmonare può essere acuto, potente ed estremamente pericoloso. In questo caso, sia l'arteria che la vena sanguinano in modo quasi uguale.

A evitare Se la legatura scivola, applichiamo 4 legature al vaso, di cui 2 sul segmento periferico. Sanguinamento grave durante la pneumonectomia può verificarsi nei casi in cui il primo ramo del lobo superiore si allontana troppo vicino al mediastino ed è circondato da aderenze, e il secondo, allontanandosi dalla parte intrapleurica e non interlobare dell'arteria polmonare, può essere confuso con il primo ramo. In questo caso, l'arteria polmonare può essere erroneamente legata e divisa distalmente al primo ramo.

Quindi attraversando la radice del polmone può causare gravi emorragie. Abbiamo osservato un tale sanguinamento, che si è concluso in modo sicuro, 1 volta. Dopo aver attraversato l'arteria polmonare, essendo sicuri che tutti i vasi fossero già stati legati e incrociati, abbiamo cominciato a separare nettamente le aderenze tra il polmone e il mediastino. Si è verificata un'emorragia acuta e potente, che è stata interrotta premendo l'area sanguinante con un dito. Dopo che il polmone fu tagliato e rimosso dalla cavità toracica, il dito fu rimosso e l'emorragia dal ramo dell'arteria polmonare, che aveva origine vicino al mediastino, fu fermata. È stata applicata una legatura. Il paziente si riprese.

In tutti i casi acuto perdita di sangue, bisogna tener conto della quantità persa per cercare di compensarla. Fondamentalmente, è necessario adottare misure preventive per evitare la perdita di sangue acuta.
Oltretutto sanguinamento esterno, durante l'operazione stessa è possibile un “sanguinamento” nel flusso sanguigno del polmone se il deflusso del sangue attraverso le vene è difficile.

Dopo condimenti Da entrambe le vene polmonari, il sangue continua a essere pompato nei polmoni dalle arterie polmonari e bronchiali. Questa circostanza indica la necessità di legare l'arteria polmonare prima delle vene polmonari e inoltre, dopo aver legato l'arteria e le vene, iniziare immediatamente ad attraversare i bronchi. Se trascorre un lungo periodo di tempo tra il momento della legatura delle vene e il serraggio dei bronchi, il polmone si riempirà in modo significativo di sangue attraverso l'arteria bronchiale e insieme ad esso verrà rimossa una grande quantità di sangue.
Inoltre, il continuo sanguinamento"nel polmone, da dove non vi è ritorno di sangue, crea un quadro di perdita acuta di sangue e rende difficile combattere lo shock.

Pertanto, nei casi in cui dopo legatura dell'arteria polmonare e la pressione venosa diminuisce, prima di interrompere l'operazione è necessario comprimere il bronco con una pinza bronchiale.
Il mancato rispetto di questa regola può comportare danni significativi perdita di sangue. Nel paziente V., solo dopo che il polmone si è riempito di sangue abbiamo capito la causa della “perdita di sangue” avvenuta attraverso l'arteria bronchiale, poiché l'arteria polmonare ed entrambe le vene polmonari erano state legate. Abbiamo immediatamente applicato una legatura in massa al bronco. La pressione sanguigna cominciò rapidamente a stabilizzarsi, mentre prima la pausa e le misure anti-shock non avevano alcun effetto. Diamo una storia medica.