Ciò si traduce in alcuni casi in una diminuzione del tono dell'utero (ipotensione uterina), in altri in un aumento (ipertensione uterina) e talvolta in un disturbo di coordinazione tra le singole parti dell'utero - tra i suoi segmenti superiore e inferiore ( disordinazione della contrattilità uterina). Clinicamente, questi disturbi si manifestano nel fatto che le contrazioni o i tentativi diventano deboli o, al contrario, eccessivamente forti, irregolari, persino convulsi. Queste anomalie delle forze di espulsione possono essere osservate in tutte e tre le fasi del travaglio e ne interrompono il corso fisiologico.

Secondo I. I. Yakovlev (1957), si dovrebbero distinguere i seguenti tipi di forze generiche:

ipertonicità (contrazione convulsiva dell'intero utero o parte di esso), osservata secondo i suoi dati, nello 0,45% delle nascite;
normotonus, che si verifica durante le contrazioni sia fisiologiche (90%) che patologiche (0,47%) dell'utero (contrazioni non coordinate e asimmetriche dell'utero);
ipotonicità - normali contrazioni dell'utero, seguite da debolezza secondaria delle forze lavorative (2,47%) e debolezza primaria delle forze lavorative (6,61%).

Di seguito considereremo quei tipi di anomalie delle forze generiche con cui il medico ha a che fare più spesso e che quindi hanno la massima importanza pratica.

Debolezza delle forze generiche

Le forze generiche sono troppo forti

Il lavoro eccessivamente energico è chiamato forza lavoro troppo forte. Si osserva molto meno frequentemente della debolezza delle forze generiche. In alcuni casi, l’aumento dell’attività del travaglio è causato da una discrepanza tra il feto e il canale del parto, che richiede contrazioni e spinte più intense per essere superata. In altri casi il travaglio è eccessivamente intenso, nonostante l'assenza di discrepanza tra il feto e il canale del parto; il feto viene espulso dall'utero in modo estremamente rapido e l'intera esperienza della nascita termina entro 1-3 ore, e talvolta più velocemente. Tale travaglio eccessivamente rapido è chiamato travaglio rapido (partus praecipitatus). Una forza lavoro troppo forte si verifica nello 0,8% del numero totale di nascite e si osserva nelle donne multipare e multipare 5 volte più spesso che nelle donne primipare.

Eziologia questa complicanza non è stata sufficientemente studiata. È stato a lungo notato che è più spesso osservato nelle donne in travaglio con una maggiore eccitabilità nervosa generale, in particolare nei pazienti con nevrastenia, isteria, malattia di Graves (G. G. Genter), ecc. Un'attività lavorativa eccessivamente intensa può, a quanto pare, in alcuni I casi dipendono da una violazione della regolazione cortico-viscerale, per cui gli impulsi provenienti dall'utero in travaglio alla sottocorteccia non sono regolati e non sono adeguatamente moderati dalla corteccia cerebrale. La violazione della capacità regolatoria della corteccia influisce anche sulla funzione della ghiandola pituitaria, delle ghiandole surrenali e di altri organi endocrini. Di conseguenza, potrebbe esserci un aumento dell’assunzione di pituitrina, adrenalina e altre sostanze che contraggono l’utero nel corpo della madre.

Quadro clinico il parto con un'attività lavorativa eccessivamente forte è caratterizzato da uno sviluppo e un completamento molto rapidi e rapidi. Le successive forti contrazioni, una dopo l'altra, portano presto alla completa apertura della faringe uterina, dopodiché a volte con 1-2 forti tentativi viene espulso il feto, e successivamente la placenta. Allo stesso tempo, la donna in travaglio sperimenta uno stress estremo con tutte le sue forze, che in casi particolarmente gravi porta all'interruzione della circolazione cerebrale e allo shock.
Il parto rapido spesso coglie di sorpresa una donna incinta, al di fuori di una struttura di maternità. Di conseguenza, non ha il tempo di arrivare rapidamente all'ultimo e il parto avviene a casa, o in ambulanza, o anche per strada (parto in strada).
Il parto rapido, soprattutto quello che avviene al di fuori dell'ospedale di maternità, spesso porta a rotture profonde della cervice, della vagina, dei corpi cavernosi del clitoride, del perineo, del distacco parziale della placenta e dell'atonia uterina, che causa sanguinamenti potenzialmente letali. Nel periodo postpartum, queste donne dopo il parto hanno maggiori probabilità di altre di soffrire di malattie postpartum.
Il feto non è meno pericoloso. Rapidamente una dopo l'altra, le successive contrazioni dell'utero portano ad una significativa interruzione della circolazione uteroplacentare e alla progressiva asfissia fetale associata. Durante il periodo di espulsione, una spinta eccessivamente veloce (1-10 minuti) e vigorosa della testa del feto attraverso il canale del parto la espone ad una compressione forte e rapida senza una configurazione adeguata e ad una lesione intracranica associata. Di conseguenza, sono comuni nati morti, mortalità neonatale precoce, paresi e altre condizioni patologiche causate da emorragia cerebrale. Durante un parto in strada, il feto può essere “gettato fuori” dal canale del parto e, se la donna in travaglio è in piedi, cadere a terra. In questo caso sono possibili la separazione del cordone ombelicale dal feto, l'inversione uterina, la mutilazione fetale e altre gravi complicazioni estremamente pericolose per la madre e il feto.
Durante i parti in strada è anche possibile infettare sia la madre che il feto con il tetano.

(modulo diretto4)

Gestione del parto in caso di contrazioni eccessivamente forti, consiste nel mettere immediatamente la partoriente su un fianco, iniettare 1 ml di una soluzione di pantopon al 2%, somministrare l'anestesia con etere e fornire assistenza ostetrica (“parto”) in posizione laterale. Dopo il parto è necessario esaminare attentamente i genitali esterni, il vestibolo, la vagina e la cervice. Le lacrime rilevate vengono suturate attentamente. In caso di dubbi sull'integrità della placenta o dell'utero stesso, viene eseguito un esame manuale della cavità uterina. Per altre complicazioni viene fornita l'assistenza necessaria. Durante i parti in strada, dopo che la madre entra in maternità, i genitali esterni vengono accuratamente disinfettati e viene somministrato il siero antitetano; viene somministrato anche al neonato se caduto a terra.

Altri tipi di anomalie delle forze generiche

Forze ancestrali non sistematiche caratterizzato da una violazione della frequenza delle contrazioni o della sequenza di sviluppo del travaglio. In questo caso le contrazioni sono a volte lunghe, a volte brevi, a volte forti, a volte deboli, a volte frequenti, a volte rare.
A volte anche la sequenza delle contrazioni addominali viene interrotta: la spinta avviene quando l'apparato uterino non è completamente aperto e talvolta può interrompersi. Tali tentativi prematuri, quando l'apertura della faringe uterina non è ancora completa o quasi completa e quando la parte presentata è ancora alta (all'ingresso o anche sopra l'ingresso), sono chiamati falsi tentativi.
Le forze di travaglio non sistematiche (contrazioni e spinte) sono solitamente una manifestazione di disturbi profondi nel corpo della donna in travaglio, in particolare nell'utero. Si osservano quando il sistema nervoso centrale di una donna in travaglio è esaurito, il che può essere una conseguenza dello stress neuropsichico durante un travaglio lungo e doloroso. In altre donne in travaglio, si verificano a causa di un edema infiammatorio acuto nell'utero (con endometrite durante il parto), piccoli focolai di emorragia nei muscoli dell'utero, ecc.
Contrazioni e tentativi non sistematici sono solitamente associati all'atonia della vescica, la cui manifestazione esterna è il ritardo o la difficoltà a urinare.

Contrazioni convulsive sono uno stadio ulteriore nello sviluppo di contrazioni e tentativi non sistematici, ma possono svilupparsi indipendentemente da essi. Differiscono dalle contrazioni fisiologiche per le contrazioni lunghe, di diversi minuti, dell'utero, non interrotte dal suo rilassamento. A volte ci sono delle pause, ma sono estremamente brevi. Se le contrazioni convulsive coinvolgono l'intera muscolatura dell'utero, si parla di tetano dell'utero (tetania uteri), ma se lo spasmo copre la cervice, solitamente la zona della faringe interna, allora si parla di stenosi dell'utero ( stenosi uterina).
Con contrazioni convulsive uniformi dell'intero utero, lo sviluppo del processo di nascita viene sospeso. I muscoli che si contraggono a lungo termine dell'utero violano i vasi che lo attraversano e causano l'interruzione della circolazione uteroplacentare, con conseguente asfissia e morte del feto.
Durante le contrazioni convulsive, l'utero è duro e doloroso a causa della forte tensione, la donna in travaglio è irrequieta, lamenta forti dolori addominali e tenesmo dalla vescica e dal retto, la temperatura corporea aumenta e il polso aumenta. Durante l'esame vaginale, vengono determinati i bordi rilassati e collassati dell'os uterino esterno e un os interno convulsamente contratto, chiuso in un modo o nell'altro.
Le cause delle contrazioni convulsive dell'utero sono le stesse delle contrazioni e delle spinte non sistematiche. Inoltre, le contrazioni convulsive possono essere causate da esami ripetuti e grossolani della donna in travaglio, tentativi falliti di eseguire operazioni ostetriche in assenza delle condizioni necessarie per la loro attuazione, somministrazione di segale cornuta, ergotina, grandi dosi di chinino e pituitrina e altri agenti contraenti uterini durante il travaglio. Le contrazioni convulsive dell'utero sono anche il risultato di emorragie nei muscoli dell'utero, un presagio molto comune di rottura uterina. Pertanto, i motivi che predispongono alla rottura uterina (stiramento eccessivo dell'utero, discrepanza tra la testa e il bacino e altri) possono anche causare contrazioni convulsive dell'utero.

Prevenzione contrazioni e tentativi non sistematici, nonché contrazioni convulsive, risiede nella gestione razionale, attenta e indolore del travaglio, nella scelta corretta dei farmaci e degli interventi chirurgici, prescritti in modo tempestivo e nel rispetto delle indicazioni, condizioni e tecniche stabilite per il loro utilizzo.

Trattamento persegue l'obiettivo di eliminare l'anomalia delle forze generiche il più rapidamente possibile. Per contrazioni e spinte non sistematiche, un buon rimedio è alleviare il dolore e l'affaticamento iniettando sotto la pelle 1 ml di una soluzione di morfina all'1% o 1 ml di una soluzione di pantopon al 2%, proteggendo la partoriente da rumori, luce intensa, frequenti esami e altre sostanze irritanti. Tutto ciò si ottiene creando un regime medico e protettivo razionale per una donna.
Per eliminare le contrazioni convulsive, viene utilizzata l'anestesia con etere per inalazione e viene iniettato per via sottocutanea 1 ml di una soluzione di morfina all'1% o 1 ml di una soluzione di pantopon al 2%. In anestesia profonda, viene effettuato un esame completo della donna in travaglio e, a seconda delle condizioni esistenti, si ricorre ad alcuni interventi ostetrici.
Con contrazione convulsiva parziale dell'utero (spasmo della faringe interna), un buon effetto si ottiene dall'iniezione sottocutanea di 1 ml di una soluzione allo 0,1% di atropina solfato seguita dall'anestesia con etere.

Contrazioni uterine asimmetriche (in forza). dipendono dalle caratteristiche di sviluppo dell'utero e sono più facilmente rilevabili quando è bicorne. In questi casi, di solito c'è una pronunciata trasparenza dell'utero in un modo o nell'altro. La parete uterina nella zona di un corno ben sviluppato è più spessa rispetto a quella di un corno meno sviluppato; più spesso è quello dei legamenti uterini rotondi, che corrisponde al corno uterino più sviluppato.
Insieme a queste caratteristiche anatomiche dell'utero bicorne (bicorne anatomiche), a volte è possibile stabilire la sua bicorne funzionale. In questi casi, il tono dell'utero in ciascuna delle sue metà è diverso e la metà con un tono più pronunciato risulta essere più dolorosa alla palpazione rispetto all'altra. Il legamento rotondo, che appartiene alla metà dell'utero con tono aumentato, è solitamente più doloroso.
L'utero bicorne anatomico e funzionale è solitamente combinato.
Insieme all'asimmetria delle metà destra e sinistra dell'utero (asimmetria verticale), si osserva anche l'asimmetria orizzontale, quando la contrattilità dell'utero è diversa nelle sue sezioni superiore e inferiore. Nella parte superiore dell'utero, di solito è espresso molto meglio che nella parte inferiore (segmento inferiore). Tuttavia, a volte si può osservare il contrario, quando il segmento inferiore dell'utero sviluppa un'attività contrattile buona o addirittura eccessiva, mentre il suo segmento superiore si contrae più debole o addirittura quasi inattivo (“fenomeno di Schikele”). In alcune donne in travaglio può svilupparsi la suddetta stenosi della faringe interna.

Contrazioni uterine non coordinate con la sua bicornuità funzionale, si esprimono in contrazioni simultanee delle metà destra e sinistra dell'utero.
Le cause delle contrazioni asimmetriche e scoordinate risiedono nello sviluppo irregolare di ciascuna metà dei muscoli uterini e nella loro innervazione, nonché nelle malattie infiammatorie (infezione cronica), degenerative (degenerazione del tessuto connettivo delle fibre muscolari lisce), neoplasie (nodi fibromatosi) e altri processi patologici che colpiscono aree limitate dell'utero, - collo, istmo, metà destra o sinistra. La diversa contrattilità delle singole parti dell'utero può dipendere sia dal fatto che in aree patologicamente alterate vi è una ridotta capacità di percepire le irritazioni (diminuita funzione interorecettiva), oppure dal fatto che aree morfologicamente alterate non sono in grado di rispondere con contrazioni alle normali impulsi diretti a loro (diminuzione delle funzioni reattive).
Il significato clinico di queste forme di anomalia è determinato dal fatto che durante la gravidanza influenzano l'instaurazione dell'una o dell'altra posizione del feto, che diventa ancora più evidente durante il parto. Pertanto, il tono irregolare nelle metà destra e sinistra dell'utero e la forza disuguale della loro contrazione influenzano in modo significativo la prima e la seconda fase del travaglio (rottura precoce delle acque, disturbi nel normale corso del biomeccanismo del travaglio, estensione o inserimento asinclitico della testa, ecc.). Nella terza fase del travaglio, la contrazione irregolare di ciascuna metà dell'utero può causare un'anomalia del distacco della placenta e un sanguinamento associato nel periodo della placenta.
Le contrazioni non coordinate dell'utero portano ad un significativo rallentamento del processo travaglio. In casi particolarmente gravi, nonostante le contrazioni o i tentativi esistenti, questi ultimi si rivelano improduttivi.
La gestione del travaglio durante le contrazioni uterine asimmetriche e scoordinate e le cure ostetriche fornite dipendono principalmente dalle complicanze che si presentano. La tranquillità della donna in travaglio è di grande importanza, che può essere raggiunta creando un ambiente e un ordine adeguati intorno a lei (regime terapeutico e protettivo), conducendo una serie di lezioni sulla preparazione psicoprofilattica al parto, ecc. Insieme a questo , buoni risultati si ottengono con l'iniezione di ormone estrogeno (10.000 ED) fin dall'inizio del travaglio.

Le conseguenze di un'attività contrattile anormale dell'utero durante il parto possono essere molto pericolose sia per la madre che per il feto. I dati della letteratura specializzata indicano che la debolezza primaria del travaglio è osservata nel 2-10% e la debolezza secondaria nel 2,5% delle donne in travaglio. La debolezza del travaglio nelle donne di età superiore ai 30 anni è due volte più comune rispetto alle donne di età compresa tra 20 e 25 anni.

Per identificare questa o quell'anomalia delle forze lavorative, è di grande importanza una corretta valutazione del tono e dell'attività contrattile dell'utero. Nel travaglio non complicato si osserva il cosiddetto effetto auxotonico, cioè un graduale aumento del tono uterino con il progredire del travaglio. I parametri fisiologici dell'attività contrattile dell'utero, inerenti al travaglio non complicato, sono caratterizzati dalla presenza dei fenomeni di un triplo gradiente discendente e di un fondo dominante. La loro essenza è la seguente. Ogni contrazione successiva inizia nella zona di uno degli angoli del tubo, dove si trova il pacemaker (“pacemaker”). Successivamente l'onda di contrazione si propaga dall'alto verso il basso (primo gradiente), mentre si osserva una diminuzione dell'intensità e della durata della contrazione (secondo e terzo gradiente). Pertanto, le contrazioni più forti e prolungate si osservano nell'area del fondo uterino (dominante del fondo). L'attività lavorativa in via di sviluppo fisiologico è anche caratterizzata dalla reciprocità (interconnessione) dell'attività contrattile del corpo dell'utero e delle sue parti inferiori, nonché dalla coordinazione verticale e orizzontale. Inoltre, esiste una differenza chiaramente espressa nella durata delle singole fasi del ciclo di contrazione uterina: la durata della fase di inizio e aumento della contrazione uterina è molte volte più breve della fase di rilassamento miometriale. A seconda della presenza di una forma clinica specifica di anomalie delle forze lavorative, vengono identificate violazioni dei parametri fisiologici sopra indicati dell'attività contrattile dell'utero.

Recentemente è stato stabilito che le peculiarità dello sviluppo delle forze lavorative determinano in gran parte la prontezza del corpo di una donna al parto. Il corso fisiologico del parto è possibile solo in presenza di una dominante generica formata, che sostituisce la dominante esaurita della gravidanza e unisce sia i centri nervosi superiori che l'organo esecutivo in un unico sistema dinamico. Clinicamente, la preparazione del corpo al parto si sviluppa durante il periodo preparatorio al parto. Per la maggior parte delle donne incinte, questo periodo procede senza cambiamenti nel loro benessere. Allo stesso tempo, alcune donne incinte sperimentano un periodo preparatorio clinicamente pronunciato, durante il quale si verificano le contrazioni uterine, simulando le contrazioni del travaglio. Differiscono dalle contrazioni vere e proprie in quanto non portano a cambiamenti strutturali caratteristici nella cervice. La diagnosi clinica della preparazione al parto viene effettuata studiando i cambiamenti caratteristici che si verificano nella cervice. La comparsa dei segni di “maturità” della cervice è dovuta ad una serie di trasformazioni morfologiche, bio e istochimiche, chiaramente rilevabili alla fine della gravidanza.

La prontezza del corpo al parto può essere determinata studiando il tono, l'eccitabilità e l'attività contrattile del miometrio, utilizzando attrezzature speciali per questo, nonché valutando il quadro citologico dello striscio vaginale. Con l'avvicinarsi della data di scadenza, gli strisci vaginali mostrano una caratteristica "estrogenizzazione" sotto forma di un aumento del numero di cellule superficiali e una diminuzione delle cellule basofile navicolari dell'epitelio squamoso stratificato. Nel valutare la preparazione al parto, è anche necessario tenere conto delle condizioni del feto, delle sue capacità adattative in relazione alle condizioni intrauterine (FCG ed ECG). Pertanto, determinare il grado di preparazione del corpo al parto è di grande importanza pratica, poiché consente, in una certa misura, di prevedere le caratteristiche del decorso del travaglio e di prevedere la possibilità dell'insorgenza di anomalie delle forze lavorative.

EZIOLOGIA E PATOGENESI

Le cause o condizioni che contribuiscono al verificarsi di anomalie del travaglio sono molto diverse. Possono essere sistematizzati nei seguenti gruppi:

Patologia del corpo materno:

malattie somatiche e neuroendocrine;

violazione dell'influenza normativa del sistema nervoso centrale e del sistema autonomo;

gravidanza complicata;

cambiamento patologico nel miometrio;

allungamento eccessivo dell'utero;

patologia genetica o congenita dei miociti, in cui l'eccitabilità del miometrio è nettamente ridotta.

Patologia del feto e della placenta:

malformazioni del sistema nervoso fetale;

aplasia surrenale fetale;

placenta previa e posizione bassa;

maturazione accelerata e ritardata.

Ostacoli meccanici all'avanzamento fetale:

bacino stretto;

tumori pelvici;

malposizione;

inserimento errato della testa;

rigidità anatomica della cervice;

Disponibilità non simultanea (non sincrona) della madre e del feto:

Fattore iatrogeno.

Tutti i motivi di cui sopra causano le seguenti violazioni:

modificare il rapporto tra la sintesi di progesterone e di estrogeni

ridurre la formazione di specifici recettori a e b-adrenergici

sopprimono la sintesi a cascata delle prostaglandine e il rilascio ritmico di ossitocina nella madre e nel feto

modificare il rapporto necessario (equilibrio) tra le prostaglandine fetali e materne

ridurre i processi biochimici nelle cellule, la sintesi delle proteine contrattili

cambiare la localizzazione del pacemaker, che inizia a funzionare nell'area del corpo o anche nel segmento inferiore

interrompere l’apporto neuroendocrino ed energetico del miometrio.

CLASSIFICAZIONE DELLE ANOMALIE DELL'ATTIVITÀ LAVORATIVA

Questa classificazione corrisponde più da vicino alla classificazione statistica internazionale delle malattie. È comune in numerose cliniche:

Forme ipotoniche di debolezza del travaglio:

debolezza primaria;

debolezza secondaria;

debolezza che spinge.

Forme ipertensive di disfunzione della contrattilità uterina:

periodo preliminare patologico;

incoordinazione del travaglio (distocia cervicale, ipertonicità del segmento inferiore dell'utero);

travaglio rapido;

anello di contrazione (distocia segmentale del corpo uterino);

tetano dell'utero (forma ipertensiva di debolezza del travaglio).

Debolezza primaria (ipotonica) del travaglio

Il criterio principale per valutare l'intensità del travaglio è valutare l'influenza delle contrazioni e della spinta sulla dinamica della dilatazione cervicale e dell'avanzamento del feto attraverso il canale del parto.

Durante il normale corso del travaglio, passano fino a 10 ore dall'inizio delle contrazioni alla dilatazione completa e 1,5-2 ore dalla dilatazione completa alla nascita del bambino. Se il travaglio è debole, questo tempo si estende a 14-20 ore. La debolezza primaria è caratterizzata dai seguenti segni clinici:

l'eccitabilità e il tono dell'utero sono ridotti;

le contrazioni (e quindi i tentativi) fin dall'inizio rimangono rare, brevi, deboli, la frequenza non supera 1-2 ogni 10 minuti, la durata - 15-20 secondi, la forza di contrazione è debole (ampiezza inferiore a 30 mm Hg);

le contrazioni sono regolari e non dolorose;

a causa della bassa pressione intramiometriale e intra-amniotica, l'effetto complessivo dell'azione è ridotto: i cambiamenti strutturali nella cervice e l'apertura della faringe uterina avvengono lentamente; la parte presentante del feto si muove lentamente lungo il canale del parto, indugia a lungo su ciascun piano della piccola pelvi;

la sincronicità dei processi di dilatazione della cervice e l'avanzamento del feto lungo il canale del parto viene interrotta;

il sacco amniotico è lento e scorre debolmente nella contrazione;

durante l'esame vaginale durante le contrazioni, i bordi della faringe uterina rimangono morbidi e facilmente estensibili.

La durata del travaglio con debolezza primaria del travaglio aumenta notevolmente, il che porta all'affaticamento delle donne in travaglio. Spesso si verifica la rottura prematura del liquido amniotico, il prolungamento dell'intervallo anidro, l'infezione del tratto genitale, l'ipossia e la morte del feto. La posizione prolungata della testa del feto su un piano può causare compressione e necrosi dei tessuti molli e, di conseguenza, la formazione di fistole genitourinarie ed enterogenitali. La diagnosi clinica di debolezza del travaglio dovrebbe essere confermata da indicatori di osservazione oggettivi (controllo isterografico). Se entro 4-5 ore dalle contrazioni regolari non si verifica il passaggio dalla fase latente alla fase attiva del travaglio, si dovrebbe fare una diagnosi di una delle forme di anomalia del travaglio.

Debolezza secondaria del travaglio. Debolezza nello spingere

Una debolezza secondaria della forza lavoro è considerata un'anomalia del travaglio in cui le contrazioni inizialmente abbastanza normali e forti si indeboliscono, diventano meno frequenti, più brevi e possono gradualmente arrestarsi del tutto. Il tono e l'eccitabilità dell'utero diminuiscono. L'apertura della faringe uterina, avendo raggiunto i 5-6 cm, non avanza più, la parte presentante del feto non avanza attraverso il canale del parto. Questo tipo di debolezza del travaglio si sviluppa più spesso nella fase attiva del travaglio o alla fine del periodo di dilatazione, oppure durante il periodo di espulsione del feto. La debolezza ipotonica secondaria del travaglio è una conseguenza dell'affaticamento della donna in travaglio o della presenza di un ostacolo che interrompe il travaglio.

Il quadro clinico della debolezza secondaria è del tutto simile alle manifestazioni cliniche della debolezza primaria del travaglio, ma il prolungamento del travaglio si verifica più spesso alla fine del primo periodo o durante il periodo di espulsione del feto. La testa del feto presentata non è discesa nella cavità pelvica e sul pavimento pelvico; si trova solo come un grande segmento nel piano dell'ingresso della piccola pelvi, nella parte larga o stretta della cavità pelvica. Una donna in travaglio spinge prematuramente, cercando di accelerare la nascita del bambino. La debolezza della spinta si osserva con inferiorità dei muscoli addominali nelle donne multipare, con difetti della parete addominale anteriore (divergenza dei muscoli retti dell'addome, ernia della linea bianca), nonché con grandi dimensioni fetali, vista posteriore dell'occipitale presentazione, inserimenti asinclitici anteroparietali, presentazioni estensori, sutura sagittale (sagittale) in posizione trasversale bassa, presentazione podalica, ecc.

La gestione conservativa del travaglio non è raccomandata quando la debolezza del travaglio è combinata con fattori di rischio. Questi includono un feto di grandi dimensioni, inserimento errato della testa, presentazione podalica, pelvi anatomicamente stretta, ipossia fetale, cicatrice uterina, età della prima madre di 30 anni o più, anamnesi aggravata da perdite perinatali, gestosi tardiva, gravi disturbi extragenitali e neuroendocrini malattie, gravidanza post-termine e parto tardivo, parto prematuro. In tutti questi casi è consigliabile ampliare le indicazioni al taglio cesareo. E solo quando c'è fiducia nel buon esito del parto per la madre e il feto, le donne giovani sane o pluripare continuano a partorire attraverso il canale del parto naturale.

La cosa principale è identificare tempestivamente l'uno o l'altro grado di sproporzione nelle dimensioni della testa del feto e della pelvi materna, l'incompetenza della parete uterina e le condizioni insoddisfacenti del feto.

Per questi tipi di patologie qualsiasi terapia di stimolazione uterina è controindicata! In tutti questi casi è consigliabile eseguire il parto addominale.

Il trattamento per il travaglio debole non può essere ritardato, perché Ogni ora di travaglio prolungato aumenta il rischio di malattie perinatali, morte e infezioni della madre e del feto.

La tattica del medico può variare a seconda della situazione specifica.

In caso di polidramnios o inferiorità funzionale del sacco amniotico, è indicata l'amniotomia precoce, che non solo elimina la sovradistensione dell'utero con polidramnios, elimina il sacco amniotico non funzionale, ma migliora anche il travaglio. Prima dell'amniotomia vengono prescritte 60.000 UI di estrogeni (follicolina, estradiolo, dipropionato, sinestrolo). Si consiglia di iniettare per via intramuscolare 2-4 ml di soluzione di ATP ogni 3-4 ore e prescrivere per via orale 1,0 g di acido galascorbico.La stimolazione è il principale metodo di trattamento di questa patologia. Se il travaglio è durato più di 8-10 ore o il parto è stato preceduto da un periodo preliminare patologico (notte insonne), è necessario provvedere al riposo notturno medicato (GHB).

Spesso è sufficiente concedere riposo alla donna in travaglio in modo che il travaglio possa riprendere dopo il risveglio. Se il travaglio non è stato ripristinato, 1-2 ore dopo il risveglio inizia la stimolazione del travaglio, valutando ancora una volta le controindicazioni. La stimolazione del travaglio deve essere sempre effettuata con attenzione per non causare disfunzione uterina ipertensiva. È necessario selezionare la dose minima ottimale del farmaco, alla quale si verificano 3-5 contrazioni in 10 minuti.

La somministrazione endovenosa di ossitocina è uno dei metodi di stimolazione del travaglio più famosi, diffusi e testati. Ha un forte effetto uterotonico sulle cellule muscolari lisce del miometrio. L'ossitocina è un farmaco nella fase attiva del travaglio ed è più efficace quando l'utero è dilatato di 5 cm o più. L'ossitocina può essere utilizzata solo dopo l'apertura del sacco amniotico.

La sicurezza e l'efficacia della somministrazione endovenosa di ossitocina dipendono in gran parte dalla sensibilità individuale dell'utero all'ossitocina e dal dosaggio corretto del farmaco somministrato. La stimolazione del parto deve essere iniziata con un dosaggio minimo, adattando il numero di gocce in base al numero di contrazioni in dieci minuti e selezionando individualmente la dose.

Per la somministrazione per via endovenosa, 5 unità di ossitocina vengono diluite in 500 ml di soluzione di glucosio al 5%. L'infusione endovenosa viene avviata a 1 ml al minuto (10 gocce al minuto). Ogni 15 minuti la dose viene aumentata di 10 gocce. La dose massima è di 40 gocce al minuto. Spesso, per ottenere un travaglio ottimale, è sufficiente una velocità di iniezione di ossitocina di 25 gocce al minuto. Rispetto al dosaggio massimo, il travaglio dovrebbe raggiungere il suo livello ottimale: 3-5 contrazioni in 10 minuti. Per la protezione farmacologica del feto durante qualsiasi tipo di stimolazione del travaglio, viene somministrato seduxen (10-20 mg).

La regola per la somministrazione endovenosa di ossitocina è quella di raggiungere un ritmo di travaglio fisiologico (ma non di più).

Somministrazione endovenosa di prostaglandine E2 (prostenone). Questo tipo di stimolazione del travaglio viene utilizzato principalmente nella fase latente del travaglio, con insufficiente maturità della cervice, con debolezza primaria delle forze lavorative. Provoca una contrazione più morbida dell'utero senza alcuna componente spastica, elimina la congestione venosa nei collettori dei seni, favorendo un migliore apporto di sangue arterioso all'utero, alla placenta e indirettamente al feto. I farmaci PGE2 sono meno efficaci nei casi di debole spinta e di indebolimento del travaglio alla fine del periodo di dilatazione. Il metodo di somministrazione dei farmaci PGE2 è simile alla stimolazione del travaglio con ossitocina.

La somministrazione di stimolanti del parto deve essere continuata nel periodo postpartum e nel primo periodo postpartum a causa del rischio di sanguinamento ipotonico.

Se la spinta è debole e non vi è alcun effetto dalla terapia farmacologica stimolante, si ricorre all'applicazione della tipica pinza ostetrica (di uscita), meno spesso all'estrazione con vuoto del feto o alla perineotomia.

Attività lavorativa eccessivamente forte

Il travaglio eccessivo con rapido o rapido progresso del travaglio è relativamente raro. Consiste nell'insorgenza di contrazioni molto energiche che spesso si susseguono. In questo caso si osserva una progressione insolitamente rapida della dilatazione cervicale e un altrettanto rapido movimento in avanti del feto lungo il canale del parto. Le donne la cui gravidanza e parto sono complicate da alcuni tipi di patologie ostetriche o extragenitali (grave gestosi tardiva, malattie del sistema cardiovascolare, fegato renale, ecc.), così come le donne che partoriscono prematuramente, sono predisposte a un decorso rapido e rapido del lavoro. In alcuni casi, a causa dell'eccessiva attività contrattile dell'utero, il parto coglie la donna di sorpresa e avviene al di fuori del luogo di maternità. Caratteristico del decorso rapido e rapido del travaglio è lo stato eccitato della donna, espresso da una maggiore attività motoria, un aumento della frequenza cardiaca e della respirazione e un aumento della pressione sanguigna.

Con il rapido sviluppo del travaglio dovuto all'interruzione della circolazione uteroplacentare, di norma si verifica l'ipossia fetale. A causa del rapido progresso lungo il canale del parto, il feto può subire varie lesioni: cefaloematomi, avulsione del tentorio del cervelletto, emorragie intracraniche, nel midollo spinale, sotto la capsula epatica, nelle ghiandole surrenali, fratture della clavicola, ecc.

Il decorso rapido o rapido del travaglio provoca gravi lesioni alla madre sotto forma di estese rotture della cervice, della vagina, del perineo (fino al grado 3) e della divergenza delle ossa pubiche. Inoltre, il rapido avanzamento del feto lungo il canale del parto, soprattutto in caso di brevità assoluta o relativa del cordone ombelicale, può portare al distacco prematuro della placenta normalmente posizionata, con tutte le conseguenze negative per la madre e il feto. Il risultato del rapido svuotamento dell'utero può essere lo sviluppo di ipotensione uterina nella placenta e nei primi periodi postpartum, che porta a sanguinamento.

In caso di travaglio eccessivamente forte con un decorso rapido o rapido, gli sforzi principali dell'ostetrico dovrebbero essere mirati ad alleviare la maggiore attività dell'utero.

Recentemente, per sopprimere l'attività contrattile dell'utero, sono stati ampiamente utilizzati farmaci con attività b-adrenomimetica (partusisten, ritodrine, alupent, ecc.). Questi farmaci appartengono al gruppo delle cosiddette sostanze tocolitiche. Hanno lo scopo principale di sopprimere l'attività contrattile dell'utero durante il travaglio prematuro o quando esiste la minaccia di interruzione prematura di una gravidanza tardiva. I farmaci tocolitici sono efficaci se prescritti all'inizio del travaglio.

Per regolare (indebolire) l'attività contrattile dell'utero durante il decorso rapido e rapido del travaglio, è necessario somministrare 10-15 ml di una soluzione al 25% di solfato di magnesio per via intramuscolare e contemporaneamente sotto la pelle - 1 ml di una soluzione al 2% di omnopon (pantopon) o 1 ml di una soluzione al 2% di promedolo . Questo uso combinato del solfato di magnesio con uno di questi farmaci provoca un significativo indebolimento dell'attività contrattile dell'utero.

Travaglio scoordinato

Osservato relativamente raramente. Clinicamente, questa patologia può manifestarsi in modi diversi, a seconda della natura e della gravità della violazione della coordinazione nelle contrazioni delle varie parti dell'utero. In casi molto rari si verifica la cosiddetta tetania uterina, cioè uno spasmo completo dei suoi muscoli - una contrazione eccessivamente prolungata dell'utero, che copre tutte le sue parti.

In alcuni casi, utilizzando l'isterografia multicanale, è possibile rilevare una violazione del triplo gradiente discendente e della dominante del fondo, ad es. disordinazione verticale dell'attività contrattile. L'onda di contrazione non inizia nelle parti superiori dell'utero, ma nel suo segmento inferiore e non si diffonde dall'alto verso il basso, ma dal basso verso l'alto. In questo caso, la cosiddetta dominante del segmento inferiore dell'utero appare sotto forma di fenomeno patologico.

Secondo i dati dell'isterografia multicanale, è possibile diagnosticare la disordinazione orizzontale dell'attività contrattile dell'utero, ad es. mancanza di coerenza nelle contrazioni della sua prima metà e di quella sinistra.

Un'altra forma di attività cervicale disordinata è la distocia cervicale. Questa patologia si sviluppa principalmente nelle donne che iniziano a partorire in assenza di una “maturità” ottimale della cervice o con cambiamenti cicatriziali in questo organo a seguito di passate malattie infiammatorie, lesioni e interventi chirurgici.

Con un travaglio scoordinato, si attira l'attenzione sul comportamento irrequieto della donna in travaglio, che lamenta contrazioni dolorose. Le sensazioni del dolore sono localizzate principalmente nella regione sacrale e non nell'addome inferiore, come nel travaglio non complicato. A causa dell'attività contrattile inadeguata dell'utero, si verifica spesso una violazione della circolazione uteroplacentare, che è la causa dello sviluppo dell'ipossia fetale.

ANOMALIE DELLE FORZE FAMILIARI

Scopo della lezione: studiare le principali forme di anomalie del travaglio, eziologia, patogenesi, quadro clinico, diagnosi, trattamento patogenetico, prevenzione.

Lo studente deve sapere: cambiamenti fisiologici nel corpo di una donna prima del parto (precursori, periodo preliminare), fisiologia dell'attività contrattile dell'utero, cambiamenti funzionali e morfologici nelle fibre muscolari durante le contrazioni, eziologia, diagnosi clinica, trattamento e prevenzione delle anomalie del travaglio.

Lo studente deve essere in grado di: valutare la natura del travaglio (forza, durata, frequenza delle contrazioni), differenziare la debolezza primaria e secondaria del travaglio, utilizzare agenti farmacologici per la prevenzione e il trattamento delle anomalie del travaglio.

Le anomalie della forza lavoro sono una complicazione abbastanza comune del travaglio. Non esistono ancora modi affidabili e allo stesso tempo assolutamente innocui per prevenire e curare varie forme di questa patologia. Le conseguenze di un'attività contrattile anormale dell'utero durante il parto possono essere molto pericolose sia per la madre che per il feto. I dati della letteratura specializzata indicano che la debolezza primaria del travaglio è osservata nel 2-10% e la debolezza secondaria nel 2,5% delle donne in travaglio. La debolezza del travaglio nelle donne di età superiore ai 30 anni è due volte più comune rispetto alle donne di età compresa tra 20 e 25 anni.

Per identificare questa o quell'anomalia delle forze lavorative, è di grande importanza una corretta valutazione del tono e dell'attività contrattile dell'utero. Nel travaglio non complicato si osserva il cosiddetto effetto auxotonico, cioè un graduale aumento del tono uterino con il progredire del travaglio. I parametri fisiologici dell'attività contrattile dell'utero, inerenti al travaglio non complicato, sono caratterizzati dalla presenza dei fenomeni di un triplo gradiente discendente e di un fondo dominante. La loro essenza è la seguente. Ogni contrazione successiva inizia nella zona di uno degli angoli tubolari, dove si trova il pacemaker (" stimolatore cardiaco"). Successivamente, l'onda di contrazione si diffonde dall'alto verso il basso (primo gradiente), mentre si osserva una diminuzione della forza e della durata della contrazione (secondo e terzo gradiente). Pertanto, le contrazioni più forti e prolungate si osservano nel area del fondo dell'utero (fondo dominante) Per ragioni fisiologiche è anche caratteristico lo sviluppo dell'attività lavorativa reciprocità(interconnessione) dell'attività contrattile del corpo dell'utero e delle sue parti inferiori, nonché coordinazione verticalmente orizzontalmente. Inoltre, esiste una differenza chiaramente espressa nella durata delle singole fasi del ciclo di contrazione uterina: la durata della fase di inizio e aumento della contrazione uterina è molte volte più breve della fase di rilassamento miometriale. A seconda della presenza di una forma clinica specifica di anomalie delle forze lavorative, vengono identificate violazioni dei parametri fisiologici sopra indicati dell'attività contrattile dell'utero.

EZIOLOGIA E PATOGENESI

Le cause o condizioni che contribuiscono al verificarsi di anomalie del travaglio sono molto diverse. Possono essere sistematizzati nei seguenti gruppi:

Patologia del corpo materno:

malattie somatiche e neuroendocrine;
violazione dell'influenza normativa del sistema nervoso centrale e del sistema autonomo;
gravidanza complicata;
cambiamento patologico nel miometrio;
allungamento eccessivo dell'utero;
patologia genetica o congenita dei miociti, in cui l'eccitabilità del miometrio è nettamente ridotta.

Patologia del feto e della placenta:

malformazioni del sistema nervoso fetale;
aplasia surrenale fetale;
placenta previa e posizione bassa;
maturazione accelerata e ritardata.

Ostacoli meccanici all'avanzamento fetale:

bacino stretto;
tumori pelvici;
malposizione;
inserimento errato della testa;
rigidità anatomica della cervice;

Disponibilità non simultanea (non sincrona) della madre e del feto:

Fattore iatrogeno.

Tutti i motivi di cui sopra causano le seguenti violazioni:

modificare il rapporto tra la sintesi di progesterone e di estrogeni
ridurre la formazione di specifici recettori  e -adrenergici
sopprimono la sintesi a cascata delle prostaglandine e il rilascio ritmico di ossitocina nella madre e nel feto
modificare il rapporto necessario (equilibrio) tra le prostaglandine fetali e materne
ridurre i processi biochimici nelle cellule, la sintesi delle proteine contrattili
cambiare la localizzazione del pacemaker, che inizia a funzionare nell'area del corpo o anche nel segmento inferiore
interrompere l’apporto neuroendocrino ed energetico del miometrio.

CLASSIFICAZIONE DELLE ANOMALIE DELL'ATTIVITÀ LAVORATIVA

Questa classificazione corrisponde più da vicino alla classificazione statistica internazionale delle malattie. È comune in numerose cliniche:

Forme ipotoniche di debolezza del travaglio:

debolezza primaria;
debolezza secondaria;
debolezza che spinge.

Forme ipertensive di disfunzione della contrattilità uterina:

periodo preliminare patologico;
incoordinazione del travaglio (distocia cervicale, ipertonicità del segmento inferiore dell'utero);
travaglio rapido;
anello di contrazione (distocia segmentale del corpo uterino);
tetano dell'utero (forma ipertensiva di debolezza del travaglio).

Debolezza primaria (ipotonica) del travaglio

l'eccitabilità e il tono dell'utero sono ridotti;
le contrazioni (e quindi i tentativi) fin dall'inizio rimangono rare, brevi, deboli, la frequenza non supera 1-2 ogni 10 minuti, la durata - 15-20 secondi, la forza di contrazione è debole (ampiezza inferiore a 30 mm Hg);
le contrazioni sono regolari e non dolorose;
a causa della bassa pressione intramiometriale e intra-amniotica, l'effetto complessivo dell'azione è ridotto: i cambiamenti strutturali nella cervice e l'apertura della faringe uterina avvengono lentamente; la parte presentante del feto si muove lentamente lungo il canale del parto, indugia a lungo su ciascun piano della piccola pelvi;
la sincronicità dei processi di dilatazione della cervice e l'avanzamento del feto lungo il canale del parto viene interrotta;
il sacco amniotico è lento e scorre debolmente nella contrazione;
durante l'esame vaginale durante le contrazioni, i bordi della faringe uterina rimangono morbidi e facilmente estensibili.

La durata del travaglio con debolezza primaria del travaglio aumenta notevolmente, il che porta all'affaticamento delle donne in travaglio. Spesso si verifica la rottura prematura del liquido amniotico, il prolungamento dell'intervallo anidro, l'infezione del tratto genitale, l'ipossia e la morte del feto. La posizione prolungata della testa del feto su un piano può causare compressione e necrosi dei tessuti molli e, di conseguenza, la formazione di fistole genitourinarie ed enterogenitali. Diagnosi clinica la debolezza del travaglio dovrebbe essere confermata da indicatori di osservazione oggettivi (controllo isterografico). Se entro 4-5 ore dalle contrazioni regolari non si verifica il passaggio dalla fase latente alla fase attiva del travaglio, si dovrebbe fare una diagnosi di una delle forme di anomalia del travaglio.

Debolezza secondaria del travaglio

Principi di base sulla funzione dell'utero "travaglio".. Nell'attività dell'utero “partorente” si dovrebbero distinguere due fasi. Nella prima fase avviene una ristrutturazione strutturale e funzionale dell'utero; si trasforma da ricettacolo di frutta in un potente apparato espulsore, con l'aiuto del quale avviene la nascita di un feto.

Il processo di espulsione del feto stesso costituisce la seconda fase.

La ristrutturazione strutturale dell'utero “partorente” è facilitata dalla proprietà intrinseca del recettore dello stiramento della muscolatura liscia. Grazie a ciò, si ottiene il grado di allungamento delle fibre muscolari necessario e rigorosamente definito, preparato dall'influenza di fattori neuroormonali.

È stato stabilito che la fibra muscolare liscia può sopportare una tensione fino a 2,5 kg per cm 2. In questo caso, un certo grado di tensione può essere mantenuto a lungo. Quanto sopra si applica allo stato normale della fibra muscolare, in assenza di cambiamenti strutturali e morfologici in essa. Se le proprietà elastico-elastiche della fibra muscolare liscia sono ridotte, ciò può, in un modo o nell'altro, influenzare negativamente la capacità di rilassamento del tessuto, che precede il processo di allungamento, tanto che la fibra può deformarsi e strappato, ma non allungato.

Con proprietà normali, il rilassamento attivo delle fibre muscolari lisce facilita il successivo processo di allungamento, con conseguente allungamento, che viene mantenuto ad un certo livello per il tempo richiesto. Allo stesso tempo, i muscoli allungati mantengono la capacità di contrarsi attivamente.

Come convincono le osservazioni cliniche e fisiologiche, la piena funzionalità dell'utero “partorente” si manifesta solo quando viene mantenuto il corretto rapporto reciproco tra il corpo e la cervice, diretto e regolato dal sistema nervoso centrale (SNC).

L'essenza di questi rapporti reciproci - contrazione di una componente e rilassamento dell'altra - è assicurata dalla presenza di un doppio sistema di innervazione della muscolatura liscia (eccitante e inibitoria).

Con l'aiuto di un biomeccanismo simile, vengono controllati entrambi gli aspetti dell'attività del segmento superiore dell'utero: la muscolatura liscia (contrazione) e la cervice (rilassamento) dell'utero, ovviamente, con lo stato appropriato del metabolismo tissutale di l'utero nel suo complesso.

A questo proposito, è chiaro il ruolo del sistema nervoso nella regolazione delle funzioni dell'utero “in travaglio” nel suo insieme.

È stato stabilito che durante il periodo di dilatazione della cervice durante il parto fisiologico, tutti i muscoli del segmento superiore dell'utero dovrebbero contrarsi contemporaneamente, simmetricamente e uniformemente, ad eccezione della parte in cui si trova la placenta, che ha una funzione protettiva importanza nell’interesse del feto.

Ad ogni contrazione, un'onda di contrazione dei muscoli uterini si diffonde dalle bocche delle tube di Falloppio verso il segmento inferiore. Solo in queste condizioni si può contare sulla possibilità di dilatazione della cervice con contemporaneo dispiegamento del segmento inferiore.

A causa della contrazione dei muscoli longitudinali dell'utero, i muscoli che formano il canale cervicale dell'utero vengono separati.

L'attuazione di questo processo, chiamato distrazione, è facilitata dal rilassamento attivo dei muscoli della cervice e del segmento inferiore adiacente, effettuato con l'aiuto dell'acetilcolina, un mediatore del sistema nervoso parasimpatico.

Ciò è evidenziato dalla diminuzione osservata della quantità di acetilcolina rilasciata nel sangue venoso durante il parto. Ciò indica un grande consumo durante il parto.

Nell'attuazione della funzione contrattile dell'utero, un ruolo attivo appartiene non solo alla cellula muscolare liscia, ma anche alla sostanza argirofila, che insieme ad essa costituisce un'unica unità strutturale e morfologica. La sostanza argirofila è un potente apparato di proteine reattive attraverso il quale si realizza la funzione regolatrice del sistema nervoso. La sostanza argirofila è una formazione intermedia che comunica tra l'apparato nervoso e l'organo effettore (L. A. Smirnova - Zamkova). Ciò che è stato detto è pienamente vero in relazione all'utero “che partorisce” (L.I. Chernysheva).

Va sottolineato ancora una volta che i processi che si verificano nella parete muscolare dell'utero durante il travaglio assicurano il normale decorso della distrazione, che è un processo attivo strettamente correlato dal punto di vista funzionale al lavoro del segmento superiore dell'utero. Ciò spiega che nella parete muscolare dell'utero e durante l'atto del parto non si verificano due processi: contrazione e retrazione, come si crede comunemente, ma tre: contrazione, rilassamento attivo delle strutture muscolari lisce, facilitando il processo di allungamento dei tessuti e retrazione, che, a sua volta, garantisce il processo di distrazione.

Quindi, l'apertura della cervice e il dispiegamento del segmento inferiore avvengono, da un lato, attraverso il processo di retrazione degli elementi muscolari dell'utero e, dall'altro, attraverso il rilassamento attivo della muscolatura liscia della cervice e del segmento inferiore; quest'ultimo viene effettuato sotto l'influenza dell'innervazione parasimpatica, che riduce la tensione tonica dei muscoli nella sezione specificata dell'utero.

Da tutto quanto sopra ne consegue che nei casi in cui viene preservata la relazione reciproca tra il corpo e la cervice, si nota l'attività contrattile corretta e coordinata dell'utero e quindi si osserva il corretto decorso del travaglio.

Nei casi in cui i rapporti reciproci vengono interrotti, si verifica un'attività contrattile dell'utero disordinata.

Indicatori di ciò sono le contrazioni uterine che sono diverse nel tempo, asimmetriche e disuguali in forza e durata. In questi casi, il decorso del travaglio può essere irregolare e prolungato.

Il processo di dilatazione cervicale è direttamente correlato alla funzione del corpo uterino.

Abbiamo tutte le ragioni per affermare che l'atto di nascita è un complesso processo di catena riflessa incondizionata che avviene secondo alcune leggi della biofisica ed è associato alla mobilitazione delle funzioni di tutti gli organi e sistemi del corpo. Coinvolge gli organismi della madre e del feto in piena interazione e unità.

N. N. Burdenko una volta ha sottolineato il ruolo attivo del feto nel processo del parto, manifestato nell'identificazione e nel rafforzamento dei propri riflessi cervicali tonici. Questa influenza è particolarmente evidente nella seconda fase del travaglio.

Tuttavia, il corso fisiologico del travaglio con esito favorevole sia per la donna stessa che per il feto (neonato) è possibile solo se all'inizio del travaglio è presente una dominante completamente formata.

La presenza di una dominante generica formata è una condizione necessaria per lo sviluppo tempestivo e corretto dell'atto di nascita e del suo successivo decorso fisiologico.

L'età gestazionale, da un lato, caratterizza la maturità del feto e la sua utilità funzionale, e dall'altro la “prontezza” del corpo della donna al parto imminente, ovviamente con una gravidanza fisiologica.

Tuttavia, questa situazione non sempre predetermina il successivo decorso fisiologico del travaglio. Si scopre che una serie di fattori, sia puramente ostetrici che psicosomatici, compreso l'atteggiamento della donna stessa nei confronti della gravidanza, spesso influenzano il corso e l'esito del parto imminente o già in corso.

In relazione a quanto sopra, naturalmente, non si può non tenere conto della reattività del corpo di una donna incinta o in parto, perché la reattività indica la capacità del corpo di mantenere o riorganizzare opportunamente il suo stato fisiologico intrinseco quando esposto a qualsiasi stimolo interno o esterno. secondo le caratteristiche congenite (ereditate) e acquisite (P. A. Voloskov).

Il corpo di una donna incinta e di una donna in travaglio è costantemente esposto a vari stimoli esogeni ed endogeni che cambiano qualitativamente e quantitativamente.

Sotto l'influenza di questi stimoli, in determinate condizioni o condizioni del corpo, possono verificarsi vari tipi di deviazioni nello stato funzionale dell'utero incinta e in travaglio.

Il ruolo principale nella ristrutturazione del corpo di una donna incinta appartiene al sistema nervoso centrale - la corteccia e i centri sottocorticali - il cui stato funzionale, a sua volta, è in una certa misura associato alla costante influenza degli impulsi provenienti dall'ovulo fecondato e l'utero.

A sua volta, lo stato funzionale dell'utero gravido e “partorinte” è determinato dagli impulsi che vi arrivano lungo i conduttori nervosi efferenti dalle parti centrali del sistema nervoso.

La ristrutturazione che avviene nello stato funzionale del sistema nervoso centrale verso la fine della gravidanza è la causa diretta dell'inizio del travaglio.

Uno speciale stato funzionale del sistema nervoso centrale, finalizzato al tempestivo inizio e al corretto svolgimento dell'atto della nascita, è designato con il termine “dominante del travaglio” (Dominans partus), che sostituisce la dominante della gravidanza (Dominans gravidarum).

Se nella “gravidanza dominante” l'attività delle forze regolatrici è finalizzata a mantenere la gravidanza e a portare il feto fino alla maturità, nella “gravidanza dominante”, al contrario, tutte le forze del corpo vengono mobilitate e di conseguenza riorganizzate per espellere il feto. feto.

La dominante generica formata nella maggior parte delle donne è particolarmente chiaramente rivelata 10-12 giorni prima della nascita prevista.

In connessione diretta con l'insegnamento di A. A. Ukhtomsky sul dominante, è nata la teoria dell'atto di nascita di P. P. Lazarev, secondo la quale il ruolo principale nello scatenare quest'ultimo appartiene ai cambiamenti funzionali nel sistema nervoso centrale.

I fatti accertati da Lazarev furono successivamente confermati e chiariti con l'aiuto di studi clinici e fisiologici (metodi di cronassimetria, elettroencefalografia e altri), condotti nel laboratorio biofisico del nostro dipartimento da me personalmente e sotto la mia guida da un certo numero di persone ( V.A. Petrov, G. M. Lisovskaya, L. L. Levinson, I. T. Ryabtseva, L. I. Lebedeva, V. A. Tyuvaeva, ecc.). Come risultato di questi studi, si è scoperto che al momento della nascita i riflessi dell'utero aumentano.

Quindi, naturalmente, c'erano tutte le ragioni per considerare lo stato dell'utero "partorente" come una condizione associata a una dominante.

Ciò significa che durante la gravidanza e il parto si osserva una distribuzione peculiare dei processi di eccitazione e inibizione nei centri e alla periferia, cioè in questo momento nell'utero si osserva o uno stato di riposo fisiologico o, al contrario, un'attività attiva dell'utero. viene rilevato l'utero.

Ciò significa che durante la gravidanza, i centri dominanti del sistema nervoso sono in uno stato di “vigilanza”, controllano e regolano la funzione dell’utero, contribuendo così alla conservazione e alla gestazione della gravidanza.

Un quadro diverso si osserva nel sistema nervoso centrale e nell'utero gravido quando inizia il travaglio. Nella corteccia si notano fenomeni di inibizione o stati di fase e nelle regioni sottocorticali - uno stato di eccitazione. A loro volta, questi cambiamenti influenzano le parti sottostanti del sistema nervoso centrale e lo stato funzionale dei sistemi e degli organi corrispondenti, compreso l’utero.

Tale ristrutturazione funzionale del sistema nervoso centrale ai suoi diversi livelli determina l'inizio del travaglio.

Pertanto, i cambiamenti funzionali che si verificano in diverse parti del sistema nervoso centrale con la ristrutturazione simultanea dello stato funzionale sia dell'utero gravido che di quello "in travaglio" sono pienamente coerenti con le affermazioni di A. A. Ukhtomsky sull'utero dominante, che è caratterizzato dalla capacità dei centri nervosi che costituiscono il focus dominante di riassumere e mantenere l'eccitazione sviluppando contemporaneamente l'inibizione in altri centri nervosi.

Temporaneamente il riflesso dominante diventa quello il cui arco passa attraverso i centri nervosi che si trovano attualmente in uno stato di eccitazione dominante. Questa disposizione si applica pienamente sia all'utero gravido che a quello “partorinte”.

Molti anni di studi elettrofisiologici condotti presso il reparto da me diretto, su donne non gravide e su donne a vari stadi di gravidanza, nonché su donne in travaglio, hanno permesso di verificare la validità delle disposizioni da noi espresse.

Dal punto di vista elettrofisiologico, la formazione di una “dominante generica” è caratterizzata da un aumento, alla fine della gravidanza, degli influssi interocettivi provenienti dall'area genitale (utero, ovulo) sull'attività della corteccia cerebrale e allo stesso tempo dall'inibizione degli stimoli esterocettivi (luce , suono).

In questo momento, si osserva un aumento delle reazioni bioelettriche della corteccia cerebrale alla stimolazione interocettiva e allo stesso tempo una diminuzione (o addirittura l'assenza) della reazione visibile alla stimolazione esterocettiva.

Tutto quanto sopra indica un equilibrio dei processi nervosi di base nella corteccia cerebrale.

Pertanto, al momento della nascita deve esserci una dominante completamente formata, perché solo in questo caso si può contare sullo sviluppo tempestivo e corretto dell'atto della nascita e sul successivo corso fisiologico del parto.

Ciò spiega le difficoltà con lo sviluppo del travaglio durante la gravidanza posttermine, nonché le varie forme di anomalie della forza lavoro spesso osservate in questi casi. Come dimostrato dagli studi elettrofisiologici sulla funzione della corteccia cerebrale (elettroencefalografici), condotti da L. L. Levinson presso il capo del dipartimento I, in questi casi si verificano disturbi dello stato funzionale dei centri nervosi superiori causati da un indebolimento dell'influenza tonica del la formazione reticolare del tronco cerebrale sulla corteccia cerebrale.

Riconoscendo il ruolo guida del sistema nervoso centrale nel regolare la “direzione” e il “mantenimento al livello richiesto” di tutti i processi fisiologici che si verificano nel corpo di una donna incinta o in parto, dovremmo ricordare che il sistema nervoso centrale non può funzionare correttamente senza uno stretto rapporto e interazione con il sistema endocrino, i sistemi umorali e il mesenchima. Inoltre, come notato sopra, le influenze neuroumorali ed endocrine sono strettamente correlate alla costituzione del corpo, alla sua reattività e alle caratteristiche tipologiche dell'attività nervosa superiore.

I cambiamenti nei sistemi neuroumorali ed endocrini che si verificano nel corpo di una donna incinta e di una donna in travaglio influenzano immediatamente la natura delle reazioni interocettive da parte dell'apparato riproduttivo (utero, ovulo).

La ristrutturazione delle reazioni interocettive durante la gravidanza e il parto è determinata sia dal luteormone che dal luteormone. Nella loro azione sul miometrio, gli estrogeni e il luteormone sono sinergici solo quando i loro rapporti qualitativi (frazioni - estrone, estriolo, estradiolo) e quantitativi vengono mantenuti per un certo tempo.

Mantenendo la relazione tra gli ormoni ad un certo livello, viene assicurato il corso fisiologico dei processi intracellulari e quindi la normale funzione dei tessuti.

Quando questi processi vengono interrotti, non cambia solo l'attività del corpo nel suo insieme, ma anche la funzione dei singoli organi, compresa la contrattilità dell'utero “partorente”. Ciò è dovuto al fatto che gli estrogeni, modificando l'equilibrio ionico nelle cellule miometriali, influenzano così sia i processi di eccitazione che le condizioni per la conduzione degli impulsi nervosi nell'utero.

A differenza degli estrogeni, il luteormone inibisce le contrazioni uterine, aiutando così a mantenere il normotono e allo stesso tempo, per così dire, “desensibilizza” il miometrio dall'influenza dell'ormone del lobo posteriore della ghiandola pituitaria.

In relazione a quanto sopra, è chiaro il ruolo della placenta durante la gravidanza come potente deposito ormonale. La ristrutturazione della sua funzione durante la formazione della “tribù dominante” è di fondamentale importanza.

Solo sulla base delle disposizioni stabilite sulla fisiologia dell'utero “partorente”, si può immaginare l'essenza dell'origine di alcuni tipi di anomalie delle forze generiche.

Il decorso fisiologico del parto con esito favorevole sia per la donna stessa che per il feto (neonato) è possibile solo nei casi in cui all'inizio del travaglio esiste una dominante completamente formata, e durante il processo del parto si mantengono i corretti rapporti reciproci tra i Il corpo e la cervice vengono mantenuti, guidati e regolati dal sistema nervoso centrale.

Gli indicatori che caratterizzano lo stato funzionale dell'utero “partorente” sono il tono e l'eccitabilità, che sono direttamente correlati all'attività contrattile dell'utero.

Il tono caratterizza la prontezza lavorativa dell'utero per l'attività attiva. L'eccitabilità dell'utero è caratterizzata dalla capacità della muscolatura liscia di passare in uno stato di eccitazione sotto l'influenza di sostanze biologicamente attive (adrenalina, acetilcolina, pituitrina, ioni K+, Ca++ e stimoli esterni (meccanici, termici, elettrici, ecc. ).

Tentativi eccessivamente forti si osservano solitamente durante il travaglio rapido. Forti tentativi di completare il travaglio normale non dovrebbero essere considerati una patologia. In alcune donne durante ogni parto si osserva una spinta eccessivamente forte. Le complicazioni di questi tentativi sono una grande percentuale di rotture perineali, meno spesso - atonia uterina dopo il parto e ancora meno spesso - inversione uterina. Con forti tentativi in primigravidas con

Debolezza nello spingere

Le anomalie della spinta possono essere suddivise nei seguenti tipi: spinta debole, spinta eccessivamente forte, spinta prematura e tardiva. La debolezza nell'attività di spinta può essere primaria o secondaria. La debolezza primaria nello spingere può dipendere principalmente da difetti dei muscoli addominali; il secondo motivo sono i difetti della parete addominale: ernie (inguinali, ombelicali, linea alba), nonché obesità e cedimento

Anomalie di spinta

In condizioni normali la spinta avviene quando il faringe è completamente aperto a seguito di una contrazione che fa avanzare la parte presentante fino al contatto con i gangli nervosi paracervicali e paravaginali. Gli impulsi riflessi che si sviluppano quando questi gangli vengono irritati vengono trasmessi ai muscoli addominali, che si contraggono in seguito alle contrazioni uterine: avviene la spinta. Dipendenza dalla riduzione

Contrazioni convulsive

Convulsive o spasmodiche (tetano uteri, dolores spastici) sono quelle contrazioni che si verificano con pause brevissime o senza di esse; le contrazioni sono molto dolorose e causano ansia alla partoriente. Il dolore si manifesta fin dall'inizio della contrazione e talvolta continua durante le pause. Durante le contrazioni convulsive, l'utero diventa duro come la pietra e il travaglio non progredisce. Frequenza e

Contrazioni eccessivamente forti

Frequenza e cause. La forza delle contrazioni del travaglio è determinata dal grado di resistenza del canale del parto ed è direttamente proporzionale a quest'ultimo. Se le contrazioni del travaglio si sviluppano così vigorosamente che la loro forza non è conforme alla resistenza del canale del parto, tali contrazioni vengono definite eccessivamente forti. Ma questo termine non dovrebbe denotare la vigorosa attività lavorativa sviluppata dall'utero

Debolezza secondaria delle contrazioni

La debolezza secondaria delle contrazioni del travaglio (debilitas dolorum secundaria, lassitudo, esaustio uteri) si sviluppa dopo un periodo di travaglio vigoroso e si verifica a causa del superlavoro e dell'esaurimento della contrattilità dei muscoli uterini. Cause. Una debolezza secondaria delle contrazioni può manifestarsi sia nella prima che nella seconda fase del travaglio, ma più spesso nell'ultima, quando alla partoriente è richiesto di

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Caratteristiche comparative delle anomalie della tabella delle forze generiche. Eziologia e patogenesi delle anomalie delle forze lavoro