Linea clavicolare media. Torace e cavità toracica

Linee topografiche verticali del torace:

1. Mediana anteriore - al centro dello sterno.

2. Sternale (sinistra e destra) - lungo i bordi dello sterno.

3. Medioclavicolare (sinistra e destra) - attraverso il centro delle clavicole.

4. Parasternale (sinistra e destra) - al centro della distanza tra le linee sternale e medioclavicolare.

5. Ascellare anteriore o ascellare anteriore (sinistra e destra) - lungo il bordo anteriore dell'ascella.

6. Ascellare medio o ascellare medio (sinistra e destra) - al centro dell'ascella.

7. Ascellare posteriore o ascellare posteriore (sinistra e destra) - lungo il bordo posteriore dell'ascella.

8. Scapolare (sinistra e destra) - attraverso l'angolo della scapola con le braccia abbassate.

9. Paravertebrale (sinistra e destra) - nel mezzo tra le linee scapolare e vertebrale.

10. Vertebrati (sinistra e destra) - lungo i processi spinosi delle vertebre.

11. Mediana posteriore.

Palpazione del torace

1. Chiarimento dei dati dell'esame (il decorso delle costole, la larghezza degli spazi intercostali, l'angolo epigastrico, il decorso della colonna vertebrale).

2. Resistenza al torace.

3. La presenza e la localizzazione del dolore.

La palpazione viene effettuata con il paziente in piedi o seduto.

L'elasticità (resistenza, elasticità, compliance) del torace è determinata dalla sua resistenza alla compressione nelle direzioni anteroposteriore e laterale (trasversale). Normalmente il torace, quando compresso, è elastico, elastico, flessibile, soprattutto nelle sezioni laterali. Una maggiore resistenza (rigidità, resistenza) del torace si avverte se il paziente presenta enfisema, idrotorace, ossificazione delle cartilagini costali (in età avanzata).

Normalmente la palpazione del torace è indolore. Il dolore può essere causato da danni alla pleura, ai muscoli intercostali (miosite), alle costole (fratture e altre lesioni), ai nervi (nevralgia intercostale), all'osteocondrosi della colonna vertebrale.

Il tremore della voce sono le fluttuazioni del torace che si verificano durante la conversazione e vengono avvertite dalla palpazione, che gli vengono trasmesse dalle corde vocali vibranti lungo la colonna d'aria nella trachea e nei bronchi. Quando determina il tremore della voce, il paziente ripete ad alta voce bassa (basso) le parole contenenti il ​​suono "r": "trentatré", "Ararat", "trattore". In questo momento, l'esaminatore posiziona i palmi delle mani su sezioni simmetriche del torace e determina la gravità dei tremori vibranti della parete toracica sotto ciascuno dei palmi, confrontando le sensazioni ricevute da entrambi i lati tra loro, nonché con la voce tremore nelle sezioni vicine del torace. La posizione delle mani dell'esaminatore davanti al petto del paziente: sopra le clavicole, sotto le clavicole, sulle superfici laterali del torace; dietro: sopra le scapole, nello spazio interscapolare, agli angoli delle scapole.

Con alcuni processi patologici nel sistema respiratorio, il tremore della voce nelle aree interessate può aumentare, indebolirsi o scomparire completamente.

- un ampio focolaio di compattazione nel tessuto polmonare (polmonite cronica, infarto polmonare);

- una grande cavità (d 2 cm o più) nel polmone, situata superficialmente, comunicante con i bronchi e piena d'aria.

Anche il tremore della voce può essere indebolito. Ragioni per l'indebolimento del tremore della voce divise in fisiologiche e patologiche. Ragioni fisiologiche per l'indebolimento del tremore della voce: nelle persone obese, persone con voce alta o bassa. Cause patologiche di indebolimento del tremore vocale: pneumo- e idrotorace, pleurite essudativa; enfisema, chiusura completa del lume del bronco a causa della sua ostruzione da parte di un tumore o compressione dall'esterno da parte dei linfonodi ingrossati.

Percussione dei polmoni

1. Determinare i focolai dei cambiamenti patologici nei polmoni (percussioni comparative).

2. Identificare i confini dei polmoni (percussione topografica).

Lo studio, se possibile, viene effettuato con il paziente in posizione eretta. Durante la percussione della superficie anteriore del torace, il paziente sta (si siede) con le braccia abbassate lungo il corpo, sulle superfici laterali del torace - alza le mani dietro la testa, i palmi delle mani sulla parte posteriore della testa e durante la percussione della superficie posteriore del torace: la testa è inclinata in avanti, le braccia incrociate sul petto. La respirazione del paziente durante lo studio dovrebbe essere uniforme e superficiale.

La percussione comparativa dei polmoni viene eseguita in sequenza sulle superfici anteriore, laterale e posteriore del torace. Allo stesso tempo, le percussioni vengono eseguite alternativamente su aree simmetriche di entrambe le metà del torace. La natura del suono in ciascun punto di percussione viene determinata e confrontata con il suono della percussione sul lato opposto.

Normalmente, con la percussione comparativa su tutta la superficie di entrambi i polmoni, viene rilevato un chiaro suono polmonare. Se il suono è diverso, puoi pensare a una patologia.

Valutazione dei risultati delle percussioni comparative

La percussione topografica dei polmoni comprende una determinazione coerente dei limiti superiore (altezza e larghezza delle parti superiori) e inferiore (posizione e mobilità durante l'inspirazione e l'espirazione) dei polmoni.

La definizione di ciascun parametro specificato viene eseguita prima da un lato, poi dall'altro. Vengono utilizzate percussioni silenziose.

Nella percussione topografica la posizione del dito plessimetro deve essere parallela al bordo determinato dell'organo. Inizia dall'area con un suono più chiaro e spostati verso l'area con un suono più sordo. Il confine della transizione da un suono chiaro (o timpanico) a un suono sordo (o sordo) corrisponde al confine dell'organo. Il segno del confine trovato viene tracciato lungo il bordo del dito del plessimetro, rivolto verso l'area del suono più chiaro.

L'altezza delle sommità dei polmoni viene determinata prima davanti (dal centro della clavicola in alto e verso l'interno), poi dietro (dalla spina della scapola in alto e verso l'interno). Normalmente questa distanza è: davanti - 3-4 cm, dietro - a livello del processo spinoso della VII vertebra cervicale.

La larghezza degli apici (campi di Krenig) è la zona di chiaro suono polmonare sopra gli apici dei polmoni. Il dito plesimetro viene posizionato al centro del cingolo scapolare perpendicolare alla clavicola e percusso lateralmente alla spalla, quindi medialmente al collo. La larghezza di questi campi è normalmente di 3-8 cm.

Per determinare la posizione dei bordi inferiori dei polmoni, vengono percossi dall'alto verso il basso, dal suono chiaro all'opacità, lungo tutte le linee topografiche. A sinistra è esclusa la percussione lungo le linee peristerale e medioclavicolare.

La posizione normale dei bordi inferiori dei polmoni nei normostenici:

La mobilità del bordo polmonare inferiore è la distanza di cui il bordo inferiore del polmone, determinata durante la respirazione normale, si abbassa all'altezza di un respiro profondo e si alza dopo un'espirazione massima. L'escursione respiratoria è la distanza tra i segni estremi del bordo inferiore del polmone al culmine dell'inspirazione profonda e della massima espirazione. Normalmente, la mobilità del bordo polmonare inferiore durante l'inspirazione e l'espirazione è di 2-3 cm lungo le linee medioclavicolare (a sinistra lungo questa linea non è determinata) e scapolare e 3-4 cm lungo la linea medio-ascellare. Di conseguenza, l'escursione respiratoria dei polmoni è di 4-6 cm lungo le linee medioclavicolare e scapolare, e lungo la linea scapolare è la più grande - 6-8 cm.

Valutazione dei risultati della percussione topografica

Cambio di confini	Cause
Spostamento dei bordi inferiori verso il basso	Astenici. Omissione degli organi addominali con forte perdita di peso, dopo la gravidanza. Enfisema dei polmoni.
Sposta i bordi inferiori verso l'alto	Aumento della pressione nella cavità addominale (ascite, flatulenza, gravidanza, obesità). Pneumosclerosi. Fluido nella cavità pleurica (idrotorace, pleurite essudativa). Pneumotorace. Indurimento infiammatorio nelle parti inferiori dei polmoni.
Ridurre i bordi superiori	Raggrinzimento della parte superiore dei polmoni con cicatrici. Ispessimento infiammatorio (infiltrazione) nelle parti inferiori dei polmoni.
Aumento dei limiti superiori	Enfisema dei polmoni. Attacco di asma bronchiale.
Diminuzione della mobilità del bordo inferiore del polmone	Enfisema dei polmoni. Fluido nella cavità pleurica (idrotorace, pleurite essudativa) - il bordo è immobile.

DOMANDE DI CONSOLIDAMENTO

Il torace è delimitato dal collo da una linea che corre lungo l'incisura giugulare dello sterno, lungo le clavicole e dalle articolazioni della clavicola con i processi omerali della scapola al processo spinoso della VII vertebra cervicale. Il suo bordo inferiore segue dal processo xifoideo dello sterno lungo gli archi costali fino alle XII costole e lungo queste costole fino al processo spinoso della XII vertebra toracica. Dagli arti superiori, il torace è delimitato anteriormente e posteriormente dai bordi del muscolo deltoide. Va tenuto presente che gli organi della cavità toracica non corrispondono a questi confini. Le cupole della pleura con le sommità dei polmoni si estendono nel collo e gli organi addominali, insieme al diaframma, vanno sopra il bordo inferiore del torace.

Attraverso la pelle si palpano lo sterno, le clavicole, le scapole con i loro processi, le costole e gli spazi intercostali. La proiezione degli organi interni sulla parete toracica è solitamente determinata in relazione alle costole e alle linee verticali disegnate artificialmente che seguono: la linea sternale mediana anteriore (linea mediana anteriore) - attraverso il centro dello sterno; linee sternali laterali (linea sternalis dextra et sinistra) - attraverso i bordi dello sterno; linee parasternali (linea parasternalis dextra et sinistra) - attraverso la metà della distanza tra le linee sternale e medioclavicolare; linee medioclavicolari (linea clavicularis media) - attraverso il centro della clavicola; linee ascellari anteriori, medie e posteriori (linea axillaris anterior, media et posterior) - attraverso il bordo anteriore della fossa ascellare, il bordo medio e posteriore della fossa; linee scapolari (linea scapularis dextra et sinistra) - attraverso l'angolo inferiore delle scapole; linee paravertebrali (linea paravertebralis dextra et sinistra) - attraverso la metà della distanza tra la linea scapolare e la colonna vertebrale; linee vertebrali laterali (linea vertebralis dextra et sinistra) - attraverso i processi trasversali delle vertebre; linea vertebrale media (linea mediana posteriore) - attraverso i processi spinosi delle vertebre.

La forma del torace è determinata dallo scheletro della cavità toracica e dalla stratificazione dei muscoli del cingolo scapolare con le scapole su di esso. Lo scheletro della cavità toracica è costituito dallo sterno, 12 paia di costole e 12 vertebre toraciche. Le costole con la loro estremità posteriore, che ha una testa con un collo, sono attaccate al corpo delle vertebre e ai loro processi trasversali. Le estremità anteriori delle costole terminano con la cartilagine. Le cartilagini delle prime sette paia di costole sono attaccate allo sterno (vere costole), le cartilagini delle costole VIII, IX e X sono collegate alla cartilagine sopra la costola localizzata (false costole); Costole XI e XII - senza fissazione ferma (oscillante).

L'apertura superiore del torace (apertura thoracis superior) è limitata dalla tacca giugulare dello sterno, dalle prime costole e dal corpo della prima vertebra toracica. Il piano dei bordi dell'apertura è inclinato in avanti, quindi la tacca del torace si trova a livello della II o III vertebra toracica. Attraverso questa apertura la cavità toracica comunica con il collo. L'apertura inferiore del torace (apertura thoracis inferiore) è limitata dal processo xifoideo, dal bordo dell'arco costale, dalla XII costola e dal corpo dell'ultima vertebra toracica. Questa apertura è chiusa dal diaframma, che separa la cavità toracica da quella addominale.

Prima di presentare le informazioni ottenute durante l'esame del torace, è consigliabile soffermarsi sui cosiddetti "punti di riconoscimento", punti di riferimento, linee topografiche che consentono al medico di determinare rapidamente i confini superiore e inferiore dei polmoni, la proiezione del polmone lobi sul petto, ecc. Sulle superfici anteriore e posteriore del torace, tali punti di riferimento possono condizionatamente essere diverse linee orizzontali. Sulla superficie anteriore:

Una linea tracciata attraverso la clavicola: corrisponde alla proiezione della prima costola sul petto a destra e a sinistra.

Angolo sternale (angulus sterni, angulus Luodovici) - l'angolo formato tra la maniglia e il corpo dello sterno. In questo luogo, le 2 costole sono attaccate sulla superficie laterale dello sterno su entrambi i lati e, sotto di esse, il 2o spazio intercostale è ben definito mediante palpazione.

· La linea orizzontale tracciata attraverso i capezzoli negli uomini, per la maggior parte, è una proiezione delle IV costole. Per le donne, per ragioni ben note, tale linea guida è inaccettabile.

· L'ultima costola, che è attaccata direttamente allo sterno, è la settima costola.

Inoltre, sulla superficie del torace vengono tracciate linee topografiche condizionatamente verticali, che determinano i confini inferiori dei polmoni (Fig. 17).

1. La linea mediana anteriore corre lungo la metà dello sterno (linea mediana anteriore).

2. La linea sternale corre lungo il bordo dello sterno - destra e sinistra (linea sternalis sinistra et dextra).

3. A metà della distanza tra le linee medioclavicolare e sternale passa la linea parasternale (linea parasternalia sinistra et dextra).

4. La linea medioclavicolare (linea medioclaviculris sinistra et dextra) passa attraverso il centro della clavicola su entrambi i lati. Negli uomini passa attraverso il capezzolo e per questo viene spesso chiamata linea del capezzolo (linea mamilaris).

5. La linea ascellare anteriore (linea axillaris anterior sinistra et dextra) delimita la fossa ascellare davanti.

6. La linea ascellare media (linea axillaris media sinistra et dextra) passa attraverso il centro dell'ascella.

7. Posteriormente, la fossa ascellare è limitata dalla linea ascellare posteriore (linea axillaris posterior sinistra et dextra).

8. La linea scapolare (linea scapularis sinistra et dextra) passa attraverso l'angolo della scapola.

9. A metà della distanza tra la linea scapolare e quella mediana posteriore, passa la linea paravertebrale (linea paravertebralis sinistra et dextra).

10. Linea mediana posteriore (linea mediana posterios), che passa attraverso i processi spinosi delle vertebre. A volte è chiamata linea vertebrale (linea vertebralis).

Conoscendo queste semplici linee guida è possibile determinare il bordo inferiore del polmone in modo più breve e razionale. Ad esempio, hai determinato il bordo inferiore del polmone destro lungo la linea emiclaveare. Normalmente dovrebbe essere a livello della VI costola. Come controllare? Puoi, come si suol dire, contare "dal rene", partendo dalla 1a costola o dal 1o spazio intercostale, contando dall'alto verso il basso. Ma questo è un percorso lungo e irrazionale. Un modo più breve e razionale: vai all'ultima costola, che è attaccata allo sterno: questa è la VII costola. Sopra di esso si trova il VI spazio intercostale e la VI costola, qui sicuramente si troverà anche il punto di percussione che hai trovato.

Vogliamo sottolineare un dettaglio, a nostro avviso, molto importante: il calcolo degli spazi intercostali è meglio farlo nei punti in cui le costole sono attaccate allo sterno. Anche nei pazienti molto obesi in questi luoghi sono chiaramente definite le depressioni (fosse) corrispondenti ad un certo spazio intercostale.

Sul retro del torace, tali punti di riferimento possono essere condizionatamente:

una linea orizzontale tracciata attraverso il processo spinoso della VII vertebra cervicale (prominens). A livello di questa linea si trova dietro l'apice del polmone;

Una linea tracciata attraverso le spine della scapola attraversa la colonna vertebrale a livello della seconda vertebra toracica. Nel punto di questa intersezione ha origine una linea condizionale che divide i polmoni destro e sinistro in lobi. Ne parleremo più avanti.

Una linea orizzontale tracciata attraverso gli angoli delle scapole corrisponde alla proiezione delle VII costole sul petto.

Riso. 17. Linee topografiche della superficie laterale e anteriore del torace.

È dagli angoli delle scapole (che equivalgono alle VII costole) che si contano le costole sottostanti e gli spazi intercostali quando si determina il bordo inferiore del polmone lungo le linee scapolare, paravertebrale e ascellare posteriore. In altri punti lungo la superficie posteriore, la palpazione delle costole e degli spazi intercostali è difficile a causa dei muscoli ben sviluppati e spesso del tessuto adiposo. Come accennato in precedenza, quando si diagnosticano malattie polmonari di natura focale (polmonite, ascessi), è necessario determinare in quale proporzione, e talvolta segmento del polmone, si trova questo focus.

A questo proposito, il medico deve conoscere la proiezione dei lobi del polmone sul torace, lungo le superfici posteriore, laterale e anteriore. Un'idea di ciò è data da una linea tracciata lungo il petto secondo determinate regole a destra e a sinistra. L'inizio di questa linea a destra è a livello del processo spinoso della terza vertebra toracica. Quindi, lungo la superficie posteriore a destra, questa linea scende obliquamente, attraversa il bordo esterno della scapola al confine del terzo inferiore e medio, raggiunge la linea ascellare posteriore e la attraversa a livello della costola IV. A questo punto la linea si divide in due rami: quello superiore è la continuazione della linea principale, corre lungo la IV costola e termina sulla superficie anteriore in corrispondenza del bordo destro dello sterno.

Sopra questa linea, lungo le superfici posteriore, laterale e anteriore del torace, viene proiettato il lobo superiore del polmone. Il secondo ramo della linea dalla IV costola lungo la linea ascellare posteriore continua ulteriormente, scende obliquamente fino alla VI costola e termina sulla superficie anteriore del torace lungo la linea emiclaveare. Questa linea delimita il lobo medio del polmone lungo le superfici laterale e anteriore. Pertanto, sulla superficie posteriore del torace a destra sopra e sotto questa linea, vengono proiettati i lobi superiore e inferiore: sulla superficie laterale a destra - la parte superiore, media e una piccola parte del lobo inferiore; sulla superficie anteriore: i lobi superiore e medio.

A sinistra questa linea, partendo anche dal processo spinoso della III vertebra toracica, va come a destra fino alla linea ascellare media a livello della IV costola, ma qui non si biforca, ma scende in basso e a sinistra fino alla VI costola lungo la linea emiclaveare. Pertanto, i lobi superiore e inferiore vengono proiettati sulla superficie posteriore del torace a sinistra, i lobi superiore e inferiore vengono proiettati sulla superficie laterale a sinistra e solo il lobo superiore viene proiettato sulla superficie anteriore.

E ora considereremo più in dettaglio le questioni relative all'esame del torace. È meglio eseguirlo nella posizione del paziente in piedi o seduto con il busto nudo fino alla vita, illuminato uniformemente da tutti i lati. L’esame del torace può essere diviso in due parti: statico E dinamico .

ISPEZIONE STATICA

Ispezione statica- esame dei dettagli del torace senza tener conto dell'atto respiratorio, comprende le caratteristiche delle fosse sopraclavicolare e succlavia (pronunciate, levigate o rigonfie), la posizione delle clavicole, delle costole (oblique, orizzontali), lo stato di gli spazi intercostali, le caratteristiche dell'angolo epigastrico e dell'angolo di Louis, la posizione delle scapole. È necessario valutare la simmetria del torace, le sue dimensioni (il rapporto tra le dimensioni anteroposteriore e laterale). Sulla base di queste caratteristiche, determiniamo modulo Petto.

La forma del torace può essere normale O patologico.

Un torace normale si osserva nelle persone con il fisico giusto. Le metà del torace sono simmetriche, le clavicole e le scapole sono allo stesso livello, le fosse sopraclaveari sono ugualmente pronunciate su entrambi i lati. Secondo i tipi di costruzione, si distinguono tre forme di un torace normale: normostenico, astenico E iperstenico.

Petto astenico(nelle persone con fisico astenico) è allungato, stretto e piatto. Le fosse sopraclavicolare e succlavia sono distintamente espresse, profonde, l'angolo di connessione dello sterno con la sua maniglia non è espresso. L'angolo epigastrico è inferiore a 90º. Le costole nelle sezioni laterali acquisiscono una direzione più verticale, la costola X non è attaccata all'arco costale. Gli spazi intercostali sono ampi. Il rapporto tra la dimensione anteroposteriore e quella laterale (indice toracico) è inferiore a 0,65. Le scapole restano indietro rispetto alla superficie del torace: scapole pterigoidee (scapole alatae).

Torace iperstenico(nelle persone dal fisico iperstenico): la sua dimensione anteroposteriore si avvicina alla laterale; le fosse sopraclaveari e succlavie sono levigate, talvolta rigonfie a causa del tessuto adiposo; l'angolo di connessione del corpo e dell'ansa dello sterno è ben pronunciato; angolo epigastrico maggiore di 90º. La direzione delle costole nelle sezioni laterali del torace si avvicina all'orizzontale, gli spazi intercostali sono stretti, le scapole aderiscono perfettamente al torace. Il rapporto tra la dimensione anteroposteriore e quella laterale è superiore a 0,75.

Torace normostenico (conico).(nelle persone con fisico normostenico). Occupa una posizione intermedia tra la forma astenica e quella iperstenica del torace. Il rapporto tra la dimensione anteroposteriore e quella laterale è 0,65 - 0,75, l'angolo epigastrico è di 90º.

Forme patologiche del torace

enfisematoso Il torace (a forma di botte) (Fig. 18) ricorda l'iperstenico. Gli spazi intercostali, a differenza dell'iperstenico, sono ampi, le fosse sopraclavicolare e succlavia sono levigate o rigonfie a causa del gonfiore delle parti superiori dei polmoni. L'indice toracico è talvolta maggiore di 1,0 a causa di un aumento della dimensione anteroposteriore. Il petto è come un barile. Si verifica nei pazienti con enfisema, in cui l'elasticità del tessuto polmonare diminuisce, la sua ariosità aumenta, ad es. il volume polmonare aumenta.

Paralitico il torace (Fig. 19) ricorda un torace astenico alterato. La dimensione anteroposteriore diminuisce, il torace è piatto. Succede nelle persone gravemente malnutrite e nei pazienti con tubercolosi polmonare a lungo termine. In questi casi, il polmone si restringe e diminuisce di dimensioni. Spesso può essere asimmetrico (una metà è più piccola dell'altra).

Riso. 18. Forma enfisematosa Riso. 19. Torace paralitico

rachitico(chiglia, pollo) il torace è caratterizzato da un pronunciato aumento delle sue dimensioni antero-posteriori a causa dello sterno sporgente sotto forma di chiglia di nave. Nell'infanzia si osservano ispessimenti (“perle rachitiche”) nei punti di transizione della parte ossea della costola alla cartilagine. A volte le arcate costali sono piegate verso l'alto (sintomo del cappello di feltro).

a forma di imbuto il torace è caratterizzato da una depressione a forma di imbuto nella parte inferiore dello sterno. Si verifica a seguito di un'anomalia congenita nello sviluppo dello sterno o per una pressione prolungata sullo sterno (“petto del calzolaio”),

Scafoide Il torace differisce da quello a forma di imbuto in quanto la rientranza, di forma simile alla rientranza della barca, si trova principalmente nella parte superiore e media della superficie anteriore dello sterno. È descritto in una rara malattia del midollo spinale: la siringomielia.

La deformazione del torace può anche essere osservata con una curvatura della colonna vertebrale dopo un infortunio, con la tubercolosi della colonna vertebrale, la malattia di Bechterew, ecc.

Esistono 4 varianti della sua curvatura: 1) curvatura nelle direzioni laterali - scoliosi (scoliosi); 2) curvatura all'indietro con formazione di una gobba (gibbo) - cifosi (cifosi); 3) curvatura in avanti - lordosi (lordosi); 4) una combinazione di curvatura della colonna vertebrale lateralmente e all'indietro - cifoscoliosi (cifoscoliosi). Da qui il torace cifoscoliotico (Fig. 20).

Le forme patologiche del torace elencate, in particolare imbutiformi, cifoscoliotiche, rachitiche, talvolta accompagnate da una significativa deformità del torace, dovrebbero essere associate da un medico a una possibile compromissione della funzionalità polmonare e cardiaca. In particolare, nella cifoscoliosi grave, il cuore e i polmoni si trovano in una posizione viziosa nel torace, che interrompe il normale scambio di gas nei polmoni. Tali pazienti spesso soffrono di bronchite, polmonite e sviluppano insufficienza respiratoria precoce. A causa della violazione delle relazioni topografiche dei grandi vasi e del cuore in tali pazienti, la circolazione sanguigna nella circolazione sistemica viene disturbata precocemente, si sviluppano i segni del cosiddetto "cuore cifoscoliotico", tali pazienti muoiono presto per insufficienza cardiaca progressiva.

Riso. 20. Cifoscoliotico

gabbia toracica

Nei coscritti con un torace pronunciato a forma di imbuto, è necessario determinare la funzione della respirazione esterna (VC, MOD, MVL). A seconda della gravità delle deviazioni in questi parametri, vengono riconosciuti come parzialmente idonei o non idonei al servizio militare.

Di grande importanza clinica è un aumento o una diminuzione asimmetrica di una delle metà del torace.

Una diminuzione del volume di una delle metà del torace può essere dovuta a: a) ostruzione (blocco) del bronco centrale da parte di un tumore in crescita o di un corpo estraneo, con conseguente sviluppo di atelettasia ostruttiva (collasso, collasso) del torace polmone; b) processi di rughe nel polmone (pneumosclerosi diffusa o macrofocale o cirrosi polmonare - crescita di tessuto connettivo fibroso grossolano dopo polmonite irrisolta; cancro ai polmoni, tubercolosi); c) asportazione chirurgica di un lobo (lobectomia) o dell'intero polmone (polmonectomia), dopo toracoplastica; d) aderenze nel cavo pleurico con formazione di ancoraggi ruvidi dopo pleurite essudativa scarsamente assorbita; e) deformazione del torace stesso dopo lesioni, ustioni, resezioni delle costole.

L'aumento della metà del torace è spesso associato all'accumulo nella cavità pleurica di vari fluidi: non infiammatori (transudato), infiammatorio (essudato), sangue (emotorace) o aria (pneumotorace). Nella polmonite cronica grave che coinvolge due lobi, a seguito di un grave edema polmonare infiammatorio, può aumentare anche la metà del torace dal lato della lesione.

Esame dinamico del torace

Prevede una valutazione della respirazione stessa: 1) tipo di respirazione, 2) frequenza, 3) profondità, 4) ritmo, 5) simmetria della partecipazione delle metà del torace all'atto della respirazione, 6) partecipazione dei muscoli ausiliari alla respirazione.

Tipi di respiro. Assegnare: toracico, addominale, misto tipi di respirazione.

Tipo di seno la respirazione avviene prevalentemente nelle donne. La respirazione viene effettuata mediante contrazione dei muscoli intercostali. Il torace si espande e si solleva durante l'inspirazione.

tipo addominale la respirazione è osservata prevalentemente negli uomini. I movimenti respiratori vengono eseguiti dai muscoli del diaframma e della parete addominale.

tipo misto la respirazione ha caratteristiche dei tipi di respirazione toracica e addominale. In condizioni patologiche, il tipo di respirazione può cambiare. In particolare, eventuali condizioni patologiche nella cavità addominale negli uomini (contusioni, ulcere perforate, pancreatite acuta, peritonite, ecc.) contribuiscono alla comparsa della respirazione toracica, perché. in queste condizioni i pazienti sono costretti a risparmiare la cavità addominale a causa del dolore. Allo stesso modo, in condizioni patologiche al torace (fratture delle costole, pleurite secca, pleuropolmonite), nelle donne, la respirazione toracica cambia in prevalentemente addominale.

Frequenza respiratoria. Il normale a riposo è di 16-20 respiri al minuto. Con lo sforzo fisico, l'eccitazione emotiva, dopo aver mangiato, la frequenza respiratoria aumenta.

L'aumento patologico della respirazione (tachipnea) si verifica: 1) con un restringimento del lume dei piccoli bronchi (broncospasmo), 2) una diminuzione della superficie respiratoria dei polmoni con polmonite, con compressione del polmone, con infarto polmonare; 3) con dolori acuti al petto (pleurite secca, frattura delle costole, miosite).

La diminuzione patologica della respirazione (bradipnea) si verifica quando il centro respiratorio è depresso (emorragia cerebrale, edema cerebrale, tumore al cervello, esposizione al centro respiratorio di sostanze tossiche). La frequenza respiratoria viene conteggiata utilizzando un cronometro per 30 secondi. o un minuto.

Profondità del respiro. La respirazione può essere profonda o superficiale. La profondità della respirazione è inversamente proporzionale alla frequenza della respirazione: più spesso si respira, più è superficiale; respirazione rara, solitamente profonda. Un'eccezione a questa regola può essere la respirazione stenotica, che è rara, prolungata, ma allo stesso tempo superficiale. Il respiro profondo e rumoroso di Kussmaul può essere entrambi frequente (il respiro di un animale braccato).

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linea verticale condizionale tracciata sulla superficie laterale del torace attraverso il bordo anteriore della fossa ascellare: serve come punto di riferimento topografico e anatomico.

1. Piccola enciclopedia medica. - M.: Enciclopedia medica. 1991-96 2. Pronto soccorso. - M.: Grande Enciclopedia Russa. 1994 3. Dizionario enciclopedico dei termini medici. - M.: Enciclopedia sovietica. - 1982-1984.

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Prima di presentare le informazioni ottenute durante l'esame del torace, è consigliabile soffermarsi sui cosiddetti "punti di riconoscimento", punti di riferimento, linee topografiche che consentono al medico di determinare rapidamente i confini superiore e inferiore dei polmoni, la proiezione del polmone lobi sul petto, ecc. In particolare, sulla superficie del torace vengono tracciate linee topografiche convenzionalmente verticali, che determinano i confini inferiori dei polmoni (Fig. 12 e 13).

1. la linea mediana anteriore corre lungo la metà dello sterno (linea mediana anteriore);

2. lungo il bordo dello sterno corre la linea sternale - destra e sinistra (linea sternalis sinistra et dextra);

3. a metà della distanza tra le linee medioclavicolare e sternale passa la linea parasternale (linea parasternalia sinistra et dextra);

4. La linea medioclavicolare (linea medioclaviculris sinistra et dextra) passa attraverso il centro della clavicola su entrambi i lati. Negli uomini passa attraverso il capezzolo e per questo viene spesso chiamata linea del capezzolo (linea mamilaris);

5. la parte anteriore limita la linea ascellare anteriore della fossa ascellare (linea axillaris anterior sinistra et dextra);

6. attraverso il centro della fossa ascellare passa la linea ascellare media (linea axillaris media sinistra et dextra);

7. dietro la fossa ascellare delimita la linea ascellare posteriore (linea axillaris posterior sinistra et dextra);

8. La linea scapolare passa attraverso l'angolo della scapola (linea scapularis sinistra et dextra);

9. a metà della distanza tra la linea scapolare e quella mediana posteriore passa la linea paravertebrale (linea paravertebralis sinistra et dextra);

10. linea mediana posteriore (linea mediana posterios), che passa attraverso i processi spinosi delle vertebre. A volte è chiamata linea vertebrale (linea vertebralis).

Sul retro del torace, tali punti di riferimento possono essere condizionatamente:

• una linea orizzontale tracciata attraverso il processo spinoso della VII vertebra cervicale (prominens). A livello di questa linea si trova dietro l'apice del polmone;
• una linea tracciata attraverso le spine delle scapole attraversa la colonna vertebrale a livello della seconda vertebra toracica. Nel punto di questa intersezione ha origine una linea condizionale che divide i polmoni destro e sinistro in lobi. Ne parleremo più avanti.
• una linea orizzontale tracciata attraverso gli angoli delle scapole corrisponde alla proiezione delle VII costole sul petto.

Fig.12. Linee topografiche della superficie anteriore del torace

È dagli angoli delle scapole (che equivalgono alle VII costole) che si contano le costole sottostanti e gli spazi intercostali quando si determina il bordo inferiore del polmone lungo le linee scapolare, paravertebrale e ascellare posteriore. In altri punti lungo la superficie posteriore, la palpazione delle costole e degli spazi intercostali è difficile a causa dei muscoli ben sviluppati e spesso del tessuto adiposo. Come accennato in precedenza, quando si diagnosticano malattie polmonari di natura focale (polmonite, ascessi), è necessario determinare in quale proporzione, e talvolta segmento del polmone, si trova questo focus.

Fig.13. Linee topografiche sulla superficie laterale del torace

Per questo motivo, il dottore

deve conoscere la proiezione dei lobi del polmone sul torace, lungo le superfici posteriore, laterale e anteriore. Un'idea di ciò è data da una linea tracciata lungo il petto secondo determinate regole a destra e a sinistra. L'inizio di questa linea a destra è a livello del processo spinoso della terza vertebra toracica. Quindi, lungo la superficie posteriore a destra, questa linea scende obliquamente, attraversa il bordo esterno della scapola al confine del terzo inferiore e medio, raggiunge la linea ascellare posteriore e la attraversa a livello della costola IV. A questo punto la linea si divide in due rami: quello superiore è la continuazione della linea principale, corre lungo la IV costola e termina sulla superficie anteriore in corrispondenza del bordo destro dello sterno.

Sopra questa linea, lungo le superfici posteriore, laterale e anteriore del torace, viene proiettato il lobo superiore del polmone. Il secondo ramo della linea dalla IV costola lungo la linea ascellare posteriore continua ulteriormente, scende obliquamente fino alla VI costola e termina sulla superficie anteriore del torace lungo la linea emiclaveare. Questa linea delimita il lobo medio del polmone lungo le superfici laterale e anteriore. Pertanto, sulla superficie posteriore del torace a destra sopra e sotto questa linea, vengono proiettati i lobi superiore e inferiore: sulla superficie laterale a destra - la parte superiore, media e una piccola parte del lobo inferiore; sulla superficie anteriore: i lobi superiore e medio.

A sinistra questa linea, partendo anche dal processo spinoso della III vertebra toracica, va come a destra fino alla linea ascellare media a livello della IV costola, ma qui non si biforca, ma scende in basso e a sinistra fino alla VI costola lungo la linea emiclaveare. Pertanto, i lobi superiore e inferiore vengono proiettati sulla superficie posteriore del torace a sinistra, i lobi superiore e inferiore vengono proiettati sulla superficie laterale a sinistra e solo il lobo superiore viene proiettato sulla superficie anteriore.

E ora considereremo più in dettaglio le questioni relative all'esame del torace. È meglio eseguirlo nella posizione del paziente in piedi o seduto con il busto nudo fino alla vita, illuminato uniformemente da tutti i lati. L’esame del torace può essere diviso in due parti: statico E dinamico .

Ispezione statica- esame dei dettagli del torace senza tener conto dell'atto respiratorio, comprende le caratteristiche delle fosse sopraclavicolare e succlavia (pronunciate, levigate o rigonfie), la posizione delle clavicole, delle costole (oblique, orizzontali), lo stato di gli spazi intercostali, le caratteristiche dell'angolo epigastrico e dell'angolo di Louis, la posizione delle scapole. È necessario valutare la simmetria del torace, le sue dimensioni (il rapporto tra le dimensioni anteroposteriore e laterale). Sulla base di queste caratteristiche, determiniamo modulo Petto.

La forma del torace può essere normale O patologico.

Un torace normale si osserva nelle persone con il fisico giusto. Le metà del torace sono simmetriche, le clavicole e le scapole sono allo stesso livello, le fosse sopraclaveari sono ugualmente pronunciate su entrambi i lati. Secondo i tipi di costruzione, si distinguono tre forme di un torace normale: normostenico, astenico E iperstenico.

Petto astenico(nelle persone con fisico astenico) è allungato, stretto e piatto. Le fosse sopraclavicolare e succlavia sono distintamente espresse, profonde, l'angolo di connessione dello sterno con la sua maniglia non è espresso. L'angolo epigastrico è inferiore a 90º. Le costole nelle sezioni laterali acquisiscono una direzione più verticale, la costola X non è attaccata all'arco costale. Gli spazi intercostali sono ampi. Il rapporto tra la dimensione anteroposteriore e quella laterale (indice toracico) è inferiore a 0,65. Le scapole restano indietro rispetto alla superficie del torace: scapole pterigoidee (scapole alatae).

Torace iperstenico(nelle persone dal fisico iperstenico): la sua dimensione anteroposteriore si avvicina alla laterale; le fosse sopraclaveari e succlavie sono levigate, talvolta rigonfie a causa del tessuto adiposo; l'angolo di connessione del corpo e dell'ansa dello sterno è ben pronunciato; angolo epigastrico maggiore di 90º. La direzione delle costole nelle sezioni laterali del torace si avvicina all'orizzontale, gli spazi intercostali sono stretti, le scapole aderiscono perfettamente al torace. Il rapporto tra la dimensione anteroposteriore e quella laterale è superiore a 0,75.

Torace normostenico (conico).(nelle persone con fisico normostenico). Occupa una posizione intermedia tra la forma astenica e quella iperstenica del torace. Il rapporto tra la dimensione anteroposteriore e quella laterale è 0,65 - 0,75, l'angolo epigastrico è di 90º.

Forme patologiche del torace

enfisematoso(a forma di barile ) il torace (Fig. 14) ricorda l'iperstenico. Gli spazi intercostali, a differenza dell'iperstenico, sono ampi, le fosse sopraclavicolare e succlavia sono levigate o rigonfie a causa del gonfiore delle parti superiori dei polmoni. L'indice toracico è talvolta maggiore di 1,0 a causa di un aumento della dimensione anteroposteriore. Il petto è come un barile. Si verifica nei pazienti con enfisema, in cui l'elasticità del tessuto polmonare diminuisce, la sua ariosità aumenta, ad es. il volume polmonare aumenta.

Paralitico il torace (Fig. 15) ricorda un torace astenico alterato. La dimensione anteroposteriore diminuisce, il torace è piatto. Succede nelle persone gravemente malnutrite e nei pazienti con tubercolosi polmonare a lungo termine. In questi casi, il polmone si restringe e diminuisce di dimensioni. Spesso può essere asimmetrico (una metà è più piccola dell'altra).

rachitico(chiglia, pollo) il torace è caratterizzato da un pronunciato allungamento delle sue dimensioni antero-posteriori dovuto allo sterno sporgente a forma di chiglia di nave. Nell'infanzia si osservano ispessimenti (“perle rachitiche”) nei punti di transizione della parte ossea della costola alla cartilagine. A volte le arcate costali sono piegate verso l'alto (sintomo del cappello di feltro).

a forma di imbuto il torace è caratterizzato da una depressione a forma di imbuto nella parte inferiore dello sterno. Si verifica a seguito di un'anomalia congenita nello sviluppo dello sterno o per una pressione prolungata sullo sterno (“petto del calzolaio”),

Scafoide Il torace differisce da quello a forma di imbuto in quanto la rientranza, di forma simile alla rientranza della barca, si trova principalmente nella parte superiore e media della superficie anteriore dello sterno. È descritto in una rara malattia del midollo spinale: la siringomielia.

La deformazione del torace può anche essere osservata con una curvatura della colonna vertebrale dopo un infortunio, con la tubercolosi della colonna vertebrale, la malattia di Bechterew, ecc.

Esistono 4 varianti della sua curvatura: 1) curvatura nelle direzioni laterali - scoliosi (scoliosi); 2) curvatura all'indietro con formazione di una gobba (gibbo) - cifosi (cifosi); 3) curvatura in avanti - lordosi (lordosi); 4) una combinazione di curvatura della colonna vertebrale lateralmente e all'indietro - cifoscoliosi (cifoscoliosi). Quindi - torace cifoscoliotico (Fig. 16).

Fig.14. Forma enfisematosa Fig.15. Torace paralitico

Le forme patologiche del torace elencate, in particolare imbutiformi, cifoscoliotiche, rachitiche, talvolta accompagnate da una significativa deformità del torace, dovrebbero essere associate da un medico a una possibile compromissione della funzionalità polmonare e cardiaca. In particolare, nella cifoscoliosi grave, il cuore e i polmoni si trovano in una posizione viziosa nel torace, che interrompe il normale scambio di gas nei polmoni. Tali pazienti spesso soffrono di bronchite, polmonite e sviluppano insufficienza respiratoria precoce. A causa della violazione delle relazioni topografiche dei grandi vasi e del cuore in tali pazienti, la circolazione sanguigna nella circolazione sistemica viene disturbata precocemente, si sviluppano i segni del cosiddetto "cuore cifoscoliotico", tali pazienti muoiono presto per insufficienza cardiaca progressiva.

Fig.16. Cifoscoliotico

gabbia toracica

Nei coscritti con un torace pronunciato a forma di imbuto, è necessario determinare la funzione della respirazione esterna (VC, MOD, MVL). A seconda della gravità delle deviazioni in questi parametri, vengono riconosciuti come parzialmente idonei o non idonei al servizio militare.

Di grande importanza clinica è un aumento o una diminuzione asimmetrica di una delle metà del torace.

Una diminuzione del volume di una delle metà del torace può essere dovuta a: a) ostruzione (blocco) del bronco centrale da parte di un tumore in crescita o di un corpo estraneo, con conseguente sviluppo di atelettasia ostruttiva (collasso, collasso) del torace polmone; b) processi di rughe nel polmone (pneumosclerosi diffusa o macrofocale o cirrosi polmonare - crescita di tessuto connettivo fibroso grossolano dopo polmonite irrisolta; cancro ai polmoni, tubercolosi); c) asportazione chirurgica di un lobo (lobectomia) o dell'intero polmone (polmonectomia), dopo toracoplastica; d) aderenze nel cavo pleurico con formazione di ancoraggi ruvidi dopo pleurite essudativa scarsamente assorbita; e) deformazione del torace stesso dopo lesioni, ustioni, resezioni delle costole.

L'aumento della metà del torace è spesso associato all'accumulo nella cavità pleurica di vari fluidi: non infiammatori (transudato), infiammatorio (essudato), sangue (emotorace) o aria (pneumotorace). Nella polmonite cronica grave che coinvolge due lobi, a seguito di un grave edema polmonare infiammatorio, può aumentare anche la metà del torace dal lato della lesione.