– si tratta del difetto cardiaco acquisito più comune: ad esempio, sopra i 65 anni, viene rilevato ogni 10 pazienti. Il difetto è un restringimento dello sbocco del cuore, attraverso il quale il sangue scorre dal ventricolo sinistro all'aorta. Nell'80-85% dei casi la stenosi si sviluppa a causa di alterazioni sclerotiche (correlate all'età) dei lembi della valvola aortica; nel 10% dei casi la stenosi aortica è causata da un processo reumatico. Anche i pazienti che hanno un'anomalia congenita come una valvola aortica bicuspide sono soggetti a stenosi aortica; ogni terzo di loro alla fine sviluppa una stenosi.
Nonostante la frequenza di questa patologia valvolare aumenti con l'età e abbia una certa predisposizione ereditaria, alcuni fattori possono accelerare questo processo: fumo, aumento del colesterolo nel sangue, ipertensione arteriosa.
Sintomi
Le manifestazioni della stenosi aortica dipendono in gran parte dal grado di restringimento dell'apertura della valvola. Di norma, con la stenosi aortica di primo grado non ci sono reclami significativi. Con un restringimento più significativo, i segni di insufficienza cardiaca compaiono sotto forma di ridotta tolleranza all'esercizio e mancanza di respiro. In alcuni casi, i pazienti sono infastiditi dal dolore toracico - angina pectoris, che si verifica a causa di un flusso sanguigno insufficiente nelle arterie che forniscono il muscolo cardiaco. In questo caso, le arterie stesse possono essere percorribili, cioè la causa di questa angina non risiede nell'aterosclerosi delle arterie coronarie.
Con la stenosi di grado III, vi è una significativa difficoltà nel deflusso del sangue dal cuore (ventricolo sinistro) e aumenta la pressione intracardiaca e la pressione nei vasi polmonari. Di conseguenza, i pazienti iniziano a manifestare attacchi di asma (asma cardiaco), ognuno dei quali può potenzialmente svilupparsi in edema polmonare - insufficienza cardiaca acuta.
Diagnostica
Molto spesso, l'idea di un difetto cardiaco viene suggerita da un soffio al cuore rilevato da un medico durante l'auscultazione (ascolto) del cuore. Tuttavia, il metodo principale per diagnosticare la stenosi aortica, così come altri difetti cardiaci, è l'esame ecografico del cuore con dopplerografia. Gli ultrasuoni determinano in modo abbastanza accurato sia la presenza del difetto stesso sia il grado di restringimento dell'apertura della valvola e il gradiente di pressione. Successivamente, per motivi di chiarezza, sarebbe opportuno toccare la questione della classificazione della stenosi aortica.
Classificazione
La stenosi aortica può essere di tre gradi di gravità: minore (grado I), moderata (grado II), grave (grado III). Il grado viene determinato in base alla dimensione dell'apertura dei lembi della valvola aortica al momento della contrazione del cuore e al gradiente di pressione attraverso la valvola. Il gradiente di pressione è una misura che indica la differenza di pressione prima e dopo una valvola. Ad esempio, se la valvola si apre completamente, durante la contrazione del cuore la differenza di pressione prima della valvola (all'interno del cuore) e dopo la valvola (nell'aorta) sarà insignificante, solo pochi millimetri di mercurio. Ma se la valvola viene staccata solo parzialmente, ciò porta ad una diminuzione della pressione dietro la stenosi e il gradiente aumenta notevolmente. Il gradiente di pressione può essere determinato approssimativamente dai dati ecografici, ma in alcuni casi è necessario misurare la pressione utilizzando uno speciale catetere inserito nel cuore; questa procedura viene eseguita dai cardiochirurghi, solitamente prima dell'intervento di sostituzione della valvola.
E quindi ora passiamo ai numeri specifici.
Gradi di stenosi aortica
Stenosi aortica grado I (minore)- l'area di apertura della valvola è di almeno 1,6 - 1,2 cm 2, o il gradiente di pressione è di 10 - 35 mm Hg. Arte.
Stenosi aortica di II grado (moderata) - area di apertura della valvola 1,2 - 0,75 cm 2 o gradiente di pressione 36 - 65 mm Hg. Arte.
Stenosi aortica grado III (grave) - l'area dell'apertura della valvola non supera 0,74 cm 2 o il gradiente di pressione supera 65 mm Hg. Arte.
Inoltre, durante la stenosi aortica ci sono altre 5 fasi che, sebbene non particolarmente utilizzate nella pratica, meritano attenzione.
Fase I o cosiddetta compensazione completa.
In questa fase non ci sono lamentele; il difetto può essere rilevato solo ascoltando il cuore. Secondo gli ultrasuoni, il grado di stenosi è insignificante. Questa fase richiede solo l'osservazione e la correzione della patologia concomitante; l'intervento chirurgico non è indicato.
Stadio II (insufficienza cardiaca latente).
In questa fase, i pazienti di solito lamentano un aumento dell'affaticamento, una moderata mancanza di respiro durante l'attività fisica e meno spesso vertigini. In questa fase, alcuni cambiamenti possono essere rilevati sull'ECG e sulla fluoroscopia. Il gradiente di pressione (determinato dagli ultrasuoni) aumenta a 36 - 65 mm Hg. Arte. In questa fase, i pazienti hanno già indicazioni per la correzione chirurgica del difetto.
Stadio III (insufficienza coronarica relativa).
Abbiamo già detto in precedenza che in alcuni casi l'angina si verifica in pazienti con stenosi aortica e, di regola, si verifica allo stadio III. Inoltre, la mancanza di respiro aumenta in modo significativo, possono verificarsi svenimenti e presincope. Il gradiente di pressione in questo caso supera i 65 mm Hg. Arte. In questa fase è estremamente importante eseguire il trattamento chirurgico; questa fase è una sorta di "punto di non ritorno": se si perde il momento, l'operazione diventerà impossibile in futuro o non porterà il risultato atteso.
Stadio IV (grave insufficienza cardiaca).
I reclami sono generalmente gli stessi dei pazienti allo stadio III, ma più pronunciati. La mancanza di respiro inizia a disturbarti a riposo e di notte si verificano attacchi di soffocamento. Nella maggior parte dei pazienti il trattamento chirurgico non è più possibile (controindicato), tuttavia in singoli casi può ancora essere eseguito, anche se con minore efficacia.
Stadio V (stadio terminale).
Caratterizzato da un'insufficienza cardiaca in costante progressione, le condizioni del paziente diventano estremamente gravi a causa della mancanza di respiro e della sindrome dell'edema. Tuttavia, il trattamento farmacologico non è efficace. È possibile ottenere solo miglioramenti a breve termine. Il trattamento chirurgico in questa fase è assolutamente controindicato a causa dell'elevato tasso di mortalità operatoria: l'intervento chirurgico non farà altro che accelerare la morte del paziente. Lo stadio V è l’estremo a cui non dovrebbe essere portato.
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Il restringimento della bocca aortica, stenosi ostii aortae (sinonimo: stenosi aortica) crea un'ostruzione al flusso del sangue dal ventricolo sinistro all'aorta.
In passato era opinione diffusa tra i medici che la stenosi aortica fosse estremamente rara. I dati patologici hanno dimostrato che il restringimento della bocca aortica si osserva nel 18-34% dei casi di tutti i difetti valvolari (Dry, 1939; Sophain, 1945; Muller, 1958). Secondo la clinica di V. X. Vasilenko, la percentuale di stenosi aortica (isolata e in combinazione con altri difetti) è di circa il 16% tra tutti i difetti cardiaci (P. N. Rybkin, 1955; B. P. Sokolov, 1962). Secondo dati sezionali (B.P. Sokolov, 1962), su 780 casi di difetti cardiaci acquisiti, il restringimento della bocca aortica è stato riscontrato nel 23% e nel 15,3% è stato significativamente pronunciato.
La stenosi aortica si verifica con uguale frequenza negli uomini e nelle donne, ad eccezione della stenosi isolata, che è molto più comune negli uomini (2,4:1). Tipicamente, l'età media al momento della morte, secondo i nostri dati, è di 47,2 anni e l'età media più alta (57 anni) si osserva con un difetto isolato.
Spesso la stenosi aortica è combinata con l'insufficienza aortica o la stenosi mitralica, e quest'ultima spesso ne maschera la manifestazione. Secondo i dati sezionali (B.P. Sokolov, 1962), per ogni quattro casi di stenosi aortica, c'erano tre casi di combinazione con la malattia mitralica, e nel 63% dei casi è stata rilevata stenosi mitralica e aortica, in ogni quinto c'era una stenosi organica difetto della valvola tricuspide; nel 10% stenosi tripla - mitrale-aortica-tricuspide. La stenosi aortica isolata (“pura”) è un difetto raro (4% di tutti i difetti cardiaci).
I confronti clinici e anatomici hanno dimostrato che il difetto veniva riconosciuto durante la vita solo in 1/3 (su 120) casi di grave restringimento della bocca aortica. Altri autori forniscono dati simili (Kumpe, 1948; Bergeron, 1954).
Eziologia. La stenosi aortica congenita, a seconda della sede del restringimento, si divide in valvolare, sottovalvolare (subaortica o infundibolare) e sopravalvolare.
La stenosi aortica di origine reumatica è la forma più comune del difetto, in cui spesso si verifica la calcificazione delle valvole aortiche e di solito è associata all'insufficienza della valvola aortica e spesso ad altre lesioni valvolari.
Secondo dati sezionali (B.P. Sokolov, 1963), su 120 casi di stenosi aortica, l'80% aveva un'origine reumatica del difetto e il 7% aveva un'origine aterosclerotica.
I cambiamenti aterosclerotici possono portare alla stenosi aortica quando le valvole si calcificano.
Monckeberg (1904) avanzò la teoria dell’usura valvolare, degenerazione primaria che porta alla sclerosi e alla calcificazione (“difetto di Monckeberg”). Secondo la maggior parte degli autori, la calcificazione primaria delle valvole aortiche in età avanzata è aterosclerotica (A.V. Walter, 1948; Bailey, 1955; Normand, 1957), mentre in età più giovane è spesso causata da reumatismi (Dry et al., 1939; Karsner et al. al., 1943) o anomalie congenite dell'apparato valvolare (A.V. Walter, 1948).
Pertanto, il restringimento della bocca aortica può essere causato da vari motivi e stabilire l'eziologia del difetto è associato a grandi difficoltà non solo durante la vita del paziente, ma anche durante la sezione.
Anatomia patologica. La valvulite reumatica ricorrente porta gradualmente all'ispessimento e all'indurimento dei lembi valvolari. Come risultato dell'organizzazione dell'essudato fibrinoso nell'area degli angoli formati dalle valvole spostate nel sito del loro attacco all'aorta, si verifica l'adesione dei bordi liberi delle mezzelune. L'apertura della valvola è talvolta ridotta a dimensioni estremamente piccole (fino alle dimensioni di una testa di fiammifero). Nella stenosi reumatica grave della bocca aortica, oltre all'adesione lungo le commissure, i bordi liberi della valvola solitamente si ripiegano, provocando in misura maggiore o minore un'insufficienza valvolare.
Una caratteristica della stenosi aortica è la calcificazione delle valvole aortiche sclerotiche (secondo i nostri dati sezionali, nel 78% dei casi). In questo caso, una massiccia calcificazione è spesso combinata con un forte restringimento.
Nella stenosi aortica, soprattutto con difetto isolato, si riscontra sempre una significativa ipertrofia ventricolare sinistra, spesso con sintomi di miofibrosi diffusa. La massa del cuore aumenta in proporzione al grado di restringimento (“cuore pesante”). L'aorta ascendente è dilatata, talvolta fino alle dimensioni di un aneurisma.
Emodinamica. L'area normale dell'apertura aortica è di circa 3 cm2, la circonferenza è di circa 7,5 cm; con la stenosi aortica, l'area dell'apertura può diminuire fino a 0,5 cm 2 o anche meno, e la circonferenza - fino a 2 cm Con la stenosi “pura”, l'area critica dell'apertura aortica (una tale diminuzione della esso, che è accompagnato da gravi disturbi circolatori) è considerato inferiore a 0,5 cm 2, con una combinazione di stenosi e insufficienza aortica - 1,5 cm 2 (Gorlin et al., 1955). Un leggero restringimento dell'apertura aortica non provoca disturbi circolatori evidenti e provoca solo la comparsa di un forte soffio sistolico.
Con un restringimento più significativo, aumenta la durata della sistole, in particolare il periodo di eiezione, che garantisce uno svuotamento più completo del ventricolo sinistro. Questo è uno dei meccanismi compensativi. Nella fase di compensazione della stenosi aortica, la pressione sistolica nel ventricolo sinistro aumenta in modo significativo, fino a 200 e persino 300 mm Hg. Art., la diastolica di solito rimane entro il range normale (10 mm Hg. Art. o meno).
Riso. 42. Curve di pressione nel ventricolo sinistro (2) e nell'aorta (1); nell'atrio sinistro (3) con stenosi aortica; elettrocardiogramma (4). Il gradiente di pressione è ombreggiato.
Un segno emodinamico caratteristico della stenosi aortica è l'aumento della pressione sistolica nel ventricolo sinistro e la comparsa di una differenza di pressione (gradiente) tra il ventricolo sinistro e l'aorta durante la sistole (Fig. 42).
In condizioni fisiologiche, il gradiente di pressione sistolica tra ventricolo e aorta è di diversi millimetri di mercurio; in caso di stenosi aortica moderata varia da 20 a 50 mmHg. Art., con stenosi grave - da 50 a 100 mm Hg. Arte. e altro ancora. Ad esempio, con una pressione normale nell'aorta 120/75 mm Hg. Arte. e pressione nel ventricolo sinistro 220/25 mm Hg. Arte. il gradiente sistolico è 100 mmHg. Arte. (A. M. Akhmetov, 1960; Yu. S. Petrosyan, 1961, Wright, 1958, ecc.).
L’iperfunzione ventricolare sinistra è il principale meccanismo compensatorio nella stenosi aortica. Con questo difetto si osserva una versione prevalentemente isometrica dell'iperfunzione (a differenza dell'insufficienza aortica), quando viene alla ribalta un aumento della tensione miocardica senza un aumento dell'ampiezza della contrazione delle fibre muscolari (F. 3. Meyerson, 1960) .
La pressione nell'atrio sinistro e nel ventricolo destro è solitamente normale e aumenta in seguito all'aumento della pressione diastolica nel ventricolo sinistro (A. L. Mikaelyan, 1962). La pressione nei capillari dei polmoni e nell'arteria polmonare è generalmente normale. Il volume minuto rientra solitamente nell'intervallo normale e aumenta con la tensione. Nella stenosi grave diminuisce e non aumenta con il movimento. La pressione aortica tende a diminuire a livello sistolico. Il vertice della curva della pressione nell'aorta, a causa del lento deflusso del sangue dal ventricolo sinistro, è ritardato rispetto al picco della pressione intraventricolare (vedi Fig. 42). Sul ramo ascendente della curva della pressione aortica si rileva un'incisura anacrotica: una tacca. 
Riso. 43. La pressione sanguigna (BP) e il flusso sanguigno coronarico (CBF) sono normali (A) e con stenosi aortica (B). Il flusso sanguigno coronarico nella sistole con stenosi aortica è ridotto (secondo Wiggers).
S - sistole, D - diastole.
Il flusso sanguigno coronarico nella stenosi aortica è ridotto (Bailey, 1956), soprattutto durante la sistole (Fig. 43), il che si spiega con l'influenza dell'elevata pressione intraventricolare e con l'aumento della resistenza all'afflusso coronarico nel miocardio. La causa principale dell'insufficienza coronarica nella stenosi aortica è considerata una sproporzione tra l'aumento del bisogno di nutrizione del muscolo ipertrofico e il suo apporto di sangue relativamente ridotto. Ulteriori fattori sono il lento riempimento dell'aorta, la diminuzione della pressione sistolica e media nell'aorta (specialmente attorno alle valvole). Il ventricolo sinistro si ipertrofizza e mantiene a lungo il compenso a un livello molto elevato. Man mano che il restringimento progredisce, lo svuotamento del ventricolo sinistro è incompleto; a causa del sangue “residuo”, aumenta la pressione diastolica, che porta alla dilatazione tonogenica del ventricolo sinistro. Ciò a sua volta provoca una contrazione sistolica più forte. Il carico prolungato del ventricolo sinistro porta inevitabilmente ad un deterioramento della contrattilità miocardica e all'affaticamento. Ciò è facilitato dalle ricadute di cardite reumatica, dall'insufficiente apporto di sangue al muscolo ipertrofico, dai cambiamenti patologici nei processi metabolici nel miocardio e dallo sviluppo di cardiosclerosi. La quantità di sangue “residuo” aumenta e viene raggiunto il limite della possibile espansione diastolica del ventricolo sinistro, la sua dilatazione miogenica. La pressione nell'atrio sinistro aumenta con la sua successiva espansione, si verifica una relativa insufficienza della valvola mitrale (“mitralizzazione” del difetto), ristagno nella circolazione polmonare e quindi nella circolazione sistemica. L'indebolimento del ventricolo sinistro porta abbastanza rapidamente all'insufficienza cardiaca totale.
Sintomi. La stenosi aortica è il più benigno dei difetti cardiaci: con esso si osserva spesso un compenso completo entro 20-30 anni o anche più (V. Kh. Vasilenko, 1972). La stenosi aortica viene spesso rilevata alla sezione come reperto incidentale. Anche un forte restringimento dell'aorta spesso non limita le prestazioni. Ciò indica l'estrema resistenza di un miocardio sano, che supera grandi resistenze con contrazioni molto forti.
Tuttavia, col passare del tempo, esiste un limite al risarcimento. La mancanza di respiro inizialmente appare solo durante l'attività fisica, ma poi progredisce costantemente. Con la stenosi aortica durante il periodo di insufficienza miocardica, si osserva una tendenza alla mancanza di respiro parossistico (notturno) e all'asma cardiaco, che talvolta termina con edema polmonare. In alcuni casi non si può escludere un meccanismo riflesso di mancanza di respiro (F. 3. Meyerson, 1958).
Il dolore nella regione del cuore, secondo i nostri dati, è osservato in quasi il 50% dei pazienti con stenosi aortica. Il dolore è solitamente di natura anginosa e si manifesta con lo sforzo o la deambulazione. In altri casi, il dolore prolungato è lancinante o doloroso, senza irradiazione; dipende da fattori pirogeni, come con altri difetti cardiaci. In alcuni pazienti il dolore è localizzato lungo il bordo destro dello sterno a livello del primo o del secondo spazio intercostale e presenta caratteristiche dell'aortalgia. Secondo i nostri dati, 1/3 dei pazienti con stenosi aortica presenta attacchi di dolore anginoso particolarmente gravi e prolungati.
Nella patogenesi dell'angina pectoris nella stenosi aortica, il ruolo dell'ischemia miocardica è maggiormente riconosciuto. L'infarto miocardico con stenosi aortica è solitamente una conseguenza dell'aterosclerosi coronarica, ma talvolta si riscontrano aree di miomalacia anche in arterie anatomicamente invariate (Friedberg, 1969, ecc.). Nella sezione abbiamo riscontrato infarto miocardico nel 6,6% dei casi, cardiosclerosi focale di grandi dimensioni post-infarto anche nel 6,6% e le lesioni erano quasi sempre localizzate nella parete posteriore del ventricolo sinistro.
Vertigini e svenimenti si verificano durante l'attività fisica e sono una caratteristica del quadro clinico della stenosi aortica. Secondo le nostre osservazioni, le vertigini si verificano in 3/4 dei pazienti, lo svenimento si verifica nella metà dei pazienti con stenosi aortica isolata. Nella metà dei casi si associano ad attacchi di angina pectoris, anch'essi caratteristici di questo difetto. In alcuni pazienti, le vertigini quando si cammina a volte si manifestano in una forma peculiare - sotto forma di un barcollamento improvviso e fugace ("getta di lato"). In altri casi, i pazienti notano attacchi di grave debolezza durante lo sforzo, a volte con oscuramento degli occhi, costringendoli a un riposo forzato. Lo svenimento è spiegato dall'anossia acuta (ischemia) del cervello che si verifica durante l'esercizio.
Pertanto, la base dell'insufficienza vascolare coronarica e cerebrale nella stenosi aortica viene trattata con meccanismi simili (ischemia), cioè il tipo ischemico dell'insufficienza circolatoria.
Nella stenosi aortica isolata si osservano palpitazioni in un terzo dei casi; i pazienti “sentono il cuore”. Un sintomo comune della stenosi aortica è l’affaticamento durante l’esercizio.
Ispezione. I pazienti hanno più spesso una costituzione pormostenica. La stenosi aortica congenita di solito non influisce sullo sviluppo fisico. Tutto ciò conferma l'alto grado di compensazione di questo difetto. Spesso è evidente un certo pallore della pelle. Il pallore grave non è tipico di una stenosi aortica non complicata. I giovani talvolta sviluppano la cosiddetta gobba cardiaca; più spesso si può osservare una pulsazione in aumento relativamente lenta del cuore ipertrofico nella metà sinistra della regione precardiaca e un aumento dell'impulso apicale nel quinto o sesto spazio intercostale.
La palpazione dell’area cardiaca e dei grandi vasi arteriosi spesso fornisce una “chiave” per la diagnosi.
La palpazione dell'impulso apicale consente di stabilire l'ipertrofia ventricolare sinistra: l'impulso aumenta relativamente lentamente, alto, resistente, spostato a sinistra, nel quinto, meno spesso nel sesto, spazio intercostale.
La vibrazione sistolica nei vasi dello sterno e del collo è uno dei segni più importanti e affidabili di restringimento della bocca aortica. Si trova nella stragrande maggioranza dei pazienti (75-86%). Il tremore massimo è solitamente determinato lungo il bordo destro dello sterno nel secondo spazio intercostale, meno spesso - al centro dello sterno o a sinistra allo stesso livello. Il tremore sistolico in un certo numero di pazienti si osserva solo quando il paziente è seduto con il busto inclinato in avanti e dopo un'intensa espirazione. Molti autori sottolineano l’importanza di questa tecnica tecnica (E. M. Tareev, 1956; Normand, 1957; V. Jonash, 1960). Il termine "tremore sistolico" è più corretto di "fusa sistolica di gatto".
L'intensità del tremore sistolico dipende dal grado di restringimento della bocca aortica e dallo stato funzionale del miocardio. Si indebolisce bruscamente nell'insufficienza cardiaca, anche nel caso di un forte restringimento della bocca aortica, e scompare addirittura quando la stenosi aortica è combinata con la stenosi mitralica. Il tremore si rileva meglio se si applica l'intero palmo della mano sullo sterno, piuttosto che sulla punta delle dita, come sottolinea anche V. Jonash (1960). Il tremore macroscopico più pronunciato si osserva nei pazienti con stenosi isolata con buone condizioni miocardiche, nonché con concomitante insufficienza aortica moderata. Più spesso si diffonde attraverso il flusso sanguigno, all'arco aortico, alle arterie carotidee e succlavia. Il tremore sistolico è rilevato più chiaramente nell'arteria carotide destra.
Percussione. Nei casi di stenosi aortica “pura” in fase di compenso, spesso mediante percussione si riscontrano i confini del cuore entro i limiti normali, oppure si determina un leggero spostamento del confine verso sinistra. Uno spostamento significativo dell'ottusità cardiaca a sinistra si sviluppa con l'insorgenza della debolezza ventricolare sinistra e si osserva anche in caso di concomitante insufficienza aortica (Fig. 44). Con una pronunciata dilatazione post-stenotica dell'aorta ascendente, il fascio vascolare si estende oltre il bordo destro dello sterno dopo percussione.
L'auscultazione del cuore e dei vasi sanguigni è il metodo più importante per diagnosticare la stenosi aortica. Il primo tono all'apice è attenuato nella metà dei pazienti, mentre negli altri ha intensità normale o è accentuato (B.P. Sokolov, 1962). L'opinione sull'indebolimento del primo suono nella stenosi aortica dovuta al riempimento eccessivo e alla contrazione lenta del ventricolo sinistro non è condivisa da tutti gli autori, poiché il primo suono è spesso soffocato dal soffio sistolico (A. S. Berlyand, 1948; V. F. Zelenin, 1956 ).
In alcuni pazienti si nota la scissione o la biforcazione del primo tono, ed è meglio udirlo non nell'area dell'impulso apicale, ma più vicino al bordo sinistro dello sterno nel quarto o quinto spazio intercostale. Wood (1958) considera questo fenomeno auscultatorio (“click sistolico”) un segno caratteristico della stenosi aortica, soprattutto nei casi di restringimento lieve o moderato. Secondo le nostre osservazioni, nel 10% dei pazienti viene rilevato un “click sistolico”.
Riso. 44. Cuore normale (A), alterazioni del cuore con stenosi aortica (B).
Il secondo suono sull'aorta è indebolito o assente. L'indebolimento della componente aortica del secondo vertice nella stenosi aortica fu descritto per la prima volta da Flint nel 1862; questo segno è considerato classico per la stenosi aortica. L'indebolimento del secondo tono dipende dalla rigidità delle valvole aortiche sclerotiche e calcificate. Importante è anche la diminuzione della pressione nell'aorta, che provoca piccole escursioni e una tensione insufficiente delle valvole (B. S. Shklyar, 1957; I. A. Kassirsky, 1964). L'assenza della componente aortica del secondo suono indica la completa immobilità delle valvole gravemente calcificate (Wood, 1958; Friedberg, 1967). Un secondo tono forte o leggermente indebolito nell'aorta è più frequente nei difetti mitralo-aortici e dipende dalla conduzione della componente polmonare accentuata del secondo tono. Per evitare ciò, in questi casi si consiglia di ascoltare l'aorta non nel secondo, ma nel primo spazio intercostale a destra, dove il tono dell'arteria polmonare quasi non viene eseguito.
Riso. 45. Ottusità cardiaca e diffusione (indicata da una freccia) del soffio sistolico nella stenosi aortica.
In combinazione con l'insufficienza aortica, la violazione della funzione di chiusura delle valvole porta anche ad un indebolimento del secondo suono nell'aorta.
Un segno caratteristico della stenosi è un soffio sistolico nell'aorta, forte, prolungato, di tono basso, con un timbro ruvido o rimbombante. Queste caratteristiche del rumore sono spiegate dalla grave deformazione delle valvole aortiche con la loro calcificazione in questo difetto e dall'elevata forza di espulsione del sangue dal ventricolo sinistro. A causa dell'elevata intensità e del timbro caratteristico, il soffio sistolico nella stenosi aortica è stato definito dagli autori come tagliente, segante, vibrante, rumore maggiore, ecc. (G. F. Lang, 1938; V. Jonash, 1960; Normand, 1957).
Il rumore massimo si sente solitamente nel secondo spazio intercostale a destra dello sterno, nandù<е - па рукоятке грудины или в первом межреберье справа. Систолический шум при аортальном стенозе - один из самых сильных сердечных шумов. К ослаблению систолического шума приводят такие факторы, как сопутствующий митральный стеноз, резкая тахиаритмия, эмфизема легких, декомпенсация. При этом, а также при очень резком сужении шум иногда может исчезнуть (В. Йонаш, 1960). Для выслушивания шума в подобных случаях особенное значение приобретает тщательная и методическая аускультация. И. И. Сивков (1962) рекомендует выслушивать клапаны аорты на правом боку или в коленно-локтевом положении больного.
L'analisi del materiale sezionale conferma che molti terapisti sottovalutano l'importanza del soffio sistolico sull'aorta per la diagnosi della stenosi aortica, il che si traduce in un raro riconoscimento di questo difetto durante la vita (solo in un terzo dei casi).
Per stabilire una diagnosi, il timbro del rumore è più importante della sua intensità o durata. È più stabile del volume e rimane anche quando il rumore si attenua (S. F. Oleinik, 1961). Nella maggior parte dei pazienti, il soffio sistolico da eiezione aortico ha un carattere ruvido, raschiante e segante.
Una caratteristica del soffio sistolico nella stenosi aortica è la sua diffusione dall'aorta lungo il flusso sanguigno ai grandi vasi arteriosi (Fig. 45). Il rumore viene trasmesso meglio alle arterie carotide destra e succlavia destra e si intensifica quando si trattiene il respiro. Dovresti evitare di premere lo stetoscopio sulla parete vascolare per evitare ulteriore rumore.
Il soffio sistolico nella stenosi aortica è caratterizzato da un'elevata conduttività in tutte le direzioni: verso l'apice, lungo lo sterno fino al processo xifoideo, alle clavicole, nello spazio interscapolare.
Con un forte soffio sistolico aortico, è difficile valutare l'origine del soffio sistolico all'apice, se sia cablato o indipendente.
La natura conduttiva del rumore all'apice è evidenziata dal suo timbro identico al soffio sistolico aortico e di breve durata (G. M. Solovyov, 1960; Bailey, 1955). Tuttavia, come sottolinea correttamente I. A. Kassirsky (1964), è impossibile stabilire un'insufficienza mitralica solo dalla natura del rumore.
Il soffio diastolico nell'aorta e lungo il bordo sinistro dello sterno (nel punto Erb-Botkin) si sente solitamente nei casi di una combinazione di stenosi aortica e insufficienza della valvola aortica.
Il secondo suono sull'arteria polmonare nei pazienti con stenosi aortica isolata è solitamente accentuato dalla congestione dell'arteria polmonare, ma talvolta con un difetto compensato.
Impulso. Con una stenosi aortica significativa, il polso arterioso ha caratteristiche caratteristiche: è di piccola ampiezza, aumenta lentamente e diminuisce anche lentamente - pulsus parvus et tardus. Poiché nella stenosi aortica la durata del periodo di espulsione del sangue dal ventricolo è aumentata, l'apice della curva del polso è arrotondato o a forma di plateau. Queste caratteristiche del polso sono considerate patognomoniche per questo difetto.
Secondo le nostre osservazioni, le caratteristiche di un polso piccolo e lento vengono rilevate in non più di 2/3 dei pazienti con stenosi aortica “pura”. In molti casi, soprattutto quando la stenosi aortica è associata ad altre lesioni valvolari, questi segni sono espressi in modo molto vago.
Una delle caratteristiche del polso nella stenosi aortica è l'anacrotismo, cioè una pausa, che crea l'impressione di un'ulteriore piccola onda o protuberanza (tacca) durante la risalita. Il fenomeno anacrotico dipende dalle caratteristiche della contrazione del ventricolo sinistro e dallo stato del tono della parete arteriosa (V. X. Vasilenko, 1962). Secondo Feil e Katz (1927), è espressione di un improvviso calo di pressione nell'aorta, quando l'apertura ristretta oppone una notevole resistenza allo svuotamento del ventricolo sinistro dopo l'eiezione della prima porzione di sangue.
In un certo numero di pazienti con stenosi aortica, non è tanto il rallentamento della risalita ad essere chiaramente rilevato, ma piuttosto la parte superiore lunga e piatta (a forma di plateau) dell'onda pulpare dovuta all'allungamento del tempo di espulsione del sangue dal ventricolo sinistro; tale polso dovrebbe essere chiamato polso lungo.
Secondo le nostre osservazioni, è consigliabile studiare il polso nella stenosi aortica in una determinata sequenza. Innanzitutto si palpa l'arco aortico nella fossa giugulare con il paziente seduto con la testa inclinata in avanti, quindi si palpano le arterie carotide e succlavia, le arterie radiali e le arterie dorsali del piede. Attribuiamo primaria importanza alla natura del polso carotideo (centrale) e radiale (periferico).
La frequenza del polso è ridotta (di solito inferiore a 65 battiti al minuto - polso raro), che è considerata caratteristica del restringimento della bocca aortica (V.F. Zelenin, 1956; V. Jonash, 1960). Si ritiene che la bradicardia abbia un'origine riflessa, vagale (F. 3. Meyerson, 1958; Luisada, 1959) e sia una reazione compensatoria, poiché l'allungamento della diastole impedisce l'esaurimento del miocardio. Secondo le nostre osservazioni, la bradicardia inferiore a 60 battiti al minuto si verifica solo con la stenosi “pura”. La frequenza cardiaca abituale è di 60-80 battiti al minuto e con difetti mitrale-aortici combinati - fino a 80-90.
Pertanto, nella stenosi aortica, si notano le seguenti proprietà tipiche del polso: polso raro, parvus, tardus, longus et anacroticus).
L'onda del polso entra nell'arteria radiale con un certo ritardo rispetto alla norma; l'intervallo tra l'impulso apicale e l'impulso qui raggiunge 0,2 s invece di 0,07-0,1 s normalmente.
Pressione arteriosa. In caso di difetto isolato e restringimento acuto della bocca aortica, la pressione sistolica viene solitamente ridotta a 90-100 mm Hg. Art., la pressione diastolica aumenta leggermente, di conseguenza l'ampiezza della pressione del polso viene ridotta. Tuttavia, è possibile un'ampia gamma di fluttuazioni dei valori della pressione sistolica, diastolica e del polso, che dipende dalla presenza e dalla gravità dell'insufficienza aortica.
Alcuni pazienti con stenosi aortica (10-20%) soffrono di ipertensione arteriosa (Friedberg, 1969).
Quando si misura la pressione sanguigna in pazienti con stenosi aortica utilizzando il metodo Korotkov, a volte viene rilevato un fenomeno peculiare: guasto del tono auscultatorio, cioè perdita di parte delle fasi sonore di Korotkov (L. I. Fogelson, 1956; V. X. Vasilenko, 1962; White, 1960 ). Di solito la rottura avviene tra la pressione sistolica e quella diastolica ed è pari a 10-30 mm Hg. Art., e questo fenomeno può essere osservato solo durante l'auscultazione, poiché durante il periodo di perdita dei suoni la pulsazione delle arterie non si ferma (Fig. 46). La natura di questo fenomeno non è chiara. 
Riso. 46. Insufficienza auscultatoria nella stenosi aortica. Sull'oscillogramma (A) non si notano deviazioni dalla norma, mentre all'ascolto (B) si nota una perdita nell'intervallo tra pressione sistolica e diastolica.
La variabilità dei toni di Korotkov è una delle ragioni della variabilità della pressione sanguigna nello stesso paziente in giorni diversi e della pressione disuguale in entrambe le braccia.
La pressione venosa nella stenosi aortica isolata non viene modificata; il suo aumento è un indicatore abbastanza sensibile dell'imminente debolezza cardiaca.
Il tempo di flusso sanguigno nella zona braccio-lingua non aumenta se non vi è malattia o scompenso della valvola mitrale. Di solito è entro limiti normali o rallentata (più di 20 s) quando la stenosi aortica è associata a malattia mitralica. Nei pazienti con stenosi isolata, di solito si verifica un aumento del tempo di flusso sanguigno con lo sviluppo di congestione parallelamente all'aumento della pressione venosa.
La capacità vitale dei polmoni non cambia con un difetto isolato.
Ulteriori metodi di ricerca. Esame radiografico. Con la stenosi aortica “pura” compensata, di solito non si verifica alcun miglioramento congestizio del pattern polmonare e spesso non si osservano cambiamenti evidenti nelle dimensioni e nella forma dell'ombra cardiaca. Solo quando si verifica l'insufficienza ventricolare sinistra si verifica una congestione nella circolazione polmonare. La maggior parte degli autori sottolinea che, a causa della natura concentrica dell'ipertrofia ventricolare sinistra nella stenosi aortica isolata, il cuore spesso non aumenta di diametro e non assume una tipica configurazione aortica. Quasi sempre in questi casi si rileva un allungamento dell'arco del ventricolo sinistro e un arrotondamento dell'apice del cuore, che hanno un certo valore diagnostico (G. F. Lang, 1938; G. I. Tsukerman, 1959; Kiloh, 1950; Gillmann, 1960) . L'allargamento verso sinistra e la configurazione aortica del cuore (Fig. 47) si osservano nei casi di dilatazione del ventricolo sinistro come risultato di una concomitante insufficienza aortica o indebolimento del ventricolo sinistro (Bailey, 1956; Schvedel, 1959).
Un segno radiologico caratteristico della stenosi aortica è l'espansione dell'aorta ascendente, soprattutto con un difetto isolato (Yu. I. Arkussky, 1948; Wood, 1958). Con un difetto aortico combinato, l'espansione non è limitata all'aorta ascendente, ma è di natura più diffusa, spesso estendendosi all'arco aortico. Il verificarsi dell'espansione post-stenotica dell'aorta ascendente durante la stenosi aortica è spiegato dall'azione d'impatto di uno stretto cordone sanguigno.
Riso. 47. Radiografia del torace. Configurazione aortica del cuore ed espansione dell'aorta ascendente nella stenosi aortica grave.
La pulsazione del ventricolo sinistro nella stenosi aortica “pura” è solitamente descritta come profonda, lenta e intensa (Yu. I. Arkussky, 1948; M. A. Ivanitskaya, 1958, 1963) in contrasto con la piccola ampiezza della pulsazione dell'aorta ascendente (V. S. Savelyev, 1959 ; V. Jonash, 1960) con un rallentamento della sua espansione sistolica (Luisada, 1958).
Per confermare la diagnosi di stenosi aortica, la calcificazione della valvola aortica rilevata radiologicamente è di grande importanza. La calcinosi si osserva più spesso nei pazienti anziani, ma la durata del difetto gioca un ruolo importante.
Nei casi clinicamente non chiari, il rilevamento di calcificazioni può essere uno dei principali segni per stabilire una diagnosi del difetto. Con la stenosi aortica isolata, la calcificazione viene rilevata nel 50-80% dei pazienti, con una combinazione del difetto con altre lesioni valvolari - molto meno spesso, nel 10-30% (A. L. Mikaelyan, 1963; Davies, 1949, ecc.).
Il segno principale della presenza di un'ombra di calcificazione nelle valvole aortiche è il suo movimento durante la sistole e la diastole.
La presenza di calcificazione delle valvole aortiche è di grande importanza per la diagnosi di stenosi aortica ed indica un forte restringimento dell'ostio aortico.
Chimografia a raggi X. L'ampiezza delle onde del ventricolo sinistro sul chimogramma a raggi X di solito supera l'ampiezza delle onde dell'aorta ascendente. Tuttavia, secondo le nostre osservazioni, tale schema spesso manca e la forma dei denti può essere molto diversa.
L'angiocardiografia solo in alcuni casi consente di dimostrare direttamente la presenza di stenosi aortica. In questo caso è possibile rilevare un restringimento della sottocavità nell'area del tratto di efflusso del ventricolo sinistro, un'espansione post-stenotica dell'aorta ascendente e un ispessimento dei lembi della valvola aortica (Bjork, 1961).
Elettrocardiografia. In alcuni casi, l'elettrocardiogramma con stenosi aortica rimane normale, ma più spesso rivela una serie di segni caratteristici e diagnosticamente importanti. Con la stenosi isolata, il ritmo sinusale è solitamente mantenuto; la fibrillazione atriale è rara. In caso di combinazione con la malattia mitralica, secondo i nostri dati si osserva fibrillazione atriale nel 50% dei pazienti. Nella stenosi “pura”, l'asse elettrico del cuore è spesso localizzato normalmente o deviato a sinistra, soprattutto in caso di concomitante insufficienza aortica. Con difetti mitralo-aortici, il tipo sinistro di elettrocardiogramma si osserva nei pazienti con predominanza di stenosi aortica. Wood (1958) ritiene che la predominanza dell'attività ventricolare sinistra nella stenosi “pura” sia uno dei segni di un forte restringimento dell'orifizio, mentre nella stenosi lieve o moderata l'asse elettrico spesso rimane normale.
Di particolare importanza per stabilire la diagnosi di stenosi aortica è l'individuazione di segni di ipertrofia ventricolare sinistra e del suo sovraccarico - "sovraccarico sistolico". La stenosi aortica isolata con il tipo di elettrocardiogramma sinistro è caratterizzata da un'alta tensione dell'onda P nelle derivazioni standard I, II e toraciche sinistre, nonché da una diminuzione del segmento ST e da un'onda T negativa (Fig. 48). L'ipertrofia ventricolare sinistra è più pronunciata negli stadi tardivi del difetto; nelle fasi iniziali e con compenso stabile, i dati corrispondenti sull'elettrocardiogramma sono spesso assenti.
Una diminuzione dell'intervallo S-T nelle derivazioni I e II standard e del torace sinistro e un'onda T negativa e queste derivazioni corrispondono al tipo "sistolico" di sovraccarico ventricolare sinistro, secondo il concetto di Kabrera e Monrou (P. A. Gladyshev, 1962) . 
Riso. 48. Elettrocardiogramma per stenosi aortica isolata (diagnosi confermata all'intervento).
I cambiamenti nell'intervallo S-T e nell'onda T si verificano solo con l'inizio della distrofia (degenerazione) delle fibre del ventricolo sinistro ipertrofico (L. I. Fogelson, 1962). Nel 50% dei pazienti con stenosi isolata, secondo le nostre osservazioni, si verificano cambiamenti particolarmente bruschi nell'intervallo S-T e nell'onda T. Questi cambiamenti indicano un grave danno miocardico e sono associati, secondo molti autori, a relativa insufficienza coronarica - ischemia miocardica ( Uricchio et al., 1954; Friedberg, 1969). La genesi ischemica dei cambiamenti nell'onda T è confermata dai dati di Abdin (1958).
Le nostre osservazioni, in accordo con la letteratura, indicano che un'onda T profonda negativa, una diminuzione dell'intervallo S-T nelle derivazioni precordiali sinistre, è un segno prognosticamente sfavorevole e spesso funge da presagio di debolezza ventricolare sinistra.
Disturbi della conduzione, in particolare blocco della gamba sinistra del fascio atrioventricolare, blocco atrioventricolare parziale o completo, interruzione della conduzione intraventricolare, si riscontrano spesso nella stenosi aortica (Friedbery, 1969). La causa del blocco della gamba sinistra del fascio atrioventricolare, osservato nella stenosi aortica più spesso che in altri difetti cardiaci, è considerata un processo distrofico dovuto all'affaticamento muscolare e all'ischemia miocardica (V. E. Nezlin, 1958; Lequim et al., 1959 ; Friedberg, 1969). Secondo le nostre osservazioni, il blocco della gamba sinistra si sviluppa solitamente nella fase terminale della stenosi aortica.
La fonocardiografia non solo registra oggettivamente i risultati auscultatori, ma consente anche di effettuare un'analisi dettagliata dell'immagine sonora e di identificare segni diagnostici importanti del difetto.
Su un fonocardiogramma registrato dall'apice del cuore, con stenosi isolata della bocca aortica, si nota spesso la biforcazione o la scissione del primo suono (secondo le nostre osservazioni, nel 50% dei casi). Un ulteriore breve tono sistolico - 2-3 vibrazioni nella protosistole, solitamente chiamato clic sistolico o "tono di espulsione" (Wood, 1958; Minhas, 1959), è meglio definito sul canale ad alta frequenza e segue 0,04-0,06 s dopo il primo tono. Oltre all'apice, durante la registrazione viene rilevato il punto Botkin. L'origine del clic sistolico non è completamente compresa. La maggior parte degli autori associa la sua comparsa all'apertura delle valvole semilunari sclerotiche dell'aorta o dell'arteria polmonare (V. X. Vasilenko, 1962; Minhas, 1959) o allo stiramento delle pareti di questi vasi al momento del rilascio del sangue durante l'aterosclerosi o la dilatazione delle valvole aorta e arteria polmonare (V. P. Obraztsov, 1950; Leatham, 1951). I nostri dati indicano la genesi valvolare del “click sistolico” nei pazienti con stenosi aortica, poiché in quasi tutti i casi coincideva con l'inizio della risalita della curva del polso dell'arteria carotide.
Il soffio sistolico con stenosi della bocca aortica nel secondo spazio intercostale destro e sul manubrio dello sterno è ben registrato al fonocardiogramma e dà una tipica curva di oscillazione di forma romboidale o fusiforme. Iniziando con piccole vibrazioni subito dopo il primo suono, talvolta direttamente adiacenti ad esso, il rumore aumenta gradualmente, raggiungendo il massimo a metà della sistole; poi la sua ampiezza diminuisce (Fig. 49, A). 
Riso. 49. Varianti del soffio sistolico sull'aorta (A) e sullo sfigmogramma carotideo (B) con stenosi aortica (a - arteria radiale, b - arteria carotide).
Il soffio sistolico, di regola, non raggiunge il secondo tono e termina quando inizia la diastole del ventricolo sinistro. La forma a diamante del soffio sistolico si conserva quando viene effettuato dalla zona delle valvole aortiche all'apice, nello spazio interscapolare, così come quando viene registrato sopra i vasi del collo, nella fossa giugulare . Il soffio sistolico sull'aorta di solito inizia dopo 0,04-0,06 s al secondo tono (L. M. Fitileva, 1962; Aravanis et al., 1957). Aravanis e Luisada (1957) notarono che la localizzazione del picco del soffio durante la sistole (rombo precoce o tardivo) è importante nel determinare il grado di restringimento aortico e nel differenziare tra stenosi organica e relativa.
Un soffio a forma di diamante non è patognomonico di stenosi aortica. Può essere osservato con coartazione dell'aorta, stenosi polmonare, nonché fibrosi o calcificazione delle valvole aortiche senza restringimento dell'apertura, in caso di dilatazione aortica - con relativa stenosi aortica (L. M. Fitileva, 1961; Leatham, 1951; Aravanis et al., 1957).
Il soffio sistolico nelle arterie carotidi durante il passaggio di un'onda del polso (fonoarteriogramma) ha la stessa forma a forma di diamante dell'aorta.
L'ampiezza del secondo suono (la sua componente aortica) nel secondo spazio intercostale a destra dello sterno è solitamente ridotta; talvolta il tono può non essere rilevato su un fonocardiogramma con valvole rigide e calcificate. Tuttavia, la scissione paradossale del secondo suono nell'aorta è molto rara.
Sfigmografia. I cambiamenti caratteristici nel contorno del polso arterioso sono meglio determinati sulla curva del polso centrale (dall'arco aortico e dall'arteria carotide) e sono meno evidenti quando si registra il polso periferico (radiale). Dai cambiamenti nella dimensione e nella forma del polso arterioso, si possono giudicare indirettamente i disturbi emodinamici.
L'elemento più caratteristico dello sfigmogramma dell'arteria carotide nei pazienti con stenosi aortica è un rallentamento della salita della curva, spesso interrotta da una profonda “tacca” anacrotica (“protuberanza”, “dente”, “kink”, “tacca”) oppure vibrazioni sistoliche multiple sul ginocchio ascendente (“cresta di gallo”; fig. 49, B).
La curva raggiunge il suo picco tardi rispetto alla norma, forma un lungo plateau con vibrazioni relativamente basso, per poi decrescere lentamente. L'incisura dicrotica e l'onda dicrotica sono levigate o assenti. Invece di un picco singolo, viene definito un picco doppio (a sella).
In generale, la forma della curva carotidea è molto variabile. Pertanto, un aumento lento è più caratteristico della stenosi “pura”. Talvolta all'inizio la curva sale in modo relativamente ripido, ma dopo un dente anacrotico la sua curva ascendente diventa dolce. 
Riso. 50. Valutazione quantitativa della curva carotidea in condizioni normali (1) e con stenosi aortica (2) - tempo di salita della curva e tempo di eiezione (e secondi).
Spesso l'incisura anacrotica è difficile da distinguere dalla moltitudine di vibrazioni sistoliche, che sono espressione del rumore sistolico e dei tremori nelle arterie carotidi. L'incisura anacrotica può avere profondità diverse, situata dalla metà dell'anacrotica in su, e c'è una tendenza verso la sua posizione inferiore nelle stenosi isolate con un marcato grado di restringimento. Sulla base della totalità dei segni individuali, abbiamo identificato sei tipi di sfigmogramma carotideo nella stenosi aortica. Il restringimento sottovalvolare dell'orifizio aortico è caratterizzato da una ripida risalita della curva con un picco precoce e acuto, mentre la catacrota ha una tipica forma convessa con un'onda tardiva sistolica (Braclifeld et al., 1959; Benchimol et al., 1960; Hancoek , 1961).
Nella stenosi aortica si osserva un aumento rispetto alla norma sia del tempo di salita della curva che del tempo di eiezione, nonché un aumento dell'indice di salita (Fig. 50). Secondo i nostri dati, il tempo di risalita aumenta a 0,21-0,3 s (norma 0,12 s), il tempo di espulsione aumenta a 0,31-0,4 s (norma 0,29 s), l'indice di risalita aumenta al 65-84% (normale 41%). Questi cambiamenti sono più pronunciati nella stenosi isolata.
Sullo sfigmogramma dell'arteria radiale, i cambiamenti caratteristici della stenosi aortica (aumento lento e apice a forma di plateau) vengono rilevati un po' meno frequentemente che sulla curva carotidea. Nella maggior parte dei pazienti, secondo i nostri dati, si determina un apice ampio e appiattito (Fig. 51), mentre un apice singolo ritardato (pulsus tardus) è molto meno comune.
Quando si registra uno sfigmogramma dall'arco aortico (aortogramma) in profondità nella tacca giugulare, la forma della curva ricorda una curva carotidea con una serie di vibrazioni sistoliche profonde, che riflettono il flusso sanguigno turbolento nell'aorta con questo difetto.
La vettoriografia può rivelare l'ipertrofia ventricolare sinistra. In questo caso, la direzione dell'anello QRS solitamente non cambia, ma si deforma. L'ansa T aumenta principalmente nella proiezione sagittale e si allarga all'apice. Con grave ipertrofia e dilatazione del ventricolo sinistro, l'anello QRS si appiattisce e l'anello T devia nella direzione opposta (I. T. Akulinichev, 1960). 
Riso. 51 Policardiogrammi - forma del polso radiale (1) e del polso carotideo (2), fonocardiogramma (3) ed elettrocardiogramma (4) per la stenosi arteriosa.
Cardiografia.
Nella stenosi aortica, sul cardiogramma dell'apice del cuore, il ramo ascendente della curva si alza lentamente durante la sistole o ha una forma a due gobbe (Fig. 52).
Flebografia. Il venogramma con stenosi della bocca aortica non viene modificato.
Ballistocardiografia. Molto spesso si osservano onde ridotte. Caratterizzato da una diminuzione dell'ampiezza del segmento IJ, un accorciamento dell'onda K e un aumento delle onde diastoliche (t, i). L'angolo di inclinazione del segmento IK rispetto all'isolina diminuisce (“K ritardato”), che è associato al lento flusso di sangue nell'aorta (Fig. 53). 
Fico. 52. Fonocardiogramma (1) e cardiogramma (2) per stenosi aortica.
Fasi della sistole ventricolare sinistra. Nelle fasi iniziali della stenosi aortica compensata, la durata delle fasi di sistole non cambia in modo significativo (S. B. Feldman, 1961). Un aumento dell'ostacolo al deflusso del sangue dal ventricolo sinistro nell'aorta e un aumento del gradiente di pressione tra di loro causano un cambiamento nella struttura della fase della sistole. 
Riso. 53. Vallistocardiogramma (1) ed elettrocardiogramma (2) durante la respirazione tranquilla (A) e durante l'apnea durante l'inspirazione (B).
La durata della fase di contrazione asincrona tende ad aumentare. La fase di contrazione isometrica, secondo Blumberger (1959), è relativamente ridotta nella maggior parte dei pazienti (0,01-0,04 s). In generale, il periodo di tensione è normale o leggermente aumentato. Quando si verifica un'insufficienza funzionale del miocardio ventricolare sinistro, la durata della fase di contrazione isometrica aumenta leggermente e il periodo di tensione si allunga.
Il periodo di eiezione nella stenosi aortica è prolungato (fino a 0,35 s) rispetto a quello richiesto per un dato ritmo cardiaco in media del 13% (S. B. Feldman, 1965; V. L. Karpman, 1965). La durata della sistole meccanica aumenta. Coefficiente meccanico Blumberger aumentato.
Elettrochimografia. I cambiamenti tipici della stenosi aortica si rilevano sull'elettrochimogramma dell'aorta ascendente e dell'arco (Fig. 54). L'ampiezza della pulsazione viene ridotta. 
Riso. 54, Elettrochimogramma dell'aorta ascendente (1) con stenosi aortica, registrato in sincronia con l'elettrocardiogramma (3) e il fonocardiogramma (2).
La risalita della curva è lenta con un declino anacrotico. La parte superiore dell'onda è arrotondata e sul ginocchio discendente non vi è incisura e onda dicrotica. In generale, i cambiamenti nella forma della curva sono simili a quelli dello sfigmogramma carotideo. La forma dell'elettrochimogramma registrato dal ventricolo sinistro non differisce significativamente dalla norma. Caratteristica è la differenza nell'ampiezza della pulsazione tra il ventricolo sinistro e l'aorta (V.V. Zaretsky, 1963).
Ecocardiografia. Con la stenosi aortica, il suo diametro a livello della valvola è di 2,6 cm e il grado di apertura delle valvole diminuisce bruscamente - meno di 1,5 cm (Fig. 55). Quando la valvola si calcifica, i lembi si ispessiscono e cominciano a vibrare. Con difetti della valvola aortica, la cavità del ventricolo sinistro è significativamente espansa. Le dimensioni e il volume del ventricolo sinistro sono significativamente aumentati. La massa miocardica è aumentata più di 3 volte (normalmente 70 g).
Nei pazienti con difetti della valvola aortica in fase di compensazione, il volume sistolico aumenta e rimane relativamente elevato anche nello scompenso cardiaco. La frazione di eiezione, pur rimanendo normale nello stadio di compensazione, diminuisce rapidamente e bruscamente al 28% nello stadio III. La stessa immagine si osserva per% D e Vcf- 
Riso. 55. Ecocardiogramma di un paziente con stenosi aortica. 1 - aorta; 2 - valvola aortica; 3 - atrio sinistro.
Cardiomanometria.
La pressione sistolica nel ventricolo sinistro aumenta, spesso in modo molto significativo, fino a 200-300 mm Hg. Art., la pressione nell'aorta è ridotta o rimane entro limiti normali; in relazione a ciò, il gradiente sistolico (la differenza di pressione nel ventricolo sinistro e nell'aorta) aumenta. La curva della pressione intraventricolare è alterata; invece di un normale plateau, è alto, appuntito, il suo apice si trova nella mediasistole.
L'aumento della pressione nell'aorta è graduale: il suo picco avviene alla fine della sistole (vedi Fig. 42).
Forme cliniche.
La forma lieve latente di stenosi aortica si manifesta solo con un soffio sistolico nell'aorta. In presenza di altre patologie del sistema cardiovascolare, un soffio aortico può essere erroneamente considerato funzionale.
La forma reumatica della stenosi aortica si manifesta in giovane età, per molti anni di solito non provoca particolari disturbi funzionali ed è spesso associata all'insufficienza della valvola aortica.
La forma aterosclerotica della stenosi aortica si sviluppa in età adulta e anziana; In questo caso, il quadro clinico è spesso dominato dai cambiamenti aterosclerotici nell'aorta e in altre arterie.
La stenosi aortica con calcificazione delle valvole si verifica negli anziani, 3-4 volte più spesso negli uomini che nelle donne. I suoi fattori eziologici nella maggior parte dei casi sono i reumatismi e l'aterosclerosi. Questa forma merita un'attenzione speciale, poiché provoca un piccolo grado di stenosi e le complicanze più gravi.
La calcificazione primaria isolata delle valvole aortiche (malattia di Mönckeberg) è relativamente rara, soprattutto negli anziani; negli uomini si osserva 3-4 volte più spesso che nelle donne. La maggior parte degli autori considera questo difetto aterosclerotico.
Stenosi aortica come conseguenza di un'endocardite settica prolungata. Un'infezione batterica si sviluppa solitamente su valvole già deformate da malformazioni congenite o da endocardite reumatica.
La stenosi aortica relativa nei casi di significativa espansione dell'aorta con una dimensione normale dell'apertura aortica si manifesta solo con un soffio sistolico; Non sono presenti segni periferici di stenosi aortica.
Fluire.
La stenosi aortica è il difetto cardiaco meglio compensato; molto spesso procede per molti anni senza alcun danno funzionale e viene spesso rilevato all'autopsia come reperto accidentale. Nei pazienti con stenosi aortica compensata per lungo tempo in età avanzata, si sviluppa l'aterosclerosi e con essa una serie di sintomi più o meno gravi, e quindi si verifica un indebolimento del ventricolo sinistro. Nei pazienti con stenosi aortica grave, affaticamento, debolezza e vertigini compaiono precocemente. La stenosi aortica grave, sia di origine reumatica che non reumatica, di solito termina con uno scompenso, che in questo difetto avviene tardivamente e non risponde nemmeno alla terapia cardiaca intensiva. Esistono due tipi di scompenso nella stenosi aortica: congestizio e ischemico.
Con il tipo congestizio, l'indebolimento del ventricolo sinistro si esprime sotto forma di ristagno nella circolazione polmonare - la mancanza di respiro si verifica durante lo sforzo, quando si verifica edema polmonare acuto; il ventricolo sinistro si espande e all'apice del cuore compare un soffio sistolico, caratteristico dell'insufficienza mitralica relativa (mitralizzazione della malattia aortica).
Il tipo ischemico di insufficienza cardiaca è più caratteristico della stenosi aortica e si osserva con questo difetto più spesso che con qualsiasi altra lesione cardiaca. L'insufficienza dell'apporto di sangue arterioso (ischemia) dipende dalla gravità della stenosi aortica e dall'efficienza delle contrazioni del ventricolo sinistro; Un ulteriore fattore di disturbo dell'afflusso di sangue può essere l'aterosclerosi delle arterie coronarie o cerebrali. Tali pazienti sperimentano attacchi di vertigini, svenimenti e attacchi di angina.
Tenendo conto dei dati del materiale in sezione e delle osservazioni dei pazienti, riteniamo opportuno distinguere quattro gradi di insufficienza circolatoria nella stenosi aortica isolata e, di conseguenza, dividere il decorso di questo difetto in quattro fasi (Tabella 8). Lo schema proposto si basa sugli stadi dell'insufficienza circolatoria secondo la classificazione Strazhesko-Vasilenko, tenendo conto della fisiopatologia della stenosi aortica con il suo intrinseco tipo congestizio o ischemico di insufficienza circolatoria (V. Kh. Vasilenko, 1962). Oltre ai sintomi clinici, nel caratterizzare i singoli stadi, abbiamo cercato di confrontarli con il grado di restringimento della bocca aortica, le condizioni del ventricolo sinistro e i disturbi emodinamici (secondo la letteratura).
Valutazione del grado di restringimento dell'apertura aortica.
Il grado di restringimento della bocca aortica può essere giudicato sulla base di una combinazione di dati clinici e strumentali ottenuti con il metodo indiretto, tenendo conto di tutte le caratteristiche di un dato caso. Quanto più pronunciati sono i cambiamenti nella pulsazione arteriosa e nella pressione sanguigna caratteristici della stenosi aortica, tanto maggiore è il restringimento.
Tra i sintomi clinici, i segni più affidabili che indicano un restringimento pronunciato sono angina pectoris, svenimento, affaticamento, tremore sistolico nell'aorta, polso piccolo e lento (o a forma di plateau, anacrotico), bassa pressione del polso, da dati strumentali - rilevamento radiologico di calcificazione delle valvole aortiche, segni di significativa ipertrofia del ventricolo sinistro con sintomi del suo "sovraccarico sistolico" o ischemia miocardica sull'elettrocardiogramma, la forma caratteristica dello sfigmogramma dell'arteria carotide, un significativo prolungamento del tempo di eiezione (più di 0,32 s ). La frequenza di ciascuno di questi segni dipende in gran parte dalla natura della lesione valvolare, dalle condizioni del miocardio e dalla presenza di aterosclerosi coronarica, enfisema, fibrillazione atriale, obesità, ecc. Il meno difficile è determinare il grado di restringimento dell'orifizio. con stenosi “pura”.
I classici segni di stenosi aortica con difetti combinati testimoniano indubbiamente la gravità del restringimento, ma più spesso bisogna concentrarsi sui sintomi “minori” (angina e vertigini cancellate, debole tremore sistolico e soffio nell'aorta, cambiamenti poco chiari nella arteria polso, ecc.). Un soffio sistolico basso e ruvido nell'aorta, combinato con almeno un debole tremore sistolico, indica una grave stenosi aortica.
Complicanze predominanti.
Vertigini e svenimenti. Con una tensione muscolare significativa, il paziente sviluppa debolezza e vertigini, a volte si verifica una completa perdita di coscienza, di solito per un breve periodo - non più di 3 minuti. Lo svenimento può essere accompagnato da crisi epilettiformi.
L’insufficienza coronarica è una complicanza comune e pericolosa della stenosi aortica. Il suo sviluppo è facilitato da una diminuzione della pressione di perfusione nelle arterie coronarie.
Nella vecchiaia si sviluppa l'aterosclerosi dei vasi coronarici e talvolta depositi di masse calcaree restringono le bocche delle arterie coronarie. Con la stenosi aortica si possono osservare tutte le forme cliniche di insufficienza coronarica. Sono comuni i casi di morte improvvisa durante un attacco di angina.
Disturbi della conduzione di tutti i tipi sono comuni nella stenosi aortica. Il blocco persistente del fascio atrioventricolare può dipendere dall'estensione del processo infiammatorio o dalla calcificazione al setto (Lutembacher, 1948, ecc.). Il rallentamento della conduzione atrioventricolare e il blocco completo possono manifestarsi come il complesso sintomatologico di Adams-Stokes-Morgagni.
L'endocardite settica complica la stenosi aortica, apparentemente un po' meno frequentemente dell'insufficienza della valvola aortica. Questa complicanza può svilupparsi anche dopo la dilatazione chirurgica dell'aorta.
La polmonite è una complicanza comune e pericolosa durante il periodo di scompenso della stenosi aortica. Secondo Mitchell (1954), fu la causa della morte nell'8,8% dei pazienti.
Nella fase finale della stenosi aortica, come già indicato, si sviluppa un'insufficienza cardiaca di tipo ventricolare sinistro, che di solito porta alla morte (Mitchell, 1954, nel 35% dei casi). Il fallimento si manifesta con mancanza di respiro durante l'esercizio, mancanza di respiro parossistica, attacchi di asma cardiaco ed edema polmonare acuto. Quando il ventricolo sinistro si dilata, si verifica un'insufficienza relativa della valvola mitrale (fase di mitralizzazione della stenosi aortica).
Le complicanze più rare della stenosi aortica comprendono l'embolia polmonare, l'infarto polmonare e l'incidente cerebrovascolare.
Diagnosi di stenosi aortica
La diagnosi di stenosi aortica non è difficile se sono presenti i classici segni fisici del difetto: un soffio sistolico forte e ruvido sull'aorta, meglio rilevabile nella posizione sul lato destro con apnea durante l'espirazione, accompagnato da tremore sistolico palpabile, effettuato sulle arterie carotidi; assenza o indebolimento del secondo tono nell'aorta; caratteristico polso piccolo e lento (o a forma di plateau). Il soffio sistolico e il tremore sistolico sono della massima importanza diagnostica, ma questi sintomi spesso non vengono rilevati. Il rilevamento di un singolo soffio sistolico nell'aorta dovrebbe sempre suggerire la possibilità di una stenosi aortica.
Come hanno dimostrato osservazioni effettuate durante interventi chirurgici o sezioni, solo nel 20% dei pazienti con stenosi aortica “pura” si verifica una combinazione di più sintomi classici; nel resto si possono identificare solo uno o due sintomi caratteristici.
Di grande importanza sono i cambiamenti tipici del polso radiale e della pressione sanguigna nella stenosi aortica. Una piccola ampiezza della pressione del polso (30 mm Hg o meno) e la tendenza a rallentare il polso anche con lo sviluppo di insufficienza cardiaca dovrebbero far sospettare una stenosi aortica.
Il rilevamento radiografico della calcificazione delle valvole aortiche può essere cruciale per stabilire la diagnosi; pertanto, è giustificata una più ampia introduzione della fluoroscopia mirata per la ricerca di calcificazioni in tutti i casi sospettati di stenosi aortica. L'insufficienza cardiaca in rapido sviluppo in un paziente anziano, gli attacchi notturni di soffocamento e gli svenimenti che non possono essere trattati indicano una stenosi aortica, soprattutto in presenza di un caratteristico soffio sistolico.
Il riconoscimento della stenosi aortica è molto difficile quando è associata ad altri difetti che possono modificare significativamente il quadro clinico. Va notato che la stenosi aortica, secondo i nostri dati in sezione, si verifica, di regola, non isolatamente, ma in combinazione con altri difetti (nell'80% dei casi). La concomitante insufficienza aortica modifica significativamente il pattern del polso e la pressione sanguigna. Se ci sono segni periferici di insufficienza aortica, in questo caso la stenosi aortica è generalmente lieve, anche in presenza di soffio e tremore sistolico ruvido e forte. In combinazione con la malattia mitralica, i segni fisici caratteristici della stenosi aortica sono meno pronunciati e quindi spesso non attirano l'attenzione. Quando la stenosi aortica è combinata con la stenosi mitralica (quasi la stenosi mitrale-aortica costituisce la maggior parte di tutti i difetti cardiaci combinati - secondo i nostri dati, in 3/4 dei pazienti), il quadro clinico non è quasi diverso da quello osservato con la stenosi mitralica isolata stenosi. In tali pazienti, i disturbi emodinamici si manifestano debolmente (in condizioni di ridotto riempimento e volume sistolico del ventricolo sinistro), con solo sintomi minori e possono essere rilevati solo attraverso un esame metodico e approfondito del sistema circolatorio. Una valutazione completa dei dati dell'elettrocardiogramma, del fonocardiogramma e dello sfigmogramma fornisce un aiuto significativo.
Come mostrano le nostre osservazioni cliniche e i dati di altri autori (Mitchell et al., 1954; Wood, 1958), nell'80% dei casi nell'eziologia del difetto (inclusa la calcificazione delle valvole), il ruolo principale spetta ai reumatismi, in particolare quando la stenosi aortica è associata a stenosi mitralica difetto, insufficienza delle valvole aortiche. Risolvere il problema dell'eziologia della stenosi aortica isolata con calcificazione delle valvole in età avanzata è difficile. La lunga evoluzione di un difetto di origine reumatica con massiccia calcificazione e stratificazione di alterazioni aterosclerotiche rende impossibile (anche microscopicamente) chiarire la vera eziologia della lesione (A.V. Walter, 1948). In alcuni casi il difetto può essere di origine aterosclerotica (difetto di Mönckeberg) e manifestarsi clinicamente allo stesso modo di quello reumatico.
Diagnosi differenziale.
Innanzitutto occorre distinguere la stenosi aortica dalle malattie e dalle condizioni accompagnate da soffio sistolico alla base del cuore, spesso associato alla presenza di un relativo restringimento dell'orifizio aortico. Questi includono aneurisma aortico, ateromatosi aortica, anemia, soffi sistolici funzionali nei giovani. È più difficile escludere un grado lieve di stenosi aortica nei pazienti anziani in cui viene rilevato un soffio sistolico nell'aorta. In tali casi, un timbro di rumore soffio morbido testimonia contro il restringimento della bocca aortica. Dovresti anche prendere in considerazione un secondo tono forte o una pressione sanguigna alta e l'immagine radiografica (espansione e ispessimento dell'ombra aortica).
I difetti cardiaci congeniti possono presentare segni clinici simili; in questi casi, i dati anamnestici sono di grande importanza. Con un difetto del setto ventricolare (malattia di Tolochinov-Roger), l'epicentro del soffio sistolico e dei tremori si trova più in basso rispetto alla stenosi aortica e sul bordo sinistro dello sterno; il rumore viene trasportato debolmente nelle arterie carotidi.
Con un difetto del setto atriale, si sente un soffio sistolico a sinistra dello sterno ed è accompagnato da un accento del secondo tono (dovuto all'ipertensione polmonare). L'elettrocardiogramma mostra la sindrome da ipertrofia ventricolare sinistra.
Con la stenosi dell'arteria polmonare, il soffio sistolico è della stessa natura e forza del restringimento della bocca aortica, ma il suo epicentro si trova a sinistra del manubrio dello sterno, non viene trasmesso alle arterie carotidi (con segni simili si può distinguere il dotto arterioso pervio). Si nota l'ipertrofia ventricolare destra (secondo i dati radiografici ed elettrocardiografici).
La coartazione dell'aorta è accompagnata da un soffio sistolico, ma è meno forte che nella stenosi aortica e si sente meglio a sinistra dello sterno e soprattutto nello spazio interscapolare. Ci sono segni di circolazione collaterale, una diminuzione della pressione nelle gambe e contemporaneamente un aumento nelle braccia.
Il soffio sistolico aortico e il flutter palpabile possono talvolta essere il risultato di un tumore nella cavità toracica o di un aneurisma con compressione dell'aorta o delle arterie succlavie. Queste lesioni sono facili da individuare alla radiografia del torace.
Previsione.
La compensazione della stenosi aortica è spesso così perfetta che molti pazienti vivono fino a 60-70 anni o più. L'aspettativa di vita dipende dal grado di restringimento dell'apertura aortica e dall'influenza della malattia di base (reumatismi, aterosclerosi); La forma aterosclerotica della stenosi aortica è più benigna di quella congenita e reumatica.
Il ripristino del compenso compromesso con l'aiuto di misure terapeutiche nella stenosi aortica è molto più difficile da ottenere e la prognosi in questi casi è molto meno favorevole rispetto a quella dei difetti mitralici. L'aspettativa di vita dei pazienti dal momento in cui compaiono i segni di insufficienza cardiaca non supera solitamente i 2-3 anni e una percentuale significativa di pazienti muore entro il primo anno.
Secondo i nostri dati sezionali, il periodo dalla diagnosi del difetto alla comparsa dei segni di insufficienza cardiaca è durato da 10 a 45 anni e il periodo di scompenso è stato inferiore a 2 anni. Con la stenosi "pura", secondo i nostri dati, i pazienti sono morti in media all'età di 57 anni e in combinazione con insufficienza aortica - 37 anni (compresi i casi in cui il difetto è stato complicato da un'endocardite settica prolungata).
La morte improvvisa si verifica nel 5-24% dei casi di stenosi aortica (A.V. Walter, 1948; Mitchell et al., 1954), secondo le nostre osservazioni - nel 15%.
La causa immediata della morte, secondo i nostri dati, è stata l'infarto del miocardio, il tromboembolismo, l'intervento chirurgico addominale; a volte il motivo rimaneva poco chiaro.
Il ruolo principale nella patogenesi della morte improvvisa sembra essere svolto dall'ischemia miocardica acuta (Friedberg, 1950). Teoricamente sono ammessi anche il blocco cardiaco, l'arresto cardiaco e la fibrillazione ventricolare (Bailey, 1956). Qualunque sia il meccanismo della morte improvvisa nella stenosi aortica, la sua relativa frequenza ci costringe ad affrontare con maggiore attenzione la prognosi di questo difetto.
Lo scompenso di tipo ischemico osservato con la stenosi aortica è prognosticamente più grave dell'insufficienza congestizia retrograda.
Trattamento.
Il trattamento conservativo dei pazienti con stenosi aortica è essenzialmente preventivo e sintomatico. Come con altri difetti cardiaci, con la stenosi aortica è necessario eliminare lo stress fisico, le condizioni esterne sfavorevoli e prevenire le malattie infettive. Se si verifica svenimento, angina o insufficienza ventricolare sinistra, oltre a una significativa limitazione dell'attività fisica, vengono trattati l'insufficienza cardiaca e le complicanze (secondo le regole generali).
Chirurgia.
L’inefficacia del trattamento conservativo per i gravi sintomi clinici della stenosi aortica e la rapida progressione dell’insufficienza cardiaca hanno spinto i medici a cercare trattamenti più efficaci.
Attualmente, per tutti i difetti aortici acquisiti, la chirurgia viene eseguita a campo visivo aperto. Dopo l'introduzione del metodo “aperto” con esame visivo delle valvole, separazione delle aderenze e rimozione delle calcificazioni mediante macchine per la circolazione sanguigna artificiale, i risultati dell'operazione sono migliorati. La calcificazione della valvola costringe i chirurghi a ricorrere alla sostituzione aortica. Allo stesso tempo, per proteggere il miocardio durante il periodo di clampaggio forzato dell'aorta, vengono utilizzati metodi come la perfusione coronarica diretta, la cardioplegia fredda esterna in combinazione con il raffreddamento esterno del cuore. L'utilizzo di quest'ultima metodica ha migliorato significativamente i risultati immediati della sostituzione aortica. La mortalità ospedaliera fu ridotta al 5,3% (G.I. Tsukerman et al., 1979). Dopo la sostituzione aortica, il 74,9% dei pazienti ha ottenuto buoni risultati a lungo termine.
Questi studi con la costruzione di curve attuariali mostrano che a 7 anni dall'intervento si osservano buoni risultati nel 60% dei pazienti. La riduzione del rischio chirurgico consente di ampliare le indicazioni all'intervento chirurgico nei pazienti a cui in precedenza era stato negato l'intervento chirurgico a causa della gravità della loro condizione.
Quasi tutti gli autori considerano la comparsa di frequenti dolori anginosi, svenimenti e asma cardiaco un'indicazione diretta all'intervento chirurgico. Anche l’età avanzata non è considerata una controindicazione all’intervento chirurgico. Apparentemente non esistono controindicazioni assolute all’intervento chirurgico. Controindicazioni relative all'intervento chirurgico aperto sulla valvola aortica sono la cardite reumatica lenta, le gravi malattie croniche dei reni e del fegato.
Un miglioramento significativo del benessere dopo l'intervento chirurgico indica l'eliminazione di un grado critico di restringimento. Allo stesso tempo, pronunciati cambiamenti morfologici nell'apparato valvolare non consentono il completo ripristino delle dimensioni originali dell'apertura e della normale funzione della valvola, che garantisce la conservazione dell'immagine auscultatoria.
Stenosi aorticaè un difetto cardiaco in cui si verifica un restringimento dell'apertura aortica, che crea un ostacolo all'espulsione del sangue nell'aorta durante la contrazione del ventricolo sinistro. La causa più comune di stenosi aortica è l’endocardite reumatica. Meno comunemente, il suo sviluppo è causato da endocardite settica prolungata, aterosclerosi, calcificazione idiopatica (calcificazione degenerativa delle cuspidi della valvola aortica di eziologia sconosciuta) e restringimento congenito dell'orifizio aortico. Con la stenosi aortica si verifica la fusione dei lembi valvolari, il loro ispessimento e il restringimento cicatriziale dell'apertura aortica.
Caratteristiche dell'emodinamica nella stenosi aortica. Si osserva un significativo disturbo dell'emodinamica con un restringimento pronunciato dell'apertura aortica, quando la sua sezione trasversale diminuisce a 1,0-0,5 cm 2 (normalmente 3 cm 2).
Con la stenosi aortica si osserva quanto segue:
Ostruzione del flusso sanguigno dal ventricolo sinistro all'aorta;
Sovraccarico sistolico del ventricolo sinistro, aumento della pressione sistolica e gradiente di pressione tra il ventricolo sinistro e l'aorta, che può essere 50-100 mm Hg. o più (normalmente sono solo pochi millimetri Hg);
Un aumento del riempimento diastolico del ventricolo sinistro e un aumento della pressione al suo interno, seguito da una significativa ipertrofia isolata, che è il principale meccanismo compensatorio della stenosi della valvola aortica;
Diminuzione del volume sistolico ventricolare sinistro;
Nelle fasi successive della malattia, il flusso sanguigno rallenta e la pressione nella circolazione polmonare aumenta.
Condurre un sondaggio sul paziente, scoprire i reclami.
I pazienti con stenosi della bocca aortica non si lamentano per molto tempo (fase di compensazione del sistema cardiovascolare), successivamente sviluppano dolore nell'area del cuore come l'angina pectoris, causato da una diminuzione dell'afflusso di sangue al muscolo ipertrofico della sinistra ventricolo a causa del rilascio insufficiente di sangue nel sistema arterioso, vertigini, svenimento associato al deterioramento della circolazione cerebrale, mancanza di respiro durante l'esercizio.
Condurre un esame generale del paziente.
La condizione generale dei pazienti con stenosi aortica è soddisfacente in assenza di segni di insufficienza circolatoria. All'esame, si attira l'attenzione sul pallore della pelle, che si verifica a causa dell'insufficiente apporto di sangue al sistema arterioso, nonché a causa dello spasmo dei vasi cutanei, che è una reazione alla bassa gittata cardiaca.
Esamina la zona del cuore.
Determinare la presenza di una gobba cardiaca, di un impulso apicale e di un impulso cardiaco. Quando si esamina l'area del cuore, è possibile rilevare una pulsazione pronunciata della parete toracica nell'area del battito apicale. Il battito apicale è ben visibile all'occhio; in caso di grave difetto cardiaco, è localizzato nel VI spazio intercostale esternamente alla linea emiclavicolare sinistra.
Palpare la zona del cuore.
Nei pazienti con stenosi della bocca aortica, si palpa un impulso apicale patologico (resistente, forte, diffuso, alto, spostato verso l'esterno, localizzato nel V, meno spesso nel VI spazio intercostale). Il sintomo delle “fusa del gatto” (tremori sistolici) si rileva nel 2° spazio intercostale sul bordo destro dello sterno (2° punto di auscultazione). I tremori sistolici vengono rilevati più facilmente quando si trattiene il respiro durante l'espirazione, quando il paziente si piega in avanti, perché in queste condizioni aumenta il flusso sanguigno attraverso l'aorta. La comparsa del sintomo del “gatto che fa le fusa” nella stenosi aortica è causata dalla turbolenza del sangue mentre passa attraverso l’apertura aortica ristretta. L'intensità del tremore sistolico dipende dal grado di restringimento della bocca aortica e dallo stato funzionale del miocardio.
Eseguire la percussione cardiaca.
Determinare i confini dell'ottusità relativa e assoluta del cuore, la configurazione del cuore, la larghezza del fascio vascolare. Nei pazienti con stenosi aortica si osserva uno spostamento verso l'esterno del bordo sinistro di relativa ottusità cardiaca, una configurazione aortica del cuore e un aumento delle dimensioni del diametro del cuore dovuto alla componente sinistra.
Auscultare il cuore.
Nei punti di ascolto, determinare il numero di suoni cardiaci, toni aggiuntivi e valutare il volume di ciascun tono. Nei pazienti con stenosi aortica i sintomi patologici vengono rilevati durante l'auscultazione del cuore nel punto di ascolto della valvola mitrale (sopra l'apice del cuore), nel punto di ascolto della valvola aortica (nel 2° spazio intercostale all'altezza bordo destro dello sterno).
Sopra l'aorta (2° punto di auscultazione):
- indebolimento del secondo tono o sua assenza, dovuto alla rigidità delle valvole aortiche sclerotiche e calcificate, nonché ad una diminuzione della pressione nell'aorta, che porta ad una piccola escursione e ad una tensione insufficiente delle valvole;
Il soffio sistolico è forte, prolungato, ruvido, grave, con timbro caratteristico, definito raschiante, tagliente, segante, vibrante; appare subito dopo il primo tono, aumenta di intensità e raggiunge il picco a metà della fase di espulsione, dopodiché diminuisce gradualmente e scompare prima della comparsa del secondo tono;
il rumore massimo è solitamente determinato nel secondo spazio intercostale a destra dello sterno, viene effettuato lungo il flusso sanguigno nei grandi vasi arteriosi ed è ben udibile sulle arterie carotidee, succlavia e nello spazio interscapolare. Il soffio sistolico con stenosi aortica si sente meglio durante l'espirazione quando il corpo è inclinato in avanti. Il rumore è causato dal difficile passaggio del sangue attraverso l'apertura aortica ristretta durante la sistole.
Sopra l'apice (1 punto di auscultazione):
- indebolimento del primo tono dovuto al prolungamento della sistole del ventricolo sinistro, alla sua lenta contrazione;
Il suono di eiezione (clic sistolico precoce) si sente in alcuni pazienti negli spazi intercostali IV-V lungo il bordo sinistro dello sterno ed è associato all'apertura delle valvole aortiche sclerotiche.
Impulso. Nei pazienti con stenosi aortica, il polso è piccolo e lento, il che è una conseguenza della bassa gittata cardiaca, della sistole ventricolare sinistra prolungata e del flusso sanguigno lento nell'aorta. La bradicardia determinata è una reazione compensatoria (l'allungamento della diastole previene l'esaurimento del miocardio, l'aumento della durata della sistole favorisce uno svuotamento più completo del ventricolo sinistro e il flusso sanguigno nell'aorta). Pertanto, con la stenosi aortica, si notano polso ranis, parvus, tardus.
Pressione arteriosa. La pressione arteriosa sistolica è bassa, la pressione arteriosa diastolica è normale o alta e la pressione arteriosa è bassa.
Identificare i segni ECG di stenosi aortica.
Un ECG in pazienti con stenosi aortica rivela segni di ipertrofia ventricolare sinistra e blocco di branca sinistra.
Segni di ipertrofia ventricolare sinistra:
- deviazione dell'asse elettrico del cuore a sinistra o nella sua posizione orizzontale;
Aumentare l'altezza dell'onda R in Vs-6 (R in V 5-6 > R in V 4);
Aumento della profondità delle onde S nelle derivazioni V 1-2;
Espansione del complesso QRS superiore a 0,1 sec. in V5-6;
Onde T diminuite o invertite nelle derivazioni V 5-6 ,
- spostamento del segmento ST al di sotto dell'isolinea nelle derivazioni V 5-6. Viene determinata una chiara relazione tra la pressione nel ventricolo sinistro, l'entità del gradiente di pressione nel ventricolo sinistro e nell'aorta e la gravità dei segni ECG dell'ipertrofia ventricolare sinistra.
Segni di blocco di branca sinistra.
- il complesso QRS è allargato (più di 0,11 sec.);
Il complesso QRS è rappresentato da un'onda R ampia e frastagliata nelle derivazioni V 5-6, I, aVL;
Il complesso QRS è rappresentato da un'onda S ampia e frastagliata nelle derivazioni V 1-2, III, aVF e ha l'aspetto di rS;
Il segmento ST e l'onda T sono diretti in direzione opposta all'onda principale del complesso ventricolare; nelle derivazioni V 5-6, I, aVL, il segmento ST è al di sotto dell'isolina e l'onda T è negativa; nelle derivazioni V 1-2, III, aVF, il segmento ST è sopra l'isolina, l'onda T è positiva.
Identificare i segni FCG della stenosi aortica.
Su FCG in pazienti con stenosi aortica, i cambiamenti vengono rilevati sopra l'apice del cuore e sopra l'aorta.
Sopra l'aorta:
- diminuzione dell'ampiezza del secondo tono;
Il soffio sistolico è crescente-decrescente (a forma di diamante o fusiforme), di lunga durata, inizia poco dopo il primo tono e termina prima dell'inizio del secondo suono, registrato su tutti i canali di frequenza (preferibilmente su quelli a bassa frequenza).
Sopra la parte superiore del cuore:
- diminuzione dell'ampiezza dell'oscillazione del primo tono;
Tono di eiezione (rilevato nella metà dei pazienti con stenosi aortica, più comune con danno valvolare congenito). Il tono di espulsione (o “click sistolico”) è una serie di brevi oscillazioni registrate dopo 0,04-0,06 secondi. dopo il primo tono; determinato sul canale ad alta frequenza. La sua comparsa è associata all'apertura delle valvole aortiche sclerotiche.
Identificare i segni radiologici della stenosi aortica.
I sintomi patologici sono rivelati dall'esame radiografico del cuore nelle proiezioni oblique dirette e sinistre.
In proiezione diretta:
- allungamento e rigonfiamento del 4° arco del circuito cardiaco sinistro dovuto ad un ingrossamento del ventricolo sinistro;
Configurazione aortica del cuore;
Rigonfiamento delle arcate superiori dei contorni destro e sinistro del cuore dovuto all'espansione post-stenotica dell'aorta causata da forti flussi sanguigni a vortice;
Basso livello dell'angolo atriovasale destro.
Nella proiezione obliqua sinistra - rigonfiamento posteriore del ventricolo sinistro.
Identificare i segni di stenosi aortica secondo l'ecocardiografia.
Quando viene determinata l'ecocardiografia;
Ridotto grado di apertura dei lembi della valvola aortica durante la sistole;
Ispessimento dei lembi valvolari;
Segni di ipertrofia e dilatazione del ventricolo sinistro (nelle fasi successive di sviluppo del difetto).
Stenosi aortica(stenosi aortica) è un restringimento dell'aorta nella zona della valvola aortica, che la separa dal cuore. Di conseguenza, il normale deflusso del sangue dal ventricolo sinistro viene interrotto. La malattia si sviluppa abbastanza lentamente. Spesso questa patologia è spesso associata a un danno alla valvola mitrale, che si trova tra l'atrio sinistro e il ventricolo sinistro.
La stenosi aortica rappresenta il 25% di tutti i difetti cardiaci. Per ragioni sconosciute, la malattia colpisce gli uomini 3 volte più spesso delle donne. Il 2% delle persone sopra i 65 anni soffre di questo difetto. E con l’età aumenta la percentuale di persone con stenosi aortica.
Cause della malattia
La stenosi aortica può essere congenita o acquisita.Patologie congenite, che si sono formati ancor prima della nascita del bambino, più precisamente nel primo trimestre di gravidanza.
- Una cicatrice del tessuto connettivo sotto la valvola aortica.
- Un diaframma fibroso (pellicola) con un'apertura che si sviluppa sopra la valvola.
- Sviluppo anormale della valvola. È composto da 2 ante invece di 3.
- Valvola singola.
- Anello aortico stretto.
Cause di sviluppo della stenosi aortica acquisita
Malattie sistemiche associate a compromissione dell'immunità
Queste malattie portano alla crescita del tessuto connettivo nel punto di attacco dell'aorta al ventricolo sinistro, che restringe il lume dell'aorta e interferisce con la rimozione del sangue dal cuore. Successivamente, il calcio si deposita più rapidamente sulle zone colpite, restringendo ulteriormente il condotto e rendendo anelastici i lembi valvolari. Malattie infettive associate a batteri o virus
- L'osteite deformante è una lesione ossea.
- L'endocardite infettiva è un'infiammazione del rivestimento interno del cuore.
Malattie associate a disturbi metabolici
- Malattia renale cronica.
Indipendentemente dalle cause che hanno portato alla stenosi aortica, il risultato è sempre lo stesso: il flusso sanguigno viene interrotto e tutti gli organi mancano di sostanze nutritive. Questo spiega la comparsa dei sintomi della malattia.
Sintomi e segni esterni
Normalmente il foro è di 2,5-3,5 cm 2. Nelle fasi iniziali, quando il restringimento è insignificante, la stenosi aortica è asintomatica (grado I, apertura 1,6 - 1,2 cm2). I primi segni della malattia compaiono quando l'anello della valvola si restringe a 1,2 - 0,75 cm 2 (II grado). Durante questo periodo, può verificarsi mancanza di respiro durante l'attività fisica. Quando il lume raggiunge 0,5 - 0,74 cm 2 (III grado), si verificano gravi disturbi circolatori.Per determinare il grado di stenosi aortica, i medici utilizzano un indicatore speciale: il gradiente di pressione. Caratterizza la differenza di pressione sanguigna prima della valvola aortica, nel ventricolo sinistro e, dopo, nell'aorta. Quando non vi è alcun restringimento e il sangue scorre nell'aorta senza ostruzione, la differenza di pressione è minima. Ma quanto più pronunciata è la stenosi, tanto maggiore è il gradiente pressorio.
I grado: 10 – 35 mmHg. Arte.
II grado: 36 – 65 mm Hg. st
III grado: oltre 65 mmHg. Arte.
Benessere con stenosi aortica di III grado:
- pelle pallida;
- affaticabilità rapida;
- mancanza di respiro durante lo sforzo;
- dolore dietro lo sterno durante lo stress fisico e mentale;
- disturbi del ritmo cardiaco - aritmia;
- palpitazioni;
- tosse non associata a malattie respiratorie e attacchi d'asma;
- svenimento non associato a sforzo e stress;
- ingrossamento del fegato;
- gonfiore degli arti.
- pallore della pelle associato a spasmo dei piccoli vasi sanguigni della pelle. Questo è il risultato del fatto che il cuore non pompa abbastanza sangue nelle arterie e queste si contraggono di riflesso;
- il polso è lento (meno di 60 battiti al minuto), raro e scarsamente riempito;
- Sul petto, il medico avverte un tremore dovuto al fatto che il sangue passa attraverso una stretta apertura nell'aorta. In questo caso il flusso sanguigno crea delle turbolenze, che il medico avverte sotto la mano, come vibrazioni;
- l'ascolto con un fonendoscopio (tubo) rivela un soffio al cuore e un suono indebolito della chiusura delle cuspidi della valvola aortica, chiaramente udibile nelle persone sane;
- si sentono rantoli umidi nei polmoni;
- quando si tocca, non è possibile determinare l'ingrandimento del cuore, sebbene la parete del ventricolo sinistro si ispessisca.
Dati dell'esame strumentale per la stenosi aortica
Elettrocardiogramma (ECG), potrebbe rimanere invariato o mostrare: - ingrandimento del ventricolo sinistro;
- allargamento dell'atrio sinistro;
- disturbi del ritmo cardiaco;
- disturbi nella conduzione delle biocorrenti attraverso il cuore.
Radiografia del torace:
- espansione dell'aorta sopra il sito della stenosi;
- deposizione di calcio alla bocca dell'aorta;
- segni di congestione nei polmoni - aree di oscuramento.
- ispessimento dei lembi della valvola aortica;
- riduzione dell'ingresso aortico;
- ingrossamento del ventricolo sinistro.
- segni di un disturbo nel rapporto di pressione tra il ventricolo sinistro e l'aorta - il gradiente di pressione aumenta;
- Durante la contrazione, parte del sangue non può fuoriuscire nell'aorta e rimane nel ventricolo sinistro.
- cambiamenti nel rapporto di pressione;
- dimensione ridotta dell’apertura della valvola aortica.
- aterosclerosi (blocco) delle arterie coronarie;
- malattia coronarica: i vasi coronarici non forniscono sufficientemente sangue al muscolo cardiaco;
- diminuzione della quantità di sangue espulso dal ventricolo sinistro.
Diagnostica
Elettrocardiogramma ECGUno studio comune e accessibile del cuore, basato sulla registrazione degli impulsi elettrici che si verificano durante il suo funzionamento. Sono registrati su nastro di carta sotto forma di linea spezzata. Ogni dente racconta la distribuzione delle biocorrenti in diverse parti del cuore. Con la stenosi della bocca aortica, vengono rilevati i seguenti cambiamenti:
- allargamento e sovraccarico del ventricolo sinistro;
- allargamento dell'atrio sinistro;
- disturbi nella conduttività delle biocorrenti nella parete del ventricolo sinistro;
- nei casi gravi di disturbi del ritmo cardiaco.
Esame in cui un fascio di raggi X attraversa il tessuto corporeo e ne viene assorbito in modo non uniforme. Di conseguenza, è possibile ottenere immagini di organi su pellicola radiografica e determinare se vi sono cambiamenti associati alla malattia:
- espansione dell'aorta sull'area ristretta;
- oscuramento nei polmoni - segni di edema;
Un esame cardiaco innocuo e indolore, senza controindicazioni. Si basa sulle proprietà degli ultrasuoni, che penetrano nei tessuti, vengono parzialmente assorbiti e lì dispersi. Ma la maggior parte delle onde ultrasoniche vengono riflesse e registrate da un sensore speciale. Converte l'eco ecografico in un'immagine che consente l'osservazione in tempo reale del funzionamento dell'organo. Per studiare i cambiamenti nel cuore nel modo più accurato possibile, viene esaminato da diverse angolazioni. Ciò rivela le seguenti modifiche:
- restringimento dell'apertura aortica;
- ingrandimento delle pareti del ventricolo sinistro;
- depositi di calcio sui lembi della valvola aortica;
- malfunzionamento della valvola.
Uno dei tipi di ultrasuoni che consente di studiare il movimento del sangue nel cuore. Il sensore, come un radar, rileva il movimento delle grandi cellule del sangue. Ciò consente di determinare la differenza di pressione nel ventricolo sinistro e nell'aorta. Con la stenosi aortica supera i 30 mm Hg. Arte. Cateterizzazione delle cavità cardiache
Un metodo per studiare il cuore dall'interno. Un tubo sottile e flessibile viene inserito in un grande vaso sanguigno nella coscia o nell'avambraccio e passa facilmente al cuore. Il medico controlla l'avanzamento della sonda utilizzando un apparecchio a raggi X, che mostra in tempo reale dove si trova il catetere. Può misurare indirettamente la pressione nell'aorta e nel ventricolo sinistro. La diagnosi è confermata dai seguenti dati:
- la pressione nel ventricolo aumenta e nell'aorta, al contrario, diminuisce;
- restringimento dell'aorta;
- interruzione del deflusso sanguigno dal ventricolo sinistro.
Il metodo più accurato per studiare i vasi che forniscono sangue al cuore. Lo studio viene effettuato contemporaneamente al cateterismo cardiaco nelle persone di età superiore ai 35 anni. A questa età iniziano i disturbi nel funzionamento dei vasi cardiaci. Un agente di contrasto che assorbe i raggi X viene iniettato nel sangue attraverso un'apertura nella sonda. Grazie a questa proprietà è possibile vedere ai raggi X cosa sta succedendo nei vasi coronarici del cuore. Lo studio aiuta a identificare:
- riduzione della cavità ventricolare sinistra;
- ispessimento delle sue pareti;
- deformazione e mobilità ridotta dei lembi valvolari;
- blocco delle arterie del cuore;
- aumento del diametro aortico.
Trattamento della stenosi aortica
Se ti è stata diagnosticata una stenosi aortica, dovresti evitare gli sport attivi e l'attività fisica anche se non ci sono sintomi della malattia. Si consiglia inoltre di limitare l'assunzione di sale. Se il medico ritiene che non sia necessario un intervento chirurgico, dovrai visitare regolarmente un cardiologo (almeno una volta all'anno). Ciò contribuirà a non perdere la progressione della malattia e lo sviluppo dell'endocardite infettiva.Trattamento farmacologico
Se compaiono segni di malattia, il medico consiglierà l'assunzione di glicosidi cardiaci e diuretici. Non possono espandere il lume dell'aorta, ma migliorano la circolazione sanguigna e le condizioni cardiache. A differenza di altre malattie che portano allo scompenso cardiaco, nella stenosi aortica non è consigliabile assumere con cautela beta-bloccanti e glicosidi cardiaci.Farmaci dopaminergici: dopamina, dobutamina
Migliorano il funzionamento del cuore, facendolo contrarsi più attivamente. Di conseguenza, la pressione nell’aorta e nelle altre arterie aumenta e il sangue circola meglio in tutto il corpo. Questi farmaci vengono somministrati per via endovenosa: 25 mg di dopamina vengono diluiti in 125 ml di soluzione di glucosio.
Diuretici: Torasemide (Trifas, Torsid)
Accelera la rimozione dell'acqua dal corpo, questo aiuta a ridurre il carico sul cuore, deve pompare meno sangue. Il gonfiore scompare, la respirazione diventa più facile. Questi rimedi sono delicati e possono essere assunti quotidianamente per lungo tempo. Prescrivere 5 mg una volta al giorno al mattino.
Vasodilatatori: nitroglicerina
Preso per alleviare il dolore al cuore. Si scioglie sotto la lingua per velocizzare l'effetto. Ma con la stenosi aortica, la nitroglicerina e altri nitrati possono causare complicazioni. Pertanto, vengono assunti solo come prescritto da un medico.
Antibiotici: Cefalexina, Cefadroxil
Vengono utilizzati per prevenire l'endocardite infettiva (infiammazione del rivestimento interno del cuore) prima della visita dal dentista, della broncoscopia e di altre manipolazioni. Applicare 1 g una volta ogni ora prima della procedura.
Chirurgia
La chirurgia è il metodo più efficace per trattare la stenosi aortica. Deve essere eseguito prima che si sviluppi l'insufficienza ventricolare sinistra, altrimenti il rischio di complicazioni durante l'operazione aumenta notevolmente.A che età è meglio eseguire un intervento chirurgico per la stenosi aortica congenita?
È necessario eliminare la causa del restringimento della bocca aortica prima che si verifichino cambiamenti irreversibili nel cuore e si logori per il superlavoro. Pertanto, se un bambino nasce con una stenosi di grado III, l'intervento viene eseguito nei primi mesi. Se la stenosi è lieve, viene eseguita dopo la fine del periodo di crescita, dopo 18 anni.
Tipi di intervento chirurgico
Per le protesi utilizzare:
- Proprio innesto dalla valvola polmonare - operazione di Ross. Invece, nell’arteria polmonare viene posizionata una valvola artificiale. L'autotrapianto viene somministrato a bambini e adolescenti. Continua a crescere, non si consuma e non provoca coaguli di sangue. Tuttavia, tale operazione è considerata piuttosto complessa e dura circa 7 ore.
- Una valvola umana prelevata da un cadavere. Attecchisce relativamente bene, non provoca coaguli di sangue e non richiede l'assunzione di anticoagulanti - anticoagulanti. Tuttavia, col tempo si consuma. Tra 10-15 anni sarà necessario un intervento chirurgico per sostituirlo. Pertanto, tali protesi vengono installate sulle persone anziane.
- Valvole ricavate da pericardio bovino o suino. Anche queste valvole si usurano, motivo per cui vengono impiantate nelle persone di età superiore ai 60 anni. I trapianti biologici non aumentano il rischio di coaguli di sangue e le persone non hanno bisogno di assumere continuamente anticoagulanti. Ciò è particolarmente importante se hai un'ulcera allo stomaco o altre malattie del tratto gastrointestinale.
- Le valvole realizzate con materiali artificiali sono protesi meccaniche. I materiali moderni praticamente non si consumano e possono durare per decenni. Ma contribuiscono alla formazione di coaguli di sangue nel cuore e richiedono l'uso di anticoagulanti (Warfarin, Syncumar) per prevenire la formazione di coaguli di sangue.
Stenosi aortica nei neonati
Stenosi aortica nei neonati(stenosi aortica) è un restringimento dell'arteria più grande del corpo, che drena il sangue dal ventricolo sinistro del cuore e lo distribuisce in tutto il corpo. Questo difetto cardiaco si verifica in 4 neonati su 1000 e nei maschi è 3-4 volte più comune che nelle femmine. La stenosi può manifestarsi nei primi giorni dopo la nascita se l'apertura della bocca aortica è inferiore a 0,5 cm e nel 30% dei casi la condizione peggiora bruscamente entro 5-6 mesi. Ma per la maggior parte dei pazienti, i sintomi della stenosi aortica compaiono gradualmente nel corso di diversi decenni.
Cause di stenosi aortica congenita
La stenosi aortica congenita si verifica in un bambino nei primi 3 mesi dopo il concepimento. Ciò può portare a:- tendenza ereditaria;
- cattive abitudini della madre, scarsa ecologia;
- alcune malattie genetiche del bambino: la sindrome di Williams.
- una membrana sopra la valvola con un foro stretto al centro o lateralmente;
- anomalie dello sviluppo della valvola (valvola singola o bicuspide);
- valvola tricuspide con petali fusi e lembi asimmetrici;
- anello aortico ristretto;
- un cuscino di tessuto connettivo e muscolare situato sotto la valvola aortica nel ventricolo sinistro.
Sintomi e segni esterni di stenosi aortica nei neonati
BenessereIl 70% dei bambini con questo difetto cardiaco congenito si sente normale. Lo stato di salute peggiore si riscontra in quei bambini la cui apertura aortica è inferiore a 0,5 cm - stenosi di III grado. Un blocco del sangue in uscita dal ventricolo sinistro porta a gravi problemi circolatori. Gli organi ricevono 2-3 volte meno sangue del necessario e soffrono di carenza di ossigeno.
Dopo la chiusura del dotto aortico tra l'aorta e l'arteria polmonare (entro 30 ore dalla nascita), le condizioni dei neonati peggiorano drasticamente. Sintomi di stenosi aortica grave nei neonati:
- pelle pallida, talvolta colorazione bluastra sui polsi e nelle aree intorno alla bocca;
- rigurgito frequente;
- perdita di peso;
- respirazione rapida più di 20 volte al minuto;
- il bambino succhia debolmente al seno e ha il respiro corto.
Sintomi oggettivi
Durante l'esame, il pediatra rileva i seguenti segni di stenosi aortica congenita:- pelle pallida;
- tachicardia superiore a 170 battiti al minuto;
- il polso ai polsi è quasi non palpabile a causa dello scarso riempimento delle arterie;
- Utilizzando uno stetoscopio, il medico ascolta il soffio al cuore;
- se il neonato ha sviluppato la sepsi, il rumore è praticamente assente a causa delle deboli contrazioni del cuore;
- peculiarità della malattia: si sente rumore nei vasi del collo;
- Il medico avverte un tremito al petto sotto il palmo della mano. Questo è il risultato di flussi turbolenti e vortici nel flusso sanguigno nell'aorta;
- Quanto più piccola è l'apertura della valvola aortica, tanto più bassa è la pressione sanguigna. Potrebbe essere diverso sulla mano destra e sinistra;
- Un segno caratteristico della malattia è che i sintomi si intensificano nel tempo.
Dati dall'esame strumentale della stenosi aortica nei neonati
Elettrocardiografia per stenosi grave- sovraccarico ventricolare sinistro;
- fallimento nella trasmissione di biocorrenti al cuore;
- disturbi nel ritmo della contrazione ventricolare.
- segni di congestione polmonare con grave stenosi - vasi sanguigni polmonari dilatati;
- il cuore è leggermente ingrandito nell'area dei ventricoli e ristretto al centro: la vita del cuore è pronunciata.
- una massa (membrana o cuscino) sopra o sotto la valvola aortica;
- apertura ristretta della valvola aortica;
- disturbi nel funzionamento della valvola: è composta da 1 o 2 lembi, si piegano nella cavità del ventricolo sinistro quando si chiudono;
- ispessimento della parete muscolare del ventricolo sinistro dovuto alla proliferazione del muscolo o del tessuto connettivo;
- diminuendo la dimensione dello spazio interno durante la contrazione e il rilassamento.
Dopplerografia
- consente di valutare la gravità della stenosi - la dimensione dell'ingresso aortico;
- aiuta a calcolare il gradiente di pressione - caratteristiche della differenza di pressione nel ventricolo sinistro e nell'aorta.
Questi studi vengono condotti abbastanza raramente se si sospetta che si siano sviluppati più difetti contemporaneamente nel cuore. Allo stesso tempo, può essere eseguita una valvuloplastica con palloncino per espandere il lume della valvola aortica.
Come risultato dell'esame strumentale, il medico può identificare tutti i segni elencati di stenosi aortica o solo alcuni di essi.
Diagnostica
Ascoltare il cuore - auscultazioneAscoltare il cuore con uno stetoscopio consente di studiare i suoni che si presentano durante le contrazioni dei ventricoli e la chiusura delle valvole arteriose, nonché il rumore del flusso sanguigno attraverso le valvole allentate e una sezione ristretta dell'aorta. Con la stenosi aortica nei neonati, il medico sente:
- un rumore aspro nel cuore e nelle arterie del collo che si verifica quando il sangue passa attraverso un foro ristretto;
- battiti cardiaci veloci e irregolari.
Metodo per studiare le correnti elettriche nel cuore. È indolore e assolutamente innocuo per il bambino. I potenziali elettrici registrati su nastro di carta sotto forma di linea spezzata forniscono al medico informazioni sul funzionamento del cuore. Questo studio consente di scoprire il ritmo del cuore, il carico subito dagli atri e dai ventricoli, la conduttività delle biocorrenti e le condizioni generali del muscolo cardiaco. Con la stenosi della bocca aortica nei neonati, appare quanto segue:
- segni di sovraccarico ventricolare sinistro;
- tachicardia (battito cardiaco accelerato) in un neonato, più di 170 battiti al minuto;
- disturbi del ritmo cardiaco - aritmia;
- Occasionalmente si notano segni di ispessimento del cuore nel ventricolo sinistro.
Metodo diagnostico mediante raggi X. Passa attraverso i tessuti e gli organi umani e lascia un'immagine sulla pellicola. Dalle immagini puoi giudicare come si trovano gli organi e i cambiamenti che si verificano in essi. Un metodo indolore e diffuso che permette di ottenere risultati in tempi rapidi. Il suo svantaggio: il bambino riceve una piccola dose di radiazioni e affinché l'immagine risulti chiara deve rimanere immobile per alcuni secondi, cosa che non sempre è possibile. Segni di stenosi aortica nei neonati:
- lato sinistro ingrossato del cuore;
- a volte si notano segni di ristagno di sangue nei polmoni, che appaiono come scurimenti sull'immagine.
Il metodo si basa sulla proprietà degli ultrasuoni di essere riflessi dagli organi e parzialmente assorbiti da essi. Varie modalità: M-, B-, Dopplerografia e il posizionamento del sensore in diverse posizioni consentono di studiare in dettaglio tutte le parti del cuore e il suo lavoro. Lo studio non nuoce alla salute del bambino e non provoca alcun disagio. Nei neonati, la stenosi aortica è indicata da: - cuspidi della valvola aortica deformate;
- ridotta apertura della bocca aortica;
- la comparsa di un flusso sanguigno turbolento nell'aorta. Vortici e onde si verificano quando il sangue passa sotto pressione attraverso un'area ristretta;
- riduzione della cavità del ventricolo sinistro dovuta alla crescita delle sue pareti;
- cambiamenti nel livello della pressione sanguigna nel ventricolo sinistro e nell'aorta durante la contrazione del cuore.
Esame del cuore utilizzando un tubo sottile: un catetere. Viene iniettato attraverso i vasi nella cavità del cuore. Utilizzando una sonda, è possibile determinare la pressione nelle camere del cuore e iniettare un mezzo di contrasto, dopo di che vengono eseguite le radiografie. Permettono di determinare le condizioni dei vasi cardiaci e delle sue strutture. Per i neonati l'esame viene eseguito in anestesia generale. Per questo motivo, il cateterismo viene raramente eseguito nei neonati. Segni di stenosi aortica:
- restringimento dell'aorta;
- un aumento della pressione nel ventricolo sinistro e una diminuzione nell'aorta.
Trattamento
Senza trattamento, la mortalità per stenosi aortica nel primo anno di vita raggiunge l'8,5%. E lo 0,4% ogni anno successivo. Pertanto, è molto importante seguire le raccomandazioni del medico e sottoporsi all’esame in tempo.Se non vi è alcuna urgenza, l'intervento può essere rinviato fino ai 18 anni, quando il periodo di crescita è terminato. In questo caso sarà possibile installare una valvola artificiale che non si usura e non necessita di sostituzione.
Trattamento farmacologico
L’assunzione di farmaci non elimina il problema, ma può alleviare i sintomi della malattia, migliorare la funzione cardiaca ed eliminare la congestione del sangue nei polmoni.
Prostaglandine (PGE)
Queste sostanze impediscono la chiusura del dotto arterioso aperto. Vengono somministrati il primo giorno a quei bambini la cui apertura aortica è di soli pochi millimetri. In questo caso, la connessione tra l'aorta e l'arteria polmonare (dotto arterioso pervio) migliora la circolazione sanguigna nei polmoni e la nutrizione degli organi. Per mantenere aperto il dotto arterioso prima dell'intervento chirurgico, la PGE 1 viene somministrata per via endovenosa utilizzando un contagocce ad una velocità di 0,002-0,2 mcg/kg al minuto.
Diuretici o diuretici: Furosemide (Lasix)
Prescritto ai neonati se ci sono segni di edema polmonare e problemi respiratori. I farmaci accelerano l'escrezione dell'acqua in eccesso nelle urine. Ma allo stesso tempo, il corpo del bambino perde anche elettroliti: i minerali potassio e sodio necessari per la vita. Pertanto, durante il trattamento, vengono periodicamente prelevati campioni di sangue e urine per monitorarne la composizione chimica. I diuretici sono prescritti nel seguente dosaggio: 0,5-3,0 mg per chilogrammo di peso. Vengono somministrati per via endovenosa, intramuscolare o per via orale.
I glicosidi cardiaci, i bloccanti adrenergici, gli antagonisti dell'aldosterone e la digossina sono estremamente raramente prescritti per la stenosi aortica nei neonati. Questi farmaci riducono la pressione nei vasi sanguigni e, con questo difetto, la pressione sanguigna nell'aorta e in altre arterie si riduce.
Tipi di operazioni per la stenosi aortica nei neonati
Il trattamento chirurgico è l’unico metodo efficace per ripristinare la salute del cuore.La risposta alla domanda: “a che età bisogna fare l’intervento chirurgico?” viene deciso individualmente e dipende dal grado di restringimento della bocca aortica. Se il foro è inferiore a 0,5 cm e le condizioni del bambino sono gravi, l'operazione viene eseguita nei primi giorni di vita. In alcuni casi, un'équipe di cardiologi si reca direttamente all'ospedale di maternità. Ma se il benessere del bambino lo consente, provano a eseguire l'operazione in età più matura, ma in questo caso è necessario visitare un cardiologo 1-2 volte l'anno ed eseguire un'ecografia del cuore.
Le controindicazioni all'operazione sono:
- La sepsi è un'avvelenamento del sangue.
- Grave insufficienza ventricolare sinistra (sottosviluppo o proliferazione del tessuto connettivo nelle sue pareti).
- Concomitanza di gravi malattie dei polmoni, del fegato e dei reni.
- Valvuloplastica con palloncino per stenosi aortica nei neonati
Viene praticato un piccolo foro in una grande arteria della coscia o dell'avambraccio, attraverso il quale viene inserita una sottile sonda (catetere) con un palloncino all'estremità. Viene avanzato lungo la nave fino all'area ristretta dell'aorta. L'intero processo avviene sotto il controllo di apparecchiature a raggi X. Quando il palloncino raggiunge la posizione desiderata, viene gonfiato bruscamente fino alla dimensione desiderata. In questo modo è possibile espandere il lume dell'aorta di 2 volte.Indicazioni per l'uso
- disturbi nel deflusso del sangue dal ventricolo sinistro;
- malattia ischemica associata a ridotta circolazione sanguigna nelle pareti del cuore e deterioramento del suo funzionamento;
- la differenza di pressione tra il ventricolo sinistro e l'aorta è di 50 mm Hg. Arte.;
- insufficienza cardiaca: il cuore non pompa il sangue attraverso i vasi in modo sufficientemente efficace e gli organi del bambino mancano di sostanze nutritive e ossigeno.
- un'operazione poco traumatica in cui non è necessario aprire il torace;
- ben tollerato dai bambini;
- percentuale minima di complicanze;
- la circolazione sanguigna migliora immediatamente;
- Il periodo di recupero dura diversi giorni.
- impossibile da eseguire se ci sono giudizi in altre parti dell'aorta;
- dopo alcuni anni la bocca dell'aorta potrebbe restringersi nuovamente e sarà necessario ripetere l'operazione;
- non abbastanza efficace per la stenosi aortica sottovalvolare;
- A seguito dell'intervento potrebbe verificarsi un'insufficienza della valvola aortica e sarà necessaria la sostituzione della protesi;
- non efficace se sono presenti difetti di altre valvole cardiache.
- Chirurgia plastica della valvola aortica nei neonati
Il cardiochirurgo pratica un'incisione al centro del torace e ferma temporaneamente il cuore. Attraverso un'incisione nel ventricolo sinistro, il medico taglia le sezioni fuse dei lembi della valvola che ne impediscono l'apertura completa. Vantaggi
- ti permette di mantenere la tua valvola. Non si usura e non necessita di sostituzione quando il bambino cresce;
- non è necessario assumere anticoagulanti per prevenire la formazione di coaguli di sangue;
- consente al bambino di condurre uno stile di vita attivo in futuro.
- in alcuni casi, i lembi valvolari possono ricrescere insieme;
- richiede il collegamento ad una macchina per la circolazione sanguigna artificiale;
- rimarrà una cicatrice sul petto del bambino;
- Ci vorranno diversi mesi per riprendersi dopo l'operazione.
- Sostituzione della valvola aortica nei neonati
Viene praticata un'incisione nel torace e i grandi vasi vengono collegati ad una macchina cuore-polmone. La temperatura corporea del bambino viene ridotta di circa 10 gradi utilizzando uno scambiatore di calore per prevenire danni al cervello dovuti alla mancanza di ossigeno. Successivamente, la valvola viene sostituita.Tipi di protesi:
- Protesi biologica del loro cuore di maiale o bovino. Il vantaggio è l'accessibilità: non è necessario assumere costantemente anticoagulanti. Svantaggio: si consuma nel giro di 10-15 anni e necessita di sostituzione.
- Protesi in materiali artificiali. Il vantaggio è l'affidabilità e la lunga durata. Svantaggio: provoca coaguli di sangue e richiede l'uso costante di farmaci per fluidificare il sangue. Man mano che il corpo cresce, la valvola diventa piccola ed è necessario un intervento chirurgico ripetuto per sostituirla con un impianto più grande.
- Trapianto della propria valvola dall'arteria polmonare (operazione di Ross). Una protesi biologica viene posizionata nel tronco polmonare. Il vantaggio è che tale valvola nell'aorta non si consuma e cresce con il bambino. Svantaggi: l'operazione è complessa e lunga e potrebbe essere necessario sostituire la valvola nell'arteria polmonare.
- la differenza di pressione tra il ventricolo sinistro e l'aorta è maggiore di 50 mmHg. st;
- l'apertura della bocca aortica è inferiore a 0,7 cm;
- aneurisma aortico o restringimento in diverse parti di esso;
- danno a diverse valvole cardiache;
- restringimento sotto la valvola aortica.
- durante l'operazione, il medico può eliminare tutti i difetti che si sono sviluppati nel cuore;
- l'intervento è efficace per eventuali lesioni della valvola aortica;
- evita l'insufficienza della valvola aortica.
- l'intervento dura 5-7 ore e prevede il collegamento ad una macchina cuore-polmone;
- dopo l'operazione rimane una cicatrice sul petto;
- il recupero completo richiede 3-5 mesi.
– restringimento dell’apertura aortica nella zona della valvola, complicando il deflusso del sangue dal ventricolo sinistro. La stenosi aortica nella fase di scompenso si manifesta con vertigini, svenimenti, affaticamento, mancanza di respiro, attacchi di angina e soffocamento. Nel processo di diagnosi della stenosi aortica, vengono presi in considerazione i dati dell'ECG, dell'ecocardiografia, della radiografia, della ventricolografia, dell'aortografia e del cateterismo cardiaco. Per la stenosi aortica si ricorre alla valvuloplastica con palloncino e alla sostituzione della valvola aortica; le possibilità di trattamento conservativo per questo difetto sono molto limitate.
Classificazione della stenosi aortica
Per origine si distinguono la stenosi congenita (3-5,5%) e quella acquisita della bocca aortica. Tenendo conto della localizzazione del restringimento patologico, la stenosi aortica può essere sottovalvolare (25-30%), sopravalvolare (6-10%) e valvolare (circa 60%).
La gravità della stenosi aortica è determinata dal gradiente di pressione sistolica tra l'aorta e il ventricolo sinistro, nonché dall'area dell'apertura della valvola. Con stenosi aortica minore di primo grado, l'area di apertura va da 1,6 a 1,2 cm² (la norma è 2,5-3,5 cm²); Il gradiente di pressione sistolica è compreso tra 10 e 35 mmHg. Arte. La stenosi aortica moderata di grado II è indicata quando l'area di apertura della valvola è compresa tra 1,2 e 0,75 cm² e il gradiente pressorio è compreso tra 36 e 65 mm Hg. Arte. Una stenosi aortica grave di grado III si nota quando l'area dell'apertura della valvola si restringe a meno di 0,74 cm² e il gradiente di pressione aumenta a più di 65 mm Hg. Arte.
A seconda del grado dei disturbi emodinamici, la stenosi aortica può presentarsi in una variante clinica compensata o scompensata (critica), e quindi si distinguono 5 stadi.
Fase I(compensazione totale). La stenosi aortica può essere rilevata solo mediante auscultazione; il grado di restringimento dell'orifizio aortico è insignificante. I pazienti necessitano di monitoraggio dinamico da parte di un cardiologo; il trattamento chirurgico non è indicato.
La stenosi aortica congenita si osserva con un restringimento congenito della bocca aortica o un'anomalia dello sviluppo - una valvola aortica bicuspide. La malattia congenita della valvola aortica di solito compare prima dei 30 anni; acquisito - in età avanzata (di solito dopo 60 anni). Il processo di formazione della stenosi aortica è accelerato dal fumo, dall'ipercolesterolemia e dall'ipertensione arteriosa.
Disturbi emodinamici nella stenosi aortica
Con la stenosi aortica si sviluppano gravi disturbi dell'emodinamica intracardiaca e quindi generale. Ciò è dovuto al difficile svuotamento della cavità ventricolare sinistra, che si traduce in un aumento significativo del gradiente di pressione sistolica tra il ventricolo sinistro e l'aorta, che può raggiungere da 20 a 100 o più mmHg. Arte.
Il funzionamento del ventricolo sinistro in condizioni di carico aumentato è accompagnato dalla sua ipertrofia, il cui grado, a sua volta, dipende dalla gravità del restringimento dell'apertura aortica e dalla durata del difetto. L'ipertrofia compensatoria garantisce il mantenimento a lungo termine della normale gittata cardiaca, che inibisce lo sviluppo dello scompenso cardiaco.
Tuttavia, con la stenosi aortica, una violazione della perfusione coronarica si verifica abbastanza presto, associata ad un aumento della pressione telediastolica nel ventricolo sinistro e alla compressione dei vasi subendocardici da parte del miocardio ipertrofico. Ecco perché nei pazienti con stenosi aortica i segni di insufficienza coronarica compaiono molto prima della comparsa dello scompenso cardiaco.
Quando la contrattilità del ventricolo sinistro ipertrofico diminuisce, il volume sistolico e la frazione di eiezione diminuiscono, il che è accompagnato da dilatazione miogenica del ventricolo sinistro, aumento della pressione telediastolica e sviluppo di disfunzione sistolica del ventricolo sinistro. In questo contesto, la pressione nell'atrio sinistro e nella circolazione polmonare aumenta, cioè si sviluppa l'ipertensione arteriosa polmonare. In questo caso il quadro clinico della stenosi aortica può essere aggravato dalla relativa insufficienza della valvola mitrale (“mitralizzazione” del difetto aortico). L'alta pressione nel sistema arterioso polmonare porta naturalmente all'ipertrofia compensatoria del ventricolo destro e quindi all'insufficienza cardiaca totale.
Sintomi della stenosi aortica
Nella fase di compensazione completa della stenosi aortica, i pazienti non avvertono disagio evidente per molto tempo. Le prime manifestazioni sono associate ad un restringimento della bocca aortica a circa il 50% del suo lume e sono caratterizzate da mancanza di respiro durante l'esercizio, affaticamento, debolezza muscolare e sensazione di palpitazioni.
Nella fase di insufficienza coronarica, si verificano vertigini, svenimenti con un rapido cambiamento della posizione del corpo, attacchi di angina pectoris, mancanza di respiro parossistico (notturno) e, nei casi più gravi, attacchi di asma cardiaco ed edema polmonare. La combinazione di angina pectoris e sincope, e soprattutto l'aggiunta di asma cardiaco, ha un prognostico sfavorevole.
Con lo sviluppo dell'insufficienza ventricolare destra, si notano gonfiore e sensazione di pesantezza nell'ipocondrio destro. La morte cardiaca improvvisa con stenosi aortica si verifica nel 5-10% dei casi, soprattutto negli anziani con grave restringimento dell'apertura valvolare. Le complicanze della stenosi aortica possono includere endocardite infettiva, accidenti cerebrovascolari ischemici, aritmie, blocco AV, infarto miocardico e sanguinamento gastrointestinale dal tratto digestivo inferiore.
Diagnosi di stenosi aortica
L'aspetto di un paziente con stenosi aortica è caratterizzato da pallore della pelle (“pallore aortico”), dovuto ad una tendenza a reazioni vasocostrittrici periferiche; negli stadi successivi può verificarsi acrocianosi. L'edema periferico viene rilevato nella stenosi aortica grave. Alla percussione si determina l'espansione dei confini del cuore verso sinistra e verso il basso; Lo spostamento dell'impulso apicale e il tremore sistolico nella fossa giugulare sono palpabili.
I segni ascoltatori della stenosi aortica sono un soffio sistolico ruvido sopra l'aorta e sopra la valvola mitrale, suoni ovattati del primo e del secondo suono nell'aorta. Questi cambiamenti vengono registrati anche durante la fonocardiografia. Secondo l'ECG, vengono determinati segni di ipertrofia ventricolare sinistra, aritmia e talvolta blocco.
Durante il periodo di scompenso, le radiografie rivelano un'espansione dell'ombra del ventricolo sinistro sotto forma di allungamento dell'arco del contorno sinistro del cuore, una caratteristica configurazione aortica del cuore, dilatazione poststenotica dell'aorta e segni di ipertensione polmonare. L'ecocardiografia rivela un ispessimento dei lembi della valvola aortica, una limitazione dell'ampiezza del movimento dei lembi valvolari in sistole e un'ipertrofia delle pareti del ventricolo sinistro.
Per misurare il gradiente di pressione tra il ventricolo sinistro e l'aorta, viene eseguito il sondaggio delle cavità del cuore, che consente di giudicare indirettamente il grado di stenosi aortica. La ventricolografia è necessaria per identificare una concomitante insufficienza mitralica. L'aortografia e l'angiografia coronarica vengono utilizzate per la diagnosi differenziale della stenosi aortica con aneurisma dell'aorta ascendente e della malattia coronarica.
Trattamento della stenosi aortica
Tutti i pazienti, incl. con stenosi aortica asintomatica e completamente compensata devono essere attentamente monitorati da un cardiologo. Si consiglia di sottoporsi ad ecocardiografia ogni 6-12 mesi. Per prevenire l'endocardite infettiva, questo gruppo di pazienti necessita di antibiotici preventivi prima delle procedure dentistiche (trattamento della carie, estrazione dei denti, ecc.) e di altre procedure invasive. La gestione della gravidanza nelle donne con stenosi aortica richiede un attento monitoraggio dei parametri emodinamici. L'indicazione per l'interruzione della gravidanza è la stenosi aortica grave o l'aumento dei segni di insufficienza cardiaca.
La terapia farmacologica per la stenosi aortica ha lo scopo di eliminare le aritmie, prevenire la malattia coronarica, normalizzare la pressione sanguigna e rallentare la progressione dell'insufficienza cardiaca.
La correzione chirurgica radicale della stenosi aortica è indicata alle prime manifestazioni cliniche del difetto: comparsa di mancanza di respiro, dolore anginoso e sincope. A questo scopo può essere utilizzata la valvuloplastica con palloncino: dilatazione endovascolare con palloncino della stenosi aortica. Tuttavia, questa procedura è spesso inefficace ed è accompagnata da successive recidive di stenosi. Per lievi alterazioni dei lembi della valvola aortica (più spesso nei bambini con difetti congeniti), viene utilizzata la riparazione chirurgica aperta della valvola aortica (valvuloplastica). Nella cardiochirurgia pediatrica viene spesso eseguita un'operazione di Ross, che comporta il trapianto della valvola polmonare in posizione aortica.
Se indicato, viene eseguita la chirurgia plastica della stenosi aortica sopravalvolare o sottovalvolare. Il principale metodo di trattamento per la stenosi aortica oggi rimane la sostituzione della valvola aortica, in cui la valvola interessata viene completamente rimossa e sostituita con un analogo meccanico o una bioprotesi xenogenica. I pazienti con una valvola protesica necessitano di anticoagulanti per tutta la vita. Negli ultimi anni è stata praticata la sostituzione percutanea della valvola aortica.
Previsione e prevenzione della stenosi aortica
La stenosi aortica può rimanere asintomatica per molti anni. La comparsa di sintomi clinici aumenta significativamente il rischio di complicanze e mortalità.
I principali sintomi prognosticamente significativi sono angina, svenimento, insufficienza ventricolare sinistra: in questo caso l'aspettativa di vita media non supera i 2-5 anni. Con il trattamento chirurgico tempestivo della stenosi aortica, il tasso di sopravvivenza a 5 anni è di circa l'85%, il tasso di sopravvivenza a 10 anni è di circa il 70%.
Le misure per prevenire la stenosi aortica si riducono alla prevenzione di reumatismi, aterosclerosi, endocardite infettiva e altri fattori che contribuiscono. I pazienti con stenosi aortica sono soggetti a visita medica e osservazione da parte di un cardiologo e reumatologo.
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