Chirurgia generale del tetano. Infezione specifica della ferita

Rilevanza del problema Ad oggi il tetano resta una delle malattie infettive più gravi e diffuse. Secondo dati dell'OMS tutt'altro che completi, l'incidenza annuale nei paesi in via di sviluppo raggiunge da 10 a 50 casi per popolazione (prima dei casi). Muore: da 160 a 340mila pazienti. La mortalità per tetano è molto elevata (45-72%) e anche nei migliori istituti specializzati raggiunge il 25-30%. Senza sieroterapia - fino all'80%. La mortalità nei paesi tropicali è 135 volte superiore a quella dei paesi sviluppati. Nelle persone di età superiore ai 60 anni, il tetano si sviluppa nel 59% dei casi, di cui il 75% muore. La maggior parte dei casi si verifica nei neonati infetti quando il cordone ombelicale viene legato con materiale non sterile. Nei paesi in via di sviluppo, il tetano neonatale rappresenta il 70-90% dei casi. L'incidenza è bassa nei paesi sviluppati: 0,005/100mila (USA), 0,002/100mila (Germania).

Definizione del concetto Il tetano (ICD-10 A33–A35) è una malattia infettiva acuta caratterizzata dalla presenza di tensione tonica dei muscoli scheletrici e di convulsioni generalizzate periodiche causate dall'azione della tossina tetanica su alcune strutture del midollo spinale e del midollo allungato .

Eziologia Patogeno - Clostridium tetani - bacillo anaerobico (che ricorda quello timpanico), mobile grazie ai flagelli - peritrico, diffuso e presente quasi ovunque. Nell'ambiente esterno, il microbo esiste sotto forma di spore. In condizioni anaerobiche, le spore germinano in forme vegetative. In questa forma, l'agente patogeno non è resistente alle influenze fisiche e chimiche. Una proprietà importante della forma vegetativa è la capacità di produrre la tossina più potente (esotossina). Esistono tre frazioni dell'esotossina del tetano: tetanospasmina (neurotossina), tetanoemolisina, frazione a basso peso molecolare. Gli enzimi nel tratto gastrointestinale non distruggono la tossina, ma questa non viene assorbita dalla parete intestinale intatta.

Epidemiologia Il serbatoio naturale dell'infezione sono gli erbivori, i roditori, gli uccelli e gli esseri umani, nell'intestino dei quali vive l'agente patogeno, che viene rilasciato nell'ambiente esterno con le feci. Il bacillo del tetano può moltiplicarsi e persistere a lungo nel suolo e in altri oggetti ambientali. Il fattore di trasmissione è il terreno. I pazienti di pericolo epidemico non rappresentano. L'ingresso dell'esotossina nel tratto gastrointestinale non porta allo sviluppo della malattia. Il meccanismo di trasmissione è il contatto. Le porte d'ingresso dell'infezione sono ferite domestiche e industriali, spesso di lieve gravità, quando il paziente non cerca assistenza medica.

Patogenesi Distinguere il tetano traumatico; tetano complicando processi infiammatori e criptogenici. In condizioni anaerobiche, la tossina entra nel midollo spinale, nel midollo allungato e nella formazione reticolare del tronco cerebrale attraverso le fibre motorie dei nervi periferici e con il flusso sanguigno. Qui si fissa nei neuroni intercalari degli archi riflessi polisinaptici, provocando la paralisi e sopprimendo il loro effetto inibitorio sui motoneuroni. A causa della loro paralisi, gli impulsi generati nei motoneuroni arrivano ai muscoli in modo scoordinato, provocando una costante tensione tonica dei muscoli scheletrici.

Quadro clinico Nella classificazione clinica si distinguono: a) generale o generalizzato; b) tetano locale (raramente osservato nell'uomo). In base alla gravità del decorso si distinguono le seguenti forme: lieve, moderata, grave, molto grave. Ci sono quattro periodi della malattia: incubazione, iniziale, picco e guarigione. Il periodo di incubazione varia solitamente da 5 a 14 giorni, ma può essere più breve (1-4 giorni) o più lungo, fino a un mese e raramente di più.

Inizia forte. Un segno affidabile e precoce del tetano incipiente è una contrazione convulsiva dei muscoli masticatori - trisma, in relazione alla quale vi è una crescente difficoltà nell'aprire la bocca. Nei casi più gravi, i denti sono serrati saldamente ed è impossibile aprire la bocca. Si sviluppano convulsioni toniche dei muscoli mimici, che si manifestano nel cosiddetto "sorriso sardonico" (risus sardonicus), conferendo al viso del paziente un'espressione peculiare: fronte rugosa, rime palpebrali ristrette, labbra tese, angoli della bocca abbassati. Difficoltà a deglutire - disfagia. Questi tre sintomi sono tra i primi e sono caratteristici nella loro combinazione solo del tetano.

La gravità della malattia: la durata del periodo di incubazione; la gravità della sindrome convulsiva e la velocità del suo sviluppo; reazione di temperatura; stato dell'attività cardiovascolare; la presenza di complicanze, ecc. Il quadro clinicamente pronunciato del tetano, in caso di guarigione, dura 2-4 settimane. Il periodo acuto fino al primo giorno di malattia è particolarmente pericoloso per la vita del paziente. Dal giorno della malattia, le convulsioni tetaniche diventano più rare e meno intense, e dopo un giorno solitamente non vengono registrate. La tensione tonica, soprattutto dei muscoli masticatori e gastrocnemio, persiste fino a o più giorni. Per lungo tempo (fino a 1,5-2 mesi) si osservano sintomi di astenia del corpo, tachicardia, ecc.

Caratteristiche della clinica I. La sequenza dello sviluppo dei sintomi clinici - trisma; - rigidità del collo e disfagia; - convulsioni clonico-toniche con diffusione dell'ipertonicità muscolare dall'alto verso il basso; II. La natura ciclica del processo è un continuo aumento dei sintomi e l'assenza di "intervalli di luce". III. combinazione di segni clinici. IV. Nessun deterioramento della coscienza.

Complicanze Nel periodo acuto della malattia: deformità da compressione della colonna vertebrale dovuta a convulsioni dei muscoli lunghi della schiena; rotture muscolari, innanzitutto, mm. ileopsoas e la parete anteriore dell'addome. Nella fase di tarda convalescenza vengono rilevate contratture muscolari e paralisi delle coppie III, VI e VII di nervi cranici. Tra le complicazioni causate dalla microflora secondaria, si verificano più spesso polmonite e sepsi.

Diagnosi e diagnosi differenziale Nella virtuale assenza di metodi di laboratorio nel lavoro pratico, la diagnosi differenziale clinica è di particolare importanza, che viene effettuata con tetania, rabbia, isteria, epilessia, meningite ed encefalite di varie eziologie, peritonsillite e ascesso faringeo, avvelenamento da stricnina . Criteri di differenziazione: l'esordio della malattia, i primi segni, la natura della sindrome convulsiva, la dinamica della diffusione delle convulsioni, la presenza o assenza di coscienza, il coinvolgimento predominante nella tensione tonica dei grandi muscoli degli arti e tronco.

Trattamento Da effettuarsi nelle seguenti direzioni: 1) trattamento chirurgico della ferita; 2) creazione di riposo completo; 3) neutralizzazione della tossina circolante nel sangue; 4) riduzione o eliminazione della sindrome convulsiva; 5) prevenzione e trattamento delle complicanze, in particolare polmonite e sepsi; 6) mantenimento della normale composizione dei gas nel sangue, dell'equilibrio acido-base e della composizione idroelettrolitica; 7) lotta contro l'ipertermia; 8) mantenimento di un'adeguata attività cardiovascolare; 9) creazione di un'adeguata ventilazione dei polmoni; 10) fornitura di cibo; 11) costante supervisione medico-infermieristica, controllo delle funzioni corporee e della loro regolazione, cura attenta, prevenzione delle piaghe da decubito.

Per legare la tossina circolante nel sangue, dopo un test intradermico (siero di cavallo!) vengono somministrate per via intramuscolare migliaia di UI di PSS o una singola UI intramuscolare di immunoglobulina umana antitetanica (PSCHI). Nei casi lievi e moderati, la sindrome convulsiva viene interrotta dall'introduzione di tranquillanti, neurolettici, cloralio idrato da solo o in combinazione con analgesici narcotici, antistaminici, barbiturici. Le convulsioni nelle forme gravi vengono rimosse solo con la nomina di miorilassanti con il trasferimento obbligatorio dei pazienti alla ventilazione meccanica. Una dieta ipercalorica, se necessario, attraverso una sonda.

Regole di scarico. I convalescenti vengono dimessi dopo completa guarigione clinica, e comunque non prima del 30° giorno dall'esordio della malattia. Visita medica. Consigliato per almeno 12 mesi. Attività di prevenzione nell'epidemia. Immunizzazione con tossoide tetanico (tossoide AS). La protezione contro il tetano nei bambini è solitamente fornita mediante l'immunizzazione con il vaccino DTP o il tossoide ADT, negli adolescenti e negli adulti con il tossoide TdM o il tossoide AS. Dopo un ciclo completo di immunizzazione, il corpo umano conserva per un lungo periodo (circa 10 anni) la capacità di produrre rapidamente (entro 2-3 giorni) antitossine in risposta alla somministrazione ripetuta di farmaci contenenti AS-tossoide.

La profilassi di emergenza viene effettuata per: 1) lesioni con violazione dell'integrità della pelle e delle mucose; 2) congelamento e ustioni di 2, 3 e 4 gradi; 3) danno penetrante al tratto gastrointestinale; 4) aborti acquisiti in comunità; 5) parto al di fuori delle istituzioni mediche; 6) cancrena o necrosi tissutale di qualsiasi tipo, ascessi a lungo termine, carbonchi; 7) morsi di animali. A coloro che non sono vaccinati contro il tetano, così come a coloro che non hanno prove documentali di vaccinazione, viene somministrata la profilassi attiva-passiva: 1 ml di AS per via sottocutanea, poi con un'altra siringa in un'altra parte del corpo - PSCI (250 UI) o dopo un test intradermico - PSS (3000 UI). Tutte le persone che hanno ricevuto la profilassi antitetanica attiva-passiva per completare il ciclo di immunizzazione nel periodo da 6 mesi a 2 anni dovrebbero essere rivaccinate con 0,5 ml di AS o 0,5 di ADS-M.

Il tetano è una malattia purulenta infettiva acuta causata dal bacillo anaerobico B. tetani contenente spore. L'esotossina che secerne è costituita da tetanospasmina e tetanoemolisina. Il primo, agendo sul sistema nervoso, porta allo sviluppo di convulsioni toniche e cloniche dei muscoli striati, e il secondo distrugge i globuli rossi.

B.tetani si trova come saprofita nell'intestino di molti animali domestici, oltre che nell'uomo. Essendo uscito con le feci, il bastone cade sul terreno. Pertanto, con qualsiasi ferita contaminata esiste il rischio di malattia. In tempo di pace, fino all'80% dei casi riguarda i residenti rurali, la metà dei quali sono bambini. Va notato che la maggior parte dei pazienti presentava ferite minori, per le quali non hanno cercato aiuto.

Il periodo di incubazione della malattia va dai 4 ai 14 giorni, ma può allungarsi fino a 30 giorni, raramente fino a 4-5 mesi. Nella metà delle osservazioni il tetano, soprattutto tardivo, si manifesta subito dopo un ulteriore trauma ed è particolarmente grave e con un alto tasso di mortalità. Di solito, più breve è il periodo di incubazione, più grave è il decorso clinico e maggiore è la mortalità. Il maggior numero di pazienti affetti da tetano con un breve periodo di incubazione si osserva con lesioni degli arti inferiori e del busto. La durata del periodo di incubazione è determinata da:

Vista (bastone, spora),

dose e virulenza,

Localizzazione, natura e grado di distruzione dei tessuti,

Lo stato delle forze immunobiologiche del corpo.

Una persona è molto sensibile alla tossina del tetano e non ha praticamente alcuna immunità naturale nei suoi confronti.

CLASSIFICAZIONE:

1. Secondo il luogo di introduzione dell'agente patogeno,

Ferita da tetano

post-combustione,

Postoperatorio,

Dopo il congelamento,

Dopo un infortunio elettrico.

Esistono anche il tetano neonatale e quello postpartum.

2. Per prevalenza:

Soprattutto generale,

discendente,

Ascendente.

Locale

Limitato (arti, testa, torso, una combinazione di localizzazioni limitate).

Il tetano locale si sviluppa a causa di una distribuzione non uniforme della tetanotossina con una concentrazione ed un effetto massimi sui segmenti corrispondenti del midollo spinale, il che spiega la sindrome locale sotto forma di danno muscolare limitato localizzato nell'area della ferita; il decorso della malattia è più lieve rispetto al tetano generale. Il tetano locale è la prima fase dello sviluppo di quello generale, spesso non viene riconosciuto in modo tempestivo.

3. Secondo il decorso clinico:

Forte, con una corrente tempestosa,

cronico,

Tetano chiaramente espresso,

Forme cancellate, percorso insolito.

Distinguere in particolare la forma di molto pesante, moderato, leggero. Più pesante è la forma, più breve è solitamente il periodo di incubazione.

K L I N I C A

I sintomi iniziali, lievi, sono costituiti da mal di testa, stanchezza, irritabilità, debolezza, sudorazione profusa, dolore nella zona della ferita e una certa tensione e spasmo dei muscoli circostanti, che spesso si notano nel periodo prodromico. Un sintomo specifico del tetano è la comparsa di spasmi tonici e clonici dei muscoli scheletrici. La malattia inizia in modo acuto, l'affaticamento dei muscoli masticatori appare quando si mangia, la loro tensione e le convulsioni toniche - trisma, che rende difficile l'apertura della bocca. I muscoli mimici si contraggono convulsamente e conferiscono al viso un'espressione tipica di un sorriso sardonico. Con lo sviluppo della malattia, le convulsioni si diffondono rapidamente ai muscoli del collo, della schiena, dell'addome e degli arti. Si susseguono, sono accompagnati da dolori lancinanti, che appaiono con qualsiasi, anche lieve irritazione. Le contrazioni spasmodiche dei muscoli della schiena, del collo e delle estremità inducono la posizione dell'opistotono nei pazienti. Le convulsioni durano fino a diversi minuti, mentre la coscienza rimane preservata. Fin dall'inizio della malattia, la temperatura aumenta e il grado del suo aumento è determinato dalla forza delle contrazioni muscolari e può raggiungere fino a 40 gradi o più. Polso fino a 120, sudore abbondante. Durante le convulsioni generali, può verificarsi la morte per asfissia a causa di una forte contrazione dei muscoli intercostali, della laringe e del diaframma. Le contrazioni toniche dei muscoli del perineo portano a defecazione e minzione difficili. I sintomi possono svilupparsi molto rapidamente e portare alla morte entro 1-2 giorni (forma fulminante). Nella forma acuta, i sintomi clinici aumentano entro 4-5 giorni. La forma subacuta della malattia è caratterizzata da un lento aumento dei sintomi, la loro manifestazione moderata, con questa forma la maggior parte dei pazienti guarisce entro 20-30 giorni. Nel tetano cronico, la tensione muscolare si sviluppa lentamente, non si osservano convulsioni cloniche, la temperatura è normale o subfebrilare. La malattia di solito dura diverse settimane o mesi e termina con la guarigione. Oltre il 61% dei pazienti guarisce entro 11-30 giorni.

Sono stati descritti tetani tardivi e ricorrenti. Quella tardiva si sviluppa diversi mesi, anche anni dopo l'infortunio ed è causata, secondo tutti i dati, da un'infezione secondaria o dalla mobilizzazione di una "infezione dormiente" mediante trauma, intervento chirurgico. La ricaduta si verifica per ragioni simili.

COMPLICAZIONI:

Le complicazioni si distinguono precoci e tardive:

1. precoce, associato a tetano e complicanze della ferita,

2. tardi.

Complicazioni precoci:

Le polmoniti sono di natura atelettasica, spesso aspirate o ipostatiche.

Asfissia

Complicazioni anaerobiche o purulento-settiche.

DIAGNOSTICA:

Con una clinica caratteristica, la diagnosi non è difficile. Ma il successo del trattamento è determinato dall'inizio precoce del trattamento; è particolarmente importante identificare il tetano nelle fasi iniziali della malattia. I primi sintomi sono:

Dolore tirante nell'area della ferita, contrazioni dei muscoli di quest'area,

Sudorazione abbondante, non corrispondente all'altezza dell'aumento della temperatura,

A volte mal di schiena.

Va ricordato che uno studio batterico è macchinoso, lungo e non sempre dà una risposta.

La diagnosi differenziale deve essere effettuata con:

Avvelenamento da stricnina,

encefalite,

meningite,

Fratture della base del cranio,

Rabbia.

Prevenire le malattie è molto più facile che curare.

1. Profilassi antitossica specifica attiva-passiva volta ad aumentare l'immunità alla tossina tetanica.

2. Profilassi non specifica, consistente in misure volte a rimuovere i microbi dalla ferita, a creare condizioni nella ferita che non sono favorevoli al loro sviluppo. In sostanza, queste misure si riducono a un PST precoce e completo, che libera meccanicamente la ferita dai microbi B.tetani che vi sono entrati, dai tessuti morti destinati alla necrosi, dai coaguli di sangue, che sono un mezzo nutritivo per la microflora. Una serie di misure costituite dall'immunizzazione passiva-attiva e dal trattamento chirurgico attivo e precoce delle ferite fornisce una prevenzione quasi completa dello sviluppo del tetano.

Il trattamento del tetano è molto meno efficace della sua prevenzione. Gli obiettivi principali del trattamento complesso sono:

Ridurre l'assunzione e la neutralizzazione delle tossine che rientrano nel corpo dalla ferita,

Riduzione e completa cessazione delle crisi toniche e cloniche,

Miglioramento delle condizioni generali, normalizzazione dell'attività cardiaca, facilitazione della ventilazione polmonare,

Prevenzione e controllo delle complicanze secondarie.

Soluzione del primo compito:

Revisione e trattamento delle ferite, soprattutto cieche, in cui spesso si trovano corpi estranei,

Introduzione nel muscolo di dosi massicce di PSS, gammaglobuline del tossoide tetanico.

Per ridurre e fermare le convulsioni, vengono prescritti farmaci, solfato di magnesio, alcol, antipsicotici, miorilassanti sotto la protezione della ventilazione meccanica. Al paziente viene dato riposo, lo stato del sistema cardiovascolare viene monitorato e viene fornita un'alimentazione ipercalorica. Spesso è necessaria una tracheotomia. Il trattamento delle ferite, la terapia antibiotica, il monitoraggio della respirazione aiutano a prevenire le complicanze. Il tetano che si sviluppa dopo aborti criminali è particolarmente grave e ha una mortalità quasi del 100%. Secondo le visioni moderne degli specialisti in malattie infettive, a seguito del trasferimento del tetano, l'immunità non viene creata.

G A Z O V A Y G A N G R E N A

L'infezione da clostridi anaerobici è un processo patologico causato dal clostridium anaerobico che forma spore e ha un decorso peculiare. Caratteristici sono l'assenza di una reazione infiammatoria e il progressivo sviluppo di edema, formazione di gas, necrosi dei tessuti, grave intossicazione dovuta a tossine batteriche e prodotti di decadimento dei tessuti. Infezione anaerobica - di regola, la maggior parte del tempo di guerra. La frequenza delle complicanze delle ferite con tale infezione è diversa e dipende da molte condizioni. Quelli decisivi:

Il grado di contaminazione delle ferite da infezione anaerobica,

Tempo e natura del PHO.

EZIOLOGIA:

La cancrena gassosa è causata dal Clostridium Cl. perfrigenes, odematicus, septicus, hystoliticus. Quest'ultimo raramente provoca da solo la cancrena gassosa, ma in combinazione con altri porta alla rapida fusione dei tessuti e a una grave intossicazione. Di solito la malattia è causata da una combinazione di essi, spesso è collegata un'infezione piogenica. Allo sviluppo della cancrena gassosa contribuiscono a:

Schegge, ferite cieche con molti danni, contaminate da terra,

Tutti i momenti che portano a disturbi circolatori locali o generali,

Diminuzione della resistenza del corpo

Lesioni da trasporto nell'area della ferita, soprattutto in caso di immobilizzazione insufficiente.

PATOGENESI:

Gli anaerobi in presenza di un gran numero di tessuti ischemici morti, schiacciati che fungono da mezzo nutritivo, iniziano a moltiplicarsi rapidamente. Il loro effetto tossico porta al danneggiamento e alla successiva morte dei tessuti sani, che diventano anche un mezzo nutritivo. La ricchezza dei muscoli in glicogeno li rende particolarmente favorevoli allo sviluppo degli anaerobi.

Nel processo di sviluppo della patologia si possono distinguere 2 fasi:

1. Edema tossico,

2. Formazione di gas, cancrena di muscoli e tessuto connettivo.

Quando esposti alle tossine sulle pareti dei vasi sanguigni nella ferita, questi ultimi diventano passabili per il plasma e parte degli elementi formati, il che porta all'edema, che aumenta rapidamente a causa del vasospasmo. L'aumento dell'edema, la formazione di gas porta ad un aumento della pressione interstiziale, alla compressione dei vasi sanguigni e linfatici, alla ridotta circolazione sanguigna e allo sviluppo di ischemia, si ottiene un circolo vizioso. Con il rapido sviluppo di edema e gas, si muovono attraverso le fessure interstiziali, il letto dei vasi sanguigni in profondità nei tessuti sani, introducendo lì l'infezione. Tutti gli anaerobi hanno la capacità di decomporre gli zuccheri con formazione di gas.

Il tetano generale (tetano) è una forma specifica di infezione anaerobica della ferita con manifestazioni locali minime e intossicazione generale grave del corpo a causa di danni selettivi al sistema nervoso centrale. Occasionalmente si verificano forme locali di tetano delle estremità, che non rappresentano un grave pericolo. Tuttavia, il tetano locale del viso e della testa è associato al rischio di pericolosi disturbi respiratori.
Secondo l'eziologia, si distinguono il tetano della ferita (dopo lesioni, ustioni o congelamento) e il tetano postoperatorio, relativamente spesso associato alla rimozione di vecchi corpi estranei. Inoltre, il tetano grave può verificarsi dopo aborti criminali e parti in casa (tetano neonatale). In assenza di danni visibili si parla di tetano idiopatico. In questi casi, l'agente patogeno penetra in profonde fessure nella superficie plantare dei piedi (camminare a piedi nudi) o in piccole ferite che sono guarite dall'inizio della malattia.
Nella storia delle guerre passate, la frequenza del tetano tra i feriti era elevata. Durante la prima guerra mondiale nell'esercito russo, il tetano fu registrato in 5-7 casi su 1000 feriti. Durante la Grande Guerra Patriottica, la frequenza del tetano, a causa dell'introduzione delle prime ferite PST, diminuì di 10 volte tra il personale militare sovietico (0,5-0,7 per 1000 feriti). Allo stesso tempo, sono stati osservati solo casi isolati di questa infezione negli eserciti degli Stati che avevano precedentemente immunizzato i contingenti chiamati a partecipare alla guerra (USA, Inghilterra). Negli anni del dopoguerra nel nostro paese, come in altri paesi sviluppati del mondo, l'incidenza del tetano è diminuita significativamente a causa dell'immunizzazione su larga scala della popolazione.
(compreso il personale militare) con vaccini contenenti il tossoide tetanico [vaccino adsorbito contro pertosse-difterite-tetano (DPT), ecc.].
L'agente eziologico del tetano, il Clostridium tetani, è un bacillo gram-positivo con all'estremità un sigillo a forma di clava, molto diffuso in natura e appartenente agli anaerobi stretti; nel processo di crescita forma spore molto resistenti ai fattori ambientali. C. tetani trova condizioni favorevoli per la sopravvivenza e la riproduzione in ferite profonde contenenti corpi estranei e tessuti necrotici fortemente contaminati. Gli agenti patogeni producono esotossina, uno dei più potenti veleni neurotropici naturali.
La tetanotossina è costituita da due frazioni principali: tetanospasmina, che colpisce il sistema nervoso, e tetanolisina, che provoca emolisi. La tossina viene assorbita ed entra nel sangue e nella linfa, si diffonde in tutto il corpo, raggiungendo i centri motori del midollo spinale e il tronco encefalico come parte dei tronchi nervosi. La barriera ematoencefalica è impermeabile alla tetanotossina. Nel sistema nervoso centrale, le strutture responsabili della funzione di inibizione centrale (neuroni intercalari degli archi riflessi polisinaptici) vengono colpite selettivamente. Di conseguenza, la componente inibitoria dell'atto motorio viene disattivata e i processi di eccitazione rimangono allo stesso livello di attività. Come hanno dimostrato studi moderni, la tetanotossina ha anche un effetto diretto sui sistemi enzimatici coinvolti nella conduzione di un impulso attraverso le sinapsi interneuronali. L'effetto specifico della tossina su importanti centri del tronco cerebrale si manifesta nei casi più gravi con ipertermia, sudorazione eccessiva, tachicardia e tendenza all'ipotensione arteriosa. È stato riscontrato un effetto patologico diretto della tossina sul cuore, sui polmoni, sul fegato e sul sistema circolatorio.
Le manifestazioni cliniche prodromiche del tetano generale comprendono letargia, insonnia, mal di testa, dolore alla parte posteriore della testa, schiena, parestesie sul viso. Nell'area della ferita - la "porta d'ingresso" dell'infezione - si possono osservare contrazioni fibrillari dei muscoli, la comparsa o l'intensificazione del dolore. Presto compaiono e aumentano i sintomi della “triade classica” descritta da Ippocrate: trisma, disfagia, torcicollo. Come risultato della sconfitta dei muscoli mimici, il volto della persona ferita acquisisce un'espressione sorridente e allo stesso tempo sofferente (“sorriso sardonico”). Nelle prime fasi dello sviluppo appare il tetano

tensione della parete anteriore dell'addome, che può causare una vana laparotomia (Fig. 11.9).
La rigidità del collo è solitamente la prima manifestazione di ipertonicità muscolare, che si diffonde in ordine discendente - ai muscoli lunghi della schiena, alla regione lombare, all'intero corpo, compresi gli arti. La rigidità muscolare diffusa rappresenta la componente tonica delle crisi convulsive, presto seguite da crisi cloniche. Inizialmente sono provocati da forti stimoli esterni, ma dopo un po' e nelle forme gravi di infezione si manifestano spontaneamente. Le convulsioni clonico-toniche (tetaniche) sono tipiche solo del tetano. Nei casi più gravi, un altro attacco convulsivo o lo sviluppo improvviso porta all'arresto respiratorio (crisi apnea).
Quanto più profonda è l'intossicazione specifica del corpo, cioè quanto più grave è l'infezione, tanto più brevi sono il periodo di incubazione e quello iniziale, e tanto più rapidamente aumentano tutti i sintomi clinici. Il periodo di incubazione (tempo dal momento della lesione al primo sintomo) nei casi non gravi di tetano è di 2-3 settimane; periodo di insorgenza della malattia

(tempo dal primo sintomo alla generalizzazione delle convulsioni) - almeno 4 giorni. Nelle forme gravi di tetano, questi periodi sono più brevi: incubazione - 7-9 giorni, insorgenza della malattia - 1-3 giorni.
La diagnosi del tetano nel primo periodo non è facile. Il tetano viene spesso erroneamente sospettato quando le convulsioni si verificano sullo sfondo di alcune lesioni esterne. Per la diagnosi differenziale va tenuto presente che la triade “classica” dei sintomi (trisma, disfagia, torcicollo) è patognomonica del tetano generale. Inoltre, il tetano è caratterizzato da una dinamica in continuo aumento di tutti i sintomi (l'assenza di "lacune leggere"), conservazione della coscienza e mancata partecipazione alle convulsioni delle estremità distali (mani, piedi).
Il trattamento moderno del tetano, basato sui principi della rianimazione, dovrebbe essere effettuato nell'unità di terapia intensiva. Se possibile, viene assegnato un reparto tranquillo e isolato con luce diffusa e osservazione costante (pericolo di insorgenza improvvisa di asfissia convulsiva fatale).
La ferita – la presunta “porta d'ingresso” dell'infezione – è soggetta a revisione subito dopo l'arrivo del ferito o quando si sviluppano i primi segni di infezione. È indicato il trattamento chirurgico secondario urgente della ferita con la rimozione di tutti i corpi estranei, i tessuti necrotici e il lavaggio accurato con una soluzione di perossido di idrogeno. In futuro, la ferita verrà gestita in modo aperto cambiando le medicazioni ad asciugatura umida con una frequenza di 2-3 volte al giorno. Dalle ferite che non sono ancora guarite, quando appare il tetano, le suture devono essere rimosse e la revisione, il trattamento chirurgico secondario viene eseguito in anestesia.
Nel complesso medico generale, il ruolo principale appartiene alla terapia anticonvulsivante, in particolare all'eliminazione delle convulsioni che minacciano i disturbi respiratori:

Il diazepam (un tranquillante benzodiazepinico, agonista GABA) è ampiamente utilizzato, la dose del farmaco viene gradualmente aumentata fino a ottenere il risultato desiderato. Potrebbe richiedere 250 mg al giorno o più. Vengono utilizzati anche lorazepam e midazolam, che durano più a lungo del diazepam. I farmaci, a causa della breve emivita, vengono somministrati mediante infusione endovenosa a lungo termine.
Nel trattamento delle convulsioni tetaniche sono efficaci le iniezioni intramuscolari di una miscela neuroplegica (clorpromazina + promedolo + difenidramina + scopolamina o atropina). Per via endovenosa
viene introdotto seduxen (relanium), in clisteri - cloralio idrato. L'efficacia anticonvulsivante di questi farmaci è più pronunciata con il loro uso combinato; allo stesso tempo, le loro dosi sono notevolmente ridotte.
Si consiglia di potenziare l'effetto di una miscela neuroplegica standard mediante la successiva somministrazione di esenale o tiopentale in dosaggio moderato.
L'obiettivo principale della terapia anticonvulsivante è eliminare il rischio di asfissia con una sedazione minima.

Nel trattamento di pazienti affetti da tetano grave è importante una buona organizzazione e, soprattutto, garantire una costante disponibilità per l'eliminazione immediata di improvvise crisi apnoiche. Il pericolo di asfissia convulsiva può essere eliminato se, nei casi più gravi, viene applicata preventivamente una tracheostomia, viene inserito un catetere succlavio e si tengono pronti i miorilassanti. Un ventilatore e un aspiratore elettrico dovrebbero essere sempre vicino ai feriti dal tetano.
Quando l'uso di anticonvulsivanti non elimina il pericolo di asfissia convulsiva e le loro dosi portano ad un'eccessiva depressione respiratoria, è indicato il passaggio alla somministrazione sistematica di miorilassanti con il passaggio alla ventilazione meccanica a lungo termine. Quindi il trattamento del tetano nelle successive 1-1,5 settimane si trasforma in una tipica terapia intensiva. I suoi punti chiave sono: ventilazione adeguata, igiene sistematica della trachea e dei bronchi, cura della tracheostomia, rifornimento dei costi energetici del corpo, prevenzione delle complicanze polmonari (atelettasia, ecc.). Il contenuto degli eritrociti viene ripristinato mediante trasfusioni di sangue, perdita di acqua, elettroliti, proteine - mediante infusioni di albumina, plasma, soluzioni saline ed energetiche. Gli intestini vengono sistematicamente puliti con clisteri e lassativi.
La terapia antitossica mirata a legare e distruggere la tetanospasmina libera nel sangue e direttamente nella ferita è fornita mediante l'introduzione di anticorpi neutralizzanti le tossine. Non hanno alcun effetto sulla tossina che è riuscita a contattare le cellule nervose. Il farmaco di scelta è l'immunoglobulina del tossoide tetanico (PSCHI - immunoglobulina tetanica umana). Viene somministrato immediatamente, alla dose di 3.000 - 6.000 unità/m (solitamente in più iniezioni a causa dell'elevato volume). È auspicabile inserire PSCHI prima dell'esecuzione delle ferite WMO. L'opportunità di scheggiare la ferita con esso o di introdurlo prossimalmente alla ferita è dubbia. Aggiuntivo
non sono necessarie dosi del farmaco poiché ha una lunga emivita. Al posto della PSCI possono essere utilizzate preparazioni immunoglobuliniche per via endovenosa.
Viene utilizzato anche il siero antitetano PSS (siero antitetanico di cavallo liquido concentrato purificato). È più economica dell’immunoglobulina antitetanica, ma ha un’emivita più breve e spesso provoca reazioni allergiche immediate (shock anafilattico) e malattia da siero. PSS a scopo terapeutico viene somministrato alla dose di 120.000 UI raccomandata dalle attuali istruzioni. Il siero viene diluito in soluzione isotonica di NaCl (non meno di 1:10) e metà della dose viene infusa nelle prime ore dall'inizio del trattamento; il resto viene iniettato una volta nel muscolo.
La terapia antibatterica viene utilizzata per uccidere la forma vegetativa del Clostridium tetani, sebbene tale terapia non si sia dimostrata efficace. Di solito viene prescritta benzilpenicillina (10-12 milioni di unità / giorno per via endovenosa per 10 giorni) o metronidazolo (500 mg per via orale o endovenosa ogni 6 ore o 1 g ogni 12 ore). In caso di allergia alle penicilline, possono essere utilizzate anche la clindamicina e l'eritromicina. Con lo sviluppo di complicanze infettive locali, viscerali o generalizzate, vengono inoltre prescritti antibiotici ad ampio spettro (antibiogramma).
Il tetano trasferito non lascia l'immunità e, dopo il recupero, i feriti vengono sottoposti a tre volte di immunizzazione con il tossoide tetanico (tossoide tetanico liquido adsorbito purificato).
La mortalità anche con l'attuale livello di trattamento del tetano rimane elevata (35-40%), principalmente a causa di gravi complicanze polmonari e cardiache sullo sfondo di atelettasia polmonare e polmonite nel gruppo dei feriti trasferiti al regime di trattamento muscolare di più giorni rilassamento e ventilazione meccanica. Pertanto, l'immunizzazione di massa con il vaccino DTP, effettuata nel nostro Paese fin dalla prima infanzia, è così importante, che crea una protezione affidabile contro il tetano dopo la 3a-4a vaccinazione.
Nelle fasi di evacuazione medica del personale militare vaccinato tre volte, per l'immunizzazione di emergenza in caso di lesioni e altre lesioni esterne della pelle o delle mucose, viene utilizzato una volta solo il tossoide tetanico 1,0-0,5 ml per via sottocutanea. Nei feriti non vaccinati, soprattutto in presenza di ferite contaminate ed estese,

oltre alla mancanza di dati sulla vaccinazione, è indicata l'introduzione dell'immunoglobulina antitetanica (PTSI). PSCHI viene somministrato alla dose di 250 unità IM; successivamente viene fornito un livello protettivo di anticorpi per 4-6 settimane. Qualora si debba invece utilizzare il siero antitetanico, si somministra alla dose di 3000-6000 unità.
Se si sospetta il tetano, è indicata l'evacuazione urgente per via aerea allo stadio di cure chirurgiche specializzate (il profilo dell'ospedale è determinato dalle lesioni ricevute).
Domande di controllo:

Quali sono i sintomi “classici” dell’infiammazione locale?
In che modo la patogenesi delle lesioni IS differisce dalla patogenesi delle malattie infettive chirurgiche?
Qual è la differenza tra suppurazione della ferita e infezione della ferita?
Quali forme morfologiche di infezione della ferita purulenta dovrebbero essere distinte?
Quali sezioni rappresentano la struttura della diagnosi di IA di ferite e lesioni?
Qual è la differenza tra ferite VHO e PHO?
Nominare le varianti eziologiche dell'infezione anaerobica.
Quali sono i criteri per una sindrome SIR positiva?
Come diagnosticare ragionevolmente la sepsi?
Quale tipo di sepsi (gram+ o gram-) è caratterizzata da forte mal di testa, insonnia, disturbi della coscienza, anoressia?
Quali misure garantiscono la prevenzione dell'infezione della ferita nelle fasi di evacuazione medica?
La "triade classica" di segni descritta da Ippocrate caratterizza le manifestazioni iniziali di un tipo speciale di infezione della ferita. Quale infezione della ferita inizia con queste manifestazioni? Descrivili.

Il tetano è un'infezione chirurgica specifica, che si manifesta con sintomi tipici della contrazione muscolare tonica, che nei casi più gravi porta alla morte del paziente per asfissia.

Esistono tetani generali e locali, nonché diverse forme cliniche a seconda della gravità della malattia. Il bacillo del tetano è un microrganismo anaerobico che forma spore. Può rimanere a lungo nel terreno in uno stato inattivo (sotto forma di spore) ed entra nel corpo umano quando viene ferito. Penetrando nel corpo, l'agente patogeno inizia a rilasciare tossine: tetanospasmina e tetano-lisina. La tetanospasmina provoca spasmo e sviluppo di spasmi dei muscoli scheletrici e la tetanolisina provoca emolisi degli eritrociti. Il periodo di incubazione del tetano va da 4 a 15 giorni (a volte esteso a 31 giorni).

Il tetano locale si sviluppa quando la tossina agisce su un'area limitata del corpo, come il tetano in uno degli arti. Spesso le manifestazioni locali del tetano precedono le sue manifestazioni generali. Oltre a quelle acute, esistono forme croniche e cancellate di tetano, nonché tetano pronunciato.

La malattia inizia con un periodo prodromico, le cui manifestazioni sono comuni a molte malattie infettive. Questo è un malessere generale, debolezza, mal di testa.

Il principale segno che suggerisce il tetano in questa fase della malattia sono le contrazioni muscolari vicino alla ferita contaminata ea breve distanza da essa. Dopo alcune ore (a volte giorni), i sintomi generali peggiorano.

Tra i sintomi specifici del tetano generale si nota la comparsa di contrazioni convulsive e quindi di convulsioni toniche e cloniche dei muscoli striati del corpo. L'espressione facciale è chiamata sorriso sardonico. Le convulsioni toniche diventano sempre più pronunciate, quindi acquisiscono il carattere di un clono. Gli spasmi coinvolgono gradualmente nel processo tutti i muscoli striati del corpo.

Nei casi più gravi, le convulsioni cloniche assumono il carattere di opistotono, il che significa che la contrazione di tutti i muscoli acquisisce il carattere massimo.

I metodi di trattamento non specifici comprendono una serie di attività. A seconda delle condizioni del paziente, sono indicate la terapia disintossicante, la terapia anticonvulsivante, compresi miorilassanti, barbiturici e tranquillanti. La terapia di disintossicazione viene effettuata con fluidi sostitutivi del sangue trasfusionali (hemodez, plasma), vengono utilizzate soluzioni saline. Assicurati di produrre una toilette per ferite con la rimozione di tutte le masse purulento-necrotiche e lavando la ferita con una soluzione antisettica. L'intervento si conclude con l'installazione obbligatoria degli scarichi.

I metodi di terapia specifica per il tetano comprendono l'uso del siero antitetanico e delle gammaglobuline antitetaniche.

39. Tetano

Il tetano è un'infezione chirurgica specifica, che si manifesta con sintomi tipici della contrazione muscolare tonica, che nei casi più gravi porta alla morte del paziente per asfissia.

La malattia inizia con un periodo prodromico, le cui manifestazioni sono comuni a molte malattie infettive. Questo è un malessere generale, debolezza, mal di testa.

Nei casi più gravi, le convulsioni cloniche assumono il carattere di opistotono, il che significa che la contrazione di tutti i muscoli acquisisce il carattere massimo.

I metodi di terapia specifica per il tetano comprendono l'uso del siero antitetanico e delle gammaglobuline antitetaniche.

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