Collegamento del tensioattivo con il sistema di coagulazione. Danno e sostituzione del tensioattivo nella sindrome da distress respiratorio dell'adulto

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Sistema respiratorio

"Respiriamo, quindi viviamo": così inizia la poesia di Georgy Lodygin. In effetti, una persona nasce con l'inspirazione e muore con l'espirazione. L'inalazione è l'ossigeno di cui ciascuna delle nostre cellule ha bisogno per svolgere le sue numerose funzioni.

Ci sono 12 sistemi funzionali nel corpo umano e il più importante è il sistema respiratorio. Oltre alla funzione respiratoria, il sistema broncopolmonare svolge anche funzioni non respiratorie (escretoria, termoregolatoria, vocale e altre), ma parleremo specificamente della respirazione e di come migliorare il funzionamento dei polmoni e dell'organismo nel suo insieme.

Anatomicamente, i nostri polmoni comprendono bronchi, che terminano in bronchioli con alveoli alle estremità (ci sono circa 600 milioni di alveoli). È con l'aiuto degli alveoli che è possibile lo scambio di gas nel corpo: l'ossigeno dall'aria negli alveoli passa nel sangue e l'anidride carbonica viene rimossa nella direzione opposta.

Gli alveoli, infatti, sono microscopiche bolle d'aria, ricoperte all'esterno da una rete di vasi sanguigni. Quando inspiri, gli alveoli si espandono e quando espiri si contraggono. Dall'interno, gli alveoli sono ricoperti da uno strato di una sostanza speciale: un tensioattivo, che impedisce alle bolle d'aria di aderire durante l'espirazione, perché. Il tensioattivo modifica la tensione superficiale negli alveoli, aumentando la tensione di inspirazione man mano che gli alveoli si espandono e diminuendo la tensione superficiale di espirazione man mano che gli alveoli si contraggono.

Il ruolo del tensioattivo

Negli alveoli, il tensioattivo garantisce il passaggio dell'ossigeno vitale nel sangue (capillari) per fornire ossigeno alle cellule del corpo e quindi resiste all'ipossia cellulare. Con l'ipossia (mancanza di ossigeno), il metabolismo rallenta, il sistema immunitario non funziona bene, le cellule non possono nutrirsi e funzionare completamente. I principali sintomi dell'ipossia sono sonnolenza, letargia, stanchezza cronica, riluttanza a muoversi, ritardo mentale, mancanza di respiro durante il movimento e voglia di dolci (durante l'ipossia, il glucosio si brucia rapidamente e ce n'è bisogno).

Il tensioattivo è essenziale per la corretta funzione polmonare. Quando nasce un bambino prematuro, c'è il rischio che non sia in grado di respirare da solo, perché. la formazione dello strato tensioattivo termina entro 9 mesi di gestazione (l'ossigeno al feto in via di sviluppo entra attraverso il cordone ombelicale insieme al sangue della futura mamma).

Il tensioattivo polmonare fu isolato e descritto per la prima volta nel 1957. La parola "tensioattivo" deriva dalla frase inglese "tensioattivo" - surf (ace) act (ive) a (gen) ts, "surface" in inglese significa "superficie".

La base del tensioattivo sono i grassi (lipidi, il 90% dei quali, di cui l'85% sono fosfolipidi) e le proteine ​​(10%).

Il tensioattivo è prodotto dalle cellule epiteliali - pneumociti e trasportato agli alveoli. Il danno ai pneumociti (ad esempio, da parte dei microrganismi pneumocystis che causano la polmonite da pneumocystis) o l'insufficienza del loro funzionamento porta ad una carenza di tensioattivo e questo porta ad un alterato scambio di gas nei polmoni, alla mancanza di ossigeno nelle cellule.

Durante la respirazione, il tensioattivo viene costantemente consumato e riformato, tuttavia, se i pneumociti vengono danneggiati, sotto l'influenza di fattori esterni, il tensioattivo potrebbe non essere sufficiente. È stato riscontrato che anche la produzione di tensioattivi diminuisce con l'età.

Il ruolo del tensioattivo, oltre a fornire un meccanismo respiratorio, è quello di proteggere i polmoni da agenti chimici estranei e vari, nonché da batteri e virus, impedendo loro di entrare nel sangue (funzione battericida e immunomodulante del tensioattivo). Allo stesso tempo, il tensioattivo esaurito viene espulso attraverso i bronchi insieme all'espettorato, portando con sé particelle di polvere, tossine e batteri catturati dai macrofagi.

Quando si inala aria inquinata contenente scarichi di automobili, vapori di benzina, acetone, polvere di prodotti chimici domestici e da costruzione, fumo tossico e catrame quando si fuma, lo strato tensioattivo degli alveoli soffre (queste sostanze chimiche tossiche intasano gli alveoli e bloccano la produzione di tensioattivo). Tutti questi fattori possono portare allo sviluppo di malattie del sistema broncopolmonare. La funzione del tensioattivo viene compromessa anche dal surriscaldamento e dall'ipotermia del corpo e dall'aumento della concentrazione di anidride carbonica nell'aria (ad esempio in una stanza soffocante).

È stato stabilito che nella bronchite cronica la quantità di tensioattivo negli alveoli è ridotta e ciò contribuisce ad un aumento della viscosità dell'espettorato nei polmoni e alla colonizzazione dell'albero bronchiale da parte dei microbi, causando un processo infiammatorio. La polmonite è un'infiammazione del tessuto polmonare con una lesione primaria degli alveoli, in cui si verifica un accumulo di liquido proveniente da piccoli vasi sanguigni.

Quando non c'è abbastanza tensioattivo negli alveoli, il corpo spende ulteriore energia e aumenta il carico sui muscoli respiratori: il diaframma, i muscoli intercostali esterni e i muscoli del cingolo scapolare superiore.

A proposito, durante l'allenamento fisico e lo stress, si verifica un forte consumo di tensioattivo, quindi si consiglia a queste persone di assumere un apporto aggiuntivo di grassi.

Apporto di tensioattivi e grassi

I grassi che consumiamo durante il metabolismo nel corpo si trasformano in acidi grassi, che vanno prima alla formazione di un tensioattivo, poi alla costruzione delle membrane cellulari.

Mentre i benefici del consumo di grassi sono evidenti, molte persone passano alla dieta povera di grassi ormai di moda (teme il colesterolo e l'obesità), in cui il livello di tensioattivo diminuisce, il che significa che l'assorbimento e il trasporto dell'ossigeno alle cellule vengono inibiti.

I grassi sono direttamente correlati alla respirazione a tutti gli effetti e all'apporto di ossigeno alle cellule (e ottengono grasso non dai grassi, ma dai carboidrati).

Non per niente si consiglia vivamente alle persone con malattie polmonari di utilizzare i grassi e le ricette della medicina tradizionale per le malattie polmonari contengono componenti come burro, latte, latte cotto e strutto, e si consiglia di strofinare esternamente il tasso e il grasso d'orso.

Produzione e applicazione del tensioattivo

Il mondo ha imparato come produrre tensioattivo da prodotti naturali: i polmoni di bovini e maiali, nonché i polmoni di delfini e balene (come sapete, balene e delfini respirano con i polmoni. Una balena inspira ed espira circa duemila litri di aria in 1 secondo). Il miglior tensioattivo è stato trovato nelle balene: una balena ne contiene circa 300 litri, mentre una persona ne ha solo 30 - 40 millilitri (la più grande attività di pesca delle balene in Giappone, che, insieme ad altre aree di miglioramento della salute della nazione, ha migliorato la salute delle balene) il giapponese).

In Russia esistono brevetti per tensioattivi naturali, ad esempio, secondo uno di essi, da 1 kg di bestiame leggero si possono isolare 2 g di tensioattivo.

Esiste esperienza nell'uso del tensioattivo ottenuto per i disturbi respiratori nei neonati, nonché per la prevenzione della polmonite e persino della tubercolosi polmonare presso l'Istituto centrale di ricerca sulla tubercolosi dell'Accademia russa delle scienze mediche.

Quali grassi sono buoni da mangiare

È particolarmente utile consumare grassi che forniscono acidi grassi polinsaturi omega-3. Senza di essi, i tensioattivi e le membrane cellulari sono scarsamente formati (sono costituiti per il 90% da grassi - lipidi), gli ormoni sessuali non vengono prodotti abbastanza (sono sintetizzati dai grassi), il cervello e gli occhi sono scarsamente nutriti (questi organi contengono molte strutture grasse ), eccetera.

Gli acidi grassi Omega-3 si trovano nell'olio di semi di lino, nei grassi di pesce: sgombro, aringa, salmone, tonno e se il tonno contiene il 3,5% di questi acidi, l'olio di lino ne contiene il 70%. Anche i semi di lino e i semi di chia sono ricchi di questi acidi grassi.

L'olio di pesce contiene acidi grassi omega-3 ed è l'integratore più economico ed efficace per ricostituire il tensioattivo e normalizzare tutti i sistemi del corpo. Ora l'olio di pesce viene venduto in capsule e il suo gusto specifico non si avverte nemmeno quando viene assunto (i produttori di olio di pesce, sia Russia che America, si trovano sul sito web iHerb (iHerb - I'm a Herb)). Si consiglia di assumere l'olio di pesce con il cibo per un mese 2-3 volte l'anno.

Nei negozi di alimenti naturali, i negozi online vendono "Omega-3 per i polmoni" - olio di lino non raffinato, infuso con ribes, marshmallow, lamponi e ribes, resina di cedro e liquirizia. L'inclusione di queste erbe migliora la funzione di drenaggio dei polmoni e l'attività dell'epitelio ciliato delle vie respiratorie, attraverso il quale vengono smaltite polveri, germi e virus.

Per compensare la carenza di tensioattivo, Konstantin Zabolotny (medico - pediatra, nutrizionista) consiglia di aggiungere almeno 6 cucchiai di olio di lino al cibo al giorno. Ad esempio, condisco le insalate con olio di lino, aggiungo un cucchiaino di questo olio alla ricotta (come raccomandato dal famoso dottore in scienze mediche Ivan Neumyvakin), o semplicemente verso l'olio su un pezzo di pane, ottenendo soddisfazione dal cibo giusto .

Penso che tu abbia imparato qualcosa in più sulla respirazione e sulla necessità di grassi sani per aiutarti a essere più sano.

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Funzioni biofisiche

• Prevenzione del collasso degli alveoli e dei polmoni durante l'espirazione
• Supporto per l'apertura inspiratoria del polmone
• Prevenzione dell'edema polmonare
• Stabilizzazione e supporto delle piccole vie aeree aperte
• Miglioramento del trasporto mucociliare
• Rimozione di piccole particelle e cellule morte dagli alveoli nelle vie aeree

Funzioni immunologiche, non biofisiche

• I fosfolipidi inibiscono la proliferazione, la produzione di immunoglobuline e la citotossicità dei linfociti
• I fosfolipidi inibiscono le citochine secrete dai macrofagi
• SB-A e SB-D promuovono la fagocitosi, la chemiotassi e il danno ossidativo ai macrofagi
• Neutralizzazione dei mediatori endogeni SB-A e SB-D, che opsonizzano vari microrganismi
• Cattura delle tossine batteriche SB-A e SB-D

Cambiamenti nel sistema dei tensioattivi in ​​varie malattie

Inibizione dei tensioattivi

Le funzioni di un tensioattivo possono essere disturbate da molte sostanze: proteine ​​del plasma sanguigno, emoglobina, fosfolipasi, bilirubina, meconio, acidi grassi, colesterolo, ecc. Ossigeno e suoi composti, inalazione di piccole particelle contenenti silicio, nichel, cadmio, vari composti organici hanno un effetto tossico sul tensioattivo , sui gas (ad esempio cloroformio, alotano), su numerosi farmaci. Il contenuto relativamente inferiore di proteine ​​tensioattive nei neonati prematuri rispetto agli adulti rende il loro sistema tensioattivo più sensibile a vari fattori dannosi.

Carenza primaria di tensioattivi

L'importanza del sistema tensioattivo nella fisiopatologia della RDS neonatale è stata scoperta da Avery e Mead. La conclusione che la causa della RDS è una carenza primaria di tensioattivo dovuta all'immaturità dei pneumociti di tipo II è stata successivamente confermata da un numero enorme di studi clinici. Le caratteristiche più pronunciate del sistema tensioattivo nei neonati con RDS: una diminuzione della concentrazione totale di tutti i fosfolipidi, la concentrazione relativa di fosfatidilglicerolo, dipalmitoilfosfatidilcolina, SB-A. Il tensioattivo inizia a essere sintetizzato dai pneumociti di tipo II approssimativamente a partire dalla 22a settimana di gestazione.

La quantità di tensioattivo in queste cellule e il numero di pneumociti aumentano con l'età gestazionale. I neonati affetti da RDS hanno un pool di tensioattivo di circa 10 mg/kg, mentre nei neonati sani è di circa 100 mg/kg.

Disturbi congeniti della sintesi dei tensioattivi

Attualmente, la RDS è considerata una malattia multifattoriale, associata non solo alla carenza primaria di tensioattivo. I principali metodi per diagnosticare i disturbi congeniti della sintesi dei tensioattivi sono l'analisi genetica e immunoistochimica, la biopsia polmonare. I cambiamenti genetici che interrompono il metabolismo del tensioattivo e portano ad una diminuzione dell'ossigenazione sono le cause della grave DN nel periodo neonatale. Le prime pubblicazioni che descrivono le malattie ad esse associate risalgono all'inizio del 21° secolo. Sono state identificate mutazioni nei geni responsabili della sintesi di SB-B, SB-C e della proteina ABCAZ che trasporta la fosfatidilcolina e il fosfatidilglicerolo nei corpi lamellari, necessari per mantenere l'omeostasi del tensioattivo.

Il deficit congenito di SB-B è una malattia autosomica recessiva descritta per la prima volta nel 1993. Ad oggi sono state identificate circa 30-40 mutazioni del gene responsabile della sintesi di questa proteina, che portano ad una significativa diminuzione della sua produzione. La mutazione viene diagnosticata con una frequenza di 1 su 1.000-3.000 persone, ma le manifestazioni cliniche sono estremamente rare e ammontano a 1 su 1.000.000 di nati vivi. La malattia è più comune nei bambini a termine, manifestata da una grave DN, complicata dalla sindrome da ipertensione polmonare, che porta alla morte.

Nogee descrisse una malattia polmonare associata ad una mutazione nel gene responsabile della sintesi di SB-C e trasmessa con modalità autosomica dominante. Ha scoperto un'anomalia genetica associata ad una ridotta sintesi di SB-C, che si è manifestata come una malattia polmonare interstiziale in diverse generazioni della stessa famiglia. Nel 2002 è stata diagnosticata un'altra mutazione del gene responsabile della sintesi dell'SB-C. Finora sono state identificate oltre 40 mutazioni. I primi sintomi clinici e la gravità del decorso della malattia sono estremamente variabili. Nel 10-15% dei casi può manifestarsi durante il periodo neonatale. In altri casi la malattia si manifesta nei primi 6 mesi di vita, il che è considerato un segno prognostico favorevole.

Un disturbo congenito della sintesi proteica ABCAZ, ereditato con modalità autosomica recessiva, è una malattia meno studiata, ma la più comune rispetto a quelle sopra. Recentemente è stata scoperta un'altra causa di carenza fatale di tensioattivo nei neonati a termine: una mutazione del gene ABCAZ, che è probabilmente responsabile della maturazione dei corpi lamellari e della produzione di tensioattivo. La malattia è stata diagnosticata per la prima volta nel 2004. Attualmente sono state identificate più di 150 mutazioni associate al metabolismo alterato di questa proteina. La frequenza della comparsa nella popolazione non è stata studiata. Clinicamente, la malattia si presenta come una grave RDS. La terapia patogenetica per questo gruppo di malattie non è stata ancora sviluppata. Nella maggior parte dei casi viene eseguita la terapia sostitutiva con tensioattivi, ma l'effetto terapeutico è di breve durata o assente. L’unico trattamento è il trapianto polmonare, dopo il quale il tasso di complicanze rimane elevato. La necessità della sua implementazione è determinata dalla gravità del DN. Nella maggior parte dei casi, la prognosi per la vita è sfavorevole e dipende dalla gravità della carenza di una delle proteine ​​tensioattive e/o ABCAZ, componenti endogeni del tensioattivo, nonché dalle capacità diagnostiche della clinica.

Aspirazione di meconio

In presenza di meconio, la struttura fosfolipidica del tensioattivo cambia, la sua capacità di ridurre la tensione superficiale diminuisce ed è stata notata una diminuzione della concentrazione di SB-A e SB-B, frazione LA. Herting et al. hanno confrontato la resistenza di vari preparati tensioattivi all'effetto inibitorio del meconio in vitro. I farmaci sintetici più recenti (Venticute, Surfaxin) si sono rivelati più stabili di quelli naturali modificati (come Curosurf, Alveofact e Survanta).

Displasia broncopolmonare

In un neonato che si sta riprendendo da RDS, la quantità di fosfatidilglicerolo nel tensioattivo aumenta. Nella RDS che progredisce verso la BPD, questo è meno pronunciato a causa del possibile danno agli alveolociti di tipo II, che è stato notato nei babbuini pretermine in recupero dalla RDS. In questi animali, il pool di tensioattivo alveolare dopo la somministrazione alla nascita e altri 6 giorni con ventilatore era di circa 30 mg/kg e non aumentava dopo la seconda dose.

Ernia diaframmatica congenita

Le caratteristiche principali di questa malattia sono l'ipoplasia polmonare e l'ipertensione polmonare. I dati sulla carenza del sistema tensioattivo nel CDH sono contraddittori.

Sanguinamento polmonare

Il sanguinamento polmonare è una delle cause di DN grave nei neonati e si sviluppa nel 3-5% dei pazienti con RDS. L'emoglobina, le proteine ​​plasmatiche, i lipidi della membrana cellulare sono inibitori dei tensioattivi.

Uso clinico del tensioattivo

Sindrome da stress respiratorio

Conseguenze fisiologiche della somministrazione di tensioattivo ai neonati affetti da ARDS:

• aumento della FRC;
• maggiore ossigenazione;
• diminuzione del PVR;
• miglioramento della compliance polmonare.

Gli studi hanno dimostrato una riduzione della mortalità neonatale e una riduzione dell’incidenza di barotrauma polmonare (pneumotorace e PIE) nei bambini a cui è stato somministrato surfattante. Fondamentalmente sono state testate 2 strategie per l'utilizzo del tensioattivo. Il primo è l'uso subito dopo la nascita per prevenire la RDS e il danno polmonare da ventilazione meccanica ("uso profilattico"). Il secondo - all'età di 2-24 ore di vita, dopo la diagnosi di RDS ("uso terapeutico").

Oltre all'uso profilattico, viene descritto il cosiddetto uso precoce (prima dell'età inferiore a 2 ore di vita), e l'analisi di questi studi ha anche mostrato risultati migliori rispetto alla somministrazione ritardata: una diminuzione del barotrauma polmonare, il rischio di morte e incidenza del CLD.

Con l’espansione dell’uso clinico di nCPAP, l’esperienza ha dimostrato che molti neonati, anche di età gestazionale molto breve, non avranno bisogno di ventilazione meccanica e surfattante. Studi clinici retrospettivi hanno dimostrato una riduzione dell’uso di tensioattivi in ​​questa popolazione senza un aumento del BPD, della mortalità o di altre complicazioni della prematurità. Sulla base di questi dati sono stati condotti ampi studi internazionali confrontando la nCPAP precoce con l’intubazione e la somministrazione “profilattica” di surfattante: COIN, CURPAP e SUPPORT. Un’analisi di questi studi ha dimostrato che l’uso precoce e routinario di nCPAP e la somministrazione di surfattante solo dopo il passaggio al ventilatore riducono il rischio di CLD o di morte rispetto all’intubazione e alla somministrazione profilattica di surfattante. Ma se i bambini di peso inferiore a 1300 g necessitano di essere intubati immediatamente dopo la nascita per la rianimazione o a causa di un DN grave, dovrebbero ricevere il tensioattivo il prima possibile, in modo più profilattico.

Sebbene la maggior parte dei neonati mostri un effetto clinico persistente dopo l'introduzione del tensioattivo, circa il 20-30% dei pazienti è resistente alla terapia. Questi neonati possono avere altre condizioni oltre alla RDS: polmonite, ipoplasia polmonare, PLH, ARDS ("shock polmonare") o malattie cardiache congenite. Anche un grande volume di liquidi somministrati al paziente, soprattutto soluzioni colloidali, FiC>2 elevato, PEEP bassa, TO elevato, prematurità estrema possono ridurre l'efficacia del tensioattivo.

La complicanza più grave che si verifica durante il trattamento con tensioattivo è l'emorragia polmonare. Si verifica con l'introduzione di preparati tensioattivi sia sintetici che naturali. Si osserva principalmente nei neonati più piccoli. La comparsa di emorragia polmonare è associata al funzionamento del PDA e ad un aumento del flusso sanguigno polmonare dopo la somministrazione di surfattante.

Forse un’adeguata selezione della PEEP o l’uso della ventilazione HF prima dell’introduzione del tensioattivo ne aumenteranno l’efficacia e ridurranno il tasso di inattivazione. L'uso di corticosteroidi prenatali aumenta l'efficacia del tensioattivo esogeno e riduce la necessità di dosi ripetute.

Attualmente non ci sono prove che il tensioattivo esogeno inibisca la sintesi e la secrezione di quello endogeno e probabilmente abbia anche qualche effetto benefico sulla maturazione polmonare.

Aspirazione di meconio

L’aspirazione di meconio è una delle malattie respiratorie più gravi nei neonati a termine. La terapia con tensioattivi può salvare la vita di alcuni bambini affetti da aspirazione di meconio. L'American Academy of Pediatrics raccomanda l'uso di un tensioattivo per l'aspirazione del meconio.

Un altro metodo di utilizzo del tensioattivo per l'aspirazione consiste nel lavare l'albero tracheobronchiale con tensioattivo diluito.

polmonite congenita

Diversi studi clinici hanno dimostrato miglioramenti nello scambio gassoso polmonare senza complicazioni associate. Lo studio di Lotze et al. aveva lo scopo di identificare i benefici del tensioattivo nel trattamento dei neonati a termine con DN, compresi i pazienti con sepsi con polmonite. La terapia con tensioattivi ha aumentato l’ossigenazione e ridotto la necessità di ECMO. Raccomandato dall'American Academy of Pediatrics.

Sanguinamento polmonare

Diversi studi osservazionali hanno dimostrato un aumento dell’ossigenazione nei bambini con emorragia polmonare idiopatica o nell’emorragia polmonare in pazienti con RDS e SAM. Non è ancora lo standard di cura.

sindrome da distress respiratorio dell’adulto

L’incidenza dell’ARDS che richiede ventilazione meccanica nei neonati a termine e prematuri è stimata in 7,2 per 1.000 nati vivi. Un recente studio randomizzato sull’efficacia del tensioattivo nei bambini dalla nascita ai 18 anni con ARDS non ha mostrato alcun effetto rispetto al placebo.

Displasia broncopolmonare

Diversi studi hanno dimostrato un miglioramento temporaneo della funzione respiratoria dopo il trattamento, un miglioramento della composizione e della funzione del tensioattivo endogeno. L’uso di un tensioattivo sintetico contenente peptidi (Lucinactant) per la prevenzione del BPD non ha influenzato la sua frequenza. Da notare che i bambini nel gruppo di trattamento avevano meno probabilità di essere ricoverati in ospedale per problemi respiratori dopo essere stati dimessi a casa (28,3% vs 51,1%; P=0,03).

Naturale vs artificiale

Entrambi i tipi di preparati tensioattivi si sono dimostrati clinicamente efficaci nel trattamento della RDS, ma sono preferiti i preparati tensioattivi naturali, probabilmente a causa del contenuto di proteine ​​tensioattive naturali in essi contenuti. I tensioattivi naturali sono caratterizzati da un'azione più rapida, che consente di ridurre prima i parametri di IVL e FO 2.

La composizione del farmaco sintetico lucinactant (Surfaxin) comprende una combinazione di aminoacidi con attività simile a SB-B. Moya e Sinha ne hanno confrontato l'efficacia con Exosurf, Survanta e Curosurf in studi multicentrici randomizzati internazionali. Il lucinactant non era in alcun modo inferiore a questi farmaci.

I tensioattivi naturali modificati si differenziano per composizione, concentrazione di fosfolipidi, proteine, viscosità e volume di applicazione.

I più studiati sono 3 tensioattivi naturali: beractant (Survanta), calfactant (Infasurf) e poractant alfa (Curosurf); l'ultimo di questi contiene la maggior quantità di fosfolipidi nel volume più piccolo. Una meta-analisi di 5 studi che confrontavano alfa poractant con beractant ha mostrato una riduzione della mortalità con il trattamento con alfa poractant. Un ampio studio retrospettivo condotto negli Stati Uniti ha esaminato gli esiti del trattamento con tre farmaci tensioattivi (beractant, calfactant, poractant alfa) in 322 unità di terapia intensiva (51.282 neonati pretermine) dal 2005 al 2010. Non è stata riscontrata alcuna differenza nell’incidenza di SWS, BPD e/o mortalità. Gli autori ritengono che i farmaci abbiano la stessa efficacia clinica.

Attualmente nella Federazione Russa vengono presentati 3 preparati tensioattivi importati: Curosurf, Alveofact e Survanta. L'efficacia di Curosurf e Alveofact è stata confrontata in 2 studi clinici senza alcuna differenza nei risultati. Va notato che la concentrazione di fosfolipidi in 1 ml della sostanza in Curosurf è 2 volte superiore rispetto ad Alveofact.

Esistono preparati domestici di tensioattivi, ma la loro efficacia è sconosciuta all'autore.

Tecnica di inserimento

Il tensioattivo viene solitamente somministrato in bolo attraverso un sottile catetere inserito nell'ETT. La dose, se considerata elevata, viene talvolta somministrata in 2 dosi. Successivamente, il paziente viene collegato a un circuito respiratorio del ventilatore o assistito nella promozione del tensioattivo mediante la respirazione con pallone.

La tecnica INSURE (INtubate-SURfactant-Extubate), che consiste nell’intubazione, somministrazione di surfattante ed estubazione rapida su nSRAP, ha mostrato una diminuzione dell’incidenza del BPD. Va notato che un bambino stabile in nCPAP non deve essere intubato specificatamente per la somministrazione di surfattante, incluso per ASSICURARE.

È stato descritto l'uso di un tensioattivo attraverso una sonda sottile durante la respirazione spontanea su nCPAP. La tecnica sembra promettente e l’interesse sta crescendo. Gli studi hanno dimostrato una riduzione della necessità di ventilazione meccanica e dell’incidenza del BPD.

La somministrazione di tensioattivo tramite aerosol non è ancora raccomandata, sebbene continui ad essere studiata.

Controindicazioni

Le controindicazioni relative all'introduzione di un tensioattivo sono:

• anomalie congenite incompatibili con la vita;
• instabilità emodinamica;
• emorragia polmonare attiva.

Monitoraggio (prima, durante e dopo la somministrazione)

• FiO2 >2, parametri di ventilazione;
• escursioni del torace, DO, immagine auscultatoria;
• SpO2, frequenza cardiaca, pressione sanguigna;
• radiografia del torace;

Complicazioni

La maggior parte delle complicazioni legate all'uso dei tensioattivi sono transitorie e raramente destabilizzano le condizioni del paziente per un lungo periodo. Sono principalmente associati alla manipolazione stessa: l'introduzione di fluido nella trachea, la rotazione della testa, del collo possono portare a bradicardia, cianosi, aumento o diminuzione della pressione sanguigna e reflusso di tensioattivo nell'ETT.

La complicanza più grave dopo la somministrazione del tensioattivo è l'emorragia polmonare, che si verifica nell'1-5% dei bambini.

Trattamento tensioattivo

La sintesi di una quantità sufficiente di tensioattivo nelle cellule epiteliali polmonari inizia dalla 34a settimana di gravidanza. Il tensioattivo riduce la tensione superficiale degli alveoli, è responsabile della loro stabilità e impedisce il collasso degli alveoli durante l'espirazione. Quanto più breve è il periodo di gestazione, tanto più probabile è la carenza di tensioattivo e la sindrome da distress respiratorio neonatale associata. La carenza di tensioattivo endogeno può essere compensata mediante terapia sostitutiva del tensioattivo.

Indicazioni per la nomina di un tensioattivo:

• sindrome da distress respiratorio neonatale confermata radiologicamente;
• estrema immaturità del neonato prematuro;
• concentrazione di ossigeno inspiratorio >0,4-0,6.

Preparazione:

• radiografia del torace;
• pulsossimetria;
• misurazione invasiva della pressione arteriosa;
• analisi della composizione gassosa del sangue arterioso.

Materiale:

• tubo gastrico sterile o catetere ombelicale;
• guanti sterili;
• nastro di misurazione per determinare la lunghezza dell'introduzione;
• siringa, ago.

Presa

Fasi della terapia con tensioattivi

Aspirazione endotracheale.

Posa: testa in posizione centrale o in posizione laterale.

Riscaldare il tensioattivo a temperatura ambiente, non agitare. Assistere con l'instillazione: spremere il tubo endotracheale tra il pollice e l'indice per evitare un riempimento eccessivo.

Registrare il numero di lotto del farmaco.

Monitoraggio del paziente

Escursioni del torace, cianosi: ECG, pressione sanguigna, saturazione dell'emoglobina O 2.

Compiti del medico:

• rispettare rigorosamente le dosi;
• misurare la lunghezza del tubo, segnarla sul catetere di instillazione;
• raccogliere il farmaco in condizioni sterili;
• aumentare la pressione del ventilatore.

Introduzione: inserire un sondino gastrico nel tubo, durante l'instillazione del tensioattivo, il tubo viene spremuto da un assistente, reintrodurre aria per svuotare completamente il catetere, collegare il ventilatore.

Forme alternative di domanda

Il tensioattivo viene somministrato attraverso un adattatore per tubo endotracheale con porte laterali, non è necessaria alcuna disconnessione del dispositivo.

Complicazioni:

• ostruzione delle vie aeree, calo della pressione sanguigna;
• dopo l'introduzione di un tensioattivo, l'insorgenza di un'ostruzione acuta delle vie aeree con aumento della pCO 2 può essere compensata da un aumento a breve termine della pressione delle vie aeree.

Se possibile, non eseguire l'aspirazione endotracheale per almeno 6 ore dopo la somministrazione del tensioattivo.

ID: 2015-12-1003-R-5863

Kozlov A.E., Mikerov A.N.

Istituto statale di istruzione di bilancio di istruzione professionale superiore Università medica statale di Saratov im. IN E. Razumovsky Ministero della Salute della Russia, Dipartimento di Microbiologia, Virologia e Immunologia

Riepilogo

La superficie dell'epitelio alveolare nei polmoni è ricoperta da un tensioattivo necessario per la respirazione e un'adeguata protezione immunitaria. Il tensioattivo polmonare è composto da lipidi (90%) e da un numero di proteine ​​con funzioni diverse. Le proteine ​​tensioattive sono rappresentate dalle proteine ​​SP-A, SP-D, SP-B e SP-C. Questa recensione discute le principali funzioni delle proteine ​​tensioattive.

Parole chiave

Tensioattivo polmonare, proteine ​​tensioattive

Revisione

I polmoni svolgono due funzioni principali nel corpo: fornire la respirazione e il funzionamento dei meccanismi di difesa immunitaria. Il corretto svolgimento di queste funzioni è associato al tensioattivo polmonare.

Il tensioattivo viene sintetizzato nei polmoni dalle cellule alveolari di tipo II e secreto nello spazio alveolare. Il tensioattivo ricopre la superficie dell'epitelio alveolare ed è costituito da lipidi (90%) e proteine ​​(10%), formando un complesso lipoproteico. I lipidi sono rappresentati principalmente da fosfolipidi. Carenze e/o cambiamenti qualitativi nella composizione del surfattante polmonare sono stati descritti nella tubercolosi, nella sindrome da distress respiratorio neonatale, nella polmonite e in altre malattie. .

Le proteine ​​del tensioattivo sono SP-A (Proteina del tensioattivo A, 5,3%), SP-D (0,6%), SP-B (0,7%) e SP-C (0,4%). .

Le funzioni delle proteine ​​idrofile SP-A e SP-D sono associate alla difesa immunitaria nei polmoni. Queste proteine ​​legano il lipopolisaccaride di batteri gram-negativi e aggregano vari microrganismi, influenzano l'attività dei mastociti, delle cellule dendritiche, dei linfociti e dei macrofagi alveolari. SP-A inibisce la maturazione delle cellule dendritiche, mentre SP-D aumenta la capacità dei macrofagi alveolari di catturare e presentare antigeni, stimolando l'immunità adattativa.

La proteina A del surfattante è la proteina più abbondante nel surfattante polmonare. Ha proprietà immunomodulatorie pronunciate. La proteina SP-A influenza la crescita e la vitalità dei microrganismi aumentando la permeabilità della loro membrana citoplasmatica. Inoltre, SP-A stimola la chemiotassi dei macrofagi, influenza la proliferazione delle cellule della risposta immunitaria e la produzione di citochine, aumenta la produzione di ossidanti reattivi, aumenta la fagocitosi delle cellule apoptotiche e stimola la fagocitosi batterica. L'SP-A umano è costituito da due prodotti genetici, SP-A1 e SP-A2, la cui struttura e funzione sono diverse. La differenza più importante nella struttura di SP-A1 e SP-A2 è la posizione dell'amminoacido 85 della regione simile al collagene della proteina SP-A, dove SP-A1 ha cisteina e SP-A2 ha arginina. Le differenze funzionali tra SP-A1 e SP-A2 includono la loro capacità di stimolare la fagocitosi e inibire la secrezione di tensioattivo. In tutti questi casi, SP-A2 è più attivo di SP-A1. .

Le funzioni delle proteine ​​idrofobiche SP-B e SP-C sono associate alla fornitura della respirazione. Riducono la tensione superficiale negli alveoli e favoriscono una distribuzione uniforme del tensioattivo sulla superficie degli alveoli. .

Letteratura

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Il tensioattivo polmonare fu isolato e descritto da J. A. Clements nel 1957. Il tensioattivo viene sintetizzato negli alveolociti di tipo II e nelle cellule di Clara e secreto nel lume degli alveoli mediante esocitosi, mentre la struttura originale, spazialmente "contorta" del tensioattivo viene trasformata "dispiegandosi" in mielina tubolare e copre la superficie interna dell'alveolo all'interfaccia del mezzo come un monostrato di lipidi e proteine ​​aria/liquido. Il tensioattivo inizia a essere sintetizzato nel feto umano a 27-29 settimane di sviluppo fetale. Alla nascita di un bambino prematuro nelle prime fasi della gravidanza, l'assenza di tensioattivo porta ad un forte aumento delle forze di tensione superficiale negli alveoli, che aumenta significativamente il consumo di energia durante la respirazione e contribuisce al rapido affaticamento dei muscoli respiratori. L'uso della ventilazione meccanica in alcuni casi può causare un ulteriore peggioramento della situazione a causa del danno polmonare indotto dal ventilatore, quindi l'uso di tensioattivo esogeno è un metodo di trattamento patogeneticamente giustificato e può aumentare l'efficienza della ventilazione meccanica, nonché la sopravvivenza tasso tra i neonati prematuri. Nei pazienti adulti, con lo sviluppo della sindrome da distress respiratorio, non si verifica tanto una carenza nella produzione di tensioattivo quanto un suo danno, che porta naturalmente all'instabilità degli alveoli e alla tendenza alla loro atelettasia. L'uso del tensioattivo esogeno non è efficace in tutte le situazioni a causa della complessità significativamente maggiore dei meccanismi patogenetici coinvolti nello sviluppo della sindrome da distress respiratorio. Il tensioattivo partecipa anche al sistema di difesa antimicrobica dei polmoni grazie alla sua capacità di legarsi alla superficie della parete microbica e facilitare il processo di opsonizzazione e successiva fagocitosi dei patogeni. Con il normale funzionamento della clearance mucociliare, il tensioattivo aiuta anche a rimuovere le microparticelle estranee che sono entrate nel lume alveolare con l'aria inalata.

Interruzione della diffusione del gas

Principale ragioni della diminuzione della capacità di diffusione membrana alveolo-capillare sono:

Un aumento dello spessore della membrana dovuto ad un aumento della quantità di liquido sulla superficie dell'epitelio alveolare (ad esempio, a causa di muco o essudato nell'alveolite allergica o nella polmonite), edema interstiziale (accumulo di liquido tra le membrane basali dell'endotelio ed epitelio), un aumento dello spessore delle cellule endoteliali capillari e dell'epitelio alveolare (ad esempio , a causa della loro ipertrofia o iperplasia, sviluppo di sarcoidosi).

Un aumento della densità della membrana dovuto alla calcificazione (ad esempio strutture interstiziali), un aumento della viscosità del gel dello spazio interstiziale, un aumento del numero di collagene, reticolina e fibre elastiche nei setti interalveolari.

La diminuzione del coefficiente di diffusione, il cui valore dipende sia dalla natura

gas e dal mezzo in cui avviene la diffusione. In pratica, la diminuzione del coefficiente di diffusione dell'ossigeno è importante a causa dei cambiamenti nelle proprietà del tessuto polmonare. In questo caso, la transizione della CO 2 dal sangue agli alveoli, di regola, non cambia, poiché il suo coefficiente di diffusione è molto alto (20-25 volte superiore a quello dell'ossigeno).

Ridurre l'area di diffusione. Si verifica durante la respirazione

superficie dei polmoni.

Ridurre la differenza tra la pressione parziale dei gas nell'aria alveolare

e la loro tensione nel sangue dei capillari polmonari. Questa situazione si verifica con tutte le violazioni della ventilazione polmonare.

Ridurre il tempo di contatto del sangue con l'aria alveolare. Diffusione

l'ossigeno viene interrotto se il tempo di contatto diventa inferiore a 0,3 s.

Farmaco per il trattamento della sindrome da distress respiratorio neonatale

Sostanza attiva

Tensioattivo

Forma di rilascio, composizione e confezionamento

Liofilizzato per la preparazione di un'emulsione per somministrazione endotracheale, endobronchiale e per inalazione sotto forma di una massa pressata in una compressa o una polvere di colore bianco o bianco con una tinta giallastra, un'emulsione preparata di bianco con una tinta cremosa e bianca con una tinta giallastra, omogenea, in cui non si devono osservare scaglie o particelle solide.

75 mg - Flaconcini di vetro con capacità di 10 ml (2) - confezioni di cartone (5) - scatole di cartone.

effetto farmacologico

Surfactant-BL, un tensioattivo naturale altamente purificato proveniente dai polmoni dei bovini, è un complesso di sostanze provenienti da una miscela di fosfolipidi e proteine ​​associate al tensioattivo, ha la capacità di ridurre la tensione superficiale sulla superficie degli alveoli polmonari, prevenendone il collasso e lo sviluppo di atelettasia.

Il surfattante-BL ripristina il contenuto di fosfolipidi sulla superficie dell'epitelio alveolare, stimola il coinvolgimento di ulteriori sezioni del parenchima polmonare nella respirazione e contribuisce alla rimozione di sostanze tossiche e agenti patogeni infettivi dallo spazio alveolare insieme all'espettorato. Il farmaco aumenta l'attività dei macrofagi alveolari e inibisce l'espressione delle citochine da parte dei leucociti polimorfonucleati (compresi gli eosinofili); migliora la clearance mucociliare e stimola la sintesi del tensioattivo endogeno da parte degli alveolociti di tipo II, protegge anche l'epitelio alveolare dai danni causati da agenti chimici e fisici, ripristina le funzioni dell'immunità locale innata e acquisita.

L'esperimento ha rilevato che con la somministrazione giornaliera per inalazione per 10 giorni o per 6 mesi e un'ulteriore osservazione per un mese, il farmaco non influisce sul sistema cardiovascolare, non ha un effetto irritante locale, non influisce sulla composizione del sangue e sull'ematopoiesi, non influisce sui parametri biochimici del sangue, delle urine e del sistema di coagulazione del sangue, non provoca cambiamenti patologici nelle funzioni e nella struttura degli organi interni, non ha proprietà teratogene, allergeniche e mutagene.

È stato stabilito che nei neonati prematuri con sindrome da distress respiratorio (RDS) sottoposti a ventilazione polmonare artificiale (ALV), la somministrazione endotracheale, microfluidica o in bolo di surfattante-BL può migliorare significativamente lo scambio di gas nel tessuto polmonare. Con un'iniezione microjet dopo 30-120 minuti, e con un bolo dopo 10-15 minuti, diminuiscono i segni dell'ipossiemia, aumenta la tensione parziale dell'ossigeno nel sangue arterioso (PaO 2) e la saturazione dell'emoglobina (Hb) con l'ossigeno, e diminuisce l'ipercapnia (diminuisce la tensione parziale dell'anidride carbonica). Il ripristino della funzione del tessuto polmonare consente di passare a parametri più fisiologici della ventilazione meccanica e di ridurne la durata. L'uso del tensioattivo-BL riduce significativamente la mortalità e i tassi di complicanze nei neonati con RDS. È stato inoltre accertato che negli adulti affetti da sindrome da danno polmonare acuto (SLA) e sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS), precocemente, nel primo giorno di ARDS, la somministrazione endobronchiale del farmaco ha dimezzato il tempo trascorso nella ventilazione meccanica e nel reparto intensivo. unità di cura (ICU), previene lo sviluppo di complicanze purulento-settiche associate alla ventilazione meccanica prolungata (polmonite purulenta e associata al ventilatore) e riduce significativamente la mortalità nel danno polmonare diretto e indiretto. Un effetto più pronunciato e precoce della terapia si osserva con l'uso combinato della somministrazione endobronchiale del tensioattivo-BL e della manovra di "apertura" del polmone.

La clinica ha scoperto che nei pazienti con polmoni che non hanno risposto positivamente al trattamento con farmaci antitubercolari (ATP) per 2-6 mesi, quando un ciclo di inalazione del farmaco di due mesi viene aggiunto al regime terapeutico, si ottiene l'abacillazione nell'80,0% dei pazienti, diminuzione o scomparsa delle alterazioni infiltrative e focali del tessuto polmonare nel 100% e chiusura delle cavità (caverne) nel 70% dei pazienti. Pertanto, un complesso farmaco antitubercolare con l'aggiunta di un ciclo di inalazioni di tensioattivo-BL consente di ottenere un risultato positivo dal trattamento molto più rapidamente e in una percentuale significativamente maggiore di pazienti.

Farmacocinetica

È stato sperimentalmente dimostrato che dopo una singola somministrazione intratracheale di surfattante-BL ai ratti, il suo contenuto nei polmoni diminuisce dopo 6-8 ore e raggiunge il valore iniziale dopo 12 ore.Il farmaco viene completamente metabolizzato nei polmoni dagli alveolociti di tipo II e macrofagi alveolari e non si accumula nel corpo.

Indicazioni

- sindrome da distress respiratorio (RDS) nei neonati di peso superiore a 800 g alla nascita;

- nella terapia complessa della sindrome da danno polmonare acuto (ALI) e della sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) negli adulti sviluppate a seguito di danno polmonare diretto o indiretto;

- nella terapia complessa della tubercolosi polmonare, sia in pazienti di nuova diagnosi che in caso di recidiva della malattia, con forma clinica infiltrativa (con e senza decadimento) o cavernosa, anche in presenza di farmacoresistenza del Mycobacterium tuberculosis, fino a quella multifarmaco resistenza.

Controindicazioni

Con la sindrome da distress respiratorio (RDS) dei neonati:

- emorragia intraventricolare di III-IV grado;

- sindrome da perdita d'aria (pneumomediastino, enfisema interstiziale);

- malformazioni incompatibili con la vita;

- Sindrome DIC con sintomi di sanguinamento polmonare;

Per ARDS e BPCO negli adulti:

- violazioni dello scambio di gas associate all'insufficienza cardiaca ventricolare sinistra;

- violazioni dello scambio di gas causate da ostruzione bronchiale;

- sindrome da perdita d'aria.

Per la tubercolosi polmonare:

- tendenza all'emottisi e al sanguinamento polmonare;

- bambini di età inferiore a 18 anni, poiché non sono stati condotti studi clinici in questa fascia di età e le dosi non sono state determinate;

- sindrome da perdita d'aria.

Dosaggio

Prima di iniziare il trattamento è necessario correggere l'acidosi, l'ipotensione arteriosa, l'anemia, l'ipoglicemia e l'ipotermia. È auspicabile la conferma radiografica della RDS.

Il farmaco viene somministrato in microflusso, sotto forma di aerosol attraverso un nebulizzatore o come bolo. Con la somministrazione microjet, l'emulsione tensioattivo-BL viene iniettata lentamente utilizzando una siringa erogatrice (una dose di 75 mg in un volume di 2,5 ml) per 30 minuti, e sotto forma di aerosol attraverso un nebulizzatore alveolare - la stessa dose per 60 minuti. Surfactant-BL può essere somministrato in bolo alla dose di 50 mg/kg di peso corporeo (in un volume di 1,7 ml/kg). La seconda e, se necessario, la terza volta il farmaco viene somministrato dopo 8-12 ore nelle stesse dosi, se il bambino continua ad aver bisogno di una maggiore concentrazione di ossigeno nella miscela di gas fornita (FiO 2>0,4). Va ricordato che iniezioni ripetute di tensioattivo-BL sono meno efficaci se la prima somministrazione è stata ritardata (tardiva).

In caso di RDS grave (RDS del secondo tipo, che spesso si sviluppa nei bambini a termine a causa dell'aspirazione di meconio, polmonite intrauterina, sepsi), deve essere utilizzata una grande dose di tensioattivo-BL - 100 mg / kg. Il farmaco viene somministrato ripetutamente anche con un intervallo di 8-12 ore e, se necessario, entro pochi giorni.

Un fattore importante nell'efficacia dell'uso del tensioattivo-BL nel complesso trattamento della RDS nei neonati è l'inizio precoce della terapia con tensioattivo-BL, entro due ore dalla nascita con una diagnosi accertata di RDS, ma non oltre il primo giorno dopo la nascita.

L'uso della ventilazione oscillatoria ad alta frequenza aumenta significativamente l'efficacia della terapia con tensioattivo-BL e riduce la frequenza delle reazioni avverse.

Preparazione dell'emulsione:

Immediatamente prima dell'introduzione del tensioattivo-BL (75 mg in una fiala), diluire 2,5 ml di una soluzione iniettabile allo 0,9%. Per fare ciò, al flaconcino vengono aggiunti 2,5 ml di soluzione calda (37 ° C) di cloruro di sodio allo 0,9% e il flaconcino viene lasciato riposare per 2-3 minuti, quindi la sospensione viene miscelata delicatamente nel flaconcino senza agitare, l'emulsione viene aspirato nella siringa con un ago sottile, versato nuovamente nel flaconcino lungo la parete più volte (4-5) fino a completa emulsione uniforme, evitando la formazione di schiuma. La bottiglia non deve essere agitata. Dopo la diluizione si forma un'emulsione lattiginosa, non deve contenere scaglie o particelle solide.

L'introduzione del farmaco.

Introduzione del Microjet. Il bambino viene pre-intubato e l'espettorato viene aspirato dalle vie respiratorie e dal tubo endotracheale (ET). È importante individuare e far corrispondere correttamente le dimensioni del TE al diametro della trachea, poiché in caso di grande perdita di emulsione oltre il TE (più del 25% sul monitor respiratorio o nell'auscultazione), nonché in caso di intubazione selettiva nel bronco destro o in alto del ET, l'efficacia della terapia con tensioattivo-BL è significativamente ridotta o svalutata. Successivamente, il ciclo respiratorio del neonato viene sincronizzato con la modalità di funzionamento del ventilatore, utilizzando farmaci sedativi - sodio ossibutirrato o, e in caso di grave ipossia - analgesici narcotici. L'emulsione preparata di tensioattivo-BL viene iniettata attraverso un catetere inserito attraverso un adattatore con un'ulteriore entrata laterale nell'ET in modo che l'estremità inferiore del catetere non raggiunga il bordo inferiore del tubo endotracheale di 0,5 cm senza depressurizzazione del circuito respiratorio. Per una distribuzione uniforme del tensioattivo nelle diverse parti dei polmoni durante la somministrazione del farmaco, se la gravità delle condizioni del bambino lo consente, la prima metà della dose viene somministrata con il bambino sul lato sinistro e la seconda metà dose con il bambino sul lato destro. Al termine dell'introduzione, 0,5 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% vengono aspirati nella siringa e l'introduzione viene continuata per spostare i residui del farmaco dal catetere. Si consiglia di non igienizzare la trachea per 2-3 ore dopo la somministrazione del tensioattivo-BL.

Somministrazione di aerosol tensioattivo-BL effettuato utilizzando un nebulizzatore alveolare inserito nel circuito del ventilatore sincronizzato con l'inspirazione, il più vicino possibile al tubo endotracheale per ridurre le perdite di farmaco. Se ciò non è possibile, è preferibile utilizzare una via di somministrazione microfluidica o in bolo. I nebulizzatori ad ultrasuoni non possono essere utilizzati per ottenere un aerosol e somministrare il farmaco, poiché il tensioattivo-BL viene distrutto quando l'emulsione viene trattata con gli ultrasuoni. È necessario utilizzare nebulizzatori del tipo a compressore.

Somministrazione in bolo di tensioattivo-BL. Prima dell'introduzione del farmaco, così come con la somministrazione di microjet, vengono effettuate la stabilizzazione dell'emodinamica centrale, la correzione dell'ipoglicemia, dell'ipotermia e dell'acidosi metabolica. È auspicabile la conferma radiografica della RDS. Il bambino viene intubato e l'espettorato viene aspirato dalle vie respiratorie e dall'ET. Immediatamente prima dell'introduzione del tensioattivo-BL, il bambino può essere temporaneamente trasferito in ventilazione manuale con una sacca autoespandibile del tipo Ambu. Se necessario, il bambino viene sedato con idrossibutirrato di sodio o diazepam. L'emulsione preparata di tensioattivo BL (30 mg/ml) viene utilizzata alla dose di 50 mg/kg in un volume di 1,7 ml/kg. Ad esempio, a un bambino di 1500 g vengono somministrati 75 mg (50 mg/kg) in un volume di 2,5 ml. Il farmaco viene somministrato in bolo per 1-2 minuti attraverso un catetere posto nel tubo endotracheale, mentre il bambino viene attentamente girato sul lato sinistro e viene somministrata la prima metà della dose, poi ruotato sul lato destro e la seconda viene somministrata metà della dose. L'introduzione si completa con ventilazione manuale forzata per 1-2 minuti con una concentrazione di ossigeno inspirato pari al valore iniziale sul ventilatore o ventilazione manuale mediante pallone autoespandibile tipo Ambu. È obbligatorio controllare la saturazione dell'emoglobina con l'ossigeno, è auspicabile controllare il contenuto dei gas nel sangue prima e dopo la somministrazione del tensioattivo-BL.

Successivamente, il bambino viene trasferito alla ventilazione assistita o alla ventilazione forzata e i parametri di ventilazione vengono corretti. L'iniezione in bolo del farmaco consente di portare rapidamente la dose terapeutica nello spazio alveolare ed evitare i disagi e le reazioni avverse dell'iniezione microjet.

Nei neonati a termine di peso superiore a 2,5 kg con una forma grave di RDS del secondo tipo, a causa dell'elevato volume dell'emulsione, metà della dose viene somministrata in bolo e la seconda metà della dose viene microfluidizzata.

La somministrazione in bolo può essere utilizzata anche per la somministrazione profilattica del tensioattivo-BL. In futuro, a seconda dello stato iniziale e dell'efficacia della terapia, il bambino potrà essere estubato con eventuale trasferimento ad un metodo non invasivo di ventilazione polmonare con il mantenimento di una pressione positiva costante delle vie aeree (CPAP).

2. Trattamento della sindrome da danno polmonare acuto e della sindrome da distress respiratorio acuto negli adulti.

Il trattamento con surfattante-BL viene eseguito mediante somministrazione di bolo endobronchiale utilizzando un broncoscopio a fibre ottiche. Il farmaco viene somministrato alla dose di 12 mg/kg/die. La dose è suddivisa in due iniezioni da 6 mg/kg ogni 12-16 ore.Possono essere necessarie iniezioni multiple del farmaco (4-6 iniezioni) fino ad un miglioramento stabile dello scambio gassoso (un aumento dell'indice di ossigenazione superiore a 300). mmHg), un aumento dell'ariosità dei polmoni alla radiografia del torace e la possibilità di IVL con FiO 2< 0.4.

Nella maggior parte dei casi, la durata del ciclo di applicazione del tensioattivo-BL non supera i due giorni. Nel 10-20% dei pazienti, l'uso del farmaco non è accompagnato dalla normalizzazione degli scambi gassosi, soprattutto in quei pazienti a cui viene somministrato il farmaco in un contesto di insufficienza multiorgano avanzata (MOF). Se entro due giorni non si riscontra alcun miglioramento dell'ossigenazione, la somministrazione del farmaco viene interrotta.

Il fattore più importante per l’efficacia dell’uso del surfattante-BL nel trattamento complesso della SOPL/ARDS è il momento di inizio della somministrazione del farmaco. Deve essere iniziata entro il primo giorno (meglio le prime ore) dal momento in cui l'indice di ossigenazione scende sotto i 250 mm Hg.

Il farmaco può anche essere somministrato a scopo profilattico in pazienti con malattie polmonari croniche, compresi quelli con broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), nonché prima di un intervento chirurgico toracico avanzato alla dose di 6 mg/kg al giorno, 3 mg/die kg dopo 12 ore

Preparazione dell'emulsione. Prima dell'introduzione del tensioattivo-BL (75 mg in una fiala), diluire come per i neonati in 2,5 ml di una soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%. L'emulsione risultante, che non deve contenere scaglie o particelle solide, viene ulteriormente diluita con una soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% fino a 5 ml (15 mg in 1 ml).

Somministrazione endobronchialeè il modo migliore per somministrare il farmaco. L'introduzione del tensioattivo-BL è preceduta da un'accurata broncoscopia igienico-sanitaria, eseguita secondo il metodo standard. Al termine di questa procedura, in ciascun polmone viene iniettata una quantità uguale di emulsione del farmaco. L'effetto migliore si ottiene con l'introduzione dell'emulsione in ciascun bronco segmentale. Il volume dell'emulsione iniettata è determinato dalla dose del farmaco.

Il modo più efficace per utilizzare il tensioattivo-BL nel trattamento della SOPL / ARDS è una combinazione di somministrazione endobronchiale del farmaco e manovra di "apertura" dei polmoni, inoltre, la somministrazione segmentale del farmaco viene effettuata immediatamente prima della manovra di "aprire" i polmoni.

Dopo la somministrazione del farmaco per 2-3 ore, è necessario astenersi dalla pulizia dei bronchi e non utilizzare farmaci che migliorano la separazione dell'espettorato. L'uso dell'instillazione intratracheale è indicato se la broncoscopia non è possibile. L'emulsione viene preparata come descritto sopra. Prima dell'introduzione del farmaco, è necessario effettuare un'accurata igienizzazione dell'albero tracheobronchiale, dopo aver adottato misure per migliorare il drenaggio dell'espettorato (massaggio vibrante, terapia posturale). L'emulsione viene somministrata attraverso un catetere inserito nel tubo endotracheale in modo che l'estremità del catetere si trovi al di sotto dell'apertura del tubo endotracheale, ma sempre al di sopra della carena della trachea. L'emulsione deve essere somministrata in due dosi, dividendo la dose a metà, con un intervallo di 10 minuti. In questo caso, anche dopo l'instillazione, si può eseguire la manovra di “apertura” del polmone.

Il trattamento della tubercolosi polmonare viene effettuato mediante inalazioni multiple del farmaco tensioattivo-BL come parte di una terapia complessa sullo sfondo di una terapia completamente sviluppata con farmaci antitubercolari (ATP), cioè quando vengono selezionati 4-6 farmaci antitubercolari empiricamente o sulla base dei dati sulla sensibilità ai farmaci dell'agente patogeno, che nella dose e nella combinazione prescritte sono ben tollerati dai pazienti. Solo allora al paziente viene prescritta un'emulsione di tensioattivo-BL per inalazione alla dose di 25 mg per somministrazione:

- le prime 2 settimane - 5 volte a settimana;

- le successive 6 settimane - 3 volte a settimana (in 1-2 giorni). La durata del corso è di 8 settimane - 28 inalazioni, la dose totale di tensioattivo-BL è di 700 mg. Nel corso del trattamento con tensioattivo-BL, secondo le indicazioni, i farmaci antitubercolari possono essere cancellati (sostituiti). La chemioterapia continua dopo il completamento del ciclo di trattamento con tensioattivo-BL.

Preparazione dell'emulsione: prima dell'uso, il tensioattivo-BL (75 mg in una fiala) viene diluito come per i neonati in 2,5 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%. L'emulsione risultante, che non deve contenere scaglie o particelle solide, viene ulteriormente diluita con una soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% fino a 6 ml (12,5 mg in 1 ml). Successivamente, 2,0 ml dell'emulsione risultante vengono trasferiti nella camera del nebulizzatore e ad essa vengono aggiunti altri 3,0 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%, mescolando delicatamente. Pertanto nella camera del nebulizzatore si trovano 25 mg di tensioattivo BL in 5,0 ml di emulsione. Questa è la dose per un'inalazione per paziente. Pertanto, 1 flacone di tensioattivo-BL contiene tre dosi per inalazione per tre pazienti. L'emulsione preparata per inalazione deve essere utilizzata entro 12 ore se conservata ad una temperatura compresa tra +4°C e +8°C (non congelare l'emulsione). Prima dell'uso l'emulsione deve essere accuratamente miscelata e riscaldata a 36°C-37°C.

Somministrazione per inalazione: Per l'inalazione vengono utilizzati 5,0 ml dell'emulsione risultante (25 mg) nella camera del nebulizzatore. Le inalazioni vengono effettuate 1,5-2 ore prima o 1,5-2 ore dopo un pasto. Per l'inalazione vengono utilizzati inalatori a compressore, ad esempio "Boreal" di Flaem Nuova, Italia o "Pari Boy SX" di Pari GmbH, Germania, o loro analoghi, che consentono di spruzzare piccoli volumi di farmaci e sono dotati di un economizzatore dispositivo che consente di interrompere l'erogazione del farmaco durante il tempo espiratorio, riducendo notevolmente la perdita del farmaco. L'uso di un economizzatore è estremamente importante affinché al paziente venga somministrata una dose terapeutica del farmaco senza perdite (25 mg). Se, a causa della gravità delle condizioni del paziente, non può utilizzare l'intero volume dell'emulsione, è necessario fare delle pause per 15-20 minuti, quindi continuare l'inalazione. Se prima dell'inalazione è presente una grande quantità di espettorato, è necessario espellerlo attentamente con la tosse. Se si riscontra evidenza di broncoostruzione 30 minuti prima dell'inalazione dell'emulsione tensioattivo-BL, è necessario inalare prima un beta 2-agonista (a scelta del medico), che riduce l'ostruzione bronchiale. È necessario utilizzare solo il compressore e non i nebulizzatori ad ultrasuoni, poiché il tensioattivo-BL viene distrutto durante la sonicazione dell'emulsione. Prima dell'introduzione del farmaco, è necessario effettuare un'accurata igienizzazione dell'albero tracheobronchiale, dopo aver adottato misure per migliorare il drenaggio dell'espettorato: vibromassaggio, terapia posturale e mucolitici, che devono essere prescritti 3-5 giorni prima dell'inizio della terapia con tensioattivo-BL in assenza di controindicazioni alla loro nomina.

Effetti collaterali

1. Con sindrome da distress respiratorio (RDS) dei neonati:

Con la somministrazione di microjet e bolo di surfattante-BL, può verificarsi l'otturazione con la preparazione ET o il rigurgito dell'emulsione. Ciò può verificarsi se non viene seguita la sezione delle istruzioni "preparazione dell'emulsione" (uso di una soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% con una temperatura inferiore a 37 ° C, emulsione disomogenea), con torace rigido, elevata attività del bambino, accompagnato da tosse, pianto, discrepanza tra le dimensioni del TE e il diametro interno della trachea, intubazione selettiva, introduzione del tensioattivo-BL in un bronco o una combinazione di questi fattori. Se tutti questi fattori vengono esclusi o eliminati, in questo caso è necessario aumentare brevemente la pressione inspiratoria di picco (picco P) per un bambino sottoposto a ventilazione meccanica. Se il bambino mostra segni di ostruzione delle vie aeree quando non è in respirazione meccanica, è necessario eseguire diversi cicli respiratori utilizzando la ventilazione manuale con maggiore pressione per spostare il farmaco più in profondità. Quando si utilizza il metodo aerosol di somministrazione del farmaco, tali fenomeni non vengono osservati. Controllo fisico e strumentale obbligatorio dell'emodinamica e della saturazione dell'emoglobina con ossigeno (SaO 2). Può verificarsi sanguinamento nei polmoni, solitamente entro 1-2 giorni dalla somministrazione del farmaco nei neonati prematuri con peso alla nascita basso o estremamente basso. La prevenzione del sanguinamento polmonare consiste nella diagnosi precoce e nel trattamento adeguato del dotto arterioso funzionante. Con un aumento rapido e significativo della tensione parziale dell'ossigeno nel sangue, può svilupparsi la retinopatia. La concentrazione di ossigeno nella miscela inalata deve essere ridotta il più rapidamente possibile a un valore sicuro, mantenendo la saturazione target dell'emoglobina con ossigeno nell'intervallo 86-93%. Alcuni neonati presentano un'iperemia cutanea a breve termine, che richiede una valutazione dell'adeguatezza dei parametri di ventilazione per escludere un'ipoventilazione dovuta a un'ostruzione transitoria delle vie aeree. Nei primi minuti dopo la somministrazione microfluidica e in bolo del tensioattivo-BL, si possono sentire nei polmoni rantoli grossolani durante l'inspirazione. Entro 2-3 ore dall'uso del tensioattivo-BL è necessario astenersi dal disinfettare i bronchi. Nei bambini con infezione delle vie respiratorie durante il parto, la somministrazione del farmaco può aumentare la separazione dell'espettorato a causa dell'attivazione della clearance mucociliare, che potrebbe richiedere la loro igienizzazione in una data precedente.

2. Per ARDS e SOPL negli adulti:

Ad oggi non sono state osservate reazioni avverse specifiche nel trattamento del tensioattivo-BL con SOPL e ARDS di varia origine. Nel caso di utilizzo della via di somministrazione endobronchiale è possibile un peggioramento degli scambi gassosi della durata da 10 a 60 minuti, associato alla procedura di broncoscopia stessa. Con una diminuzione della saturazione dell'emoglobina arteriosa con ossigeno (SaO 2) inferiore al 90%, è necessario aumentare temporaneamente la pressione positiva di fine espirazione (PEEP) e la concentrazione di ossigeno nella miscela di gas fornita al paziente (FiO 2). Nel caso della combinazione della somministrazione endobronchiale del tensioattivo-BL e della manovra di "apertura" dei polmoni non è stato osservato alcun deterioramento dello scambio gassoso.

3. Con tubercolosi polmonare:

Nel trattamento della tubercolosi polmonare nel 60-70% dei pazienti dopo 3-5 inalazioni si verifica un aumento significativo del volume dell'espettorato o appare l'espettorato, che non c'era prima dell'inizio delle inalazioni. Si nota anche l'effetto della "facile secrezione dell'espettorato", mentre l'intensità e il dolore della tosse sono significativamente ridotti e la tolleranza all'esercizio è migliorata. Questi cambiamenti oggettivi e sensazioni soggettive sono una manifestazione dell'azione diretta del tensioattivo-BL e non sono reazioni collaterali.

Overdose

Surfactant-BL quando somministrato per via endovenosa, intraperitoneale e sottocutanea ai topi alla dose di 600 mg/kg e quando somministrato per inalazione ai ratti alla dose di 400 mg/kg non provoca cambiamenti nel comportamento e nelle condizioni degli animali. In nessun caso si è verificata la morte di animali. Nell'uso clinico non sono stati osservati casi di sovradosaggio.

interazione farmacologica

Surfactant-BL non può essere utilizzato insieme agli espettoranti, poiché questi ultimi rimuoveranno il farmaco somministrato insieme all'espettorato.

istruzioni speciali

L'uso del tensioattivo-BL per il trattamento delle condizioni critiche di neonati e adulti è possibile solo in un'unità di terapia intensiva specializzata e per il trattamento della tubercolosi polmonare - in un ospedale e in un dispensario antitubercolare specializzato.

1. Trattamento della sindrome da distress respiratorio (RDS) nei neonati.

Prima dell'introduzione del tensioattivo-BL, sono necessarie la stabilizzazione obbligatoria dell'emodinamica centrale e la correzione dell'acidosi metabolica, dell'ipoglicemia e dell'ipotermia, che influiscono negativamente sull'efficacia del farmaco. È auspicabile la conferma radiografica della RDS.

2. Trattamento della SOPL e dell'ARDS.

Il farmaco deve essere utilizzato come parte di un trattamento completo di SOPL e ARDS, comprendente un supporto respiratorio razionale, una terapia antibiotica, il mantenimento di un adeguato equilibrio emodinamico e idrico ed elettrolitico.

La questione dell'uso del tensioattivo-BL nell'OOP, combinato con una grave insufficienza multiorgano (MOF), dovrebbe essere decisa individualmente, a seconda della possibilità di correggere altri componenti del MOF.

3. Cura della tubercolosi polmonare.

In rari casi, dopo 2-3 inalazioni, può verificarsi emottisi. In questo caso è necessario interrompere il ciclo di trattamento con tensioattivo-BL e continuarlo dopo 3-5 giorni.

Non è stata notata incompatibilità con alcun farmaco antitubercolare surfattante-BL. Non ci sono dati sulle interazioni con farmaci antitubercolari aerosolizzati, quindi questa combinazione dovrebbe essere evitata.

Influenza sulla capacità di guidare veicoli e meccanismi di controllo

La realizzazione della terapia con tensioattivo-BL non influisce sulla capacità di guidare veicoli.

Gravidanza e allattamento

Viene utilizzato secondo indicazioni vitali nel trattamento dell'ARDS.

Applicazione nell'infanzia

Il farmaco è usato per trattare la sindrome da distress respiratorio (RDS) nei neonati di peso superiore a 800 g alla nascita.Controindicato in:

Emorragie intraventricolari III-IV grado;

- sindrome da perdita d'aria (pneumotorace, pneumomediastino, enfisema interstiziale);

- malformazioni incompatibili con la vita;

- Sindrome DIC con sintomi di sanguinamento polmonare;

Controindicato nei bambini di età inferiore a 18 anni per il trattamento di ARDS, SOPL e tubercolosi polmonare, poiché non sono stati condotti studi clinici in questa fascia di età e le dosi non sono state determinate.

Condizioni di dispensazione dalle farmacie

Su prescrizione. Utilizzato in ambiente ospedaliero.

Termini e condizioni di conservazione

In un luogo protetto dalla luce, a una temperatura non superiore a meno 5°C. Tenere fuori dalla portata dei bambini. Data di scadenza - 1 anno.