Il taglio cesareo viene eseguito nei casi in cui il parto attraverso il canale del parto naturale è impossibile o pericoloso per la vita della madre o del feto.
Il taglio cesareo è l’operazione più comune in ostetricia. In Russia, la frequenza dei tagli cesarei è aumentata di circa 3 volte negli ultimi 10 anni (dal 3,3% nel 1985 al 13,0% nel 1997) e continua a crescere.
Le ragioni dell’aumento del numero di tagli cesarei sono le seguenti:
Diminuzione della parità (la maggior parte delle primipare);
Un aumento del numero di primipare anziane;
Monitoraggio fetale, ecografia, pelviometria a raggi X;
Storia del taglio cesareo;
Il desiderio di ampliare le indicazioni al taglio cesareo nell'interesse del feto.
Il miglioramento della tecnica operatoria, il miglioramento dell'anestesia, la corretta gestione postoperatoria delle puerpere dopo taglio cesareo consentono di considerare il parto per via addominale come spesso l'intervento di scelta.
Indicazioni. Per il taglio cesareo le indicazioni possono provenire dalla madre, quando, a causa di una particolare malattia, il parto costituisce un pericolo per la sua salute, e dal feto, quando l'atto della nascita è per lui un peso, che può portare all'ipossia, al parto trauma, nascita in asfissia. Spesso le indicazioni provengono sia dalla madre che dal feto e non è possibile separarli chiaramente.
Per diversi secoli furono ammesse solo le cosiddette indicazioni assolute per questa operazione, vale a dire quelle condizioni patologiche in cui è impossibile estrarre un feto a termine vivo o morto (anche dopo l'embriotomia) attraverso il canale del parto naturale. Dalla fine del XIX secolo gli ostetrici iniziarono ad eseguire tagli cesarei e secondo le cosiddette indicazioni relative, ad es. quando è possibile estrarre un feto a termine attraverso il canale del parto naturale, ma esiste un pericolo principalmente per il feto. Il termine "letture relative" è condizionale, poiché è impossibile distinguere chiaramente tra letture assolute e relative. Si consiglia di sostituire i termini precedenti (indicazioni assolute e relative) con indicazioni al taglio cesareo durante la gravidanza e il parto.
Le indicazioni per il taglio cesareo durante la gravidanza sono:
Placenta previa completa;
Placenta previa incompleta con grave sanguinamento con canale del parto non preparato;
Distacco prematuro di una placenta normalmente posizionata con un canale del parto non preparato;
Insolvenza della cicatrice sull'utero dopo un taglio cesareo o altre operazioni sull'utero;
Due o più cicatrici sull'utero dopo un taglio cesareo;
Bacino anatomicamente stretto II-IV grado di restringimento (vero coniugato 7,5 cm o meno), tumori o deformità delle ossa pelviche;
Malformazioni dell'utero e della vagina;
Tumori della cervice, delle ovaie e di altri organi della cavità pelvica, che bloccano il canale del parto;
Feto grande in combinazione con un'altra patologia;
Sinfisite pronunciata;
Fibromi uterini multipli di grandi dimensioni, degenerazione dei nodi del mioma;
Forme gravi di gestosi in assenza dell'effetto della terapia;
Gravi malattie extragenitali (malattie del sistema cardiovascolare con sintomi di scompenso, malattie del sistema nervoso, diabete mellito, miopia elevata, particolarmente complicata, ecc.);
Grave restringimento cicatriziale della cervice e della vagina;
Condizione dopo un intervento di chirurgia plastica sulla cervice e sulla vagina, dopo la sutura delle fistole urogenitali ed enterogenitali;
Una cicatrice sul perineo dopo aver suturato una rottura di III grado nelle nascite precedenti;
Vene varicose gravi nella vagina e nella vulva;
Posizione trasversale del feto;
gemelli fusi;
Presentazione podalica del feto in combinazione con una testa estesa, con un peso fetale superiore a 3600 ge inferiore a 1500 g, con un restringimento del bacino;
Fecondazione in vitro e trasferimento di embrioni, inseminazione artificiale in presenza di altre complicazioni da parte della madre e del feto;
Ipossia fetale cronica, ipotrofia fetale, non suscettibile di terapia farmacologica;
L'età delle nullipare di età superiore a 30 anni in combinazione con patologia ostetrica ed extragenitale;
Lunga storia di infertilità in combinazione con altri fattori aggravanti;
Malattia emolitica del neonato con impreparazione del canale del parto;
Diabete mellito con necessità di parto precoce e impreparazione del canale del parto;
Gravidanza post-termine con anamnesi ginecologica o ostetrica gravata e canale del parto impreparato;
Cancro extragenitale e cancro cervicale;
Esacerbazione dell'herpes genitale.
Indicazioni per il taglio cesareo durante il parto:
Bacino clinicamente stretto;
Rottura prematura del liquido amniotico e mancanza di effetto dell'induzione del travaglio;
Anomalie dell'attività lavorativa che non sono suscettibili alla terapia farmacologica;
Ipossia fetale acuta;
Distacco di una placenta normale o bassa;
Minaccia o inizio di rottura uterina;
Presentazione e prolasso delle anse del cordone ombelicale con canali del parto non preparati;
Inserimento e presentazione errati della testa fetale (vista frontale, anteriore del viso, vista posteriore dell'alta posizione diritta della sutura sagittale);
Stato di agonia o morte improvvisa di una donna in travaglio con un feto vivo.
Il taglio cesareo viene eseguito anche secondo le indicazioni combinate. Queste indicazioni sono anche dette combinate. Sono una combinazione di diverse complicazioni della gravidanza e del parto, ognuna delle quali singolarmente non serve come indicazione al taglio cesareo, ma insieme rappresentano una vera minaccia per la vita del feto in caso di parto attraverso il canale del parto naturale. Questi includono debolezza del travaglio, distocia cervicale, gravidanza post-termine, parto in nullipare di età superiore a 30 anni, ipossia fetale intrauterina, storia di parto morto o aborto spontaneo, precedente infertilità a lungo termine, presentazione podalica del feto, feto di grandi dimensioni, prolasso ombelicale anelli del cordone, restringimento del bacino di I grado, preeclampsia, ecc. Quando una donna in travaglio ha queste complicazioni, viene eseguito un taglio cesareo per prevenire la malattia dei neonati e la morte dei bambini.
Il taglio cesareo durante la gravidanza viene solitamente eseguito in modo pianificato e meno spesso in caso di emergenza (sanguinamento con placenta previa o distacco prematuro di una placenta normalmente posizionata, minaccia di rottura uterina lungo la cicatrice, mancanza di effetto dal trattamento della preeclampsia, grave malattie extragenitali, ecc.). Il taglio cesareo durante il parto viene eseguito secondo le indicazioni di emergenza.
È più opportuno eseguire un taglio cesareo programmato quando è possibile prepararsi in anticipo per l'operazione, avendo deciso il metodo della sua attuazione, scegliere il materiale di sutura, l'anestesia, ecc., nonché valutare attentamente la condizione della donna, coinvolgendo i relativi specialisti. È anche importante che in presenza di varie malattie extragenitali sia possibile effettuare un'adeguata terapia farmacologica preparatoria: i risultati negli interventi pianificati sono molto migliori che in quelli di emergenza.
Le lesioni al feto sono meno probabili con un taglio cesareo, ma questa operazione non lo garantisce completamente da eventuali danni. Possibile danno al feto prematuro a causa di un'incisione insufficiente nell'utero (danno al midollo spinale o al cervello). Il feto può essere ferito durante la dissezione dell'utero.
La struttura delle indicazioni al taglio cesareo in tutti i paesi sta cambiando e uno dei primi posti è attualmente occupato da una cicatrice sull'utero dopo un precedente taglio cesareo.
Controindicazioni. Quando si esegue un taglio cesareo, vengono prese in considerazione le seguenti controindicazioni: 1) morte fetale intrauterina o deformità incompatibile con la vita; 2) prematurità profonda; 3) ipossia fetale, se non c'è certezza nella nascita di un bambino vivo (battito singolo) e vitale e non ci sono indicazioni urgenti da parte della madre. Le controindicazioni perdono la loro efficacia se esiste una minaccia per la vita della donna (sanguinamento dovuto al distacco della placenta, placenta previa, ecc.).
Una condizione per eseguire un taglio cesareo è la presenza di un feto vivo e vitale.
Nella pratica ostetrica, a volte si verificano situazioni in cui, in presenza di segni di infezione potenziali o clinicamente pronunciati (corioamnionite, endometrite), nel corpo di una donna con un feto vivo e vitale non ci sono le condizioni per un parto rapido attraverso il parto naturale. canale. L'unico metodo che consente di avere un bambino vivo e prevenire lo sviluppo della peritonite nella madre in questa situazione è un taglio cesareo senza aprire il peritoneo, ad es. extraperitoneale.
Per eseguire un taglio cesareo è necessario il consenso della madre all'operazione, che si riflette nella storia del parto.
Preparazione preoperatoria e anestesia. Nelle donne in gravidanza e durante il parto, i compiti della preparazione preoperatoria dei farmaci per il taglio cesareo possono essere formulati come segue:
Raggiungere la pace mentale ed eliminare la paura;
Prevenzione degli effetti collaterali di narcotici e anestetici e blocco delle reazioni neurovegetative indesiderate;
Prevenzione e terapia di alcune complicazioni della gravidanza e del parto (preeclampsia, sanguinamento, violazione dei processi di coagulazione del sangue, ecc.);
Svuotamento gastrico (pericolo della sindrome di Mendelssohn);
Prevenzione e terapia dell'ipossia fetale intrauterina.
In caso di taglio cesareo programmato, la donna incinta fa una doccia igienica il giorno prima; La sera e la mattina 2 ore prima dell'operazione viene prescritto un clistere purificante. I sonniferi vengono somministrati la notte prima dell'intervento, la premedicazione viene effettuata un'ora prima dell'intervento, la vescica viene svuotata immediatamente prima dell'intervento e il catetere viene lasciato al suo interno per tutta la durata dell'intervento.
In caso di intervento urgente, viene eseguito il trattamento igienico. Se la donna incinta ha mangiato del cibo poche ore prima dell'intervento, lo stomaco viene lavato e la sonda viene lasciata nello stomaco per evitare che il broncospasmo penetri il vomito nelle vie respiratorie (sindrome di Mendelssohn). Trascorrere la premedicazione, svuotare la vescica. Ascolta il battito cardiaco del feto sul tavolo operatorio.
Gli antidolorifici utilizzati per il taglio cesareo non devono portare all'inibizione dell'attività contrattile dell'utero per evitare sanguinamento ipotonico durante e dopo l'operazione.
Per il taglio cesareo, viene utilizzata prevalentemente l'anestesia per inalazione endotracheale o l'anestesia epidurale, in rari casi l'anestesia locale (infiltrazione). In un taglio cesareo d'urgenza, di norma, viene utilizzata l'anestesia per inalazione endotracheale.
15-20 minuti prima dell'intervento chirurgico, vengono somministrati per via endovenosa 0,5 mg di atropina solfato. Il protossido di azoto viene utilizzato per l'anestesia di base (prima e dopo l'estrazione del feto). Il tempo dall'inizio dell'anestesia alla rimozione del bambino non deve superare i 7-10 minuti. Dopo l'estrazione del feto, la tecnica della neuroleptanalgesia non differisce da quella degli interventi chirurgici.
Quando si esegue un taglio cesareo, l'anestesia epidurale con lidocaina può essere utilizzata con successo. Si consiglia di lasciare il catetere nello spazio epidurale e di utilizzarlo nel periodo postoperatorio per alleviare il dolore.
Il taglio cesareo è uno degli interventi più comuni nella pratica ostetrica ed è uno degli ausili di emergenza che ogni ostetrico-ginecologo deve possedere.
Il taglio cesareo deve essere eseguito in sala operatoria da uno specialista esperto nella tecnica dell'addominotomia addominale. Solo in presenza di indicazioni vitali e nell'impossibilità di trasportare una donna incinta o una donna in travaglio, l'intervento può essere eseguito in un locale non idoneo, ma nel rispetto delle regole di asepsi e antisepsi.
Durante l'intervento è necessaria la presenza di un neonatologo che conosca la tecnica di rianimazione, soprattutto nei casi di sofferenza fetale intrauterina o di prematurità.
Tipi di operazione. A seconda che la cavità addominale sia aperta o meno e della posizione dell'incisione sull'utero, si distinguono i seguenti tipi di intervento chirurgico:
1. Taglio cesareo intraperitoneale:
Taglio cesareo corporale (classico) e sue varietà;
Taglio cesareo nel segmento inferiore dell'utero con incisione trasversale;
Istmico-corporale.
2. Taglio cesareo nel segmento inferiore dell'utero con isolamento temporaneo della cavità addominale.
3. Taglio cesareo extraperitoneale.
La scelta del metodo operativo dovrebbe essere determinata dalla specifica situazione ostetrica, dalle condizioni della madre, del feto e dalla formazione chirurgica dell'ostetrico-ginecologo.
Ottimale è un taglio cesareo nel segmento inferiore dell'utero con un'incisione trasversale. I vantaggi di questo metodo rispetto a quello corporale sono i seguenti: l'apertura dell'utero viene effettuata nella direzione della posizione degli strati muscolari e dei vasi sanguigni, il che contribuisce a una minore perdita di sangue, a un minor rischio di sanguinamento atonico e infezione della cavità addominale. Un'incisione trasversale sull'utero è più facile da suturare; peritonizzazione più comoda e perfetta della ferita uterina grazie alla piega vescicouterina. Allo stesso tempo, una cicatrice sull'utero si forma meglio e più forte, è meno probabile che si formino aderenze nella cavità addominale in futuro, le rotture uterine lungo la cicatrice sono meno comuni durante le gravidanze e il parto successivi, ci sono meno irregolarità mestruali, le malattie infiammatorie, l'infertilità e la capacità lavorativa delle donne sono meno disturbate.
Il taglio cesareo corporale precedentemente ampiamente utilizzato, nonostante molte carenze, ha le sue indicazioni. Si esegue con un processo adesivo pronunciato nel segmento inferiore dell'utero, in presenza di una cicatrice inferiore dopo un precedente taglio cesareo corporale, con vene varicose gravi nel segmento inferiore dell'utero; con placenta previa completa, quando è richiesto un parto rapido nell'interesse della madre e del feto (ad esempio, con abbondante sanguinamento uterino); quando è necessario eseguire un'isterectomia dopo l'operazione; con un feto prematuro e un segmento inferiore dell'utero spiegato; con gemelli fusi; con una posizione trasversale corrente del feto; in presenza di un nodo miomato nella regione del segmento inferiore.
Se il segmento inferiore dell'utero non è disteso (gravidanza prematura, non c'è preparazione al parto con una gravidanza a termine, ecc.), è possibile eseguire un taglio cesareo istmico-corporale con un'incisione longitudinale sull'utero.
Nelle donne in gravidanza ad alto rischio di sviluppare complicanze infettive postoperatorie (lungo periodo anidro, travaglio prolungato, febbre in travaglio superiore a 37,6°C, corioamnionite, endometrite, pielonefrite acuta, ecc.) con feto vivo e vitale e in assenza di condizioni per il parto rapido attraverso il canale del parto naturale il metodo preferito per avere un bambino vivo e prevenire lo sviluppo di peritonite nella madre, è un taglio cesareo senza apertura del peritoneo (extraperitoneale) o con isolamento temporaneo della cavità addominale.
Durante il taglio cesareo, indipendentemente dalla tecnica, sono possibili complicazioni: estensione dell'incisione nello spazio vuoto, lesioni al fascio vascolare, lesioni alla vescica, all'intestino, sanguinamento ipotonico. È importante identificare tempestivamente le complicazioni per eliminarle.
Taglio cesareo corporale. Attualmente, durante il taglio cesareo, vengono utilizzati tre tipi di apertura della parete addominale anteriore: l'incisione mediana inferiore, l'incisione di Pfannenstiel e l'incisione di Joel-Kohen. Quando si sceglie un metodo laparotomico per il taglio cesareo, è necessario avvicinarsi rigorosamente individualmente ed essere guidati dalle dimensioni dell'accesso all'utero, dall'urgenza e dalla velocità dell'operazione, dalle condizioni della parete addominale (presenza o assenza di una cicatrice sulla parte anteriore parete addominale nell'addome inferiore), la possibilità di complicanze postoperatorie (ernia postoperatoria), sutura cosmetica, ecc. Quindi, se nell'anamnesi è stato effettuato un taglio cesareo utilizzando una laparotomia mediana inferiore, durante la seconda operazione verrà utilizzato lo stesso accesso .
Con un'incisione mediana inferiore, il chirurgo si posiziona solitamente alla destra della donna incinta e taglia la pelle e il tessuto sottocutaneo con un bisturi fino all'aponeurosi lungo la linea mediana dell'addome, dall'ombelico all'utero. Produrre l'emostasi, catturando i vasi sanguinanti con fascette e fasciandoli con vicrile sottile (catgut). Se è necessario un parto urgente (sanguinamento, ipossia fetale acuta, ecc.), i vasi sanguinanti vengono bloccati con pinze, la ferita viene coperta con grandi tovaglioli di garza e i vasi vengono legati quando viene suturata la parete addominale. L'aponeurosi viene tagliata lungo la linea mediana. Va tenuto presente che la donna incinta presenta solitamente una divergenza dei muscoli retti dell'addome e se si tagliano troppo energicamente la pelle e il tessuto sottocutaneo, soprattutto se quest'ultimo è poco sviluppato, è possibile tagliare non solo l'aponeurosi e il peritoneo ad esso adiacente, ma anche la parete dell'utero.
L'incisione dell'aponeurosi può essere eseguita completamente con un bisturi, ma è meglio che un chirurgo meno esperto esegua prima una piccola incisione, quindi la estenda con le forbici verso l'utero e l'ombelico fino alla dimensione desiderata.
L'apertura del peritoneo deve essere eseguita con molta attenzione e dovrebbe iniziare più vicino all'ombelico, poiché la parte superiore della vescica può essere alta durante la gravidanza. Particolare attenzione deve essere prestata all'apertura del peritoneo durante ripetuti interventi chirurgici addominali, con malattia adesiva a causa del pericolo di lesioni all'omento, all'intestino, alla vescica, ecc. Dopo aver aperto il peritoneo, la ferita chirurgica viene protetta dalla cavità addominale con tovaglioli, in tal modo limitare l'ingresso di liquido amniotico e sangue nella cavità addominale.
Attualmente, la parete addominale anteriore viene più spesso aperta con un'incisione sovrapubica trasversale lungo il Pfannenstiel. Tale incisione è raramente complicata da ernie postoperatorie ed è estetica; dopo l'intervento chirurgico, i pazienti si alzano prima, il che aiuta a prevenire la tromboflebite e altre complicazioni.
Un'incisione trasversale di forma arcuata viene eseguita lungo la piega sovrapubica lunga 15-16 cm (Fig. 25.38). Sezionare la pelle e il tessuto sottocutaneo; si consiglia di tagliare quest'ultimo non perpendicolarmente all'aponeurosi, ma leggermente smussato verso l'ombelico, il che riduce il sanguinamento dalla ferita. L'aponeurosi esposta viene sezionata in un'incisione arcuata 3-4 cm sopra l'incisione cutanea. L'aponeurosi può essere separata senza mezzi termini con le dita (questo non viola l'integrità dei vasi), dopo di che viene staccata dal retto e dai muscoli obliqui dell'addome fino al pube e fino all'anello ombelicale. L'aponeurosi separata viene retratta verso il pube e l'ombelico. Una dissezione dell'aponeurosi così relativamente alta (sopra l'utero) aumenta l'accesso all'utero gravido. I muscoli retti dell'addome sono separati dalle dita in direzione longitudinale. Considerando che il bordo superiore della vescica (anche vuota) alla fine della gravidanza e soprattutto durante il parto si solleva di 5-6 cm sopra il pube, occorre prestare attenzione nell'apertura del peritoneo parietale.
Per un migliore accesso all'utero, la dissezione della parete addominale anteriore può essere eseguita secondo il metodo di Joel-Cohen (1972). In questa modificazione, la laparotomia viene eseguita tagliando la spina iliaca antero-superiore, l'incisione viene approfondita con un bisturi lungo la linea mediana del tessuto sottocutaneo e contemporaneamente viene incisa l'aponeurosi. Il chirurgo e l'assistente diluiscono immediatamente il tessuto sottocutaneo e i muscoli retti dell'addome mediante una delicata trazione bilaterale lungo la linea di incisione cutanea. Il peritoneo viene aperto con l'indice e allargato in direzione trasversale per non ferire la vescica.
Tecnica del taglio cesareo corporale. Attualmente, nel taglio cesareo corporale, l'utero gravido non viene rimosso dalla cavità addominale, come precedentemente raccomandato per il taglio cesareo classico.
Riso. 25:38...
A, b - la pelle e il tessuto adiposo sottocutaneo sono stati sezionati, sono state praticate incisioni nell'aponeurosi su entrambi i lati della linea bianca; c, d - l'aponeurosi lungo la linea mediana è separata con le forbici dalla linea bianca della parete addominale anteriore e dai muscoli piramidali
Il corpo dell'utero viene spostato manualmente a sinistra a causa della sua rotazione fisiologica verso destra, per evitare di tagliare la costola sinistra dell'utero e di danneggiare il fascio vascolare. I legamenti rotondi servono come punto di riferimento per la posizione mediana dell'utero. L'incisione della parete anteriore dell'utero deve passare lungo la sua linea mediana, dal bordo superiore della piega vescicouterina verso il basso ed essere di almeno 12 cm per rimuovere con attenzione il feto ed evitare di continuare l'incisione. Si inizia un'incisione superficiale della parete uterina con un bisturi lungo l'intera lunghezza prevista, quindi, in una sezione di 3-4 cm, si taglia l'intero spessore della parete uterina fino alle membrane fetali. La dissezione dell'utero viene completata fino ai bordi superiore e inferiore dell'incisione precedentemente segnata con un bisturi, con forbici diritte inserite nella ferita lungo due dita, sollevandone la parete anteriore. Questa tecnica riduce il tempo di apertura dell'utero, previene lesioni al bambino.
Se, dopo la dissezione della parete uterina, la vescica fetale sporge nella ferita, viene sezionata con un bisturi e strappata con le dita. Quando si presenta nella ferita della placenta, viene anche sezionata con un bisturi o forata con un dito.
Con la mano destra inserita nella ferita, a seconda della posizione, il feto viene afferrato per la gamba o per la testa e rimosso. Il cordone ombelicale viene tagliato tra le pinze e il bambino viene consegnato all'ostetrica.
Dopo il taglio del cordone ombelicale, a scopo profilattico, è indicata la somministrazione endovenosa di antibiotici ad ampio spettro (kefzol, cefazolina, ecc.) alla madre, con la loro somministrazione ripetuta 12 e 24 ore dopo l'intervento. Per migliorare l'attività contrattile dell'utero, vengono iniettati per via endovenosa nel suo spessore 1 ml di metilergometrina e 5 UI di ossitocina.
I morsetti Mikulich vengono applicati sui bordi sanguinanti della ferita. Tirando il cordone ombelicale, la placenta viene rimossa e viene eseguito un esame manuale dell'utero, rimuovendo frammenti di membrane, coaguli di sangue e resti di tessuto placentare.
Se il taglio cesareo viene eseguito in modo pianificato, prima dell'inizio del travaglio e non c'è la certezza che il canale cervicale sia percorribile, allora è necessario passarlo dal lato della cavità uterina con un dilatatore Hegar o con un dito, e poi cambiare il guanto.
A partire da 1 cm dagli angoli superiore e inferiore della ferita, viene applicata una sutura in vicrile annodata, utilizzandola come supporto. Quindi procedere alla sutura della ferita dell'utero. Di grande importanza sono la tecnica di sutura dell'utero, il materiale di sutura. Il corretto confronto dei bordi della ferita è una delle condizioni per la prevenzione delle complicanze infettive, la forza della cicatrice, che impedisce la rottura dell'utero durante le successive gravidanze e il parto.
Il metodo più appropriato è suturare la ferita sull'utero con una sutura continua a due file o a fila singola (vicryl, monocryl, dexon, supramid, polysorb, caproag, catgut cromato, ecc.).
Le suture vengono applicate come segue: la prima fila (sutura muco-muscolare) viene applicata sotto forma di sutura torcente continua o furrier (secondo Schmiden), la seconda fila (sutura sieroso-muscolare) viene applicata sotto forma di sutura sutura continua o con suture separate interrotte con l'iniezione e la puntura dell'ago tra la prima fila di suture. La peritonizzazione viene effettuata a spese della membrana sierosa dell'utero con una sutura continua. Alcuni medici non eseguono la peritonizzazione.
Dopo aver suturato l'utero, assicurandosi che sia in buona contrazione, le tube, l'appendice e gli altri organi sono disponibili per l'ispezione.
Dopo la toilette della cavità addominale, la parete addominale anteriore viene suturata strettamente a strati. Sulla pelle vengono solitamente applicate suture separate di seta o nylon. Immediatamente dopo l'operazione, viene eseguito un esame vaginale sul tavolo operatorio, i coaguli di sangue vengono rimossi dalla vagina e, se possibile, dal segmento inferiore dell'utero, viene eseguita la toilette vaginale e viene eseguito il cateterismo vescicale.
La perdita di sangue durante il taglio cesareo è in media di 800 ml.
La durata dell'operazione è in media di 40-60 minuti.
Durante un taglio cesareo, vengono trasfusi una soluzione isotonica di cloruro di sodio, sostituti del sangue e, secondo le indicazioni, plasma fresco congelato e, meno spesso, massa eritrocitaria. La trasfusione di plasma fresco congelato è indicata in caso di violazioni del sistema emostatico e aumento del sanguinamento della ferita.
Complicazioni. Tra le complicazioni del taglio cesareo corporale, l'estensione dell'incisione verso il segmento inferiore e la vescica, sanguinamento ipotonico.
Taglio cesareo nel segmento inferiore dell'utero con incisione trasversale. In caso di taglio cesareo con incisione trasversale del segmento inferiore dell'utero, secondo Pfannenstiel viene solitamente eseguita un'incisione sovrapubica trasversale. L'utero viene esposto e la piega vescico-uterina viene aperta al centro con le forbici (2-3 cm sopra il suo attacco alla vescica), che viene sezionata nella direzione trasversale a entrambi i legamenti rotondi dell'utero. In modo smussato otseparovyvayut parte superiore della vescica, spostarsi verso il basso e tenere lo specchio. A livello del segmento grande della testa, con attenzione (non ferire la testa!), viene praticata una piccola incisione trasversale nel segmento inferiore dell'utero, l'incisione viene ampliata con gli indici di entrambe le mani fino ai punti estremi della la periferia della testa, che corrisponde al suo diametro maggiore ed è di 10-12 cm (Fig. 25.39).
Con un feto di grandi dimensioni, l'apertura del segmento inferiore dell'utero può essere eseguita con un'incisione arcuata. Innanzitutto, con un bisturi viene praticata un'incisione lunga 2,5-3 cm attraverso l'intero spessore della parete uterina, quindi a destra e a sinistra della linea mediana viene praticata un'incisione con le forbici in modo arcuato verso l'alto fino alla dimensione desiderata.
Se la vescica fetale non si apre durante la dissezione dell'utero, viene aperta con un bisturi, le membrane vengono separate con le dita.
Quindi si inserisce la mano destra nella cavità uterina, si afferra la testa del feto e si gira con attenzione la nuca in avanti. L'assistente preme leggermente sul fondo dell'utero, mentre la testa viene estesa e viene rimossa dall'utero (Fig. 25.40). Tirando delicatamente con entrambe le mani sulla testa, l'una e l'altra spalla vengono rimosse in sequenza, quindi le dita vengono inserite sotto le ascelle e il feto viene rimosso. In caso di asportazione difficoltosa della testa del feto, al posto della mano, sotto il polo inferiore della testa, si può portare un cucchiaio di pinza o uno speciale estrattore di Murless (che assomiglia ad un cucchiaio di pinza) e, esercitando una leggera pressione sulla fondo dell'utero, rimuovere la testa dall'utero. Nella presentazione podalica, il feto viene rimosso dalla piega inguinale o dalla gamba. Nel caso della posizione trasversale del feto, di solito viene rimosso dalla gamba. La testa viene rimossa dalla cavità uterina con una tecnica identica alla tecnica Morisot-Levre. Le cause più comuni di difficoltà nella rimozione del feto dall'utero sono un'incisione insufficiente nell'utero o nella parete addominale anteriore, dimensioni fetali di grandi dimensioni, gemelli fusi, ecc. Se l'incisione nella parete addominale anteriore è insufficiente, l'incisione deve essere allargata , se l'incisione nell'utero è insufficiente, è necessario praticare un'incisione sull'utero sotto forma di lettere T invertite.
Il cordone ombelicale viene tagliato tra le pinze e il bambino viene consegnato all'ostetrica. Dopo aver tagliato il cordone ombelicale, alla madre viene somministrato per via endovenosa uno degli antibiotici ad ampio spettro a scopo profilattico. Per ridurre la perdita di sangue durante l'intervento chirurgico, 1 ml di una soluzione allo 0,02% di metilergometrina e 1 ml (5 UI) di ossitocina vengono iniettati per via endovenosa nel muscolo uterino. Inoltre, è necessario catturare i bordi della ferita, soprattutto nella zona degli angoli con una pinza di Mikulich. Tirando il cordone ombelicale, la placenta viene rimossa. In ogni caso, la placenta si è separata da sola o è stata separata manualmente, è necessaria una successiva revisione manuale delle pareti dell'utero per escludere la presenza di resti dell'uovo fetale, fibromi uterini sottomucosi, setto nell'utero e altri condizioni patologiche.
Riso. 25.39.
A - apertura della piega vescicouterina; b - incisione nella parete del segmento inferiore dell'utero; c - diluizione dei bordi della ferita in modo smussato.
Riso. 25.40..
Se non si ha fiducia nella pervietà del canale cervicale, è necessario attraversarlo con un dilatatore Hegar o con un dito, quindi cambiare il guanto.
La ferita sull'utero viene suturata con una sutura continua a due file (vicryl, dexon, monocryl, polysorb, caproag, supramid, catgut cromato, ecc.): la prima fila è muco-muscolare, la seconda fila è muscolo- muscolare (Fig. 25.41). Quando si applica la terza fila, viene ripristinata l'integrità della piega vescicouterina. Una cucitura continua viene applicata sotto forma di coperta o pelliccia (secondo Schmiden). La prima e l'ultima sutura quando si sutura una ferita sull'utero devono essere applicate lateralmente all'angolo della ferita per scopi emostatici.
Quando il segmento inferiore dell'utero è disteso (assenza di vene varicose), è consigliabile applicare una sutura continua a fila singola e peritonizzare con la piega vescicouterina. Quando si applica una sutura a fila singola sull'utero, si verifica un migliore afflusso di sangue, si consuma meno materiale di sutura e la ferita guarisce meglio che con una sutura a doppia fila.
Dopo la revisione e la toilette della cavità addominale, la parete addominale viene suturata saldamente. La pelle è solitamente ricoperta da una sutura cosmetica continua.
Complicazioni. Durante un taglio cesareo nel segmento inferiore, un'incisione trasversale può causare lesioni alla parte presentata del feto, estensione dell'incisione dell'utero al lato laterale e lesioni al fascio vascolare, sanguinamento dal tessuto periuterino, lesioni alla vescica e intestino, soprattutto in presenza di aderenze, sanguinamento ipotonico, ematuria dovuta alla compressione della vescica (solitamente a specchio) durante l'intervento chirurgico, ecc.
M. Stark (1994) ha proposto una tecnica leggermente modificata per eseguire un taglio cesareo nel segmento inferiore. L'autore raccomanda la dissezione della parete addominale anteriore secondo il metodo di Joel-Cohen (1972). Quindi viene sezionata la piega vescicouterina; l'incisione del segmento inferiore dell'utero viene eseguita in direzione trasversale fino ai punti estremi della periferia della testa. La vescica fetale viene aperta e la testa e l'intero feto vengono rimossi nel modo consueto. Clampare e tagliare il cordone ombelicale. La placenta viene rimossa manualmente. A questo punto, l'anestesista inietta per via endovenosa 10 unità di ossitocina o 0,5 mg di ergometrina. L'autore consiglia di rimuovere l'utero dalla cavità addominale e di massaggiarlo. Se necessario, il canale cervicale viene ampliato per il deflusso dei lochi. La ferita sull'utero viene restaurata con un catgut cromato continuo a fila singola n. 1 o una sutura in vicrile con una sovrapposizione di Riverden. La peritonizzazione della ferita sull'utero non viene eseguita. Il peritoneo e i muscoli della parete addominale anteriore non vengono suturati, sull'aponeurosi viene applicata una sutura continua Vicryl secondo Riverden, la pelle viene suturata con suture di seta separate ad ampi intervalli (3-4 suture per incisione). Tra le suture i bordi della ferita vengono collegati per 5-10 minuti con pinze Allis e poi vengono rimossi.
I vantaggi del metodo sono la velocità dell'operazione, una minore perdita di sangue e una più facile estrazione del feto, meno dolore dopo l'operazione, meno rischio di trombosi e infezioni e una riduzione dei giorni di degenza.
Taglio cesareo istmo-corporale con incisione longitudinale dell'utero. In alcuni casi (gravidanza pretermine, quando il segmento inferiore non è dispiegato), viene eseguito un taglio cesareo istmo-corporale con un'incisione longitudinale. Prima della dissezione dell’utero, la piega vescico-uterina viene aperta e la parte superiore della vescica viene sbucciata verso il basso. L'utero viene sezionato lungo la linea mediana nel segmento inferiore e nel corpo dell'utero, lungo circa 12 cm, dopo aver rimosso il feto, la ferita sull'utero viene suturata con una sutura continua a due file (vicryl, monocryl, dexon, ecc.). ). La peritonizzazione viene eseguita dalla piega vescico-uterina.
Taglio cesareo nel segmento inferiore dell'utero con isolamento temporaneo della cavità addominale. La resezione viene effettuata con un'incisione mediana inferiore o secondo Pfannenstiel. Il peritoneo parietale viene sezionato in direzione trasversale sopra il fondo della vescica nelle immediate vicinanze del segmento inferiore dell'utero. Dopo aver aperto la cavità addominale, viene inserito un ampio speculum sovrapubico e viene esposta la piega vescicouterina. Ad una distanza di 0,5-1 cm dal bordo della vescica adiacente all'utero, la piega vescico-uterina del peritoneo viene tagliata con le forbici in direzione trasversale quasi fino ai legamenti rotondi dell'utero. Il foglio inferiore della piega vescicouterina, insieme alla vescica, viene staccato senza mezzi termini dal segmento inferiore dell'utero ad una distanza di 2-3 cm, il foglio superiore del peritoneo, che copre l'utero, verso l'alto, quindi il foglio inferiore Il segmento dell'utero viene esposto ad un'altezza di 4-5 cm, quindi il foglio superiore della piega vescicouterina viene collegato con una sutura continua di catgut al foglio superiore del peritoneo parietale della parete addominale anteriore e al foglio inferiore dell'utero la piega vescicouterina è collegata al foglio inferiore del peritoneo parietale; le estremità di queste cuciture (2 su entrambi i lati) vengono fissate su due morsetti. Si crea così una "finestra" isolata dalla cavità addominale, che consente la manipolazione della parete anteriore del segmento inferiore dell'utero.Il segmento inferiore viene aperto in direzione trasversale, il feto e la placenta vengono rimossi. I bordi della ferita uterina sono suturati con una sutura vicrilica a fila singola o doppia. Quindi, viene rimossa una sutura continua di catgut che collega il bordo superiore della piega vescicouterina e il peritoneo parietale e la sutura uterina viene chiusa con il foglio superiore della piega vescicouterina, cucendo i bordi della piega con il segmento inferiore dell'utero con 3-4 suture Vicryl interrotte. Dopo la rimozione della sutura continua inferiore del catgut che collega il foglio inferiore della piega vescicouterina e il peritoneo parietale, il foglio inferiore della piega vescicouterina viene collegato con una sutura continua al peritoneo uterino sopra la prima linea di suture di peritonizzazione, cioè creare una doppia peritonizzazione della ferita chirurgica sull'utero. A volte un tubo di drenaggio viene portato sotto i lembi della piega vescicouterina e fatto uscire attraverso la parete addominale. Un bulbo di gomma sterile compressa è fissato all'estremità distale del tubo, creando così una pressione negativa per l'aspirazione attiva della secrezione della ferita. Inoltre, gli antibiotici possono essere iniettati nell’area della ferita chirurgica attraverso il tubo.
Taglio cesareo extraperitoneale (extraperitoneale). L'operazione di taglio cesareo extraperitoneale viene eseguita secondo il metodo di E. N. Morozov (1974). Prima dell’intervento chirurgico, l’urina viene rimossa dalla vescica con un catetere. Viene praticata un'incisione nella parete addominale anteriore lungo la piega sovrapubica. I muscoli retti dell'addome vengono separati, il muscolo retto destro viene esfoliato dal tessuto preperitoneale e retratto a destra con uno specchio. Sono esposte la costola destra dell'utero e la piega transitoria del peritoneo. Sotto la piega transitoria del peritoneo, il tessuto connettivo lasso viene separato senza mezzi termini dalla fascia endopelvina, viene aperto con le forbici e due dita passano sotto la piega vescicouterina e l'apice della vescica fino alla costola sinistra dell'utero. Il "ponte" formato dalla piega vescicouterina e dalla parte superiore della vescica viene retratto a sinistra con uno specchio e il segmento inferiore dell'utero viene esposto. Un'incisione trasversale del segmento inferiore dell'utero viene praticata circa 2-3 cm sotto la piega transitoria del peritoneo. Aprire la vescica fetale. Estrarre il frutto. Dopo aver tagliato il cordone ombelicale, viene somministrato per via endovenosa un antibiotico ad ampio spettro. La metilergometrina o l'ossitocina vengono iniettate nello spessore dell'utero. Rimuovi per ultimo. Esaminare manualmente la cavità uterina. L'incisione sull'utero viene ripristinata con una sutura continua a due o singole file (vicryl, monocryl, dexon, maxon, ecc.). Effettuare l'emostasi e verificare l'integrità del peritoneo. Se viene violato, quest'ultimo viene ripristinato. La piega vescicouterina e la vescica sono "impilate" nella loro posizione originale. La parete addominale viene restaurata a strati.
Il vantaggio del taglio cesareo extraperitoneale rispetto a quello intraperitoneale è la minore durata dell'intervento e la quantità di perdita di sangue; esclusione del liquido amniotico e del meconio dall'ingresso nella cavità addominale; nessun pericolo di lesioni all'intestino, possibilità di formazione di aderenze nella cavità addominale; prevenzione della peritonite; minore gravità della sindrome del dolore; la possibilità di alzarsi presto dopo l'intervento (dopo 8-10 ore); diminuzione della frequenza dello stato paretico dell'intestino. Con la suppurazione del tessuto periuterino o perivescicale vi è un facile accesso per lo svuotamento.
Rispetto al taglio cesareo intraperitoneale, l'intervento eseguito mediante accesso extraperitoneale è tecnicamente più complesso e pertanto può essere consigliato a specialisti esperti in tecniche chirurgiche.
Quando si esegue questa operazione, è possibile ferire la vescica, aprire la cavità addominale, a volte ci sono difficoltà nella rimozione della testa del feto.
Controindicazioni al taglio cesareo extraperitoneale:
Rotture uterine e fallimento della cicatrice postoperatoria sull'utero;
Distacco prematuro di una placenta normalmente posizionata;
placenta previa,
La presenza di sintomi di un addome acuto;
Vene varicose pronunciate del segmento inferiore dell'utero;
Tumori dell'utero e delle appendici,
Anomalie nello sviluppo dell'utero;
La necessità di sterilizzazione.
Decorso e cure postoperatorie. Dopo un taglio cesareo, la donna in travaglio viene trasferita nel reparto di terapia intensiva. La gestione delle donne dopo il taglio cesareo viene effettuata tenendo conto della perdita di sangue, della concomitante patologia ostetrica ed extragenitale e del metodo operativo. Si consiglia di seguire i principi dell'attività postoperatoria precoce. Al termine dell'operazione, viene applicato un impacco di ghiaccio sul basso addome per 1,5-2 ore.
Nel periodo postoperatorio, soprattutto nelle prime 6-8 ore dopo l'intervento, è necessario monitorare le condizioni generali del puerpero, le dimensioni e il tono dell'utero, le secrezioni dal tratto genitale e la funzione della vescica.
Dopo l'operazione, il bilancio idrico ed elettrolitico, i gas nel sangue, ecc. Vengono corretti. Si consiglia di monitorare i parametri emodinamici (polsi, pressione arteriosa, ecc.) e respiratori (frequenza respiratoria, volume minuto di respirazione, emogasanalisi, ecc.). Iniettare soluzioni che migliorano le proprietà reologiche del sangue (reopoliglucina). La terapia infusionale è integrata con soluzioni di glucosio e cloruro di sodio. La quantità totale di fluido iniettato varia a seconda dei dati iniziali, del volume della perdita di sangue ed è di circa 1500-2000 ml. La quantità di liquido iniettato viene corretta in base alla diuresi. Vengono utilizzati antidolorifici, uterotonici, antispastici, vitamine, antistaminici, anticoagulanti, secondo le indicazioni.
Per quanto riguarda la trasfusione di sangue, le indicazioni sono determinate dallo stato iniziale della donna prima dell'intervento chirurgico, dal livello di emoglobina ed ematocrito, dalla quantità di perdita di sangue durante l'intervento, dalla frequenza cardiaca, dalla pressione sanguigna e da altri fattori. Il sangue intero non deve essere trasfuso. Se necessario, i componenti del sangue vengono trasfusi: massa eritrocitaria, plasma fresco congelato.
Per prevenire complicazioni infettive dopo il taglio cesareo, ad eccezione dei casi di allergia agli antibiotici, durante l'operazione (dopo il taglio del cordone ombelicale), a tutte le donne viene iniettato per via endovenosa uno degli antibiotici ad ampio spettro (claforan, cesolina, ecc.) e continua somministrarli dopo 12 e 24 ore dall'intervento. Se una donna non appartiene a un gruppo ad alto rischio di sviluppare un'infezione e la sua temperatura corporea è normale, la somministrazione di antibiotici viene solitamente interrotta e, in altri casi, la terapia antibiotica viene eseguita per 5-7 giorni.
Nelle prime 6-8 ore dopo l'intervento chirurgico, le donne dopo il parto possono manifestare sanguinamento a causa di ipotensione uterina, alterata coagulazione del sangue, ritenzione della placenta e delle membrane fetali nell'utero. In caso di sanguinamento, vengono somministrati agenti contraenti uterini per via endovenosa, viene trasfuso plasma, viene eseguito un massaggio uterino esterno, un esame manuale o strumentale delle pareti dell'utero dopo il parto con una curette smussata. Se le misure adottate non hanno alcun effetto, è indicata una laparotomia ripetuta con isterectomia.
Il 2 ° giorno vengono eseguite la terapia infusionale e la correzione dell'equilibrio elettrolitico, viene utilizzata la prozerina, viene somministrato un clistere purificante e vengono eseguiti esercizi di respirazione.
Il 6-7° giorno le suture vengono rimosse dalla parete addominale.
L'8-10 giorno dopo l'operazione, la donna puerperale può essere dimessa a casa sotto la supervisione di un medico della clinica prenatale.
Per valutare l'andamento del periodo postoperatorio, oltre all'osservazione clinica, ai dati di laboratorio (sangue, urina), in 5-6 giorni si consiglia un esame ecografico (ecografia), che consente di giudicare la dimensione dell'utero, la dimensione e il contenuto della sua cavità, lo stato delle suture sull'utero, la presenza di ematomi, ecc. Tale gestione del periodo postoperatorio viene utilizzata in donne praticamente sane sottoposte a intervento chirurgico senza complicazioni, con un decorso postoperatorio regolare. Se il paziente presenta complicazioni durante e dopo l'operazione (shock, collasso, anemia postemorragica, preeclampsia, processi infiammatori, ecc.), Queste misure vengono integrate con una serie di misure volte ad eliminare queste complicazioni e le loro conseguenze.
Il taglio cesareo è un'operazione che di per sé porta a condizioni che contribuiscono alla soppressione di molti meccanismi protettivi, cambiamenti nei parametri immunologici, deterioramento dell'afflusso di sangue locale a causa di traumi alla rete vascolare, traumi meccanici all'utero durante l'operazione, formazione di ematomi locali, perdita di sangue grigiastra, talvolta significativa.
Nel periodo postoperatorio possono verificarsi le seguenti complicanze: infezione della ferita, endometrite, tromboflebite, stato subfebbrile, subinvoluzione dell'utero, sanguinamento interno ed esterno, ematomi di varia localizzazione, peritonite, ecc.
La complicanza più grave e pericolosa è la peritonite, la cui frequenza rimane piuttosto elevata (0,5%).
12654 0
Fino alla metà del XX secolo, durante il parto addominale veniva utilizzata principalmente una sezione longitudinale del corpo uterino. Va notato che durante il taglio cesareo classico è stata eseguita una laparotomia mediana e, dopo aver aperto il peritoneo parietale, l'utero è stato rimosso dalla cavità addominale nella ferita chirurgica.
A questo proposito, l'incisione della parete addominale anteriore per un taglio cesareo classico richiedeva un'incisione larga (almeno 16 cm) e si estendeva all'incirca alla stessa distanza su e giù dall'ombelico, aggirandolo a sinistra (Malinovsky M.S., 1955) . Allo stesso tempo, è possibile eseguire un taglio cesareo corporale senza rimuovere l'utero dalla ferita. Pertanto, molti ostetrici hanno utilizzato la laparotomia mediana inferiore e persino sovrapubica (Kulakov V.I., 1998; Blind A.S., 1986).
L'incisione dell'utero durante il taglio cesareo corporale deve essere eseguita rigorosamente lungo la linea mediana, partendo dal bordo superiore della piega vescicouterina fino al fondo.
La lunghezza dell'incisione durante la gravidanza a termine è di almeno 12 cm, poiché la sua lunghezza inferiore è combinata con la difficile estrazione del feto e porta alla continuazione dell'incisione nella fessura. Sebbene possa verificarsi sanguinamento dalla superficie dell'incisione, non si deve tentare di arrestare il sanguinamento mediante clampaggio o legatura finché il feto e la placenta non vengono rimossi.
Nel taglio cesareo classico, l'utero veniva inciso dall'inizio alla fine con un bisturi, cercando di ridurre al minimo il numero dei suoi passaggi per evitare bordi frastagliati della ferita, rimuovere rapidamente il feto, la placenta e iniziare a suturare il muro. Per prevenire lesioni al feto V.I. Kulakov et al. (1998) per il taglio cesareo corporale, si consiglia di iniziare con un'incisione superficiale della parete uterina con un bisturi lungo tutta la lunghezza prevista, quindi, in una sezione di 3-4 cm, tagliare l'intero spessore del miometrio fino alla membrane fetali. Ai confini previsti, l'incisione viene allargata con le forbici sotto il controllo delle dita inserite nell'apertura dell'utero.
Dopo aver aperto le membrane, il medico inserisce una mano nella cavità uterina, trova la gamba del feto che presenta una ferita, per cui viene rimossa.
In un taglio cesareo classico, l'incisione nell'utero passa attraverso lo spesso strato di miometrio nel corpo, dove sono presenti un gran numero di grandi vasi sanguigni. Pertanto, il taglio cesareo corporale è accompagnato da un sanguinamento abbondante, che può richiedere, dopo la rimozione della placenta, il clampaggio, la sutura e la legatura di numerosi vasi di grandi dimensioni prima di suturare la parete uterina.
Tuttavia, non si dovrebbe cercare di legare tutti i vasi della superficie della ferita, poiché ciò comporterebbe un'irragionevole perdita di tempo e una maggiore perdita di sangue. L'emostasi finale si ottiene ripristinando l'integrità della parete uterina.
Al momento non sono disponibili altre possibilità per l'incisione del corpo e del fondo dell'utero durante il taglio cesareo, ad esempio attraverso il fondo da una parete uterina all'altra (secondo Fritsch) o lungo la parete posteriore (secondo Polano). usato.
UN. Strizhakov, O.R. Baev
su e giù(!)- al luogo di stretto attaccamento
prigionia del peritoneo nell'utero.
3. Viene eseguita la dissezione del segmento inferiore dell'utero
nella direzione trasversale, per la quale inizialmente
praticare con attenzione una piccola incisione trasversale nel muro
utero ad una distanza di 2 cm sotto la piega peritoneale, e
Quindi, con gli indici, allarga i bordi della ferita ai lati.
4. Estrazione del frutto. Rimuovere prima dell'estrazione
specchietto laterale e lo specchietto che fissa il pu-
piega uterina, rimane. Questo rende tutto più semplice
accesso al segmento uterino inferiore e diminuisce
rischio di lesioni alla vescica e sanguinamento. Feto
viene rimosso dalla testa e con presentazione podalica
- per la zona piedi (pieghe inguinali, gamba, gambe).
Vengono introdotti fondi di riduzione. Sui bordi della ferita su entrambi
i lati impongono due catgut nodulari
(altra) cucitura, e la prima viene eseguita ritirando di 1
cm di distanza dall'angolo dell'incisione e il secondo dall'angolo della ferita.
La placenta viene rimossa tirando il cordone ombelicale.
Nota. Durante l'operazione, E. N. Morozov ha insistito soprattutto sulla necessità che l'ostetrico e il pediatra fossero pronti a ricevere il parto (strumenti, farmaci e altro supporto).
La cucitura della ferita sull'utero produce sovrapposizioni
sutura a due piani con filo riassorbibile
mi, e il primo - con cuciture separate dal piercing
dall'interno verso l'esterno e dalla parte anteriore verso l'interno di tutti gli strati e
fare nodi verso la cavità; secondo piano -
strato muscoloscheletrico sotto forma di cuciture a forma di U - su
tagliare gli angoli e tra di loro, al centro, - 1-2 annodati
cucitura. Controllare l'integrità del peritoneo.
La parete addominale è suturata a strati, strettamente.
Applicare una benda asettica. L'urina viene escreta
gallo cedrone.
^ 7.5. CESAREO EXTRAPERITONEALE
SEZIONE SECONDO V. I. KULAKOV, V. I. KRASNOPOLSKII, L. S. MAREEVA (1979)
Le caratteristiche del metodo proposto sono il volume di separazione della vescica e il metodo di sutura dell'incisione della parete uterina.
^ Tecnica operativa
Dopo un'incisione cutanea secondo Pfannestiel, una separata
svuotare la vescica dopo la sua preliminare
riempimento con soluzione fisiologica nella quantità
100-150 ml, per i quali viene iniettato nella vescica prima dell'intervento chirurgico
catetere vescicale permanente. Separazione del pavimento
una vescica ingrossata è meno traumatica,
allo stesso tempo, è più facile aprire la fascia prevescicale e puoi farlo
esporre più completamente il segmento inferiore dell'utero.
Dopo sufficiente esposizione del presunto
l'incisione sull'utero viene inoltre separata
ma la piega vescicouterina a distanza no
inferiore a 6-7 cm, che consente di estrarre facilmente il feto,
inoltre, il peritoneo transitorio non è danneggiato
si creano pieghe e non vengono create condizioni per l'ingresso del contenuto
premere l'utero nella cavità addominale.
Chiusura dell'incisione sull'utero: prima cucitura SU
posizionato all'angolo dell'incisione attraverso la mucosa e
strato muscolare con la rimozione del nodo nel lume dell'utero.
Inoltre, l'iniezione viene eseguita continuamente dal lato del muco
fermare il guscio dell'utero e forare - nel mezzo del muscolo
bordi tagliati. Angolo di taglio opposto
cucito accuratamente attraverso tutti gli strati e fissato. ^ wto
fila di cuciture sciame (sutura muscolare) viene applicata,
anche cucitura o uso continuo di pelliccia
suture catgut separate.
4. La parete addominale anteriore viene suturata allo stesso modo
come con il metodo di funzionamento secondo E. N. Morozov.
^ 8. PARO CESAREO IN GRAVIDANZA FINO A 28 SETTIMANE
gravi malattie extragenitali della madre;
una serie di malattie ereditarie del feto e acquisite
patologia della ritenzione;
grave, progressivo, irreversibile
preeclampsia;
neoplasie maligne degli organi genitali
nuovo;
una serie di indicazioni sociali, tra cui
adulti.
Un piccolo taglio cesareo viene eseguito in due versioni:
Sotto forma di addominale
Con accesso vaginale.
Il piccolo taglio cesareo addominale è applicabile all'interruzione della gravidanza nei casi in cui sia indicata la sterilizzazione, dopo un taglio cesareo avvenuto con complicazioni postoperatorie sotto forma di metroendometrite, creando un'inferiorità anatomica e funzionale o il fallimento della cicatrice. Viene eseguito anche con deformità anatomiche del terzo superiore della vagina. Presentiamo le fasi dell'intervento con alcune aggiunte del piccolo cesareo cervico-cervicale (Zelinsky A.A., 1993).
^ Tecnica operativa
Una laparotomia viene eseguita secondo Pfannenstiel e con
grande processo adesivo e altre condizioni, de
abbaiare impossibile incisione sovrapubica trasversale,
può essere utilizzata la laparotomia mediana inferiore
mia.
Dopo aver aperto la cavità addominale, limitare
pulisce la parete anteriore dell'utero dal resto del dipartimento
presa della cavità addominale.
A seconda dell'età gestazionale e altro
condizioni anatomiche concomitanti (funzionali
condizione dell'utero, nodi miomatosi, tumori
piccola pelvi) determinare la direzione dell'incisione dell'utero e
la sua lunghezza.
Sezionare pi greco. vescicouterina in trasverso
tavola con successiva sbucciatura obbligatoria
vescica verso il basso, esponendo al massimo il passaggio
reparto di misurazione.
5. L'incisione dell'utero viene eseguita solo fino alla profondità del muscolo
fino a 7 cm di lunghezza.
Appunti:
In presenza di nodi fibromatosi nella penna
regione cervicale, ampio processo adesivo, per
il dolore alla vescica non è escluso
incisione, il più vicino possibile alla vescica,
piega e istmo uterino.
^ Lunghezza massima dell'incisione per l'estrazione
il feto è determinato dall'età gestazionale e dal momento
forse fino a 7 cm.
Per prevenire o ridurre
flusso di liquido amniotico e sangue nell'addome
la cavità prima dell'incisione dell'utero, viene rimossa nell'opera
ferita razionale.
o palmo e staccare con cura l'uovo fetale
Le pareti creano una pressione uniforme sull'utero, che contribuisce al rilascio dell'ovulo attraverso l'apertura della ferita.
Nota. Nel caso di un'apertura indipendente o chirurgica (con un'incisione dell'utero) della vescica fetale, viene rimossa manualmente, dopo l'introduzione di farmaci contraenti nel muscolo uterino, la placenta viene rimossa tirando leggermente il cordone ombelicale.
7. Applicare i morsetti agli angoli dell'incisione uterina
e al centro dei bordi superiore e inferiore. Utero leggermente
sollevato, un tovagliolo viene inserito nella sua cavità e
evitare lo sfregamento delle pareti. In caso di dubbi sull'intero
estrazione dell'uovo fetale, è possibile rimuovere
residuo con una curette grande.
Nota. La revisione delle pareti dell'utero nell'area dei suoi angoli dovrebbe essere eseguita con maggiore attenzione e con grande cura.
8. La cucitura dell'utero viene eseguita dopo l'iniziale
sovrapposizione sugli angoli del taglio di due razze nodulari
cuciture sfilacciate attraverso tutti gli strati. Sul muscolo uterino
imporre due piani di nodulare muscolo-muscolare
o cuciture continue. Scelta del metodo di sutura
tuyuetsya condizioni anatomiche caratteristiche di
ogni fase della gravidanza, ostetrica iniziale
stato, presenza di infezione.
Nota. In assenza di infezione, applichiamo una sutura Vicryl a fila singola secondo Reverden (muscoloscheletrica).
9. La peritonizzazione della zona di incisione viene eseguita con il bordo del
piega uterina.
10. Cucitura della parete addominale anteriore
bambino nel modo tipico. E' possibile sovrapporre all'interno
sutura continua della pelle.
^ 8.2. PICCOLO CESAREO CON IL METODO LEIBCHIK
Questo metodo dà risultati migliori rispetto all’accesso transperitoneale, poiché offre le migliori opportunità di accesso al peritoneo.
Dipartimento di Neal e riduce in modo molto significativo il rischio di sviluppare malattie infiammatorie della cavità addominale e dei processi adesivi.
^ Tecnica operativa
Dopo opportuna disinfezione, la portio vagi-
nalis uteri esposta con specchi e proiettili sequestrati
con una pinza.
Sulla mucosa della parete anteriore della vagina, su
una distanza di 2-3 cm sotto il foro, al centro, è pronta
incisione longitudinale o arcuata trasversale
livello della piega cistica.
La vescica viene esfoliata senza mezzi termini
cervice. Il peritoneo della plica vescicouterina è separato
dal segmento inferiore dell'utero, se possibile, tu
lei, e, spingendolo da parte con un ascensore, superano l'ultimo
tenere un assistente.
Al centro della superficie esposta del inferiore
il segmento dell'utero e parte della cervice producono un longitudinale
incisione, senza portarla alla faringe esterna del collo per 2-
2,5 cm.
L'incisione viene allargata verso l'alto verso il basso
utero, con forbici dritte (senza aprire le pliche
vesicouterinae!) sotto il controllo di un dito inserito nel
cavità uterina attraverso un foro praticato con un bisturi.
La lunghezza dell'incisione dovrebbe essere coerente con il termine
precarietà, ma in ogni caso non dovrebbe essere inferiore
la lunghezza della sezione trasversale di due dita.
Rimuovere le pinze per proiettili, rimuovere gli specchietti e
chirurgo introdotto attraverso l'incisione nella cavità uterina con due
fa un giro sulla gamba con le dita ed estrae il frutto
teste.
la base del cranio con un coltello e rimuovere l'intero cervello con una curette,
introdotto nella sua cavità.
Nota.È necessario rimuovere con attenzione il cervello, perché altrimenti la testa non cadrà, quando verrà rimossa non potrà passare attraverso l'incisione praticata e si staccherà dal corpo.
La testa addormentata viene rimossa.
La placenta viene rimossa secondo Krede-Lazarevich.
10. La cervice viene nuovamente afferrata con una pinza da proiettile e
tirare giù il libro.
11. I bordi della ferita dell'utero vengono afferrati con una pinza da proiettile più vicino all'angolo superiore dell'incisione e quando vengono tirati verso il basso, la parte superiore dell'incisione è ben esposta.
Imporre una serie di suture catgut annodate
sul muscolo della parete anteriore dell'utero, partendo dall'alto,
senza toccare la cavità mucosa; ciascuno separatamente
quell'ora è vincolata mentre viene applicata e brevemente
tagliare.
Imporre una sutura continua di catgut
mucosa vaginale e nella parte superiore dell'incisione dietro
afferrare non il muscolo della parete uterina, ma il prevescicale
fibra. Più sotto la posizione delle pinze a bolle
cucire con una sutura continua il muscolo della parete anteriore
segmento inferiore dell'utero.
1. Se l'incisione della mucosa vaginale è arcuata
diverso, quindi i bordi della mucosa vaginale si collegano
suture di catgut annodate.
2. Per una migliore guarigione della ferita alla parte inferiore della gamba
mento dell'utero, la mucosa vaginale viene suturata
cuciture removibili in seta annodata, fondo
spingendoli sotto la posizione del muscolo della vescica
pareti del segmento inferiore e del collo.
3. Per evitare la formazione di un ematoma in
tessuto prevescicale (con arcuato
taglio) e per una migliore guarigione dei bordi della ferita dopo
soffia lateralmente per drenare la cellula prevescicale
chattare con due strisce di garza. Secondo quanto specificato
metodo del taglio cesareo vaginale
rimuovere i fibromi sottomucosi.
^ 9. OPZIONI PER L'ADEGUAMENTO DELLA PARETE UTERINA
Se nelle fasi iniziali dello sviluppo del taglio cesareo (XVIII-XIX e inizio del XX secolo) lo sviluppo della tecnologia per eseguire il parto andava nella direzione di comprovare vari accessi all'utero, scegliendo la zona dell'utero incisione, la direzione dell'incisione e solo in parte i metodi di sutura dell'utero, quindi allo stato attuale lo sviluppo delle opzioni per ripristinare l'integrità dell'utero è di fondamentale importanza, così come l'uso di un nuovo tipo di sutura assorbibile utilizzata per sutura.
Negli anni '90, è stato dimostrato in pratica che il bagaglio di moderni preparati farmacologici ad azione antibatterica (battericida e batteriostatica) consente di affrontare con successo le complicanze settiche attraverso la loro prevenzione preventiva e il trattamento precoce. Allo stesso tempo, il ripristino dello stato anatomico e funzionale ottimale dell'utero contribuisce alla prevenzione delle complicanze postoperatorie, comprese quelle infiammatorie, grazie al raggiungimento di una migliore coaptazione dei bordi della ferita uterina e alla creazione di opportunità di sutura .
A seconda del rischio e del grado di infezione dell'utero e del complesso fetoplacentare nel suo insieme, tuttavia, esistono diversi metodi di accesso, come quello transperitoneale ed extraperitoneale, che hanno anche le proprie opzioni per la sutura del muscolo uterino.
Esistono fino a 20 varianti di modifica della tecnica di sutura uterina, tuttavia i principi di base rimangono abbastanza stabili.
Fino a poco tempo fa, veniva utilizzata più spesso la tecnica di applicare suture catgut muscolo-scheletriche su due piani. Viene prodotto in due versioni: /) con perforazione della mucosa dell'utero; 2) l'imposizione di suture annodate senza catturare la mucosa
^ 1. Cucitura della parete uterina mediante l'applicazione di una sutura catgut muscolo-muscolare separata
su un piano. Per fare ciò, viene effettuata un'iniezione nel muscolo uterino senza catturare la mucosa e un'iniezione viene effettuata dall'esterno a una distanza di 0,5-1 cm dal bordo dell'incisione. La posizione dell'ago viene cambiata e l'altra estremità libera del filo produce un'iniezione e una puntura simili sul lato laterale della ferita, catturando così l'intero spessore dell'utero. La distanza tra i bordi non deve essere superiore a 0,5 cm, il che garantisce la massima tenuta della cucitura.
2. Cucitura della parete uterina con Nalo
zheniya suture catgut a due piani senza
presa della mucosa uterina.
sushi a due piani
ferita ferita con suture annodate una sopra
altri vengono condotti metodologicamente in modo diverso.
Classicamente, l'iniezione viene effettuata dal lato della mucosa dell'utero con un'iniezione verso l'alto e. un frammento nella parte centrale del muro, inciso su entrambi i lati e legato con un nodo chirurgico o di altro tipo. Dopo l'applicazione della prima fila, si applica anche la seconda fila direttamente sopra la prima con un'iniezione dall'interno del muscolo uterino a livello dei nodi della prima fila e una puntura sulla superficie anteriore dell'utero dell'utero esterno. bordo della ferita, quindi legare il nodo della ferita, mentre l'assistente aiuta con attenzione ad abbinare correttamente i bordi dell'incisione del muscolo uterino.
3. Cucitura della parete uterina in modifica
L. S. Persianinova (1971), A. S. Slepykh (1986),
V. I. Kulakova (1990).
Le suture annodate vengono applicate in modo simile, secondo il metodo sopra descritto, in due file, tuttavia, le suture della seconda fila vengono posizionate tra le suture della prima fila.
Appunti:
Sovrapposizione a un piano e a due piani
suture riassorbibili promuove
cooptazione precisa dei bordi della ferita, in modo significativo
in misura minore porta a ischemia tissutale.
Il posizionamento di suture annodate nell'utero
essere insufficiente in caso di violazioni dello Stato
sistemi di coagulazione e anticoagulazione del sangue,
quando ogni pezzo di tessuto nella zona sanguina
incisione.
4. Il metodo di sutura della parete uterina con proc
endometrio di Lyvanie secondo L. S. Persianinov
(1979):
Per prima cosa, per una formazione ottimale della cicatrice
agli angoli dell'incisione vengono applicate due cuciture a forma di U.
Quando si forma il primo piano delle cuciture
tutti gli strati dell'utero vengono tagliati e nella sua cavità viene legato un nodo.
sovrapponendo i singoli nodi muscolo-scheletrici
cuciture.
Appunti:
Durante l'operazione di kesa transperitoneale
tagliare la sezione con isolamento della cavità addominale così
viene utilizzata anche la sutura con cattura dell'endometrio
riya nelle varianti 3. A. Chiladze e T. K. Kuchaidze
(1979), V. I. Kulakov, V. I. Krasnopolsky e
J1. S. Mareeva (1980), I. D. Sviridova (1983).
Va ricordato che la cucitura viene applicata da
tagliando tutti gli strati dell'utero!
segmento secondo V. I. Eltsov-Strelkov (1974).
Il primo piano delle cuciture - scivolo di budello separato-
suture zysto-muscolari. Allo stesso tempo, lo spessore viene forato
mucosa e lo strato muscolare adiacente viene catturato
minimo. L'iniezione e la puntura dell'ago vengono eseguite lateralmente
siamo mucosi, di conseguenza, i nodi dopo la legatura
si trovano sul lato del tappetino della cavità
ki. La cucitura deve iniziare dagli angoli e finire
nella parte centrale della ferita, la distanza tra le suture
dovrebbe essere più di 1 cm.
Il secondo piano delle cuciture - cuciture muscolo-muscolari, con
che mappa l'intero spessore del muscolo
strato uterino. Vengono applicate suture di catgut annodate
in modo che si trovino tra le cuciture
riga precedente anche a distanza di 1 cm l'uno dall'altro
amico. I nodi di questa serie di cuciture vengono portati in superficie
utero.
3. La peritonizzazione viene eseguita a causa della piega vescicouterina, che viene suturata con una sutura continua di catgut a un livello di 1,2-2 cm sopra l'incisione.
6. Il metodo di sutura dell'incisione sull'utero secondo
M. D. Seirodon con piercing alla mucosa
utero.
Lo scopo del metodo è ridurre il rischio di sviluppare endometriosi cicatriziale.
Imporre la prima fila di muco-muscolo
cuciture annodate, utilizzando un filo infilato da entrambe le estremità
tsov nei porta-aghi. In questo caso, l'iniezione viene eseguita con
i lati dello strato muscolare e i nodi sono collegati nella cavità
utero.
La seconda fila di suture è muscolo-scheletrica nodosa
sì.
La ferita viene peritonizzata con una sutura continua utilizzando
utilizzando suture riassorbibili.
segmento sovrapponendo un nodulare continuo
cucitura secondo i metodi di A. A. Zelinsky, V. N. Tsy-
Bulsky, Shaouashi Moez.
Per suturare viene utilizzato un filo lungo.
Produci una puntura: fora dal bordo interno della ferita, per
afferrando la mucosa alternativamente nella parte superiore e
i bordi inferiori della ferita e fare un nodo dal lato lungo
cavità uterina.
Con un filo viene cucito un bordo della ferita
la metà del miometrio verso la sua cavità, un altro filo
cui il bordo opposto è cucito allo stesso modo
ferite e fare un nodo. Utilizzando entrambe le estremità di un lungo
fili, continuare a suturare in sequenza fino a quando
formazione della prima fila.
I fili non vengono tagliati, ma formano anche il secondo
un certo numero di suture annodate, mentre l'iniezione viene eseguita con un centinaio
corone miometriali e vykol - in sequenza sul davanti
la sua parete dei bordi inferiore e superiore della ferita, legandola
nodo ogni volta.
La ferita è peritonizzata dal magazzino vescicouterino
con cucitura continua.
Appunti:
1. Vantaggio del nodo continuo
cucitura - per ottenere la completa tenuta del mouse
ts tra entrambe le file di cuciture grazie all'uso di
lavorare a maglia un filo lungo per entrambe le file
cuciture.
2. La seconda caratteristica è l'assenza di pareggio
ferita lungo la lunghezza dell'incisione, cosa succede
quando si applica una cucitura continua.
8. Il metodo di sutura dell'incisione sull'utero secondo
V. I. Kulakov, V. I. Krasnopolsky, L. S. Ma-
reum con la cattura della mucosa uterina.
1. La prima cucitura annodata viene posizionata sull'angolo
incisione attraverso la mucosa e lo strato muscolare con
escrezione nel lume dell'utero.
Successivamente, l'iniezione viene effettuata dal lato della mucosa.
le membrane dell'utero e la puntura è al centro del bordo muscolare
incisione.
L'angolo opposto dell'incisione viene cucito
inoltre attraverso tutti i livelli e correggi.
La seconda fila - muscolo-muscolare - impone
con l'aiuto di una cucitura continua di pelliccia (secondo Schmied-
BENE). È possibile utilizzare il catgut separato
cuciture.
La peritonizzazione della ferita sull'utero viene eseguita da
piega zirno-uterina (catgut continuo o
altra sutura riassorbibile).
- operazione della cavità addominale, eseguita ai fini dell'interruzione anticipata della gravidanza nel 2o trimestre e consistente nello svuotamento meccanico della cavità uterina dopo la dissezione della sua parete anteriore. Come indicazioni per l'isterotomia addominale, vengono prese in considerazione le complicanze della gravidanza (sanguinamento, forme gravi di gestosi) e le condizioni di emergenza (edema polmonare, insufficienza cardiaca scompensata), che richiedono un parto rapido nell'interesse della vita della paziente. Un piccolo taglio cesareo è indicato quando i metodi conservativi di aborto sono inefficaci o quando vengono stabilite controindicazioni al loro utilizzo. L'operazione viene eseguita mediante accesso transaddominale. Dopo aver aperto la cavità addominale e la cavità uterina, il feto e la placenta vengono rimossi, la ferita viene suturata a strati.
Nella stragrande maggioranza dei casi, l'interruzione artificiale della gravidanza quando si diagnosticano le indicazioni mediche viene effettuata nel primo trimestre prima dello sviluppo di un feto vitale. Il motivo per cui si interrompe una gravidanza alla fine della gestazione è più spesso il rilevamento tardivo o inaspettato di una grave patologia nel feto, ad esempio l'instaurarsi di aberrazioni cromosomiche sbilanciate.
I metodi più ottimali e sicuri per l'interruzione artificiale della gravidanza nel 2o trimestre sono metodi in cui il processo di evacuazione del contenuto dalla cavità uterina è simile all'atto del parto. Le tecnologie di interruzione non chirurgiche e minimamente invasive che utilizzano agenti farmacologici si sono diffuse nella pratica ostetrica e ginecologica.
Si preferisce un aborto tardivo gestito non invasivo, le cui fasi principali comprendono la preparazione della cervice (maturazione e dilatazione) e l'induzione del travaglio, seguita dal curettage strumentale della cavità uterina dopo un aborto spontaneo. L'induzione dell'attività contrattile dell'utero può essere ottenuta mediante somministrazione intra-amniotica di soluzioni saline ipertoniche o instillazione extra-amniotica di prostaglandine. Un piccolo taglio cesareo è considerato un'operazione forzata, che viene eseguita in assenza di condizioni per altri metodi più sicuri di aborto tardivo.
Indicazioni e controindicazioni
L'elenco delle indicazioni mediche è determinato dall'ordinanza del Ministero della Salute della Federazione Russa, comprende malattie gravi e condizioni patologiche della madre o del feto in cui il prolungamento della gravidanza è inappropriato, rappresenta un pericolo per la vita di una donna e un bambino non ancora nato. Nel caso in cui durante l'esame prenatale (ecografia, cariotipo, analisi genetica molecolare) si riscontrino molteplici malformazioni fetali non correggibili o incompatibili con la vita, aberrazioni cromosomiche e malattie ereditarie monogeniche, viene emessa una conclusione sulla necessità di interruzione anticipata della gravidanza il consiglio medico perinatale.
La testimonianza della madre include:
- gravi difetti cardiaci
- tubercolosi attiva
- Diabete mellito complicato scompensato
- grave insufficienza respiratoria e cardiovascolare
- gravi disturbi mentali
- tumori maligni di qualsiasi localizzazione
- infezioni virali acute (rosolia), ecc.
L'unica indicazione sociale al momento è la gravidanza derivante da un crimine violento (stupro).
Un piccolo taglio cesareo è indicato nei casi in cui è richiesto un parto urgente e urgente. Le indicazioni di emergenza per l’intervento chirurgico sono:
- sanguinamento uterino dovuto al distacco della placenta
- intervallo anidro prolungato e morte fetale prenatale
- forme gravi e non correggibili di preeclampsia
- scompenso cardiaco ed edema polmonare.
L'isterotomia viene eseguita quando vengono stabilite le indicazioni mediche e vi sono ostacoli al parto attraverso il canale del parto (placenta previa centrale, deformità cicatriziale della vagina, condizioni patologiche della cervice, comprese neoplasie maligne). Il parto operatorio precoce viene utilizzato quando si identificano controindicazioni ad altri metodi di aborto nelle fasi successive (ipertensione arteriosa, cicatrice uterina, grave oligoidramnios), nonché quando sono inefficaci.
Preparazione
Le indicazioni mediche per l'interruzione della gravidanza sono determinate da una commissione medica composta dal capo di un'organizzazione medica, dall'ostetrico-ginecologo curante, da un medico specializzato (oncologo, cardiologo, psichiatra, ecc.). Prima di essere inviato per un piccolo taglio cesareo programmato, al paziente viene prescritto un esame preliminare in un policlinico, tra cui:
- esame della flora vaginale
- schierato UCK, OAM
- coagulogramma
- biochimica del sangue
- determinazione del gruppo e dell'appartenenza Rh
- esame del sangue per sifilide, HIV ed epatite virale
- esame da parte di un terapista.
Alla vigilia di un piccolo taglio cesareo programmato, la sanificazione viene eseguita sotto forma di doccia igienica, rasatura dei peli pubici e pulizia dell'intestino. La sera prima dell'intervento e il giorno dell'intervento è vietata l'assunzione di cibo. La preparazione all'intervento di emergenza viene effettuata immediatamente dopo il ricovero in ospedale. In preparazione a un'operazione di emergenza, se le circostanze lo consentono, viene eseguito un movimento intestinale. Prima di entrare in sala operatoria, la vescica viene cateterizzata.
Tecnica operativa
Il metodo di anestesia è determinato dall'anestesista, tenendo conto dello stato somatico generale del paziente. Un piccolo taglio cesareo pianificato viene spesso eseguito in anestesia regionale (epidurale o spinale), in casi di emergenza l'operazione viene eseguita utilizzando l'anestesia endotracheale multicomponente.
Come accesso chirurgico viene utilizzata la laparotomia trasversale sovrapubica secondo Pfannenstiel. La pelle viene sezionata lungo la piega cutanea sopra il bordo della sinfisi di 3 cm, la lunghezza dell'incisione è di circa 12 cm, l'aponeurosi viene staccata dal muscolo sottostante, tagliata con le forbici in direzione trasversale. I muscoli retti vengono stupidamente spinti di lato, il peritoneo viene aperto. Il segmento uterino inferiore viene esposto utilizzando un ampio specchio, la vescica viene moderatamente mobilizzata mediante esfoliazione e spostamento verso il basso del peritoneo vescicouterino.
La parete dell'utero viene sezionata con un bisturi in un piccolo segmento dell'istmo, il che, in assenza di un segmento uterino inferiore disteso, evita un trauma massiccio al miometrio. Espandere la ferita con gli indici di entrambe le mani nella misura necessaria per estrarre la parte presentata del feto. Dopo la rimozione del feto, il cordone ombelicale viene bloccato in due punti e incrociato, la placenta viene rimossa. I morsetti emostatici vengono applicati agli angoli dell'incisione uterina su entrambi i lati, vengono iniettate sostanze uterotoniche. Per assicurarsi che le membrane e la placenta siano completamente scariche, la cavità uterina viene esaminata manualmente. Se vi sono dubbi sull'integrità della placenta, viene eseguito un curettage di controllo dell'utero con una curette smussa.
Per ridurre la perdita di sangue dopo la separazione della placenta, l'utero viene rimosso nella ferita. Il chirurgo determina con un dito il grado di dilatazione cervicale e, se il canale è chiuso, per migliorare l'evacuazione dei lochi, lo dilata con la bougie di Hegar dal lato della cavità uterina. L'incisione uterina viene suturata con una sutura continua a fila singola attraverso tutti gli strati con un filo riassorbibile. La peritonizzazione viene effettuata suturando il peritoneo sopra la vescica.
Dopo il controllo dell'emostasi, vengono esaminati gli organi adiacenti, tutto il sangue e il liquido amniotico fuoriuscito vengono rimossi dalla cavità addominale mediante aspirazione o tamponi. Quindi la ferita della parete addominale viene suturata a strati. Il materiale di aborto viene inviato per l'esame patomorfologico. La durata dell'operazione per un piccolo taglio cesareo è di 30-40 minuti.
Periodo postoperatorio
I punti vengono rimossi per 5-7 giorni, la durata del ricovero viene determinata individualmente. Durante il primo giorno, il paziente viene osservato nel reparto di terapia intensiva, dove vengono monitorate le funzioni vitali, controllato le perdite vaginali, le condizioni della ferita chirurgica e dell'utero. Il primo giorno viene eseguita la terapia infusionale, vengono somministrati agenti uterotonici e vengono prescritti farmaci antibatterici.
Il catetere urinario viene solitamente rimosso la mattina successiva. La sera, dopo un piccolo taglio cesareo, è consentita l'assunzione di liquidi e successivamente si riprende la dieta abituale. Per sopprimere l'allattamento vengono prescritti farmaci inibitori della produzione di prolattina. La paziente viene informata della necessità di contraccezione durante l'anno, la prossima gravidanza dovrebbe essere pianificata non prima di questo periodo.
Complicazioni
Le complicanze più comuni di un piccolo taglio cesareo sono infezioni, sanguinamento e lesioni agli organi urinari. La principale fonte di sanguinamento è l'incisione uterina e il sito di attacco della placenta. Con lo sviluppo di sanguinamento atonico, è indicata l'isterectomia. Le complicanze infettive comprendono l'endomiometrite e la tromboflebite pelvica settica. Lesioni agli organi urinari si verificano quando si tenta di separare la vescica in presenza di aderenze. Con gravidanze ripetute, sono possibili la rottura dell'utero e la divergenza della cicatrice uterina in caso di insolvenza.
Costo a Mosca
Il prezzo di un piccolo taglio cesareo a Mosca può variare in base a una serie di fattori, i principali dei quali sono il tipo di proprietà e la reputazione della clinica, il livello di qualifica del chirurgo, la procedura per eseguire l'intervento chirurgico e il prezzo quantità di preparazione per l’operazione. Nelle istituzioni pubbliche, il costo di un piccolo taglio cesareo a Mosca è solitamente inferiore rispetto ai centri medici privati. Quando l'operazione viene eseguita da uno specialista altamente qualificato, il suo costo aumenta. In una clinica privata un intervento d'urgenza può costare più di quello programmato, mentre negli ospedali pubblici, se ci sono indicazioni vitali (ad esempio sanguinamento uterino), l'intervento verrà eseguito gratuitamente. Con un esame preoperatorio prolungato, a causa della presenza di patologie somatiche e di altre circostanze, aumenta il costo totale di un piccolo taglio cesareo.
Il taglio cesareo è un intervento chirurgico in cui l'utero gravido viene sezionato, il feto e la placenta vengono rimossi e l'integrità della parete uterina viene ripristinata.
Il taglio cesareo è una delle operazioni più comuni nella pratica ostetrica, legata alle prestazioni di emergenza, che dovrebbe essere in grado di eseguire non solo ogni ostetrico-ginecologo, ma anche un medico di qualsiasi specialità che possiede attrezzature operative.
Nell'ostetricia moderna, il taglio cesareo è di grande importanza, poiché nel complicato corso della gravidanza e del parto consente di salvare la salute e la vita della madre e del bambino. Il taglio cesareo, come ogni intervento chirurgico, può avere conseguenze avverse sia nell'immediato periodo postoperatorio (sanguinamento, infezione, embolia polmonare, embolia OS, peritonite) che nei periodi a lungo termine della vita di una donna. Nonostante l'uso di materiale di sutura di alta qualità, continuano a essere segnalate complicazioni materne.
Il taglio cesareo può influenzare l'ulteriore funzione riproduttiva delle donne: possono svilupparsi infertilità, aborto abituale, irregolarità mestruali, placenta previa, vera crescita della placenta nelle gravidanze successive. Un taglio cesareo non può sempre preservare la salute di un bambino, soprattutto in caso di aborto spontaneo, eccessiva maturità, malattia infettiva del feto e grave ipossia.
Nonostante le possibili complicazioni del taglio cesareo, la frequenza di questa operazione è in costante aumento in tutto il mondo, il che causa ragionevole preoccupazione agli ostetrici di tutti i paesi. In Russia, il tasso di taglio cesareo nel 2001 è stato del 15,0%, nel 2012 del 23,4%, mentre a Mosca queste cifre sono state rispettivamente del 15,5% e del 24,2%.In Russia e Mosca si combina con una diminuzione della mortalità perinatale: in Russia nel 2001 era del 12,8% e nel 2012 era del 12,8%.
9,98% (a Mosca nello stesso periodo questa cifra è scesa dal 10,8 all'8,4%). Tale formula: una diminuzione della mortalità perinatale con l'aumento del numero di tagli cesarei, può servire come unica giustificazione per il costante aumento della frequenza di questa operazione. Naturalmente, il tasso di mortalità perinatale è determinato non solo dalla frequenza del parto operatorio, ma anche dall’ottimizzazione della gestione della gravidanza e del parto complicati, dalla rianimazione e dall’allattamento dei neonati prematuri (soprattutto quelli con peso corporeo estremamente basso), nonché come risultati del trattamento di bambini nati con malattie intrauterine.
Un'alta percentuale di tagli cesarei nell'ostetricia moderna ha ragioni oggettive, consistenti in un aumento del numero di primipare di età superiore ai 35 anni, donne incinte con più tentativi di fecondazione in vitro, una storia di taglio cesareo, cambiamenti cicatriziali nella parete uterina dopo miomectomia eseguita da accesso laparoscopico, e anche a causa dell'espansione delle indicazioni al taglio cesareo a beneficio del feto.
In una certa misura, la sovradiagnosi, basata sulle informazioni sullo stato del feto ottenute utilizzando ulteriori metodi di ricerca (monitoraggio del cuore fetale, ultrasuoni, pelvimetria a raggi X), contribuisce ad un aumento della frequenza del taglio cesareo.
Classificazione
L'accesso chirurgico per la produzione del taglio cesareo, di regola, è laparotomico (addominale, parete addominale, possibilmente retroperitoneale) e vaginale. Per estrarre un feto vitale si esegue solo la laparotomia, mentre quello non vitale (dalla 17a alla 22a settimana di gestazione) può essere eseguito sia mediante un'incisione addominale che vaginale. A causa delle difficoltà tecniche e delle frequenti complicazioni, attualmente il taglio cesareo vaginale non viene praticamente eseguito. Indipendentemente dall’accesso, un taglio cesareo eseguito tra le 17 e le 22 settimane è chiamato piccolo taglio cesareo. Viene eseguito un taglio cesareo minore allo scopo di interrompere anticipatamente la gravidanza per motivi medici e, di norma, viene utilizzato un approccio addominale.
A seconda della posizione dell'incisione sull'utero, attualmente ci sono:
- taglio cesareo corporale (classico) - un'incisione lungo la linea mediana nel corpo dell'utero;
- istmo-corporale: un'incisione lungo la linea mediana dell'utero, in parte nel segmento inferiore, in parte nel corpo dell'utero;
- taglio cesareo inferiore - un'incisione lungo la linea mediana nella parte inferiore dell'utero con una transizione dalla parete anteriore a quella posteriore;
- nel segmento inferiore mediante incisione trasversale con apertura della piega vescicouterina;
- nel segmento inferiore dell'utero mediante un'incisione trasversale senza aprire la piega vescicouterina.
Il metodo più razionale di taglio cesareo nel mondo è considerato un'operazione nel segmento inferiore dell'utero con un'incisione trasversale. Tuttavia, è possibile (molto raramente) praticare un'incisione longitudinale sull'utero lungo la linea mediana.
Indicazioni
Per standardizzare le indicazioni al taglio cesareo, è consigliabile dividerle in 3 gruppi principali:
- indicazioni al taglio cesareo programmato in gravidanza;
- indicazioni al taglio cesareo d'urgenza in gravidanza;
- indicazioni al taglio cesareo durante il parto.
Indicazioni per un taglio cesareo programmato durante la gravidanza:
- placenta previa;
- crescita placentare;
- fallimento della cicatrice sull'utero (dopo taglio cesareo, miomectomia, perforazione dell'utero, rimozione del corno rudimentale, escissione dell'angolo uterino durante la gravidanza tubarica);
- una cicatrice sull'utero dopo tre o più tagli cesarei;
- un ostacolo dal canale del parto alla nascita di un bambino (bacino anatomicamente stretto II o più grado di restringimento, deformità delle ossa pelviche, tumori dell'utero, delle ovaie, degli organi pelvici);
- sinfisite pronunciata;
- Peso fetale stimato 4500 e superiore;
- gravi deformità cicatriziali della cervice e della vagina;
- una storia di chirurgia plastica sulla cervice, sulla vagina, sutura di fistole urogenitali ed enterogenitali, rottura della cervice o del perineo di III grado;
- presentazione podalica, abbinata ad un peso fetale > 3800 g;
- gemelli monocoriali, monoamniotici;
- neoplasia maligna;
- fibromi uterini multipli con presenza di grossi nodi situati al di sotto della parte presentante del feto, malnutrizione dei nodi;
- posizione trasversale stabile del feto;
- forme gravi di gestosi, resistenti alla terapia, preeclampsia ed eclampsia;
- ritardo della crescita fetale di III grado, non suscettibile di terapia;
- miopia elevata con alterazioni del fondo;
- herpes genitale acuto (eruzione cutanea sulla vulva);
- una storia di trapianto di rene;
- morte o invalidità del bambino nel corso del parto precedente;
- ripetuti tentativi di fecondazione in vitro in presenza di ulteriori complicazioni.
Indicazioni per il taglio cesareo d'urgenza durante la gravidanza:
- placenta previa, sanguinamento;
- crescita della placenta (inizio del travaglio, sanguinamento);
- distacco prematuro di una placenta normalmente localizzata;
- rottura uterina minacciosa, incipiente, completata lungo la cicatrice;
- ipossia fetale acuta;
- malattie extragenitali che portano ad un deterioramento delle condizioni della donna incinta;
- uno stato di agonia o di morte improvvisa della donna in presenza di un feto vivo.
Indicazioni per il taglio cesareo d'urgenza durante il parto. Durante il parto le indicazioni per il taglio cesareo sono le stesse della gravidanza. Inoltre, potrebbe essere necessario eseguire un taglio cesareo per le seguenti complicazioni del parto:
- violazioni dell'attività contrattile dell'utero, non suscettibili di correzione (debolezza, disordinazione);
- bacino clinicamente stretto;
- prolasso di un'ansa pulsante del cordone ombelicale e/o di piccole parti del feto con presentazione della testa;
- presentazione del piede.
Il medico può decidere in presenza delle indicazioni indicate per il taglio cesareo per effettuare il parto attraverso il canale del parto naturale? Forse, ma allo stesso tempo ha la responsabilità morale e talvolta legale in caso di esito sfavorevole per la madre e il feto.
Se vi sono indicazioni al taglio cesareo durante la gravidanza, è preferibile eseguire l'intervento in modo pianificato, poiché è stato dimostrato che il numero di complicazioni per la madre e il bambino è molto inferiore rispetto a chi viene sottoposto a interventi d'urgenza. Un TC pianificato non può prevenire l'impatto negativo dei fattori prenatali che portano allo sviluppo di ipossia o infezione nel feto. Inoltre, una violazione della tecnica chirurgica per eseguire un taglio cesareo (incisione insufficiente sull'utero, ecc.) Può causare traumi al feto durante la sua estrazione.
Un taglio cesareo può essere eseguito anche per una combinazione di indicazioni, ciascuna delle quali singolarmente non serve come base per un taglio cesareo, ma insieme rappresentano una vera minaccia per la salute del feto in caso di parto attraverso il canale del parto. Questi includono una combinazione di gravidanza post-termine e impreparazione del canale del parto, età della primipara superiore a 35 anni e grandi dimensioni del feto o precedente infertilità a lungo termine e presentazione podalica, ecc.
Attualmente, la questione del taglio cesareo viene discussa in tutto il mondo su richiesta di una donna per varie motivazioni (paura di traumatizzare il bambino durante il parto, riluttanza a provare dolore durante il parto, cambiamenti nell'anatomia e nella funzione degli organi genitali dopo aver subito un parto spontaneo). È necessario spiegare ai pazienti la fattibilità e i benefici del parto naturale, il medico deve fare ogni sforzo per evitare il parto cesareo su richiesta della donna. In presenza di indicazioni relative che possono, con un certo grado di probabilità, portare ad un esito sfavorevole nel processo di parto naturale, il medico deve acconsentire al taglio cesareo. Un ruolo speciale nell'esito del taglio cesareo per la madre e il feto è svolto dalla definizione delle controindicazioni e delle condizioni per il parto operativo.
Controindicazioni:
Morte o deformità fetale incompatibile con la vita.
Ipossia fetale in assenza di indicazioni urgenti da parte della madre, se non vi è certezza nella nascita di un bambino vivo (battito cardiaco unico) e vitale.
Per le indicazioni vitali da parte della madre, le controindicazioni elencate non devono essere prese in considerazione.
Condizioni per un taglio cesareo:
Feto vivo e vitale. In caso di pericolo che minaccia la vita di una donna (sanguinamento con placenta previa, distacco prematuro della placenta normalmente posizionata, rottura dell'utero, posizione trasversale trascurata del feto, ecc.), viene eseguito anche un taglio cesareo con un morto e non -feto vitale.
Consenso del paziente all'operazione. È necessario sottoscrivere il consenso informato all'operazione.
Preparazione per l'operazione
12 ore prima dell'operazione prevista, si consiglia di smettere di mangiare, al mattino del giorno dell'operazione viene eseguito un clistere purificante. Quando si esegue un taglio cesareo in emergenza, un clistere purificante viene somministrato solo in assenza di controindicazioni (sanguinamento, rottura uterina, ecc.). Immediatamente prima dell'intervento, a stomaco pieno, si svuota tramite una sonda, quindi si fanno bere al paziente 30 ml di una soluzione 0,3 molare di citrato di sodio per evitare il rigurgito del contenuto acido dello stomaco nelle vie aeree ( sindrome di Mendelssohn). Un catetere di Foley viene inserito nella vescica. Dopo aver effettuato l'anestesia sul tavolo operatorio, è necessario ascoltare il battito cardiaco del feto. Quando si esegue un taglio cesareo, si dovrebbe pensare alle precauzioni dell'équipe operatoria (infezione da sifilide, AIDS, epatite B e C, infezione virale). Per prevenire le malattie sopra indicate si consiglia di indossare una maschera protettiva in plastica e/o occhiali protettivi, doppi guanti per il pericolo di forarli con un ago durante l'operazione. Se necessario, devono essere utilizzati guanti speciali "cotta di maglia".
Metodi di anestesia
Nell’ostetricia moderna, l’anestesia regionale è il metodo di scelta. Se è necessario un parto d'urgenza, viene utilizzata l'anestesia spinale o combinata (spinale-epidurale). Quando si esegue un'operazione pianificata, è consigliabile utilizzare l'anestesia epidurale o combinata. Se non è possibile eseguire l'anestesia regionale, per l'anestesia viene utilizzata l'anestesia generale combinata. Durante l'operazione, è necessario considerare attentamente la perdita di sangue, compensarla adeguatamente con l'introduzione di soluzioni cristalloidi e colloidali.
tecnica del taglio cesareo
Un taglio cesareo in un ospedale ostetrico viene eseguito in sala operatoria da uno specialista che possiede la tecnica dell'addominotomia addominale. Solo in presenza di indicazioni vitali e nell'impossibilità di trasportare una donna incinta o una donna in travaglio, l'intervento può essere eseguito in un locale non idoneo, ma nel rispetto delle regole di asepsi e antisepsi.
Durante l'intervento deve essere presente un neonatologo, nei casi di sofferenza fetale intrauterina o di prematurità, un rianimatore pediatrico. Nonostante l'apparente semplicità tecnica del taglio cesareo, questa operazione dovrebbe essere classificata come interventi chirurgici complessi (in particolare tagli cesarei ripetuti).
Per la produzione di un taglio cesareo possono essere utilizzati 4 metodi di apertura della parete addominale anteriore:
- incisione mediana inferiore;
- incisione mediana inferiore con bypass dell'ombelico;
- Sezione Pfannenstiel;
- sezione secondo Joel-Cohen.
Quando si sceglie un metodo laparotomico per il taglio cesareo, è necessario avvicinarsi rigorosamente individualmente ed essere guidati dalle dimensioni dell'accesso all'utero, dall'urgenza dell'operazione, dalle condizioni della parete addominale (presenza o assenza di una cicatrice sulla parete addominale anteriore nel basso addome) e competenze professionali. Nel processo di esecuzione di un taglio cesareo, è consigliabile utilizzare fili riassorbibili sintetici: vicryl, dexon, monocryl o safil. La possibilità di aprire la parete addominale anteriore non dipende sempre dall'incisione sull'utero. Con un'incisione mediana inferiore della parete addominale anteriore è possibile sezionare la parete dell'utero in qualsiasi modo e con un'incisione di Pfannenstiel si può eseguire un taglio cesareo istmico-corporale o corporale. Tuttavia, per un taglio cesareo inferiore, è necessario eseguire una laparotomia della linea mediana inferiore con bypass dell'ombelico. In assenza di sufficiente esperienza chirurgica, il metodo più semplice per aprire la parete addominale è l’incisione mediana inferiore.
Taglio cesareo corporale
Si consiglia di eseguire il taglio cesareo corporale solo secondo rigorose indicazioni:
- Placenta previa incarnita;
- processo adesivo pronunciato e mancanza di accesso al segmento inferiore dell'utero;
- vene varicose pronunciate nel segmento inferiore dell'utero;
- la necessità di successiva rimozione dell'utero;
- feto prematuro e segmento inferiore non espanso dell'utero;
- Gemelli siamesi;
- posizione trasversale corrente del feto;
- la presenza di un feto vivo in una donna morente;
- l'incapacità del medico di eseguire un taglio cesareo nel segmento inferiore dell'utero.
Il taglio cesareo corporale, di regola, è combinato con l'apertura della parete addominale anteriore con un'incisione mediana inferiore. Con un'incisione mediana inferiore, il chirurgo taglia la pelle e il tessuto sottocutaneo lungo la linea mediana dell'addome con un bisturi dall'utero all'ombelico. Con un bisturi si pratica una piccola incisione longitudinale dell'aponeurosi, che poi viene estesa con le forbici verso l'utero e l'ombelico. L'apertura del peritoneo deve essere eseguita con molta attenzione e iniziare più vicino all'ombelico, poiché la parte superiore della vescica può essere alta durante la gravidanza. Quindi, sotto controllo visivo, l'incisione peritoneale viene estesa verso il basso, senza raggiungere la vescica.
Particolare attenzione deve essere posta nell'apertura del peritoneo durante ripetute dissezioni addominali, con malattia adesiva per il pericolo di lesioni all'intestino, alla vescica, all'omento.In caso di taglio cesareo corporale, il corpo dell'utero deve essere sezionato rigorosamente lungo la linea mediana , per cui l'utero deve essere leggermente ruotato attorno all'asse, in modo che la linea dell'incisione fosse alla stessa distanza da entrambi i legamenti rotondi (di solito l'utero è leggermente ruotato a sinistra entro la fine della gravidanza). L'incisione sull'utero viene praticata con una lunghezza di almeno 12 cm nella direzione dalla piega vescicouterina verso il basso. Un'incisione più piccola rende difficile rimuovere la testa. Forse, lungo la linea proposta di dissezione dell'utero, approfondirlo prima fino alle membrane fetali ad una distanza di 3-4 cm, quindi aumentare la lunghezza con le forbici sotto il controllo delle dita inserite. Un'incisione nel corpo dell'utero è sempre accompagnata da un sanguinamento abbondante. Pertanto, questa parte dell'operazione dovrebbe essere eseguita il più rapidamente possibile. Successivamente, la vescica fetale viene aperta con l'aiuto degli indici o con un bisturi. Con una mano inserita nella cavità uterina, viene rimossa la parte presentata e quindi l'intero feto. Il cordone ombelicale viene tagliato tra le pinze e il bambino viene consegnato all'ostetrica. Dopo aver rimosso il bambino per prevenire una malattia infettiva postpartum, alla paziente deve essere somministrato un antibiotico ad ampio spettro (cefazolina 1 go claforan 1 g) per via endovenosa.
Tirando il cordone ombelicale, la placenta viene rimossa e le pareti dell'utero vengono ispezionate manualmente per escludere la presenza di resti placentari e membrane fetali, fibromi uterini sottomucosi, setto uterino e altre condizioni patologiche. Con un taglio cesareo pianificato e l'impreparazione del canale del parto, è consigliabile passare la faringe interna della cervice con l'indice (assicurarsi di cambiare il guanto dopo). Quindi procedere a cucire l'incisione sull'utero. La tecnica di cucitura è mostrata di seguito. Dopo aver ripristinato l'integrità dell'utero, è imperativo esaminare le appendici, l'appendice e gli organi addominali vicini. Dopo la toilette della cavità addominale e valutando le condizioni dell'utero, che dovrebbe essere denso, ridotto, iniziano a suturare l'addome parete.
Taglio cesareo istmo-corporale
Con un taglio cesareo istmico-corporale, la piega vescicouterina viene prima aperta in direzione trasversale e la vescica viene stupidamente spostata verso il basso. L'utero è aperto lungo la linea mediana sia nel segmento inferiore (a 1 cm dalla vescica) che nel corpo dell'utero. La lunghezza totale dell'incisione è di 10-12 cm Le restanti fasi dell'operazione non differiscono da quelle del taglio cesareo corporale. La sutura dell'incisione della parete addominale anteriore con un'incisione mediana inferiore viene eseguita a strati: prima viene applicata una sutura continua al peritoneo con un filo sintetico in direzione longitudinale (dall'alto verso il basso). Quindi punti separati sui muscoli retti dell'addome. L'aponeurosi viene preferibilmente suturata con suture separate dopo 1,0-1,5 cm e suture separate vengono applicate al tessuto sottocutaneo. Suture separate per l'incisione cutanea (vicryl, safil, nuralon).
Taglio cesareo nel segmento inferiore dell'utero mediante incisione trasversale con apertura della piega vescicouterina. In questo caso, la parete addominale anteriore viene spesso aperta con un'incisione sovrapubica trasversale lungo il Pfannenstiel. Un'incisione trasversale di forma arcuata viene eseguita lungo la piega sovrapubica lunga 15-16 cm e la pelle e il tessuto sottocutaneo vengono sezionati. L'aponeurosi esposta viene sezionata in un'incisione arcuata 3-4 cm sopra l'incisione cutanea. L'aponeurosi sezionata viene esfoliata dal retto e dai muscoli obliqui dell'addome fino al pube e fino all'anello ombelicale. L'aponeurosi separata viene portata verso il pube e il grappolo. I muscoli retti dell'addome sono separati dalle dita in direzione longitudinale. Considerando che il bordo superiore della vescica (anche vuota) alla fine della gravidanza e, soprattutto, durante il parto si solleva di 5-6 cm sopra il pube, occorre prestare attenzione nell'apertura del peritoneo parietale, soprattutto quando si rientra nella cavità addominale. . Il peritoneo viene aperto con un bisturi longitudinalmente per 1-2 cm, quindi tagliato con le forbici fino al livello dell'ombelico e giù - 1-2 cm dalla vescica. L'utero viene esposto e la piega vescicouterina viene aperta al centro con le forbici 2-3 cm sopra il suo attacco alla vescica, che viene sezionata in direzione trasversale, 1 cm prima di entrambi i legamenti rotondi dell'utero. La vescica viene separata in modo brusco e netto, spostata verso il basso e fissata con uno specchio.A livello del segmento grande della testa, eseguire con attenzione (non ferire la testa!) un'incisione trasversale del segmento inferiore dell'utero 2 Si realizza una lunghezza di cm, che viene poi ampliata con gli indici di entrambe le mani fino a 10-12 cm.
Se la vescica fetale non si è aperta durante la dissezione dell'utero, viene aperta con un bisturi. Quindi la mano sinistra viene inserita nella cavità uterina, la testa del feto viene afferrata, viene accuratamente piegata in avanti con la parte posteriore della testa e rimossa. L'assistente preme leggermente sul fondo dell'utero. Tirando delicatamente con entrambe le mani sulla testa, l'una e l'altra spalla vengono rimosse in sequenza, quindi le dita vengono inserite sotto le ascelle e il feto viene rimosso. In caso di difficile rimozione della testa del feto, invece della mano, sotto il polo inferiore della testa, si può portare un cucchiaio di una pinza e, premendo leggermente sul fondo dell'utero, rimuovere la testa dall'utero. Nella presentazione podalica, il feto viene rimosso dalla piega inguinale o dalla gamba. In caso di posizione trasversale del feto, questo viene rimosso dalla gamba, quindi la testa viene rimossa dalla cavità uterina con una tecnica identica alla tecnica Morisot-Levre. Ulteriori azioni del medico prima di suturare l'incisione sull'utero sono simili a quelle eseguite con il taglio cesareo corporale sopra descritto.
Successivamente, è necessario iniziare a cucire l'incisione sull'utero. La tecnica di cucitura è mostrata di seguito. Dopo aver ripristinato l'integrità della parete uterina, viene eseguita una verifica della cavità addominale. Quando si sutura l'incisione secondo Pfannenstiel, sull'incisione peritoneale viene applicata una sutura continua “dall'alto verso il basso”; suture separate sui muscoli retti dell'addome. Sull'aponeurosi aperta trasversalmente: suture separate o continue secondo Reverden. Su un'incisione cutanea - su parentesi o su una cucitura cosmetica interna.
Taglio cesareo nel segmento inferiore dell'utero mediante un'incisione trasversale senza aprire la piega vescico-uterina (secondo il metodo Stark), con questa variante del taglio cesareo, la parete addominale viene sezionata secondo il metodo Joel-Cohen. In questa modifica, la laparotomia viene eseguita mediante un'incisione cutanea trasversale rettilinea 2-3 cm sotto la linea che collega le spine iliache antero-superiori. Con un bisturi, l'incisione viene approfondita lungo la linea mediana del tessuto sottocutaneo, l'aponeurosi viene incisa. Quindi l'aponeurosi viene sezionata ai lati sotto il grasso sottocutaneo con le estremità leggermente aperte di forbici dritte. Il chirurgo e l'assistente allargano lateralmente i muscoli retti dell'addome mediante trazione lungo la linea di incisione cutanea. Il peritoneo viene aperto con l'indice e allevato in direzione trasversale. In questo caso, non esiste il pericolo di lesioni alla vescica. Rispetto all'incisione Pfannenstiel, questa metodica presenta vantaggi: rapidità di esecuzione, riduzione dei traumi e della perdita di sangue. Viene praticata un'incisione sull'utero sopra la piega vescicouterina lunga fino a 12 cm e la rimozione della parte presentata e della placenta viene eseguita come con qualsiasi altro metodo di dissezione dell'utero. La tecnica per suturare l'incisione sull'utero è descritta di seguito. Non vengono eseguite la peritonizzazione e la sutura del peritoneo e dei muscoli. 3-4 suture separate vengono applicate sull'aponeurosi, staffe o una sutura cosmetica sottocutanea vengono applicate sull'incisione cutanea. Il taglio cesareo ripetuto viene eseguito sulla vecchia cicatrice sull'utero con la sua asportazione. Un'eccezione è la crescita interna della placenta, in cui il metodo di scelta è un taglio cesareo del fondo.
Taglio cesareo inferiore
L'indicazione principale per il taglio cesareo inferiore è la crescita interna del cesareo presente o localizzato sulla parete anteriore dell'utero nell'area della cicatrice della placenta. Si consiglia di utilizzare questo metodo con un processo adesivo pronunciato nella pelvi, miomi uterini multipli con accesso solo al fondo dell'utero. Per eseguire un taglio cesareo inferiore è necessario eseguire una laparotomia mediana inferiore con bypass dell'ombelico a sinistra. La tecnica per la laparotomia infero-mediale è descritta sopra (vedi taglio cesareo corporale).
Con un taglio cesareo inferiore lungo la parete anteriore dell'utero il più vicino possibile al fondo (necessariamente sopra il bordo della placenta), viene praticata un'incisione longitudinale lunga 2 cm.Il chirurgo e il primo assistente, utilizzando gli indici inseriti l'incisione, tirare il fondo dell'utero nella ferita. Il chirurgo allarga l'incisione a 10 cm, sezionando la parete del fondo dell'utero con forbici diritte nella direzione dalla parte anteriore a quella posteriore. La vescica fetale viene aperta con un bisturi. Con una mano inserita nella cavità uterina, gran parte del feto viene catturata e rimossa. Il cordone ombelicale viene incrociato tra morsetti, il residuo del cordone ombelicale attaccato alla placenta viene legato e immerso nella cavità uterina. L'incisione sull'utero viene suturata. La tecnica è descritta di seguito.
La piega vescicouterina viene aperta, producendo gradualmente un'emostasi completa, coagulando o legando i vasi, la cui ricca rete è localizzata sulla parete anteriore dell'utero durante la crescita della placenta. La vescica viene gradualmente separata in modo brusco e tagliente e abbassata fino a trovare un miometrio invariato. I vasi situati sulla parete posteriore della vescica vengono coagulati o legati.Nel segmento uterino inferiore lungo il bordo superiore del miometrio alterato viene praticata un'incisione trasversale lunga 2 cm con un bisturi, sui bordi dell'incisione vengono applicati morsetti di Mikulich . Una sezione del segmento uterino inferiore con miometrio alterato viene asportata all'interno dei tessuti sani, applicando in sequenza le pinze Mikulich ai bordi della ferita. La placenta viene rimossa e viene eseguito un esame manuale dell'utero. I vasi nell'area del sito placentare sono suturati con suture separate o a forma di otto. L'area della faringe interna è rivestita con cuciture simili. I morsetti Mikulich vengono rimossi in sequenza durante la sutura dell'incisione sull'utero, iniziando dall'angolo destro della ferita. La tecnica per suturare l'incisione sull'utero è descritta di seguito.
Produrre l'esame dell'utero, la toilette della cavità addominale. La sutura della parete addominale anteriore durante la laparotomia mediana inferiore viene eseguita a strati (vedi taglio cesareo corporale). Immediatamente dopo l'intervento, sul tavolo operatorio, si dovrebbe eseguire un esame vaginale, rimuovere i coaguli di sangue dalla vagina e, se possibile, dalle parti inferiori dell'utero, fare la toilette vaginale, che contribuisce ad una pulizia più agevole. periodo postpartum. Cucitura della ferita chirurgica dell'utero dopo taglio cesareo. La tecnica di sutura dell'utero e del materiale di sutura è di grande importanza. Il corretto confronto dei bordi della ferita è una delle condizioni per la prevenzione delle complicanze infettive, la forza della cicatrice, che impedisce la rottura dell'utero durante le successive gravidanze e il parto. Vengono utilizzate suture muscolari a fila doppia o singola.
Una delle cuciture a doppia fila più comuni è la cucitura Eltsov-vu-Strelkov. La prima sutura viene applicata alternativamente a destra e a sinistra negli angoli della ferita. Le suture separate della prima fila vengono applicate iniettando un ago dal lato della mucosa uterina e catturando un piccolo strato di miometrio da un bordo della ferita. Quindi, dall'altro lato, viene effettuata un'iniezione dal lato del miometrio e l'ago viene perforato nella cavità uterina con la cattura dell'endometrio. Quando il filo è legato, i nodi rimangono nella cavità uterina. La seconda fila viene applicata con suture muscoloscheletriche separate. In molte cliniche si preferisce chiudere l'incisione sull'utero con suture muscoloscheletriche a doppia fila Safil o Vicryl, utilizzando sia suture separate che continue. Molti ostetrici ritengono preferibile applicare una sutura di Reverden continua a fila singola all'incisione uterina. Quando si esegue un taglio cesareo secondo Stark, viene utilizzata una sutura muscolo-scheletrica continua convenzionale. Esiste una ragionevole opinione che una sutura continua causi ischemia del miometrio, che può successivamente portare allo sviluppo di cedimento della cicatrice. Pertanto, si consiglia di utilizzare cuciture separate ad una distanza non superiore a 1 cm.
Negli ultimi anni V.I. Krasnopolsky et al., studiando la vitalità della cicatrice sull'utero, hanno proposto una sutura alternativa a due file: la prima fila - suture muscolo-muscolari separate, la seconda - una sutura continua sulla fascia dell'utero. Queste suture vengono utilizzate per chiudere l'incisione nel segmento uterino inferiore. Per suturare una ferita dopo un taglio cesareo corporale, istmico-corporeo o inferiore, è consigliabile utilizzare un'altra modifica della sutura a due file. La prima fila è una sutura mucomuscolare, mentre viene catturata solo una parte dello strato muscolare. Per comodità di sutura dell'incisione uterina, uno di essi viene sovrapposto alternativamente dal basso e uno dall'alto. Quando queste suture, che sono "supporti", vengono tese, la ferita sull'utero è chiaramente visibile, quindi viene applicata la seconda fila: suture sierose-muscolari. È consentito utilizzare una cucitura continua durante la cucitura dello strato superiore. Per creare condizioni ottimali per la formazione di una sutura e successivamente di una cicatrice, sull'utero vengono utilizzati vicryl, safil e altri fili riassorbibili.
Complicazioni
Le complicazioni sono possibili in tutte le fasi dell'operazione, nel primo e nel tardo periodo postoperatorio.
La formazione di ematomi: nel grasso sottocutaneo, sotto l'aponeurosi, nel parametrio, nel tessuto prevescicale.
Lesioni agli organi vicini: vescica, uretere, intestino.
Sanguinamento. Può verificarsi durante la dissezione dell'utero in caso di estensione dell'incisione ai lati laterali e lesione del fascio vascolare. Una complicanza molto grave è il sanguinamento dovuto a ipotensione o atonia dell'utero, una violazione del sistema di coagulazione del sangue.
Embolia del liquido amniotico, embolia polmonare
Lo sviluppo di complicanze purulento-settiche: endometrite, tromboflebite, suppurazione della ferita, peritonite.
Gestione del periodo postoperatorio
Se l'operazione viene eseguita in anestesia regionale, il bambino viene applicato al seno della madre per 5-10 minuti immediatamente dopo il trattamento iniziale. Una controindicazione a questo è la prematurità profonda, la nascita nell'asfissia. Dopo la fine dell'operazione, viene immediatamente prescritto il raffreddore al basso addome per 2 ore. Nel primo periodo postoperatorio è indicata la somministrazione endovenosa di 1 ml (5 unità) di ossitocina, soprattutto nelle donne ad alto rischio di sanguinamento.
Il primo giorno dopo l'intervento viene eseguita la terapia infusionale-trasfusionale. Vengono preferiti i cristalloidi. La quantità totale di liquido somministrato viene determinata in base ai dati iniziali, al volume della perdita di sangue e alla diuresi. Vengono utilizzati farmaci uterotonici e antispastici, secondo le indicazioni: antidolorifici, antibiotici e anticoagulanti (questi ultimi non prima di 812 ore dopo l'intervento). La funzione della vescica e dell'intestino deve essere attentamente monitorata. Per prevenire la paresi intestinale alla fine del primo - l'inizio del secondo giorno dopo l'operazione, vengono utilizzati cerucal, prozerin e quindi un clistere purificante.
Se non ci sono controindicazioni da parte della madre e del bambino, l'allattamento al seno può essere consentito il 1 ° giorno dopo l'operazione.La ferita postoperatoria viene pulita quotidianamente con una soluzione di verde brillante o permanganato di potassio. L'adesivo asettico viene utilizzato entro 1-2 giorni dall'operazione. Per controllare la contrattilità dell'utero, nel periodo postoperatorio in 4a giornata, è indicata l'ecografia. Le suture o le graffette dalla parete addominale anteriore vengono rimosse il 5-6o giorno del periodo postoperatorio, lo stesso giorno il puerperale può essere dimesso a casa sotto la supervisione di un medico della clinica prenatale.
- In contatto con 0
- Google+ 0
- OK 0
- Facebook 0
