Test della malattia di Parkinson online. Morbo di Parkinson: test dell'olfatto per la diagnosi precoce

La differenza nella diagnosi della malattia di Parkinson è la significativa predominanza del ruolo di identificazione dei segni clinici di questa patologia, mentre l'uso di metodi di laboratorio e strumentali è fortemente limitato dalla loro aspecificità e complessità nell'uso di massa.

I metodi di base della propedeutica sono ancora i mezzi principali del diagnostico: interrogare ed esaminare il paziente.

Almeno un quarto dei pazienti viene rilevato solo nella fase di manifestazioni pronunciate e nella fase iniziale non rientrano nel campo visivo dei medici.

Quando si intervista un paziente, l'obiettivo è principalmente quello di rilevare i primi segni iniziali e impercettibili per il paziente stesso, che potrebbero allertare un medico attento.

A partire dallo stadio più precoce (asintomatico) del paziente è possibile, con un'indagine mirata, identificare disturbi di depressione emotiva, maggiore irritabilità e sensazione di stanchezza costante. Questi sintomi da soli non possono in alcun modo indicare l'insorgenza di una malattia terribile.

Ma il sospetto deve necessariamente sorgere se ad essi si uniscono:

• disturbi della sudorazione (grave sudorazione improvvisa senza sforzo);
• aumento della salivazione durante la notte;
• stitichezza frequente;
• bisogno frequente e urgente di urinare;
• disfunzione erettile.

Se, tuttavia, in una conversazione si scopre che il paziente ha disturbi comportamentali in un sogno (sogni ansiosi, urla, pronuncia di parole ed frasi, movimenti che riflettono il contenuto dei sogni), allora i sospetti del medico iniziano a rafforzarsi. A volte, per chiarire il comportamento del paziente durante il sonno, è consigliabile ottenere informazioni dai parenti.

In alcuni casi, le prime manifestazioni della malattia sono dolori fastidiosi a lungo termine nella zona della schiena e delle spalle (associati ad un graduale aumento del tono muscolare e ad un aumento della limitazione della mobilità). Caratterizzato dal trattamento ripetuto dei pazienti riguardo a questi dolori da parte di medici di diverse specialità e dalla mancanza di risultati del trattamento.

Un ulteriore fatto allarmante potrebbe essere una lamentela sulla diminuzione dell'olfatto. Si manifesta già in una fase iniziale della malattia. I disturbi olfattivi raramente attirano l'attenzione dei pazienti stessi, ma non dovrebbero essere ignorati dal medico.

Una caratteristica interessante della conversazione con il paziente è che il medico può acquisire preziose informazioni diagnostiche non solo studiando i fatti ottenuti, ma anche osservando attentamente l'interlocutore.

Può attirare l'attenzione su:

• indebolimento della voce;
• mancanza o diminuzione dell'intonazione;
• rallentamento della parola;
• pronuncia fuzzy (soprattutto quando si pronunciano rapidamente parole e combinazioni morfologicamente complesse);
• instabilità dell'attenzione;
• difficoltà a trovare le parole.

Se il paziente presenta le prime manifestazioni di ipocinesia (diminuzione dell'attività motoria dovuta all'aumento del tono muscolare), si può identificare un insieme abbastanza tipico di disturbi. I pazienti riferiscono difficoltà nell'eseguire piccoli movimenti precisi. È difficile premere i pulsanti sul telecomando della TV o sul cellulare. Difficoltà a digitare sulla tastiera del computer. Non riesco a tirare fuori una moneta dal portafoglio o dalla tasca.

I risultati della ricerca mostrano che i processi distruttivi nel cervello iniziano 7-10 anni prima della comparsa dei sintomi visibili.

Visita medica

Il compito diagnostico dell'esame è anche l'individuazione dei primi segni della malattia, poiché la diagnosi nella fase di cambiamenti pronunciati non è difficile.

Muovendosi a piccoli passi strascicati, chinandosi fortemente e premendo le braccia piegate ai gomiti con le mani tremanti sul corpo, spesso fermandosi e scavalcando sul posto, il paziente, a prima vista, evoca un'immagine associativa stabile del morbo di Parkinson.

Per individuare i primi sintomi esistono le "prove dei venti secondi", in cui il paziente esegue determinati movimenti per 20 secondi alla massima velocità.

Degno di nota è l'aumento dell'untuosità della pelle, soprattutto quando compare già in età adulta.

La maggior parte dei casi della malattia vengono diagnosticati in pazienti di età superiore ai 60 anni, ma nel 15% dei casi l'età dei pazienti non raggiunge i 45 anni.

Diagnostica di laboratorio

Ad oggi non esistono esami di laboratorio specifici che possano in qualche modo confermare la malattia di Parkinson.

I test che possono rilevare indirettamente i primi cambiamenti nel Parkinson includono il test di identificazione olfattiva dell'Università della Pennsylvania, che viene utilizzato per studiare la disfunzione olfattiva nei pazienti.

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La diagnosi della malattia di Parkinson oggi raramente causa difficoltà. Tuttavia, in alcuni casi è necessario un approccio differenziale allo studio del problema, quindi è sempre importante che lo specialista rappresentato dal medico curante sia assolutamente competente in materia. Ulteriori conoscenze nella diagnosi della malattia di Parkinson non faranno mai male, perché. la malattia stessa è spesso misteriosa.

Molti pazienti oggi vivono e non pensano nemmeno di sviluppare il parkinsonismo. Il fatto è che nelle forme iniziali la malattia è quasi asintomatica e viene diagnosticata durante un esame casuale o nel caso di un approccio particolarmente attento del paziente alla propria salute. A volte i parenti notano i più piccoli cambiamenti e mandano il paziente dal medico.

In un modo o nell'altro, la società moderna è ben consapevole di questo problema, quindi molti sono interessati a sapere se esiste o meno un test unico per la malattia di Parkinson. La risposta è semplice: no, tali test, sfortunatamente, non esistono, anche se i medici di tutto il mondo ci stanno lavorando e gli scienziati americani sono persino riusciti a sviluppare un sistema di carte che consente di scoprire la presenza della malattia in modo tempestivo. Quanto sia efficace, si può solo immaginare, perché nel nostro paese non viene utilizzato. E se uno dei medici utilizza tale esperienza nella propria pratica, lo fa esclusivamente a fini di ricerca, ma non come aspetto fondamentale nella diagnosi della malattia di Parkinson.

Test di Parkinson: mito o realtà?

In effetti, il test Parkinson esiste ancora, e non è l’unico. La vostra attenzione è invitata a considerare ciascuno di essi.

Test della levodopa

Questo studio viene effettuato nei casi in cui la diagnosi non è confermata in modo definitivo. Come sapete, il ruolo principale nello sviluppo della malattia di Parkinson è giocato dalla diminuzione della produzione di dopamina.

La levodopa è il farmaco principale per i malati di Parkinson, la sua azione è mirata al ripristino dei livelli di dopamina. Ecco perché, quando la diagnosi viene messa in dubbio per un motivo o per l'altro, i pazienti si sottopongono al test della levodopa.

La sua essenza sta nell'introduzione di determinate dosi del farmaco e nel controllo delle condizioni del paziente. Se i sintomi clinici si riducono, le condizioni del paziente migliorano, allora ci sono tutte le ragioni per parlare della diagnosi della malattia di Parkinson.

Test di equilibrio medico

Tali test non sono direttamente correlati alla malattia di Parkinson, ma possono essere utilizzati nella diagnosi differenziale della malattia. La tecnica di conduzione del medico osservante sceglie in modo indipendente, tenendo conto delle caratteristiche individuali del paziente.

Tali test per la malattia di Parkinson includono quelli che determinano il livello di abilità quando si scrive testo su carta, quando si versa l'acqua da un bicchiere all'altro. In questo modo è possibile valutare le caratteristiche del tremore a riposo e in movimento, fornendo alcune informazioni agli specialisti durante la diagnosi.

L'automonitoraggio delle proprie capacità è importante quanto una visita medica. Se noti che stai perdendo la tua precedente erudizione o questo sta accadendo a un tuo parente, non controlli il processo di conversazione, noti una sensazione di dimenticanza in te stesso o in una persona cara, puoi condurre tali test a casa. Se la grafia cambia, non ci sono spazi tra le lettere e altri segni insoliti della precedente attività vitale, dovresti contattare gli specialisti per chiedere aiuto.

Le caratteristiche distintive nella diagnosi della malattia sono la predominanza dei sintomi clinici. Ulteriori metodi di ricerca aiutano a fare una diagnosi al medico.Poiché la maggior parte dei pazienti si rivolge al medico con questa malattia, con sintomi gravi, la diagnosi non richiede ulteriori esami. Come diagnosticare la malattia di Parkinson, quali metodi esistono, oltre ai metodi di esame oggettivi, sono discussi in questo articolo.

Sintomi motori della malattia di Parkinson

Metodi di esame soggettivo e oggettivo

L'esame nella malattia di Parkinson si divide in soggettivo e oggettivo.

Nessuna diagnosi è completa senza una preventiva comunicazione tra il paziente e il medico. Durante un esame soggettivo, il paziente stesso parla dei sintomi della malattia, dei suoi sentimenti, del momento dell'inizio delle convulsioni, ecc. In questo momento, il medico, concentrandosi sulla sua esperienza e conoscenza, in base ai dati ricevuti, suggerisce una diagnosi definitiva. A volte sono necessari ulteriori metodi di ricerca per chiarirlo.

Durante il colloquio il paziente lamenta i seguenti sintomi:

• Nella fase asintomatica, il paziente non è praticamente infastidito da nulla tranne: maggiore irritabilità, labilità emotiva, affaticamento fisico irragionevole. È difficile diagnosticare la malattia durante questo periodo.
• I sospetti possono essere giustificati se, insieme ai segni sopra elencati, compaiono: iperidrosi (aumento della sudorazione senza precarico), separazione della saliva durante la notte, predisposizione alla stitichezza, peggioramento delle erezioni negli uomini.
• Conferma la diagnosi di disturbo del comportamento notturno di Parkinson. Il paziente fa sogni terribili, urla, commenta ciò che sta accadendo, ecc.
• La diagnosi della malattia di Parkinson nelle fasi iniziali può essere confermata dal dolore alle scapole e alle spalle, associato ad un aumento del tono muscolare e ad una graduale limitazione della mobilità. I pazienti, di regola, si rivolgono a vari specialisti con dolore, senza sospettare la vera causa.
• Il primo periodo della malattia è accompagnato da una diminuzione dell'olfatto. Se lo specialista sospetta un disturbo, nel corso dell'esame chiederà sicuramente informazioni su questo segno.

La diminuzione del senso dell'olfatto è un segno precoce della malattia di Parkinson

Nel processo di comunicazione, il medico osserva attentamente il paziente. La pronuncia e il discorso attirano l'attenzione su se stessi: l'intonazione diventa più bassa, la voce è più bassa, il discorso è più lento, il paziente non riesce a concentrarsi. Le parole veloci e complesse vengono pronunciate con errori.

Le capacità motorie fini si stanno notevolmente deteriorando. Il paziente si lamenta di non poter, come prima, usare il telecomando della TV, prelevare piccoli soldi dal portafoglio, allacciare un bottone o una cerniera la prima volta.

È stato stabilito che dopo che è possibile identificare i sintomi di cui sopra, passano fino a 10 anni di decorso asintomatico (durante questo periodo si verificano processi distruttivi nel cervello).

Esame specialistico

Il principale compito diagnostico del medico è rilevare i primi sintomi della malattia. I cambiamenti pronunciati e caratteristici nelle fasi iniziali non sono difficili da diagnosticare. La malattia è caratterizzata dai seguenti segni visualizzati esternamente: andatura strascicata a piccoli passi, schiena curva, braccia piegate ai gomiti, mani tremanti, camminata sul posto.

Il tremore è uno dei sintomi della malattia di Parkinson.

Un test di 20 secondi aiuta a chiarire il presupposto sulla malattia, che è il seguente: il paziente deve eseguire il comando del medico entro 20 secondi il più rapidamente possibile, cosa impossibile con la malattia di Parkinson. Il medico potrebbe chiederti di avvicinare e allargare le dita, scrivere del testo, fare un movimento con una mano, mentre l'altra rimane immobile. Appare un tremore, la pelle è ricoperta di sudore.

Metodi di ricerca di laboratorio

Attualmente non esistono test di laboratorio in grado di rilevare la malattia in una fase precoce o tardiva. Un test che può confermare indirettamente la malattia di Parkinson è chiamato test di identificazione olfattiva. Questo metodo di esame viene utilizzato per chiarire la violazione dell'olfatto, come sintomo del parkinsonismo. Ad oggi sono in fase di sviluppo nuovi metodi di esame che chiariscono le malattie.

Diagnostica mediante metodi strumentali

I metodi di ricerca strumentale non sono di fondamentale importanza nel fare una diagnosi. Per la diagnosi differenziale viene prescritta una risonanza magnetica o una TC per riconoscere la malattia e distinguerla da altre patologie simili nelle sindromi. L'efficacia del trattamento dipende dal momento in cui viene rilevata la malattia. Un quadro clinico oggettivo nella fase iniziale può essere ottenuto utilizzando i metodi di cui sopra. Quanto prima si conoscerà la diagnosi, tanto prima verranno selezionati i farmaci e, di conseguenza, la qualità della vita sarà migliore.

La scoperta dei primi sintomi simili è un motivo per contattare uno specialista che, nelle fasi iniziali, sarà in grado di identificare una malattia formidabile e prescrivere un trattamento competente.

Diagnosi differenziale

Dopo aver svolto tutte le attività per chiarire la diagnosi, lo specialista confronta i segni simili che manifestano malattie diverse: questa è la diagnosi differenziale. Malattie (di seguito sono elencate le più comuni), con le quali la malattia viene confrontata:

• La demenza a corpi di Lewy è un processo patologico diffuso. I sintomi di questa patologia sono molto simili al morbo di Parkinson. Una chiara differenza tra i primi è la predominanza della demenza (demenza). Inoltre, i pazienti possono manifestare: allucinazioni di varia natura (visive, uditive), delirio, depressione prolungata, ridotta attenzione, memoria e altri disturbi mentali.

Nella demenza a corpi di Lewy, il deterioramento cognitivo è combinato con il deterioramento motorio.

• Il tremore essenziale è una patologia comune del sistema extrapiramidale. Si trasmette con modalità ereditaria autosomica dominante. Secondo la manifestazione clinica, il tremore è simile al morbo di Parkinson, ma differisce per le seguenti caratteristiche: non solo la testa, gli arti, ma anche le corde vocali sono coinvolte nel processo patologico, che è accompagnato da tremore; non c'è rigidità nei movimenti e il trattamento predispone a una pronta guarigione.

Anche il parkinsonismo stesso ha una diversa natura di origine, quindi gli esperti distinguono tra:

• Parkinsonismo vascolare - raro - nell'8% dei casi. Insieme alle patologie vascolari nel cervello, la manifestazione della malattia è associata alla mancanza di effetto terapeutico dei farmaci prescritti per il "parkinsonismo classico", danni agli arti inferiori, andatura instabile, disturbi della scrittura, ecc. Spesso, patologia può verificarsi dopo un ictus. I pazienti (sia donne che uomini) hanno processi cognitivi compromessi.
• Parkinsonismo insorto durante l'assunzione di alcuni farmaci (il più delle volte antipsicotici). La patologia è caratterizzata da danni simultanei agli arti, il tremore è presente a riposo e durante i movimenti attivi, dopo la sospensione del farmaco scompaiono i sintomi caratteristici della malattia.

Il parkinsonismo da farmaci si sviluppa durante l'assunzione di determinati farmaci.

• Il parkinsonismo insorto dopo aver subito l'encefalite è tipico dei giovani (fino a 50 anni). Tra i sintomi, il medico rileva: disturbi oculomotori, disturbi del sistema nervoso autonomo (aumento della sudorazione, salivazione), spasmi dei muscoli del collo, delle palpebre, ecc.
• Il parkinsonismo tossico si verifica a seguito di un'esposizione prolungata a sostanze tossiche sul sistema nervoso centrale. È caratterizzata da: tremore di singole parti del corpo (testa, braccia, gambe, ecc.), disturbi dell'andatura (cadute, congelamento, ecc.), spasmi muscolari accompagnati da dolore, ecc.

Pertanto, la malattia di Parkinson può manifestarsi in modo indipendente o può verificarsi sullo sfondo di altre patologie che colpiscono alcune parti del sistema nervoso centrale.

Ciao cari lettori del sito portale. Con l'età, si verificano alcuni cambiamenti nel corpo umano, che spesso portano alla comparsa di malattie, chiamate legate all'età.

La cosa più triste è che questi cambiamenti hanno cominciato a verificarsi molto prima e una persona non può ancora essere definita anziana, ma lo è già. Stranamente, questa malattia può essere riscontrata in una persona di quarant'anni.

Studi moderni a cui hanno partecipato pazienti con una diagnosi: morbo di Parkinson, in una fase iniziale, mostra che il coenzima Q10 inibisce il declino delle funzioni cerebrali, a differenza del placebo, poiché possiede potenti proprietà antiossidanti necessarie per la produzione di energia cellulare. La ricerca è ancora in corso, ma è già noto con certezza che il coenzima Q10 in terapia complessa viene utilizzato nel trattamento del morbo di Alzheimer, di molte malattie cardiache, del diabete e della distrofia muscolare.

Secondo l'OMS, l'1,5% ovvero 4 milioni di persone sul pianeta soffrono del morbo di Parkinson.

Cosa succede nella malattia di Parkinson?

Durante la malattia, nel cervello viene colpita una sostanza chiamata substantia nigra, nella quale viene rilasciata la dopamina. La sua funzione è simulare gli impulsi nervosi che forniscono movimenti normali.

Con il progredire della malattia, questa funzione viene compromessa e soffre la trasmissione degli impulsi, che si manifesta con sintomi come: segno di lentezza, rigidità, compromissione del controllo dell'equilibrio, tremore.

A causa di cosa è la sconfitta della sostanza nera?

Gli scienziati non hanno ancora un consenso sul perché ciò accada. La ricerca viene condotta molto attivamente in questa direzione, poiché questo problema, al momento, è molto rilevante, ma finora senza risultati. Fattori che influenzano l'aspetto La malattia di Pkinson:

Predisposizione cinetica;

Processi di ossidazione dei radicali liberi;

Sconfitta da varie sostanze tossiche.

Esistono due tipi di malattie: primarie e secondarie.

Primario: si verifica a causa di ragioni poco chiare sopra indicate.

Secondario è il risultato dell'assunzione di farmaci antipsicotici, farmaci, lesioni, varie intossicazioni.

Ma tutti questi tipi si manifestano allo stesso modo. I metodi che consentono di valutare lo stato della sostanza nera sono la tomografia a emissione di positroni e.

Test per la definizione della malattia di Parkinson:

1. Allunga le braccia davanti a te e inizia a stringere e aprire le dita il più velocemente possibile. Se si verifica un'asimmetria, cioè una diversa velocità di movimento degli arti, questo può essere un segno di malattia.

2. Siediti su una sedia, metti i piedi sui talloni e batti il ​​piede sul pavimento, anche alla massima velocità per te. Se un piede si muove abbastanza bene e l'altro rallenta, dovresti prestare attenzione a questo.

3. Incrocia le braccia sul petto e alzati senza il loro aiuto, non funziona, pensaci.

4. Alzati e chiedi a qualcuno di darti una piccola spinta indietro mentre cerchi di alzarti e di non indietreggiare. Se non avesse funzionato e non potessi controllare il centro di gravità. Può anche essere un campanello d'allarme.

In ogni caso, se trovi questi segnali, non rimandare la visita dal medico. Anche se questa malattia viene confermata, in nessun caso non arrendersi, combattere e farsi curare. Prenditi cura di te e della tua salute, avrai successo!

Salute a te e ai tuoi cari!
A presto sulle pagine, Alla

Il sistema extrapiramidale rimane uno dei sistemi cerebrali meno studiati dal punto di vista sia della neurologia fondamentale che clinica. Questa situazione si è sviluppata a causa di una serie di fattori oggettivi: la complessità della struttura anatomica, numerose connessioni neuronali con varie parti del sistema nervoso e la presenza di un numero significativo di interneuroni, un sistema di funzionamento multilivello che coinvolge un numero significativo di differenti neurotrasmettitori, difficoltà di oggettivazione laboratoristica e strumentale delle sindromi cliniche.

Sistema extrapiramidaleè un sistema anatomico e funzionale che comprende i gangli della base (secondo la definizione di alcuni ricercatori, i gangli della base sono indicati come i centri più alti del sistema extrapiramidale), parte della materia grigia del mesencefalo e del diencefalo, numerose connessioni di queste strutture con varie parti del cervello e del midollo spinale. Il termine "sistema extrapiramidale" fu proposto per la prima volta da Wilson (1912) dopo aver descritto la degenerazione epatolenticolare.

I gangli della base comprendono un gruppo di nuclei situati alla base degli emisferi del grande, mesencefalo e diencefalo (Fig. 1):

I. Nucleo caudato (nucleo caudatus).

II. Nucleo lenticolare (nucleo lentiformis), costituito da:

- dal guscio (putamen);

- palla pallida (globus pallidum).

III. Sostanza nera (substancia nigra).

IV. Nucleo subtalamico (nucleo subthalamicus).

Una descrizione dettagliata dei gangli della base appartiene a V.M. Bechterev, che combinò il nucleo caudato e la conchiglia in un neostriato, o striato (formazioni filogeneticamente più giovani), definì la palla pallida paleostriato, o palidum. È ormai accertato che la funzione dello striato è in gran parte determinata dalla sua composizione cellulare. Si stima che lo striato umano contenga circa 110 milioni di piccoli neuroni acromatici e circa 670mila grandi neuroni multipolari. Il 95% delle cellule dello striato sono neuroni spinosi di medie dimensioni, che sono neuroni di proiezione. I restanti neuroni sono interneuroni (intercalari).

L'intero flusso di informazioni afferenti che entrano nel complesso striopallidare termina nello striato. Riceve impulsi dalle seguenti strutture:

1) la maggior parte delle aree della corteccia cerebrale;

2) nuclei intralaminari centrali del talamo;

3) una parte compatta della substantia nigra e altri nuclei della regione ventrale del tegmento del mesencefalo;

4) nuclei del rafe del mesencefalo;

5) macchie blu.

Dallo striato le informazioni entrano nel globo pallido e nella parte reticolare della substantia nigra, da cui partono le principali vie efferenti dei gangli della base verso le aree motorie del talamo, i nuclei della formazione reticolare del mesencefalo, principalmente verso il nucleo peduncolopontino, che è l'anello di trasmissione dell'influenza dei gangli della base sui meccanismi motori spinali.

Di grande importanza per comprendere il funzionamento dei gangli della base, il loro ruolo nella regolazione delle funzioni motorie e nello sviluppo dei disturbi motori è associato allo studio della loro organizzazione dei neurotrasmettitori. È stato stabilito che l'attività funzionale del sistema striopallidario è determinata dalla complessa interazione di vari sistemi neurotrasmettitori. Attualmente, la funzione dei seguenti neurotrasmettitori è stata studiata in modo più approfondito: glutammato, aspartato, acido gamma-aminobutirrico, norepinefrina, serotonina, adrenalina, dopamina, sostanza P.

Lo scambio di informazioni tra la corteccia e i gangli della base avviene attraverso circoli cortico-sottocorticali. Attualmente si conoscono cinque di questi circuiti, di cui due coinvolti nella regolazione dei movimenti (sensomotorio e oculomotore) e tre coinvolti nella regolazione delle funzioni cognitive e delle reazioni comportamentali (prefrontale dorsolaterale, orbitofrontale laterale, cingolato anteriore). Nella malattia di Parkinson, la patologia di queste vie non motorie gioca un ruolo nella formazione dei disturbi mentali.

Il ruolo principale nella formazione di disturbi motori nella patologia del sistema extrapiramidale è giocato dalla patologia della via dopaminergica nigrostriatale. La degenerazione di questo percorso nella malattia di Parkinson porta ad una forte diminuzione della sintesi e del rilascio di dopamina dai suoi terminali nello striato. Il funzionamento della via dopaminergica nigrostriatale dipende dall'attività dei recettori della dopamina. Attualmente sono divisi in due grandi gruppi: recettori D1 e D2.

Esistono altri due sistemi dopaminergici ascendenti: la via mesolimbica e quella mesocorticale. La via mesolimbica collega il mesencefalo con le formazioni filogeneticamente più antiche del prosencefalo e termina nello striato ventrale e nella corteccia frontale. Si ritiene che la funzione principale di questo percorso sia coinvolta nel controllo dell'umore e delle risposte comportamentali. Nella malattia di Parkinson si osserva una carenza di dopamina nella via mesolimbica, il che può spiegare i disturbi emotivi (principalmente depressione) e altri disturbi mentali che sono comuni in questa malattia. Inoltre, ci sono informazioni sulla partecipazione della via mesolimbica nel controllo dell'inizio di un atto motorio e delle reazioni affettive motorie. Pertanto, la sua disfunzione può svolgere un ruolo nello sviluppo dell’acinesia primaria.

La via dopaminergica mesocorticale va dal mesencefalo alle aree prefrontale, cingolata e olfattiva della corteccia cerebrale. Si presume che la sua attivazione possa essere associata ad un effetto inibitorio sull'attività comportamentale. Si ritiene che la patologia di questa via, insieme alla patologia della via mesocorticale, possa essere importante nella formazione dei disturbi mentali nella malattia di Parkinson.

È necessario soffermarsi più in dettaglio sulla connessione dello striato con la palla pallida. Viene effettuato attraverso due vie neuronali. Uno di essi è diritto, collega la conchiglia e il nucleo caudato con il segmento interno della palla pallida e la parte reticolare della substantia nigra. La sua funzione è regolata prevalentemente dai recettori D1. L'altro percorso è indiretto: raggiunge il segmento interno del globo pallido e la parte reticolare della substantia nigra, passando prima al segmento esterno del globo pallido, quindi al nucleo subtalamico, e solo successivamente raggiunge la meta originaria. La via indiretta è prevalentemente regolata dai recettori D2.

L'attivazione della via diretta stimola la corteccia motoria e facilita la formazione dei movimenti, mentre la via indiretta indebolisce le influenze eccitatorie talamocorticali e provoca ipocinesia e rigidità. La dopamina facilita la conduzione degli impulsi lungo la via diretta e ha un effetto inibitorio sulla via indiretta. In condizioni di carenza di dopamina (morbo di Parkinson), si verifica una diminuzione dell'attività funzionale della via diretta e un aumento dell'attività della via indiretta. Ciò è accompagnato dall'inibizione della conduzione lungo la via eccitatoria talamocorticale e da una violazione dell'attività funzionale della corteccia motoria aggiuntiva.

morbo di Parkinson(PD) è una malattia cronica progressiva del cervello con degenerazione dei neuroni nigrostriatali e disfunzione dei gangli della base. La malattia fu descritta per la prima volta nel 1817 dal neurologo inglese James Parkinson e la chiamò "paralisi tremante". Nel 1877, il neurologo Charcot descrisse più dettagliatamente le manifestazioni cliniche della malattia e suggerì di chiamarla malattia di Parkinson. La malattia di Parkinson è una delle forme più comuni di malattie neurodegenerative croniche primarie. Secondo i concetti moderni, la malattia di Parkinson, o parkinsonismo idiopatico primario, è una malattia multisistemica neurodegenerativa sporadica e familiare con significativo polimorfismo clinico e variabilità del decorso, eterogeneità etiopatogenetica e morfologica, con un buon effetto della terapia dopaminergica in relazione ai classici disturbi motori parkinsoniani.

La prevalenza della malattia di Parkinson è piuttosto elevata e varia da 67 a 350 casi ogni 100.000 abitanti. La prevalenza più alta è stata registrata negli Stati Uniti - 107-329 casi ogni 100mila abitanti, la più bassa tra i paesi europei - in Svezia - 76 casi. In Ucraina la prevalenza è di circa 133 casi ogni 100.000 abitanti, anche se le cifre effettive sembrano essere molto più elevate. La malattia ha una chiara struttura dipendente dall'età: maggiore è l'età della popolazione, più comune è la malattia. Quindi, dopo i 65 anni, ne soffre l'1% della popolazione, dopo gli 80 anni la malattia si manifesta nel 3-4% della popolazione. Molto spesso, i primi sintomi della malattia vengono registrati all'età di 42-52 anni. Va sottolineato che, nonostante le idee tradizionali sulla natura della malattia di Parkinson legata all'età, l'incidenza in giovane età non è rara per molto tempo: si ritiene che circa un paziente su dieci sviluppi la malattia di Parkinson prima dei 50 anni. , e uno su venti - prima dei 40 anni. A questo proposito, si distingue anche un sottogruppo separato: la malattia di Parkinson ad esordio precoce, che differisce in una serie di caratteristiche dei meccanismi di sviluppo della malattia, nonché nel quadro clinico e nel decorso, nella risposta ai farmaci antiparkinsoniani e prognosi. Attualmente nel mondo ci sono circa 5-6 milioni di pazienti affetti da Parkinson. Anche l'incidenza per 100mila abitanti presenta un andamento diverso a seconda del Paese in cui è stato condotto lo studio. L'incidenza più alta è stata registrata nelle Isole Faroe - 21,1, la più bassa - in Libia - 4,5 ogni 100mila abitanti. Uomini e donne si ammalano all'incirca con la stessa frequenza, con una leggera predominanza degli uomini, anche se in Giappone le donne si ammalano 1,5 volte più spesso.

Solo all’inizio del 21° secolo, i progressi nello sviluppo della genetica molecolare e della biologia molecolare hanno permesso di far luce sulle basi genetiche dell’eziologia della malattia di Parkinson. Sono stati identificati numerosi geni responsabili di forme ereditarie di parkinsonismo primario in casi familiari. Secondo i concetti moderni, dal 5 al 10% di tutti i casi di Parkinson hanno una base monogenica diretta. I restanti casi sono sporadici e hanno natura multifocale. Nello sviluppo della forma sporadica della malattia di Parkinson, l'interazione di fattori genetici e ambientali gioca un ruolo decisivo, che in definitiva determina le caratteristiche della disintossicazione cellulare e del metabolismo xenobiotico, della protezione antiossidante, dell'elaborazione di un certo numero di proteine ​​neuronali e della natura della dopamina metabolismo. La scoperta dei principali legami molecolari della degenerazione nigrostriatale ha permesso di comprendere la cascata patobiochimica della malattia di Parkinson.

Attualmente sono stati identificati più di 15 geni responsabili delle forme ereditarie di parkinsonismo primario. Le più studiate e di primaria importanza sono 6 varianti genetiche:

1. PARK1 (a-sinucleina). La proteina alfa-sinucleina svolge un ruolo importante nel trasporto vescicolare sinaptico e nella conservazione dei neurotrasmettitori. Le mutazioni (ereditarie o dovute all'esposizione a fattori neurotossici esogeni) nel gene dell'a-sinucleina portano ad un cambiamento nella struttura della proteina, al suo accumulo nel neurone e all'aggregazione con la formazione di corpi di Lewy. Attualmente, l’a-sinucleina è considerata un marcatore molecolare chiave della patologia neuronale e della modulazione dei processi neurodegenerativi di tipo parkinsoniano.

2. PARK2 (parcheggio). Le mutazioni nel gene parkin sono una causa comune di parkinsonismo precoce, anche giovanile (fino al 50% delle forme familiari e circa il 15% dei casi sporadici). Parkin è una proteina ligasi ubiquitina di tipo E3 la cui funzione è quella di fornire proteine ​​conformate in modo anomalo al complesso del proteasoma per la successiva scissione.

3. PARCO6 (ROSA). La forma del parkinsonismo autosomico recessivo prevede lo sviluppo fino al 9% dei casi di esordio precoce della malattia. La proteina PINKI è una proteina chinasi mitocondriale e svolge un ruolo importante nella biogenesi mitocondriale.

4. PARCO7 (DJ-I). Una forma rara di parkinsonismo autosomico recessivo: 1-2% dei casi precoci di Parkinson. La proteina DJ-I svolge un ruolo importante nel mantenimento dell'integrità e della sopravvivenza dei neuroni dopaminergici.

5. PARCO8 (LRRK2). Il gene è associato ad una forma autosomica dominante di parkinsonismo con una penetranza fino al 40%. Il gene LRRK2 è di grande importanza nello sviluppo di casi sporadici di parkinsonismo primario: dalla tipica PD tardiva a corpi di Lewy alle varianti atipiche della patologia sinucleina e tau. Il prodotto proteico del gene è il dardarina e la sua attivazione patologica è il risultato di una mutazione dominante nel gene LRRK2 e porta allo sviluppo di cambiamenti neurodegenerativi.

6. Gene GBA. Codifica per l'enzima lisosomiale glucocerebrosidasi. Le mutazioni in questo gene possono essere accompagnate dallo sviluppo di varie varianti di sinucleinopatie: la malattia di Parkinson classica e la demenza a corpi di Lewy.

In molti modi, la patogenesi della malattia di Parkinson rimane sconosciuta e deve essere studiata. Dovrebbero essere menzionate le scoperte fondamentali che hanno cambiato la nostra comprensione della natura della BP. Tra questi c'è una descrizione della degenerazione di grandi cellule contenenti melatonina della substantia nigra, che appartiene allo scienziato russo K.P. Tretyakov (1919), rilevamento di carenza di dopamina nei gangli della base (H. Ehringer, O. Hornykiewicz, 1960). Riassumendo i materiali di vari autori sullo studio della degenerazione dei neuroni nigrostriatali, G.N. Kryzhanovsky et al. (1995) hanno elencato i disturbi del metabolismo intracellulare che contribuiscono all'insorgenza della neurodegenerazione:

- violazione della respirazione mitocondriale e danno ai mitocondri;

- deficit energetico del neurone;

- rafforzamento dell'ossidazione dei radicali liberi con formazione di perossidi aggressivi;

- eccessivo accumulo di ioni calcio liberi;

- violazione del metabolismo degli xenobiotici.

Il passo più importante nella comprensione della patogenesi della malattia di Parkinson è stato l'enorme progresso raggiunto nello studio dei fattori genetici nello sviluppo della malattia, che portano allo sviluppo del processo neurodegenerativo (Fig. 2). È stato stabilito che i meccanismi molecolari della malattia di Parkinson si basano su una violazione del sistema di controllo della biogenesi, dell'organizzazione spaziale e della biodegenerazione delle proteine ​​neuronali. Il ruolo chiave è assegnato all'a-sinucleina, la cui aggregazione patologica sotto forma di strutture fibrillare costituisce il primo stadio nella formazione dei corpi di Lewy. Allo stesso tempo, le forme oligomeriche intermedie di a-sinucleina hanno la più alta neurotossicità, mentre la formazione di fibrille mature, e in particolare di corpi di Lewy, è una reazione protettiva della cellula volta a neutralizzare gli oligomeri di a-sinucleina tossici. La neurotossicità si realizza attraverso vari meccanismi: induzione di reazioni dei radicali liberi, disturbi della corrente endoplasmatica, attivazione delle proteine ​​chinasi dello stress e processi di apoptosi, attivazione della microglia, interruzione dell'interazione dell'alfa-sinucleina con le sue proteine ​​partner naturali. Il risultato finale di questi processi è lo sviluppo e la progressione dei processi neurodegenerativi con una diminuzione della produzione di dopamina. Come accennato in precedenza, ciò provoca la disfunzione dei neuroni nei gangli della base, principalmente la disinibizione e l'attività eccessiva dei neuroni nel segmento interno del globo pallido, la parte reticolare della substantia nigra, e porta all'inibizione dei neuroni talamocorticali e ad un deficit nel attivazione dei neuroni nella corteccia motoria aggiuntiva, che sono associati allo sviluppo delle principali manifestazioni motorie della malattia di Parkinson. Oltre ai neuroni dopaminergici della substantia nigra, altri gruppi di neuroni vanno incontro a degenerazione nella malattia di Parkinson, tra cui i neuroni del nucleo vago dorsale, i neuroni del bulbo olfattivo, i neuroni noradrenergici del locus coeruleus, i neuroni serotoninergici dei nuclei del rafe, i neuroni colinergici della il nucleo Meinert, nonché i neuroni della corteccia cerebrale e alcuni plessi autonomici. Per questo motivo, oltre alla carenza di dopamina, c'è una disfunzione dei sistemi serotoninergico, noradrenergico e colinergico. Le manifestazioni non motorie della malattia sono associate a danni alle strutture extranigraali.

Manifestazioni cliniche del PD

La base del quadro clinico della malattia di Parkinson è la classica triade: acinesia (ipocinesia), rigidità muscolare e tremore a riposo. In una fase successiva della malattia si aggiunge un quarto sintomo: l'instabilità posturale. La malattia può iniziare con ciascuno dei tre sintomi indicati, ai quali successivamente si aggiungono altri sintomi. In alcuni casi, l’esordio della malattia di Parkinson può consistere in due o anche tre sintomi contemporaneamente.

Acinesia (ipocinesia) rappresenta una diminuzione dell’attività motoria spontanea. La vera acinesia (completa mancanza di movimento) è piuttosto rara, soprattutto nelle fasi finali della malattia di Parkinson. Nelle fasi iniziali si osserva lentezza (bradicinesia) e povertà dei movimenti volontari (oligocinesia).

Le componenti dell'acinesia sono quattro (A. Barbeau, 1984):

1) violazione dell'iniziativa motoria;

2) violazione della "melodia" cinetica;

3) violazione della strategia di apprendimento motorio;

4) rapido esaurimento durante l'esecuzione di compiti ripetuti con graduale attenuazione dell'attività motoria.

Clinicamente, l'ipocinesia viene rilevata con una serie di movimenti volontari:

- il paziente si blocca in varie pose, a volte somigliando a un manichino;

- ci sono difficoltà nell'iniziare il movimento e nel cambiare la posizione del corpo (se l'ipocinesia è sufficientemente pronunciata, il paziente può fare diversi tentativi prima di effettuare un movimento);

- si sviluppa ipomimia, non c'è colorazione emotiva sul viso, il paziente sbatte le palpebre raramente (sintomo di Marie);

- la parola diventa tranquilla, monotona, leggermente modulata, gradualmente svanendo, a causa del tremore delle corde vocali, la parola può acquisire un carattere "tremante";

- è caratteristico lo sviluppo di disturbi della fonazione (disfonia), nei casi più gravi il parlato diventa sussurrato. Alcuni pazienti, in presenza o assenza di disturbi della fonazione, regolano autonomamente la dose dei farmaci contenenti levodopa;

- mentre si cammina non ci sono movimenti amichevoli (acheirocinesi), con emiparkinsonismo - da un lato.

Secondo il meccanismo di sviluppo, alcuni ricercatori distinguono tra acinesia primaria e secondaria. L'acinesia secondaria è causata dalla rigidità ed è associata alla degenerazione neuronale primaria nella substantia nigra compacta ventrale. L'acinesia primaria si sviluppa più tardi, in media 5 anni dopo l'esordio della malattia, ed è associata alla morte dei neuroni nello strato dorsale e nel nucleo mediale della substantia nigra compatta (fornitura di dopamina della via dopaminergica mesolimbica). È accompagnato da acinesia psicomotoria, depressione e formazione di deterioramento cognitivo. Con lo sviluppo dell'acinesia primaria, l'efficacia dei preparati a base di levodopa diminuisce.

Per la diagnosi precoce dell'ipocinesia possono essere utilizzati i seguenti test:

- Test di Fournier: al paziente viene chiesto di compiere una serie di movimenti il ​​più rapidamente possibile: alzarsi, sedersi, girarsi, piegarsi, ecc. Già nelle fasi iniziali dell'ipocinesia, durante l'esecuzione del test, si può notare una lentezza dei movimenti;

- test di picchiettamento con pollice e indice: il paziente alla massima velocità possibile e con la massima ampiezza esegue picchiettamenti sul lettino con il pollice e l'indice alternativamente con entrambe le mani. Il test è particolarmente informativo nella formazione dell'emiparkinsonismo - mentre una mano resta indietro nel ritmo e nell'ampiezza;

- test di contrazione e apertura della mano: al paziente viene chiesto di stringere e aprire la mano il più rapidamente possibile (la mano resta indietro sul lato dell'ipocinesia emergente).

Il sintomo successivo è rigidità (ipertensione muscolare)- è un aumento plastico del tono muscolare e presenta le seguenti caratteristiche:

- caratterizzato da un aumento del tono muscolare già nella fase iniziale del movimento e persiste fino alla fine del movimento, dovuto alla contrazione simultanea dei muscoli antagonisti e agonisti. Caratterizzato da un aumento del grado di rigidità da movimento a movimento. La rigidità muscolare descritta è definita ipertonicità muscolare plastica, o rigidità extrapiramidale;

- Fenomeno negro - un sintomo di "ruota dentata": una sensazione di discontinuità, incremento della resistenza muscolare sullo sfondo dell'ipertono plastico;

- sintomo di "cuscino d'aria": dopo aver sollevato la testa del paziente sopra il cuscino, rimane in questa posizione per qualche tempo;

- la posa del "richiedente": a causa dell'aumento del tono muscolare, la testa è abbassata, le braccia e le gambe sono piegate alle articolazioni del gomito e del ginocchio;

- Sintomo di Dylev: la forza della resistenza passiva è molto maggiore della forza dei movimenti attivi;

- quando si esegue un test di oscillazione del pendolo, interrompere l'oscillazione immediatamente dopo il completamento del test.

Per rilevare la rigidità nelle fasi iniziali della malattia, quando è leggermente espressa, possono essere utilizzati i seguenti test:

- Tecnica Neuk-Ganev: quando il medico esegue movimenti passivi di flessione-estensore dell'articolazione del polso in un paziente sdraiato, gli viene chiesto di sollevare lentamente la gamba sul lato dello studio - in presenza di un tono plastico latente, il ricercatore avverte un aumento della resistenza nell'arto studiato;

- Sintomo di Formann: aumento del tono muscolare plasticamente aumentato durante l'esame nelle mani di un paziente nella posizione di Romberg con gli occhi chiusi;

- aumento plastico del tono muscolare dopo movimenti ripetuti nell'arto in studio;

- il test del "tremore delle spalle": il paziente assume una posizione verticale, gli viene chiesto di rilassarsi, quindi il medico appoggia i palmi delle mani sulle spalle del paziente ed effettua rapidi semigiri rotatori alternati del busto attorno all'asse verticale. Il test è sufficientemente sensibile per valutare il grado di rigidità muscolare e di ipotensione e consente di determinare la simmetria dei cambiamenti tonico-muscolari.

Tremore (tremore).È definito come un tremore di riposo in natura:

- la frequenza del tremore è 4-6 Hz;

- inizia solitamente da un lato con le parti distali della mano;

- nella mano, i movimenti multidirezionali del pollice e delle altre dita della mano creano una sorta di immagine di "rotolare pillole" o "contare monete";

- nei casi tipici, il tremore a riposo scompare durante i movimenti volontari e scompare nel sonno;

- con la progressione della malattia, il tremore si diffonde sequenzialmente dalla mano all'avambraccio, alla spalla (polso, gomito, articolazioni della spalla), successivamente la gamba con lo stesso nome può essere coinvolta in questo processo. Il tremore alla gamba può essere osservato quando il paziente è seduto in una posizione scomoda, mentre cammina il tremore scompare;

- in alcuni casi, con la generalizzazione del tremore, i muscoli del collo e del viso sono coinvolti nel tremore, accompagnato da tremore della testa, della mascella inferiore, delle labbra, della lingua.

disturbi posturali. Consistono in violazioni della postura, della statica e dell'andatura. Sono causate da ipocinesia, rigidità muscolare, disfunzione del tono posturale e dei riflessi; clinicamente si manifestano come segue:

- il paziente con difficoltà mantiene il baricentro del corpo nella zona di appoggio;

- si verifica un fenomeno di propulsione, retropulsione, lateropulsione: una transizione improvvisa, spontanea o causata da una spinta esterna, alla camminata veloce in avanti, all'indietro o di lato. In questo caso, il corpo del paziente è inclinato nella direzione del movimento e può superare il movimento delle gambe, che è accompagnato da una caduta del paziente;

- un sintomo di "calpestio": il paziente, alzandosi da una sedia o da un letto, non può iniziare subito a muoversi, ma per qualche tempo calpesta un posto. Dopo aver iniziato il movimento, cammina a piccoli passi (microbasia), strascicando i piedi sul pavimento. Per cambiare la direzione del movimento, il paziente è costretto a fermarsi, segnando il tempo per un po ', e solo gradualmente cambia direzione e inizia a muoversi. Girarsi potrebbe causare la caduta del paziente.

cinesie paradossali. A volte, sullo sfondo dell'ipocinesia, si verificano episodi in cui il paziente può improvvisamente eseguire una serie di movimenti rapidi e complessi (correre dietro a un filobus, ballare). Di solito ciò accade in uno stato di passione o sullo sfondo di esperienze emotive, più spesso sullo sfondo di emozioni positive. Il periodo di cinesia paradossa viene poi nuovamente sostituito da una sindrome acinetico-rigida, che per qualche tempo assume un carattere più pronunciato.

È ormai generalmente accettato che la malattia di Parkinson si manifesti clinicamente non solo nei disturbi motori, ma abbia anche tutta una serie di disturbi manifestazioni non motorie che si verificano in tutti i pazienti, indipendentemente dall'età di insorgenza della malattia e dallo stadio della malattia:

1) disturbi neuropsichiatrici:

- emotivo;

- cognitivo;

- psicotico;

- comportamentale;

2) violazioni del sonno e della veglia;

3) disturbi autonomici;

4) disturbi sensoriali e dolore;

5) aumento della fatica.

La maggior parte delle manifestazioni non motorie compaiono e aumentano con il progredire della malattia, parallelamente all'aggravamento dei disturbi motori. Ma alcune manifestazioni non motorie, come l'alterazione dell'olfatto, la stitichezza, i disturbi del sonno, le sindromi dolorose, si verificano prima dello sviluppo dei classici sintomi motori della malattia di Parkinson. A questo proposito, attualmente si parla dello stadio preclinico e premotorio della malattia di Parkinson.

La comprensione dei meccanismi di sviluppo e del ruolo delle manifestazioni non motorie nella struttura del PD riflette il concetto di H. Braak et al. (2002), secondo cui il processo degenerativo non si limita alla parte compatta della substantia nigra, ma coinvolge successivamente un gran numero di diverse strutture motorie del cervello. H. Braak et al. identificato 6 fasi di sviluppo del processo patologico nel PD (Fig. 3). Il primo stadio è caratterizzato dalla degenerazione del bulbo olfattivo e del nucleo olfattivo anteriore, che può manifestarsi clinicamente con una violazione dell'olfatto. Il secondo stadio è caratterizzato dal coinvolgimento dei nuclei del tronco encefalico che controllano le funzioni affettive, autonome, il ciclo sonno-veglia e può manifestarsi come un disturbo comportamentale nel sonno con movimenti oculari rapidi, depressione e stitichezza. Le manifestazioni motorie classiche della malattia compaiono secondo H. Braak solo nel terzo e quarto stadio, che è associato alla diffusione del processo degenerativo alla substantia nigra. Nel quinto e nel sesto stadio finale, i corpi di Lewy compaiono nelle strutture limbiche e nella corteccia cerebrale, il che porta allo sviluppo di disturbi cognitivi, comportamentali e psicomotori.

Una parte significativa delle manifestazioni non motorie è resistente ai farmaci levodopa, il che indica la loro connessione con la disfunzione dei sistemi non dopaminergici: noradrenergici, serotoninergici, colinergici e altri.

Classificazione del parkinsonismo

La classificazione si basa sul fatto che il parkinsonismo è una sindrome polietiologica. Esistono parkinsonismi idiopatici (primari), la cui struttura comprende la malattia di Parkinson e un parkinsonismo idiopatico più raro, che ha una base genetica, parkinsonismo secondario dovuto a eventuali lesioni o malattie del sistema nervoso centrale (vascolare, traumatico, postencefalitico, ecc.). Nel "parkinsonismo plus" la sindrome parkinsoniana è inclusa nella struttura di altre malattie neurodegenerative e in una serie di malattie del sistema nervoso di natura ereditaria (Tabella 1).

Forme cliniche della malattia di Parkinson nella forma classica corrispondono i tre sintomi principali: le forme tremante, rigida e acinetica si possono osservare solo nella fase iniziale della malattia. Man mano che la malattia progredisce, nel quadro clinico si osserva una combinazione di questi sintomi. A seconda della predominanza dell'uno o dell'altro sintomo, si distinguono le seguenti forme: mista (acinetico-rigido-tremore), acinetico-rigido e tremante. La forma mista viene rilevata nel 60-70% dei casi di malattia di Parkinson, acinetica-rigida - nel 15-20%, tremante - nel 5-10% dei casi. Con il progredire della malattia, la sua forma clinica può cambiare.

Durante la PD si distinguono le fasi di sviluppo. Generalmente è accettata la classificazione proposta da Hoehn e Yarh (1967):

- stadio 1. Manifestazioni unilaterali della malattia (solo arti);

— fase 1.5. Processo unilaterale (arti e lato del tronco omonimo);

- stadio 2. Malattia bilaterale senza instabilità posturale;

— fase 2.5. Manifestazioni iniziali di un processo bilaterale con ritorno alla normalità durante lo studio;

- stadio 3. Instabilità posturale moderatamente pronunciata, è possibile il movimento indipendente;

- stadio 4. Perdita significativa dell'attività motoria, il paziente non è in grado di muoversi senza assistenza;

- stadio 5. In assenza di aiuto esterno, il paziente è costretto a letto o su sedia a rotelle.

Data l’intensità dello sviluppo dei sintomi della malattia di Parkinson, ci sono tre opzioni per la velocità di progressione della malattia (soggetto a un trattamento adeguato):

- una rapida velocità di progressione, in cui il cambiamento degli stadi della malattia (primo - secondo o secondo - terzo) avviene entro 2 anni o meno;

- tasso di progressione moderato, in cui il cambiamento di stadio avviene dopo più di 2 anni, ma non più di 5 anni;

- lento tasso di progressione con un cambiamento di stadio dopo più di 5 anni.

La diagnosi clinica della malattia di Parkinson comprende tre fasi:

1. Riconoscimento della sindrome extrapiramidale.

2. Chiarimento dei dati anamnestici, identificazione di sindromi concomitanti, esami di laboratorio, neuroimaging (SCT, MRI, PET), diagnostica con levodopa, diagnostica ENMG.

3. Stabilimento di una diagnosi nosologica (per il parkinsonismo - determinazione della gravità secondo scale di valutazione).

Attualmente per la diagnosi clinica della malattia di Parkinson vengono utilizzati i criteri di inclusione proposti dalla banca dei cervelli della Parkinson's Society of Great Britain (A. Hughes et al., 1992).

Diagnosi della sindrome di parkinsonismo

Criteri di inclusione per la malattia di Parkinson: ipocinesia con almeno uno dei seguenti sintomi:

- rigidità muscolare;

- tremore a riposo 4-6 Hz;

- instabilità posturale non associata a disturbi primari visivi, vestibolari, cerebellari o propriocettivi.

Criteri di esclusione per la malattia di Parkinson:

- ictus ripetuti nella storia con una progressione graduale dei sintomi del parkinsonismo;

- ripetute lesioni cerebrali traumatiche nella storia;

- storia di encefalite;

- crisi oculogire;

- trattamento con antipsicotici al momento della comparsa dei sintomi;

- natura familiare della malattia (più di 1 parente affetto da malattia simile);

- la presenza di una remissione a lungo termine;

- sintomi strettamente unilaterali da più di 3 anni;

- paralisi dello sguardo verso il basso;

- insufficienza autonomica precoce e rapidamente progressiva;

- segni cerebellari;

- demenza a sviluppo precoce con disturbi della memoria, della parola e della prassi;

- Il sintomo di Babinsky;

- la presenza di atrofia cerebellare o idrocefalo comunicante alla tomografia computerizzata;

- mancata risposta ad alte dosi di levodopa (con l'esclusione del malassorbimento);

- contatto con sostanze tossiche che causano parkinsonismo.

Criteri che confermano la diagnosi di malattia di Parkinson (almeno tre):

- avvio unilaterale;

- tremore a riposo

- decorso progressivo;

- mantenimento dell'asimmetria dei sintomi con predominanza del lato inizialmente coinvolto;

- alta efficienza dei preparati a base di levodopa (riduzione dei sintomi del 70-100%);

- grave discinesia coreiforme indotta da levodopa;

- mantenimento della risposta alla levodopa per 5 anni o più;

- la durata della malattia per 10 anni o più.

Parkinsonismo da farmaciè una delle forme più comuni di parkinsonismo secondario e rappresenta dal 4 al 10% di tutti i casi della malattia. È spesso associato all'uso di antipsicotici (parkinsonismo neurolettico), quindi la sua prevalenza è più alta tra i pazienti nelle cliniche psichiatriche e negli istituti psichiatrici ambulatoriali.

Meno comunemente, lo sviluppo del parkinsonismo indotto da farmaci è causato da altri farmaci:

- altri agonisti dei recettori della dopamina (metoclopramide, diprazina, flunarizina, cinnarizina);

- farmaci che riducono la circolazione della dopamina nelle sinapsi (metildopa);

- simpaticolitici centrali, che riducono l'apporto di dopamina nei terminali nervosi (reserpina, tetrabenazina);

- agenti serotoninergici che inibiscono l'attività dei neuroni dopaminergici della substantia nigra.

Il parkinsonismo neurolettico si verifica nel 10-15% dei pazienti che assumono antipsicotici. La probabilità di sviluppare parkinsonismo dipende dalla capacità del farmaco di bloccare i recettori D2. Molto spesso, si osserva lo sviluppo di un effetto collaterale durante l'assunzione di antipsicotici non selettivi (aloperidolo, clorpromazina, triftazina). Secondo la tomografia ad emissione di positroni, i sintomi del parkinsonismo si manifestano quando almeno l’80% dei recettori D2 sono bloccati. Si verificano più spesso nelle persone di età superiore ai 40 anni, nelle donne - 2 volte più spesso. La presenza di una lesione cerebrale organica aumenta la probabilità di sviluppare parkinsonismo neurolettico. I sintomi del parkinsonismo si sviluppano pochi giorni o settimane dopo l'inizio del trattamento. Grandi dosi di neurolettici, un forte aumento della dose o l'abolizione del correttore anticolinergico provocano lo sviluppo del parkinsonismo. Nel quadro clinico del parkinsonismo neurolettico sono presenti sintomi non caratteristici della malattia di Parkinson: crisi oculogire, ipercinesia orale, trisma, torcicollo, crisi di opistotono. Più spesso, i sintomi si sviluppano su entrambi i lati. Dopo la sospensione del farmaco, i sintomi regrediscono, solitamente entro poche settimane. In alcuni casi, soprattutto nei pazienti anziani, i sintomi possono persistere per anni.

Parkinsonismo vascolare. La forma di parkinsonismo secondario, caratterizzata dalla più alta frequenza di sovradiagnosi. Secondo studi morfologici condotti in centri specializzati, la frequenza del parkinsonismo vascolare non supera il 6-8% di tutti i casi di parkinsonismo.

Le cause che causano lo sviluppo del parkinsonismo vascolare sono le seguenti:

1. Danno alle piccole arterie cerebrali:

- microangiopatia ipertensiva (lipogialinosi);

- microangiopatia senile (arteriolosclerosi senile, tortuosità senile delle arterie);

- vasculite e vasculopatia (poliarterite nodosa, angioite del sistema nervoso centrale, LES);

- arteriopatia ereditaria.

2. Danno alle grandi arterie cerebrali:

- aterosclerosi delle grandi arterie (extra e intracraniche);

-sifilide meningovascolare.

3. Lesioni cardiogene del cervello:

- embolia cardiogena;

- encefalopatia ipossica (necrosi dei gangli della base).

4. Altre malattie:

- malformazioni artero-venose;

- sindrome da antifosfolipidi;

- coagulopatia.

I cambiamenti morfologici nella sostanza del cervello, rilevati nel parkinsonismo vascolare durante il neuroimaging, sono i seguenti:

1) infarti lacunari multipli nei gangli della base, nel tronco, nelle sezioni profonde della sostanza bianca;

2) lesioni diffuse della sostanza bianca:

- leucoaraiosi sottocorticale confluente o parzialmente confluente;

- leucoaraiosi periventricolare diffusa con contorni irregolari, che si estende alla regione sottocorticale;

3) infarti sottocorticali territoriali nei gangli della base e nella sostanza bianca adiacente;

4) infarti territoriali bilaterali (raramente unilaterali) dei lobi frontali;

5) infarti unilaterali e bilaterali nel talamo;

6) focolai emorragici nei gangli della base, mesencefalo, talamo;

7) atrofia cerebrale con espansione del sistema ventricolare e dei solchi corticali.

Questa forma di parkinsonismo secondario è caratterizzata dalla presenza di rigidità plastica, che si combina con elementi di spasticità piramidale e con una lesione predominante degli arti inferiori. Sono caratteristici la sindrome simmetrica acinetico-rigida, i disturbi della deambulazione di tipo disbasia, la comparsa precoce di instabilità posturale. Il tremore è estremamente raro e non ha il tipico carattere parkinsoniano. La paralisi pseudobulbare si sviluppa spesso con sintomi di disartria, disfagia ed emozioni violente. Caratterizzato dalla differenza nei riflessi tendinei, dalla presenza di riflessi patologici, da disturbi cerebellari. I disturbi cognitivi si formano abbastanza rapidamente. I preparati a base di L-dopa presentano una mancanza di effetto. Tuttavia, va notato che a volte piccole dosi di questi farmaci apportano sollievo ai pazienti, il che può essere associato ad insufficienza extrapiramidale legata all'età.

L'intera varietà di manifestazioni cliniche del parkinsonismo vascolare può essere ridotta alle tre opzioni più caratteristiche:

1. Con esordio simmetrico sotto forma di sindrome acinetico-rigida, più pronunciata negli arti inferiori, che debutta con disturbi della deambulazione. Non c'è tremore e l'effetto dei preparativi di L-dopa. È tipico lo sviluppo graduale sullo sfondo di una progressiva insufficienza cerebrovascolare.

2. Caratterizzato da una combinazione di parkinsonismo con disturbi piramidali, cerebellari, pseudobulbari, cognitivi e oculomotori.

3. Parkinsonismo vascolare con sindrome acinetico-rigida unilaterale, tremore a riposo, talvolta con risposta positiva ai preparati di L-dopa. La variante si verifica quando si verifica una lesione vascolare nel mesencefalo, nella regione della substantia nigra.

Per la diagnosi differenziale del parkinsonismo vascolare con la malattia di Parkinson, è necessario utilizzare metodi di neuroimaging (MRI, PET).

Parkinsonismo post-traumatico. Si sviluppa molto spesso con una grave lesione cerebrale traumatica (TBI) o dopo ripetuti trauma cranico lieve. Dopo un grave trauma cranico, la sindrome parkinsoniana si sviluppa in caso di danno traumatico diretto ai gangli sottocorticali o danno diffuso agli assoni nelle parti profonde degli emisferi cerebrali a causa dell'accelerazione rotazionale al momento della lesione. Allo stesso tempo, il parkinsonismo si sviluppa in circa l'1% dei casi ed è caratterizzato da ipocinesia, ipofonia, instabilità posturale e non è progressivo. Il neuroimaging rivela spesso cambiamenti strutturali nei gangli sottocorticali.

Il frequente e ripetuto trauma cranico lieve, soprattutto nelle persone coinvolte in sport di contatto (boxe, arti marziali), può portare allo sviluppo dell'encefalopatia del pugile. Comprende sintomi di disturbi extrapiramidali, solitamente localizzati simmetricamente, nonché disturbi piramidali, cerebellari, pseudobulbari e lo sviluppo di disturbi cognitivi. Si ritiene che la causa di questa forma di parkinsonismo secondario sia un danno minore nell'area delle gambe del cervello, che porta a disturbi assonali del tratto nigrostriatale.

Parkinsonismo post-infettivo. Fu descritta per la prima volta nel 1918 da K. von Economo dopo aver sofferto di encefalite letargica. Come fattore eziologico è stata considerata un'infezione virale (ortomixovirus, virus dell'influenza). Tuttavia, gli studi condotti non hanno trovato l'RNA del virus dell'influenza nella sostanza cerebrale di persone morte di encefalite letargica. Ciò suggerisce una natura autoimmune della malattia, confermata nel 2003 da ricercatori britannici, che hanno trovato autoanticorpi contro antigeni dei gangli della base nel 95% dei pazienti con casi sporadici di encefalite letargica nel sangue.

Il quadro clinico della malattia si sviluppa in modo acuto, inizia con un aumento della temperatura corporea, mialgia, sintomi cerebrali. Oltre ai fenomeni di parkinsonismo si osservano sintomi specifici: ipersonnia grave, crisi oculogeriche, disturbi oculomotori, attacchi di stupore o cinesia paradossa, distonia, mioclono, segni piramidali. I fenomeni di tremore prevalgono sulla rigidità. Sono caratteristici i disturbi autonomici: aumento dell'untuosità della pelle e dei capelli, ipersalivazione, iperidrosi, vari disturbi vasomotori. Il decorso della malattia può essere stazionario o con lenta progressione con aumento di bradicinesia, rigidità e disturbi posturali. A volte si sviluppa la demenza.

Attualmente, il parkinsonismo postencefalitico si osserva come conseguenza delle seguenti infezioni:

- enterovirus (Coxsackie tipo B, polivirus);

- arbovirus (encefalite da zecche e giapponese);

- virus della parotite;

- virus del morbillo;

- virus influenzali di tipo A;

- virus dell'herpes simplex;

- virus varicella-zoster;

- neurosifilide;

- spirochetale ( Borrelia burgdorferi).

Parkinsonismo tossico. Può svilupparsi a seguito dell'esposizione a varie tossine esogene: manganese, monossido di carbonio, disolfuro di carbonio, tallio, cianuri, idrogeno solforato, piombo tetraetile, FOS, metanolo. Negli ultimi decenni sono stati descritti casi di parkinsonismo nei tossicodipendenti con l'uso di surrogati dell'eroina contenenti 1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetraidroperidina (MPTP), che ha un'elevata affinità per i neuroni della substantia nigra . La localizzazione più comune della lesione nel parkinsonismo tossico è una palla pallida e una sostanza nera.

Il parkinsonismo si osserva più spesso con l'intossicazione da manganese. Il manganese entra nel corpo per inalazione di polvere contenente alte concentrazioni di esso, con il cibo, per via parenterale (quando si utilizza il permanganato di potassio per la preparazione di stupefacenti). La malattia si sviluppa gradualmente, distingue tra lo stadio iniziale e quello tardivo. Nella fase iniziale, sullo sfondo di sintomi aspecifici (mal di testa, astenia, polineuropatia), si riscontrano segni di sindrome acinetico-rigida: aumento del tono muscolare, distonia muscolare, tremore delle dita e delle palpebre, ipomia, ipersonnia, apatia. Sono caratteristici i disturbi vegetativi: tachicardia, ipotensione arteriosa, iperidrosi, acrocianosi.

Nella fase tardiva della malattia progrediscono disturbi acinetici-rigidi, che si combinano con disturbi piramidali e cerebellari (iperreflessia, riflessi patologici, tremore intenzionale, adidococinesi, ecc.). I disturbi polineuritici aumentano con un aumento dei sintomi dell'atassia sensibile e si formano reazioni astenodepressive. Lo sviluppo inverso della malattia è possibile solo in una fase iniziale.

Nella tabella. 2 mostra la frequenza delle varie forme di parkinsonismo. Va notato che il parkinsonismo primario si verifica nella stragrande maggioranza dei casi e rappresenta circa l'80% di tutti i casi di parkinsonismo.

Principi di base della terapia della malattia di Parkinson

Come accennato in precedenza, secondo il concetto di Braak et al., il PD è caratterizzato da un processo neurodegenerativo di tipo ascendente: dalle parti caudali del tronco cerebrale alla corteccia cerebrale. Allo stesso tempo, gli stadi prodromici (premotori) latenti e precoci della malattia durano circa 5-8 anni e, quando si manifestano le manifestazioni classiche della malattia di Parkinson, la maggior parte dei neuroni della substantia nigra muore. Pertanto, i tentativi di neuroprotezione in una fase successiva non possono avere successo e il compito del medico è quello di intervenire nelle prime fasi possibili del processo patologico.

Gli obiettivi principali del trattamento dei pazienti affetti da parkinsonismo sono la compensazione della carenza di dopamina e delle sue conseguenze (correzione dei rapporti disturbati dei neurotrasmettitori), il rallentamento della progressione della malattia (conservazione e protezione dei neuroni della dopamina), l'attivazione dei processi di recupero e la stimolazione del sintesi della dopamina.

Per raggiungere questi obiettivi, è necessario aderire ai seguenti principi della terapia della PD:

- il trattamento viene prescritto entro e non oltre 6 mesi dalla richiesta del paziente (tempo necessario per una diagnosi accurata);

- una volta accertata la diagnosi di PD, il paziente deve assumere continuativamente farmaci antiparkinsoniani (PPS) per il resto della sua vita;

- il trattamento inizia in monoterapia con uno dei PPS;

- il farmaco di scelta può essere qualsiasi PPS (in assenza di controindicazioni), compreso un anticolinergico;

- la monoterapia inizia con dosi sottosoglia (la dose ottimale viene scelta gradualmente, per almeno 3-4 settimane) e viene effettuata all'interno della finestra farmacoterapeutica, con la definizione della dose singola ottimale e della frequenza di somministrazione;

- in caso di efficacia insufficiente della monoterapia viene prescritta una terapia combinata con l'aggiunta di un secondo PPS in dose sottosoglia, seguita da un aumento graduale della dose;

- la comparsa di effetti collaterali richiede una riduzione della dose o la sospensione del farmaco responsabile dell'effetto collaterale, l'eventuale perdita di efficacia della terapia è compensata da una revisione delle dosi e della frequenza di assunzione di altri PPS;

- il trattamento a lungo termine della malattia di Parkinson con farmaci a base di levodopa porta alla fine alla comparsa di patomorfosi clinica che richiede una correzione speciale.

In pratica, oggi vengono utilizzati 6 gruppi principali di personale docente:

- preparati a base di levodopa;

- agonisti dei recettori della dopamina;

- inibitori degli enzimi del metabolismo della dopamina - COMT e MAO-B;

- amantadine;

- anticolinergici centrali.

Preparati a base di levodopa (L-dopa). Apparso nella pratica clinica negli anni '60 e '70 del XX secolo. Il loro utilizzo ha permesso di posticipare significativamente i termini di disabilità nei pazienti affetti da PD. La L-dopa è il precursore biologico della dopamina. L'uso della stessa dopamina come agente terapeutico si è rivelato impossibile, poiché non penetra la barriera ematoencefalica. Tuttavia, ci sono problemi con l'assunzione di L-dopa, poiché la maggior parte del farmaco viene distrutta nel tratto gastrointestinale e nel sangue sotto l'influenza della decarbossilasi DOPA, che provoca effetti collaterali come nausea, vomito e ipotensione ortostatica. Solo l'1% della dose accettata di levodopa raggiunge i neuroni nigrostriatali e partecipa alla sintesi della dopamina. Per neutralizzare l'effetto della DOPA decarbossilasi periferica e facilitare il flusso della levodopa nel tessuto cerebrale, ridurre la gravità degli effetti collaterali periferici e ridurre la dose totale di levodopa assunta, di solito viene combinata con un inibitore della DOPA decarbossilasi periferica (carbidopa o benserazide). Attualmente, i preparati puri di levodopa non sono praticamente utilizzati nella pratica clinica. L’uso della L-dopa è considerato il gold standard per il trattamento della malattia di Parkinson.

Il momento di inizio della terapia con preparati a base di levodopa deve essere individuale e dipendere dalla velocità di progressione della malattia, dal tipo di attività professionale, dall'efficacia di altri PPP e dalla famiglia e dallo stato familiare del paziente. Si ritiene che la prescrizione di preparati a base di L-dopa sia più appropriata quando il parkinsonismo porta a disturbi motori significativi che non vengono risolti da altri PPP.

La scelta della dose ottimale e della frequenza di somministrazione del farmaco dipende dalla sensibilità individuale. La dose individuale ottimale è considerata quella dose del farmaco alla quale si verifica la massima correzione possibile dei sintomi del parkinsonismo, ma non ci sono effetti collaterali. La somministrazione di farmaci contenenti dopa con inibitori della DOPA decarbossilasi inizia con dosi sottosoglia (Tabella 3). All'inizio del trattamento, viene prescritta 1/4 compressa 3 volte al giorno, quindi la dose viene aumentata di 1/4 compressa 1 volta a settimana. Dopo ogni aumento della dose valutarne l'efficacia. Di solito, al primo appuntamento con levodopa, è sufficiente assumere 1/2 compressa 3 volte al giorno. Se necessario aumentare la dose a 1 compressa 3 volte al giorno. Se una dose giornaliera di 4 compresse non funziona, un ulteriore aumento della dose è considerato inefficace.

Puoi valutare l'efficacia del farmaco utilizzando semplici test:

- test di pronazione-supinazione della mano;

- prova del movimento della spazzola tra due punti posti a una distanza di 30 cm l'uno dall'altro;

- una prova di movimenti rapidi delle dita della mano (ad esempio, picchiettando alternativamente con le dita della mano sul tavolo);

- una prova di camminata a una distanza di 7 metri e ritorno con rotazione del busto.

Va notato che è inevitabile un aumento graduale della dose del farmaco con l'aumentare della gravità della malattia. Inoltre, con la progressione della malattia, diminuisce la durata dell'azione di una singola dose, il che rende necessario un aumento della frequenza di assunzione del farmaco. Tuttavia, con un aumento della frequenza di somministrazione, una singola dose del farmaco diminuisce, il che può portare al fatto che una singola dose può diventare sottosoglia e non avere un effetto clinico. A questo proposito, la frequenza di assunzione del farmaco non deve superare le 4-5 volte al giorno.

L'uso degli inibitori della DOPA decarbossilasi ha permesso nella maggior parte dei casi di eliminare gli effetti collaterali periferici della levodopa. Tuttavia, il 60-80% dei pazienti dopo 3-5 anni di assunzione dei farmaci sviluppa effetti collaterali centrali, come equivalenti psicotici, discinesie e forti fluttuazioni dell'attività motoria, di cui parleremo di seguito.

Per raggiungere un livello più stabile di farmaci contenenti dopa nel sangue al fine di eliminare la stimolazione pulsatile non fisiologica dei recettori della dopamina, ridurre la gravità delle discinesie indotte da farmaci e il tempo della loro insorgenza, vengono utilizzati preparati di levodopa a lunga durata d'azione . Forniscono un rilascio ritardato del principio attivo nel tratto gastrointestinale, che contribuisce ad un effetto più lungo del farmaco (fino a 8 ore), tuttavia, la biodisponibilità relativamente bassa della levodopa in queste forme di dosaggio richiede un aumento del dosaggio totale di il principio attivo in media del 30%.

All’inizio degli anni 2000, è stata proposta una forma di levodopa in combinazione con carbidopa per la somministrazione duodenale continua dopo microgastrostomia. Grazie alla pompa dosatrice portatile nei pazienti che si trovano in uno stadio grave della malattia, è garantita una concentrazione costante di levodopa nell'intestino e nel sangue.

Tra i PPS contenenti dopa, attira l'attenzione il farmaco Carbidopa e Levodopa-Teva (prodotto da TEVA, Israele) registrato in Ucraina. Nella sua composizione, il rapporto levodopa/carbidopa è 10:1. Il farmaco è una compressa divisibile, che consente di dosare in modo ottimale il farmaco, a partire da 1/4 compresse 3 volte al giorno, aumentando la dose di1/4 compresse una volta alla settimana. Il farmaco è una combinazione ideale di prezzo e qualità nel mercato farmaceutico.

Agonisti dei recettori DA. Inizialmente, gli agonisti del recettore DA (ADAR) venivano usati in terapia di combinazione con farmaci a base di levodopa per ridurne la dose. Successivamente si è scoperto che gli ADAR sono efficaci nelle fasi iniziali della malattia come monoterapia. L'interesse per questo gruppo di farmaci è aumentato soprattutto dopo che numerosi studi hanno dimostrato l'effetto neuroprotettivo dell'ADAR, che ha rallentato il tasso di progressione della malattia.

Gli ADAR agiscono direttamente sui recettori DA nei gangli sottocorticali, bypassando la porzione presinaptica dei neuroni nigrostriatali. La loro azione è diretta ai recettori D2, che sono ampiamente distribuiti nelle vie nigrostriatale, mesolimbica e mesocorticale. È alla stimolazione dei recettori D2 che si associa l'effetto sintomatico dell'ADAR in relazione alla rigidità, all'ipocinesia e al tremore. Attualmente esistono due gruppi di ADAR: ergolina (bromocriptina) e non ergolina (piribedil e pramipexolo) (Tabella 3).

I vantaggi ADAR includono:

- efficacia contro il tremore, scarsamente suscettibile alla terapia tradizionale con levodopa (l'effetto "antitremore" è dimostrato in modo particolarmente convincente per piribedil e pramipexolo);

- mancanza di competizione con gli aminoacidi alimentari;

- nessuna necessità di ulteriore metabolizzazione nel sistema nervoso centrale, anche con la partecipazione di reazioni ossidative;

- emivita più lunga (rispetto alla levodopa) e stimolazione tonica dei recettori postsinaptici più lunga;

- minor rischio di sviluppare discinesie;

- effetto antidepressivo di numerosi farmaci (in particolare pramipexolo);

- azione neuroprotettiva.

Gli effetti collaterali di ADAR includono:

-nausea;

- aritmia cardiaca;

- fibrosi delle valvole cardiache;

- ipotensione posturale;

- allucinazioni;

- disturbi del sonno;

- edema periferico;

- Fenomeno di Raynaud e altri.

In misura maggiore, questi effetti collaterali sono correlati agli ADAR dell’ergolina.

Oltre ad agire sui recettori D2, piribedil potenzia la trasmissione noradrenergica centrale grazie ad ulteriori proprietà a2-noradrenergiche (blocco dei recettori a2-adrenergici presinaptici, potenziamento reciproco del rilascio di acetilcolina nella corteccia frontale e nell'ippocampo dorsale). Grazie a questo effetto, il piribedil è efficace nel trattamento di complicanze della malattia di Parkinson come il deterioramento cognitivo e l'instabilità posturale.

Con un'adeguata selezione individuale e un aumento graduale della dose di ADAR, mostrano una buona tollerabilità e un'efficienza piuttosto elevata. Negli stadi iniziali della malattia di Parkinson, utilizzando gli ADAR non ergolinistici in monoterapia, è possibile ridurre la gravità dei principali sintomi della malattia (bradicinesia, tremore e rigidità muscolare) del 20-40%, e nei pazienti in stadi avanzati della malattia, l’aggiunta di ADAR alla levodopa aiuta a ridurre la gravità dei sintomi in media del 15-20%. Circa il 60% dei pazienti trattati con ADAR in monoterapia non necessita di levodopa entro la fine del terzo anno di trattamento. La monoterapia iniziale con i moderni ADAR diversi dall'ergolina (con o senza ulteriore aggiunta di levodopa) è accompagnata da una minore incidenza di discinesia dopo 3-5 anni dall'inizio del trattamento, e la qualità della vita durante la monoterapia iniziale con levodopa e ADAR è quasi lo stesso. Negli stadi avanzati della malattia, quando l'ADAR viene utilizzato in combinazione con levodopa, si nota una riduzione fino a un terzo della durata totale dei periodi off, le fluttuazioni motorie vengono "attenuate" ed è anche possibile ridurre la dose totale giornaliera di levodopa del 25-30%.

Inibitori della monoaminossidasi di tipo B (MAO-B). L'enzima MAO di tipo B è coinvolto nel metabolismo delle monoammine cerebrali, inclusa la dopamina, scomponendola nel prodotto finale, l'acido omovanillico. Inoltre, gli inibitori MAO-B sono antiossidanti, il cui effetto protettivo è stato ripetutamente dimostrato in vari modelli sperimentali di parkinsonismo. L’effetto farmacoterapeutico degli inibitori delle MAO-B è associato a:

- con un aumento del livello di dopamina nello striato;

- un aumento del contenuto di feniletilamina nello striato, che stimola il rilascio e inibisce la ricaptazione della dopamina, nonché la sua capacità di stimolare direttamente i recettori della dopamina;

- l'azione dei metaboliti della selegilina - metanfetamine e anfetamine, che migliorano il rilascio e inibiscono la ricaptazione della dopamina;

- la capacità della selegilina di modificare direttamente o indirettamente l'attività dei neuroni della dopamina, che porta ad un aumento del rilascio di dopamina.

La dose giornaliera di selegilina deve essere di 10-15 mg al giorno suddivisa in 2 dosi (Tabella 3).

Relativamente di recente è stato utilizzato un farmaco di nuova generazione, l'inibitore irreversibile delle MAO-B rasagilina. Gli studi condotti hanno dimostrato la capacità della rasagilina di influenzare positivamente il decorso del processo patologico nella malattia di Parkinson, il che rende possibile classificare il farmaco come piuttosto promettente.

Inibitori della catecol-O-metiltransferasi (COMT). L'enzima COMT effettua la metilazione sia del precursore della dopamina L-dopa che della dopamina stessa, che cessano di partecipare all'implementazione delle funzioni dei neuroni dopaminergici. Gli inibitori COMT sono in grado di aumentare sia il livello di dopamina endogena che la sintesi di dopamina dalla levodopa. Esistono inibitori delle COMT ad azione periferica che non attraversano la barriera ematoencefalica (entacapone) ma la attraversano (tolcapone). A causa della sua elevata epatotossicità, il tolcapone non viene utilizzato come agente terapeutico. La dose singola efficace di entacapone è di 200 mg, la dose media giornaliera va da 600 a 1200 mg. Il farmaco ha un effetto positivo sulle fluttuazioni motorie, soprattutto quando la fine della dose "si consuma". Esiste una combinazione di farmaci levodopa + carbidopa + entacapone. Facilita la lotta contro le fluttuazioni indotte dalla levodopa. Esistono prove che la somministrazione precoce di questa combinazione può prevenire o ritardare l'insorgenza di complicanze della terapia con levodopa (Tabella 3).

Amantadine. I farmaci del gruppo dell’amantadina sono utilizzati da molto tempo per il trattamento della malattia di Parkinson. Sono noti due sottogruppi di amantadine: amantadina cloridrato e amantadina solfato. L’efficacia nel trattamento della malattia di Parkinson è associata ai seguenti meccanismi:

- un aumento della sintesi della dopamina nei terminali presinaptici;

- un aumento del rilascio di dopamina nella fessura sinaptica;

- inibizione della ricaptazione della dopamina dalla fessura sinaptica;

bloccando i recettori del glutammato NMDA.

Nelle fasi iniziali e moderate della malattia, le amantadine hanno un effetto antiparkinsoniano moderato; nelle fasi avanzate possono anche ridurre la gravità delle complicanze motorie della terapia con levodopa. Importante è la proprietà delle amantadine di sopprimere la gravità delle discinesie indotte dalla levodopa. Tenendo conto dell'effetto bloccante del glutammato delle amantadine, viene discussa l'opportunità di prescriverle allo scopo di correggere i disturbi cognitivi nei pazienti. La dose ottimale è 100-200 mg di amantadina al giorno suddivisa in 3 dosi (Tabella 3).

Anticolinergici. I preparati del gruppo degli anticolinergici sono stati utilizzati per il trattamento della malattia di Parkinson dalla metà del 19° secolo. Il meccanismo d'azione è associato al ripristino dell'equilibrio tra l'attività colinergica relativamente predominante e la ridotta funzione dopaminergica nello striato. Attualmente, l'uso di farmaci del gruppo degli anticolinergici è in declino, a causa di un numero piuttosto elevato di effetti collaterali. Tra gli effetti collaterali periferici del farmaco, va notato:

- violazione dell'alloggio;

- midriasi;

- bocca asciutta;

- stipsi;

- ritenzione urinaria.

Tra gli effetti collaterali centrali, è necessario specificare:

- allucinazioni;

- violazione delle funzioni cognitive.

Controindicazioni dirette per la nomina degli anticolinergici sono l'adenoma prostatico, il glaucoma, una serie di forme di aritmie cardiache, disturbi della memoria e cambiamenti atrofici nel cervello secondo il neuroimaging.

La nomina di anticolinergici è possibile nella fase iniziale della malattia in pazienti relativamente giovani (fino a 65 anni di età) come monoterapia, principalmente nella forma tremore della malattia di Parkinson. La combinazione con farmaci contenenti levodopa riduce la gravità delle fluttuazioni motorie durante il giorno, prolunga l'azione della levodopa. La dose media giornaliera per la maggior parte dei farmaci di questo gruppo è di 4-8 mg al giorno (Tabella 3).

Chirurgia. Nelle fasi avanzate della malattia, quando tutte le possibilità della terapia conservativa sono state esaurite e si sviluppano disturbi motori intrattabili, dovrebbe essere sollevata la questione dei metodi di trattamento neurochirurgici.

Attualmente, negli stadi avanzati della malattia di Parkinson vengono utilizzati due metodi di intervento neurochirurgico:

- distruzione stereotassica di alcuni gruppi di nuclei del talamo, del globo pallido, ecc.;

- stimolazione elettrica cronica ad alta frequenza delle strutture cerebrali profonde mediante elettrodi impiantati (neurochirurgia funzionale). Il suo compito è interrompere i "circuiti" neuronali pallidotalamocorticali patologicamente funzionanti.

La stimolazione elettrica profonda presenta vantaggi rispetto alle operazioni distruttive: può essere eseguita da due lati ed è caratterizzata da meno complicazioni e da un effetto più pronunciato su tutte le principali manifestazioni cliniche del parkinsonismo.

Discinesie indotte da farmaci nel PD

Come già osservato, i preparati a base di levodopa rappresentano il gold standard nel trattamento della malattia di Parkinson. Tuttavia, con la levodopaterapia prolungata, si verifica un cambiamento nel quadro tipico della malattia, la cui manifestazione principale sono le discinesie indotte da farmaci che peggiorano la qualità della vita dei pazienti.

Il meccanismo di sviluppo della discinesia è associato ai seguenti fattori:

- morte continua delle cellule della substantia nigra;

- stimolazione non fisiologica e pulsante dei recettori della dopamina;

- una diminuzione dell'attività del segmento mediale della palla pallida e della parte reticolare della substantia nigra.

È stata proposta la seguente classificazione delle discinesie (J.A. Obeso, 1989):

1. Discinesia (distonia) d'azione - si manifesta sotto forma di ipercinesia coreoforme con un certo atto motorio.

2. Discinesia "on" - si verifica sullo sfondo dell'effetto di una singola dose ed è divisa in discinesia della dose di picco, che si manifesta con l'effetto massimo del farmaco levodopa, nonché nella discinesia del periodo di plateau del trattamento, che può essere tracciato durante tutto il periodo "on".

3. La discinesia bifasica appare all'inizio del periodo "on" e scompare per apparire proprio alla fine del periodo "on". Questa forma di discinesia si manifesta più spesso con discinesie distoniche lente, solitamente nei muscoli delle gambe. In alcuni pazienti, la discinesia bifasica si manifesta con distonia posturale.

4. La distonia del periodo "off" appare durante il periodo di fine dell'azione di una singola dose di farmaci contenenti levodopa. Si manifesta principalmente al mattino sotto forma di distonia mattutina dopo una pausa notturna nell'assunzione di farmaci. Di solito si manifesta sotto forma di distonia della postura, dei muscoli del viso e del collo, ma può essere generalizzata.

5. La discinesia-parkinsonismo si manifesta con la comparsa di ipercinesia in una metà del corpo con effetto antiparkinson, nell'altra metà del corpo - con sintomi di parkinsonismo. Ciò si basa sulla diversa sensibilità dei neuroni dopaminergici in parti somatotopicamente diverse dello striato.

6. La discinesia senza miglioramento motorio si verifica dopo l'assunzione di farmaci senza alcun effetto antiparkinsoniano.

7. La discinesia parossistica imprevedibile appare in qualsiasi momento, indipendentemente dal momento di assunzione del farmaco.

Nelle prime fasi della discinesia, può essere corretta riducendo la dose di levodopa o modificando la frequenza della sua somministrazione. Con la terapia a lungo termine della malattia di Parkinson, la correzione diventa più complicata. Con una diminuzione del dosaggio dei farmaci o della frequenza di somministrazione, l'attività motoria dei pazienti può peggiorare: la comparsa precoce dei sintomi di "off" o una maggiore gravità di questo periodo.

Esistono numerosi gruppi di farmaci che possono ridurre la gravità e la durata della discinesia, mentre vengono utilizzati i seguenti approcci:

- ottimizzazione della terapia con agonisti dei recettori della dopamina con contemporanea diminuzione della dose di levodopa;

- uso di preparati a base di levodopa ad azione prolungata;

- uso degli inibitori delle COMT in terapia;

- un aumento della frequenza di assunzione di farmaci a base di levodopa;

- uso in terapia di dosi elevate di amantadine.

Esistono approcci alla terapia a seconda del tipo di discinesia.

In presenza di discinesia coreiforme da dose di picco, possono essere utilizzati i seguenti metodi:

- sostituzione delle forme ad alta velocità di levodopa con una forma prolungata;

- Cancellazione degli inibitori MAO-B;

- riduzione di una dose singola di levodopa e/o aumento della dose di antagonisti dei recettori della dopamina;

- la nomina o l'aumento della dose di farmaci del gruppo delle amantadine;

- trattamento neurochirurgico.

In presenza di discinesia bifasica, vengono utilizzati i seguenti metodi di correzione:

- sostituzione di un farmaco a base di levodopa ad azione prolungata con un farmaco ad azione rapida;

- aumentare la dose di farmaci dopaminergici;

- aggiunta di un inibitore COMT;

- riduzione della dose mattutina di levodopa e/o della dose giornaliera senza modificare l'intervallo tra le dosi;

- metodo neurochirurgico.

In presenza di distonia mattutina, viene utilizzato il seguente approccio alla terapia:

- assunzione serale di levodopa;

- uso notturno di agonisti dei recettori della dopamina;

— aggiunta di inibitori COMT;

- Assumere levodopa al mattino.

Trattamenti promettenti per la malattia di Parkinson. Attualmente, la maggior parte dei PPS attualmente utilizzati appartengono al gruppo sintomatico. Tuttavia, non impediscono né rallentano il processo patologico di neurodegenerazione né ne provocano lo sviluppo inverso. A questo proposito, sono attualmente in fase di sviluppo e introduzione una serie di nuovi farmaci antiparkinsoniani, focalizzati non tanto sull'effetto sintomatico quanto sulla base patogenetica della malattia (Fig. 2).

Tenendo conto dell'impatto sui meccanismi patogenetici della PD, l'uso di nuovi antiossidanti (idebenone, ecc.), antagonisti dei recettori del glutammato con proprietà antieccitotossiche (riluzolo, remasemide) è considerato promettente. La direzione associata alla terapia genica del PD si sta sviluppando attivamente: l'introduzione stereotassica di varie nanoparticelle pseudovirali che trasportano i geni dei fattori di crescita peptidici, degli enzimi di sintesi della dopamina, ecc. Nella regione striatale. Le prospettive della terapia rigenerativa cellulare per la malattia di Parkinson dipendono dal successo dei tentativi di trasformare il fenotipo delle cellule utilizzate (cellule staminali mesenchimali del midollo osseo e del tessuto adiposo, cellule parietali dell'epitelio olfattivo, ecc.) lungo la via specifica Lo saranno i neuroni che producono DA.

Particolari speranze sono riposte nello sviluppo e nell’implementazione clinica di nuovi approcci molecolari alla terapia neuroprotettiva della neurodegenerazione nella malattia di Parkinson:

- l'uso di fattori di crescita peptidici - GDNF, ecc. mediante somministrazione intraventricolare;

— approcci di terapia genica per aumentare l'espressione di parkin, PINKI, DJ-1 e altre proteine ​​nel cervello;

- l'uso di farmaci che aumentano l'espressione dei cpereroni molecolari, l'attività del complesso proteasoma e l'intensificazione dei processi di autofagia lisosomiale;

- l'uso di inibitori dell'aggregazione e del processamento dell'a-sinucleina, inibitori dell'attività chinasica di LRRK2;

- l'introduzione di farmaci con proprietà citochine e antinfiammatorie (eritropoietina, ecc.), compresi gli inibitori delle reazioni di attivazione microgliale.

Tuttavia, affinché i nuovi metodi di terapia della malattia di Parkinson siano efficaci, devono essere implementati in una fase precoce o addirittura latente del processo neurodegenerativo, poiché le forme clinicamente manifeste della malattia di Parkinson sono associate alla morte del 60-80% dei neuroni dopaminergici. Ciò pone il compito di sviluppare biomarcatori adeguati della malattia di Parkinson – neuroimaging, neurofisiologici, biochimici, genetici molecolari, ecc., che potrebbero fornire informazioni nelle prime fasi possibili della malattia.

Letteratura

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