Lesioni della neurologia del sistema nervoso. Lesioni traumatiche del sistema nervoso

Il sistema nervoso centrale può disabilitare l’intero corpo. Il dipartimento superiore del sistema nervoso centrale sono le formazioni sottocorticali e la corteccia cerebrale degli emisferi cerebrali. Questo dipartimento regola la relazione dell'intero organismo nel suo insieme. In caso di lesione al sistema nervoso centrale, questa regolazione può essere facilmente interrotta.

Le parti media e inferiore del sistema nervoso centrale sono il midollo allungato/intermedio/spinale e il cervelletto. Questi dipartimenti regolano i sistemi di un organismo altamente sviluppato e l'attività dei singoli organi, interagendo e garantendo l'integrità del corpo umano.

Naturalmente, sono della massima importanza tra le lesioni traumatiche del sistema nervoso centrale, che a volte differiscono in conseguenze molto gravi e avverse. Le lesioni cerebrali si dividono in chiuse e aperte.

Lesioni cerebrali che possono danneggiare il sistema nervoso centrale

Possono facilmente provocare le lesioni più complesse del sistema nervoso centrale di una persona. Le lesioni cerebrali chiuse si dividono in:

• lividi;
• commozioni cerebrali;
• compressione cerebrale.

Nella maggior parte dei casi, le cause della compressione cerebrale sono gli ematomi intracranici. Tuttavia, tale lesione può essere ottenuta anche con fratture del cranio depresse. Queste lesioni possono influenzare notevolmente il funzionamento del sistema nervoso centrale.

Le più gravi sono le lesioni cerebrali aperte (craniocerebrali). Spesso, le lesioni cerebrali aperte sono accompagnate da perdita di coscienza, poiché i centri della circolazione sanguigna e della respirazione si trovano nel cervello, pertanto, in caso di lesione, di solito si verifica l'arresto respiratorio e, di conseguenza, l'arresto cardiaco. Ma l'arresto respiratorio e i disturbi del funzionamento del cuore possono verificarsi anche di riflesso, senza danneggiare gli elementi vitali del cervello.

I danni cerebrali possono causare lesioni molto gravi al sistema nervoso centrale. Inoltre, con tali lesioni, possono svilupparsi encefalite e meningite.

Lesioni del midollo spinale

Di norma, le lesioni del midollo spinale si verificano quando la colonna vertebrale viene ferita. I sintomi delle lesioni di questo organo più importante del sistema nervoso centrale sono piuttosto diversi e dipendono dalla complessità e dal grado del danno. Il danno al midollo spinale può facilmente danneggiare l'intero sistema nervoso centrale e portare alle conseguenze più avverse sotto forma di paralisi degli arti. Il trattamento di tali lesioni può essere conservativo o chirurgico.

Le lesioni del sistema nervoso centrale sono sempre molto gravi e devono essere trattate con attenzione e per lungo tempo, osservando assolutamente tutte le prescrizioni del medico.

A differenza di altre parti del corpo, il cervello non produce nuove cellule. Se le cellule cerebrali muoiono a causa di una malattia o di un infortunio, non possono essere ripristinate. Pertanto, in caso di danno all'una o all'altra parte del cervello che controlla una determinata parte del corpo, quest'ultima può perdere permanentemente le sue funzioni. Malattie o infortuni possono influenzare la mente. Se colpiscono il cervello, la memoria, i disturbi emotivi e del linguaggio, è possibile la confusione della coscienza. Le lesioni al midollo spinale e ai nervi possono causare paralisi, perdita di sensibilità o perdita di movimento. Quindi, con una lesione alla colonna vertebrale inferiore, non è esclusa la paralisi delle gambe.

Cause di lesioni alla testa e alla colonna vertebrale a. La causa di un infortunio molto spesso indica quanto grave potrebbe essere la lesione. In caso di impatto devastante (come nel caso di un incidente stradale), la probabilità di lesioni gravi è molto alta.

Ci sono situazioni in cui è necessario presupporre la presenza di lesioni pericolose. Questo:

Caduta dall'alto;

Qualsiasi lesione durante il salto in acqua;

Qualsiasi lesione associata a un forte colpo alla testa o al busto;

Qualsiasi lesione che comporti una ferita alla testa o al busto;

Incidente d'auto;

Lesioni dovute alla caduta dall'auto;

Qualsiasi lesione che porti alla rottura del casco protettivo indossato da una persona;

Esplosione e altro ancora.

Segni e sintomi di lesioni alla testa e alla colonna vertebrale

Le lesioni alla testa e alla colonna vertebrale di solito si verificano:

Alterazione del livello di coscienza (sonnolenza,
confusione);

forte dolore o pressione alla testa, al collo o alla schiena;

Formicolio o perdita di sensibilità V dita delle mani e dei piedi;

Perdita delle funzioni motorie di qualsiasi parte del corpo;

Escrescenze irregolari e insolite sulla testa o sulla colonna vertebrale;

Perdita di sangue o liquido cerebrospinale dalle orecchie o dal naso;

grave sanguinamento alla testa, al collo o alla schiena;

convulsioni;

Respiro affannoso;

deficit visivo;

nausea o vomito;

Mal di testa persistente;

Differenza nella dimensione delle pupille destra e sinistra;

perdita di equilibrio;

Lividi intorno alla testa, soprattutto intorno
occhi e orecchie.

Tali segni e sintomi, presi separatamente, non sempre indicano una lesione grave alla testa o alla colonna vertebrale, ma se si sospetta è necessario chiamare un'ambulanza.

Pronto soccorso per lesioni alla testa o alla colonna vertebrale. Al minimo sospetto di una lesione alla testa o alla colonna vertebrale, chiamare un'ambulanza e aiutare la vittima (Schema 15).

Mantenere la testa e il collo della vittima nella posizione originale per mantenere la pervietà delle vie aeree. Se vomita, giratelo su un fianco

Nelle gravi lesioni cerebrali (contusione cerebrale con una lesione craniocerebrale chiusa o il suo danno con una lesione aperta), ci sono anche disturbi neurologici focali sopra descritti: motori, sensoriali, linguistici e trofici. In diversi casi possono verificarsi mono- o emiparesi spastica, disturbi della sensibilità in un solo arto o emiipestesia, ecc .. Spesso in questi pazienti si possono osservare anche crisi convulsive generali - epilessia post-traumatica. A volte le persone che hanno subito una lesione cerebrale traumatica sviluppano peculiari cambiamenti reattivi della personalità: comparsa di meschinità, eccessiva meticolosità nell'esecuzione di piccoli dettagli del lavoro e delle attività quotidiane, intolleranza verso le azioni degli altri, malizia, crudeltà e instabilità affettiva. Durante il trattamento riabilitativo, il personale del dipartimento di riabilitazione dovrebbe tenere conto di queste caratteristiche dei pazienti con le conseguenze delle lesioni craniocerebrali.

Le lesioni spinali causano spesso gravi conseguenze, poiché nel 30-40% dei casi portano a lesioni del midollo spinale. Le funzioni del midollo spinale possono essere disturbate durante una lesione sia a causa della sua lesione diretta (fino alla rottura completa), sia a causa della conseguente emorragia nella sostanza cerebrale. La colonna cervicale è più spesso soggetta a lesioni: durante la pratica di determinati sport, incidenti stradali, ecc.

A seconda del livello e della natura della lesione del midollo spinale, possono verificarsi diversi disturbi motori e sensoriali. La tetraplegia o la paraplegia spastica inferiore sono più comuni. Una caratteristica delle lesioni del midollo spinale è il rapido sviluppo di gravi disturbi trofici e pelvici, seguiti dall'aggiunta di complicanze (infezione del tratto urinario ascendente, piaghe da decubito infette, ecc.). Pertanto, il successo o il fallimento del trattamento riabilitativo di tali pazienti, soprattutto nelle prime fasi della terapia, è in gran parte determinato dalla qualità dell'assistenza loro riservata e dall'attuazione persistente di misure igieniche terapeutiche e preventive.

Sia in tempo di guerra che in tempo di pace, i danni ai plessi nervosi e ai nervi periferici non sono rari. Nella maggior parte dei casi (fino al 90% di tutti gli infortuni), i tronchi nervosi degli arti superiori sono danneggiati. Questo è comprensibile: dopo tutto, le mani sono organi del lavoro. Con lesioni dei plessi nervosi e dei tronchi dei singoli nervi si verifica una paresi periferica (flaccida), nella maggior parte dei casi ci sono anche prolassi sensibili nella zona di innervazione dei nervi danneggiati. Come accennato in precedenza, il quadro clinico è dominato da sintomi di perdita di funzionalità, tuttavia, all'inizio della malattia (e in alcuni casi nelle fasi successive della malattia), i sintomi di irritazione sono dolori e talvolta iperestesia. La neurite di alcuni nervi periferici (mediano - sull'arto superiore e sciatico - su quello inferiore) può essere accompagnata da gravi disturbi vegetativo-trofici e da una vivida sindrome del dolore. La lesione al tronco dei nervi sciatico o mediano può portare alla comparsa della sindrome causalgica: compaiono dolori brucianti e lancinanti all'arto, accompagnati da peculiari disturbi sensoriali sotto forma di iperpatia. In alcuni casi, la sede del danno alle fibre del nervo periferico non coincide con la localizzazione del dolore. Un esempio sono i cosiddetti dolori “fantasma”: vengono avvertiti dai pazienti in parti inesistenti dell'arto asportato durante l'amputazione.

Anche i pazienti con conseguenze di interventi neurochirurgici necessitano di un trattamento riabilitativo complesso nel reparto di riabilitazione neurologica. Gli interventi chirurgici sul cervello e sul midollo spinale vengono eseguiti per tumori del sistema nervoso centrale, aneurismi cerebrali, parkinsonismo, in alcuni casi, lesioni e ictus cerebrali e spinali, nonché per pronunciati cambiamenti degenerativi-distrofici nella colonna vertebrale, accompagnati da persistenti disturbi neurologici e non suscettibili di terapia conservativa. All'ammissione al reparto di riabilitazione, si osserva che i pazienti con profilo neurochirurgico presentano una varietà di disturbi neurologici, la cui comparsa è associata sia alla malattia stessa che alle conseguenze dell'intervento chirurgico: danno forzato alla sostanza cerebrale e inevitabile danno circolatorio disturbi in ambito chirurgico. Le caratteristiche delle manifestazioni cliniche nei pazienti nel periodo postoperatorio, secondo V. L. Naidin (1972), sono una perdita di funzioni relativamente grossolana e il rapido sviluppo di condizioni simili alla nevrosi astenica postoperatoria, che crea ulteriori difficoltà nel trattamento. I pazienti con un profilo neurochirurgico necessitano di misure riabilitative a lungo termine e persistenti.

Demidenko T. D., Goldblat Yu. V.

"Lesioni del sistema nervoso" e altri

• Tutti i tipi di lesioni cerebrali traumatiche
• Ematomi meningei traumatici
• Ematomi intracerebrali traumatici
• Fratture delle ossa della volta e della base del cranio
• Lesioni vertebrali e spinali
• Conseguenze di gravi lesioni craniocerebrali e spinali

Trauma cranico - danno meccanico al cranio e alle formazioni intracraniche: cervello, vasi sanguigni, nervi cranici, meningi.

La frequenza delle lesioni cerebrali traumatiche e la gravità delle loro conseguenze rendono il problema di grande importanza sociale. Le lesioni cerebrali traumatiche vengono colpite prevalentemente dal contingente più attivo e socialmente e dal punto di vista lavorativo della popolazione: le persone di età inferiore a 50 anni. Ciò determina anche ingenti perdite economiche dovute all’elevata mortalità, alle frequenti invalidità delle vittime, nonché all’invalidità temporanea.

Le principali cause di trauma cranico- incidenti stradali, cadute, infortuni sul lavoro, sportivi e domestici.

Il danno cerebrale può derivare da:
1) danno focale, che di solito causa contusione (contusione) delle parti corticali del cervello o ematoma intracranico;
2) danno assonale diffuso che coinvolge le sezioni profonde della sostanza bianca.

Sintomi di lesione cerebrale traumatica:

A seconda che l'integrità della pelle del cranio e la sua tenuta siano preservate durante la lesione o che siano violate, le lesioni craniocerebrali si dividono in chiuse e aperte.

Chiuso trauma cranico tradizionalmente diviso in commozione cerebrale, contusione e compressione; condizionatamente comprendono anche una frattura della base del cranio e crepe nella volta con conservazione della pelle.

A aprire trauma cranico comprendono fratture delle ossa della volta cranica, accompagnate da lesioni dei tessuti molli adiacenti, fratture della base del cranio, accompagnate da sanguinamento o liquorrea (dal naso o dall'orecchio), nonché ferite dei tessuti molli del testa con danno all'aponeurosi. Con l'integrità della dura madre, una lesione craniocerebrale aperta è classificata come non penetrante e, se la sua integrità viene violata, viene definita penetrante.

Trauma cranico a seconda della gravità si dividono in 3 stadi: leggero, medio e pesante. Lesione cerebrale traumatica lieve comprende commozione cerebrale e contusioni cerebrali lievi; a gravità moderata - lividi cerebrali di grado medio; a contusioni cerebrali gravi - gravi, danno assonale diffuso e compressione del cervello.

Secondo la natura del danno cerebrale focale(si verifica principalmente nella biomeccanica dell'impatto shock del trauma cranico), diffondere(si verifica principalmente con lesioni da accelerazione-decelerazione) e lesioni combinate.

Potrebbe esserci una lesione cerebrale traumatica isolato(nessuna lesione extracranica); combinato(allo stesso tempo si verificano danni alle ossa dello scheletro e/o degli organi interni), combinato(influenzano contemporaneamente diversi tipi di energia: meccanica, termica, radiazione, chimica, ecc.).

In base alle caratteristiche del verificarsi di una lesione cerebrale traumatica, può essere primario(quando l'impatto dell'energia meccanica non è dovuto a disturbi cerebrali immediatamente precedenti) e secondario(quando l'impatto dell'energia meccanica è dovuto alla catastrofe cerebrale immediatamente precedente che ha causato la caduta del paziente, ad esempio durante un attacco epilettico o un ictus).

La lesione cerebrale traumatica può essere ricevuta per la prima volta o ripetutamente, ad es. essere il primo o il secondo, il terzo, ecc.

Durante una lesione cerebrale traumatica, ci sono periodi acuti, intermedi, remoti. Le loro caratteristiche temporali e sindromologiche sono determinate principalmente dalla forma clinica della lesione cerebrale traumatica, dalla sua natura, tipo, età, caratteristiche premorbose e individuali della vittima, nonché dalla qualità del trattamento.

Una commozione cerebrale è caratterizzata da una triade di sintomi: perdita di coscienza, nausea o vomito, amnesia retrograda. I sintomi neurologici focali sono assenti.

contusione cerebrale Viene diagnosticato in quei casi in cui i sintomi cerebrali sono integrati da segni di danno cerebrale focale. I confini diagnostici tra commozione cerebrale e contusione cerebrale e una leggera contusione cerebrale sono molto instabili, e in una situazione del genere il termine "sindrome da commozione-contusione" è più adeguato, indicandone la gravità. La contusione cerebrale può verificarsi sia nella sede della lesione che sul lato opposto secondo il meccanismo anti-shock. La durata della perdita di coscienza durante una commozione cerebrale varia nella maggior parte dei casi da diverse a decine di minuti.

Lieve lesione cerebrale. È caratterizzata da perdita di coscienza fino a 1 ora dopo l'infortunio, disturbi di mal di testa, nausea e vomito. Nello stato neurologico si notano contrazioni ritmiche degli occhi quando si guarda lateralmente (nistagmo), segni meningei, asimmetria dei riflessi. Le radiografie possono mostrare fratture del cranio. Nel liquido cerebrospinale - una miscela di sangue (emorragia subaracnoidea).

Lesione cerebrale moderata. La coscienza viene spenta per diverse ore. Perdita di memoria (amnesia) per gli eventi precedenti al trauma, per il trauma stesso e per gli eventi successivi alla sua espressione. Reclami di mal di testa, vomito ripetuto. Vengono rilevati disturbi respiratori a breve termine, frequenza cardiaca, pressione sanguigna. Potrebbero esserci disturbi mentali. Si notano segni meningei. I sintomi focali si manifestano sotto forma di dimensioni irregolari della pupilla, disturbi del linguaggio, debolezza degli arti, ecc. La craniografia rivela spesso fratture della volta e della base del cranio. La puntura lombare ha mostrato una significativa emorragia subaracnoidea.

Grave lesione cerebrale. È caratterizzato da un prolungato arresto della coscienza (che dura fino a 1-2 settimane). Vengono rilevate gravi violazioni delle funzioni vitali (cambiamenti nella frequenza del polso, livello di pressione, frequenza e ritmo della respirazione, temperatura). Nello stato neurologico ci sono segni di danno al tronco encefalico: movimenti fluttuanti dei bulbi oculari, disturbi della deglutizione, cambiamenti nel tono muscolare, ecc. Potrebbe esserci debolezza nelle braccia e nelle gambe fino alla paralisi, nonché convulsioni convulsive. Una grave contusione è solitamente accompagnata da fratture della volta e della base del cranio ed emorragie intracraniche.

Compressione cerebrale implica lo sviluppo di ematomi traumatici, spesso epidermici o subdurali. La loro diagnosi tempestiva comporta due situazioni disuguali. Con quello più semplice si ha un "periodo leggero": il paziente che ha ripreso conoscenza dopo poco ricomincia a "caricarsi", diventando apatico, letargico e poi soporoso. È molto più difficile riconoscere un ematoma in un paziente in coma, quando la gravità della condizione può essere spiegata, ad esempio, da lividi del tessuto cerebrale. La formazione di ematomi intracranici traumatici con un aumento del loro volume è solitamente complicata dallo sviluppo di un'ernia tentoriale - una sporgenza del cervello schiacciata da un ematoma nell'apertura del tenone cerebellare, attraverso il quale passa il tronco encefalico. La sua progressiva compressione a questo livello si manifesta con danni al nervo oculomotore (ptosi, midriasi, esotropia) e con emiplegia controlaterale.

Frattura della base del cranio inevitabilmente accompagnato da una contusione cerebrale di vario grado, caratterizzata dalla penetrazione di sangue dalla cavità cranica nel rinofaringe, nei tessuti periorbitali e sotto la congiuntiva, nella cavità dell'orecchio medio (l'otoscopia rivela un colore cianotico della membrana timpanica o delle sue rottura).

Il sanguinamento dal naso e dalle orecchie può essere il risultato di un trauma locale, quindi non è un segno specifico di frattura della base cranica. Allo stesso modo, anche il "sintomo dello spettacolo" è spesso il risultato di un trauma puramente locale al viso. È patognomonico, anche se non essenziale, la fuoriuscita di liquido cerebrospinale dal naso (rinorrea) e dalle orecchie (otorrea). La conferma del deflusso del liquido cerebrospinale dal naso è il "sintomo della teiera" - un chiaro aumento della rinorrea quando la testa è inclinata in avanti, così come il rilevamento di glucosio e proteine ​​nella secrezione dal naso, in base al loro contenuto in il liquido cerebrospinale. La frattura della piramide dell'osso temporale può essere accompagnata dalla paralisi dei nervi facciali e cocleovestibolari. In alcuni casi, la paralisi facciale si verifica solo pochi giorni dopo l’infortunio.

Insieme agli ematomi acuti, una lesione al cranio può essere complicata da un accumulo cronicamente crescente di sangue nel cervello. Di solito in questi casi c'è un ematoma subdurale. Di norma, tali pazienti - spesso anziani con memoria ridotta, che soffrono anche di alcolismo - vengono ricoverati in ospedale già nella fase di scompenso con compressione del tronco cerebrale. Il trauma del cranio, avvenuto molti mesi fa, di solito non è grave, il paziente soffre di amnesia.

Trattamento della lesione cerebrale traumatica:

L’obiettivo principale della terapia per la lesione cerebrale traumatica è ridurre al minimo il danno cerebrale secondario, poiché il danno primario non può essere trattato.

Pronto soccorso in fase preospedaliera per lesione cerebrale traumatica
L'esito di una lesione cerebrale traumatica dipende in gran parte dall'assistenza tempestiva fornita alla vittima. Lo stato neurologico viene valutato in questa fase. Ipotensione e ipossia associate a trauma cranico si verificano nel 50% dei casi; l'ipotensione accompagna il danno sistemico e può essere dovuta a complicanze emorragiche e ad una diminuzione del tono vascolare in caso di danno al tronco encefalico; l'ipossia si verifica con emopneumotorace o con ostruzione delle vie aeree (solitamente superiori). Le cause dell'ostruzione possono essere il coma e la retrazione della lingua, l'ingresso di sangue e masse aspirate nel tratto respiratorio.

Le misure terapeutiche mirano ad eliminare l'ipotensione e l'ipossia. Qualsiasi paziente con una lesione cerebrale traumatica deve essere trattato come un paziente a stomaco pieno, poiché esiste il rischio di aspirazione del contenuto gastrico nell'albero tracheobronchiale. Il personale addestrato sul posto dovrebbe eseguire l'intubazione tracheale, che riduce la mortalità dovuta a gravi lesioni cerebrali traumatiche, e avviare l'infusione endovenosa per la rianimazione con liquidi. Indicazioni all'intubazione tracheale: ostruzione delle vie aeree superiori, perdita dei riflessi protettivi delle vie aeree superiori (GCS< 8 баллов), неспособность пациента обеспечить дренирование дыхательных путей, необходимость механической поддержки дыхания (тахипноэ >30 al minuto). Alcuni autori individuano indicazioni come l’ipossia (PaO2< 70 мм рт. ст.; SjО2 < 94%), гиперкапния (РаСО2 >45mmHg Arte.).

La lesione del midollo spinale è registrata nel 10% degli incidenti stradali. Si consiglia l'intubazione con la testa in posizione neutra per evitare danni alla colonna cervicale. L'intubazione è facilitata dalla somministrazione di succinilcolina (1 mg/kg) e lidocaina (1,5 mg/kg EV). Durante l'intervento viene utilizzato il metodo della trazione della testa da parte dei processi mastoidei lungo l'asse verticale del corpo (trazione manuale in linea), che impedisce l'iperestensione e il movimento della colonna vertebrale nella regione cervicale, mentre la manovra di Selick (pressione sulla cartilagine tiroidea) viene utilizzato per prevenire l'aspirazione e il vomito. Durante il trasporto, viene effettuata l'inalazione di ossigeno umidificato al 100%, se necessario viene effettuata la ventilazione ausiliaria dei polmoni. Il collo della vittima deve essere immobilizzato con un collare rigido. La vittima viene posizionata su una tavola speciale, alla quale è legata con cinghie, che impediscono il movimento della colonna vertebrale durante il trasporto. Il pannello per l'immobilizzazione dovrebbe essere radiopaco, il che consente di condurre gli studi necessari senza spostare la vittima.
Sul posto, la correzione dello shock ipovolemico inizia con l'infusione endovenosa di varie soluzioni, dopo cateterizzazione della vena periferica, 500-1000 ml di soluzione isotonica, o 50-100 ml di soluzione di NaCl al 10%, o 250-500 ml di soluzione colloidale la soluzione viene iniettata in un getto. L'uso della soluzione ipertonica di NaCl non provoca un aumento della pressione intracranica. Nella fase preospedaliera, il volume dell'infusione endovenosa è limitato per evitare edema polmonare, aumento del sanguinamento e aumento della pressione intracranica con un forte aumento della pressione sanguigna. Nella fase preospedaliera non viene utilizzato il mannitolo. Secondo numerosi studi randomizzati in doppio cieco, il desametasone e il metilprednisolone, somministrati nelle fasi iniziali della lesione cerebrale traumatica a dosi appropriate, non migliorano l’esito clinico.

Trattamento ospedaliero della lesione cerebrale traumatica
Proseguono le attività volte a supportare la respirazione e la circolazione. Vengono rivalutati lo stato neurologico del GCS, la dimensione pupillare e la reazione alla luce, la sensibilità e la funzione motoria delle estremità e vengono valutati altri danni sistemici. Gli sforzi degli specialisti dovrebbero essere diretti alla diagnosi precoce e alla rimozione chirurgica della compressione cerebrale.

Nel 40% dei casi di lesione cerebrale traumatica vengono diagnosticati ematomi intracranici. La decompressione chirurgica precoce è un trattamento indispensabile. In caso di emorragia intracranica significativa rilevata dalla TC, un ritardo nell'intervento chirurgico entro le prime quattro ore aumenta la mortalità fino al 90%. Le indicazioni cliniche all'intervento chirurgico sono la classica triade: alterazione della coscienza, anisocoria ed emiparesi. Tuttavia, l’assenza di questi sintomi non esclude la presenza di un ematoma. Una diminuzione del punteggio GCS durante esami neurologici ripetuti ha un valore diagnostico. Un'alta probabilità della presenza di un ematoma si osserva nei pazienti anziani, alcolisti, con lesioni derivanti da caduta, frattura delle ossa del cranio (specialmente nei luoghi in cui passano i vasi meningei e i seni venosi).

In questa fase, uno dei compiti più importanti è la riduzione chirurgica della pressione intracranica mediante craniotomia decompressiva. Lo spostamento delle strutture del mesencefalo è un indicatore più affidabile per l'intervento chirurgico rispetto alla dimensione dell'ematoma. Secondo Ropper, uno spostamento di 8 mm delle strutture della linea mediana è associato al coma; 6 mm - con stordimento profondo. L'intervento è indicato per lo spostamento delle strutture mediane di oltre 5 mm, un aumento della pressione intracranica di oltre 25 mm Hg. Arte.; diminuzione della CPP di 45 mm Hg. Arte. serve anche come indicazione per la craniotomia decompressiva.

Ai fini della valutazione preoperatoria di un paziente con lesione cerebrale traumatica, è necessario prestare attenzione ai seguenti punti:
- pervietà delle vie respiratorie (rachide cervicale);
- respirazione (ventilazione e ossigenazione);
- lo stato del sistema cardiovascolare;
- danni collaterali
– stato neurologico (GCS);
- malattie croniche;
- le circostanze dell'infortunio (il momento dell'infortunio, la durata dello stato di incoscienza, l'assunzione di alcol o droghe alla vigilia dell'infortunio).

Al fine di prevenire la protrusione erniaria e la violazione delle aree cerebrali con aumento della pressione intracranica, prima di fornire cure neurochirurgiche viene eseguita una terapia mirata a ridurre la pressione intracranica. Solitamente, per evitare un aumento della pressione intracranica, si utilizza il mannitolo alla dose di 0,25-1 g/kg di peso corporeo rapidamente in/in flebo per 15-20 minuti. La diminuzione massima della pressione intracranica si osserva 10-20 minuti dopo la somministrazione del farmaco. Numerosi studi supportano l’efficacia di basse dosi di mannitolo (0,25 g/kg) nel controllo della pressione intracranica, soprattutto quando sono necessarie dosi ripetute. In alcuni ospedali, per ridurre la pressione intracranica nei pazienti con lesioni cerebrali traumatiche, viene utilizzata una soluzione ipertonica di NaCl, che riduce significativamente la produzione di liquido cerebrospinale (CSF). Con il suo utilizzo, si nota in misura minore una diminuzione del volume del tessuto cerebrale e del volume di riempimento sanguigno del cervello, l'effetto di riduzione della pressione intracranica è meno prolungato rispetto all'utilizzo del mannitolo. La somministrazione in bolo di soluzioni concentrate di NaCl al 7,5% e al 10% (fino a 6-8 ml/kg) riduce più efficacemente la pressione intracranica e causa un minor rischio di ritenzione di sodio nel corpo rispetto alla somministrazione goccia a goccia di grandi volumi (equivalenti in sodio) di quantità moderata soluzioni ipertensive al 2-3%. La soluzione di NaCl al 23,4% è stata utilizzata con successo nell'aumento della pressione intracranica refrattaria al mannitolo. Di norma, l'introduzione di NaCl è combinata con la somministrazione simultanea di furosemide (2 ml di furosemide all'1% vengono aggiunti a 200 ml di NaCl al 10%).

Anestesia per trauma cranico
Prima di condurre l'anestesia, è necessario ricordare i principi di base dell'anestesia ottimale per le lesioni cerebrali traumatiche.
1. Garantire una perfusione cerebrale ottimale.
2. Prevenzione dell'ischemia cerebrale.
3. Rifiuto di farmaci che aumentano la pressione intracranica.
4. Rapido risveglio del paziente dopo l'intervento chirurgico.

In considerazione dell'elevato rischio di aspirazione del contenuto gastrico, per prevenire l'aspirazione dovrebbe essere utilizzata l'induzione d'urto, l'induzione a sequenza rapida e la manovra di Celica. L'esecuzione dell'induzione dell'incidente include:
- preossigenazione con ossigeno al 100% per 3-5 minuti (mantenendo la respirazione spontanea);

- induzione dell'anestesia - analgesico narcotico (5 µg/kg di fentanil), anestetico endovenoso (5-6 mg/kg di sodio tiopentale o 2 mg/kg di propofol). Le dosi di anestetici dipendono dalla profondità della coscienza compromessa e dallo stato emodinamico. Quanto più pronunciate sono le violazioni della coscienza e dell'emodinamica, tanto più piccole vengono utilizzate le dosi. Nei pazienti con emodinamica instabile la preferenza deve essere data all'etomidate (0,2-0,3 mg/kg). Il tiopentale sodico e il propofol non sono indicati nei pazienti con ipovolemia;

- precurarizzazione con arduan (10% della dose calcolata) 5 minuti prima dell'introduzione di un miorilassante a rapida insorgenza d'azione (ditilina). Un aumento della pressione intracranica causato dalla ditilina, una singola somministrazione a breve termine di questo farmaco non influisce sul risultato. Nei pazienti con paresi delle estremità (non prima di un giorno dopo una lesione cerebrale traumatica), può verificarsi iperkaliemia indotta dalla ditilina, in questi casi deve essere utilizzato un tipo di rilassante non depolarizzante;

- Tecnica Selick (pressione sulla cartilagine tiroidea);

– intubazione tracheale (laringoscopia inferiore a 15 secondi). La posizione del paziente sul tavolo operatorio con la testa sollevata di 30 gradi migliora il deflusso venoso del sangue dal cervello.

La questione del supporto ventilatorio durante l’anestesia è molto problematica. Va detto che l'iperventilazione è stata per lungo tempo un trattamento di routine per i pazienti con lesioni cerebrali traumatiche poiché provoca vasocostrizione delle arteriole del cervello e della pia madre. Aiuta a ridurre il flusso sanguigno e il volume cerebrale, nonché la pressione intracranica.

Gli svantaggi noti del metodo sono l'ipoperfusione/ischemia (in condizioni preesistenti di ipoperfusione) e l'inibizione dell'apporto di ossigeno a causa di uno spostamento a sinistra della curva di dissociazione dell'ossiemoglobina. Quando si confrontano pazienti sottoposti a iperventilazione con una diminuzione della PaCO2 a 24 mm Hg. Art., con il gruppo di controllo, dove la PaCO2 è stata ridotta a 35 mm Hg. Art., ha evidenziato una differenza significativa a favore della normoventilazione, se consideriamo l'esito clinico 3-6 mesi dopo l'infortunio. È stato dimostrato che l'iperventilazione può avere un effetto benefico nei pazienti con aumento del flusso sanguigno cerebrale, soprattutto nei pazienti giovani con sintomi predominanti di edema cerebrale con funzione del tronco encefalico intatta. L'effetto di riduzione della pressione intracerebrale dell'iperventilazione nei pazienti con ridotto flusso ematico cerebrale (fase tardiva della lesione cerebrale traumatica, fase acuta nell'anziano), se non completamente assente, è gravemente limitato. Inoltre, in tali situazioni, l'iperventilazione può essere dannosa e causare un'ulteriore compromissione locale del flusso sanguigno cerebrale, che può scendere al di sotto della soglia ischemica. Di solito si consiglia di continuare la ventilazione meccanica nel periodo postoperatorio, poiché il massimo gonfiore del cervello si verifica 12-72 ore dopo l'infortunio.

Il metodo più ottimale di supporto anestetico nei pazienti con trauma cranico dovrebbe essere considerato l'infusione di sodio tiopentale ad una velocità di 4-5 mg/kg/ora. Questo metodo è particolarmente utile per i pazienti con gravi lesioni cerebrali traumatiche e coma.

Nei pazienti con trauma cranico lieve, possono essere somministrate basse dosi di isoflurano o desflurano per supportare l'anestesia. Si dovrebbe solo ricordare la necessità di una moderata iperventilazione quando si utilizzano questi anestetici per inalazione. Isoflurano e desflurano a una concentrazione di 1-1,5 MAC (concentrazione alveolare minima - la concentrazione alveolare di un anestetico per inalazione che previene i movimenti involontari degli arti nel 50% dei pazienti in risposta a uno stimolo standardizzato (ad esempio, un'incisione cutanea) e non causare un notevole aumento della pressione intracranica.Enflurano e desflurano, con uso prolungato, possono interferire con il riassorbimento del liquido cerebrospinale.

Il protossido di azoto aumenta il flusso sanguigno cerebrale e la quantità di aria nella cavità cranica, quindi il suo utilizzo nella sua forma pura in tali operazioni è limitato, sebbene un certo numero di cliniche utilizzi N2O in combinazione con l'infusione di sodio tiopentale. Ciò consente di ridurre la velocità di infusione di quest'ultimo e garantire così un rapido risveglio del paziente. Quando si lavora con N2O in questa categoria di pazienti, la ventilazione deve essere effettuata in modalità di iperventilazione moderata (PaCO2 = 32 mm Hg) e spenta prima della chiusura della dura madre.

Per mantenere la mioplegia si utilizza un miorilassante antidepolarizzante (preferibilmente vecuronio, ma è ampiamente utilizzato l'arduan). Gli oppioidi vengono somministrati durante l'intervento chirurgico per alleviare il dolore. È stato stabilito che il fentanil e il sufentanil possono aumentare la pressione intracranica nelle lesioni cerebrali traumatiche. Il mantenimento della pressione sanguigna a un livello sufficiente durante l’uso di oppioidi previene un aumento della pressione intracranica.

Un punto importante durante l'intervento prima e dopo è la terapia infusionale, che nei pazienti con edema cerebrale è leggermente diversa da quella adottata in anestesia generale e terapia intensiva, sebbene rimangano i principi generali. La terapia infusionale dovrebbe fornire non solo stabilità emodinamica, ma anche un adeguato CPP, prevenire un aumento della pressione venosa nella cavità cranica, mantenere un’osmolarità plasmatica stabile entro 300-310 mosm/kg H2O e prevenire lo sviluppo sia di iperglicemia che di ipoglicemia. La pressione di perfusione del cervello deve essere mantenuta a 80-90 mm Hg. Arte.

Durante gli interventi di rimozione degli ematomi epidurali e subdurali acuti, soprattutto con decompressione rapida, si osserva una significativa diminuzione della pressione sanguigna, che può essere esacerbata dall'ipovolemia iniziale e dal sanguinamento. Con danno sistemico, i pazienti sono spesso ipovolemici e gli sforzi dei medici dovrebbero essere mirati a normalizzare il BCC. L’ipovolemia può essere mascherata dall’ipossia, un’attivazione simpatica in risposta ad un aumento della pressione intracranica. Per correggere l'ipovolemia iniziale, viene trasfusa una soluzione isotonica di NaCl fino alla normalizzazione della pressione sanguigna, della frequenza cardiaca e della diuresi. L'ematocrito dovrebbe essere mantenuto ad un livello almeno del 30% per evitare l'ischemia cerebrale. La soluzione isotonica di NaCl è il principale e nella maggior parte dei casi l'unico farmaco per i pazienti con patologia della cavità cranica. Allo stesso tempo, è importante ricordare che l'ipervolemia può aumentare l'edema cerebrale e aumentare la pressione intracranica.

L'anestesista dovrebbe cercare di risvegliare il paziente subito dopo l'intervento chirurgico, il che consente un esame neurologico precoce. La presenza di coscienza nel periodo postoperatorio facilita notevolmente il controllo del paziente e consente la diagnosi precoce dello sviluppo di complicanze. La coscienza è il miglior criterio per valutare le condizioni del paziente nel primo periodo postoperatorio, ma il risveglio precoce del paziente non dovrebbe essere fine a se stesso. Se le condizioni del paziente lo consentono, al termine dell'intervento viene eseguita l'estubazione. Insieme ad un'emodinamica stabile, una temperatura corporea normale e una respirazione adeguata, il recupero della coscienza del paziente è un criterio obbligatorio per l'estubazione precoce. Se si prevede un aumento dell'edema cerebrale, un aumento della pressione intracranica e si suppone che venga utilizzata l'iperventilazione per ridurlo, l'estubazione non deve essere affrettata.

La valutazione dell'esito di una lesione cerebrale traumatica può essere effettuata non prima di 6 mesi dopo l'infortunio. Secondo la Traumatik Coma Data Bank, dei pazienti ricoverati in ospedale con gravi lesioni cerebrali traumatiche, il 67% sopravvive (escluse le ferite da arma da fuoco alla testa). Di questo gruppo di pazienti, solo il 7% ha un buon recupero alla dimissione dall'ospedale. Pertanto, quasi tutti i pazienti con gravi lesioni cerebrali traumatiche presentano vari disturbi neurologici.

Prognosi per lesione cerebrale traumatica. Con una commozione cerebrale, la stragrande maggioranza dei pazienti guarisce completamente. L'esito della contusione cerebrale e delle lesioni aperte del cranio dipende dalla gravità del danno cerebrale. Nella maggior parte dei casi, i sopravvissuti conservano alcuni sintomi cerebrali residui. La rimozione tempestiva dell'ematoma salva la vita del paziente; in molti di questi casi non rimangono sintomi residui significativi. Con gravi danni cerebrali, la mortalità può raggiungere il 40-50%.