L'IVL dovrebbe essere iniziata il prima possibile, poiché anche pochi secondi decidono il successo della rianimazione. In assenza di un respiratore, di un pallone respiratorio o di una maschera di ossigeno, la respirazione artificiale viene immediatamente avviata nei modi più elementari: "bocca a bocca" o "bocca a naso" (Fig. 32.4).

Metodo bocca a bocca. Distendere la testa del paziente, mettendo una mano sulla linea del cuoio capelluto, le dita I e II di questa mano pizzicano le narici. L'altra mano poggia sulla punta del mento e la bocca si apre alla larghezza di un dito. La persona che assiste fa un respiro profondo, copre strettamente la bocca della vittima con la bocca e inspira aria, osservando il torace del paziente: dovrebbe sollevarsi quando viene inspirata aria.

Riso. 32.4. Metodi di IVL espiratorio.

a - "di bocca in bocca"; b - "dalla bocca al naso".

Metodo bocca a bocca senza estensione della testa. Nei casi in cui vi sia il sospetto di danni alla colonna cervicale, la ventilazione meccanica viene eseguita senza estensione della testa della vittima. Per fare ciò, l'assistente si inginocchia dietro di lui, copre gli angoli della mascella inferiore e la spinge in avanti. Apre la bocca con i pollici posizionati sul mento. Mentre si soffia aria nella bocca della vittima, si impedisce la fuoriuscita di aria attraverso il naso premendo la guancia contro le sue narici.

Metodo bocca a naso. Il rianimatore posiziona una mano sul cuoio capelluto, l'altra sotto il mento. La testa del paziente non deve essere piegata, la mascella inferiore spinta in avanti e la bocca chiusa. Il pollice viene posizionato tra il labbro inferiore e il mento del paziente per garantire che la bocca sia chiusa. Il soccorritore fa un respiro profondo e, premendo forte le labbra, copre con esse il naso del paziente e soffia aria nel naso. Allontanandosi dal naso e aspettando la fine dell'espirazione, soffia nuovamente l'aria.

Questo metodo viene utilizzato quando è impossibile respirare bocca a bocca. Il suo vantaggio è che le vie aeree sono aperte quando la bocca è chiusa. La resistenza respiratoria e il rischio di gonfiaggio eccessivo e rigurgito gastrico sono inferiori rispetto alla respirazione bocca a bocca.

Regole IVL. Durante la RCP, la respirazione artificiale viene avviata con due respiri. Ogni respiro dovrebbe durare almeno 1,5-2 s. Aumentando la durata dell'inspirazione si aumenta l'efficienza dell'inspirazione consentendo tempo sufficiente per l'espansione del torace. Per evitare un'inflazione eccessiva dei polmoni, il secondo respiro inizia solo dopo che è avvenuta l'espirazione, cioè l'aria inalata ha lasciato i polmoni. BH 12 in 1 minuto, cioè un ciclo respiratorio ogni 5 s. Se viene eseguito un massaggio cardiaco indiretto, è necessario prevedere una pausa (1-1,5 s) tra le compressioni per la ventilazione, necessaria per prevenire un'elevata pressione delle vie aeree e la possibilità di ingresso di aria nello stomaco.

Nonostante ciò, la distensione gastrica è ancora possibile. La prevenzione di questa complicanza in assenza di intubazione tracheale si ottiene mantenendo aperte le vie aeree non solo durante l'inspirazione, ma anche durante l'espirazione passiva. Quando si esegue la ventilazione meccanica, non è possibile premere sulla regione epigastrica: a stomaco pieno ciò provoca vomito. Se tuttavia si verifica un lancio del contenuto dello stomaco nell'orofaringe, si consiglia di girare la persona rianimata su un fianco, pulirgli la bocca, quindi girarla sulla schiena e continuare la RCP.

Il volume dell'aria soffiata dipende dall'età, dalle caratteristiche costituzionali del paziente e varia da 600 a 1200 ml per gli adulti. Troppa aria soffiata aumenta la pressione nell'orofaringe, aumenta il rischio di distensione gastrica, rigurgito e aspirazione;

un volume corrente troppo basso non fornisce una ventilazione adeguata. Una frequenza respiratoria eccessiva e un volume elevato di aria soffiata possono causare stanchezza all'operatore sanitario e possono sviluppare sintomi di iperventilazione. Per garantire un'adeguata ventilazione, il rianimatore deve coprire saldamente la bocca o il naso del paziente con le labbra. Se la testa del paziente non è sufficientemente estesa, le vie aeree vengono bloccate e l'aria entra nello stomaco.

Segni di ventilazione adeguata. Quando l'aria viene soffiata nei polmoni, il torace si solleva e si espande. Durante l'espirazione, l'aria lascia i polmoni (ascolta con l'orecchio) e il torace assume la posizione precedente.

La pressione sulla cartilagine cricoidea per impedire l'ingresso di aria nello stomaco e il rigurgito (manovra di Celica) è consigliata solo a soggetti con formazione medica.

L'intubazione endotracheale deve essere eseguita immediatamente. Questa è la fase finale del recupero e del completo ripristino della pervietà delle vie aeree: protezione affidabile contro l'aspirazione, prevenzione dell'espansione gastrica, ventilazione efficace. Se l'intubazione non è possibile, una persona addestrata può utilizzare una cannula naso-o orofaringea (canali di Guedel) e, in casi eccezionali, un otturatore esofageo.

L'IVL viene eseguita con molta attenzione e metodicamente per evitare complicazioni. È fortemente raccomandato l’uso di dispositivi di protezione che riducano il rischio di trasmissione di malattie. Quando si respira "da bocca a bocca" o "da bocca a naso" utilizzare una maschera o una pellicola protettiva per il viso. Se si sospetta che il paziente abbia utilizzato veleni per contatto o che abbia malattie infettive, l'assistente deve proteggersi dal contatto diretto con la vittima e utilizzare dispositivi aggiuntivi per la ventilazione meccanica (condotti dell'aria, pallone Ambu, maschere) dotati di valvole che dirigono aria espirata passivamente lontano dal rianimatore. Durante la respirazione bocca a bocca, la probabilità di infezione da virus dell'epatite B o da virus dell'immunodeficienza umana a seguito della RCP è minima, esiste il rischio di trasmissione del virus dell'herpes simplex, del meningococco, del Mycobacterium tuberculosis e di alcune altre infezioni polmonari, sebbene anche molto insignificante.

Va ricordato che la ventilazione meccanica, soprattutto durante l'arresto respiratorio primario, può salvare una vita (Schema 32.1).

Schema 32.1. Algoritmo di respirazione artificiale

Se una persona, a causa di alcune circostanze, ha problemi di respirazione, viene eseguita la ventilazione artificiale dei polmoni. Questa tecnica viene utilizzata quando il paziente non riesce a respirare da solo, così come durante l'intervento chirurgico. In questo caso, a causa dell'anestesia, l'apporto di ossigeno al corpo viene interrotto. IVL può essere semplice manuale o hardware. Il primo è disponibile quasi per tutti e il secondo richiede la conoscenza della progettazione dei dispositivi medici.

Meccanismo del ventilatore

La ventilazione artificiale dei polmoni prevede l'iniezione forzata di una miscela di gas nei polmoni per normalizzare lo scambio gassoso con l'ambiente esterno e gli alveoli. Questa tecnica può essere utilizzata in rianimazione, quando il paziente ha una respirazione spontanea compromessa e per proteggere il corpo dalla carenza di ossigeno. Questi ultimi casi si verificano spesso durante l'anestesia o con patologie spontanee acute.

IVL può essere hardware e diretto. Nel primo caso, per l'inalazione viene utilizzata una speciale miscela di gas, che viene forzata nei polmoni attraverso un tubo endotracheale. Con la ventilazione diretta, al paziente viene somministrato un massaggio indiretto dei polmoni, grazie al quale vengono compressi e aperti. Inoltre, in questo caso viene utilizzato il cosiddetto "polmone elettrico", le inspirazioni e le espirazioni vengono stimolate da un impulso elettrico.

Varietà di IVL

Esistono due tecniche per condurre la ventilazione artificiale. I tempi di inattività vengono effettuati in situazioni di emergenza e la sala hardware può essere eseguita solo in ospedale, nel reparto di terapia intensiva. Le tecniche semplici possono essere padroneggiate da quasi tutte le persone; tali manipolazioni non richiedono conoscenze mediche speciali. I modi semplici per condurre l'IVL includono:

• Soffiare aria nella bocca o nel naso. Il paziente è disteso comodamente e la testa è inclinata all'indietro il più possibile. In questa posizione la laringe si apre al massimo e la base della lingua non interferisce con il passaggio dell'aria. La persona che fornisce assistenza sta accanto al paziente, si copre il naso con le dita e, premendo saldamente le labbra contro quelle del paziente, inizia a soffiare attivamente l'aria. Allo stesso tempo, viene quasi sempre eseguito un massaggio cardiaco indiretto. Una persona espira a causa dell'elasticità dei tessuti dei polmoni e dello sterno;
• È possibile utilizzare un condotto d'aria speciale o un sacchetto Ruben. Per cominciare, le vie respiratorie del paziente vengono ben pulite, quindi viene applicata saldamente una maschera.

Il reparto di ventilazione polmonare artificiale è progettato per fornire assistenza ai pazienti che presentano problemi di respirazione spontanea. Il reparto utilizza dispositivi speciali a cui sono collegati i pazienti. Tali dispositivi sono costituiti da un respiratore speciale e un tubo endotracheale, in alcuni casi viene utilizzata una cannula tracheostomica.

Per adulti e bambini vengono utilizzati vari apparecchi di respirazione artificiale. Qui i parametri delle caratteristiche del dispositivo e la frequenza della respirazione differiscono. La ventilazione dell'hardware viene sempre eseguita in una speciale modalità ad alta frequenza, in un minuto vengono eseguiti più di 60 cicli. Ciò è necessario per ridurre il volume dei polmoni, abbassare la pressione negli organi respiratori e migliorare il flusso sanguigno ai polmoni.

Se le condizioni del paziente sono gravi e non c'è tempo per aspettare un'ambulanza, viene eseguita una semplice ventilazione polmonare.

Indicazioni

I metodi di ventilazione artificiale dei polmoni vengono utilizzati nei casi in cui le condizioni delle persone sono difficili e la respirazione spontanea è difficile o del tutto assente. Le principali indicazioni per IVL sono:

• Cessazione spontanea della circolazione sanguigna;
• Asfissia;
• Gravi lesioni alla testa e al torace;
• avvelenamento grave;
• Una diminuzione significativa della pressione sanguigna;
• Attacco d'asma;
• Shock cardiogenico;
• Operazione lunga.

Molto spesso, la ventilazione viene utilizzata durante interventi chirurgici prolungati. In questo caso, attraverso l'apparato, non solo l'ossigeno entra nel corpo umano, ma anche gas speciali necessari per mantenere l'anestesia e garantire determinate funzioni degli organi. Si ricorre ai ventilatori in tutti i casi in cui il lavoro dei polmoni è disturbato. Spesso ciò accade con la polmonite, gravi patologie del cuore e della testa e anche a seguito di un incidente.

Se il paziente ha una parte danneggiata del cervello che regola la respirazione e la circolazione sanguigna, la ventilazione artificiale può essere piuttosto lunga.

Caratteristiche dopo l'intervento chirurgico

La ventilazione artificiale dei polmoni dopo l'intervento chirurgico può iniziare a essere eseguita anche in sala operatoria o nel reparto di terapia intensiva. Gli obiettivi principali della ventilazione meccanica dopo l’intervento chirurgico sono:

• L'esclusione dei pazienti che tossiscono muco dai polmoni, che riduce la probabilità di complicanze;
• Riduce la necessità di mantenere il sistema cardiovascolare e riduce la probabilità di sviluppare trombosi venosa inferiore;
• Aiuta a creare le condizioni ottimali per l'alimentazione del paziente attraverso una cannuccia. Ciò riduce la probabilità di disturbi digestivi e migliora la peristalsi;
• Riduce l'impatto negativo sui muscoli dello scheletro, che è particolarmente importante dopo un'anestesia prolungata.

La ventilazione artificiale aiuta a normalizzare i periodi di sonno e veglia e normalizza anche alcune funzioni mentali.

I dispositivi di ventilazione polmonare artificiale vengono utilizzati nelle sale operatorie, nelle unità di terapia intensiva e nell'unità di terapia intensiva. Inoltre, alcune ambulanze sono dotate di tali dispositivi.

Caratteristiche di esecuzione con infiammazione dei polmoni

La conseguenza di una polmonite grave può essere l'insufficienza respiratoria acuta. Le principali indicazioni per collegare un paziente con polmonite a un ventilatore sono le seguenti condizioni:

• Notevoli disturbi della coscienza e talvolta della psiche;
• Abbassare la pressione sanguigna a livelli pericolosi;
• La respirazione è instabile, più di 40 cicli al minuto.

Eseguire la ventilazione artificiale nelle fasi iniziali della malattia. Ciò riduce la possibilità di morte. La sua durata può variare dai 10 ai 14 giorni. 3 ore dopo l'inserimento del tubo endotracheale nei polmoni, il paziente viene sottoposto a tracheostomia. Se la polmonite è molto grave, alla fine dell'inspirazione la pressione diventa positiva. Ciò aiuta a diffondere meglio il tessuto polmonare e riduce il bypass venoso.

La terapia antibatterica viene sempre effettuata contemporaneamente alla ventilazione meccanica per la polmonite.

Caratteristiche dell'ictus

In caso di ictus, la ventilazione meccanica può essere eseguita come misura riabilitativa. Questa procedura è prescritta per le seguenti indicazioni:

• Con danni al tessuto polmonare;
• Se si sospetta un'emorragia interna;
• Con varie patologie degli organi respiratori;
• Se il paziente è in coma.

Se il paziente ha un attacco, la respirazione è molto difficile. In questo caso, il ventilatore aiuta a ripristinare le cellule cerebrali e fornisce al corpo una quantità sufficiente di ossigeno. In caso di ictus, la ventilazione artificiale dei polmoni può durare fino a 2 settimane. Durante questo periodo, di solito passa la fase acuta della malattia e il gonfiore del cervello diminuisce. Non è possibile ritardare la ventilazione meccanica, il paziente viene disconnesso dall'apparecchio il prima possibile.

Tecniche

La ventilazione polmonare ad alta frequenza può essere effettuata in tre modi. Il medico determina l'adeguatezza di una particolare tecnica in base alle condizioni del paziente:

1. Volumetrico. In questo caso, la frequenza respiratoria del paziente è di 80-100 cicli al minuto.
2. Oscillatorio. Oltre 600 cicli al minuto. In questo caso si alternano flusso intermittente e flusso continuo.
3. A getto d'inchiostro. Non più di 300 al minuto. Questa tecnica è la più comune. In questo caso, l'ossigeno puro o una speciale miscela di gas vengono insufflati nelle vie respiratorie attraverso un tubo sottile. Può essere utilizzato un tubo endotracheale o una tracheostomia.

Inoltre condividono le modalità di conduzione della ventilazione meccanica a seconda della tipologia di apparato utilizzato.

• Auto. Con questo metodo, la respirazione del paziente viene effettuata grazie ai farmaci. Il paziente respira solo per compressione;
• Ausiliario. Qui la respirazione viene preservata e l'apporto di ossigeno o di una miscela di gas viene effettuato mediante inspirazione;
• Periodico forzato. Questa tecnica viene utilizzata durante il passaggio dalla ventilazione meccanica alla respirazione naturale. Nel tempo, la frequenza della respirazione artificiale diminuisce, per cui la persona inizia a respirare da sola;
• Con PEEP (pressione positiva di fine espirazione). In questo caso, la pressione polmonare rimane positiva rispetto alla pressione esterna. Grazie a ciò, l'ossigeno nei polmoni viene distribuito meglio e l'edema viene ridotto;
• Stimolazione elettrica. Qui, con l'aiuto di piccoli elettrodi, i nervi del diaframma vengono irritati, per cui vengono attivamente ridotti.

Quale metodo utilizzare in un caso particolare è determinato dal rianimatore o dall'anestesista. A volte un tipo di IVL viene sostituito nel tempo da un altro.

La miscela di gas per l'inalazione viene selezionata da uno specialista. Il ventilatore è dotato di un sistema di allarme che avvisa di una violazione del processo respiratorio.

Quali problemi sorgono

Durante la ventilazione meccanica possono sorgere numerosi problemi.

• La lotta del paziente con l'apparato. In questo caso eliminare l'ipossia, correggere tutti i tubi e verificare il funzionamento dell'apparecchio;
• Respirazione asincrona con aspiratore. Ciò porta ad una diminuzione del volume corrente e ad una scarsa ventilazione. La ragione di ciò potrebbe essere il broncospasmo, l'apnea o un apparato installato in modo errato;
• Aumento della pressione negli organi respiratori. Si verifica a causa dell'edema del tessuto polmonare, dell'ipossia e di una violazione della struttura del tubo.

Un paziente collegato a un ventilatore deve essere costantemente monitorato. Se la respirazione è disturbata, i tubi vengono corretti e l'apparecchio viene sintonizzato sulla frequenza desiderata.

Conseguenze negative

Dopo aver eseguito la ventilazione artificiale dei polmoni, possono verificarsi numerose conseguenze negative.

• Bronchiti, fistole e piccole piaghe da decubito nella mucosa bronchiale;
• Infiammazione dei polmoni, spesso con emorragia polmonare;
• Diminuzione della pressione sanguigna e arresto cardiaco spontaneo;
• Edema del tessuto polmonare;
• Violazione della minzione;
• Disordini mentali.

Quando si esegue la ventilazione meccanica, le condizioni del paziente spesso peggiorano leggermente. Può verificarsi pneumotorace o compressione polmonare. Inoltre, il tubo inserito potrebbe scivolare nei bronchi e danneggiarli.

La ventilazione artificiale dei polmoni viene eseguita secondo indicazioni vitali. Questa manipolazione è indicata per lesioni alla testa e al torace, nonché per l'ictus. L'indicazione principale sono le operazioni a lungo termine, in cui l'apporto di ossigeno al corpo è disturbato.

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L'ALV è necessaria al paziente solo finché la sua respirazione spontanea non è sufficiente o è accompagnata da un eccessivo consumo di energia. Un prolungamento ingiustificato della respirazione artificiale non può che provocare danni. Tuttavia, non è sempre facile risolvere il problema della tempestività dell'interruzione della ventilazione meccanica, soprattutto per periodi prolungati. Forse il secondo errore più comune durante la ventilazione meccanica in terapia intensiva è l’arresto prematuro del respiratore. Ciò può facilmente causare un nuovo sviluppo dell’ipossia e annullare tutti gli sforzi precedenti. Presentiamo un'osservazione.
Un paziente di 41 anni è stato operato per un tumore al lobo medio del polmone destro. Durante la lobectomia si è verificato un sanguinamento massiccio e si è verificata la morte clinica. L'attività cardiaca è stata ripristinata mediante massaggio cardiaco diretto in 4-5 minuti. Dopo la fine dell'operazione, la trasfusione di 1500 ml di sangue e 1750 ml di sostituti del plasma, il paziente con emodinamica stabile è stato trasferito nell'unità di terapia intensiva postoperatoria, dove è stata continuata la ventilazione meccanica. Dopo 7 ore, la coscienza è stata ripristinata, è apparsa una reazione al tubo endotracheale, in relazione alla quale la ventilazione meccanica è stata interrotta e la trachea è stata estubata. Le funzioni respiratorie non sono state determinate mediante l'analisi dei gas e non è stata eseguita la CBS del sangue.
Quattro ore dopo l'estubazione, il paziente ha smesso di rispondere alle domande e ha reagito male alla chiamata. All'esame, il polso era 132 al minuto, la pressione sanguigna era 140/60 mm Hg. Art., PO2 sangue capillare 60 mm Hg. Art., PcO2 38 mmHg. Arte. Prodotta la re-intubazione della trachea, ripresa la ventilazione meccanica. La condizione è leggermente migliorata, la tachicardia è diminuita, ma non si è verificato un completo recupero della coscienza.
Dopo 2 giorni il paziente segue semplici istruzioni, fissa lo sguardo, talvolta mostra segni di comprensione del discorso che gli viene rivolto e riconosce chi lo circonda. L'emodinamica è stabile, la respirazione nei polmoni a destra è indebolita, sulla radiografia ci sono segni di incipiente polmonite del lobo inferiore destro. Quando il respiratore è spento, la respirazione autonoma è ritmica, 18 al minuto, di “profondità media” (?). Con ventilazione meccanica con (FiO2 = 0,6) PO2 del sangue capillare 95 mm Hg, 15 minuti dopo lo spegnimento - 70 mm Hg. Arte. In queste condizioni la trachea è stata nuovamente estubata. Dopo 2 ore nell'anamnesi della malattia si nota: "La respirazione spontanea è adeguata". Tuttavia, tutti i segni di coscienza sono gradualmente scomparsi, il che è stato considerato un edema cerebrale. La terapia di disidratazione (mannitolo, lasix) non ha migliorato la condizione. 11 ore dopo la seconda interruzione della ventilazione meccanica, è stata eseguita una tracheostomia ed è stata ripresa la respirazione artificiale. Non è stato possibile ottenere un miglioramento della condizione. Il paziente morì il 12° giorno dopo l'intervento.
Esame autoptico: edema e gonfiore del cervello, broncopolmonite focale bilaterale, pleurite fibrinosa a destra.
Quando si decide la possibilità di trasferire il paziente alla respirazione spontanea, molti autori considerano il controllo principale sui sintomi clinici e sui gas nel sangue. Si ritiene che se la frequenza respiratoria non supera i 30 al minuto e RasO2 per 1 ora non supera i 35-40 mm Hg. Art., allora l'IVL può essere fermato. Tuttavia, alcuni ricercatori ritengono che dopo aver spento il respiratore si possa osservare ipossia post-iperventilazione e, in generale, la RasO2 nelle prime ore dopo la cessazione della ventilazione meccanica sia troppo instabile e mutevole per servire come criterio affidabile per l'adeguatezza della ventilazione meccanica. respirazione spontanea. Secondo E. V. Vikhrov (1983), l'assenza di ipercapnia durante la respirazione spontanea non può affatto servire come base per la completa cessazione della ventilazione meccanica.
Riteniamo necessario sottolineare che la cessazione della ventilazione meccanica è un momento davvero cruciale. Dopo una respirazione artificiale prolungata, lo spegnimento del respiratore può causare cambiamenti emodinamici avversi: una diminuzione della gittata cardiaca, un aumento della resistenza vascolare nella circolazione polmonare e un aumento dello shunt destro-sinistro nei polmoni. Durante il passaggio alla respirazione indipendente, il paziente non ha bisogno di meno, e forse anche di più, attenzione e cura.
L'IVL può essere interrotto solo con una regressione significativa del processo patologico sottostante che ha causato l'insufficienza respiratoria. È necessario eliminare l'ipovolemia e i disordini metabolici grossolani.
Se la durata della ventilazione meccanica non supera le 24 ore, nella maggior parte dei casi può essere interrotta immediatamente. Le principali condizioni in cui si può provare a spegnere il respiratore sono:
ripristino della chiara coscienza;
emodinamica stabile per almeno 2 ore, pulsazioni inferiori a 120 al minuto, velocità di produzione di urina di almeno 50 ml/h senza l'uso di diuretici;
assenza di anemia grave (contenuto di emoglobina non inferiore a 90 g/l), ipokaliemia (potassio plasmatico non inferiore a 3,5 mmol/l) acidosi metabolica (BE non inferiore a -4 mmol/l).
Prima di spegnere il respiratore, è necessario contare nuovamente il polso, misurare la pressione sanguigna, determinare i gas e il CBS del sangue. Immediatamente dopo la cessazione della ventilazione meccanica, dopo 5, 10 e 20 minuti di respirazione spontanea, è necessario determinare nuovamente il polso e il numero di respiri, misurare la pressione arteriosa, la MOD e la VC. L'aumento della tachicardia e dell'ipertensione arteriosa, un progressivo aumento della MOD, respiri superiori a 30 al minuto, VC inferiore a 15 cm3/kg sono controindicazioni alla continuazione della respirazione spontanea. Se la condizione rimane stabile, non peggiora e la CV supera i 15 cm3/kg, il follow-up deve essere continuato. Dopo 30 e 60 minuti è necessario ripetere l'analisi dei gas e del CBS del sangue. La PO2 del sangue capillare è inferiore a 75 mm Hg. Arte. (in condizioni di inalazione di ossigeno) e una progressiva diminuzione della PcO2, nonché un aumento dell'acidosi metabolica sono indicazioni per la ripresa della ventilazione meccanica. Ricontrollo obbligatorio dei gas e del sangue KOS, indicatori della respirazione esterna dopo 3; 6 e 9 ore dopo l'estubazione della trachea. Dopo la cessazione della ventilazione meccanica, è utile per 11/2-2 ore consentire al paziente di respirare ossigeno con una resistenza espiratoria di 5-8 cm di acqua. Arte. utilizzando una maschera speciale o qualche altro dispositivo. Non dobbiamo dimenticare che l'apparenza di benessere in termini di respirazione non significa necessariamente assenza di insufficienza respiratoria e ipossia latente.
Poiché la ventilazione meccanica dura diversi giorni, molto spesso è inappropriato interromperla immediatamente. Le condizioni alle quali è possibile avviare il passaggio alla respirazione spontanea, insieme a quelle sopra elencate, sono:
assenza di alterazioni infiammatorie nei polmoni (o loro significativa regressione), complicanze settiche, ipertermia;
nessuna sindrome da ipercoagulazione;
buona tolleranza da parte del paziente alle interruzioni a breve termine della ventilazione meccanica (quando si cambia la posizione del corpo, l'aspirazione, la sostituzione della cannula tracheostomica);
La PaO2 non è inferiore a 80 mm Hg. Arte. a Fi0, non più di 0,3 durante il giorno;
recupero del riflesso della tosse e dell'impulso della tosse.
Un metodo valido per giudicare l'adeguatezza della respirazione spontanea dopo la cessazione della ventilazione meccanica è l'elettroencefalografia. G. V. Alekseeva (1984) ha scoperto che quando il respiratore viene spento prematuramente, nonostante la chiara coscienza del paziente e l'assenza di segni clinici di insufficienza respiratoria, l'appiattimento del ritmo alfa inizia a essere registrato sull'EEG dopo 10-15 minuti e potrebbe essere visualizzata l'attività beta. Se la ventilazione meccanica non viene ripresa, dopo 40-60 minuti la PaO2 diminuisce e si sviluppano segni di insufficienza respiratoria. Nei casi più gravi, subito dopo l'appiattimento del ritmo alfa, compaiono onde lente nella gamma del ritmo theta. Successivamente, potrebbe verificarsi una violazione della coscienza fino al coma. Con la ripresa della ventilazione meccanica, la coscienza e il ritmo alfa sull'EEG vengono rapidamente ripristinati. Particolarmente sfavorevole dovrebbe essere considerata la comparsa di un ritmo delta, che è un presagio di uno scompenso respiratorio in rapido avanzamento e di una perdita di coscienza. Pertanto, si può considerare che i cambiamenti nell'EEG sono un indicatore precoce di tensione ed esaurimento dei meccanismi compensatori, incoerenze tra le capacità del paziente e aumento del lavoro respiratorio.
Prima di interrompere la ventilazione meccanica a lungo termine, la Fi02 dovrebbe essere gradualmente ridotta e il paziente dovrebbe essere preparato psicologicamente. Durante il periodo di cessazione della respirazione artificiale, le condizioni del paziente vengono monitorate come descritto sopra, ma insieme ai test elencati, gli studi su D (A-a) O2 sono di grande importanza: non dovrebbe essere superiore a 350 mm Hg. Arte. quando si respira ossigeno al 100% e Vd/Vt non più di 0,5. Quando si tenta di inalare da uno spazio ristretto, il paziente deve creare un vuoto di almeno -30 cm di acqua. (Tabella 9).
Anche con buoni indicatori clinici e strumentali, il primo periodo di respirazione spontanea non deve superare 1,5-2 ore, dopodiché è necessario riprendere la ventilazione meccanica per 4-5 ore e fare nuovamente una pausa. Puoi iniziare a spegnere il respiratore solo al mattino e al pomeriggio. Di notte, la ventilazione dovrebbe essere ripresa e il giorno successivo dovrebbe essere nuovamente interrotta sotto il controllo sopra descritto.

Criterio	Nelle condizioni di IVL	Dopo aver spento il respiratore
Clinico segni	Coscienza lucida, pressione sanguigna stabile, polso inferiore a 100 al minuto, diuresi di almeno 50 ml/h, assenza di polmonite, sepsi, ipertermia, recupero dell'espettorazione	La frequenza respiratoria non supera i 30 al minuto, non sono presenti tachicardia progressiva, ipertensione arteriosa e disturbi di mancanza d'aria
Laboratorio dati		La PO2 del sangue capillare non è inferiore a 75 mm Hg. Art., la PcO2 non tende a diminuire, l'acidosi metabolica non aumenta
Funzioni della respirazione e dello scambio gassoso		La MOD non aumenta, il VC è superiore a 15 cm3/kg, il volume espiratorio forzato è superiore a 10 cm3/kg, la rarefazione durante l'inalazione da uno spazio chiuso è superiore a -30 cm di acqua. Art., Vp/Vx inferiore a 0,5, D (A-a) circa .. a Fi0 = 1,0 non più di 300 mm Hg. Arte.

Aumentando e accelerando i periodi di respirazione spontanea, si arriva alla cessazione della ventilazione meccanica per l'intera giornata, e poi per l'intera giornata. Dopo una ventilazione meccanica prolungata (più di 6-7 giorni), il periodo di transizione alla respirazione spontanea dura solitamente 2-4 giorni.
Il passaggio alla respirazione spontanea può essere facilitato utilizzando il metodo della ventilazione obbligatoria intermittente (IPVL) descritto nel Capitolo III. La PPVL è particolarmente indicata per i pazienti sottoposti a ventilazione meccanica a lungo termine in modalità PEEP.
Quando si utilizza un respiratore RO-6 per PPVL, si consiglia di iniziare con una frequenza di respiri forzati di circa 20 respiri al minuto (tasto “2s”). Successivamente, ogni 20-30 minuti, si riducono i respiri forzati a 3-4 al minuto, mantenendo sempre una pressione positiva di almeno 5 cm di acqua nelle vie aeree. Arte. Tali sessioni di PPVL con una diminuzione costante dei respiri hardware richiedono solitamente 3-3 ore e mezza; possono essere ripetuti 2-3 volte al giorno.
Gli studi hanno dimostrato [Vikhrov E. V., Kassil V. L., 1984] che la PPVL facilita l'adattamento del paziente alla respirazione spontanea e previene lo sviluppo del suo scompenso. Quando si passa dalla ventilazione meccanica al PVL, RasO2 sale a valori subnormali, viene mantenuta una buona ossigenazione del sangue arterioso senza aumentare i costi energetici. Dati simili furono ottenuti da R. G. Hooper e M. Browning (1985). Di norma, i pazienti disposti a interrompere la ventilazione meccanica tollerano soggettivamente bene le sessioni di PVL. Dopo aver effettuato PPVL con il modo più raro di respiri forzati durante 1 - 11/2 ore, è possibile spegnere del tutto il respiratore sotto il controllo descritto sopra. Il giorno successivo, è anche consigliabile iniziare la successiva sospensione della ventilazione meccanica con una sessione PPVL, ma i respiri forzati possono essere ridotti molto più velocemente - ogni 10-15 minuti. Se la PPVL è accompagnata da un deterioramento delle condizioni del paziente ed è impossibile ridurre la frequenza della respirazione forzata, il paziente non è pronto per interrompere la ventilazione meccanica.
Alcuni pazienti nei primi 2-3 giorni non tollerano l'allungamento dei periodi di inattività del respiratore di oltre 30-40 minuti, non per un peggioramento della condizione, ma per ragioni puramente soggettive. In tali casi si sconsiglia di prolungare immediatamente le interruzioni della ventilazione meccanica. È meglio aumentarne la frequenza fino a 8-10 volte al giorno, quindi aggiungere gradualmente e impercettibilmente al paziente il tempo per la respirazione spontanea.
Dopo una ventilazione meccanica prolungata (più di 4-6 settimane), alcuni pazienti si abituano non tanto all'ipocapnia quanto al costante allungamento meccanico dei polmoni. A questo proposito, una diminuzione del volume corrente provoca una sensazione di fiato corto anche a un Raco relativamente basso, e la cessazione della ventilazione meccanica porta a un'iperventilazione debilitante. In tali situazioni, L. M. Popova (1983), K. Suwa e N. N. Bendixen (1968) raccomandano di aumentare lo spazio morto del respiratore. Infatti, aumentandola gradualmente da 50 a 200 cm3, è possibile ottenere un aumento della RasO2 fino a 35-38 mm Hg. Art., dopo di che è molto più facile per i pazienti passare alla respirazione spontanea. Un aumento dello spazio morto dell'apparecchio si ottiene inserendo tra il raccordo a T che collega i tubi di inspirazione ed espirazione e l'adattatore della cannula tracheostomica ulteriori tratti di tubo di lunghezza crescente, e quindi di volume.

Tuttavia, i reclami di affaticamento e sensazione di mancanza d'aria del paziente devono essere trattati con attenzione e non forzare il processo di arresto della ventilazione meccanica.
Se la diminuzione della Pco e una moderata diminuzione della P0 del sangue capillare durante il primo spegnimento del respiratore non sono accompagnate da alcun segno clinico di peggioramento delle condizioni del paziente, allora si consiglia di non affrettarsi a riprendere la ventilazione meccanica, ma ripetere lo studio dopo 1 * / 2-2 ore Spesso durante questo periodo si verifica un adattamento alle nuove condizioni di esistenza e le funzioni della respirazione esterna migliorano. Ma se, in buona salute, la CV diminuisce, allora è necessario riprendere la ventilazione meccanica.
Va tenuto presente che lo spegnimento del respiratore con un umidificatore e un riscaldatore dell'aria inalata può contribuire all'essiccazione e al raffreddamento della mucosa delle vie respiratorie e all'interruzione della loro pervietà. Durante la respirazione spontanea, si consiglia di fornire ossigeno all'apertura della cannula tracheostomica tramite un inalatore di vapore o un umidificatore UDS-1P. Inoltre, la decannulazione non dovrebbe essere eccessivamente prolungata. La questione può essere sollevata dopo che il paziente ha trascorso un giorno (compresa la notte) senza ventilazione meccanica. Un prerequisito per la decannulazione è il ripristino dell'atto di deglutizione1. Prima di rimuovere la cannula dalla trachea, il paziente deve essere esaminato da un otorinolaringoiatra.
*T. V. Geironimus (1975) consiglia di somministrare al paziente acqua macchiata con blu di metilene e quindi di controllare il contenuto della trachea per la presenza di un colorante in essa.
Se la ventilazione meccanica è durata più di 5 giorni, è consigliabile effettuare la decannulazione in più fasi: 1) sostituire la cannula con cuffia gonfiabile con una in plastica senza cuffia e di diametro inferiore; 2) se le condizioni del paziente non sono peggiorate, il giorno successivo sostituire questo tubo con una cannula del diametro minimo; 3) il 2° giorno togliere la cannula e serrare la ferita cutanea con del nastro adesivo. Il cerotto deve essere cambiato almeno 3-4 volte al giorno.
Durante il processo di sostituzione delle cannule e dopo la decannulazione, il paziente deve essere sotto la supervisione di un otorinolaringoiatra. Dopo che il tubo è stato completamente rimosso dalla trachea, al paziente deve essere insegnato a parlare e tossire, premendo la benda con un dito. La ferita dopo la tracheostomia guarisce rapidamente per seconda intenzione.
Il desiderio del medico di interrompere il prima possibile la ventilazione meccanica è abbastanza comprensibile, ma non sempre giustificato. Questo problema dovrebbe essere risolto sulla base di test oggettivi, che sono abbastanza accessibili in una moderna unità di terapia intensiva e in un'unità di terapia intensiva. Per evitare l'arresto prematuro del respiratore con tutte le sue pericolose conseguenze, è necessario tenere conto di una serie di parametri e delle loro dinamiche. Quanto più gravi sono le condizioni del paziente prima dell'inizio della ventilazione meccanica e quanto più lungo è il periodo di ipossia, tanto più lentamente il corpo si abitua alla respirazione spontanea. A volte la cessazione della ventilazione meccanica richiede molto più tempo rispetto alla terapia respiratoria continua. La seguente osservazione illustra bene questo punto.
Un paziente di 50 anni fu ricoverato nel reparto di terapia intensiva il 17/10/74 con una diagnosi di pneumosclerosi diffusa con sviluppo di bronchiectasie, cuore polmonare. Da molti anni soffre di asma bronchiale. Al ricovero: la coscienza è preservata, si lamenta della mancanza d'aria. Cianosi acuta della pelle, acrocianosi. Respirazione 40 al minuto, superficiale. Pressione sanguigna 160/110 mm Hg, pulsazioni 130 al minuto. Nei polmoni, la respirazione è indebolita in tutti i reparti, ci sono molti rantoli secchi e umidi. Alla radiografia, enfisema, pneumosclerosi, pattern polmonare congestizio, effetti residui di edema polmonare Pco, sangue capillare 71,5-68,9 mm Hg. Arte.
Il 2 ° giorno dal momento del ricovero, nonostante la terapia intensiva, la condizione è peggiorata: si è verificata una forte letargia, la pressione sanguigna è aumentata a 190/110 mm Hg. Art., RcO2 135 mmHg. Arte. La tracheostomia prodotta è iniziata IVL. Poche ore dopo, la coscienza ha iniziato a riprendersi, la pressione sanguigna è scesa a 140/80 mm Hg, PcO2 68 mm Hg. Nel corso dei successivi 5 giorni, la condizione è gradualmente migliorata in modo significativo. La PcO2 è scesa a 34-47 mm Hg. Arte. Fi0 è stato ridotto da 1,0 a 0,4. SU
Il primo giorno è stata eseguita per la prima volta una chiusura di prova del respiratore. Dopo 20 minuti, il paziente ha iniziato a lamentare una sensazione di mancanza d'aria, il polso è aumentato da 76 a 108 al minuto, la pressione sanguigna è aumentata da 140/70 a 165/100 mm Hg. Arte. IVL riprese e riprovò il giorno successivo. Tuttavia, 30 minuti dopo si è sviluppata nuovamente la tachicardia, la respirazione è aumentata a 34 al minuto, la Pco7 è diminuita da 39 a 30 mm Hg. Arte. A partire dal 9° giorno dall'inizio della ventilazione meccanica, al paziente è stato consentito di respirare autonomamente per 30-40 minuti 3-4 volte al giorno. Solo il 20° giorno il periodo di respirazione spontanea è stato esteso a 1 ora e mezza-2 ore, mentre il periodo di sospensione della ventilazione meccanica è durato 26 giorni. Il paziente fu dimesso il 16 febbraio 1975.
Questa osservazione dimostra ancora una volta che la cessazione della ventilazione meccanica è un processo complesso che richiede pazienza ed eccezionale attenzione al paziente da parte del medico e del personale infermieristico. Riteniamo necessario ricordarlo, perché al momento dell'arresto del ventilatore, le condizioni del paziente migliorano significativamente rispetto al momento dell'avvio del ventilatore. Può essere facile avere la fiducia ingiustificata che non accadrà nulla. Tuttavia, questo è vero: il peggioramento durante il periodo di cessazione della ventilazione meccanica può annullare gli sforzi di molti giorni dell'intero team e causare una serie di complicazioni potenzialmente letali per il paziente.

Queste informazioni sono destinate agli operatori sanitari e farmaceutici. I pazienti non devono utilizzare queste informazioni come consigli o raccomandazioni mediche.

Tipi di ventilazione meccanica

1. Cos’è la ventilazione polmonare artificiale?

La ventilazione polmonare artificiale (ALV) è una forma di ventilazione progettata per risolvere il compito che normalmente svolgono i muscoli respiratori. Il compito include fornire ossigenazione e ventilazione (rimozione dell'anidride carbonica) al paziente. Esistono due tipi principali di ventilazione: ventilazione a pressione positiva e ventilazione a pressione negativa. La ventilazione a pressione positiva può essere invasiva (attraverso un tubo endotracheale) o non invasiva (attraverso una maschera facciale). È possibile anche la ventilazione con commutazione di fase in termini di volume e pressione (vedi domanda 4). Molte diverse modalità di ventilazione includono la ventilazione meccanica controllata (CMV nell'abbreviazione inglese - ndr), la ventilazione assistita (AVL, ACV nell'abbreviazione inglese), la ventilazione obbligatoria intermittente (obbligatoria) (IMV nell'abbreviazione inglese), la ventilazione obbligatoria intermittente sincronizzata. (SIMV), ventilazione a pressione controllata (PCV), ventilazione con supporto di pressione (PSV), ventilazione con rapporto inspiratorio-espiratorio invertito (IRV), ventilazione a pressione ridotta (PRV) e modalità ad alta frequenza.

È importante distinguere tra intubazione endotracheale e ventilazione meccanica, poiché l'una non implica necessariamente l'altra. Ad esempio, un paziente potrebbe aver bisogno dell'intubazione endotracheale per mantenere la pervietà delle vie aeree, ma essere comunque in grado di automantenere la ventilazione attraverso un tubo endotracheale senza l'assistenza del ventilatore.

2. Quali sono le indicazioni alla ventilazione meccanica?

L'IVL è indicato per molti disturbi. Allo stesso tempo, in molti casi le indicazioni non sono rigorosamente delineate. Le ragioni principali per l'uso della ventilazione meccanica includono l'incapacità di fornire sufficiente ossigenazione e la perdita di un'adeguata ventilazione alveolare, che può essere associata a malattia polmonare primaria del parenchima (ad esempio, polmonite o edema polmonare), o a processi sistemici che influenzare indirettamente la funzione polmonare (come avviene nella sepsi o nella disfunzione del sistema nervoso centrale). Inoltre, l'anestesia generale comporta spesso la ventilazione meccanica, poiché molti farmaci hanno un effetto depressivo sulla respirazione e i miorilassanti causano la paralisi dei muscoli respiratori. Il compito principale della ventilazione meccanica in condizioni di insufficienza respiratoria è mantenere lo scambio di gas fino all'eliminazione del processo patologico che ha causato questo fallimento.

3. Cos'è la ventilazione non invasiva e quali sono le indicazioni?

La ventilazione non invasiva può essere eseguita in modalità a pressione negativa o positiva. La ventilazione a pressione negativa (di solito con un polmone d'acciaio o un respiratore a corazza) è usata raramente in pazienti con disturbi neuromuscolari o affaticamento diaframmatico cronico dovuto a broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO). L'involucro del respiratore avvolge il busto sotto il collo e la pressione negativa creata sotto l'involucro determina un gradiente di pressione e un flusso di gas dal tratto respiratorio superiore ai polmoni. L'espirazione è passiva. Questa modalità di ventilazione elimina la necessità dell'intubazione tracheale e i problemi ad essa associati. Le vie aeree superiori dovrebbero essere libere, ma questo le rende vulnerabili all’aspirazione. In connessione con il ristagno del sangue negli organi interni, può verificarsi ipotensione.

La ventilazione non invasiva a pressione positiva (NIPPV nell'abbreviazione inglese - ndr) può essere erogata in diverse modalità, tra cui la ventilazione continua con maschera a pressione positiva (CPAP, CPAP nell'abbreviazione inglese), pressione positiva bilivello (BiPAP), ventilazione in maschera con mantenimento della pressione o una combinazione di questi metodi di ventilazione. Questo tipo di ventilazione può essere utilizzato in quei pazienti che non desiderano l'intubazione tracheale - pazienti con malattia allo stadio terminale o con alcuni tipi di insufficienza respiratoria (ad esempio, esacerbazione della BPCO con ipercapnia). Nei pazienti allo stadio terminale con distress respiratorio, la NIPPV è un mezzo affidabile, efficace e più confortevole per supportare la ventilazione rispetto ad altri metodi. Il metodo non è così complicato e consente al paziente di mantenere l'indipendenza e il contatto verbale; terminare la ventilazione non invasiva quando indicato è meno stressante.

4. Descrivere le modalità di ventilazione più comuni: CMV, ACV, IMV.

Queste tre modalità di commutazione del volume normale sono essenzialmente tre modi diversi di risposta del respiratore. Con CMV, la ventilazione del paziente è interamente controllata da un volume corrente (TR) e da una frequenza respiratoria (RR) preimpostati. Il CMV viene utilizzato in pazienti che hanno perso completamente la capacità di tentare di respirare, cosa che, in particolare, si verifica durante l'anestesia generale con depressione respiratoria centrale o paralisi muscolare indotta da miorilassanti. La modalità ACV (IVL) consente al paziente di indurre un respiro artificiale (motivo per cui contiene la parola “ausiliario”), dopo di che viene erogato il volume corrente specificato. Se per qualche motivo si sviluppa bradipnea o apnea, il respiratore passa alla modalità di ventilazione controllata di riserva. La modalità IMV, originariamente proposta come mezzo di svezzamento da un ventilatore, consente al paziente di respirare spontaneamente attraverso il circuito respiratorio della macchina. Il respiratore conduce la ventilazione meccanica con DO e BH stabiliti. La modalità SIMV esclude i respiri meccanici durante i respiri spontanei in corso.

Il dibattito sui vantaggi e svantaggi di ACV e IMV continua ad essere acceso. Teoricamente, poiché non tutti i respiri sono a pressione positiva, l'IMV riduce la pressione media delle vie aeree (Paw) e quindi riduce la probabilità di barotrauma. Inoltre, con l’IMV, è più facile sincronizzare il paziente con il respiratore. È possibile che l'ACV abbia maggiori probabilità di causare alcalosi respiratoria, poiché il paziente, anche se presenta tachipnea, riceve l'intero set di DO ad ogni respiro. Qualsiasi tipo di ventilazione richiede un certo lavoro respiratorio da parte del paziente (di solito di più con IMV). Nei pazienti con insufficienza respiratoria acuta (IRA) è consigliabile ridurre al minimo il lavoro respiratorio nella fase iniziale e fino a quando il processo patologico alla base del disturbo respiratorio non comincia a regredire. Di solito in questi casi è necessario somministrare sedazione, occasionalmente rilassamento muscolare e CMV.

5. Quali sono le impostazioni iniziali del respiratore per l'ARF? Quali attività vengono risolte utilizzando queste impostazioni?

La maggior parte dei pazienti affetti da IRA necessita di ventilazione sostitutiva totale. I compiti principali in questo caso sono garantire la saturazione del sangue arterioso con l'ossigeno e la prevenzione delle complicanze associate alla ventilazione artificiale. Possono derivare complicazioni dall'aumento della pressione delle vie aeree o dall'esposizione prolungata all'aumento dell'ossigeno inspiratorio (FiO2) (vedere di seguito).

Molto spesso inizia con VIVL, che garantisce la fornitura di un determinato volume. Tuttavia, i regimi pressociclici stanno diventando sempre più popolari.

Deve scegliere FiO2. Di solito si inizia da 1,0, diminuendo lentamente fino alla concentrazione più bassa tollerata dal paziente. L'esposizione prolungata a valori elevati di FiO2 (>60-70%) può provocare tossicità da ossigeno.

Volume corrente viene selezionato tenendo conto del peso corporeo e dei meccanismi fisiopatologici del danno polmonare. Attualmente è considerata accettabile un’impostazione del volume pari a 10-12 ml/kg di peso corporeo. Tuttavia, in condizioni come la sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS), la capacità polmonare è ridotta. Poiché pressioni e volumi elevati possono peggiorare il decorso della malattia di base, vengono utilizzati volumi più piccoli, nell'ordine di 6-10 ml / kg.

Frequenza respiratoria(RR), di norma, è impostato nell'intervallo 10-20 respiri al minuto. Per i pazienti che necessitano di ventilazione minuto ad alto volume, può essere necessaria una frequenza respiratoria compresa tra 20 e 30 respiri al minuto. A frequenze > 25, la rimozione dell'anidride carbonica (CO2) non è significativamente migliorata e frequenze > 30 predispongono all'intrappolamento del gas a causa del tempo espiratorio ridotto.

La pressione positiva di fine espirazione (PEEP; vedere domanda 6) è generalmente impostata inizialmente su un valore basso (p. es., 5 cmH2O) e può essere gradualmente aumentata man mano che l'ossigenazione migliora. Piccoli valori di PEEP nella maggior parte dei casi di danno polmonare acuto aiutano a mantenere l'ariosità degli alveoli, che sono inclini al collasso. Le prove attuali suggeriscono che una PEEP bassa evita gli effetti delle forze opposte che si verificano quando gli alveoli si riaprono e collassano. L'effetto di tali forze può esacerbare il danno polmonare.

La frequenza del volume inspiratorio, la forma della curva di gonfiaggio e il rapporto inspirazione-espirazione (I/E) sono spesso impostati dallo pneumologo, ma il significato di queste impostazioni dovrebbe essere chiaro anche al medico di terapia intensiva. La portata di picco del flusso inspiratorio determina il tasso di gonfiaggio massimo erogato dal respiratore durante la fase inspiratoria. Nella fase iniziale, un flusso di 50-80 l/min è generalmente considerato soddisfacente. Il rapporto I/E dipende dal volume minuto e dalla portata impostati. Allo stesso tempo, se il tempo inspiratorio è determinato dal flusso e dal TO, allora il tempo di espirazione è determinato dal flusso e dalla frequenza respiratoria. Nella maggior parte delle situazioni, è giustificato un rapporto I:E compreso tra 1/2 e 1/3. Tuttavia, i pazienti con BPCO potrebbero aver bisogno di tempi espiratori ancora più lunghi per un’espirazione adeguata.

La riduzione dell’I:E può essere ottenuta aumentando il tasso di inflazione. Allo stesso tempo, una frequenza inspiratoria elevata può aumentare la pressione delle vie aeree e talvolta peggiorare la distribuzione del gas. Un flusso più lento può ridurre la pressione delle vie aeree e migliorare la distribuzione del gas aumentando I:E. Un rapporto I:E aumentato (o "inverso", come verrà menzionato di seguito) aumenta il Raw e aumenta anche gli effetti collaterali cardiovascolari. Un tempo espiratorio ridotto è scarsamente tollerato nella malattia ostruttiva delle vie aeree. Tra le altre cose, il tipo o la forma della curva di inflazione ha scarso effetto sulla ventilazione. Un flusso costante (forma curva rettangolare) garantisce il gonfiaggio ad una velocità volumetrica impostata. La selezione di una curva di gonfiaggio verso il basso o verso l'alto può comportare una migliore distribuzione del gas all'aumentare della pressione delle vie aeree. È inoltre possibile impostare una pausa inspiratoria, un'espirazione più lenta e respiri occasionali a doppio volume.

6. Spiegare cos'è la PEEP. Come scegliere il livello ottimale di PEEP?

La PEEP viene inoltre impostata per molti tipi e modalità di ventilazione. In questo caso la pressione nelle vie aeree al termine dell'espirazione rimane al di sopra della pressione atmosferica. La PEEP ha lo scopo di prevenire il collasso degli alveoli, nonché di ripristinare il lume degli alveoli che sono crollati in uno stato di danno acuto ai polmoni. La capacità funzionale residua (FRC) e l'ossigenazione aumentano. Inizialmente, la PEEP è fissata a circa 5 cm H2O e aumentata ai valori massimi - 15-20 cm H2O - in piccole porzioni. Livelli elevati di PEEP possono influenzare negativamente la gittata cardiaca (vedere domanda 8). Una PEEP ottimale fornisce la migliore ossigenazione arteriosa con la minima riduzione della gittata cardiaca e una pressione accettabile delle vie aeree. La PEEP ottimale corrisponde anche al livello di migliore espansione degli alveoli collassati, che può essere rapidamente stabilito al letto del paziente, aumentando la PEEP fino al grado di pneumatizzazione dei polmoni, quando la loro compliance (vedi domanda 14) inizia a diminuire .

È facile monitorare la pressione delle vie aeree dopo ogni aumento della PEEP. La pressione delle vie aeree dovrebbe aumentare solo in proporzione alla PEEP impostata. Se la pressione delle vie aeree inizia ad aumentare più velocemente rispetto ai valori PEEP impostati, ciò indicherà una sovradistensione degli alveoli e il superamento del livello di apertura ottimale degli alveoli collassati. La pressione positiva continua (CPP) è una forma di PEEP erogata da un circuito respiratorio quando il paziente respira spontaneamente.

7. Cos'è il peep interno o automatico?

Descritta per la prima volta da Pepe e Marini nel 1982, la PEEP interna (PEEPin) si riferisce alla presenza di pressione positiva e movimento di gas all'interno degli alveoli alla fine dell'espirazione in assenza di PEEP esterna (PEEP) generata artificialmente. Normalmente, il volume dei polmoni a fine espirazione (FEC) dipende dal risultato del confronto tra il ritorno elastico dei polmoni e l'elasticità della parete toracica. Il bilanciamento di queste forze in condizioni normali non determina alcun gradiente di pressione o flusso d'aria di fine espirazione. La PEEP si verifica per due ragioni principali. Se la frequenza respiratoria è troppo elevata o il tempo espiratorio è troppo breve, non c'è abbastanza tempo affinché un polmone sano completi l'espirazione prima che inizi il ciclo respiratorio successivo. Ciò porta all'accumulo di aria nei polmoni e alla comparsa di una pressione positiva alla fine dell'espirazione. Pertanto, i pazienti ventilati con un volume minuto elevato (ad es., sepsi, trauma) o con un rapporto I/E elevato sono a rischio di sviluppare PEEP. Un tubo endotracheale di piccolo diametro può anche ostacolare l’espirazione, contribuendo alla PEEP. Un altro meccanismo principale per lo sviluppo della PEEP è associato al danno ai polmoni stessi.

I pazienti con aumentata resistenza delle vie aeree e compliance polmonare (p. es., asma, BPCO) sono ad alto rischio di PEEP. A causa dell’ostruzione delle vie aeree e della difficoltà espiratoria associata, questi pazienti tendono ad avvertire la PEEP sia spontaneamente che meccanicamente. La PEEP ha gli stessi effetti collaterali della PEEP, ma richiede maggiore cautela in relazione a se stessa. Se il respiratore ha un'uscita aperta, come di solito accade, l'unico modo per rilevare e misurare la PEEP è chiudere l'uscita espiratoria mentre viene monitorata la pressione delle vie aeree. Questa procedura dovrebbe diventare di routine, soprattutto per i pazienti ad alto rischio. L’approccio terapeutico si basa sull’eziologia. I cambiamenti nei parametri del respiratore (come una diminuzione della frequenza respiratoria o un aumento del tasso di gonfiaggio con una diminuzione di I/E) possono creare le condizioni per un'espirazione completa. Inoltre, la terapia del processo patologico sottostante (ad esempio con l'aiuto di broncodilatatori) può aiutare. Nei pazienti con restrizione del flusso espiratorio nella malattia ostruttiva delle vie aeree, è stato ottenuto un effetto positivo utilizzando la PEEP, che ha ridotto la trappola del gas. Teoricamente, la PEEP può agire come un supporto per le vie aeree per consentire l’espirazione completa. Tuttavia, poiché la PEEP viene aggiunta alla PEEP, possono verificarsi gravi disturbi emodinamici e dello scambio di gas.

8. Quali sono gli effetti collaterali della PEEP e della PEEP?

Barotrauma - dovuto allo stiramento eccessivo degli alveoli.
Diminuzione della gittata cardiaca, che può essere dovuta a diversi meccanismi. La PEEP aumenta la pressione intratoracica, provocando un aumento della pressione transmurale atriale destra e una diminuzione del ritorno venoso. Inoltre, la PEEP porta ad un aumento della pressione nell’arteria polmonare, che rende difficile l’espulsione del sangue dal ventricolo destro. Il prolasso del setto interventricolare nella cavità del ventricolo sinistro può derivare dalla dilatazione del ventricolo destro, impedendo il riempimento di quest'ultimo e contribuendo ad una diminuzione della gittata cardiaca. Tutto ciò si manifesterà come ipotensione, particolarmente grave nei pazienti con ipovolemia.

Nella pratica comune, l'intubazione endotracheale urgente viene eseguita in pazienti con BPCO e insufficienza respiratoria. Tali pazienti rimangono in condizioni gravi, di regola, per diversi giorni, durante i quali mangiano male e non compensano la perdita di liquidi. Dopo l'intubazione, i polmoni dei pazienti vengono gonfiati vigorosamente per migliorare l'ossigenazione e la ventilazione. L’auto-PEEP aumenta rapidamente e, in condizioni di ipovolemia, si verifica una grave ipotensione. Il trattamento (se le misure preventive non hanno avuto successo) comprende infusioni intensive, fornitura di condizioni per una scadenza più lunga ed eliminazione del broncospasmo.
Durante la PEEP è anche possibile una valutazione errata degli indicatori di riempimento cardiaco (in particolare, pressione venosa centrale o pressione di occlusione dell'arteria polmonare). La pressione trasmessa dagli alveoli ai vasi polmonari può portare ad un falso aumento di questi indicatori. Più i polmoni sono flessibili, maggiore è la pressione trasmessa. La correzione può essere effettuata utilizzando la regola pratica: dalla pressione di incuneamento capillare polmonare misurata (PCWP), deve essere sottratta la metà del valore PEEP superiore a 5 cm H2O.
La sovradistensione degli alveoli dovuta a una PEEP eccessiva riduce il flusso sanguigno in questi alveoli, aumentando lo spazio morto (DM/DO).
La PEEP può aumentare il lavoro respiratorio (durante le modalità di ventilazione innescata o la respirazione spontanea attraverso il circuito del respiratore), poiché il paziente dovrà creare una maggiore pressione negativa per accendere il respiratore.
Altri effetti collaterali includono aumento della pressione intracranica (ICP) e ritenzione di liquidi.

9. Descrivere i tipi di ventilazione a pressione limitata.

La capacità di erogare una ventilazione a pressione limitata, sia innescata (ventilazione a pressione supportata) che forzata (ventilazione a pressione controllata), è stata introdotta nella maggior parte dei respiratori per adulti solo negli ultimi anni. Per la ventilazione neonatale, l’uso delle modalità a pressione limitata è una pratica di routine. Nella ventilazione pressione assistita (PSV), il paziente avvia un respiro, che fa sì che il respiratore eroghi il gas a una pressione predeterminata, progettata per aumentare la pressione TO. La ventilazione termina quando il flusso inspiratorio scende al di sotto di un livello preimpostato, in genere inferiore al 25% del massimo. Si noti che la pressione viene mantenuta finché il flusso non è al minimo. Queste caratteristiche di flusso si adattano bene alle esigenze di respirazione esterna del paziente, risultando in un regime più confortevole. Questa modalità di ventilazione spontanea può essere utilizzata nei pazienti malati terminali per ridurre il lavoro respiratorio necessario per superare la resistenza del circuito respiratorio e aumentare il DO. Il supporto della pressione può essere utilizzato con o senza IMV, con o senza PEEP o BEP. Inoltre, è stato dimostrato che la PSV accelera il recupero della respirazione spontanea dopo la ventilazione meccanica.

Nella ventilazione a pressione controllata (PCV), la fase inspiratoria termina quando viene raggiunta una pressione massima predeterminata. Il volume corrente dipende dalla resistenza delle vie aeree e dalla compliance polmonare. La PCV può essere utilizzata da sola o in combinazione con altre modalità, come la IVL (IRV) (vedere domanda 10). È probabile che il flusso caratteristico del PCV (flusso iniziale elevato seguito da una caduta) abbia proprietà che migliorano la compliance polmonare e la distribuzione del gas. È stato affermato che il PCV può essere utilizzato come regime di ventilazione iniziale sicuro e favorevole al paziente per i pazienti con insufficienza respiratoria ipossica acuta. Attualmente hanno iniziato ad entrare nel mercato i respiratori che forniscono il volume minimo garantito in un regime di pressione controllata.

10. Il rapporto inverso tra inspirazione ed espirazione è importante quando si ventila un paziente?

Il tipo di ventilazione, indicato con l'acronimo IVL (IRV), è stato utilizzato con un certo successo nei pazienti affetti da RLS. La modalità stessa è percepita in modo ambiguo, poiché comporta l'allungamento del tempo inspiratorio oltre il massimo abituale: il 50% della durata del ciclo respiratorio con ventilazione pressociclica o volumetrica. All'aumentare del tempo inspiratorio, il rapporto I/E si inverte (p. es., 1/1, 1,5/1, 2/1, 3/1). La maggior parte dei medici di terapia intensiva non consiglia di superare il rapporto 2/1 a causa del possibile deterioramento emodinamico e del rischio di barotrauma. Sebbene sia stato dimostrato che l’ossigenazione migliora con il tempo inspiratorio prolungato, non sono stati condotti studi prospettici randomizzati su questo argomento. Il miglioramento dell'ossigenazione può essere spiegato da diversi fattori: un aumento del Raw medio (senza aumento del Raw di picco), l'apertura - a seguito di un rallentamento del flusso inspiratorio e dello sviluppo di PEEPin - ulteriori alveoli con un diametro maggiore costante del tempo inspiratorio.

Un flusso inspiratorio più lento può ridurre la probabilità di baro e volotraumi. Tuttavia, nei pazienti con ostruzione delle vie aeree (ad es. BPCO o asma), a causa dell'aumento della PEEP, questo regime può avere un effetto negativo. Dato che i pazienti spesso avvertono disagio durante la IVL, può essere necessaria una sedazione profonda o un rilassamento muscolare. In definitiva, nonostante l’assenza di vantaggi inconfutabilmente provati del metodo, va riconosciuto che l’iMVL può avere un’importanza indipendente nel trattamento delle forme avanzate di SALS.

11. La ventilazione meccanica influisce su vari sistemi del corpo, ad eccezione del sistema cardiovascolare?

SÌ. L’aumento della pressione intratoracica può causare o contribuire ad un aumento della pressione intracranica. A seguito di una prolungata intubazione nasotracheale, può svilupparsi sinusite. Una minaccia costante per i pazienti sottoposti a ventilazione artificiale risiede nella possibilità di sviluppare una polmonite nosocomiale. Il sanguinamento gastrointestinale dovuto alle ulcere da stress è abbastanza comune e richiede una terapia profilattica. L’aumento della produzione di vasopressina e la diminuzione dei livelli di ormone natriuretico possono portare alla ritenzione di acqua e sale. I pazienti critici e immobili sono a rischio costante di complicanze tromboemboliche, quindi le misure preventive sono abbastanza appropriate in questo caso. Molti pazienti necessitano di sedazione e, in alcuni casi, di rilassamento muscolare (vedi domanda 17).

12. Cos'è l'ipoventilazione controllata con ipercapnia tollerabile?

L'ipoventilazione controllata è un metodo che ha trovato applicazione nei pazienti che necessitano di ventilazione meccanica che potrebbe prevenire un eccessivo allungamento alveolare e possibili danni alla membrana alveolo-capillare. Le prove attuali suggeriscono che volumi e pressioni elevati possono causare o predisporre a lesioni polmonari dovute a sovradistensione alveolare. L'ipoventilazione controllata (o ipercapnia tollerabile) implementa una strategia di ventilazione sicura e a pressione limitata che dà priorità alla pressione di gonfiaggio polmonare rispetto alla pCO2. A questo proposito, studi su pazienti con SALS e stato asmatico hanno mostrato una diminuzione della frequenza del barotrauma, del numero di giorni che necessitano di terapia intensiva e della mortalità. Per mantenere il picco Raw al di sotto di 35–40 cmH2O e il Raw statico al di sotto di 30 cmH2O, la DO è impostata a circa 6–10 ml/kg. Una DO piccola è giustificata nella SALP, quando i polmoni sono colpiti in modo disomogeneo e solo una piccola parte di essi può essere ventilata. Gattioni e colleghi hanno descritto tre zone nei polmoni colpiti: una zona di alveoli atelettasici, una zona di alveoli collassati ma ancora in grado di aprirsi e una piccola zona (25-30% del volume polmonare sano) di alveoli ventilati. La DO impostata tradizionalmente, che supera significativamente il volume dei polmoni disponibile per la ventilazione, può causare uno stiramento eccessivo degli alveoli sani e quindi esacerbare il danno polmonare acuto. Il termine "polmoni del bambino" è stato proposto proprio perché solo una piccola parte del volume dei polmoni può essere ventilata. Un aumento graduale della pCO2 fino a un livello di 80–100 mm Hg è abbastanza accettabile, mentre una diminuzione del pH inferiore a 7,20–7,25 può essere eliminata introducendo soluzioni tampone. Un’altra opzione è aspettare che i reni normalmente funzionanti compensino l’ipercapnia con ritenzione di bicarbonato. L'ipercapnia ammissibile è generalmente ben tollerata. I possibili effetti avversi includono la vasodilatazione dei vasi cerebrali, che aumenta la pressione intracranica. Infatti, l’ipertensione endocranica è l’unica controindicazione assoluta per un’ipercapnia tollerabile. Inoltre, con un'ipercapnia tollerabile possono verificarsi aumento del tono simpatico, vasocostrizione polmonare e aritmie cardiache, sebbene tutti questi eventi raramente diventino pericolosi. Nei pazienti con disfunzione ventricolare sottostante, la soppressione della contrazione può essere importante.

13. Quali altri metodi controllano la pCO2?

Esistono diversi metodi alternativi per il controllo della pCO2. La riduzione della produzione di CO2 può essere ottenuta mediante sedazione profonda, rilassamento muscolare, raffreddamento (evitando ovviamente l’ipotermia) e riduzione dei carboidrati. Un metodo semplice per aumentare la clearance della CO2 è l’insufflazione del gas tracheale (TIG). Contemporaneamente si inserisce un piccolo catetere (come per l'aspirazione) attraverso il tubo endotracheale, facendolo passare fino al livello della biforcazione tracheale. Una miscela di ossigeno e azoto viene erogata attraverso questo catetere a una velocità di 4–6 L/min. Ciò si traduce in un dilavamento del gas dello spazio morto con ventilazione minuto e pressione delle vie aeree costanti. La diminuzione media della pCO2 è del 15%. Questa metodica ben si adatta alla categoria dei pazienti con trauma cranico, in relazione ai quali può essere utilmente applicata l'ipoventilazione controllata. In rari casi viene utilizzato un metodo extracorporeo per rimuovere la CO2.

14. Cos'è la compliance polmonare? Come definirlo?

La conformità è una misura di estensibilità. Si esprime attraverso la dipendenza della variazione di volume da una data variazione di pressione e per i polmoni si calcola con la formula: DO / (Raw - PEEP). L'estensibilità statica è di 70–100 ml/cm c.a. Con SOLP è inferiore a 40–50 ml/cm c.a. La conformità è un indicatore integrale che non riflette le differenze regionali nella SALS, una condizione in cui le aree colpite si alternano con aree relativamente sane. La natura del cambiamento nella compliance polmonare funge da guida utile per determinare la dinamica dell'ARF in un particolare paziente.

15. La ventilazione in posizione prona è il metodo di scelta nei pazienti con ipossia persistente?

Gli studi hanno dimostrato che in posizione prona, l’ossigenazione migliora significativamente nella maggior parte dei pazienti affetti da RLS. Forse ciò è dovuto al miglioramento dei rapporti ventilazione-perfusione nei polmoni. Tuttavia, a causa della crescente complessità dell’assistenza infermieristica, la ventilazione prona non è diventata una pratica comune.

16. Qual è l'approccio richiesto dai pazienti "alle prese con un respiratore"?

Agitazione, difficoltà respiratoria o "lotta contro il respiratore" devono essere prese sul serio, poiché numerose cause sono pericolose per la vita. Al fine di evitare un deterioramento irreversibile delle condizioni del paziente, è necessario determinare rapidamente la diagnosi. Per fare ciò, analizzare innanzitutto separatamente le possibili cause associate al respiratore (dispositivo, circuito e tubo endotracheale) e le cause legate alle condizioni del paziente. Le cause correlate al paziente comprendono ipossiemia, ostruzione delle vie aeree con espettorato o muco, pneumotorace, broncospasmo, infezioni come polmonite o sepsi, embolia polmonare, ischemia miocardica, sanguinamento gastrointestinale, aumento della PEEP e ansia.

Le cause correlate al respiratore includono perdite o circuiti che perdono, volume di ventilazione inadeguato o FiO2 insufficiente, problemi al tubo endotracheale inclusa estubazione, ostruzione del tubo, rottura o deformità della cuffia, sensibilità del trigger o errata regolazione della velocità del flusso inspiratorio. Fino a quando la situazione non sarà completamente compresa, è necessario ventilare manualmente il paziente con ossigeno al 100%. L'auscultazione polmonare e i segni vitali (compresa la pulsossimetria e la CO2 di fine espirazione) devono essere eseguiti senza indugio. Se il tempo lo consente, è necessario eseguire un'emogasanalisi e una radiografia del torace.

Per controllare la pervietà del tubo endotracheale e rimuovere l'espettorato e i tappi di muco, è accettabile far passare rapidamente il catetere per l'aspirazione attraverso il tubo. Se si sospetta un pneumotorace con disturbi emodinamici, la decompressione deve essere eseguita immediatamente, senza attendere una radiografia del torace. In caso di adeguata ossigenazione e ventilazione del paziente, nonché di emodinamica stabile, è possibile un'analisi più approfondita della situazione e, se necessario, la sedazione del paziente.

17. Il rilassamento muscolare dovrebbe essere utilizzato per migliorare le condizioni di ventilazione?

Il rilassamento muscolare è ampiamente utilizzato per facilitare la ventilazione meccanica. Ciò contribuisce a un moderato miglioramento dell'ossigenazione, riduce il picco Raw e fornisce una migliore interfaccia tra il paziente e il respiratore. E in situazioni specifiche come l'ipertensione endocranica o la ventilazione con modalità insolite (ad esempio, ventilazione meccanica o metodo extracorporeo), il rilassamento muscolare può essere ancora più vantaggioso. Gli svantaggi del rilassamento muscolare sono la perdita dell'esame neurologico, la perdita della tosse, la possibilità di rilassamento muscolare involontario del paziente in stato di coscienza, numerosi problemi associati all'interazione di farmaci ed elettroliti e la possibilità di un blocco prolungato.

Inoltre, non esiste alcuna prova scientifica che il rilassamento muscolare migliori gli esiti dei pazienti critici. L'uso dei miorilassanti dovrebbe essere ben ponderato. Fino a quando il paziente non è adeguatamente sedato, si deve escludere il rilassamento muscolare. Se il rilassamento muscolare sembra assolutamente indicato, dovrebbe essere effettuato solo dopo aver valutato tutti i pro e i contro. Per evitare un blocco prolungato, il rilassamento muscolare dovrebbe essere limitato a 24-48 ore, quando possibile.

18. Esiste davvero un vantaggio nel separare la ventilazione polmonare?

La ventilazione separata dei polmoni (RIVL) è la ventilazione di ciascun polmone, indipendente l'uno dall'altro, solitamente con l'aiuto di un tubo a doppio lume e di due respiratori. Nata inizialmente con l'obiettivo di migliorare le condizioni della chirurgia toracica, la RVL è stata estesa ad alcuni casi nella pratica di terapia intensiva. In questo caso, i pazienti con malattia polmonare unilaterale possono diventare candidati alla ventilazione polmonare separata. È stato dimostrato che questo tipo di ventilazione migliora l'ossigenazione nei pazienti con polmonite unilaterale, edema e contusione polmonare.

La protezione del polmone sano dall'ingresso del contenuto del polmone colpito, ottenuta isolando ciascuno di essi, può salvare la vita nei pazienti con sanguinamento massiccio o ascesso polmonare. Inoltre, la RIVL può essere utile nei pazienti con fistola broncopleurica. È possibile impostare parametri ventilatori individuali per ciascun polmone, inclusi valori DO, velocità di flusso, PEEP e LEP. Non è necessario sincronizzare il funzionamento di due respiratori poiché, come dimostra la pratica, la stabilità emodinamica si ottiene meglio con il loro funzionamento asincrono.

Ventilazione polmonare artificiale- fornisce lo scambio di gas tra l'aria circostante (o una miscela di gas appositamente selezionata) e gli alveoli dei polmoni.

I moderni metodi di ventilazione polmonare artificiale (ALV) possono essere suddivisi in semplici e hardware. I metodi semplici vengono solitamente utilizzati in situazioni di emergenza: in assenza di respirazione spontanea (apnea), con disturbi del ritmo respiratorio acutamente sviluppati, ritmo patologico, respirazione di tipo agonico: con un aumento della respirazione di oltre 40 in 1 minimo, se non è associata ad ipertermia (temperatura corporea superiore a 38,5°) o ad ipovolemia grave non corretta; con aumento dell'ipossiemia e (o) ipercapnia, se non scompaiono dopo l'anestesia, ripristino della pervietà delle vie aeree, ossigenoterapia, eliminazione di un livello di ipovolemia potenzialmente letale e gravi disturbi metabolici. I metodi semplici includono principalmente metodi espiratori di ventilazione meccanica (respirazione artificiale) da bocca a bocca e da bocca a naso. In questo caso la testa del paziente o della vittima deve necessariamente essere nella posizione di massima estensione occipitale per impedire la retrazione della lingua e garantire la pervietà delle vie aeree; la radice della lingua e l'epiglottide sono spostate anteriormente e aprono l'ingresso alla laringe. L'assistente sta sul lato del paziente, con una mano gli stringe le ali del naso, inclinando la testa all'indietro, con l'altra mano apre leggermente la bocca vicino al mento. Facendo un respiro profondo, preme forte le labbra sulla bocca del paziente e fa una forte espirazione energica, dopo di che gira la testa di lato. L'espirazione del paziente avviene passivamente a causa dell'elasticità dei polmoni e del torace. È auspicabile che la bocca dell'assistente venga isolata con una garza o un pezzo di benda, ma non con un panno denso. Con la ventilazione meccanica dalla bocca al naso, l'aria viene soffiata nei passaggi nasali del paziente. Allo stesso tempo, la sua bocca è chiusa, premendo la mascella inferiore su quella superiore e cercando di sollevare il mento. Il soffio d'aria viene solitamente effettuato con una frequenza di 20-25 per 1 min; se combinato con ventilazione meccanica e massaggio cardiaco - Con frequenza 12-15 in 1 min. L'esecuzione della semplice ventilazione meccanica è notevolmente facilitata dall'introduzione di un condotto d'aria a forma di S nella cavità orale del paziente, dall'uso della borsa di Ruben ("Ambu", RDA-1) o della pelliccia RPA-1 attraverso la maschera orale. In questo caso, è necessario garantire la pervietà delle vie respiratorie e premere saldamente la maschera sul viso del paziente.

I metodi hardware (con l'ausilio di respiratori speciali) vengono utilizzati se necessario per la ventilazione a lungo termine (da diverse ore a diversi mesi e persino anni). Nell'URSS, i più comuni sono RO-6A nelle sue modifiche (RO-6N per anestesia e RO-6R per terapia intensiva), nonché un modello semplificato di RO-6-03. Il respiratore Phase-50 ha un grande potenziale. Per la pratica pediatrica viene prodotto l'apparato "Vita-1". Il primo dispositivo domestico per la ventilazione a getto ad alta frequenza è il respiratore Spiron-601

Il respiratore è solitamente collegato alle vie aeree del paziente tramite un tubo endotracheale o una cannula tracheostomica. Più spesso, la ventilazione dell'hardware viene eseguita nella modalità di frequenza normale: 12-20 cicli per 1 min. La pratica prevede anche la ventilazione meccanica in modalità ad alta frequenza (più di 60 cicli al 1 min), in cui il volume corrente è significativamente ridotto (fino a 150 ml e meno), la pressione positiva nei polmoni alla fine dell'inspirazione e la pressione intratoracica diminuiscono, il flusso sanguigno al cuore è meno ostruito. Inoltre, con la ventilazione meccanica in modalità ad alta frequenza, l'adattamento del paziente al respiratore è facilitato.

Esistono tre metodi di ventilazione ad alta frequenza (volumetrico, oscillatorio e a getto). La volumetria viene solitamente eseguita con una frequenza respiratoria di 80-100 in 1 minimo, oscillatorio - 600-3600 in 1 minimo, fornendo vibrazione di un flusso di gas continuo o discontinuo (nella modalità di frequenza standard). La ventilazione a getto ad alta frequenza più utilizzata con una frequenza respiratoria di 100-300 per 1 minimo, in cui nel tratto respiratorio attraverso un ago o un catetere con un diametro di 1-2 mm un getto di ossigeno o una miscela di gas viene soffiato sotto pressione 2-4 ATM. La ventilazione a getto può essere effettuata attraverso un tubo endotracheale o tracheostomia (in questo caso avviene l'iniezione - l'aria atmosferica viene aspirata nelle vie respiratorie) e attraverso un catetere inserito nella trachea attraverso il passaggio nasale o per via percutanea (puntura). Quest'ultima è particolarmente importante nei casi in cui non sussistono le condizioni per l'intubazione tracheale o il personale medico non ha le competenze per eseguire questa procedura.

La ventilazione polmonare artificiale può essere eseguita in modalità automatica, quando la respirazione spontanea del paziente viene completamente soppressa da preparati farmacologici o parametri di ventilazione polmonare appositamente selezionati. È anche possibile effettuare una ventilazione ausiliaria, in cui viene preservata la respirazione autonoma del paziente. L'erogazione del gas viene effettuata dopo un debole tentativo di inspirazione da parte del paziente (modalità di attivazione della ventilazione ausiliaria), oppure il paziente si adatta a una modalità di funzionamento del dispositivo selezionata individualmente.

Esiste anche una modalità di ventilazione obbligatoria intermittente (PMV), comunemente utilizzata durante la transizione graduale dalla ventilazione meccanica alla respirazione spontanea. In questo caso, il paziente respira da solo, ma alle vie aeree viene fornito un flusso continuo di miscela di gas riscaldata e umidificata, che crea una certa pressione positiva nei polmoni durante l'intero ciclo respiratorio. In questo contesto, con una determinata frequenza (di solito da 10 a 1 volta in 1 minuto), il respiratore produce un respiro artificiale, coincidente (PPVL sincronizzato) o non coincidente (LLVL non sincronizzato) con il successivo respiro indipendente del paziente. La riduzione graduale dei respiri artificiali consente di preparare il paziente alla respirazione spontanea.

Si è diffusa la modalità di ventilazione con pressione positiva di fine espirazione (PEEP) da 5 a 15. vedi aq. Arte. e altro ancora (secondo indicazioni speciali!), in cui la pressione intrapolmonare durante l'intero ciclo respiratorio rimane positiva rispetto alla pressione atmosferica. Questa modalità contribuisce alla migliore distribuzione dell'aria nei polmoni, riducendo gli shunt del sangue in essi e riducendo la differenza di ossigeno alveolare-arteriosa. Con la ventilazione artificiale dei polmoni con PEEP, l'atelettasia viene raddrizzata, l'edema polmonare viene eliminato o ridotto, il che aiuta a migliorare l'ossigenazione del sangue arterioso con lo stesso contenuto di ossigeno nell'aria inalata.

Tuttavia, con la ventilazione a pressione positiva, la pressione intratoracica aumenta significativamente alla fine dell’inspirazione, il che può portare all’ostruzione del flusso sanguigno al cuore.

Il metodo di ventilazione meccanica utilizzato relativamente raramente, ovvero la stimolazione elettrica del diaframma, non ha perso la sua importanza. Irritando periodicamente o i nervi frenici o direttamente il diaframma tramite elettrodi esterni o ad ago, è possibile ottenerne la contrazione ritmica, che assicura l'inspirazione. La stimolazione elettrica del diaframma viene spesso utilizzata come metodo di ventilazione ausiliaria nel periodo postoperatorio, nonché nella preparazione dei pazienti agli interventi chirurgici.

Con i moderni presidi anestetici, la ventilazione meccanica viene effettuata principalmente per la necessità di garantire il rilassamento muscolare con farmaci curaro-simili. Sullo sfondo della ventilazione meccanica, è possibile utilizzare una serie di analgesici in dosi sufficienti per l'anestesia completa, la cui introduzione in condizioni di respirazione spontanea sarebbe accompagnata da ipossiemia arteriosa. Mantenendo una buona ossigenazione del sangue, la ventilazione meccanica aiuta l’organismo a far fronte alla lesione chirurgica. In una serie di interventi chirurgici sugli organi del torace (polmoni, esofago), viene utilizzata l'intubazione bronchiale separata, che consente di disattivare la ventilazione di un polmone durante l'operazione per facilitare il lavoro del chirurgo. Tale intubazione impedisce inoltre al contenuto del polmone operato di fluire nel polmone sano. Negli interventi chirurgici sulla laringe e sulle vie respiratorie viene utilizzata con successo la ventilazione transcatetere ad alta frequenza, che facilita l'esame del campo chirurgico e consente di mantenere un adeguato scambio di gas con la trachea e i bronchi aperti. Dato che in condizioni di anestesia generale e rilassamento muscolare, il paziente non può rispondere all'ipossia e all'ipoventilazione, il controllo del contenuto dei gas nel sangue è di particolare importanza, in particolare il monitoraggio costante della pressione parziale dell'ossigeno (pO 2) e della pressione parziale di anidride carbonica (pCO 2) per via percutanea attraverso appositi sensori. Quando si esegue l'anestesia generale in pazienti malnutriti e debilitati, soprattutto in presenza di insufficienza respiratoria prima dell'intervento chirurgico, con grave ipovolemia, lo sviluppo di eventuali complicazioni durante l'anestesia generale che contribuiscono alla comparsa di ipossia (diminuzione della pressione sanguigna, arresto cardiaco, ecc. ), continuazione della ventilazione meccanica entro poche ore dalla fine dell'intervento. In caso di morte clinica o agonia, la ventilazione meccanica è una componente obbligatoria della rianimazione. Può essere interrotto solo dopo un completo recupero della coscienza e una respirazione completamente indipendente.

Nel complesso terapia intensiva L’IVL è il mezzo più potente per affrontare l’insufficienza respiratoria acuta. Di solito viene eseguita attraverso un tubo che viene inserito nella trachea attraverso il passaggio nasale inferiore o tracheostomia. Di particolare importanza è l'attenta cura delle vie respiratorie, il loro completo drenaggio. A edema polmonare, polmonite, sindrome da distress respiratorio dell'adulto la ventilazione artificiale dei polmoni è indicata con una PEEP talvolta fino a 15 vedi aq. st. e altro ancora. Se l'ipossiemia persiste anche con una PEEP elevata, è indicato l'uso combinato della ventilazione tradizionale e jet ad alta frequenza.

La ventilazione ausiliaria viene utilizzata in sessioni fino a 30-40 min nel trattamento di pazienti con malattie respiratorie croniche. Può essere utilizzato in ambulatori e anche a domicilio previa adeguata formazione del paziente.

L'ALV viene utilizzato in pazienti in coma (traumi, interventi chirurgici al cervello), nonché con danni periferici ai muscoli respiratori (poliradicoloneurite, lesioni del midollo spinale, amiotrofia laterale). In quest'ultimo caso, la ventilazione meccanica deve essere eseguita per un periodo molto lungo, mesi e persino anni, il che richiede un'assistenza particolarmente attenta al paziente. L'ALV è anche ampiamente utilizzato nel trattamento di pazienti con traumi toracici, eclampsia postpartum, vari avvelenamenti, accidenti cerebrovascolari, om, om.

Controllo d'adeguatezza di IVL. Quando si esegue la ventilazione di emergenza con metodi semplici, è sufficiente osservare il colore della pelle e i movimenti del torace del paziente. La parete toracica dovrebbe sollevarsi ad ogni inspirazione e abbassarsi ad ogni espirazione. Se invece la regione epigastrica si solleva, allora l'aria soffiata non entra nelle vie respiratorie, ma nell'esofago e nello stomaco. La causa è molto spesso la posizione sbagliata della testa del paziente.

Quando si esegue la ventilazione meccanica a lungo termine, la sua adeguatezza viene giudicata in base a una serie di segni. Se la respirazione spontanea del paziente non viene soppressa farmacologicamente, uno dei segni principali è il buon adattamento del paziente al respiratore. Con una mente lucida, il paziente non dovrebbe avere una sensazione di mancanza d'aria, disagio. I suoni respiratori nei polmoni dovrebbero essere gli stessi su entrambi i lati, la pelle ha un colore normale, asciutta. Aumentano i segni di inadeguatezza della ventilazione meccanica, una tendenza all'ipertensione arteriosa e quando si utilizza la ventilazione artificiale con PEEP - all'ipotensione, che è un segno di una diminuzione del flusso sanguigno al cuore. È estremamente importante controllare la pO 2 , la pCO 2 e lo stato acido-base del sangue, la pO 2 durante la ventilazione meccanica deve essere mantenuta almeno a 80 mmHg st. Nei gravi disturbi emodinamici (massiccia perdita di sangue, traumatica o cardiogena), è auspicabile aumentare la pO2 a 150 mmHg st. e più in alto. La pCO 2 deve essere mantenuta modificando il volume minuto e la frequenza respiratoria, al livello massimo al quale il paziente si adatta completamente al respiratore (normalmente 32-36 mmHg st.). Nel processo di ventilazione meccanica prolungata non dovrebbero verificarsi acidosi metabolica o alcalosi metabolica. . Il primo indica più spesso violazioni della circolazione periferica e della microcircolazione, il secondo indica ipokaliemia e ipoidratazione cellulare.