Difficoltà ed errori della diagnostica ecografica e radiografica degli pseudotumori renali. Diagnosi ecografica delle malattie renali

Nelle nostre osservazioni è stato rilevato nello 0,2% dei pazienti e nella maggior parte dei casi nei ragazzi. L'ecodiagnosi presenta alcune difficoltà, che aumentano quando questa anomalia si associa a diverse patologie (idronefrosi, cisti, policistosi, ematomi, paranefriti, tumori, lesioni).

Il rene a ferro di cavallo non affetto è sempre situato più in basso del rene normale, è grande, ma non raggiunge mai la somma di due dimensioni renali normali, la zona del parenchima e del sistema pelvico-caliceale è ben delimitata. La visualizzazione e la differenziazione vengono migliorate con l'applicazione del carico idrico, che consente una buona differenziazione delle pelvi dilatate. Va notato che ecograficamente è molto difficile determinare con quali poli sono fusi i reni, tranne quando, osservando attraverso la parete addominale anteriore, è possibile localizzare le ghiandole surrenali ai poli opposti, e questo è possibile solo con un anomalia del rene sinistro.

rene biscottato

Questa anomalia è molto rara e si forma a seguito dell'azione uniforme delle forze dell'intestino tenue durante il movimento dei reni dalla piccola pelvi alla regione lombare. Con il loro ritardo nel bacino, la fusione avviene ovunque. Il rene è situato in basso nella pelvi come formazione piatto-ovale-allungata dai contorni netti, con una delimitazione della zona del parenchima e del sistema pelvico-caliceale senza differenziazione del sito di fusione. Può essere scambiato per un tumore. L'ecodiagnosi di un rene biscotto è difficile se combinata con varie malattie. Priorità all'urografia escretoria.

Le forme asimmetriche di fusione includono i reni fusi nella forma delle lettere latine S, I e L. Con questa anomalia, i reni sono fusi con poli opposti a causa dell'influenza irregolare delle forze dell'intestino tenue durante il loro avanzamento dalla piccola pelvi alla regione lombare. Gli assi longitudinali delle gemme fuse a forma di S e 1 sono paralleli. Il rene a forma di S si trova nella pelvi in ​​posizione orizzontale o obliqua, mentre il rene a forma di I si trova verticalmente e parallelo alla vena cava inferiore e all'aorta addominale.

Nel rene a forma di L, gli assi longitudinali sono perpendicolari e si trovano nella pelvi in ​​posizione orizzontale. Va notato che questa anomalia è facilmente confusa con un rene a ferro di cavallo. Di solito, i reni anomali hanno contorni netti con un'area ben differenziata del parenchima e spesso aree di due sistemi pelvico-caliceali. A volte con un rene a forma di S è possibile isolare l'istmo (sito di fusione). Nonostante il fatto che l'ecografia riveli la presenza di reni anormali, la priorità nella diagnosi differenziale è l'urografia escretoria.

Anomalie quantitative

doppio rene

L'anomalia più comune nel numero dei reni (circa il 4%) è il raddoppio del rene, che può essere monolaterale e bilaterale, completo o incompleto.

Rene accoppiato

Con la duplicazione completa, ci sono due sistemi di raccolta: due pelvi, due ureteri e due fasci vascolari. Sull'ecogramma sono chiaramente visibili la pelvi, l'inizio degli ureteri, a volte è possibile isolare i fasci vascolari.

Un rene non completamente raddoppiato differisce da uno completo in quanto si nutre di un fascio vascolare. L'uretere può essere raddoppiato nella parte superiore e fluire nella vescica con una o due bocche. All'ecogramma il rene raddoppiato appare allungato e si nota un segno caratteristico di separazione delle zone del parenchima e del sistema pelvico-caliceale.

Difficoltà nella differenziazione ecografica si verificano nella pielonefrite, nell'idronefrosi, nell'urolitiasi e nei tumori di una delle metà di un rene raddoppiato. Un quadro anatomico completo di un rene raddoppiato può essere visto solo radiograficamente.

Questa patologia è estremamente rara. I reni accoppiati possono essere mono e bilaterali, di dimensioni uguali o diverse. Secondo i nostri dati (la descrizione di questa patologia non è stata trovata nella letteratura disponibile), è stata rilevata una coppia di reni unilaterali in 5 donne di 21 anni e una bilaterale in 2 donne incinte di 21 e 28 anni. In 6 casi su 7 da noi identificati, i reni accoppiati avevano la stessa dimensione, in media 8,2-3,6 cm.Solo 1/2 della larghezza della zona del parenchima nella parte fusa dei reni è stata presa come larghezza del rene.

Una caratteristica caratteristica è la loro fusione longitudinale con le superfici laterali. L'ecostruttura dei reni pari non differisce da quella di un rene normale, cioè le zone del parenchima e del sistema pielocaliceale sono molto chiaramente distinte. La particolarità è che la larghezza della zona del parenchima nel sito di fusione non supera il valore nella parte non fusa dei reni. Dall'ecocardiografia si può supporre che la fusione avvenga a livello dell'intero spessore del parenchima di entrambi i reni. Non è esclusa la variante del raddoppio longitudinale completo del rene. Gli ureteri si comportano come in un rene duplex completo.

Anomalia del parenchima renale

Le anomalie del parenchima renale comprendono agenesia, aplasia, rene ipoplastico, rene accessorio (terzo), lobulo accessorio e anomalie del parenchima cistico: policistosi, multicistosi, cisti solitaria, cisti multiloculare, rene spugnoso, megacalicosi e diverticolo del calice.

agenesia

Assenza congenita di uno o entrambi i reni. Con l'agenesia unilaterale, la specificità della struttura del rene non si trova su questo lato, ma a volte è possibile localizzare una ghiandola surrenale ingrossata. Sul lato opposto si trova un rene ipertrofico difettoso nell'ecocostruzione.

Va tuttavia ricordato che l'assenza di una localizzazione renale in sede anatomica non indica la presenza di agenesia. La diagnosi definitiva può essere fatta solo dopo studi ecografici e radiologici dettagliati. L'agenesia bilaterale è molto rara e viene diagnosticata nel feto nel II e III periodo della gravidanza, quando tutti gli organi sono sviluppati. Allo stesso tempo, un esame ecografico approfondito non rivela l'ecostruttura dei reni e della vescica. Lo studio viene effettuato con difficoltà, poiché con questa anomalia c'è sempre oligoidramnios. I frutti con questa anomalia nascono morti.

aplasia

Profondo sottosviluppo del parenchima renale con frequenti casi di assenza dell'uretere. Può essere unilaterale o bilaterale.

Con l'aplasia unilaterale, non vi è specificità nella struttura del rene e si localizza una formazione ovale-allungata con contorni cancellati sfocati, eteroecogena (di diversa densità acustica), sebbene si possano localizzare piccole cisti e calcificazioni. Non si manifesta clinicamente ed è un reperto ecografico nello studio dei reni.

L'aplasia bilaterale è estremamente rara. Allo stesso tempo, l'immagine dei reni e della vescica non può essere rilevata nel feto.

Rene ipoplastico

Riduzione congenita delle dimensioni dei reni. Sull'ecogramma, il rene è di dimensioni ridotte (in media ha una lunghezza di 5,2 cm, una larghezza di 2,4 cm), le zone del parenchima e il sistema pelvico-caliceale sono ristrette, ma la specificità della struttura di queste zone è preservato.

In 3 pazienti abbiamo osservato un rene nano di 3-2 cm di dimensione, i contorni del rene sono cancellati, il parenchima è eterogeneo in ecogenicità; non c'è divisione in zone.

Va ricordato che è molto difficile distinguere un rene ipoplasico da un rene rugoso, in cui anche le dimensioni sono ridotte, ma quest'ultimo presenta contorni sfumati e divisione in zone; tale rene è scarsamente delimitato dai tessuti circostanti.

Rene accessorio (terzo).

È estremamente raro. Abbiamo identificato 2 casi. Il rene accessorio si trova solitamente sotto quello principale e può essere leggermente più piccolo di esso. Nei nostri casi, il rene principale e quello aggiuntivo erano situati sul piano orizzontale e avevano la stessa dimensione, ma leggermente più piccoli dei valori medi generalmente accettati per questa età (7,1–2,8 cm). Il parenchima e il sistema pelvico-caliceale in entrambi i reni risaltano chiaramente. L'uretere del rene accessorio può drenare nell'uretere principale o da solo nella vescica.

Un lobulo aggiuntivo di uno dei reni può essere uno (o più) e si trova più spesso ai poli, localizzati come una piccola formazione ovale dai contorni chiari; l'ecostruttura dei lobuli è simile a quella del tessuto del rene principale. A volte i lobuli aggiuntivi vengono facilmente confusi con la ghiandola surrenale, sebbene la loro struttura eco sia leggermente diversa, a volte possono essere confusi con una formazione volumetrica che cresce esofiticamente.

Variazioni anatomiche di un rene normalmente funzionante

Esistono variazioni anatomiche nella struttura del parenchima e del sistema pielocaliceale del rene. Va notato subito che non hanno alcun significato clinico, tuttavia alcuni di essi possono porre problemi diagnostici al ricercatore.

Un difetto parenchimale è raro e si trova sotto forma di una zona ecogena triangolare, la cui base è associata alla capsula fibrosa e l'apice alla parete del seno renale.

Rene con contorno esterno irregolare ovale-convesso

Si verifica abbastanza spesso. È caratterizzata da ipertrofia isolata (rigonfiamento a forma di gobba) del parenchima verso il bordo esterno del terzo medio del rene. Uno specialista inesperto può erroneamente prenderlo per un tumore con crescita esofitica o per un carbonchio (con quest'ultimo esiste una clinica acuta).

Rene lobulare irregolare

Di solito si verifica nei bambini di età inferiore a 2-3 anni. Raramente questa fase della struttura embrionale persiste negli adulti. È caratterizzato da una divisione uniforme in 3-4 zone a bassa ecogenicità sporgenti sulla superficie esterna (parenchima dei lobuli).

Rene con isolata area di ipertrofia del parenchima interno

Questa anomalia del parenchima è abbastanza comune, è caratterizzata da ipertrofia isolata e rigonfiamento a forma di pseudopodi tra le due piramidi fino al sistema pielocaliceale, che, in assenza di clinica, si tende a considerare come una variante dell'individuo norma. Può essere confuso con un tumore e pertanto i pazienti con crescita aggiuntiva del parenchima esofitico ed endofitico dovrebbero essere sottoposti a metodi di ricerca invasivi.

Malattia policistica renale

Anomalia cistica congenita, sempre bilaterale, del parenchima renale.

Prima dell'introduzione dell'ecografia, soprattutto in tempo reale, la diagnosi della malattia policistica presentava grandi difficoltà, poiché la percentuale di diagnosi corrette con metodi radiologici non supera l'80. Nelle nostre osservazioni su oltre 600 pazienti, la diagnosi ecografica si è rivelata corretta nel 100% dei casi. Il rene policistico è sempre di dimensioni ingrandite, i contorni sono irregolari, ovale-convessi, l'ecostruttura non è differenziata, sono visibili solo lembi di parenchima e numerose formazioni anecoiche rotondeggianti (cisti) di varie dimensioni, separate da sottili strisce settali ecogene. A volte il rene policistico assume la forma di un grappolo d'uva. Ma nella maggior parte dei casi, si trovano diverse cisti grandi, fino a 5-6 cm di diametro, circondate da molte cisti piccole. A volte, durante l'osservazione dinamica del paziente, si può osservare la scomparsa di grandi cisti, la loro rottura.

Lo studio viene eseguito da dietro, tuttavia, la visualizzazione del rene destro è preferibile attraverso il fegato. Va notato che con una dimensione significativa del rene e la presenza di molte cisti, a volte il fegato è solo parzialmente visibile o non è affatto visibile e si può diagnosticare erroneamente la malattia del fegato policistico, che è estremamente rara.

Displasia multicistica

Anomalia congenita, che più spesso è unilaterale, poiché la bilateralità non è compatibile con la vita. Un rene multicistico è solitamente di grandi dimensioni, caratterizzato da contorni irregolari, il parenchima non è differenziato ed è completamente sostituito da cisti di varie dimensioni, solitamente 2-3 grandi. Ai fini della diagnosi differenziale della policistosi e della multicistosi, vengono utilizzati metodi di indagine a raggi X. La malattia renale multicistica è caratterizzata da un'elevata obliterazione dell'uretere.

Cisti solitaria

Esistono cisti renali congenite e acquisite. Le cisti congenite vengono rilevate nel feto nel II e III trimestre di gravidanza o più spesso durante l'infanzia. Le cisti acquisite vengono rilevate più spesso dopo 40 anni. Esistono singoli e multipli, ma non più di 2-3 in un rene. Si presentano come formazioni tondeggianti di diverse dimensioni: la minima è di 0,5 cm, la massima supera i 10 cm di diametro. Provengono dal parenchima renale e hanno contorni netti, sono privi di segnali ecografici, si trovano sia in superficie che in diverse parti del rene.

Una certa difficoltà è la specificazione della localizzazione della cisti; prima di tutto, questo vale per le cisti parapelviche situate nella regione della porta renale. In alcuni casi, sono difficili da differenziare da una pelvi allargata, idronefrosi, che può avere una forma ovale simile. A questo proposito va ricordato che in caso di idronefrosi l'ecolocalizzazione del rene in diverse scansioni rivela quasi sempre un'interruzione dei contorni della formazione liquida, cioè una connessione con la pelvi e il segmento pelvi-ureterale e calici, mentre nelle cisti parapelviche non si osserva l'interruzione dei contorni della formazione liquida localizzata.

Va ricordato che l'immagine delle cisti del lobo destro del fegato o della metà destra della cavità addominale, in particolare del mesentere intestinale nella malattia di Crohn o dell'ovaio, può sovrapporsi al rene destro. Per cisti del rene sinistro si può erroneamente considerare una cisti del polo inferiore della milza, della coda del pancreas, della metà sinistra della cavità addominale, dell'ovaio sinistro o del liquido nello stomaco se è scarsamente evacuato . Tali errori diagnostici sono inaccettabili perché portano a gravi complicazioni, poiché gli approcci all'intervento chirurgico in queste patologie sono diversi. Per evitare errori è necessario, modificando la posizione del corpo, differenziare attentamente i contorni del rene nelle diverse scansioni ecografiche. Nei casi dubbi sono indicati ripetuti esami ecografici e laparoscopia.

L'ecografia consente di monitorare dinamicamente la crescita e le condizioni delle cisti (suppurazione, rottura, riassorbimento). La dinamica dello sviluppo delle cisti è di grande importanza clinica, poiché la loro crescita è associata all'atrofia del parenchima renale, che porta a disturbi emodinamici e ipertensione arteriosa. L'ecografia aiuta a chiarire il momento del possibile intervento chirurgico o del trattamento conservativo, fornisce le condizioni per una biopsia diagnostica o terapeutica mirata.

Cisti dermoidi

Si tratta di formazioni rotondeggianti congenite monocamerali, raramente multicamerali, delineate da una capsula ecogena. Possono localizzarsi in varie parti del corpo, raramente negli organi interni e molto raramente nei reni. Sono più comuni nelle ragazze nella prima infanzia, anche se possono verificarsi negli adulti e essere una scoperta accidentale. A seconda del loro contenuto (capelli, grasso, tessuto osseo, ecc.), Il contenuto della formazione ha un'ecogenicità diversa: parte della cisti può essere alta e parte può essere bassa (liquida). La parete della cisti dermoide è ispessita, ha un'elevata ecogenicità, talvolta subisce calcificazione e si presenta come un anello rotondo altamente ecogeno, chiaramente visibile ai raggi X. Va notato che a volte una cisti di Dermond è difficile da distinguere ecograficamente da un ascesso cronico, dal collasso di una cavità e da un tumore, dall'ipernefroma e dal tumore di Wilms. La diagnosi in questi casi può essere confermata mediante biopsia con agoaspirato o intervento chirurgico.

Cisti multiloculare

Anomalia molto rara (2 casi rilevati), caratterizzata dalla sostituzione di un tratto di parenchima renale con una cisti multicamerale, che si localizza come formazione anecogena multicamerale separata da stretti setti ecogeni. Quando si raggiungono grandi dimensioni, l'immagine ecografica è la stessa di una cisti echinococcica multicamerale. La differenziazione è molto difficile. L'unica caratteristica distintiva è che una cisti echinococcica attiva cresce rapidamente rispetto a una cisti multiloculare (nella famiglia del paziente di solito ci sono animali portatori di echinococcosi).

rene spugnoso

Una rara anomalia in cui i dotti collettori sono dilatati.

I maschi sono più comunemente colpiti. In questo caso, il rene può essere ingrandito, è caratteristica una lesione cistica uniforme delle piramidi, di regola bilaterale, senza coinvolgimento della sostanza corticale nel processo patologico. Le cisti sono generalmente di piccole dimensioni, da 3 a 5 mm di diametro, dirette verso il centro del rene. Tuttavia, sulla superficie del rene possono formarsi anche molte piccole cisti, che la rendono irregolare. Nell'area delle piramidi si trovano molte piccole pietre. Con l'aggiunta della pielonefrite, l'ecodiagnosi è difficile.

Megacalicosi (displasia del calice renale)

Ingrandimento congenito dei calici renali associato al sottosviluppo delle piramidi renali. Questa anomalia è solitamente unilaterale, sebbene siano stati descritti casi bilaterali. In questo caso, tutte le tazze sono interessate.

Sull'ecogramma, tutte le coppe sono significativamente espanse, hanno una forma arrotondata, il bacino, di regola, se la pielonefrite non si è unita, non è espanso, l'uretere è liberamente percorribile per un mezzo di contrasto durante l'esame radiografico.

Si possono individuare accumuli di sali di acido urico e piccoli calcoli. L'ecografia di questa patologia consente solo di supporre che la diagnosi finale sia mediante urografia escretoria e pielografia retrograda, dove è chiaramente visibile la cavità cistica, uno stretto passaggio comunicante con il calice renale.

diverticolo del calice

Formazione cistica congenita associata a un piccolo calice renale con un canale stretto.

Megauretere

Espansione segmentale congenita unilaterale, raramente bilaterale lungo l'intera lunghezza dell'uretere, da 3 mm a 2-3 cm o più, l'uretere si trova come un tubo anecoico di larghezza irregolare sul segmento distale ristretto.

La lunghezza dell'uretere può variare da 0,5 a 4-5 cm, l'uretere sinistro è più spesso interessato. Il megauretere può essere primario ostruttivo (congenito), secondario ostruttivo (acquisito) a causa di infiammazione, cicatrici postoperatorie e altre cause, e primario non ostruttivo (idiopatico). Il megauretere, soprattutto quello ostruttivo primario, porta sempre a idronefrosi e idrocalicosi.

ureterocele

Una delle rare anomalie dell'uretere, che si verifica a causa della ristrettezza della sua bocca, in cui tutti gli strati dell'uretere intramurale si espandono, sporgendo sotto forma di una formazione eco-negativa ovale nella cavità vescicale da uno o entrambi i lati. La cavità dell'ureterocele può contenere urina, da pochi millilitri al volume della vescica.

È difficile differenziare un ureterocele da un diverticolo o da una cisti echinococcica situata alla bocca dell'uretere.

La diagnosi precoce dell'ureterocele è di grande importanza, poiché consente al paziente di salvarlo tempestivamente dalla possibile dilatazione delle vie urinarie superiori e dallo sviluppo di pielonefrite e cistite secondaria.

Anomalia dei vasi renali

Quest'area della patologia per l'ecografia moderna, anche con l'uso del Doppler, è poco o, più precisamente, solo parzialmente accessibile. Permette di supporre la presenza di qualsiasi patologia vascolare solo quando si confrontano i cambiamenti strutturali nel parenchima renale.

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Difficoltà ed errori della diagnostica ecografica e radiografica degli pseudotumori renali

Accademia medica statale,

MySono-U6

introduzione

I tumori dei reni rappresentano il 2-3% di tutte le neoplasie maligne. Molto spesso si verificano all'età. Tra tutti i tumori renali, l'80-90% presenta un carcinoma a cellule renali. Negli ultimi anni è aumentata la probabilità della sua individuazione, che è associata sia ad un aumento del numero di tutti i tumori maligni sia alla diagnosi preclinica precoce. Per riconoscere i tumori maligni, prima di tutto, consentono esami ecografici dei reni costantemente migliorati e ampiamente utilizzati.

Il primo rapporto sull'uso degli ultrasuoni nella diagnosi dei tumori renali fu pubblicato nel 1963 da J. Donald. Da allora, l'accuratezza della diagnosi ecografica dei tumori renali è aumentata dall'85-90% al 96-97,3%. Quando si utilizzano moderni scanner a ultrasuoni che operano in modalità tissutale e di seconda armonica, nonché color Doppler e mappatura energetica e angiografia con ecocontrasto dinamico, la sensibilità degli ultrasuoni (ultrasuoni) è del 100% con una specificità di 92 e una prevedibilità di un test positivo di 98 % e un test negativo del 100%.

In letteratura ci sono spesso pubblicazioni dedicate agli errori non solo negli ultrasuoni, ma anche in altri metodi di diagnostica delle radiazioni. C'è un punto di vista secondo cui fino al 7-9% di tutti i processi volumetrici nei reni non possono essere differenziati prima dell'intervento chirurgico per cisti, tumori, ascessi, ecc. . L'immagine di un tumore renale con gli ultrasuoni e altri metodi diagnostici con radiazioni può essere simulata mediante molti processi. Tra questi: varie anomalie dei reni; cisti "complesse" o miste; processi infiammatori aspecifici acuti e cronici (carbonchio, ascesso, cronico, inclusa pielonefrite xantogranulomatosa); processi infiammatori specifici (tubercolosi, sifilide, infezioni fungine dei reni); cambiamenti nei reni con leucemia e linfomi, inclusa l'infezione da HIV; infarti renali; ematomi organizzati e altre cause.

In questa relazione parleremo esclusivamente delle anomalie renali, che in letteratura vengono definite con il termine pseudotumori. Con loro, le manifestazioni cliniche sono quasi sempre assenti o sono determinate da malattie concomitanti, e la diagnosi corretta è possibile solo con metodi di radiodiagnostica (Fig. 1).

Riso. 1. Varianti di pseudotumori che imitano un tumore.

Materiali e metodi

Per gli anni Sono stati osservati 177 pazienti con diverse strutture del parenchima renale a seconda del tipo di pseudotumori renali. Tutti sono stati sottoposti ripetutamente a ecografia dei reni, dopplerografia a ultrasuoni (USDG) dei vasi renali - 78, compreso l'utilizzo delle modalità del secondo e delle armoniche tissutali e power Doppler - 15, urografia escretoria (UE) - 54, X tomografia computerizzata a raggi (CT) - 36, scintigrafia renale o tomografia computerizzata a emissione (ECT) con 99 m Tc - 21.

Risultati della ricerca

La lobulazione fetale del rene (vedi Fig. 1) con rigonfiamenti multipli lungo il contorno laterale del rene non è stata presa in considerazione in questo rapporto, poiché non richiedeva la diagnosi differenziale con un tumore renale. Dei 177 pazienti con pseudotumori renali, 22 (12,4%) avevano una variante del rene lobulare - il rene "gobbo" (Fig. 2). In 2 (1,2%) pazienti è stato notato un “labbro” allargato sopra l'ilo del rene (Fig. 3a-c). La causa più comune di pseudotumore era l '"ipertrofia" delle colonne di Bertin o "barre" del parenchima renale - in 153 (86,4%) pazienti (Fig. 3d-f). I "fegati" del parenchima sono stati notati non solo in vari raddoppi dei sistemi pielocaliceali dei reni, ma anche nelle loro varie aderenze e giri incompleti dei reni.

37 (21%) pazienti necessitavano di una diagnosi differenziale tra pseudotumori e tumori renali. A questo scopo, innanzitutto, sono state effettuate ripetute ecografie “mirate” utilizzando varie tecniche ecografiche aggiuntive nelle condizioni della clinica urologica, nonché altri metodi di radiodiagnostica sopra indicati. Solo un paziente con pseudotumore del rene è stato sottoposto a lombotomia esplorativa con biopsia intraoperatoria ecoguidata per escludere la diagnosi di tumore. Nei restanti 36 pazienti la diagnosi di pseudotumori renali è stata confermata da studi radiologici e monitoraggio ecografico.

Riso. 2. Ecogramma (a) e serie di tomografie computerizzate (b) con rene sinistro "gobbo".

Riso. Fig. 3. Ecogramma, urogramma escretore, tomografia computerizzata con contrasto con "labbro" renale allargato su entrambi i lati (a-c) e ipertrofia della colonna di Bertin ("ponte" incompleto del parenchima) nella sezione centrale del rene destro (df), rispettivamente.

Difficoltà ed errori nella radiodiagnosi negli pseudotumori renali si manifestavano solitamente nelle prime fasi preospedaliere della diagnosi. In 34 (92%) pazienti, erano associati sia a difficoltà oggettive nell'interpretazione di dati ecografici insoliti, sia alla loro errata interpretazione a causa di qualifiche insufficienti degli specialisti e di un livello relativamente basso di attrezzature diagnostiche. In 3 (8%) pazienti è stata notata un'interpretazione errata dei dati della tomografia computerizzata a raggi X, quando è stata notata una discrepanza tra loro e i dati delle ecografie ripetute e della tomografia computerizzata a raggi X nella clinica urologica.

Tumori dei reni, che avevano la loro combinazione con uno pseudotumore in un rene, sono stati verificati in 2 pazienti dopo nefrectomia e pseudotumori - in un paziente durante biopsia ecoguidata durante lombotomia esplorativa; il resto - con monitoraggio ecografico in termini da 1 a 10 anni.

Discussione

Una delle cause più comuni che imita un tumore renale all'ecografia, il cosiddetto pseudotumore, è spesso definita in letteratura con il termine ipertrofia della colonna di Bertin.

Come è noto, lungo la periferia del taglio ultrasonico del rene, la sostanza corticale forma delle invaginazioni a forma di pilastri (colonne Bertin) tra le piramidi. Molto spesso la colonna di Bertin va abbastanza oltre il contorno interno del parenchima nella parte centrale del rene - nel seno renale, dividendo il rene più o meno completamente in due parti. Il peculiare "ponte" parenchimale risultante è un parenchima non assorbito del polo di uno dei lobuli dei reni, che si fondono nel rene di un adulto nel processo di ontogenesi. Il substrato anatomico dei “ponti” sono i cosiddetti difetti del tessuto connettivo del parenchima o il prolasso di quest'ultimo nel seno del rene. È costituito da sostanza corticale, colonne di Bertin, piramidi dei reni.

Tutti gli elementi del "ponte" sono tessuto parenchimale normale senza segni di ipertrofia o displasia. Rappresentano un raddoppio della normale sostanza corticale del rene o uno strato aggiuntivo di essa, situato lateralmente alle coppe. Quest'ultima è una variante della struttura anatomica del parenchima, in particolare del rapporto corticomidollare tra parenchima e seno renale. Possono essere visti più chiaramente sulle sezioni ecografiche e di tomografia computerizzata del rene.

L'assenza di ipertrofia o displasia del parenchima nella cosiddetta ipertrofia delle colonne di Bertin o "ponti" del parenchima è stata confermata anche da studi istologici su materiale bioptico in un paziente con "ponti" del parenchima, prelevati prima dell'esame esplorativo lombotomia per tumore renale, nonché in due pazienti con studio morfologico dei reni, asportati a causa della combinazione di tumore e pseudotumore in un rene (“ponti” del parenchima).

A questo proposito, a nostro avviso, il termine ipertrofia delle colonne di Bertin, che è il più diffuso in letteratura, non riflette l'essenza morfologica del substrato. Pertanto, come numerosi autori, riteniamo che il termine "ponte" del parenchima sia più corretto. Per la prima volta nella letteratura nazionale sulla diagnostica ecografica, è stato da noi utilizzato nel 1991. Da notare che il termine “ponte” del parenchima ha avuto in letteratura altri nomi (tabella).

Tabella Termini usati per descrivere i "ponti" del parenchima renale (secondo Yeh HC, Halton KP, Shapiro RS et al., 1992)

Wolfman NT et al., 1991

Leekman RN et al., 1983

Anni di esperienza nell'urografia escretoria hanno dimostrato che i sistemi pelvico-caliceali presentano un numero estremamente elevato di varianti strutturali. Sono praticamente individuali non solo per ogni persona, ma anche per i reni sinistro e destro in un soggetto. Con lo sviluppo e il crescente utilizzo dell'ecografia e della TC, che rendono possibile tracciare sia i contorni interni che quelli esterni del parenchima renale, a nostro avviso, si sta delineando una situazione simile rispetto alla struttura anatomica del parenchima renale. Il confronto dei dati ecografici e di tomografia computerizzata con i dati urografici per vari tipi di pseudotumori renali ha mostrato che esiste una relazione tra la struttura anatomica del parenchima e i sistemi pielocaliceali dei reni. Si esprime nella congruenza del contorno mediale del parenchima in un'immagine ecografica o tomografica computerizzata con il contorno laterale dei sistemi pelvico-caliceali, eseguita condizionatamente su urogrammi escretori o su tomografie computerizzate con potenziamento del contrasto. Questo sintomo può essere rintracciato nella struttura abituale del parenchima e dei sistemi pelvico-caliceale, nonché nel "ponticello" del parenchima renale, che è una variante della struttura anatomica. Con un tumore renale, che è un processo patologico acquisito, la congruenza dei contorni del parenchima e dei sistemi pielocaliceali dei reni è disturbata (Fig. 4).

Riso. 4. Sintomo di congruenza dei contorni del parenchima e del sistema pielocaliceale del rene con un "ponte" incompleto del parenchima (spiegazione nel testo).

conclusioni

Pertanto, i tipici quadri ecografici del "ponte" del parenchima renale, del rene "a gobba" e del "labbro" ingrossato sopra l'ilo del rene, senza segni di espansione dei sistemi pelvico-caliceali, inizialmente identificati mediante ecografia, non necessitano di ulteriore esame.

Se è necessario differenziare tra pseudotumori e tumori renali, cosa richiesta in 37 (21%) pazienti, proponiamo il seguente algoritmo per la loro diagnosi (Fig. 5).

Riso. 5. Algoritmo per la radiodiagnosi nello pseudotumore renale.

1. Ultrasuoni ripetuti da specialisti qualificati su scanner a ultrasuoni di classe superiore che utilizzano ultrasuoni, tecniche di mappatura, tessuti e seconde armoniche.
2. Tomografia computerizzata a raggi X con miglioramento del contrasto o urografia escretoria con confronto di dati uro ed ecografici e dati di ultrasuoni "mirati" ripetuti.
3. Metodi di scelta: scintigrafia renale o tomografia computerizzata a emissione con 99 m Tc (sono possibili risultati falsi negativi con tumori di piccole dimensioni).
4. Con i restanti sospetti di un tumore maligno, una biopsia sotto controllo ecografico (solo un risultato positivo ha valore diagnostico).
5. Se l'esito della biopsia è negativo o il paziente rifiuta di sottoporsi alla biopsia e alla revisione chirurgica del rene, si esegue il monitoraggio ecografico con una frequenza di almeno una volta ogni 3 mesi nel primo anno di osservazione, e successivamente 1-2 volte al anno.

Letteratura

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3.1. reni

La moderna diagnostica ecografica delle malattie renali è impossibile senza una chiara comprensione della normale ecoanatomia del rene, basata sul confronto tra l'immagine ecografica e il substrato istomorfologico.

I reni si trovano retroperitonealmente. Il rene destro si trova a livello della vertebra Th-12-L-4, il rene sinistro si trova più in alto, a livello della vertebra Th-11-L3. Tuttavia, è abbastanza scomodo determinare la posizione del rene rispetto alle vertebre, quindi, nella pratica ecografica, l'"ombra" acustica ipoecogena della dodicesima costola, la cupola del diaframma (o il contorno diaframmatico del fegato), l'ilo della milza e il rene controlaterale vengono utilizzati come linea guida per determinare la posizione del rene. Normalmente, l'"ombra" acustica della dodicesima costola attraversa (durante la scansione longitudinale dalla parte posteriore parallela all'asse lungo del rene) il rene destro a livello dei confini del terzo superiore e medio, il rene sinistro - a livello livello dell'ilo del rene. Il polo superiore del rene destro si trova in corrispondenza o leggermente al di sotto del contorno diaframmatico superiore del lobo destro del fegato. Il polo superiore del rene sinistro è situato a livello dell'ilo della milza. Le distanze dal polo superiore del rene destro al contorno del diaframma e dal polo superiore del rene sinistro all'ilo della milza dipendono dal grado di sviluppo del tessuto perirenale del soggetto.

La dimensione dei reni, secondo N.S. Ignashin, sono 3,5-4,5 cm in sezione longitudinale, 5-6 cm e 3,5-4,5 cm in sezione trasversale. Lo spessore totale del parenchima è di 1,2-2,0 cm nel segmento medio, 2,0 - 2,5 cm nella regione del i poli del rene. Il volume normale del rene è 300 cm3. Secondo V.N. Demidov, lunghezza del rene 7,5-12 cm, larghezza 4,5-6,5 cm, spessore 3,5-5 cm Secondo M.P. Burykh e specialisti che hanno condotto correlazioni anatomiche ed ecografiche, la lunghezza del rene è 10,41 ± 1,3 cm, la larghezza del rene è 5,45 ± 1,3 cm e lo spessore è 3,63 ± 0,5 cm.

La forma di una sezione di un rene normale in tutte le proiezioni è a forma di fagiolo o ovale. Il contorno del rene è solitamente uniforme e, in presenza di lobulazione fetale conservata del rene, è ondulato (questa è una variante della normale struttura del rene). Molto spesso, nella norma, si determina un rigonfiamento locale del contorno nella regione del bordo laterale del rene (in questo caso si determina il cosiddetto rene "gobbo") o nella regione del bordo del rene seno renale, che simula un tumore al rene. Queste condizioni sono descritte come pseudotumori e sono anche varianti della normale struttura del rene. Una delle caratteristiche distintive dello pseudotumore "rigonfiamento" del parenchima con lobulazione fetale conservata del rene, in contrasto con il tumore, è la conservazione del parallelismo dei contorni esterno ed interno del parenchima, la conservazione della normale ecostruttura del il parenchima.

Nella fig. 18 mostra un ecogramma di un rene adulto normale.

Le caratteristiche ecografiche della capsula renale e del parenchima del rene normale sono generalmente accettate. Lungo la periferia della sezione ultrasonica del rene, è visibile una capsula fibrosa sotto forma di una struttura continua iperecogena, uniforme, spessa 2-3 mm, quindi viene determinato lo strato del parenchima. L'ilo del rene si localizza ecograficamente sotto forma di “rottura” del contorno mediale del parenchima renale, mentre scansionando dal lato della parete addominale anteriore nella parte superiore della scansione, si vede una struttura tubolare anecoica situata di fronte visualizzato - la vena renale, situata dietro l'arteria renale ipoecogena. Il parenchima è eterogeneo ed è costituito da due strati: la corteccia e la midollare (o sostanza delle piramidi del rene). Il substrato morfologico della sostanza corticale del rene (corteccia renale) è principalmente l'apparato glomerulare, i tubuli contorti, il tessuto interstiziale contenente sangue, i vasi linfatici e i nervi. La sostanza midollare contiene anse di Henle, dotti collettori, dotti Bellini e tessuto interstiziale. La sostanza corticale del rene si trova lungo la periferia del taglio ultrasonico del rene con uno spessore di 5-7 mm e forma anche invaginazioni sotto forma di colonne (colonne Bertini) tra le piramidi. Nella fig. 19, 20 mostrano una rappresentazione schematica degli strati del parenchima e una tecnica per misurare lo spessore degli elementi del parenchima. Molto spesso, la colonna di Bertin va abbastanza oltre il contorno interno del parenchima nella parte centrale del rene - nel seno renale, dividendo il rene più o meno completamente in due parti. Il "ponte" parenchimale risultante, la cosiddetta colonna ipertrofica di Bertin, è il parenchima irrisolto del polo di uno dei lobuli renali, che si fondono durante l'ontogenesi, formando il rene di un adulto. Questo architrave è costituito dalla sostanza corticale, dalle colonne di Bertin, dalle piramidi renali. Tutti gli elementi del ponte sono tessuto parenchimale normale senza segni di ipertrofia o displasia.

Pertanto, il nome "colonna di Bertin ipertrofica" esistente in letteratura non riflette l'essenza morfologica del substrato e, probabilmente, la definizione di Zh.K. Jena e coautori, che hanno definito questa formazione un ponte parenchimale. L'ecogenicità della corteccia renale è solitamente leggermente inferiore o paragonabile all'ecogenicità del parenchima epatico normale. Le piramidi renali sono definite come strutture di forma triangolare con ecogenicità ridotta rispetto alla corteccia. In questo caso, la sommità della piramide (papilla della piramide) è rivolta verso il seno renale - nella parte centrale della sezione renale, e la base della piramide è adiacente alla sostanza corticale del parenchima, situata lungo la periferia del la sezione (vedi Fig. 19). Le piramidi del rene hanno uno spessore di 8-12 mm (lo spessore delle piramidi è definito come l'altezza della struttura triangolare il cui apice è rivolto verso il seno renale), sebbene la dimensione normale delle piramidi dipenda in gran parte dal livello di diuresi. Normalmente si esprime la differenziazione ecografica della corteccia e delle piramidi: l'ecogenicità della sostanza corticale è molto superiore all'ecogenicità delle piramidi renali. Spesso questa differenza di ecogenicità è la causa di una diagnosi falsa positiva di idrocalicosi, quando piramidi molto scure e a bassa ecogenicità vengono scambiate per coppe dilatate da diagnostici ecografici alle prime armi. I moderni studi istomorfologici del parenchima renale e il loro confronto con l'immagine ecografica suggeriscono che la pronunciata differenziazione corticomidollare ecografica è dovuta a una differenza significativa nel numero di vacuoli di grasso nell'epitelio delle strutture tubolari della corteccia e delle piramidi. Tuttavia, è impossibile spiegare la diversa ecogenicità della corteccia e delle piramidi solo con il diverso contenuto di vacuoli di grasso nell'epitelio delle strutture tubulari, poiché è noto che l'ecogenicità delle piramidi renali ad alti livelli di diuresi è significativamente inferiore all'ecogenicità delle piramidi dello stesso rene in condizioni normali, mentre il numero di vacuoli di grasso, a seconda del livello di diuresi, non cambia. È inoltre impossibile spiegare la bassa ecogenicità delle piramidi con la presenza di liquido nelle strutture tubolari, poiché la risoluzione dell'apparato ad ultrasuoni in qualsiasi condizione non consente di differenziare il lume del tubulo e il liquido in esso contenuto. Si può supporre che la bassa ecogenicità della sostanza midollare sia associata a:

1) con un alto contenuto di glicosaminoglicani nel tessuto interstiziale, dove avvengono la maggior parte dei processi funzionali, garantendo lo scambio ionico, il riassorbimento di acqua ed elettroliti, il trasporto dell'urina; i glicosaminoglicani sono in grado di "legare" il liquido, secondo gli autori dell'ipotesi, "gonfiandosi e gonfiandosi molto rapidamente";

2) la presenza di fibre muscolari lisce nel tessuto interstiziale che circonda i dotti escretori della papilla renale.

Nei bambini, l'ecogenicità della sostanza corticale è significativamente più elevata che negli adulti, il che si spiega con una disposizione più compatta dei glomeruli e una minore quantità di tessuto interstiziale. Le piramidi occupano un'area più ampia rispetto agli adulti. Studi morfometrici hanno dimostrato che nei neonati la corteccia e le piramidi occupano circa il 90% del volume del rene, negli adulti la percentuale scende all'82%.

Al centro della sezione ecografica del rene, viene determinato un complesso iperecogeno di forma ovale o rotonda (a seconda del piano di scansione), il seno renale, le cui dimensioni ed ecogenicità sono in larga misura differenziate a seconda dell'età del soggetto e delle sue abitudini alimentari.

Se le caratteristiche ecografiche e l'interpretazione dell'immagine del parenchima normale sono generalmente accettate nella pratica medica e negli sviluppi scientifici, allora l'interpretazione dell'ecocomplesso centrale varia significativamente tra i diversi autori. Nel lavoro pratico, così come negli articoli scientifici di alcuni autori, esiste un'identificazione semantica del complesso dell'eco centrale e del sistema pielocaliceale del rene. Tuttavia, la conduzione delle moderne correlazioni istomorfologiche ed ecografiche di un rene normale ha dimostrato in modo convincente che il complesso dell'eco centrale è una rappresentazione sommaria non del sistema pelvico-caliceale, ma dell'intero insieme di elementi del seno renale. Confrontando i dati anatomici ed ecografici, si è riscontrato che è il seno renale, e non il sistema pelvico-caliceale, come si pensava, il substrato morfologico del complesso eco centrale.

Molto poco è stato scritto sul seno renale come entità anatomica, sebbene esistano abbondanti dati di ricerca medica che descrivono varie patologie del seno renale. Quando viene acquisita un'immagine, molte condizioni danno un'immagine simile. Potrebbe esserci una diagnosi errata quando si tenta di fare una diagnosi senza considerare le varie possibilità.

Il seno renale è una struttura anatomica specifica che circonda e comprende il sistema collettore dei reni. Confina lateralmente con piramidi renali e colonne corticali. Il seno renale mediale comunica con lo spazio panefrale attraverso l'ilo renale. Gli elementi del seno renale sono strutture linfatiche, nervose, renovascolari circondate da tessuto adiposo e fibroso. La diminuzione della percentuale di parenchima nel volume del rene nell'adulto rispetto al neonato avviene proprio a causa dell'aumento del volume del seno renale, che avviene a seguito della crescita “correlata all'età” delle cellule tessuto del seno renale. Il tessuto adiposo del seno renale è praticamente assente nel neonato, il che si manifesta ecograficamente con l'assenza di segnali eco riflessi dal seno renale o nel complesso eco centrale minimamente pronunciato sotto forma di una struttura delicata, ramificata, debolmente ecogena. A differenza del rene di un adulto, lo strato midollare è più pronunciato, l'ecocomplesso centrale è rappresentato da una struttura ramificata più piccola nell'area e nell'ecogenicità. All'età di 10 anni, il seno renale è quasi completamente formato. Dati simili sono stati ottenuti in studi MRI dei reni di bambini sani (un segnale intenso sulle immagini pesate in T1, corrispondenti al tessuto del seno, appare nella fascia di età dei bambini di età superiore a 10 anni.

Quindi, l'ecogenicità del complesso centrale è dovuta principalmente alla presenza e alla quantità di tessuto adiposo del seno renale. Tuttavia, oltre alle riflessioni di elevata intensità nel complesso dell'eco centrale, sono presenti piccole zone di ecogenicità ridotta e zone anecoiche. Per molto tempo si è creduto che queste zone fossero il riflesso degli elementi del sistema pielocaliceale. Esistono pochi dati estremamente contraddittori sulle normali dimensioni ecografiche del sistema pelvico-caliceale nei soggetti adulti. Così, nel 1982, A. Deina riferisce della "sindrome dell'invisibilità ecografica del sistema pielocaliceale". È. Amis si riferisce alla dilatazione del sistema pielocaliceale come a qualsiasi "scissione" del sistema pielocaliceale come una striscia econegativa. K.K. Hayden, L.I. Svishuk consente la normale presenza solo di un sottile strato di fluido nel sistema pielocaliceale. Allo stesso tempo, la presenza di espansione delle strutture del bacino e del calice e la loro fusione sotto forma di "albero" è, secondo questi autori, un segno di idronefrosi. T.S. Khikhashi, confrontando i dati di ecografia, dopplerografia e urografia escretoria, giunse alla conclusione che la classificazione dell'idronefrosi da parte di P.Sh. Illenboden, che descrive l'idronefrosi per gradi rilevabile ecograficamente come una scissione del complesso dell'eco centrale sotto forma di: a) una struttura ad albero ramificato, b) una struttura a giglio, c) una struttura a trifoglio, d) a forma di bocciolo di rosa, porta a una diagnosi falsa positiva di idronefrosi. Secondo questi autori, la scissione del complesso eco centrale a forma di albero corrisponde a strutture vascolari normali, una struttura econegativa a forma di giglio corrisponde a una pelvi normale o, eventualmente, a un processo ostruttivo, strutture a forma di giglio corrispondono forma di bocciolo di rosa - la forma iniziale di idronefrosi, sotto forma di trifoglio - idronefrosi pronunciata. Allo stesso tempo, la diagnosi di idronefrosi falsa positiva si è verificata nell'11%, falsa negativa nel 22% dei casi. Nel lavoro di questi autori non vengono fornite stime quantitative delle dimensioni del normale sistema pelvico-caliceale. Sebbene I. Khash abbia cercato di utilizzare la dimensione del bacino come indice che determina il grado di idronefrosi, non sono stati forniti dati che determinano la dimensione anteroposteriore del bacino come criterio diagnostico differenziale per condizioni normali e patologiche. F.S. Will considera normale una dimensione del bacino antero-posteriore di 30 mm, il che è del tutto inaccettabile dal nostro punto di vista. V.N. Demidov, Yu.A. Pytel, A.V. Amosov determina la normale dimensione anteroposteriore del bacino in 1 - 2,5 cm G.M. Imnaishvili ritiene che la visualizzazione delle coppe sotto forma di formazioni anecoiche e arrotondate fino a 5 mm di diametro sia normalmente accettabile. La pelvi può essere visualizzata come due strutture lineari iperecogene che corrono verso l'ilo del rene.

Abbastanza curiosi sono i dati di T.Ch. Tzei e coautori. Lo studio di questi autori è stato intrapreso al fine di stabilire le dimensioni ecografiche della pelvi renale normale nei bambini e di determinare la correlazione tra le sue dimensioni e la presenza di una particolare patologia renale, nonché la dipendenza delle dimensioni della pelvi da età. È stato riscontrato che il limite superiore della norma della dimensione anteroposteriore nei bambini è di 10 mm e solo l'1,7% della pelvi renale normale supera la dimensione di 10 mm. L'analisi di correlazione non ha rivelato differenze statisticamente significative nella dimensione della pelvi renale nei diversi gruppi di età, sebbene i valori medi della dimensione nel gruppo normale e nel gruppo patologico fossero statisticamente diversi (p

La struttura dei reni

I reni si trovano retroperitonealmente nella regione lombare, a livello delle ultime due vertebre toraciche e delle prime due lombari. Il rene destro è solitamente 1-2 cm più basso del sinistro.

Il parenchima renale è costituito da uno strato corticale e da piramidi. Le colonne renali (colonne Bertini) tra le piramidi sono costituite da sostanza corticale. La piramide e la corteccia che la ricopre formano il lobulo renale. Nella parte superiore della piramide si aprono le aperture dei tubuli papillari.

Il seno renale contiene il complesso pelvico-caliceale (PSC), vasi, nervi, tessuto connettivo e grasso. La coppetta si trova in cima alla piramide come un tiralatte su un capezzolo. L'urina entra attivamente nei calici piccoli e grandi → pelvi renale → uretere → vescica → uretra.

Clicca sulle immagini per ingrandirle.

Ultrasuoni dei reni

Viene utilizzata una sonda convessa da 2,5-7,5 MHz. Se si sospetta una patologia, lo studio viene effettuato con la vescica piena quando compare la voglia di urinare. Dopo la minzione, i reni vengono nuovamente esaminati.

Siamo interessati alla posizione, dimensione, ecogenicità, ecostruttura dei reni, nonché alla pervietà delle vie urinarie. Come valutare la dimensione dei reni nei bambini e negli adulti, vedere più dettagli.

Vescica e uretere distale all'ecografia

Nella posizione del paziente sdraiato sulla schiena nella regione sovrapubica, rimuoviamo la vescica. Valutare il riempimento della vescica e gli ureteri distali. Normalmente, l'uretere distale non è visibile. Uretere con diametro superiore a 7 mm - megauretere.

Disegno. L'ecografia mostra un uretere distale ingrandito (1, 2, 3). Informazioni sull'ureterocele (3) vedere di più.

Ecogenicità dei reni

Nella posizione del paziente sulla schiena lungo le linee emiclaveari e ascellari anteriori, facciamo emergere il rene destro in prossimità del fegato e il rene sinistro vicino alla milza. Valutare l'ecogenicità dei reni. Lo strato corticale del rene è normalmente iso- o ipoecogeno rispetto al fegato e ipoecogeno rispetto alla milza.

Disegno. L'ecogenicità degli organi viene confrontata in una sezione. L'ecografia mostra un rene normale accanto al fegato (1) e alla milza (2). Nei bambini di età inferiore a 6 mesi, il parenchima renale può normalmente essere iperecogeno rispetto al fegato (3).

La forma dei reni sugli ultrasuoni

Per vedere il polo superiore del rene, chiedere al paziente di fare un respiro profondo. La forma del rene è a forma di fagiolo: convessa dal lato laterale e concava dal lato mediale. Come variante della norma vengono considerati il ​​rene lobulare embrionale e il rene sinistro gobbo.

Disegno. All'ecografia (1) e alla TC (2, 3), il contorno dei reni è ondulato. Nell'embrione, il rene si sviluppa da singoli lobuli che si fondono man mano che crescono. La struttura lobulare dei reni è chiaramente visibile nel feto e nei neonati, in casi isolati persiste negli adulti.

Disegno. Puoi trovare un rene sinistro gobbo - un contorno esterno convesso e irregolare dovuto all'ipertrofia parenchimale nel terzo medio del rene. Si ritiene che la "gobba" si formi nel feto sotto la pressione del bordo inferiore della milza.

Disegno. La scansione dal lato della parete addominale anteriore consente di non perdere l'istmo tra i reni. L'istmo davanti alla colonna vertebrale è la prova della fusione dei reni: un rene a ferro di cavallo. Varianti dell'anatomia dei reni a ferro di cavallo, vedi.

Video. Rene a ferro di cavallo all'ecografia

Ecostruttura dei reni

In un rene normale, le piramidi sono ipoecogene, la corteccia e le colonne di Bertini sono isoecogene tra loro. Nel seno sono normalmente presenti un LCP invisibile, tessuto connettivo e adiposo iperecogeno, vasi ipoecogeni e le sommità delle piramidi.

Quando si distinguono piramidi, corteccia, colonne renali, l'ecostruttura del parenchima renale non viene modificata. Se non sono visibili, l'ecostruttura è alterata per la mancanza di una chiara differenziazione cortico-encefalica.

Disegno. All'ecografia, rene con ecostruttura invariata: strato corticale ipoecogeno rispetto al fegato e alle colonne di Bertini, piramidi quasi anecogene, seno iperecogeno.

Disegno. Nel 37% dei neonati sani il primo giorno di vita, il sintomo delle "piramidi bianche" è determinato dagli ultrasuoni. La precipitazione della proteina Tamm-Horsfall e dell'acido urico provoca un'ostruzione tubulare reversibile. Entro le 6 settimane di età si risolve senza trattamento.

Disegno. All'ecografia, un rene sano mostra strutture iperecogene lineari con un percorso ipoecogeno al centro lungo la base delle piramidi (giunzione corticomidollare). Si tratta di arterie arcuate, che vengono erroneamente considerate nefrocalcinosi o calcoli.

Video. Arterie arcuate del rene all'ecografia

Disegno. All'ecografia, il polo inferiore del rene è separato da un setto fibroso iperecogeno; bacino del segmento inferiore 7 mm. Questa è una variante della normale struttura del rene. Il rene può essere deformato, quindi le sue dimensioni e lunghezza sono leggermente inferiori al contrario. Una piccola espansione del bacino sotto il ponte viene preservata per tutta la vita.

Video. All'ecografia, un ponte fibroso nel rene (variante strutturale)

A volte la colonna Bertini incide la parte centrale del rene, dividendolo completamente o parzialmente in due parti. Tale ponte parenchimale è il parenchima del polo di uno dei lobuli embrionali, che si fondono per formare un rene; è costituito dalla corteccia, dalle piramidi, dalle colonne Bertini - tutti elementi senza segni di ipertrofia o displasia. Il termine ipertrofia della colonna Bertini non riflette la morfologia della struttura; è più corretto considerare questa formazione come un ponte parenchimale.

Disegno. All'ecografia, una formazione rotonda divide il seno renale in due segmenti con una pelvi comune; le arterie interlobari girano attorno alla formazione; l'ecogenicità e l'intensità del pattern vascolare all'interno sono vicine alla zona corticale. Conclusione: Ipertrofia della colonna Bertini o setto parenchimale incompleto. Questa è una variante della normale struttura del rene. Il termine "raddoppio incompleto del PCL" non è corretto, perché. un ponte parenchimale incompleto non è un segno di raddoppio del LCP.

Disegno. All'ecografia, il seno renale è separato da un setto parenchimale completo (1, 2). In questi casi, l'urografia escretoria aiuterà a distinguere tra il raddoppio del rene e l'ipertrofia della colonna Bertini. Il rene raddoppiato è ricoperto da una capsula fibrosa comune. La duplicazione completa implica la presenza di due pelvi, due ureteri e due fasci vascolari. Un rene non completamente raddoppiato (3) viene alimentato da un fascio vascolare, l'uretere può essere raddoppiato nella parte superiore e defluire nella vescica con una o due bocche. Il raddoppio del PCL e degli ureteri è un fattore di rischio per lo sviluppo di patologie (pielonefrite, idronefrosi, ecc.).

Disegno. All'ecografia, il seno renale presenta un'ecostruttura ampia ed eterogenea (1, 2). Sullo sfondo del grasso iperecogeno, un focolaio ipoecogeno di forma arrotondata (2), con CDI, i vasi interlobari attraversano la zona ipoecogena senza spostamento (3) - questo è grasso ipoecogeno. Nell'obesità, la lipomatosi del seno può essere confusa con l'atrofia parenchimale.

L'uretere, le coppe piccole e quelle grandi normalmente non sono visibili agli ultrasuoni. Esistono tre tipi di localizzazione della pelvi: intrarenale, extrarenale e mista (in parte all'interno del rene, in parte all'esterno). Con una struttura intrarenale, il lume della pelvi in ​​tenera età arriva fino a 3 mm, a 4-5 anni - fino a 5 mm, nella pubertà e negli adulti - fino a 7 mm. Con tipo di struttura extrarenale e mista - 6, 10 e 14 mm, rispettivamente. Con la vescica piena, il bacino può aumentare fino a 18 mm, ma 30 minuti dopo la minzione si riduce.

Disegno. Indipendentemente dal riempimento della vescica, l'ecografia mostra la pelvi in ​​sedi miste (1, 2) ed extrarenali (3).

Disegno. Nei bambini di età inferiore a 1 anno, il seno renale è scarsamente definito all'ecografia, le piramidi anecoiche possono essere confuse con un PCL esteso (1). All'ecografia l'ilo del rene presenta una struttura ipoecogena lineare che ricorda una pelvi allargata (2); dal flusso di colore è chiaro che si tratta di vasi (3).

Anomalie nella posizione dei reni agli ultrasuoni

Anomalie nella posizione dei reni si verificano quando si verifica una violazione del movimento del rene primario dalla pelvi alla regione lombare. Quasi sempre la forma del rene cambia e la porta è aperta in avanti.

Nella distopia toracica, il rene è solitamente parte di un’ernia diaframmatica. Con la distopia lombare, il bacino è al livello di L4, con iliaca - L5-S1. Il rene pelvico si trova dietro o leggermente sopra la vescica. Nella distopia crociata, l'uretere scorre nella vescica nella posizione abituale e il rene viene spostato controlateralmente.

Disegno. Distopia renale in relazione allo scheletro: toracica a destra (1), lombare bilaterale (2), pelvica a sinistra (3), lombare a destra e pelvica a sinistra (4), lombare del doppio rene sinistro ( 5), croce (6).

Disegno. Distopia dei reni in relazione tra loro e loro fusione reciproca: fusione delle estremità superiori (1), estremità inferiori e raddoppio del rene sinistro (2), parti centrali dei reni pelvico-distopici (3), laterali parti dei reni pelvico-distopici (4), estremità diverse (5), ad angolo (6).

Disegno. All'ecografia, il letto renale a sinistra è vuoto (1). Entrambi i reni si trovano a destra, crescono insieme ai poli (2, 3). Conclusione: Anomalia della posizione relativa dei reni: rene destro raddoppiato a forma di I.

Disegno. L'ecografia nella piccola pelvi (vescica - finestra acustica) rivela i reni collegati da uno stretto istmo (1, 3); la differenziazione del parenchima è preservata, il flusso sanguigno può essere fatto risalire alla capsula (2, 3). Conclusione: L'anomalia della posizione relativa dei reni è la fusione dei poli inferiori dei reni pelvico-distopici.

Mobilità renale all'ecografia

Segnare sulla pelle il livello del polo superiore del rene nella posizione del paziente sdraiato a pancia in giù e in piedi. Chiedere al paziente di saltare prima della rimisurazione.

Normalmente, durante l'inspirazione, i reni scendono di 2-3 cm. Negli adulti si può dire mobilità patologica del rene se il rene viene spostato di 5 cm all'ecografia in posizione eretta. Nei bambini, uno spostamento dell'1,8-3% dell'altezza indica mobilità eccessiva, spostamento> 3% - un segno indiretto di nefroptosi. La nefroptosi viene stabilita mediante raggi X: questo è il movimento del rene a più di 2 altezze del corpo vertebrale.

Come distinguere la nefroptosi dalla distopia sugli ultrasuoni? Normalmente l'AP parte dall'aorta immediatamente sotto la SMA, con distopia lombare - vicino alla biforcazione aortica, con distopia pelvica - dall'arteria iliaca.

Disegno. Nella distopia pelvica all'urografia endovenosa in posizione supina, l'uretere è corto, il rene è nella pelvi (1, 2). Con la nefroptosi sull'urografia endovenosa in posizione supina, il rene viene determinato in un luogo tipico (3), in posizione eretta il rene è significativamente abbassato (4).

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Video. Reni durante una conferenza sugli ultrasuoni di Vladimir Izranov

Tradotto letteralmente dal greco, "parenchima" significa: una massa che riempie qualcosa, o un riempimento. L'interpretazione medica è più rigorosa: si tratta di una struttura tissutale che consente di svolgere una determinata funzione.

Poiché le funzioni degli organi di solito non si limitano ad alcun compito, la loro struttura è complessa e il parenchima renale non fa eccezione a questa regola.

Dato che il rene è racchiuso in una capsula di tessuto connettivo piuttosto densa che impedisce all'organo di allungarsi, il suo parenchima è il più coerente con il significato letterale della parola: riempimento.

La struttura e lo scopo del parenchima

Sotto la capsula si trovano diversi strati della sostanza densa del parenchima, diversi sia per colore che per consistenza, a seconda della presenza di strutture in essi che consentono loro di svolgere i compiti rivolti all'organo.

Oltre al suo scopo più famoso - far parte del sistema escretore (escretore), il rene svolge anche le funzioni di un organo:

• endocrino (intrasecretorio);
• regolazione dell'osmo e degli ioni;
• partecipando al corpo sia al metabolismo generale (metabolismo), sia all'ematopoiesi - in particolare.

Ciò significa che il rene non solo filtra il sangue, ma regola anche la sua composizione salina, mantiene il contenuto di acqua ottimale per i bisogni del corpo, influenza il livello della pressione sanguigna e inoltre produce eritropoietina (una sostanza biologicamente attiva che regola la velocità di formazione dei globuli rossi).

Corticale e midollo

Secondo la posizione generalmente accettata, i due strati del rene sono chiamati:

Lo strato che si trova direttamente sotto la capsula densamente elastica, il più esterno rispetto al centro dell'organo, il più denso e il più chiaro, è chiamato corticale, quello situato sotto di essa, più scuro e più vicino al centro, è il midollo .

Una nuova sezione longitudinale rivela anche ad occhio nudo l'eterogeneità della struttura dei tessuti renali: mostra striature radiali - strutture del midollo, lingue semicircolari premute nella sostanza corticale, nonché punti rossi dei corpi renali-nefroni.

Di solidità puramente esterna, il rene è caratterizzato da lobulazione, dovuta all'esistenza di piramidi, delimitate tra loro da strutture naturali: colonne renali formate da una sostanza corticale che divide il midollo in lobi.

Glomeruli e produzione di urina

Per la possibilità di pulire (filtrare) il sangue nel rene, esistono zone di contatto naturale diretto delle formazioni vascolari con strutture tubolari (cave), la cui struttura consente l'utilizzo delle leggi dell'osmosi e dell'idrodinamica (derivanti dal flusso del fluido) pressione. Questi sono i nefroni, il cui sistema arterioso forma diverse reti capillari.

Il primo è un glomerulo capillare, completamente immerso in una depressione a forma di coppa al centro dell'elemento primario dilatato a forma di fiasco del nefrone: la capsula Shumlyansky-Bowman.

La superficie esterna dei capillari, costituita da un unico strato di cellule endoteliali, è qui quasi completamente ricoperta dai citopodi ad esso intimamente adiacenti. Si tratta di numerosi processi simili a steli, che hanno origine dalle citotrabecole del fascio che passano centralmente, che a loro volta sono un processo della cellula podocitaria.

Sorgono a causa dell'ingresso delle "gambe" di alcuni podociti negli spazi tra gli stessi processi di altre cellule vicine con la formazione di una struttura che ricorda un fulmine.

La ristrettezza delle fessure di filtrazione (o diaframmi a fessura), dovuta al grado di contrazione delle "gambe" dei podociti, funge da ostacolo puramente meccanico per le grandi molecole, impedendo loro di lasciare il letto capillare.

Il secondo meccanismo miracoloso che garantisce la finezza della filtrazione è la presenza sulla superficie dei diaframmi a fessura di proteine ​​che hanno una carica elettrica uguale alla carica delle molecole che ad esse si avvicinano nella composizione del sangue filtrato. Questo "velo" elettrico impedisce inoltre l'ingresso di componenti indesiderati nell'urina primaria.

Il meccanismo di formazione dell'urina secondaria in altre parti del tubulo renale è dovuto alla presenza di pressione osmotica diretta dai capillari nel lume del tubulo, intrecciata da questi capillari allo stato di "adesione" delle loro pareti tra loro .

Spessore del parenchima nelle diverse età

In connessione con l'insorgenza dei cambiamenti legati all'età, l'artrosi tissutale si verifica con l'assottigliamento sia degli strati corticali che di quelli midollari. Se in giovane età lo spessore del parenchima va da 1,5 a 2,5 cm, al raggiungimento dei 60 anni o più diventa più sottile fino a 1,1 cm, portando ad una diminuzione delle dimensioni del rene (le sue rughe, solitamente bilaterali).

I processi atrofici nei reni sono associati sia al mantenimento di un certo stile di vita sia alla progressione delle malattie acquisite durante la vita.

Sia le malattie vascolari generali di tipo sclerosante che la perdita della capacità delle strutture renali di svolgere le proprie funzioni portano a condizioni che provocano una diminuzione del volume e della massa del tessuto renale dovuta a:

• intossicazione cronica volontaria;
• stile di vita sedentario;
• la natura dell'attività associata allo stress e ai rischi professionali;
• vivere in un clima particolare.

Colonna Bertini

Chiamate anche colonne Bertiniane, o colonne renali, o colonne Bertin, queste fasce di tessuto connettivo a forma di fascio, passando tra le piramidi del rene dallo strato corticale al midollo, dividono l'organo in lobi nel modo più naturale.

Poiché all'interno di ciascuno di essi ci sono vasi sanguigni che assicurano il metabolismo nell'organo - l'arteria e la vena renale, a questo livello della loro ramificazione sono chiamati interlobari (e al successivo - lobulari).

Pertanto, la presenza delle colonne di Bertin, che differiscono in sezione longitudinale dalle piramidi in una struttura completamente diversa (con la presenza di sezioni dei tubuli che passano in direzioni diverse), consente la comunicazione tra tutte le zone e formazioni del parenchima renale.

Nonostante la possibilità dell'esistenza di una piramide completamente formata all'interno della colonna particolarmente potente di Bertin, la stessa intensità del modello vascolare in essa e nello strato corticale del parenchima indica la loro origine e scopo comuni.

Ponte parenchimale

Il rene è un organo che può assumere qualsiasi forma: dalla classica a fagiolo a quella a ferro di cavallo o anche più insolita.

A volte un'ecografia dell'organo rivela la presenza di un ponte parenchimale al suo interno - una retrazione del tessuto connettivo, che, partendo dalla sua superficie dorsale (posteriore), raggiunge il livello del complesso renale mediano, come se dividesse il rene in due più o meno uguale "mezzi fagioli". Questo fenomeno è spiegato da un incuneamento troppo forte delle colonne di Bertin nella cavità renale.

Nonostante l'apparente innaturalità di questo aspetto dell'organo, con il mancato coinvolgimento delle sue strutture vascolari e filtranti, tale struttura è considerata una variante della norma (pseudopatologia) e non costituisce indicazione al trattamento chirurgico, così come la presenza di una costrizione parenchimale che divide il seno renale in due parti apparentemente separate, ma senza il completo sdoppiamento della pelvi.

Capacità di rigenerarsi

La rigenerazione del parenchima renale non solo è possibile, ma viene anche eseguita in modo sicuro dall'organismo in presenza di determinate condizioni, come dimostrato da molti anni di osservazione di pazienti che hanno avuto glomerulonefrite, una malattia infettiva-allergica-tossica del reni con danno massiccio ai corpi renali (nefroni).

Gli studi hanno dimostrato che il ripristino della funzione di un organo avviene non attraverso la creazione di nuovi, ma attraverso la mobilitazione dei nefroni esistenti, che precedentemente erano in uno stato conservato. Il loro apporto di sangue rimaneva sufficiente solo per mantenere in loro un'attività vitale minima.

Ma l'attivazione della regolazione neuroumorale dopo la cessazione del processo infiammatorio acuto ha portato al ripristino della microcircolazione nelle aree in cui il tessuto renale non era soggetto a sclerosi diffusa.

Queste osservazioni ci permettono di concludere che il punto chiave per la possibilità di rigenerazione del parenchima renale è la capacità di ripristinare l'afflusso di sangue nelle aree in cui è stato significativamente ridotto per qualsiasi motivo.

Alterazioni diffuse ed ecogenicità

Oltre alla glomerulonefrite, ci sono altre malattie che possono portare alla comparsa di atrofia focale del tessuto renale, che ha un diverso grado di estensione, chiamato termine medico: cambiamenti diffusi nella struttura dei reni.

Queste sono tutte malattie e condizioni che portano alla sclerosi vascolare.

L'elenco può iniziare con processi infettivi nel corpo (influenza, infezione da streptococco) e intossicazioni croniche (domestiche abituali): assunzione di alcol, fumo.

È completato dai rischi industriali e legati ai servizi (sotto forma di lavoro in un'officina elettrochimica, di zincatura, attività con contatto regolare con composti altamente tossici di piombo, mercurio, nonché quelli associati all'esposizione ad alta frequenza elettromagnetica e ionizzante radiazione).

Il concetto di ecogenicità implica l'eterogeneità della struttura di un organo con vari gradi di permeabilità delle sue singole zone per l'esame ecografico (ultrasuoni).

Così come la densità dei diversi tessuti è diversa per “trasmissione” mediante raggi X, anche sul percorso del fascio ultrasonico si trovano sia formazioni cave che aree ad elevata densità tissutale, a seconda delle quali il quadro ecografico sarà molto vario, dando un'idea della struttura interna dell'organo.

Di conseguenza, il metodo ecografico è uno studio diagnostico davvero unico e prezioso, non sostituibile da nessun altro, che consente di fornire un quadro completo della struttura e del funzionamento dei reni senza ricorrere all'autopsia o ad altri interventi traumatici in relazione al paziente.

Inoltre, grazie all'eccezionale capacità di recupero in caso di danno, è possibile regolare in gran parte la vita dell'organo (sia salvandolo da parte del proprietario dei reni, sia fornendo assistenza medica nei casi che richiedono un intervento).

Le inclusioni iperecogene nei reni sono pericolose per la vita?

Le inclusioni iperecogene vengono solitamente rilevate durante l'ecografia renale. Si tratta di un certo tipo di aree di tessuto con grandi guarnizioni acustiche, che possono essere semplici calcoli di urolitiasi o essere formazioni pericolose sotto forma di tumore benigno o maligno. Si tratta di strutture più dense rispetto ai tessuti circostanti dell'organo, che respingono perfettamente gli ultrasuoni e creano quindi iperecogenicità. Sul monitor dell'ecografo sono indicati da punti bianchi.

Cosa sono le inclusioni iperecogene?

All'ecografia dei reni tali neoplasie si visualizzano sotto forma di piccole strutture lineari, punteggiate o volumetriche con un elevato indice di ecogenicità. Si trovano all'interno del tessuto renale. Nella pratica medica, si nota che tali inclusioni iperecogene sono una sorta di calcificazioni, da cui vengono isolate microcalcificazioni: particelle puntiformi senza ombra acustica. Se viene diagnosticata la presenza di microcalcificazione nella formazione nodulare, molti medici parlano dello sviluppo di un tumore maligno.

Molto spesso, gli esperti arrivano proprio a questa opinione, poiché le formazioni iperecogene iniziano a manifestarsi principalmente nei tumori maligni. Esistono tre tipi di strutture in un tumore maligno:

1. corpi di psammoma: costituiscono la metà della formazione ecogena;
2. calcificazioni - solo il 30%;
3. aree di sclerosi - 70%.

In un tumore benigno dei reni, i corpi dello psammoma sono completamente assenti, anche le calcificazioni si possono trovare abbastanza raramente. Fondamentalmente, queste sono aree sclerotiche.

Varietà di inclusioni iperecogene. Diagnostica

Solo uno specialista è in grado di rilevare inclusioni iperecogene nei reni durante la diagnosi. Possono essere calcoli o sabbia nei reni. Oggi sono note diverse varietà di tali inclusioni:

1. inclusioni puntiformi, che vengono visualizzate in modo abbastanza luminoso: sono piccole e non hanno un'ombra acustica;
2. grandi formazioni prive anche di ombra acustica. Nei reni si formano raramente, i medici li diagnosticano principalmente durante un'ecografia dei reni. Possono essere localizzati non solo in un tumore maligno, ma anche in un tumore benigno;
3. grandi formazioni, che includono un'ombra acustica. Corrispondono pienamente alle parti sclerotiche.

Le inclusioni iperecogene nei reni possono essere rilevate mediante ecografia dei reni o sospettate della loro presenza da sintomi gravi:

• alta temperatura,
• cambiamento di colore delle urine
• coliche frequenti nella zona renale,
• forte dolore all'addome o sotto la cintura o dolore costante all'inguine,
• vomito e nausea.

Questi sintomi sono simili alle manifestazioni di altre malattie, quindi al primo sospetto di calcoli renali dovresti consultare immediatamente un medico. Per non iniziare la malattia, è necessario sottoporsi ad un esame completo ogni sei mesi, prelevare sangue, urina e feci per l'analisi. Pertanto, è possibile non solo prevenire lo sviluppo di eventuali malattie, ma anche evitare alcune malattie.

Per prevenire i calcoli nello stomaco, è necessario utilizzare liquidi più spesso: acqua, rosa canina, tè alle erbe (menta, origano, sorbo, ecc.). Questo purificherà il corpo dalle tossine e dai sali attraverso la minzione frequente.

Malattie causate da inclusioni iperecogene dei reni. Trattamento

Nella maggior parte dei casi, le inclusioni iperecogene dei reni appaiono come:

• processo infiammatorio: carbonchio, ascesso renale.
• escrescenze cistiche (di solito hanno liquido nella loro composizione).
• emorragie renali (ematomi particolari).
• tumori renali (benigni o maligni).

Se il medico sospetta le malattie di cui sopra, invia il paziente per un esame completo mediante risonanza magnetica. In alcuni casi gravi è necessaria una biopsia renale.

Le inclusioni iperecogene non sono facili da curare, ma possibili. Le pietre vengono rimosse in due modi principali. Il primo metodo si basa sulla minzione frequente, per la quale vengono utilizzate speciali erbe diuretiche o farmaci prescritti da un medico. Il secondo metodo è la rimozione delle pietre con l'aiuto di raggi laser quando vengono frantumate. Utilizzando il primo metodo è possibile trattare piccole formazioni di calcoli, non più di 5 mm. Nel caso di una malattia avanzata, il rene viene rimosso, quindi viene prescritta la chemioterapia per rimuovere le formazioni rimanenti. In situazioni così radicali è necessaria una costante aderenza alla dieta.

Ricorda: solo uno specialista può fare una diagnosi accurata. Sulla base dell'ecografia dei reni e dei risultati dei test, prescriverà il trattamento appropriato. Non automedicare mai: questo può peggiorare la situazione.

Parenchima renale e sua patologia

Succede che hai sentito una parola e hai anche capito intuitivamente di cosa si tratta, ma non puoi formulare chiaramente la tua conoscenza. Mi sembra che "parenchima" sia proprio una di quelle parole.

L'incertezza che ne deriva può essere compresa, perché questo termine non significa qualcosa di specifico. Storicamente il termine “parenchima” è stato introdotto per distinguere l'insieme dei tessuti che riempiono l'organo dal suo guscio esterno e i ponti interni che si estendono da questo guscio. Questo termine descrive strutture di diversa origine o funzionalità che si trovano nello spazio tra la struttura del tessuto connettivo dell'organo, chiamato stroma. Schematicamente la struttura di un organo può essere rappresentata come segue: all'esterno l'organo è ricoperto da una guaina di tessuto connettivo, spesso contenente fibre muscolari lisce.

Da questo guscio, le partizioni si estendono nello spessore dell'organo - trabecole, attraverso le quali penetrano all'interno nervi, vasi linfatici e sanguigni. Lo spazio tra queste partizioni è riempito dalla parte operativa dell'organo: il parenchima. È diverso nei diversi tipi di organi: il parenchima epatico è un tessuto ghiandolare, nella milza è un tessuto connettivo reticolare. Il parenchima può avere una struttura diversa all'interno dello stesso organo, ad esempio come corticale e midollo. Gli organi ricchi di parenchima sono detti parenchimali.

Organizzazione interna dei reni

Sulla base di quanto sopra, possiamo dire con certezza che il rene è un organo parenchimale. All'esterno ha una capsula fibrosa contenente molti miociti e fibre elastiche. Sopra questo guscio c'è un'altra capsula di tessuto adiposo. L'intero complesso, insieme alle ghiandole surrenali, è circondato da una sottile fascia di tessuto connettivo.

Parenchima renale, che cos'è? In una sezione longitudinale si può vedere che la polpa dell'organo è rappresentata, per così dire, da due strati, di colore diverso. All'esterno c'è uno strato corticale più chiaro e un midollo più scuro si trova più vicino al centro. Questi strati si compenetrano reciprocamente. Parti del midollo nella corteccia sono chiamate "piramidi": sembrano raggi e parti del parenchima corticale formano tra loro "colonne di Bertin". Con la loro parte larga, le piramidi sono rivolte verso lo strato corticale e con la loro parte stretta (papilla renale) - verso lo spazio interno. Se prendiamo una piramide con la sostanza corticale adiacente, otteniamo il lobo renale. In un bambino di età inferiore a 2-3 anni, a causa del fatto che lo strato corticale non è ancora sufficientemente sviluppato, i lobuli sono ben definiti, cioè il rene ha una struttura lobulare. Negli adulti la lobulazione praticamente scompare.

Entrambi gli strati del parenchima renale sono formati da diverse sezioni dei nefroni.

Nephron è un mini filtro composto da diversi reparti funzionali:

• corpuscolo renale (glomerulo in una capsula - "capsula di Bowman");
• tubulo (definisce la sezione prossimale, un'ansa con una parte discendente e una ascendente - l'“ansa di Henle” e la sezione distale).

La sostanza corticale è formata dai corpuscoli renali, dalle parti prossimale e distale del nefrone. Il midollo e le sue sporgenze sotto forma di raggi sono formati dalle parti discendenti e ascendenti delle anse dei nefroni corticali.

Al centro si vede il sistema pielocaliceale. Dopo il filtraggio e il riassorbimento che avvengono nei nefroni, l'urina attraverso le papille renali entra nel piccolo, e poi nel grande calice renale e nella pelvi, passando nell'uretere. Queste strutture sono formate da tessuti mucosi, muscolari e sierosi. Si trovano in una cavità speciale chiamata "seno renale".

Indicatori misurati

Come ogni organo, i reni hanno i propri indicatori di salute. E se per valutare la funzionalità dei reni vengono utilizzati metodi di laboratorio per l'esame delle urine e il monitoraggio del ritmo della minzione, l'integrità dell'organo, le sue anomalie acquisite o congenite possono essere giudicate mediante esame degli ultrasuoni, TC (tomografia computerizzata) o risonanza magnetica. Se gli indicatori ottenuti rientrano nella norma, il tessuto renale non è stato interessato, ma ciò non dà motivo di parlare della conservazione delle sue funzioni.

Normalmente, la dimensione di questo organo in un adulto raggiunge i 10-120 mm di lunghezza e i 40-60 mm di larghezza. Il rene destro è spesso più piccolo del sinistro. Con un fisico non standard (troppo grande o fragile), non è la dimensione ad essere stimata, ma il volume del rene. La sua cifra normale in termini digitali dovrebbe essere il doppio del peso corporeo ± 20 ml. Ad esempio, con un peso di 80 kg, la norma del volume va da 140 a 180 ml.

ecostruttura del rene

Gli ultrasuoni valutano organi e tessuti in base alla loro capacità di riflettere o trasmettere onde ultrasoniche. Se le onde passano liberamente (la struttura è cava o piena di liquido), allora si parla della sua anecoica, eco-negativa. Quanto più denso è il tessuto, tanto meglio riflette gli ultrasuoni, tanto migliore è la sua ecogenicità. I calcoli, ad esempio, si presentano come strutture in cui l'ecogenicità è aumentata (iperecoiche).

Normalmente, all'ecografia, il rene ha una struttura eterogenea:

• le piramidi sono ipoecogene;
• la sostanza corticale e i pilastri sono isoecogeni (identici tra loro);
• i seni sono iperecogeni a causa del tessuto connettivo fibroso adiposo e dei vasi e delle sommità delle piramidi ivi situati. Il complesso pelvico-caliceale normalmente non viene visualizzato.

Pseudopatologie

In alcuni casi, con gli ultrasuoni, quella che a prima vista sembra essere una patologia, non lo è. Quindi, le colonne di Bertin spesso allargate vanno abbastanza in profondità oltre il parenchima nel seno renale. Sembra che questo ponte parenchimale divida letteralmente il rene in due. Tuttavia, tutte le strutture che compongono il setto sono tessuto renale normale. Spesso le colonne allargate di Bertin o tali ponti vengono scambiati per un tumore.

Varie varianti della struttura del sistema pielocaliceale non dovrebbero essere attribuite alla patologia. Ci sono molte opzioni per la loro configurazione, anche in una persona la struttura dei reni destro e sinistro è individuale. Ciò vale anche per la struttura anatomica del parenchima renale.

Il raddoppio parziale del rene può essere considerato ambiguo. Allo stesso tempo, la costrizione parenchimale divide il seno in due, per così dire, sezioni separate, ma non si verifica la biforcazione completa del bacino. Questa condizione è considerata una variante della norma e sostanzialmente non porta disagio.

Malattie che colpiscono il parenchima renale

Tubercolosi

Di solito, il danno renale si verifica sullo sfondo di una malattia generale del corpo. Il Mycobacterium tuberculosis entra nei reni attraverso il flusso sanguigno, meno spesso attraverso la linfa o attraverso il tratto urinario. Di norma, la malattia colpisce entrambi gli organi contemporaneamente e, quando progredisce in uno dei reni, in quel momento è in uno stato dormiente nell'altro.

Un cambiamento specifico nel parenchima è caratterizzato dalla comparsa di tubercoli tubercolari nella corteccia. Inoltre, il processo passa al midollo e alle papille renali. I tessuti si ulcerano, si formano cavità (cavità), attorno a queste cavità continuano ad apparire tubercoli tubercolari, creando un'area ancora più ampia per la decomposizione dei tessuti. Quando questo processo viene trasferito al seno renale e all'uretere, le funzioni del rene vengono disattivate con una violazione dell'escrezione urinaria.

Oltre al danno diretto al parenchima renale, la tubercolosi provoca la formazione di calcificazioni. La calcificazione è il processo di sostituzione del tessuto danneggiato, un cambiamento irreversibile causato dalla deposizione di sali di calcio.

Il trattamento delle calcificazioni non implica la sua "frantumazione" o distruzione del farmaco. Loro stessi sono in grado di risolvere dopo la cura la malattia di base che ha causato danni ai tessuti.

La terapia per la tubercolosi renale prevede farmaci antitubercolari: isoniazide, streptomicina e rifampicina per somministrazione endovenosa, con il passaggio alle forme orali. Il trattamento è lungo: un anno e mezzo. Allo stesso tempo, viene eseguita la rimozione chirurgica del tessuto renale danneggiato.

Processo tumorale

Un tumore al rene è abbastanza comune perché può essere causato da una serie di motivi:

Per quanto riguarda la natura dei reni, i tumori possono essere primari - verificarsi nel rene stesso o secondari - germinare da altri organi. Secondo la natura della crescita del tumore, sono divisi in benigni e maligni. Tra le neoplasie maligne dei reni, il primo posto è occupato dal cancro ipernefroide (cellule renali), localizzato principalmente nello strato corticale. Tuttavia, può verificarsi anche nel midollo e nel seno. Si distinguono anche il cancro non ipernefroide e il sarcoma. La differenza sta nella natura del tessuto da cui si sviluppa il tumore.

I tumori misti si distinguono. Sono più comuni nei bambini perché si sviluppano da tessuti ancora indifferenziati nello stadio embrionale. In tali tumori misti a livello cellulare vengono determinate aree di tessuto adiposo, muscolare e nervoso.

All'ecografia, la formazione maligna ha una forma irregolare, senza confini chiari con la possibile inclusione di vasi sanguigni. Calcificazioni e cisti possono essere presenti anche nei siti di necrosi parenchimale.

È possibile distinguere in modo affidabile i tumori benigni da quelli maligni solo con l'aiuto di una biopsia.

Malattia di urolitiasi

La formazione dei calcoli è un processo fisico-chimico durante il quale si formano cristalli da una soluzione salina sovrasatura. Nei reni, questo processo è regolato da enzimi speciali, in assenza dei quali la funzione dei tubuli nefronali viene interrotta, il contenuto di sale nelle urine aumenta, le condizioni per la loro dissoluzione cambiano e precipitano. I calcoli causano la sclerosi e l'atrofia della pelvi renale, da dove il processo può diffondersi al parenchima. Le sue unità funzionali muoiono e vengono sostituite dal tessuto adiposo e la capsula renale si ispessisce.

I calcoli di grandi dimensioni possono bloccare il flusso di urina dalla pelvi attraverso l'uretere. A causa dell'aumento della pressione intrarenale, l'uretere si espande e quindi il complesso pelvico-caliceale. Con un blocco prolungato del dotto ureterale, non solo il rene interessato, ma anche il secondo organo, perde la sua capacità funzionale.

Sintomi di danno parenchimale e prospettive di trattamento

Il danno al parenchima renale influisce sulle sue funzioni: filtrazione ed escrezione, che si riflette immediatamente sullo stato dell'intero organismo.

C'è debolezza e segni di intossicazione; la temperatura aumenta; il colore della pelle cambia, diventa secca; il ritmo e il volume della minzione sono disturbati; la pressione sanguigna aumenta; gonfiore sul viso, braccia e gambe; i parametri di laboratorio del cambiamento delle urine e la torbidità, il pus o il sangue vengono determinati ad occhio nudo.

Un urologo ha nel suo arsenale una varietà di metodi di ricerca strumentale e di laboratorio per determinare la causa della malattia renale e prescrivere un trattamento adeguato.

La buona notizia è che il rene è in grado di funzionare mantenendo anche 1/3 dell'organo. Il ripristino del parenchima avviene non a causa della formazione di nuovi nefroni, ma a causa dell'aumento di quelli rimanenti sotto l'influenza della regolazione neuroumorale. Per fare ciò, è necessario fermare l'azione del fattore dannoso. Quindi si creano le condizioni nell'organo per il ripristino della microcircolazione e dell'emodinamica, che è alla base della ripresa della funzione renale. Sfortunatamente, se il tessuto renale è sclerotico e non vi è alcuna possibilità di vascolarizzazione (germinazione dei vasi), è impossibile ripristinarne la funzione.

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introduzione

I tumori dei reni rappresentano il 2-3% di tutte le neoplasie maligne. Molto spesso si verificano all'età di 40-60 anni. Tra tutti i tumori renali, l'80-90% presenta un carcinoma a cellule renali. Negli ultimi anni è aumentata la probabilità della sua individuazione, che è associata sia ad un aumento del numero di tutti i tumori maligni sia alla diagnosi preclinica precoce. Per riconoscere i tumori maligni, prima di tutto, consentono esami ecografici dei reni costantemente migliorati e ampiamente utilizzati.

Il primo rapporto sull'uso degli ultrasuoni nella diagnosi dei tumori renali fu pubblicato nel 1963 da J. Donald. Da allora, l'accuratezza della diagnosi ecografica dei tumori renali è aumentata dall'85-90% al 96-97,3%. Quando si utilizzano moderni scanner a ultrasuoni che operano in modalità tissutale e di seconda armonica, nonché color Doppler e mappatura energetica e angiografia con ecocontrasto dinamico, la sensibilità degli ultrasuoni (ultrasuoni) è del 100% con una specificità di 92 e una prevedibilità del test positivo del 98% e un test negativo al 100%.

In letteratura ci sono spesso pubblicazioni dedicate agli errori non solo negli ultrasuoni, ma anche in altri metodi di diagnostica delle radiazioni. C'è un punto di vista secondo cui fino al 7-9% di tutti i processi volumetrici nei reni non possono essere differenziati prima dell'intervento chirurgico per cisti, tumori, ascessi, ecc. . L'immagine di un tumore renale con gli ultrasuoni e altri metodi diagnostici con radiazioni può essere simulata mediante molti processi. Tra questi: varie anomalie dei reni; cisti "complesse" o miste; processi infiammatori aspecifici acuti e cronici (carbonchio, ascesso, cronico, inclusa pielonefrite xantogranulomatosa); processi infiammatori specifici (tubercolosi, sifilide, infezioni fungine dei reni); cambiamenti nei reni con leucemia e linfomi, inclusa l'infezione da HIV; infarti renali; ematomi organizzati e altre cause.

In questa relazione parleremo esclusivamente delle anomalie renali, che in letteratura vengono definite con il termine pseudotumori. Con loro, le manifestazioni cliniche sono quasi sempre assenti o sono determinate da malattie concomitanti, e la diagnosi corretta è possibile solo con metodi di radiodiagnostica (Fig. 1).

UN) Lobulazione fetale, rene "gobbo".

B) Ipertrofia della colonna di Bertin, "labbro" allargato sopra l'ilo dei reni.

Materiali e metodi

Per il periodo 1992-2001 Sono stati osservati 177 pazienti con diverse strutture del parenchima renale a seconda del tipo di pseudotumori renali. Tutti sono stati sottoposti ripetutamente a ecografia dei reni, dopplerografia a ultrasuoni (USDG) dei vasi renali - 78, compreso l'utilizzo delle modalità del secondo e delle armoniche tissutali e power Doppler - 15, urografia escretoria (UE) - 54, raggi X tomografia computerizzata (CT) - 36, scintigrafia renale o tomografia computerizzata a emissione (ECT) con 99 m Tc - 21.

Risultati della ricerca

La lobulazione fetale del rene (vedi Fig. 1) con rigonfiamenti multipli lungo il contorno laterale del rene non è stata presa in considerazione in questo rapporto, poiché non richiedeva la diagnosi differenziale con un tumore renale. Dei 177 pazienti con pseudotumori renali, 22 (12,4%) avevano una variante del rene lobulare - il rene "gobbo" (Fig. 2).

B) Una serie di tomogrammi computerizzati.

In 2 pazienti (1,2%) è stato notato un "labbro" allargato sopra l'ilo del rene (Fig. 3a-c).

B) Urografia escretoria.

V) TC con miglioramento del contrasto.

La causa più comune di pseudotumore era l '"ipertrofia" delle colonne di Bertin o il "ponte" del parenchima renale - in 153 (86,4%) pazienti (Fig. 3d-f). Le "barriere" del parenchima sono state notate non solo in vari sdoppiamenti dei sistemi pielocaliceali dei reni, ma anche nelle loro varie aderenze e giri incompleti dei reni.

e) Urografia escretoria.

e) TC con miglioramento del contrasto.

37 (21%) pazienti necessitavano di una diagnosi differenziale tra pseudotumori e tumori renali. A questo scopo, innanzitutto, sono state effettuate ripetute ecografie "mirate" utilizzando varie tecniche ecografiche aggiuntive in una clinica urologica, nonché altri metodi di radiodiagnostica sopra indicati. Solo un paziente con pseudotumore del rene è stato sottoposto a lombotomia esplorativa con biopsia intraoperatoria ecoguidata per escludere la diagnosi di tumore. Nei restanti 36 pazienti la diagnosi di pseudotumori renali è stata confermata da studi radiologici e monitoraggio ecografico.

Difficoltà ed errori nella radiodiagnosi negli pseudotumori renali si manifestavano solitamente nelle prime fasi preospedaliere della diagnosi. In 34 (92%) pazienti, erano associati sia a difficoltà oggettive nell'interpretazione di dati ecografici insoliti, sia alla loro errata interpretazione a causa di qualifiche insufficienti degli specialisti e di un livello relativamente basso di attrezzature diagnostiche. In 3 (8%) pazienti è stata notata un'interpretazione errata dei dati della tomografia computerizzata a raggi X, quando è stata notata una discrepanza tra loro e i dati delle ecografie ripetute e della tomografia computerizzata a raggi X nella clinica urologica.

I tumori dei reni, che avevano la loro combinazione con uno pseudotumore in un rene, sono stati verificati in 2 pazienti dopo nefrectomia, e gli pseudotumori - in un paziente durante la biopsia ecoguidata durante la lombotomia esplorativa; il resto - con monitoraggio ecografico in termini da 1 a 10 anni.

Discussione

Una delle cause più comuni che imita un tumore renale all'ecografia, il cosiddetto pseudotumore, è spesso definita in letteratura con il termine ipertrofia della colonna di Bertin.

Come è noto, lungo la periferia del taglio ultrasonico del rene, la sostanza corticale forma delle invaginazioni a forma di pilastri (colonne Bertin) tra le piramidi. Molto spesso, la colonna di Bertin va abbastanza oltre il contorno interno del parenchima nella parte centrale del rene - nel seno renale, dividendo il rene più o meno completamente in due parti. Il peculiare "ponte" parenchimale risultante è un parenchima non assorbito del polo di uno dei lobuli dei reni, che si fondono nel rene di un adulto nel processo di ontogenesi. Il substrato anatomico dei “ponti” sono i cosiddetti difetti del tessuto connettivo del parenchima o prolasso di quest'ultimo nel seno del rene. È costituito da sostanza corticale, colonne di Bertin, piramidi dei reni.

Tutti gli elementi del "ponte" sono tessuto parenchimale normale senza segni di ipertrofia o displasia. Rappresentano un raddoppio della normale sostanza corticale del rene o uno strato aggiuntivo di essa, situato lateralmente alle coppe. Quest'ultima è una variante della struttura anatomica del parenchima, in particolare del rapporto corticomidollare tra parenchima e seno renale. Possono essere visti più chiaramente sulle sezioni ecografiche e di tomografia computerizzata del rene.

L'assenza di ipertrofia o displasia del parenchima nella cosiddetta ipertrofia delle colonne di Bertin o "ponti" del parenchima è stata confermata anche da studi istologici del materiale bioptico in un paziente con "ponti" del parenchima, prelevato prima della lombotomia esplorativa per un tumore al rene, così come in due pazienti con uno studio morfologico dei reni, rimossi a causa della combinazione di un tumore e uno pseudotumore in un rene ("ponti" del parenchima).

A questo proposito, a nostro avviso, il termine ipertrofia delle colonne di Bertin, che è il più diffuso in letteratura, non riflette l'essenza morfologica del substrato. Pertanto, come numerosi autori, riteniamo che il termine "ponte" del parenchima sia più corretto. Per la prima volta nella letteratura nazionale sulla diagnostica ecografica, è stato da noi utilizzato nel 1991. Da notare che il termine “ponte” del parenchima ha avuto in letteratura altri nomi (tabella).

Anni di esperienza nell'urografia escretoria hanno dimostrato che i sistemi pelvico-caliceali presentano un numero estremamente elevato di varianti strutturali. Sono praticamente individuali non solo per ogni persona, ma anche per i reni sinistro e destro in un soggetto. Con lo sviluppo e il crescente utilizzo dell'ecografia e della TC, che rendono possibile tracciare sia i contorni interni che quelli esterni del parenchima renale, a nostro avviso, si sta delineando una situazione simile rispetto alla struttura anatomica del parenchima renale. Il confronto dei dati ecografici e di tomografia computerizzata con i dati urografici per vari tipi di pseudotumori renali ha mostrato che esiste una relazione tra la struttura anatomica del parenchima e i sistemi pielocaliceali dei reni. Si esprime nella congruenza del contorno mediale del parenchima in un'immagine ecografica o tomografica computerizzata con il contorno laterale dei sistemi pelvico-caliceali, eseguita condizionatamente su urogrammi escretori o su tomografie computerizzate con potenziamento del contrasto. Questo sintomo può essere rintracciato nella struttura abituale del parenchima e dei sistemi pielocaliceali, nonché nel "ponte" del parenchima renale, che è una variante della struttura anatomica. Con un tumore renale, che è un processo patologico acquisito, la congruenza dei contorni del parenchima e dei sistemi pielocaliceali dei reni è disturbata (Fig. 4).

Riso. 4. Un sintomo di congruenza dei contorni del parenchima e del sistema pielocaliceale del rene con un "ponte" incompleto del parenchima (spiegazione nel testo).

conclusioni

Così, per la prima volta, appaiono i tipici quadri ecografici del “ponte” del parenchima renale, del rene “gobbo” e del “labbro” allargato sopra l'ilo del rene, senza segni di espansione dei sistemi pelvico-caliceali. identificati per la prima volta, non necessitano di ulteriore esame.

Se è necessario differenziare tra pseudotumori e tumori renali, cosa richiesta in 37 (21%) pazienti, proponiamo il seguente algoritmo per la loro diagnosi (Fig. 5).

Riso. 5. Algoritmo per la radiodiagnosi nello pseudotumore del rene.

1. Ultrasuoni ripetuti da specialisti qualificati su scanner a ultrasuoni di classe superiore che utilizzano ultrasuoni, tecniche di mappatura, tessuti e seconde armoniche.
2. Tomografia computerizzata a raggi X con miglioramento del contrasto o urografia escretoria con confronto di dati uro ed ecografici e dati di ultrasuoni "mirati" ripetuti.
3. Metodi di scelta: scintigrafia renale o tomografia computerizzata a emissione con 99 m Tc (sono possibili risultati falsi negativi con tumori di piccole dimensioni).
4. Se si sospetta ancora un tumore maligno, viene eseguita una biopsia ecoguidata (solo un risultato positivo ha valore diagnostico).
5. Se l'esito della biopsia è negativo o il paziente rifiuta di sottoporsi alla biopsia e alla revisione chirurgica del rene, si esegue il monitoraggio ecografico con una frequenza di almeno una volta ogni 3 mesi nel primo anno di osservazione, e successivamente 1-2 volte al anno.

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SonoAce-R7

Scanner ad ultrasuoni universale di fascia alta, design ultracompatto e caratteristiche innovative.

Reni e paranefria sono normali

I reni si trovano su entrambi i lati della colonna vertebrale. Il loro terzo superiore è ricoperto da costole che le scavalcano anteriormente, scendendo verso il basso. Visti da dietro e di lato, gli assi longitudinali dei reni formano un angolo acuto con la colonna vertebrale. Gli assi trasversali dei reni formano un angolo di circa 45° con il piano sagittale. I reni si trovano retroperitonealmente. Il rene destro si trova a livello della vertebra Th-12-L-4, il rene sinistro si trova più in alto, a livello della vertebra Th-11-L3. Tuttavia, è piuttosto scomodo determinare la posizione del rene rispetto alle vertebre, quindi, nella pratica ecografica, l'“ombra” acustica ipoecogena della dodicesima costola, la cupola del diaframma (o il contorno diaframmatico del fegato), l'ilo della milza e il rene controlaterale vengono utilizzati come guida per determinare la posizione del rene. "dalla dodicesima costola si incrocia (durante la scansione longitudinale dalla parte posteriore parallela all'asse lungo del rene) il rene destro all'altezza livello dei confini del terzo superiore e medio, il rene sinistro a livello dell'ilo del rene Solitamente i reni sono chiaramente visibili quando il paziente è disteso su un fianco La sezione longitudinale del rene è visibile quando il sensore è posto lateralmente sulla continuazione della linea intercostale. Durante un respiro profondo, i reni scendono da sotto l'ombra acustica delle costole e sono visibili nella loro sezione longitudinale.

Riso. 1 Visualizzazione del rene destro. Il sensore si trova nella regione della linea ascellare posteriore a destra. N - rene, L - fegato.

Il polo superiore del rene destro si trova in corrispondenza o leggermente al di sotto del contorno diaframmatico superiore del lobo destro del fegato. Il polo superiore del rene sinistro è situato a livello dell'ilo della milza. Le distanze dal polo superiore del rene destro al contorno del diaframma e dal polo superiore del rene sinistro all'ilo della milza dipendono dal grado di sviluppo del tessuto perirenale del soggetto.

Per ottenere un'ecografia longitudinale del rene destro in posizione supina del paziente, viene utilizzato il sierotipo mostrato in Fig. 2.

Riso. 2. Per ottenere un'immagine sul piano laterale, il trasduttore viene spostato lateralmente dalla posizione paramediale. Questo piano viene utilizzato per valutare l'angolo pleurico distale al diaframma (D) e per ottenere una sezione longitudinale del rene (K) posteriormente al fegato (L).

Come per l'esame completo di qualsiasi altro organo, è necessario esaminare il rene nella seconda proiezione per studiarne la sezione trasversale. Il sensore può essere installato direttamente sotto l'arco costale o nella regione dell'ultimo spazio intercostale. Va ricordato che le sezioni inferiori del rene si trovano più vicine al sensore, le sezioni superiori vengono rimosse da esso, ad es. l'asse longitudinale va dall'alto verso il basso e dall'asse centrale del corpo in direzione laterale.

Riso. 3.a-c Visualizzazione del rene destro sulla sezione trasversale laterale

L'ecografia del rene destro in sezione trasversale può essere eseguita con il paziente in posizione supina.

Riso. 4. Quando si valuta la sezione longitudinale del rene, il sensore viene ruotato in posizione trasversale nella parte centrale dell'addome e si sposta sulla linea mediana. Il rene verrà visualizzato in sezione trasversale, posteriormente al fegato (L). A livello dell'ilo del rene in direzione antero-posteriore, verrà visualizzato il peduncolo vascolare del rene, comprendente la vena renale (Vr) e l'arteria renale (Ar), e potrà anche essere determinato l'uretere. Nei pazienti con tessuto adiposo sottocutaneo lieve, una singola immagine può mostrare l'ingresso della vena renale nella vena cava (Vc), l'origine dell'arteria renale dall'aorta (Ao) e la cistifellea (Gb) vicino al bordo inferiore del fegato.

La visualizzazione del corpo del rene sinistro viene eseguita in modo simile alla visualizzazione del rene destro.

Anche il rene sinistro si trova in un certo triangolo, i cui lati sono la colonna vertebrale, i muscoli e la milza. La milza copre quasi la metà del rene. La metà inferiore del rene confina lateralmente con il colon discendente e con la flessura sinistra del colon. Il colon avvolge anteriormente il rene. Il suo polo superiore è coperto davanti dallo stomaco. Pertanto, l’accesso al rene sinistro è ottimale da dietro e lateralmente attraverso lo spazio intercostale utilizzando la milza come finestra ecografica. Tuttavia, la qualità della visualizzazione del rene sinistro è quasi sempre molto peggiore di quella del rene destro, soprattutto se è accompagnata anche dalla sovrapposizione dei gas intestinali.

Fig.5 Visualizzazione del rene sinistro. N - rene, Mi - milza, Mp - muscolo psoas.

Dimensioni normali dei reni:

Lunghezza del rene: 10-12 cm Larghezza del rene: 4-6 cm Mobilità respiratoria: 3-7 cm Spessore parenchimale: 1,3-2,5 cm

La forma di una sezione di un rene normale in tutte le proiezioni è a forma di fagiolo o ovale. Il contorno del rene è solitamente uniforme e, in presenza di lobulazione fetale conservata del rene, è ondulato (questa è una variante della normale struttura del rene). Le caratteristiche ecografiche della capsula renale e del parenchima del rene normale sono generalmente accettate. Lungo la periferia del taglio ultrasonico del rene, viene determinata una capsula fibrosa sotto forma di una struttura continua iperecogena, uniforme, spessa 2-3 mm, quindi viene determinato lo strato del parenchima.

Il parenchima normale del rene ha un'ecogenicità leggermente ridotta o uguale rispetto al parenchima della milza o del fegato. Lo spessore del parenchima deve essere almeno 1,3 cm.Il rapporto tra lo spessore del parenchima e la larghezza del seno renale (= indice PS) diminuisce con l'età:

Indice PS (a seconda dell'età):

< 30 лет: 1,6: 1

< 60 лет: 1,2-1,6: 1

> 60 anni: 1,1:1

L'ilo del rene viene determinato ecograficamente come una "rottura" del contorno mediale del parenchima del rene, mentre scansionando dal lato della parete addominale anteriore nella parte superiore della scansione, viene visualizzata una struttura tubolare anecoica situata anteriormente. in alto nella scansione - la vena renale, in basso - l'arteria renale ipoecogena situata posteriormente L'ilo del rene, insieme alla vena renale, è solitamente chiaramente visibile in sezione trasversale A causa delle loro piccole dimensioni, l'uretere e l'arteria renale sono spesso difficile da identificare.

Il parenchima è eterogeneo ed è costituito da due strati: la sostanza corticale e la sostanza midollare (o sostanza delle piramidi renali). Il substrato morfologico della sostanza corticale del rene (corteccia renale) è principalmente l'apparato glomerulare, i tubuli contorti, il tessuto interstiziale contenente sangue, i vasi linfatici e i nervi. La sostanza corticale del rene si trova lungo la periferia del taglio ultrasonico del rene con uno spessore di 5-7 mm, e forma anche invaginazioni sotto forma di colonne (colonne Bertini) tra le piramidi. L'ecogenicità della corteccia renale è solitamente leggermente inferiore o paragonabile all'ecogenicità del parenchima epatico normale.

La sostanza midollare contiene anse di Henle, dotti collettori, dotti Bellini e tessuto interstiziale. Nella sezione longitudinale standard, le piramidi midollari ipoecogene sembrano fili di perle tra la corteccia parenchimale e il sistema collettore ecogeno situato centralmente. Non dovrebbero essere confusi con tumori o cisti. Spesso, questa differenza di ecogenicità è la causa di una diagnosi falsa positiva di idrocalicosi, quando piramidi molto scure e a bassa ecogenicità vengono prelevate da diagnostici ecografici alle prime armi per coppe dipanate. I moderni studi istomorfologici del parenchima renale e il loro confronto con l'immagine ecografica suggeriscono che la pronunciata differenziazione corticomidollare ecografica è dovuta a una differenza significativa nel numero di vacuoli di grasso nell'epitelio delle strutture tubolari della corteccia e delle piramidi. Tuttavia, è impossibile spiegare la diversa ecogenicità della corteccia e delle piramidi solo con il diverso contenuto di vacuoli di grasso nell'epitelio delle strutture tubulari, poiché è noto che l'ecogenicità delle piramidi renali ad alto livello di diuresi è significativamente inferiore all'ecogenicità delle piramidi dello stesso rene in condizioni normali, mentre il numero di vacuoli di grasso non cambia a seconda del livello di diuresi . Inoltre, la bassa ecogenicità delle piramidi non può essere spiegata dalla presenza di fluido nelle strutture tubolari la risoluzione della macchina ad ultrasuoni in qualsiasi condizione non consente di differenziare il lume del tubulo e il liquido in esso contenuto. Si può presumere che la bassa ecogenicità della sostanza midollare sia associata a: 1) un alto contenuto di glicosaminoglicani nel tessuto interstiziale, dove avvengono la maggior parte dei processi funzionali che forniscono lo scambio ionico, il riassorbimento di acqua ed elettroliti e il trasporto dell'urina; i glicosaminoglicani sono in grado di “legare” i liquidi, secondo gli autori dell'ipotesi, “gonfiandosi molto rapidamente e dal rigonfiamento; 2) la presenza di fibre muscolari lisce nel tessuto interstiziale che circonda i dotti escretori della papilla renale.

Molto spesso, la colonna di Bertin va abbastanza oltre il contorno interno del parenchima nella parte centrale del rene - nel seno renale, dividendo il rene più o meno completamente in due parti. Ne risulta il peculiare "ponte" parenchimale, il cosiddetto. La colonna di Bertin ipertrofica è un polo del parenchima non riassorbito di uno dei lobuli dei reni, che si fondono durante l'ontogenesi, formando il rene di un adulto. Le piramidi renali sono definite come strutture di forma triangolare con ecogenicità ridotta rispetto alla corteccia. In questo caso, la sommità della piramide (papilla della piramide) è rivolta verso il seno renale - nella parte centrale della sezione del rene, e la base della piramide è adiacente alla sostanza corticale del parenchima, situata lungo il periferia del taglio. Le piramidi del rene hanno uno spessore di 8-12 mm (lo spessore delle piramidi è definito come l'altezza della struttura triangolare il cui apice è rivolto verso il seno renale), sebbene la dimensione normale delle piramidi dipenda in gran parte dal livello di diuresi. Normalmente si esprime la differenziazione ecografica della corteccia e delle piramidi: l'ecogenicità della sostanza corticale è molto superiore all'ecogenicità delle piramidi renali.

Opzioni della norma

La forma normale del rene può presentare alcune caratteristiche che riflettono il suo sviluppo embrionale. Le colonne iperplastiche di Bertini possono sporgere dal parenchima nella pelvi e non differiscono in ecogenicità dal resto del parenchima renale.

I ponti parenchimali isoecogeni possono separare completamente il sistema collettore. Una rottura parziale o completa dell'immagine del sistema collettore nella stessa posizione indica un raddoppio del rene con ureteri separati e afflusso di sangue a ciascuna metà. Infatti, di solito sorgono difficoltà nella diagnosi della duplicazione del sistema pelvico-caliceale, che è una causa molto comune di false conclusioni (falsi positivi e falsi negativi). A volte la presenza di un "ponte" parenchimale - la cosiddetta colonna di Bertin ipertrofica che separa il seno renale - è la ragione per fare una diagnosi ecografica di sdoppiamento incompleto del sistema pelvico-caliceale. Infatti, i casi con separazione completa del seno renale da parte di un i ponti parenchimali in oltre il 50% dei casi sono accompagnati da bacino e coppe, tuttavia, i ponti incompleti (“superficiali”) più comuni non sono un segno ecografico di duplicazione del sistema pielocaliceale, sebbene possano dare uno spostamento del gruppo di coppe rilevato durante l'urografia escretoria. Lo spostamento del gruppo di coppe viene percepito dal radiologo come un segno di un processo volumetrico nel rene. In questo caso l'esame ecografico aiuterà ad escludere la presenza di un processo volumetrico nel seno renale.

Fig.8. Ecogramma del rene con doppio sistema pelvico-caliceale. Il rene è normalmente formato. Solo un aumento significativo della lunghezza del rene (fino a 15,6 cm) ha permesso di sospettare la presenza di un raddoppio del sistema pelvico-caliceale secondo l'ecografia.

Un setto parenchimale prevertebrale del rene a ferro di cavallo può essere confuso con linfoadenopatia pre-aortica o trombosi di aneurisma aortico. Tra i reni fusi in modo anomalo, il rene a ferro di cavallo è il più comune. Molto spesso (in circa il 90% dei casi) la fusione si nota nei poli inferiori, molto meno spesso nei segmenti medio e superiore.

Riso. 9. Rene a ferro di cavallo (v). Formazione volumetrica situata davanti all'aorta, di forma ovale in sezione longitudinale.

La distopia renale è un'anomalia nello sviluppo del rene, in cui il rene non raggiunge il suo livello normale durante l'embriogenesi. Distinguere la distopia omolaterale del rene, mentre il rene si trova sul "suo" lato. Tra le distopie omolaterali si distinguono le distopie lombari, iliache e pelviche. La distopia eterolaterale è caratterizzata da un rilevamento inferiore del rene, ma non da solo, ma sul lato opposto. In questo caso sono possibili varianti della distopia eterolaterale con e senza fusione dei reni.

La nefroptosi, o spostamento patologico del rene, si verifica con debolezza congenita o acquisita dell'apparato di supporto dei legamenti del rene, mentre il tessuto pararenale svolge il ruolo principale nella normale fissazione del rene nel letto renale.

Con il rilevamento ecografico di un rene posizionato in modo anomalo, di solito sorgono difficoltà nella diagnosi differenziale di nefroptosi e distopia. Va ricordato che il rene affetto da nefroptosi ha un uretere e un peduncolo vascolare di lunghezza normale, situati al livello abituale (livello L1-L2 delle vertebre lombari). Il rene distopico ha un uretere corto e vasi che si estendono da grandi tronchi a livello del rene.

Il contorno lobulare del rene può essere visto nei bambini e nei giovani come una manifestazione della lobulazione fetale, caratterizzata da una superficie liscia del rene con solchi tra le singole piramidi midollari. Questi cambiamenti dovrebbero essere distinti dagli infarti renali, che possono essere riscontrati nei pazienti anziani con stenosi aterosclerotica dell'arteria renale.

In quasi il 10% dei pazienti si riscontra un limitato ispessimento parenchimale lungo il bordo laterale del rene sinistro (o nella zona del bordo del seno renale), solitamente appena sotto il polo inferiore della milza. Questa variante anatomica, spesso definita rene a "gobba di cammello", è talvolta molto difficile da distinguere da un vero tumore renale. Queste condizioni sono descritte come pseudotumori e sono anche varianti della normale struttura renale. La lobulazione fetale conservata del rene, in in contrasto con il tumore, è la conservazione del parallelismo dei contorni esterno ed interno del parenchima, la conservazione della normale ecostruttura del parenchima.

Cambiamenti atrofici e infiammatori nei reni

I reni rispondono a vari processi infiammatori con cambiamenti ecografici eterogenei. Nella pielonefrite acuta o nella glomerulonefrite nelle fasi iniziali, può esserci un quadro normale.

Successivamente si nota un aumento del rene, con un aumento predominante delle dimensioni antero-posteriori del rene, per cui la sezione ecografica del rene diventa rotonda, e non ovale, o a fagiolo, come è normale . Si osserva un ispessimento del parenchima e una diffusa diminuzione dell'ecogenicità del parenchima. L'edema provoca un aumento delle dimensioni e l'infiltrazione interstiziale provoca un aumento dell'ecogenicità del parenchima con un aumento della chiarezza dei suoi confini rispetto alle piramidi ipoecogene. Tale immagine è chiamata "piramidi midollari eliminate". Rispetto al parenchima adiacente del fegato o della milza, il parenchima del rene in queste situazioni appare più ecogeno rispetto al parenchima del rene normale.

Fig.10. Pielonefrite acuta: rene ipoecogeno ingrossato con seni obliterati e livello di liquido nella pelvi renale.

Questo tipo di alterazioni ecografiche è solitamente accompagnato da insufficienza renale acuta. Allo stesso tempo, l'ischemia della sostanza corticale del rene con shunt del sangue attraverso le venule del midollo è alla base della comparsa della sindrome delle "piramidi sporgenti". seno renale, compressione del seno renale da parte del parenchima ispessito .

Fig.11. Ingrossamento del rene nella glomerulonefrite acuta.

La nefrite interstiziale può essere causata da glomerulonefrite cronica, nefropatia diabetica o urica (iperuricemia come manifestazione di gotta o aumento del metabolismo degli acidi nucleici), amiloidosi o malattie autoimmuni, ma è impossibile stabilire la vera causa dell'aumentata ecogenicità del parenchima. Un altro segno di infiammazione è il confine confuso tra il parenchima e il sistema collettore.

Riso. 12. a, b Trombosi della vena renale, a Trombosi acuta della vena renale nella pielonefrite settica: un rene ingrossato (K, cursori) con una struttura ipoecogena indistinta e una trasformazione ipoecogena a chiazze striate del complesso eco centrale. C - cisti atipica, b L'analisi spettrale mostra un IR estremamente elevato pari a 0,96.

La para- e la perinefrite sono più spesso visualizzate come zone con contorni sfocati e irregolari di ridotta ecogenicità. Con la formazione di ascessi, con fusione purulenta della paranefria attorno al rene, vengono visualizzate cavità anecoiche, nelle quali è possibile determinare una sospensione. Viene determinata una forte diminuzione della mobilità respiratoria del rene. In presenza di contenuti viscosi e purulenti, nella paranefrite cronica "vecchia" si possono visualizzare attorno al rene masse tumorali di ecogenicità mista. In questo caso i confini dei reni saranno sfumati, tuttavia i confini purulenti le stesse masse necrotiche sono estremamente scarsamente differenziate nello spazio retroperitoneale dal tessuto adiposo. La figura mostra un'immagine ecografica di pielonefrite apostematosa purulenta. È visibile il rene ingrossato e deformato, con un parenchima eterogeneo e fortemente ispessito, con distinti focolai di distruzione. Il processo purulento si è diffuso al paranefrio con lo sviluppo di paranefrite purulenta (la zona ipoecogena attorno al rene è contrassegnata da una freccia).

Riso. 13. Ecogramma del rene (1) con paranefrite purulenta acuta, sviluppatasi sullo sfondo della pielonefrite apostematosa. La paranefrite (2) è definita come una zona a forma di mezzaluna di ridotta ecogenicità attorno al rene.

La stenosi dell'arteria renale provoca infarti periferici e può portare anche ad una diminuzione generale delle dimensioni del rene, che però può essere una manifestazione di un'infiammazione ricorrente o cronica.

Riso. 14. Rene raggrinzito. Riduzione significativa del rene. Confine sfocato tra corticale e midollo.

Il marcato assottigliamento del parenchima riscontrato nello stadio terminale della nefrite cronica porta all'atrofia renale, che spesso è associata a calcificazioni degenerative o calcoli con associato ombreggiamento acustico.

Fig.15. Riduzione delle dimensioni dei reni nella pielonefrite (83,9 mm, cursori): focolai di assottigliamento del parenchima dovuto alla sua cicatrizzazione, che portano alla comparsa di un contorno superficiale ondulato. C - cisti piatta. Agoaspirato con ago sottile di un sospetto ascesso dell'epitelio surrenale.

Un rene atrofizzato può essere così piccolo da non poter essere identificato ecograficamente. La conseguente diminuzione della funzione escretoria può causare un'ipertrofia compensatoria del rene opposto. Con un rene piccolo unilaterale, dovrebbe essere determinato il suo indice PS. Se l'indice PS ha un valore normale, possiamo parlare di ipoplasia congenita del rene.

Sebbene l'ecografia non consenta una diagnosi differenziale della malattia renale infiammatoria, è di grande utilità nell'osservare qualsiasi infiammazione renale durante il trattamento, per escludere complicanze (p. es., ostruzione acuta) ed eseguire una biopsia percutanea.

Cisti renali

Le cisti renali sono anecoiche e tendono a dare un aumento distale. Ulteriori criteri diagnostici per le cisti renali sono gli stessi che per le cisti epatiche. Le cisti si suddividono in cisti periferiche lungo la superficie del rene,

Riso. 16. Cisti periferica del polo superiore del rene.

Cisti del parenchima e cisti del seno renale, che devono essere ulteriormente differenziate da una pelvi renale ingrossata a causa di ostruzione.

Fig.17. Grossa cisti del parenchima.

La descrizione della cisti dovrebbe includere le sue dimensioni, nonché la sua posizione approssimativa (terzo superiore, medio o inferiore del rene). L'individuazione di cisti renali multiple non ha un significato clinico significativo, sebbene siano raccomandati esami di follow-up regolari.

Fig.18. Cisti del seno renale.

Al contrario, negli adulti affetti da malattia renale policistica, vi è un numero innumerevole di cisti che aumentano costantemente di dimensioni. Quando le cisti raggiungono dimensioni significative, il paziente può lamentare dolore e sensazione di pesantezza nella parte superiore dell'addome.

Fig.19. Malattia policistica renale.

In futuro, la malattia policistica provoca atrofia renale dovuta allo spostamento e all'assottigliamento del parenchima dell'organo, che porta allo sviluppo di insufficienza renale in giovane età e richiede dialisi o trapianto di rene.

Segni di ostruzione e del tratto urinario. Diagnosi differenziale dei disturbi urodinamici

Con l'ostruzione delle vie urinarie, il normale passaggio dell'urina attraverso le vie urinarie viene disturbato, il liquido riempie più o meno completamente le cavità del sistema pielocaliceale dei reni, a seguito del quale diventa possibile visualizzare il sistema pelvico-caliceale.

Il sistema collettore dei reni appare come un complesso centrale altamente ecogeno, attraversato solo da strutture vascolari piccole e sottili. Con un aumento della diuresi dopo l'assunzione di liquidi, la pelvi renale può allungarsi e assumere l'aspetto di una struttura anecogena. Manifestazioni simili possono fornire diverse opzioni per lo sviluppo della pelvi extrarenale. In entrambi i casi la dilatazione non interessa le coppe grandi e piccole. Esistono numerose condizioni patologiche in cui viene visualizzato anche il sistema pelvico-caliceale, ma la causa di ciò non è l'ostruzione. Si tratta di insufficienza renale acuta e cronica allo stadio di poliuria, pielonefrite cronica, accompagnata da sclerosi e deformazione del calice e delle strutture pelviche, tubercolosi renale con deformità, amputazione, sclerosi del calice, formazione di caverne, nefropatia diabetica con processo pielonefritico secondario e poliuria, necrosi papillare, seguita dal coinvolgimento dei calici nel processo sclerotico. Il reflusso vescicopelvico provoca la visualizzazione del sistema pelvico-caliceale durante il riempimento vescicale (reflusso passivo), con contrazione attiva del detrusore (reflusso attivo) con possibile successiva trasformazione idronefrotica del rene. Se il compito di rilevare il reflusso viene affidato al medico di diagnostica ecografica, è consigliabile esaminare il paziente in condizioni di normale carico idrico, perché. la presenza di liquido nella pelvi con aumento della diuresi può portare ad una diagnosi falsa positiva di reflusso. La diagnosi ecografica del reflusso passivo è difficile, poiché la dilatazione della pelvi si verifica in quasi tutte le persone sane con eccessiva distensione della vescica. Una diagnosi presuntiva di reflusso passivo può essere fatta se, dopo la minzione, il paziente mantiene la dilatazione delle cavità CLS per mezz'ora o più (assumendo che il paziente sia normalmente idratato). Tradizionalmente, la diagnosi ecografica di reflusso è confermata dall'ureterocistografia.

Non sempre l'espansione del sistema pielocaliceale indica un'uropatia ostruttiva. Le opzioni per lo sviluppo della pelvi extrarenale sono già state menzionate nella pagina precedente. Inoltre, si possono osservare vasi sporgenti nell'ilo del rene che portano alle piramidi midollari ipoecogene. Possono essere confusi con elementi del sistema collettore, ma questi vasi hanno un aspetto più delicato e non sono dilatati come nel caso dell'ostruzione e dell'espansione del sistema collettore. Pielettasia: espansione ampollare della pelvi renale con aumento dell'escrezione urinaria. È caratterizzato dai seguenti aspetti ecografici:

Massa ipoecogena triangolare o conica nella pelvi renale

· Mancanza di espansione delle coppe.

Nessuna dilatazione dell'uretere.

· CDI: assenza di vasi sanguigni.

Riso. 20. Pielettasia (P), CDI. Una grande vena renale può essere esclusa dall'elenco delle malattie con cui questa condizione dovrebbe essere differenziata.

L'esame color Doppler consentirà di determinare facilmente se queste strutture sono vasi sanguigni a flusso rapido o un sistema di raccolta pieno di urina immobile. I vasi sanguigni appaiono come strutture codificate a colori, il cui colore dipende dalla direzione e dalla velocità del flusso sanguigno, mentre l'urina che si muove lentamente nel sistema di raccolta rimane nera. Un simile principio di differenziazione della portata può essere utilizzato per distinguere le cisti del seno renale che non richiedono alcun trattamento dalla dilatazione ostruttiva della pelvi renale, che dovrebbe essere osservata o trattata. Naturalmente, questi due stati possono esistere contemporaneamente.

In letteratura si parla di conflitti vasorenali e vasouretrali, che causano la presenza della sindrome di Frayly, che si manifesta con compressione delle coppe da parte dei vasi, anomalie nei rapporti vascolo-ureterali (segmento pelvico-ureterale, localizzazione retrocavale o retroiliaca dell'uretere, ecc.) .) con sviluppo di idrocalicosi, pielocalicoectasia, ureterocalicopyeloectasia.

Distinguere queste manifestazioni dal primo (lieve) grado di dilatazione ostruttiva può essere molto difficile.

Distinguere l'ostruzione "dall'interno" del sistema pielocaliceale delle cavità renali. L'ostruzione più comune è l'ostruzione dovuta a un calcolo, meno spesso a un'embolia salina o infiammatoria, a un tumore, ecc. Al di sotto del sito di ostruzione, il tratto urinario non è visualizzato sullo sfondo del grasso perirenale L'ostruzione "esterna" del sistema urinario è spesso causata da patologie dello spazio retroperitoneale, ovvero lesioni tumorali dei linfonodi retroperitoneali, tumori primitivi e metastatici dello spazio retroperitoneale, fibrosi retroperitoneale, tumori del organi adiacenti.

Al primo (lieve) grado di dilatazione ostruttiva, la pelvi renale si espande, ma senza stiramento dei calici e assottigliamento visibile del parenchima.

Riso. 21. Violazione del deflusso dell'urina, primo stadio: a - il bacino è pieno di liquido (^), i colli delle coppe non sono ancora allungati;

Il secondo grado (moderato) di dilatazione ostruttiva provoca un aumento del riempimento caliceale e una diminuzione dello spessore parenchimale. Il complesso dell'eco centrale luminoso diventa rado e alla fine scompare.

Riso. 22. Violazione del deflusso di urina, la seconda fase. Estensione dei colli delle coppe.

Il terzo (pronunciato) grado di dilatazione ostruttiva è caratterizzato da grave atrofia del parenchima dovuta a compressione e dalla presenza di una pelvi cistica dilatata.

Riso. 23. Violazione del deflusso di urina, il terzo stadio. Bacino cistico-dilatato (^), coppe allungate, notevole assottigliamento del parenchima.

Al quarto stadio (terminale) della dilatazione ostruttiva, il parenchima non viene praticamente visualizzato.

Riso. 24. Violazione del deflusso di urina, fase terminale. Il parenchima è quasi completamente assente (^).

L'ecografia non è in grado di identificare tutte le cause di uropatia strutturale. Poiché nella maggior parte dei casi la parte centrale dell'uretere è ostruita dal gas sovrastante, un calcolo ureterale, a meno che non sia alloggiato nella pelvi, nell'uretere o nella zona perivescicale (nel terzo superiore o inferiore dell'uretere), di solito non viene visualizzato. Cause meno comuni di ostruzione ureterale sono i tumori della vescica o dell'utero, l'ingrossamento dei linfonodi e la fibrosi retroperitoneale dopo radioterapia o idiopatica, come manifestata dalla malattia di Ormond. Un'ostruzione latente può essere rilevata durante la gravidanza, a causa dell'atonia degli ureteri o dell'infezione del tratto urinario. Inoltre, la causa dell'ostruzione ureterale può essere la sovradistensione della vescica a causa di disturbi neurogeni e ipertrofia prostatica. In questi casi, l’ecografia dovrebbe includere un esame della vescica e cercare un ingrossamento della prostata negli uomini.

Infarto renale

L'embolia o la stenosi dell'arteria renale possono causare infarti focali del rene. Manifestazioni cliniche: dolore al fianco, ematuria e proteinuria; febbre, leucocitosi; nausea, vomito Si può sviluppare insufficienza renale con oliguria. Pochi giorni dopo compare l'ipertensione arteriosa.

Con infarto renale, la sua forma corrisponde alla posizione dei vasi nel parenchima della milza ed è caratterizzata da un'ampia base sulla superficie del rene e un restringimento verso la porta.

Dati ecografici:

L'occlusione segmentale dell'arteria renale entro 48 ore si manifesta con la comparsa di una zona di ecogenicità nettamente ridotta, corrispondente alla zona di infarto. Nella fase acuta dell'embolia dell'arteria renale, il rene può avere una normale struttura ecografica, si può determinare un'area ipoecogena a forma di cuneo, la cui parte superiore è diretta alla pelvi renale.

· Da 7 a 21 giorni dopo l'infarto, si osserva una diminuzione della zona infartuata, i confini della zona infartuata diventano più chiari. Si forma una cicatrice triangolare ecogena, a seguito della quale si forma una depressione sulla superficie del rene e lo strato del parenchima diminuisce.

Nell'infarto emorragico conseguente alla trombosi dell'arteria renale, l'emorragia nel parenchima porta alla comparsa di una formazione ecogena eterogenea di forma irregolare.

· La CDS mostra una mancanza di flusso sanguigno nell'arteria renale e talvolta un difetto di perfusione parenchimale a forma di cuneo.

Nelle fasi successive, la scansione mostra una diminuzione delle dimensioni del rene. Entro il 35esimo giorno dopo l'infarto, la zona definita diminuisce drasticamente, la sua ecogenicità aumenta. Le cicatrici rimanenti sono simili in ecogenicità ai calcoli renali. Puoi distinguerli in base alla forma di localizzazione.

Riso. 25 a, b Infarto renale, a Area ipoecogena ben delimitata, a forma di cuneo. b Ingrandimento: la presenza di una zona avascolare triangolare conferma la diagnosi di infarto. Il paziente è stato ricoverato lamentando dolore al fianco.

Precisione della diagnostica ecografica: una diagnosi affidabile di infarto renale fresco è impossibile senza l'uso del CDE, la cui precisione raggiunge l'85%. La diagnosi può essere confermata dall'ecografia utilizzando agenti di ecocontrasto o dall'angio-TC.

Malattia di urolitiasi

Attualmente, l'ecografia è il metodo più accurato per la diagnosi non invasiva della nefrolitiasi. Un importante vantaggio dell'ecografia è la capacità di visualizzare calcoli di qualsiasi composizione chimica, compresi i calcoli di acido urico negativi ai raggi X. Allo stesso tempo, è molto più difficile individuare i calcoli nei reni (nefrolitiasi) che nella colecisti, poiché i calcoli renali ecogeni si trovano spesso all'interno del sistema collettivo di uguale ecogenicità e non danno alcun segnale eco che li distingua da quelli circostanti. strutture. Le difficoltà nella diagnosi ecografica dei calcoli sorgono quando il calcolo è piccolo (3-4 mm). In assenza di espansione, è molto importante rilevare l'ombra acustica dovuta a calcoli o calcificazioni, come, ad esempio, nell'iperparatiroidismo.

I calcoli nel sistema collettore dilatato rappresentano un'eccezione notevole perché sono altamente visibili nelle urine eco-negative come strutture ecogene. Il calcolo che causa l'ostruzione è perfettamente visualizzato sullo sfondo del fluido nel sistema pelvico-caliceale

Riso. 26. Pietra della pelvi epatica. La pelvi epatica è ipoecogena e dilatata. Nella regione della giunzione ureteropelvica si trova un calcolo con un segnale eco di elevata ampiezza (freccia) e un'ombra acustica dorsale (S). K - rene.

A seconda della composizione, i calcoli renali possono condurre completamente gli ultrasuoni o rifletterli così tanto che è visibile solo la superficie più vicina sotto forma di coppa ecogena.

Nella pratica ecografica c'è una significativa sovradiagnosi di calcoli e sabbia nel rene. Ciò è dovuto all'errata interpretazione dell'immagine del seno renale in presenza di piccole strutture ecopositive al suo interno. La diagnosi differenziale viene effettuata con le arterie arcuate tra la corteccia renale e le piramidi midollari (eco luminoso senza ombra), calcificazioni vascolari nei pazienti diabetici e focolai calcificati di fibrosi dopo tubercolosi renale. Le calcificazioni nella parete vascolare sono caratterizzate dalla presenza di due strutture iperecogene lineari situate su entrambi i lati della formazione. Infine, si possono osservare calcificazioni papillari dopo l'uso a lungo termine di fenacetina. La calcificazione della papilla della piramide è caratterizzata dalla posizione nella proiezione della papilla della piramide.

Fig.27. un, b. a Calcoli della pelvi renale (non ostruttivi): calcoli iperecogeni con ombra acustica distale (S; artefatto "sfarfallio" aiuta a confermare la diagnosi dei calcoli), b Calcificazione papillare nel diabete mellito: eco brillante all'apice della piramide midollare (freccia) c incompleto ombra acustica (S).

Il calcolo è caratterizzato da una forma arrotondata e da un'ombra acustica abbastanza netta. Tuttavia, tutte queste differenze molto spesso non consentono di differenziare le strutture iperecogene sullo sfondo del tessuto del seno renale. Per chiarire la natura delle strutture iperecogene esistenti si consiglia di effettuare un test farmacoecografico con lasix. Se questa struttura iperecogena è un calcolo, allora sarà all'interno del sistema pelvico-caliceale dilatato con poliuria. In questo caso l '"ombra" acustica di un sassolino circondato da liquido potrebbe essere assente.

Fig.28. COME. una radiografia del rene destro nel piano trasversale alto (K). Una pelvi renale allargata (P) è definita posteriormente all'arteria in assenza di espansione dell'uretere prossimale. VC - vena cava inferiore. b, c Espansione del sistema pelvico-caliceale in un paziente con dolore al fianco. Si sospetta una colica biliare, b Calice dilatato (CA) comunicante con una pelvi renale (PY) dilatata e ostruita. c Un calcolo ureterale prossimale che causa una dilatazione ostruttiva del calice. L'immagine mostra formazioni anecoiche nel complesso dell'eco centrale. La formazione superiore è un collo espanso del calice. Una dilatazione del collo del calice maggiore di 5 mm (qui 11 mm) indica un'ostruzione. La formazione inferiore è una pelvi renale ingrandita.

I calcoli di grandi dimensioni sono difficili da diagnosticare se proiettano un'ombra distale e, a causa della loro ecogenicità, possono essere confusi con un eco complesso centrale.

Se i calcoli renali vengono spostati e passano dal sistema di raccolta intrarenale all'uretere, possono, a seconda delle loro dimensioni, passare nella vescica in modo asintomatico o con coliche, oppure depositarsi e causare un'ostruzione ureterale. Segni clinici di colica urolitica: attacchi acuti e gravi di dolore addominale causati da un calcolo renale o, in rari casi, da un coagulo di sangue. L'uscita dell'urina nello spazio perirenale porta alla formazione di un urinoma.

Riso. 29. a, b Colica renale sullo sfondo di un calcolo dell'articolazione uretero-pelvica. a Rene idronefrotico (K) con pelvi renale dilatata e piena di liquido e trasudato (urinoma, FL). b Calcolo della giunzione ureteropelvica (freccia, U) e pelvi renale dilatata (P). La foto è stata scattata sul piano longitudinale obliquo superiore della cavità addominale lungo l'uretere destro.

Tra i medici di diagnostica ecografica, è opinione diffusa che sia impossibile visualizzare i calcoli nell'uretere. Infatti, l'uretere al normale livello di diuresi non è praticamente differenziato dal grasso retroperitoneale. Tuttavia, in presenza di urostasi o in caso di poliuria artificiale, è possibile la visualizzazione dell'uretere. Con dilatazioni pronunciate dell'uretere (più di 0,7-0,8 cm), l'uretere viene visualizzato fino alla vescica in un paziente di qualsiasi carnagione.

Fig.30. a, b Colica urolitica con un calcolo (freccia) nella parte prevescicale dell'uretere (U). a Immagine in modalità B: eco di elevata ampiezza con ombreggiatura acustica parziale. Immagine nel piano trasverso-obliquo inferiore della cavità addominale, b CDE, eseguita 4 giorni dopo: un calcolo alla bocca dell'uretere che non ne causa l'ostruzione; flusso di urina (colore rosso); un debole artefatto "tremolante" nell'ombra acustica della pietra.

L'uretere viene visualizzato al meglio se esaminato sul piano frontale con il paziente in posizione laterale. Con dilatazioni minori (in questo caso l'uretere viene visualizzato come una sottile striscia ipoecogena di 4-6 mm), di norma è molto difficile visualizzare la regione pre-vescicale, poiché dopo l'"incrocio" con i vasi iliaci , l'uretere devia abbastanza bruscamente posteriormente, verso la parete posteriore della vescica. Pertanto, con un grande riempimento della vescica, la visualizzazione dell'uretere prevescicale è molto difficile, perché. in tali condizioni l'uretere devia ancora più posteriormente. Quando si esamina l'uretere prevescicale, si può raccomandare di forzare il più possibile la diuresi (per un riempimento più stretto dell'uretere con il liquido) e di non riempire fortemente la vescica, fino a un massimo di 100-150 ml. La vescica è leggermente piena.

Oltre a diagnosticare l'uropatia ostruttiva, l'ecografia può aiutare a escludere altre cause di dolore addominale come pancreatite, colite e accumulo di liquidi.

Fig. 31 a, b Cause comuni di ostruzione cronica delle vie urinarie (UCUT). a Tumore metastatizzante della pelvi (ovaio, utero; in questa immagine: carcinoma del retto), b Carcinoma della vescica (carcinoma uroteliale, frecce), spesso localizzato in prossimità dell'orifizio dell'uretere. La diagnosi differenziale si pone con le metastasi da carcinoma della prostata. U - uretere, IA - arteria iliaca, B - vescica.

Tumori dei reni

A differenza delle cisti piene di liquido, i tumori renali hanno echi interni e hanno poco o nessun miglioramento acustico dietro di loro.

I tumori benigni organo-specifici del rene comprendono gli adenomi (o oncocitomi). Angiomiolipomi, papillomi uroteliali. I tumori renali benigni (fibromi, adenomi, emangiomi) sono piuttosto rari e non hanno una morfologia ecografica universale.

Solo l'angiomiolipoma, tumore misto benigno che comprende vasi sanguigni, muscolo e tessuto adiposo, presenta caratteristiche ecografiche specifiche in fase iniziale che lo distinguono da un processo maligno. I piccoli angiomiolipomi hanno la stessa ecogenicità del complesso dell'eco centrale e sono chiaramente limitati. Tuttavia, Derchi L. et al. (1992) descrissero un caso di adenocarcinoma renale fornendo una semiotica ecografica quasi identica. Man mano che le dimensioni aumentano, gli angiomiolipomi diventano eterogenei, rendendo difficile la differenziazione dai tumori maligni. L'angiomiolipoma ha una crescita lenta (diversi mm all'anno) non invasiva. Piccoli angiomiolipomi del parenchima sono graficamente simili alle calcificazioni del parenchima, tuttavia, in presenza di angiomiolipomi, sia il contorno anteriore che quello posteriore della formazione sono visualizzati ugualmente bene. In presenza di calcificazione, i segnali ultrasonici vengono riflessi dalla superficie anteriore della formazione, quindi viene determinata l'ombra acustica. Il contorno della formazione più distante dalla superficie di scansione del sensore non viene visualizzato. Gli angiomiolipomi del seno renale vengono rilevati ecograficamente solo con dimensioni tumorali sufficientemente grandi, in presenza di deformazione del complesso ecografico centrale. Gli angiomiolipomi possono essere multipli. Molto spesso, angiomiolipomi multipli in combinazione con cisti multiple sono determinati nella sclerosi tuberosa, una malattia congenita caratterizzata dallo sviluppo di granulomi specifici nel cervello, con una clinica di oligofrenia ed epilessia, nonché un processo tumorale multiorgano.

Un tumore a piccole cellule renali (ipernefroma) è spesso isoecogeno rispetto al resto del parenchima renale. Solo con un'ulteriore crescita l'ipernefroma diventa eterogeneo e occupa spazio con rigonfiamento del contorno renale.

Fig.32. Ipernefroma. Grande tumore del polo superiore del rene con inclusioni ipoecogene e iperecogene.

Se viene riscontrato un ipernefroma, le vene renali, i corrispondenti siti linfonodali e il rene controlaterale devono essere attentamente esaminati per individuare eventuali alterazioni neoplastiche. Il carcinoma a cellule renali in circa il 5% dei casi ha una crescita bilaterale, un tumore trascurato può crescere nei vasi e diffondersi lungo il decorso della vena cava renale e inferiore. Se il tumore invade la capsula e si diffonde al muscolo psoas adiacente, il rene perde la capacità di mescolarsi con l'aspirazione.

I leiomiomi renali sono rari. Si presume che i leiomiomi renali si sviluppino dagli elementi muscolari della parete dei vasi del seno renale. Ecograficamente, i leiomiomi sono rappresentati da una solida struttura tridimensionale con contorni chiari e uniformi di ecogenicità inferiore rispetto al parenchima renale.

I linfomi renali causano un diffuso ingrandimento dell'organo con coinvolgimento parenchimale diffuso con molteplici piccole lesioni ipoecogene con contorno indistinto, visualizzate come ipo e o visualizzate come grandi focolai ipo e anecoici arrotondati con una capsula sottile e un chiaro pseudo-enhancement distale. In questo caso è necessaria una diagnosi differenziale con le cisti renali semplici. Il linfoma renale nella maggior parte dei casi è una manifestazione organica di una malattia generale e di solito appare nelle fasi successive del processo. Spesso in questa fase della malattia vengono visualizzati pacchetti di linfonodi alterati.

L'adenoma a cellule chiare non è differenziato ecograficamente dal cancro del rene. Purtroppo spesso la diagnosi di questo tumore benigno viene stabilita solo durante l'autopsia, dopo l'asportazione dell'organo. La forma cistica dell'adenoma agli ultrasuoni ha la forma e la struttura di un nido d'ape. In questo caso è necessario effettuare la diagnosi differenziale con una cisti multiloculare e una forma cistica di cancro ipernefroide.

La ghiandola surrenale sinistra si trova anteriormente e medialmente (non superiore) al polo superiore del rene. La ghiandola surrenale destra è posta posteriormente al polo, verso la vena cava inferiore. Negli adulti le ghiandole surrenali non sono visibili o talvolta sono poco visibili nel tessuto perirenale. I tumori surrenali che producono ormoni, come l'adenoma nella sindrome di Kohn o l'iperplasia nella sindrome di Cushing, sono solitamente troppo piccoli per essere rilevati mediante ecografia. Solo il feocromocitoma clinicamente evidente, di solito già di diversi centimetri di diametro, può essere rilevato ecograficamente nel 90% dei casi. L'ecografia è più importante per l'individuazione di metastasi nelle ghiandole surrenali.

Le metastasi si presentano solitamente come lesioni ipoecogene tra il polo superiore del rene e la milza o la superficie inferiore del fegato, rispettivamente, e devono essere differenziate dalle cisti renali atipiche. La diffusione ematogena delle metastasi è dovuta alla forte vascolarizzazione delle ghiandole surrenali e può verificarsi con il cancro broncogeno, così come con il cancro delle ghiandole mammarie e dei reni. Se una massa nella ghiandola surrenale sia maligna o meno non può essere decisa sulla base della sua ecogenicità. Il feocromocitoma deve essere escluso prima di eseguire una biopsia con ago sottile per evitare una crisi ipertensiva.

Ecografia dei pazienti sottoposti a trapianto di rene

Gli innesti di rene possono trovarsi in una qualsiasi delle fosse iliache e collegati ai vasi iliaci.

L'innesto viene solitamente posizionato nella fossa iliaca sul lato controlaterale del ricevente. Il rene è girato in modo tale che la superficie posteriore del rene sia rivolta anteriormente, la superficie anteriore - posteriormente. La vena renale si anastomizza con l'arteria iliaca esterna e la vena renale si anastomizza con la vena iliaca interna. L'orientamento dell'ilo dell'innesto è opposto all'orientamento dell'ilo di un rene normale. L'uretere del rene trapiantato è collegato alla vescica o, raramente, all'uretere del ricevente. Il rene è situato in direzione obliqua, retroperitoneale, davanti a m. psoas e vene iliache.

Similmente ai reni distopici, gli innesti vengono esaminati su due piani ma il trasduttore è posizionato lateralmente nella parte inferiore dell'addome. Poiché il rene trapiantato si trova direttamente dietro la parete addominale, il gas intestinale non interferisce con lo studio.

La diagnosi precoce del rigetto del trapianto o di altre complicanze è fondamentale. La norma per un trapianto di rene dopo l'intervento chirurgico è un aumento delle dimensioni fino al 20%.

Un indicatore molto importante per identificare i segni ecografici della patologia del trapianto è il rapporto tra la dimensione antero-posteriore del rene e la sua lunghezza. Normalmente questo rapporto è 0,3-0,54, mentre il valore della dimensione antero-posteriore del rene non supera i 5,5 cm, pertanto la sezione trasversale del rene trapiantato conserva una normale forma a fagiolo o ovale. Per stimare con precisione la dimensione dell'innesto di rene, esaminarlo prima in sezione longitudinale e selezionare la posizione del sensore in modo che la lunghezza dell'organo sia massima. Quindi il sensore viene leggermente ruotato. Questa procedura in due fasi garantisce che le misurazioni della lunghezza non siano sottostimate e ciò può portare a una conclusione errata sull'aumento di volume (formula semplificata: vol = AxB Cx0,5) durante i successivi studi di controllo.

Rispetto ai reni normali, la corteccia dell'innesto appare più spessa e l'ecogenicità del parenchima è ridotta a tal punto che le piramidi midollari diventano chiaramente visibili. L'infiltrazione infiammatoria progressiva dovrebbe essere esclusa eseguendo una serie di esami ecografici di controllo per un breve periodo direttamente nel periodo postoperatorio. In futuro, nel trapianto di rene, si dovrà valutare la distinzione del suo contorno esterno e del confine tra il parenchima e il sistema collettore.

Una pelvi renale aperta o un sistema collettore leggermente dilatato (primo stadio) possono essere dovuti a un fallimento funzionale del trapianto di rene e non richiedono intervento. Normalmente, nel periodo postoperatorio, è accettabile una moderata dilatazione del PCS dell'innesto, apparentemente associata ad edema dell'ureteroneocistoanastomosi. Tale dilatazione non dovrebbe tuttavia raggiungere dimensioni significative. La distensione delle urine deve essere documentata.

Fig.33 Allotrapianto di rene (K) nella parte destra del piano inferiore della cavità addominale. Frecce: sistema pelvico-caliceale dilatato e pieno di liquido. C - colonne renali, MR - piramidi ipoecogene del midollo

Le complicanze di un rene trapiantato comprendono necrosi tubulare acuta, rigetto acuto del trapianto, processi ostruttivi, complicanze vascolari, formazione di varie striature, ematomi, ascessi a seguito di fallimento anastomotico e crisi di rigetto.

Un confine indistinto tra parenchima e sistema collettore ed un leggero aumento di volume possono essere segnali di pericolo di rigetto incipiente. Il rigetto acuto del trapianto si sviluppa entro le prime settimane dopo il trapianto (tuttavia, l’uso dell’immunosoppressione può alterare significativamente i tempi del rigetto acuto). Vengono descritti casi di sviluppo di rigetto acuto fino a 5 anni dopo il trapianto. Dal punto di vista istologico, il rigetto acuto rivela infiltrazione cellulare mononucleare ed edema dell'interstizio renale. Il letto vascolare cambia in modo significativo: la parete dei vasi (arterie e arteriopi) si ispessisce bruscamente con lo sviluppo di emorragie. attacchi di cuore, trombosi. Ecograficamente l'innesto aumenta di dimensioni, principalmente a causa della dimensione antero-posteriore, mentre nella scansione trasversale la forma del taglio diventa arrotondata. Si osserva un rapido aumento del volume del trapianto di rene (più del 25% in due settimane). Il rapporto tra la dimensione antero-posteriore e la lunghezza del rene supera 0,55. La dimensione antero-posteriore del rene aumenta di oltre 5,5 cm. Si osserva un aumento dell'area della sezione trasversale delle piramidi, che corrisponde all'edema peritubulare interstiziale. L'ecogenicità e l'area della sezione trasversale del complesso eco centrale corrispondente al seno renale sono ridotte da una diminuzione del numero di cellule adipose nel seno renale. Nel parenchima compaiono aree ipo- ed anecogene, corrispondenti ad aree di edema, emorragie e necrosi. In generale, la corteccia dell’innesto diventa più ecogena a causa dell’infiltrazione cellulare. Affinché il confronto sia affidabile, è necessario selezionare sezioni longitudinali e trasversali riproducibili per le misurazioni e la documentazione. Dopo il trapianto, l'intensità della terapia immunosoppressiva diminuisce gradualmente, gli intervalli di tempo tra gli esami ecografici di controllo possono essere aumentati.

La necrosi tubulare acuta si sviluppa in quasi il 50% dei reni trapiantati. I fattori patogenetici nello sviluppo della necrosi tubulare acuta dell'innesto sono la sindrome della coagulazione intravascolare disseminata e dell'ipotensione, che si verificano durante la conservazione dell'innesto prima dell'intervento chirurgico. Clinicamente, la necrosi tubulare acuta si manifesta con la comparsa di sintomi di insufficienza renale acuta. Molto raramente, ecograficamente con necrosi tubulare acuta, si nota un aumento delle piramidi e una diminuzione della loro ecogenicità. Molto spesso, la necrosi tubulare acuta non si manifesta ecograficamente, tuttavia, l'assenza di cambiamenti ecografici nello sviluppo dell'insufficienza renale acuta del trapianto non "rimuove" la diagnosi di necrosi tubulare acuta.

L'ostruzione delle vie urinarie è una complicanza di uguale frequenza e, a seconda della gravità, può richiedere un drenaggio temporaneo per prevenire danni al parenchima renale. Dovrebbero essere effettuate misurazioni pelviche e trasversali per garantire che gli studi successivi non trascurino alcuna dinamica che richieda un intervento terapeutico. I fenomeni di dilatazione del PCS si sviluppano a seguito dell'ostruzione dell'uretere "dall'interno" da parte di un coagulo di sangue, di un calcolo, a seguito della formazione di una stenosi, nonché della compressione dell'uretere da parte di striature liquide che si formano in prossimità l’innesto con fallimento anastomotico. I gradi di dilatazione del PCS determinati dall’ecografia sono molto significativi in ​​questi casi

Il linfocele può svilupparsi come complicanza del trapianto di rene. Tipicamente, si riscontra un linfocele tra il polo inferiore del rene trapiantato e la vescica. Ma può essere ovunque vicino al trapianto. Le strie liquide si formano più spesso a seguito di fallimento anastomotico, con rigetto acuto del trapianto. Vengono rilevati ematomi, strie linfoidi, sieromi, urinomi. Striature liquide possono suppurare con formazione di ascessi. Più spesso il quadro ecografico della striatura non consente di differenziarne la composizione.

Le reazioni vascolari sono definite come trombosi venosa, occlusione arteriosa completa o parziale. Nella trombosi venosa acuta, il rene aumenta rapidamente e drasticamente di dimensioni, la corteccia del parenchima diventa più spessa, la sua ecogenicità diminuisce drasticamente e la differenziazione corticomidollare scompare. Nel parenchima renale compaiono molteplici aree ipoecogene, corrispondenti a zone emorragiche. I cambiamenti sono simili ai cambiamenti del rigetto acuto, quindi, in conclusione, è più corretto fare due diagnosi presuntive. L'occlusione del tronco principale dell'arteria renale, di regola, non dà alcun cambiamento ecografico. La misurazione dell'indice di resistività (RI) dei vasi sanguigni del rene durante l'ecografia Doppler fornisce ulteriori informazioni sulle condizioni del trapianto di rene. Recentemente, lo studio Doppler dei vasi trapiantati è stato considerato molto promettente per determinare le crisi di rigetto, determinare l'occlusione vascolare renale, nonché le specificità dei cambiamenti morfologici che si verificano nella patologia del trapianto. Durante una crisi di rigetto del trapianto renale si osserva un marcato aumento della resistenza vascolare. Allo stesso tempo, si verifica una moderata diminuzione della velocità massima del flusso sanguigno sistolico e una significativa diminuzione o scomparsa del flusso diastolico. Una pronunciata reazione di rigetto è caratterizzata da una significativa diminuzione del flusso sanguigno sistolico, dalla virtuale assenza di flusso sanguigno nella fase diastole e da un aumento del tempo di accelerazione. Una reazione di rigetto lieve o moderata è caratterizzata da una moderata diminuzione della velocità del flusso sanguigno sistolico (principalmente lungo le arterie interlobulari), una diminuzione del flusso sanguigno diastolico con una leggera pendenza durante l'intera diastole.

I tumori dei reni rappresentano il 2-3% di tutte le neoplasie maligne. Molto spesso si verificano all'età di 40-60 anni. Tra tutti i tumori renali, l'80-90% presenta un carcinoma a cellule renali. Negli ultimi anni è aumentata la probabilità della sua individuazione, che è associata sia ad un aumento del numero di tutti i tumori maligni sia alla diagnosi preclinica precoce. Per riconoscere i tumori maligni, prima di tutto, consentono esami ecografici dei reni costantemente migliorati e ampiamente utilizzati.

Il primo rapporto sull'uso degli ultrasuoni nella diagnosi dei tumori renali fu pubblicato nel 1963 da J. Donald. Da allora, l'accuratezza della diagnosi ecografica dei tumori renali è aumentata dall'85-90% al 96-97,3%. Quando si utilizza l'angiografia moderna, che funziona nelle modalità tissutale e di seconda armonica, nonché l'angiografia color Doppler e l'ecocontrasto dinamico, la sensibilità degli ultrasuoni (ultrasuoni) è del 100% con una specificità di 92 e una prevedibilità di un test positivo del 98%, e un test negativo al 100%.

In letteratura ci sono spesso pubblicazioni dedicate agli errori non solo negli ultrasuoni, ma anche in altri metodi di diagnostica delle radiazioni. C'è un punto di vista secondo cui fino al 7-9% di tutti i processi volumetrici nei reni non possono essere differenziati prima dell'intervento chirurgico per cisti, tumori, ascessi, ecc. . L'immagine di un tumore renale con gli ultrasuoni e altri metodi diagnostici con radiazioni può essere simulata mediante molti processi. Tra questi: varie anomalie dei reni; cisti "complesse" o miste; processi infiammatori aspecifici acuti e cronici (carbonchio, ascesso, cronico, inclusa pielonefrite xantogranulomatosa); processi infiammatori specifici (tubercolosi, sifilide, infezioni fungine dei reni); cambiamenti nei reni con leucemia e linfomi, inclusa l'infezione da HIV; infarti renali; ematomi organizzati e altre cause.

In questa relazione parleremo esclusivamente delle anomalie renali, che in letteratura vengono definite con il termine pseudotumori. Con loro, le manifestazioni cliniche sono quasi sempre assenti o sono determinate da malattie concomitanti, e la diagnosi corretta è possibile solo con metodi di radiodiagnostica (Fig. 1).

Riso. 1. Varianti di pseudotumori che imitano un tumore.

UN) Lobulazione fetale, rene "gobbo".

B) Ipertrofia della colonna di Bertin, "labbro" allargato sopra l'ilo dei reni.

Materiali e metodi

Per il periodo 1992-2001 Sono stati osservati 177 pazienti con diverse strutture del parenchima renale a seconda del tipo di pseudotumori renali. Tutti sono stati sottoposti ripetutamente a ecografia dei reni, dopplerografia a ultrasuoni (USDG) dei vasi renali - 78, compreso l'utilizzo delle modalità della seconda e delle armoniche tissutali e - 15, urografia escretoria (UE) - 54, tomografia computerizzata a raggi X (CT) - 36, scintigrafia renale o tomografia computerizzata a emissione (ECT) con 99 m Tc - 21.

Risultati della ricerca

La lobulazione fetale del rene (vedi Fig. 1) con rigonfiamenti multipli lungo il contorno laterale del rene non è stata presa in considerazione in questo rapporto, poiché non richiedeva la diagnosi differenziale con un tumore renale. Dei 177 pazienti con pseudotumori renali, 22 (12,4%) avevano una variante del rene lobulare - il rene "gobbo" (Fig. 2).

Riso. 2. Pseudotumore del rene sinistro con "gobba".

UN) Ecogrammi.

B) Una serie di tomogrammi computerizzati.

In 2 pazienti (1,2%) è stato notato un "labbro" allargato sopra l'ilo del rene (Fig. 3a-c).

Riso. 3 (a-c). Pseudotumore allargato del "labbro" dei reni su entrambi i lati.

UN) Ecogramma.

B) Urografia escretoria.

V) TC con miglioramento del contrasto.

La causa più comune di pseudotumore era l '"ipertrofia" delle colonne di Bertin o il "ponte" del parenchima renale - in 153 (86,4%) pazienti (Fig. 3d-f). Le "barriere" del parenchima sono state notate non solo in vari sdoppiamenti dei sistemi pielocaliceali dei reni, ma anche nelle loro varie aderenze e giri incompleti dei reni.

Riso. 3 (d-s). Ipertrofia pseudotumorale di Bertin ("ponte" incompleto del parenchima) nella sezione media del rene destro.

G) Ecogramma.

e) Urografia escretoria.

e) TC con miglioramento del contrasto.

37 (21%) pazienti necessitavano di una diagnosi differenziale tra pseudotumori e tumori renali. A questo scopo, innanzitutto, sono state effettuate ripetute ecografie "mirate" utilizzando varie tecniche ecografiche aggiuntive in una clinica urologica, nonché altri metodi di radiodiagnostica sopra indicati. Solo un paziente con pseudotumore del rene è stato sottoposto a lombotomia esplorativa con biopsia intraoperatoria ecoguidata per escludere la diagnosi di tumore. Nei restanti 36 pazienti la diagnosi di pseudotumori renali è stata confermata da studi radiologici e monitoraggio ecografico.

Difficoltà ed errori nella radiodiagnosi negli pseudotumori renali si manifestavano solitamente nelle prime fasi preospedaliere della diagnosi. In 34 (92%) pazienti, erano associati sia a difficoltà oggettive nell'interpretazione di dati ecografici insoliti, sia alla loro errata interpretazione a causa di qualifiche insufficienti degli specialisti e di un livello relativamente basso di attrezzature diagnostiche. In 3 (8%) pazienti è stata notata un'interpretazione errata dei dati della tomografia computerizzata a raggi X, quando è stata notata una discrepanza tra loro e i dati delle ecografie ripetute e della tomografia computerizzata a raggi X nella clinica urologica.

Tumori dei reni, che avevano la loro combinazione con uno pseudotumore in un rene, sono stati verificati in 2 pazienti dopo nefrectomia e pseudotumori - in un paziente durante biopsia ecoguidata durante lombotomia esplorativa; il resto - con monitoraggio ecografico in termini da 1 a 10 anni.

Discussione

Una delle cause più comuni che imita un tumore renale all'ecografia, il cosiddetto pseudotumore, è spesso definita in letteratura con il termine ipertrofia della colonna di Bertin.

Come è noto, lungo la periferia del taglio ultrasonico del rene, la sostanza corticale forma delle invaginazioni a forma di pilastri (colonne Bertin) tra le piramidi. Molto spesso la colonna di Bertin va abbastanza oltre il contorno interno del parenchima nella parte centrale del rene - nel seno renale, dividendo il rene più o meno completamente in due parti. Il peculiare "ponte" parenchimale risultante è un parenchima non assorbito del polo di uno dei lobuli dei reni, che si fondono nel rene di un adulto nel processo di ontogenesi. Il substrato anatomico dei “ponti” sono i cosiddetti difetti del tessuto connettivo del parenchima o prolasso di quest'ultimo nel seno del rene. È costituito da sostanza corticale, colonne di Bertin, piramidi dei reni.

Tutti gli elementi del "ponte" sono tessuto parenchimale normale senza segni di ipertrofia o displasia. Rappresentano un raddoppio della normale sostanza corticale del rene o uno strato aggiuntivo di essa, situato lateralmente alle coppe. Quest'ultima è una variante della struttura anatomica del parenchima, in particolare del rapporto corticomidollare tra parenchima e seno renale. Possono essere visti più chiaramente sulle sezioni ecografiche e di tomografia computerizzata del rene.

L'assenza di ipertrofia o displasia del parenchima nella cosiddetta ipertrofia delle colonne di Bertin o "ponti" del parenchima è stata confermata anche da studi istologici del materiale bioptico in un paziente con "ponti" del parenchima, prelevato prima della lombotomia esplorativa per un tumore al rene, così come in due pazienti con uno studio morfologico dei reni, rimossi a causa della combinazione di un tumore e uno pseudotumore in un rene ("ponti" del parenchima).

A questo proposito, a nostro avviso, il termine ipertrofia delle colonne di Bertin, che è il più diffuso in letteratura, non riflette l'essenza morfologica del substrato. Pertanto, come numerosi autori, riteniamo che il termine "ponte" del parenchima sia più corretto. Per la prima volta nella letteratura nazionale sulla diagnostica ecografica, è stato da noi utilizzato nel 1991. Da notare che il termine “ponte” del parenchima ha avuto in letteratura altri nomi (tabella).

Tavolo. Termini usati per descrivere i "ponti" del parenchima renale (secondo Yeh HC, Halton KP, Shapiro RS et al., 1992).

Origine o natura del tessuto	Termini	Autori
Tessuto ipertrofico o insolitamente largo	Colonna ipertrofica di Bertin	Lafortune M et al., 1986 Wolfman NT et al., 1991 Leekman RN et al., 1983
	iperplasia corticale focale	Popky GL et al., 1969
	ampio porticato	Hodson CJ et al., 1982
Tessuto fuori posto o spostato	Dismorfismo lobare	Carghi A et al., 1971 Dacie JE, 1976
	Malposizione del lobo renale	Carghi A et al., 1971
	Pieghe della massa corticale	King MC et al., 1968
	"Rene" all'interno del rene	Hodson CJ et al., 1982
	Invaginazione corticale e prolasso delle colonne di Bertin	Lopez FA, 1972
Massa o pseudomassa	Pseudotumore renale	Felson B et al., 1969 Lopez FA, 1972
	Zona glomerulare dello pseudotumore	Hartman GW et al., 1969
	Nodulo renocorticale	Wolfman NT et al., 1991
	Nodulo corticale primario	Thornbury JR et al., 1980
	Massa corticale intermedia	Netter F et al., 1979
Anomalia embrionale	Lobulo aberrante del tessuto renale	Meaney TF, 1969
	"Cesura" corticale benigna	Flynn VJ et al., 1972
	isola corticale del rene	Flynn VJ et al., 1972
Anomalia sviluppata (perfetta).	Tentativo fallito di duplicazione del parenchima renale	Dacie JE, 1976
Quota soprannumeraria	Lobo renale accessorio	Palma LD et al., 1990

Anni di esperienza nell'urografia escretoria hanno dimostrato che i sistemi pelvico-caliceali presentano un numero estremamente elevato di varianti strutturali. Sono praticamente individuali non solo per ogni persona, ma anche per i reni sinistro e destro in un soggetto. Con lo sviluppo e il crescente utilizzo dell'ecografia e della TC, che rendono possibile tracciare sia i contorni interni che quelli esterni del parenchima renale, a nostro avviso, si sta delineando una situazione simile rispetto alla struttura anatomica del parenchima renale. Il confronto dei dati ecografici e di tomografia computerizzata con i dati urografici per vari tipi di pseudotumori renali ha mostrato che esiste una relazione tra la struttura anatomica del parenchima e i sistemi pielocaliceali dei reni. Si esprime nella congruenza del contorno mediale del parenchima in un'immagine ecografica o tomografica computerizzata con il contorno laterale dei sistemi pelvico-caliceali, eseguita condizionatamente su urogrammi escretori o su tomografie computerizzate con potenziamento del contrasto. Questo sintomo può essere rintracciato nella struttura abituale del parenchima e dei sistemi pielocaliceali, nonché nel "ponte" del parenchima renale, che è una variante della struttura anatomica. Con un tumore renale, che è un processo patologico acquisito, la congruenza dei contorni del parenchima e dei sistemi pielocaliceali dei reni è disturbata (Fig. 4).

Riso. 4. Un sintomo di congruenza dei contorni del parenchima e del sistema pielocaliceale del rene con un "ponte" incompleto del parenchima (spiegazione nel testo).

conclusioni

Così, per la prima volta, appaiono i tipici quadri ecografici del “ponte” del parenchima renale, del rene “gobbo” e del “labbro” allargato sopra l'ilo del rene, senza segni di espansione dei sistemi pelvico-caliceali. identificati per la prima volta, non necessitano di ulteriore esame.

Se è necessario differenziare tra pseudotumori e tumori renali, cosa richiesta in 37 (21%) pazienti, proponiamo il seguente algoritmo per la loro diagnosi (Fig. 5).

Riso. 5. Algoritmo per la radiodiagnosi nello pseudotumore del rene.

1. Ultrasuoni ripetuti da specialisti qualificati di classe superiore che utilizzano ultrasuoni, tecniche di mappatura, tessuti e seconde armoniche.
2. Tomografia computerizzata a raggi X con miglioramento del contrasto o urografia escretoria con confronto di dati uro ed ecografici e dati di ultrasuoni "mirati" ripetuti.
3. Metodi di scelta: scintigrafia renale o tomografia computerizzata a emissione con 99 m Tc (sono possibili risultati falsi negativi con tumori di piccole dimensioni).
4. Con i restanti sospetti di un tumore maligno, una biopsia sotto controllo ecografico (solo un risultato positivo ha valore diagnostico).
5. Se l'esito della biopsia è negativo o il paziente rifiuta di sottoporsi alla biopsia e alla revisione chirurgica del rene, si esegue il monitoraggio ecografico con una frequenza di almeno una volta ogni 3 mesi nel primo anno di osservazione, e successivamente 1-2 volte al anno.

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