La gravità del decorso dell'influenza è dovuta alla sindrome. Sindrome da intossicazione: segni e sintomi di intossicazione

Il trattamento chirurgico della malattia coronarica consiste nella rivascolarizzazione miocardica - ripristino dell'afflusso di sangue compromesso alle aree del miocardio, nonché nel trattamento delle complicanze della malattia coronarica: aneurismi cardiaci, trombosi, insufficienza valvolare, ecc. La rivascolarizzazione miocardica, come la la farmacoterapia della malattia coronarica, ha tre obiettivi principali: migliorare la prognosi della malattia, ridurre i sintomi della malattia e migliorare la qualità della vita del paziente.

Metodi di rivascolarizzazione miocardica:

diretto (rivascolarizzazione diretta) - ripristino del flusso sanguigno attraverso percorsi naturali già esistenti (cioè arterie coronarie);

indiretto (rivascolarizzazione indiretta) - la creazione di ulteriori percorsi di flusso sanguigno che bypassano le arterie interessate.

Il metodo più comune di rivascolarizzazione diretta è l'intervento percutaneo sulle arterie coronarie, l'innesto di bypass coronarico indiretto. Ciascun metodo di rivascolarizzazione presenta vantaggi e svantaggi, nonché indicazioni e controindicazioni. I principali fattori che determinano la scelta dell'uno o dell'altro metodo sono la gravità dei sintomi, la natura della lesione e il rischio cardiovascolare individuale. Da un punto di vista chirurgico, un fattore importante è la fattibilità tecnica dell’intervento, che implica non solo l’attrezzatura necessaria, ma anche la natura della lesione dell’arteria coronaria. Inoltre, quando si sceglie un metodo di rivascolarizzazione, vengono prese in considerazione le malattie concomitanti e il desiderio del paziente stesso. La decisione sulla necessità e sul metodo del trattamento chirurgico della malattia coronarica viene solitamente presa congiuntamente da cardiologi e cardiochirurghi.

Principali indicazioni alla rivascolarizzazione miocardica:

l'equivalente della stenosi del tronco dell'arteria coronaria sinistra - stenosi emodinamicamente significativa dell'arteria interventricolare anteriore e dell'arteria circonflessa;

Stenosi emodinamicamente significative dei vasi principali.

Le principali controindicazioni alla rivascolarizzazione miocardica:

stenosi di una o due arterie coronarie senza pronunciato restringimento prossimale dell'arteria interventricolare anteriore, in presenza di lievi sintomi di angina pectoris o in assenza di un'adeguata terapia farmacologica;

stenosi borderline delle arterie coronarie (ad eccezione del tronco dell'arteria coronaria sinistra) e assenza di segni di ischemia miocardica in uno studio non invasivo;

stenosi emodinamicamente insignificanti; alto rischio di complicanze perioperatorie e morte;

malattie oncologiche (le controindicazioni vengono valutate individualmente, tenendo conto del metodo di rivascolarizzazione scelto).

Nota

Le controindicazioni sopra elencate vengono prese in considerazione, di regola, per gli interventi percutanei sulle arterie coronarie e per gli interventi di bypass coronarico. Ma per altri metodi di rivascolarizzazione, come il laser, alcune controindicazioni, al contrario, diventano indicazioni.

Interventi percutanei sulle arterie coronarie

L'introduzione nella pratica degli interventi percutanei sulle arterie coronarie ha aperto una nuova branca della medicina: la cardiologia invasiva. Dal 1977, quando A. Gruentzig eseguì per la prima volta la dilatazione delle arterie coronarie con catetere, il numero di tali operazioni è cresciuto, raggiungendo, secondo i dati più recenti, oltre 1 milione all'anno. Questo metodo di trattamento della malattia coronarica non richiede ospedalizzazione a lungo termine, viene eseguito in anestesia locale, il che riduce significativamente i costi di trattamento e i tempi di riabilitazione.

Lo sviluppo di nuove tecnologie in questo settore ha permesso di eseguire manipolazioni sulle arterie coronarie sotto il controllo degli ultrasuoni intravascolari, che migliora significativamente la qualità dell'intervento e riduce la possibilità di complicanze perioperatorie.

Gli interventi percutanei sulle arterie coronarie comprendono le seguenti manipolazioni di base che ripristinano il flusso sanguigno attraverso le arterie colpite:

angioplastica con palloncino delle arterie coronarie;

sostituzione dell'endoprotesi (stenting) delle arterie coronarie;

effetto intravascolare diretto sulla placca aterosclerotica.

Angioplastica con palloncino delle arterie coronarie

Il metodo consiste nel gonfiare un palloncino del catetere nell'area della stenosi dell'arteria coronaria.

Endoprotesi (stenting) delle arterie coronarie

Dopo l'angioplastica dell'area interessata dell'arteria, in quest'area viene installata un'endoprotesi: uno stent, che è un tubo perforato metallico (cilindro), inserito nel lume della nave in una forma piegata e dispiegato nell'area target . Lo stent deve il suo nome al dentista inglese C. Stent, che per primo lo creò e lo mise in pratica.

Lo stent è un ostacolo meccanico alla stenosi; preme l'intima dell'arteria che si è stratificata durante l'angioplastica, dilatando il lume dell'arteria maggiormente che con l'angioplastica.

L'uso degli stent migliora significativamente i risultati del trattamento, riduce il rischio di esiti avversi dell'operazione: la restenosi delle arterie coronarie si osserva il 30% in meno rispetto all'angioplastica, pertanto diminuisce la necessità di rivascolarizzazione ripetuta dell'arteria bersaglio.

Effetto diretto sulla placca aterosclerotica

Per influenzare direttamente una placca aterosclerotica vengono utilizzati diversi metodi intravascolari: bruciatura laser, distruzione con trapani speciali, taglio della placca con un catetere aterotomico, ecc.

Indicazioni per interventi percutanei sulle arterie coronarie:

stenosi emodinamicamente significative in una o più arterie coronarie disponibili per le tecnologie cateteriche;

occlusione delle arterie coronarie di breve durata (fino a 3-6 mesi);

ridotta pervietà degli innesti di bypass coronarico;

sindrome coronarica acuta (dopo trombolisi infruttuosa o al suo posto).

Controindicazioni agli interventi percutanei:

danno al tronco dell'arteria coronaria sinistra, in cui è preferibile l'innesto di bypass coronarico (tuttavia, in una serie di situazioni cliniche sono possibili l'angioplastica e lo stent del tronco);

capacità tecniche limitate, ad esempio l'assenza di stent con la potenziale necessità del loro utilizzo;

caratteristiche anatomiche della lesione - occlusioni estese, grave calcificazione, lesioni diffuse delle arterie coronarie;

aneurisma del ventricolo sinistro che richiede trattamento chirurgico, soprattutto in combinazione con trombosi intracardiaca; controindicazioni alla coronarografia.

Benefici degli interventi percutanei sull'arteria coronaria

Un periodo di riabilitazione più breve rispetto all'intervento di bypass coronarico, a causa dell'assenza di interventi chirurgici addominali e della necessità di circolazione artificiale, con conseguenti complicazioni ad essi associate.

Con interventi di successo, la loro efficacia clinica immediata è elevata: la frequenza delle convulsioni diminuisce, fino alla loro completa scomparsa, diminuisce la classe funzionale dell'angina pectoris, migliora la funzione contrattile del miocardio, che in combinazione porta ad una diminuzione del volume di trattamento farmacologico, aumento della tolleranza all'attività fisica e miglioramento della qualità della vita dei pazienti.

Svantaggi degli interventi coronarici percutanei

La questione della prevenzione delle recidive della malattia coronarica dopo interventi percutanei rimane al momento irrisolta. Secondo varie fonti, il tasso di recidiva varia dal 32 al 40% entro 6 mesi dall'intervento. La restenosi si verifica a causa della proliferazione delle cellule muscolari lisce nell'area dell'angioplastica e/o della trombosi vascolare. La frequenza delle recidive (restenosi e riocclusione delle arterie coronarie bersaglio) è significativamente ridotta dall'endoprotesi (stenting) delle arterie coronarie, in particolare dagli stent medicati (paclitaxel, sirolimus, everolimus, ecc.), che prevengono la proliferazione e la formazione di trombi.

Permane la necessità di una terapia antipiastrinica sufficientemente lunga.

Risultati a lungo termine degli interventi coronarici percutanei: gli interventi percutanei presentano un vantaggio rispetto alla farmacoterapia della malattia coronarica per diversi anni dopo l'intervento. Col passare del tempo, le differenze scompaiono.

intervento di bypass coronarico

Il metodo consiste nel creare nuovi percorsi del flusso sanguigno (shunt) bypassando il tratto stenotico dell'arteria coronaria. L'estremità distale dello shunt viene suturata all'arteria coronaria sotto l'area stenotica (anastomosi distale), l'estremità prossimale direttamente all'aorta (anastomosi prossimale).

Per lo shunt vengono utilizzati innesti venosi (autovene) e arteriosi (arterie mammarie interne, arterie radiali, gastroepiploica, epigastrica inferiore). Allo stesso tempo, per alcuni innesti arteriosi (ad esempio l'arteria mammaria interna), molto spesso non è necessario creare un'anastomosi prossimale: il flusso sanguigno viene effettuato direttamente dal letto arterioso. Gli innesti arteriosi presentano vantaggi rispetto agli innesti venosi: praticamente non corrono il rischio di disfunzione per molti anni dopo l'intervento.

Il volume dell'innesto di bypass coronarico è determinato dal numero di arterie interessate che forniscono sangue al miocardio vitale. Ogni area ischemica dovrebbe essere rivascolarizzata. Le arterie principali e i loro grandi rami del primo ordine con un diametro di almeno 1,5 mm sono soggetti a shunt. Il ripristino dell'afflusso di sangue nella zona della cardiosclerosi postinfartuale nella maggior parte dei casi è considerato inappropriato.

Attualmente l'innesto di bypass coronarico può essere eseguito sia sotto bypass cardiopolmonare che senza di esso, a cuore battente. Negli ultimi anni si è sempre più diffuso il cosiddetto bypass mini-invasivo che utilizza piccoli accessi e particolari tecniche chirurgiche, in grado di ridurre notevolmente i tempi di riabilitazione del paziente e diminuire il numero di complicanze.

Indicazioni per l’intervento di bypass coronarico:

con angina pectoris FC I-II

stenosi del tronco dell'arteria coronaria sinistra;

l'equivalente della stenosi dell'arteria coronaria sinistra: stenosi emodinamicamente significativa dell'arteria interventricolare anteriore e dell'arteria circonflessa;

lesione a tre vasi;

stenosi prossimale dell'arteria interventricolare anteriore superiore al 70%, isolata o in combinazione con stenosi di qualsiasi ramo maggiore (coronaria destra o ramo circonflesso dell'arteria coronaria sinistra);

con angina pectoris FC III-IV

stenosi del tronco dell'arteria coronaria sinistra;

l'equivalente della stenosi dell'arteria coronaria sinistra - stenosi emodinamicamente significativa dell'arteria interventricolare anteriore e dell'arteria circonflessa;

lesione a tre vasi;

malattia bivascolare con frazione di eiezione inferiore al 50% o evidente ischemia miocardica;

lesione monovascolare con ampia area di miocardio ischemico;

angina pectoris refrattaria ai farmaci;

ulteriori indicazioni

la terapia farmacologica non fornisce il controllo dell'angina pectoris;

i metodi non invasivi dimostrano l'ampia prevalenza della zona ischemica;

alta probabilità di successo con un rischio accettabile di complicanze perioperatorie;

consenso del paziente (in presenza di indicazioni mediche) a questo metodo di rivascolarizzazione dopo aver ricevuto informazioni complete sul rischio di complicanze.

Controindicazioni per l'intervento di bypass coronarico:

lesioni diffuse delle arterie coronarie;

fattori sociali e psicologici;

rifiuto del paziente ad intervenire.

Appunti

1. L'età avanzata del paziente non è una controindicazione, tuttavia, il rischio di complicanze perioperatorie in questa categoria di pazienti è maggiore a causa delle comorbilità.

2. Una disfunzione significativa del ventricolo sinistro (FI inferiore al 35%, pressione end-to-end LV superiore a 25 mm Hg) non è una controindicazione, ma peggiora la prognosi dell'intervento.

3. Un pregresso infarto miocardico non costituisce una controindicazione.

Le principali cause di recidiva di IHD dopo innesto di bypass coronarico: progressione dell'aterosclerosi con lesioni delle nuove arterie coronarie (non bypassate), nonché del letto coronarico situato distalmente al bypass funzionante; disfunzione dello shunt (solitamente venoso).

Risultati dell'intervento di bypass coronarico

L’intervento di bypass coronarico migliora la prognosi della malattia solo nelle seguenti situazioni cliniche:

la presenza di stenosi del tronco dell'arteria coronaria sinistra;

stenosi prossimali delle tre arterie coronarie principali;

stenosi di due arterie principali, una delle quali è l'arteria interventricolare anteriore;

disfunzione ventricolare sinistra.

In altre situazioni cliniche, l'impianto di bypass coronarico non presenta vantaggi rispetto alla farmacoterapia in termini di effetto sulla prognosi della malattia, tuttavia presenta vantaggi significativi nel miglioramento della qualità della vita.

Indicazioni al trattamento chirurgico in presenza di aneurisma ventricolare sinistro: tutti i fattori sopra indicati per angina pectoris in combinazione con gravi aritmie ventricolari; trombosi del ventricolo sinistro; insufficienza cardiaca di secondo grado e superiore (secondo NYHA).

| | Il danno alle arterie coronarie del cuore è una delle manifestazioni dell'aterosclerosi generale e porta a un apporto di sangue insufficiente al muscolo cardiaco (miocardio). Attualmente, il numero di pazienti affetti da malattia coronarica (CHD) è in costante aumento e, giustamente considerata la "piaga del ventesimo secolo", miete ogni anno la vita di milioni di persone.

Per decenni medici e cardiologi hanno cercato di trovare un modo per combattere questa malattia, hanno cercato farmaci e sviluppato metodi per espandere le arterie coronarie (angioplastica). E solo con l'introduzione di un metodo chirurgico per il trattamento della malattia coronarica è apparsa una reale possibilità di un trattamento radicale e adeguato di questa malattia. Il metodo dell'innesto di bypass coronarico (metodo di rivascolarizzazione miocardica diretta) durante la sua esistenza da 40 anni ha ripetutamente confermato il suo elevato. E se qualche anno fa il rischio di un intervento chirurgico rimaneva piuttosto elevato, grazie agli ultimi risultati della cardiochirurgia è stato possibile ridurlo al minimo. Tali evidenti progressi, prima di tutto, sono associati alla comparsa nell'arsenale dei chirurghi del metodo di rivascolarizzazione miocardica diretta minimamente invasiva.

I risultati indiscutibili della cardiochirurgia, della cardiologia, dell'anestesiologia e della rianimazione hanno permesso di guardare con ottimismo al futuro del trattamento dell'IHD.

Il cuore e le sue arterie coronarie.

Il cuore è un organo sorprendentemente complesso e allo stesso tempo affidabile. Dal momento della nostra nascita fino all'ultimo momento della nostra vita, funziona incessantemente, senza riposo e interruzioni del sonno. Durante una vita di 70 anni, il cuore fa circa 2207520000 contrazioni che assicurano questa vita e pompa 1324512000 litri di sangue.

La funzione principale del cuore è pompare, espellere il sangue dalle sue cavità, il cuore garantisce la fornitura di sangue arricchito di ossigeno a tutti gli organi e tessuti del nostro corpo.

Il cuore è un organo cavo muscolare, fisiologicamente diviso in due sezioni: destra e sinistra. La sezione destra, l'atrio destro e il ventricolo destro appartengono alla circolazione polmonare, mentre la sezione sinistra, composta anche dall'atrio sinistro e dal ventricolo sinistro, appartiene alla circolazione sistemica.

Nonostante una divisione così "frivola" del cuore in "grande" e "piccolo", ciò non influisce in alcun modo sul significato di queste sezioni: entrambe sono di vitale importanza. La parte destra del cuore, cioè l'atrio destro, riceve il sangue che scorre dagli organi, cioè già usato e povero di ossigeno, poi questo sangue entra nel ventricolo destro, e da lì attraverso il tronco polmonare fino ai polmoni, dove i gas avviene lo scambio in seguito al quale il sangue si arricchisce di ossigeno. Questo sangue entra nell'atrio sinistro, poi nel ventricolo sinistro, e da esso attraverso l'aorta viene “gettato fuori” nella circolazione sistemica, trasportando l'ossigeno necessario ad ogni cellula del nostro corpo.

Ma per compiere questo lavoro “titanico”, il cuore ha bisogno anche di sangue ossigenato. E sono le arterie coronarie del cuore, il cui diametro non supera i 2,5 mm, l'unico modo per fornire sangue al muscolo cardiaco. A questo proposito, non è necessario parlare del significato delle arterie coronarie.

Ragioni per lo sviluppo della malattia coronarica.

Nonostante tale importanza, le arterie coronarie non sono sfuggite al destino di tutte le altre strutture del nostro corpo di fallire periodicamente. Ma non è proprio giusto che ogni pezzo di strutto, ogni bignè mangiato o ogni pezzo di "anatra alla pechinese" lasci il segno sull'arteria coronaria, che non sa nemmeno di cosa si tratta! Tutti questi prodotti “prelibati” ad alto contenuto di grassi aumentano il livello di colesterolo nel sangue, che nella stragrande maggioranza dei casi è la causa dell’aterosclerosi, una delle malattie più terribili e difficili da trattare (se non addirittura curabili) che possono colpire tutti i nostri vasi arteriosi. E le arterie coronarie del cuore sono qui, purtroppo, in prima fila. Depositandosi sulla superficie interna delle arterie, il colesterolo si trasforma gradualmente ma inesorabilmente in una placca aterosclerotica, che, oltre al colesterolo, include calcio, che rende la placca irregolare e dura. Sono queste placche che costituiscono il substrato anatomico per lo sviluppo dell'IHD. Le placche aterosclerotiche possono formarsi in un vaso, quindi si parla di una lesione di un singolo vaso e possono formarsi diverse arterie coronarie, che si chiama, rispettivamente, una lesione multivasale, nel caso in cui le placche si trovano nei vasi diversi in ciascuna, allora questa è chiamata arteria aterosclerotica coronarica multifocale (comune). A seconda dello sviluppo della placca, il lume dell'arteria coronaria si restringe da una leggera stenosi (restringimento) all'occlusione completa (blocco). Questo è il motivo della violazione dell'apporto di sangue al muscolo cardiaco, causandone l'ischemia o la necrosi (attacco cardiaco). Le cellule del muscolo cardiaco sono estremamente sensibili al livello di ossigeno nel sangue in entrata e, pertanto, qualsiasi sua diminuzione influisce negativamente sul lavoro dell'intero cuore.

Sintomi dell'IBS.

Il primo segnale della malattia sono gli attacchi di dolore retrosternale (angina pectoris) che si verificano durante l'esercizio fisico, lo stress psico-emotivo, l'ipertensione o semplicemente a riposo. Allo stesso tempo, non esiste una dipendenza diretta dall'entità del danno alle arterie coronarie e dalla gravità dei sintomi clinici. Ci sono casi in cui i pazienti con una lesione critica delle arterie coronarie si sentivano abbastanza bene e non si lamentavano, e solo l'esperienza dei loro medici ha permesso di sospettare una malattia in agguato e salvare i pazienti da un disastro imminente. Questi rari casi appartengono alla categoria delle cosiddette ischemie “silenziose” o indolori e rappresentano una condizione estremamente pericolosa.

Oltre ai classici disturbi dietro lo sterno, la malattia coronarica può manifestarsi con aritmie cardiache, mancanza di respiro o, semplicemente, debolezza generale, affaticamento e riduzione delle prestazioni. Tutti questi sintomi, che compaiono nella mezza età, vale a dire dopo i 30 anni, dovrebbero essere interpretati a favore del sospetto di malattia coronarica e servire come motivo per un esame approfondito.

La conclusione logica della malattia coronarica non trattata o trattata in modo inadeguato è l'infarto del miocardio o i disturbi del ritmo cardiaco incompatibili con la vita - fibrillazione ventricolare, comunemente chiamata "arresto cardiaco".

Metodi per la diagnosi della malattia coronarica

È molto deludente che nella maggior parte dei casi tutto ciò che è “spaventoso” possa essere evitato, è solo necessario rivolgersi a uno specialista al momento giusto. La medicina moderna ha molti strumenti che consentono di esplorare lo stato del sistema cardiovascolare nei minimi dettagli, fare una diagnosi in tempo e determinare le tattiche di ulteriore trattamento. Uno dei metodi più semplici e ampiamente disponibili per esaminare il cuore è l’elettrocardiografia (ECG). Questo “amico” vecchio di decenni può registrare i cambiamenti caratteristici dell’ischemia miocardica e dare luogo a una riflessione più profonda. In questo caso, i metodi degli stress test, dell'esame ecografico del cuore e dei metodi di ricerca dei radioisotopi sono altamente istruttivi. Ma prima le cose principali. I test da sforzo (il più popolare è il “bike test”) consentono di identificare le aree di ischemia miocardica che si verificano durante l'esercizio, nonché di determinare la soglia di “tolleranza”, che indica la capacità di riserva del sistema cardiovascolare. L'esame ecografico del cuore, la cardiografia ECHO, consente di valutare la contrattilità complessiva del cuore, valutarne le dimensioni, lo stato dell'apparato valvolare del cuore (chi ha dimenticato l'anatomia, lasciate che ve lo ricordi: gli atri e i ventricoli sono separati da valvole, tricuspide a destra e mitrale a sinistra, così come altre due valvole che bloccano le uscite dai ventricoli, da destra - la valvola del tronco dell'arteria polmonare, e da sinistra - la valvola aortica), come nonché per identificare aree del miocardio colpite da ischemia o da un precedente infarto. I risultati di questo studio determinano in gran parte la scelta della strategia terapeutica futura. Questi metodi possono essere eseguiti in regime ambulatoriale, cioè senza ricovero ospedaliero, cosa che non si può dire del metodo radioisotopico per lo studio della perfusione (afflusso di sangue) del cuore. Questo metodo consente di registrare con precisione le aree del miocardio che soffrono di ischemia da "fame" di sangue. Tutti questi metodi sono alla base dell'esame di un paziente con sospetta malattia coronarica. Tuttavia, il “gold standard” per la diagnosi della malattia coronarica è l’angiografia coronarica. Questo è l'unico metodo che consente di determinare con assoluta precisione il grado e la localizzazione del danno alle arterie coronarie del cuore ed è decisivo nella scelta di ulteriori tattiche di trattamento. Il metodo si basa sull'esame radiografico delle arterie coronarie nel cui lume viene introdotta una sostanza radiopaca. Questo studio è piuttosto complesso e viene effettuato solo in istituti specializzati. Tecnicamente questa procedura si esegue nel seguente modo: in anestesia locale, viene inserito nel lume del femore (eventualmente anche attraverso le arterie degli arti superiori) un catetere che viene poi fatto passare e inserito nel lume delle arterie coronarie. Attraverso il lume del catetere viene fornito un mezzo di contrasto, la cui distribuzione viene registrata utilizzando una speciale macchina a raggi X. Nonostante l’allarmante complessità di questa procedura, il rischio di complicanze è minimo e l’esperienza nell’esecuzione di questo esame è milioni.

Metodi per il trattamento dell'IHD.

La medicina moderna dispone di tutto l'arsenale necessario di metodi per il trattamento della malattia coronarica e, soprattutto, tutti i metodi proposti hanno un'esperienza estremamente ampia. Il metodo di gran lunga più antico e collaudato per il trattamento della malattia coronarica è il farmaco. Tuttavia, il concetto moderno di approccio al trattamento della malattia coronarica si sta chiaramente orientando verso metodi più aggressivi per il trattamento di questa malattia. L'uso della terapia farmacologica è limitato allo stadio iniziale della malattia o alle situazioni in cui la scelta di ulteriori tattiche non è stata ancora completamente determinata, o a quegli stadi della malattia in cui la correzione chirurgica o l'angioplastica sono impossibili a causa di una grave aterosclerosi diffusa delle arterie coronarie del cuore. Pertanto, la terapia farmacologica non è in grado di risolvere la situazione in modo adeguato e radicale e, secondo numerosi dati scientifici, è significativamente inferiore al metodo chirurgico di trattamento o all'angioplastica.

Un altro metodo di trattamento dell'IHD è il metodo della cardiologia interventistica: angioplastica e stent delle arterie coronarie. Il vantaggio indiscutibile di questo metodo è il rapporto tra trauma ed efficacia. La procedura viene eseguita allo stesso modo dell'angiografia coronarica, con l'unica differenza che durante questa procedura viene inserito nel lume dell'arteria un palloncino speciale, gonfiandolo è possibile espandere il lume dell'arteria coronaria ristretta, in alcuni casi, per prevenire la ristenosi (stenosi), viene installato uno stent metallico nel lume dell'arteria. Tuttavia, l’applicazione di questo metodo è fortemente limitata. Ciò è dovuto al fatto che ci si aspetta un buon effetto da esso solo in casi rigorosamente definiti di lesioni aterosclerotiche, in altre situazioni più gravi, non solo può non dare il risultato atteso, ma anche essere dannoso. Inoltre, la durata dei risultati e l'effetto dell'angioplastica e dello stent, secondo molti studi, sono significativamente inferiori al metodo chirurgico di trattamento della malattia coronarica. Ed è per questo che l'intervento di rivascolarizzazione miocardica diretta, oggi, è generalmente considerato il modo più adeguato per trattare la malattia coronarica.

Oggi esistono due metodi fondamentalmente diversi di intervento chirurgico di bypass coronarico: l'innesto di bypass coronarico tradizionale e l'innesto di bypass coronarico minimamente invasivo, entrato nella pratica clinica non più di 10 anni fa e ha rappresentato una vera rivoluzione nella chirurgia coronarica.

L'innesto di bypass coronarico tradizionale viene eseguito attraverso un ampio accesso (sternotomia-dissezione longitudinale dello sterno), a cuore fermo e, di conseguenza, utilizzando una macchina cuore-polmone.

La tecnica mini-invasiva di bypass aorto-coronarico prevede l'esecuzione di un intervento chirurgico a cuore battente e senza l'utilizzo di una macchina cuore-polmone. Ciò ha permesso di cambiare radicalmente gli approcci agli approcci chirurgici, consentendo in un'ampia percentuale di casi di non ricorrere ad un approccio di grande sternotomia, ma di eseguire il volume di intervento chirurgico necessario attraverso i cosiddetti mini-approcci: ministernotomia o minitoracotomia. Tutto ciò ha permesso di rendere queste operazioni meno traumatiche, per evitare numerose complicazioni inerenti all'uso del bypass cardiopolmonare (sviluppo nel periodo postoperatorio di disturbi complessi del sistema di coagulazione del sangue, sviluppo di complicazioni dal sistema nervoso centrale, polmoni, reni e fegato) e, cosa estremamente importante, ampliare significativamente le indicazioni all'intervento di bypass coronarico, rendendo possibile il trattamento chirurgico di un'ampia categoria di pazienti che, a causa della gravità della condizione, sia in termini di funzionalità cardiaca che di altre malattie croniche, per le quali l'intervento chirurgico con circolazione artificiale era controindicato. Questo gruppo di pazienti comprende pazienti con insufficienza renale cronica, con malattie oncologiche, che hanno avuto incidenti cerebrovascolari in passato e molti altri.

Tuttavia, indipendentemente dal metodo di trattamento chirurgico, l'essenza dell'operazione è la stessa e consiste nel creare un percorso del flusso sanguigno (shunt) bypassando la sezione stenotica dell'arteria coronaria. Nella versione tradizionale, tecnicamente, l'operazione si effettua nel seguente modo. In anestesia generale, viene eseguita una sternotomia mediana, contemporaneamente un'altra squadra di chirurghi isola la cosiddetta grande vena safena della gamba, che successivamente diventa un bypass. Le vene possono essere prelevate da una gamba e, se necessario, da entrambe le gambe. Quando si esegue un'operazione in condizioni di bypass cardiopolmonare, il passo successivo è collegare una macchina cuore-polmone e un arresto cardiaco. In questo caso, il mantenimento dell'attività vitale dell'intero organismo viene effettuato esclusivamente grazie a questo apparato. Nel caso di un'operazione con un nuovo metodo, cioè a cuore battente, questa fase è assente, il cuore non si ferma e, di conseguenza, tutti i sistemi del corpo continuano a funzionare come al solito. La fase principale dell'operazione è l'implementazione delle cosiddette anastomosi, connessioni tra lo shunt (ex vena) e, da un lato, con l'aorta e, dall'altro, con l'arteria coronaria. Il numero di shunt corrisponde al numero di arterie coronarie interessate.

Recentemente è stata sempre più utilizzata la tecnica della rivascolarizzazione miocardica mini-invasiva, ovvero l'esecuzione di un intervento tramite mini-accessi, la cui lunghezza non supera i 5-6 cm. In questo caso sono possibili varie opzioni, questa può essere una ministernotomia (longitudinale dissezione parziale dello sterno, che permette di non disturbarne la stabilità), e minitoracotomia (accesso che passa tra le costole, cioè senza attraversare le ossa). In questo caso, il rischio di sviluppare molte complicazioni postoperatorie, come l'instabilità dello sterno, le complicanze purulente, è ridotto al minimo. Significativamente meno dolore nel periodo postoperatorio.

Oltre alle vene, possono essere utilizzate anche la cosiddetta arteria toracica interna, che corre lungo la superficie interna della parete anteriore del torace, e l'arteria radiale (la stessa arteria sulla quale di tanto in tanto sentiamo il polso). shunt. Allo stesso tempo, è generalmente accettato che le arterie toraciche interne e radiali siano di qualità superiore ai bypass venosi. Tuttavia, la decisione di utilizzare l'uno o l'altro tipo di shunt viene decisa caso per caso individualmente.

Periodo postoperatorio

Il primo giorno il paziente si trova nel reparto di terapia intensiva sotto costante monitoraggio e supervisione medica con rigoroso riposo a letto, che viene annullato dal momento del trasferimento al reparto approssimativamente il secondo o terzo giorno.

Fin dalla prima ora dopo l'intervento inizia il processo di guarigione dei tessuti sezionati durante l'intervento. Il tempo necessario per il completo ripristino dell'integrità è diverso per i diversi tessuti: la pelle e il grasso sottocutaneo guariscono in tempi relativamente brevi - circa 10 giorni, e il processo di fusione dello sterno dura due mesi. E in questi due mesi è necessario creare le condizioni più favorevoli per il passaggio di questo processo, che si riduce alla massima riduzione del carico su quest'area. Per fare questo, per un mese, devi dormire solo sulla schiena, tenerti il ​​petto con una mano quando tossisci, astenerti dal sollevare pesi, piegare bruscamente, gettare le braccia dietro la testa ed è anche auspicabile indossare costantemente un corsetto per il torace per circa due mesi. Basta alzarsi dal letto e sdraiarsi su di esso: o con l'aiuto di un'altra persona che ti solleverà e abbasserà per il collo, sostenendo completamente il peso del tuo corpo, oppure lungo una corda legata davanti al fianco del letto, in modo da alzarsi e abbassarsi grazie alla forza delle mani e non alla stampa e ai muscoli pettorali. Va inoltre ricordato che anche dopo due mesi si dovrebbe evitare uno sforzo fisico intenso sul cingolo scapolare e si dovrebbero evitare lesioni allo sterno.

Se hai effettuato un'operazione tramite mini-accesso, questi avvisi non sono necessari.

È possibile eseguire le procedure dell'acqua solo dopo aver rimosso le suture, cioè dopo aver ripristinato l'integrità della pelle nell'area dell'incisione postoperatoria, tuttavia, l'area delle suture non deve essere strofinata intensamente con un panno ed è meglio astenersi dal fare bagni caldi per due settimane dopo aver rimosso le suture.

Come accennato in precedenza, una grande vena safena prelevata dalla gamba potrebbe fungere da bypass e, a causa della ridistribuzione del deflusso sanguigno avvenuta durante questo, entro 1–1,5 mesi possono verificarsi edema degli arti inferiori e dolore, il che, in linea di principio , è una variante della norma. E anche se non c'è nulla di terribile in questo, tuttavia, è meglio evitarlo, per cui la gamba deve essere fasciata con una benda elastica ed esattamente come ti ha mostrato il medico. La benda viene applicata la mattina prima di alzarsi dal letto e rimossa la sera. Dormi, preferibilmente con i piedi su una piattaforma rialzata.

Molta attenzione nel processo di riabilitazione dopo CABG viene prestata al ripristino dell'attività fisica. L'aumento graduale, giorno dopo giorno, dell'attività fisica è un fattore necessario per un rapido ritorno a una vita piena. E qui la camminata occupa un posto speciale, essendo il modo di allenamento più familiare e fisiologico, migliora significativamente lo stato funzionale del miocardio, aumentandone la capacità di riserva e rafforzando il muscolo cardiaco. Si può iniziare a camminare subito dopo il trasferimento in reparto, ma il percorso formativo si basa su regole ferree che aiutano ad evitare complicazioni.

1) Prima di camminare, devi riposare per 5-7 minuti, contare il polso.

2) Il ritmo della camminata dovrebbe essere di 70-90 passi al minuto (4,0-5,0 km/h).

3) In questo caso, la frequenza cardiaca non deve superare il cosiddetto livello di allenamento, che si calcola secondo la seguente formula: la frequenza cardiaca iniziale più il 60% del suo aumento durante l'esercizio. Il polso durante l'esercizio, a sua volta, è 190, la tua età. Ad esempio: hai 50 anni, quindi la frequenza cardiaca durante l'esercizio sarà 190-50 = 140. La frequenza cardiaca a riposo è di 70 battiti al minuto. L'aumento è 140 - 70 = 70, il 60% di questo numero è 42. Pertanto, la purezza dell'allenamento del polso dovrebbe essere 70 + 42 = 112 battiti al minuto.

4) Puoi camminare con qualsiasi tempo, ma non al di sotto della temperatura dell'aria - 20 o - 15 nel vento.

5) L'orario migliore per passeggiare è dalle 11:00 alle 13:00 e dalle 17:00 alle 19:00.

6) È vietato parlare e fumare mentre si cammina.

7) Alla fine della degenza in ospedale dovresti camminare per circa 300 - 400 metri al giorno, con un aumento graduale della camminata nei successivi 6 mesi fino a 3 - 3,5 km due volte al giorno, ovvero 6 - 7 km al giorno .

8) Se si avverte dolore nella zona del cuore, debolezza, vertigini, ecc. È necessario interrompere il carico e consultare un medico.

9) Quando si cammina è consigliabile monitorare la propria postura.

Oltre a camminare, salire le scale ha un ottimo effetto allenante. Anche in questo caso dovranno essere rispettate le seguenti regole:

1) Per le prime due settimane salire non più di uno o due piani.

3) L'inspirazione viene eseguita a riposo, durante l'espirazione si superano 3-4 passi, una pausa di riposo.

4) La valutazione della propria preparazione è determinata dalla frequenza del polso, e quando si salgono 4-5 piani ad un ritmo normale (60 passi al minuto), il risultato è ottimo quando il polso non supera i 100 battiti, 120 battiti sono buoni, 140 è soddisfacente e cattivo se la frequenza cardiaca supera i 140 colpi.

Naturalmente, gli esercizi fisici non sostituiscono in alcun modo i farmaci o altre procedure mediche, ma ne costituiscono un'aggiunta indispensabile. Possono ridurre significativamente la durata del periodo di riabilitazione e aiutare a tornare alla vita normale. E sebbene quando si lascia l'ospedale e si esce dal controllo costante dei medici, la loro attuazione dipenda interamente da te, ti consigliamo vivamente di continuare l'allenamento fisico, aderendo allo schema proposto. Va notato che l'intero processo di riabilitazione viene completato approssimativamente entro il sesto mese dopo l'operazione.

Nonostante il fatto che con lo stato attuale della medicina il trauma psicologico derivante dall'operazione sia ridotto al minimo, questo aspetto della riabilitazione non è l'ultimo nel complesso generale delle misure riabilitative e dipende quasi completamente dal paziente stesso. Di grande importanza qui è l'autoipnosi (training autogeno), che può prepararti in modo significativamente ottimistico per l'imminente processo di riabilitazione, la vita successiva, infondere fiducia e forza. Ma se dopo l'intervento sei preoccupato per il "disagio mentale" e la sensazione associata di ansia, paura, insonnia, diventi irritabile, allora puoi ricorrere alla correzione medica. In tali condizioni, i farmaci sedativi hanno un buon effetto: erba madre, radice di valeriana, corvalolo, ecc. A volte la situazione è completamente opposta e si avverte debolezza, letargia, apatia, depressione, quindi in questi casi è consigliabile utilizzare il so- chiamati antidepressivi, naturalmente previo accordo con il proprio medico. Tuttavia, in molti casi è possibile fare a meno dell'uso di farmaci, e questo è ampiamente facilitato dal metodo di allenamento fisico sopra descritto; un buon effetto è stato ottenuto durante il corso del massaggio generale. Il processo di lavoro e adattamento sociale dipende in gran parte da quanto stabile sarà il tuo stato psicologico.

Nella vita di ogni persona, il lavoro preferito occupa un posto importante e il ritorno ad esso dopo un'operazione ha un grande significato sociale e personale. Nonostante il fatto che il CABG sia considerato un metodo altamente efficace per il trattamento della malattia coronarica, in grado di eliminare quasi completamente i sintomi di questa malattia e riportarti a una vita piena, ci sono ancora dei limiti associati sia alla malattia di base che all'operazione stessa . Molti di essi si applicano all'area della tua attività lavorativa. Professioni così pesanti ed impegnative che, oltre agli elevati costi fisici, comportano un'elevata tensione nervosa, sono controindicate per te. È estremamente indesiderabile lavorare associato a uno stress fisico significativo, trovarsi in aree meteorologicamente sfavorevoli con basse temperature e forti venti, esposizione a sostanze tossiche e lavorare di notte. Certo, è molto difficile rinunciare alla tua professione preferita. Tuttavia, tornando ad esso, è necessario creare per te stesso le condizioni più parsimoniose e confortevoli, per quanto possibile. Cerca di evitare lo stress nervoso, il superlavoro, lo sforzo fisico, osserva rigorosamente il regime, dandoti l'opportunità di riposare e riprenderti completamente.

Tra i fattori che determinano il grado di adattamento postoperatorio, un posto speciale è occupato dal processo di riabilitazione sessuale. E ci sembra inaccettabile ignorare una questione così importante con la nostra attenzione. Siamo consapevoli che la vita intima di ogni persona è chiusa ai consigli e, soprattutto, alle restrizioni. Prendendo però un po’ di coraggio, vogliamo mettervi in ​​guardia contro i pericoli che potrebbero nascondersi nelle prime fasi del ritorno all’attività sessuale dopo l’intervento chirurgico. La tensione vissuta durante il rapporto è equiparata al compimento di un grande sforzo fisico e questo non va dimenticato. Durante le prime due tre settimane, il sesso attivo dovrebbe essere completamente abbandonato e nei prossimi due mesi è preferibile il ruolo di un partner passivo, che aiuterà a ridurre al minimo i costi energetici e quindi a minimizzare il rischio di possibili complicazioni a carico del sistema cardiovascolare. Tuttavia, con un alto grado di certezza, possiamo dire che alla fine del processo di riabilitazione potrete tornare pienamente alla vostra vita personale abituale.

Nelle nostre raccomandazioni, vorremmo dare un posto speciale ai consigli sulla dieta e sulla dieta. Sicuramente sapete che la causa principale della malattia coronarica sono le lesioni aterosclerotiche dei vasi coronarici. E il trattamento chirurgico risolve solo in parte questo problema, fornendo letti che bypassano la sezione dell'arteria cardiaca ristretta dalla placca di colesterolo. Ma sfortunatamente, la chirurgia è completamente impotente di fronte alla possibilità di progressione futura delle lesioni aterosclerotiche dei vasi coronarici e, di conseguenza, al ritorno dei sintomi di insufficiente afflusso di sangue al miocardio. Per evitare un corso di eventi così triste, puoi solo seguire una dieta rigorosa volta a ridurre il colesterolo e i grassi, oltre a ridurre il contenuto calorico totale della dieta a 2500 kcal al giorno. L'Organizzazione Mondiale della Sanità ha sviluppato e testato un sistema di nutrizione dietetica che vi consigliamo vivamente.

Il contenuto calorico ottenuto dai diversi prodotti è distribuito come segue:

1. I grassi totali non superano il 30% delle calorie totali.

grassi saturi inferiori al 10% delle calorie totali.

grassi polinsaturi inferiori al 10% delle calorie totali.

grassi monoinsaturi dal 10% al 15% delle calorie totali

2. Carboidrati dal 50% al 60% delle calorie totali.

3. Proteine ​​dal 10% al 20% delle calorie totali.

4. Colesterolo inferiore a 300 mg al giorno.

Ma per ottenere il risultato desiderato, è necessario utilizzare solo quei prodotti il ​​cui consumo fornisce sia l'assunzione di tutti i nutrienti necessari nel corpo che la dieta. Pertanto, la tua dieta dovrebbe essere ben bilanciata e ponderata. Vogliamo consigliarti di utilizzare i seguenti prodotti:

1. Carne. Usa tagli magri di manzo, agnello o maiale. Prima della cottura eliminate ogni grasso ed è meglio se la carne viene cotta utilizzando oli vegetali durante la frittura o, ancor più preferibilmente, bollita. È necessario limitare l'uso dei sottoprodotti: fegato, reni, cervello a causa del loro alto contenuto di colesterolo.

2. Uccello. Viene data una netta preferenza alla carne di pollo bianca magra (petto). È preferibile anche cucinarlo con oli vegetali o bollirlo. Prima della cottura è consigliabile eliminare la pelle, ricca di colesterolo.

3. Latticini. L'utilizzo dei latticini, come fonte di un gran numero di sostanze necessarie all'organismo, è parte integrante della dieta quotidiana. È necessario utilizzare latte scremato, yogurt, ricotta, kefir, latte cotto fermentato, yogurt. Sfortunatamente, il formaggio molto gustoso, ma anche molto grasso, principalmente lavorato, dovrà essere abbandonato. Lo stesso vale per la maionese, la panna acida grassa e la panna.

4 uova. L'uso del tuorlo d'uovo, a causa del suo alto contenuto di colesterolo, dovrebbe essere ridotto a 2 pezzi a settimana. In questo caso, l'apporto proteico non è limitato.

5. Pesce e prodotti del mare. Il pesce contiene pochi grassi e molti elementi minerali utili ed essenziali. La preferenza è data alle varietà magre di pesce e alla cottura senza l'uso di grassi animali. Estremamente indesiderabile è l'uso di gamberetti, calamari e granchi, nonché di caviale a causa della grande quantità di colesterolo in essi contenuto.

6. Grassi e oli. Nonostante siano i colpevoli indiscussi dello sviluppo dell'aterosclerosi e dell'obesità, non è possibile escluderli completamente dalla dieta quotidiana. È necessario limitare drasticamente il consumo di alimenti ricchi di grassi saturi: strutto, grassi di maiale e montone, margarina dura, burro. La preferenza è data ai grassi liquidi di origine vegetale: girasole, mais, oliva e margarina morbida. Il loro numero non deve superare i 30-40 grammi al giorno.

7. Verdura e frutta. Vogliamo sottolineare che frutta e verdura dovrebbero essere parte integrante della tua dieta quotidiana. La preferenza incondizionata è data alla frutta e alla verdura fresca e appena congelata. Dovresti astenervi dall'uso di composte dolci, marmellate, marmellate e frutta candita. Non ci sono restrizioni speciali sull'uso delle verdure. Tutti sono una fonte di vitamine e minerali. Ma nella loro preparazione bisognerebbe ridurre l’uso dei grassi animali, sostituendoli con quelli vegetali. L'uso della frutta secca dovrebbe essere limitato e, sebbene contengano principalmente grassi vegetali, il loro contenuto calorico è estremamente elevato.

8. Farine e prodotti da forno. Il loro apporto può essere aumentato sostituendo gli alimenti grassi, ma dato il loro alto contenuto calorico, non deve essere eccessivo. La preferenza è data alla segale, al pane di crusca. La farina d'avena cotta in acqua ha un pronunciato effetto anticolesterolemico. Il grano saraceno e la semola di riso non sono privi di proprietà curative. Dolciumi, muffin, cioccolato, gelati, marmellata, marshmallow dovrebbero essere il più limitati possibile. Questo vale in misura minore per la pasta, non contengono praticamente grassi e il loro utilizzo è limitato solo a causa del loro alto contenuto calorico.

9. Bevande. Il consumo di alcol non deve superare i 20 grammi al giorno in termini di alcol etilico. È preferibile bere vino rosso secco e birra in una quantità massima di 200 ml al giorno. Dovresti limitare l'uso di liquori forti e dolci.

Se i livelli di colesterolo non possono essere ridotti con la dieta, ciò dovrebbe essere fatto ricorrendo alla terapia farmacologica, preferibilmente sotto controllo medico. Per diagnosticare tempestivamente l'ipercolesterolemia, è necessario controllarne regolarmente il livello nel sangue.

Vorrei attirare la vostra attenzione sul fatto che se avete domande, soprattutto se avete un aumento della pressione sanguigna o qualsiasi fastidio nella zona del cuore, dovreste contattare immediatamente i medici che vi hanno operato, poiché solo loro hanno le informazioni più complete sullo stato del tuo cuore: - il sistema vascolare e le complessità dell'operazione. È inoltre auspicabile, dopo sei mesi, e poi un anno dopo, sottoporsi ad un secondo esame, che deve necessariamente comprendere una ripetuta angiografia coronarica.

Le malattie del sistema circolatorio rappresentano il problema sociale più importante a livello mondiale. La prevalenza di queste malattie, disabilità, mortalità, disabilità temporanea, la necessità di organizzare cure mediche specializzate determinano il significato medico e sociale di questa patologia, a causa della quale la società subisce significative perdite umane ed economiche.

La cardiopatia ischemica (CHD) è comune in tutto il mondo e rappresenta uno dei problemi sociali e medici più urgenti. La prevalenza di questa malattia sta diventando epidemica e rappresenta circa 1/3 di tutti i decessi nel mondo sviluppato.

Il metodo chirurgico di trattamento - la cosiddetta rivascolarizzazione miocardica diretta - sta diventando sempre più popolare come alternativa al trattamento medico. A causa delle crescenti possibilità della chirurgia coronarica, un numero crescente di pazienti precedentemente considerati inoperabili vengono sottoposti a rivascolarizzazione miocardica.

L'intervento di bypass coronarico consente di ripristinare la circolazione sanguigna nelle arterie coronarie bypassando il sito di restringimento del vaso e creando un percorso alternativo per il flusso sanguigno attraverso un frammento di un altro vaso (bypass). Come shunt vengono utilizzati vasi sani del paziente stesso: una vena (dalla gamba), un'arteria radiale (dal braccio) e un'arteria toracica interna.

Lo sviluppo e il miglioramento di vari metodi di bypass cardiopolmonare e di protezione del miocardio hanno portato allo sviluppo dinamico ed efficace del trattamento chirurgico della malattia coronarica, rendendo l'innesto di bypass coronarico (CABG) un intervento chirurgico relativamente sicuro. Tuttavia, nonostante i progressi compiuti, è impossibile non tenere conto delle conseguenze negative dell’intervento di bypass cardiopolmonare standard, tra cui gli effetti negativi dell’ischemia globale e della cardioplegia sul miocardio, l’effetto negativo del bypass cardiopolmonare sulla funzionalità del fegato, dei reni, dei polmoni e del sistema nervoso centrale.

Ecco perché negli ultimi anni i tentativi di evitare tutte le complicazioni collaterali hanno portato allo sviluppo di tecniche di bypass coronarico senza l'uso di EC, su un "cuore funzionante".

I tentativi di evitare complicazioni associate al CPB hanno portato ad una ripresa della rivascolarizzazione miocardica a cuore battente e allo sviluppo negli ultimi anni della tecnica OPCAB (Off-Pump Coronary Artery Bypass) - intervento di bypass coronarico senza l'uso di CPB, che viene eseguito da una sternotomia mediana standard.

Gli studi condotti indicano che il CABG a cuore battente, rispetto alla rivascolarizzazione miocardica in condizioni EC, è accompagnato da un danno significativamente inferiore al muscolo cardiaco e da una risposta infiammatoria sistemica meno pronunciata da parte di tutti gli organi e tessuti. A questo proposito, molti chirurghi credono ragionevolmente che il risultato dell'operazione determini la possibilità di eseguirla senza CPB e clampare l'aorta - arresto cardiaco.

L'intervento a cuore battente riduce notevolmente la mortalità, riduce il rischio di complicanze, sia associate che non associate all'uso del CPB, e riduce i tempi di recupero del paziente dopo l'intervento. La durata della degenza in ventilazione polmonare artificiale, della permanenza nel reparto di terapia intensiva e del ricovero in ospedale generale è ridotta.

Attrezzature speciali sono state sviluppate e utilizzate per eseguire operazioni su un cuore pulsante. Ad esempio, uno stabilizzatore del tessuto miocardico immobilizza una determinata area del miocardio senza impedire al cuore di contrarsi efficacemente e l'accesso alle superfici posteriore e laterale del cuore viene ottenuto utilizzando un dispositivo a vuoto per posizionare il cuore.

Attrezzature e accessori per la chirurgia a cuore battente

Nel nostro reparto applichiamo con successo la tecnica CABG al "cuore che lavora": fino al 70% degli interventi di bypass aortocoronarico vengono eseguiti utilizzando la tecnica sopra menzionata. La nostra ricerca mostra i vantaggi della chirurgia a cuore battente.

Come si può vedere dagli Schemi 1 e 2, il contenuto di emoglobina ed ematocrito durante l'intervento chirurgico e nel primo periodo postoperatorio è più elevato nel gruppo di pazienti operati senza bypass cardiopolmonare. E il contenuto di lattato (Schema 3) è inferiore nel gruppo di pazienti operati con un "cuore funzionante", il che indica l'assenza di ischemia da organi e tessuti. Nel gruppo di pazienti operati secondo la metodica descritta, il periodo di ventilazione meccanica è molto più breve e la durata media di degenza dei pazienti nel reparto di terapia intensiva e in generale nel reparto di cardiochirurgia è inferiore (Tabella 1).

Tabella 1

I nostri specialisti sono stati formati nei principali centri europei, dove hanno adottato questa tecnica e l'hanno implementata con successo sulla base del Centro scientifico e pratico federale dell'Agenzia federale medica e biologica della Russia.

Il seminario è condotto da Paul Sergeant (uno dei fondatori del metodo operativo sul "cuore che lavora") - Levin, Belgio.

Zotov A.S. assiste P. Sergeant (Levin, Belgio).

Certificato di completamento del corso di chirurgia dell'arteria coronaria a cuore battente (Levin, Belgio).

Questo non è possibile con i farmaci. Esistono diverse opzioni per l'operazione:

Operazione di stent

Stent (Anatomia coronarica percutanea)

Il ripristino del lume dell'arteria si ottiene introducendovi uno stent, che è un tubo metallico a rete. Sotto guida radiografica, lo stent viene posizionato direttamente contro la placca ed espanso con un palloncino gonfiabile (motivo per cui l’intervento viene talvolta chiamato angioplastica con palloncino). L'intera operazione viene eseguita attraverso la vena della coscia utilizzando uno speciale conduttore (catetere) in anestesia locale, in modo che il paziente durante l'operazione sia cosciente, possa parlare e seguire i comandi del medico.

Il risultato dell'operazione dipende in gran parte dalla qualità dello stent e del suo materiale. Esistono molte varietà di stent, compresi quelli che possono aprirsi da soli senza l'aiuto di un palloncino e gli stent che rilasciano farmaci autonomamente dopo l'inserimento.

Lo stent garantisce il ripristino del lume del vaso, la normalizzazione del flusso sanguigno e la scomparsa dei sintomi (dolore). Ma non può fermare il processo globale di aterosclerosi e il paziente deve assumere farmaci preventivi. Una complicanza comune dello stent è la ricrescita della placca nello stesso o in un altro luogo, che richiede una seconda operazione.

Bypass con innesto dell'arteria coronaria

Un altro metodo per riparare il lume delle arterie cardiache, veniva utilizzato prima dello stent. La sua essenza è creare uno shunt (bypass), attraverso il quale il sangue entra nel cuore, bypassando l'area interessata dell'arteria. Questa operazione, più grave dello stent, viene eseguita in anestesia generale a cuore aperto attraverso un'incisione sul torace. Spesso è necessaria una macchina cuore-polmone. Le caratteristiche dell'operazione - quali vasi vengono utilizzati come shunt, arresto del cuore o meno, ecc. - dipendono dal grado di danno cardiaco.

Il CABG è preferibile per il blocco di più arterie del cuore contemporaneamente, così come nei pazienti ad alto rischio - oltre i 65 anni di età, diabetici che soffrono di insufficienza cardiaca.

Rivascolarizzazione laser transmiocardica

Un metodo chirurgico abbastanza raro per il trattamento della malattia coronarica. Consiste nel fatto che con l'aiuto di una speciale installazione laser, vengono realizzati da 20 a 40 sottili passaggi passanti nel muscolo cardiaco fino alla cavità del ventricolo sinistro. Attraverso questi passaggi, il sangue entra nel muscolo cardiaco direttamente dal ventricolo sinistro, bypassando le arterie coronarie. I processi che si verificano nel muscolo cardiaco dopo tale intervento non sono stati completamente studiati, tuttavia i pazienti riscontrano un miglioramento del benessere, una maggiore efficienza e una diminuzione del dolore. Recentemente, c'è stata la tendenza a eseguire la TMLR contemporaneamente allo stent o al CABG.

Trapianto di cuore

Una misura estrema, alla quale si ricorre in caso di gravi danni cardiaci, accompagnati da grave insufficienza cardiaca. L'operazione è ostacolata dalla necessità di trovare un donatore idoneo, e quindi meno dell'1% dei pazienti che soddisfano i criteri per un trapianto di cuore lo ricevono.

Negli ultimi 10 anni, la chirurgia per la malattia coronarica (CHD) ha subito gravi cambiamenti qualitativi e quantitativi. Sullo sfondo dei progressi significativi nel trattamento medico della malattia coronarica e delle sue complicanze, i metodi chirurgici non solo non hanno perso la loro importanza, ma sono diventati ancora più ampiamente utilizzati nella pratica clinica quotidiana.

La storia della chirurgia della malattia coronarica ha circa 100 anni. Si è iniziato con interventi sul sistema nervoso simpatico e vari tipi di rivascolarizzazione miocardica indiretta. Nella seconda metà del XX secolo iniziò il periodo di sviluppo degli interventi di rivascolarizzazione miocardica diretta. La priorità nella creazione di tali metodi appartiene a V. Demikhov, che nel 1952 propose di anastomizzare l'arteria toracica interna con le arterie coronarie del cuore. E nel 1964, V. Kolesov, per la prima volta nella pratica mondiale, eseguì con successo l'anastomosi mammarocoronarica su un cuore battente, gettando così le basi per la chirurgia coronarica minimamente invasiva. Nel 1969, R. Favoloro propose una nuova direzione: l'operazione di bypass aortocoronarico autovenoso (CABG).

Dopo l'ampia introduzione dell'angiografia coronarica nella pratica clinica, che consente una diagnosi accurata delle lesioni dell'arteria coronaria, i metodi di rivascolarizzazione miocardica diretta hanno cominciato a svilupparsi in modo insolitamente ampio. In alcuni paesi, il numero di interventi di rivascolarizzazione miocardica diretta raggiunge più di 600 per 1 milione di abitanti. L'Organizzazione Mondiale della Sanità ha stabilito che la necessità di tali interventi, tenendo conto della frequenza delle morti per malattia coronarica, dovrebbe essere di almeno 400 ogni milione di abitanti all'anno.

Oggi non è più necessario dimostrare l’efficacia del trattamento chirurgico della malattia coronarica mediante rivascolarizzazione miocardica diretta. Attualmente, gli interventi chirurgici sono accompagnati da una bassa mortalità (0,8-3,5%), portano a un miglioramento della qualità della vita, prevengono l'insorgenza di infarto miocardico (IM) e aumentano l'aspettativa di vita in molti pazienti gravemente malati.

La sezione più importante della chirurgia IHD è il metodo di trattamento endovascolare (chirurgia a raggi X) dei pazienti con processo di stenosi delle arterie coronarie.

Nel 1977 Gruntzig propose un catetere a palloncino, che viene inserito nel letto coronarico forando l'arteria femorale comune e, quando gonfiato, espande il lume delle sezioni ristrette delle arterie coronarie. Questo metodo, chiamato angioplastica transluminale con palloncino (TLBA), si diffuse rapidamente nel trattamento della cardiopatia ischemica cronica, dell'angina pectoris instabile e dei disturbi acuti della circolazione coronarica. Inoltre, è ampiamente utilizzato nelle malattie delle arterie principali, dell'aorta e dei suoi rami. Negli ultimi anni, la procedura TLBA è stata integrata con l'introduzione di uno stent nell'area dell'arteria dilatata, una struttura che mantiene il lume dell'arteria in uno stato espanso.

I metodi di trattamento endovascolare e la chirurgia IHD non sono in competizione, ma si completano a vicenda. Il numero di angioplastiche che utilizzano uno stent nei paesi economicamente sviluppati è in costante aumento. Ciascuno di questi metodi ha le sue indicazioni e controindicazioni. Il progresso nello sviluppo di nuovi metodi di trattamento chirurgico dell'IHD porta costantemente allo sviluppo di nuove direzioni e tecnologie.

Aterosclerosi multifocale

In questa direzione vengono utilizzate operazioni a stadio singolo e multistadio. Ad esempio, prima di un intervento chirurgico di rivascolarizzazione miocardica diretta, può essere eseguita la dilatazione con palloncino della grande arteria interessata, seguita da CABG.

Il numero di pazienti affetti da aterosclerosi multifocale è enorme. In ogni caso, i moderni strumenti diagnostici consentono di identificare il pool arterioso, il cui restringimento è più pericoloso per la vita del paziente. Cardiologi e chirurghi devono determinare la sequenza dell'intervento chirurgico in ciascuno dei pool.

Indubbiamente, la parte più importante del problema dell'aterosclerosi multifocale è la combinazione della malattia coronarica con il restringimento delle arterie che alimentano il cervello.

L’ictus ischemico (IS) è la seconda causa di morte in molti paesi del mondo. Insieme, MI e IS rappresentano circa il 50% del totale tutti i morti nel mondo. Pertanto, i pazienti con lesioni sia delle arterie coronarie che brachiocefaliche (BCA) hanno un doppio aumento del rischio di morte: per infarto miocardico e per IS.

Secondo i nostri dati, la frequenza delle lesioni BCA emodinamicamente significative tra i pazienti con IHD è di circa il 16%. Abbiamo condotto uno studio su più di 3000 pazienti con malattia coronarica utilizzando uno screening non invasivo. Insieme all'esame neurologico e all'auscultazione del BCA, il programma include l'ecografia Doppler come principale metodo non invasivo per l'esame delle lesioni del BCA. È importante notare che lo screening ha rivelato una maggiore incidenza di lesioni BCA nei gruppi asintomatici di pazienti.

Quando si rilevano stenosi emodinamicamente significative del BCA in questi pazienti, incluso il gruppo asintomatico, il ruolo principale nella diagnosi, insieme all'angiografia coronarica, è svolto dallo studio angiografico del BCA. Come risultato dello studio, abbiamo scoperto che al primo posto c'è la lesione dell'arteria carotide interna (ICA) - 73,4%. Un gruppo piuttosto significativo è costituito da pazienti con malattia coronarica con lesione intratoracica del BCA (9,9%).

Danni al tronco dell'arteria coronaria sinistra (SLCA) o lesioni multiple delle arterie coronarie in caso di malattia coronarica grave e instabile in combinazione con una lesione del BCA richiedono un intervento chirurgico simultaneo. I criteri per questo sono i seguenti: un unico accesso (sternotomia), dal quale è possibile eseguire sia la ricostruzione dell'ACA che il bypass aortocoronarico. Abbiamo utilizzato questo approccio per la prima volta perché consente di evitare terribili complicazioni: MI e IS.

Quando l'ICA è danneggiata in pazienti con CAD con angina grave e lesioni coronariche multiple e/o SLCA, eseguiamo prima la ricostruzione dell'ICA per evitare ictus e poi la rivascolarizzazione del miocardio. Per proteggere il cervello, abbiamo sviluppato una tecnica di perfusione ipotermica in combinazione con altri metodi medici. La perfusione ipotermica con raffreddamento del paziente a 30 C è una protezione non solo per il cervello, ma anche per il miocardio. Durante un'operazione in una sola fase, è necessario un attento monitoraggio della circolazione sanguigna del cervello e del miocardio. L'uso di questa tattica ha dato buoni risultati nella prevenzione dell'ictus.

Un altro approccio consiste nel dividere gli interventi ricostruttivi sulle arterie coronarie e sul BCA in due fasi. La scelta del primo stadio dipende dalla gravità della lesione del pool coronarico e carotideo. In caso di grave restringimento dell'arteria carotide e moderato danno al letto coronarico, la prima fase è la ricostruzione delle arterie carotidi e poi, dopo un po', la rivascolarizzazione del miocardio. Questo approccio alla scelta delle indicazioni apre grandi prospettive per il trattamento di questo gruppo grave di pazienti.

Chirurgia mininvasiva della malattia coronarica

Questa è una nuova branca della chirurgia coronarica. Si basa sull'esecuzione di interventi a cuore battente senza l'uso di bypass cardiopolmonare (EC) e l'uso di un accesso minimo.

Viene eseguita una toracotomia limitata o una sternotomia parziale, lunga fino a 5 cm, per mantenere la stabilità dello sterno. Sia in molte cliniche del mondo che nel nostro centro questo metodo è stato utilizzato negli ultimi tre anni. L'accademico dell'Accademia russa delle scienze mediche L. Bokeria ha introdotto questo metodo nella pratica dell'NCSS. L'intervento presenta indubbi vantaggi dovuti al basso traumatismo e all'utilizzo di accessi minimi. Il 2-3o giorno, i pazienti lasciano la clinica, dopo aver trascorso meno di un giorno nel reparto di terapia intensiva. Il paziente viene estubato nelle prime ore dopo l'intervento. Le indicazioni per questo tipo di trattamento chirurgico sono ancora piuttosto limitate: nelle principali cliniche del mondo il metodo viene utilizzato nel 10-20% dei casi. tutti gli interventi chirurgici per malattia coronarica. Di norma, l'arteria mammaria interna (ITA) viene utilizzata come innesto arterioso, principalmente per bypassare l'arteria discendente anteriore. Per le operazioni e un'anastomosi più accurata su un cuore battente, è necessaria la stabilizzazione del miocardio.

Questi interventi sono indicati nei pazienti anziani e debilitati che non possono utilizzare il CPB a causa della presenza di malattie renali o di altri organi parenchimali. La chirurgia mini-invasiva può essere eseguita sull'arteria coronaria destra o su due rami dell'arteria coronaria sinistra dall'accesso sinistro o destro. Dopo più di 50 interventi eseguiti nel nostro centro utilizzando una tecnica minimamente invasiva, non si sono verificate complicazioni o decessi. Importante è anche il fattore economico, poiché non è necessario utilizzare un ossigenatore.

Altri metodi di chirurgia mini-invasiva includono operazioni che utilizzano la robotica. Recentemente nel nostro centro sono stati eseguiti 4 interventi di rivascolarizzazione miocardica con l'aiuto di specialisti statunitensi. Un robot controllato da un chirurgo esegue la formazione di un'anastomosi tra l'arteria coronaria e l'arteria toracica interna. Tuttavia, questa tecnica è attualmente in fase di sviluppo.

Rivascolarizzazione miocardica con laser transmiocardico

Il metodo si basa sull'idea di migliorare l'afflusso di sangue al miocardio grazie al flusso di sangue direttamente dalla cavità del ventricolo sinistro. Sono stati fatti diversi tentativi per realizzare un simile intervento. Ma solo con l’uso della tecnologia laser è stato possibile realizzare questa idea.

Il fatto è che il miocardio ha una struttura spugnosa e se in esso si formano più fori che comunicano con la cavità del ventricolo sinistro, il sangue entrerà nel miocardio e migliorerà il suo afflusso di sangue. Nel nostro centro, L. Bokeria, dopo gli sviluppi sperimentali e la creazione di un laser domestico, insieme agli istituti dell'Accademia delle Scienze russa, ha eseguito una serie di operazioni di rivascolarizzazione laser transmiocardica (TMLR) del miocardio.

Più del 10-15%. i pazienti con malattia coronarica presentano lesioni delle arterie coronarie e soprattutto dei loro tratti distali così gravi che non è possibile eseguire la rivascolarizzazione mediante shunt. In questo ampio gruppo di pazienti, l’unico metodo per migliorare l’afflusso di sangue al miocardio è la rivascolarizzazione laser transmiocardica. Non ci soffermeremo sui dettagli tecnici, ma sottolineeremo che la rivascolarizzazione laser transmiocardica viene eseguita da una toracotomia laterale senza il collegamento del bypass cardiopolmonare. Nell'area del miocardio con un basso livello di afflusso di sangue, vengono applicati molti canali puntuali attraverso i quali il sangue entra quindi nell'area ischemica del miocardio. Queste operazioni possono essere eseguite da sole o in combinazione con l'innesto di bypass di altre arterie coronarie. In un ampio gruppo di pazienti operati sono stati ottenuti buoni risultati, consentendoci di considerare la metodica vicina nel suo ruolo di diretta rivascolarizzazione miocardica.

Oltre alla TMLR isolata, esiste una combinazione di TMLR e CABG che attira sempre più attenzione. In una percentuale significativa di pazienti con malattia coronarica non è possibile effettuare una rivascolarizzazione completa a causa della presenza di una lesione diffusa di una delle arterie coronarie. In questi casi è possibile utilizzare un approccio combinato: shunt dei vasi con un letto distale percorribile e esposizione laser nella zona miocardica fornita da un vaso diffusamente alterato. Questo approccio sta diventando sempre più popolare poiché consente la rivascolarizzazione miocardica più completa.

I risultati a lungo termine della TMLR devono ancora essere studiati.

Rivascolarizzazione miocardica autoarteriosa

Gli innesti autoarteriosi sono stati ampiamente utilizzati in chirurgia coronarica fin dai primi anni '80, quando è stato dimostrato che la pervietà remota dell'anastomosi coronarica mammaria è significativamente più elevata della pervietà degli innesti di bypass autovenoso. Attualmente l'anastomosi coronarica mammaria viene utilizzata sia nella pratica mondiale che nel nostro centro per quasi tutti gli interventi di rivascolarizzazione del miocardio. Recentemente, i chirurghi hanno mostrato un crescente interesse per altri innesti arteriosi, come l'arteria mammaria interna destra, l'arteria omentale ventricolare destra e l'arteria radiale. Sono state sviluppate numerose opzioni per la rivascolarizzazione autoarteriosa totale, molte delle quali vengono utilizzate nella nostra clinica.

Va sottolineato che attualmente non esiste uno schema ottimale per la rivascolarizzazione autoarteriosa completa. Ciascuna procedura ha le proprie indicazioni e controindicazioni e in tutto il mondo viene effettuata una valutazione comparativa dei risultati della rivascolarizzazione utilizzando varie autoarterie. La tendenza generale oggi è quella di aumentare la percentuale di rivascolarizzazione arteriosa totale.

Disfunzione miocardica ischemica

Tra i pazienti con malattia coronarica, esiste un gruppo abbastanza ampio di pazienti con contrattilità miocardica fortemente ridotta. La diminuzione della frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) è stata tradizionalmente considerata un importante fattore di rischio per il CABG. Allo stesso tempo, un’adeguata rivascolarizzazione può portare alla regressione della disfunzione miocardica quando è causata da ischemia. Questa è la base per il crescente utilizzo degli interventi di rivascolarizzazione miocardica diretta in pazienti con depressione della funzione contrattile. Il punto più importante nella selezione dei pazienti per l'intervento chirurgico è la differenziazione della disfunzione cicatriziale e ischemica. A tale scopo vengono utilizzate numerose tecniche, compresi i metodi con radioisotopi, ma oggi il metodo dell'ecocardiografia da stress è considerato il più informativo. Come dimostra l’esperienza accumulata nel trattamento chirurgico di pazienti con contrattilità miocardica fortemente ridotta (e più di 300 interventi di questo tipo sono già stati eseguiti nel nostro centro), con indicazioni correttamente stabilite, il rischio di CABG in questo gruppo non è molto più alto del rischio rischio di intervento chirurgico nel gruppo di pazienti comuni con malattia coronarica. È importante notare che, con il successo del trattamento chirurgico di questi pazienti, la sopravvivenza a lungo termine supera significativamente la sopravvivenza con il trattamento conservativo.

Angioplastica transluminale con palloncino e stent

I metodi di trattamento endovascolare rappresentano un'enorme sezione separata del problema del trattamento dell'IHD. I risultati dei metodi endovascolari sono meno stabili dei risultati del CABG, ma il loro vantaggio è che non richiedono toracotomia e bypass cardiopolmonare. I metodi endovascolari vengono costantemente migliorati, compaiono sempre più nuovi tipi di stent, è stata sviluppata la tecnica della cosiddetta aterectomia, che consente di espandere il lume della nave prima di impiantare uno stent mediante resezione di una parte della placca aterosclerotica. Tutti questi metodi si svilupperanno senza dubbio.

Una delle nuove direzioni è la combinazione della rivascolarizzazione miocardica chirurgica ed endovascolare. Questo approccio è diventato particolarmente rilevante in connessione con lo sviluppo della chirurgia mini-invasiva. Durante gli interventi senza bypass cardiopolmonare, non è sempre possibile bypassare i vasi situati sulla superficie posteriore del cuore. In questi casi, oltre al CABG, vengono successivamente eseguiti l'angioplastica transluminale e lo stent di altre arterie coronarie interessate. Il metodo ha sicuramente buone prospettive.

È necessario attirare l'attenzione di un'ampia gamma di medici sulle nuove possibilità della chirurgia coronarica, che è diventata un potente fattore sociale nella vita di ogni società. Ha un grande potenziale, portando alla prevenzione dell'infarto miocardico e delle sue complicanze. In futuro, le sue prospettive sono evidenti e il ruolo del nostro centro come istituzione leader in Russia crescerà costantemente, a condizione che sia ben organizzato, finanziato e che i pazienti vengano indirizzati tempestivamente al trattamento chirurgico.

Professor Vladimir RABOTNIKOV,
Centro Scientifico Cardiovascolare
operarli. AN Bakulev RAMS.