Il lavoro di un otorinolaringoiatra nel policlinico è associata alla tenuta di alcune cartelle cliniche in conformità con l'Ordinanza del Ministero della Salute n. 1030 "Sull'approvazione dei moduli di documentazione medica primaria delle istituzioni sanitarie" e le Istruzioni sulla procedura per la registrazione delle visite ai medici e infermieri nelle istituzioni sanitarie (Lettera del Ministero della Salute n. 08-14/9-14), regolamentando l'attività del personale medico e finalizzata a renderla più efficiente.
Medico qualsiasi specialità nella sua area di lavoro è l'organizzatore dell'assistenza sanitaria, quindi è necessario conoscere alcune informazioni sulla documentazione medica e le regole per compilarla.
Principale documento durante una visita ambulatoriale è la cartella clinica di un paziente ambulatoriale. Riflette: i dati del passaporto, i risultati degli esami medici preventivi annuali, i risultati dell'osservazione dinamica del dispensario, dell'esame e del trattamento, i dati sull'osservazione e il trattamento medico attuali, le informazioni sull'invalidità temporanea per tutte le malattie con cui il paziente si è rivolto alla clinica, i registri del trattamento ospedaliero e altre informazioni mediche sul paziente.
Registri conservati in ordine cronologico devono essere chiari e concisi. Innanzitutto, viene inserita la data dell'esame, dell'esame o della consultazione. Quando si presta assistenza a domicilio, oltre alla data, viene indicata anche l'ora. Durante una visita preventiva, prima dell'appuntamento, è indicato “l'esame profilattico da parte di un medico ORL”. Quella che segue è una descrizione della condizione degli organi ENT, viene stabilita una diagnosi, viene determinato un gruppo di registrazione del dispensario e vengono fornite raccomandazioni.
Se malato durante l'esame sono stati identificati alcuni farmaci, un segno a riguardo è riportato sul lato anteriore della copertina della tessera sanitaria. In questo caso, è consigliabile indirizzare il paziente per un esame (consultazione) a un allergologo.
Quando si contatta malato al medico in relazione alla malattia, i reclami del paziente, l'anamnesi, i dati degli esami e ulteriori metodi di esame (analisi, radiografie, ecc.) sono registrati nella scheda ambulatoriale. Tutto ciò consente di convalidare la diagnosi stabilita al paziente. Inoltre, sulla scheda viene annotata la modalità (ambulatoriale, letto), il trattamento, la data della prossima visita dal medico.
Oltretutto, nella cartella clinica c'è un foglio per le diagnosi finali (specificate), in cui sono scritte. Quando viene diagnosticata una malattia acuta, viene indicata la data della sua istituzione e viene apposto un segno “+”. In caso di malattie croniche, la diagnosi aggiornata viene effettuata una volta all'anno solare ed è contrassegnata con un segno "-". Il segno “+” segna solo nel caso di diagnosi di una malattia cronica rilevata per la prima volta nella vita.
Se stato salute il paziente è tale da dover essere rilasciato dal servizio, quindi gli viene rilasciato un certificato di invalidità temporanea e la cartella clinica indica la data di rilascio e la data della prossima visita del paziente dal medico o una visita attiva al suo casa. Le norme per l'esame della capacità lavorativa e l'esecuzione della relativa documentazione medica sono trattate in un capitolo speciale.
A direzione del paziente in caso di ricovero in ospedale viene effettuata apposita registrazione nella scheda ambulatoriale indicante la diagnosi e la giustificazione della necessità del ricovero e viene compilato un apposito modulo di registrazione.
SU appuntamento ambulatorialeè necessario compilare un tagliando statistico, in cui vengono inserite le informazioni sul paziente e la diagnosi stabilita. La sua registrazione viene eseguita da un'infermiera.
Oltre a quelli indicati documenti quando viene identificato un paziente cronico che necessita di osservazione dinamica del dispensario, viene compilato un apposito modulo di registrazione.
Di fine della giornata lavorativa il medico compila le colonne del diario statistico. Tutti i documenti e le registrazioni del medico sono certificati dalla sua firma.
Certificati ed estratti della cartella clinica i pazienti vengono rilasciati solo su richiesta ufficiale delle istituzioni mediche, delle autorità inquirenti, dei pubblici ministeri e delle autorità (articolo 61. Segreto medico dei fondamenti della legislazione della Federazione Russa "Sulla protezione della salute dei cittadini"), firmata dal partecipante medico, capo del dipartimento (ufficio) e primario o il suo vice. In questo caso viene tracciato un segno sulla mappa e viene incollata una seconda copia del documento rilasciato.
Analizzare il lavoro dell'ufficio(dipartimento) nel suo complesso e per valutare separatamente l'attività di ciascun medico, si consiglia di tenere i seguenti giornali (con sistema di registrazione decentrato):
- operativo;
- indirizzato al ricovero;
- visite a domicilio;
- indirizzato alla consultazione;
- procedurale;
- lavoro sanitario ed educativo;
- rilascio ed estensione dei certificati di invalidità;
- materiale bioptico;
- commenti sulla gestione dei pazienti (sulla base del controllo sull'emissione delle tessere ambulatoriali).
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Stato ENT (normale)
I. Viso, naso e seni paranasali.
Esame esterno e palpazione . Il viso è simmetrico, il naso esterno non è deformato, l'area di proiezione dei seni paranasali sul viso non è visivamente modificata, indolore alla palpazione.
Respiro attraverso entrambe le metà del naso non è difficile.
Odore . Distingue gli odori.
Rinoscopia anteriore . Il vestibolo del naso è libero, le valvole nasali hanno la corretta configurazione, la mucosa è rosa pallido, moderatamente umida. Il setto è sulla linea mediana, i turbinati non sono ingrossati, le fosse nasali sono libere, non vi è secrezione.
Rinoscopia posteriore (epifaringoscopia). La volta del rinofaringe e delle coane è libera. La tonsilla faringea non è ingrandita (assente negli adulti). Le estremità posteriori dei turbinati non sono modificate, le bocche delle tube uditive sono libere. La mucosa è rosa pallido, umida, senza secrezioni.
Esame delle dita La tonsilla faringea non è ingrandita, non ci sono formazioni volumetriche.
II. Gola (orofaringe). Mesofaringoscopia.
UN. Cavità orale.
La mucosa delle labbra è rosa. La bocca si apre bene. La deglutizione è normale. Le mucose delle gengive, le guance sono rosa pallido, pulite. I denti vengono igienizzati. La lingua è pulita, liberamente mobile. Il fondo della cavità orale non è cambiato. Palato duro di configurazione normale. Non c'è odore dalla bocca.
B. Zona della gola.
Zev largo, simmetrico. Il palato molle è mobile, l'ugola non è ipertrofica. Archi palatini di corretta configurazione. Le pieghe triangolari non sono espresse. Le tonsille palatine sono entro le arcate, la loro superficie è liscia, gli orifizi delle lacune non sono dilatati, non vi è alcun segreto patologico.
V. Orofaringe.
La mucosa della parete posteriore è rosa, moderatamente umida, i singoli follicoli linfoidi non sono ingranditi. Le creste laterali su entrambi i lati non sono ipertrofiche.
I linfonodi regionali agli angoli della mascella inferiore non sono visibili né visibili alla palpazione.
III Collo, ipofaringe, laringe.
UN. I contorni del collo non vengono modificati visivamente, i movimenti in tutte le direzioni non sono limitati. I linfonodi non sono palpabili. La palpazione lungo i fasci vascolari del collo è indolore, la ghiandola tiroidea non è ingrandita.
B. Gola, laringe.
Ispezione esterna. Lo scheletro della laringe non è espanso, il sintomo del "crunch" è positivo.
Palpazione indolore.
Laringoscopia indiretta ( ipofaringoscopia).
ipofaringe.
La tonsilla linguale non è ingrossata, le vallecole ed i seni piriformi sono liberi. La mucosa è rosa, umida.
Laringe.
L'epiglottide ha la forma di un petalo, mobile. Le cartilagini aritenoidi e le pieghe ariepiglottiche hanno la forma usuale, lo spazio interaritenoideo è libero. Le pieghe del vestibolo non sono cambiate, la loro superficie è liscia, rosa. Le corde vocali sono di colore grigio, la superficie è liscia, i bordi sono regolari, mobili durante la fonazione e completamente chiuse. La glottide durante la respirazione è di forma triangolare, libera. La sezione di rivestimento è gratuita. La respirazione non è difficile, la voce è sonora.
IV Orecchie (AD e AS).
Esame esterno e palpazione. I padiglioni auricolari hanno una forma normale. La pelle non è cambiata. La palpazione della regione parotide e del trago è indolore.
Otoscopia. Il meato uditivo esterno è libero. Zolfo in piccola quantità, parietale. Non c'è scarica patologica. Pelle di colore regolare. La membrana timpanica è grigio-rosa. I punti di identificazione (breve processo del martello, manico, cono di luce, pieghe di transizione anteriori e posteriori) sono pronunciati.
Udito AD e AS - 6 metri SR.
Uno studio funzionale dell'analizzatore vestibolare viene eseguito quando il paziente lamenta vertigini e squilibrio.
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Cognome I.O. __________________________________________________ N. I/B _______________ B/Foglio __________________ Data di nascita:_______ ___________ ______________età_______________________________ Luogo di lavoro, posizione____________________________________________________________________________ Luogo di residenza ____________________________________________________________________________ Data di ricovero in ospedale _________________________________________________________________________________________ Diagnosi al momento del ricovero: ______________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Denunce, contestazioni:
- al momento del ricovero:
- al momento della cura:
Storia di vita ( anamnesi vitae ) : - malattie pregresse: ___________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - malattie croniche: ________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________
- b-n Botkin (), venereo. malattie (),da confermare() - trasfusioni di sangue: ______________________________________________________________________________________ - infortuni, operazioni: _________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - storia ereditaria: _________________________________________________________________ - storia allergologica: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________
Cattive abitudini: ______________________________________________________________________________ - anamnesi ginecologica: _______________________________________________________________ storia medica ( anamnesi morbi ) : - all'insorgenza della malattia: si considera malato di _________________________________________________ quando sono comparsi i sintomi ________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - il decorso della malattia: _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ - la causa della malattia: collega la sua malattia a _________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (data visita dal medico , luogo ):________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - trattamento eseguito, incl. e indipendente (data, luogo, sua efficacia):_______________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Stato generale:
Stato generale:__________________________________________________________________________
Tipo di corpo:____________________________________________________________________________
Altezza peso:______________________
Stato di alimentazione-__________________________________________________________________________
Pelle, mucose visibili________________________________________________
Tessuto adiposo sottocutaneo-___________________________________________________________________________
Edema periferico-________________________________________________________________________________________
I linfonodi-______________________________________________________________________
Sistema muscolare-________________________________________________________________________
Sistema osteo-articolare_________________________________________________________________________________
Stato ORL:
- Naso ( esame esterno, palpazione del naso esterno e dei seni paranasali): _________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Rinoscopia (vestibolo nasale, setto, colore della mucosa, stato delle fosse nasali, turbinati, natura della secrezione e sua localizzazione): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Faringe. Cavità orale; condizione della mucosa, denti. Parte orale della faringe(faringoscopia): palato molle, arcate palatine, tonsille palatine - dimensione, colore, consistenza, piega triangolare, lacune e loro contenuto quando si preme sulla zona delle arcate anteriori, incursioni: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Arco della faringe (rinoscopia posteriore): arco della parte nasale della faringe, stato delle coane, tonsille faringee, orifizi delle tube uditive:
Parte laringea della faringe (ipofaringoscopia); condizione della tonsilla linguale, della vallecola, dell'epiglottide, dei seni piriformi - Laringe- voce, respirazione: esame esterno, stato delle cartilagini della laringe, loro spostamento, sintomo di crepitio: Laringoscopia indiretta- stato delle cartilagini aritenoidi e dello spazio interaritenoideo, pieghe ariepiglottiche, pieghe vestibolari e vocali, colore, simmetria dei movimenti, grado di mobilità, larghezza della glottide, chiusura durante la fonazione. Spazio sottoglottico, parte visibile della trachea: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - - Orecchie(destra e sinistra separatamente); la condizione del padiglione auricolare, l'area del processo mastoideo. La larghezza del canale uditivo esterno, la membrana timpanica - punti di identificazione, colore. Separabile - carattere. Perforazione della membrana: posizione, dimensione. Polipi, granulazioni, pervietà delle tube uditive:
Passaporto dell'udito
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orecchio destro |
Indice |
orecchio sinistro |
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Rumore nell'orecchio |
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Da 6 metri |
Discorso sussurrato |
Da 6 metri |
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Discorso colloquiale |
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discorso ad alta voce |
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L'esperienza di Weber |
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Genere - Neg |
Esperienza Rinne |
Genere - Neg |
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Rimprovero - Udl |
Esperienza Schwabach |
Rimprovero - Udl |
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Genere - Neg |
L'esperienza della gelatina |
Genere - Neg |
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Genere - Neg |
L'esperienza Federica |
Genere - Neg |
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Conduttività sonora |
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Aria C128 |
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Tessuto C128 |
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S2048 aria |
Conclusione sullo stato dell'analizzatore del suono:
Vestibolometria:
La natura delle vertigini.
Nistagmo spontaneo (+) (-), sue caratteristiche.
Deviazione spontanea delle mani.
Prova del dito.
Prova dito-dito.
Stabilità nella posizione di Romberg.
Test per l'adiadococinesi.
Camminata dritta.
Camminata laterale.
Prova della fistola. Conclusione sullo stato della funzione vestibolare:
Condizione degli organi ENT:
Diagnosi:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Esame e piano di trattamento:________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Medico curante:_____________________________/___________________________/
Un'altra versione del modello (modulo) di esame da parte di un terapista:medico dermatologo pagatoEsame del terapeuta
Data dell'ispezione: ______________________
NOME E COGNOME. paziente:_______________________________________________________________
Data di nascita:____________________________
Denunce, contestazioni in caso di dolore dietro lo sterno, nella regione del cuore, mancanza di respiro, palpitazioni, interruzioni del lavoro del cuore, gonfiore degli arti inferiori, viso, mal di testa, vertigini, rumore alla testa, nelle orecchie _____________________________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________Storia medica:___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________Informazioni su malattie, infortuni, operazioni (HIV, epatite, sifilide, tubercolosi, epilessia, diabete, ecc.): __________________________________________________________________
Storia allergica: non appesantito, appesantito ________________________________
_______________________________________________________________________________La condizione generale è soddisfacente, relativamente soddisfacente, di moderata gravità, grave. Posizione del corpo attiva, passiva, forzata
Corporatura: astenico, normostenico, iperstenico _____________________
Altezza __________ cm, peso __________ kg, BMI ____________ (peso, kg / altezza, m²)
Temperatura corporea: _______°СPelle: il colore è pallido, rosa pallido, marmorizzato, itterico, rossore,
iperemia, cianosi, acrocianosi, bronzo, terroso, pigmentazione _____________________
_______________________________________________________________________________
La pelle è bagnata, asciutta _____________________________________________________________
Eruzione cutanea, cicatrici, strie, graffi, abrasioni, varici, emorragie, gonfiore ____________________________________________________________________________________________Mucosa orale: rosa, iperemia ____________________________________
Congiuntiva: rosa pallido, iperemico, itterico, bianco-porcellanato, edematoso,
la superficie è liscia, allentata ___________________________________________________Tessuto adiposo sottocutaneo espresso in modo eccessivo, scarso, moderato.
linfonodi sottocutanei: non palpabile, non ingrandito, ingrandito __________
_______________________________________________________________________________Il sistema cardiovascolare. I toni sono chiari, forti, ovattati, sordi, ritmici, aritmici, extrasistolici. Rumori: nessuno, sistolico (funzionale, organico), localizzato all'apice, nella t. di Botkin, sopra lo sterno, a destra dello sterno ________________
_______________________________________________________________________________
Pressione sanguigna ________ e ________ mmHg Frequenza cardiaca _______ in 1 minuto.Sistema respiratorio. La mancanza di respiro è assente, inspiratoria, espiratoria, si verifica quando __________________________________________________________________________. Frequenza respiratoria: _______ in 1 minuto. Suono della percussione chiaro polmonare, sordo, accorciato, timpanico, scatolato, metallico _____________________
____________________________. I confini dei polmoni: discesa unilaterale, bilaterale, spostamento verso l'alto dei confini inferiori ___________________________________________ Nei polmoni durante l'auscultazione, la respirazione è vescicolare, dura, indebolita a sinistra, a destra, nelle sezioni superiore, inferiore, lungo la parte anteriore, posteriore, superficie laterale ____________________________. Non sono presenti rantoli, singoli, multipli, piccoli-medio-grandi gorgoglianti, secchi, umidi, sibilanti, crepitanti, congestizi a sinistra, a destra, sulla superficie anteriore, posteriore, laterale, nelle parti superiore, media, inferiore _____________________
_________________________________. Espettorato_______________________________________.Apparato digerente. Odore dalla bocca ____________________________________. Lingua bagnata, asciutta, pulita, patinata __________________________________________
L'addome ____ è ingrossato a causa di p / tessuto adiposo, edema, protuberanze erniarie ________________________________________________________________________, la palpazione è morbida, indolore, dolorosa _______________________________________________________
C'è un sintomo di irritazione peritoneale, no ___________________________________________
Il fegato lungo il bordo dell’arco costale, ingrossato ___________________________________________,
____ doloroso, denso, morbido, superficie liscia, irregolare _____________________
_______________________________________________________________________________
La milza ____ è ingrossata ______________________________________, ____ fa male. La peristalsi ____ è disturbata _________________________________________________.
Defecazione ______ volte al giorno/settimana, indolore, dolorosa, feci formate, liquide, marroni, prive di muco e sangue ____________________________
____________________________________________________________________________sistema urinario. Il sintomo del tocco sulla parte bassa della schiena: negativo, positivo a sinistra, a destra, su entrambi i lati. Minzione 4-6 volte al giorno, indolore, dolorosa, frequente, rara, nicturia, oliguria, anuria, urine di colore paglierino chiaro _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Diagnosi:_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________La diagnosi è stata stabilita sulla base delle informazioni ottenute durante l'interrogatorio del paziente, dei dati sull'anamnesi della vita e della malattia, dei risultati di un esame fisico, dei risultati di studi strumentali e di laboratorio.
Piano di indagine(consulenze specialistiche, ECG, ecografia, FG, OAM, UAC, glicemia, esame biochimico del sangue): ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________Piano di trattamento:__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________Firma _______________________ Nome completo
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