Il livello di anestesia epidurale durante le operazioni. Anestesia epidurale, tecnica, recupero

La polmonite da Pneumocystis (PCP, pneumocistosi) è una malattia dell'apparato respiratorio che si manifesta come sindrome infettivo-tossica che colpisce i polmoni e i piccoli bronchi. La pneumocistosi è inclusa nel gruppo delle infezioni antroponotiche che colpiscono solo gli esseri umani. Il PCP è una malattia infettiva opportunistica, cioè si manifesta in persone con un'immunità gravemente indebolita (infette da HIV), che può portare alla morte. Pertanto, la PCP è considerata la principale malattia che definisce l’AIDS. Le infezioni opportunistiche non sono pericolose per le persone con una buona immunità.

Gli agenti patogeni infettano il corpo: Pneumocystis carinii pneumocystis, descritto nel 1909 e isolato dal corpo di un animale nel 1912. Per questo motivo, inizialmente si credeva che questo agente patogeno non fosse pericoloso per l'uomo.

Nel 1942, il Pneumocystis jiroveci pneumocystis fu isolato e causò un'epidemia di polmonite nei neonati e nei bambini immunodepressi. Pneumocystis jiroveci prende il nome dallo scienziato Otto Jirovitz, che per primo descrisse l'agente patogeno che causa la forma polmonare della malattia negli esseri umani. Da allora il nome Pneumocystis carinii è stato considerato obsoleto. Solo nel 1980 si è scoperto che la pneumocystis veniva erroneamente assegnata al tipo dei protozoi, e in realtà occupa una posizione intermedia tra funghi e protozoi.

Come i rappresentanti del regno dei funghi, la pneumocisti ha nel suo guscio una sostanza glucano simile alla chitina, simile nella struttura all'RNA ribosomiale, alle proteine ​​mitocondriali e agli enzimi. Allo stesso tempo, come i protozoi, la pneumocystis non contiene ergosterolo (sostanza simile agli ormoni), che ne garantisce la resistenza all'azione dei farmaci antifungini.

L'infezione si verifica tramite goccioline trasportate dall'aria da una persona malata che secerne la pneumocisti durante la tosse o gli starnuti. Sono stati stabiliti anche metodi verticali di trasmissione dell'infezione, cioè dalla madre malata al feto. Tali casi, di regola, portavano a un feto morto. La manifestazione del quadro clinico nei neonati è anche una conferma della trasmissione intrauterina dell'infezione. La pneumocistosi nei bambini con malformazioni, infezione da citomegalovirus e prematurità è un evento frequente.

La malattia si verifica nelle persone con bassa immunità:

• avere un'analisi positiva per l'HIV;
• con patologie del tessuto connettivo e del sangue;
• pazienti con tumori maligni;
• pazienti sottoposti a trapianto d'organo;
• pazienti in trattamento che comportano immunosoppressione (soppressione immunitaria), ad esempio radiazioni, farmaci potenti;
• diabetici, anziani;
• fumatori da molti anni;
• lavorare con sostanze tossiche.

La polmonite da Pneumocystis nelle persone con infezione da HIV si verifica nell’80% dei casi. Se non trattata, la PCP è quasi sempre la causa di morte nell’infezione da HIV. Nei pazienti con bassa immunità per altri motivi, la PCP si verifica nel 40% dei casi.

Quadro clinico

Nei bambini più grandi e negli adulti, la malattia è solitamente caratterizzata da un esordio acuto simile alla polmonite. Si manifestano tutti i sintomi di intossicazione: brividi, febbre, dolore toracico, tosse di tipo hacking. A poco a poco si verificano segni di insufficienza respiratoria:

1. La tachipnea è la respirazione rapida.
2. La cianosi è il colore blu della pelle, l'acrocianosi è il colore blu più comune.
3. Mancanza di respiro: sensazione di mancanza d'aria.

Il decorso della polmonite da pneumocystis nei bambini inizia in modo nascosto, i primi sintomi compaiono dopo un danno polmonare:

1. Pertosse, cioè abbaiare, non dare sollievo.
2. Difficoltà a respirare, carattere soffocante. Di solito si verifica di notte.
3. Espettorato grigio, schiumoso.

Nei bambini prematuri e immunodepressi (specialmente quelli sotto i 6 mesi di età), la PCR avviene in più fasi:

1. Edematoso: lo stadio di aumento dei sintomi della polmonite (polmonite), che dura da 7 a 10 giorni. Caratterizzato da un aumento della mancanza di respiro (può progredire fino a difficoltà di respirazione a riposo) con tosse secca. I segni di intossicazione sono lievi.
2. Stadio atelettasico che dura fino a 4 settimane. Mancanza di respiro di natura pronunciata, fino a 30-50 respiri al minuto, tosse con espettorato viscoso, petto gonfio. I sintomi di intossicazione sono più pronunciati.
3. Stadio enfisematoso: si verifica un gonfiore enfisematoso, i setti alveolari possono collassare con la penetrazione dell'aria nella cavità pleurica (pneumotorace).

Negli adulti e nei bambini più grandi, la malattia procede senza una chiara stadiazione. Per questo motivo la PCP viene spesso percepita come un processo infiammatorio cronico dell'albero bronchiale. I pazienti con AIDS hanno un quadro clinico ancora meno pronunciato. I sintomi si sviluppano per un periodo di tempo più lungo. Sintomi come mancanza di respiro e tosse possono inizialmente essere assenti. C'è una lenta progressione dei disturbi respiratori.

Misure diagnostiche

La diagnosi è difficile a causa della mancanza di lesioni specifiche del tessuto polmonare.

Gli esperti traggono una conclusione sulla base dell'anamnesi, identificando le cause che hanno portato all'indebolimento del sistema immunitario e al decorso atipico della polmonite. Il magro quadro clinico sullo sfondo di una grave mancanza di respiro dovrebbe essere allarmante. La radiografia non fornisce un'immagine precisa, sarà necessaria una risonanza magnetica o una TAC.

Innanzitutto viene mostrato il ricovero in ospedale di pazienti con un quadro clinico pronunciato. Una dieta dovrebbe essere prescritta in base alle condizioni del paziente. Il trattamento conservativo (farmaco) della polmonite da pneumocystis può includere diversi schemi.

Terapia etiotropica. Con questo metodo di trattamento si verifica l'impatto dell'agente eziologico della malattia. Ad esempio, i seguenti farmaci hanno un effetto:

• Pentamidina (prescritta rigorosamente da un medico, a causa dell'elevata tossicità);
• Furazolidone (antibiotico, derivato dei nitrofurani);
• Trichopolum (farmaco combinato con azioni antibatteriche e antiprotozoarie);
• Biseptolo (un farmaco combinato del gruppo dei sulfamidici).

Con l'AIDS, il regime di trattamento per la polmonite da pneumocystis comprende la terapia antiretrovirale (HAART) - questa è una terapia volta a sopprimere l'azione del virus nelle persone con infezione da HIV, inclusa l'assunzione di 3-4 farmaci: Lamivudina, Stavudina, Zidovudina, ecc.

Il trattamento tempestivo e competente porta al recupero. In caso di immunodeficienza grave (infezione da HIV, AIDS), la morte avviene in media nel 50% dei casi. La morte per polmonite nell'HIV avviene a causa di insufficienza respiratoria dovuta a un alterato scambio di gas.

Se non c'è trattamento e diagnosi precoce, possono verificarsi le seguenti complicazioni: ascesso polmonare (necrosi del tessuto polmonare con formazione di cavità), pneumotorace inaspettato (accumulo di aria nella cavità pleurica), pleurite essudativa (infiammazione della cavità pleurica lamine, accumulo di liquido nella cavità pleurica).

Anestesia epidurale e spinale

Compilato da Virus

Capitolo I. IL CONCETTO DEI MECCANISMI NEUROFISIOLOGICI DEL DOLORE

Esistono due punti di vista riguardo ai meccanismi fisiologici generali del dolore.
La teoria dei recettori del dolore specifici (M. Frey, 1894) - esistono recettori del dolore specifici, rappresentati da terminazioni nervose libere, non incapsulate che hanno molti rami terminali con piccoli processi assonoplasmici. Una caratteristica distintiva di queste terminazioni è la loro elevata chemiosensibilità. Qualsiasi danno tissutale è accompagnato dal rilascio di sostanze chimiche allogeniche, che sono divise in tre tipi: tessuto (serotonina, istamina, acetilcolina, ecc.), Plasma (bradichinina, kallidina) e rilasciato dalle terminazioni nervose (sostanza P). Inoltre, i prodotti della distruzione dei tessuti derivanti da infiammazioni, traumi e ipossia portano all'attivazione delle terminazioni nervose libere.
Teoria dell'intensità di A. Goldscheider (1894): il dolore si verifica a causa dell'eccessiva attivazione di tutti i tipi di recettori (l'intensità dell'esposizione è dominante).
I principali conduttori della sensibilità cutanea e del dolore viscerale sono la mielina A-5 e le fibre C non mielinizzate. (Tabella 1)
Tabella 1 Tipi e funzioni delle fibre nervose
UN- ?
Diametro (μm) 12-20
Velocità di impulso (m/s) 70-120
Funzione delle fibre Innervazione dei muscoli scheletrici. propriocezione
UN- ?
Diametro (μm) 5-15
Velocità dell'impulso (m/s) 30-70
Funzione fibra Touch Pressione
UN - ?
Diametro (μm) 3-6
Velocità dell'impulso (m/s) 15-30
Funzione delle fibre Mantenimento del tono muscolo scheletrico
UN- ?
Diametro (μm) 2-5
Velocità dell'impulso (m/s) 12-30
Funzione della fibra Conduzione rapida del dolore Tocco Sensibilità alla temperatura
B
Diametro (μm) 3
Velocità dell'impulso (m/s) 3-15
Funzione della fibra Fibre pregangliari del sistema nervoso autonomo
CON
Diametro (μm) 0,4-1,2
Velocità dell'impulso (m/s) 0,5-2,0
Funzione della fibra Conduzione del dolore lento Tatto Sensibilità alla temperatura Fibre simpatiche postgangolari

L'attivazione a breve termine delle fibre C provoca una sensazione di dolore moderato e scarsamente localizzato. Con un effetto nocicettivo a lungo termine nelle afferenze C, si osserva il fenomeno dell'affaticamento con una diminuzione simultanea del dolore, ma dopo un breve periodo si verifica una sensibilizzazione, manifestata da una forte diminuzione della soglia di irritazione delle fibre C e un aumento nell'intensità della sensazione dolorosa.
Con attività impulsiva in A-? - le fibre sono associate ad una sensazione di dolore acuto lancinante che una persona sperimenta immediatamente dopo un grave danno termico alla pelle (ustione locale, contatto con un oggetto caldo).
Va sottolineato che A-? e le fibre C non sono esclusivamente conduttori di segnali di dolore. Queste fibre vengono attivate da influenze termiche dannose (freddo e caldo) e meccaniche (tocco, leggera pressione).
Dopo essere entrate nella parte dorsale del cervello, le fibre A-c e C- come parte del "fatto Lissauer" vanno in direzione caudale e rostrale e terminano nella parte dorsale del corno posteriore, dove si trovano tre gruppi di neuroni. I strato della sostanza grigia del midollo spinale) viene attivato esclusivamente da stimoli nocicettivi o irritazioni delle fibre A-α e C. Il secondo gruppo (strati IV, V e, parzialmente, VI) risponde a stimoli nocicettivi e non nocicettivi influenze.Il terzo gruppo, rappresentato dai neuroni della sostanza gelatinosa, forma un sistema di controllo per l'ingresso afferente nel midollo spinale e la formazione di un flusso nocicettivo ascendente di impulsi.Gli assoni dei neuroni gelatinosi terminano negli strati I, II, IV e V della materia grigia del midollo spinale.
La sostanza gelatinosa funziona non solo come istanza di relè, ma modula anche l'efficacia dell'azione sinaptica degli input afferenti sui neuroni del corno dorsale del midollo spinale. Svolge un ruolo chiave nella teoria del "cancello d'ingresso" di R. Melzak e P. Wall (1965), che spiega la formazione del flusso nocicettivo a livello segmentale basato sull'interazione centrale della mielina a conduzione veloce (non- nocicettivo) e sistemi non mielinici a conduzione lenta sui primi neuroni relè del midollo spinale.
Nella sostanza gelatinosa è stato trovato un gran numero di recettori degli oppiacei, che si trovano sia sulla superficie esterna che su quella interna della membrana cellulare. I tipi di recettori degli oppiacei e le loro caratteristiche sono presentati nella Tabella 2.
Tabella 2 Caratteristiche dei recettori degli oppiacei
? (mu) Analgesia sopraspinale, depressione respiratoria, miosi. ipotermia, radicardia. euforia, catalessi, diminuzione dell’attività dei barocettori dell’arco aortico, paresi intestinale, stipsi
? (delta) Tachicardia, tachipnea, disforia, allucinazioni, midriasi, nausea, nessuna analgesia
A (kappa) Analgesia spinale, distrofia, sedazione, miosi. diminuzione dell'appetito. I recettori vengono attivati ​​durante lo shock emorragico.
? (sigma) analgesia spinale. analgesia indotta da stress, depressione respiratoria, ipertermia, ipotensione. I recettori vengono attivati ​​nello shock settico ed emorragico
Nelle aree delle corna posteriori del midollo spinale (principalmente nella sostanza gelatinosa), attraverso le quali vengono trasmessi i segnali nocicettivi, è stata rivelata inoltre la presenza di un numero significativo di adrenorecettori? I recettori 2-adrenergici predominano nelle aree superficiali. Sperimentalmente, utilizzando microiniezioni intratecali di adrenolitici con diversa affinità per? 1- e? 2-recettori adrenergici, è stato stabilito che le reazioni dolorose a livello segmentale sono controllate dal sistema adrenergico attraverso? Recettori 2-adrenergici.
Valutando l'effetto dei composti adrenopitivi (principalmente il farmaco "di riferimento" - clonidina) sui neuroni segmentali e sui riflessi nocicettivi, è stato stabilito che l'effetto analgesico della clonidina non è bloccato dal naloxone ed è eliminato dagli adrenobloccanti? 2 recettori. La clonidina non ha causato cambiamenti significativi nelle funzioni motorie e nei riflessi non nocicettivi. Tutto ciò ha permesso di testare la somministrazione della clonidina in una clinica oncologica, dove è stato ottenuto un buon effetto analgesico, inoltre, sullo sfondo della tolleranza alla morfina (D. Coombs et al., 1986).
La scoperta dell'effetto analgesico dei composti adrenopositivi ha segnato una nuova tappa nello sviluppo dell'anestesia con farmaci non oppiacei. Attualmente, ci sono tutte le ragioni per credere che il sistema adrenergico sia un sistema indipendente di regolazione del dolore, indipendente dai meccanismi oppioidergici e da altri neurotrasmettitori (Yu.D. Ignatov et al., 1994).
Lo studio degli effetti dell'uso combinato di composti adrenopitivi con analgesici narcotici indica un sinergismo abbastanza pronunciato degli agonisti dei recettori adreno- e oppiacei. L'interazione dei meccanismi analgesici adrenergici e oppioidergici non ha una base metabolica, ma si realizza o su un substrato recettoriale comune o attraverso recettori diversi, ma con il successivo avvio di un meccanismo analgesico comune. (A.A. Zaitsev, Yu.D. Ignatov, 1990, Yu.D. Ignatov et al., 1994).
Va notato che non esistono percorsi specializzati per la sensibilità al dolore nel sistema nervoso centrale. L'integrazione del dolore avviene a vari livelli del sistema nervoso centrale sulla base di complesse interazioni tra proiezioni lemniscali ed extralemniscali.
Il percorso del cosiddetto dolore primario (rapido, ben localizzato) è presentato come segue. Il dolore attiva le fibre mieliniche a conduzione rapida. L'informazione nocicettiva viene trasmessa lungo il tratto neospinotalamico e, parzialmente, attraverso il sistema delle proiezioni lemniscali dorsolaterale e dorsale, attraverso la parte ventrolaterale del talamo raggiunge la corteccia somatosettica. La rapida trasmissione delle informazioni attraverso questo sistema fornisce un'accurata localizzazione del dolore, una valutazione della sua durata e intensità.
Il dolore secondario è causato dalla conduzione dell'informazione nocicettiva lungo le fibre C lente non mielinizzate, che viene poi trasmessa attraverso il tratto spinoreticolotalamico e spinomesencefalotalamico, attraverso il sistema propriocettivo. Al passaggio dei segnali nocicettivi si attivano la formazione reticolare, l'ipotalamo, i sistemi limbico e striopalidar. Attraverso i nuclei mediale, intralaminare e posteriore del talamo, il flusso nocicettivo raggiunge varie aree della corteccia cerebrale. Tutto questo sistema di proiezioni ascendenti e strutture del cervello provoca il dolore, difficilmente differenziabile in termini di qualità e localizzazione, e le sue manifestazioni visceromotorie ed emotivo-affettive.

Capitolo II. FARMACOLOGIA CLINICA DEI FARMACI UTILIZZATI PER ANESTESIA REGIONALE E ANALGESIA

Breve descrizione degli anestetici locali

La maggior parte degli anestetici locali sono costituiti da un anello aromatico collegato tramite un ponte di carbonio ad un gruppo amminico. A seconda del tipo di gruppo carbonioso, esistono anestetici locali del tipo etere (novocaina, clorprocaina, ecc.) e ammidico (lidocaina, mepivacaina, marcaina, ecc.). Gli anestetici essenziali sono relativamente instabili in soluzione; vengono rapidamente idrolizzati nel corpo dalla pseudocolinesterasi ematica. Uno dei loro prodotti di decadimento è il para-aminobenzoato, che è associato a reazioni allergiche. Gli anestetici ammidici sono relativamente stabili in soluzione; la loro biotrasformazione avviene nel fegato mediante dietilazione seguita dalla scissione del gruppo ammidico. Quando si somministrano nuovamente le amidi, la dose massima consentita deve essere rigorosamente rispettata.
Nei tessuti del corpo, gli anestetici locali acquisiscono una forma ionizzata o non ionizzata e il rapporto tra le forme dipenderà dal pH della soluzione e dal pK di un particolare farmaco. La base non ionizzata diffonde poi attraverso i tessuti perineurali, la guaina nervosa e la membrana neuronale, raggiungendo l'assoplasma, dove viene nuovamente ionizzata parzialmente. In forma ionizzata, gli anestetici locali passano (dall'interno della fibra nervosa) attraverso i canali del sodio formati da macromolecole proteiche incorporate nella fase liquida della membrana e li bloccano o si legano ai recettori situati nella bocca interna del canale del sodio.
Considerando che per legarsi al recettore l'anestetico locale deve penetrare nella fase lipidica della membrana, l'anestetico più efficace sarà quello meglio solubile nei lipidi di membrana. Con la stessa solubilità nei lipidi, la forza e la durata dell'azione dell'anestetico dipenderanno dall'affinità dell'anestetico per il recettore (B.I. Khodorov, 1976). Gli anestetici riducono la velocità e il grado di depolarizzazione della membrana sinaptica a un livello tale che il potenziale soglia della trasmissione nervosa non viene raggiunto e l'eccitazione non si diffonde lungo la fibra nervosa.
Gli anestetici locali sono basi quasi insolubili in acqua. La loro solubilità aumenta combinandosi con l'acido cloridrico e formando cloridrati. Le soluzioni di anestetici locali sono acide (pH 4,0-5,5) e contengono stabilizzanti (metabisolfito di sodio, pirosolfito di sodio, ecc.) e fungicidi.
A causa del fatto che gli anestetici provocano vasodilatazione e vengono rapidamente assorbiti, spesso vengono aggiunti vasocostrittori per aumentare la forza e la durata dell'azione. Questi ultimi riducono la tossicità sistemica, aumentano la sicurezza riducendo la velocità di assorbimento, che dipende dal flusso sanguigno locale nei tessuti.
Uno dei vasocostrittori più comunemente utilizzati è l'adrenalina ad una concentrazione di 1:200.000 (5 µg/mL). Per ottenere la concentrazione richiesta, 0,1 ml (0,1 mg) di adrenalina vengono aggiunti a 20 ml di soluzione anestetica locale o una goccia da un ago ipodermico per 5 ml di soluzione anestetica locale.
L'accuratezza del dosaggio dell'adrenalina dovrebbe essere obbligatoria, poiché con un aumento della sua concentrazione sono possibili reazioni ipertensive (fino a crisi ipertensive), aritmie cardiache e conseguenze neurologiche associate all'ischemia locale dei tessuti nervosi (A.Yu. Pashchuk, 1987, M. I. Kuzin, S. Sh. Kharnas, 1993).
L'adrenalina aumenta la durata d'azione dell'anestesia epidurale quando aggiunta a mepivacaina, lidocaina, trimecaina, ma praticamente non modifica la durata d'azione di prilocaina, bupivacaina ed etidocaina.
Il prolungamento dell'effetto analitico degli anestetici locali durante l'anestesia epidurale con adrenalina simpaticomimetica non si verifica solo a causa di una diminuzione del riassorbimento dallo spazio epidurale mediante vasospasmo locale, ma si realizza attraverso l'attivazione? Recettori 2-adrenergici del midollo spinale.
L'uso del mezaton o dell'efedrina come vasocostrittore è molto meno efficace e la norepinefrina provoca una vasocostrizione troppo intensa e generalizzata (J. Adriani, 1978).
Un altro vasocostrittore, la felipressina (octapressina), viene aggiunto agli anestetici locali (in particolare la prilocaina) ad una concentrazione di 0,003 UI / ml. È chimicamente simile all'ormone dell'ipofisi posteriore, ma non è una catecolamina. Vengono ufficialmente prodotte soluzioni di anestetici locali con felipressina.
È possibile aumentare la durata dell'effetto analgesico della trimecaina durante l'anestesia epidurale utilizzando il complesso trimecaina-albumina, che consiste in una quantità uguale di una soluzione di trimecaina al 5% e di una soluzione di albumina donatrice al 10%. La durata dell'azione di 8-10 ml di questa miscela va da 4 a 13,5 ore (V.A. Koryachkin, 1994).
L'uso di soluzioni autosangue sigillate di anestetici locali, precedentemente ampiamente utilizzate nella pratica, è ora riconosciuto come inappropriato a causa della possibilità di sviluppare processi adesivi nello spazio epidurale (P.G. Tarkkila et al., 1988).
Lo stato attuale della farmacologia degli anestetici locali apre ampie opportunità per un approccio differenziato per ottenere l’anestesia e l’analgesia. A concentrazioni minime di anestetici locali si sviluppa un blocco delle fibre simpatiche, un aumento della concentrazione del farmaco porta allo sviluppo di un blocco sensoriale e quindi al blocco dell'innervazione motoria e propriocettiva (Tabella 3).
Tabella 3 Basi farmacologiche e farmaci di scelta per il blocco di conduzione differenziato (V. A. Svetlov, S. P. Kozlov, 1996)
Lidocaina
comprensivo +++
toccare +++
motore+++
Trimecaina
comprensivo +++
toccare +++
motore+
Bupivacaina
comprensivo +++
toccare +++
motore+
Etidocaina
comprensivo++
tocca ++
motore+++
Ultracaino
comprensivo +++
toccare +++
motore+++
Per ottenere un blocco simpatico a fini terapeutici e diagnostici, viene utilizzata una soluzione di lidocaina ad una concentrazione inferiore allo 0,75%, per ottenere analgesia nel dolore acuto e cronico viene utilizzata una soluzione di lidocaina all'1,0-0,75%, per l'anestesia durante l'intervento chirurgico, soluzioni di lidocaina vengono utilizzati in concentrazioni del 2-4%.

Anestetici locali del tipo etere.

Nezacaina (clorprocaina).
UN. Inizio d'azione molto rapido, effetto analgesico breve, bassa tossicità.
B. La rapida idrolisi da parte della colinsterasi determina la breve durata d'azione del farmaco e la sua bassa tossicità.
V. Viene utilizzato per l'anestesia da infiltrazione, il blocco dei tronchi nervosi e per l'anestesia epidurale.
d. La somministrazione subaracnoidea del farmaco non è indicata, perché la necaaina ha un pH della soluzione basso e il metabisolfito di sodio viene utilizzato come stabilizzante.
e. La nezacaina è il farmaco di scelta quando l'anestesia regionale è indicata per un paziente con tendenza all'ipertermia maligna.
Tetracaina (dicaina, pontocaina).
UN. Effetto a lungo termine, elevata potenza e tossicità.
B. Viene utilizzato principalmente per l'anestesia spinale.
V. In durata e profondità, il blocco motorio supera il blocco sensoriale.

Anestetici locali di tipo ammidico.

Lidocaina (lignocaina, xilocaina).
UN. Insorgenza rapida ed effetto analgesico relativamente breve, potenza e tossicità moderate.
B. Utilizzato per tutti i tipi di anestesia locale.
Mepivacaina (carbocaina, scandicaina).
UN. Potenza e tossicità media, l'effetto analgesico è più lungo di quello della lidocaina.
B. Viene utilizzato per l'anestesia da infiltrazione, il blocco dei tronchi nervosi, per l'anestesia epidurale.
Bupivacaina (marcaina, carbostesina, anecaina).
UN. Effetto analgesico prolungato e ad insorgenza lenta, elevata potenza e tossicità.
B. Viene utilizzato per tutti i tipi di anestesia locale e regionale.
V. Il blocco sensoriale è più intenso e prolungato del blocco motorio.
d. La somministrazione endovenosa accidentale del farmaco può causare arresto cardiaco resistente alla terapia. Le donne incinte sono particolarmente sensibili al farmaco.
Etidocaina (duranest).
UN. Effetto analgesico a rapida insorgenza e di lunga durata, elevata potenza e tossicità.
B. Viene utilizzato per il blocco dei tronchi nervosi e per l'anestesia epidurale.
V. Il blocco motorio è più intenso del blocco sensoriale.
A causa del metabolismo troppo rapido del clorpropano non è possibile determinare il grado del suo legame proteico.
Ropivacaina (naropina).
UN. Lenta insorgenza ed effetto analgesico prolungato. Il potere d'azione è elevato. La cardiotossicità è meno pronunciata di quella della bupivacaina.
B. Viene utilizzato per l'anestesia epidurale, spinale, per i blocchi di conduzione.
V. Il blocco sensoriale è meno intenso e prolungato del blocco motorio.

Analgesici narcotici

Il primo rapporto sulla somministrazione epidurale di morfina per alleviare il dolore appartiene a M. Behar et al. (1979).
Gli analgesici narcotici somministrati per via epidurale vengono rapidamente assorbiti dai plessi venosi, la parte rimanente (2,0-3,6% della dose somministrata) penetra lentamente attraverso la dura madre nel liquido cerebrospinale. La concentrazione massima di morfina nel liquido cerebrospinale viene raggiunta dopo 20-120 minuti e la sua concentrazione nel liquido cerebrospinale è 25 volte superiore alla concentrazione plasmatica. 4 ore dopo la somministrazione, l'80% della dose somministrata è presente nel liquido cerebrospinale, dopo 12 ore circa il 50%.
Gli analgesici narcotici per diffusione penetrano nella sostanza gelatinosa delle corna posteriori del midollo spinale, dove si legano ai recettori degli oppiacei e causano il blocco della sensibilità al dolore. Il tempo di insorgenza e la durata dell'analgesia dipendono dall'affinità dell'analgesico narcotico con i recettori degli oppiacei del midollo spinale e dalla dose del farmaco utilizzato.
Per l'analgesia epidurale, è possibile utilizzare qualsiasi analgesico narcotico, ad eccezione della piritramide (dipidolora), se entra accidentalmente nel liquido cerebrospinale a causa del basso pH del farmaco (piritramide pH 3,96), le proteine ​​cadono. Altri oppiacei hanno un pH maggiore di 4-6.
La somministrazione di un analgesico narcotico al segmento interessato del midollo spinale è importante per ottenere un'analgesia postoperatoria efficace. L'efficacia di questo tipo di anestesia è dell'85-97%. Tuttavia, nei pazienti operati agli organi del torace e della cavità addominale superiore, è possibile somministrare un analgesico a livello lombare senza tener conto della segmentazione. In questo caso la dose dell'analgesico deve essere aumentata (dose massima di morfina 8-10 mg).
La base farmacologica di questo metodo è la possibilità di una circolazione prolungata degli oppiacei (sotto forma di morfina glucoronide) nello spazio subaracnoideo e il loro legame con i recettori degli oppiacei a livello del midollo spinale toracico. Il vantaggio principale di questo metodo è che la puntura e la cateterizzazione dello spazio epidurale a livello lombare è tecnicamente più semplice che a livello toracico.
Il primo rapporto sulla somministrazione spinale di analgesici narcotici fu redatto da J. Wang nel 1977.*
L'uso intratecale degli oppiacei presenta numerosi vantaggi: semplicità, affidabilità, basse dosi e possibilità di somministrazione attraverso un catetere. Gli effetti collaterali dose-dipendenti degli analgesici narcotici con somministrazione intratecale sono ridotti al minimo, tk. l'analgesia si ottiene utilizzando dosi 10-16 volte inferiori rispetto all'anestesia epidurale (con la somministrazione epidurale, la quantità di farmaco che raggiunge i recettori del midollo spinale attraverso la dura madre è influenzata dall'assorbimento sistemico e dal sequestro degli oppiacei nel tessuto adiposo del spazio epidurale).
Va notato che la combinazione di anestetici locali e analgesici narcotici (lidocaina + morfina, lidocaina + fentanil) durante l'anestesia epidurale e spinale migliora significativamente la qualità dell'anestesia durante l'intervento chirurgico e l'efficacia dell'analgesia nel periodo postoperatorio.

Farmaci adrenergici

Le opere di Yu.D. Ignatova e A.A. Zaitseva (1984-1996) hanno dimostrato in modo convincente che il sistema adrenergico è un sistema indipendente di regolazione del dolore. L'effetto analgesico dei farmaci adrenergici centrali è stato pienamente confermato in clinica nel trattamento della sindrome dolorosa di varie eziologie (V.I. Strashnoe con colleghi, 1987-1999, V.A. Mikhailovich con colleghi, 1991-1996).
Tra i vari composti chimici che hanno un effetto adrenopositivo centrale, la clonidina (clonidina, catapressan, emitone) ha ricevuto il maggiore utilizzo. La somministrazione epidurale di clonidina provoca un'analgesia di qualità sufficientemente elevata e a lungo termine, normalizza la circolazione sanguigna e la respirazione in caso di dolore. I vantaggi e i benefici dell'anestesia con clonidina sono chiaramente enfatizzati dal suo confronto con l'effetto analgesico della morfina somministrata per via epidurale (Tabella 5).
Tabella 5 Caratteristiche comparative dell'analgesia epidurale con morfina e clonidina
Morfina
Dose analgesica ottimale 5 mg
Periodo di latenza dell'analgesia 30 - 60 minuti
Gravità massima 60 - 90 minuti
Massima riduzione dell'analgesia delle manifestazioni dolorose del 70%
Durata dell'analgesia 13,5 ore
Nessun cambiamento emodinamico
Bradipnea senza alterazioni dello scambio gassoso
Non ci sono cambiamenti negli ormoni dello “stress” nel sangue
Effetti collaterali ritardo, minzione, nausea, vomito, prurito
La tolleranza si sviluppa rapidamente
Clonidina
Dose analgesica ottimale 100 mg
Periodo di latenza dell'analgesia 15 minuti
Gravità massima 30 minuti
Massima analgesia Riduzione del 90% dei sintomi dolorosi
Durata dell'analgesia 5 ore
Variabilità individuale espressa
Normalizzazione degli spostamenti iperdinamici
Nessun cambiamento nella respirazione
Non vi è alcuna diminuzione degli ormoni dello “stress” nel sangue
Effetti collaterali secchezza delle fauci
La tolleranza è assente o si sviluppa lentamente
Vanno sottolineati due fatti importanti. Innanzitutto, il timore di sviluppare ipotensione durante l'analgesia con clonidina è infondato, perché. la clonidina ha un'azione non tanto ipotensiva quanto antipertensiva. Possono sorgere timori di abbassare la pressione sanguigna quando si utilizza l'analgesia con clonidina solo in pazienti con predisposizione a questo (ipovolemia, cachessia). In secondo luogo, la clonidina non ha potenziale narcogeno.

L'uso della clonidina per l'anestesia spinale può migliorare significativamente la qualità dell'anestesia. Pertanto, l'anestesia spinale utilizzando una combinazione di 75 μg di clonidina, 100 mg di lidocaina e 50 μg di fentanil consente interventi chirurgici che durano fino a 2,5-3,0 ore con analgesia postoperatoria per 5,0-6,5 ore.

Capitolo III. ANESTESIA SPINALE

Le indicazioni per l'anestesia spinale sono interventi chirurgici sugli organi situati sotto il diaframma, soprattutto in situazioni in cui, per un motivo o per l'altro, altri metodi di anestesia non sono desiderabili.
Controindicazioni relative possono essere insufficienza cardiaca, ipovolemia, condizioni settiche, cachessia, aumento dell'eccitabilità del sistema nervoso, frequenti mal di testa nella storia, malattia coronarica.
Controindicazioni assolute all'anestesia spinale sono processi infiammatori nella regione lombare, malattie pustolose della pelle della schiena, ipovolemia non corretta, anemia grave, malattie mentali, curvatura della colonna vertebrale (scoliosi pronunciata, cifosi, ecc.), Allergia agli anestetici locali, aumento della pressione intracranica, riluttanza del paziente a sottoporsi a questo metodo di anestesia.
I pazienti a cui viene offerta l'anestesia spinale dovrebbero avere sufficienti capacità compensatorie del sistema cardiovascolare, tk. gli effetti emodinamici sono componenti integranti del decorso di questo tipo di anestesia e la profondità delle loro manifestazioni dipende direttamente dalla capacità di adattamento del corpo. Grave aterosclerosi, diabete mellito, ipertensione, malattia coronarica cronica, insufficienza cardiaca, vecchiaia sono considerati fattori sfavorevoli durante l'esecuzione dell'anestesia spinale.
La premedicazione prima dell'anestesia spinale dovrebbe fornire un background emotivo ottimale senza un impatto grossolano sulle capacità adattative del corpo. Obbligatori sono la preparazione psicogena dei pazienti, la nomina di farmaci narcotici e sedativi alla vigilia dell'intervento chirurgico e la somministrazione intramuscolare 30-40 minuti prima dell'operazione di dosi standard di narcotici e antistaminici. La questione dell'inclusione dell'atropina nella premedicazione viene decisa individualmente.
30 minuti prima della puntura lombare vengono iniettati per via sottocutanea 2 ml di una soluzione di caffeina al 20%. Abbastanza efficace è la somministrazione preventiva di diidroergotamina in due dosi da 0,25 mg (0,5 ml di una soluzione allo 0,05%), che aumenta il tono dei vasi venosi e aumenta il ritorno venoso.
La misura abituale per la prevenzione dell'ipotensione arteriosa è l'infusione di 800-1200 ml di soluzioni colloidali e cristalloidi in rapporto 1: 1, effettuata immediatamente prima dell'anestesia spinale.

Tecnica dell'anestesia spinale

La puntura dello spazio spinale viene eseguita nella posizione del paziente seduto o sdraiato su un fianco con la colonna vertebrale ben piegata, i fianchi premuti sullo stomaco e la testa piegata sul petto. L'assistente deve mantenere il paziente in questa posizione. La pelle della schiena viene trattata due volte con un antisettico o alcool. Si sconsiglia l'uso di soluzioni di iodio, poiché anche tracce di iodio, introdotte nello spazio subaracnoideo, possono causare aracnoidite asettica (l'anestesia spinale ed epidurale richiede un'attenta asepsi e antisepsi. Una condizione indispensabile è lavorare con i guanti e con prolungata (con un catetere) l'anestesia, l'uso di filtri batterici).
L'anestesia dell'area della puntura viene effettuata utilizzando la crema EMLA due ore prima della manipolazione oppure, immediatamente prima della manipolazione, l'anestesia locale.
Un ago spesso (15G) viene penetrato nella pelle. L'ago per l'anestesia spinale (Fig. 1) viene fatto passare rigorosamente lungo la linea mediana tra i processi spinosi con un leggero angolo (non più di 15-20 gradi) in base all'inclinazione dei processi spinosi. La profondità alla quale deve essere inserito l'ago varia da 4,5 a 6,0 cm, con una media di 5,5 cm, le dimensioni degli aghi per l'anestesia spinale sono presentate nella Tabella 6.
Tabella 6 Diametri esterni e codici colore per aghi per anestesia epidurale e spinale
Marrone Oliva 10G; 3,4 mm.
Giallo-verde 11G;3,0 mm.
Blu pallido 12G;2,7 mm.
Viola 13G;2,4 mm.
Verde chiaro 14G;2,1 mm.
Grigio-blu 15G; 1,8 mm.
Bianco 16G; 1,6 mm.
Rosso-viola 17G; 1,4 mm.
Rosa 18G; 1,2 mm.
Crema 19G; 1,1 mm.
Giallo 20G;0,9 mm.
Verde scuro 21G; 0,8 mm.
Nero 22G; 0,7 mm.
Blu scuro 23G; 0,6 mm.
Lilla 24G; 0,55 mm.
Arancione 25G; 0,5 mm.
Marrone 26G; 0,45 mm.
Grigio 27G; 0,4 mm.
Turchese 28G; 0,36 mm.
Rosso 29G; 0,33 mm.
Giallo 30G; 0,3 mm.

Quando l'ago viene fatto passare lentamente attraverso l'apparato legamentoso, si avverte la resistenza dei tessuti densi, che scompare improvvisamente dopo la puntura del legamento giallo. Successivamente si rimuove il mandrino e si fa avanzare l'ago di 2-3 mm, perforando la dura madre.
Al momento della puntura della dura madre, il piano di taglio dell'ago dovrebbe essere diretto longitudinalmente alle fibre della membrana. L'ago dovrebbe separare le fibre, non tagliarle. Il deflusso del liquido cerebrospinale dal padiglione dell'ago è un segno assoluto della sua esatta localizzazione nello spazio subaracnoideo.
La puntura dello spazio subaracnoideo con aghi sottili (25-26G) presenta alcune difficoltà tecniche associate ad un'alta probabilità di piegare l'ago, fino alla sua frattura, quando passa attraverso legamenti densi ossificati o quando entra nelle formazioni ossee della colonna vertebrale.
Per facilitare la puntura subaracnoidea sono stati proposti degli introduttori (guide), aghi corti e spessi di 18-20G) con affilatura Crawford, descritti per la prima volta da J.L. Corning (1894). Successivamente, L.S. Sise (1928) e J.S. Lundy (1942) offrirono le loro varianti di introduttori. Attualmente le camicie sono incluse nei set per l'anestesia spinale, spinale-epidurale e a lungo termine prodotti da Sims Portex e Braun. In assenza di un introduttore regolare, è consentito utilizzare aghi per infusione con una dimensione compresa tra 18 e 20 G e una lunghezza di 40 mm.
L'introduttore viene inserito rigorosamente lungo la linea mediana nello spazio interspinoso fino ad una profondità di 3-4 cm, passando attraverso la pelle, il tessuto sottocutaneo, il legamento sopraspinoso e si ferma nello spessore del legamento interspinoso. Lo spazio subaracnoideo viene quindi perforato attraverso il lume dell'introduttore con un ago per l'anestesia spinale. Se l'ago appoggia contro la formazione ossea, è necessario rimuoverlo, cambiare la direzione dell'introduttore e ripetere la puntura.
In un'altra versione, utilizzando una guaina più lunga, a quest'ultima viene fissata una siringa con soluzione isotonica di cloruro di sodio e una bolla d'aria e viene perforato lo spazio epidurale, il cui ingresso è determinato con il metodo della "perdita di resistenza" e della "bolla d'aria". Successivamente, la siringa viene scollegata e viene eseguita una puntura dello spazio subaracnoideo attraverso il lume dell'introduttore.
Per l'anestesia spinale può essere utilizzato un approccio paramediano. A livello dello spazio interspinoso, arretrando di 1,5-2,0 cm dalla linea dei processi spinosi, viene inserito un ago con un angolo di 25 gradi rispetto al piano sagittale. Se necessario, il movimento dell'estremità dell'ago può variare sia in direzione craniale che caudale. Una variante dell’approccio paramediano è l’approccio lombosacrale, descritto da T.A.Taylor nel 1940. La puntura viene eseguita al livello L5 -S1. L'ago viene iniettato 1 cm medialmente e 1 cm caudalmente rispetto al punto di proiezione sulla pelle della spina postero-superiore della cresta iliaca (Fig. 3).

Riso. 3. Accesso lombosacrale secondo T.A. Taylor
I vantaggi dell'accesso paramediano sono l'assenza di legamenti densi lungo il percorso, una sensazione più chiara di puntura della dura madre e un ridotto rischio di lesioni al plesso venoso spinale posteriore, il cui ramo più grande si trova nel tessuto tra il parete ossea della colonna vertebrale e della dura madre, proprio lungo la linea mediana. Lo svantaggio principale è la possibilità che l'ago entri nella cavità addominale quando devia dalla traiettoria di movimento richiesta.
Un flusso insufficiente di liquido cerebrospinale dall'ago può essere dovuto ai seguenti motivi. In primo luogo, è possibile che non tutta la sezione dell'ago sia passata attraverso la dura madre del midollo spinale. In questo caso, l'ago dovrebbe essere avanzato di 1-2 mm in avanti. In secondo luogo, è possibile che la punta dell'ago sia passata attraverso lo spazio subaracnoideo e, dopo aver perforato la dura madre, sia passata al corpo vertebrale. In questo caso, la rete venosa è solitamente danneggiata e il liquido cerebrospinale è macchiato di sangue. In questo caso, l'ago viene tirato indietro di 1-2 mm e vengono rilasciati 1-2 ml di liquido cerebrospinale fino a quando non viene ripulito dalle impurità del sangue. Forse il taglio dell'ago situato nello spazio subaracnoideo è coperto dalla radice nervosa. In questi casi l'ago deve essere ruotato attorno al proprio asse.
In assenza di liquido cerebrospinale si consiglia di pulire l'ago con un mandrino, chiedere al paziente di tossire o provare ad aspirare il liquido cerebrospinale con una siringa.
Se, nonostante le misure adottate, il liquido cerebrospinale non fuoriesce dal padiglione dell'ago, è necessario modificare l'accesso e la direzione oppure eseguire una puntura dello spazio spinale nello spazio intervertebrale adiacente.
La puntura dello spazio spinale deve essere eseguita anatomicamente a causa del rischio di lesioni traumatiche del midollo spinale e delle sue radici, manifestate da parestesie, dolore acuto, contrazioni muscolari o movimenti improvvisi degli arti inferiori. Una puntura spinale eseguita correttamente non dovrebbe essere accompagnata da alcun disagio per il paziente.
Prima di rimuovere l'ago spinale è necessario introdurre un mandrino nel suo lume. L'implementazione di questa semplice tecnica aiuta a ridurre l'incidenza della sindrome post-puntura (Vilming, 1988).
Va notato che recentemente l'anestesia spinale alta e media (nel senso della puntura) non viene praticamente utilizzata a causa del rischio di lesioni del midollo spinale. Per bloccare i segmenti del midollo spinale al di sopra del livello Th12, viene eseguita una puntura dello spazio subaracnoideo a un livello inferiore a L1, viene iniettata una soluzione iperbarica di anestetico locale (la baricità è il rapporto tra la massa di 1 ml di un soluzione anestetica locale alla massa di 1 ml di liquido cerebrospinale ad una temperatura di 4 ° C.), il paziente viene posto sulla schiena e l'estremità della testa del tavolo operatorio viene abbassata di 10 gradi. Dopo aver raggiunto il livello di anestesia desiderato, il paziente viene riportato in posizione orizzontale.
Tradizionalmente, le soluzioni di anestetici locali per l'anestesia spinale, a seconda del peso specifico, sono suddivise in iperbariche, isobariche e ipobariche (Tabella 6).
Tabella 6 Caratteristiche degli anestetici locali utilizzati per l'anestesia spinale
soluzioni iperbariche
Lidocaina
Concentrazione al 5% in soluzione di glucosio al 7,5%.
Dosaggio 60 mg (1,2 ml)
Durata dell'azione (h) 0,75 - 1,5
Bupivacaina
Concentrazione 0,75% in soluzione di glucosio all'8,25%.
Dosaggio 9 mg (1,2 ml)
Tetracaina
Concentrazione 0,5% in soluzione di glucosio al 5%.
Dosaggio 12 mg (2,4 ml)
Durata dell'azione (h) 2,0 - 3,0
soluzioni isobariche
Lidocaina
Concentrazione soluzione acquosa al 2%.
Dosaggio 60 mg (3,0 ml)
Durata dell'azione (h) 1,0 - 2,0
Bupivacaina
Dosaggio 15 mg (3,0 ml)
Durata dell'azione (h) 2,0 - 4,0
Tetracaina
Concentrazione soluzione acquosa allo 0,5%.
Dosaggio 15 mg (3,0 ml)
Soluzioni ipobariche
Tetracaina
Concentrazione soluzione acquosa allo 0,1%.
Dosaggio 10 mg (10 ml)
Durata dell'azione (h) 3,0 - 5,0

Quando si introducono soluzioni con peso specifico diverso, è necessario tenere conto delle loro proprietà idrodinamiche.
nello spazio subaracnoideo. Quindi, nella posizione di Trendelenburg, la soluzione ipobarica si diffonderà caudalmente e la soluzione iperbarica - cranialmente, con l'estremità della testa del tavolo operatorio sollevata, la soluzione ipobarica si diffonderà cranialmente, la soluzione iperbarica - caudalmente (Fig. 4)

Negli ultimi anni è stata sempre più utilizzata l'anestesia spinale combinata, comprendente la somministrazione di analgesici narcotici e agonisti adrenergici centrali insieme agli anestetici locali. (Tabella 7).
Tabella 7 Dosaggi di analgesici narcotici e clonidina per l'anestesia spinale
Morfina 1 - 2 mg
Fentanil 50 - 100 mcg
Petidina 1,0 mg/kg
Clonidina 50 - 100 mcg

Le loro combinazioni più razionali sono presentate nella Tabella 8.
Tabella 8 combinazioni razionali di farmaci per l'anestesia spinale
2 ml di soluzione di lidocaina al 5% + 50 mcg di fentanil
tempo di funzionamento fino a 90 min
durata dell'analgesia postoperatoria 60 - 70 min
2 ml di soluzione di lidocaina al 5% + 75 mcg di clonidina
tempo di funzionamento fino a 120 min
durata dell'analgesia postoperatoria 4 - 5 ore
2 ml di soluzione di lidocaina al 5% + 50 mcg di fentanil + 75 mcg di clonidina
tempo di funzionamento fino a 180 min
durata dell'analgesia postoperatoria 6,0 - 6,5 ore

Una caratteristica dell'anestesia spinale è il blocco delle fibre simpatiche pregangliari che passano attraverso le radici anteriori. Allo stesso tempo, le arteriole e le venule si espandono, la resistenza periferica totale diminuisce (del 5-20%), il ritorno venoso e la gittata cardiaca (del 10-30%). Una diminuzione della gittata cardiaca può anche essere dovuta ad una diminuzione della frequenza cardiaca e della contrattilità miocardica.
Ciò di solito si verifica con un livello elevato di blocco spinale (sopra il Th IV. La pressione sanguigna diminuisce del 15-30%. Nei pazienti con ipertensione o ipovolemia, la diminuzione della pressione sanguigna è più pronunciata rispetto ai pazienti con pressione sanguigna normale o normovolemia.
L'anestesia spinale non ha un effetto clinicamente significativo sul volume corrente, sulla frequenza respiratoria, sulla ventilazione minuto, sulla pressione parziale della CO 2 nell'aria alveolare, sulla PaCO 2 e sulla PaO 2. La richiesta di ossigeno è ridotta del 10%, anche la produzione di CO 2 è ridotta a causa ad una diminuzione dell'attività dei processi metabolici nei muscoli.
Come anestetico, si consiglia di utilizzare la bupivacaina (marcaina, anecaina) sotto forma di soluzione allo 0,5%. La dose iniziale è di 15-20 mg. Il blocco sensoriale si sviluppa in 7-8 minuti, il blocco motorio si sviluppa un po' più tardi. La dose ripetuta del farmaco deve essere somministrata, di regola, dopo 3-3,5 ore, pari a 0,5-0,75 di quella iniziale. Durante l'operazione, che dura 7-8 ore, non vengono consumati più di 40 mg di bupivacaina.
La stabilizzazione dell'emodinamica viene effettuata secondo le regole generali dell'anestesia spinale: supporto per infusione in combinazione con titolazione clinica dell'efedrina.
Il conforto emotivo, molto necessario in caso di interventi prolungati e traumatici, dovrebbe essere fornito con il midazolam (dormicum), una benzodiazepina idrosolubile a breve emivita, che ha ottimi effetti sedativi, ansiolitici e amnestici.
Anestesia nel periodo postoperatorio.
I pazienti con un catetere nello spazio subaracnoideo dovrebbero trovarsi nel reparto di terapia intensiva solo sotto la supervisione di un anestesista.
Tre tipi di farmaci vengono utilizzati per l'analgesia: anestetici locali, analgesici narcotici e clonidina.
Gli anestetici locali vengono utilizzati a una concentrazione pari alla metà rispetto all'anestesia chirurgica. Marcaina sotto forma di soluzione allo 0,25% o anche allo 0,125%, lidocaina sotto forma di soluzione all'1%. È più ragionevole utilizzare la bupivacaina, poiché ha un'azione prolungata e ha una proprietà meno pronunciata della lidocaina di creare un blocco motorio, che non è necessario nel periodo postoperatorio. La dose iniziale di bupivacaina è 3,0 - 4,0 ml, dosi ripetute dello stesso volume vengono somministrate dopo 3,5 - 4 ore. Durante il giorno vengono consumati 50-60 mg di anestetico, entro due giorni - non più di 110 mg. Tali dosi praticamente escludono la possibilità di sviluppo di intossicazione. Quando si utilizza bupivacaina allo 0,25%, l'analgesia è completa, ma è possibile una certa limitazione dei movimenti delle gambe; quando si lavora con una soluzione allo 0,125% non si verificano disturbi del movimento. L'uso di soluzioni di anestetici locali a concentrazione ridotta nel periodo postoperatorio non provoca cambiamenti evidenti nell'emodinamica, tuttavia, l'accesso alla vena deve essere costante a causa della possibilità di rafforzare il blocco simpatico e lo sviluppo di ipotensione.
Tra gli oppioidi è preferibile il fentanil alla dose di 50 μg, che crea un'adeguata analgesia per 3-5 ore. L'analgesia non è accompagnata da disturbi respiratori e motori. Lo sviluppo di ritenzione urinaria, nausea e vomito, prurito cutaneo, caratteristico dell'uso della morfina, non è tipico.
La clonidina alla dose di 50-75 mcg crea un'analgesia sufficiente, della durata di 5-6 ore, che non è accompagnata da disturbi emodinamici e respiratori.
Sullo sfondo di un'analgesia spinale prolungata, la peristalsi intestinale viene ripristinata precocemente, i gas iniziano a fuoriuscire. L'evacuazione della tosse e dell'espettorato è efficace, ovvero la prevenzione delle complicanze nel sistema bronco-polmonare. Questa opzione di analgesia postoperatoria evita l'uso di grandi dosi di oppiacei, che hanno noti effetti negativi.
Sembra che l’anestesia spinale estesa presenti alcuni vantaggi rispetto alla diffusa anestesia epidurale estesa dovuti a:
– utilizzo di uno strumento sottile e meno traumatico,
– dosi di farmaci significativamente più basse, quindi, minore tossicità e costo,
– elevata intensità di anestesia e analgesia,
- rara anestesia "a mosaico".

Capitolo IV. ANESTESIA SPINALE A LUNGO TERMINE

Per la prima volta l'anestesia spinale a lungo termine fu descritta dal chirurgo londinese H.P. Dean (1907), poi fu utilizzata da Aburel E. (1931), Lemman W.T. (11940), Tuochy E. (1944), Bridge MI (1949).
La tecnica di anestesia consisteva nell'inserire un ago nello spazio subaracnoideo e nel collegarvi un tubo flessibile per iniettare un anestetico locale. Il paziente è stato posto sul tavolo operatorio, che aveva una tacca speciale per l'ago spinale.
L'uso di questo metodo di anestesia era limitato non solo dalle difficoltà tecniche (un tavolo operatorio speciale), ma anche da un'elevata incidenza, fino al 20%, di mal di testa post-puntura.
Nel 1944, E. Tuochy descrisse la tecnica di cateterizzazione dello spazio subaracnoideo utilizzando un catetere ureterale. Con l’avvento dei cateteri di plastica, l’interesse per l’anestesia spinale a lungo termine è ripreso. Un catetere da 28G è stato inserito attraverso aghi da 22-23G nello spazio subaracnoideo (Harley R.J., Lambert D.H., 1990). Tuttavia, a causa dello sviluppo di gravi complicanze sotto forma di sindrome della cauda equina (Rigler et al., 1991) negli Stati Uniti, l'uso di microcateteri per l'anestesia spinale a lungo termine è stato vietato dalla Food and Drug Administration dal 1992. Altri paesi hanno seguito l’esempio degli Stati Uniti, portando ad una significativa diminuzione del numero di studi sull’anestesia spinale a lungo termine. Successivamente si è riscontrato che la causa di questa complicanza non era il microcatetere, ma la soluzione iperbarica di lidocaina al 5% utilizzata.
Attualmente, l'anestesia spinale a lungo termine in clinica viene sostituita dal metodo dell'anestesia spinale epidurale.
Le indicazioni per l'anestesia spinale prolungata sono interventi chirurgici di qualsiasi durata e traumatismi eseguiti nella zona di innervazione Th 10-S 5: sul colon, sulla vescica, sugli organi genitali femminili, sul perineo, sull'aorta e sui vasi iliaci, sugli arti inferiori, durante il trapianto di rene. Anche la necessità di un sollievo dal dolore postoperatorio di alta qualità è un’indicazione per questa tecnica di anestesia regionale.
Le controindicazioni non differiscono da quelle per l'anestesia spinale di routine.

Tecnica di cateterizzazione dello spazio subaracnoideo

In posizione seduta o sul fianco, ad un livello inferiore a L, viene introdotta una guaina nel legamento interspinoso. Lo spazio subaracnoideo viene perforato attraverso l'introduttore con un ago di Crawford, che viene verificato dalla comparsa di liquido cerebrospinale nel padiglione dell'ago. Dato il suo diametro ridotto, occorre avere un po' di pazienza. Il microcatetere viene inserito 3 cm distalmente all'estremità dell'ago, dopodiché l'ago e il mandrino vengono rimossi dal catetere. L'estremità prossimale del catetere è collegata all'adattatore e al filtro. Va tenuto presente che per l'inserimento libero del microcatetere è necessario posizionare l'estremità dell'ago di Crawford il più vicino possibile alla parete dorsale del sacco durale, altrimenti il ​​catetere si appoggerà alla parete ventrale. È severamente vietato rimuovere tramite un ago un catetere già inserito per il pericolo di tagliarlo.
L'anestesia inizia con l'accesso al letto venoso e la creazione di un carico volumetrico pari a 1.000,0-1.500,0 ml di cristalloidi. L'eccezione è il contingente di pazienti con insufficienza renale cronica durante il trapianto di rene, che si trovano in uno stato di iperidratazione.

Metodo a due segmenti
L'anestesia spinale ed epidurale vengono eseguite in diversi spazi interspinali. Innanzitutto, vengono eseguite la puntura e la cateterizzazione dello spazio epidurale, viene valutato l'effetto della dose di prova, quindi l'anestesia spinale viene eseguita di seguito al livello appropriato.
Per fornire la componente spinale dell'anestesia epidurale spinale, vengono utilizzate soluzioni acquose di lidocaina al 2%, soluzioni iperbariche di lidocaina all'1%, soluzioni di bupivacaina allo 0,5%, una combinazione di soluzioni di lidocaina con fentanil (100 μg) e / o clonidina (100 μg). .
Se è necessario espandere la zona di anestesia, le soluzioni anestetiche locali (5-8 ml di soluzione di lidocaina al 2%) vengono somministrate per via epidurale in dosi frazionate. È caratteristico che l'espansione della zona di anestesia di un segmento richieda meno
dosi di anestetico rispetto all'anestesia epidurale convenzionale (E. Yu. Gallinger, 1995).
Una caratteristica essenziale dell'anestesia epidurale spinale è la riduzione dell'incidenza del mal di testa post-puntura all'1,3% (L.E.S. Carrie, 1990). Ciò è dovuto, da un lato, al fatto che il catetere epidurale “salda” la dura madre all’aracnoide, dall’altro, l’introduzione di una soluzione anestetica locale nello spazio epidurale impedisce al liquido cerebrospinale di fuoriuscire lo spazio subaracnoideo.
Pertanto, l'anestesia spinale-epidurale consente di ottenere un blocco spinale affidabile, di iniziare rapidamente l'intervento chirurgico e di prolungare l'anestesia, se necessario, sia durante l'intervento chirurgico che nel periodo postoperatorio.
Applicazione clinica dell'anestesia epidurale spinale. Anestesia spinale-epidurale combinata negli interventi addominali
Le indicazioni per l'anestesia spinale-epidurale nella chirurgia addominale sono interventi chirurgici sullo stomaco, sul pancreas, sulle vie biliari, sull'intestino, con grandi ernie ventrali.
Innanzitutto, lo spazio epidurale viene cateterizzato a livello di Th 7-8 e il catetere viene fissato con un cerotto adesivo, quindi vengono iniettati 8-12 ml di una soluzione di lidocaina al 2% in combinazione con 100 μg di fentanil e 100 μg di clonidina intratecale a livello di L 2-3. Dopo 5-7 minuti si sviluppa un blocco sensoriale che raggiunge il livello Th 2-4. L'operazione viene eseguita in un contesto di 70-100 mg/kg di GHB in condizioni di ventilazione meccanica (MOD-70-75 ml/kg, FiO, "0.3). Il mantenimento dei parametri emodinamici centrali ad un livello adeguato e stabile viene effettuato mediante terapia infusionale-trasfusionale, somministrando al paziente la posizione di Trendelenburg (10-15 °), l'introduzione di anticolinergici e, secondo le indicazioni (bradicardia, abbassamento della pressione sanguigna), adrenomimetici (V. I. Strashnov e altri., 1997).
La durata dell'anestesia spinale combinata è di 3,5-4,5 ore. Come preparativi per l'anestesia epidurale vengono utilizzate soluzioni al 2% di lidocaina o la sua combinazione con 50 μg di clonidina e 50 μg di fentanil. È possibile utilizzare una combinazione di soluzione allo 0,25% - 0,125% di bupivacaina con fentanil (50 microgrammi di fentanil per 50 ml di soluzione anestetica locale), somministrata in continuo con una siringa dosatrice ad una velocità di 6-8 ml/ora.

Capitolo V. ANESTESIA E ANALGESIA EPIDURALE

Indicazioni per l'anestesia e l'analgesia epidurale

1. Interventi chirurgici sugli organi del torace, cavità addominale, operazioni urologiche, proctologiche, ostetrico-ginecologiche, sugli arti inferiori.
2. Interventi chirurgici in pazienti con grave patologia concomitante (obesità, malattie cardiovascolari e polmonari, compromissione della funzionalità epatica e renale, deformità delle prime vie respiratorie), in pazienti anziani e senili, in pazienti con stomaco "pieno".
3. Componente dell'anestesia combinata.
4. Gravi lesioni scheletriche combinate (fratture multiple di costole, ossa pelviche, estremità inferiori).
5. Sollievo dal dolore postoperatorio.
6. Componente della terapia per pancreatite, peritonite, ostruzione intestinale, stato asmatico.
7. La lotta al dolore cronico.
Controindicazioni relative all'anestesia e all'analgesia epidurale
1. Deformazione della colonna vertebrale (cifosi, scoliosi, ecc.), che rende difficile la perforazione dello spazio epidurale.
2. Malattie del sistema nervoso.
3. Ipovolemia.
4. Ipotensione arteriosa.
5. La somministrazione epidurale di analgesici narcotici non è indicata nei pazienti nel periodo postoperatorio ad alto rischio di sviluppare perdite anastomotiche (resezione gastrica per cancro).
Controindicazioni assolute all'anestesia e all'analgesia epidurale
1. Lesioni cutanee infiammatorie nell'area della puntura epidurale proposta.
2. Grave shock.
3. Riluttanza del paziente a sottoporsi all'anestesia epidurale.
4. Sepsi e condizioni settiche.
5. Violazione del sistema di coagulazione del sangue (pericolo di ematoma epidurale).
6. Aumento della pressione intracranica.
7. Ipersensibilità agli anestetici locali o agli analgesici narcotici.
La preparazione psicologica del paziente all'anestesia epidurale prevede una conversazione confidenziale obbligatoria con il paziente prima dell'operazione, in cui l'anestesista deve spiegargli in modo semplice e discreto perché è stato scelto questo particolare metodo per l'anestesia, come verrà eseguita l'anestesia, quali sensazioni potranno insorgere e come dovrà comportarsi il paziente. La scarsa consapevolezza del paziente sulle possibilità e sui vantaggi dell'anestesia epidurale, l'esperienza personale negativa, l'atteggiamento negativo delle persone intorno al paziente, spesso portano ad un atteggiamento diffidente del paziente nei confronti di questo tipo di anestesia. Tuttavia, l'esperienza dimostra che, di regola, un atteggiamento negativo nei confronti dell'anestesia epidurale dopo una conversazione confidenziale può essere superato, soprattutto nei pazienti anziani ed equilibrati, nelle persone con elevata intelligenza, nei malati di lunga data. In generale, instaurare un rapporto di fiducia tra anestesista e paziente è estremamente importante.
La preparazione del farmaco prevede la nomina di sonniferi, antistaminici e piccoli tranquillanti durante la notte. 30 minuti prima del trasporto del paziente in sala operatoria, si somministra per via intramuscolare il dormicum in dosi di 0,1 mg/kg, che crea un buon contesto per eseguire l'anestesia, poiché il farmaco ha ottimi effetti ansiolitici, amnestici e sedativi. Gli analgesici narcotici (promedolo) non sono raccomandati per l'uso a causa del pronunciato effetto sedativo. L'atropina, quando indicata, è meglio utilizzata sul tavolo operatorio.
Riteniamo che sia più opportuno eseguire la puntura e la cateterizzazione dello spazio epidurale non il giorno dell'operazione, ma il giorno prima. In questo caso viene creato un ambiente tranquillo, l'anestesista non è limitato nel tempo, il che consente di eseguire con attenzione, senza fretta, tutte le manipolazioni necessarie. La mancanza di tempo il giorno dell'intervento, la fretta, l'attesa dei chirurghi per l'inizio dell'intervento e il rischio di una diminuzione della "valutazione" personale agli occhi del personale operatorio con anestesia epidurale inefficace non contribuiscono all'attuazione di procedure ad alto rendimento cure anestetiche di qualità.

Tecnica epidurale

La puntura dello spazio epidurale viene eseguita con il paziente seduto o sdraiato su un fianco.
Posizione seduta: il paziente è seduto sul tavolo operatorio, gli arti inferiori sono piegati ad angolo retto nelle articolazioni dell'anca e del ginocchio, il corpo è piegato al massimo anteriormente, la testa è abbassata, il mento tocca il petto, le mani sono sul ginocchia.
Sdraiato su un fianco: gli arti inferiori sono piegati al massimo alle articolazioni dell'anca, le ginocchia sono portate allo stomaco, la testa è piegata, il mento è premuto contro il petto, gli angoli inferiori delle scapole si trovano sulla stessa verticale asse. L'assistente dovrebbe tenere il paziente in questa posizione e allo stesso tempo monitorare le sue condizioni.
La pelle nell'area della puntura proposta e le mani dell'anestesista dovrebbero essere trattate con più attenzione rispetto ai chirurghi (è importante che il chirurgo eviti l'infezione della ferita, per l'anestesista - epidurite o meningite!).
Il livello della puntura epidurale viene selezionato in base all'area dell'intervento chirurgico (Tabella 9) e alla corrispondente innervazione segmentale degli organi (Fig. 8).
Tabella 9 Livello di anestesia epidurale a seconda dell'area di intervento chirurgico
G 2- G 4 Torace (cuore, polmoni)
G 5- G 7 Stomaco, duodeno, cistifellea, pancreas
Th 7- Th 9 Digiuno e ileo
G 8-G 10 Colon cieco e ascendente
G 10-G 12 Colon discendente, colon sigmoideo
L 2- L 5 Retto, perineo
Th 10- L 1 Utero, reni, ureteri
L 2- L 4 Ghiandola prostatica, vescica urinaria
L 2- L 5 Arti inferiori

Riso. 8. Schema di innervazione segmentale della pelle.
I punti di riferimento anatomici e topografici per la scelta del livello di puntura sono presentati nella Tabella 10.
Tabella 10. Punti di riferimento anatomici per la puntura
С 7o processo spinoso della VII vertebra cervicale
La 2a connessione del corpo e la maniglia dello sterno
Il 4 capezzolo del seno
La linea 7 - 8 che collega gli angoli inferiori delle scapole, il processo xifoideo
Il 10 ombelico
Th 12XII coppia di stecche
L 1 articolazione pubica
L 4 - 5 linea che collega le creste delle ali dell'ileo
Dopo il trattamento del sito di puntura con una soluzione antisettica, viene eseguita l'anestesia della pelle e dei tessuti sottostanti con una soluzione di novocaina allo 0,5%. Vengono anestetizzati solo la pelle, il tessuto sottocutaneo e il legamento sopraspinoso. Più a valle, non ci sono quasi recettori del dolore e l'iniezione di novocaina nel legamento interspinoso può dare l'impressione di una perdita di resistenza nel test di Dogliotti mentre l'ago di Tuohy avanza nello spazio epidurale. La pelle viene perforata con un ago spesso. L'ago epidurale viene inserito rigorosamente sulla linea mediana, aderendo al piano sagittale. A seconda del livello della puntura, la direzione dell'ago dovrebbe corrispondere alla direzione dei processi spinosi. Se nella regione lombare l'angolo formato dall'ago e dalla superficie cutanea è di circa 90°, nella regione toracica inferiore arriva fino a 50° e nella regione toracica superiore raggiunge i 30°-40°. Per raggiungere lo spazio epidurale, l'ago attraversa la pelle, il tessuto sottocutaneo, i legamenti sovraspinati, interspinosi e gialli.
La distanza tra la superficie cutanea e lo spazio epidurale è in media di 5 cm. Nei pazienti obesi aumenta, a volte fino a 7-8 cm.
Le dimensioni dello spazio epidurale nelle diverse sezioni della colonna vertebrale sono diverse (Tabella 11).
Tabella 11 Dimensioni dello spazio epidurale in diverse parti della colonna vertebrale, mm
Collo 1.0 - 1.5
Parte superiore del torace 2,5 - 3,0
Toracico inferiore 4.0 - 5.0
Lombare 5.0 - 6.0

Identificazione dello spazio epidurale

1. Segno di perdita di resistenza. Quando l'ago viene fatto avanzare con attenzione con una siringa riempita di soluzione salina o aria attaccata attraverso il legamento giallo, si avverte un leggero clic o un leggero avvallamento. Il libero movimento in avanti del pistone della siringa indica che l'ago è entrato nello spazio epidurale.
2. Bolla d'aria. C'è una piccola bolla d'aria nella siringa salina attaccata all'ago per la puntura. Durante la foratura, con una pressione periodica sul pistone, la bolla viene compressa. Quando entra nello spazio epidurale, l'effetto elastico della bolla scompare, perché. la soluzione passa attraverso l'ago senza resistenza.
3. Indicatore dello spazio epidurale. L'indicatore è un pezzo di catetere endovenoso standard lungo circa 15 cm, riempito con 1 ml di soluzione anestetica o isotonica di cloruro di sodio, quindi agitato delicatamente in modo che la colonna di liquido si trasformi in gocce mescolate con bolle d'aria. Successivamente, l'indicatore viene collegato a un ago da puntura inserito nel legamento interspinoso e l'ago viene fatto passare ulteriormente attraverso il legamento giallo nello spazio epidurale. L'ingresso della punta dell'ago nello spazio epidurale è accompagnato da un forte movimento di bolle d'aria verso l'ago. La colonna di liquido e aria nell'indicatore inizia a fluttuare in sincronia con le contrazioni cardiache. A volte si verificano fluttuazioni di maggiore ampiezza nel tempo con la respirazione del paziente.
4. Segno di una caduta sospesa. Quando l'ago attraversa lo spessore del legamento giallo, una goccia di soluzione anestetica locale viene appesa al padiglione dell'ago. Quando entra nello spazio epidurale, a causa della pressione negativa al suo interno, la goccia viene aspirata nel lume dell'ago, soprattutto durante l'inspirazione.
5. Se, durante la puntura dello spazio epidurale, il liquido cerebrospinale inizia a fuoriuscire dall'ago, l'ago deve essere tirato indietro di 2-3 mm fino all'arresto dello scarico del liquido cerebrospinale, il che indica che la punta dell'ago è nell'epidurale spazio. Durante il cateterismo, la probabilità che il catetere entri nello spazio subaracnoideo è piccola, perché. la direzione del movimento del catetere è determinata dalla smussatura dell'ago.
Nei pazienti anziani e senili, a causa di alterazioni degenerative dei legamenti interspinali, si formano delle cavità, nelle quali l'ago viene avvertito come una perdita di resistenza, simulando una puntura dello spazio epidurale. In questo caso è utile il test della "siringa di ricarica": 1 ml di soluzione salina e 1,0 -1,5 ml di aria vengono iniettati rapidamente attraverso l'ago di puntura, subito dopo rimuovendo il dito dal pistone. Con la posizione corretta dell'ago, non ci sarà alcun flusso di ritorno del fluido o la sua quantità non supererà 0,2 ml. È anche possibile eseguire un cateterismo di prova, perché. il passaggio del catetere nello spazio epidurale è caratterizzato da specifiche sensazioni tattili sotto forma di leggera resistenza elastica.
L'uso di vari dispositivi (indicatori, tubi capillari, ecc.) per l'identificazione dello spazio epidurale non è stato ampiamente utilizzato nella pratica.
Dopo essersi assicurati che l'ago di puntura sia posizionato correttamente, viene inserito un catetere attraverso il suo lume. Quando la punta del catetere entra nello spazio epidurale si avverte una leggera resistenza. Il catetere viene fatto avanzare fino a una profondità di 3-5 cm (Fig. 9), dopodiché l'ago da puntura viene accuratamente rimosso e il catetere viene posizionato lungo la colonna vertebrale e portato nella regione succlavia, fissandolo ovunque con cerotto adesivo.
Un adattatore speciale è collegato all'estremità del catetere oppure un ago sottile viene inserito nel suo lume per connettersi con una siringa. L'introduzione di soluzioni di anestetici locali deve essere effettuata attraverso un microfiltro batterico.
Per chiarire la natura della posizione del catetere nello spazio epidurale, viene utilizzata la radiografia, introducendo nel catetere preparati radiopachi idrosolubili (urografin) in un volume di 0,6-0,9 ml. La radiografia consente di tracciare chiaramente la parte esterna del catetere, il punto in cui il catetere passa attraverso i tessuti, e la parte interna situata nello spazio epidurale. Alcuni kit epidurali sono dotati di cateteri radiopachi, che rendono molto più semplice l'individuazione del catetere. In caso di dubbio che il catetere sia posizionato nello spazio epidurale, deve essere rimosso solo insieme all'ago. In caso contrario, la punta del catetere potrebbe essere tagliata e rimanere nei tessuti, compreso lo spazio epidurale, richiedendone la tempestiva rimozione.

Fig.9. Determinazione della lunghezza del catetere nello spazio epidurale.
Esempio 1. La lunghezza totale dell'ago epidurale è di 11,5 cm. Il catetere è stato fatto passare attraverso il lume dell'ago fino al segno del trono (di 15 cm). La lunghezza del catetere nello spazio epidurale: 15-11,5 = 3,5 cm.
1 - catetere epidurale. Ago a 2 forature. 3-pelle. 4- tessuto sottocutaneo. 5 - legamento sopraspinoso, 6 - processo spinoso, 7 - legamento giallo. 8 - spazio epidurale, 9 - foglio esterno della dura madre. 10 - spazio subaracnoideo.
Dopo la cateterizzazione dello spazio epidurale, viene somministrata una "dose di prova" di anestetico locale in un volume di 2,0-3,0 ml. Un'attenta osservazione del paziente per 5 minuti rivela segni di sviluppo di un blocco spinale (vedi Capitolo IV). In assenza di dati per lo sviluppo dell'anestesia spinale, viene somministrata la dose principale di anestetico locale.
Dosaggio degli anestetici locali per l'anestesia epidurale
I. Calcolo mediante nomogramma Dose /ml/segm./

Esempio di calcolo: Paziente 55 anni, altezza 180 cm.
Operazione: eliminazione dell'ernia inguinale. Innervazione: Th 8 - 122 - 5 dermatomi
L I - 5-5 dermatomi
S I - 5-5 dermatomi
Totale: 15 dermatomi
Volume di anestetico (ml) = 15 x 1,1 = 16,5

II Calcolo tramite formula
V per 1 segmento \u003d 3,113 - 0,0252 x età (anni)

III Peso corporeo stimato
V= 15 - 17 mg/kg/ora
Tabella 11 Dosaggio segmentale della soluzione di lidocaina al 2%.
V= ml/segmento x numero di segmenti
20 - 30 anni 1,75 - 1,6 ml/segm
40 - 50 anni 1,50 - 1,4 ml/segm
60 - 70 anni 1,25 - 1,1 ml/segm
80 anni 1,0 ml/segm

IV. Dosaggio degli anestetici locali nei bambini
Tabella 13 Dosaggio della trimecaina per l'anestesia epidurale nei bambini
neonati 0,5%; 5-7ml; 10-15mg/kg
Meno 1 dell'anno 1,0%; 4 - 9ml; 8-15 mg/kg
1 - 4 dell'anno 2,0%; età + 2 ml; 4 - 6mg/kg
5 - 9 anni 2,0%; età + 1 ml; 4 - 6mg/kg
9 - 13 anni 2,0%; fino a 10ml; 4 - 6mg/kg

Caratteristiche dell'uso di alcuni anestetici locali per l'anestesia epidurale

La dose singola massima di lidocaina senza adrenalina per l'anestesia epidurale è di 400 mg (4,5 mg/kg), con adrenalina - 500 mg (7 mg/kg). Per l'anestesia nella colonna vertebrale toracica vengono utilizzati 10-15 ml di una soluzione di lidocaina al 2% (200-300 mg). Nella regione lombare, viene utilizzata una soluzione di lidocaina al 2% in un volume di 15-20 ml (300-400 mg), soluzione di lidocaina a 1,5 ° - 20-25 ml (300-375 mg).
La dose singola massima di bupivacaina è di 150 mg e in combinazione con adrenalina - 200 mg. La dose massima giornaliera è di 400 mg. Quando si utilizza una soluzione allo 0,75% di bupivacaina, la prima iniezione del farmaco viene effettuata in un volume di 10-20 ml (75-150 mg), iniezioni ripetute - 3-5 ml ciascuna. La durata dell'anestesia raggiunge le 6-9 ore. Quando si utilizza una soluzione allo 0,25-0,5% di bupivacaina, l'inizio dell'azione si nota dopo 10-12 minuti, la durata dell'anestesia raggiunge 4-6 ore. Nel periodo postoperatorio, l'intervallo tra le iniezioni deve essere di almeno 3 ore.
La mepivacaina per l'anestesia epidurale viene utilizzata in soluzioni all'1%, 1,5% e 2%. La dose singola massima del farmaco è 400 mg, al giorno - 1000 mg. L'inizio dell'azione di una soluzione al 2% di mepivacaina si nota dopo 7-15 minuti, la durata dell'anestesia è fino a 3-5 ore. L'intervallo tra le iniezioni non deve essere inferiore a 1,5 ore.
Una singola dose di necaaina è di 800 mg e in combinazione con adrenalina - 1000 mg. Per l'anestesia epidurale nella regione toracica vengono utilizzati 1,5-2,0 ml / segm. (30-60 mg), nella regione lombare - 2,0-2,5 ml / segmento. (40-75 mg) soluzione di necaina al 2-3%. La reintroduzione del farmaco ad una dose di 3-6 ml inferiore a quella iniziale viene eseguita 40-50 minuti dopo la prima iniezione. Il volume totale della soluzione è 15-25 ml (300-750 mg). La durata dell'azione dell'anestesia con necaaina è di 30-60 minuti e, in combinazione con l'adrenalina, di 60-90 minuti.
Una singola dose di una soluzione all'1% di etidocaina è di 300 mg (4,0 mg / kg), quando si utilizza l'adrenalina - 450 mg (5,5 mg / kg).
Il dosaggio comunemente utilizzato è 0,7-1,7 ml/segm. La reintroduzione del farmaco viene eseguita 2-3 ore dopo la prima iniezione.
Le caratteristiche generali degli anestetici locali sono presentate nella tabella 14.
Tabella 14 Caratteristiche degli anestetici locali utilizzati per l'anestesia epidurale
Lidocaina 2%
Massimo. dose singola (mg) 400
Forza 1.0
Tossicità 1.0
Inizio (min) 8 - 12
Durata (ore) fino a 1.3
Trimecaina 2,5%
Massimo. dose singola (mg) 400
Forza 0,45
Tossicità 1.0
Inizio (min) 7 - 10
Durata (ore) 1,0 - 1,5
Bupivacaina 0,5%
Massimo. dose singola (mg) 150
Forza 4.0
Tossicità 2.0
Inizio (min) 10 - 12
Prilocaina 2%
Massimo. dose singola (mg) 900
Forza 0,65
Tossicità 0,77
Inizio (min) 10 - 13
Durata (ore) 2.0 - 3.0
Mepivacaina 2%
Massimo. dose singola (mg) 400
Forza 1.0
Tossicità 1.8
Inizio (min) 7 - 15
Durata (ore) 3.0 - 5.0
Etidocaina 1%
Massimo. dose singola (mg) 300
Forza 4.0
Tossicità 5.5
Inizio (min) 10 - 12
Durata (ore) 4.0 - 6.0
Azacaina 0,75%
Massimo. dose singola (mg) 420
Forza 3.5
Tossicità 3.6
Inizio (min) 25 - 30
Durata (ore) 5.0 - 10.0
Nezacaina 2%
Massimo. dose singola (mg) 800
Forza 0,5
Tossicità 0,3
Inizio (min) 1 - 2
Durata (ore) 0,5 - 1,0
Ropivacaina
Massimo. dose singola (mg) 150
Forza 4.0
Tossicità 2.0
Inizio (min) 10 - 12
Durata (ore) 3,0 - 3,5

Tuttavia, gli anestetici locali non sono privi di inconvenienti. La durata d'azione dei più comuni (trimecaina, lidocaina) è piuttosto breve, il che aumenta l'onere per il personale medico, nonché la probabilità di infezione dello spazio epidurale con iniezioni frequenti nel periodo postoperatorio. La somministrazione iniziale di grandi dosi di farmaci, un aumento del numero di pazienti con molteplici malattie concomitanti porta allo sviluppo di gravi complicanze, principalmente ipotensione arteriosa profonda.
L'esperienza clinica degli ultimi anni ha dimostrato che l'uso di analgesici narcotici per l'analgesia epidurale fornisce un effetto analgesico potente e duraturo. La durata massima dell'analgesia fornisce la morfina (fino a 24 ore o più), la minima - fentanil (fino a 4 ore). L'efficacia dell'analgesia epidurale postoperatoria dipende dall'accurata identificazione dello spazio epidurale e dalla somministrazione dell'analgesico ai segmenti del midollo spinale interessati. Di grande importanza è la scelta della dose del farmaco (Tabella 15).
Tabella 15 Dosaggio degli analgesici narcotici utilizzati per l'analgesia epidurale
Morfina 2 mg - 0,1 mg/kg
Fentanil 100 - 200 mcg
Petidina 25 - 100 mg
Alfentanil 15 - 30 mcg
Lofentanil 5 mcg
Metadone 4 - 6 mg
Buprenorfina 60 - 300 mcg
Butorfanolo 1 - 4 mg
Fenopiridina 2 mg
Nalbufina 5 mg
Omnopon 10 mg
Pentazocina 0,2 - 0,4 mg/kg
Sabato 5 - 10 mg
Promedol 20 mg

Nei pazienti con dolore cronico è sufficiente la somministrazione di 2-3 mg di morfina, nei pazienti con dolore acuto nel periodo postoperatorio 4-5 mg.
È interessante notare che le complicazioni che si verificano durante l'analgesia epidurale con analgesici narcotici sono dose-dipendenti. Quando si utilizza la morfina alla dose di 5 mg, il 60% dei pazienti presenta ritenzione urinaria e quando si utilizzano 7 mg - nel 100%.
Va notato che la morfina e il fentanil sono approvati dalla Farmacopea russa per l'uso epidurale.
Si è notata anche una diminuzione dell'attività analgesica della morfina somministrata per via epidurale, che risultava praticamente inefficace nei giorni 6-7.
L'analgesia epidurale con clonidina, utilizzata alla dose di 100-200 mcg, è priva di tali inconvenienti.
L'inizio dell'azione della clonidina si osserva dopo 5-6 minuti, dopo 15-30 minuti si sviluppa un'analgesia sufficiente. L'effetto analgesico della clonidina dura da 3,5 a 24 ore, con una media di 8,5 ore. Inoltre la durata dell'analgesia e la sua qualità sono rimaste le stesse al 5°-6° giorno di somministrazione. Buoni risultati dell'analgesia epidurale con clonidina sono stati ottenuti nell'83-90% dei casi.
La clonidina somministrata per via epidurale dopo 15 minuti riduce la pressione arteriosa sistolica del 10-15%, la diminuzione massima si verifica a 60 minuti - del 15-18%. La pressione dinamica media diminuisce del 6,1%, la frequenza cardiaca diminuisce dell'8,6% e la resistenza periferica totale diminuisce dell'8,9%. Il volume minuto del cuore, la gittata sistolica e l'indice cardiaco non cambiano. La frequenza respiratoria diminuisce del 19%, il volume respiratorio aumenta del 31% e la capacità vitale dei polmoni del 50%. La PaO2 aumenta dell'8%, la PaCO2 diminuisce del 9,5%.
Pertanto, i cambiamenti nei parametri emodinamici e respiratori durante l'analgesia epidurale con clonidina sono di natura normalizzante e contribuiscono ad un decorso regolare del periodo postoperatorio.

Capitolo VI. USO TERAPEUTICO DELL'ANALGESIA EPIDURALE

Gli effetti dell’analgesia epidurale non si limitano all’interruzione della conduzione nelle radici spinali a seguito della somministrazione di un anestetico locale o di un farmaco. Sotto l'influenza del blocco epidurale, nel corpo si verificano varie e complesse reazioni fisiologiche di molti organi e sistemi, i cui effetti terapeutici sono molto più ampi e profondi delle proprietà analgesiche.
L'uso dell'analgesia epidurale in terapia è un approccio relativamente nuovo al trattamento di malattie e condizioni gravi, che si basano sullo spasmo della muscolatura liscia (bronchiospasmo, spasmo dello sfintere, arteriospasmo, ecc.), basato sulla desimpatizzazione segmentale di organi e sistemi in combinazione con altri metodi specifici di esposizione sui principali legami nella patogenesi della sofferenza. Il blocco dell'afferenza nocicettiva ha sia un effetto generale, normalizzando il rapporto tra i sistemi adrenergici e colinergici del corpo, sia un effetto locale sotto forma di vasodilatazione e aumento del flusso sanguigno, rilassamento della muscolatura liscia e broncodilatazione, rilassamento degli sfinteri e delle ghiandole condotti.
Analgesia epidurale per lo stato asmatico
Il blocco simpatico causato dall'analgesia epidurale nei pazienti con stato asmatico aumenta il flusso sanguigno intrapolmonare, migliora lo scambio di gas nei polmoni e riduce l'ipossiemia arteriosa. L'effetto broncodilatatore dell'analgesia si basa sulla legge di Cannon-Rosenblutt: "in seguito alla denervazione di un organo, le sue strutture sensibili diventano molte volte più sensibili al suo mediatore" (Kennon W., Rosenblutt A., 1951).
La puntura e la cateterizzazione dello spazio epidurale vengono eseguite a livello di Th3 - 4. Il volume di anestetico locale iniettato (soluzione di lidocaina al 2%) è determinato dalla necessità di bloccare 7-8 segmenti toracici superiori (da C 7 a Th 6 - 8) in ragione di 1 ml/segm., cioè . 6-8 ml. 30-40 minuti dopo l'introduzione dell'anestetico locale, la respirazione del paziente diventa più libera, la mancanza di respiro diminuisce, l'espirazione diventa più completa, lo scarico dell'espettorato è facilitato, la resistenza delle vie aeree diminuisce, l'ipossia diminuisce e il lavoro respiratorio diminuisce bruscamente. Sullo sfondo dell'analgesia epidurale nei pazienti, il volume corrente aumenta del 50%, il volume respiratorio minuto del 45% e la capacità vitale dei polmoni del 126%. Aumento del pH e della PaO 2, diminuzione della PaCO 2. I parametri emodinamici si normalizzano: la pressione sanguigna diminuisce del 22,5%, la frequenza cardiaca rallenta del 25%, la gittata sistolica, la gittata cardiaca e l'indice cardiaco aumentano del 22,3%, rispettivamente del 13% e del 37%. La resistenza periferica totale è ridotta del 13,7%.

Analgesia epidurale in pazienti con infarto miocardico acuto

Eseguire il cateterismo dello spazio epidurale nei pazienti con infarto miocardico acuto prima dell'inizio della terapia con anticoagulanti e fibrinolitici. Altrimenti è assolutamente controindicato. L'analgesia epidurale nei pazienti con infarto miocardico acuto provoca l'interruzione degli impulsi afferenti patologici, accompagnata da dilatazione delle arterie e delle arteriole, diminuzione della resistenza periferica totale, pressione nell'atrio destro e nelle grandi vene, funzione miocardica, frequenza delle aritmie e fibrillazioni.
Un'indicazione per l'uso dell'analgesia epidurale nei pazienti con infarto miocardico acuto è una sindrome dolorosa persistente che non può essere fermata dagli analgesici narcotici.
La puntura e il cateterismo dello spazio epidurale vengono eseguiti a livello di Th 3 - 4. Come farmaco analgesico, viene utilizzata una soluzione al 2% di lidocaina alla dose di 0,5-1,0 ml/segm. Per il blocco di 8 segmenti (C 5-Th 5), vengono solitamente utilizzati 5-8 ml di una soluzione anestetica locale. La durata dell'effetto analgesico è di 4-5 ore. Con l'uso combinato di una soluzione anestetica locale con 3-4 mg di morfina, la durata dell'analgesia aumenta fino a 8-12 ore.

Analgesia epidurale in pazienti con pancreatite

Nei pazienti con pancreatite, l'analgesia epidurale allevia completamente il dolore, allevia il vasospasmo viscerale, lo spasmo dello sfintere di Oddi, dei dotti pancreatici e biliari, aumentando così il deflusso delle secrezioni pancreatiche e della bile, aumentando la perfusione pancreatica e accelerando la normalizzazione dell'amilasi del sangue e delle urine .
I pazienti con pancreatite che dovrebbero eseguire l'analgesia epidurale, prima di tutto, è necessario compensare la carenza di BCC mediante infusione di soluzioni colloidali e cristalloidi fino alla normalizzazione della CVP e dell'ematocrito.
La puntura e la cateterizzazione dello spazio epidurale vengono eseguite a livello di Th 7-8. La dose dell'anestetico iniettato è determinata dalla necessità di bloccare 7-8 segmenti del midollo spinale (Th 5 - 12) in ragione di 1,2-2,0 ml / segm. Di solito vengono utilizzati 6-10 ml di soluzione di lidocaina al 2%. Per aumentare la durata dell'effetto, alla soluzione anestetica locale vengono aggiunti 50-100 mg di fentanil.
Analgesia epidurale per la sindrome dolorosa radicolare
Un'indicazione per l'uso dell'analgesia epidurale è una sindrome dolorosa radicolare persistente e grave che non è suscettibile ai metodi convenzionali di trattamento conservativo.
In anestesia locale a livello di L 1 -2, si perfora lo spazio epidurale e si introduce dapprima una miscela composta da 5-6 ml di una soluzione di lidocaina al 2% o di marcaina allo 0,5%, 50-100 μg di fentanil e 100 -200 μg di clonidina e poi un glucocorticoide. Come quest'ultimo vengono utilizzati metilprednisolone (60-120 mg), idrocortisone (100-150 mg).
o triamcinolone (75-50 mg). Il corticosteroide prima della somministrazione viene diluito in 5-10 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio.
Prima di rimuovere dallo spazio epidurale, l'ago deve essere lavato per evitare la formazione di fistole, perché. anche tracce di corticosteroidi contribuiscono alla loro formazione.
La sindrome del dolore viene interrotta in 15-20 minuti dopo l'iniezione epidurale. Se necessario, la reintroduzione della suddetta miscela di farmaci viene effettuata dopo 24-48 ore. Di solito sono sufficienti 1-2 iniezioni.

Anestesia e analgesia epidurale in pazienti con endoarterite obliterante e disturbi ischemici degli arti inferiori

Il blocco epidurale nei pazienti con endoarterite obliterante disattiva gli impulsi patologici dall'area interessata, migliora il flusso sanguigno locale, allevia lo spasmo delle arteriole e della muscolatura liscia, il che porta alla rottura del circolo vizioso: spasmo - ischemia - dolore - spasmo.
Indicazioni per l'anestesia e l'analgesia epidurale in pazienti con endoarterite obliterante:
1. Per scopi terapeutici - nella fase spastica della malattia.
2. A fini prognostici - quando si determinano le indicazioni per la simpatectomia. Se si riscontra un effetto positivo (riscaldamento dell'arto, scomparsa del dolore, miglioramento del colore della pelle, ecc.) è indicata la simpatectomia, ma se l'anestesia epidurale non è efficace la simpatectomia non è indicata.
3. Preparazione dei pazienti all'intervento chirurgico sui vasi degli arti inferiori (il blocco epidurale allevia efficacemente il dolore intenso, migliora il flusso sanguigno negli arti inferiori, migliora i processi trofici, allevia lo stress psico-emotivo, normalizza il sonno).
4. Anestesia durante l'intervento chirurgico.
5. Analgesia postoperatoria.
La puntura e la cateterizzazione dello spazio epidurale vengono eseguite a livello L1-2. Nella fase spastica della malattia, vengono iniettati per via epidurale 15 ml di una soluzione di lidocaina al 2%, inoltre, nei primi 2-3 giorni, l'intervallo di somministrazione è di 4 ore, quindi R per 7-10 giorni dopo 6 ore. Per la preparazione preoperatoria si utilizzano per via epidurale 3-7 mg di morfina in una dose giornaliera di almeno 10 mg, clonidina 100-200 μg in una dose giornaliera di almeno 400 μg o una combinazione di 4 mg di morfina con 50-100 µg di clonidina. Durante l'operazione vengono utilizzate soluzioni di anestetici locali insieme alla clonidina.
Nel periodo postoperatorio un buon effetto analgesico è stato ottenuto dopo la somministrazione di 5-7 mg di morfina, 100-200 μg di clonidina o una combinazione di 4 mg di morfina e 50-100 μg di clonidina. È interessante notare che la clonidina, sia dopo la prima iniezione epidurale che nei giorni 5-6 di uso continuo, non ha modificato la gravità e la durata dell'effetto analgesico. In media, l'effetto analgesico della clonidina dura 5 ore.

Anestesia epidurale nei pazienti diabetici

L'anestesia epidurale, senza causare stress alla produzione di ormoni controinsulari, pronunciata glicogenolisi e inibizione della funzione di produzione di insulina del pancreas, previene un'eccessiva reazione catabolica in risposta all'aggressione chirurgica e preserva i meccanismi adattativi razionali del metabolismo dei carboidrati. Tutto quanto sopra costituisce la base per l'uso dell'anestesia epidurale negli interventi chirurgici in pazienti con diabete mellito.
Le indicazioni per l'uso dell'anestesia epidurale in questa categoria di pazienti sono operazioni traumatiche a lungo termine sul piano inferiore della cavità addominale e sugli arti inferiori.
Dopo aver installato il catetere al livello appropriato nello spazio epidurale e somministrato la dose di prova, la dose principale di anestetico locale viene somministrata frazionata in due fasi. Nella prima fase, il volume della soluzione di lidocaina al 2% è 7-10 ml, nella seconda, dopo 10-15 minuti - 5-7 ml.
L'introduzione in due fasi della dose principale di anestetico locale consente di ricostituire tempestivamente il BCC, selezionare la dose ottimale di anestetico locale ed evitare l'ipotensione arteriosa.
Il mantenimento dell'anestesia nel periodo intraoperatorio viene effettuato introducendo 5-7 ml di soluzione 2° di lidocaina con un intervallo di 1,0-1,5 ore. Per l'analgesia nel periodo postoperatorio, è consigliabile utilizzare una combinazione di analgesici narcotici con adrenomimetici centrali.

Analgesia epidurale nel periodo postoperatorio

La sindrome del dolore è supportata da quattro fonti di impulsi dolorosi: cutanea, somatica profonda, viscerale e umorale, che, a loro volta, causano uno spasmo vascolare riflesso, formando un circolo vizioso che alla fine porta all'ipodynamia generale e d'organo e allo sviluppo di varie complicazioni .
Secondo il suo meccanismo d'azione, l'analgesia epidurale è in grado di prevenire completamente l'influenza dei primi componenti Іreh, che influenzano significativamente il decorso del periodo postoperatorio. In condizioni di efficace analgesia epidurale, la sindrome del dolore viene completamente interrotta, l'attività motoria dei pazienti aumenta, possono respirare liberamente, espellere l'espettorato con la tosse e prendersi cura di se stessi. Facilita gli esercizi di respirazione.
Gli effetti simpaticolitici dell'analgesia epidurale aiutano ad alleviare il vasospasmo riflesso, ad aumentare la motilità intestinale e ad aumentare la perfusione di organi e tessuti.
Il livello di puntura e cateterizzazione dello spazio epidurale viene eseguito in base all'area di intervento chirurgico. Come farmaci analgesici vengono utilizzate soluzioni di anestetici locali, analgesici narcotici e farmaci adrenergici centrali.
È interessante notare che la somministrazione epidurale preoperatoria di analgesici narcotici, che causano il blocco della modulazione degli impulsi nocicettivi nei neuroni delle corna dorsali del midollo spinale, è accompagnata da un'analgesia postoperatoria più lunga rispetto alla somministrazione di oppiacei dopo l'intervento chirurgico. Quindi con la somministrazione epidurale di 4 mg di morfina per 45-60 minuti. prima dell'intervento, la durata dell'analgesia postoperatoria è di 15-20 ore o più, mentre la stessa dose di morfina somministrata immediatamente al termine dell'intervento provoca sollievo dal dolore per circa 10-12 ore.
L'analgesia epidurale è il metodo più fisiologico dell'anestesia p / o nella sua efficacia, significativamente superiore alla somministrazione di routine della somministrazione parenterale di analgesici narcotici e ha un effetto normalizzante sui parametri respiratori e circolatori, riducendo il numero di complicanze postoperatorie e facilitando il periodo postoperatorio .

Analgesia epidurale per alleviare il dolore del travaglio

Le indicazioni per l'uso dell'analgesia epidurale sono qualsiasi parto in assenza di controindicazioni a questo tipo di anestesia, in particolare parto con contrazioni uterine disordinate, parto con gemelli, parto con forcipe ostetrico, con tossicosi tardiva di donne in gravidanza, nonché in presenza di grave patologia extragenitale concomitante (diabete da zucchero, malattie epatiche, malattie renali, malattie cardiache, ipertensione). L'anestesia epidurale viene utilizzata anche durante il taglio cesareo.
La permeabilità transplacentare degli anestetici locali è mostrata nella Tabella 16.
Tabella 16 Permeabilità transplacentare degli anestetici locali
Lidocaina 0,45 - 0,7
Trimecaina 0,46 - 0,67
Bupnvacaina 0,26 - 0,45
Mepivacaina 0,7
Prilocaina 1.0 - 1.2
Etidocaina 0,14 - 0,35
Per l'anestesia del parto, la puntura e la cateterizzazione dello spazio epidurale vengono eseguite a livello di L 3-4. L'analgesia inizia con l'apertura dell'utero di 5-6 cm Nella prima fase del travaglio vengono iniettati 10-12 ml di una soluzione di lidocaina all'1%. Alla fine della flessione e rotazione interna della testa del feto vengono iniettati altri 10-12 ml di una soluzione di lidocaina al 2%.
Per il taglio cesareo, il volume di anestetico locale iniettato dovrebbe essere sufficiente a bloccare i segmenti da Th5 a L5.

Analgesia epidurale nella sindrome del dolore cronico nei pazienti oncologici

Per combattere il dolore nei tumori incurabili, oltre agli analgesici narcotici, viene utilizzata la denervazione chimica epidurale.
Metodo di denervazione chimica epidurale.
– Cateterizzazione dello spazio epidurale
- Dopo l'introduzione di una dose di prova di anestetico locale, vengono determinati i limiti dell'anestesia cutanea.
- 30 minuti dopo la somministrazione della dose abituale di anestetico locale, si iniettano per via epidurale (lentamente!) 1-2 ml di alcool 96
La scomparsa o una significativa diminuzione del dolore si verifica nel 5-7° giorno. Se la sindrome del dolore persiste, l'iniezione di alcol viene ripetuta. Di solito sono sufficienti 2-3 iniezioni di alcol.

Capitolo VII. COMPLICAZIONI DELL'ANESTESIA E ANALGESIA EPIDURALE E SPINALE

Se eseguite correttamente, l’anestesia epidurale e spinale sono metodi semplici e sicuri per alleviare il dolore. La ragione principale per lo sviluppo di complicazioni durante la loro attuazione è la bassa qualifica dell'anestesista, che, oltre al desiderio di padroneggiare questi metodi, deve avere una profonda conoscenza teorica dell'anestesia epidurale e spinale, nonché essere fluente nella tecnica di rianimazione. La pratica dimostra che con l'accumulo di esperienza, la frequenza di fallimenti e complicanze durante l'esecuzione dell'anestesia regionale è significativamente ridotta.

Complicazioni dell'anestesia epidurale

La perforazione della dura madre si verifica nello 0,4-0,8% dei casi e viene diagnosticata dal deflusso di liquido cerebrospinale caldo dal padiglione dell'ago. Il pericolo di questa complicanza è minimo se viene accertata in tempo. In questo caso, è possibile rifiutarsi di eseguire l'anestesia epidurale, o condurre un'anestesia spinale prolungata, o eseguire una puntura dello spazio epidurale un segmento più in alto, oppure, tirando indietro l'ago di 2-3 mm fino al flusso del liquido cerebrospinale si ferma, cateterizzare lo spazio epidurale e trattare l'anestesia come spinale (la dose di prova viene somministrata in un volume di 2-Zml e, se l'anestesia spinale non si sviluppa entro 10-15 minuti, viene somministrata la dose principale calcolata di anestetico locale). La perforazione della dura madre impone in ogni caso la necessità di abbandonare l'uso epidurale della morfina. È accettabile l'uso di fentanil in una dose non superiore a 50 microgrammi.
Complicazioni dal catetere. La profondità ottimale del catetere durante la cateterizzazione dello spazio epidurale è di 3-5 cm Con il cateterismo profondo aumenta la probabilità di spostamento del catetere nelle parti anterolaterali dello spazio epidurale, la sua uscita attraverso i fori intervertebrali all'esterno dello spazio epidurale e il danneggiamento ai plessi venosi. In molti casi, ciò determina lo sviluppo del mosaico, l'inadeguatezza dell'anestesia, l'anestesia unilaterale. Il cateterismo profondo dello spazio epidurale comporta il rischio di attorcigliamenti e annodamenti del catetere. Quando il catetere viene fatto passare ad una distanza inferiore a 2 cm, può fuoriuscire dallo spazio epidurale, soprattutto quando cambia la posizione del corpo del paziente.
Ipotensione arteriosa. Una diminuzione della pressione arteriosa superiore al 30% rispetto all'originale è considerata una complicanza che si verifica nel 9% dei pazienti operati in anestesia epidurale. L'ipotensione arteriosa si verifica spesso in pazienti con ridotte capacità compensatorie del sistema cardiovascolare (pazienti in età avanzata, indeboliti, emaciati, con ipovolemia iniziale).
Le cause immediate dell’ipotensione sono:
- L'introduzione di una dose relativamente grande di anestetico locale, bloccando più di 10 segmenti del midollo spinale.
– L’introduzione di una soluzione anestetica locale sullo sfondo di una perforazione inosservata della dura madre e della penetrazione dell’anestetico nello spazio subaracnoideo.
Come risultato di un ampio blocco simpatico, il tono vascolare e la resistenza periferica totale diminuiscono e la capacità del letto vascolare aumenta, il che porta allo sviluppo di grave ipotensione.
L'ingestione subaracnoidea di un anestetico locale in una dose significativamente superiore a quella utilizzata per l'anestesia spinale porta allo sviluppo di grave ipotensione entro 2-5 minuti, un pronunciato "addome navicolare", respirazione diaframmatica seguita da apnea, perdita di coscienza e paralisi del estremità più basse. Questa condizione è chiamata blocco spinale totale.
L'essenza dei cambiamenti che si verificano nel corpo del paziente durante lo sviluppo di un blocco spinale totale è spiegata dal fatto che l'anestetico, diffondendosi in direzione cranica, blocca successivamente le radici dei nervi spinali, che includono fibre e fibre simpatiche pregangliari che innervano i muscoli respiratori intercostali. Di conseguenza, si sviluppa l'ipogenia, la cui gravità dipende dal grado di vasodilatazione. Quando l'anestetico raggiunge il livello Th 1, l'innervazione di tutti i muscoli intercostali viene disattivata e la respirazione è supportata da un diaframma. Anche l'innervazione simpatica del cuore viene disattivata, il che porta a bradicardia, diminuzione della contrattilità miocardica e della gittata cardiaca.
Le misure preventive per combattere le manifestazioni negative dell'anestesia epidurale consistono nell'attenta selezione dei pazienti, nel dosaggio accurato degli anestetici locali (blocco di non più di 10 segmenti), nella terapia infusionale nella modalità di emodiluizione ipervolemica nei periodi pre e intraoperatori. Dal punto di vista della patogenesi dell'ipotensione, che è una conseguenza del cuore simpatico e delle estese regioni vascolari della cavità addominale e degli arti inferiori, è più consigliabile l'uso di efedrina adrenomimetica mista, che elimina il deficit di ritorno venoso, elimina la bradicardia e ha un effetto inotropo positivo.
Significativamente meno efficace nello sviluppo dell'ipotensione arteriosa è il mezaton β-adrenomimetico “puro”, che non aumenta né il ritorno venoso né la gittata sistolica e, inoltre, contribuisce allo sviluppo della bradicardia.
In situazioni critiche il farmaco d’elezione è l’adrenalina, che è in grado di ripristinare la circolazione sanguigna anche quando l’attività cardiaca si ferma.
L'uso di vasopressori fornisce all'anestesista il tempo per una diagnosi primaria, gli consente di iniziare una terapia infusionale massiva e, in caso di blocco spinale totale, la ventilazione meccanica. Se le misure terapeutiche vengono avviate tempestivamente, la prognosi è generalmente favorevole.
Una complicazione specifica dell'anestesia epidurale durante il parto è lo sviluppo della sindrome di Bernard-Horner, che si manifesta con miosi, restringimento della fessura palpebrale, enoftalmo, nonché compromissione della lacrimazione, anisocoria, iniezione di vasi sclerali, arrossamento della pelle, sudorazione con anestesia simultanea di alcune aree della pelle degli arti superiori e disturbi motori in esse sul lato del blocco. Questa complicanza è associata all'ampia distribuzione dell'anestetico nello spazio epidurale ridotto di volume e al blocco dell'innervazione simpatica della zona dei segmenti cervicali. La diminuzione del volume dello spazio epidurale è dovuta alla compressione dei vasi della vena cava inferiore da parte dell'utero, all'espansione dei plessi venosi dello spazio epidurale, che impediscono il deflusso dell'anestetico attraverso i forami intervertebrali, e l'uso dell'ossitocina per migliorare le contrazioni.
In posizione supina, le donne in gravidanza possono sviluppare la sindrome da compressione aortocavale, in cui il ritorno venoso al cuore è compromesso. Il sinergismo della sindrome della vena cava inferiore e dell'anestesia epidurale porta a gravi disturbi emodinamici e pertanto, durante il periodo del parto, si consiglia di girare la donna in travaglio sul lato sinistro o di mettere un rullo sotto la natica destra.
Durante la puntura, l'ago può danneggiare le vene dello spazio epidurale, causando un'emorragia e lo sviluppo di un ematoma. Sebbene il sangue, di regola, lasci liberamente lo spazio epidurale attraverso i fori intervertebrali, esiste il rischio che un ematoma schiacci il midollo spinale con gravi conseguenze neurologiche sotto forma di paralisi persistente e paresi.
Le reazioni allergiche agli anestetici locali sono relativamente rare e sono principalmente sotto forma di eruzioni cutanee (orticaria, vesciche). Nella maggior parte dei casi queste reazioni si verificano dopo l'introduzione di anestetici di tipo etere. Le rare reazioni allergiche che si verificano in risposta alla somministrazione di anestetici ammidici sono spesso associate non all'anestetico stesso, ma allo stabilizzatore in soluzione (metabisolfito di sodio), la cui concentrazione può raggiungere fino a 2 mg / ml (J. Levy , 1990).
Si consiglia ai pazienti con una storia di reazioni allergiche agli anestetici locali o ai pazienti con poliallergie di eseguire test cutanei per determinare i farmaci sicuri per loro.
Il test viene eseguito dopo un mese dopo una reazione allergica. Il paziente non deve assumere antistaminici e simpaticomimetici, metilxantine, rimedi per la tosse e il raffreddore. Gli anestetici locali vengono diluiti immediatamente prima dell'uso in una soluzione isotonica di cloruro di sodio. La pelle dell'avambraccio viene trattata con alcool e le cellule di 2,5x2,5 cm vengono applicate utilizzando una penna a sfera o un pennarello.
I medicinali vengono iniettati per via intradermica al centro del quadrato fino alla comparsa di una vescica di 1-2 mm (0,01-0,02 ml di soluzione). In caso di risultati negativi vengono preparate e somministrate soluzioni di anestetici locali a concentrazione 10 volte superiore (Tabella 17).
Tabella 17 Dosi di anestetici locali somministrati durante i test cutanei
Intradermico 0,02 ml 1:100
Sottocutanea 0,1 ml 1:100
Sottocutanea 0,1 ml 1:10
Sottocutanea 0,1 ml non diluito
Sottocutanea 0,5 ml non diluito
Sottocutanea 1,0 ml non diluito

La reazione è considerata positiva quando compare un infiltrato del diametro di almeno 7 mm durante i primi 10 minuti e la sua esistenza è di almeno 30 minuti, quando compaiono focolai di iperemia cutanea che persistono per 30 minuti, con reazioni cutanee generalizzate (prurito cutaneo ).
La complicanza più temibile dell'analgesia epidurale con oppiacei è la depressione respiratoria (fino allo 0,4% dei casi). Può svilupparsi per la prima volta 30-60 minuti (depressione precoce) e 6-48 ore dopo (depressione ritardata). La maggior parte degli autori nota che il periodo più pericoloso è 6-12 ore dopo la microiniezione epidurale.
La ragione per lo sviluppo della depressione respiratoria è la perforazione inosservata della dura durante la puntura dello spazio epidurale, la somministrazione epidurale di dosi eccessive di oppiacei, l'uso di oppiacei sullo sfondo dell'analgesia epidurale con analgesici narcotici.
Il meccanismo di sviluppo della depressione respiratoria è che l'analgesico narcotico somministrato per via epidurale penetra nelle sezioni posteriori dello spazio subaracnoideo, sale nella direzione rostrale con il flusso del liquido cerebrospinale e si lega ai recettori degli oppiacei nella regione del centro respiratorio.
Clinicamente, la depressione respiratoria si manifesta con lo stato di sonnolenza del paziente, la presenza di pupille puntiformi "morfina" e una graduale diminuzione della respirazione a 4-6 al minuto, fino all'apnea.
La depressione respiratoria causata dalla morfina somministrata per via epidurale viene eliminata mediante infusione di naloxone alla dose di 5 μg/kg.h, e l'indebolimento dell'analgesia si verifica solo quando la dose di naloxone viene aumentata a 10 μg/kg.h. È interessante notare che il naloxone alla dose di 5-10 μg/kg.ora non solo elimina i disturbi respiratori, ma riduce anche significativamente la profondità dell’analgesia con la somministrazione di fentanil epidurale.
Il distress respiratorio acuto viene trattato con un bolo di 0,4 mg di naloxone. Se necessario, si somministrano nuovamente 0,4 mg di naloxone dopo 2-3 minuti. In casi estremi, dopo una ventilazione con maschera a breve termine, il paziente viene intubato e trasferito alla ventilazione meccanica.
Quando si esegue l'analgesia epidurale con oppiacei, è consigliabile osservare le seguenti regole:
1. Se si sospetta un danno alla dura madre, la somministrazione di morfina deve essere abbandonata. Se necessario si possono utilizzare 25-50 microgrammi di fentanil.
2. Non dovrebbe essere fatto alcun tentativo di potenziare l'analgesia epidurale con oppiacei mediante somministrazione parenterale di analgesici narcotici.
3. Non superare le dosi calcolate degli analgesici narcotici somministrati per via epidurale.
Tra le “piccole” complicanze dell'analgesia epidurale con analgesici narcotici ricordiamo il prurito (fino all'8% dei casi), la nausea e il vomito (fino al 12% dei casi).
Il prurito cutaneo può essere limitato alla zona di analgesia segmentale, tuttavia, più spesso si nota sul viso, sul collo, sul busto, a volte è generalizzato. La frequenza del prurito aumenta notevolmente quando si utilizza la morfina alla dose di 5 mg o più. La durata e l'intensità del prurito variano da alcune decine di minuti a molte ore.
Nausea e vomito di solito si verificano dopo la comparsa del prurito, con nausea che si verifica 4 ore e vomito 6 ore dopo la microiniezione epidurale.
Prurito cutaneo, nausea e vomito non richiedono un trattamento speciale.
Disturbi transitori della minzione durante l'analgesia epidurale con morfina alla dose di 5 mg o più si osservano nel 60% dei pazienti, tuttavia, questo non è un problema difficile, poiché il cateterismo della vescica viene eseguito nella maggior parte dei pazienti con patologia grave nelle unità di terapia intensiva per tenere conto della diuresi.
La frequenza delle manifestazioni dell'effetto tossico generale dei farmaci utilizzati per l'anestesia regionale è dell'1-5% ed è associata a un sovradosaggio di un anestetico locale o alla sua somministrazione intravascolare durante la cateterizzazione accidentale delle vene dello spazio epidurale. Particolarmente pericolosa è la somministrazione intravascolare di bupivacaina, che provoca arresto cardiaco resistente alla terapia.

Manifestazioni cliniche di tossicità degli anestetici locali.

Gravità leggera. I pazienti lamentano vertigini, acufeni, intorpidimento intorno alla bocca. C'è confusione, pupille dilatate, nausea, ipertensione, tachicardia, depressione respiratoria.
Gravità media. Il paziente presenta contrazioni dei muscoli facciali, smorfie, quindi convulsioni tonico-cloniche generalizzate, vomito, tachicardia, diminuzione della pressione sanguigna a 60-80 mm Hg, insufficienza respiratoria (fino all'apnea).
Grado severo. La coscienza del paziente viene persa in coma: midriasi, arresto respiratorio, ipotensione profonda, bradicardia sinusale, disturbi della conduzione miocardica, sviluppo di extrasistoli ventricolari, seguiti da arresto cardiaco.
Il trattamento delle manifestazioni tossiche degli anestetici locali consiste principalmente nell'uso di anticonvulsivanti (barbiturici), intubazione tracheale e ventilazione meccanica a FiO2=l.0, infusione massiva di sostituti del sangue, somministrazione di ormoni (prednisoloc fino a 30 mg/kg). Con lo sviluppo della bradicardia, viene utilizzata l'atropina (0,5 - 1,0 - 1,5 mg). In caso di arresto cardiaco vengono eseguite misure di rianimazione. Va ricordato che in caso di arresto cardiaco causato da manifestazioni tossiche da bupivacaina, la rianimazione cerebrale cardiopolmonare deve essere effettuata per almeno 60 minuti.
Si sconsiglia di lasciare il catetere nel paziente per più di 4-7 giorni, poiché proporzionalmente all'aumento di questo periodo aumenta il rischio di infezione dello spazio epidurale.
Una delle complicazioni più formidabili dell'anestesia epidurale e spinale è lo sviluppo dell'epidurite purulenta. I primi segni di questa complicanza si verificano 3-7 giorni dopo l'inizio dell'anestesia e si manifestano con debolezza, mal di testa, ipertermia, dolore nella zona del catetere o puntura durante il movimento, quando si toccano i processi spinosi, con l'introduzione di un anestetico locale o di un farmaco. In un periodo successivo, i dolori sono di natura diffusa e si nota la comparsa di ipertensione cutanea. Man mano che il processo progredisce, la sensibilità della pelle diminuisce, i riflessi diminuiscono a causa della compressione delle radici e talvolta si manifesta il sintomo di Kernig. In alcuni casi si nota lo sviluppo di paraparesi con diminuzione della sensibilità e disfunzione degli organi pelvici.
Se si sospetta la comparsa di epidurite purulenta, il catetere deve essere rimosso e deve essere eseguito l'esame microbiologico. La diagnosi e la localizzazione dell'epidurite sono specificate dalla puntura epidurale, per la quale viene utilizzata la tecnica a tre aghi (V.I. Kostyunin, 1977). Un ago viene iniettato nel punto dell'iniezione precedente, il secondo è più in alto di una vertebra, il terzo è più basso di una vertebra. L'introduzione degli aghi dovrebbe essere molto attenta, il passo dell'ago non è superiore a 1,5-2,0 mm. Per identificare lo spazio epidurale, è necessario utilizzare una siringa piena d'aria (la soluzione isotonica di cloruro di sodio, espandendo lo spazio epidurale, distrugge la barriera infiammatoria, che, di regola, limita la diffusione del processo purulento). La presenza di pus denso indica lo sviluppo di un ascesso epidurale, liquido torbido - epidurite purulenta.
Dopo l'evacuazione delle secrezioni, nello spazio epidurale vengono introdotti antibiotici del gruppo degli aminoglicosidi (1 g di kanamicina o 80 mg di gentamicina o 3 mg/kg di netilmicina). L'introduzione degli antibiotici viene ripetuta 2-3 volte in 2-3 giorni. Inoltre, viene effettuato un ciclo di terapia antibiotica massiccia, inclusa la nomina di cefalosporine di II-III generazione in combinazione con aminoglicosidi di 2a-3a generazione, alle dosi massime.
Nel periodo iniziale della malattia, tali pazienti dovrebbero essere esaminati da un neurochirurgo, poiché il momento ottimale per l'intervento chirurgico è il periodo di dolore locale e radicolare prima dello sviluppo dei sintomi di disfunzione spinale (IM Irger, 1988).

Complicazioni dell'anestesia spinale

L'ipotensione è una componente integrale del decorso dell'anestesia spinale. Il grado della sua gravità è determinato dal livello di anestesia e dall'attuazione di adeguate misure preventive. Effettuando un "supporto" per infusione preoperatoria (M.Dobson, 1989), la terapia infusionale intraoperatoria nella modalità di emodiluizione ipervolemica, l'uso di efedrina, la lenta introduzione di un anestetico nello spazio subaracnoideo escludono lo sviluppo di gravi disturbi emodinamici.
In caso di ipotensione grave e incapacità di aumentare significativamente la velocità e il volume della terapia infusionale, è indicata la somministrazione a getto endovenoso di 3,0-3,5 ml / kg del peso corporeo del paziente di una soluzione di cloruro di sodio al 7,5% per 3-5 minuti. Il rapido aumento del sodio plasmatico crea un elevato gradiente transmembrana e, mobilitando i liquidi dallo spazio interstiziale, aumenta il volume intravascolare, correggendo efficacemente l'ipotensione.
Se non sono state adottate misure preventive, nell'80% dei casi con anestesia spinale si sviluppa improvvisamente un'ipotensione profonda, che richiede una correzione mediante la somministrazione immediata di soluzioni colloidali e agenti adrenomimetici.
Quando si utilizzano analgesici narcotici per l'anestesia spinale, può svilupparsi depressione respiratoria. L'effetto depressivo respiratorio della morfina è proporzionale alla dose somministrata ed è pronunciato dopo un'iniezione intratecale di più di 1-2 mg.
Per prevenire la depressione respiratoria, il dosaggio degli analgesici narcotici deve essere rigorosamente osservato e il paziente deve essere posto in posizione semiseduta. Il naloxone (0,4 mg) viene utilizzato come antagonista della morfina, che elimina gli effetti indesiderati degli oppiacei. Secondo le indicazioni del paziente, vengono trasferiti alla ventilazione meccanica fino al ripristino della respirazione spontanea.
Uno dei principali fattori che causano lo sviluppo di complicanze neurologiche durante l'anestesia spinale è il trauma al midollo spinale o alle sue radici durante la puntura. La lesione al midollo spinale con un ago è accompagnata dalla comparsa di dolori acuti lungo i tronchi nervosi sotto forma di "lombalgia" negli arti inferiori, che dovrebbero sempre essere allarmanti, poiché ciò può portare a gravi conseguenze neurologiche come la sciatica con parestesia, paralisi residua o sindrome della "cauda equina".
La legamentosi interspinosa si manifesta con un forte dolore alla schiena (non solo nell'area della puntura, ma in tutta la colonna vertebrale). Lo sviluppo di questa complicanza è associato a manipolazioni traumatiche, punture ripetute e infiammazione asettica. Di norma, il mal di schiena non richiede un trattamento speciale e scompare da solo entro 5-7 giorni. Con la sindrome del dolore persistente, l'uso della darsanvalutazione del sito di puntura o dell'elettroforesi del magnesio è efficace.
Per evitare tali complicazioni, è necessario osservare rigorosamente la massima cautela e l'anatomia durante la perforazione dello spazio subaracnoideo.
La cefalea dopo l'anestesia spinale si verifica nell'1,5%-14% dei casi. La base fisiopatologica del mal di testa è considerata una puntura grossolana della dura madre e la liquorrea associata (S.S. Yudin, 1925, B.A. Petrov, P.C. Lund, 1969). Le cause del mal di testa nel periodo post-puntura possono essere una diminuzione della pressione del liquido cerebrospinale e l'irritazione delle meningi.
Il mal di testa post-puntura è tre volte più comune nei pazienti con mal di testa prima dell'anestesia spinale. La frequenza della cefalgia aumenta notevolmente nelle donne di età compresa tra 18 e 30 anni, soprattutto quelle con un basso indice di massa corporea (rapporto peso/altezza), malattie endocrine. Se il taglio dell'ago è diretto perpendicolarmente alle fibre longitudinali della dura madre, la frequenza delle cefalee post-puntura raggiunge il 16,1%, mentre quando il taglio dell'ago è diretto in direzione longitudinale rispetto alle fibre della dura madre, solo lo 0,24% (Morris MC et al, 1989). Quando si eseguono punture con aghi da 22G o più, il mal di testa si verifica nel 10-15%. Nello sviluppo della cefalalgia è importante anche l'anestetico utilizzato: lidocaina » bupivacaina » tetracaina (Naulty J.S. et al, 1985). La nostra esperienza dimostra che l'uso di combinazioni di anestetici locali con analgesici narcotici e clonidina riduce significativamente la frequenza e l'intensità del mal di testa.
Per la prevenzione del mal di testa post-puntura devono essere utilizzati aghi da puntura di piccolo diametro (25 G o meno) del tipo "punta di matita". Dopo l'introduzione di un anestetico locale, l'ago viene rimosso di 0,5-0,6 cm fino all'arresto del flusso di liquido cerebrospinale dal padiglione e vengono iniettati per via epidurale 10-15 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio (la soluzione isotonica di cloruro di sodio corregge la pressione negativa nel spazio epidurale e quindi impedisce il deflusso del liquido cerebrospinale).
Il mal di testa può verificarsi 2-3 giorni dopo il periodo dell'operazione e durare non più di 1-2 giorni. Di solito sono bene fermati da una bevanda abbondante. In caso di mal di testa persistente, aggravato in posizione verticale, oltre a bere molta acqua, viene prescritta la terapia infusionale nella quantità di 1,5-2,0 litri al giorno, analgesici, antispastici, vitamine del gruppo B, somministrazione endovenosa di soluzione di glucosio al 40%, Soluzione al 20% di caffeina, soluzione al 25% di solfato di magnesio, soluzione al 20% di piracetam.
Un buon effetto si riscontra con la somministrazione endovenosa di 500-1000 mg di caffeina in 1000 ml di soluzione di Ringer, portando ad una diminuzione dell'intensità del mal di testa nell'80% dei casi (Cammann W.R. et al, 1990).
Nella cefalgia grave, non suscettibile di metodi di trattamento conservativi, al fine di ridurre la liquorrea, è indicata la somministrazione epidurale di soluzioni di "riempimento", che sono sangue autologo. L'ago di Tuohy perfora lo spazio epidurale a livello della precedente puntura lombare e vengono iniettati per via epidurale 15-20 ml di sangue autologo (Gormley J.B., 1960). L'efficienza del "riempimento" del sangue automatico raggiunge il 90% (Choi A. et al, 1996).
Con mal di testa persistente, un buon effetto è stato ottenuto dall'uso di procedure fisioterapeutiche: elettroforesi endonasale dell'acido glutammico, elettroforesi del magnesio nella regione del rachide cervicale, l'uso di una corrente modulata sinusoidale nella regione dei nodi simpatici cervicali (L.A. Rybakov , 1996).
Leader nella prevenzione del mal di testa nel periodo post-puntura è l'uso di aghi del diametro più piccolo (22-28G) per l'anestesia spinale e la prevenzione di un'eccessiva fuoriuscita di liquido cerebrospinale dall'ago.
È interessante notare che con l'accesso paramediano i fori di puntura nella dura madre e nell'aracnoide non coincidono, il che impedisce la liquorrea.
A volte, un mal di testa che ha il carattere di cefalalgia è accompagnato da disturbi della vista e dell'udito. Ciò è dovuto al fatto che con una diminuzione della pressione del liquido cerebrospinale, il cervelletto e il ponte cerebrale vengono leggermente spostati, il che provoca tensione sul nervo abducente, che è fissato nella parte petrosa dell'osso temporale. La paresi del nervo abducente porta allo sviluppo di strabismo convergente e diplopia.
Dopo l'anestesia spinale, può svilupparsi la sordità, accompagnata da disturbi vestibolari, anche unilaterali. Ciò è dovuto ad una diminuzione della pressione del liquido cerebrospinale e, di conseguenza, ad una diminuzione della pressione nell'orecchio interno.
Il metodo di trattamento di queste complicanze è il "riempimento" dello spazio epidurale con sangue autologo e la terapia infusionale.
La meningite asettica si manifesta con ipertermia, mal di testa, rigidità dei muscoli del collo, fotofobia. I sintomi della meningite asettica si manifestano entro 24 ore dall'anestesia spinale e persistono per non più di una settimana.
Sindrome della coda di cavallo. Nel 90% dei casi, lo sviluppo di questa complicanza è preceduto dalla comparsa di parestesie durante la puntura spinale. Clinicamente, la sindrome si manifesta con perdita di sensibilità nel perineo, vari gradi di paresi degli arti inferiori, incontinenza urinaria e fecale. La sindrome si manifesta alla fine dell'anestesia e regredisce gradualmente nell'arco di alcune settimane fino a diversi mesi.
L’aracnoidite adesiva è una complicanza più grave dell’anestesia spinale che si sviluppa gradualmente, diverse settimane dopo l’anestesia. Si verifica debolezza, perdita di sensibilità negli arti inferiori e, alla fine, si sviluppa una paraplegia completa.
I disturbi neurologici di solito si risolvono entro pochi giorni, ma se i sintomi persistono per 6-12 mesi, è dubbio il pieno recupero delle funzioni del sistema nervoso.
Complicazioni piuttosto rare dell'anestesia spinale comprendono perdita di capelli, disturbi della vista con sviluppo di scotoma e arresto cardiaco improvviso e ritardato.

Brett B. Gutshe, MD
professore di anestesiologia, professore di ostetricia e ginecologia. Centro medico dell'Università della Pennsylvania, Filadelfia, Pennsylvania

L’anestesia epidurale, e in particolare l’anestesia epidurale prolungata (PEA), è una delle tecniche di gestione del dolore più efficaci a disposizione dell’anestesista. Questo metodo di anestesia può essere modificato in vari modi, il che ne rende possibile l'utilizzo in una varietà di casi clinici. Nell'ultimo decennio è stato ampiamente praticato il metodo di introduzione di analgesici narcotici nello spazio epidurale sotto forma di monosoluzioni o in combinazione con anestetici locali (LA), il che ha ampliato le possibilità del metodo. Il blocco epidurale stesso può fornire un'analgesia totale e condizioni soddisfacenti per l'intervento chirurgico in un'ampia varietà di operazioni al di sotto del livello del diaframma. Nei casi in cui è necessario eseguire un'operazione con la coscienza del paziente spenta, di solito viene eseguito prima un blocco epidurale, integrandolo successivamente con un'anestesia generale superficiale; il paziente è in uno stato di "sonno sociale". Quando l'anestesia epidurale da sola non fornisce condizioni soddisfacenti per l'esecuzione dell'intervento chirurgico, come nel caso della chirurgia toracica e della chirurgia gastrica, viene eseguita in anestesia generale, che consente di eseguire l'intervento chirurgico in condizioni di anestesia generale superficiale e di ridurre lo stress effetto del trauma chirurgico. . L'esecuzione della sola anestesia epidurale può fornire analgesia senza perdita di coscienza e con un blocco motorio minimo, consentendo così alla paziente di assistere all'operazione, che è un metodo ideale di analgesia durante il travaglio e il parto vaginale. Il blocco epidurale consente di affrontare con successo il dolore acuto postoperatorio o post-traumatico, il dolore cronico e la sindrome dolorosa in pazienti con neoplasie maligne. In questo capitolo verrà discusso l’uso dell’anestesia epidurale in chirurgia e per combattere il dolore durante il parto.

Il blocco epidurale può portare ad alcuni effetti collaterali che possono rappresentare un rischio significativo per il paziente se non tempestivamente riconosciuti e trattati. L'uso di questo metodo, così come di altri metodi di anestesia, implica l'adempimento di determinati requisiti di sicurezza. Nel periodo preoperatorio, il paziente deve essere visitato da un anestesista, durante il quale quest'ultimo raccoglie dati completi sulla storia medica, studia i dati di laboratorio ed esegue un esame fisico completo del paziente. Se l'anestesia viene eseguita senza la partecipazione diretta di un anestesista (ad esempio durante il parto), il paziente deve essere costantemente monitorato attentamente da personale infermieristico esperto. In nessun altro caso, salvo rare eccezioni, l'anestesista fa ciò trasferendo il proprio paziente poco dopo l'inizio dell'anestesia alla supervisione di personale non anestesista. Tutti i pazienti che riceveranno un blocco epidurale esteso dovrebbero avere accesso alle vene utilizzando cateteri da 18G o più collegati a pompe di infusione o chiusi utilizzando un “blocco dell’eparina”. Nella pratica ostetrica, dopo la 15a settimana di gestazione, le pazienti devono sottoporsi a spostamento dell'utero per evitare la compressione della vena cava inferiore e dell'aorta addominale. Oltre al monitoraggio di routine della pressione sanguigna, della frequenza cardiaca e della saturazione di ossigeno, il monitoraggio continuo della frequenza cardiaca fetale e delle contrazioni uterine dovrebbe essere monitorato utilizzando sistemi di tracciamento elettronico o un'ostetrica ben addestrata. I pazienti che si sottopongono ad un intervento chirurgico richiedono un monitoraggio nella misura in cui detta la natura di un particolare intervento chirurgico. Tutti i parametri monitorati devono essere documentati per iscritto e registrati nell'anamnesi.

Secondo la pratica consolidata, a tutti i pazienti prima dell'inizio del blocco epidurale prolungato viene somministrata un'infusione endovenosa di 1-2 litri di una soluzione salina multicomponente bilanciata (CSR) o soluzione salina allo 0,9% per 15-30 minuti per prevenire l'ipotensione per 15-30 minuti . Più recentemente, questa dottrina è stata rivista poiché è stato dimostrato che tale infusione rapida non è particolarmente efficace nei pazienti che non presentano carenza di liquidi. Questa somministrazione endovenosa di 1 litro di CSR alle pazienti in travaglio prima dell'inizio di un basso "blocco epidurale durante il travaglio" (T10 sensoriale) non influenza l'incidenza dell'ipotensione e porta ad una diminuzione a breve termine della contrattilità uterina nelle donne con travaglio spontaneo. Tuttavia, forniamo comunque una rapida preidratazione con 1-2 litri di CSR per i pazienti che saranno sottoposti a un blocco epidurale elevato. Le soluzioni utilizzate per tale idratazione preliminare non contengono glucosio, poiché provoca un aumento significativo della concentrazione di zucchero nel sangue, che può portare non solo ad un aumento della diuresi, ma anche allo sviluppo di acidosi metabolica. È stato dimostrato che una rapida infusione di una soluzione di glucosio al 5% in pazienti in travaglio porta allo sviluppo di acidosi metabolica nel neonato e di ipoglicemia reattiva 2 ore dopo la nascita, oltre ad aumentare la probabilità di ittero. In generale, la velocità di somministrazione del glucosio alle pazienti in gravidanza non deve superare i 5 g/ora o meno. In condizioni accompagnate da una diminuzione dell'osmolalità plasmatica, che, ad esempio, si osserva nei pazienti che ricevono ossitocina per stimolare il travaglio o farmaci tocolitici (riduzione del travaglio) (ritodrina, terbutalina), così come nella preeclampsia, la preidratazione rapida è controindicata, poiché questa può portare ad edema polmonare.

Esecuzione di un blocco epidurale

La posizione in cui viene posto il paziente quando si esegue un blocco epidurale esteso ha scarso effetto sul livello di anestesia. In casi difficili - ad esempio in pazienti con obesità, scoliosi, punti di riferimento anatomici poco chiari - è consigliabile eseguire un blocco epidurale in posizione seduta con il corpo inclinato in avanti e la schiena inarcata, che facilita la determinazione degli spazi intervertebrali . Quando non è possibile palpare chiaramente gli spazi intervertebrali, viene tracciata una linea che collega le spine iliache posteriori superiori. Questa linea di solito attraversa la proiezione della colonna vertebrale a livello del processo spinoso della quarta vertebra lombare, in alto c'è lo spazio intervertebrale L3-L4, in basso c'è lo spazio L4-L5. Sebbene l'accesso allo spazio epidurale sia possibile attraverso qualsiasi spazio interspinoso e attraverso lo iato sacrale (accesso epidurale caudale), solitamente è più semplice forare attraverso gli spazi L3-4 o L4-5, poiché questi spazi sono i più ampi e lo spazio epidurale questo livello è massimo in larghezza (fino a 5 mm). Quando possibile, prova a forare lo spazio epidurale nella linea mediana, perché, ancora una volta, in questa proiezione è il più ampio possibile e i legamenti sono i più densi, il che ti consente di sentire meglio la perdita di resistenza quando l'ago avanza. Man mano che si diffonde lateralmente dalla linea mediana, lo spazio epidurale si restringe rapidamente e il numero delle vene epidurali aumenta notevolmente. Di solito, viene prima individuato lo spazio intervertebrale in cui deve essere eseguita la puntura e la pelle e il tessuto sottocutaneo vengono perforati con un ago sottile da 2-2,5 pollici e 20 o 22 G. Soluzione di lidocaina allo 0,5-1%. Un'abbondante infiltrazione eseguita con attenzione consente di eseguire il blocco epidurale in modo indolore e con il minimo disagio per il paziente, anche con punti di riferimento anatomici scarsamente definiti. Non è necessario sedare pesantemente il paziente, anzi è indesiderabile in quanto potrebbe mascherare i sintomi di un'inserzione subaracnoidea involontaria e altri problemi.

Il posizionamento di un catetere epidurale a livello toracico può essere necessario durante la chirurgia toracica, che in tutti i casi richiede l'anestesia generale. Tuttavia, è più saggio non forare lo spazio epidurale a livello toracico per quegli specialisti che non hanno sufficiente esperienza nell'esecuzione delle punture lombari. Nonostante il fatto che ottenere l’analgesia a livello toracico con un catetere lombare richieda la somministrazione di grandi quantità di anestetico locale, un catetere posizionato in questo modo a livello lombare può fornire un efficace blocco sensoriale di tutti i dermatomi toracici.

Se il catetere epidurale non riesce a passare, è necessario considerare le seguenti possibili cause. La punta dell'ago potrebbe non trovarsi nello spazio epidurale; può appoggiarsi alla dura madre, a una vena o a una radice nervosa. Prova a tirare leggermente l'ago verso di te (potrebbe appoggiarsi alla dura madre) e solo allora sposta il catetere in avanti. Far avanzare il catetere mentre il paziente inspira profondamente, poiché ciò comporterà il collasso delle vene epidurali e il collasso della dura madre. Puoi anche provare a puntare l'ago un po' più cranialmente, in modo da poter far avanzare il catetere nello spazio epidurale con un angolo più acuto. La somministrazione in bolo di 3-5 ml di soluzione salina o anestetico locale fa poco per far avanzare il catetere. Non utilizzare mai un catetere con mandrino poiché spesso provoca la perforazione della dura madre, l'ingresso in un vaso e in generale il malposizionamento del catetere. Non rimuovere mai con forza il catetere dall'ago epidurale e non tentare affatto di rimuoverlo se la punta del catetere è andata oltre la punta dell'ago, poiché parte del catetere potrebbe staccarsi.

Una volta posizionato il catetere, è necessario assicurarsi che sia effettivamente nello spazio epidurale e non situato nella zona subaracnoidea o all'interno di un vaso. È meglio controllarlo quando il paziente è sveglio. Sebbene esistano molti modi per somministrare una "dose di prova", quasi tutti gli anestetici locali possono fungere da eccellente indicatore. consentendo di determinare in modo affidabile la posizione del catetere. Per essere sicuri che LA non entri nello spazio subaracnoideo, si deve prima iniettare una piccola dose di anestetico locale, che tuttavia, data la posizione subaracnoidea del catetere, provoca rapidamente il blocco di un gran numero di segmenti e che è 40-60 mg per la lidocaina, per la bupivacaina 8-10 mg, per la 2-cloroprocaina 60-100 mg. In questo caso è importante la dose in milligrammi e non il volume di MA somministrata. Attendere 3-5 minuti, solo dopo continuare l'iniezione, osservando eventuali segni caratteristici dell'iniezione subaracnoidea. Tali precauzioni sono di scarsa importanza se è già in atto un blocco elevato e massiccio. In questo caso, piccole dosi di LA devono essere iniettate più volte di seguito con un intervallo di 2-3 minuti, osservando se la zona di anestesia si è espansa in direzione craniale e se ha interessato gli arti superiori.

Inoltre, è necessario assicurarsi che LA non venga iniettato per via intravascolare attraverso il catetere. È possibile aggiungere 15 microgrammi di epinefrina alla soluzione MA come “marcatore”, solitamente se somministrata per via intravascolare, questo porta ad un aumento della frequenza cardiaca di oltre 30 battiti al minuto dopo 15 secondi. Tuttavia, questo aumento della frequenza cardiaca è transitorio e richiede il monitoraggio costante della frequenza cardiaca del paziente mediante ECG o pulsossimetria. Questo metodo non è sempre affidabile nella pratica ostetrica, soprattutto durante il parto, poiché può contribuire a un rapido cambiamento della frequenza cardiaca della madre. La somministrazione endovenosa di 15 microgrammi di epinefrina porta allo sviluppo di altri segni e sintomi, quali eccitazione nervosa, pallore, mal di testa, parestesie, dolore toracico, che aumentano significativamente l'affidabilità del test. Un altro modo per escludere un catetere intravascolare è somministrare un bolo rapido di 100 mg di lidocaina o 2-cloroprocaina. Segni e sintomi della somministrazione intravascolare di tali dosi non tossiche di MA comprendono tinnito, sapore metallico in bocca, intorpidimento e formicolio intorno alla bocca, agitazione nervosa e malessere generale. Sfortunatamente, è stato dimostrato che l'uso della 2-cloroprocaina per tale test riduce l'efficacia delle successive iniezioni nello spazio epidurale di ammide MA e morfina, anche se queste ultime vengono somministrate a dosi elevate (tabella 1). Altri modi per somministrare una "dose di prova" per escludere il posizionamento di un catetere intravascolare consistono nell'utilizzare isoproterenolo o 1 ml di aria, seguito dal monitoraggio Doppler dei suoni cardiaci.

Altri metodi per garantire che l'iniezione non avvenga nello spazio subaracnoideo o nel vaso comprendono: 1) l'esecuzione di un test di aspirazione prima, durante e dopo ogni iniezione; 2) somministrazione lenta di MA ad una velocità non superiore a 1 ml in 3 secondi; 3) somministrazione di LA frazionato, che prevede un'iniezione iniziale di una dose non tossica (ad esempio, 0,3 mg/kg di bupivacaina, 1 mg/kg di lidocaina o 1,5 mg/kg di 2-cloroprocaina) seguita da un periodo di attesa di 3 minuti prima ulteriore somministrazione della soluzione. Queste precauzioni devono essere osservate con qualsiasi metodo di introduzione di MA nello spazio epidurale, sia attraverso un ago che attraverso un catetere, nonché durante la prima e tutte le successive iniezioni. Alcune evidenze suggeriscono che un catetere epidurale posizionato correttamente può migrare nello spazio subaracnoideo, in un vaso o in altre strutture durante il blocco epidurale prolungato, soprattutto in pazienti svegli e attivi.

Per ottenere un blocco sufficientemente intenso al livello più appropriato per questo intervento chirurgico, è necessario utilizzare un volume e una concentrazione sufficienti di MA. È meglio aumentare leggermente il dosaggio nella direzione del suo aumento, soprattutto alla prima somministrazione di LA, poiché ciò fornisce un livello di analgesia anatomico-sensoriale sufficiente. Un blocco leggermente più intenso ad un livello leggermente superiore a quello richiesto è di gran lunga preferibile ad un blocco eseguito "esattamente sul tee". Questa strategia riduce successivamente la quantità totale di MA utilizzata. L'alcalinizzazione (alcalinizzazione) delle soluzioni anestetiche locali, in particolare della bupivacaina, deve essere effettuata per ridurre il periodo di latenza e aumentare la durata del blocco. Ciò riduce il periodo di latenza della bupivacaina di oltre il 40%. Si consiglia di aggiungere i seguenti volumi di soluzioni di NaHCO3 al 7,5% o 8,4% ogni 10 ml di soluzione MA: per lidocaina e clorprocaina - 0,3-0,5 ml di NaHCO3 per ogni 10 ml di anestetico; per bupivacaina - 0,05 ml NaHCO3 ogni 10 ml. Non superare le quantità indicate di bicarbonato di sodio altrimenti la bupivacaina precipiterà (Tabella 2). La soluzione di bupivacaina ottenuta come risultato di tale miscelazione può essere somministrata entro pochi minuti dall'alcalinizzazione, altrimenti si verificherà, ancora una volta, la precipitazione di MA. Inoltre, l'adrenalina ex tempore a concentrazioni di 1:200.000-1:400.000 dovrebbe essere aggiunta alle soluzioni di LA quando non è controindicata. L'uso di adrenalina a concentrazioni pari o inferiori a 1:300.000 aumenta significativamente la durata del blocco e la sua qualità, riducendo anche il periodo di latenza dell'MA (tabella 3). Non utilizzare soluzioni commerciali già pronte in cui l'adrenalina è miscelata con MA in fabbrica, poiché hanno un pH inferiore (meno di 4. 5 rispetto alle soluzioni MA prive di adrenalina con un pH superiore a 6,0) contengono un antiossidante e metabisolfito di sodio per stabilizzare l'adrenalina. La diluizione desiderata di adrenalina in soluzione MA (a scelta 1:200.000, 1:300.000 o 1:400.000) si ottiene aggiungendo a ogni 10 ml di anestetico locale la seguente quantità di adrenalina ad una concentrazione di 1:1.000 (1 mg/ml ): per una diluizione 1:200.000 - 0,05 ml di adrenalina, per una diluizione 1:300.000 - 0,033 ml di adrenalina e per una diluizione 1:400.000 - 0,025 ml di adrenalina. Nel caso in cui si utilizzi il metodo di cateterismo prolungato, è prima necessario introdurre la dose calcolata di MA completamente o almeno la sua parte preponderante attraverso il catetere per essere sicuri del corretto posizionamento del catetere nello spazio epidurale e l'efficacia del blocco. Successivamente, è necessario effettuare un'ulteriore iniezione della soluzione MA ad una dose pari al 25-30% di quella iniziale, ma non prima di 10-15 minuti dopo la prima iniezione di anestetico locale. Ciò prolunga il blocco nel tempo e lo rende più intenso; allo stesso tempo non si verifica un aumento significativo del livello anatomico di analgesia. Se durante il blocco nella fase iniziale è necessario somministrare una grande quantità di MA, all'inizio deve essere iniettata solo una parte della dose calcolata e attendere un certo tempo per essere sicuri dell'inizio di un buon blocco bilaterale, e solo allora deve essere somministrata la dose rimanente di MA. Se dopo una frazione della dose calcolata non si verifica un blocco soddisfacente, il catetere deve essere reinserito. Questa tattica consente, quando il catetere viene reinserito, di iniettare attraverso di esso una dose sufficiente di LA senza rischio di sovradosaggio, al fine di migliorare la qualità del blocco. Rimuovere il catetere e quindi reinserirlo senza perdere tempo o sprecare ulteriore anestetico locale.

La quantità di anestetico locale necessaria per eseguire il blocco dipende da diversi fattori molto specifici. L’età è uno dei fattori più importanti che determinano la diffusione dell’MA. I pazienti di età compresa tra circa 19 e 20 anni richiedono l'introduzione dei dosaggi massimi di LA, mentre la diffusione dell'anestetico locale nello spazio epidurale in questa categoria di pazienti è minima rispetto ad altri gruppi di età. Nella fascia di età 20-40 anni, per bloccare un dermatomo, è sufficiente entrare a livello lombare circa 1,2-1,5 ml di una soluzione di lidocaina al 2%. Con l'età, la dose di MA diminuisce, quindi il dosaggio di MA nei pazienti di età compresa tra 70 e 80 anni è inferiore del 33-50% rispetto a quello richiesto per i pazienti di età compresa tra 20 e 40 anni. Per ottenere lo stesso blocco in tutti i parametri, gli uomini devono iniettare più MA rispetto alle donne della stessa età e altezza. Circa il 30% riduce il dosaggio di MA per le donne, a partire dalla 10-12 settimana di gravidanza e fino alla sua fine. La crescita è importante anche per la diffusione dell’MA. Bromage suggerisce di aumentare la dose di MA di 0,1 ml per segmento ogni 2 pollici (5 cm) sopra il limite di 5 piedi (152 cm) di altezza del paziente. Il sito di iniezione dell'LA nello spazio epidurale gioca un ruolo importante nella distribuzione della soluzione anestetica e ne determina la quantità. Per il blocco di un segmento con l'introduzione di MA a livello caudale, lombare e toracico, è necessario iniettare rispettivamente 2, 1,2-1,5 e 1 ml di una soluzione di lidocaina al 2%. Bromage ha anche dimostrato che quando si utilizza la lidocaina per ottenere un blocco motorio, il livello anatomico del blocco sviluppato dipende dal dosaggio del farmaco e non dal suo volume, cioè, ad esempio, quando 20 ml di lidocaina al 2% (400 mg ) viene iniettato, il blocco avviene allo stesso livello dell'introduzione di 8 ml di lidocaina al 5% (400 mg). Tuttavia, infondendo continuamente soluzioni di MA con una percentuale più bassa (bupivacaina, 2-cloroprocaina) alle pazienti in travaglio per ottenere il solo blocco sensoriale, abbiamo scoperto che un volume maggiore di una soluzione di MA meno concentrata consentiva di bloccare più dermatomi (somministrata a una velocità di 16 ml/h, una soluzione di bupivacaina allo 0,125% (20 mg) si diffonde più ampiamente nello spazio epidurale rispetto ad una soluzione di bupivacaina allo 0,25% (20 mg) iniettata ad una velocità di 8 ml/h). L'aggiunta ex tempore a soluzioni MA di adrenalina a concentrazioni di 1:300.000-1:400.000 amplia l'area di distribuzione dell'anestetico locale nello spazio epidurale e aumenta il tempo di blocco. La posizione del paziente (seduto, supino) ha scarso effetto sulla diffusione epidurale dell'AM e sul successivo livello di analgesia. Tuttavia, con l'introduzione di MA nella posizione del paziente sul fianco, il blocco avviene un po' più velocemente ed è leggermente più intenso sul lato sottostante del corpo. Nell’obesità, potrebbe esserci una ridotta necessità di anestetico locale. Raccomandazioni generali per il dosaggio di MA in pazienti di statura media, di età compresa tra 20 e 40 anni, quando si esegue una puntura epidurale a livello L3-4 utilizzando una soluzione di lidocaina al 2% o 0. Una soluzione di bupivacaina al 5% con adrenalina 1:200.000 è la seguente: per ottenere il blocco motorio a livello T10 è necessario iniettare 10-12 ml di questa soluzione; per ottenere il blocco motorio a livello T4, è necessario iniettare 20-25 ml di tale soluzione.

L'ipotensione di solito si verifica quando viene eseguito un blocco epidurale elevato, necessario, ad esempio, durante le operazioni sugli organi addominali. L'insorgenza di ipotensione viene diagnosticata quando la pressione arteriosa sistolica scende di oltre il 25% del livello iniziale o quando questo indicatore scende al di sotto di 100 mm Hg. Arte. Se il paziente è sveglio allo stesso tempo, si sente bene, non ha alcun sintomo, la minzione avviene in volume sufficiente, quindi in questo caso non è necessaria alcuna terapia. Le uniche eccezioni sono le pazienti in gravidanza, poiché tali indicatori della pressione sanguigna materna portano a tali cambiamenti nella frequenza cardiaca del feto, che indicano un'inadeguata circolazione uteroplacentare e ipossia fetale. Sebbene l'ipotensione sia più comune con il blocco subaracnoideo, la comparsa di ipotensione in combinazione con bradicardia dopo il blocco epidurale è un segnale di allarme, poiché può indicare non solo lo sviluppo di vasodilatazione sistemica, ma anche il blocco dei nervi accelerati del cuore. Questa condizione richiede una terapia farmacologica immediata, come l'efedrina (10-15 mg per via endovenosa); nei casi più gravi, può essere necessaria l'adrenalina mediante iniezioni ripetute di boli endovenosi o mediante infusione endovenosa continua. Per prevenire lo sviluppo di ipotensione dopo un blocco epidurale, puoi fare quanto segue:

• Somministrazione di una rapida idratazione pre-endovenosa con soluzione salina priva di glucosio o soluzione salina bilanciata. Come notato in precedenza, l’appropriatezza di questo tipo di terapia nei pazienti senza carenza di liquidi preoperatoria sembra essere dubbia.
• Attualmente, i vasopressori vengono raramente prescritti prima di eseguire un blocco epidurale a scopo profilattico. Nelle pazienti in gravidanza con un'età gestazionale di 18-20 settimane o più, è obbligatorio eseguire uno spostamento laterale dell'utero nella vena.
• Un paziente con patologia ostetrica, obesità o ascite dopo un blocco epidurale deve essere girato sul lato sinistro, questo evita anche l'ipotensione.

Il trattamento per l'ipotensione a seguito di un blocco epidurale comprende:

• Infusione endovenosa rapida di soluzioni.
• Nelle pazienti in gravidanza, è necessario continuare a effettuare uno spostamento laterale costante dell'utero verso sinistra, aumentando allo stesso tempo gli sforzi.
• Uso di vasopressori endovenosi. Di solito, tra l'intero gruppo dei vasopressori, il farmaco preferito è l'efedrina alla dose di 5-15 mg. Tuttavia, nella tachicardia, o nei casi in cui la somministrazione di efedrina determina tachicardia senza un notevole aumento della pressione arteriosa, è indicata la somministrazione endovenosa dell'agonista a-adrenergico fenilefrina alla dose di 25-50 mcg. Contrariamente ai dati precedentemente pubblicati, studi recenti che hanno interessato sia pazienti con gravidanza senza complicazioni che pazienti ad alto rischio con ridotta circolazione uteroplacentare, hanno permesso di affermare che la nomina di tali dosi del farmaco fenilefrina non fornisce eventuali effetti collaterali sul feto.

Un blocco epidurale elevato, così come qualsiasi blocco prolungato, spesso provoca “brividi” nei pazienti svegli. Ciò può far sentire il paziente a disagio e rendere difficile la misurazione accurata della pressione sanguigna. La prevenzione e il trattamento dei brividi consistono nel: 1) riscaldare le soluzioni somministrate per via endovenosa, 2) riscaldare la soluzione anestetica locale a 37 ° C immediatamente prima della sua somministrazione, 3) aggiungere 25-50 mg di meperidina alla soluzione MA somministrata (sostituisce il fentanil dalle connessioni con le strutture spinali , il fentanil viene iniettato nello spazio epidurale per migliorare la qualità del blocco) e 4) somministrazione endovenosa di 12,5-25 mg di meperidina.

Blocco epidurale prolungato in chirurgia

La tecnica del blocco epidurale prolungato (PEB), da sola o in combinazione con l'anestesia generale, presenta una serie di vantaggi significativi, presentati di seguito.

1. Il PEB riduce la componente di stress in risposta all’aggressione chirurgica.
2. Il PEB fornisce una maggiore stabilità del sistema cardiovascolare, riduce il rischio di ipertensione grave e aritmie cardiache.
3. Il metodo contribuisce a ripristinare anticipatamente il passaggio completo attraverso il tratto gastrointestinale, soprattutto quando per il blocco viene utilizzato un solo MA.
4. Il PEB riduce la perdita di sangue durante l'intervento chirurgico, come dimostrato negli interventi di sostituzione totale del femore, resezione totale della prostata e taglio cesareo.
5. Il metodo consente di prevenire cambiamenti pronunciati nel bilancio idrico del corpo e riduce il rischio di sovraccarico di liquidi, cambiamenti che accompagnano importanti interventi chirurgici.
6. Il PEB riduce l'incidenza delle complicanze tromboemboliche, soprattutto negli interventi sui vasi e sugli arti inferiori.
7. La durata dell’anestesia chirurgica non è limitata nel tempo.
8. La PEB in combinazione con "l'anestesia generale superficiale" porta ad un precoce recupero della coscienza e dei riflessi protettivi.
9. La PEB può essere eseguita nel periodo postoperatorio, fornendo un'analgesia eccellente con iniezioni ripetute di boli o somministrazione continua di soluzioni diluite di anestetico locale, analgesici narcotici o una combinazione di entrambi.
10. L'uso di questo metodo nel periodo postoperatorio allo scopo di alleviare il dolore dopo l'intervento chirurgico spesso riduce la necessità di supporto respiratorio, riduce il numero di complicanze a carico del sistema respiratorio e accorcia il tempo di permanenza del paziente nell'unità di terapia intensiva.

Prima di eseguire l'anestesia epidurale, è necessario determinare quale segmento di blocco fornirà un livello sensoriale di anestesia adeguato per questa operazione e quanto dovrebbe essere pronunciato il rilassamento muscolare. Le operazioni sul perineo richiedono il blocco del livello sensoriale L5. Per interventi sulla cervice, testicoli o cistoscopie, quando si esegue la trazione della vescica, è necessario bloccare il livello sensoriale T10. Durante l'isterectomia vaginale, il blocco deve essere effettuato almeno a livello sensoriale T4, per evitare reazioni di stress in risposta alla trazione degli organi perineali e dei piccoli organi pelvici. Gli interventi sugli arti inferiori comportano l'attuazione del blocco almeno fino al livello sensoriale T10. L'imposizione di un laccio emostatico impone la necessità di eseguire un blocco saturo fino al livello sensoriale T8-6, che eviti il ​​"dolore da laccio emostatico". Gli interventi sugli organi addominali, inclusa la riparazione dell'ernia, richiedono il blocco almeno a livello sensoriale T4 ed è ancora più preferibile il livello sensoriale T2. Un livello inferiore di blocco causerà al paziente un dolore viscerale significativo dopo l'apertura della cavità addominale e l'inizio della trazione per il peritoneo e gli organi viscerali. Tali sensazioni sono percepite dal paziente come un forte dolore toracico senza localizzazione specifica, accompagnato da vomito, che peggiora significativamente le condizioni per l'operazione. Il fentanil può prevenire il dolore viscerale e le reazioni correlate quando viene iniettato nello spazio epidurale con una soluzione MA alla dose iniziale di 50-100 mcg e ripetuto alla dose di 50 mcg ogni 3-4 ore.

Nel recente passato, si credeva che il blocco a livello sensoriale T8-6 fornisse condizioni soddisfacenti per eseguire un taglio cesareo, poiché: 1) il taglio cesareo durava raramente più di 30 minuti, 2) veniva utilizzata un'incisione cutanea verticale, in cui la trazione dietro il peritoneo viene effettuata con minore forza, 3) l'utero è stato sezionato mediante incisioni verticali “classiche”, 4) non è stato necessario portare l'utero nella ferita.

Attualmente il taglio cesareo richiede un blocco elevato (fino a T4 e oltre) perché: 1) questo intervento dura solitamente 60 minuti o più; 2) viene utilizzata un'incisione cutanea trasversale bassa del tipo “bikini”, in cui viene eseguita una significativa trazione degli organi pelvici e peritoneali; e 3) l'utero viene portato fuori nella ferita quando viene suturato.

Il blocco eseguito al di sotto del livello sensoriale T4 porta allo sviluppo di dolore, nausea, vomito e disagio da parte della madre e dell'ostetrico. Iniezioni ripetute di LA, effettuate per mantenere il blocco, in volume e dose pari al 50-67% della quantità iniziale somministrata, devono essere effettuate tenendo conto del tempo di azione di un particolare anestetico locale e prima della regressione dell'anatomia anatomica. si verifica il livello di blocco. Se il livello di blocco è regredito di più di due dermatomi prima della seconda iniezione di LA, allora saranno necessarie dosi significativamente maggiori di anestetico locale per ripristinare il livello iniziale di anestesia, e questa situazione porta allo sviluppo di uno stato di tachifilassi a un tempo precedente. Di solito è possibile ripristinare il livello iniziale del blocco in caso di regressione di più di due dermatomi introducendo una quantità di MA tale da essere utilizzata durante il primissimo blocco. Nei casi in cui si prevede che il paziente venga sottoposto ad anestesia generale oltre all'epidurale, e quando quest'ultima è la componente principale dell'anestesia pianificata, di solito viene eseguito prima il blocco epidurale e ne viene verificato il livello, e solo successivamente si procede all'anestesia generale. Questa tattica consente di valutare la risposta del paziente al blocco. Consente inoltre l'induzione dell'anestesia generale a un livello più superficiale, in cui l'ipotensione è meno pronunciata rispetto ai casi in cui viene eseguito un blocco epidurale dopo l'induzione in anestesia generale. La tabella 4 mostra i tempi delle iniezioni ripetute di MA e il tempo necessario affinché il blocco epidurale regredisca in due segmenti utilizzando diversi anestetici locali con epinefrina 1:200.000.

Se la paziente si sta preparando al parto attraverso il canale del parto naturale e sta subendo un blocco epidurale prolungato attraverso un catetere installato in anticipo, e l'ostetrico decide di eseguire un parto operativo (taglio cesareo), allora l'anestesista, nonostante il blocco prolungato, prima inietta l'anestesia nello spazio epidurale con una dose intera di MA, necessaria per l'iniezione iniziale in una sola fase durante il taglio cesareo. Se in una situazione del genere viene utilizzata una dose inferiore di MA, il blocco a livello anatomico e di intensità sarà inadeguato. introduzione Clorprocaina al 3%. , 1,5-2% lidocaina O 0,5% bupivacaina in una quantità compresa tra venti e venticinque millilitri fornisce un livello soddisfacente di analgesia. In situazioni urgenti, quando è necessario aumentare rapidamente il livello anatomico del blocco (taglio cesareo d'urgenza), le seguenti misure possono ridurre il periodo di latenza dell'azione dell'LA: 1) aggiunta di una nuova soluzione di adrenalina 1:200.000-1:300.000 , 2) aggiungere 75-100 mcg di fentanil e 3) aggiungere bicarbonato di sodio per aumentare il pH della soluzione MA. Nei casi in cui il tempo non consente un “test” completo del catetere epidurale, la soluzione di lidocaina all’1,5% viene iniettata lentamente ad una velocità non superiore a 1 ml in 5 secondi. Se il paziente sviluppa segni clinici di somministrazione intravascolare o subaracnoidea di MA, l'iniezione della soluzione viene immediatamente interrotta. Questo di solito previene la comparsa di convulsioni come conseguenza della somministrazione intravascolare. così come danni neurologici al midollo spinale e alla cauda equina dovuti alla somministrazione subaracnoidea di grandi volumi di MA. L'uso della clorprocaina al 3% consente di avviare il blocco più rapidamente, tuttavia la durata dell'azione e l'efficacia degli anestetici locali amidici e della morfina introdotti nello spazio epidurale sono ridotte.

Blocco epidurale prolungato per il parto vaginale

Le indicazioni per il blocco epidurale durante il parto sono le seguenti: 1) dolore durante il travaglio (il blocco può essere eseguito con qualsiasi tipo di presentazione fetale, il grado di dilatazione cervicale non ha importanza) e 2) gravidanza ad alto rischio (eseguire il blocco in tempi più precoci, seguito dal suo mantenimento a un livello sensoriale pari o superiore a T8, protegge la madre e il feto dallo stress doloroso durante il parto e consente, quando necessario, di iniziare immediatamente il parto chirurgico per via addominale o vaginale). Il concetto di "gravidanza ad alto rischio" implica la seguente patologia: ipossia intrauterina cronica del feto, comparsa di tipi anormali di attività cardiaca fetale, ipertensione durante la gravidanza, parto prematuro, diabete, un gran numero di gravidanze nella storia e presentazione anormale di il feto. Sebbene nelle prime fasi del travaglio, il blocco dei segmenti T10-L1 possa ridurre il disagio durante le contrazioni uterine, tuttavia, quando il feto si sposta lungo il canale del parto, la donna inizia a provare dolore anche prima dell'inizio della seconda fase del travaglio. . Il blocco di questi segmenti richiede una puntura dello spazio epidurale a livello di T10-T11 o T11-T12. Tuttavia, nella maggior parte dei casi durante il parto, la puntura epidurale viene eseguita più in basso, nelle regioni lombari, introducendo una quantità di MA tale da fornire un blocco totale dei segmenti T10-S5.

Un'analgesia adeguata si verifica con l'introduzione nello stadio iniziale nello spazio epidurale di 12-15 ml (inclusa la "dose di prova") di soluzioni di LA come bupivacaina 0,25% o 0,125%, lidocaina 1% o clorprocaina 1%, con l'aggiunta ex tempore di una soluzione fresca di adrenalina a concentrazioni di 1:200.000-1:400.000. L'aggiunta di fentanil alla soluzione iniettata riduce il periodo di latenza e prolunga il tempo d'azione di MA. Inoltre, ciò consente l’utilizzo di soluzioni MA meno concentrate, quindi il blocco motorio è meno pronunciato; con un tale blocco nella seconda fase del travaglio, la paziente non avverte dolore durante le contrazioni uterine ed è in grado di controllare in modo più efficace l'avanzamento del feto attraverso il canale del parto. Il fentanil non ha effetti indesiderati sul feto e sul neonato se la sua quantità totale non supera i 150 mcg o 50 mcg / ora. Il blocco viene avviato iniettando 10-12 ml di bupivacaina allo 0,125% con 50 microgrammi di fentanil. Il mantenimento del blocco epidurale si effettua introducendo ogni 2-2,5 ore 10-14 ml di bupivacaina allo 0,125% con l'aggiunta di 25 μg di fentanil. Gli oppioidi epidurali sono inefficaci quando la clorprocaina viene utilizzata come anestetico locale. A tutte le soluzioni viene aggiunta adrenalina 1:300.000-1:400.000. Se si desidera ottenere un'analgesia soddisfacente, ma incompleta (specialmente nelle prime fasi del travaglio), il blocco epidurale inizia con l'introduzione di 3 ml di bupivacaina allo 0,25% con adrenalina. Successivamente vengono iniettati nello spazio epidurale 50 μg di fentanil diluito in 10-15 ml di soluzione salina senza conservanti. Questo “blocco epidurale con fentanil” può essere ripetuto se necessario. La bupivacaina in questo caso è necessaria per ottenere un'analgesia soddisfacente. Questo metodo non porta al verificarsi di un blocco motorio, la gravità del blocco simpatico è minima e, di conseguenza, si osservano raramente reazioni ipotoniche in una donna che partorisce. Tuttavia, l’uso di tale schema nelle ultime fasi del travaglio potrebbe non fornire un’analgesia adeguata e la somministrazione ripetuta di fentanil riduce l’efficacia del metodo. Un "blocco epidurale con fentanil" è utile nelle prime fasi del travaglio per quelle pazienti che vogliono sentire l'utero contrarsi e non vogliono sentirsi "paralizzate".

Il blocco epidurale durante il parto non deve essere interrotto e viene effettuato fino alla fine del travaglio e al completamento dell'episiotomia. È impossibile consentire una diminuzione del livello anatomico del blocco, almeno questo è dimostrato in casi estremamente rari. Una diminuzione del livello anatomico del blocco durante il parto porta la paziente a provare forti dolori e disagi. A questo proposito è necessario ripetere il blocco epidurale ad intervalli prestabiliti, senza attendere la comparsa del dolore o una diminuzione del livello sensoriale del blocco. Con iniezioni ripetute, il 75-100% della dose iniziale viene iniettata nello spazio epidurale, a seconda del livello di blocco ottenuto durante la prima somministrazione di MA. Se il livello anatomico di blocco fosse sceso di due o più dermatomi prima della risomministrazione di LA, allora sarebbe necessaria la stessa dose di LA somministrata inizialmente per ripristinare il livello iniziale di blocco. In generale, per i blocchi ripetuti, è necessario utilizzare una dose di MA pari a quella iniziale.

Il blocco epidurale mediante infusione continua (EPPI) è utilizzato con successo sia in ostetricia che per alleviare il dolore postoperatorio. Tale blocco viene avviato nel modo consueto: prima viene posizionato un catetere nello spazio epidurale e quindi contemporaneamente viene iniettata la quantità calcolata di MA. Il blocco viene mantenuto mediante infusione continua di una soluzione anestetica locale diluita (8-12 ml/ora di bupivacaina allo 0,125%, 15-20 ml/ora di lidocaina allo 0,5-0,75%, o 30-40 ml/ora di clorprocaina allo 0,5-0,75%, con epinefrina 1:400.000). I vantaggi della metodica EBPI sono i seguenti: 1) l'anestesia non viene interrotta; 2) il livello anatomico del blocco non è ridotto; 3) aumenta la sicurezza, poiché quando il catetere migra nel vaso o nello spazio subaracnoideo non ci saranno grossi problemi, come accadrebbe con l'introduzione di LA attraverso il catetere in boli (non ho mai riscontrato casi di migrazione del catetere durante l’EBPI); 4) le funzioni vitali del corpo sono più stabili; 5) il blocco motorio è meno pronunciato, soprattutto nelle fasi iniziali; e 6) il metodo è conveniente per l'anestesista. Tuttavia, l’utilizzo del metodo EBPI richiede un monitoraggio costante del paziente.

L'uso del fentanil nell'EPPI fornisce un'eccellente analgesia con un blocco motorio minimo. L'attuazione del blocco inizia con l'introduzione di 10-14 ml di bupivacaina allo 0,125% con 50 microgrammi di fentanil. Il mantenimento viene effettuato mediante infusione costante di una soluzione allo 0,0625% (1/16%) di bupivacaina con 1-2 µg/ml di fentanil ad una velocità di 10-12 ml/ora. Alla soluzione iniettata occorre aggiungere adrenalina 1:300.000-1:400.000 per migliorare la qualità del blocco e prolungarne la durata.

In generale, il metodo EBPI viene utilizzato solo per mantenere il blocco e non per aumentarne il livello anatomico o aumentarne l'intensità. Quando si utilizza l'EBPI possono verificarsi alcune situazioni cliniche caratteristiche di questo metodo. Innanzitutto, se si verifica una regressione del livello anatomico del blocco, è necessario verificare se il catetere è migrato nel vaso, quindi iniettare un bolo di MA e aumentare la velocità di infusione. In secondo luogo, a volte il paziente inizia a sentire dolore nonostante un adeguato livello di blocco sensoriale, ciò si verifica particolarmente spesso con tipi anormali di presentazione dell'occipite del feto. In questa situazione, ripetere il bolo di LA alla dose originale o leggermente superiore e aumentare la concentrazione di MA infuso del 50%, oppure ripetere il bolo di LA alla dose originale insieme a fentanil 50 mcg e aggiungere 1-2 mcg di fentanil per ogni millilitro di soluzione infuso. In terzo luogo, se il livello sensoriale del blocco inizia ad aumentare, è necessario verificare se il catetere è migrato nello spazio subaracnoideo, quindi ridurre la velocità di infusione del 25-50%, in nessun caso interrompendo completamente l'infusione. In quarto luogo, se l'EBPI non è stata interrotta durante il travaglio, nella maggior parte dei casi l'analgesia nel perineo sarà adeguata e consentirà l'estrazione con vuoto, l'episiotomia o il forcipe durante il parto. Se l'analgesia è inadeguata, interrompere l'infusione continua e somministrare una dose sufficiente di LA ad azione rapida, ad esempio 12-14 ml di lidocaina all'1,5% o la stessa quantità di 2-cloroprocaina al 2-3%. In quinto luogo, se le condizioni del paziente richiedono un taglio cesareo, interrompere l'infusione continua e somministrare una quantità sufficiente di LA in volume e dose, come se non fosse stato effettuato alcun blocco. Quando si esegue l'ABPI, di solito non sono necessarie ulteriori iniezioni di boli di LA per aumentare il blocco o aumentarne il livello anatomico.

Il controllo dell'adeguatezza dell'analgesia nell'area perineale viene effettuato poco prima del parto. Se il blocco è stato mantenuto dalle iniezioni ripetute di boli di MA descritte sopra o dall'EBPI, allora l'analgesia è solitamente sufficiente per il parto, l'episiotomia e probabilmente consente l'applicazione del forcipe durante il travaglio e l'estrazione con vuoto. Se l'analgesia è inadeguata, il blocco viene effettuato nuovamente utilizzando 12-14 ml di lidocaina all'1,5-2% o 2-cloroprocaina al 2-3%. In questo caso non è necessario introdurre l'AL nella posizione seduta del paziente, poiché questa posizione non accelera il tempo di insorgenza e la qualità dell'analgesia nella regione perineale.

I paragrafi seguenti forniscono indicazioni sull’efficacia e sulla sicurezza del metodo del blocco epidurale prolungato.

1. Cerca di ottenere un blocco ad un livello leggermente superiore al necessario, mentre dovrebbe essere un po' più intenso del necessario in termini di forza; questa tecnica presenta dei vantaggi rispetto ad un blocco eseguito “esattamente”. Utilizzare dosi di MA solo leggermente superiori al minimo richiesto per ottenere il blocco al livello target.
2. Prima di somministrare l'intera dose calcolata di LA, verificare la corretta posizione e funzione del catetere iniettando attraverso di esso una dose di prova di anestetico locale.
3. La somministrazione aggiuntiva di MA 10-15 minuti dopo l'iniezione iniziale ad una dose pari al 20-30% della dose iniziale consente di prolungare il blocco nel tempo e di aumentarne l'intensità.
4. La reintroduzione dell'AM dovrebbe essere effettuata tenendo conto del fattore tempo. Non attendere che il livello di blocco sia regredito e che il paziente inizi a sentire dolore.
5. Aggiungere 1:200.000-1:400.000 di adrenalina ex tempore alla soluzione LA quando non è controindicato (il che è raro).
6. Immediatamente prima dell'introduzione stessa è necessario alcalinizzare la soluzione MA con bicarbonato di sodio.
7. Aggiungere il fentanil alle soluzioni MA.
8. Non abbiate fretta di condurre una serie di test. Attendere l'insorgenza di segni oggettivi dell'inizio del blocco e solo successivamente controllarne il livello.
9. Evitare di controllare il livello anatomico dell'ostruzione con un ago; utilizzare invece un tampone imbevuto di alcol o un cubetto di ghiaccio.
10. Eseguire il blocco epidurale e la somministrazione di una dose di prova di MA prima dell'induzione in anestesia generale. In una paziente in travaglio con una gravidanza ad alto rischio, il blocco epidurale dovrebbe essere iniziato prima, mantenuto ad un livello più alto del necessario, cercando di rendere il blocco un po’ più intenso del necessario.
11. Non sprecate tempo e preparazione cercando di capire perché il blocco si è rivelato irregolare, unilaterale o comunque inefficace. Ripeti rapidamente il blocco in un altro spazio intervertebrale.
12. Sii sicuro di te.

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Analgesia oracotomica con infusioni di oppioidi liposolubili, tuttavia le caratteristiche anatomiche di questa zona creano notevoli difficoltà tecniche. Innanzitutto, i processi spinosi, in particolare da Th-4 a Th-10, sono più lunghi e più pronunciati verso il basso, rendendo più difficile l’accesso mediano.

Una varietà di disturbi causati dalla chirurgia può essere relativamente compensata anestesia. Anestesia(dal greco an - negazione, aistesis - sentimento, sensazione), il cui compito principale è proprio quello di prevenire le conseguenze...

1. Il paziente viene posizionato su un fianco o seduto con la massima flessione del collo e della parte superiore della schiena. I processi spinosi vengono identificati e marcati. Il processo spinoso della VII vertebra cervicale sporge solitamente più degli altri sopra la superficie del collo, il che aiuta a determinare questo livello. L'angolo inferiore della scapola è determinato a livello di Th-9. Il marcatore "X" viene applicato sulla pelle 1-1,5 cm lateralmente al processo spinoso al livello selezionato, solitamente 1 livello del dermatomero sotto la parte centrale del sito chirurgico. Nella regione toracica i processi spinosi si trovano sopra i corpi e gli archi delle vertebre del segmento sottostante. Il catetere deve essere inserito uno o due livelli sotto il centro previsto dell'area bloccata, poiché si sposterà lungo il canale una volta inserito.
2. L'anestesia del sito dell'ago con una soluzione anestetica viene eseguita con un ago da 22 G e una lunghezza di 1,5 pollici. La punta di questo ago può essere utilizzata per localizzare la placca del corpo vertebrale. Nei pazienti obesi può essere necessario un ago spinale da 3,5 pollici per identificare l'osso e somministrare un'adeguata analgesia. È inoltre necessario eseguire l'anestesia da infiltrazione della zona periostale. L'ago di ricerca viene fatto avanzare fino al bordo superiore dell'arco vertebrale e poi fatto passare attraverso il legamento giallo.

Questa tecnica sembra essere la più semplice, tuttavia comporta un avanzamento intermittente dell'ago e, di conseguenza, una valutazione intermittente del livello di resistenza, in contrasto con la sua percezione costante quando si utilizza una bolla di aria compressa. Inoltre, la preoccupazione di introdurre aria nello spazio epidurale può rendere questa tecnica indesiderabile. Un altro modo è utilizzare una soluzione salina, tuttavia l'uso di un mezzo non comprimibile aumenta il rischio di una percezione distorta della resistenza del pistone. Nessuno di questi metodi dà un senso di perdita di resistenza così fluido e distinto come la combinazione di aria e liquido.

Nella regione toracica, lo spazio epidurale è influenzato dalla pressione negativa della cavità toracica. In questa zona, una goccia di soluzione sulla cannula di un ago avanzato verrà rapidamente risucchiata nello spazio epidurale per la presenza di pressione negativa, non appena l'ago oltrepassa il legamento giallo. Il metodo della caduta sospesa utilizzato nella regione toracica non è adatto per la regione lombare, dove la pressione può essere uguale a quella atmosferica.

Altre posizioni del paziente

L'anestesia epidurale può essere eseguita anche se il paziente è in posizione seduta o prona, come precedentemente descritto per l'anestesia spinale. Come nel caso dell’anestesia spinale, la posizione seduta è utile nei pazienti obesi. Questa posizione consente una più facile identificazione dei punti di riferimento anatomici ossei e della linea mediana.

Nella pratica viene utilizzata anche l'anestesia epidurale in posizione prona, ma non è ampiamente utilizzata. La tecnica e l'accesso in questo caso sono gli stessi descritti in precedenza. Un'indicazione per l'anestesia in posizione a faccia in giù può essere la necessità di evitare di cambiare la posizione del corpo del paziente dopo il blocco, tuttavia, con un blocco epidurale per 5-10 minuti, rimangono una sensibilità residua e una funzione motoria adeguate, consentendo di eseguire in sicurezza posizionarsi dopo l'iniezione di anestetico. La posizione a faccia in giù può consentire una migliore separazione dei processi spinosi e una maggiore separazione della dura dal legamento, ma questi benefici secondari non valgono lo sforzo aggiuntivo richiesto.

Anestesia epidurale spinale combinata

I vantaggi dell'anestesia spinale o epidurale possono essere combinati con una tecnica combinata: rapida insorgenza d'azione e distribuzione dell'iniezione nell'area sacrale, combinata con la possibilità di anestesia o analgesia continua attraverso un catetere epidurale. Ciò è particolarmente utile nella pratica ostetrica, ma è applicabile anche in chirurgia per interventi come la resezione addo-perineale e la sostituzione del ginocchio, che richiedono una rapida insorgenza dell'anestesia sacrale, nonché per alleviare il dolore nel periodo postoperatorio. Questa tecnica è solitamente limitata alla regione lombare, dove l’iniezione subaracnoidea è più sicura.

Con il libero flusso del liquido cerebrospinale, l'ago spinale è fissato o fissato alla cannula dell'ago epidurale (in alcuni set). La dose selezionata per la somministrazione subaracnoidea di un anestetico locale o di un oppioide viene somministrata secondo la tecnica standard per l'anestesia spinale o l'anestesia ostetrica. Quindi, l'ago spinale viene rimosso e un catetere epidurale viene fatto passare attraverso l'ago epidurale utilizzando la tecnica standard.

L’anestesia epidurale sta attualmente guadagnando sempre più popolarità tra medici e pazienti. E non invano: una tale procedura offre una buona efficienza e presenta numerose controindicazioni.

L'anestesia epidurale è considerata un metodo moderno nella pratica medica, ma è nota da molto tempo. Già all'inizio del XX secolo, gli esperti scoprirono che se la cocaina viene iniettata nello spazio epidurale, si osserva un eccellente effetto analgesico. Ma, nonostante una scoperta scientifica così importante, l'anestesia per molte ragioni non era ampiamente utilizzata in medicina. Per circa un secolo nello spazio post-sovietico, molti medici continuarono a usare l'"anestesia generale", ignorando per lungo tempo un metodo di anestesia più delicato e semplice.

Al momento, possiamo tranquillamente contare sull'anestesia epidurale (sinonimo di epidurale), che è ampiamente utilizzata in chirurgia addominale, oncologia, traumatologia e ortopedia, ostetricia, ginecologia, urologia e abbastanza spesso in pediatria. Quindi, scopriamo e consideriamo cos'è l'anestesia epidurale, come viene eseguita questa procedura, quali effetti collaterali ha, fa male e perché questa particolare anestesia e non generale?

Oggi questo metodo è considerato il più comune in anestesiologia. Quanti pazienti scelgono un tipo di sollievo dal dolore così moderno come l'anestesia epidurale?

Secondo le statistiche, nei paesi sviluppati dell'Europa e degli Stati Uniti viene utilizzato nel 75-80% dei casi.

Tecnica di esecuzione

Il compito più importante per l'anestesista è posizionare correttamente il catetere nello spazio epidurale (epidurale). Sotto lo spazio epidurale si trova il midollo spinale, anch'esso circondato da una membrana (è in questo punto che è necessario ottenere un ago per ricevere un'anestesia come l'anestesia spinale).

L'anestesia epidurale viene eseguita utilizzando un ago speciale (ago di Tuohy), che ha un certo diametro (1-2 mm) e lunghezza (9 cm). Un anestetico locale, entrando nello spazio epidurale, blocca le fibre nervose conduttrici che sono direttamente collegate al midollo spinale. Pertanto, esiste l'anestesia epidurale dell'una o dell'altra parte del corpo, a seconda del livello di anestesia.

Ago Tuohy

Per eseguire una procedura di riduzione del dolore, è necessario disporre di un kit per l'anestesia epidurale, che include quanto segue (potrebbero essere componenti opzionali):

• Ago di Tuohy (ago epidurale);
• catetere epidurale;
• siringa a bassa resistenza;
• connettore
• filtro batterico;

1 ago Tuohy. 2 connettori con catetere. Filtro a 3 batteri. 4 siringhe a bassa resistenza

Come viene eseguita l'anestesia epidurale?

La manipolazione viene eseguita da un anestesista e un'infermiera. Prima di iniziare la procedura, il kit per l'anestesia epidurale viene disposto in un vassoio sterile o su un pannolino sterile.

Il paziente è in posizione seduta, anche se è consentita anche la posizione sul fianco con le gambe piegate al petto. Al paziente viene chiesto di inarcare la schiena in un arco, o "gatto", per rendere più comodo trovare i punti di riferimento necessari e inserire l'ago nell'area richiesta. Allo stesso tempo, il medico consiglia al paziente di non compiere alcun movimento per svolgere correttamente e rapidamente il proprio lavoro.

Il posizionamento del catetere dipende dalla procedura chirurgica. Questo è più spesso il livello lombare, toracico inferiore o toracico alto. Il compito del medico in questa fase è scegliere il punto necessario in cui verrà inserito l'ago utilizzando il metodo della palpazione (toccarlo con le mani).

Il sito dell'iniezione viene coperto con materiale sterile (pannolini, lenzuola, grembiuli monouso), lasciando solo una piccola finestra nella colonna vertebrale, che viene poi trattata con un antisettico. Oppure solo la schiena viene ampiamente trattata con una soluzione antisettica. Tutto dipende dalle capacità finanziarie dell'istituto medico. Poiché la procedura può causare dolore al paziente, il luogo viene prima "congelato" - il punto desiderato viene scheggiato con un anestetico locale (il più delle volte si tratta di lidocaina). Allo stesso tempo, il paziente potrebbe dire che sta scoppiando leggermente nella zona di iniezione, potrebbe avvertire una leggera sensazione di bruciore che non dura a lungo. Successivamente il medico inizia a “cercare” lo spazio desiderato con un ago di Tuohy e una siringa a bassa pressione, e inserisce in questo spazio un catetere epidurale.

Questa fase della manipolazione è considerata la più importante e indolore per il paziente: sotto l'influenza della precedente anestesia, la puntura dell'ago, di regola, non viene praticamente avvertita o non si avverte affatto. La corretta tecnica di esecuzione richiede una grande competenza medica per poter eseguire con successo una procedura come l'anestesia epidurale.

Quando l'ago è entrato nell'area desiderata, attraverso di esso viene inserito un catetere. Attraverso questo sottile tubo verrà erogato il farmaco che svolgerà un effetto anestetico. Anche il paziente in questa fase non avverte alcun disagio.

Dopo aver posizionato il catetere nella colonna vertebrale, l'ago viene rimosso. Successivamente, viene collegato un connettore (adattatore) in modo che il farmaco necessario possa essere iniettato con una siringa.

Prima che venga somministrata la dose completa di anestetico, il medico somministrerà una "dose di prova". Questo è uno dei metodi aggiuntivi per confermare la corretta posizione del catetere epidurale. Per fare ciò, vengono iniettati alcuni millilitri del farmaco e viene valutato il suo impatto. In questo momento, il medico farà domande, chiederà di eseguire determinate azioni. È molto importante che il paziente dia risposte chiare ed esegua esattamente tutte le azioni del medico. La qualità dell'anestesia dipenderà da questo. Il catetere è fissato saldamente con una medicazione sterile e un nastro adesivo. Molti pazienti chiedono: "Quanto tempo ci vuole prima di sentire l'effetto del farmaco e dell'anestesia?". L'effetto dell'anestesia appare dopo 15-25 minuti.

Indicazioni per l'anestesia epidurale:

• eseguire interventi chirurgici sulla cavità toracica, sulla cavità addominale, sugli arti inferiori;
• nella complessa terapia di alcune malattie (ad esempio la pancreatite)
• trattamento del dolore cronico e persistente;
• sollievo dal dolore del travaglio;
• indicazioni ostetriche;

Controindicazioni per l'anestesia epidurale (epidurale).

Quindi, le controindicazioni possono essere assolute (non consentire l'anestesia del paziente nel 100% dei casi) e relative (a discrezione del medico).

Controindicazioni assolute:

• rifiuto del paziente;
• malattie della pelle della schiena con ascessi pustolosi pronunciati e formazioni nel sito di puntura (iniezione);
• una reazione allergica ad un anestetico locale;
• grave deformità della colonna vertebrale (ad esempio la malattia di Bechterov);
• violazione della funzione di coagulazione del sangue (coagulopatia);
• Ipovolemia clinicamente significativa (disidratazione, perdita di sangue);
• Violazione della conduzione del cuore (blocco AV, sindrome del seno malato);

Controindicazioni relative:

• anomalie dello sviluppo e lieve deformità della colonna vertebrale;
• malattie psichiatriche;
• Basso livello di intelligenza nel paziente;
• Trattamento con agenti antipiastrinici e anticoagulanti - farmaci "fluidificanti del sangue" (clopidogrel e suoi derivati, warfarin, ecc.);
• Precedentemente sottoposto a intervento chirurgico alla colonna vertebrale;
• La presenza di un tatuaggio nel sito di puntura (iniezione);

Pro e contro dell'anestesia

Come accennato in precedenza, l’anestesia epidurale è di grande attualità oggi. Questo tipo di anestesia ha molti meno effetti collaterali sul corpo, a differenza dell'anestesia generale (narcosi)

Ogni medaglia però ha il suo rovescio della medaglia. Parliamo di complicazioni.

Complicanze dell'anestesia epidurale:

• l'anestesia epidurale non porta l'effetto desiderato, pertanto si può osservare un blocco parziale o non lo sarà affatto (l'anestesia non si verificherà);
• la formazione di un ematoma nello spazio epidurale è una complicanza piuttosto rara;
• l'infezione nello spazio epidurale è rara;
• effetto tossico dei farmaci dovuto all'introduzione involontaria di un anestetico locale o al sovradosaggio del farmaco a causa di una dose eccessiva del farmaco;
• Mal di testa di varia intensità. Ciò può verificarsi in caso di puntura involontaria dello spazio cerebrospinale con un ago di Tuohy (la complicanza più comune)
• Vari disturbi neurologici, da lievi (paralisi parziale/intorpidimento, dolore alle gambe) a gravi (lesioni del midollo spinale), sono molto rari;
• Rottura del catetere (essendo il catetere un tubo di plastica, ipoteticamente può rompersi! A seconda del livello in cui il catetere si è rotto, potrebbe essere necessario un intervento chirurgico per “riprenderlo”. Ad esempio, se ciò è avvenuto a livello della pelle (in altri casi il catetere è stato lasciato in quanto assolutamente compatibile con i tessuti circostanti);
• Dolore alla schiena (molto spesso dovuto al fatto che l'anestesia provoca rilassamento muscolare e tensione dei legamenti, si manifesta in circa il 40% dei pazienti, scompare dopo 1-2 giorni, vengono descritti casi di presenza prolungata di dolore, che è associata ad un esacerbazione dei problemi esistenti con la colonna vertebrale) ;
• Iniezione errata di un farmaco non destinato alla somministrazione epidurale (per quanto strano possa sembrare, ma è così, anche se abbastanza raramente)