Il mediastino posteriore comprende organi situati dietro il tubo respiratorio (Fig. 120, 121). Contiene l'esofago, l'aorta discendente, le vene spaiate e semi-spaiate, la sezione inferiore dei nervi vaghi e il dotto linfatico toracico.
Riso. 120. Topografia degli organi mediastinici su tagli orizzontali.
1 - tronco simpatico; 2 - fessura pleurica; 3 - dotto linfatico toracico; 4-a. succlavia sinistra; 5 -n. vago; 6-a. carotis communis sinistra; 7-n. frenico; S-v. brachiocephalica sinistra; 9 - clavicola; 10 - sterno; 11 - tronco brachiocefalico; 12-v. brachiocephalica destra; 13 - trachea, - 14 - esofago; 15 - arco aortico; 16 - cavità della camicia del cuore; 17-v. cava superiore; 18-v. azygos; 19 - aorta discendente; 20 - aorta con le sue valvole; 21 - ventricolo destro; 22 - atrio destro; 23 - atrio sinistro con vena polmonare.
Riso. 121. Topografia degli organi del mediastino posteriore.
1-a. carotis communis; 2 - esofago; 3 -n. ricorrenze; 4 -n. vago; 5-a. succlavia; 6 - arco aortico; 7 - forcella della trachea; 8 - aorta toracica; 9 - esofago addominale; 10-a. celiaca; 11 - diaframma; 12 - linfonodi; 13 - I costola; - trachea; 15 - laringe; 16-v. azygos; 17 - dotto linfatico toracico.
Esofago(esofago) inizia con la VI vertebra cervicale e termina con la XI-XII vertebra toracica. La regione toracica comprende una sezione dell'organo dalla I all'XI della vertebra toracica, la lunghezza della regione toracica è di 16-20 cm, l'esofago forma delle curve. La piega superiore, o sinistra, segue la III vertebra toracica; all'altezza della IV vertebra occupa una posizione mediana per poi deviare a destra, per spostarsi nuovamente a sinistra a livello della X vertebra toracica. Nella cavità toracica, l'esofago presenta due restringimenti: quello medio (quello superiore era all'inizio della regione cervicale), oppure quello toracico, del diametro di 14 mm, all'altezza della IV vertebra toracica, che corrisponde a livello dell'arco aortico, e quello inferiore, o diaframmatico, corrispondente all'apertura del diaframma. (XI vertebra toracica), diametro 12 mm. L'esofago si trova sulla colonna vertebrale dietro la trachea, ma a livello della IV vertebra toracica, scendendo, devia gradualmente in avanti, e all'altezza del diaframma un po' a sinistra. Di conseguenza, l'esofago cambia posizione rispetto all'aorta discendente: dapprima si trova a destra di essa, quindi si trova di fronte. Sotto la biforcazione della trachea davanti all'esofago si trovano la parete posteriore dell'atrio sinistro e sotto il pericardio, che delimita il seno obliquo della cavità della camicia cardiaca. A sinistra sopra l'aorta discendente, il suo arco e l'arteria succlavia sono adiacenti all'esofago. A destra è adiacente alla pleura del mediastino. Allo stesso tempo, in alcuni casi, sotto forma di tasche, può entrare nella superficie posteriore dell'esofago sia nella sua sezione superiore che in quella inferiore. Dietro l'esofago c'è il dotto linfatico toracico, nella sezione centrale del mediastino a destra, dietro di esso arriva la vena spaiata, e nella sezione inferiore a sinistra - l'aorta.
L'esofago toracico viene rifornito di sangue dai rami dell'aorta discendente, delle arterie bronchiali e intercostali. Il deflusso venoso avviene attraverso le vene tiroidee, spaiate e semi-spaiate nella vena cava superiore e attraverso le vene gastriche nel sistema della vena porta. Le vie linfatiche deviano la linfa ai nodi: cervicale profondo, succlavia, tracheale, biforcazioni della trachea, mediastino posteriore, nodi dello stomaco e dell'arteria celiaca. L'esofago è innervato dai rami del nervo simpatico e del nervo vago.
Vene spaiate e semi-spaiate(vv. azygos et hemiazygos) sono una continuazione delle vene lombari ascendenti che passano attraverso il diaframma tra le sue gambe interne e intermedie.
La vena spaiata segue a destra dell'esofago (può oltrepassarlo all'altezza delle VI-IX vertebre toraciche), a livello della IV vertebra toracica si piega attraverso il bronco destro e confluisce nella vena cava superiore . Riceve 9 vene intercostali, vene del mediastino, dei bronchi e dell'esofago. La vena semispaiata decorre lungo la superficie anteriore dei corpi vertebrali, all'altezza delle VIII vertebre toraciche, gira a destra e, dopo essere passata dietro l'esofago, si congiunge alla vena spaiata. Dalle parti superiori del mediastino una vena accessoria confluisce nella vena semispaiata. In queste vene confluiscono le vene intercostali del lato corrispondente. La vena spaiata è un'anastomosi tra la vena cava superiore e quella inferiore, importante per la congestione della vena cava inferiore. La vena spaiata è anche collegata al sistema della vena porta attraverso le vene gastriche e le vene dell'esofago.
dotto linfatico toracico(ductus thoracicus) inizia a livello delle vertebre lombari I-II, dove nella metà dei casi è presente un'estensione (cisterna chyli), alla quale si uniscono due tronchi linfatici lombari e vasi dell'intestino. Nel mediastino, il tronco passa attraverso l'apertura aortica nel diaframma e si trova qui dietro e un po' a destra dell'aorta, fuso con la gamba destra del diaframma; la contrazione delle gambe durante i movimenti del diaframma favorisce il movimento della linfa attraverso il dotto. Nel mediastino segue tra la vena spaiata e l'aorta discendente, coperta anteriormente dall'esofago. All'altezza della quinta vertebra toracica, il dotto devia gradualmente a sinistra della linea mediana del corpo e segue la confluenza delle vene giugulare sinistra e succlavia. All'inizio è più vicino alla pleura destra e, nelle sezioni superiori, alla pleura sinistra. Ciò spiega la formazione del chilotorace (deflusso della linfa nella cavità pleurica) sul lato destro quando il dotto toracico è lesionato nelle parti inferiori del mediastino e sul lato sinistro con lesioni nelle sue parti superiori. Nel dotto toracico confluiscono i vasi linfatici intercostali, il tronco bronco-mediastinico, che raccoglie la linfa dagli organi della metà sinistra della cavità toracica.
Aorta discendente toracica(aorta discendente) lunga 16-20 cm, si estende dalla IV alla XII vertebra toracica, dove, penetrando nel diaframma, entra nella cavità addominale. 9-10 paia di arterie intercostali (aa. intercostales) partono dalla sua superficie posteriore e le arterie freniche superiori (aa. phrenicae superiores), bronchiali, esofagee, le arterie della camicia cardiaca e del mediastino partono dalla superficie anteriore. L'aorta discendente confina: in alto, anteriormente con il bronco sinistro e la camicia cardiaca, a destra con l'esofago e il dotto toracico, a sinistra con la pleura mediastinica e posteriormente con la vena semispaiata e la colonna vertebrale; nella parte inferiore davanti e con l'esofago, a destra - con la vena spaiata e la pleura mediastinica, a sinistra - con la pleura mediastinica e dietro - con il dotto toracico e la colonna vertebrale.
nervi vaghi(nn. vagi) dei lati destro e sinistro hanno una topografia indipendente. Il nervo destro, passando tra i vasi succlavi, entra nella cavità toracica. Seguendo davanti all'arteria succlavia, dà sotto di essa un ramo ricorrente, che ritorna al collo. Inoltre, il nervo vago segue il bronco destro e, avvicinandosi all'esofago a livello della V vertebra toracica, si trova sulla sua superficie posteriore. Il nervo vago sinistro passa dal collo nella cavità toracica tra le arterie carotide comune e succlavia, quindi attraversa anteriormente l'arco aortico, va oltre il bronco sinistro, e poi dal livello dell'VIII vertebra toracica segue la superficie anteriore del esofago. Superato l'arco aortico, dà origine al nervo ricorrente sinistro, il quale, dopo aver arrotondato l'arco dal basso e da dietro, sale al collo lungo il solco tracheoesofageo sinistro. All'interno del mediastino, dai nervi vaghi partono i seguenti rami: camicie bronchiali anteriori e posteriori, esofagee, cardiache.
tronchi simpatici(tronci simpatici) come continuazione dei tronchi cervicali nella cavità toracica si trovano ai lati dei corpi vertebrali, rispettivamente, sulle teste delle costole. All'interno del mediastino hanno 10-11 nodi. Da ciascun nodo ai nervi intercostali ci sono rami che collegano il sistema nervoso simpatico con gli animali - rami comunicanti. Dai nodi toracici V-IX si formano grandi nervi splancnici (n. splanchnici major), dai nodi toracici X-XI - piccoli nervi splancnici (n. splanchnici minoris) e dai nodi toracici XII - nervi splancnici spaiati o terzi (n. splanchnici imus, s. tertius). Tutti questi nervi, dopo essere passati attraverso i fori del diaframma, formano i plessi nervosi nella cavità addominale. I primi formano il plesso solare, i secondi i plessi solare e renale, i terzi il plesso renale. Inoltre, piccoli rami partono dai tronchi di confine verso i plessi nervosi dell'aorta, dell'esofago e dei polmoni.
21.02.2017
Il mediastino, mediastino, è una parte della cavità toracica, delimitata in alto dall'apertura superiore del torace, in basso dal diaframma, davanti dallo sterno, dietro dalla colonna vertebrale, lateralmente dalla pleura mediastinica.
Mediastino, mediastino - parte della cavità toracica, delimitata in alto dall'apertura superiore del torace, in basso - dal diaframma, davanti - dallo sterno, dietro - dalla colonna vertebrale, dai lati - dalla pleura mediastinica. Il mediastino contiene organi vitali e fasci neurovascolari. Gli organi del mediastino sono circondati da tessuto adiposo sciolto, che comunica con il tessuto del collo e dello spazio retroperitoneale e, attraverso la fibra delle radici, con il tessuto interstiziale dei polmoni. Il mediastino separa le cavità pleuriche destra e sinistra. Topograficamente il mediastino è un unico spazio, ma per scopi pratici è diviso in due sezioni: mediastino anteriore e posteriore, mediastino anterius et posterius.
Il confine tra loro corrisponde ad un piano prossimo al frontale e corre a livello della superficie posteriore della trachea e delle radici dei polmoni (fig. 229).
Riso. 229. Rapporti topografici nel mediastino (prospettiva sinistra secondo V. N. Shevkunenko)
1 - esofago; 2 - nervo vago; 3 - dotto linfatico toracico; 4 - arco aortico; 5 - nervo ricorrente sinistro; 6 - arteria polmonare sinistra; 7 - bronco sinistro; 8 - vena semi-spaiata; 9 - tronco simpatico; 10 - diaframma; 11 - pericardio; 12 - aorta toracica; 13 - vene polmonari; 14 - arterie e vene pericardico-freniche; 15 - nodo vrisberg; 16 - pleura; 17 - nervo frenico; 18 - arteria carotide comune sinistra; 19 - arteria succlavia sinistra.
Nel mediastino anteriore si trovano: il cuore e il pericardio, l'aorta ascendente e il suo arco con reticoli, il tronco polmonare e le sue diramazioni, la vena cava superiore e le vene brachiocefaliche; arterie e vene bronchiali, vene polmonari; trachea e bronchi; la parte toracica dei nervi vaghi, situata al di sopra del livello delle radici; nervi frenici, linfonodi; nei bambini, nella ghiandola ioide, e negli adulti, nel tessuto adiposo che la sostituisce.
Nel mediastino posteriore si trovano: l'esofago, l'aorta discendente, la vena cava inferiore, le vene spaiate e semispaiate, il dotto linfatico toracico e i linfonodi; la parte toracica dei nervi vaghi, che si trova sotto le radici dei polmoni; confine del tronco simpatico insieme ai nervi celiaci, ai plessi nervosi.
I linfonodi del mediastino anteriore e posteriore si anastomizzano tra loro e con i linfonodi del collo e dello spazio retroperitoneale.
Tenendo conto delle peculiarità della posizione delle singole formazioni anatomiche e dei processi patologici, in particolare dei linfonodi, nel lavoro pratico si accetta di dividere il mediastino anteriore in due sezioni: lo spazio anteriore, in realtà retrosternale, e quello posteriore, chiamato mediastino medio, che ospita la trachea e i linfonodi circostanti. Il confine tra il mediastino anteriore e quello medio è il piano frontale tracciato lungo la parete anteriore della trachea. Inoltre, secondo il piano orizzontale disegnato convenzionalmente, che passa a livello della biforcazione tracheale, il mediastino è diviso in superiore e inferiore.
I linfonodi. Secondo la Nomenclatura Anatomica Internazionale si distinguono i seguenti gruppi di linfonodi: tracheale, tracheobronchiale superiore e inferiore, broncopolmonare, polmonare, mediastinico anteriore e posteriore, peristerale, intercostale e diaframmatico. Tuttavia, ai fini pratici, data la diversa localizzazione dei singoli gruppi di linfonodi nei corrispondenti tratti del mediastino e le caratteristiche del deflusso linfatico regionale, riteniamo opportuno utilizzare la classificazione dei linfonodi intratoracici proposta da Rouviere e integrata da D. A. Zhdanov.
Secondo questa classificazione si distinguono i linfonodi parietali (parietali) e viscerali (viscerali). I parietali si trovano sulla superficie interna della parete toracica tra la fascia toracica interna e la pleura parietale, i viscerali sono densi adiacenti agli organi mediastinici. Ciascuno di questi gruppi è a sua volta costituito da sottogruppi separati di nodi, il cui nome e posizione sono presentati di seguito.
Linfonodi parietali. 1. I linfonodi anteriori, parasternali (4-5) si trovano su entrambi i lati dello sterno, lungo i vasi sanguigni toracici interni. Ricevono la linfa dalle ghiandole mammarie e dalla parete toracica anteriore.
I linfonodi posteriori, paravertebrali, si trovano sotto la pleura parietale lungo le superfici laterali e anteriori delle vertebre, sotto il livello della VI vertebra toracica.
I linfonodi intercostali si trovano lungo i solchi delle costole II - X, ciascuno di essi contiene da uno a sei nodi.
I nodi intercostali posteriori sono costanti, i nodi laterali sono meno costanti.
I linfonodi peristerali, perivertebrali e intercostali ricevono la linfa dalla parete toracica e si anastomizzano con i linfonodi del collo e dello spazio retroperitoneale.
Linfonodi interni. Nel mediastino anteriore si distinguono diversi gruppi di linfonodi.
I linfonodi prevascolari superiori sono organizzati in tre catene:
a) prevenoso - lungo la vena cava superiore e la vena brachiocefalica destra (2-5 nodi);
b) preaortocarotideo (3-5 nodi) iniziano con un nodo del legamento arterioso, attraversano l'arco aortico e continuano fino alla sommità, l'arteria carotide lobare;
c) la catena trasversale (1-2 nodi) si trova lungo la vena brachiocefalica sinistra.
I linfonodi preascolari ricevono la linfa dal collo, in parte dai polmoni, dalla ghiandola tiroidea
e cuori.
Diaframmatico inferiore - costituito da due gruppi di nodi:
a) prepericardico (2-3 nodi) si trovano dietro il corpo dello sterno e il processo xifoideo nel punto di attacco del diaframma alla settima cartilagine costale;
b) lateropericardico (1-3 nodi) su ciascun lato sono raggruppati sopra il diaframma, lungo le superfici laterali del pericardio; i nodi di destra sono più permanenti e si trovano vicino alla vena cava inferiore.
I linfonodi diaframmatici inferiori ricevono la linfa dalle sezioni anteriori del diaframma e in parte dal fegato.
I seguenti gruppi di linfonodi si trovano nel mediastino medio.
I linfonodi peritracheali (destro e sinistro) si trovano lungo le pareti destra e sinistra della trachea, non permanenti (posteriori) - posteriormente ad essa. La catena destra dei linfonodi peritracheali si trova dietro la vena cava superiore e le vene brachiocefaliche (3-6 nodi). Il nodo più basso di questa catena si trova direttamente sopra la confluenza della vena spaiata con la vena cava superiore ed è chiamato nodo della vena spaiata. A sinistra, il gruppo peritracheale è costituito da 4-5 piccoli nodi ed è strettamente adiacente a sinistra nel nervo ricorrente. I linfonodi dei circuiti peritracheali sinistro e destro si anastomizzano.
Traxeo - bronchiali (1-2 nodi) si trovano negli angoli esterni formati dalla trachea e dai bronchi principali. I linfonodi tracheobronchiali destro e sinistro sono principalmente adiacenti alle superfici anterolaterali della trachea e dei bronchi principali.
I nodi di biforcazione (3-5 nodi) si trovano nell'intervallo tra la biforcazione della trachea e le vene polmonari, principalmente lungo la parete inferiore del bronco principale destro.
Bronco - polmonare si trova nella regione delle radici dei polmoni, negli angoli della divisione del bronco principale, lobare e segmentale. In relazione ai bronchi lobari si distinguono i nodi broncopolmonari superiori, inferiori, anteriori e posteriori.
I nodi dei legamenti polmonari sono instabili, situati tra i fogli del legamento polmonare.
I nodi intrapolmonari si trovano lungo i bronchi segmentali, le arterie, agli angoli della loro ramificazione in rami subsegmentali.
I linfonodi del mediastino medio ricevono la linfa dai polmoni, dalla trachea, dalla laringe, dalla faringe, dall'esofago, dalla tiroide e dal cuore.
Ci sono due gruppi di linfonodi nel mediastino posteriore.
1.0 coloesofageo (2-5 nodi dentro) posizionato lungo l'esofago inferiore.
2. Interortoesofageo (1-2 nodi) lungo l'aorta discendente a livello delle vene polmonari inferiori.
I linfonodi del mediastino posteriore ricevono linfa dall'esofago e in parte dagli organi addominali.
La linfa proveniente dai polmoni e dal mediastino viene raccolta dai vasi efferenti, che cadono nel dotto linfatico toracico (ductus thoracicus), confluendo nella vena brachiocefalica sinistra.
Normalmente i linfonodi sono piccoli (0,3-1,5 cm). I linfonodi della biforcazione raggiungono 1,5-2 cm.
tag: mediastino
Inizio attività (data): 21.02.2017 11:14:00
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Parole chiave: mediastino, pleura, tessuto interstiziale
Mediastinoè un complesso di organi delimitati davanti dal manico e dal corpo dello sterno, dietro - dai corpi delle vertebre toraciche, dai lati - dalle pleure mediastiniche, dal basso - dal diaframma, in alto - da un piano condizionale che passa attraverso l'apertura toracica superiore. In pratica il bordo superiore è assente per il passaggio qui di grossi vasi e nervi, esofago e trachea, e anche per la comunicazione diretta degli spazi cellulari retroviscerali e pretracheali del collo con i tessuti del mediastino anteriore e posteriore .
Il piano frontale che passa attraverso la superficie posteriore delle radici dei polmoni, il mediastino è convenzionalmente diviso in anteriore e posteriore.
Riso. 43. Vista del mediastino dal lato della cavità pleurica destra.
Rimosso il lato destro del torace e il polmone destro.
Nel mediastino anteriore si trovano: il cuore, circondato dal pericardio, e sopra di esso (dalla parte anteriore a quella posteriore) la ghiandola del timo (o tessuto adiposo che la sostituisce), la vena cava brachiocefalica e superiore, la sezione terminale della vena spaiata, la vena frenica nervi, linfonodi, aorta ascendente, arco aortico da cui si dipartono le arterie, tronco polmonare, arterie e vene, trachea e bronchi principali.
Nel mediastino posteriore si trovano: l'aorta toracica, l'esofago, le vene spaiate e semi-spaiate, il dotto toracico, la parte toracica del tronco simpatico, i linfonodi. I nervi vaghi nella cavità toracica superiore si trovano nel mediastino anteriore, da dove scendono e ritornano nell'esofago e passano nel mediastino posteriore.
Nel mediastino, oltre alle grandi arterie sopra elencate, numerose arterie più piccole passano verso gli organi, i vasi, i nervi e i linfonodi del mediastino. Il deflusso del sangue venoso dagli organi del mediastino avviene lungo le vene con lo stesso nome con le arterie nelle vene brachiocefalica, vena cava superiore, vene spaiate, semi-spaiate e aggiuntive semi-spaiate.
Il deflusso della linfa dagli organi del mediastino e dei polmoni viene effettuato in numerosi nodi mediastinici anteriori e posteriori, nodi polmonari situati vicino all'albero tracheobronchiale: tutti questi sono i nodi del gruppo viscerale. A questi ultimi si associano linfonodi parietali, o parietali, localizzati anteriormente (nodi linfatici parasternali) e posteriormente (nodi intercostali e paravertebrali).
I linfonodi mediastinici anteriori (nodi linfatici mediastinales anteriores) nella parte inferiore del mediastino sono rappresentati da linfonodi diaframmatici (nodi linfatici phrenici), tra i quali si distinguono i linfonodi pre-pericardici (2-3 nodi ciascuno al processo xifoideo e in sede di inserzione del diaframma alla VII costola o alla sua cartilagine) e nodi lateropericardici (1-3 nodi ciascuno nei siti di penetrazione dei nn. phrenici nel diaframma). Nella parte superiore del mediastino, i nodi mediastinici anteriori si trovano sotto forma di catene verticali destra e sinistra e di una catena trasversale che li collega. I nodi della catena trasversale si trovano lungo i bordi superiore e inferiore della vena brachiocefalica sinistra. La catena destra è costituita da 2-5 nodi che giacciono sulla superficie anteriore della vena brachiocefalica destra e della vena cava superiore, inseriti nel percorso del flusso linfatico dal cuore e dal polmone destro. Questi linfonodi sono associati alla catena verticale sinistra dei linfonodi e ai linfonodi laterotracheali destri e cervicali profondi inferiori. La linfa dai linfonodi mediastinici anteriori destri fluisce attraverso uno o più vasi (tronco linfatico mediastinico anteriore destro) nel tronco giugulare o succlavia destro, meno spesso in uno dei linfonodi cervicali profondi inferiori e molto raramente direttamente in una vena. La catena di nodi sinistra inizia nel legamento arterioso con un grande linfonodo e, attraversando l'arco aortico, lungo il nervo vago, si trova lungo la superficie anterolaterale dell'arteria carotide comune sinistra. Dai nodi, la linfa scorre nella parte cervicale del dotto toracico.
Riso. 44. Veduta dei vasi, dei nervi e degli organi del mediastino dal lato della cavità pleurica destra.
Lo stesso della fig. 43. Inoltre, sono state rimosse la pleura mediastinica e diaframmatica e parte del tessuto mediastinico.
I linfonodi situati vicino all'albero tracheobronchiale sono rappresentati da diversi gruppi: all'interno dei polmoni - nodi linfatici pulmonales; alle porte dei polmoni - nodi linfatici bronco-pulmonales; lungo la superficie dei bronchi principali nelle radici polmonari - nodi linfatici tracheobronchiales superiores; sotto la biforcazione della trachea tra i tratti iniziali dei bronchi principali - nodi linfatici tracheobronchiales inferiores (nodi di biforcazione); lungo la trachea - nodi linfatici tracheali, costituiti da nodi laterotracheali, paratracheali e retrotracheali.
Laterotracheale destro I linfonodi, di cui 3-6, si trovano a destra della trachea dietro la vena cava superiore lungo la lunghezza dall'arco della vena spaiata all'arteria succlavia. I linfonodi laterotracheali di sinistra, in numero di 4-5, si trovano lungo il nervo laringeo ricorrente sinistro. I linfonodi retrotracheali non permanenti si trovano sul percorso dei vasi linfatici, attraverso i quali la linfa dai linfonodi tracheobronchiali inferiori confluisce nei linfonodi laterotracheali destri. Nei nodi laterotracheali in alto a destra, attraversando obliquamente la trachea, vengono inviati anche la maggior parte dei vasi efferenti dai nodi laterotracheali di sinistra, ai quali è diretto il flusso linfatico dal polmone sinistro, dalla trachea e dall'esofago. Una parte più piccola dei vasi efferenti di questi nodi sfocia nella parte cervicale del dotto toracico o si avvicina ai nodi cervicali profondi inferiori. Pertanto, i linfonodi laterotracheali destri sono la stazione principale della linfa di entrambi i polmoni, della trachea e dell'esofago. Da essi nasce un tronco broncomediastinale posteriore destro singolo o doppio, che risale lateralmente dietro le vene brachiocefalica destra e giugulare interna, e talvolta dietro il tronco brachiocefalico, l'arteria carotide comune destra o l'arteria succlavia. Questo tronco linfatico sfocia nel tronco giugulare o in uno dei linfonodi cervicali profondi inferiori, meno spesso nel tronco suclavius o in una vena.
I linfonodi mediastinici posteriori (nodi linfatici mediastinales poste-riores) sono paraesofagei (2-5 nodi), interaortoesofagei (1-2 nodi), situati a livello delle vene polmonari inferiori, e nodi non permanenti vicino al diaframma vicino al aorta ed esofago. La presenza di numerose connessioni tra i nodi del mediastino e la possibilità (in determinate condizioni) di flusso linfatico negli stessi vasi in direzioni opposte creano estese vie collaterali che collegano attraverso i nodi del mediastino i segmenti iniziale e finale del dotto toracico, il dotto toracico e il dotto linfatico destro o le sue radici, nodi della cavità toracica e nodi delle parti inferiori del collo.
I nervi del mediastino sono un unico complesso complesso costituito da formazioni nervose intra-organo ed extra-organo (terminazioni nervose, nodi, plessi, singoli nervi e loro rami). I nervi frenico, vago, simpatico e spinale prendono parte all'innervazione degli organi mediastinici.
I nervi frenici (pp. phrenici) sono rami del plesso cervicale e sono diretti all'ostruzione addominale attraverso il mediastino anteriore (Fig. 44, 46).
Il nervo frenico destro nel mediastino superiore si trova tra l'inizio della vena succlavia e dell'arteria, situata lateralmente al nervo vago. Sotto, fino al diaframma, dall'esterno, il nervo è adiacente alla pleura mediastinica, dall'interno - alla superficie laterale del brachiocefalico destro e superiore
vena cava, pericardio e superficie laterale della vena cava inferiore.
Il nervo frenico sinistro si trova inizialmente tra la vena succlavia sinistra e l'arteria. Sotto, fino al diaframma, sul lato laterale, il nervo è adiacente alla pleura mediastinica sinistra. Sul lato mediale del nervo si trovano: l'arteria carotide comune sinistra, l'arco aortico e la superficie laterale sinistra del pericardio. All'apice del cuore, il nervo entra nel diaframma. Quando si lega il dotto arterioso, il nervo frenico sinistro funge da guida per l'incisione della pleura mediastinica. L'incisione viene praticata 1-1,5 cm dietro il nervo. Dai nervi frenici nel mediastino partono rami sensibili verso la pleura, la ghiandola del timo, la vena brachiocefalica e cava superiore, l'arteria toracica interna, il pericardio, le vene polmonari, la pleura viscerale e la pleura della radice del polmone.
Il nervo vago destro entra nella cavità toracica, situata sulla superficie anteriore della parte iniziale dell'arteria succlavia destra e dietro la vena brachiocefalica destra. Scendendo all'indietro e medialmente mediastinicamente dalla pleura mediastinica, il nervo attraversa obliquamente dall'esterno il tronco brachiocefalico e la trachea e si trova dietro la radice del polmone destro, dove si avvicina all'esofago e poi percorre la sua superficie posteriore o posterolaterale.
Il nervo vago sinistro entra nella cavità toracica, situato lateralmente all'arteria carotide comune sinistra, anteriormente all'arteria succlavia sinistra, posteriormente alla vena brachiocefalica sinistra e mediastinicamente alla pleura mediastinica. Dirigendosi verso il basso e all'indietro, il nervo attraversa l'arco aortico e si trova dietro la radice del polmone sinistro e anteriormente all'aorta discendente, quindi devia verso il lato mediale, si avvicina all'esofago e si trova sulla sua superficie anteriore o anterolaterale sinistra.
Riso. 45. Vista del mediastino dal lato della cavità pleurica sinistra. Rimosso il lato sinistro del torace e il polmone sinistro.
Nel mediastino superiore entrambi i nervi vaghi sono tronchi singoli. A livello delle radici dei polmoni, e talvolta sopra o sotto di essi, entrambi i nervi sono divisi in 2-3, e talvolta più, rami che, collegandosi tra loro, formano un plesso esofageo attorno all'esofago. Nella parte inferiore dell'esofago toracico, i rami del plesso si fondono, formando le corde anteriore e posteriore (tronco vagalis anteriore e posteriore), passando insieme all'esofago attraverso lo iato esofageo del diaframma. Questi tronchi sono spesso singoli, ma possono essere doppi, tripli o costituiti da un numero maggiore (fino a 6) di rami.
Nella cavità toracica partono numerosi rami dai nervi vaghi. Il nervo laringeo ricorrente destro (n. laryngeus recurrens dexter) parte dal nervo vago sul bordo inferiore dell'arteria succlavia e, arrotondandolo dal basso e dietro, va al collo. Il livello di scarica nervosa con l'età può scendere nella cavità toracica, raggiungendo in alcuni casi il bordo inferiore del tronco brachiocefalico.
Il nervo laringeo ricorrente sinistro (n. laryngeus recurrens sinister) si diparte dal n. vago a livello del bordo inferiore dell'arco aortico, lateralmente al legamento arterioso. Dopo aver arrotondato l'arco aortico dietro il legamento arterioso nella direzione dall'esterno verso l'interno, il nervo si trova nel solco tracheoesofageo e sale.
Al di sotto della partenza dei nervi ricorrenti dai nervi vaghi, più spesso per 3-4 cm, si dipartono rami verso l'esofago (2-6), la trachea, il cuore (gg. cardiaci inferiores). Numerosi rami verso l'esofago, i polmoni (da 5 a 20 a destra e da 5 a 18 a sinistra), il pericardio, l'aorta partono dal plesso esofageo e principalmente verso l'esofago - dalle corde anteriore e posteriore nell'apertura esofagea dell'esofago diaframma.
La regione toracica del sistema nervoso simpatico. Il tronco simpatico il più delle volte è costituito da 9-11 gangli toracici collegati da rr. intergangliari. Il numero di nodi può diminuire a 5-6 (unione dei nodi) o aumentare a 12-13 (dispersione). Il nodo toracico superiore si fonde con il nodo cervicale inferiore in 3/4 casi, formando un nodo stellato. Dai nodi e rami internodali ai nervi toracici partono rr. comunicanti. Il numero dei rami di collegamento (fino a 6), il loro spessore (da 0,1 a 2 mm) e la lunghezza (fino a 6-8 cm) sono molto variabili. Numerosi rami viscerali si estendono ventralmente dal tronco marginale, e fanno parte dei plessi nervosi del mediastino anteriore e posteriore. I rami viscerali più grandi sono i nervi celiaci.
Riso. 46. Vista dei vasi, dei nervi e degli organi del mediastino dal lato della cavità pleurica sinistra Come in fig. 45. Inoltre, sono state rimosse la pleura mediastinica e diaframmatica e parte del tessuto mediastinico.
Il grande nervo celiaco (n. splanchnicus major) è formato da 1-8 (solitamente 2-4) rami viscerali (radici) che si estendono dai nodi toracici V, VI-XI e dai rami internodali. Il nervo celiaco destro è formato più spesso da un numero maggiore di radici rispetto a quello sinistro. La radice principale più grande (solitamente quella superiore) parte dal nodo VI o VII. Dirigendosi in avanti, verso il basso e medialmente lungo la superficie laterale della colonna vertebrale, le radici si collegano gradualmente tra loro e formano un grande nervo celiaco, che penetra nello spazio retroperitoneale attraverso una fessura nel peduncolo del diaframma ed entra nel plesso solare. Il piccolo nervo celiaco (n. splanchnicus minor) è formato da 1-4 (solitamente una) radici dai nodi toracici IX-XI. Il nervo celiaco più basso (n. splanchnicus imus) si trova più spesso a sinistra (nel 72% dei casi) che a destra" (nel 61,5% dei casi). È formato più spesso da una radice che si estende dall'X- XII nodi toracici Sia il nervo celiaco piccolo che quello più basso si trovano lateralmente al nervo celiaco maggiore e penetrano attraverso il diaframma nello spazio retroperitoneale, dove entrano nel plesso renale o celiaco. Entrambi i tronchi simpatici si trovano sulle teste del 6- 7 costole superiori; al di sotto di questo livello, deviano gradualmente in avanti e corrono lungo la superficie laterale della vertebrale. I tronchi sono separati dalla cavità pleurica dalla pleura parietale, uno strato di fibre e dalla fascia intratoracica.A. intercostalis suprema è adiacente al tronco dal lato laterale. Le arterie e le vene intercostali posteriori attraversano il tronco dalla superficie mediale posteriore, e le vene spaiate e semi-spaiate si trovano davanti e medialmente rispetto ai tronchi di confine.
Riso. 47. Vasi linfatici e linfonodi del mediastino.
Il grande nervo celiaco a destra attraversa la vena spaiata e si trova davanti o medialmente sulla superficie anteriore della colonna vertebrale, a sinistra attraversa l'ulteriore vena spaiata e scende tra questa e l'aorta. Attraverso il crus del diaframma, il tronco simpatico passa lateralmente e un po' dietro i nervi celiaci.
Plessi nervosi del mediastino 1. I nervi e i loro rami sopra descritti, così come i nervi cardiaci dei tronchi simpatici e i rami cardiaci dei nervi vaghi, penetrando nel mediastino dal collo, prendono parte alle formazioni dei plessi nervosi del mediastino anteriore e posteriore. Nel mediastino anteriore si forma un ampio plesso cardiopolmonare, situato attorno all'aorta e sulle superfici anteriori delle radici dei polmoni. La parte superficiale di questo plesso si trova sulla superficie anteriore dell'arco aortico, sui suoi grandi rami e sulla radice del polmone sinistro.
Forma del plesso: sinistro nn. cardiaci cervicales superiore, medio e inferiore dai corrispondenti linfonodi simpatici cervicali, nn. cardiaci thoracici dai linfonodi toracici, rr. cardiaci superiores e inferiores dal nervo vago sinistro e rami non permanenti separati dai nervi e dai rami cardiaci superiori destri. I rami del plesso innervano il pericardio, l'arteria polmonare sinistra, la vena polmonare superiore sinistra, la parete dell'arco aortico, in parte la ghiandola del timo e la vena brachiocefalica sinistra.
La parte profonda del plesso cardiopolmonare, più sviluppata di quella superficiale, è situata tra l'aorta e la trachea e lungo la superficie anteriore della radice del polmone destro, localizzata principalmente sull'arteria polmonare destra e sul bronco principale destro. Il plesso è formato dai nervi cardiaci destro e sinistro dei nodi simpatici cervicali e toracici, dai rami cardiaci del vago e dai nervi laringei ricorrenti. I rami del plesso inviano al pericardio, all'arteria polmonare destra e alla vena polmonare superiore, alla parete dell'arco aortico, ai bronchi principali e superiori di destra e alla pleura polmonare. I rami non permanenti vanno alla vena cava brachiocefalica e superiore destra e al bronco principale sinistro.
La composizione del plesso cardiopolmonare comprende molti piccoli gangli nervosi, il più grande dei quali - il nodo Vrisberg - si trova sulla superficie anteriore dell'arco aortico. Un altro nodulo si trova nel tessuto connettivo tra l'arco aortico e il tronco polmonare, nel punto in cui si divide nelle arterie polmonari destra e sinistra. I rami del nervo vago e del tronco simpatico si avvicinano al nodulo e 3-7 rami vanno al tronco polmonare.
Dalle parti superficiali e profonde del plesso cardiopolmonare hanno origine i plessi intraorganici del cuore (plesso cardiaco) e dei polmoni (plesso polmonare). Numerose connessioni delle sezioni superficiali e profonde del plesso sono collegate tra loro. A sua volta, il plesso nel suo insieme è collegato ai plessi nervosi del mediastino posteriore. Queste caratteristiche dell'innervazione degli organi della cavità toracica vengono confermate quotidianamente in clinica: danni o lesioni a qualsiasi parte del plesso portano alla disfunzione non di uno, ma di un numero di organi innervati dai plessi.
I plessi del mediastino posteriore formano i nervi vaghi e i rami dei tronchi simpatici borderline. Nel mediastino posteriore si distinguono i plessi nervosi vicino all'esofago e vicino ai vasi (vene spaiate e semi-spaiate, aorta, dotto toracico), situati sulle superfici anteriore e laterale della colonna vertebrale.
Il plesso esofageo (plesso esofageo), formato da rami dei nervi vaghi e tronchi simpatici, si trova nel tessuto attorno all'esofago dal livello della biforcazione tracheale al diaframma. I rami dai nodi simpatici toracici e i rami internodali al plesso esofageo si estendono dal nodo stellato al X nodo toracico; anche i rami dei grandi nervi celiaci possono entrare nel plesso. I rami partono dal plesso verso l'esofago, i polmoni, l'aorta, il pericardio e altri plessi del mediastino posteriore.
Riso. 48. Vista delle zone del torace, della schiena e del collo con un taglio orizzontale. Vista dall'alto
Il taglio è stato effettuato direttamente sopra l'articolazione sternoclavicolare.
Il plesso prevertebrale è formato dai rami viscerali del tronco simpatico toracico, nonché dai rami che si estendono dai grandi nervi celiaci. I 5-6 nodi toracici superiori emettono rami più viscerali rispetto a quelli inferiori. Dirigendosi in avanti, verso il basso e medialmente, i rami viscerali si connettono ancor prima di avvicinarsi agli organi, e sull'aorta toracica le vene spaiate e semispaiate e il dotto toracico formano dei plessi, di cui il plesso aorticus thoracicus è il più grande e il più sano. definito. Unisce i rami dei tronchi simpatici destro e sinistro. I rami partono dal plesso verso i vasi del mediastino posteriore, dell'esofago e dei polmoni. I rami da 2-5 nodi toracici superiori vengono inviati al polmone. Questi rami sono solitamente riuniti in un unico tronco, che è collegato al plesso esofageo ed è diretto lungo l'arteria bronchiale fino alla superficie posteriore della radice polmonare. Se ci sono due rami simpatici alla radice del polmone, il secondo ramo proviene dai nodi toracici sottostanti (fino al D VI) o dal plesso aortico toracico.
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Mediastino- una complessa regione anatomica e topografica della cavità toracica. I suoi bordi laterali sono i fogli destro e sinistro della pleura mediastinica, la parete posteriore forma la colonna vertebrale toracica, quella anteriore - lo sterno, il bordo inferiore delimita il diaframma. Il mediastino non ha una barriera anatomica superiore, che si apre nello spazio cellulare del collo, e il bordo superiore dello sterno è considerato il suo confine condizionale. La posizione centrale del mediastino è mantenuta dalla pressione negativa intrapleurica, cambia con il pneumotorace.
Per comodità nel determinare la localizzazione dei processi patologici, il mediastino è condizionatamente diviso in anteriore e posteriore, superiore, medio e inferiore. Il confine tra il mediastino anteriore e quello posteriore è il piano frontale, che passa attraverso il centro dei bronchi staminali della radice polmonare. Secondo questa divisione, l'aorta ascendente, l'arco aortico con l'arteria anonima, la carotide comune sinistra e la succlavia sinistra, sia la vena cava anonima che quella superiore, la vena cava inferiore alla confluenza con l'atrio destro, l'arteria e le vene polmonari, l'arteria cuore con pericardio, timo, nervi frenici, trachea e linfonodi mediastinici. Nel mediastino posteriore si trovano l'esofago, le vene spaiate e semi-spaiate, il dotto linfatico toracico, i nervi vaghi, l'aorta discendente con le arterie intercostali, il tronco di confine dei nervi simpatici a destra e a sinistra, i linfonodi.
Tutte le formazioni anatomiche sono circondate da tessuto adiposo lasso, separato da lamine fasciali e ricoperto sulla superficie laterale dalla pleura. La fibra è sviluppata in modo non uniforme; è particolarmente ben espresso nel mediastino posteriore, più debolmente tra la pleura e il pericardio.
Organi del mediastino anteriore
L'aorta ascendente ha origine dal ventricolo sinistro del cuore a livello del terzo spazio intercostale. La sua lunghezza è di 5-6 cm A livello dell'articolazione sternocostale a destra, l'aorta ascendente gira a sinistra e indietro e passa nell'arco aortico. A destra di essa si trova la vena cava superiore, a sinistra l'arteria polmonare, che occupa una posizione mediana.L'arco aortico viene proiettato da davanti a dietro attraverso la radice del polmone sinistro. La parte superiore dell'arco è proiettata sull'impugnatura dello sterno. Dall'alto è adiacente alla vena anonima sinistra, dal basso: il seno trasversale del cuore, la biforcazione dell'arteria polmonare, il nervo ricorrente sinistro e il dotto arterioso obliterato. L'arteria polmonare emerge dal cono arterioso e si trova a sinistra dell'aorta ascendente. L'inizio dell'arteria polmonare corrisponde al II spazio intercostale a sinistra.
La vena cava superiore si forma per la confluenza di entrambe le vene anonime a livello della II articolazione costale-sternale. La sua lunghezza è di 4-6 cm e sfocia nell'atrio destro, dove passa parzialmente intrapericardico.
La vena cava inferiore entra nel mediastino attraverso l'omonima apertura del diaframma. La parte mediastinica è lunga 2-3 cm e sfocia nell'atrio destro. Le vene polmonari emergono a due a due dalle porte di entrambi i polmoni e si svuotano nell'atrio sinistro.
I nervi pettorali partono dal plesso cervicale e scendono lungo la superficie anteriore del muscolo scaleno anteriore e penetrano nella cavità toracica. Il nervo toracico destro passa tra la pleura mediastinica e la parete esterna della vena cava superiore. Quello sinistro penetra nella cavità toracica anteriore all'arco aortico e passa attraverso le arterie pericardio-pettorali, rami dell'arteria intratoracica interna.
Il cuore si trova principalmente nella metà sinistra del torace, occupando il mediastino anteriore. Su entrambi i lati è limitato dai fogli della pleura mediastinica. Distingue la base, l'apice e due superfici: diaframmatica e sternocostale.
Dietro, a seconda della posizione della colonna vertebrale, l'esofago con i nervi vaghi, l'aorta toracica sono adiacenti al cuore, la vena spaiata è a destra, la vena semiaortica è a sinistra e il dotto toracico è nel solco aortico spaiato. Il cuore è racchiuso in una camicia cardiaca - in una delle 3 sacche sierose chiuse della cavità corporea celomica. Il sacco cardiaco si fonde con la parte tendinea del diaframma per formare il letto del cuore. Nella parte superiore, la camicia del cuore è attaccata all'aorta, all'arteria polmonare e alla vena cava superiore.
Caratteristiche embriologiche, anatomiche, fisiologiche ed istologiche del timo
L'embriologia del timo è stata studiata per molti anni. La ghiandola del timo si trova in tutti i vertebrati. Per la prima volta nel 1861, Kollicker, studiando gli embrioni dei mammiferi, giunse alla conclusione che il timo è un organo epiteliale, poiché è in connessione con le fessure faringee. È ormai accertato che la ghiandola del timo si sviluppa dall'epitelio dell'intestino faringeo (ghiandole branchiogene). I suoi rudimenti appaiono come escrescenze sulla superficie inferiore del 3° paio di tasche branchiali; rudimenti simili del 4° paio sono piccoli e si riducono rapidamente. Pertanto, i dati dell'embriogenesi mostrano che il timo ha origine da 4 tasche dell'intestino faringeo, cioè è depositato come ghiandola endocrina. Atrofia del dotto timofaringeo.La ghiandola del timo è ben sviluppata nei neonati e soprattutto nei bambini di due anni. Quindi, nei neonati, il ferro rappresenta in media il 4,2% del peso corporeo e in 50 anni e oltre - lo 0,2%. Il peso della ghiandola nei ragazzi è leggermente maggiore che nelle ragazze.
Nel periodo postpuberale si verifica l'involuzione fisiologica del timo, ma il suo tessuto funzionante viene preservato fino alla vecchiaia.
Il peso della ghiandola del timo dipende dal grado di grasso del soggetto (Hammar, 1926, ecc.), nonché dalla costituzione.
Le dimensioni e le dimensioni della ghiandola del timo sono variabili e dipendono dall'età. Ciò influenza le relazioni anatomiche e topografiche della ghiandola del timo e di altri organi. Nei bambini sotto i 5 anni, il bordo superiore della ghiandola sporge da dietro l'impugnatura dello sterno. Negli adulti, di regola, il timo cervicale è assente e occupa una posizione intratoracica nel mediastino anteriore. Va notato che nei bambini di età inferiore a 3 anni, la parte cervicale della ghiandola si trova sotto i muscoli sternotiroideo e sternoioideo. La sua superficie posteriore è adiacente alla trachea. Queste caratteristiche dovrebbero essere prese in considerazione durante la tracheotomia nei bambini per evitare lesioni alla ghiandola del timo e alla vena anonima che si trova direttamente sotto di essa. La superficie laterale della ghiandola del timo a destra è in contatto con la vena giugulare, l'arteria carotide comune, il nervo vago, a sinistra è adiacente alla tiroide inferiore e alle arterie carotidi comuni, al vago e meno spesso al nervo ricorrente .
La parte toracica della ghiandola confina con la superficie posteriore dello sterno, con la sua superficie inferiore adiacente al pericardio, quella posteriore alla vena cava superiore e alla vena anonima sinistra, e a. anonimo. Al di sotto di queste formazioni il ferro è adiacente all'arco aortico. Le sue parti anterolaterali sono ricoperte di pleura. Davanti, la ghiandola è avvolta da un lembo di tessuto connettivo, che è un derivato della fascia cervicale. Questi fasci si collegano in basso con il pericardio. Nei fasci fasciali si trovano fibre muscolari che formano un ventaglio nella camicia cardiaca e nella pleura mediastinica. Negli adulti, la ghiandola del timo è situata nel mediastino antero-superiore e la sua sintopia corrisponde alla parte toracica della ghiandola nei bambini.
L'afflusso di sangue alla ghiandola del timo dipende dall'età, dalle sue dimensioni e, in generale, dallo stato funzionale.
La fonte di rifornimento di sangue arterioso è a. raat-maria interna, a. tireoidea inferiore, a. anonyma e arco aortico.
Il deflusso venoso avviene più spesso nella vena anonima sinistra, relativamente meno spesso nella tiroide e nelle vene intratoraciche.
È noto che fino a 4 settimane di vita embrionale il timo è una formazione puramente epiteliale. In futuro, la zona marginale sarà popolata da piccoli linfociti (timociti). Così, man mano che si sviluppa, il timo diventa un organo linfoepiteliale. La base della ghiandola è un reticolo di formazione epiteliale a maglie, popolato da linfociti. Entro 3 mesi di vita uterina, nella ghiandola, un'unità strutturale specifica della ghiandola del timo, compaiono peculiari corpi concentrici (V.I. Puzik, 1951).
La questione dell'origine dei corpi di Hassal è stata a lungo controversa. I corpi multicellulari di Gassall sono formati dall'ipertrofia degli elementi epiteliali del reticolo del timo. La struttura morfologica della ghiandola del timo è rappresentata principalmente da grandi cellule epiteliali ovali allungate trasparenti, che possono essere di diverse dimensioni, colori e forme, e piccole cellule scure della serie linfoide. I primi costituiscono la polpa della ghiandola, i secondi principalmente la corteccia. Le cellule del midollo raggiungono un livello di differenziazione più elevato rispetto alle cellule della corteccia (Sh. D. Galustyan, 1949). Pertanto, la ghiandola del timo è costituita da due componenti geneticamente eterogenei: la rete epiteliale e i linfociti, cioè rappresenta il sistema linfoepiteliale. Secondo Sh. D. Galustyan (1949), qualsiasi danno porta all'interruzione della connessione tra questi elementi che compongono un unico sistema (dissociazione linfoepiteliale).
I dati sull'embriogenesi non danno dubbi sul fatto che il timo sia una ghiandola endocrina. Nel frattempo, numerosi studi volti a chiarire il ruolo fisiologico del timo non hanno avuto successo. Raggiungendo il suo massimo sviluppo nell'infanzia, la ghiandola del timo subisce un'involuzione fisiologica man mano che il corpo cresce e invecchia, che ne influenza il peso, le dimensioni e la struttura morfologica (V. I. Puzik, 1951; Hammar, 1926, ecc.). Esperimenti su animali con timo rimosso hanno dato risultati contrastanti.
Lo studio della fisiologia del timo negli ultimi dieci anni ha permesso di giungere a importanti conclusioni sul suo significato funzionale per l'organismo. È stato chiarito il ruolo della ghiandola del timo nell'adattamento dell'organismo sotto l'influenza di fattori dannosi (E. 3. Yusfina, 1965; Burnet, 1964). Sono stati ottenuti dati sul ruolo principale del timo nelle risposte immunitarie (S. S. Mutin e Ya. A. Sigidin, 1966). È stato scoperto che il timo è la fonte più importante di nuovi linfociti nei mammiferi; il fattore timico porta alla linfocitosi (Burnet, 1964).
L'autore ritiene che il timo, a quanto pare, funge da centro per la formazione di linfociti "vergini", i cui progenitori non hanno esperienza immunologica, mentre in altri centri dove si forma la maggior parte dei linfociti, provengono da predecessori che già immagazzinano qualcosa nella loro "memoria immunologica". I piccoli linfociti svolgono il ruolo di portatori di informazioni immunologiche. Pertanto, la fisiologia del timo rimane in gran parte poco chiara, ma la sua importanza per l'organismo non può essere sopravvalutata, il che è particolarmente evidente nei processi patologici.
K.T. Ovnatanyan, V.M. Kravets
Il mediastino è chiamato una parte della cavità toracica, delimitata dal basso dal diaframma, davanti - dallo sterno, dietro - dalla colonna vertebrale toracica e dal collo delle costole, dai lati - dai fogli pleurici (mediastinico destro e sinistro pleura). Sopra il manubrio dello sterno, il mediastino passa negli spazi cellulari del collo. Il limite superiore condizionale del mediastino è un piano orizzontale che passa lungo il bordo superiore del manubrio dello sterno. Una linea condizionale tracciata dal punto di attacco della maniglia dello sterno al suo corpo verso la IV vertebra toracica divide il mediastino in superiore e inferiore. Il piano frontale, tracciato lungo la parete posteriore della trachea, divide il mediastino superiore in sezioni anteriore e posteriore. Il sacco cardiaco divide il mediastino inferiore nelle sezioni anteriore, media e inferiore (Fig. 16.1).
Nella sezione anteriore del mediastino superiore si trovano la trachea prossimale, la ghiandola del timo, l'arco aortico e i rami che si estendono da esso, la sezione superiore della vena cava superiore e i suoi principali affluenti. Nella sezione posteriore si trova la parte superiore dell'esofago, i tronchi simpatici, i nervi vaghi, il dotto linfatico toracico. Nel mediastino anteriore tra il pericardio e lo sterno si trovano la parte distale della ghiandola del timo, il tessuto adiposo
ka, linfonodi. Il mediastino medio contiene il pericardio, il cuore, le sezioni intrapericardiche dei grandi vasi, la biforcazione della trachea e i bronchi principali, i linfonodi della biforcazione. Nel mediastino posteriore, delimitato anteriormente dalla biforcazione della trachea e dal pericardio, e dietro la colonna vertebrale toracica inferiore, si trovano l'esofago, l'aorta toracica discendente, il dotto linfatico toracico, i nervi simpatico e parasimpatico (vago) e i vasi linfatici. nodi.
Metodi di ricerca
Per la diagnosi delle malattie del mediastino (tumori, cisti, mediastiniti acute e croniche) vengono utilizzati gli stessi metodi strumentali utilizzati per diagnosticare le lesioni degli organi localizzati in questo spazio. Sono descritti nei rispettivi capitoli.
16.1. Lesioni mediastiniche
Esistono lesioni aperte e chiuse del mediastino e degli organi in esso situati.
Quadro clinico e diagnosi. Le manifestazioni cliniche dipendono dalla natura della lesione e da quale organo mediastinico è danneggiato, dall'intensità del sanguinamento interno o esterno. Con una lesione chiusa, le emorragie si verificano quasi sempre con la formazione di un ematoma, che può portare alla compressione degli organi vitali (principalmente le vene a parete sottile del mediastino). Quando l'esofago, la trachea e i bronchi principali si rompono, si sviluppano enfisema mediastinico e mediastinite. Clinicamente, l'enfisema si manifesta con un intenso dolore dietro lo sterno, un caratteristico crepitio nel tessuto sottocutaneo della superficie anteriore del collo, del viso e meno spesso della parete toracica.
La diagnosi si basa sui dati dell'anamnesi (chiarimento del meccanismo della lesione), sulla sequenza dello sviluppo dei sintomi e sui dati di un esame obiettivo, sull'identificazione dei sintomi caratteristici dell'organo danneggiato. Un esame radiografico mostra lo spostamento del mediastino in una direzione o nell'altra, l'espansione della sua ombra, a causa dell'emorragia. Una significativa illuminazione dell'ombra del mediastino è un sintomo radiografico dell'enfisema mediastinico.
lesione aperta
di solito combinato con danni agli organi del mediastino (che è accompagnato dai sintomi corrispondenti), così come sanguinamento, sviluppo di polmonite
Riso. 16.1. Anatomia del mediastino (schema MOMediastino.
Immagine). Trattamento inviato prima
1 - mediastino anteriore superiore; 2 - media posteriore
no; 3 - mediastino anteriore; 4 - mediastino medio. ORGANI VITALI (SvD-
ca e polmoni). Viene eseguita la terapia anti-shock, in caso di violazione della funzione del telaio del torace, vengono utilizzati la ventilazione artificiale dei polmoni e vari metodi di fissazione. Le indicazioni per il trattamento chirurgico sono la compressione degli organi vitali con una forte violazione delle loro funzioni, rotture dell'esofago, della trachea, dei bronchi principali, grandi vasi sanguigni con sanguinamento continuo.
Con lesioni aperte è indicato il trattamento chirurgico. La scelta del metodo operativo dipende dalla natura del danno a un particolare organo, dal grado di infezione della ferita e dalle condizioni generali del paziente.
16.2. Malattie infiammatorie
16.2.1. Mediastinite acuta necrotizzante discendente
L'infiammazione acuta purulenta del tessuto mediastinico procede nella maggior parte dei casi sotto forma di flemmone necrotizzante rapidamente progressivo.
Eziologia e patogenesi. Questa forma di mediastinite acuta, derivante da focolai purulenti acuti localizzati sul collo e sulla testa, è la più comune. L'età media dei malati è di 32-36 anni, gli uomini si ammalano 6 volte più spesso delle donne. La causa in più del 50% dei casi è un'infezione odontogena mista aerobica-anaerobica, meno spesso l'infezione proviene da ascessi retrofaringei, lesioni iatrogene della faringe, linfoadenite dei linfonodi cervicali e tiroidite acuta. L'infezione scende rapidamente lungo gli spazi fasciali del collo (principalmente lungo quello viscerale - dietro l'esofago) nel mediastino e provoca una grave infiammazione necrotizzante dei tessuti di quest'ultimo. La rapida diffusione dell'infezione al mediastino avviene a causa della gravità e del gradiente di pressione derivante dall'azione di aspirazione dei movimenti respiratori.
La mediastinite necrotizzante discendente differisce da altre forme di mediastinite acuta per lo sviluppo insolitamente rapido del processo infiammatorio e della sepsi grave, che può essere fatale entro 24-48 ore. Nonostante l'intervento chirurgico aggressivo e la moderna terapia antibiotica, la mortalità raggiunge il 30%.
La perforazione dell'esofago (danno causato da un corpo estraneo o da uno strumento durante le procedure diagnostiche e terapeutiche), il fallimento delle suture dopo le operazioni sull'esofago possono anche diventare fonti di infezione discendente del mediastino. La mediastinite che si verifica in queste circostanze dovrebbe essere distinta dalla mediastinite discendente necrotizzante, poiché costituisce un'unità clinica separata e richiede uno speciale algoritmo di trattamento.
Quadro clinico e diagnosi. Segni caratteristici della mediastinite necrotizzante discendente sono temperatura corporea elevata, brividi, dolore localizzato al collo e all'orofaringe, insufficienza respiratoria. A volte si notano arrossamenti e gonfiori nella zona del mento o sul collo. La comparsa di segni di infiammazione all'esterno della cavità orale serve come segnale per iniziare un trattamento chirurgico immediato. Il crepitio in quest'area può essere associato a un'infezione anaerobica o a un enfisema dovuto a danni alla trachea o all'esofago. La difficoltà di respirazione è un segno di minaccia di edema laringeo, ostruzione delle vie aeree.
Un esame radiografico mostra un aumento dei retro-
spazio viscerale (esofageo posteriore), presenza di liquido o edema in quest'area, spostamento anteriore della trachea, enfisema mediastinico, livellamento della lordosi nella colonna cervicale. Per confermare la diagnosi, la tomografia computerizzata deve essere eseguita immediatamente. Il rilevamento di edema tissutale, accumulo di liquido nel mediastino e nella cavità pleurica, enfisema del mediastino e del collo consente di stabilire una diagnosi e chiarire i confini dell'infezione.
Trattamento. La rapida diffusione dell'infezione e la possibilità di sviluppare una sepsi con esito fatale entro 24-48 ore obbligano ad iniziare il trattamento il prima possibile, anche con dubbi sulla diagnosi presuntiva. È necessario mantenere la respirazione normale, applicare una terapia antibiotica massiccia ed è indicato un intervento chirurgico precoce. Con l'edema della laringe e delle corde vocali, la pervietà delle vie aeree è fornita mediante intubazione tracheale o tracheotomia. Per la terapia antibiotica vengono scelti empiricamente farmaci ad ampio spettro in grado di sopprimere efficacemente lo sviluppo di infezioni anaerobiche e aerobiche. Dopo aver determinato la sensibilità dell'infezione agli antibiotici, vengono prescritti i farmaci appropriati. Si consiglia di iniziare il trattamento con penicillina G (benzilpenicillina) - 12-20 milioni di unità per via endovenosa o intramuscolare in combinazione con clindamicina (600-900 mg per via endovenosa a una velocità non superiore a 30 mg per 1 minuto) o metronidazolo. Un buon effetto si osserva con una combinazione di cefalosporine, carbopenemi.
La componente più importante del trattamento è la chirurgia. L'incisione viene praticata lungo il bordo anteriore m. sternocleidomastoideo. Permette di aprire tutti e tre gli spazi fasciali del collo. Durante l'operazione, i tessuti non vitali vengono asportati e le cavità vengono drenate. Da questa incisione, il chirurgo non può accedere ai tessuti mediastinici infetti, pertanto, in tutti i casi, si consiglia di eseguire inoltre una toracotomia (sternotomia trasversale) per aprire e drenare gli ascessi. Negli ultimi anni sono stati utilizzati interventi che utilizzano la tecnologia video per drenare il mediastino. Insieme all'intervento chirurgico, viene utilizzato l'intero arsenale di mezzi di terapia intensiva. La mortalità con trattamento intensivo è del 20-30%
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