Viene effettuato il deflusso venoso dall'esofago toracico. Esofago in immagine endoscopica

(Petto)

Riserva di sangue La parte toracica dell'esofago proviene da molte fonti, è soggetta a variabilità individuale e dipende dal reparto dell'organo. Pertanto, la parte superiore del torace viene irrorata di sangue principalmente dai rami esofagei dell'arteria tiroidea inferiore, a partire dal tronco tiroideo (tronco tireocervicalis), nonché dai rami delle arterie succlavie. Il terzo medio dell'esofago toracico riceve sempre sangue dai rami bronchiali dell'aorta toracica e relativamente spesso dalle arterie intercostali I-II destre. Le arterie per il terzo inferiore dell'esofago nascono dall'aorta toracica, le arterie intercostali destre II-VI, ma principalmente dalla III, anche se in generale le arterie intercostali partecipano all'apporto sanguigno dell'esofago solo in 1/3 dei casi.

Le principali fonti di afflusso di sangue all'esofago sono i rami che si estendono direttamente dall'aorta toracica. I più grandi e permanenti sono i rami esofagei (rr. esophagei), la cui caratteristica è che di solito passano per una certa distanza lungo l'esofago e quindi si dividono in rami ascendenti e discendenti. Le arterie di tutte le parti dell'esofago si anastomizzano bene tra loro. Le anastomosi più pronunciate si trovano nella parte più bassa dell'organo. Formano plessi arteriosi, situati principalmente nella membrana muscolare e nella sottomucosa dell'esofago.

deflusso venoso. Il sistema venoso dell'esofago è caratterizzato da uno sviluppo irregolare e da differenze nella struttura dei plessi venosi e delle reti all'interno dell'organo. Il deflusso del sangue venoso dalla parte toracica dell'esofago viene effettuato nel sistema delle vene spaiate e semi-spaiate, attraverso anastomosi con le vene del diaframma - nel sistema della vena cava inferiore e attraverso le vene dell'esofago stomaco - nel sistema della vena porta. Poiché il deflusso del sangue venoso dall'esofago superiore avviene nel sistema della vena cava superiore, i vasi venosi dell'esofago costituiscono il collegamento tra i tre sistemi venosi principali (vena cava superiore e inferiore e vene porta). .

Drenaggio linfatico dalla parte toracica dell'esofago si verifica in vari gruppi di linfonodi. Dal terzo superiore dell'esofago, la linfa è diretta ai nodi paratracheali destro e sinistro e parte dei vasi la trasporta ai nodi prevertebrali, giugulari laterali e tracheobronchiali. A volte c'è una confluenza dei vasi linfatici di questa parte dell'esofago nel dotto toracico. Dal terzo medio dell'esofago, la linfa è diretta principalmente ai nodi della biforcazione, poi ai nodi tracheobronchiali e poi ai nodi situati tra l'esofago e l'aorta. Meno comunemente, 1-2 vasi linfatici da questa parte dell'esofago confluiscono direttamente nel dotto toracico. Dall'esofago inferiore, il deflusso della linfa va ai nodi regionali dello stomaco e degli organi mediastinici, in particolare ai nodi pericardici, meno spesso a quelli gastrici e pancreatici, il che è di importanza pratica nella metastasi dei tumori maligni dell'esofago .

innervazione L'esofago è condotto dai nervi vaghi e dai tronchi simpatici. Il terzo superiore dell'esofago toracico è innervato dai rami del nervo laringeo ricorrente (n. laryngeus recurrens dexter), nonché dai rami esofagei che si estendono direttamente dal nervo vago. A causa dell'abbondanza di connessioni, questi rami formano un plesso sulle pareti anteriore e posteriore dell'esofago, che è di natura vagosimpatica.

La sezione centrale dell'esofago nella parte toracica è innervata dai rami del nervo vago, il cui numero dietro le radici dei polmoni (nel luogo in cui passano i nervi vaghi) varia da 2-5 a 10. Un'altra parte significativa dei rami, diretti al terzo medio dell'esofago, si dipartono dai plessi nervosi polmonari. I nervi esofagei, così come nella parte superiore, formano un gran numero di connessioni, soprattutto sulla parete anteriore dell'organo, che crea una parvenza di plessi.

Nella parte inferiore del torace, l'esofago è innervato anche dai rami dei nervi vago destro e sinistro. Il nervo vago sinistro forma il plesso anterolaterale e il nervo vago destro forma il plesso posterolaterale che, avvicinandosi al diaframma, forma i tronchi vago anteriore e posteriore. Nello stesso reparto si trovano spesso rami dei nervi vaghi, che si estendono dal plesso esofageo e si dirigono direttamente al plesso celiaco attraverso l'apertura aortica del diaframma.

Esofago- parte del tratto gastrointestinale tra la faringe e lo stomaco, che è un canale muscolare tubolare cavo, che inizia a livello del bordo inferiore della VI vertebra cervicale e termina con il passaggio alla parte cardiaca dello stomaco a livello del XI vertebra toracica.

La parete dell'esofago è costituita da diversi strati, vale a dire: dalla mucosa, dallo strato sottomucoso, dalla membrana muscolare e dall'avventizia, a volte la parte addominale dell'esofago è ricoperta da una membrana sierosa. Lo strato muscolare è costituito da due strati: longitudinale esterno e circolare interno.

In un adulto, la lunghezza dell'esofago è in media di 25 cm.È consuetudine dividere l'esofago in tre sezioni: cervicale, toracica, addominale (addominale).

esofago cervicale ha una lunghezza di 5-6 cm, inizia a livello della VII vertebra cervicale dietro la cartilagine cricoide della laringe e, trovandosi dietro la trachea e davanti alla colonna vertebrale, si estende fino al livello dell'apertura superiore del torace . A destra e a sinistra dell'esofago si trovano i lobi della ghiandola tiroidea.

Esofago toracico ha una lunghezza di 17-19 cm, si trova nel mediastino posteriore, prima tra la trachea e la colonna vertebrale, e poi tra il cuore e la parte toracica dell'aorta, che lo spinge un po' a sinistra.

Addominale situato a livello delle XI-XII vertebre toraciche. La sua lunghezza varia da 2 a 4 cm Nella zona della giunzione esofageo-gastrica (transizione alla parte cardiaca dello stomaco), il lume dell'esofago è normalmente chiuso e si apre solo al passaggio del cibo.

Ci sono tre restringimenti del suo lume in tutto l'esofago. Il primo restringimento è associato alla pressione della cartilagine cricoide e del costrittore faringeo inferiore, il secondo è dovuto alla pressione dell'arco aortico, che preme l'esofago contro il bronco principale sinistro. Questo restringimento è localizzato a livello della IV vertebra toracica. Il terzo restringimento è a livello dell'apertura esofagea del diaframma.

L'afflusso di sangue all'esofago nella regione cervicale viene effettuato dai rami dell'arteria tiroidea inferiore, nella regione toracica - da 4-5 rami esofagei dell'aorta toracica (proprie arterie esofagee), nella regione inferiore (addominale) - dal ramo ascendente dell'arteria gastrica sinistra e dell'arteria frenica inferiore. Il deflusso del sangue dall'esofago viene effettuato nelle vene spaiate e semi-spaiate. Il principale collettore del sangue venoso è il plesso sottomucoso.

Il sistema linfatico dell'esofago è rappresentato da una rete di capillari e vasi che si trovano in tutti gli strati della parete esofagea: la mucosa, lo strato sottomucoso, la membrana muscolare e anche nell'avventizia.

Una caratteristica del sistema linfatico dell'esofago sono i vasi collettori linfatici longitudinali, piuttosto grandi, situati nello strato sottomucoso della parete lungo l'intera lunghezza dell'esofago, che collegano le reti linfatiche di tutti i suoi strati.

I vasi linfatici efferenti escono sia sulla superficie anteriore che posteriore dell'esofago e hanno direzioni ascendenti, discendenti e trasversali.

Molto importante è la topografia dei linfonodi regionali dell'esofago. Dall'esofago cervicale i vasi efferenti si dirigono verso i linfonodi cervicali inferiori e paratracheali profondi.

I linfonodi inferiori cervicali profondi si trovano lungo il fascio vascolare principale del collo su entrambi i lati, lungo la vena giugulare interna. I vasi linfatici efferenti confluiscono nei tronchi linfatici succlavia e giugulare, nel dotto linfatico toracico e anche direttamente nelle vene succlavia e giugulare.

Anche i vasi linfatici dell'esofago cervicale e toracico superiore drenano nei linfonodi paratracheali. Si trovano in una catena su entrambi i lati della trachea nel solco tra l'esofago e la trachea, accompagnando i nervi ricorrenti. I vasi linfatici efferenti da essi si dirigono ai linfonodi cervicali profondi, mediastinici, e possono confluire anche nei tronchi linfatici giugulari, nel dotto linfatico toracico, nel dotto linfatico destro. Il più basso del gruppo dei linfonodi paratracheali destri è il linfonodo dell'arco della vena spaiata. Si trova sotto l'arco della vena spaiata. Da esso la linfa scorre nei linfonodi broncopolmonari e tracheobronchiali.

Dall'esofago superiore la linfa fluisce anche nei linfonodi tracheobronchiali superiori e inferiori. I linfonodi tracheobronchiali superiori si trovano tra la trachea e il bronco principale. Drenano anche la linfa dai linfonodi tracheobronchiali e broncopolmonari inferiori. Il deflusso della linfa attraverso i vasi linfatici efferenti avviene verso i linfonodi cervicali profondi, il dotto linfatico toracico e il dotto linfatico destro. I linfonodi tracheobronchiali inferiori (biforcazione) si trovano sotto la biforcazione della trachea. Ricevono anche la linfa dalle sezioni centrali dell'esofago, nonché dai linfonodi broncopolmonari. Il deflusso della linfa avviene nei linfonodi tracheobronchiali superiori, paratracheali, mediastinici posteriori, nonché direttamente nel dotto linfatico toracico.

I linfonodi broncopolmonari si trovano lungo il bronco principale e i suoi rami. Drenano la linfa dalle parti più vicine dell'esofago. Inoltre, la linfa scorre nei linfonodi tracheobronchiali mediastinici anteriori, superiori e inferiori, nonché nel dotto linfatico toracico a destra e nel dotto linfatico a sinistra.

Dalle sezioni centrali dell'esofago, la linfa scorre anche nei linfonodi mediastinici posteriori, che si trovano vicino all'esofago nel mediastino posteriore. Da essi la linfa fluisce attraverso i vasi di sbocco verso i linfonodi tracheobronchiali, che possono anche defluire direttamente nel dotto linfatico toracico.

I linfonodi prevertebrali si trovano lungo la superficie anteriore della colonna vertebrale toracica. Ricevono la linfa dall'esofago toracico. Da loro, il deflusso della linfa avviene nel dotto toracico.

La linfa scorre dall'esofago inferiore in due direzioni. Attraverso brevi vasi efferenti, è diretto ai linfonodi pericardici laterali situati dietro il pericardio nel punto in cui il nervo frenico entra nel diaframma, ai linfonodi frenici superiori situati sopra il diaframma dietro il processo xifoideo dello sterno nel mediastino, ai linfonodi frenici superiori situati sopra il diaframma dietro il processo xifoideo dello sterno nel mediastino, linfonodi paraesofagei, broncopolmonari e tracheobronchiali inferiori. Attraverso lunghi vasi efferenti che scendono nella cavità addominale lungo i nervi vaghi destro e sinistro, la linfa confluisce nella catena dei linfonodi gastrici sinistri situati in prossimità della piccola curvatura dello stomaco lungo l'arteria gastrica sinistra e nei linfonodi paracardici localizzati nel tessuto vicino alla giunzione esofageo-gastrica nella cavità addominale. I più bassi del gruppo dei linfonodi gastrici di sinistra sono i linfonodi della biforcazione del tronco celiaco.

Dovrebbero essere notate due caratteristiche del sistema linfatico esofageo.

Primo- grandi collettori linfatici si trovano longitudinalmente lungo l'intero esofago nello strato sottomucoso.

Secondo- spesso i vasi linfatici abduttori, bypassando i linfonodi regionali, confluiscono nei linfonodi gastrici o paracardici di sinistra, oppure direttamente nel dotto linfatico toracico.

Il dotto linfatico toracico inizia nello spazio retroperitoneale sotto forma di cisterna situata a livello delle vertebre toraciche I lombari-XII, corre lungo la parete destra dell'aorta nella cavità toracica, nel mediastino posteriore, situato tra l'aorta e la vena azygos. Sopra il dotto toracico si trova sulla linea mediana della fascia prevertebrale a sinistra dell'aorta ed è parzialmente coperto dall'esofago. Salendo sopra il dotto toracico, essendo ulteriormente collegato all'esofago, passa al collo e forma un arco a questo livello. Quest'ultimo si piega attorno alla cupola della pleura da dietro in avanti e sfocia nell'angolo venoso sinistro. Alla confluenza del dotto linfatico toracico c'è un gran numero di linfonodi. Spesso il dotto toracico è rappresentato non da uno, ma da diversi tronchi.

Molto spesso, durante la resezione dell'esofago toracico, il chirurgo è costretto a contattare il dotto toracico, che è associato al rischio di ferire sia il tronco principale che i rami che vi scorrono. Ciò richiede la legatura del condotto sopra e sotto il sito della lesione.

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La struttura e la topografia dell'esofago

L'esofago inizia a livello della VI vertebra cervicale con una formazione chiamata ingresso nell'esofago, e termina a livello del bordo sinistro del corpo delle X o XI vertebre toraciche con una formazione denominata cardias. La parete dell'esofago è costituita da avventizia, strati muscolari, sottomucosi e mucosa (Fig. 1).

R È. 1. Strati della parete esofagea (secondo Kupriyanov P. A., 1962): a - sezione trasversale dell'esofago; b - sezione longitudinale dell'esofago; 1 - strato muscolare; 2, 5 - mucosa; 3 — proprio strato muscolare di una membrana mucosa; 4.7 - strato sottomucoso; 6 - strato muscolare

I muscoli dell'esofago sono costituiti da strati longitudinali esterni e circolari interni. Nell'esofago è presente il plesso vegetativo intermuscolare. Nel terzo superiore dell'esofago ci sono muscoli striati, nel terzo inferiore - muscoli lisci; nella parte centrale si assiste ad una progressiva sostituzione delle fibre muscolari lisce striate. Quando l'esofago passa nello stomaco, si forma lo strato muscolare interno sfintere cardiaco. Con il suo spasmo può verificarsi un'ostruzione dell'esofago, con il vomito lo sfintere si apre.

L'esofago è diviso in tre sezioni topografiche e anatomiche: cervicale, toracica e addominale(Fig. 2).

Riso. 2. Sezioni dell'esofago, vista frontale: 1 - laringofaringe; 2 - costrizione superiore; 3 — restringimento (aortico) medio; 4 - restringimento inferiore (diaframmatico); 5 - parte cardiaca; 6 - parte addominale; 7 - cervicale; 8 - toracico; 9 - diaframma

Cervicale, O gutturale, esofageo(7), lungo 5-6 cm, situato a livello delle VI e VII vertebre cervicali dietro e un po' a sinistra della parte iniziale della trachea. Qui l'esofago incontra la ghiandola tiroidea. In questa sezione, dietro l'esofago, c'è uno spazio esofageo pieno di fibre sciolte che si estendono nel mediastino, che fornisce all'esofago una mobilità fisiologica. L'unità degli spazi faringeo, esofageo e mediastinico contribuisce all'insorgenza di processi infiammatori generalizzati che si diffondono dalla faringe allo spazio faringeo e più in basso al mediastino. Nella regione cervicale dell'esofago, adiacente alla sua superficie destra nervo ricorrente destro.

Esofago toracico(8) si estende dall'apertura superiore del torace all'apertura diaframmatica ed è pari a 17-19 cm. Qui l'esofago entra in contatto con l'aorta, i bronchi principali e i nervi ricorrenti.

Prima di entrare nell'apertura diaframmatica a livello della VII vertebra toracica e fino al diaframma, l'esofago è ricoperto a destra e dietro dalla pleura, quindi con esofagite che si manifesta nell'esofago inferiore, pleura destra e complicanze polmonari sono più spesso osservati.

Addominale(6) è il più corto (4 cm), poiché passa immediatamente nello stomaco. La parte sottodiaframmatica dell'esofago è ricoperta dal peritoneo anteriore, che lascia un'impronta sul decorso clinico dell'esofagite in quest'area: irritazione peritoneale, peritonite, tensione muscolare protettiva della parete addominale (difesa), ecc.

sono di grande importanza clinica restringimento fisiologico dell'esofago, poiché è al loro livello che più spesso si incastrano corpi estranei e si verificano blocchi alimentari con spasmo funzionale o stenosi cicatriziale. Queste costrizioni sono presenti anche alle estremità dell'esofago.

Costrizione superiore(vedi fig. 2, 2 ) si forma come risultato del tono spontaneo muscolo cricofaringeo, che tira la cartilagine cricoide verso la colonna vertebrale, formando una sorta di sfintere. Nell'adulto la costrizione superiore dell'esofago è a 16 cm dagli incisivi superiori anteriori.

Conicità media(3) situato all'intersezione dell'aorta e del bronco sinistro con l'esofago. Si trova ad una distanza di 25 cm dagli incisivi superiori anteriori.

Costrizione inferiore(4) corrisponde all'apertura diaframmatica dell'esofago. Le pareti muscolari dell'esofago, situate a livello di questa apertura, funzionano come uno sfintere che si apre quando passa il bolo alimentare e si chiude dopo che il cibo entra nello stomaco. La distanza dalla costrizione diaframmatica dell'esofago agli incisivi superiori anteriori è di 36 cm.

Nei bambini l'estremità superiore dell'esofago si trova piuttosto in alto e si trova a livello della quinta vertebra cervicale, mentre negli anziani scende fino al livello della prima vertebra toracica. La lunghezza dell'esofago nell'adulto varia da 26-28 cm, nei bambini da 8 a 20 cm.

Le dimensioni trasversali dell'esofago dipendono dall'età della persona. Nella regione cervicale, il suo lume nella direzione antero-posteriore è di 17 mm, nella dimensione trasversale - 23 mm. Nella regione toracica, le dimensioni interne dell'esofago sono: dimensione trasversale - da 28 a 23 mm, in direzione anteroposteriore - da 21 a 17-19 mm. Nella 3a costrizione diaframmatica, la dimensione trasversale dell'esofago diminuisce a 16-19 mm, e sotto il diaframma aumenta nuovamente a 30 mm, formando una sorta di ampolla (ampulla oesofagei). In un bambino di 7 anni, la dimensione interna dell'esofago varia da 7 a 12 mm.

Afflusso di sangue all'esofago. Nell'esofago cervicale ci sono le fonti di afflusso di sangue arterie esofagee superiori, arteria succlavia sinistra e un numero di rami arteriosi esofagei che si estendono da arterie bronchiali né da aorta toracica.

Sistema venoso dell'esofago rappresentato da un plesso venoso complesso. Il deflusso del sangue avviene in direzioni ascendenti e discendenti attraverso le vene che accompagnano le arterie dell'esofago. Questi sistemi venosi sono interconnessi attraverso anastomosi esofagee porto-cavali. Ciò è di grande importanza clinica in caso di blocco del deflusso venoso nel sistema della vena porta, con conseguente comparsa di vene varicose dell'esofago, complicate da sanguinamento. Nell'esofago superiore, le vene varicose possono essere osservate nel gozzo maligno.

Sistema linfatico dell'esofago determina clinicamente lo sviluppo di molti processi patologici sia dell'esofago stesso che delle formazioni periesofagee (metastasi, diffusione dell'infezione, processi linfostatici). Il deflusso della linfa dall'esofago avviene o verso i linfonodi della regione perigastrica, oppure verso i linfonodi della faringe. Queste direzioni di deflusso linfatico determinano le aree di diffusione delle metastasi nei tumori maligni dell'esofago, nonché la diffusione dell'infezione in caso di danno.

Innervazione dell'esofago. L'esofago riceve fibre nervose autonome da nervi vaghi E tronchi simpatici di confine. Steli da nervi ricorrenti, sotto i nervi vaghi, formandosi anteriore E plesso parasimpatico esofageo superficiale posteriore. Da qui si diramano i nervi tronchi simpatici del bordo superiore. Questi sistemi di nervi innervano la muscolatura liscia dell'esofago e il suo apparato ghiandolare. È stato stabilito che la mucosa dell'esofago presenta temperatura, dolore e sensibilità tattile e, nella misura maggiore, nel punto di transizione verso lo stomaco.

Funzioni fisiologiche dell'esofago

Il movimento del cibo attraverso l'esofago è l'ultima fase del complesso meccanismo che organizza il flusso del bolo alimentare nello stomaco. L'atto di far passare il cibo attraverso l'esofago è una fase fisiologica attiva che avviene con alcune interruzioni e inizia con l'apertura dell'ingresso nell'esofago. Prima dell'apertura dell'esofago, c'è un breve periodo di ritardo nell'atto di deglutizione, quando l'ingresso dell'esofago è chiuso e la pressione nella faringe inferiore aumenta. Al momento dell'apertura dell'esofago, il bolo alimentare viene diretto sotto pressione al suo ingresso e scivola nella zona riflessogena dell'esofago superiore, nella quale avviene la peristalsi del suo apparato muscolare.

L'ingresso nell'esofago si apre a seguito del rilassamento del muscolo faringocricoideo. Quando il bolo alimentare si avvicina al cardias, si apre anche l'apertura diaframmatica dell'esofago, in parte in modo riflessivo, in parte per effetto della pressione esercitata dall'esofago sul bolo alimentare nel suo terzo inferiore.

La velocità con cui il cibo si muove attraverso l'esofago dipende dalla sua consistenza. L'avanzamento del cibo non è regolare, ma rallenta o viene interrotto da arresti dovuti alla presenza di zone di contrazione e rilassamento muscolare. Di solito i prodotti densi indugiano per 0,25-0,5 s nell'area della costrizione aortobronchiale, dopodiché si spostano ulteriormente con la forza dell'onda peristaltica. In termini clinici, questo restringimento è caratterizzato dal fatto che è al suo livello che vengono trattenuti più spesso corpi estranei e, con ustioni chimiche, si verifica una lesione più profonda delle pareti dell'esofago.

Il sistema muscolare dell'esofago è sotto la costante influenza tonica del sistema nervoso simpatico. Si ritiene che il significato fisiologico del tono muscolare risieda nella densa copertura del bolo alimentare da parte della parete dell'esofago, che impedisce la penetrazione dell'aria nell'esofago e il suo ingresso nello stomaco. La violazione di questo tono porta al fenomeno aerofagia- deglutizione d'aria, accompagnata da gonfiore dell'esofago e dello stomaco, eruttazione, dolore e pesantezza nella regione epigastrica.

Metodi per esaminare l'esofago

Anamnesi. Nell'interrogatorio del paziente si presta attenzione alla presenza di varie forme di disfagia, spontanee o associate all'atto di deglutizione, dolore retrosternale o epigastrico, eruttazione (aria, cibo, acido, amaro, marcio, contenuto dello stomaco mescolato a sangue, bile, schiuma, ecc.). La presenza di fattori ereditari, malattie pregresse dell'esofago (corpi estranei, lesioni, ustioni), nonché la presenza di malattie che possono avere una certa importanza nell'insorgenza di disfunzioni dell'esofago (sifilide, tubercolosi, diabete, alcolismo, malattie neurologiche e mentali) sono accertate.

Ricerca oggettiva. Comprende un esame del paziente, durante il quale viene prestata attenzione al suo comportamento, alla reazione alle domande poste, alla carnagione, allo stato nutrizionale, alle mucose visibili, al turgore della pelle, al suo colore, secchezza o umidità, temperatura. L'ansia estrema e una smorfia corrispondente sul viso, una posizione forzata della testa o del busto indicano la presenza sindrome del dolore, che può essere dovuto a un corpo estraneo o un blocco del cibo, un diverticolo pieno di masse di cibo, enfisema mediastinico, periesofagite, ecc. In questi casi, il paziente è solitamente teso, cerca di non fare movimenti inutili della testa o del busto, prende tale posizione, con la quale allevia il dolore al petto (esofago).

Uno stato rilassato e passivo del paziente indica shock traumatico (danno meccanico, ustioni) o settico (periesofagite o corpo estraneo perforato, complicato da mediastinite), emorragia interna, intossicazione generale in caso di avvelenamento con un liquido aggressivo.

Valutare il colore della pelle del viso: pallore - con shock traumatico; pallore con una sfumatura giallastra - con cancro dell'esofago (stomaco) e anemia ipocromica; arrossamento del viso - con esofagite acuta volgare; cianosi - con processi volumetrici nell'esofago e nell'enfisema mediastinico (compressione del sistema venoso, insufficienza respiratoria).

Quando si esamina il collo, si presta attenzione alla presenza di edema dei tessuti molli, che può verificarsi con infiammazione del tessuto periesofageo (differenziare dall'edema di Quincke!), Vene della pelle, il cui modello potenziato può indicare la presenza di linfoadenopatia cervicale, tumore o diverticolo dell'esofago. Un aumento del pattern venoso sulla cute dell'addome indica lo sviluppo di collaterali cavo-cavali derivanti dalla compressione della vena cava (tumore mediastinico), oppure la presenza di vene varicose dell'esofago con difficoltà nel deflusso venoso nel sistema portale (cirrosi epatica).

L'esame locale dell'esofago comprende metodi indiretti e diretti. A metodi indiretti includere la palpazione, la percussione e l'auscultazione del torace nella proiezione dell'esofago; A diretto- radiografia, esofagoscopia e alcuni altri. Solo l'esofago cervicale è accessibile alla palpazione. Si palpano le superfici laterali del collo, immergendo le dita nello spazio tra la superficie laterale della laringe e il bordo anteriore del muscolo sternocleidomastoideo. In quest'area si possono rilevare punti dolenti, focolai di infiammazione, linfonodi ingrossati, crepitio aereo con enfisema del mediastino cervicale, tumore, fenomeni sonori durante lo svuotamento del diverticolo, ecc. percussioneè possibile stabilire un cambiamento nel tono della percussione, che, con l'enfisema o la stenosi dell'esofago, acquisisce una tonalità timpanica e diventa più opaco con un tumore. L'auscultazione dà un'idea della natura del passaggio delle sostanze liquide e semiliquide attraverso l'esofago, ascoltando i cosiddetti rumori della deglutizione.

Metodi del fascio appartengono ai principali mezzi di studio dell'esofago. La tomografia consente di determinare la prevalenza del processo patologico. Utilizzando la stereoradiografia, si forma un'immagine tridimensionale e viene determinata la localizzazione spaziale del processo patologico. La chimografia a raggi X consente di registrare i movimenti peristaltici dell'esofago e identificarne i difetti. La TC e la risonanza magnetica forniscono dati completi sulla topografia del processo patologico e sulla natura dei cambiamenti organici nell'esofago e nei tessuti circostanti.

Per visualizzare l'esofago vengono utilizzati metodi di contrasto artificiale (introduzione attraverso un tubo d'aria nell'esofago e nello stomaco, una soluzione di bicarbonato di sodio che, a contatto con il succo gastrico, rilascia anidride carbonica, che entra nell'esofago durante l'eruttazione. Tuttavia, molto spesso, come agente di contrasto viene utilizzato solfato di bario pastoso. L'uso di agenti di contrasto a raggi X, diversi nel loro stato di aggregazione, persegue obiettivi diversi, primo tra tutti, la determinazione del riempimento dell'esofago, della sua forma, lo stato del lume, la pervietà e la funzione di evacuazione.

Esofagoscopia consente l'esame diretto dell'esofago utilizzando un esofagoscopio rigido o un fibroscopio flessibile. Con l'esofagoscopia si accerta la presenza di un corpo estraneo, lo si rimuove, si diagnosticano tumori, diverticoli, stenosi cicatriziali e funzionali, si esegue una biopsia e si eseguono numerose procedure mediche (apertura di un ascesso con periesofagite, introduzione di una capsula radioattiva per cancro, bougienage di stenosi cicatriziale, ecc.). A questi scopi vengono utilizzati dispositivi chiamati broncoesofagoscopi (Fig. 3).

Riso. 3. Strumenti per l'esecuzione della broncoesofagoscopia: a - Esofagoscopio Haslinger; b - tubo esofagoscopico e tubo di prolunga per broncoscopia; c — broncoesofagoscopio di Mezrin con una serie di tubi di prolunga; d - pinza per broncoesofagoscopia di Bryunigs, allungamento con l'ausilio di manicotti adattatori; e - un set di punte per la pinza broncoesofagoscopia di Brunigs; 1 - tubo di inserimento per allungare l'esofagoscopio e conferirgli la funzione di broncoscopio; 2 - uno dei tubi sostituibili dell'esofagoscopio Mezrin con inserito un tubo di prolunga; 3 - uno pneumatico flessibile in acciaio, che viene fissato al tubo di inserimento per spostarlo in profondità nel tubo dell'esofagoscopio e tirarlo nella direzione opposta; 4 - specchio periscopico per dirigere un raggio di luce nella profondità del tubo dell'esofagoscopio; 5 - un dispositivo di illuminazione con al suo interno una lampada a incandescenza; b - filo elettrico per collegare un dispositivo di illuminazione a una fonte di elettricità; 7 - maniglia; 8 - un set di tubi per l'esofagoscopio di Mezrin; 9 - meccanismo per bloccare la pinza per estrazione di Bryunigs; 10 - Punta ad artiglio di Bryunigs; 11 - Punta di Killian per estrarre corpi estranei a forma di fagiolo; 12 - Punta di Aiken per estrarre gli aghi; 13 - Punta di Killian per estrarre corpi cavi in ​​forma chiusa; 14 - la stessa punta in forma aperta; 15 - Punta sferica di Killian per prelevare materiale bioptico

L'esofagoscopia viene eseguita sia su base urgente che pianificata. Le indicazioni per il primo sono un corpo estraneo, un blocco alimentare. La base di questa procedura è l'anamnesi, i reclami del paziente, i segni esterni della condizione patologica e i dati dell'esame radiografico. L'esofagoscopia pianificata viene eseguita in assenza di indicazioni di emergenza dopo l'esame corrispondente a questa condizione.

Per l’esofagoscopia in persone di età diverse sono necessarie provette di diverse dimensioni. Quindi, per i bambini sotto i 3 anni, viene utilizzato un tubo con un diametro di 5-6 mm, una lunghezza di 35 cm; all'età di 4-6 anni - un tubo con un diametro di 7-8 mm e una lunghezza di 45 cm (8/45); bambini dopo i 6 anni e adulti con collo corto e incisivi in ​​piedi (prognazia superiore) - 10/45, mentre il tubo di inserimento dovrebbe allungare l'esofagoscopio fino a 50 cm Spesso negli adulti, tubi di diametro maggiore (12-14 mm) e una lunghezza di 53 cm.

Non ci sono praticamente controindicazioni all'esofagoscopia in situazioni urgenti, tranne quando questa procedura può essere pericolosa con gravi complicazioni, ad esempio con un corpo estraneo incorporato, mediastinite, infarto miocardico, ictus cerebrale, sanguinamento esofageo. Se necessario, esofagoscopia e presenza di relative controindicazioni, questa procedura viene eseguita in anestesia generale.

La preparazione del paziente all'esofagoscopia programmata inizia il giorno prima: vengono prescritti sedativi, a volte tranquillanti, sonniferi durante la notte. Limitare il consumo di alcol, escludere la cena. Si consiglia di eseguire l'esofagoscopia al mattino. Il giorno della procedura è esclusa l'assunzione di cibo e liquidi. 30 minuti prima della procedura, la morfina viene iniettata per via sottocutanea in un dosaggio corrispondente all'età del paziente (i bambini sotto i 3 anni non sono prescritti; 3-7 anni - una dose accettabile di 0,001-0,002 g; 7-15 anni vecchi - 0,004-0,006 g; adulti - 0,01 g Allo stesso tempo, una soluzione di acido cloridrico atropina viene somministrata per via sottocutanea: ai bambini a partire da 6 settimane di età viene prescritta una dose di 0,05-015 mg; adulti - 2 mg.

Anestesia. Per l'esofagoscopia e la fibroesofagoscopia, nella stragrande maggioranza dei casi, si utilizza l'anestesia locale; è sufficiente spruzzare o lubrificare la mucosa della faringe, della laringofaringe e dell'ingresso dell'esofago con un anestetico appropriato ( anilocaina, benzocaina, bumecaina, lidocaina e così via.).

La posizione del paziente. Per inserire un tubo esofagoscopico nell'esofago è necessario che le curve anatomiche della colonna vertebrale, corrispondenti alla lunghezza dell'esofago, e l'angolo cervicofacciale siano raddrizzati. Per fare ciò, ci sono diverse posizioni del paziente, ad esempio sdraiato a pancia in giù (Fig. 4). In questa posizione è più facile eliminare il flusso di saliva nelle vie respiratorie e l'accumulo di succo gastrico nel tubo dell'esofagoscopio. Inoltre l'orientamento nelle formazioni anatomiche dell'ipofaringe viene facilitato quando il tubo viene inserito nell'esofago. L'introduzione dell'endoscopio viene eseguita sotto costante controllo visivo. Con la fibroesofagoscopia il paziente è in posizione seduta.

Riso. 4.

Aspetti endoscopici La normale mucosa dell'esofago ha un colore rosa e una lucentezza bagnata, i vasi sanguigni non traspaiono attraverso di essa. Il ripiegamento della mucosa dell'esofago varia a seconda del livello (Fig. 5).

Riso. 5. Immagini endoscopiche dell'esofago ai suoi vari livelli: 1 - ingresso nell'esofago; 2 - la sezione iniziale dell'esofago; 3 - la parte centrale della regione cervicale; 4 - toracico; 5 - parte sopradiaframmatica; 6 - parte sottodiaframmatica

All'ingresso dell'esofago ci sono due pieghe trasversali che coprono l'ingresso a fessura dell'esofago. Man mano che ti sposti verso il basso, il numero di pieghe aumenta. In condizioni patologiche, il colore della mucosa dell'esofago cambia: con infiammazione - rosso vivo, con congestione nel sistema della vena porta - cianotico. Erosioni e ulcerazioni, edemi, placche fibrinose, diverticoli, polipi, disturbi dei movimenti peristaltici fino alla loro completa interruzione, modificazioni del lume dell'esofago, insorte sia a seguito di cicatrici stenosanti, sia per compressione da parte di formazioni volumetriche del mediastino , si può osservare.

In determinate circostanze e a seconda della natura del processo patologico, diventa necessario condurre tecniche speciali di esofagoscopia: a) esofagoscopia cervicale effettuato con un corpo estraneo profondamente incuneato, la cui rimozione è impossibile nel modo consueto. In questo caso si ricorre all'esofagotomia cervicale, nella quale si effettua l'esame dell'esofago attraverso un foro praticato nella sua parete; B) esofagoscopia retrograda viene effettuato attraverso lo stomaco dopo la gastrostomia e serve per espandere il lume dell'esofago mediante bougienage con relativa stenosi cicatriziale significativa.

Biopsia dell'esofago viene utilizzato nei casi in cui l'esofagoscopia o la fibroesofagogastroscopia rivela un tumore con segni esterni di malignità nel lume dell'esofago (mancanza di copertura della sua normale mucosa).

Ricerca batteriologica effettuato con vari tipi di infiammazioni microbiche non specifiche, infezioni fungine, malattie specifiche dell'esofago.

Difficoltà e complicanze dell'esofagoscopia. Quando si esegue l'esofagoscopia, le condizioni anatomiche possono favorirla o, al contrario, creare alcune difficoltà. Sorgono difficoltà: negli anziani a causa della perdita di flessibilità della colonna vertebrale; con collo corto; curvatura della colonna vertebrale; la presenza di difetti congeniti del rachide cervicale (torcicollo); con incisivi anteriori superiori fortemente sporgenti, ecc. Nei bambini l'esofagoscopia è più semplice che negli adulti, ma spesso la resistenza e l'ansia dei bambini richiedono l'uso dell'anestesia.

A causa del fatto che la parete dell'esofago è caratterizzata da una certa fragilità, con l'introduzione negligente del tubo possono verificarsi abrasioni della mucosa e il suo danno più profondo, che provoca vari gradi di sanguinamento, che nella maggior parte dei casi sono inevitabili . Tuttavia, con le vene varicose e gli aneurismi causati dalla congestione del sistema venoso portale, l'esofagoscopia può causare sanguinamento abbondante, quindi questa procedura è praticamente controindicata in questa patologia. Con tumori dell'esofago, corpi estranei incastrati, ustioni chimiche profonde, l'esofagoscopia comporta il rischio di perforazione della parete esofagea con conseguente comparsa di periesofagite e mediastinite.

L'avvento delle fibre ottiche flessibili ha notevolmente semplificato la procedura di endoscopia esofagea rendendola molto più sicura e più informativa. Tuttavia, la rimozione dei corpi estranei spesso non è completa senza l'uso di endoscopi rigidi, poiché per una loro estrazione sicura, soprattutto quelli ad angolo acuto o taglienti, è necessario prima inserire il corpo estraneo nel tubo dell'esofagoscopio e rimuoverlo insieme a Esso.

Otorinolaringoiatria. IN E. Babiyak, M.I. Govorun, Ya.A. Nakatis, A.N. Pashchinin

Esofago, esofago, rappresenta un tubo attivo stretto e lungo inserito tra la faringe e lo stomaco e favorisce il movimento del cibo nello stomaco. Inizia a livello della VI vertebra cervicale, che corrisponde al bordo inferiore della cartilagine cricoide della laringe, e termina a livello dell'XI vertebra toracica.

Poiché l'esofago, partendo dal collo, passa ulteriormente nella cavità toracica e, perforando il diaframma, entra nella cavità addominale, in esso si distinguono parti: partes cervicalis, thoracica et addominale. La lunghezza dell'esofago è di 23-25 ​​cm.La lunghezza totale del percorso dai denti anteriori, compresa la cavità orale, la faringe e l'esofago, è di 40-42 cm (a questa distanza dai denti, aggiungendo 3,5 cm, è necessario spostare il tubo di gomma gastrica nell'esofago per prelevare il succo gastrico per l'esame).

Topografia dell'esofago. La parte cervicale dell'esofago è proiettata nell'intervallo dalla VI vertebra cervicale alla II vertebra toracica. Di fronte ad essa si trova la trachea, di lato passano i nervi ricorrenti e le arterie carotidi comuni.

La sintopia dell'esofago toracico è diversa a diversi livelli: il terzo superiore dell'esofago toracico si trova dietro e a sinistra della trachea, davanti ad essa si trovano il nervo ricorrente sinistro e l'a. carotis communis, dietro - la colonna vertebrale, a destra - la pleura mediastinica. Nel terzo medio, l'arco aortico è adiacente all'esofago davanti ea sinistra a livello della IV vertebra toracica, leggermente più in basso (V vertebra toracica) - la biforcazione della trachea e del bronco sinistro; dietro l'esofago si trova il dotto toracico; a sinistra e leggermente posteriormente, la parte discendente dell'aorta confina con l'esofago, a destra - il nervo vago destro, a destra e dietro - v. azygos. Nel terzo inferiore dell'esofago toracico, dietro ea destra di essa si trova l'aorta, anteriormente - il pericardio e il nervo vago sinistro, a destra - il nervo vago destro, che viene spostato sulla superficie posteriore in basso; giace un po' posteriormente v. azygos; pleura mediastinica sinistra - sinistra.

La parte addominale dell'esofago è ricoperta anteriormente e lateralmente dal peritoneo; davanti ea destra è adiacente al lobo sinistro del fegato, a sinistra - il polo superiore della milza, nel punto in cui l'esofago passa nello stomaco c'è un gruppo di linfonodi.

Struttura. In sezione trasversale, il lume dell'esofago si presenta come una fessura trasversale nella parte cervicale (per pressione della trachea), mentre nella parte toracica il lume ha forma tondeggiante o stellata.

La parete dell'esofago è costituita dai seguenti strati: quello più interno è la mucosa, la tunica mucosa, quello centrale è la tunica muscolare e quello esterno è di natura connettivale - tunica avventizia.

Mucosa della tonaca contiene ghiandole mucose, che facilitano lo scorrimento del cibo durante la deglutizione con il loro segreto. Oltre alle ghiandole mucose, sono presenti anche piccole ghiandole nella parte inferiore e, più raramente, nella parte superiore dell'esofago, simili nella struttura alle ghiandole cardiache dello stomaco. Quando non tesa, la mucosa viene raccolta in pieghe longitudinali. La piegatura longitudinale è un adattamento funzionale dell'esofago, che promuove il movimento dei liquidi lungo l'esofago lungo le scanalature tra le pieghe e l'allungamento dell'esofago durante il passaggio di densi grumi di cibo. Ciò è facilitato dalla tela sottomucosa sciolta, grazie alla quale la mucosa acquisisce maggiore mobilità e le sue pieghe appaiono o si levigano facilmente. Alla formazione di queste pieghe partecipa anche lo strato di fibre non striate della mucosa stessa, la lamina muscolare della mucosa. La sottomucosa contiene follicoli linfatici.

Tunica muscolare, secondo la forma tubolare dell'esofago, che, quando svolge la sua funzione di trasporto del cibo, deve espandersi e contrarsi, si trova in due strati: quello esterno, longitudinale (esofago in espansione) e quello interno, circolare (restringimento). Nel terzo superiore dell'esofago entrambi gli strati sono costituiti da fibre striate, al di sotto vengono gradualmente sostituiti da miociti non striati, così che gli strati muscolari della metà inferiore dell'esofago sono costituiti quasi esclusivamente da muscoli involontari.

Tunica avventizia, che circonda l'esofago dall'esterno, è costituito da tessuto connettivo lasso, con l'aiuto del quale l'esofago è collegato agli organi circostanti. La friabilità di questa membrana permette all'esofago di modificare il valore del suo diametro trasversale durante il passaggio del cibo.

Pars addominale dell'esofago ricoperta di peritoneo.

L'esame radiografico del tubo digerente viene eseguito utilizzando il metodo di creazione di contrasti artificiali, poiché senza l'uso di mezzi di contrasto non è visibile. Per questo, al soggetto viene somministrato un "cibo di contrasto": una sospensione di una sostanza con una grande massa atomica, soprattutto solfato di bario insolubile. Questo cibo di contrasto ritarda i raggi X e dà un'ombra sulla pellicola o sullo schermo, corrispondente alla cavità dell'organo riempita con esso. Osservando il movimento di tali masse alimentari contrastanti mediante fluoroscopia o radiografia, è possibile studiare l'immagine radiografica dell'intero canale digestivo. Con il riempimento completo o, come si dice, "stretto" dello stomaco e dell'intestino con una massa contrastante, l'immagine radiografica di questi organi ha il carattere di una silhouette o, per così dire, di un loro calco; con un piccolo riempimento, la massa di contrasto si distribuisce tra le pieghe della mucosa e dà un'immagine del suo rilievo.

Anatomia a raggi X dell'esofago. L'esofago viene esaminato in posizioni oblique: nel capezzolo destro o nella scapolare sinistra. All'esame radiografico, l'esofago contenente una massa di contrasto ha la forma di un'intensa ombra longitudinale, chiaramente visibile sullo sfondo chiaro del campo polmonare situato tra il cuore e la colonna vertebrale. Quest'ombra è come una sagoma dell'esofago. Se la maggior parte del cibo di contrasto passa nello stomaco e l'aria ingerita rimane nell'esofago, in questi casi si possono vedere i contorni delle pareti dell'esofago, l'illuminazione nel sito della sua cavità e il rilievo del longitudinale pieghe della mucosa. Sulla base dei dati radiografici, si può vedere che l'esofago di una persona vivente differisce dall'esofago di un cadavere in una serie di caratteristiche dovute alla presenza di un tono muscolare vivo in una persona vivente. Ciò riguarda principalmente la posizione dell'esofago. Sul cadavere forma delle curve: nella parte cervicale l'esofago percorre prima la linea mediana, poi devia leggermente da essa a sinistra, a livello delle V vertebre toraciche ritorna sulla linea mediana, e al di sotto devia nuovamente a sinistra e in avanti verso lo iato esofageo del diaframma. Nei vivi, le curve dell'esofago nelle regioni cervicale e toracica sono meno pronunciate.

Il lume dell'esofago presenta una serie di costrizioni ed espansioni importanti nella diagnosi dei processi patologici:

1. faringeo (all'inizio dell'esofago),
2. bronchiale (a livello della biforcazione della trachea)
3. diaframmatico (quando l'esofago passa attraverso il diaframma).

Questi sono restringimenti anatomici che rimangono sul cadavere. Ma ci sono altri due restringimenti: aortico (all'inizio dell'aorta) e cardiaco (al passaggio dall'esofago allo stomaco), che sono espressi solo in una persona vivente. Ci sono due estensioni sopra e sotto la costrizione diaframmatica. L'espansione inferiore può essere considerata una sorta di vestibolo dello stomaco. La fluoroscopia dell'esofago di una persona vivente e le immagini seriali scattate ad intervalli di 0,5-1 s consentono di esaminare l'atto di deglutizione e la peristalsi dell'esofago.

Endoscopia dell'esofago. Durante l'esofagoscopia (cioè quando si esamina l'esofago di una persona malata utilizzando un dispositivo speciale - un esofagoscopio), la mucosa è liscia, vellutata, umida. Le pieghe longitudinali sono morbide, plastiche. Lungo di loro ci sono vasi longitudinali con rami.

L'esofago è alimentato da diverse fonti e le arterie che lo alimentano formano tra loro abbondanti anastomosi. Ah. esofageae alla pars cervicalis dell'esofago provengono da a. tiroidea inferiore. La pars thoracica riceve diversi rami direttamente dall'aorta toracica, la pars addominaleis si nutre dell'aa. phrenicae inferiores et gastrica sinistra. Il deflusso venoso dalla parte cervicale dell'esofago avviene in v. brachiocephalica, dalla regione toracica - nei vv. azygos et emiazygos, dall'addominale - negli affluenti della vena porta. Dal terzo cervicale e superiore dell'esofago toracico, i vasi linfatici si dirigono verso i linfonodi cervicali profondi, pretracheali e paratracheali, tracheobronchiali e mediastinici posteriori. Dal terzo medio del torace, i vasi ascendenti raggiungono i nodi nominati del torace e del collo e discendenti (attraverso lo iato esofageo) - i nodi della cavità addominale: gastrico, pilorico e pancreatoduodenale. I vasi che si estendono dal resto dell'esofago (sezioni sopradiaframmatica e addominale) confluiscono in questi linfonodi.

L'esofago è innervato dal n. vago et tr. simpatico. Lungo i rami di tr. simpatico viene trasmessa una sensazione di dolore; l'innervazione simpatica riduce la peristalsi dell'esofago. L'innervazione parasimpatica migliora la peristalsi e la secrezione delle ghiandole.

L'esofago toracico, insieme all'aorta discendente, occupa l'intero spazio del mediastino posteriore. Secondo i pavimenti del mediastino posteriore, l'esofago è diviso in tre parti: terzi. Il terzo superiore è sopraortale, il terzo medio è dietro l'arco aortico e la biforcazione tracheale, il terzo inferiore è dietro il pericardio. Le complesse relazioni topografiche dell'esofago con gli organi del mediastino posteriore influenzano la sua posizione e determinano le cosiddette pieghe dell'esofago. Ci sono curve sui piani sagittale e frontale. L'esofago entra nel mediastino lungo la linea mediana, devia a sinistra a livello della 3a e 4a vertebra toracica. Nel terzo medio, a livello della 5a vertebra toracica, l'esofago devia nuovamente verso la linea mediana e si spinge anche un po' a destra, questa curva è determinata dall'arco aortico e si estende fino all'8a vertebra toracica. Nel terzo inferiore dall'8 alla 10 vertebra toracica, l'esofago devia anteriormente dall'aorta e verso sinistra di 2-3 cm Il grado di flessione dell'esofago è espresso individualmente e dipende dal tipo di corporatura. Nei bambini piccoli, le curve sono debolmente espresse. Le curve dell'esofago determinano la scelta dell'accesso operativo) ad esso a diversi livelli. Per gli interventi nella regione I media si utilizza l'accesso nel 4° e 5° spazio intercostale destro. Negli interventi sul segmento inferiore viene utilizzato l'accesso al 7° spazio intercostale a sinistra, o toraco-laparotomia.

La stabilità della posizione dell'esofago nel mediastino è assicurata dalla presenza di un apparato legamentoso nell'esofago, che lo fissa a diversi livelli. Si distinguono i seguenti legamenti dell'esofago: I) esofago-tracheale (terzo superiore); 2) un legamento che sospende l'esofago e l'arco aortico alla colonna vertebrale - il legamento di Rosen-I ala - Anserov (terzo medio); 3) esofageo-bronchiale; 4) esofago-aortico; 5) legamenti interpleurici di Morozov- (avvina, che fissa l'esofago nell'apertura del diaframma.

L'esofago ha tre costrizioni: faringea, aortica e diaframmatica. Il restringimento dell'esofago può diventare un luogo di incuneamento di corpi estranei, spesso nei luoghi di restringimento si verificano lesioni traumatiche dell'esofago, comprese le ustioni chimiche. Nei luoghi di restringimento, i tumori dell'esofago sono più spesso localizzati.

Il rapporto dell'esofago con la pleura mediastinica è di particolare importanza durante gli interventi sull'esofago. Non sono gli stessi in tutto l'esofago intratoracico. Sopra la radice polmonare, la pleura destra copre direttamente l'esofago in uno spazio limitato da 0,2 a 1 cm, e la pleura mediastinica sinistra forma una piega che si intromette tra l'arteria succlavia sinistra e l'esofago, che può raggiungere la parete esofagea. A livello delle radici dei polmoni, l'esofago è separato dalla pleura mediastinica: a destra - dalla vena spaiata, a sinistra - dall'aorta. Aggirando le radici dei polmoni, la pleura destra nella maggior parte dei casi copre non solo la parete laterale inferiore dell'esofago, ma anche la sua parete posteriore, formando una tasca pleurica tra la colonna vertebrale e l'esofago. Il fondo di questa tasca si estende a sinistra oltre la linea mediana del corpo.

L'esofago riceve l'apporto di sangue arterioso da diverse fonti a seconda della zona in cui si trova. La regione cervicale e il terzo superiore della regione toracica vengono rifornite di sangue dall'arteria tiroidea inferiore. Il terzo medio proviene dalle arterie bronchiali. L'esofago medio e inferiore vengono riforniti di sangue dall'aorta, il che rende difficile isolare l'esofago quando viene rimosso. L'esofago addominale riceve il nutrimento dall'arteria gastrica sinistra. Il deflusso venoso dall'esofago va dai 2/3 superiori al bacino della vena cava superiore, dal terzo inferiore e dalla regione addominale alla vena porta. Pertanto, nel segmento inferiore dell'esofago si forma un'anastomosi porto-cavale naturale, che è di grande importanza nella sindrome dell'ipertensione portale. In questo caso, le vene dell'esofago si espandono in modo significativo e diventano vie di deflusso collaterale dal bacino della vena porta. Nello strato sottomucoso si formano i nodi varicosi che, con un forte aumento della pressione portale, vengono distrutti e diventano una fonte di sanguinamento potenzialmente letale.

Nel mediastino posteriore, l'esofago ha una relazione complessa con i nervi vaghi. Sulla superficie posteriore della radice polmonare, i nervi vaghi dividono il genere in rami bronchiali ed esofagei. Questi ultimi formano il plesso esofageo, un altro fattore anatomico che rende difficile isolare l'esofago quando viene rimosso.

Anatomia topografica del diaframma. Il diaframma (setto, ostruzione toracica) è una formazione muscolo-aponeurotica che separa la cavità toracica dalla cavità addominale. È un muscolo piatto e sottile, a forma di cupola, rivolto verso l'alto e ricoperto da una pleura parietale. La parte inferiore è ricoperta da un foglio parietale del peritoneo. Le fibre muscolari del diaframma, partendo dai bordi dell'apertura inferiore del torace, sono dirette radialmente verso l'alto e, collegandosi, formano il centro del tendine. La parte muscolare del diaframma ha sezioni lombari, costali e sternali. Ai confini tra i dipartimenti si formano sezioni triangolari accoppiate che non hanno tessuto muscolare: i triangoli sternocostale e lombocostale. Nel diaframma lombare, i fasci muscolari sono divisi in gambe accoppiate: laterale, mediale e interna. Le zampe interne, incrociandosi, formano una figura ad otto e delimitano le aperture per le porte e l'esofago, con quest'ultimo fossati erranti passano nella cavità addominale. Inoltre, attraverso la regione lombare passano il dotto toracico, i tronchi simpatici, i nervi celiaci, le vene spaiate e semi-spaiate. La vena cava inferiore passa attraverso i fori al centro del tendine del diaframma a destra. Di solito la parte superiore della cupola destra si trova al livello del 4o e quella sinistra al livello del 5o spazio intercostale. L'afflusso di sangue è fornito dalle arterie frenica, muscolofrenica e pericardiofrenica superiore e inferiore. Sono accompagnati dalle vene con lo stesso nome. Il diaframma è innervato dai nervi frenici.

La funzione principale del diaframma è la respirazione. Come risultato dei movimenti del diaframma, che, insieme ai muscoli pettorali, determinano l'inspirazione e l'espirazione, viene effettuato il volume principale della ventilazione polmonare, nonché le fluttuazioni della pressione intrapleurica, che contribuiscono al deflusso del sangue dall'addome organi e il suo afflusso al cuore.

Ernia diaframmatica: movimento degli organi addominali nel torace attraverso un difetto o un'area debole del diaframma. Esistono ernie traumatiche e non traumatiche. Le ernie non traumatiche possono essere congenite o acquisite. Per la localizzazione si distinguono le ernie delle aree deboli del diaframma e le ernie delle aperture naturali, principalmente l'apertura esofagea (ernie iatali).

La puntura pericardica è una procedura chirurgica in cui viene eseguita una puntura percutanea dello strato parietale dell'11 pericardio.

Indicazioni. Pericardite essudativa, emopericardio.

Anestesia. Anestesia locale con soluzione all'1% di novocaina o lidocaina.

Posizione. Sul retro con testata rialzata.

Tecnica Larrey. Il paziente viene posto sulla schiena. Un lungo ago, inserito in una siringa, perfora la pelle in un punto situato a sinistra alla giunzione del processo xifoideo con l'arco costale. Fatto avanzare l'ago di 1-2 cm verso l'interno (a seconda dello sviluppo dello strato di grasso sottocutaneo), lo si gira verso l'alto e verso l'interno avanzando ulteriormente di 3-4 cm La perforazione della camicia cardiaca si avverte vincendo la resistenza elastica dal pericardio. Nella cavità pericardica vengono iniettati 10-12 ml di liquido colorato. Ripetendo questo esercizio si aspira il fluido iniettato (Fig. 106). Tecnica Marfín. Una puntura sotto il processo xifoideo lungo la linea mediana, obliquamente verso l'alto fino a una profondità di 4 cm, quindi l'ago viene leggermente ruotato all'indietro e penetra nella cavità pericardica.

Attività di test (scegli la risposta corretta)

1. Specificare la direzione delle fibre dei muscoli intercostali esterni:

2. Specificare la direzione delle fibre dei muscoli intercostali interni:

1) dall'alto in basso, dal dietro in avanti;

2) dall'alto verso il basso, da davanti a dietro;

3) dal basso verso l'alto, dal dietro in avanti;

4) dal basso verso l'alto, da davanti a dietro.