Arteria mesenterica superiore. Sistema della vena porta

Vena porta, v. epatite portae , raccoglie il sangue dagli organi addominali spaiati.

Si forma dietro la testa del pancreas per la confluenza di tre vene: la vena mesenterica inferiore, v. mesenterica inferiore, vena mesenterica superiore, v. mesenterica superiore e vena splenica, v. splenica

La vena porta dal luogo della sua formazione sale a destra, passa dietro la parte superiore del duodeno ed entra nel legamento epatoduodenale, passa tra gli strati di quest'ultimo e raggiunge la porta del fegato.

Nello spessore del legamento, la vena porta si trova con i dotti biliari comuni e cistici, nonché con le arterie epatiche comuni e proprie in modo tale che i dotti occupino la posizione estrema a destra, le arterie sono all'estremità a sinistra, e dietro i dotti e le arterie e tra loro c'è la vena porta.

Alla porta del fegato, la vena porta è divisa in due rami: destro e sinistro, rispettivamente, ai lobi destro e sinistro del fegato.

Ramo destro, d. più destro, più largo di quello sinistro; entra attraverso la porta del fegato nello spessore del lobo destro del fegato, dove si divide in rami anteriore e posteriore, r. anteriore et r. posteriore.

Ramo sinistro, a d. sinistro, più lungo del giusto; dirigendosi verso il lato sinistro della porta del fegato, a sua volta, lungo il percorso, si divide in una parte trasversale, pars transversa, che dà rami al lobo caudato - rami caudali, rr. caudati, e la parte ombelicale, pars umbilicalis, da cui si estendono i rami laterale e mediale, rr. laterales et mediales, nel parenchima del lobo sinistro del fegato.

Tre vene: mesenterica inferiore, mesenterica superiore e splenica, da cui si forma v. le porte sono chiamate le radici della vena porta.

Inoltre, la vena porta riceve le vene gastriche sinistra e destra, vv. gastricae sinistra et dextra, vena prepilorica, v. prepylorica, vene periombelicali, vv. paraumbilicales e vena della cistifellea, v. cistica.

1. Vena mesenterica inferiore, v. mesenterica inferiore , raccoglie il sangue dalle pareti della parte superiore del retto, del sigma e del colon discendente e con i suoi rami corrisponde a tutti i rami dell'arteria mesenterica inferiore.

Inizia nella cavità pelvica come vena rettale superiore, v. rectalis superiore, e nella parete del retto i suoi rami sono collegati al plesso venoso rettale, plesso venoso rectalis.

La vena rettale superiore decorre verso l'alto, attraversa anteriormente i vasi iliaci a livello dell'articolazione sacroiliaca sinistra e riceve le vene sigma, vv. sigmoideae, che discendono dalla parete del colon sigmoideo.

La vena mesenterica inferiore si trova retroperitonealmente e, dirigendosi verso l'alto, forma un piccolo arco con la convessità rivolta a sinistra. Prelievo della vena colica sinistra, v. colica sinistra, la vena mesenterica inferiore devia a destra, passa immediatamente a sinistra della flessura duodenodigiunale sotto il pancreas e molto spesso si collega con la vena splenica. A volte la vena mesenterica inferiore drena direttamente nella vena porta.

2. Vena mesenterica superiore, v. mesenterica superiore , raccoglie il sangue dall'intestino tenue e dal suo mesentere, dal cieco e dall'appendice, dal colon ascendente e trasverso e dai linfonodi mesenterici di queste aree.

Il tronco della vena mesenterica superiore si trova a destra dell'arteria omonima, e i suoi rami accompagnano tutti i rami di questa arteria.

La vena mesenterica superiore inizia nella regione dell'angolo ileocecale, dove è chiamata vena ileocolica.

Vena ileocolica, v. ileocolica, raccoglie il sangue dall'ileo terminale, dall'appendice (vena dell'appendice, v. appendicularis) e dal cieco. Dirigendosi verso l'alto e verso sinistra, la vena ileocolica prosegue direttamente nella vena mesenterica superiore.

La vena mesenterica superiore si trova alla radice del mesentere dell'intestino tenue e, formando un arco con convessità a sinistra e in basso, riceve una serie di vene:

a) vene digiunali e ileali, vv. jejunales et ileales, 16-20 in totale, si dirigono al mesentere dell'intestino tenue, dove con le loro diramazioni accompagnano i rami delle arterie intestinali tenui. Le vene intestinali drenano nella vena mesenterica superiore a sinistra;

b) vene coliche destre, vv. colicae dextrae, vanno retroperitonealmente dal colon ascendente e si anastomizzano con le vene ileocolica e colica media;

c) vena colica media, v. colica media, situata tra gli strati del mesentere del colon trasverso; raccoglie il sangue dalla flessura destra del colon e dal colon trasverso. Nella zona della flessura sinistra del colon si anastomizza con la vena colica sinistra, v. colica sinistra, formante un ampio porticato;

d) vena gastroepiploica destra, v. gastroepiploica dextra, accompagna l'arteria omonima lungo la grande curvatura dello stomaco; raccoglie il sangue dallo stomaco e dal grande omento; a livello del piloro confluisce nella vena mesenterica superiore. Prima di entrare riceve le vene pancreatica e pancreaticoduodenale;

e) vene pancreaticoduodenali, vv. pancreaticoduodenales, ripetendo il percorso delle arterie omonime, raccolgono il sangue dalla testa del pancreas e dal duodeno;

e) vene pancreatiche, vv. pancreaticae, partono dal parenchima della testa del pancreas, passando nelle vene pancreaticoduodenali.

3. Vena splenica, v. splenica , raccoglie il sangue dalla milza, dallo stomaco, dal pancreas e dal grande omento.

Si forma nella zona dell'ilo della milza da numerose vene che emergono dalla sostanza della milza.

Qui la vena splenica riceve la vena gastroepiploica sinistra, v. gastroepiploica sinistra, che accompagna l'arteria omonima e raccoglie il sangue dallo stomaco, dal grande omento e dalle vene gastriche corte, vv. gastricae breves, che trasporta il sangue dal fondo dello stomaco.

Dall'ilo della milza, la vena splenica decorre a destra lungo il bordo superiore del pancreas, situata al di sotto dell'omonima arteria. Attraversa la superficie anteriore dell'aorta immediatamente sopra l'arteria mesenterica superiore e si fonde con la vena mesenterica superiore per formare la vena porta.

La vena splenica riceve le vene pancreatiche, vv. pancreaticae, principalmente dal corpo e dalla coda del pancreas.

Oltre alle vene indicate che formano la vena porta, nel suo tronco scorrono direttamente le seguenti vene:

a) vena prepilorica, v. prepylorica, inizia nella regione pilorica dello stomaco e accompagna l'arteria gastrica destra;

b) vene gastriche, sinistra e destra, v. gastrica sinistra et v. gastrica destra, Corrono lungo la minore curvatura dello stomaco e accompagnano le arterie gastriche. Nell'area del piloro scorrono le vene del piloro, nell'area della parte cardiaca dello stomaco - le vene dell'esofago;

c) vene periombelicali, vv. paraumbilicales (vedi Fig. 829, 841), iniziano nella parete addominale anteriore nella circonferenza dell'anello ombelicale, dove si anastomizzano con i rami delle vene epigastriche superficiali e profonde superiori e inferiori. Dirigendosi al fegato lungo il legamento rotondo del fegato, le vene peri-ombelicali si uniscono in un unico tronco o confluiscono nella vena porta in più rami;

d) vena della cistifellea, v. cistica, scorre nella vena porta direttamente nella sostanza del fegato.

Inoltre, in questo ambito al v. portae hepatis drena numerose piccole vene dalle pareti della vena porta stessa, dalle arterie epatiche e dai dotti epatici, nonché vene dal diaframma, che raggiungono il fegato lungo il legamento falciforme.

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Il trattamento dei disturbi acuti della circolazione mesenterica nella stragrande maggioranza dei casi prevede un intervento chirurgico d'urgenza, che dovrebbe essere effettuato non appena viene fatta la diagnosi o vi è un ragionevole sospetto di questa malattia. Solo le tattiche chirurgiche attive offrono una reale possibilità di salvare la vita dei pazienti. I metodi di trattamento conservativi dovrebbero essere usati in combinazione con quelli chirurgici, integrandoli, ma in nessun caso sostituendoli. Le misure terapeutiche e di rianimazione effettuate in situazioni in cui è possibile lo sviluppo di disturbi non occlusivi del flusso sanguigno mesenterico sono efficaci solo prima della comparsa dei sintomi clinici degli organi addominali e possono essere considerate solo come misure preventive.

L’intervento chirurgico dovrebbe risolvere i seguenti problemi:
1) ripristino del flusso sanguigno mesenterico;
2) rimozione delle aree non vitali dell'intestino;
3) lotta contro la peritonite.

La natura e l'entità dell'intervento chirurgico in ciascun caso specifico sono determinate da una serie di fattori: il meccanismo del disturbo della circolazione mesenterica, lo stadio della malattia, la posizione e l'estensione delle aree interessate dell'intestino, le condizioni generali del paziente , attrezzature chirurgiche e l'esperienza del chirurgo. Tutti i tipi di operazioni si riducono a tre approcci:
1) interventi vascolari;
2) resezione intestinale;
3) combinazioni di questi metodi.

È ovvio che gli interventi vascolari sono i più indicati. Di norma si tratta di un intervento sull'arteria mesenterica superiore. Il ripristino del flusso sanguigno attraverso le arterie mesenteriche entro le prime 6 ore dal momento dell'occlusione porta solitamente alla prevenzione della cancrena intestinale e al ripristino delle sue funzioni. Tuttavia, anche quando il paziente viene ricoverato in tempi successivi, quando si verificano alterazioni irreversibili in un tratto più o meno esteso dell'intestino, oltre alla sua rimozione, può essere necessario un intervento chirurgico sui vasi mesenterici per ripristinare il flusso sanguigno nei suoi tratti ancora vitali. sezioni. Ecco perché nella maggior parte dei casi è necessario combinare interventi vascolari e interventi di resezione.

Le fasi principali dell’intervento chirurgico includono:

approccio chirurgico;
ispezione dell'intestino e valutazione della sua vitalità;
revisione dei principali vasi mesenterici;
ripristino del flusso sanguigno mesenterico;
resezione intestinale secondo le indicazioni;
decidere i tempi dell'anastomosi; igiene e drenaggio della cavità addominale.

Approccio chirurgico dovrebbe fornire la possibilità di ispezione dell'intero intestino, dei principali vasi del mesentere e di igiene di tutte le parti della cavità addominale. Una laparotomia mediana ampia sembra ottimale.

Audit intestinale necessariamente precede azioni chirurgiche attive. Le azioni successive del chirurgo dipendono dalla corretta determinazione della natura, localizzazione, prevalenza e gravità del danno intestinale. L'individuazione della cancrena totale dell'intestino tenue ci costringe a limitarci ad una laparotomia di prova, poiché il trapianto intestinale, una delle operazioni più difficili della medicina moderna, nonostante i progressi raggiunti negli ultimi anni, non è ancora ambito della chirurgia d'urgenza.

Valutazione della vitalità intestinale si basa su criteri clinici noti: colorazione della parete intestinale, determinazione della peristalsi e pulsazione delle arterie mesenteriche. Questa valutazione nei casi di necrosi evidente è abbastanza semplice. Determinare la vitalità di un intestino ischemico è molto più difficile. I disturbi della circolazione mesenterica sono caratterizzati da uno “schema a mosaico” di disturbi ischemici: aree adiacenti dell'intestino possono trovarsi in diverse condizioni circolatorie. Pertanto, dopo la fase vascolare dell'intervento chirurgico, è necessario un esame approfondito ripetuto dell'intestino. In alcuni casi è consigliabile eseguirlo durante la relaparotomia un giorno dopo il primo intervento.

Revisione dei principali vasi mesenterici- la fase più importante dell'intervento chirurgico. L'ispezione delle arterie inizia con l'ispezione e la palpazione dei vasi vicini all'intestino. Normalmente, la pulsazione è chiaramente visibile visivamente. Se il flusso sanguigno mesenterico è compromesso, la pulsazione lungo il bordo dell'intestino scompare o diventa debole. È anche difficile rilevarlo a causa dell'edema in via di sviluppo del mesentere e della parete intestinale. È conveniente determinare la pulsazione lungo il bordo mesenterico afferrando l'intestino con il pollice, l'indice e il medio di entrambe le mani.

La pulsazione del tronco dell'arteria mesenterica superiore può essere determinata utilizzando due diverse tecniche (Fig. 50-2).

Riso. 50-2. Metodi per determinare la pulsazione dell'arteria mesenterica superiore.

Primoè la seguente: sotto il mesentere dell'intestino tenue, il pollice della mano destra, sentendo la pulsazione dell'aorta, viene spostato il più in alto possibile fino all'origine dell'arteria mesenterica superiore. Con l'indice si afferra la radice del mesentere dell'intestino tenue dall'alto, immediatamente a destra della flessura duodeno-digiunale.

Secondo tecnica: la mano destra viene portata sotto la prima ansa del digiuno e del suo mesentere (con il pollice situato sopra l'intestino) e leggermente abbassata. Usando le dita della mano sinistra, si trova una corda nel mesentere, in cui si palpa l'arteria mesenterica superiore. Lungo il tronco, dotato di mesentere scarno, si può talvolta palpare un embolo. Segni indiretti di trombosi sono l'aterosclerosi pronunciata dell'aorta e la presenza di placca alla foce dell'arteria. Spostando l'intestino tenue e il suo mesentere verso destra, è possibile determinare la pulsazione dell'aorta e dell'arteria mesenterica inferiore.

In casi dubbi (con edema mesenterico, ipotensione sistemica, obesità grave), è consigliabile isolare i tronchi delle arterie mesenteriche ed effettuarne l'ispezione. Ciò è necessario anche per eseguire su di essi interventi volti a ripristinare la circolazione sanguigna nell'intestino.

Esposizione dell'arteria mesenterica superiore può essere eseguito con due approcci: anteriore e posteriore (Fig. 50-3).

Riso. 50-3. Esposizione dell'arteria mesenterica superiore: (1 - arteria mesenterica superiore; 2 - arteria colica media; 3 - arteria ileocolica; 4 - aorta; 5 - vena cava inferiore; 6 - vena renale sinistra; 7 - arteria mesenterica inferiore): a - approccio anteriore; b - accesso posteriore.

Approccio anteriore più semplice e viene solitamente utilizzato per l'embolia. Per fare ciò, il colon trasverso viene introdotto nella ferita e il suo mesentere viene allungato. Il mesentere dell'intestino tenue viene raddrizzato, le anse intestinali vengono spostate a sinistra e verso il basso. Anche la sezione iniziale del mesentere del digiuno viene allungata. Lo strato posteriore del peritoneo parietale viene sezionato longitudinalmente dal legamento di Treitz lungo la linea che lo collega all'angolo ileocecale. In caso di mesentere grasso o di suo edema, si può utilizzare come guida l'arteria colica media, esponendola verso la bocca, spostandosi gradualmente verso il tronco arterioso principale. I grandi rami della vena mesenterica superiore che si trovano sopra il tronco dell'arteria vengono mobilizzati, spostati, ma in nessun caso incrociati. Il tronco ed i rami dell'arteria mesenterica superiore vengono esposti per 6-8 cm, con un approccio anteriore solitamente non vengono esposti i primi 2-3 cm del tronco e la sua bocca, ricoperta da tessuto fibroso piuttosto denso. La vena mesenterica superiore è esposta in modo simile.

Con accesso posteriore(a sinistra rispetto alla radice del mesentere dell'intestino tenue) le anse intestinali vengono spostate a destra e in basso. Il legamento di Treitz viene allungato e sezionato e la flessura duodeno-digiunale viene mobilizzata. Successivamente, il peritoneo parietale viene inciso sopra l'aorta in modo da creare un'incisione curva a destra. È meglio sezionare il tessuto dal basso: si espone l'aorta, poi la vena renale sinistra, che viene mobilizzata e retratta verso il basso. Sopra la vena è esposta la bocca dell'arteria mesenterica superiore. Si consiglia di utilizzare questo accesso in caso di trombosi, poiché la placca aterosclerotica si trova spesso nella zona della bocca dell'arteria. Per eseguire un'eventuale ricostruzione vascolare è necessario isolare l'area dell'aorta sopra e sotto l'orifizio.

Allo scopo di evidenziare arteria mesenterica inferiore estendere la sezione longitudinale del peritoneo verso il basso lungo l'aorta. Lungo il suo contorno laterale sinistro si trova il tronco dell'arteria.

Ripristino del flusso sanguigno mesenterico prodotto in vari modi a seconda della natura dell'occlusione vascolare. Embolectomia dall'arteria mesenterica superiore viene solitamente eseguita con un approccio anteriore (Fig. 50-4).

Riso. 50-4. Schema di embolectomia indiretta dall'arteria mesenterica superiore: a, b - fasi dell'operazione; 1 - arteria del colon medio.

Viene praticata un'arteriotomia trasversale 5-7 mm sopra l'imboccatura dell'arteria colica media in modo che sia possibile eseguire la revisione del suo catetere insieme all'ileocolica e ad almeno uno dei rami intestinali. L'embolectomia viene eseguita utilizzando un catetere a palloncino di Fogarty. L'arteriotomia viene suturata con suture sintetiche separate su un ago atraumatico. Per prevenire il vasospasmo, viene eseguito il blocco della novocaina della radice mesenterica. L'efficace ripristino del flusso sanguigno è giudicato dalla comparsa di pulsazioni nel tronco e nei rami dell'arteria mesenterica superiore, dal ripristino del colore rosa dell'intestino e della peristalsi.

Gli interventi vascolari per trombosi arteriosa sono tecnicamente più difficili, devono essere eseguiti quando non si conosce lo stato del letto mesenterico distale e danno risultati peggiori. A causa della localizzazione predominante della trombosi nel primo segmento del tronco dell'arteria mesenterica superiore, è indicato un approccio posteriore al vaso.

A seconda della situazione clinica, eseguire trombintimectomia seguito dalla cucitura di un cerotto autovenoso o sintetico (Fig. 50-5), intervento di bypass, reimpianto dell'arteria nell'aorta, sostituzione dell'arteria mesenterica superiore.

Riso. 50-5. Schema di trombintimectomia dell'arteria mesenterica superiore.

Da un punto di vista tecnico, la trombintimectomia è la più semplice. Per prevenire la ritrombosi, è consigliabile eseguire un'incisione longitudinale dell'arteria più lunga dell'area dell'intima da rimuovere e assicurarsi di suturare il bordo distale dell'intima con suture a forma di U.

Gli interventi di bypass sono promettenti quando il tronco dell'arteria mesenterica superiore viene anastomizzato con l'arteria splenica, l'arteria iliaca comune destra o l'aorta. La ritrombosi si verifica meno frequentemente dopo questi interventi. La protesi dell'arteria mesenterica superiore è indicata quando presenta trombosi di entità significativa. La protesi può essere cucita dopo la resezione dell'arteria nel primo segmento, tra l'aorta e l'estremità distale dell'arteria, e può anche collegare il letto mesenterico all'arteria iliaca comune destra.

Trombectomia della vena mesenterica superioreè mirato principalmente a prevenire la trombosi della vena porta. Il tronco della vena mesenterica superiore viene esposto sotto il mesentere del colon trasverso, viene eseguita una flebotomia trasversale e le masse trombotiche vengono rimosse utilizzando un catetere di Fogarty. In caso di grave gonfiore del mesentere, quando è difficile esporre il tronco della vena mesenterica superiore, si può eseguire la trombectomia attraverso un ramo dell'intestino crasso.

Resezione intestinale in caso di disturbi della circolazione mesenterica si può ricorrere sia all'intervento indipendente che in combinazione con interventi vascolari. COME funzionamento indipendente la resezione è indicata in caso di trombosi ed embolia rami distali arterie mesenteriche superiori o inferiori, di estensione limitata trombosi venosa, scompensato disturbi non occlusali circolazione sanguigna In questi casi, l’entità del danno intestinale è solitamente piccola, quindi dopo la resezione di solito non si verificano disturbi digestivi.

Allo stesso tempo, la resezione intestinale in caso di occlusione del primo segmento dell'arteria mesenterica superiore come operazione indipendente non è promettente e se la necrosi totale non si è ancora verificata in conformità con il livello di occlusione, dovrebbe sempre essere combinata con l'intervento vascolare. chirurgia.

Le regole per l'esecuzione della resezione intestinale differiscono a seconda che venga eseguita come operazione indipendente o in concomitanza con l'intervento vascolare. In caso di occlusione dei rami delle arterie mesenteriche, quando non si interviene su di essi, è necessario arretrare dai confini visibili del tratto non vitale dell'intestino di 20-25 cm in ciascuna direzione, tenendo conto dell'avanzamento dinamica dei cambiamenti necrotici negli strati interni dell'intestino. Quando si taglia il mesentere, è necessario assicurarsi che, in base al livello di resezione, non vi siano vasi trombizzati e che i vasi tagliati sanguinino bene. Se la resezione viene eseguita insieme alla chirurgia vascolare, dopo il ripristino della circolazione sanguigna vengono rimosse solo le aree dell'intestino chiaramente non vitale; il bordo della resezione può essere più vicino ai tessuti necrotici. In una situazione del genere, la tattica dell'anastomosi ritardata durante la relaparotomia è particolarmente giustificata.

La predominanza di occlusioni elevate e il ritardo degli interventi chirurgici nei disturbi acuti della circolazione mesenterica determinano molto spesso l'esecuzione delle resezioni subtotali dell'intestino tenue. A causa dell'ampia gamma di lunghezze dell'intestino tenue, la lunghezza del segmento rimosso di per sé non è decisiva dal punto di vista prognostico. Molto più importante è la dimensione dell'intestino rimanente. Il valore critico nella maggior parte dei pazienti inizialmente relativamente sani è di circa 1 m dell'intestino tenue.

Quando si esegue la resezione per infarto è necessario seguire alcune regole tecniche. Insieme all'intestino colpito dall'infarto è necessario asportare il mesentere alterato con vasi trombizzati, in modo che non venga attraversato lungo il bordo dell'intestino, ma a notevole distanza da esso. In caso di trombosi dei rami dell'arteria o della vena mesenterica superiore, dopo dissezione dello strato peritoneale a 5-6 cm dal bordo dell'intestino, i vasi vengono isolati, incrociati e legati. Per resezioni estese con intersezione del tronco dell'arteria o della vena mesenterica superiore, viene eseguita una resezione a forma di cuneo del mesentere. Il tronco dell'arteria mesenterica superiore è diviso in modo da non lasciare un grosso moncone “cieco” accanto al ramo pulsante uscente.

Dopo la resezione, entro i limiti del tessuto vitale in modo affidabile, viene eseguita un'anastomosi end-to-end secondo uno dei metodi generalmente accettati. Se c'è una discrepanza significativa tra le estremità dell'intestino resecato, si forma un'anastomosi laterale.

L'anastomosi ritardata è spesso la soluzione più appropriata. La base di tali tattiche sono i dubbi sull'esatta determinazione della vitalità intestinale e le condizioni estremamente difficili del paziente durante l'intervento. In tale situazione, l'operazione viene completata suturando i monconi dell'intestino resecato e attivando il drenaggio nasointestinale della parte afferente dell'intestino tenue. Dopo la stabilizzazione delle condizioni del paziente sullo sfondo della terapia intensiva (di solito entro un giorno), durante la relaparotomia viene finalmente valutata la vitalità dell'intestino nella zona di resezione; se necessario, viene eseguita la resezione e solo dopo viene eseguita un'anastomosi interintestinale.

Quando vengono rilevati segni di non vitalità del cieco e del colon ascendente, è necessario eseguire un'emicolectomia destra insieme alla resezione dell'intestino tenue. In questo caso l'intervento si completa con ileotransversostomia.

Le alterazioni necrotiche riscontrate nella metà sinistra del colon richiedono la resezione del colon sigmoideo (per trombosi dei rami dell'arteria mesenterica inferiore o disturbo non occlusivo del flusso sanguigno mesenterico) o emicolectomia del lato sinistro (per occlusione del tronco dell'arteria mesenterica arteria mesenterica inferiore). A causa delle gravi condizioni dei pazienti e dell’alto rischio di fallimento dell’anastomosi primaria del colon, l’operazione, di norma, dovrebbe essere completata con una colostomia.

Se viene rilevata una cancrena intestinale, è consigliabile utilizzare la seguente procedura per l'intervento chirurgico. In primo luogo, la resezione delle anse intestinali chiaramente necrotiche viene eseguita con l'escissione a forma di cuneo del mesentere, lasciando aree di dubbia vitalità. In questo caso l'intervento sulle arterie mesenteriche viene ritardato di 15-20 minuti, ma il ritardo è compensato da migliori condizioni per ulteriori interventi chirurgici, poiché le anse intestinali gonfie e non vitali rendono difficile l'intervento sui vasi mesenterici. Inoltre, questa procedura impedisce un forte aumento dell'endotossiemia dopo il ripristino del flusso sanguigno attraverso i vasi del mesentere, il suo possibile flemmone e in una certa misura arresta l'infezione della cavità addominale e lo sviluppo della peritonite purulenta. I monconi dell'intestino asportato vengono suturati con un apparecchio tipo UKL e posizionati nella cavità addominale. Quindi viene eseguito l'intervento sui vasi. Dopo aver eliminato l'occlusione arteriosa, è possibile valutare definitivamente la vitalità delle restanti anse intestinali, decidere sulla necessità di un'ulteriore resezione intestinale e sulla possibilità di anastomosi.

Si consiglia di completare l'intervento sull'intestino con l'intubazione nasointestinale, necessaria per contrastare la paresi postoperatoria e l'endotossicosi. L'igiene e il drenaggio della cavità addominale vengono eseguiti allo stesso modo delle altre forme di peritonite secondaria.

Nel periodo postoperatorio, la terapia intensiva comprende misure volte a migliorare la circolazione sistemica e tissutale, che è particolarmente importante per lo stato della microvascolarizzazione intestinale, mantenendo un adeguato scambio di gas e ossigenazione, correggendo i disturbi metabolici, combattendo la tossiemia e la batteriemia. Va tenuto presente che la resezione dell'intestino non vitale non elimina gravi disturbi sistemici, che possono addirittura peggiorare nell'immediato postoperatorio.

La bassa resistenza dei pazienti predispone allo sviluppo di complicanze chirurgiche generali (sepsi chirurgica addominale, polmonite, embolia polmonare). Queste complicazioni possono essere prevenute mediante una terapia intensiva complessa. Allo stesso tempo, qualsiasi misura conservativa in caso di recidiva o progressione dell'occlusione vascolare sarà inutile. I principali sforzi diagnostici nel periodo postoperatorio dovrebbero essere mirati a identificare la cancrena intestinale e la peritonite in corso.

Nei pazienti con cancrena intestinale in corso si notano leucocitosi persistente e uno spostamento pronunciato della banda con tendenza ad aumentare e la VES aumenta. Lo sviluppo di iperbilirubinemia e il progressivo accumulo di scorie azotate nel sangue sono segni caratteristici della cancrena intestinale in corso, che indicano un profondo danno tossico al parenchima epatico e renale. La produzione di urina diminuisce progressivamente fino all'anuria, nonostante la somministrazione di grandi quantità di liquidi e di dosi significative di diuretici. L'esame delle urine rivela lo sviluppo di nefrosi tossica, manifestata con proteinuria persistente e crescente, cilindridruria e microematuria. Ragionevoli sospetti di cancrena intestinale in corso servono come indicazioni per una relaparotomia d'urgenza.

Relaparotomia mirata (programmata) precoce eseguito per monitorare le condizioni della cavità addominale o per eseguire un'anastomosi ritardata. La necessità di una revisione ripetuta della cavità addominale si pone nei casi in cui, dopo la rivascolarizzazione, persistono segni di dubbia vitalità intestinale (gonfiore, cianosi dell'intestino, indebolimento della peristalsi e pulsazione delle arterie lungo il bordo mesenterico) in tutto l'intestino (soprattutto nel intestino tenue) o sulla piccola parte rimanente di esso dopo un'ampia resezione.

I segni di dubbia vitalità scompaiono solitamente entro 12-24 ore, oppure si sviluppa un'evidente cancrena dell'intestino e, nei casi operabili, durante la relaparotomia programmata, aree limitate dell'intestino interessato possono essere rimosse senza attendere lo sviluppo di peritonite diffusa e intossicazione. Il tempo per la relaparotomia va dalle 24 alle 48 ore dopo l'intervento iniziale. L'intervento ripetuto in una certa misura aggrava le condizioni del paziente. Allo stesso tempo, questo è un modo efficace per salvare una percentuale significativa di pazienti con flusso sanguigno mesenterico compromesso.

AVANTI CRISTO. Saveliev, V.V. Andrijaškin

Disturbo acuto della circolazione mesentaria

Eziologia.

Disturbi acuti della circolazione mesentaria possono essere causati da embolia o trombosi dei vasi mesentari.
Gli emboli si verificano a causa del blocco dei vasi sanguigni da parte di un coagulo di sangue.
La trombosi è un blocco dei vasi sanguigni causato da un coagulo formato in situ. La trombosi è promossa da traumi addominali, calo della pressione sanguigna, spasmo mesentario prolungato, danno vascolare dovuto a aterosclerosi, aortoarterite aspecifica, compressione dei vasi dall'esterno (da parte di un tumore) e ipercoagulazione.

Anatomia.

Arteria mesenterica superiore- fornisce sangue a quasi tutto l'intestino tenue (ad eccezione della parte iniziale del duodeno), al cieco, al colon ascendente e alla metà del colon trasverso. Si estende 1,25 cm sotto il tronco celiaco. Attraversa la vena splenica e il pancreas. Quindi va davanti al processo uncinato della testa del pancreas e della parte inferiore del duodeno, scende tra gli strati del mesentere nella fossa iliaca destra, dove si anastomizza con il proprio ramo - a. ileocolica. La vena che corre accanto si trova alla sua destra.
I suoi rami:
- UN. pancreaticoduodenale inferiore. Parte a livello del bordo superiore della parte inferiore del duodeno e si dirige a destra tra la testa del pancreas e la parete intestinale. Successivamente si anastomizza con l'arteria pancreatico-duodenale superiore. Fornisce la testa del pancreas, il pancreas discendente e la parte inferiore del duodeno.
- aa. intestinali. Il loro numero è solitamente 12-15. Corrono paralleli tra loro, poi ciascun ramo si divide in due e si anastomizza tra loro, formando archi convessi diretti verso l'intestino.
- UN. ileocolica. Scende a destra dietro il mesentere fino alla fossa iliaca destra. Dà due rami: quello inferiore, che si anastomizza con l'estremità dell'arteria mesenterica superiore, e quello superiore, che si anastomizza con l'arteria colica destra. Il ramo inferiore dà rami all'ileo, al cieco, al colon ascendente e all'appendice.
- UN. Colica destro. Va a destra dietro il mesentere. Dà origine ad un ramo discendente che si anastomizza con a. ileocolica, e ascendente, che si anastomizza con a. Colica media.
- UN. Colica media. Esce leggermente sotto il pancreas. Funziona nel mesentere del colon trasverso. Dà origine ai rami destro (anastomosi con a. colica dexter) e sinistro (anastomosi con a. colica sinister, che nasce dall'arteria mesenterica inferiore).

Arteria mesenterica inferiore- si estende 3-4 cm sopra la divisione dell'aorta, sul bordo inferiore della parte inferiore del duodeno. Fornisce la metà sinistra del colon trasverso, il colon discendente, il colon sigmoideo e la maggior parte del retto. Prima arriva davanti all'aorta, poi a sinistra. Poi scende nella pelvi, dove si trasforma nell'arteria emorroidaria superiore, che decorre nel mesentere del colon sigmoideo e termina nella parte superiore del retto.
I suoi rami:
- UN. colica sinista RA .
- aa. sigmoideae: 2-3 arterie.
- UN. emorroidario superiore.

Patogenesi.

Con l'embolia si verifica una rapida necrosi intestinale (dopo 4-5 ore) con perforazione e sviluppo di peritonite.
Con la trombosi, i cambiamenti patomorfologici si sviluppano più lentamente, poiché nei pazienti con una malattia precedente si forma una rete di collaterali.
Quando le vene mesentarie vengono bloccate, si sviluppa la necrosi emorragica.

Anatomia patologica.

Ci sono tre fasi di cambiamenti patomorfologici che si verificano nell'intestino:
1). Ischemia (se il deflusso venoso è compromesso - impregnazione emorragica).
2). Attacco cardiaco (cancrena, necrosi).
3). Peritonite.
Morfologicamente si distinguono infarto miocardico emorragico, anemico e misto.

L'entità del danno intestinale dipende dalla posizione dell'embolo o del trombo. L'arteria mesentaria superiore ha tre segmenti:
I - dalla sua bocca all'origine dell'a.colica media. Si verifica la necrosi dell'intero intestino tenue e, nella metà dei casi, del cieco e della metà destra dell'intestino trasverso.
II - dall'origine dell'a.colica media al livello di origine dell'a.ileocolica. Si verifica la necrosi della porzione terminale del digiuno e dell'intero ileo.
III - distale all'a.ileocolica. È interessato solo l'ileo.

La trombosi colpisce principalmente l'arteria mesenterica superiore.
La necrosi della metà sinistra del colon dovuta a trombosi dell'arteria mesenterica inferiore è molto rara. Ciò è dovuto al fatto che l'arteria mesenterica inferiore si anastomizza con le arterie del sistema arterioso iliaco interno (rettale, genitale) e con l'arteria mesenterica superiore. La nutrizione dell'intestino è fornita dallo sviluppo dei collaterali. L'infezione del colon discendente si sviluppa con lesioni stenotiche-occlusive concomitanti e clinicamente significative dell'arteria mesenterica superiore.

Anche gli emboli colpiscono prevalentemente l'arteria mesenterica superiore (più del 90%), perché si estende ad angolo retto (il tronco celiaco e il mesenterico inferiore si estendono ad angolo retto).

Classificazione.

I. Per tipologia di violazione:
1). Occlusale:
a) embolia
b) trombosi arteriosa
c) trombosi venosa
d) coprire le bocche delle arterie dell'aorta a causa di aterosclerosi e trombosi.
e) occlusione vascolare durante la dissezione dell'aneurisma aortico (sintomo di switch-off)
e) compressione dei vasi sanguigni da parte dei tumori
g) legatura dei vasi sanguigni
2). Non occlusivo
a) con occlusione incompleta dell'arteria
b) angiospastico
c) associato alla centralizzazione dell'emodinamica.

II. Per fasi della malattia:
1). Stadio dell'ischemia.
2). Stadio dell'infarto.
3). Stadio della peritonite.

III. Con il flusso:
1). Con la compensazione del flusso sanguigno mesentario, si osserva il completo ripristino della funzione intestinale.
2). Con la subcompensazione del flusso sanguigno mesentario, la vitalità intestinale viene mantenuta grazie ai collaterali.
3). Con lo scompenso del flusso sanguigno mesentario, si verifica un infarto intestinale.

Quadro clinico.

I sintomi più tipici sono:
1). Dolore addominale. La natura del dolore è crampiforme o costante. La localizzazione del dolore varia a seconda del livello del danno vascolare.
Il dolore è più intenso nella fase di ischemia, nella fase di infarto è un po' attenuato, poi, con la peritonite, si intensifica nuovamente.
2). Nausea e vomito. Sono di natura riflessiva.
3). Sedia. Possono esserci sia diarrea che ostruzione intestinale; su questa base si distinguono due forme di ictus. Di solito si verificano frequenti feci molli miste a sangue.
L'interruzione acuta della circolazione mesenterica è accompagnata da ostruzione intestinale. Pertanto, alcuni autori lo considerano uno dei tipi di ostruzione intestinale.

Diagnostica.

La peristalsi intestinale si indebolisce e poi scompare.
Durante l'esame digitale del retto viene rilasciato sangue scuro.
Raggi X - anse intestinali gonfie con livello del liquido orizzontale (segni di ostruzione intestinale). Tuttavia, gli anelli gonfiati cambiano facilmente la loro posizione sul lateroscopio. La radiografia riconosce l'ostruzione intestinale; non è essenziale per riconoscere l'ictus.
Ultrasuoni: rivela segni di ostruzione intestinale, liquido libero nella cavità addominale. Lo scopo principale è escludere altre patologie della cavità addominale.
Laparoscopia.
Angiografia. Il metodo diagnostico più accurato. Si ritiene che l'angiografia debba essere eseguita se si sospetta un ictus. È necessario identificare i pazienti con ischemia mesentare non occlusiva, poiché non sono candidati all'intervento chirurgico (richiedono un trattamento con vasodilatatori).
La TC sta gradualmente sostituendo l’angiografia nella diagnosi dell’ictus.

D/diagnostica.

L'ACVA si differenzia principalmente dall'ostruzione intestinale meccanica, dalla pancreatite acuta, dalla colecistite acuta, dall'appendicite acuta, dalle ulcere gastriche e duodenali perforate.

È possibile distinguere l'ictus e l'ostruzione intestinale meccanica prima della laparoscopia e dell'angiografia?

D/diagnosi di disturbi circolatori arteriosi e venosi?

Trattamento.

Se le anse intestinali sono vitali, viene eseguita l'embolia o la trombectomia.
In presenza di un processo occlusivo-stenotico locale, viene eseguita la chirurgia ricostruttiva: endoarterectomia o bypass aortomesenterico (protesi).
In caso di cancrena, l'intestino viene resecato all'interno del tessuto sano. Se la linea di demarcazione non è chiara, viene eseguita un'enterostomia (poiché se viene eseguita un'anastomosi, le suture potrebbero fallire).
Nei casi dubbi sulla vitalità intestinale, si effettua prima la rivascolarizzazione e poi si esamina l'intestino.
Nei pazienti con danno totale all'intestino, l'intervento chirurgico è limitato alla revisione degli organi addominali.
Se esiste un'alta probabilità che rimanga tessuto non vitale nella cavità addominale, viene eseguita una seconda laparotomia (laparoscopia).

Arteria mesenterica superiore, a. mesenterica superiore, è un grosso vaso che parte dall'aorta superficiale anteriore, poco al di sotto (1-3 cm) del tronco celiaco, dietro al pancreas. Provenendo da sotto il bordo inferiore della ghiandola, scende l'arteria mesenterica superiore e fino a la destra. Insieme alla vena mesenterica superiore situata alla sua destra, giace sulla superficie anteriore della parte orizzontale (o ascendente) del duodeno, lo attraversa, immediatamente a destra della flexura duodenojejunalis. Raggiunta la radice del mesentere dell'intestino tenue, l'arteria mesenterica superiore penetra tra le foglie di quest'ultimo, formando un arco convesso a sinistra, e raggiunge la fossa iliaca destra.Durante il suo decorso l'arteria mesenterica superiore sprigiona il seguenti rami: all'intestino tenue (ad eccezione della parte superiore del duodeno), cieco con appendice vermiforme, ascendente e parzialmente al colon trasverso.Dall'arteria mesenterica superiore partono le arterie successive.

Arteria pancreaticoduodenale inferiore, a. pancreatico-duodenale inferiore (a volte non singolo), origina dal bordo destro del tratto iniziale dell'arteria mesenterica superiore, scende verso destra lungo la superficie anteriore del pancreas, piegandosi attorno alla sua testa lungo il confine con il duodeno. L'arteria pancreaticoduodenale inferiore dà rami al pancreas e
Le arterie intestinali, numerate fino a 15, partono in sequenza una dopo l'altra dalla parte convessa dell'arco dell'arteria mesenterica superiore. Le arterie intestinali sono dirette tra gli strati del mesentere fino alle anse del digiuno e dell'ileo: queste sono le arterie digiunali e le arterie ileali, aa.. jejunales et aa. ilei. Nel suo percorso ciascun ramo si divide in due tronchi, che si anastomizzano con gli stessi tronchi formati dalla divisione delle arterie intestinali adiacenti. Tali anastomosi sembrano archi o portici. Da questi archi si estendono nuovi rami, che si dividono anche, formando archi del secondo ordine, di dimensioni alquanto minori. Dagli archi del secondo ordine si dipartono nuovamente le arterie che, dividendosi, formano archi del terzo ordine, ecc. Dall'ultima serie di archi, più distale, si estendono rami diritti direttamente alle pareti delle anse dell'intestino tenue . Oltre alle anse intestinali, questi archi danno origine a piccoli rami che forniscono sangue ai linfonodi mesenterici.
Arteria ileocolica, a. ileocolica, origina dalla metà craniale dell'arteria mesenterica superiore, a destra della radice del mesentere dell'intestino tenue. Dirigendosi a destra e verso il basso sotto il peritoneo parietale della parete addominale posteriore fino all'estremità dell'ileo e al cieco, l'arteria ileocolica si divide in due rami che forniscono sangue al cieco, all'inizio del colon e all'ileo terminale.

Arterie cecali anteriori e posteriori, aa.. cecales anterior et posterior, dirette alle superfici corrispondenti del cieco.
Il ramo ileale è la continuazione di a. ileocolica, scende fino all'angolo ileocecale, dove, collegandosi con i rami terminali di aa.. ilei, forma un arco dal quale si estendono i rami fino alla sezione terminale dell'ileo.
Il ramo del colon va a destra verso il colon ascendente. Prima di raggiungere il bordo mediale di questo colon, si divide in due rami, uno dei quali, il ramo ascendente, G. ascendens, sale lungo il bordo mediale del colon ascendente e si anastomizza (forma un arco) con a. Colica destra; l'altro ramo scende lungo il bordo mediale del colon e si anastomizza (forma un arco) con a. ileocolica. I rami si estendono da questi archi, fornendo sangue al colon ascendente e al cieco, nonché all'appendice attraverso l'arteria dell'appendice, a. appendicolare.

Arteria del colon destro, a. colica dextra, parte dal lato destro dell'arteria mesenterica superiore nel suo terzo superiore, a livello della radice del mesentere del colon trasverso, e si dirige quasi trasversalmente a destra, fino al bordo mediale del colon ascendente. Ad una certa distanza dal colon ascendente, l'arteria del colon destro si divide in rami ascendenti e discendenti. Il ramo discendente si collega al ramo a. ileocolica, e il ramo ascendente si anastomizza con il ramo destro di a. Colica media. Dagli archi formati da queste anastomosi si estendono rami fino alla parete del colon ascendente, alla flessione
Arteria del colon medio, a. colica media, si diparte dal tratto iniziale dell'arteria mesenterica superiore, dirigendosi in avanti e a destra tra le foglie del mesentere del colon trasverso, e si divide in due rami: destro e sinistro

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Ad oggi gli interventi sui vasi mesenterici sono stati eseguiti su un numero limitato di pazienti. La letteratura mondiale riporta non più di 200 casi di interventi chirurgici sui vasi mesenterici per questa malattia. Molto spesso, l'embolectomia veniva eseguita dall'arteria mesenterica superiore, molto meno spesso: trombo e trombintimectomia, intervento di bypass, angioplastica, reimpianto, commutazione di vasi, trombectomia dal portale e dalle vene mesenteriche superiori.
Questa sezione si basa sull'esperienza di 46 interventi chirurgici sui vasi mesenterici.
Accesso ai vasi mesenterici. L'esposizione dell'arteria mesenterica superiore può essere eseguita con due approcci: anteriore e posteriore.
Con un approccio anteriore (a destra rispetto alla radice del mesentere dell'intestino tenue), il colon trasverso viene introdotto nella ferita e il suo mesentere viene allungato. Il mesentere dell'intestino tenue viene raddrizzato, le anse intestinali vengono spostate a sinistra e verso il basso. Anche la sezione iniziale del mesentere viene allungata in accordo con l'inizio del digiuno. Il peritoneo viene sezionato dal legamento di Treitz lungo la linea che collega quest'ultimo con l'angolo ileocecale. La lunghezza dell'incisione è di 8-10 cm La palpazione della nave aiuta a trovare più accuratamente il tronco dell'arteria mesenterica superiore con un mesentere magro. Nei casi in cui è presente un mesentere grasso o si osserva il suo gonfiore, è possibile utilizzare la seguente tecnica. Tirando il mesentere del colon trasverso, si determina con l'occhio o con la palpazione la posizione dell'arteria colica media e poi, esponendola verso la bocca, si raggiunge il tronco dell'arteria mesenterica superiore, dopodiché la si espone sotto controllo visivo fino e giù dall'origine dell'arteria colica media.
L'esposizione dei vasi sanguigni richiede che il chirurgo sia attento e rispettoso del tessuto. Il danno ai vasi mesenterici rende problematici ulteriori interventi chirurgici sul vaso.
La linea di incisione del peritoneo mesenterico viene coagulata, dopo di che il peritoneo viene accuratamente sezionato con un bisturi. In futuro, è consigliabile utilizzare le forbici vascolari. Il tessuto viene tagliato con le forbici tra una pinzetta anatomica, con la quale il chirurgo e il suo assistente sollevano il tessuto lungo la linea di taglio. Una piccola quantità di tessuto va afferrata con una pinzetta per poter vedere i rami vascolari, che vengono coagulati o immediatamente legati con sottili fili di seta. I grandi rami della vena mesenterica superiore che si trovano sopra il tronco dell'arteria (di solito ce ne sono 1-3) vengono mobilizzati, sollevati sopra l'arteria, ma in nessun caso incrociati. La mobilizzazione dei tronchi venosi consente il loro successivo spostamento mediante prese vascolari o uncini. Se i vasi linfatici sono danneggiati, se possibile devono essere legati o coagulati. Il tronco ed i rami dell'arteria mesenterica superiore sono esposti per 6-8 cm.
La vena mesenterica superiore è esposta in modo simile. La linea di incisione dovrebbe trovarsi 1-2 cm a destra.
Con un approccio posteriore all'arteria mesenterica superiore (a sinistra rispetto alla radice del mesentere dell'intestino tenue), anche il colon trasverso viene portato nella ferita e il suo mesentere viene allungato. Le anse intestinali vengono spostate a destra e in basso. Il legamento di Treitz viene allungato tirando la sezione iniziale del digiuno. Il legamento viene quindi tagliato e questa sezione del digiuno viene mobilizzata fino al duodeno.

Riso. 50. Accesso anteriore all'arteria mesenterica superiore.

- tronco dell'arteria mesenterica superiore;
- arteria del colon medio; 3 - arterie intestinali; 4 - arteria del colon iliaco.

Riso. 51. Accesso posteriore all'arteria mesenterica superiore.
1 - arteria mesenterica superiore; 2 - vena renale sinistra; 3 - aorta; 4 - arteria mesenterica inferiore; 5 - schiuma cava inferiore.

Successivamente, il peritoneo viene inciso sopra l'aorta in modo da ottenere un'incisione curva o a forma di L. È meglio sezionare il tessuto dal basso: si espone l'aorta, poi la vena renale sinistra, che viene mobilizzata e retratta verso il basso con un uncino vascolare. Sopra la vena è esposta la bocca dell'arteria mesenterica superiore. Va ricordato che la sua sezione iniziale per 1,5-2 cm è ricoperta da tessuto fibroso, che richiede una preparazione affilata, piuttosto che smussata. Per applicare una pinza parietale all'aorta, è necessario selezionare una sezione dell'aorta sopra e sotto l'imboccatura dell'arteria. Il tronco dell'arteria mesenterica superiore viene esposto per 5-6 cm, quando si espone il primo segmento dell'arteria non bisogna dimenticare che da esso si diparte l'arteria pancreaticoduodenale inferiore e da essa può dipartirsi l'arteria epatica accessoria.
La dissezione del peritoneo con i tessuti sottostanti può essere estesa verso il basso lungo l'aorta ed esporre l'arteria mesenterica inferiore. In caso di trombosi della bocca dell'arteria mesenterica superiore, è meglio iniziare l'esposizione dal basso - dall'arteria mesenterica inferiore e risalire lungo l'aorta.
Dopo l'intervento chirurgico sulla nave, sul tessuto sezionato vengono applicate rare suture di seta. Un tubo di polietilene con un diametro di 0,5-1,0 cm viene portato nel vaso per controllare e defluire sangue e linfa (Fig. 50, 51).

Embolectomia

L'embolectomia dell'arteria mesenterica superiore con esito sfavorevole fu eseguita per la prima volta da Ya. B. Ryvlin nel 1940, poi da N. I. Blinov (1950), Klass (1951). Steward eseguì un'embolectomia con recupero del paziente nel 1951. Nel nostro paese, la prima embolectomia riuscita dell'arteria mesenterica superiore fu eseguita da A. S. Lyubsky nel 1961. Presso la Clinica di Chirurgia della Facoltà che porta il nome. S.I. Spasokukotsky questa operazione fu eseguita per la prima volta nel 1966 da B.D. Komarov, con esito favorevole - nel 1968 da K.G. Kislova insieme alla resezione intestinale, senza resezione - nel 1972 da V.S. Savelyev.
Ad oggi l'embolectomia dell'arteria mesenterica superiore è stata eseguita in 27 pazienti, di cui 10 in forma pura, 17 insieme a resezione intestinale.
Nella sua forma pura, l'intervento è stato eseguito entro un periodo compreso tra 4 e 26 ore dall'esordio della malattia (in 8 pazienti in stadio ischemico, in 2 in stadio infartuale con danno solo alla mucosa intestinale).
Tabella 25
EMBOLECTOMIA DELL'ARTERIA MESENTERICA SUPERIORE

	Segmento dell'arteria
Tipo di embolectomia

Embolectomia diretta
Embolectomia indiretta
Embolectomia da moncone arterioso

L'embolectomia insieme alla resezione intestinale è stata eseguita entro un periodo compreso tra 9 e 98 ore in 6 pazienti allo stadio di infarto, in 11 allo stadio di peritonite.
L'embolectomia diretta è stata eseguita in 14 pazienti, quella indiretta in 13 (Tabella 25).
La tecnica per eseguire l'embolectomia diretta e indiretta è leggermente diversa.
Durante il primo segmento dell'arteria è possibile sia l'embolectomia diretta che indiretta; durante il secondo e il terzo segmento è preferibile l'embolectomia diretta. Per qualsiasi localizzazione dell'embolo è indicato l'accesso anteriore all'arteria.
Con l'accesso anteriore all'arteria, i primi 2-3 cm del tronco e la sua bocca solitamente non sono esposti. Se l'embolo è localizzato nel segmento prossimale del primo segmento del tronco arterioso, può essere facilmente rimosso con una sonda di Fogarty. Se l'embolo è localizzato leggermente più in basso, a livello dell'origine delle prime arterie intestinali, allora si può eseguire l'embolectomia diretta.
In entrambi i tipi di intervento viene esposta la bocca dell'arteria del colon medio, il tronco dell'arteria mesenterica superiore sopra e sotto di essa per circa 2 cm in ciascuna direzione (l'embolectomia diretta richiede l'esposizione dell'arteria sopra il polo superiore dell'embolo) e tutte le arterie intestinali, a partire dalla prima, che si estendono dal segmento selezionato del tronco arterioso (di solito non più di 4-5).
Sul tronco dell'arteria mesenterica superiore vengono posizionati lacci emostatici realizzati in treccia o gomma rotonda e sui rami vengono posizionati lacci emostatici di seta a forma di anello fatto passare attraverso un tubo di gomma (seta n. 4 o 5) o morsetti vascolari. È necessario prestare attenzione al fatto che posizionare un filo di seta sotto un vaso di piccolo diametro richiede molta attenzione, poiché una manipolazione rapida e brusca può causare la rottura del vaso. La chiusura del lume del vaso va effettuata non tanto tirando le estremità del filo di seta, ma abbassando il tubo di gomma.
Dopo aver bloccato il tronco dell'arteria mesenterica superiore e i suoi rami mediante lacci, forbici vascolari o bisturi, viene eseguita un'arteriotomia. Può essere eseguita un'arteriotomia longitudinale (Baue e Austen, 1963; Zuidema et al, 1964) o trasversale (Rutledge, 1964). È meglio sezionare l'arteria in direzione trasversale, poiché in questo caso, dopo aver applicato le suture, la nave non si restringe. La lunghezza dell'apertura dell'arteriotomia non deve superare XU o 1/3 del perimetro dell'arteria. Deve essere praticata un'incisione trasversale dell'arteria tenendo conto dell'origine dei rami dell'arteria, in modo che, se necessario, sia possibile far passare una sonda di Fogarty nell'arteria del colon medio e in almeno una delle arterie intestinali. Questi requisiti di solito corrispondono a un punto appena sopra la bocca dell'arteria del colon medio (a 4-5 mm da essa). Se il foro dell'arteriotomia si trova più vicino all'arteria del colon medio, la sua bocca potrebbe deformarsi durante la sutura. Se l'embolo è localizzato più in alto, il foro dell'arteriotomia deve essere praticato a 1,5-2 cm dall'imboccatura dell'arteria del colon medio. Se durante l'intervento è necessaria la revisione di un ramo con una sonda di Fogarty, nella quale non è possibile introdurre una sonda attraverso il foro dell'arteriotomia, è necessario eseguire una seconda arteriotomia trasversale.
Quando si esegue l'embolectomia indiretta si utilizzano le sonde di Fogarty: 5, 6 o 7 per il tronco dell'arteria, 3 o 4 per i rami. Introducendo una sonda nel segmento prossimale dell'arteria, seguita dalla trazione con un palloncino gonfiato all'estremità della sonda, l'embolo viene rimosso. Quindi viene ispezionato il segmento distale dell'arteria e i suoi rami. In questo caso, i lacci emostatici vengono prima allentati e viene controllato il flusso sanguigno retrogrado dal segmento distale dell'arteria, dalle arterie intestinali e dal colon medio. Secondo le indicazioni, questi tronchi vengono ispezionati utilizzando sonde Fogarty. Va ricordato che anche nelle arterie pervie il flusso sanguigno retrogrado può essere debole o del tutto assente (Fig. 52).
L'embolectomia diretta viene eseguita utilizzando una pinza vascolare. Se l'embolo è di dimensioni significative, per non danneggiare l'apertura dell'arteriotomia, l'embolo viene rimosso in parti. Per fare ciò, viene distrutto attraverso l'apertura dell'arteriotomia utilizzando le ganasce di una pinza emostatica. L'embolo può essere spremuto con le dita o premendo il vaso con un tupper.
Riso. 53. Embolectomia diretta dal primo segmento del tronco dell'arteria mesenterica superiore.

Riso. 52. Embolectomia indiretta dal primo segmento del tronco dell'arteria mesenterica superiore.
Dopo aver rimosso il trombo, si ispeziona il tronco dell'arteria mesenterica superiore sopra e sotto l'apertura dell'arteriotomia e i rami del vaso. Un buon ripristino del flusso sanguigno è giudicato da un potente flusso pulsante di sangue proveniente dal segmento centrale dell'arteria (Fig. 53).
Quando l'embolo è localizzato nel secondo segmento dell'arteria, la bocca dell'arteria colica media, il tronco dell'arteria mesenterica superiore lungo tutto il secondo segmento e leggermente al di sotto, la bocca dell'arteria ileocolica e le arterie intestinali su questo segmento dell'arteria (sia non pulsante che pulsante) sono esposti. L'arteriotomia viene eseguita sull'embolo. Se l'embolo è localizzato a livello dell'origine del vaso, l'arteria viene aperta 1 cm sopra l'imboccatura dell'arteria ileocolica. Durante l'embolectomia è necessaria la revisione dell'arteria ileocolica (Fig. 54). Se l'embolo è localizzato nel terzo segmento dell'arteria, è necessario esporre il punto della sua origine, il tronco sopra e sotto l'embolo e le arterie intestinali che si diramano in quest'area. Se il diametro dell'arteria è piccolo, il foro dell'arteriotomia può essere allargato e si può eseguire un'embolectomia indiretta. Se l'embolectomia dell'arteria mesenterica superiore viene eseguita dopo la resezione intestinale, allora il foro del moncone del vaso viene utilizzato come foro dell'arteriotomia. Obbligatoria per questo tipo di intervento è l'esposizione dei rami uscenti dell'arteria. Se necessario, viene eseguita un'arteriotomia più in alto lungo il tronco dell'arteria per la revisione e la rimozione delle masse trombotiche dai rami uscenti.
L'embolectomia dal moncone dell'arteria mesenterica superiore è indicata in caso di cancrena intestinale estesa e di gravi condizioni del paziente. La fase vascolare dell'intervento richiede poco tempo (Fig. 55).
Prima di suturare il vaso si inserisce in direzione distale un catetere di polietilene e si infondono 10.000 unità di eparina diluite in 40-50 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio.
Il foro dell'arteriotomia viene suturato con una sutura ad U evertente: interrotta secondo Briand e Jaboulei (1896) o continua secondo Dorrance (1906). La seta sottile viene utilizzata su un ago atraumatico.
Quando si applicano suture a forma di U interrotte, è più conveniente applicare prima due suture senza legarle ai bordi del foro dell'arteriotomia. Stringendo le suture, i bordi vengono uniti a forma di labbro, il che facilita l'applicazione delle suture nella parte centrale dell'incisione. Solitamente vengono applicate 3-4 suture a forma di U. Solo dopo che tutti i punti sono stati applicati vengono legati. Per una migliore chiusura, il labbro dell'arteria viene suturato con una sutura avvolgente, per la quale viene utilizzato uno dei semifili della sutura più esterna a forma di U (Fig. 56). Se l'arteria ha uno spasmo prima della sutura, la novocaina viene somministrata per via periarteriosa (è necessaria l'infiltrazione con novocaina prima di esporre l'arteria), la papaverina viene somministrata per via endovenosa (se le condizioni del paziente lo consentono).

Riso. 54. Embolectomia diretta dal secondo segmento del tronco dell'arteria mesenterica superiore.

Riso. 55. Embolectomia dal moncone dell'arteria mesenterica superiore.

Riso. 56. Applicazione di suture a forma di U all'apertura dell'arteriotomia dell'arteria mesenterica superiore.
I, II, III - fasi dell'operazione.

Sull'arteria vengono posizionati tamponi imbevuti di soluzione isotonica calda di cloruro di sodio. Se ciò non bastasse, puoi utilizzare la seguente tecnica. Un morsetto viene inserito nell'apertura dell'arteriotomia e, allontanandone i rami, il vaso viene allungato. Questa tecnica può essere utilizzata solo quando le pareti della nave sono invariate.
Il ripristino del flusso sanguigno viene effettuato come segue. Il laccio emostatico viene allentato dapprima sulla parte distale del tronco, poi sui rami del vaso e solo infine nella sezione prossimale.
Per prevenire il vasospasmo, una soluzione all'1% di novocaina viene iniettata sotto l'avventizia dell'arteria o viene eseguita la simpatectomia periarteriosa. 60-80 ml di soluzione di novocaina allo 0,25% vengono iniettati nel mesentere.
L'efficace ripristino del flusso sanguigno è giudicato dalla pulsazione del tronco e dei rami dell'arteria mesenterica superiore, vasa recta, dall'aspetto del colore rosa dell'intestino e della peristalsi. Le zone dubbie (cianosi, mancanza di peristalsi) vengono riscaldate coprendole con grandi tamponi inumiditi con una soluzione isotonica calda di cloruro di sodio (cosa da non fare in presenza di occlusione).
Le sezioni dell'intestino con evidenti alterazioni cancrenose vengono resecate. Aree di dubbia vitalità vengono lasciate o resecate. Se vengono lasciati, in futuro sarà necessaria una relaparotomia. Facciamo un esempio.
Il paziente K., 46 anni, è stato ricoverato il 10 novembre 1974 alle 22:35 nel reparto chirurgico del 1° Ospedale Clinico della Città di Mosca. Si ammalò gravemente a 1 ora e 30 minuti, quando all'improvviso apparvero forti dolori costanti nella regione epigastrica, vomito e singole feci molli.

Dal 1960 il paziente soffriva di cardiopatia reumatica. Al momento del ricovero la condizione era di moderata gravità. La pelle è pallida, cianosi della pelle del viso e delle labbra. Irrequieto, cerca di sdraiarsi sul fianco sinistro, avvicina le gambe allo stomaco. I confini del cuore si espandono in tutte le direzioni, si sentono soffi sistolici e diastolici. Polso 96 al minuto, aritmico, senza deficit. Pressione arteriosa 190/100 mmHg. Arte. L'ECG mostra un'ischemia nella regione anterosettale del ventricolo sinistro.
La lingua è secca e ricoperta da una patina bianca. L'addome ha una forma normale, partecipa uniformemente all'atto della respirazione, è morbido, indolore. Il fegato sporge da sotto il margine costale di 5 cm, il suo bordo è liscio e denso. Non ci sono ottusità nelle zone inclinate dell'addome. La peristalsi è leggermente migliorata.
Temperatura corporea 37° C. Leucociti 11 - 103 in 1 μl di sangue.
Sono stati iniettati per via sottocutanea 4 ml di soluzione di papaverina al 2%, dopo di che il dolore addominale è diminuito significativamente. Successivamente il dolore si è nuovamente intensificato. Si sospetta un'embolia dell'arteria mesenterica superiore.
Alle 5:11/IV, 9 ore e 30 minuti dopo l'inizio della malattia, iniziò l'operazione. Viene praticata un'incisione dal processo xifoideo fino alla metà della distanza tra l'ombelico e l'osso pubico. Non c'è effusione. L'arteria mesenterica superiore pulsa per 5 cm, poi la pulsazione si arresta. L'intestino tenue è quasi tutto di colore pallido con una sfumatura bluastra. La diagnosi di embolia è stata confermata.
L'arteria mesenterica superiore è esposta mediante accesso anteriore per una lunghezza di 6 cm da cui si estendono quattro rami. Sono stati applicati dei lacci emostatici. È stata eseguita un'arteriotomia trasversale sull'embolo. Con il metodo della “mungitura” è stato asportato un embolo di colore rosso scuro di 2X0,8 cm ed è stato ispezionato il tronco dell'arteria mediante sonda Fogarty (sonda n. b) in direzione centrale e distale, nonché le sue diramazioni (sonda n. 3). Sono stati ottenuti un flusso sanguigno centrale pulsante e un buon flusso sanguigno dal segmento periferico dell'arteria e dai suoi rami. Sono state iniettate nell'arteria in direzione distale 10.000 unità di eparina diluite in 40 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio. Il foro dell'arteriotomia viene suturato con tre suture a U interrotte (fili di seta su un ago atraumatico), poi con suture avvolgenti. Dopo il ripristino del flusso sanguigno, è stata notata una buona pulsazione delle arterie, l'intestino tenue è diventato rosa ed è apparsa la peristalsi. 60 ml di soluzione di novocaina allo 0,25% sono stati iniettati nella radice del mesentere. Nel digiuno, lungo circa 20 cm, a 50 cm dal legamento di Treitz, si sviluppa un rigonfiamento con una tinta bluastra. Un tubo di polietilene del diametro di 1 cm è stato collegato alla radice del mesentere per il controllo, sono state iniettate 2.000.000 di unità di kanamicina nella cavità addominale e la ferita della parete addominale è stata suturata.
A causa del significativo periodo trascorso dal momento dell'occlusione alla rivascolarizzazione (più di 10 ore) e della presenza di segni di dubbia vitalità del digiuno, è stata eseguita una relaparotomia di controllo (30 ore dopo il primo intervento). Durante l'ispezione si notava una buona pulsazione del tronco dell'arteria mesenterica superiore e dei suoi rami. Rimane un gonfiore dell'intestino di cm, ma non c'è una tinta bluastra, c'è peristalsi e pulsazione delle arterie diritte. L'intero intestino è risultato vitale.

Riso. 57. Laparotomia.
Riso. 58. L'arteria mesenterica superiore è esposta.

Riso. 59. Embolectomia diretta dall'arteria mesenterica superiore. La bocca di Emb-ll è visibile.

Riso. 60. Parti rimosse dell'embolo.

Riso. 61. Intestino prima della rivascolarizzazione.

Tonaca. 62. Intestino dopo rivascolarizzazione.

Nel periodo postoperatorio, il paziente ha ricevuto terapia anticoagulante, antibatterica, antispasmodica e sintomatica. La paresi intestinale è durata 4 giorni, poi le feci sono tornate alla normalità. 17/V è stato dimesso in condizioni soddisfacenti (Fig. 57-62).

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