Tipi di operazioni ostetriche. Gli interventi ostetrici possono essere suddivisi in minori e maggiori. Un esempio di operazione importante è il taglio cesareo. In caso di complicazioni e patologie concomitanti, l'operazione viene ampliata. Si tratterà infatti di interventi ginecologici: amputazione sopravaginale dell'utero, isterectomia, sterilizzazione, rimozione di un nodo miomato, rimozione di una cisti ovarica, ecc. Queste operazioni sono studiate in un corso di ginecologia. Tutte le altre operazioni sono classificate come operazioni ostetriche minori, ad esempio: esame manuale della cavità uterina, forcipe ostetrico, perineotomia, ecc.
Le operazioni ostetriche possono essere suddivise in tipi:
operazioni per mantenere la gravidanza;
operazioni di aborto;
operazioni per preparare il canale del parto;
operazioni per correggere la posizione fetale;
operazioni di estrazione fetale;
operazioni per rimuovere la placenta, le sue parti, per esaminare la cavità uterina;
operazioni di distruzione dei frutti;
operazioni per suturare le rotture nel canale del parto molle, ecc.
Alcune di queste operazioni sono già state riviste o menzionate nella descrizione della patologia ostetrica (rotazione del feto, rimozione manuale della placenta ed esame della cavità uterina, sutura delle rotture).
Tutte le operazioni sono suddivise in emergenza e pianificate. Quando si esegue qualsiasi operazione, vengono prese in considerazione indicazioni e controindicazioni, condizioni di attuazione e possibili complicazioni.
Il ruolo dell’ostetrica nella pratica perioperatoria. Gli interventi ostetrici devono essere eseguiti da un medico e, in sua assenza, da un'ostetrica. In Russia l'ostetrica non ha il diritto e non deve eseguire interventi: mantenere e interrompere una gravidanza; estrazione del feto mediante pinza ostetrica o ventosa e mediante taglio cesareo; eseguire il curettage della cavità uterina. L'ostetrica deve conoscere le indicazioni per le operazioni ostetriche, essere in grado di condurre la preparazione preoperatoria e l'assistenza postoperatoria e assistere il medico durante queste operazioni. In alcuni paesi, soprattutto dove il numero dei medici è insufficiente, alle ostetriche è consentito l’uso del forcipe ostetrico e della ventosa.
Il taglio cesareo viene eseguito in un'ampia sala operatoria, attrezzata secondo i principi di una sala operatoria chirurgica. Un'aggiunta è la presenza di un tavolo appositamente attrezzato per un neonato con tutta l'attrezzatura per la sua rianimazione.
In un ospedale di maternità dovrebbero esserci almeno due di queste sale operatorie, una si trova solitamente nel reparto maternità o nelle immediate vicinanze ed è destinata alle donne esaminate che vi vengono ricoverate dal reparto maternità. La seconda sala operatoria è ubicata sul territorio del blocco operatorio e può essere utilizzata per interventi programmati. Nei grandi maternità è prevista anche una terza sala operatoria per chi arriva dall’esterno per motivi di emergenza o per le donne non esaminate e infette. Le stanze per la cura postoperatoria devono essere attrezzate.
Gli interventi chirurgici minori vengono eseguiti in una piccola sala operatoria. Molti piccoli interventi durante il parto o nel primo periodo postpartum, se possibile, vengono eseguiti direttamente nella stanza maternità individuale. Tuttavia, l'attrezzatura di questa stanza deve corrispondere all'attrezzatura della sala operatoria (lampada speciale, macchina per anestesia, tavoli con strumenti e medicazioni, ecc.). L'attrezzatura può essere fissa o portatile (mobile su ruote speciali).
Principi generali di preparazione alle operazioni ostetriche. Ogni donna visitata secondo una procedura standard nella clinica prenatale senza segni di infezione è, in una certa misura, già preparata per l'intervento chirurgico.
Prima di qualsiasi operazione è necessario ottenere il consenso della donna. Tutte le operazioni vengono eseguite in condizioni asettiche. Per prevenire complicanze si effettua la sanificazione, lo svuotamento dell’intestino e della vescica. In termini organizzativi: viene preparato un set di strumenti, biancheria, medicazioni e farmaci nella quantità prevista per un intervento specifico. È necessario fornire mezzi e condizioni per pulire le mani del medico e dell'ostetrica coinvolti nell'operazione. Vengono eseguiti anche preparativi per alleviare il dolore sotto forma di premedicazione.
Per le operazioni pianificate, la preparazione viene eseguita completamente. In caso di emergenza, per quanto possibile, utilizzando metodi accelerati. Per garantire la sicurezza dell'anestesia, è necessario eseguire le operazioni a stomaco vuoto. Durante le operazioni pianificate, i pazienti vengono avvisati di ciò. Prima degli interventi d'urgenza è spesso necessario ricorrere alla lavanda gastrica. Pertanto, durante il parto, le donne cercano di non allattare, soprattutto nelle fasi attive e successive, nei casi in cui esiste un'alta probabilità di interventi chirurgici in anestesia generale.
Trattamento delle mani prima delle operazioni ostetriche. Il trattamento delle mani viene spesso eseguito utilizzando metodi espressi utilizzando i seguenti mezzi: AHD-2000 speciale, lisanina, soluzione alcolica di clorexidina gluconato, pervomur e altri mezzi.
Quando si trattano le mani prima dell'intervento chirurgico con una soluzione di AHD-2000 o lizanina, applicare 5 ml del prodotto e strofinare sulla pelle delle mani e degli avambracci fino a completa asciugatura per 2,5 minuti, trattare con particolare attenzione la punta delle dita e il letto ungueale, quindi ripetere la procedura per 2,5 minuti.
Quando si trattano le mani prima dell'intervento chirurgico, è possibile utilizzare una soluzione di pervomur o una soluzione C-4 composta da perossido di idrogeno e acido formico.
Con questo metodo, lavarsi prima le mani con acqua e sapone senza spazzola per 1,5 minuti, sciacquare con acqua, asciugare con un tovagliolo sterile, quindi mettere le mani in una bacinella di smalto con una soluzione di pervomur per 1,5 minuti, asciugare con un panno sterile tovagliolo.
Possono essere utilizzati anche metodi di trattamento delle mani più vecchi e più duraturi: Spasokukotsky-Kochergin, Alfeld.
Trattamento delle mani secondo il metodo Spasokukotsky-Kochergin: una soluzione calda di ammoniaca allo 0,5% appena preparata, diluita in 10 litri di acqua, viene versata in due bacinelle di smalto sterili. Metti un grande tovagliolo sterile in ogni bacinella usando una pinzetta. Lavarsi le mani con un tovagliolo per 3 minuti in ciascuna bacinella, asciugarle con un asciugamano sterile e asciugarle con una soluzione alcolica al 70% 2 volte per 3 minuti.
Secondo il metodo Alfeld, le mani vengono lavate con acqua e sapone con due spazzole sterili fino alla curva del gomito, per 5 minuti con ciascuna spazzola, dopodiché il sapone viene lavato via e asciugato con un tovagliolo sterile, asciugato con una soluzione al 70% soluzione alcolica per 5 minuti.
Principi generali di cura e riabilitazione postoperatoria. Dopo qualsiasi intervento ostetrico (ad eccezione di alcuni, ad esempio amniotomia, perineotomia), viene eseguita una terapia antibatterica. Ulteriore cura è determinata dalla natura dell'intervento. Se si tratta di un'operazione per preservare la gravidanza, vengono seguiti i principi generali della cura di una donna incinta. Se questo è il periodo postpartum, vengono osservati i principi della cura della donna dopo il parto.
Le responsabilità di un'ostetrica includono la preparazione di una donna per un intervento chirurgico ostetrico, l'assistenza durante lo stesso e la fornitura di cure postoperatorie. L'ostetrica deve essere in grado di preparare o supervisionare la preparazione della sala operatoria, degli strumenti, delle medicazioni, prepararsi e fornire le condizioni affinché il medico possa prepararsi all'operazione.
SCEGLI LA RISPOSTA CORRETTA:
213. Il metodo del taglio cesareo più spesso utilizzato nell'ostetricia moderna:
a) taglio cesareo intraperitoneale nel segmento inferiore dell'utero
b) taglio cesareo retrovescicale intraperitoneale
c) taglio cesareo extraperitoneale
d) taglio cesareo corporale
e) taglio cesareo nel segmento inferiore con isolamento temporaneo della cavità addominale
214. Durante una gravidanza a termine, il taglio cesareo non può essere eseguito:
a) intraperitoneale d) pianificato
b) extraperitoneale d) emergenza
c) vaginale
215. Il punto più caratteristico nella tecnica dell'operazione di taglio cesareo classico:
a) apertura della cavità uterina con un'incisione longitudinale
b) apertura della cavità uterina con incisione longitudinale nel segmento inferiore
c) apertura della cavità uterina con incisione trasversale nel segmento inferiore con sutura della ferita secondo Eltsov - Strelkov
d) apertura della cavità uterina con incisione trasversale nel segmento inferiore con sutura della ferita secondo Gusakov - Zanchenko
216. Indicazioni al taglio cesareo corporale:
a) aderenze pronunciate nella cavità addominale
b) vene varicose nel segmento inferiore
c) stato agonico della partoriente
d) placenta previa e posizione trasversale del feto
217. Il taglio cesareo corporale può causare:
a) sviluppo di aderenze nella cavità addominale
b) rottura uterina durante la successiva gravidanza
c) sviluppo della vera placenta accreta
d) peritonite nel periodo postoperatorio
e) tutte le complicazioni elencate
218. Le indicazioni assolute al taglio cesareo non comprendono:
a) distacco prematuro di una placenta normalmente posizionata in presenza di un feto morto
b) posizione trasversale del secondo feto nei gemelli
c) placenta previa
d) minaccia di rottura uterina
e) prolasso del cordone ombelicale durante la dilatazione
219. Le indicazioni al taglio cesareo elettivo sono:
a) aumento dei sintomi della gestosi e inefficacia del suo trattamento
b) posizione trasversale del feto
c) feto di grandi dimensioni con presentazione podalica del feto
d) una cicatrice sull'utero con un decorso complicato del periodo postoperatorio
220. L'indicazione relativa più comune al taglio cesareo durante il parto:
a) restringimento del bacino di I grado
b) lieve preeclampsia
c) debolezza del lavoro
d) travaglio scoordinato
e) presentazione cefalica anteriore
221. La principale controindicazione al taglio cesareo:
a) endometrite durante il parto
b) morte fetale intrauterina
c) idrocefalo fetale
d) colpite
e) età gestazionale 28-29 settimane
222. I metodi per prevenire il sanguinamento durante il taglio cesareo non includono:
a) flebo endovenosa di ossitocina
b) somministrazione simultanea endovenosa di metilergometrina
c) inserimento di un tampone con etere nel fornice vaginale posteriore
d) iniezione di uterotonici nel muscolo uterino
e) trasfusione di plasma
223. Le indicazioni per il taglio cesareo in condizioni moderne sono caratterizzate da:
a) ampliamento delle indicazioni sociali
b) espansione delle indicazioni dal feto
c) un insieme di relative indicazioni
d) presenza di una cicatrice sull'utero
e) tutto quanto elencato ai paragrafi “a” – “d”
224. Gli ostetrici usano molto spesso il forcipe:
a) Giustizia c) Simpson-Fenomenov
b) Kilyanda d) Negele
225. Le indicazioni per l'applicazione del forcipe ostetrico includono:
a) la comparsa di segni di insufficienza cardiaca
b) aumento dei sintomi della gestosi
c) miopia elevata
d) ipossia fetale durante il periodo di espulsione
e) tutte le indicazioni elencate
226. Le condizioni per l'applicazione del forcipe ostetrico non includono:
a) la presenza di un feto vivo
b) la presenza di un feto morto
c) completa apertura dell'apparato uterino
d) assenza del sacco amniotico
e) posizione della testa del feto sul pavimento pelvico
227. Il processo di preparazione all'operazione di applicazione del forcipe ostetrico comprende necessariamente:
a) esame vaginale
b) trattamento delle mani e del campo chirurgico del chirurgo
c) cateterizzazione vescicale
d) sollievo dal dolore
e) tutto quanto elencato ai paragrafi “a” – “d”
228. Il metodo più comune per alleviare il dolore quando si applica una pinza ostetrica:
a) mascherare l'anestesia con ossigeno nitroso
b) anestesia endovenosa
c) anestesia del pudendo
d) anestesia epidurale
d) anestesia locale
229. La natura della trazione quando si applica una pinza ostetrica:
a) continuo
b) attrazione sincrona con le contrazioni
c) rotazionale
d) attrazione non sincrona con le contrazioni
230. Molto spesso, durante il parto con una pinza ostetrica, si verifica una rottura:
a) cervice c) utero
b) vagina d) perineo
231. Le condizioni per l'applicazione del forcipe ostetrico non includono:
a) età gestazionale d) assenza del sacco amniotico
b) feto vivente e) posizione della testa del feto
c) la presenza di tentativi
232. Le indicazioni per la craniotomia sono:
a) una netta discrepanza tra le dimensioni del bacino materno e della testa del feto in presenza di un feto morto
b) morte fetale intrapartum
c) idrocefalo fetale
d) tutte le indicazioni elencate
233. Condizione per eseguire la craniotomia:
a) apertura della faringe uterina di almeno 5-6 cm
b) il bacino non deve essere assolutamente stretto
c) la testa del feto deve essere fissata all'ingresso del bacino
d) assenza del sacco amniotico
e) tutto quanto elencato ai paragrafi “a” – “d”
234. L'operazione di craniotomia non comprende:
a) esenterazione c) esacerbazione
b) perforazione della testa d) cranioclasia
235. Prima fase della craniotomia:
a) escrebrazione d) eviscerazione
b) perforazione della testa e) esenterazione
c) cranioclasia
236. L'insieme degli strumenti per l'esecuzione delle operazioni di distruzione dei frutti non comprende:
a) speculum vaginale
b) Pinza di Simpson-Fenomenov
c) Forbici Fenomenov
d) pinza per proiettili
e) Cranioclasto di Brown e perforante di Blo
237. Indicazioni all'intervento di embriotomia:
a) posizione trasversale del feto
b) posizione trasversale avanzata del feto
c) morte fetale intrapartum durante presentazione podalica
d) idrocefalo fetale
e) morte fetale intrapartum con bacino clinicamente stretto
238. L'operazione di embriotomia non comprende:
a) perforazione della testa c) eviscerazione
b) decapitazione d) spondilotomia
239. L'opzione dell'intervento chirurgico distruttivo del frutto dipende:
a) dimensione del feto d) posizione del feto
b) posizione del feto e) grado di estensore
c) tipo di presentazione del feto
Gli interventi di parto ostetrico sono convenzionalmente divisi in due gruppi: 1) interventi che possono essere eseguiti solo durante il parto, solitamente alla fine del secondo periodo, quando nasce il feto, e 2) interventi eseguiti durante la gravidanza o all'inizio del travaglio.
Il primo gruppo di operazioni comprende l'applicazione di una pinza ostetrica alla testa del feto, l'estrazione tramite vuoto del feto e la dissezione del perineo.
Il taglio cesareo (in varie varianti e modifiche) costituisce il secondo gruppo di interventi di parto. L'importanza e la frequenza di utilizzo del taglio cesareo nella pratica sono tali che si tratta di un'operazione ostetrica che garantisce la nascita di un bambino vivo e sano in varie patologie della gravidanza e del parto.
Nella vita di tutti i giorni, ma spesso tra i medici, c'è un malinteso sulla natura estremamente traumatica delle operazioni di applicazione del forcipe ostetrico e dell'estrazione con vuoto del feto dalla testa. Infatti, il numero relativo di infortuni subiti durante il travaglio in cui vengono eseguite queste operazioni è maggiore rispetto a quello durante il travaglio che può risolversi spontaneamente. Il punto è che qui causa ed effetto sono invertiti. La causa della lesione fetale non è l'operazione, ma la condizione in cui viene eseguita.
Naturalmente, l'operazione dovrebbe essere eseguita da uno specialista esperto con attenta aderenza alla tecnica della sua attuazione e, soprattutto, in modo tempestivo, cioè quando le condizioni del feto non sono notevolmente peggiorate o c'è solo una minaccia alla sua salute.
L'essenza dell'operazione di applicazione della pinza ostetrica e dell'estrazione del feto con vuoto è che, con l'aiuto di dispositivi speciali, viene creata una forza aggiuntiva per rimuovere il feto dal canale del parto.
La differenza tra le operazioni non sta tanto nel metodo di estrazione del feto, ma nel fatto che il forcipe può sostituire completamente il travaglio (eliminare la necessità di spingere) e l'estrazione con vuoto integra solo gli sforzi della madre. Pertanto, quando lo stress durante il travaglio è controindicato (questo accade con difetti cardiaci nelle donne in gravidanza, OPG - gestosi con ipertensione, ipertensione, ecc.), Alla fine della seconda fase del travaglio viene applicata una pinza ostetrica. Quando il travaglio si indebolisce e c'è il rischio di ipossia fetale, è possibile eseguire entrambe le operazioni.
La rimozione del feto per la testa non porta, come talvolta si pensa, allo stiramento del collo del feto e a lesioni alla colonna cervicale, poiché quando la testa del feto si trova nella cavità pelvica, il cingolo scapolare del feto si trova nella sua parte più larga e non incontra ostacoli al suo avanzamento.
Dissezione perineale
Oltre alle ossa pelviche della madre, il principale ostacolo alla nascita di un bambino è il perineo con i suoi muscoli abbastanza potenti. Nella moderna ostetricia è abbastanza diffusa la pratica di recidere il tessuto perineale nel momento in cui il feto emerge dal tratto genitale (eruzione).
Prima di tutto, questa operazione viene eseguita, di regola, quando si applica una pinza ostetrica o durante l'estrazione del feto con vuoto. È necessario facilitare ed accelerare la rimozione della testa e quindi ridurne la lesione. Ma anche per proteggere il perineo dagli strappi. A prima vista, questo sembra paradossale. La pratica dimostra che un'incisione suturata guarisce molto meglio di una rottura suturata.
C'è un altro motivo per utilizzare un'incisione perineale profilattica. Il fatto è che anche se i muscoli non si rompono, sono sottoposti a uno stiramento così forte che successivamente (con l'età) il loro tono diminuisce così tanto che può verificarsi un prolasso o addirittura una perdita degli organi genitali interni - le pareti della vagina e dell'utero verificarsi.
In caso di parto prematuro viene eseguita anche un'incisione profilattica del perineo, non solo per evitare la rottura del perineo, ma per eliminare la possibilità di lesioni alla testa del bambino quando viene compresso dai muscoli.
Taglio cesareo
Il taglio cesareo è un intervento importante e dovrebbe essere eseguito solo quando il parto vaginale non è possibile o rappresenta un rischio elevato per il feto e la madre.
In tutto il mondo si registra una tendenza verso una diminuzione della frequenza dei tagli cesarei eseguiti senza indicazione medica, cioè basati solo sulla volontà della donna incinta.
Il taglio cesareo viene talvolta utilizzato come procedura di aborto per ragioni mediche. Se tale operazione viene eseguita prima delle 28 settimane di gravidanza, si chiama taglio cesareo minore e viene eseguita solo nell'interesse della salute della madre, poiché in questo caso il feto spesso non è vitale.
OPERAZIONI DI DISTRUZIONE DEL FRUTTO - EMBRIOTOMIA
L'embriotomia è qualsiasi operazione mirata a distruggere parti del feto, a ridurne il volume e a renderne possibile l'estrazione attraverso il canale naturale del parto. Le operazioni di distruzione dei frutti sono tra le più antiche in ostetricia. Venivano usati anche sui feti vivi. Lo sviluppo dell'ostetricia e soprattutto il miglioramento delle tecniche di taglio cesareo hanno ridotto significativamente la frequenza delle operazioni di distruzione del feto. Nell'ostetricia moderna sono possibili esclusivamente su un feto morto.
È necessario ricorrere alle operazioni di distruzione del feto nei casi in cui l'estrazione di un feto non ridotto attraverso il canale del parto naturale è associata a un grande rischio per la madre. Si producono solo su frutti morti. Solo in alcuni casi è necessario produrli su un feto vivo. In questi casi si parla solitamente di deformità fetali (idrocefalo grave) o di gravi complicazioni del parto che mettono a rischio la vita della partoriente (rischio di fistole, rottura uterina, ecc.), se non ci sono le condizioni per il parto entro Altri significati.
Tipiche operazioni di distruzione del feto: craniotomia, cranioclasia, decapitazione e cleidotomia.
CRANIOTOMIA
La craniotomia è un'operazione che rompe l'integrità del cranio fetale. Consiste nel perforare la testa e asportarne il cervello. Per eseguire una craniotomia sono necessari i seguenti strumenti: uno speculum vaginale con sollevatori, pinza Musot (o bullet), forbici, un perforatore (a forma di lancia - Blo o a forma di trapano - Fenomenova), curette, cranioclasto Brown.
INDICAZIONI
minaccia di rottura uterina;
violazione dei tessuti molli del canale del parto (minaccia di fistola);
incapacità di rimuovere la testa successiva durante il parto podalico;
grave condizione della donna in travaglio, che richiede parto immediato o accelerazione del travaglio;
morte fetale;
la condizione del canale del parto, che consente la nascita di un feto ridotto di volume attraverso di esso;
apertura della faringe uterina di almeno sei cm;
assenza del sacco amniotico;
fissazione stretta della testa.
PREPARAZIONE PER IL FUNZIONAMENTO
La posizione della partoriente e la sua preparazione sono normali, come per altri interventi vaginali. È necessaria l'anestesia profonda a meno che non vi siano controindicazioni. È necessario non solo per alleviare il dolore, ma anche per rilassare la parete addominale e l'utero. L'operazione viene eseguita stando seduti.
TECNICA OPERATIVA
Il primo punto è l'esposizione della testa utilizzando uno speculum vaginale ostetrico piatto, dopo di che sono visibili l'apparato uterino e la testa.
Il secondo punto è la dissezione dei tessuti molli della testa. Per fare questo, la pelle della testa viene afferrata al centro con due paia di forti pinze a due punte o pinze a proiettile, tirata e tagliata 2-3 cm tra loro con le forbici o un bisturi. È più vantaggioso eseguire l'incisione perpendicolarmente alla cucitura sagittale. I bordi dell'incisione vengono girati di lato, a seguito del quale viene esposto l'osso o il tessuto fibroso (fontanella, sutura). È più vantaggioso per un medico alle prime armi perforare la testa nell'area delle suture o delle fontanelle. Possono essere facilmente esposti se si usa il dito indice sotto i bordi dell'incisione per staccare la pelle in una direzione o nell'altra.
Il terzo punto è forare la testa. Tirando la pinza per proiettili, si ottiene un'ulteriore fissazione della testa, aiutata da un assistente che fissa la testa del feto all'ingresso del bacino. Successivamente, prendi il perforatore con la mano destra e posiziona la lancia contro il centro della testa, sulla cucitura o sulla fontanella in modo che l'asse dello strumento sia diretto direttamente (perpendicolarmente) alla testa e non obliquamente. Per la presentazione frontale e facciale è meglio posizionare il puncher sulla sutura frontale o sull'orbita.
La perforazione viene eseguita con movimenti di perforazione attenti fino a quando la parte più larga della lancia perforatrice è a livello con i bordi del foro di perforazione. Non devono essere eseguiti movimenti di perforazione o spinta, poiché potrebbero far scivolare la lancia dalla testa, causando lesioni pericolose alla partoriente. Successivamente, entrambe le impugnature del trapano a percussione Blo vengono unite e i bordi affilati della lancia vengono divaricati. Riunendoli e allontanandoli in direzioni diverse, si formano 4-5 tagli sul cranio. Avendo ora allargato le lance il più possibile, eseguono movimenti rotatori a livello dei bordi del foro di perforazione, che diventa percorribile per 1,5-2 dita.
Il quarto punto è la rimozione del cervello. Un grande cucchiaio smussato viene inserito in profondità nel cranio attraverso il foro formato, con l'aiuto del quale il cervello viene distrutto ed estratto (escerebrazione). Particolare attenzione è rivolta alla distruzione del midollo allungato. Il cervello distrutto può essere rimosso irrigando con una soluzione sterile attraverso un catetere inserito nella cavità cranica.
Questo completa l'operazione di perforazione della testa.
Se la perforazione è stata effettuata quando il faringe uterino non è sufficientemente dilatato, si rimuovono gli speculi vaginali e si lascia la pinza a proiettile applicata sulla pelle. Quindi gli anelli della pinza vengono riuniti e legati con una benda di garza, che viene gettata su un blocco attaccato al letto, e da esso viene sospeso un carico di 300-500 g, ad es. la perforazione della testa è seguita dall'operazione di applicazione di una pinza testa-cutanea secondo Wilt-Ivanov.
Se le condizioni della partoriente lo consentono e il travaglio è soddisfacente, il parto può essere lasciato alle forze della natura. Altrimenti, non appena si verifica l'apertura completa o quasi completa della faringe, la nascita viene completata con l'aiuto della crasioclasia.
Craniotomia della testa successiva
Se un tentativo di estrazione del feto in presentazione podalica fallisce e il feto muore, o se la difficoltà nell'estrazione è dovuta all'idrocefalo, è necessario interrompere ulteriori tentativi di rimozione della testa del feto dal canale del parto. In questi casi, la perforazione della testa successiva viene eseguita con escrebrazione.
Tecnica operativa. L'assistente tira il corpo del feto con decisione verso il basso tenendolo per la gamba, inserendo uno speculum a piastra tra la parte posteriore della testa del feto e la parete anteriore della vagina. Sotto la protezione di uno specchio, il cuoio capelluto viene inciso. Utilizzando un dito posto sotto l'area della pelle incisa, viene staccato dall'osso fino alla scoperta del forame magno. Contro di esso viene posizionata una lancia perforante e viene praticato un foro nel cranio. Questa manipolazione, così come quelle successive, vengono eseguite nello stesso modo e nello stesso ordine della perforazione della testa di presentazione.
Se il forame magno non può essere rilevato, la testa viene perforata alla giunzione tra collo e occipite. La testa che è crollata dopo l'escerebrazione può essere facilmente rimossa dal canale del parto.
CRANIOCLASIA
La cranioclasia è l'operazione di rimozione di un volume perforato e ridotto della testa del feto utilizzando uno strumento speciale: un cranioclasto. Il cranioclasto è costituito da due rami che si intersecano e si chiudono al centro. È progettato secondo il principio della pinza ostetrica. I cucchiai hanno una curvatura corrispondente alla curvatura della testa. Uno dei cucchiai è solido e presenta una protuberanza sulla superficie convessa. È destinato all'inserimento nella cavità cranica. L'altro cucchiaio, quello finestrato, è pensato per avvolgere la testa dall'esterno. Le maniglie sono dotate di ganci Bush, un dispositivo di compressione durevole e un bloccaggio a vite.
INDICAZIONI
Le indicazioni per l'intervento, la preparazione della partoriente e la sua posizione sul tavolo operatorio sono le stesse dell'intervento di craniotomia.
Apertura completa o quasi completa dell'apparato uterino; le altre condizioni sono le stesse della craniotomia.
TECNICA OPERATIVA
Il primo punto è l'introduzione e il posizionamento dei cucchiai. Un mezzo braccio viene inserito nella vagina. Sotto il suo controllo, per non ledere le pareti della vagina, attraverso il foro di perforazione della testa, il primo cucchiaio interno del cranioclasto viene inserito il più profondamente possibile nella cavità cranica, con la convessità rivolta verso il viso (solo in casi estremi, la parte posteriore della testa) del feto. L'impugnatura del cranioclasto viene consegnata ad un assistente. Il cucchiaio esterno (fenestrato) del cranioclasto viene inserito secondo le stesse regole del secondo cucchiaio della pinza ostetrica. Sotto il controllo della mezza mano sinistra inserita nella vagina (per non ferire la vagina e non schiacciare il bordo della faringe uterina tra la testa e il cranioclasto), il cucchiaio viene posizionato sulla superficie esterna della testa , corrispondente alla posizione del cucchiaio inserito nella cavità cranica (Bush hooks).
Il secondo punto è la chiusura delle filiali. Per fare ciò, il ritaglio della serratura del ramo esterno viene posizionato sul piolo del ramo interno, una vite di compressione viene posizionata sulle maniglie e avvitata fino all'arresto. Con una mezza mano inserita nella vagina, viene controllato il corretto posizionamento del cranioclasto. Un cranioclasto applicato correttamente dovrebbe comprimere strettamente la parte anteriore del cranio, dove le ossa sono collegate molto più saldamente che in altre parti del cranio, in casi estremi la parte occipitale.
Il terzo punto è rimuovere la testa. La natura e la direzione della trazione sono le stesse della rimozione della testa con una pinza. Durante l'inclinazione, la palpazione controlla se i tessuti materni sono danneggiati da frammenti delle ossa del cranio che fuoriescono dal foro di perforazione, o se il cranioclasto sta strappando le ossa del cranio, come spesso accade quando i cucchiai vengono applicati biparietalmente o non abbastanza in profondità. Se viene rilevata questa complicazione, il cranioplasto viene rimosso e i cucchiai vengono reinseriti più in profondità, catturando il viso o la parte posteriore della testa.
Il quarto punto è la rimozione del cranioclasto. Il cranioclasto viene rimosso non appena la testa viene staccata dalla fessura genitale; l'ulteriore estrazione del feto viene eseguita nel solito modo.
DECAPTAZIONE
L'essenza dell'operazione deriva dal nome stesso: decapitazione del feto.
INDICAZIONI
Posizione trasversale avanzata del feto.
apertura completa o quasi completa della faringe uterina;
assenza del sacco amniotico;
accessibilità del collo fetale per la mano esaminante;
lo stato del canale del parto, che consente la nascita di un feto ridotto di volume attraverso di esso (vero coniugato di almeno 6 cm, assenza di cicatrici nella vagina che la restringono bruscamente).
PREPARAZIONE PER IL FUNZIONAMENTO
Preparazione della donna in travaglio e della sua posizione sul tavolo operatorio, come per altre operazioni vaginali. È necessaria l'anestesia profonda.
La decapitazione viene effettuata utilizzando un gancio da decapitazione marrone. È costituito da una massiccia asta di metallo, piegata ad un'estremità ad angolo acuto a forma di gancio, terminante con un ispessimento a forma di bottone. La seconda estremità è una maniglia e sembra un'enorme traversa.
TECNICA OPERATIVA
Il primo punto è l'introduzione e il posizionamento del gancio di decapitazione. Si compone dei seguenti punti: l'assistente afferra la maniglia caduta e la tira verso il basso e sul lato opposto a quello in cui si trova la testa finché il cingolo scapolare e il collo del feto non cadono sotto il gancio di decapitazione; se la posizione trasversale trascurata non è accompagnata dalla caduta della maniglia, procedere direttamente al passaggio successivo; inserendo l'intera mano nel canale del parto e afferrando il collo del feto con il pollice (davanti), l'indice e il medio (dietro); inserimento di un gancio di decapitazione nel canale del parto lungo la superficie palmare della mano interna dell'ostetrico e posizionamento sul collo del feto: il gancio viene fatto passare lungo il pollice davanti al collo e posizionato sopra. Per coprire il collo del feto, è meglio usare la mano sinistra e usare la mano destra per usare la maniglia del gancio di decapitazione.
Il secondo punto è la decapitazione stessa. L'assistente esercita una pressione sulla testa, cercando di avvicinarla alla linea mediana dell'addome e fissarla qui. Pertanto, la testa è fissata da un lato con la mano interna appoggiata sul collo del feto e dall'altro - attraverso la parete addominale con la mano di un assistente. Successivamente, il medico che esegue l'operazione tira con forza lo strumento verso di sé e verso il basso. Il gancio si adatta perfettamente alla colonna vertebrale ed è ben fissato qui. La mano esterna gira il gancio per l'impugnatura lungo il suo asse longitudinale di 90°, prima in una direzione o nell'altra, finché non si verifica una frattura della colonna vertebrale. Per tutto questo tempo e in futuro, la mano interna si assicura costantemente che l'estremità del gancio non danneggi i tessuti materni. Il completamento di una frattura vertebrale è riconosciuto da un caratteristico crunch. La testa è ora collegata al corpo solo tramite i tessuti molli. Utilizzando un gancio o una maniglia abbassata, i tessuti molli del collo vengono abbassati il più in basso possibile e tagliati sotto il controllo di un dito o di un occhio con forbici lunghe e robuste con estremità arrotondate fino a quando la testa non è completamente separata dal corpo. La decapitazione termina qui e allo stesso modo viene rimosso il gancio dal canale del parto.
Il terzo punto è l'estrazione del feto smembrato. Il busto senza testa si rimuove facilmente tirando la maniglia. La testa rimanente nell'utero può essere rimossa come segue. L'assistente preme sul fondo dell'utero finché la testa non si trova sopra l'ingresso. Viene inserito uno speculum nella vagina e la testa viene afferrata e rimossa con forti bidenti. È ancora meglio entrare nella cavità uterina con la mano e inserire l'indice piegato nella bocca del feto e far uscire così la testa. La mano inserita nella cavità uterina, inoltre, controlla l'integrità delle pareti dell'utero, cosa molto importante da verificare dopo un'operazione così dura e pericolosa come la decapitazione.
CLEIDOTOMIA
La cleidotomia è l'operazione di taglio della clavicola fetale.
INDICAZIONI
L'operazione viene eseguita solo su un feto morto nei casi in cui, a causa delle grandi dimensioni delle spalle, indugiano nel canale del parto e quindi interrompono la nascita del feto. Questa complicanza si osserva più spesso durante il parto con presentazione podalica, ma è possibile anche con presentazione cefalica (feto di grandi dimensioni, errori durante l'assistenza ostetrica). Viene eseguita utilizzando un metodo affilato (forbici) su un feto morto e un metodo contundente (dito) su un feto vivo.
TECNICA OPERATIVA
La tecnica chirurgica è stata sviluppata da N.N. Fenomenov, da cui prende il nome. Sotto il controllo delle quattro dita della mano sinistra, il medico penetra con la punta di robuste forbici dalle estremità arrotondate fino alla clavicola più vicina e con uno o due colpi la taglia (spezza). Successivamente, il cingolo scapolare collassa e passa facilmente attraverso il canale del parto. Se ciò non accade, viene tagliata anche la seconda clavicola.
L'esito di tutte le operazioni di distruzione del feto sopra menzionate dipende principalmente dalle complicazioni del parto, che sono state la ragione della loro esecuzione.
Le operazioni atipiche di distruzione del feto comprendono: esenterazione (rimozione delle parti interne del feto), spondilotomia (dissezione della colonna vertebrale), ecc.
POSSIBILI COMPLICAZIONI NELLA PRODUZIONE DI OPERAZIONI DISTRUTTIVE DELLA FRUTTA
Le complicazioni più gravi durante le operazioni di distruzione del feto sono associate allo scivolamento degli strumenti taglienti utilizzati per eseguirle, con conseguenti lesioni agli organi genitali interni della partoriente e persino lesioni agli organi vicini (retto, vescica, ecc.).
Per prevenire possibili lesioni, è necessario seguire rigorosamente la tecnica di esecuzione dell'operazione ed eseguirla, quando possibile, sotto controllo visivo. Un prerequisito è un'anestesia sufficientemente profonda, escludendo l'attività motoria della donna in travaglio.
In tutti i casi di parto che comportano operazioni di distruzione del feto, è necessario, dopo la nascita della placenta, effettuare un esame manuale delle pareti dell'utero, esaminare la vagina e la cervice utilizzando uno speculum vaginale per stabilirne l'integrità. Infine, viene eseguito il cateterismo vescicale per escludere danni alle vie urinarie.
MINORI OPERAZIONI OSTETRICHE
Le operazioni che preparano il canale del parto per il parto includono:
Applicazione della pinza skin-head (secondo A. A. Ivanov). L'operazione di applicazione della pinza pelle-testa consiste nell'afferrare la pelle della testa con un apposito strumento, al quale è sospeso un carico di 200-400 g.L'operazione nella moderna ostetricia è indicata quasi esclusivamente su feto morto, come preparatorio fase di un'operazione di distruzione dei frutti.
Metreiriz è l'introduzione nell'utero di uno speciale palloncino a forma di cono - meteririnter, realizzato in gomma e riempito di liquido dopo l'inserimento. In precedenza, questa operazione veniva eseguita dopo aver inserito nell'utero piccole parti o anelli del cordone ombelicale caduti, nonché per accelerare la dilatazione della cervice e premere il bordo della placenta durante la presentazione parziale.
Colpeyrise consiste nell'inserimento nella vagina di un palloncino di gomma di forma ovale che, come il meteririnter, viene riempito di liquido dopo l'inserimento. Questa operazione veniva utilizzata per la presentazione podalica del feto per preservarne la posizione e stimolare il travaglio grazie alla pressione del palloncino sui recettori del plesso nervoso pelvico. Attualmente non utilizzato.
La dilatazione cruenta (dissezione) della cervice è stata utilizzata nei casi di rigidità cervicale o di necessità di parto urgente quando la cervice non è completamente dilatata. L'operazione prevedeva l'esecuzione di incisioni radiali sulla cervice.
La dilatazione non cruenta (digitale) della cervice è stata eseguita quando la rigidità cervicale si manifestava quando era significativamente dilatata (7-8 cm).
Apertura strumentale del sacco amniotico.
Perineo ed episiotomia.
Nelle condizioni moderne, le operazioni elencate, ad eccezione dell'apertura strumentale del sacco amniotico e della perineo ed episiotomia, vengono eseguite estremamente raramente.
ROTTURA ARTIFICIALE DEI MEMBRI
(diruptio velamentorum ovi)
La rottura artificiale delle membrane ha lo scopo di accelerare il processo del travaglio, stabilendo un effetto negativo sul decorso del travaglio delle membrane o sull'acqua da esse trattenuta e creando le condizioni per eseguire le operazioni di parto.
INDICAZIONI
eccessiva densità delle membrane;
sacco amniotico piatto;
placenta previa parziale e attacco placentare basso;
polidramnios;
eclampsia.
Le condizioni per eseguire l'operazione di rottura delle membrane dipendono dalle caratteristiche di ogni singolo parto e non possono essere generalizzate.
La preparazione per l'operazione e la posizione della donna in travaglio sono le stesse dell'esame vaginale, durante il quale, di regola, viene eseguita un'amniotomia, con la più stretta osservanza di tutte le regole di asepsi e antisepsi.
Tecnica operativa. L'indice e il medio o una mano a forma di cono vengono inseriti nella vagina. Il sacco amniotico viene aperto utilizzando le ganasce di una pinza da proiettile all'esterno della contrazione. In caso di polidramnios, il liquido amniotico viene rimosso lentamente attraverso un ago per prevenire la rapida rottura del liquido amniotico e le complicazioni associate - prolasso dell'anello del cordone ombelicale, distacco spontaneo del posto del bambino.
Di norma non si verificano complicazioni se le indicazioni e le condizioni vengono prese in considerazione correttamente e la tecnica chirurgica è attenta.
L'esito per la madre e il feto dipende non tanto dalla rottura delle membrane, ma dalle complicazioni del parto che hanno richiesto questo intervento.
PERINEOTOMIA (EPISIOTOMIA)
L'operazione perineotomica è una dissezione del perineo durante il parto, che viene eseguita nella direzione dalla commissura posteriore del perineo all'ano. Con questa incisione vengono separate le gambe destra e sinistra dell'elevatore.
Con l'episiotomia, l'incisione viene praticata su un lato, attraverso le grandi labbra. Con questa incisione le gambe dell'elevatore vengono incrociate su un lato.
Indicazioni: minaccia di rottura perineale durante il parto; parto operativo (applicazione di una pinza ostetrica, estrazione con vuoto del feto, estrazione del feto dall'estremità pelvica, ecc.) per parto prematuro; con perineo alto e rigido.
MINORI OPERAZIONI OSTETRICHE
Le operazioni che preparano il canale del parto per il parto includono:
-Applicazione della pinza per cuoio capelluto
(secondo A. A. Ivanov). L'operazione di applicazione della pinza pelle-testa consiste nell'afferrare la pelle della testa con un apposito strumento, al quale è sospeso un carico di 200-400 g.L'operazione nella moderna ostetricia è indicata quasi esclusivamente su feto morto, come preparatorio fase di un'operazione di distruzione dei frutti.
-Metreiriz- questa è l'introduzione nell'utero di uno speciale palloncino a forma di cono - un metriirinter, fatto di gomma e riempito di liquido dopo l'inserimento. In precedenza, questa operazione veniva eseguita dopo aver inserito nell'utero piccole parti o anelli del cordone ombelicale caduti, nonché per accelerare la dilatazione della cervice e premere il bordo della placenta durante la presentazione parziale.
-Colpeyrise- inserimento nella vagina di un palloncino di gomma di forma ovale che, come il meteririnter, viene riempito di liquido dopo l'inserimento. Questa operazione veniva utilizzata per la presentazione podalica del feto per preservarne la posizione e stimolare il travaglio grazie alla pressione del palloncino sui recettori del plesso nervoso pelvico. Attualmente non utilizzato.
-Dilatazione sanguinolenta (dissezione) della cervice
utilizzato per la rigidità cervicale o la necessità di un parto urgente quando la cervice non è completamente dilatata. L'operazione prevedeva l'esecuzione di incisioni radiali sulla cervice.
- Dilatazione non cruenta (digitale) della cervice sono stati eseguiti quando la rigidità cervicale si manifestava quando era significativamente aperta (di 7-8 cm).
-Apertura strumentale del sacco amniotico.
-Perineo ed episiotomia.
Nelle condizioni moderne, le operazioni elencate, ad eccezione dell'apertura strumentale del sacco amniotico e della perineo ed episiotomia, vengono eseguite estremamente raramente.
ROTTURA ARTIFICIALE DEI MEMBRI
(diruptio velamentorum ovi)
La rottura artificiale delle membrane ha lo scopo di accelerare il processo del travaglio, stabilendo un effetto negativo sul decorso del travaglio delle membrane o sull'acqua da esse trattenuta e creando le condizioni per eseguire le operazioni di parto.
INDICAZIONI
- eccessiva densità delle membrane;
Sacco amniotico piatto;
Placenta previa parziale e placenta bassa;
- polidramnios;
-eclampsia.
Condizioni
l'esecuzione delle operazioni di rottura delle membrane dipende dalle caratteristiche di ogni singolo parto e non può essere generalizzata.
La preparazione per l'operazione e la posizione della donna in travaglio sono le stesse dell'esame vaginale, durante il quale, di regola, viene eseguita un'amniotomia, con la più stretta osservanza di tutte le regole di asepsi e antisepsi.
Tecnica operativa.
L'indice e il medio o una mano a forma di cono vengono inseriti nella vagina. Il sacco amniotico viene aperto utilizzando le ganasce di una pinza da proiettile all'esterno della contrazione. In caso di polidramnios, il liquido amniotico viene rimosso lentamente attraverso un ago per prevenire la rapida rottura del liquido amniotico e le complicazioni associate - prolasso dell'anello del cordone ombelicale, distacco spontaneo del posto del bambino.
Complicazioni
Con un'adeguata considerazione delle indicazioni e delle condizioni e un'attenta tecnica, l'operazione, di regola, non avviene.
Esodo
per madre e feto dipende non tanto dalla rottura delle membrane, ma da quelle complicazioni del parto che hanno richiesto questo intervento.
PERINEOTOMIA (EPISIOTOMIA)
Operazione perineotomiachiamata dissezione del perineo durante il parto, che viene eseguita nella direzione dalla commissura posteriore del perineo all'ano. Con questa incisione vengono separate le gambe destra e sinistra dell'elevatore.
A episiotomial'incisione viene praticata su un lato, attraverso le grandi labbra. Con questa incisione le gambe dell'elevatore vengono incrociate su un lato.
Indicazioni:
minaccia di rottura perineale durante il parto; parto operativo (applicazione di una pinza ostetrica, estrazione con vuoto del feto, estrazione del feto dall'estremità pelvica, ecc.) per parto prematuro; con perineo alto e rigido.
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