Tipi di disturbi della coscienza e loro caratteristiche cliniche. Tipi di coscienza compromessa

CoscienzaÈ la capacità di percepire oggettivamente il mondo che ci circonda.

Criteri per disturbi della coscienza (secondo K. Jaspers)
1. Distacco dal mondo reale
2. Disorientamento
3. Pensiero incoerente
4. Amnesia

Tipi di coscienza compromessa
Quantitativo (spegnimento della coscienza): stordimento, stupore, coma.
Qualitativi (stupore), ci sono sintomi produttivi: delirio, oniroide, amentia, disturbi crepuscolari della coscienza.

Spegnimento della coscienza

Stordire. Innalzamento della soglia di percezione di tutti gli stimoli esterni.
Impoverimento dell'attività mentale. Letargia, sonnolenza, disorientamento parziale.
Sopore. Disorientamento completo. Vengono preservate le semplici reazioni mentali agli stimoli esterni (puntura - ritiro della mano).
Coma. Completa mancanza di coscienza. Assenza di tutti i riflessi.
Stordimento, stupore e coma si riscontrano nelle malattie organiche, nell'alcolismo, nella tossicodipendenza.

Separatamente, si distingue una perdita di coscienza a breve termine (svenimento, sincope).
Lo svenimento si verifica nella patologia somatica, nelle malattie organiche del cervello.

Sindromi di oscuramento della coscienza

Delirio
1. Disorientamento nel tempo e nello spazio (ma non nella propria personalità)
2. Agitazione psicomotoria nella stanza
3. Illusioni pareidoliche e vere allucinazioni: visive (zoologiche, demonomaniache), uditive, tattili.
4. Violazione del pensiero in base al tipo di blocco
5. Delirio sensuale-figurativo (solitamente persecuzione)
6. Labilità affettiva
7. Amnesia parziale

Ci sono tre fasi nello sviluppo del delirio:
I. Miglioramento dell'umore, accelerazione del flusso di associazioni, afflussi di vividi ricordi figurativi, pignoleria, iperestesia, disturbi del sonno, sogni inquietanti, instabilità dell'attenzione, episodi a breve termine di disorientamento nel tempo, nell'ambiente, nella situazione, labilità affettiva.
II. Le illusioni pareidoliche, l'ansia cresce, l'ansia e la paura aumentano, i sogni assumono il carattere di incubi. Al mattino il sonno migliora leggermente.
III. Vere allucinazioni, agitazione, disorientamento. L'uscita dal delirio è spesso critica, dopo un lungo sonno, seguita da astenia.

I segni di cui sopra caratterizzano il quadro clinico del delirio tipico e più comune. Sono possibili altre varianti (abortivo, ipnagogico, sistematizzato, moussificante, professionale, delirio senza delirio).

Il delirio si trova nell'alcolismo, nella tossicodipendenza.

amentia(delirio aggravato, dura settimane)
1. Disorientamento nel luogo, nel tempo e in sé
2. Agitazione psicomotoria nel letto
3. Delirio frammentario
4. Allucinazioni frammentarie
5. Disturbi dell'umore
6. Amnesia completa
Distinguere le varianti classica (confusa), catatonica (principalmente stuporosa), maniacale, depressiva e paranoica dell'amenza.
L'amenza si verifica nelle lesioni cerebrali organiche, nella dipendenza dalla droga.

Oneiroid
1. Completo disorientamento
2. Stupore psicomotorio
3. Allucinazioni vere e pseudo allucinazioni simili a scene.
4. Delirio sensuale-figurativo di contenuto romantico-fantastico.
5. Labilità affettiva (varianti depressive ed espansive)
6 Amnesia parziale

Ci sono tre fasi nello sviluppo dell'oniroide.
I. Percezione illusoria-fantastica della realtà: l'ambiente è percepito come parte di una trama fiabesca, un episodio di un evento storico, una scena dell'altro mondo, ecc. C'è un'illusione di metamorfosi, la sensazione della propria reincarnazione nei personaggi di fiabe, miti, leggende. Disturbi catatonici pronunciati.
II. La coscienza dei pazienti è piena di sogni, sono immersi nel mondo di esperienze fantastiche. C'è un completo distacco dall'ambiente. I disturbi catatonici sono più pronunciati.
III. È caratterizzato dal crollo di un'unica trama di esperienze oniroidi, dalla loro frammentazione, confusione all'interno degli stessi eventi fantastici onirici. Questo stadio assomiglia all'annebbiamento mentale della coscienza ed è solitamente amnesico.

L'oniroide si verifica nella schizofrenia.

Disturbi crepuscolari della coscienza
1. Inizio e fine improvvisi
2. Completo disorientamento
3. Movimenti automatizzati
4. Allucinazioni frammentarie
5. Delirio frammentario secondario
6. Amnesia completa
Variante delirante: prevalgono le idee deliranti, si verifica un comportamento delirante. Variante allucinatoria - caratterizzata dalla predominanza di illusioni spaventose, allucinazioni uditive e visive, uno stato di eccitazione allucinatoria, a volte amnesia parziale o ritardata. Nell'infanzia, alcuni tipi di paure notturne possono procedere secondo questo tipo.
Variante disforica: i disturbi affettivi prevalgono sotto forma di rabbia, rabbia, paura con un annebbiamento della coscienza relativamente lieve.
Variante Droma. Automatismo ambulatoriale - parossismi di un disturbo della coscienza con comportamento ordinato verso l'esterno come vagabondaggi senza scopo e abbastanza lunghi (automatismo ambulatorio) in assenza di delirio, allucinazioni, disturbi affettivi
.
Nell'epilessia si verificano disturbi crepuscolari della coscienza.

La struttura della coscienza è costituita dalla coscienza del proprio "io" e dalla coscienza oggettiva, che riflette gli oggetti del mondo circostante e l'orientamento nel luogo e nel tempo. Da un punto di vista clinico, i disturbi della coscienza comprendono condizioni caratterizzate da una violazione dell'orientamento nel tempo, nello spazio, nell'ambiente e, in alcuni casi, nella propria personalità.

I disturbi della coscienza sono comuni nella pratica medica. Nel valutarli, si dovrebbe determinare se c'è un cambiamento nel livello di coscienza (stupore, stupore, stupore, coma) e (o) nel contenuto della coscienza (confusione, perseverazione, allucinazioni, sonnolenza, oneroide, delirio). I disturbi della coscienza possono essere a breve o lungo termine, lievi o profondi. Una perdita di coscienza a breve termine si verifica con svenimento; con crisi epilettiche, può durare un po 'più a lungo e con commozione cerebrale - a volte fino a 24 ore.La perdita prolungata di coscienza si osserva solitamente con gravi lesioni intracraniche o disturbi metabolici.

Cause

La causa della compromissione della coscienza può essere una varietà di malattie, sia neurologiche che somatiche; pertanto, un'anamnesi dettagliata, un esame generale e neurologico approfondito e uno studio di laboratorio completo sono di grande importanza per la diagnosi. Quella che segue è una classificazione delle cause della compromissione della coscienza.

A. Danno cerebrale primario (solitamente organico).

1. Lesione cerebrale traumatica

UN. Commozione cerebrale.

B. Danno cerebrale.

V. Lesione penetrante o ematoma intracerebrale traumatico.

d. Ematoma subdurale.

e. Ematoma epidurale.

2. Malattie vascolari

UN. L'emorragia intracerebrale provoca:

1) Ipertensione arteriosa.

2) Rottura dell'aneurisma.

3) Rottura di una malformazione artero-venosa.

4) Altri (ad esempio diatesi emorragica, angiopatia amiloide, erosione tumorale dei vasi sanguigni).

B. L'emorragia subaracnoidea provoca:

1) Rottura di aneurisma.

2) Rottura di una malformazione artero-venosa.

3) Trauma (ad esempio, lividi o lesioni penetranti al cervello).

V. L’ictus ischemico provoca:

1) Trombosi dei vasi intracranici o extracranici.

2) Embolia.

3) Vasculite.

4) Malaria.

3. Infezioni

UN. Meningite.

B. Encefalite.

V. Ascessi.

4. Neoplasie

UN. Tumori intracranici primitivi.

B. tumori metastatici.

V. Complicazioni non metastatiche di neoplasie maligne (ad esempio, leucoencefalopatia multifocale progressiva).

5. Stato epilettico

B. Lesioni cerebrali secondarie

1. Encefalopatia metabolica, cause:

UN. Ipoglicemia.

B. Chetoacidosi diabetica.

V. Stato iperglicemico iperosmolare senza chetoacidosi.

Uremia.

d. Insufficienza epatica.

e. Iponatremia.

E. Ipotiroidismo.

H. Iper- o ipocalcemia.

2. Encefalopatia ipossica, cause:

UN. Grave insufficienza cardiaca.

B. ScompensoBPCO.

V. Encefalopatia ipertensiva.

3. Avvelenamento

UN. metalli pesanti.

B. Monossido di carbonio.

V. Farmaci (p. es., oppioidi, barbiturici, cocaina).

g. Alcol.

4. Danno cerebrale dovuto a fattori fisici

UN. Colpo di calore.

B. Ipotermia.

5. Danno cerebrale dovuto alla malnutrizione (ad esempio, encefalopatia di Wernicke).

Le cause di coma da escludere per prime, in ordine decrescente di importanza, sono: ipossia, aritmie potenzialmente letali, ipoglicemia, meningite ed emorragia cerebellare.

Le principali attività svolte durante la rianimazione cardiopolmonare consentono al medico di diagnosticare precocemente e iniziare a correggere le prime due cause di coma. Se si sospetta un'ipoglicemia, viene prelevato il sangue per l'analisi e immediatamente dopo aver stabilito il sistema per la somministrazione endovenosa, viene avviata l'infusione di destrosio. Principalmente a causa della facilità della diagnosi e del trattamento con l’infusione di naloxone, l’avvelenamento da farmaci è considerato la prossima causa del coma. Sono stati descritti casi isolati di coma non narcotico che hanno risposto all’infusione endovenosa di naloxone. Se esiste la possibilità di un sovradosaggio di anticolinergici, antistaminici e antidepressivi triciclici, la fisostigmina viene somministrata contemporaneamente. Fino a quando non si ottengono altre prove di avvelenamento con uno di questi farmaci, la diagnosi viene fatta in base alla reazione alla somministrazione di fisostigmina. Agenti terapeutici, la cui reazione può indicare una diagnosi in un paziente incosciente:

Destrosio - Ipoglicemia

Naloxone - Avvelenamento da farmaci

Fisostigmina - Antidepressivi triciclici, antistaminici, anticolinergici (avvelenamento)

Tiamina – Encefalopatia di Wernicke

Idrocortisone - Crisi addisoniana, coma mixedema

L-tiroxina - Coma mixedematoso

Ossigeno - Attraverso una maschera o ventilazione meccanica - Ipossia

Meccanismi di insorgenza e sviluppo (Patogenesi)

La coscienza comprende due componenti: attivazione e contenuto della coscienza (cioè una percezione significativa del mondo interno ed esterno come risultato di processi integrativi superiori). I circuiti neurali più complessi sparsi nella corteccia cerebrale sono responsabili del contenuto della coscienza. L'attivazione è una funzione più semplice. È fornito da una rete diffusa di nuclei e vie localizzate nel tronco encefalico e nel diencefalo, le cosiddette VARS. Attraverso i nuclei relè del talamo, la VARS viene proiettata diffusamente in tutte le parti della corteccia cerebrale, funzionando come un “interruttore” sui meccanismi corticali della coscienza. Normalmente è l'attività ciclica della VARS che garantisce l'alternanza di sonno e veglia con le corrispondenti variazioni dell'EEG. Lo stato funzionale della VARS può essere giudicato dall'apertura degli occhi in risposta alla stimolazione del dolore (il segno più semplice della conservazione della coscienza), dalla presenza di un riflesso corneale e di reazioni pupillari, nonché da movimenti oculari spontanei e riflessi ( ad esempio, mediante il test della vista delle marionette e il test del freddo). Sulla base di questi dati anatomici e fisiologici si possono distinguere tre meccanismi di alterazione della coscienza.

A. Danno diffuso bilaterale alla corteccia cerebrale, che porta a disturbi della coscienza, nonostante la conservazione dei meccanismi di attivazione (ad esempio, nel cosiddetto stato vegetativo). Molto spesso questo si osserva con ipossia diffusa del cervello (ad esempio, a causa di arresto circolatorio) o nella fase terminale delle malattie degenerative.

B. Danno al tronco cerebrale che compromette la funzione VARS. In questo caso è impossibile verificare lo stato dei meccanismi corticali della coscienza, poiché a seguito dello “spegnimento” di VARS si sviluppa un sonno patologico senza risveglio. Il danno al tronco cerebrale può essere dovuto ai seguenti motivi:

1. Danno primario (ad esempio, ictus emorragico o ischemico nel mesencefalo o nel diencefalo).

2. Danno secondario dovuto allo spostamento delle strutture intracraniche, come l'ernia temporo-tentoriale o cerebellare. La compressione del tronco cerebrale è spesso accompagnata da tensione e torsione dei suoi vasi, che porta a disturbi circolatori con danni irreversibili (ad esempio, emorragie di Duré).

B. La combinazione di lesioni corticali staminali e bilaterali si riscontra più spesso negli avvelenamenti e nelle encefalopatie metaboliche. A seconda della sostanza tossica e della gravità dei disturbi metabolici, predominano le lesioni corticali o staminali.

Quadro clinico (sintomi e sindromi)

Cambiamento nel livello di coscienza

Stordito definita come la perdita di coerenza di pensieri o azioni. Lo stupore si basa su una violazione dell'attenzione, cioè sulla capacità di selezionare le informazioni necessarie e coordinare le risposte in modo tale da non violare la sequenza logica di pensieri e azioni. L'ambiente non attira l'attenzione e non viene notato. Le domande difficili non vengono comprese. I pazienti rispondono con difficoltà, a monosillabi, in modo incoerente, i movimenti sono rallentati. Le cause più comuni di stupore sono i disturbi metabolici e tossici, ma a volte si osservano anche con lesioni focali della corteccia, in particolare del lobo parietale destro. Quando è stordito, il paziente è in uno stato di veglia, ma non può eseguire un compito che richiede un'attenzione prolungata, ad esempio sottrarre in sequenza da cento per sette. Lo stupore può anche essere accompagnato da una grave compromissione della scrittura. A seconda del grado di profondità dello stordimento si distinguono: nubilazione- leggero grado di stupore, dubbio- un grado più profondo di coscienza compromessa, quando gli stimoli deboli passano inosservati e vengono percepiti solo quelli molto intensi; vero e proprio stordimento- il grado di stordimento più pronunciato

Confusione significa perdita di lucidità di pensiero e disattenzione.

Sonnolenza patologica. Il paziente è costantemente in uno stato di sonno o sonnolenza, ma può essere facilmente svegliato, dopodiché è in grado di rispondere alle domande e seguire le istruzioni.

Sopore- questo è uno stato in cui è necessario applicare forti stimoli per ottenere una risposta. Il paziente non può essere completamente risvegliato nemmeno con l'aiuto di stimoli dolorosi. La reazione alle istruzioni verbali è debole o assente, è impossibile ottenere una parola o un suono di risposta dal paziente. Allo stesso tempo, può reagire con reazioni motorie protettive mirate.

Comaè uno stato di immunità agli stimoli esterni. Il coma è uno stato di profondo disturbo della coscienza, in cui il paziente conserva solo alcune delle principali reazioni riflesse agli stimoli esterni. È una complicazione pericolosa per la vita di malattie del sistema nervoso centrale, traumi e disturbi metabolici. coma superficiale. L'irritazione del dolore provoca solo i movimenti più semplici e irregolari. Il paziente non può essere svegliato. coma profondo. Non c'è reazione nemmeno a un'irritazione dolorosa molto forte. È caratterizzato da una completa mancanza di risposta agli stimoli esterni. La sensibilità al dolore scompare. I riflessi pupillari, congiuntivali e corneali sono molto deboli o non evocati. Appaiono riflessi patologici.

Stati pseudo-comatosi. Insensibilità psicogena.- il paziente non risponde né all'esame né al discorso a lui rivolto, sebbene sia in stato di veglia. Di solito non si notano anomalie all'esame neurologico. Un tentativo di aprire gli occhi del paziente incontra una resistenza attiva. L'EEG rimane normale, sono possibili solo i cambiamenti caratteristici di uno stato di sonnolenza. Se si sospetta un'inreattività psicogena, si dovrebbe tentare di provocare una reazione arbitraria nel paziente, ad esempio alzando la mano e lasciandola cadere sul viso. È impossibile eseguire un'irritazione dolorosa degli occhi, dello scroto, delle ghiandole mammarie e di altre aree altamente sensibili. sindrome da isolamento(sindrome da deafferentazione) è causata da un danno ai tratti corticobulbare e corticospinale (di solito nell'infarto del tronco encefalico dovuto all'occlusione dell'arteria basilare). Non vengono interessate solo le fibre che controllano l'ammiccamento e i movimenti oculari verticali, grazie alle quali il paziente può mantenere il contatto con gli altri. Tutte le altre funzioni motorie sono assenti. Il paziente è sveglio e capace di percepire l'ambiente, ma il contatto con lui è impossibile per la completa assenza di movimenti volontari in tutte le parti del corpo, e permangono solo i movimenti dei bulbi oculari, con l'aiuto dei quali si conserva la fondamentale possibilità di la comunicazione è preservata. Questa condizione può verificarsi in numerose malattie che portano a danni bilaterali ai tratti corticospinali a livello tra il mesencefalo e il ponte e nelle lesioni dei motoneuroni o dei muscoli inferiori. Un'estesa lesione bilaterale delle sezioni prefrontali provoca una profonda apatia (aboulia) e, nei casi più gravi, mutismo acinetico. Sebbene i pazienti siano svegli, non pronunciano una sola parola e non reagiscono affatto agli stimoli, oppure reagiscono con molto ritardo. Stato epilettico non convulsivo, imitando un coma, è estremamente raro. Di solito, un esame attento rivela segni sottili di uno stato convulsivo come il battito delle palpebre ritmico o lo spasmo amichevole degli occhi. C'è quasi sempre una storia di crisi epilettiche. Se si sospetta questa condizione, si raccomanda una piccola dose di prova di un farmaco benzodiazepinico (p. es., 1-4 mg di lorazepam). La diagnosi è confermata dalla persistente attività epilettica sull'EEG. I farmaci di scelta per il trattamento dello stato epilettico non convulsivo sono l’acido valproico o le benzodiazepine.

coma prolungato. Negli ospedali generali si trovano spesso pazienti che rimangono in coma per un lungo periodo a causa di encefalopatia ipossico-ischemica (ad esempio dopo un arresto circolatorio). In questi casi, è importante determinare la probabilità di un esito favorevole. Con l'aiuto dei test disponibili (ad esempio, mobilità oculare e reazioni motorie), è possibile prevedere l'esito della malattia con una certa probabilità. Il coma prolungato dovrebbe essere distinto dallo stato vegetativo cronico.

Stato vegetativo, a volte chiamata anche morte della corteccia, si verifica quando, a causa di un danno esteso o di una disfunzione degli emisferi cerebrali, si perde la capacità di attività mentale cosciente; allo stesso tempo, il diencefalo e lo stelo continuano a funzionare, il che garantisce la conservazione delle reazioni motorie autonome e riflesse, nonché il ripristino di un normale ciclo sonno-veglia. Questa condizione può essere temporaneamente osservata nella fase di recupero dopo vari tipi di danni cerebrali diffusi. Uno stato vegetativo persistente o cronico si verifica più spesso dopo un grave trauma cranico o un'anossia globale (ad esempio, dopo un arresto cardiaco) e può durare per molti anni. Se dura più di qualche mese, le possibilità di recupero sono scarse.

Morte cerebrale. Si verifica a seguito della completa cessazione delle funzioni del cervello e della circolazione sanguigna al suo interno con la continua attività del sistema cardiovascolare (durante la ventilazione ausiliaria dei polmoni). Sull'EEG viene registrata una linea isoelettrica, non c'è reazione agli stimoli esterni, non ci sono riflessi del tronco encefalico. Va tenuto presente che tale condizione può essere innescata da un sovradosaggio di farmaci e dall'ipotermia. La diagnosi di morte cerebrale viene fatta se la situazione non cambia entro un periodo prestabilito (624 ore). Per confermare l'apnea è necessario stabilire che la PCO 2 è sufficiente per stimolare la respirazione. I moderni metodi di ventilazione meccanica sono in grado di mantenere a lungo la funzione cardiaca e polmonare, anche se altri organi hanno smesso di funzionare. Ciò ha portato ad un'ampia accettazione giuridica e sociale dell'idea che la perdita completa e irreversibile delle funzioni integrative del cervello equivale alla morte di una persona come persona. Per accertare la morte cerebrale è necessario stabilire con precisione la causa del suo danno strutturale o metabolico, nonché escludere la possibilità che il paziente sia affetto da farmaci anestetici o paralizzanti, soprattutto quelli somministrati a scopo suicida. Inoltre è necessario alzare la temperatura corporea se è inferiore a 30°C. Per stabilire la morte cerebrale è necessario che siano assenti da almeno 12 ore i seguenti segni: eventuali movimenti volontari o riflessi al di sopra del livello del collo, compresi i riflessi pupillari, reazioni oculomotorie durante un test calorico, riflesso mandibolare, riflesso faringeo, reazioni a stimoli dolorosi , qualsiasi movimento respiratorio spontaneo per 10 minuti sullo sfondo dell'inalazione di O 2 con il respiratore spento (ossigenazione apneustica). I riflessi motori spinali possono essere preservati. Il tempo di osservazione può essere ridotto a 6 ore se necessario per qualsiasi trapianto di organi. Tuttavia, vengono introdotti criteri aggiuntivi: la presenza di un EEG isoelettrico (assenza di attività bioelettrica del cervello) per 30 minuti o l'assenza di flusso sanguigno nei vasi cerebrali secondo l'angiografia.

Forme qualitative di coscienza compromessa

Delirio caratterizzato da una combinazione di stupore, aumento dell'attività del sistema nervoso simpatico (tachicardia, aumento della sudorazione, tremori, pupille dilatate e ipertensione arteriosa) e allucinazioni o deliri. Nella sua forma pura, lo stupore, di regola, si verifica con encefalopatie metaboliche e con lieve intossicazione da tranquillanti e ipnotici; il delirio è solitamente causato da disturbi accompagnati da un aumento del contenuto di catecolamine nel sangue, ad esempio intossicazione da psicostimolanti (fenciclidina, anfetamine, ecc.), febbre alta, sospensione di tranquillanti e sonniferi (benzodiazepine, barbiturici) o astinenza da alcol. È caratterizzato da un afflusso di illusioni e allucinazioni vivide, per lo più visive, sullo sfondo di un falso orientamento nell'ambiente, mentre l'orientamento nella propria personalità rimane intatto. Lo stato emotivo e il comportamento del paziente dipendono dalla natura delle esperienze allucinatorie. La durata del delirio varia da alcune ore a diversi giorni. I ricordi dell'esperienza sono frammentari, nella memoria rimangono prevalentemente esperienze dolorose, sulla base delle quali può formarsi delirio residuo. È caratterizzata da una compromissione generale della funzione cerebrale con le seguenti caratteristiche: cambiamenti nell'attività, nella veglia e nel livello di coscienza con incapacità di concentrarsi e mantenere l'attenzione, cambiamenti nel ciclo sonno/veglia o vari gradi di manifestazioni di coma; percezione e pensiero frustrati - di solito con paura ed elementi di idee di persecuzione; disturbi motori come tremore e disartria; disturbi autonomici - aumento della sudorazione, tachicardia, erezione spontanea, disturbi pupillari.

amentia- un profondo disturbo della coscienza, con incapacità di comprendere la situazione nel suo insieme, con disorientamento sia nella propria personalità che nell'ambiente. Durata da alcune settimane a diversi mesi. La sindrome amentale è caratterizzata da una minore variabilità e specificità delle manifestazioni a seconda del fattore eziologico.

Oneiroid- annebbiamento onirico della coscienza, caratterizzato dalla luminosità e dalla teatralità delle esperienze fantastiche allucinatorie. I pazienti sono disorientati nel tempo e nell'ambiente, è possibile un doppio orientamento nella propria personalità. Durata da alcune settimane a diversi mesi. Le esperienze frammentarie vengono solitamente preservate riguardo all'esperienza. I pazienti "commettono" viaggi interplanetari, "si ritrovano tra gli abitanti di Marte". Spesso c'è fantasia con un carattere di enormità: i pazienti sono presenti "alla morte della città", vedono "gli edifici crollano", "la metropolitana crolla", "il globo si divide", "si disintegra e precipita in pezzi nello spazio". . A volte le fantasie del paziente vengono sospese, ma poi, impercettibilmente per lui, tali fantasie cominciano a sorgere di nuovo nella mente, in cui emerge tutta l'esperienza precedente, plasmando in un modo nuovo tutto ciò che ha letto, sentito, visto.

Stato crepuscolare caratterizzato da un decorso parossistico: un esordio improvviso, una conclusione critica e un'amnesia parziale delle esperienze. La coscienza si restringe in un circolo limitato di esperienze e i fenomeni individuali dell'ambiente circostante vengono spesso pervertiti. Allucinazioni terrificanti che si verificano in una coscienza alterata, sullo sfondo della tensione affettiva, comportano azioni pericolose o ridicole. Si osserva con reazioni di tipo esogeno - nel periodo acuto di psicosi infettive, da intossicazione o come equivalente di un attacco epilettico. Un attacco di uno stato crepuscolare termina in modo critico, spesso. seguito da un sonno profondo. Una caratteristica dello stato crepuscolare della coscienza è la successiva amnesia. I ricordi del periodo di oscuramento della coscienza sono completamente assenti. Durante lo stato crepuscolare, i pazienti mantengono la capacità di eseguire azioni automatiche abituali. Ad esempio, se un coltello entra nel campo visivo di un tale paziente, il paziente inizia a eseguire con lui la solita azione: tagliare, indipendentemente dal fatto che davanti a lui ci sia pane, carta o una mano umana. Abbastanza spesso in uno stato crepuscolare di coscienza si verificano idee pazze, allucinazioni. Sotto l'influenza del delirio e dell'affetto intenso, i pazienti possono commettere atti pericolosi. Lo stato crepuscolare della coscienza, che procede senza delirio, allucinazioni e cambiamenti nelle emozioni, è chiamato "automatismo ambulatoriale" (vagabondaggio involontario). I pazienti affetti da questo disturbo, usciti di casa per uno scopo specifico, improvvisamente, inaspettatamente e incomprensibilmente a se stessi, si ritrovano dall'altra parte della città. Durante questo viaggio inconscio, attraversano meccanicamente le strade, viaggiano su veicoli e danno l'impressione di persone immerse nei loro pensieri.

Pseudodemenza. Una sorta di stato crepuscolare della coscienza è la pseudodemenza. Può verificarsi con gravi cambiamenti distruttivi nel sistema nervoso centrale e negli stati reattivi ed è caratterizzato da disturbi di giudizio acuti e avanzati, disturbi intellettivi e mnestici. I pazienti dimenticano il nome degli oggetti, sono disorientati, difficilmente percepiscono gli stimoli esterni. La formazione di nuove connessioni è difficile, a volte si possono notare inganni illusori della percezione, allucinazioni instabili con irrequietezza motoria. I pazienti sono apatici, compiacenti, le manifestazioni emotive sono scarse, indifferenziate. Il comportamento spesso ricorda deliberatamente infantile. Quindi, un paziente adulto, quando gli viene chiesto quante dita ha, si toglie i calzini per contarle.

Insieme a varie forme di coscienza compromessa come riflesso della realtà circostante, in clinica si presenta una forma peculiare. disturbi della conoscenza di sé - depersonalizzazione.

Depersonalizzazione. È caratterizzato da un sentimento di alienazione dei propri pensieri, affetti, azioni, del proprio “io”, che vengono percepiti come dall'esterno. Una manifestazione frequente di spersonalizzazione è una violazione dello "schema corporeo" - una violazione del riflesso nella mente delle principali qualità e modalità di funzionamento del proprio corpo. le sue singole parti e organi. Disturbi simili, chiamati "dismorfofobia", possono verificarsi in varie malattie - con epilessia, schizofrenia, dopo lesioni cerebrali traumatiche, ecc.

Diagnostica

Nella maggior parte dei casi, diagnosticare la causa della compromissione della coscienza non è facile e richiede un approccio sistematico. Prima di raccogliere dettagliati anamnesi e per condurre un esame approfondito del paziente, è necessario liberare le vie aeree e stabilizzare la pressione sanguigna. Gli effetti personali del paziente possono contenere una tessera speciale indicante la diagnosi o alcuni documenti medici. È necessario chiedere ai parenti del paziente o a chi gli è vicino sulla natura dell'insorgenza della malattia o della lesione, sul possibile uso di farmaci, alcol, sostanze tossiche; su infezioni, convulsioni, mal di testa, su malattie precedenti (ad esempio diabete, malattie renali e cardiache, ipertensione arteriosa). L'aiuto nella ricerca di parenti o amici del paziente può essere fornito dalla polizia. È necessario esaminare i contenitori del paziente, che potrebbero contenere cibo, alcol, farmaci, eventuali veleni, che, se necessario, possono essere inviati per analisi chimiche o utilizzati come prova materiale. È necessario prestare attenzione a possibili segni di sanguinamento esterno, incontinenza urinaria o fecale, trauma cranico. L'età del paziente può essere importante: nelle persone di età inferiore ai 40 anni, il deterioramento della coscienza è spesso causato da epilessia o da un'infezione sistemica; dopo i 40 anni, la causa sono più spesso malattie cardiovascolari (soprattutto ictus), disturbi metabolici (diabete mellito, ipoglicemia, uremia).

Esame generale

funzioni vitali. È necessario determinare la pervietà delle vie respiratorie, lo stato della circolazione sanguigna e della respirazione, la temperatura (rettale).

Pelle. Importanti sono i segni di traumi, segni epatici, manifestazioni di malattie infettive o embolie, il loro colore, segni di iniezioni sottocutanee (farmaci o insulina), la presenza di eruzioni cutanee, emorragie petecchiali. La cianosi indica la presenza di ipossia e il colore rosso ciliegia della pelle indica avvelenamento da monossido di carbonio. Un gran numero di lividi indica traumi multipli o emorragie interne. Un rash emorragico maculopapulare può indicare la presenza di meningite meningococcica, febbre delle Montagne Rocciose ed endocardite o sepsi da stafilococco. L'ittero indica insufficienza epatica. Il carattere dei segni del morso di ragno necrotico, come quello del recluso marrone, può variare da un infarto cutaneo superficiale a un grande infarto blu, necrotico, con desquamazione; anuria e coma combinati con morsi di ragno necrotico.

Esame della testa e del collo. I traumi della testa e del collo dovrebbero sempre essere considerati come possibili cause di coma. La testa, il collo e il viso devono essere attentamente esaminati e palpati per individuare eventuali segni di lesione. È necessario palpare il processo mastoideo, che, se danneggiato, può avere un colore emorragico, verificare la presenza di sangue dietro la membrana timpanica (sintomi di una frattura della base del cranio). Quando si esamina il collo, è necessario prestare attenzione per garantirne la posizione corretta. Se si sospetta una lesione alla testa e al collo, è necessario eseguire una radiografia del cranio e una radiografia semplice laterale della colonna cervicale, che dovrebbe mostrare tutte e sette le vertebre cervicali. Inoltre, prima di qualsiasi movimento della vittima, è necessario fissare la testa e il collo. Un paziente con torcicollo, soprattutto in presenza di febbre concomitante, necessita di una puntura lombare per escludere meningite ed emorragia subaracnoidea.

Il torace, l'addome, il cuore e gli arti vengono esaminati secondo le regole generali. La frequenza e il ritmo del battito dell'apice, la natura del polso, la pressione sanguigna in entrambe le mani, segni di scompenso cardiaco, sclerosi vascolare periferica, cianosi e presenza di "bacchette" sulle dita delle mani e dei piedi. Naturalmente, le malattie cardiache possono causare una significativa ipossia, causando disturbi del ritmo cardiaco che portano allo sviluppo del coma. Inoltre, le cause di gravi aritmie cardiache comprendono scosse elettriche a bassa tensione (meno di 350 volt), intossicazione da digitale, disturbi elettrolitici e sindrome del seno malato.

Stomaco. Quando si esamina l'addome, si presta attenzione alla presenza di rigidità dei muscoli della parete addominale, che può indicare peritonite o sanguinamento intra-addominale. L'infezione e lo shock dovrebbero essere considerati come cause di rigidità e coma.

È anche necessario studiare il retto e la piccola pelvi, analizzare le feci per il sangue occulto.

L'odore della bocca può indicare danni al fegato (odore di fegato), chetoacidosi, intossicazione da alcol, uremia, acetone, paraldeide, mandorle amare (cianuro).

Valutazione dello stato neurologico È necessario determinare la massima funzionalità del paziente e i sintomi, che consentiranno di stabilire una diagnosi dettagliata. Sebbene un deterioramento della coscienza possa accompagnare un danno cerebrale unilaterale, in generale, la presenza di stupore e coma implica un danno corticale bilaterale o una disfunzione del tegmento midollare (sistema di attivazione reticolare).

La posizione del paziente. Se il paziente giace in una posizione naturale e comoda (come nel sonno normale), probabilmente il coma non è molto profondo. Ciò è evidenziato anche da sbadigli e starnuti. Altri atti riflessi (tosse, deglutizione o singhiozzo) persistono anche con una depressione della coscienza più profonda. La posizione della mascella inferiore e delle palpebre consente anche di giudicare il grado di compromissione della coscienza. I segni di un coma profondo possono includere occhi aperti e mascella cadente.

Il grado di compromissione della coscienza può variare da lieve confusione a completa insensibilità. Non ci sono transizioni chiare tra questi stati. In pratica, il grado di alterazione della coscienza è determinato dalla reazione del paziente agli stimoli.

La risposta del paziente all'irritazione. La stimolazione viene effettuata con stimoli di diversa intensità per valutare l'entità delle reazioni, nonché l'asimmetria delle funzioni sensomotorie. La risposta motoria del paziente può essere cosciente e riflessa. La flessione spontanea degli arti superiori ai gomiti con estensione degli arti inferiori è causata dalla decorticazione e accompagna una grave lesione nell'emisfero controlaterale sopra il mesencefalo. L'estensione dei gomiti, dei polsi e degli arti inferiori è causata dalla decerebrazione e suggerisce il coinvolgimento del diencefalo o del mesencefalo. I riflessi associati alla postura del corpo possono persistere nell'encefalopatia profonda.

alunni. Sono importanti la dimensione e la forma delle pupille, la conservazione e la simmetria delle reazioni dirette e amichevoli alla luce. Alunni di medie dimensioni(3-5 mm), che non reagisce alla luce, è un segno di danno al mesencefalo. Conservazione delle reazioni pupillari- un segno dell'integrità del mesencefalo. La presenza di reazioni pupillari in coma profondo in assenza di riflessi corneali e movimenti oculari suggerisce un disturbo metabolico (p. es., ipoglicemia) o un'avvelenamento da farmaci (in particolare barbiturici). con l'assenza della sua reazione alla luce in un paziente in coma (pupilla di Hutchinson) può indicare la compressione del nervo oculomotore a seguito dell'ernia temporotentoriale. In questo caso possono esserci altri segni di danno a questo nervo (ad esempio, ptosi unilaterale ed esotropia, dovuta alla predominanza del tono del muscolo retto laterale sul lato della lesione). Pupilla raramente dilatata e non reattiva osservato con danno o compressione del mesencefalo. Dilatazione pupillare unilaterale oppure l'assenza di reazione alla luce con coscienza intatta non è un segno di ernia, ma può essere dovuto ad anisocoria essenziale, danno all'iride, emicrania, aneurisma dell'arteria comunicante posteriore, sindrome di Holmes-Eidy o azione midriatica. Poiché i midriatici (ad esempio la scopolamina) bloccano i recettori colinergici dei muscoli dell'iride, l'instillazione nell'occhio di 1-2 gocce di una soluzione all'1% della pilocarpina M-anticolinergica sullo sfondo della loro azione non porterà alla costrizione della pupilla ; al contrario, con la compressione del nervo oculomotore, la pupilla si restringerà. Pupille piccole ma reattive indicare un danno al ponte (ad esempio, nell'ictus ischemico o emorragico). Punto, reagendo alla luce gli alunni vengono osservati anche quando si usano analgesici narcotici o pilocarpina. In questo caso, viene utilizzata una lente d'ingrandimento per valutare le reazioni pupillari. La dilatazione della pupilla in risposta alla stimolazione del dolore del collo (riflesso spinociliare) è un segno della preservazione della parte inferiore del tronco encefalico. Pupille di piccolo diametro notato anche con idrocefalo o danni al talamo e al ponte. Provoca danni al mesencefalo o compressione del terzo nervo cranico (con ernia transtentoriale). dilatazione pupillare unilaterale, diventa ovale, reagisce debolmente alla luce. Dilatazione pupillare bilaterale con perdita di reazione alla luce indica un grave danno bilaterale al mesencefalo, un sovradosaggio di farmaci anticolinergici o un trauma all'organo della vista.

Posizione della testa e degli occhi. In ciascuno degli emisferi cerebrali ci sono centri responsabili della rotazione amica della testa e degli occhi nella direzione opposta a questo emisfero. A questo proposito, quando uno degli emisferi è danneggiato, predominano gli influssi del secondo emisfero, che provoca la rotazione della testa e degli occhi nella direzione del danno (lato controlaterale dell'emiparesi). Nelle lesioni del ponte, gli occhi, al contrario, sono rivolti lontano dal fuoco, cioè nella direzione dell'emiparesi.

Movimenti del bulbo oculare. Vengono esaminati i movimenti volontari e riflessi dei bulbi oculari per rivelare la limitazione del loro raggio di movimento, movimenti involontari e disturbi nella posizione degli assi oculari. Posizione ridotta dell'occhio a riposo, combinato con l'incapacità di girare l'occhio verso l'esterno, indica un coinvolgimento del nervo abducente (IV), tipico di un aumento della pressione intracranica o di un coinvolgimento pontino. Un occhio con una pupilla dilatata e non reattiva è spesso retratto verso l'esterno a riposo e non può essere addotto per disfunzione del nervo oculomotore (III nervo) con ernia transtentoriale. Divergenza degli assi dei bulbi oculari verticalmente o lo strabismo si verifica quando il cervelletto o il ponte sono colpiti. Fenomeno "occhi da bambola"(riflesso oculocefalico) e la stimolazione fredda dell'apparato vestibolare (riflesso oculovestibolare) consentono di stabilire una diagnosi di danno ai nervi cranici in pazienti che non sono in grado di muovere volontariamente i bulbi oculari. Il riflesso oculocefalico viene testato osservando il movimento oculare in risposta alla rotazione passiva della testa di lato (un grave trauma ai tessuti del collo è una controindicazione a questo test). Libera circolazione degli occhi del paziente con il fenomeno degli "occhi di bambola" notato con danno bilaterale agli emisferi cerebrali. In un paziente in coma con tronco encefalico intatto, il sollevamento della testa di 60° rispetto al piano orizzontale e l'introduzione di acqua ghiacciata nel canale uditivo esterno provoca una deviazione dello sguardo tonico nella direzione dell'irritazione. Nei pazienti coscienti, questo test provoca nistagmo, vertigini e vomito.

Respiro. Dal tipo di respirazione si può giudicare la localizzazione e talvolta la natura del processo patologico. Durante la respirazione di Cheyne-Stokes, periodi di iperventilazione, durante i quali la profondità della respirazione prima aumenta e poi diminuisce, sono sostituiti da periodi di apnea di varia durata. La respirazione di Cheyne-Stokes indica una lesione bilaterale delle strutture profonde degli emisferi e dei nuclei basali o della parte superiore del tronco. Molto spesso, la respirazione di Cheyne-Stokes non viene osservata in malattie neurologiche, ma somatiche (ad esempio, in caso di grave insufficienza cardiaca). Gli schemi respiratori, inclusa la difficoltà respiratoria e l'apnea, sono indicativi di un danno alla parte inferiore del tronco encefalico; tali pazienti di solito richiedono l'intubazione tracheale e la ventilazione assistita. L'iperventilazione neurogena centrale è caratterizzata da una respirazione ritmica e profonda con una frequenza di circa 25 min-1. Questo tipo di disturbo respiratorio non può essere associato ad una localizzazione specifica della lesione. Il corretto ritmo respiratorio in questi casi funge da segno prognostico sfavorevole, poiché indica un approfondimento del coma. Prima di trarre una conclusione sulla natura neurogena dell'iperventilazione, è necessario escludere le altre sue cause: acidosi metabolica e alcalosi respiratoria (o ipossiemia (quest'ultima è esclusa se i valori PAO 2 superano 70 mm Hg in due misurazioni durante il giorno ). La respirazione apneustica è caratterizzata da un respiro prolungato seguito da un'apnea al culmine dell'inspirazione ("spasmo inspiratorio"). Può essere sostituita dalla respirazione di Biot - movimenti respiratori frequenti e uguali separati da periodi di apnea. Entrambi questi tipi della respirazione sono caratteristici del danno al ponte. La respirazione caotica e i sospiri agonali indicano un danno al centro respiratorio del midollo allungato. La respirazione caotica è caratterizzata da una respirazione caotica in profondità e frequenza. I sospiri agonali sono singoli respiri convulsi sullo sfondo dell'apnea. Entrambi i tipi di respirazione si verificano durante l'agonia e di solito precedono la completa cessazione della respirazione.La depressione respiratoria è caratterizzata da movimenti respiratori superficiali, lenti e inefficaci. È causata dalla depressione del midollo allungato ed è solitamente associata a un'overdose di farmaci.

Altro. L'attività funzionale sensomotoria di un paziente in coma può essere valutata dalla sua reazione riflessa agli stimoli; una minima asimmetria riflessa deve essere attentamente valutata, indicando una lesione focale. Se possibile, l'andatura dovrebbe essere valutata nel paziente incosciente. L'atassia del paziente nello stupore può servire come un importante segno diagnostico più il tessuto nel cervelletto.

Attività fisica. Le crisi epilettiche parziali possono indicare la localizzazione del processo patologico. Le crisi epilettiche maggiori non hanno valore diagnostico topico, ma indicano l'integrità delle vie motorie lungo tutta la loro lunghezza dalla corteccia ai muscoli. Le crisi multifocali sono un segno di una lesione metabolica. Mioclono e asterissi sono segni di encefalopatia metabolica (p. es., ipossia, uremia e insufficienza epatica). Azioni riflesse complesse (p. es., movimenti difensivi e altre azioni mirate, come grattarsi il naso in risposta al solletico alle narici) richiedono l'integrità del tratto corticospinale sul lato corrispondente. La mancanza di coordinazione, la frammentazione dei movimenti, soprattutto da un lato, di solito indicano un danno al tratto corticospinale. La rigidità decerebrata si manifesta con estensione, adduzione e rotazione interna delle braccia ed estensione delle gambe. Indica un danno al tronco encefalico superiore (a livello tra il nucleo rosso e quello vestibolare). La rigidità della decorticazione si manifesta con la flessione e l'adduzione delle braccia e l'estensione delle gambe. Il focus del danno è localizzato nella profondità degli emisferi o direttamente sopra il mesencefalo. Il rapimento degli arti è un segno della relativa sicurezza del sistema motorio. Se il paziente può essere portato fuori dal coma, la funzione dell'arto viene solitamente completamente ripristinata. L'assenza unilaterale di movimenti o l'asimmetria dei movimenti è un segno di emiparesi.

Sensibilità. Con sonnolenza patologica o stupore, una diminuzione unilaterale della sensibilità può essere determinata da una reazione asimmetrica a uno stimolo doloroso (se non c'è paralisi). L'asimmetria può essere rilevata anche controllando il riflesso corneale e la sensibilità facciale.

Un mal di testa improvviso seguito da perdita di coscienza fa sospettare un'emorragia intracranica.

L'alta pressione sanguigna accompagna l'ipertensione intracranica e l'encefalopatia ipertensiva.

I fattori patologici che aumentano la pressione intracranica di solito comportano una violazione della coscienza.

Vertigini, nausea, diplopia, atassia, disturbi sensoriali unilaterali - per insufficienza basilare

Dolore toracico, tachicardia e debolezza - per patologia cardiovascolare.

La febbre, soprattutto se accompagnata da un'eruzione cutanea, fa sospettare la meningite.

La febbre sullo sfondo della pelle chiara si sviluppa con shock termico o intossicazione con farmaci anticolinergici.

Con l'ipotermia, si dovrebbe pensare al mixedema, all'intossicazione, alla sepsi, all'esposizione alle radiazioni, all'ipoglicemia.

Il coma combinato con l'iperventilazione è spesso associato a disturbi metabolici. Questi disturbi includono: acidosi metabolica (p. es., chetoacidosi diabetica, acidosi lattica, uremia, avvelenamento da acidi organici). Alcalosi respiratoria (p. es., encefalopatia epatica, avvelenamento da salicilati).

La postura di decorticazione (forte flessione degli arti superiori ed estensione degli arti inferiori) indica depressione della corteccia cerebrale.

Per postura decerebrata (estensione di tutti gli arti) si intende una lesione profonda del tronco encefalico.

Intrusione del tronco cerebrale. Letargia e debolezza degli arti da un lato significano danni alla corteccia cerebrale dall'altro. Con il progredire della lesione compaiono sintomi motori bilaterali che portano ad una postura di decorticazione in risposta a stimoli esterni. In questa fase, l'irritazione delle piante dei piedi porta alla torsione simmetrica delle dita (normale riflesso di Babinski), delle pupille - entro il range normale. Un ulteriore aumento della pressione intracranica porta alla compressione dell'ipotalamo e alla ridotta conduzione degli impulsi attraverso il sistema nervoso simpatico. In questa fase, le pupille perdono la capacità di espandersi, ma reagiscono comunque alla luce. Il ritmo della respirazione può essere disturbato (respirazione di Cheyne-Stokes) a causa della perdita della regolazione fine effettuata dalla corteccia cerebrale. Non appena vengono colpite le parti superiori del tronco encefalico, si verifica il blocco del terzo paio di nervi cranici e delle vie motorie. Le pupille diventano fisse e dilatate, si verifica una postura decerebrata e possono svilupparsi ulteriori disturbi respiratori. Con danni al midollo allungato e al ponte, si verificano disturbi significativi del polso e della pressione sanguigna, respirazione aritmica e una diminuzione generale del tono muscolare.

Il coma metabolico è caratterizzato da sintomi del tronco cerebrale e riflessi pupillari relativamente intatti. Un grave sovradosaggio dei farmaci sopra descritti provoca miosi e midriasi, mentre un'encefalopatia metabolica meno grave può portare alla comparsa di una postura decerebrata, oppressione e comparsa di respirazione anormale, tremore con reazioni pupillari perfettamente normali. Solo i barbiturici e la difenina sono i farmaci più comunemente segnalati come causa di disturbi del movimento oculare, lasciando le risposte pupillari relativamente intatte.

Il sospetto della presenza di diabete in un paziente obbliga a eseguire immediatamente un esame del sangue per lo zucchero. Al fine di evitare ritardi nel trattamento, senza attendere i risultati della determinazione della concentrazione di zucchero nel siero del sangue, una goccia di sangue viene analizzata per lo zucchero con il metodo espresso utilizzando una serie di strisce di carta indicatrici. Livelli molto elevati di zucchero nel sangue, zucchero nelle urine e l'assenza di corpi chetonici in esso richiedono un trattamento immediato del coma iperglicemico non chetoacidotico (iperosmolare). È necessario proseguire un attento esame per escludere fattori concomitanti, predisponenti o eziologici. L'ipoglicemia viene eliminata grazie all'infusione di glucosio iniziata immediatamente dopo l'arrivo del paziente. Qualsiasi miglioramento delle condizioni del paziente significa che l'infusione di glucosio deve essere continuata.

Una storia di depressione o trauma emotivo prima della perdita di coscienza solleva nuovamente la questione della possibilità di avvelenamento come causa del coma metabolico. È necessario in ogni caso scoprire il nome del medicinale o del veleno a cui il paziente potrebbe ricorrere. La vittima viene attentamente esaminata per individuare tracce di lesioni autoinflitte.

Una storia di perdita di coscienza rapidamente progressiva preceduta da vertigini, mal di testa e atassia è indicativa di emorragia cerebrale. La diagnosi precoce di emorragia sottotentoriale che porta al coma è rara, ma il recupero completo è possibile solo con una diagnosi precoce. La maggior parte delle altre cause di coma caratterizzate da lesioni sottotentoriali hanno una prognosi sfavorevole.

È necessario esaminare rapidamente la bocca, il corpo e gli indumenti del paziente per determinare l'odore specifico dell'alcol, nonché dei distillati di petrolio e non di petrolio. L'odore dell'acetone dalla bocca indica chetoacidosi e l'odore del fegato indica encefalopatia epatica.

Valori estremi della temperatura corporea (rettale) richiedono un trattamento immediato, che viene effettuato parallelamente agli studi diagnostici.

L'ipertermia molto spesso indica infezione, intossicazione o sovradosaggio di salicilati, ma può anche essere dovuta a colpo di calore o avvelenamento da agenti anticolinergici. L'ipotermia si osserva a seguito dell'assunzione di dosi eccessivamente elevate di barbiturici, alcol etilico, narcotici, derivati ​​della fenotiazina e antidepressivi triciclici.

Asterixis (tremore epatico) è caratteristico dell'insufficienza epatica, dell'uremia e della malattia polmonare ostruttiva cronica. Il coma causato da un danno organico al sistema nervoso centrale raramente porta a tremore, asterissi, mioclono o epilessia.

La paralisi isolata del III paio di nervi cranici, con pupille fisse, dilatate e ptosi, associata ad un progressivo approfondimento del coma, indica un'ernia del tronco encefalico a seguito di danno o compressione delle aree laterali della corteccia cerebrale . La vita del paziente dipende dalla diagnosi e dal trattamento precoci.

Il nistagmo può essere un sintomo aspecifico di irritazione del sistema nervoso centrale o essere una variante normale. La direzione del nistagmo indica da quale lato si trova la lesione irritante o distruttiva. L'emorragia cerebrale di solito provoca nistagmo e grave deviazione dello sguardo dall'ematoma. Le cause metaboliche più comuni del nistagmo sono l'avvelenamento da barbiturici, carbamazepina, alcol etilico, definilidantoina, examidina e sedativi. La fenciclidina può portare al nistagmo combinato.

Isteria. I segni del coma isterico sono la resistenza all'apertura delle palpebre, i movimenti intenzionali, le reazioni pupillari vive, il normale tono muscolare e la conservazione dei riflessi tendinei, nonché un'improvvisa uscita dal coma profondo.

Se c'è una storia di un paziente incosciente con torcicollo e febbre, oltre a mal di testa, vertigini, atassia e disturbi dell'equilibrio, è indicata una consultazione urgente con un neurochirurgo.

L'assenza di sintomi neurologici focali, risultati normali della tomografia computerizzata e dell'esame del liquido cerebrospinale indicano un coma metabolico dovuto a avvelenamento, overdose di farmaci, ipoglicemia, crisi addisoniana, disturbi elettrolitici, encefalopatia ipertensiva, ipossia, uremia, insufficienza epatica o mixedema, chetoacidemia diabetica o coma iperosmolare. In presenza di cambiamenti nel liquido cerebrospinale e in assenza di sintomi focali, i risultati di uno studio sul liquido cerebrospinale dovrebbero aiutare nella diagnosi differenziale delle cause del coma; in questi casi sono più probabili meningite, encefalite ed emorragia. Gli ematomi subdurali cronici molto spesso non portano alla comparsa di sintomi neurologici focali e cambiamenti nel liquido cerebrospinale.

I sintomi neurologici focali di solito indicano traumi, ictus, ascessi cerebrali o tumori del sistema nervoso centrale. La tomografia computerizzata è spesso utile per diagnosticare queste condizioni.

Ricerca di laboratorio e strumentale

A. Ricerca standard. Analisi del sangue generale; Analisi delle urine; studio del contenuto di elettroliti, BUN, creatinina, glucosio, calcio, fosfati nel sangue; indicatori biochimici della funzionalità epatica; determinazione dell'attività enzimatica e dell'osmolarità sierica; ECG e radiografia del torace.

Analisi delle urine: determinazione del livello di zucchero, acetone, etanolo nelle urine.

Elettrocardiografia. L'ECG o il monitoraggio possono rilevare disturbi del ritmo o patologie che possono causare aritmie significative, come infarto miocardico, pericardite, sindrome del seno malato o disturbi della conduzione. La presenza di uno qualsiasi di questi disturbi indica che l'ipossia può essere la causa della perdita di coscienza.

B . Studio tossicologico effettuato secondo le indicazioni e comprende la determinazione di oppioidi, barbiturici, tranquillanti e sonniferi, antidepressivi, cocaina ed etanolo nel sangue, nelle urine e nel contenuto gastrico.

B. Studi speciali

1. Radiografia del cranio.

3. Angiografia. Secondo le indicazioni, viene eseguita l'angiografia. L'angiografia cerebrale o RM è spesso necessaria per rilevare un flusso sanguigno insufficiente nell'arteria basilare come causa di coma nei pazienti con sintomi del tronco encefalico.

4. Puntura lombare - se si sospetta meningite o encefalite. Va ricordato che con un aumento della pressione intracranica una puntura lombare può provocare un'ernia temporotentoriale o cerebellare.

5. La TC e la RM consentono nella maggior parte dei casi di diagnosticare un'emorragia intracerebrale senza ricorrere alla puntura lombare. Nei casi in cui l’emorragia è piccola e non può essere rilevata mediante TC o RM, la puntura lombare solitamente non è pericolosa. L'esame TC o MRI del cervello in un paziente in coma spesso rivela cambiamenti patologici, ma non è informativo per encefalopatia metabolica, meningite, anossia diffusa o overdose di farmaci, nella fase iniziale di ictus ischemico, encefalite. Ritardare il trattamento in questi pazienti in attesa della TC e della RM può essere pericoloso. La condizione dei pazienti con disturbi della coscienza a causa dell'aumento della pressione intracranica può rapidamente peggiorare; in questo caso è indicata una TC urgente per confermare la presenza di tessuto positivo e giustificare l'intervento chirurgico. La TC è normale in alcuni pazienti con emorragia subaracnoidea, nel qual caso la diagnosi si basa sulla presentazione clinica degli eritrociti nel liquido cerebrospinale.

6. EEG - elettroencefalografia

7. Studio dei campi visivi e oftalmoscopia. Se la capacità di rispondere agli influssi esterni è almeno parzialmente preservata, i campi visivi possono essere controllati mediante movimenti "minacciosi", che normalmente provocano l'ammiccamento. In assenza di cecità o danno al nervo ottico, un riflesso asimmetrico dell'ammiccamento può essere un segno di emianopsia. Tuttavia, a causa dell'irritazione degli occhi dovuta al movimento dell'aria, il test talvolta fornisce risultati falsi positivi. L'oftalmoscopia può rilevare il gonfiore del disco ottico, indicando un aumento della pressione intracranica. Quando si rompe un aneurisma delle arterie cerebrali, l'emorragia subialoidea viene spesso rilevata sotto forma di un accumulo di sangue rotondo e chiaramente delimitato tra il corpo vitreo e la retina. Quando si esamina il fondo, si presta attenzione ai segni di papilledema, emorragia, retinite diabetica o uremica. Il sanguinamento rilevato durante l'esame del fondo può indicare l'esistenza di un'altra emorragia nel sistema nervoso centrale dovuta a ipertensione arteriosa, ictus o trauma. L'edema del disco ottico è indicativo di un aumento della pressione intracranica, che può avere diverse cause, tra cui traumi, ascessi cerebrali, tumori, ictus, encefalopatia ipertensiva e alterato drenaggio del liquido cerebrospinale. Altri segni di aumento della pressione intracranica sono un progressivo deterioramento della coscienza, sintomi neurologici focali apparsi in modo diverso, pupille dilatate, una diminuzione della frequenza cardiaca in un contesto di aumento della pressione sanguigna (fenomeno di Cushing). Se si sospetta un aumento della pressione intracranica, la creazione di iperventilazione porterà ad alcalosi respiratoria e ad un'immediata diminuzione della pressione intracranica.

Cure urgenti

Misure iniziali urgenti in un paziente incosciente:

1. Vie aeree: pervietà: liberare le vie aeree, sporgere la mascella inferiore, girare la testa di lato, allungare la lingua. In caso di infortunio al collo, tutto deve essere fatto con cautela, non è possibile girare la testa di lato.

2. Respirazione: garantire un apporto costante di ossigeno - quando la respirazione si ferma, respirare "bocca a bocca", "bocca a naso"

3. Cuore: in caso di arresto cardiaco, eseguire un battito precordiale e iniziare le compressioni toraciche.

4. Non lasciare il paziente incustodito.

Trattamento conservativo

Il paziente dovrebbe essere svegliato, se possibile, e interrogato sull'uso di insulina, narcotici, anticoagulanti, altri farmaci da prescrizione, tentativo di suicidio, trauma recente, mal di testa, epilessia, malattia psichiatrica, condizione medica preesistente. I testimoni e i familiari dovrebbero essere intervistati, spesso per telefono.

L'assistenza a un paziente con compromissione della coscienza deve essere effettuata secondo un piano chiaro. L'esame viene effettuato contemporaneamente a misure terapeutiche volte a mantenere le funzioni vitali e prevenire ulteriori danni al sistema nervoso.

Misure iniziali urgenti in un paziente incosciente

4. Installazione di un sistema per infusione IV; stabilizzazione e mantenimento della posizione appropriata del corpo del paziente

5. Prelievo di sangue per ricerche di laboratorio:

Già i primi risultati dell'esame possono richiedere misure urgenti: controllo dell'emorragia, rianimazione cardiopolmonare, mantenimento della pervietà delle vie aeree (mediante intubazione o tracheotomia), terapia anti-shock, somministrazione di O2 (per combattere l'ipossia che accompagna quasi tutti i casi di alterazione della coscienza), cateterizzazione , correzione dell'equilibrio idrico ed elettrolitico, terapia farmacologica speciale. È necessario monitorare la temperatura, il polso, la frequenza respiratoria e la pressione sanguigna a brevi intervalli.

Se non è possibile stabilire immediatamente una diagnosi, è necessario iniziare la somministrazione di glucosio, previo prelievo di sangue per determinare la glicemia. Per evitare l'aspirazione, al paziente non deve essere somministrato nulla per via orale. I farmaci stimolanti dovrebbero essere evitati. La morfina è controindicata perché deprime la respirazione.

Garantire la pervietà delle vie aeree. Se necessario, effettuare l'intubazione tracheale e la ventilazione meccanica. Fino a quando non viene esclusa una lesione al rachide cervicale, è impossibile eseguire movimenti del collo e pertanto è preferibile l'intubazione nasotracheale rispetto a quella orotracheale. Circolazione. Per mantenere la pressione sanguigna a un livello tale da fornire una perfusione sufficiente del cervello, del cuore e dei reni, viene eseguita la terapia infusionale. Spesso è indicato il monitoraggio dei parametri emodinamici.

1. Vie aeree: garantire la pervietà

2. Respirazione: fornire un apporto costante di ossigeno

3. Frequenza cardiaca: stabilizzazione

4. Inserimento di un catetere venoso

5. Prelievo di sangue per ricerca: analisi generali, elettroliti, azoto ureico, tasso alcolico, stupefacenti, Ca++, zucchero ed emogasanalisi

6. Glucosio: in / nell'introduzione di 20 ml di una soluzione al 40%.

7. Il naloxone viene iniettato per via endovenosa, se necessario, l'iniezione viene ripetuta

8. Iniettare fisostigmina, IV, lentamente

9. Alla ricerca dei sintomi della meningite

10. Introdurre la tiamina secondo le indicazioni;

11. Inserisci l'idrocortisone secondo le indicazioni;

12. La L-tiroxina viene somministrata secondo le indicazioni

13. Ricerca dei sintomi di un'emorragia cerebellare

14. Passare ad un esame approfondito del paziente.

B. Le misure di supporto volte a prevenire le numerose complicazioni del coma spesso determinano il successo del trattamento.

Respiro. È necessario fornire un'ossigenazione sufficiente e prevenire infezioni, aspirazione del contenuto gastrico e ipercapnia.

UN. Rimuovere la dentiera.

B. Inserire e fissare una via aerea orale abbastanza grande da prevenire la retrazione della lingua e l'ostruzione delle vie aeree.

V. Prevenzione dell'aspirazione del contenuto gastrico.

1) Aspirazione frequente di secrezioni dal rinofaringe e dalla bocca.

2) Posizionarsi sul fianco con il collo leggermente disteso e il viso rivolto verso il basso. In assenza di controindicazioni (ad esempio, aumento della pressione intracranica), la posizione di Trendelenburg viene utilizzata per drenare le vie aeree.

d. L'inserimento di un tubo endotracheale cuffiato è indicato quando la ventilazione è insufficiente o l'espettorato è eccessivo. Se la necessità di intubazione tracheale persiste per più di 3 giorni, è indicata la tracheotomia.

e. L'evacuazione del contenuto gastrico attraverso un sondino nasogastrico migliora la ventilazione e previene l'aspirazione del contenuto gastrico.

e. Esaminare regolarmente i gas del sangue arterioso per valutare l'efficacia della ventilazione.

3. Cura della pelle. Il paziente viene girato nel letto ogni 1-2 ore, le lenzuola devono essere ben stirate. Per prevenire le piaghe da decubito, vengono posizionati dei cuscinetti sotto le sporgenze ossee.

4. La nutrizione nella fase iniziale è parenterale. Dopo la stabilizzazione dello stato, passano all'alimentazione attraverso la sonda. Assicurati di introdurre vitamine.

5. Svuotamento dell'intestino. Sono possibili sia la diarrea (come risultato dell'alimentazione attraverso un sondino, l'assunzione di antiacidi contemporaneamente ai corticosteroidi) che i blocchi fecali. Per una diagnosi tempestiva di quest'ultimo, viene eseguito un regolare esame rettale.

6. Minzione

UN. Negli uomini viene utilizzato un catetere preservativo, garantendo allo stesso tempo che non vi sia macerazione del pene.

B. Se è necessario un catetere urinario a permanenza, viene utilizzato un catetere a tre lumi. Attraverso di esso, la vescica viene irrigata con una soluzione allo 0,25% di acido acetico, che aumenta l'acidità delle urine e previene la formazione di calcoli.

V. Per mantenere il tono della vescica, il catetere viene bloccato. Il morsetto viene rimosso ogni 3-4 ore.

7. Occhi. Per prevenire danni alla cornea, le palpebre vengono fissate in uno stato chiuso o vengono utilizzati colliri con metilcellulosa (2 gocce in ciascun occhio 2-3 volte al giorno).

8. L'agitazione psicomotoria è possibile nella fase di recupero dopo un trauma cranico, disturbi metabolici e intossicazione da farmaci. I sedativi non sono raccomandati. Se, tuttavia, sono ancora necessari in caso di eccitazione prolungata o pronunciata, è meglio utilizzare benzodiazepine a breve durata d'azione (ad esempio lorazepam). Possono essere utilizzati anche gli antipsicotici (p. es., aloperidolo).

D. Trattamento dell'edema cerebrale e dell'aumento della pressione intracranica. Molte condizioni (lesioni, emorragie, ictus ischemici estesi, tumori) portano all'edema cerebrale e, di conseguenza, ad un aumento della pressione intracranica. Con le formazioni volumetriche, un aumento dell'ICP può causare uno spostamento della sostanza del cervello da uno spazio intracranico all'altro (ad esempio, ernia temporotentoriale). Con un aumento della pressione intracranica, la pressione sanguigna aumenta di riflesso per mantenere la perfusione cerebrale. Se il circuito regolatore dei barocettori non è danneggiato, l'ipertensione arteriosa provoca bradicardia. La combinazione di bradicardia con ipertensione arteriosa (fenomeno di Cushing) indica un aumento critico della pressione intracranica. Quando l'ipertensione intracranica supera la capacità compensatoria del sistema circolatorio, il flusso sanguigno cerebrale diminuisce e si sviluppa ipossia cerebrale ischemica.

L’aumento dei disturbi neurologici in molti pazienti è dovuto proprio ad un aumento della pressione intracranica, che può essere reversibile. Pertanto, una diminuzione dell'ICP spesso consente di mantenere la vita fino a quando non viene effettuato un trattamento radicale del processo patologico sottostante.

1. Attività generali. La testa dovrebbe essere sollevata con un angolo di 45° e occupare una posizione mediana. Le manipolazioni accompagnate da giri della testa, aspirazione di secrezioni dalle vie respiratorie, ecc., sono ridotte al minimo.

2. Non iniettare soluzioni ipotoniche per via endovenosa, né liquidi contenenti una grande quantità di acqua libera (ad esempio, glucosio al 5%). L'arrivo di liquidi è limitato a 1 litro di soluzione salina per 1 m 2 di superficie corporea al giorno. Monitorare la pressione sanguigna, l'osmolalità sierica e la diuresi.

3. L'iperventilazione provoca ipocapnia e alcalosi respiratoria, che porta ad una diminuzione del flusso sanguigno cerebrale e, di conseguenza, ad una diminuzione dell'ICP.

4. Mezzi osmotici. Inserisci il 20% di mannitolo. L'effetto è immediato e dura per diverse ore. Per determinare la diuresi è necessario un catetere urinario a permanenza. Monitorano i principali parametri fisiologici, il contenuto di elettroliti nel siero e BUN. È particolarmente importante mantenere un'osmolalità sierica di 300-320 mosmol/kg.

5. Corticosteroidi. Il desametasone viene somministrato inizialmente in bolo endovenoso ogni 6 ore. L'azione inizia dopo 4-6 ore e raggiunge il massimo dopo 24 ore. I corticosteroidi sono più efficaci nell'edema cerebrale vasogenico (ad esempio nei tumori cerebrali) che nell'edema citotossico (ad esempio , a causa dell'ipossia). A volte vengono utilizzate dosi molto elevate (fino a 100 mg di desametasone), che hanno un effetto più pronunciato. I corticosteroidi non sono raccomandati in caso di ictus o lesioni cerebrali traumatiche, ma sono indicati per l'edema associato a un tumore al cervello e all'encefalomielite acuta disseminata.

6. Coma barbiturico. Data l'inefficacia di altri metodi e con sufficienti capacità tecniche ed esperienza, i barbiturici per via endovenosa possono essere utilizzati per ridurre l'ICP. Sebbene non ci siano prove che questo metodo migliori l'esito del coma di qualsiasi eziologia, tuttavia, vi sono prove della sua efficacia in alcune malattie (ad esempio nella sindrome di Reye grave).

Con le crisi epilettiche è indicata la terapia anticonvulsivante.

Chirurgia

Chirurgia. Con una pressione intracranica estremamente elevata e l'inefficacia del trattamento medico, si ricorre alla craniectomia bifrontale. L’operazione può salvare una vita, ma quasi sempre lascia un grave difetto neurologico irreversibile.

Quali medici contattare in caso di

Riferimenti

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In psichiatria e neurologia il termine normale funzionamento della coscienza è inteso come uno stato fisicamente sano di una persona mentalmente adeguata e sveglia. La chiara coscienza indisturbata implica la presenza nell'individuo della capacità di percepire pienamente gli stimoli provenienti dall'ambiente esterno e di interpretarli correttamente. La coscienza immutata caratterizza la capacità del soggetto di orientarsi pienamente nello spazio, nel tempo e nella propria personalità. La normale funzione della coscienza consente di realizzare pienamente il potenziale intellettuale esistente, utilizzare tutte le capacità cognitive disponibili e utilizzare pienamente la funzione mnestica (memoria).

I disturbi della coscienza sono vari fallimenti nello stato fisiologico del corpo e disturbi delle funzioni mentali superiori, in cui la percezione degli stimoli e la dimostrazione del comportamento non corrispondono alla situazione esistente e non soddisfano i criteri della norma. I disturbi della coscienza possono essere sia di breve durata che osservati a lungo. La mancanza di coscienza lucida può anche essere lieve (superficiale) o grave (profonda).

Da un punto di vista moderno, tutti i tipi di coscienza compromessa possono essere suddivisi condizionatamente in diversi gruppi.

Gruppo uno. Violazioni quantitative

I disturbi quantitativi implicano un certo grado di gravità (profondità) del fallimento nel funzionamento mentale e fisico del corpo. In questo caso, la deviazione più grave può essere preceduta da violazioni meno gravi. In questo gruppo sono presenti i seguenti tipi di disturbo:

• sindrome dello stupore, chiamata anche stupore;
• sopore;
• coma.

Sindrome di coscienza sbalorditiva

Lo stordimento è molto spesso la fase iniziale della completa perdita di coscienza. Con un trattamento prematuro e improprio, il disturbo è irto di transizione verso lo stupore e il coma.

Il sintomo principale dello stordimento è un aumento significativo del livello di percezione di tutti gli stimoli ambientali. Una caratteristica della sindrome è l'impoverimento dell'attività mentale dell'individuo. La persona è in uno stato di sonnolenza. A volte si possono osservare esplosioni di attività mentale. Le espressioni facciali di una persona sono impoverite. Il paziente è letargico e passivo, si stanca molto rapidamente.

La capacità di orientarsi nello spazio e nel tempo si sta deteriorando. La percezione del proprio "io" non cambia. Con la piena conservazione del contatto vocale, il paziente difficilmente comprende le domande che gli vengono rivolte. Dà una risposta, solitamente inequivocabile, qualche tempo dopo che la domanda è stata ascoltata. Spesso è necessaria una stimolazione aggiuntiva sotto forma di rivolgersi al paziente per nome.

Una sottospecie della sindrome da stordimento è l'obnubilamento: un lieve grado di disturbo, che ricorda i sintomi dell'intossicazione da alcol. Il paziente indica che la sua coscienza è "offuscata" e percepisce la realtà attraverso un velo. In questo stato, una persona diventa distratta e disattenta e, con gli sforzi della volontà, cerca di farsi coinvolgere nella realtà.

Un altro tipo di stordimento è la somolenza, uno stato simile al periodo tra il sonno e la veglia. Essendo mezzo addormentato, l'individuo mostra un'attività minima. Il paziente giace immobile con gli occhi chiusi. Con questo disturbo della coscienza, il paziente è in grado di dare risposte corrette a domande semplici, ma non comprende gli appelli più complessi.

Il trattamento della sindrome da stordimento della coscienza ha lo scopo di eliminare i sintomi della malattia somatica sottostante, poiché le cause di questo disturbo sono le intossicazioni endogene.

Sopore

Il sopore è una condizione patologica in cui non ci sono reazioni adeguate del corpo agli stimoli presentati. Con questo tipo di disturbo, il paziente può essere riportato ad una chiara coscienza solo quando viene effettuata un'intensa stimolazione ripetuta e il ritorno allo stato normale avviene per un breve periodo. A differenza del coma, con lo stupore la completa perdita di coscienza non è fissa. La maggior parte dei medici interpreta il sopore come una condizione immediatamente precedente al coma.

I principali sintomi di stupore sono una significativa depressione delle funzioni mentali, una significativa inibizione dell'attività. Il paziente perde la capacità di eseguire movimenti volontari. Tuttavia, la conservazione della risposta riflessa viene registrata se gli viene presentato un forte stimolo. Il paziente è in grado di svolgere attività motoria stereotipata automatica. Il fatto che una persona percepisca gli stimoli del dolore è evidenziato dai corrispondenti cambiamenti nelle espressioni facciali, dall'esecuzione di movimenti protettivi. Ciò è evidenziato dalla pubblicazione da parte di una persona di segnali sonori che raccontano la percezione del dolore.

Coma

Il coma è uno stato di completa mancanza di reattività. Una caratteristica distintiva del coma è l'incapacità di riportare il paziente ad una chiara coscienza anche attraverso l'uso di intense stimolazioni ripetute. Con questa violazione non è possibile rilevare i minimi segni del funzionamento della sfera mentale.

Il segno principale del coma è l'assenza di una risposta riflessa primitiva quando esposto a forti stimoli. Tuttavia, con una gravità moderata dei disturbi, la risposta agli stimoli dolorifici è determinata sotto forma di semplici atti motori di flessione ed estensore. Con un profondo grado di gravità del disturbo, si registrano vari cambiamenti nel tono dei muscoli scheletrici. Per la fase terminale, i valori critici della pressione sanguigna sono caratteristici o questi indicatori non sono affatto determinati. Ci sono gravi interruzioni dell'attività cardiaca sotto forma di disturbi del ritmo cardiaco.

Il trattamento del coma viene selezionato dopo un esame neurologico e una valutazione delle condizioni del paziente. La prognosi del coma è uno dei compiti più difficili nella pratica neurologica. L'unico criterio ragionevole per escludere la possibilità di guarigione del paziente è la fissazione della morte cerebrale. In altre situazioni, soprattutto se le vittime sono bambini o giovani, la guarigione è possibile anche con indicatori minacciosi.

Gruppo due. Violazioni qualitative

I disturbi qualitativi indicano quale tipo di fallimento si è verificato nello stato fisico e mentale del corpo. Nonostante l'esistenza di vari tipi di disturbi, quasi tutti i disturbi qualitativi della coscienza corrispondono ai seguenti segni:

• distacco del paziente dall'ambiente;
• incapacità di percepire adeguatamente la realtà;
• disorientamento nello spazio, nel tempo, nelle persone circostanti, nella propria personalità;
• deterioramento della qualità del pensiero, della sua incoerenza e illogicità;
• perdita totale o parziale della memoria per eventi accaduti durante l'offuscamento della coscienza.

Questo gruppo di disturbi della coscienza comprende i seguenti tipi.

Delirio

Il termine medico "morte cerebrale" si riferisce ad uno stato patologico dovuto alla necrosi totale del tessuto cerebrale - la cessazione irreversibile dell'attività vitale dei neuroni. Allo stesso tempo, attraverso misure di riabilitazione intensiva, è possibile mantenere artificialmente l'attività dei sistemi cardiovascolare e respiratorio. Il mantenimento del funzionamento del corpo si ottiene attraverso la continua fornitura forzata di una miscela di gas ai polmoni e la rimozione dell’anidride carbonica dagli organi respiratori attraverso l’uso di […]...

26. Delirio e oneiroide.

27. Amenia. Disturbo crepuscolare della coscienza.

28. “Stati eccezionali”, la loro rilevanza penale.

29. Sindromi di oscuramento della coscienza

Blocco generale di risposte.

Coscienza - il più alto processo mentale integrativo che consente a una persona di riflettere adeguatamente la realtà circostante e influenzarla intenzionalmente. Di conseguenza, una coscienza chiara, dal punto di vista medico, è uno stato in cui un individuo è in grado di orientarsi correttamente nella propria personalità (orientamento autopsichico), nel luogo, nel tempo, nelle persone circostanti (orientamento allopsichico).

Segni di un disturbo della coscienza (Jaspers K., 1911):

distacco dal mondo circostante, manifestato nella sua percezione incompleta, confusa, frammentaria o del tutto impossibile

disorientamento allopsichico e/o autopsichico di varia gravità

incoerenza del pensiero, debolezza dei giudizi di varia gravità

disturbi amnesici all'uscita dallo stato di coscienza disturbata.

La classificazione dei disturbi della coscienza viene effettuata secondo la dinamica: insorgenza parossistica e non parossistica; per struttura: non psicotico (quantitativo o blackout) e psicotico (qualitativo o oscuramenti).

Disturbo parossistico della coscienza - caratterizzato dall'assenza di stadi di sviluppo, nasce subito in forma espansa, scompare altrettanto velocemente. La durata dello stato è di minuti, meno spesso ore, giorni.

Disturbi della coscienza non parossistici - caratterizzato da fasi di emergenza e di sviluppo inverso. La durata dello stato è di ore, giorni, mesi, meno spesso - anni.

Spegnimento della coscienza - violazione totale dell'attività cosciente, con conseguente diminuzione costante o simultanea (parossistica o non parossistica) dell'attività mentale. La sequenza del disturbo va da una violazione della riflessione logico-cognitiva (sofferenza del secondo sistema di segnalazione) a un disturbo della riflessione riflessa incondizionata (sofferenza delle funzioni vitali del corpo).

Confusione della coscienza - disintegrazione totale di tutte le funzioni mentali, manifestata da un cambiamento qualitativo nella coscienza (attaccamento di vari tipi di disorientamento, disturbi della cognizione sensoriale, disturbi del pensiero, della memoria), cioè, a differenza dello spegnimento della coscienza, qui c'è una riflessione, ma il suo contenuto non è realtà, ma esperienze dolorose.

Disturbi quantitativi (non psicotici).

A seconda del grado di aumento della gravità della condizione, si distingue il seguente spegnimento non parossistico della coscienza: stordimento, stupore, coma.

Stordimento - l'orientamento è difficile, ha un carattere frammentario, la percezione è selettiva, la comprensione di ciò che sta accadendo è difficile, la bradifrenia e l'oligofasia sono pronunciate. Il paziente appare difficile da contattare, distaccato, inattivo, l'espressione facciale è indifferente. Tuttavia, gli stimoli di forza sufficientemente grande vengono percepiti adeguatamente e danno una risposta indebolita e ritardata. A questo proposito il paziente riesce a "svegliarsi", ma in assenza di stimoli dall'esterno sufficientemente forti, sprofonda nuovamente nel "letargo". All'uscita dallo stato, l'amnesia viene rivelata per un periodo di stupore di varia gravità. Il grado più lieve di stordimento è nubilazione(Obnubilius - "chiuso dalle nuvole") , che rivela un orientamento più completo. Il paziente appare ottuso, distratto, confuso, lento. Lo "sfarfallio" dei sintomi è caratteristico: periodi di chiarificazione della coscienza si alternano al suo appannamento. Il grado più profondo di stordimento che precede la transizione allo stupore è dubbio - manifestato da lunghi periodi di completa mancanza di riflessione della realtà con debolezza, che ricorda la sonnolenza. È possibile portare il paziente fuori dallo stato solo per un breve periodo e con l'aiuto di stimoli molto forti. Va notato che diversi autori attribuiscono al termine sonnolenza un significato leggermente diverso in termini di stupore. Alcuni di loro (Sidorov P.I., Parnyakov A.V., 2002) definiscono la sonnolenza come un grado medio di stupore, altri (Samokhvalov V.P. et al., 2002) come uno stadio di coscienza compromessa che precede lo stupore, altri (Zhmurov V .A., 1994) posizionare questo fenomeno psicopatologico come una forma di stordimento, il cui principale criterio diagnostico è l'aumento della sonnolenza.

Sopore - caratterizzato da un completo arresto della coscienza con conservazione dei riflessi incondizionati (difensivi, tosse, corneale, pupillare, ecc.) Gli orientamenti autopsichici e allopsichici sono assenti. È possibile far uscire il paziente dallo stupore per un breve periodo con influenze estremamente forti, ma allo stesso tempo non capisce cosa sta succedendo, non "copre" la situazione e, lasciato a se stesso, cade di nuovo nella stato precedente.

Coma - rappresenta una completa oppressione dell'attività mentale con una mancanza di reazioni a qualsiasi stimolo. Inoltre, non esiste alcuna attività riflessa incondizionata. È possibile preservare l'attività dei centri vitali - vasomotori e respiratori, ma in caso di sviluppo sfavorevole delle circostanze, il loro funzionamento viene interrotto, seguito dalla morte.

Disturbi quantitativi della coscienza si verificano in gravi malattie somatiche, intossicazione, lesioni craniocerebrali, patologie neurologiche acute (ictus cerebrali), ecc.

Disturbi qualitativi della coscienza (psicotici).

I disturbi qualitativi comprendono stupori della coscienza non parossistici (oneiroide, delirio, amentia) e stupori parossistici della coscienza (stati crepuscolari, stati speciali - l'aura della coscienza).

Oscuramenti non parossistici della coscienza.

Oneiroid (oscuramento onirico) - caratterizzato da un afflusso di pseudo-allucinazioni fantastiche involontarie sullo sfondo di completo disorientamento allo - e autopsichico o con la conservazione dell'orientamento formale. Il paziente si sente partecipe diretto di esperienze fantastiche (a differenza del delirio, in cui il paziente è uno spettatore interessato). Non esiste alcuna connessione tra le esperienze e il comportamento esterno del paziente, il contatto con il paziente è fortemente limitato o impossibile. Durata: settimane, mesi. All'uscita dallo stato - amnesia degli eventi che accadono nella realtà con la conservazione dei ricordi delle esperienze.

Esempio clinico.

Paziente, 25 anni. Solitario, non comunica con nessuno. Sta tutto il giorno seduto in un angolo, non mostra interesse per nulla, la sua espressione è assente, i suoi occhi sono fissi su un punto. A volte inizia a ridere senza motivo. Si sveglia per un breve periodo come dal sonno, dà diverse risposte monosillabiche. È possibile scoprire che il paziente non sa dove si trova, ha perso la cognizione del tempo. Successivamente la situazione è migliorata. Ha detto che per tutto questo tempo ha vissuto in un mondo da favola. Sembrava di essere sulla spiaggia. Ha scalato un'alta montagna. Intorno alle case, simili ai tifosi cinesi, c'è gente che parla cinese. Poi attraversò la foresta e vide davanti a sé una pipa di teste umane. La pipa si trasforma in un serpente, i suoi due occhi luminosi si illuminano. Era interessante. La paziente ricorda tutto ciò che ha vissuto, ma tutto viene ricordato come un sogno: si è visto così tanto che "non puoi raccontare tutto".

Oneiroid si trova nella schizofrenia, nell'encefalite, nelle psicosi epilettiche, ecc.

Delirio (annebbiamento allucinatorio della coscienza) - caratterizzato da un falso orientamento nell'ambiente, il verificarsi di vari disturbi percettivi (illusioni, allucinazioni), principalmente visivi sullo sfondo di disorientamento allopsichico con conservazione dell'orientamento autopsichico, stress emotivo, la cui natura è associata a disturbi percettivi, psicomotori Risveglio. Al culmine dello stato, è possibile allegare allucinazioni uditive e tattili. I sintomi peggiorano la sera e la notte. Fasi di sviluppo: disturbi iniziali, illusori (predelirio), allucinazioni vere (vero delirio). Durata: 5-7 giorni. L'uscita è critica - attraverso un lungo sonno o litico - attraverso un successivo cambio di fasi in ordine inverso. All'uscita dallo stato - amnesia parziale o completa per eventi reali con conservazione della memoria per esperienze dolorose. Forme di delirio: borbottio (borbottio), professionale.

Esempio clinico.

Paziente, 37 anni. 3 giorni fa c'era un'ansia incomprensibile, ansia. Sembrava che la sua stanza fosse piena di gente, alcune persone gridavano da dietro il muro minacciando di ucciderlo. Non ho dormito la notte, ho visto un mostro con le corna strisciare fuori da sotto il letto, topi, metà cani e metà gatti correvano per la stanza. In preda alla paura estrema, è corso fuori di casa ed è corso alla stazione di polizia, dove è stato portato in un ospedale psichiatrico. In reparto è emozionato, soprattutto la sera, si precipita alle porte, alle finestre. Durante una conversazione, l'attenzione all'argomento della conversazione si concentra con difficoltà, trema, si guarda intorno con ansia. All'improvviso inizia a scrollarsi di dosso qualcosa, dice che si sta scrollando di dosso gli insetti che gli strisciano addosso, vede davanti a sé “facce che fanno smorfie”, le indica con il dito.

Si manifesta nel periodo post-intossicazione con alcolismo, intossicazione da sostanze psicoattive, gravi malattie infettive e somatiche.

Amenia- il più profondo stupore della coscienza, caratterizzato da pensiero incoerente, mancanza di comprensione dell'ambiente, disintegrazione dell'autocoscienza, disorientamento totale. Può essere accompagnato da eccitazione, che è limitata (all'interno del letto). Fasi del flusso: precursori, amentia propriamente detta, uscita. Durata: 1-1,5 settimane. L'output è litico. All'uscita, amnesia totale per l'intero periodo di annebbiamento della coscienza.

Esempio clinico.

Paziente, 40 anni. Consegnato poco dopo la consegna. Sembra pallida, emaciata, le sue labbra sono secche e aride. Lo stato è mutevole. A volte eccitata, correndo qua e là, strappandosi le mutande. Espressione facciale ansiosa, confusa. Il discorso è incoerente: "Mi hai preso una briciola... È un peccato... sono un diavolo, non un dio...", ecc. Dalle dichiarazioni individuali si può capire che il paziente sente le voci dei parenti, le urla e il pianto dei bambini. L'umore è depresso o euforico. Tuttavia si amareggia facilmente. L'eccitazione è sostituita da una profonda prostrazione, tace, abbassa la testa impotente, si guarda intorno con desiderio e confusione. Non sa dove si trova, non si orienta nel tempo, non può dare informazioni su se stesso. Con una breve conversazione, si stanca rapidamente e smette di rispondere alle domande.

Si verifica in gravi malattie somatiche croniche, encefalite, ecc.

Oscuramenti parossistici della coscienza.

Stati crepuscolari (coscienza ristretta) - uno stato con inizio improvviso e fine improvvisa caratterizzato da profondo disorientamento allopsichico, sviluppo di allucinosi, delirio figurato acuto, un affetto di malinconia, paura, eccitazione violenta o comportamento ordinato verso l'esterno. Lo stato è accompagnato da un affetto di malinconia, rabbia, estasi. Durata da alcuni minuti a diversi giorni. All'uscita, completa amnesia dell'esperienza. Sotto l'influenza di delusioni, allucinazioni, è possibile commettere atti pericolosi. Varianti dello stato crepuscolare: delirante, allucinatorio, orientato, automatismo ambulatoriale, fuga.

Esempio clinico.

Paziente, 36 anni, poliziotto. È sempre stato diligente, laborioso e disciplinato. Una mattina, come al solito, mi sono preparato per andare al lavoro, ho preso un'arma, ma all'improvviso ho gridato "Batti i nazisti!" corse fuori in strada. I vicini lo hanno visto correre lungo l'isolato con una pistola in mano, continuando a gridare qualcosa. È stato arrestato nel trimestre successivo, mentre mostrava una resistenza violenta. era agitato, pallido, continuava a gridare minacce contro i "fascisti". Nelle vicinanze c'erano tre feriti. Circa un'ora dopo, mi sono svegliato alla stazione di polizia. Per molto tempo non poteva credere di aver commesso un crimine grave. Si ricordò di essere a casa, ma gli eventi successivi caddero completamente dalla memoria. Convinto della realtà di quanto accaduto, ha dato una reazione di profonda disperazione, si è rimproverato, ha tentato il suicidio.

Stati speciali (aura della coscienza) - disturbo della coscienza, caratterizzato da disorientamento allopsichico, accompagnato da vari disturbi psicotici (disturbo dello "schema corporeo", metamorfopsia, depersonalizzazione, derealizzazione, fenomeni del "già visto", del "già sperimentato", ecc., vere allucinazioni, fotopsie, disturbi affettivi ecc.), disturbi del movimento (congelamento, agitazione), delirio sensoriale acuto, disturbi della memoria. Durata - minuti. Varianti dell'aura secondo la predominanza dei sintomi principali: psicosensoriali, allucinatori, affettivi. Dal rilascio dell'amnesia ad eventi reali con la conservazione dei ricordi delle esperienze psicologiche.

Stati eccezionali di coscienza.

Un gruppo di disturbi acuti a breve termine dell'attività mentale, diversi nell'eziologia e simili nelle manifestazioni cliniche.

Segni di condizioni eccezionali.

Esordio improvviso dovuto alla situazione esterna

Breve durata.

Disturbo della coscienza.

Amnesia completa o parziale all'uscita.

Condizioni eccezionali includono affetto patologico, intossicazione patologica, stato patologico di sonnolenza, reazioni di "cortocircuito", stati crepuscolari che non sono un sintomo di alcuna malattia mentale cronica.

effetto patologico.

A breve termine, esordio improvviso, reazione emotiva intensa.

Fasi di sviluppo.

Iniziale: un aumento dello stress emotivo dovuto a fattori psico-traumatici (insulto, risentimento, ecc.). La coscienza è limitata dalle rappresentazioni associate alle esperienze traumatiche. Il resto non è accettato.

fase di esplosione. L'effetto della rabbia, la rabbia culmina immediatamente. La coscienza è profondamente offuscata, completo disorientamento. Al culmine della coscienza compromessa, possono svilupparsi allucinazioni funzionali. Tutto ciò è accompagnato da eccitazione motoria, aggressività insensata.

Fase finale. Esaurimento improvviso delle forze, passaggio al sonno profondo. Al risveglio: amnesia.

intossicazione patologica.

Rappresenta uno stato di coscienza crepuscolare tossico. Non si sviluppa nelle persone che abusano di alcol o soffrono di alcolismo. Di solito c'è uno sfondo premorboso: una malattia di epilessia che ha subito una lesione cerebrale traumatica. Il superlavoro, la malnutrizione e l'astenia che precedono lo stato sono praticamente obbligatori. L'intossicazione patologica si verifica indipendentemente dalla dose di alcol consumata. Non accompagnato da segni fisici di intossicazione (violazione della sfera motoria), il paziente è in grado di compiere movimenti sottili. L'ebbrezza non è accompagnata da euforia; si sviluppano invece ansia, paura, rabbia, idee folli frammentarie. Il comportamento del paziente è automatico, immotivato, senza scopo, ha un carattere caotico e distruttivo. Termina con il sonno seguito da un'amnesia completa.

Stato prosonico patologico (sonno ubriaco).

È uno stato di risveglio incompleto dopo un sonno profondo, che è accompagnato da annebbiamento della coscienza e profondo disorientamento con sogni continui di natura vivida e minacciosa, combinati con esperienze illusorie ed eccitazione motoria distruttiva. Dopo un periodo di eccitazione, si verifica un risveglio con una reazione di sorpresa e distrazione su ciò che è stato fatto. Al termine dell'eccitazione, i ricordi non vengono trattenuti.

Reazione "cortocircuito".

È una reazione patologica in connessione con una situazione psico-traumatica prolungata e come risultato di una scarica di tensione affettiva prolungata e intensa, che è accompagnata da paure ansiose, aspettativa di guai. Un'azione socialmente pericolosa è provocata da una situazione istantanea, a volte casuale. La coscienza è sconvolta, reazioni affettive pronunciate (rabbia, rabbia), azioni impulsive. Dopo la reazione: dormi.

Disturbi parossistici della coscienza possono essere osservati nella malattia epilettica, nelle malattie organiche del cervello.

I disturbi della coscienza sono processi patologici in cui il paziente perde la capacità di navigare nel luogo della sua permanenza, nel tempo, così come nella propria personalità. Esistono i seguenti tipi di coscienza compromessa: disturbi della coscienza produttivi (qualitativi) e improduttivi (quantitativi).

Disturbi improduttivi della coscienza

I disturbi improduttivi della coscienza comprendono lo stordimento, lo stop e il coma.

Cause di disturbi della coscienza

I disturbi della coscienza possono verificarsi a causa di tali motivi:

• danno cerebrale;
• neoplasie;
• patologia vascolare;
• disturbi dismetabolici nel diabete mellito, uremia, mixedema, coma epatico e renale;
• intossicazione da alcol, sostanze organofosforiche o stupefacenti e farmaci.

La compromissione della coscienza può essere associata a un forte calo della pressione sanguigna durante una perdita di sangue acuta, durante un brusco alzarsi dal letto quando si rimane a lungo in posizione orizzontale, specialmente in una stanza soffocante. In caso di dolore, paura, shock emotivo, tosse, defecazione o minzione, anche la coscienza può essere disturbata. Sono anche causati da disturbi vascolari acuti che si sviluppano a seguito di infarto miocardico, embolia polmonare e aritmie cardiache.

Tipi di disturbi della coscienza di tipo improduttivo

I disturbi improduttivi della coscienza possono presentarsi sotto forma di stordimento (stupore), stupore e coma.

Stupore- una condizione in cui si esprimono sonnolenza e stanchezza, letargia. Una persona perde la capacità di rispondere a domande complesse, la sua memoria è ridotta, le risposte sono monosillabiche, a volte errate, spesso le dà dopo una lunga pausa. Tuttavia, conserva la capacità di navigare nello spazio e nel tempo, così come la propria personalità.

Sopore- un disturbo della coscienza, caratterizzato da una profonda depressione dell'attività mentale e da un completo disorientamento. Il paziente può reagire agli stimoli esterni con espressioni facciali, movimenti o voce, tuttavia le risposte non sono sempre mirate, si esauriscono rapidamente. È quasi impossibile ottenere una comunicazione adeguata con il paziente.

Coma- grado estremo di disturbo della coscienza: la coscienza è assente, il lavoro di tutti gli analizzatori è disturbato e le funzioni vitali del corpo sono disturbate. Quando il cervello è danneggiato, si verifica un coma cerebrale e, nel caso di un effetto secondario sulla sostanza cerebrale di vari fattori dannosi, come temperatura, intossicazione o prodotti metabolici, si parla di coma extracerebrale.

Il coma cerebrale si manifesta con uno stato inconscio, una violazione delle funzioni motorie, somatiche e sensoriali. Nel caso della progressione del coma, sia l'oppressione della coscienza che l'indebolimento dei riflessi aumentano fino alla loro completa scomparsa. In assenza di danno cerebrale focale, i segni patologici compaiono inizialmente su entrambi i lati, per poi scomparire come il riflesso di Babinski. Caratteristici per la sconfitta delle membrane meningee sono i sintomi di Kernig e Brudzinski e il torcicollo. L'emodinamica e la respirazione sono disturbate e quindi si verifica la morte.
Cure d'urgenza per disturbi improduttivi della coscienza

Per aiutare un paziente che si trova in stato di stordimento, è necessario stabilire con lui un contatto stabile. Si può ottenere con un leggero schiaffo in faccia, spruzzando con acqua fredda. Si sente l'odore della soluzione di ammoniaca. Il paziente deve essere posizionato su una superficie orizzontale con le gambe sollevate con un angolo di 75°. Può sedersi, inclinare la testa in avanti, afferrare la parte posteriore della testa con i palmi delle mani e offrirsi di alzare la testa. Anche strofinare i lobi delle orecchie può essere efficace.

Il sopor, come il coma, richiede cure mediche. Il paziente deve essere ricoverato nel reparto di terapia intensiva e, in caso di lesione al cranio o emorragia nella sua cavità, in neurochirurgia. Viene ripristinata la pervietà delle vie respiratorie superiori e viene eseguita l'intubazione tracheale. Con l'ipotensione vengono somministrate soluzioni per infusione che hanno un effetto antishock, amine pressorie, norepinefrina e dopamina. In caso di ipertensione arteriosa si effettua la terapia antipertensiva.

Disturbi produttivi della coscienza

I disturbi produttivi della coscienza si manifestano sia nelle psicosi endogene che esogene. Sono caratterizzati dalla disintegrazione delle funzioni mentali, che avviene sullo sfondo della piena veglia e dell'attività motoria preservata.

Delirio

Una delle forme di disturbi produttivi della coscienza è il delirio. È una conseguenza di intossicazioni endogene o endogene. È caratterizzato dal fatto che il paziente sviluppa prima vere allucinazioni e poi deliri secondari. È disorientato nello spazio e nel tempo. La consapevolezza della propria personalità e del pericolo è completamente preservata.

In caso di delirio, è necessario scoprirne la causa e rimuovere il fattore provocante. Il paziente necessita di una grande quantità di liquido, che può essere somministrata sotto forma di bevanda o somministrazione parenterale. Prima dell'arrivo dell'ambulanza, deve essere messo in una stanza luminosa e ben illuminata, calmato e protetto da atti avventati.

Oniroid

Oniroid si riferisce a disturbi transitori della coscienza crepuscolari. Il paziente ha sogni ad occhi aperti, allucinazioni e pseudoallucinazioni. È disorientato nella sua stessa personalità. In questi casi, al paziente deve essere fornita assistenza psichiatrica specializzata.
L'annebbiamento crepuscolare della coscienza inizia e finisce improvvisamente. I pazienti possono diventare sovraeccitati, in uno stato in cui commettono azioni distruttive. Disorientamento completo seguito da amnesia assoluta. Il paziente necessita di un ricovero d'urgenza in una clinica psichiatrica, poiché rappresenta un pericolo per se stesso e per coloro che lo circondano.