Tipi di ulcera peptica. Forme e tipi di ulcere allo stomaco

In conformità con la Classificazione statistica internazionale delle malattie, delle lesioni e delle cause di morte della 10a revisione dell'OMS, si distinguono ulcera gastrica, ulcera duodenale e ulcera gastrodigiunale:

K 25 - ulcera allo stomaco,

K 26 - ulcera duodenale,

K 27 - ulcera peptica di localizzazione non specificata,

K 28 - ulcera gastrodigiunale.

A seconda della gravità e delle caratteristiche del decorso del processo, le ulcere si dividono in: acute con sanguinamento, acute con perforazione, acute con sanguinamento e perforazione, acute senza sanguinamento o perforazione, croniche o specificate con perforazione, croniche o non specificate con sanguinamento, cronica o non specificata con sanguinamento e perforazione, cronica senza sanguinamento o perforazione.

Nella classificazione internazionale come complicanze dell'ulcera peptica sono incluse solo le condizioni di emergenza (sanguinamento, perforazione), mentre le violazioni della funzione evacuazione-motoria dello stomaco e del duodeno, la penetrazione, la neoplasia, i periprocessi non si riflettono nella classificazione internazionale.

Formulazione diagnosi di ulcera peptica sulla base di dati clinici ed endoscopici, comprende: il nome e la fase della malattia (esacerbazione, attenuazione dell'esacerbazione, remissione), il suo substrato morfologico (ulcera, cicatrice post-ulcera, deformità, gastrite, duodenite, esofagite con indicazione di localizzazione, distribuzione) , complicanze: sanguinamento, penetrazione, stenosi, perforazione e tumore maligno.

La pancreatite reattiva e l'epatite, così come la discinesia delle vie biliari, del colon, non sono complicazioni, ma varianti del decorso clinico dell'ulcera peptica, poiché l'ulcera peptica è una malattia comune, uno dei principali fattori eziologici della quale è una violazione di processi neurotrofici nella zona gastroduodenale della mucosa. Quest'ultimo si verifica a causa di un aumento del tono della divisione parasimpatica del sistema nervoso autonomo, che di solito è dovuto a una violazione della regolazione superiore (centrale) a livello dei centri ipotalamici.

Nonostante la maggiore vulnerabilità alle distrofie neurogeniche della mucosa gastrica e duodenale, poiché esistono fattori aggressivi - HCL e proteasi gastriche, il loro rapporto ridotto con fattori protettivi, nonché la violazione dei processi anabolici sullo sfondo dell'ipercatabolismo, tuttavia, l'evacuazione gioca non ultimo posto -disturbi motori derivanti dall'ipertonicità vagale. L'aumento degli impulsi parasimpatici causa disturbi dell'evacuazione: peristalsi caotica e antiperistalsi, stasi e spasmi non solo nello stomaco, nel piloro e nel duodeno, ma anche nel sistema biliare e pancreatico, nell'intestino tenue e crasso. Questi ultimi causano una concomitante ulcera peptica, discinesia delle vie biliari, colecistite e angiocolite, causata da una violazione del deflusso della bile a causa del ristagno delle vie biliari, della cistifellea e dello spasmo dello sfintere di Oddi. Lo spasmo dello sfintere di Oddi, i processi infiammatori nel duodeno, la duodenostasi e lo svuotamento ritardato del sistema pancreatico duttulare causano lesioni funzionali e organiche del pancreas sotto forma di pancreatite.

La cosiddetta epatite reattiva nell'ulcera peptica, a quanto pare, dovrebbe essere considerata come una base funzionale per il danno all'epatocita, una diminuzione della sua composizione proteica, una funzione di formazione degli aminoacidi, una leggera vulnerabilità della membrana cellulare a causa del danno epatico insieme alla mucosa della zona gastroduodenale, distrofia neurogena, poiché è noto che tutti gli organi con un alto livello di sintesi proteica sono vulnerabili alla presenza di distrofie neurogene nel corpo. Spesso la diagnosi di epatite reattiva cronica non specifica in pazienti con ulcera peptica non è giustificata. Questi pazienti presentano principalmente una degenerazione grassa del fegato.

La presenza della sindrome dell'intestino irritabile nell'ulcera peptica di tipo ipomotore-ipercinetico è anche il risultato di un aumento del tono del nervo vago. L'elicobatteriosi pilorica e duodenale può spesso causare anche una violazione della funzione di evacuazione motoria della zona gastroduodenale, a seguito della quale possono verificarsi malattie della zona bilioduodenopancreatica associate all'ulcera peptica. Pertanto, le lesioni degli organi digestivi vicini osservate nell'ulcera peptica e nelle malattie dello sfintere dovrebbero essere considerate come varianti del decorso clinico della malattia e non come complicanze. Le complicanze dell'ulcera peptica dovrebbero essere suddivise in complicanze nell'area dell'ulcera (penetrazione, perforazione, sanguinamento, tumore maligno) e nell'area dell'organo (stenosi dello sbocco dello stomaco e del duodeno, periprocessi: perigastrite, periduodenite, periviscerite).

Classificazione dell'ulcera peptica (I.I. Degtyareva, 1999)

/. Stadi dell'ulcera peptica

Stadio I - condizione preulcerativa (gastrite antrale di tipo B se gastroduodenite primaria cronica) e ulcera peptica lieve (con intervalli "leggeri" tra le recidive da 2 a 7 anni);

Stadio II - ulcera peptica di moderata gravità e decorso grave;

Stadio III: complicanze;

Stadio IV - recidiva dell'ulcera peptica dopo il trattamento chirurgico (resezione gastrica, vari tipi di vagotomia).

//. La gravità del processo

A. Dispepsia ulcerosa (seu non ulcerosa).

B. Stato preulcerativo (gastroduodenite primaria cronica, gastrite antrale di tipo C).

B. ulcus pepticum - ulcera peptica con ulcera peptica.

III. Forme di lesioni ulcerative della regione esofagogastroduodenale:

ulcera peptica;

ulcere sintomatiche (ulcera gastrica senile, ulcere allergiche, adenoma ulcerogeno; ulcera da stress - shock nervoso, postoperatorio, ustione, craniocerebrale o altre lesioni gravi, uremia, condizione dopo il trapianto di rene, ipossia sullo sfondo di perdita di sangue, malattie del sangue, malattie polmonari croniche e insufficienza cardiaca, polmonite, aterosclerosi dell'aorta e dei vasi mesenterici, restringimento del tronco dell'arteria celiaca, infarto del miocardio, cirrosi epatica, iperparatiroidismo, iperplasia delle cellule produttrici di gastrina; dopo l'uso di farmaci ulcerogeni - anti-steroidei -farmaci infiammatori (acido acetilsalicilico, butadione, reserpina, indometacina, ortofen, olfen, diclofenac sodico), antibiotici non rivestiti, ormoni glucocorticoidi sintetici, ecc.). Spesso, sullo sfondo dei farmaci ulcerogeni, nel caso di una predisposizione genetica, si sviluppa una vera ulcera peptica.

IV. Secondo la localizzazione dell'ulcera:

gastrico (parte cardiaca, piccola e grande curvatura, pareti anteriori e posteriori, antro, piloro);

duodeno (bulboso, extrabulboso, come la loro varietà - postbulbare);

ulcere combinate dello stomaco e del duodeno;

ulcere peptiche dell'esofago; ulcere peptiche dell'intestino tenue, gastro-enteroanastomosi (dopo resezione dello stomaco). La maggior parte dei chirurghi li attribuisce a manifestazioni sintomatiche e spiega che l'HCI e la pepsina entrano in una posizione atipica per loro: l'intestino tenue.

V. Per gravità: lieve, moderata e grave.

VI. In conformità con i reclami: presenza di dolore, sindrome dispeptica, decorso latente.

VII. Varianti del decorso clinico:

senza patologia concomitante;

con il coinvolgimento degli organi vicini (pancreatite reattiva, discinesia della colecisti e delle vie biliari, colecistite cronica, sindrome dell'intestino irritabile con stitichezza, epatite reattiva cronica aspecifica, degenerazione grassa del fegato).

VIII. Ulcera peptica semplice e complicata.
Complicazioni nell'area dell'ulcera e nell'area degli organi:

nell'area dell'ulcera: perforazione, penetrazione, sanguinamento e malignità;

nell'area dell'organo (periprocessi) - perigastrite, periduodenite, periviscerite, compromissione della funzione evacuazione-motoria dello stomaco e del duodeno: stenosi pilorica o duodenale (compensata, sub- e scompensata).

IX. Fasi della malattia:

attivo (il periodo di esacerbazione, il periodo di remissione incompleta dopo la guarigione delle ulcere - corrisponde allo stadio endoscopico della "cicatrice rosa").

inattivo (lo stadio di remissione completa dopo la guarigione delle lesioni erosive e ulcerative - corrisponde allo stadio endoscopico della "cicatrice bianca").

X. Conseguenze degli interventi chirurgici trasferiti: stomaco resecato, condizione dopo vagotomia, sutura di un'ulcera perforata, sindrome post-vagotomia.

XI. Violazioni dello stato funzionale dello stomaco e del duodeno(funzioni: secretoria, formazione di acido, formazione di pepsina, evacuazione motoria, neutralizzazione dell'acido).

XI. Le varianti della gravità del decorso dell'ulcera peptica sono caratterizzate dalle seguenti caratteristiche:

Decorso lieve: periodi di esacerbazione non più di una volta ogni 1-2 anni, le manifestazioni cliniche non sono pronunciate, facilmente curabili, la capacità lavorativa durante la remissione è completamente preservata;

Decorso di moderata gravità: esacerbazione 1-2 volte l'anno, manifestazioni cliniche gravi che richiedono un trattamento ospedaliero più lungo, altri organi digestivi, oltre allo stomaco e al duodeno, sono coinvolti nel processo patologico, la remissione per lungo tempo è incompleta - alcune manifestazioni permangono le malattie, la capacità lavorativa è spesso limitata;

Decorso grave: sono pronunciati disturbi funzionali e corrispondenti manifestazioni cliniche, che sono difficili, scarsamente suscettibili al trattamento conservativo a lungo termine, si osservano spesso varie complicazioni, non vi è remissione persistente, la capacità lavorativa è significativamente ridotta, spesso è indicato l'intervento chirurgico a causa di l’inefficacia del trattamento terapeutico. L'esacerbazione avviene più volte all'anno.

L'ulcera peptica è un'infiammazione dei tessuti gastrici con formazione di difetti profondi nello strato sottosuperficiale, sottomucoso e muscolare della parete. La lesione si verifica sullo sfondo dell'impatto negativo di vari fattori che determinano i tipi di lesioni ulcerative.

Le manifestazioni di varie forme di ulcere allo stomaco indicano spesso un'esacerbazione della malattia.

Tipi di ulcere allo stomaco

L'ulcera peptica è spesso caratterizzata da asintomaticità, ma sono possibili esacerbazioni con un quadro clinico pronunciato. Con la diagnosi e il trattamento prematuri, sono possibili l'aggravamento della malattia e l'insorgenza di complicanze. Le ulcere sono classificate nei seguenti tipi:

• o perforativo - grave complicato. Si verifica durante le esacerbazioni della malattia, progressione dell'infiammazione con distruzione, necrosi dei tessuti.
• Stress - acuto con ulcere superficiali e multiple formate durante sovraccarico emotivo, shock, traumi gravi, esperienze.
• Antrale: acuto con forti dolori notturni. Colpisce più spesso i giovani.
• Cardiaco: complesso, accompagnato da sanguinamento. Trattato chirurgicamente.
• Medicinale. Colpisce la mucosa con l'uso eccessivo di medicinali. È caratterizzato dall'incostanza dei sintomi: in alcuni pazienti lo stadio iniziale è accompagnato da sanguinamento, mentre in altri - disturbi dispeptici.
• Cronico: una forma a lungo termine con ulcere non cicatrizzate per più di 30 giorni.

• - una forma con lesioni cicatriziali con bordi e fondo densi e ruvidi.
• Peptico: acido-dipendente, colpisce le mucose e gli strati più profondi. Cause: Helicobacter pylori, malnutrizione.
• Specchio: danno simultaneo alle pareti anteriore e posteriore dello stomaco con la formazione di due focolai di infiammazione.
• Endocrino: una forma acuta sintomatica che si verifica sullo sfondo dello sviluppo della sindrome di Zollinger-Ellison.

Probodnaja

È caratterizzata dalla comparsa di una ferita passante nella parete dello stomaco, che mette in comunicazione la cavità dell'organo con il peritoneo. Si verifica una perdita di residui di cibo dallo stomaco, che provoca grave infiammazione e infezione dei tessuti addominali.

Il 15% delle lesioni ulcerative sono perforate. Un caso su sei è letale.

• riacutizzazioni;
• transizione allo stadio cronico;
• fallimenti nella dieta;
• profonda depressione e grave tumulto.

Segni:

• shock doloroso diffuso che dura fino a 6 ore;
• una pausa immaginaria con dolore attenuato, causato dalla combustione dei recettori nervosi;
• lingua bianca;
• peritonite purulenta;
• vomito frequente;
• sanguinamento.

Il trattamento è un intervento chirurgico.

stressante

Si forma durante forti shock nervosi con attivazione dell'ipotalamo. Sullo sfondo della depressione sviluppata, aumenta la produzione di un ormone che aiuta a ridurre la secrezione e la qualità del muco protettivo. Il succo gastrico aggressivo inizia a corrodere le pareti e le ferite risultanti non possono guarire a causa dell'aumento della concentrazione di istamina. Contemporaneamente allo squilibrio acido-peptico, viene disturbato. Sintomi:

• dolori acuti e taglienti;
• sanguinamento;
• feci nere;
• vomito con coaguli di sangue.

La mortalità dipende dal decorso, dal tipo di complicanze, dalla tempestività della diagnosi e della terapia ed è del 3-5%.

Antralnaja

L'ulcera peptica colpisce il piloro - l'antro, che si trova al confine della transizione dello stomaco nel duodeno 12. Questa forma colpisce spesso i giovani. Sintomi:

• squilibrio di acidità verso l'alto;
• aumento del vomito acido;
• bruciore di stomaco;
• dolore parossistico;
• pesantezza.

Il trattamento viene effettuato con farmaci complessi. La chirurgia è indicata nei casi di emergenza.

Cardiaco

Le ulcere si trovano nella sezione corrispondente della parte superiore dello stomaco. Caratterizzato da riacutizzazioni stagionali. Manifestazioni:

• dolore dopo aver mangiato;
• amarezza in bocca;
• eruttazione regolare;
• pesantezza a stomaco vuoto;
• placca e gonfiore della lingua;
• segni di pleurite.

La forma lieve e moderata è curabile con i farmaci, mentre la forma grave è curabile con la chirurgia.

Medicinale

La patologia causa l'uso frequente di farmaci come:

• corticosteroidi;
• salicilati a base di acido acetilsalicilico;
• antifiammatori non steroidei.

Funziona in modo asintomatico. Nella fase di esacerbazione, il quadro clinico è nettamente aggravato. Manifestazioni.

Le forme cliniche dell'ulcera peptica e le peculiarità del loro decorso sono caratterizzate da una notevole diversità e dipendono da molti fattori: la posizione dell'ulcera, l'età, il sesso del paziente, la natura delle complicanze e altri.

Come già indicato, per le ulcere duodenali e piloriche, a differenza delle ulcere mediogastriche, sono caratteristici dolori tardivi, "affamati" e notturni, aumento dell'acidità del contenuto gastrico e ipersecrezione.

Con le ulcere del canale pilorico si osserva un dolore intenso, apparentemente dovuto al coinvolgimento del piloro nel processo dell'apparato neuromuscolare con il suo spasmo prolungato e l'aumento della pressione intragastrica. I sintomi tipici delle ulcere piloriche sono nausea e vomito, che in alcuni pazienti possono essere l'unico segno della malattia. Spesso con le ulcere del canale pilorico si osserva una perdita di peso. Uno spasmo prolungato e acuto del piloro può complicare l'esame radiografico ed endoscopico, in questo caso è necessario un riesame durante il trattamento 7-10 giorni dopo l'inizio. Le ulcere piloriche sono più spesso localizzate sulla minore curvatura e sulla piccola parete del canale pilorico.

Le ulcere postbulbari (extrabulbose) si localizzano più spesso nella regione della piega superiore o nel segmento iniziale della parte discendente del duodeno, predominano negli uomini. Nella maggior parte dei pazienti, il quadro clinico procede con la tipica clinica dell'ulcera duodenale, ma possono esserci alcune peculiarità nella natura del dolore. Si verificano più spesso a fine giornata, non sempre è preservata la frequenza, il rapporto con l'assunzione di cibo, in alcuni pazienti il ​​dolore diventa parossistico; il dolore può essere molto persistente e non alleviato dalle medicine convenzionali e dal calore. Dolore localizzato nel quadrante superiore destro dell'addome, talvolta nella schiena e intorno all'ombelico. Una caratteristica delle ulcere postbulbari è la tendenza a sanguinamenti frequenti, alla penetrazione dell'ulcera nel pancreas con lo sviluppo di pancreatite reattiva. Con le ulcere postbulbari, può verificarsi ittero causato dall'infiammazione che si è diffusa allo sfintere della papilla duodenale maggiore, compressione del dotto biliare comune e alterato deflusso della bile dal sistema biliare. Un processo infiammatorio pronunciato nel duodeno può portare ad estese aderenze alla cistifellea e ad altri organi.

Le ulcere postbulbari sono più comuni di quelle diagnosticate. Una diagnosi accurata è possibile con l'ausilio dell'esame radiografico (con esito negativo, sempre dopo 7-10 giorni dall'inizio del trattamento) e dell'endoscopia.

Esistono ulcere "silenti", in cui non vi è alcun sintomo principale dell'ulcera: il dolore. La malattia può manifestarsi con sanguinamento improvviso, perforazione. Il decorso indolore delle ulcere silenti è associato a una soglia inferiore di irritazione del dolore, in esse predominano apparentemente i disturbi trofici.

Nell'adolescenza, il decorso dell'ulcera peptica presenta una serie di caratteristiche. Per localizzazione, le ulcere giovanili appartengono principalmente alle ulcere duodenali. Si sviluppano sullo sfondo delle reazioni labili del sistema nervoso, influenza anche l'influenza del sistema endocrino (la sua instabilità nel periodo di transizione). Le ulcere giovanili sono accompagnate da una sindrome da dolore acuto, un decorso torpido, gravi disturbi dispeptici, un alto livello di secrezione gastrica e più spesso si verificano sanguinamenti abbondanti e ripetuti. Nelle fasi iniziali della malattia, in un certo numero di pazienti, i dolori addominali non sono associati all'assunzione di cibo, successivamente diventano caratteristici: “notturno”, “affamato” con periodicità, ritmo e stagionalità tipici. La ritmicità della sindrome del dolore si osserva durante il giorno, a seconda del vuoto e del riempimento dello stomaco. Molto meno frequentemente si osserva una pronunciata predominanza del tono del sistema nervoso parasimpatico negli adolescenti, caratteristica dell'ulcera peptica negli adulti. Sono più caratterizzati da un aumento del tono di entrambe le parti del sistema nervoso e, in un certo numero di pazienti, dalla predominanza della parte simpatica del sistema nervoso (tendenza alla tachicardia, bagliore degli occhi, ecc.). La manifestazione della disfunzione vegetativa generale dovrebbe includere uno stato subfebbrile prolungato con la scomparsa della sindrome del dolore e il miglioramento delle condizioni generali. Potrebbe esserci instabilità della secrezione gastrica - eterochilia, cioè. passaggio da acidità elevate a acidità inferiori e viceversa. La violazione della funzione motoria dello stomaco si manifesta con un aumento della peristalsi, spasmo del piloro, ecc.

L'ulcera peptica nelle donne è meno comune e generalmente più favorevole che negli uomini, ed è associata all'influenza ormonale delle ovaie. L'esacerbazione dell'ulcera peptica durante la gravidanza e l'allattamento è estremamente rara. Raramente durante la gravidanza si verificano complicazioni sotto forma di perforazione e sanguinamento. Ma le complicazioni che sono sorte sono prognosticamente molto difficili e pericolose per la vita della madre e del bambino.

Se le donne con un ciclo mestruale normale hanno un decorso relativamente lieve della malattia, durante la menopausa la gravità e la frequenza della malattia aumentano.

Anche il decorso dell'ulcera peptica negli anziani e nell'età senile ha le sue caratteristiche.

È necessario distinguere tra un'ulcera peptica a lungo termine che si è verificata anche in giovane o mezza età, e ulcere gastroduodenali, e possibilmente un'ulcera peptica "indipendente" che si è manifestata per la prima volta in persone di età superiore ai 60 anni.

L'ulcera peptica a lungo termine negli anziani e senili nelle manifestazioni cliniche assomiglia a un'ulcera di giovane e mezza età, ma differisce in un decorso più grave, esacerbazioni prolungate e persistenti, ulcere grandi e profonde con cicatrici lente.

La patogenesi delle ulcere gastroduodenali insorte per la prima volta dopo 60 anni non può essere valutata in modo inequivocabile. Apparentemente, nella maggior parte dei casi c'è una combinazione di vari fattori di ulcerogenesi: vascolare, trofico, acido-peptico, farmacologico, ecc., con il loro peso specifico disuguale.

Le ulcere sono localizzate nelle persone anziane e senili, principalmente nello stomaco sulla piccola curvatura o nella regione subcardiaca. Le ulcere possono essere grandi. La clinica non c'è più. La sindrome del dolore è lieve, atipica, non presenta periodicità e una chiara connessione con l'assunzione di cibo. Quando l'ulcera è localizzata nella regione pilorica o duodeno, il quadro clinico non differisce significativamente da quello abituale. La prognosi delle ulcere gastroduodenali negli anziani e nei senili è più grave. Spesso si verificano sanguinamenti gastrointestinali con un possibile esito fatale.

La cicatrizzazione delle ulcere nei pazienti è lenta e lenta, a causa della ridotta rigenerazione della mucosa gastrica e dell'indebolimento del corpo.

Diagnosi differenziale. Il riconoscimento dell'ulcera peptica non complicata in casi tipici con un'anamnesi ben raccolta, nonché un esame fisico e laboratorio-strumentale dettagliato del paziente non presenta particolari difficoltà. Tra i metodi di ricerca ausiliari, il posto principale è occupato dai raggi X e dall'esame endoscopico. Aiutano a fare una diagnosi sia nel quadro clinico atipico che nel caso di ulcere “silenti”.

Con una esacerbazione della pancreatite cronica, i dolori sono di natura parossistica, localizzati nella parte superiore dell'addome, più spesso nel quadrante superiore sinistro, possono circondarsi, di solito durano diverse ore, accompagnati da flatulenza e nausea.

Alla palpazione dell'addome si nota dolore, più spesso nella metà superiore, nell'ombelico e nell'ipocondrio sinistro. I sintomi di Kach, Grott, Mayo-Robson sono di una certa importanza. Un aumento del contenuto degli enzimi pancreatici nel sangue e nelle urine è considerato uno dei sintomi più importanti della pancreatite.

Nei giovani si verificano spesso disturbi funzionali della funzione secretoria, che richiedono una diagnosi differenziale con l'ulcera peptica. La loro secrezione gastrica è bruscamente aumentata. Le manifestazioni cliniche, di regola, non hanno periodicità e stagionalità, i disturbi dispeptici (bruciore di stomaco, eruttazione acida) vengono alla ribalta e il dolore può essere assente. Di importanza decisiva nella diagnosi in questi casi sarà la radiografia dinamica e l'esame endoscopico.

La duodenite cronica nelle sue manifestazioni cliniche ricorda un'ulcera duodenale. Ai fini della diagnosi differenziale, è necessario condurre una radiografia e un esame endoscopico.

Con la sindrome del dolore persistente in combinazione con alti tassi di secrezione notturna e basale, è necessario escludere la sindrome di Zollinger-Ellison, per la quale sono necessari ulteriori studi mirati.

Difficoltà nella diagnosi possono sorgere nei casi in cui i dolori ulcerativi somigliano all'angina pectoris, sono localizzati dietro il processo xifoideo, si diffondono alla mano sinistra e alla zona del cuore, questi sintomi possono essere osservati con le ulcere della parte superiore dello stomaco (cardiaca e subcardiale).

Un'anamnesi accuratamente raccolta, la dipendenza del dolore dall'assunzione di cibo, la sua comparsa alla fine di un pasto o subito dopo, la scomparsa del dolore dopo l'assunzione di antiacidi consentono una diagnosi differenziale tra ulcera peptica e cardiopatia. I metodi di ricerca a raggi X ed endoscopici aiuteranno a fare la diagnosi corretta.

Nella diagnosi differenziale dell'ulcera gastrica e del cancro gastrico, sono guidati dall'anamnesi caratteristica dell'ulcera peptica (periodicità, ciclicità del decorso), dalla conservazione o dall'aumento dell'acidità del contenuto gastrico, dalla presenza di una nicchia e dai dati endoscopici caratteristici e lo studio delle feci per il sangue occulto.

Allo stesso tempo, va ricordato che esiste una cosiddetta forma ulcerosa primaria di cancro, che non è sempre facile da distinguere clinicamente da un'ulcera peptica con un'ulcera localizzata allo stomaco. Pertanto, quando si riscontra per la prima volta un'ulcera gastrica, difficile da trattare, anche se conservata la secrezione gastrica, indipendentemente dall'età e dal sesso del paziente, bisogna escludere la natura maligna dell'ulcera. Decisivo nella diagnosi sarà l'osservazione endoscopica in dinamica con biopsia mirata dei bordi e del fondo dell'ulcera. In letteratura vi è indicazione che le ulcere maligne possono cicatrizzare. Pertanto, tali pazienti devono essere attentamente monitorati.

Quando si effettua una diagnosi differenziale tra ulcera peptica e cancro, si deve tenere presente che non è esclusa la possibilità dell'esistenza simultanea di una vecchia ulcera guarita e di cancro gastrico primario. I sintomi che indicano una degenerazione cancerosa di una vecchia ulcera allo stomaco saranno indicati nella descrizione delle complicanze dell'ulcera peptica.

L'ulcera peptica deve essere identificata da ulcere secondarie o sintomatiche: da ulcere da stress, medicinali, senili, nelle malattie del sistema cardiovascolare, dei polmoni, del fegato e altre.

Attuale e previsione. L'ulcera peptica semplice nel suo decorso è caratterizzata da un'alternanza di esacerbazioni e remissioni. A seconda dell'attività del processo, si distinguono una fase di esacerbazione, una fase di esacerbazione in dissolvenza (remissione incompleta) e una fase di remissione. La fase di riacutizzazione è caratterizzata da una combinazione di manifestazioni cliniche con la presenza di un'ulcera. Con la remissione incompleta, persistono la gastroduodenite attiva e l'infiammazione nell'area della cicatrice fresca. Nella fase di remissione non ci sono manifestazioni cliniche e un difetto dell'ulcera.

La prognosi dell'ulcera peptica non complicata dello stomaco e del duodeno può essere considerata favorevole, ma esiste il pericolo di complicazioni formidabili. Questi includono sanguinamento, perforazione, degenerazione maligna e altri.

La prognosi per il recupero rimane insoddisfacente. Nessun paziente con ulcera peptica è garantito contro il verificarsi di una nuova riacutizzazione.

Complicazioni. Le principali complicanze dell'ulcera peptica dello stomaco e del duodeno sono: 1. Sanguinamento; 2. Perforazione e penetrazione dell'ulcera; 3. Periviscerite; 4. Stenosi pilorica; 5. Rinascita del cancro.

segni caratteristici di abbondante sanguinamento servono vomito con sangue del colore dei fondi di caffè (ematemesi) e feci catramose (melena).

Il vomito con sangue si osserva più spesso quando l'ulcera è localizzata nello stomaco, ma può anche verificarsi con un'ulcera duodenale. Il colore marrone del vomito dipende dalla miscela di cloremina. Le feci simili a catrame si osservano solitamente con un'ulcera duodenale, ma possono anche verificarsi con un'ulcera di qualsiasi altra localizzazione. Il colore nero delle feci dipende dalla mescolanza di solfuro di ferro e indica un'elevata localizzazione del sanguinamento. I primi sintomi di un'abbondante perdita di sangue interna sono improvvisa debolezza, sete, vertigini, nausea e sensazione di mancanza d'aria.

Il paziente è pallido, le sue estremità sono fredde. L'impulso viene accelerato fino a 100-120 al minuto. La pressione arteriosa è ridotta. L'intensità del sanguinamento può essere giudicata dalla frequenza del polso, dalla caduta della pressione sanguigna e dai dati dell'ematocrito.

I valori di emoglobina nelle prime ore non sono indicativi, a causa della coagulazione del sangue. Con gravi emorragie si sviluppa l'anemia postemorragica, che può essere pericolosa per la vita. Nello studio del sangue periferico, oltre a una diminuzione degli eritrociti e dell'emoglobina, si notano leucocitosi e un aumento della VES.

Con l'ulcera peptica possono verificarsi sanguinamenti ripetuti, a volte si verificano poche ore dopo il primo o ad intervalli più lunghi (da alcune ore a diversi anni).

La fonte di sanguinamento che minaccia la vita del paziente sono spesso ulcere callose e penetranti, in cui le pareti delle grandi arterie possono collassare. Il sanguinamento derivante da difetti superficiali è raramente massiccio.

È interessante notare che quando si verifica il sanguinamento, la sindrome del dolore scompare o diminuisce. La diagnosi di sanguinamento evidente, accompagnato da ematemesi e gesso, non causa difficoltà. È più difficile sospettare un sanguinamento prima che compaiano i sintomi sopra menzionati. Con un cambiamento nello stato di salute del paziente, debolezza, aumento della frequenza cardiaca, cambiamenti nell'ECG, il medico dovrebbe pensare alla possibilità di sanguinamento iniziato e condurre ulteriori studi (fibrogastroduodenoscopia, esame digitale del retto, esame del sangue occulto nelle feci ).

I pazienti con ulcera peptica complicata da sanguinamento devono essere immediatamente ricoverati in ospedale nel reparto chirurgico.

Perforazione dell'ulcera - una delle complicanze più gravi, si osserva nel 5-15% dei casi.

Distinguere tra perforazione nella cavità addominale libera, accompagnata dallo sviluppo di peritonite acuta, perforazione coperta e perforazione nel tessuto retroperitoneale e nello spessore del piccolo omento.

La perforazione acuta è caratterizzata da un dolore improvviso e acuto (pugnale) con localizzazione nella regione epigastrica, ulteriore dolore si diffonde in tutto l'addome e si irradia alla spalla destra e alla schiena. Il paziente è pallido, la pelle è coperta di sudore, la lingua è secca e rugosa, il polso è spesso rallentato a causa dell'irritazione del nervo vago, ma dopo 1-2 ore compare la tachicardia. Si sviluppano rapidamente una tensione muscolare a forma di tavola e un dolore acuto all'addome. Il paziente assume una posizione forzata: parsimoniosa. La pressione sanguigna scende. Dopo 3-4 ore il dolore diminuisce leggermente e si instaura uno stato di ingannevole miglioramento. Circa 8 ore dopo la perforazione compaiono i sintomi di una peritonite diffusa. C'è brividi, febbre alta, spesso polso debole, un forte calo della pressione sanguigna. La palpazione dell'addome è molto dolorosa, il sintomo di Shchetkin-Blumberg è positivo. Da parte del sangue periferico si osserva una crescente leucocitosi con uno spostamento neutrofilo, meno spesso leucopenia, la VES è accelerata. Per la diagnosi di perforazione dell'ulcera è importante un esame radiografico, in cui, a causa del flusso di gas dallo stomaco sotto il diaframma, tra esso e il fegato appare una striscia di illuminazione a forma di mezzaluna.

Nel 20% dei pazienti, la perforazione può essere la prima manifestazione di ulcera peptica, più spesso si tratta di persone in età avanzata o giovanile. Talvolta, soprattutto nei pazienti anziani o molto debilitati e debilitati, il quadro clinico della perforazione viene mascherato, cancellato. La perforazione nella cavità addominale libera senza intervento chirurgico urgente termina con la morte a causa di peritonite diffusa.

Il paziente deve essere immediatamente ricoverato nel reparto chirurgico, se si sospetta una perforazione, l'introduzione di farmaci narcotici è controindicata.

Con la perforazione coperta, quando l'ulcera penetra negli organi vicini: fegato, pancreas, cistifellea e altri, il quadro clinico non è così tipico.

La comparsa di un forte mal di schiena dà motivo di sospettare la penetrazione nel pancreas, con la comparsa di ittero si sospetta la penetrazione dell'ulcera nelle vie biliari o nella testa del pancreas.

I segni più caratteristici per riconoscere la penetrazione sono il mal di schiena, un forte dolore notturno, un cambiamento nel ritmo quotidiano del dolore e la persistenza del dolore nonostante una terapia vigorosa.

Con la perforazione di un'ulcera nello spazio retroperitoneale, il quadro clinico ricorda più la paranefrite acuta con una condizione settica in rapida crescita.

In tutte le varianti di perforazione si osserva leucocitosi, spesso fino a 20-30´10 9 /l con un netto spostamento tossico. Anche i pazienti con perforazione coperta richiedono il ricovero immediato nel reparto chirurgico.

Periviscerite - complicanza più comune dell’ulcera peptica. Le aderenze infiammatorie agli organi adiacenti sono una conseguenza della cicatrizzazione dell'ulcera e dell'infiammazione reattiva. In alcuni pazienti la presenza di periduodenite o perigastrite non si manifesta clinicamente. Ma può svilupparsi anche una sindrome clinica speciale, diversa dal quadro della solita esacerbazione dell'ulcera peptica. I dolori perdono il loro ritmo circadiano, si intensificano con i movimenti, lo sforzo fisico e la guida a sussulti. Con gravi processi infiammatori, si osserva un aumento della temperatura corporea, spesso fino al numero di subfebbrili, un aumento della VES, leucocitosi. Alla palpazione e alla percussione dell'addome si avverte dolore in alcune zone dell'epigastrio, sintomi positivi di commozione cerebrale. Radiologicamente vengono determinati vari cambiamenti nei contorni dello stomaco, spostamento posteriore del piloro, mobilità ridotta, deformità del bulbo duodenale e altri.

stenosi pilorica - stenosi pilorica (stenosis pylori) come complicazione dell'ulcera peptica di solito si verifica con ulcere a lungo termine, con il restringimento cicatriziale del canale e del bulbo pilorico. Le stenosi piloroduodenali si sviluppano gradualmente e nelle prime fasi sono compensate dall'aumento del lavoro del muscolo dello stomaco.

La stenosi compensata è caratterizzata da lamentele da parte dei pazienti di una sensazione di pesantezza, pienezza e scoppio nella regione epigastrica dopo aver mangiato, aumento dell'eruzione acida e comparsa di vomito con contenuto acido. La condizione generale dei pazienti non soffre.

Con il progredire della stenosi, il ritmo tipico del dolore cambia, l'appetito peggiora, compaiono nausea e rigurgito. Oltre alla componente organica della stenosi, esistono disturbi funzionali (spasmo, edema) che aggravano il grado di stenosi. L'evacuazione del contenuto gastrico rallenta. Con il restringimento persistente, i pazienti spesso avvertono forti dolori notturni, soprattutto in posizione orizzontale, che li costringono a trascorrere la notte seduti o in piedi, a volte accovacciati. Il dolore diminuisce solo dopo il vomito, che spesso il paziente provoca da solo, il vomito contiene resti di cibo preso pochi giorni fa, i pazienti avvertono una pesantezza costante nella regione epigastrica, perdita di appetito, eruttazione marciume. Si sviluppa la perdita di peso e poi la cachessia. Nello stomaco, poche ore dopo aver mangiato e anche a stomaco vuoto, si determina il rumore degli schizzi, il bordo inferiore dello stomaco si abbassa bruscamente, si sente spesso un forte brontolio. La lingua diventa secca, l'addome sporge. All'esame è visibile la peristalsi patologica.

Con il progressivo sviluppo della stenosi, il metabolismo del sale marino viene disturbato, la diuresi diminuisce, si instaura oliguria e il contenuto di cloruri nelle urine e nel siero del sangue diminuisce. Si sviluppa una grave sindrome cloroidropenica, l'azoto residuo aumenta (azotemia ipocloremica). La carenza di sale nel sangue e nei tessuti porta ad alcalosi e aumento dell'eccitabilità dell'apparato neuromuscolare (spasmi convulsivi, contrazione delle dita e contrazione dei muscoli facciali - un sintomo di Khvostek).

Un posto importante nella diagnosi della stenosi pilorica è occupato da un esame radiografico: si nota una grande quantità di liquido nello stomaco a stomaco vuoto, lo stomaco è dilatato, atonico, il limite inferiore è significativamente abbassato, si trova il bario nella parte inferiore dello stomaco viene determinata la rara peristalsi.

I pazienti con ostruzione dell'uscita dallo stomaco sono soggetti a trattamento chirurgico. Prima dell’intervento è necessaria un’attenta preparazione dei pazienti.

La transizione di un'ulcera in cancro. La diagnosi di un'ulcera allo stomaco che degenera in cancro presenta spesso notevoli difficoltà. Sospetti per la malignità dell'ulcera sono i seguenti cambiamenti nel quadro clinico della malattia: il dolore perde la sua periodicità e diventa costante, la funzione secretoria dello stomaco può diminuire, viene costantemente rilevato sangue occulto nelle feci, anemia ipocromica, leucocitosi neutrofila e un aumento del numero delle piastrine, si osserva una diminuzione del peso corporeo e un deterioramento delle condizioni generali, il trattamento è inefficace. Il metodo diagnostico più affidabile per dimostrare la degenerazione è la fibrogastroscopia con biopsia mirata. Se i dati di questo studio non risolvono i dubbi diagnostici, è indicato il trattamento chirurgico, perché. Le tattiche di attesa per stabilire una diagnosi accurata in caso di sospetto cancro possono essere fatali per il paziente.

Trattamento dell'ulcera peptica. Il trattamento dei pazienti con ulcera peptica dovrebbe essere completo e diretto ai principali collegamenti della patogenesi.

L'effetto terapeutico dovrebbe garantire una diminuzione dell'intensità del fattore acido-peptico e un aumento della resistenza e della capacità rigenerativa della mucosa interessata dello stomaco e del duodeno, fermare i cambiamenti infiammatori e distrofici in esso ed eliminare la dismotilità gastroduodenale.

I pazienti con un'ulcera di nuova diagnosi, nonché con un'esacerbazione dell'ulcera peptica, indipendentemente dall'età, dalla localizzazione e dalla natura del processo dell'ulcera, sono soggetti a ricovero nel reparto terapeutico. Se per qualche motivo il ricovero in ospedale non è possibile e il trattamento viene effettuato a casa, è opportuno rivolgersi all'ospedale.

Il ricovero precoce riduce la durata delle riacutizzazioni e promuove la remissione.

In ospedale, il paziente per 2-3 settimane, a seconda della gravità del decorso, deve rispettare il riposo a letto. La posizione orizzontale del paziente migliora la circolazione sanguigna, che contribuisce all'epitelizzazione dell'ulcera. Il riposo a letto riduce l’attività motoria.

Nella complessa terapia dell'ulcera peptica, la nutrizione terapeutica è importante.

La dieta di un paziente con ulcera peptica dovrebbe includere: un effetto stimolante minimo degli alimenti sulle principali ghiandole dello stomaco, una diminuzione dell'attività motoria e il legame dell'acido cloridrico e degli enzimi.

La preferenza è data a prodotti con buone proprietà tampone. Le proteine ​​di origine animale hanno le maggiori proprietà neutralizzanti: carne e pesce bolliti, latte, panna, uova alla coque o frittate al vapore, ricotta, burro. Sono ammessi anche pane bianco raffermo, biscotti secchi e biscotti, latticini e zuppe vegetariane. La dieta comprende verdure (in umido o purè), cereali vari, gelatine e succhi di frutta, mele cotte.

Nel decorso persistente della malattia con gravi disturbi neurovegetativi, è consigliabile limitare i carboidrati.

Durante una riacutizzazione, il paziente dovrebbe mangiare almeno 6 volte al giorno. Pasti frequenti possono mantenere un pH elevato nel contenuto gastrico. Tra i pasti si consiglia di bere mezzo bicchiere di latte tiepido o una miscela di latte e panna per legare l'acido cloridrico rilasciato dopo l'evacuazione del cibo dallo stomaco. Con una pronunciata esacerbazione dell'ulcera peptica con presenza di dolore e sindromi dispeptiche, viene prescritta la tabella n. 1a. Questa tavola risparmia l'apparato neurosecretorio dello stomaco. Il cibo viene somministrato solo in forma liquida o sotto forma di gelatina, purea, la quantità di sale è limitata a 4-5 g, pane e cracker sono esclusi. Carne e pesce vengono somministrati sotto forma di soufflé una volta al giorno in piccole quantità. La tabella n. 1a è ipocalorica (2100-2200 kcal) e fisiologicamente difettosa. L'appuntamento a lungo termine della tabella n. 1a può essere accompagnato da una sensazione di fame, perdita di peso corporeo, quindi viene prescritto solo se necessario e per un breve periodo (diversi giorni).

Nella dietologia moderna è previsto l'abbandono delle diete rigorose e parsimoniose. Questa tendenza è particolarmente visibile negli autori stranieri. Tuttavia, convincono degli effetti benefici della dieta nella sindrome del dolore.

Alla maggior parte dei pazienti con esacerbazione dell'ulcera peptica viene data fin dall'inizio la tabella numero 1, completa nella composizione, con un contenuto calorico normale, qualche restrizione del sale da cucina e l'esclusione di sostanze che eccitano fortemente la mucosa gastrica.

I pazienti emaciati con sintomi di disturbi trofici in numerosi organi e sistemi necessitano di calorie più elevate, una maggiore quantità di proteine ​​e vitamine nel cibo.

Nella fase di remissione, la tabella numero 5 è più giustificata, un po' arricchita con prodotti proteici. Pertanto, man mano che l'aggravamento diminuisce, la dieta si espande a tabelle generali con alcune restrizioni.

È noto che il trattamento di qualsiasi malattia può essere efficace solo quando si basa sul principio patogenetico.

La patogenesi dell'ulcera peptica non è completamente compresa e include molti collegamenti. Attualmente non esiste un farmaco antiulcera universale in grado di influenzare tutti i meccanismi dell’ulcera e di essere efficace in tutti i casi della malattia. Alcuni farmaci influenzano principalmente il fattore acido-peptico della formazione dell'ulcera (antiacidi, anticolinergici, bloccanti dei recettori H dell'istamina), altri (metoclopramide, antispastici miotropici) agiscono sulla motilità dello stomaco e del duodeno, altri (solcoseryl, ecc.) migliorano il sangue circolazione nella mucosa dello stomaco.

Con una esacerbazione dell'ulcera peptica, che si verifica con un aumento dell'attività secretoria dello stomaco, gli antiacidi sono indicati per tutti i pazienti. Sono prescritti per i pazienti con localizzazione dell'ulcera nel duodeno, nonché con ulcere gastriche con secrezione preservata o aumentata, più spesso tale necessità si presenta quando l'ulcera è localizzata nelle regioni dell'antro e del pilorico, nonché con ulcere gastroduodenali combinate. È più opportuno prescrivere antiacidi dopo i pasti per sincronizzare la loro azione al momento dell'inizio del dolore (1-1,5-2 ore dopo aver mangiato, 30 minuti prima dell'inizio del dolore). Gli antiacidi devono essere combinati con il bismuto e non solo sotto forma di vicalina.

Gli antiacidi neutralizzano l'acido cloridrico, eliminano il pilorospasmo, stimolano l'evacuazione del contenuto gastrico, fornendo un rapido effetto analgesico.

Gli antiacidi solubili includono bicarbonato di sodio (bicarbonato di sodio), gesso (carbonato di calcio), carbonato di magnesio e magnesia bruciata. Tutti questi farmaci hanno un'elevata attività neutralizzante, ma se usati in dosi elevate causano effetti collaterali: soda - alcalosi, carbonato di calcio - stitichezza e ipercalcemia, composti di magnesio - un effetto lassativo.

Gli antiacidi aspiranti sono prescritti per le ulcere gastriche piloriche o duodenali e per il dolore tardivo 4-6 volte al giorno alla dose di 0,5-1-2 g, si consiglia di sciogliere il sodio in 0,5 litri di acqua e bere a sorsi durante il giorno.

Gli antiacidi non assorbibili includono trisilicato di magnesio, idrossido di alluminio. Queste sostanze riducono il pH intragastrico a 3,5-4,5 e, insieme all'effetto antiacido, hanno un effetto avvolgente e adsorbente. L'idrossido di alluminio fa parte di Almagel. Fofalugel è costituito da gel di fosfato di alluminio, gel di pectina e agar-agar. Il farmaco regola l'attività degli enzimi gastrici, la proprietà tampone antiacido si manifesta anche nell'intestino. Il farmaco è contenuto in bustine da 16 g, prescritta 1 bustina 2-3 volte al giorno per 15-30 giorni.

Nel trattamento dell'ulcera peptica in clinica, è ampiamente utilizzato il complesso preparato vikalin, che ha un effetto antiacido e lassativo. Una soluzione di nitrato d'argento (lapis) è da tempo molto famosa. Sol. Argenti nitratis 0,1% - 200 g per cucchiaio 30 minuti prima dei pasti. Un leggero effetto cauterizzante sulla mucosa gastrica provoca il rilascio di muco alcalino, che ha un effetto neutralizzante e analgesico e favorisce la guarigione dell'ulcera. Dopo aver preso il lapislazzuli, si consiglia di sciacquarsi la bocca con acqua salata.

I farmaci che sopprimono la secrezione di acido cloridrico includono gli anticolinergici che bloccano l'interazione dell'acetilcolina con i recettori colinergici. Gli agenti anticolinergici più efficaci dell'azione periferica sono l'atropina, la metacina, la platifillina, la probantina. L'atropina deve essere somministrata in un dosaggio efficace (fino alla comparsa di una leggera sensazione di secchezza in bocca). L'atropina è indicata per tutte le forme di ulcera peptica, ma soprattutto per i dolori forti e soprattutto per i dolori notturni.

A seconda del grado di sensibilità all'atropina, il dosaggio può variare da 6 a 12 gocce di una soluzione allo 0,1% per dose 2-3 volte al giorno 30-40 minuti prima dei pasti. Con la sindrome del dolore grave, dovresti iniziare con iniezioni sottocutanee di 0,5-1,0 ml di una soluzione allo 0,1% per 3 settimane. La rimozione dell'ipertonicità e dell'ipersecrezione dello stomaco dà un effetto analgesico. Introduzione efficace di 10 ml di soluzione allo 0,25% di novocaina con 0,5 ml di soluzione allo 0,1% di atropina per via endovenosa, 10-12 iniezioni.

Buoni sostituti dell'atropina sono la platifillina, la metacina, la belladonna. I preparati di Belladonna vengono prescritti alla dose di 0,01-0,02 2-3 volte al giorno in polveri e supposte. La platifillina è più mite dell'atropina, ha meno probabilità di causare reazioni avverse e può essere utilizzata per un periodo più lungo. Dosi terapeutiche di platifillina 0,003-0,005 2-3 volte al giorno, sottopelle 1-2 ml di una soluzione allo 0,2%. Non è inferiore all'atropina nell'azione antispastica. La metacina è un anticolinergico M ottenuto sinteticamente. Rispetto all'atropina, ha meno tossicità, secondo Yu.I. Fishzon-Ryss, agisce in modo più intenso e costante sulle capacità motorie, inibisce la peristalsi; la metacina viene prescritta alla dose di 0,002, 1-2 compresse 2-3 volte al giorno (30 minuti prima dei pasti e durante la notte), per via sottocutanea o intramuscolare 2-3 volte al giorno, 0,5-1,0 ml di una soluzione allo 0,1% per 2 settimane.

Gli anticolinergici sono controindicati nel glaucoma, nell'ipertrofia prostatica, nel sanguinamento, nella stenosi dello stomaco pilorico. Stai attento con gli anziani. Spesso c'è un'intolleranza individuale negli adolescenti e nelle donne. Gli effetti collaterali si sviluppano rapidamente: tachicardia, grave secchezza delle fauci, disturbi dell'accomodazione, soprattutto dopo l'atropina. Con la sindrome del dolore persistente sono indicati i bloccanti dei gangli: benzoesonio, ganglerone. Le proprietà negative di questi farmaci includono effetti indesiderati (collasso ortostatico, svenimento, ipoglicemia) e la loro intolleranza da parte di alcuni pazienti. Pertanto, nella pratica ambulatoriale, questi farmaci devono essere usati secondo indicazioni private e con cautela.

Quateron si è rivelato un farmaco efficace. È un anticolinergico ad azione periferica e gangliobloccante. Ben tollerato dai pazienti, ha un rapido effetto analgesico. Si prescrivono 30 mg per via orale 3 volte al giorno per 3-4 giorni e poi 150-160 mg al giorno. Con il miglioramento delle condizioni del paziente, la dose viene gradualmente ridotta a 90 mg. Il corso del trattamento è di 3-4 settimane. Il farmaco non ha quasi effetti collaterali, è conveniente per la somministrazione orale nella pratica ambulatoriale.

Un agente efficace nel trattamento dei pazienti con ulcera peptica è la gastrocepina, un anticolinergico M selettivo che blocca ingegnosamente i recettori colinergici della mucosa gastrica e non ha un effetto sistemico pronunciato. La gastrocepina supera significativamente il gruppo di alcaloidi dell'atropina e altri anticolinergici in termini di forza dell'effetto clinico e di tollerabilità da parte di pazienti di diverse fasce di età. A causa del blocco selettivo dei recettori M1-muscarinici, la sua somministrazione è controindicata nei pazienti affetti da glaucoma e adenoma prostatico. Questo farmaco non ha un effetto cardiotossico. Il suo appuntamento non è raccomandato nei primi 3 mesi di gravidanza. Nella pratica clinica, la gastrocepina viene utilizzata sotto forma di fiale da 10 mg (2 ml) e compresse da 25 mg. Si consiglia di assumere il farmaco due volte (al mattino e alla sera) con un intervallo di 12 ore e 30 minuti prima dei pasti, 50 mg (2 compresse) con una piccola quantità di acqua. Nella grave ulcera peptica (sindrome del dolore pronunciata), il farmaco viene prescritto 50 mg 3 volte al giorno o combinato con la somministrazione parenterale. Somministrato per via parenterale 10 mg del farmaco e all'interno dando 50 mg 2 volte con un intervallo di 8 ore. Gastrocepin è compatibile con altri farmaci: con antiacidi, bloccanti dell'istamina H 2 e altri.

I bloccanti dei recettori dell'istamina H 2 hanno svolto un ruolo importante nel trattamento dell'ulcera peptica, sono in grado di sopprimere più efficacemente la produzione di acido cloridrico. Esistono tre generazioni di bloccanti dell'istamina H2.

Il rappresentante della prima generazione - cimetidina (belomet, tagamet) ha gravi effetti collaterali, principalmente effetti antiandrogeni ed epatotossici, che non ne consentono l'uso per la terapia di mantenimento a lungo termine. Dopo l'interruzione del trattamento con cimetidina si osserva un elevato tasso di recidiva. La nomina di questi farmaci viene effettuata solo secondo rigorose indicazioni: un decorso grave della malattia con ricadute frequenti e prolungate, sanguinamenti ripetuti, inefficacia della terapia convenzionale.

La cimetidina viene prescritta in una dose giornaliera fino a 1000-1200 mg (200 mg 3 volte al giorno e 400 mg durante la notte), una volta ottenuta la cicatrizzazione è necessaria una riduzione graduale della dose e il mantenimento della cimetidina per 1,5-2 mesi, 200 -400 mg la sera , che riduce la frequenza di possibili ricadute.

I bloccanti H 2 della ranitidina di seconda generazione (ranisan, zantag, ecc.) Hanno un effetto più selettivo sulle cellule parietali dello stomaco rispetto alla cimetidina. La dose giornaliera del farmaco è di 300 mg (150 mg prima di colazione e cena) per 4-8 settimane, seguita da una terapia di mantenimento di 150 mg durante la notte. Secondo i dati disponibili, non sono stati osservati effetti collaterali durante la terapia di mantenimento a breve e lungo termine con ranitidina. In casi estremamente rari sono state osservate leucopenia e trombocitopenia reversibili. Molto raramente, le reazioni allergiche si manifestano sotto forma di orticaria, angioedema con la somministrazione parenterale di ranitidina o con la somministrazione orale del farmaco.

Come già accennato, il decorso clinico caratteristico dell'ulcera duodenale può cambiare e acquisire una propria sintomatologia a seconda di una serie di fattori (l'influenza delle condizioni esterne, il sesso e l'età del paziente, la localizzazione dell'ulcera, la sua dimensione e la combinazione di lesioni della mucosa ). Queste forme di ulcera peptica non possono essere classificate come atipiche, ma devono essere considerate come una delle manifestazioni della clinica dell'ulcera peptica. Ancora una volta è opportuno sottolineare che le ulcere acute (da stress, da farmaci, sintomatiche ed endocrine) non dovrebbero essere incluse nel quadro clinico dell'ulcera peptica. Questo gruppo di ulcerazioni acute della mucosa dello stomaco e del duodeno richiede ulteriori studi speciali.

Ulcera peptica in tempo di guerra. Un esempio lampante di un cambiamento nel decorso clinico dell'ulcera peptica sotto l'influenza di influenze esterne può servire come ulcera peptica in tempo di guerra osservata durante la Grande Guerra Patriottica. Con l'esacerbazione dell'ulcera duodenale, il sintomo doloroso ha perso la sua periodicità e i dolori hanno cominciato a essere permanenti, differendo per persistenza rispetto al trattamento antiulcera in corso. L'esacerbazione è avvenuta con acidità normale o bassa del succo gastrico. Il tempo di guarigione dell'ulcera è stato raddoppiato. Si è verificato un aumento dei casi di sanguinamento, perforazione, nonché della comparsa di ulcere multiple, callose e penetranti. Secondo le statistiche della London Ambulance Station, durante i bombardamenti della città, il numero di perforazioni e sanguinamenti di eziologia ulcerosa è aumentato in modo significativo rispetto al tempo di pace. Allo stesso tempo, durante il periodo bellico, fu osservato anche un altro decorso di ulcera peptica. Le persone che soffrivano di questa malattia nel periodo prebellico e con frequenti riacutizzazioni, curate in ospedali e resort, entrando in condizioni ambientali difficili, battaglie continue, non sentivano alcun dolore. A quanto pare, in questi casi la legge pavloviana della limitazione dell'inibizione ha funzionato.

Ulcera peptica negli adolescenti. Negli anni '50 del 20 ° secolo, l'idea che l'ulcera peptica non fosse caratteristica dell'infanzia e dell'adolescenza fu confutata. Tuttavia, sia gli autori stranieri che quelli nazionali non sono ancora sufficientemente impegnati nello studio di questa malattia negli adolescenti. In una certa misura, questa lacuna è colmata dal lavoro recentemente completato di M. V. Lukasheva, che ha studiato le caratteristiche del decorso clinico dell'ulcera peptica in 260 adolescenti (dai 14 ai 18 anni). Analizzando i dati ottenuti, l'autore è giunto alla conclusione che l'ulcera duodenale (in 245 pazienti) prevale nettamente sull'ulcera gastrica (in 15 pazienti). Un attento interrogatorio dei pazienti ha permesso di stabilire due forme del decorso clinico dell'ulcera peptica negli adolescenti: latente e dolorosa.

La forma latente è caratterizzata dall'assenza di dolore periodico e stagionale. Si verificano sporadicamente e possono scomparire improvvisamente. Tipico di questa forma è il vomito, che appare in qualsiasi momento della giornata, bruciore di stomaco, salivazione, irritabilità, irritabilità. Una buona salute può essere osservata per più di un anno e il decorso latente della malattia può durare da 3 a 7 anni e la diagnosi di ulcera peptica è confermata da un'improvvisa emorragia gastrica in un contesto di buona salute. In questa forma clinica di ulcera peptica sono state identificate comorbilità: discinesia delle vie biliari e del colon. Una complicanza frequente era il sanguinamento gastrico (17%). La maggior parte dei pazienti ha una predisposizione ereditaria a questa malattia. Le funzioni enzimatiche e di formazione dell'acido dello stomaco durante il periodo di esacerbazione sono aumentate. Durante la remissione, la formazione di acido è diminuita.

Fin dall'inizio della sua comparsa, la forma del dolore rivela schemi caratteristici dell'ulcera peptica: periodicità, stagionalità del dolore, presenza di “fame”, dolori notturni, diminuzione o scomparsa del dolore dopo il vomito. Spesso nelle prime fasi della malattia si verifica il bruciore di stomaco, caratterizzato da periodicità e stagionalità. Questa forma viene riconosciuta più rapidamente dai medici e il periodo pre-diagnostico non supera i 2 anni. A causa del trattamento antiulcera iniziato anticipatamente, in questo gruppo di pazienti non sono state riscontrate comorbilità. L'attività delle funzioni enzimatiche e acidificanti dello stomaco era significativamente più alta rispetto al primo gruppo. La secrezione di succo gastrico a stomaco vuoto ha raggiunto i 500 ml ed è stata confermata dalla presenza di rumore di schizzi e di un ampio strato intermedio alla fluoroscopia dello stomaco.

Uno dei primi ad attirare l'attenzione sullo stato della funzione della corteccia surrenale nell'ulcera peptica fu K. Bayanovich (1950). Ha avanzato la teoria della disormonosi, secondo la quale, nell'ulcera peptica, la secrezione di mineralcorticoidi diminuisce con un aumento assoluto o relativo dei glucocorticoidi. Questa teoria è stata confermata dalle opere di molti autori nazionali. I dati della letteratura riguardanti la disormonosi sono contraddittori; inoltre, l'ipotesi della carenza di minerali-corticoidi nell'ulcera peptica è stata avanzata sulla base di studi indiretti e, in particolare, si basa sui risultati della determinazione degli elettroliti di potassio e sodio nel sangue, nella saliva e nelle urine. Sono pochissimi i lavori in cui l'aldosterone è stato determinato direttamente, il che è dovuto alla laboriosità di questa tecnica. Queste circostanze hanno spinto la nostra collaboratrice R. A. Ivanchenkova (1974) a studiare la funzione mineralcorticoide della corteccia surrenale in 100 adolescenti affetti da ulcera peptica giovanile.

Gli studi hanno rivelato una diminuzione della funzione mineralcorticoide della corteccia surrenale nella maggior parte dei pazienti con una forma giovanile di ulcera duodenale. Un piccolo numero di intervistati ha notato un aumento di questa funzione in combinazione con un rapido decorso dell'ulcera peptica, con una sindrome dolorosa pronunciata, spesso con "fame" e dolori notturni. L'aggravamento del processo è stato notato spesso e non solo in autunno e primavera. Questi dati sono coerenti con i risultati di O. S. Radbil e S. G. Weinstein (1967), che notarono un relativo aumento della funzione mineralcorticoide della corteccia surrenale con un pronunciato sintomo doloroso in pazienti adulti con ulcera gastrica e duodenale. Con una diminuzione dei mineralcorticoidi non esiste un quadro clinico caratteristico della malattia, il che crea alcune difficoltà nella diagnosi dell'ulcera peptica negli adolescenti.

Come dimostrato dallo studio del ritmo quotidiano dell'escrezione di elettroliti negli adolescenti con ulcera peptica, la maggiore escrezione di potassio avviene al mattino e al pomeriggio, la più piccola - di notte e al mattino presto, che praticamente non differisce dall'escrezione giornaliera di potassio ritmo negli adolescenti sani. Di particolare interesse è l'analisi delle fluttuazioni del coefficiente Na/K durante la giornata. Negli adolescenti sani, nelle ore del mattino si nota il valore più basso di questo coefficiente, che può essere associato al rilascio di aldosterone nel sangue, poi inizia il suo graduale aumento e si osserva il valore più alto del coefficiente (3-5) a notte, ovviamente a causa di una diminuzione della concentrazione di questo ormone nel sangue.

Nei pazienti con ulcera duodenale giovanile durante il periodo di esacerbazione, il coefficiente K / Na aumenta al mattino e anche di notte, quando raggiunge 5-7. L'aumento del coefficiente nel tempo coincide con l'aumento dell'escrezione di sodio durante la notte. Nonostante la tendenza generale alla violazione del ritmo dell'escrezione degli elettroliti, che si manifesta in un cambiamento del livello di sodio durante la notte e al mattino, la distribuzione del coefficiente Na / K nelle urine durante il giorno nei pazienti avviene in modi diversi ed è strettamente correlato alle caratteristiche individuali del decorso della malattia: in alcuni pazienti si osserva una distribuzione monotona del coefficiente durante il giorno senza salti e cadute significative, in altri si osserva una diminuzione del coefficiente al mattino presto ore, quando le persone sane hanno il contenuto di aldosterone più basso nel sangue, e questi stessi pazienti spesso avvertono dolore nelle prime ore del mattino. , nel terzo - non c'è una diminuzione sufficiente del coefficiente nel periodo dalle 6 alle 12 ore, quando , secondo la letteratura, la concentrazione dell'ormone nel sangue è la più alta. Questa connessione tra i cambiamenti nel ritmo della formazione degli ormoni nella corteccia surrenale e le caratteristiche della manifestazione clinica della malattia è di grande importanza pratica. Un cambiamento nel ritmo della formazione degli ormoni contribuisce all'individuazione di una disfunzione nascosta delle ghiandole surrenali e consente anche un trattamento dosato in diversi momenti della giornata. Pertanto, lo stato funzionale della corteccia surrenale dovrebbe essere studiato tenendo conto non solo della reattività dell'organo, ma anche della periodicità quotidiana della formazione dell'ormone. Il primo è importante per l'opportunità dell'uso degli ormoni, il secondo per chiarire il momento della prescrizione del farmaco.

L'uso di DOK.SA nel complesso trattamento dell'ulcera peptica negli adolescenti non ha giustificato le speranze riposte in esso: non ha avuto un effetto accelerante sui processi di cicatrizzazione dell'ulcera rispetto ad altri farmaci antiulcera. Questi dati non concordano con le conclusioni di molti autori, che hanno notato un aumento dei processi rigenerativi, un miglioramento del trofismo dei tessuti sotto l'influenza della DOXA. Inoltre, il farmaco non ha ridotto la secrezione di acido cloridrico libero, non ha influenzato il livello degli elettroliti (potassio, sodio) nel plasma sanguigno e nelle urine, nonché la frequenza cardiaca e la pressione sanguigna. Fin dai primi giorni di utilizzo del farmaco è stato rivelato il suo effetto positivo sul sintomo doloroso.

Ulcera peptica nell'anziano e nell'età senile. Il quadro clinico dell'ulcera peptica è peculiare anche negli anziani e nell'età senile. Le malattie dell'apparato digerente, compresa l'ulcera peptica, occupano uno dei primi posti nella patologia delle persone di queste fasce di età. Va notato che tra le persone anziane che soffrono di ulcera peptica, le donne sono molto più comuni che in giovane età (dopo 70 anni rappresentano quasi il 50%).

È necessario distinguere tra l'ulcera vera e propria dell'anziano e dell'età senile, che compare per la prima volta dopo i 50 anni, e l'ulcera "vecchia", che compare per la prima volta nei giovani, ma continua a ripresentarsi in età avanzata . È significativo che le ulcere apparse per la prima volta nei pazienti in età avanzata (dopo i 50 anni) siano localizzate nello stomaco molto più spesso che nel duodeno. Di solito si trovano nel corpo dello stomaco, nella regione subcardiale. La dimensione dell'ulcera è maggiore che nei giovani, le ulcere "giganti" non sono rare. Una caratteristica del decorso clinico di queste ulcere è la gravità relativamente bassa del sintomo doloroso e in alcuni casi la sua completa assenza. Tuttavia, secondo le osservazioni di E. I. Samson (1961) e A. P. Peleshchuk, il dolore può anche essere intenso, più spesso in presenza di un'ulcera "vecchia" rispetto a quando è comparsa per la prima volta in età avanzata. La periodicità e la stagionalità del dolore a questa età sono spesso assenti. Prevalgono i disturbi dispeptici gravi: eruttazione, raramente bruciore di stomaco; il vomito si verifica raramente. Durante il periodo di esacerbazione della malattia, la palpazione dell'addome determina dolore nella regione epigastrica; non c'è tensione muscolare. La secrezione gastrica è spesso ridotta, ma l’elevata acidità non fa eccezione. Secondo A. T. Gukasyan e A. Yu Ivanova-Neznamova (1965), tra le persone che soffrono di ulcera peptica all'età di 40-49 anni, l'ipercloridria si osserva nel 52% e all'età di 70 anni e oltre - nel 35 %. Nei pazienti anziani, secondo le osservazioni degli stessi autori, sanguinamento gastrico, penetrazione, perforazione, formazione di ulcere callose, deformità cicatriziali dello stomaco, duodeno, periviscerite si verificano 2 volte più spesso rispetto ai pazienti giovani.

La tendenza a complicazioni frequenti è dovuta a una diminuzione delle capacità riparative dei tessuti, compresa la mucosa dello stomaco e del duodeno. Il sanguinamento facile può dipendere da cambiamenti legati all'età nel sistema vascolare di questi organi. Questa circostanza ha dato motivo a Sprang (1947), Caltan e Frumuran (1953) di ritenere che l'ulcera peptica negli anziani e nell'età senile sia un'ulcera sclerotica, una sorta di "infarto" della parete gastrica. Senza negare la possibilità di ulcere gastriche acute sintomatiche nell'aterosclerosi, vogliamo sottolineare che la patogenesi dell'ulcera peptica in età avanzata è associata agli stessi fattori principali e predisponenti attualmente stabiliti per l'ulcera peptica in generale. Pertanto, nella patogenesi dell'ulcera peptica negli anziani, il fattore peptico gioca un ruolo subordinato rispetto alla diminuzione delle capacità protettive della barriera mucosa, nonché al cambiamento dei vasi della parete dello stomaco, che porta alla sua ipossia e , di conseguenza, ad una diminuzione della resistenza della mucosa.

ulcera peptica nelle donne. Anche il decorso clinico dell'ulcera peptica nelle donne ha le sue caratteristiche. È noto che le donne hanno molte meno probabilità di soffrire di ulcera peptica rispetto agli uomini. Secondo le statistiche riassuntive di Spiro, tra i pazienti con ulcera peptica, gli uomini sono 3-7 volte più delle donne. Un decorso più benigno dell'ulcera peptica nelle donne viene rivelato soprattutto analizzando i dati dei reparti chirurgici degli ospedali. Secondo le osservazioni di S. V. Lobachev e O. M. Vinogradov (1961), tra 4255 pazienti operati presso l'Istituto. N. V. Sklifosovsky riguardo ad un'ulcera perforata dello stomaco e del duodeno, c'erano solo 298 donne (7,2%). I. M. Stelmashonok (1961) cita dati riassuntivi di 71 autori: su 10.934 pazienti con ulcere gastriche e duodenali perforate, c'erano solo 569 donne (5,2%).

L'analisi di un ampio materiale statistico ci consente di concludere che tra le persone affette da ulcera peptica, le donne ce ne sono in media 3-10 volte meno e tra i pazienti con perforazione - 10-15 volte meno degli uomini.

I dati di letteratura sulla frequenza del sanguinamento gastrico in base al sesso sono meno numerosi. S. S. Yudin riferisce che tra i pazienti con ulcera peptica complicata da sanguinamento massiccio, le donne rappresentano il 6%. Di conseguenza, questa complicanza dell'ulcera peptica è molto meno comune nelle donne. Un decorso più lieve dell'ulcera peptica, la sua minore frequenza nelle donne è associata all'attività ormonale delle ovaie. Lieve ulcera peptica, buoni risultati del trattamento conservativo, secondo i materiali della nostra collega M.A. Vinogradova, sono stati osservati nelle donne con normale funzione mestruale. Nella maggior parte dei casi, l'esacerbazione della malattia si verifica nel periodo pre-mestruale. La gravidanza è seguita dalla remissione nell'80% dei casi. L'esacerbazione della malattia comporta l'interruzione artificiale della gravidanza in 1/3 dei casi. In menopausa si osserva un decorso grave dell'ulcera peptica: i periodi di esacerbazione si allungano, il trattamento antiulcera ha scarso effetto. MA Vinogradova nelle donne affette da ulcera peptica sono stati rilevati cambiamenti nella funzione ormonale delle ovaie nel tipo di insufficienza del corpo luteo.

Caratteristiche del quadro clinico dell'ulcera peptica, a causa della localizzazione dell'ulcera. Uno dei fattori importanti che determinano il decorso dell'ulcera peptica è la localizzazione del processo ulcerativo.

Ulcere del canale pilorico occupano un posto speciale tra le ulcere gastroduodenali. La particolarità del quadro clinico della sua ulcerazione porta al fatto che le ulcere di questa localizzazione non vengono riconosciute per molto tempo. L'interesse per le ulcere del canale pilorico è anche associato al fatto che non sono rare - fino al 7,6% di tutte le ulcere gastroduodenali. Nel frattempo, le ulcere con questa localizzazione sono raramente descritte e poco conosciute. Insieme a ciò, l'insufficiente conoscenza delle manifestazioni cliniche delle ulcere di questa localizzazione, le caratteristiche del loro decorso, combinate con le difficoltà di riconoscimento negli studi radiologici ed endoscopici, spesso portano a errori diagnostici, trattamenti e trattamenti prematuri e talvolta errati lo sviluppo di gravi complicanze. Il primo lavoro dettagliato nella letteratura nazionale, dedicato allo sviluppo dettagliato della clinica, della diagnosi e del trattamento delle ulcere del canale pilorico, appartiene a V. E. Zeldin.

Uno studio clinico su 100 pazienti utilizzando metodi moderni ha permesso di stabilire che nella sintomatologia dell'ulcera peptica con localizzazione dell'ulcerazione nel canale pilorico, uno dei posti principali è occupato dal dolore, localizzato, di regola, nella parte destra della regione epigastrica. Molto meno spesso, i dolori si diffondono a tutta la metà superiore dell'addome, a volte sono concentrati nella parte inferiore del torace nel processo xifoideo o nell'ipocondrio sinistro. Il sintomo doloroso si manifesta principalmente nelle seguenti tre varianti:

• 1) dolore parossistico improvviso, estremamente intenso, della durata di 20-40 minuti, ricorrente più volte durante la giornata;
• 2) dolore forte, che aumenta gradualmente e diminuisce lentamente;
• 3) dolore moderato o debole di durata variabile, la cui intensità varia, aumentando o diminuendo.

Secondo i nostri dati, in quasi la metà dei casi (47%) non vi era alcuna periodicità e stagionalità del dolore. In 1/3 dei pazienti, il dolore quasi non differiva dal dolore nell'ulcera duodenale (dolori tardivi, "affamati" e notturni). Nel 20% dei pazienti il ​​dolore è apparso o è aumentato bruscamente dopo un breve periodo di tempo o immediatamente dopo aver mangiato. A volte si verificavano durante i pasti, costringendo i pazienti a smettere di mangiare. Spesso il dolore diventa permanente e dura da diversi giorni a diverse settimane, intensificandosi o indebolendosi dopo aver mangiato o se non si è in contatto con esso. L'intensità del dolore nelle ulcere del canale pilorico nella maggior parte dei casi è significativa, il che, a quanto pare, è associato al coinvolgimento nel processo patologico dell'apparato neuromuscolare estremamente sensibile del piloro con il suo spasmo prolungato e l'aumento della pressione intragastrica. La grande intensità del dolore, unita all'assenza di una "clinica tipica dell'ulcera peptica", ha portato al fatto che alcuni pazienti sono stati ricoverati in ospedali chirurgici con sospetto addome acuto e sono stati addirittura sottoposti a laparotomia. L'irradiazione del dolore è diversa: nella parte bassa della schiena, nella regione del cuore o dietro lo sterno. A volte iniziava un attacco doloroso in aree in cui si irradiava il dolore, che in alcuni casi portava a una diagnosi errata: angina pectoris, colelitiasi, colecistite acuta, pancreatite.

Il secondo sintomo frequente è la nausea e il vomito, nella maggior parte dei casi persistenti. A volte erano l'unico segno di questa malattia. In alcuni casi si verificava vomito persistente dopo ogni pasto. Una significativa perdita di peso (5 kg o più) si è verificata durante una riacutizzazione, spesso, secondo i nostri dati, in quasi la metà dei pazienti. La combinazione di sintomi come dolore, nausea, vomito e significativa perdita di peso nell'ulcera pilorica, Eusterman li ha combinati, chiamandoli "sindrome pilorica". Ruffin et al. (1955) ritengono che la presenza di questa sindrome consenta la diagnosi tempestiva delle ulcere del canale pilorico. È impossibile essere d'accordo con questa affermazione, poiché i sintomi di cui sopra non sono specifici per questa patologia. La presenza di questa sindrome dovrebbe attirare l'attenzione del medico sulla ricerca di lesioni gastroduodenali, compreso il canale pilorico. Tra gli altri sintomi, i più comuni sono il bruciore di stomaco, la salivazione parossistica abbondante, l'eruttazione, talvolta un uovo marcio, anche in assenza di segni radiografici di ritardata evacuazione della sospensione di bario, perdita di appetito, sensazione di pienezza e? sazietà veloce dopo aver assunto anche una piccola quantità di cibo.

L'esacerbazione della malattia è persistente. Pertanto, in quasi la metà dei pazienti, l'ulcera non è guarita, nonostante 1,5-3 mesi di trattamento ospedaliero, e in un terzo dei pazienti dimessi con un'ulcera guarita, si è verificata un'esacerbazione della malattia nel prossimo futuro dopo la dimissione (a volte dopo 1-2 settimane). La remissione a lungo termine è stata osservata solo nel 15% dei casi; Il 18% dei pazienti è stato sottoposto ad intervento chirurgico a causa dell'inefficacia del trattamento conservativo o del verificarsi di complicanze (stenosi pilorica). Una complicanza frequente è il sanguinamento massiccio, associato ad abbondante vascolarizzazione del canale pilorico.

Nello studio dei pazienti, il rumore degli schizzi tardivi e il sintomo positivo di Vasilenko attirano l'attenzione. Per confermare la diagnosi, l'uso del solo metodo radiografico è insufficiente, poiché la dimensione del canale è piccola, il passaggio della sospensione di bario è rapido e la presenza di processi infiammatori e deformanti complica lo studio. È necessario utilizzare il metodo fibroscopico di ricerca. I valori dell'acidità del succo gastrico occupano, per così dire, una posizione intermedia tra quelli dell'ulcera duodenale e dell'ulcera gastrica.

Ulcere extrabulbose. Con le ulcere situate distalmente al bulbo duodenale, si sviluppa un quadro clinico peculiare. Si verificano nel 5-10% di tutte le ulcerazioni gastroduodenali. V. M. Mayorov (1975) ha pubblicato per la prima volta nella letteratura nazionale i risultati di un esame completo e del follow-up di oltre 200 pazienti affetti da ulcere extrabulbose. Le ulcere duodenali extrabulbose si verificano a qualsiasi età, ma più spesso nei soggetti di età compresa tra 40 e 60 anni, e la malattia inizia in media 5-10 anni dopo rispetto alla localizzazione bulbosa dell'ulcera. Forse ciò è dovuto al fatto che in alcuni casi i disturbi trofici giocano un ruolo nella patogenesi di tali ulcere, nonché al fatto che le ulcere extrabulbose vengono riconosciute tardivamente.

La principale manifestazione clinica delle ulcere postbulbari è un sintomo doloroso. È stato osservato nel 93% dei pazienti. Nella maggior parte dei casi, il dolore era localizzato nell'ipocondrio destro, diffondendosi sotto la scapola destra, alla schiena e alla colonna vertebrale. Spesso il dolore appariva solo alla schiena. È stata notata la loro connessione con l'assunzione di cibo. Nel 50% dei pazienti il ​​dolore si è manifestato 2-4 ore dopo il pasto, il dolore notturno nel 18,7% e il dolore "della fame" nel 7,6%. A differenza delle ulcere bulbari, il dolore non scompare immediatamente, ma dopo 15-30 minuti dal pasto. L'intensità del dolore supera quella di un'ulcera bulbare. A volte assumono la natura di un attacco, che viene rimosso dagli stupefacenti. L'irradiazione del dolore è varia (alla schiena, sotto la scapola destra, allo spazio interscapolare e alla regione lombare), alla quale si associa un complicato decorso di ulcere extrabulbose. A differenza dell'ulcerazione del canale pilorico, i periodi di remissione sono più lunghi (fino a 8 anni).

Una caratteristica delle ulcere postbulbari è anche l'insorgenza relativamente comune di sanguinamenti gastrici acuti e ricorrenti. Più spesso si manifesta sotto forma di feci nere, meno spesso - ematemesi. Tra i pazienti osservati, il sanguinamento si è verificato nel 79,1% dei casi e nel 22% è stato il primo e unico sintomo della malattia. Questo sintomo è associato non solo ad un'abbondante vascolarizzazione della regione extrabulbosa, ma anche alla penetrazione delle ulcere nel pancreas.

I disturbi dispeptici sono una manifestazione frequente di ulcere extrabulbose. Il primo posto tra questi è occupato dal bruciore di stomaco. Il vomito non è un sintomo comune delle ulcere di questa localizzazione. Spesso un segno di ulcere extrabulbose è l'ittero, causato o da uno spasmo riflesso dello sfintere della papilla duodenale maggiore (sfintere di Oddi), oppure da un edema che si è formato attorno all'ulcera, raggiungendo lo sfintere e, infine, mediante sfondamento dell'ulcera nel dotto biliare comune con formazione di una fistola coledocoduodenale. In quest'ultimo caso, il processo patologico può procedere senza ittero. A volte il fusto infiammatorio che si forma attorno all'ulcera viene scambiato per un tumore. Anatomiche - la vicinanza dell'ulcera alla testa del pancreas, alla via biliare comune, ed anche al rene destro può essere causa, soprattutto in presenza di dolore parossistico e intenso, di diagnosticare erroneamente colecistite, pancreatite e colica renale. Molto spesso lo spasmo riflesso del piloro dello stomaco viene diagnosticato come una stenosi organica. La cicatrizzazione dell'ulcera può portare all'occlusione della vena porta extraepatica, con conseguenti sintomi di ipertensione portale. La perforazione delle ulcere extrabulbose è rara.

Gli errori nell'esame radiografico sono associati non tanto alle difficoltà della diagnosi, a cui fanno riferimento alcuni autori, ma al fatto che i radiologi nella maggior parte dei casi, avendo visto un bulbo duodenale invariato, non esaminano in dettaglio il resto delle sue parti, come ha dimostrato in modo convincente il nostro collega M. M. Salman.

Ulcere dello stomaco superiore. A causa delle difficoltà della loro diagnosi clinica e radiologica, sono i meno studiati. Le difficoltà nella diagnosi delle ulcere di questa localizzazione sono confermate dalle osservazioni di E. A. Pechatnikova. Secondo lei, la diagnosi preoperatoria corretta è stata fatta solo nel 22,3% dei casi. Gli errori sono stati commessi in egual misura sia dai medici che dai radiologi. A causa dell'elevata mortalità postoperatoria e di un'ampia percentuale di disturbi post-gastroresezione, E. A. Pechatnikova ha raccomandato un trattamento più mirato. Nel frattempo, sia nella letteratura nazionale che in quella straniera, i lavori dei terapeuti riguardanti questo problema non sono stati pubblicati. Le osservazioni dei chirurghi riguardano principalmente la tecnica dell'operazione. Il primo lavoro dettagliato sulla clinica, la diagnosi e il trattamento delle ulcere con localizzazione nella parte superiore dello stomaco è stato eseguito da 3. A. Lemeshko (1974). Sotto supervisione ci furono 113 pazienti che si sottoposero a uno studio clinico approfondito: 64 - in dinamica durante 2 anni, 8 - durante 5 anni.

Nella sezione subcardiaca dello stomaco è stata riscontrata un'ulcera in 79 pazienti, nel terzo superiore del corpo in 29 e nella sezione cardiaca in 5. La frequenza delle ulcere di questa localizzazione, basata sui dati dell'ambulatorio clinica di propedeutica delle malattie interne e Dipartimento di Anatomia Patologica I MMI, è stata del 15,2-20,8% in relazione alle ulcere gastriche in generale e del 3,42-14,05% in relazione a tutte le ulcere gastroduodenali (nei diversi anni).

Le ulcere dello stomaco superiore sono più comuni negli uomini di età compresa tra 30 e 60 anni. La durata dell'anamnesi «ulcerosa» ha variato da parecchie settimane a 29 anni. La diagnosi di ulcera peptica è stata fatta molto più tardi, dopo la comparsa dei primi segni della malattia, e spesso era errata (gastrite cronica, colecistite cronica, angina pectoris, cancro allo stomaco, ulcera esofagea).

Nella maggior parte dei pazienti, l'esordio della malattia è stato accompagnato dalla comparsa di dolore, in un piccolo numero da sintomi dispeptici. In un certo numero di individui la malattia si manifestava con sanguinamento gastrico acuto e meno spesso con perforazione.

La clinica delle ulcere della parte superiore dello stomaco ripete sostanzialmente la clinica dell'ulcera peptica con la sua periodicità, decorso ondulato, diminuzione del sintomo doloroso dopo l'uso di bicarbonato di sodio (bicarbonato di sodio), alimentazione, ma ha anche un numero delle caratteristiche intrinseche. Questi includono la localizzazione del dolore nella regione del cuore, nell'ipocondrio destro, a volte la localizzazione multipla del dolore. La seconda caratteristica è l'irradiazione del dolore epigastrico nella regione del cuore, dietro lo sterno, nel braccio sinistro, sotto la scapola sinistra. La natura dei dolori è varia: insieme a dolori dolorosi, sono stati osservati dolori arcuati, pressanti e schiaccianti, simili ad attacchi di angina, che hanno richiesto un esame elettrocardiografico approfondito. Un semplice test diagnostico differenziale è stata la nomina del bicarbonato di sodio in presenza di questi disturbi. L'assunzione allevia il dolore "pseudo-coronarico" causato dall'ulcerazione della parte superiore dello stomaco. Nel 3,5% dei casi è stata osservata una variante simile alla colecistite del decorso di questa malattia e nel 3,5% il quadro clinico somigliava a quello dell'enterocolite cronica.

La complicanza più comune delle ulcere dello stomaco superiore è il sanguinamento (17,7%). La natura maligna dell'ulcerazione è stata riscontrata nel 7,9% dei pazienti. La perforazione dell'ulcera allo stomaco superiore è una complicanza estremamente rara, osservata nello 0,9% dei pazienti.

A causa della difficoltà nella diagnosi delle ulcere di questa localizzazione, è necessario un complesso esame radiografico ed endoscopico utilizzando tecniche speciali. La combinazione di entrambi i metodi di ricerca ha fornito una diagnosi corretta nel 98,2% dei casi. Nella maggior parte dei casi, l'ulcera della parte superiore dello stomaco si è sviluppata nel contesto delle normali funzioni secretorie e motorie.

Ulcere gastroduodenali associate. La loro diagnosi e il loro trattamento sono stati poco studiati: si trovano solo pochi resoconti nella letteratura nazionale ed estera. Sulle ulcere combinate scrivono come su casi casistici. Nel frattempo, secondo la letteratura, le lesioni ulcerative si verificano nel 2,5-6,5% dei pazienti. E. M. Barash (1973) nella nostra clinica osservò 197 pazienti con ulcere gastroduodenali combinate e rivelò la sequenza del loro sviluppo, sintomatologia, decorso e complicanze. Raggi X, studi endoscopici e dati ottenuti durante gli interventi hanno permesso a questo autore di identificare le seguenti possibili combinazioni: ulcera gastrica e ulcera duodenale, ulcera gastrica e deformità cicatriziale e ulcerosa del bulbo duodenale, ulcera duodenale e deformità cicatriziale e ulcerosa dello stomaco. Nello stomaco, l'ulcera era più spesso localizzata nella regione piloroantrale, nella regione dell'angolo e del corpo, raramente nella regione subcardiaca. Nella maggior parte dei pazienti, la formazione di un'ulcera nel duodeno ha preceduto la localizzazione dell'ulcera nello stomaco. Allo stesso tempo, il quadro clinico classico delle ulcere duodenali cambiava significativamente quando si attaccavano ulcere gastriche. Ai dolori tardivi si sono aggiunti i dolori precoci, l'intensificazione dei dolori al culmine della digestione è scomparsa, non è stata osservata alcuna stagionalità delle esacerbazioni. Durante il periodo di nuova ulcerazione, i pazienti hanno notato un'intensità del dolore significativamente maggiore rispetto alle precedenti riacutizzazioni. Il dolore particolarmente grave è stato osservato con una combinazione di ulcere del bulbo duodenale e della parte pilorica dello stomaco. Il dolore veniva talvolta fermato solo mediante l'uso di farmaci. Questi cambiamenti nell'anamnesi di un paziente con ulcera duodenale sono caratteristici delle ulcere trasudanti.

Il quadro clinico delle ulcere duodenali potrebbe non subire modifiche con la localizzazione nello stomaco. In questi casi, la diagnosi di ulcerazione viene stabilita mediante studi radiografici ed endoscopici.

Con la comparsa simultanea di un'ulcera allo stomaco e al duodeno, il ritmo del dolore ripete quello dell'ulcera duodenale. Il decorso della malattia è caratterizzato da stagionalità e periodi alternati di esacerbazioni e remissioni. I sintomi frequenti delle ulcere associate sono nausea e vomito, caratterizzati da persistenza. L'emergere di una nuova ulcera può causare un cambiamento nella localizzazione o nell'irradiazione del dolore, che a volte viene erroneamente considerato come un coinvolgimento nel processo del pancreas, delle vie biliari, è associato allo sviluppo di colecistite, ecc. del pancreas e delle vie biliari potrebbe essere coinvolto.

Le osservazioni cliniche di pazienti con ulcere combinate indicano il loro decorso persistente. Pertanto, nel 60% dei pazienti con due ulcere, anche il trattamento ospedaliero a lungo termine non porta alla guarigione di entrambe le ulcere. È particolarmente difficile curare l'esacerbazione dell'ulcera peptica con ulcere combinate del duodeno e del canale pilorico. Con questa combinazione, il sanguinamento e la stenosi pilorica sono più comuni.

Il decorso dell'ulcera peptica caratterizzato dal ritmo: i periodi di esacerbazioni sono sostituiti da remissioni. La durata dei periodi di riacutizzazione, la loro intensità, l'efficacia della terapia sono associati alla localizzazione dell'ulcera, al sesso, all'età dei pazienti e alla presenza di complicanze. Un'ulcera semplice con localizzazione del processo nel bulbo duodenale procede in modo più favorevole, tuttavia, anche con questa forma della malattia, si verificano complicazioni sotto forma di sanguinamento e perforazione.

Un decorso relativamente lieve della malattia si osserva nelle donne con normale funzione ovarica in età fertile. In menopausa le recidive della malattia si allungano e il trattamento antiulcera risulta inefficace.

L'ulcera peptica negli adolescenti è caratterizzata dall'intensità del sintomo doloroso, dalla persistenza di manifestazioni dispeptiche, salivazione, ipersecrezione, ipercloridria e aumento delle proteasi. Nell'età anziana e senile, questa malattia è caratterizzata dallo sviluppo di varie complicanze (penetrazione, deformazione significativa dell'organo durante la cicatrizzazione dell'ulcera, sanguinamento).

Il decorso clinico delle ulcere del canale pilorico si distingue per la durata del periodo di esacerbazione, l'intensità del sintomo doloroso, che è difficile da fermare con i farmaci antiulcera convenzionali, il sintomo persistente di "nicchia", le frequenti ricadute, la tendenza a massicci sanguinamento e, infine, lo sviluppo della stenosi pilorica.

In gastroenterologia esistono diverse varietà di ulcera gastrica, le più comuni delle quali comportano la divisione delle ulcere gastriche per motivi quali le cause dell'insorgenza della malattia, il coinvolgimento nel processo patologico dell'una o dell'altra parte dello stomaco, la volume delle neoplasie e natura del decorso.

Sulla base di tali classificazioni, verranno determinate le tattiche per eliminare ciascuna delle varietà di tale disturbo.

Classificazione in base alla natura del flusso

A seconda di come procede la malattia, è divisa in acuta e cronica.

Molte volte meno spesso di una lesione ulcerosa del piloro dello stomaco, c'è una patologia della sezione cardiaca. Spesso questa diagnosi viene fatta nei maschi. Procede in tre fasi: lieve, moderata e complicata. A seconda della fase, i segni che si manifestano con maggiore intensità:

• spasmi dolorosi parossistici che aumentano dopo aver mangiato;
• la comparsa di un sapore amaro nella cavità orale;
• eruttazione persistente;
• gonfiore e comparsa di una patina bianca sulla lingua.

I primi due stadi vengono trattati con farmaci e per eliminare il più grave è necessario l'intervento medico.

L'ulcera peptica dello stomaco si forma sullo strato superiore della mucosa. Spesso è una complicazione dopo il trattamento chirurgico. Altri fattori predisponenti possono essere l’infezione da parte del batterio Helicobacter pylori o l’assunzione di alcuni farmaci.

Il quadro clinico è espresso nella manifestazione:

• dolore acuto e tagliente, che si forma a stomaco vuoto o durante lunghe pause tra i pasti;
• nausea e vomito frequenti. Il vomito può contenere impurità nel sangue;
• una forte diminuzione del peso corporeo, causata da una completa mancanza di appetito;
• disturbo delle feci, che si manifesta con diarrea.

L'eliminazione di tale ulcera peptica è complessa.

Altri tipi di malattie

Esistono diverse classificazioni della malattia che non sono incluse in nessuno dei gruppi sopra descritti.

Una tale varietà è un'ulcera a specchio dello stomaco. La formazione di un difetto ulcerativo ha origine dall'insorgenza di un'infiammazione a livello della mucosa. Sotto l'influenza del succo gastrico acido, appare una depressione che può coprire contemporaneamente diversi strati della parete di questo organo. Questa forma della malattia ha preso il nome perché allo stesso tempo compaiono contemporaneamente due focolai del processo patologico, che si trovano uno di fronte all'altro.

Il sintomo principale di un'ulcera a specchio è una sindrome da dolore grave che non scompare per molto tempo. Il dolore si manifesta indipendentemente dall'assunzione di cibo. C'è anche dolore mentre si cammina. Il trattamento per questo tipo di disturbo è chirurgico.

L'ulcera gastrica callosa è una delle forme più pericolose di ulcera peptica, poiché è un segno di una condizione precancerosa. Non ha sintomi specifici ed è espresso dai soliti sintomi di un disturbo simile. Fondamentalmente, lo sviluppo avviene sullo sfondo del decorso cronico dell'ulcera. L'eliminazione viene effettuata solo operativamente, perché la terapia conservativa non porta il risultato desiderato.

L'ulcera gastrica endocrina ha un quadro clinico tipico e si forma a causa di un aumento dell'acidità del succo gastrico. È abbastanza difficile rispondere al trattamento medico e chirurgico.

- rappresenta l'apparizione di un foro passante nella parete di questo organo, che comporta il verificarsi di un processo infiammatorio nel peritoneo. Questo decorso della malattia attraversa diverse fasi:

• shock doloroso - caratterizzato da un'intensa manifestazione di sintomi;
• falso sollievo dello Stato;
• lo sviluppo di peritonite purulenta - se al paziente non vengono fornite cure chirurgiche in tempo, la probabilità di morte è alta.

Classificazione delle ulcere gastriche in base alla dimensione delle neoplasie:

• una piccola ulcera che non raggiunge 0,5 cm di volume;
• medio: non più di un centimetro;
• grande - fino a tre cm;
• gigante - oltre tre cm.

In base alla profondità di penetrazione nei tessuti dello stomaco, si distinguono tali ulcere:

• superficiale - con un leggero difetto della parete;
• profondo.

A seconda del numero di ulcere:

• separare;
• multiplo.

Inoltre, esistono diverse varianti del decorso della malattia - tipiche, con la manifestazione di sintomi caratteristici, atipiche - in cui non vi è espressione della sindrome del dolore e di altri segni.