Il processo di nascita è piuttosto traumatico, si verificano frequenti rotture, che influiscono negativamente sulle condizioni delle pareti della vagina, sulla forma della fessura genitale. Le donne dopo la nascita del bambino si preoccupano di questo non meno che della salute del bambino. Dopotutto, la vita sessuale non finisce qui, ma tutti vogliono essere attraenti per il proprio uomo. La chirurgia plastica intima aiuterà a correggere i difetti degli organi interni dopo il parto.

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Quando si riprende la vagina dopo il parto?

Il ripristino della vagina è un lungo processo che termina non prima di 6 mesi dopo il parto. E anche questo termine non è ancora definitivo! Infatti, durante il processo di nascita, i muscoli di questa parte del sistema riproduttivo sono molto tesi e potrebbero non riprendersi al 100%.

Se ci fossero crepe o rotture, non vale la pena aspettare il ritorno delle pareti della vagina alla sua forma precedente. Nel sito di tali lesioni si formano cicatrici, che sono tessuto connettivo che, a differenza dei muscoli, non ha la capacità di contrarsi.

Esistono molti esercizi appositamente progettati per ripristinare la vagina dopo il parto. Hanno lo scopo di rafforzare e ridurre rapidamente il tessuto muscolare, ma hanno un effetto positivo solo nel primo mese e mezzo o due mesi dopo il parto.

Pertanto, la plastica intima è spesso l'unica possibilità per risolvere il problema.

Le principali opzioni per riportare un luogo intimo alla sua forma precedente

Tutti gli interventi possono essere suddivisi in due grandi gruppi:

Tipologia di intervento	Indicazioni
Effettuato per ripristinare l'aspetto dei genitali esterni	Sono necessari se durante il parto sono state praticate incisioni nel perineo (o si è verificata una rottura) e la cicatrice formata è una formazione irregolare e ruvida. Quando si effettua la correzione a questo proposito, i medici usano l'acido ialuronico.
Funzioni richieste per il restauro	La chirurgia plastica viene eseguita sia sulle pareti della vagina che sul perineo, il che aiuta a prevenire problemi di salute nelle relazioni intime.

Acido ialuronico per eliminare le cicatrici nella zona intima

È possibile correggere i difetti nella zona intima, che si sono formati a causa di cicatrici ruvide, con l'aiuto di iniezioni di acido ialuronico. Questa procedura appartiene alla categoria delle plastiche sagomate, viene eseguita in regime ambulatoriale e non richiede alcuna formazione specifica.

L'iniezione viene effettuata dopo l'anestesia. L'area di lavoro del medico viene trattata con una crema o un gel con effetto anestetico. Dopo l'introduzione dell'acido ialuronico, la paziente deve rimanere sulla sedia ginecologica per 10-20 minuti, dopodiché può tornare a casa. Per due giorni è necessario osservare il divieto di rapporti sessuali.

È interessante notare che, eliminando le cicatrici nella zona intima con l'aiuto dell'acido ialuronico, è spesso possibile ottenere la scomparsa dei "schiocchi" nella vagina durante il rapporto.

Vaginoplastica dei luoghi intimi

Viene effettuato nel reparto di degenza di un istituto medico. Durante la procedura è necessaria l'anestesia generale o l'anestesia epidurale. Come lavora un chirurgo plastico?

Il medico determina la parete della vagina su cui lavorare. Può essere una parete anteriore o posteriore. Spesso il medico contrae contemporaneamente i muscoli situati attorno all'ano.
Un “lembo” a forma di diamante viene asportato dalla parete vaginale, che è solo una membrana mucosa.
Le pareti della vagina vengono ridotte, i tessuti vengono suturati, rafforzando così la struttura muscolare.

Dopo tale operazione, una donna deve rispettare alcune istruzioni del medico:

entro 60 giorni non è possibile sollevare pesi;
Devono essere osservati 30 giorni, che comportano l'uso di piatti che non provocano stitichezza;
il sesso è vietato per 50 giorni dopo l'operazione.

Se il periodo di recupero dopo la vaginoplastica passa con violazioni, possono verificarsi sanguinamento e divergenza delle cuciture. Eventuali complicazioni sono motivo di una seconda operazione.

Il risultato dell'intervento di chirurgia plastica in esame sarà una diminuzione dell'ingresso nella vagina, la scomparsa del suo cedimento. Quasi tutti i pazienti affermano che dopo la vaginoplastica aumenta la sensibilità tattile delle pareti della vagina e aumenta il livello di piacere derivante dal sesso.

Guarda il video sulla chirurgia plastica intima:

Chirurgia plastica laser della vagina e delle labbra

La moderna chirurgia plastica offre alle donne la possibilità di trarre vantaggio dalle procedure laser. I loro principali vantaggi sono:

trauma basso;
nessun periodo di recupero;
riducendo a zero il rischio di sanguinamento e altre complicanze nel periodo postoperatorio;
non è richiesta l'anestesia epidurale o l'anestesia generale;
non è necessario collocare il paziente in un reparto di degenza.

Con l'aiuto del raggio laser è possibile ottenere un aumento dell'elasticità delle pareti vaginali, rafforzando il tessuto muscolare. Questa procedura dura al massimo 30 minuti, viene eseguita in regime ambulatoriale e non ha praticamente controindicazioni.

Per quanto riguarda la chirurgia plastica laser delle labbra, viene utilizzata in caso di forte allungamento. La procedura non richiede alcuna preparazione speciale, viene eseguita in anestesia locale (l'area di lavoro del medico viene trattata con una crema o un gel anestetico).

Gli esperti avvertono che dopo la chirurgia plastica laser delle labbra possono formarsi ematomi che si risolvono rapidamente e non influiscono sulle condizioni generali della donna. Una tale complicazione del periodo di recupero non è legata alla professionalità del medico, è impossibile controllare la completa cauterizzazione di tutti i vasi con un raggio laser, è necessario tenere conto della probabilità di violazioni nel sistema di coagulazione del sangue.

Correzione chirurgica dei difetti della zona intima

Uno dei difetti più comuni del perineo, che si osserva dopo il parto, è la curvatura della forma delle labbra. La correzione viene eseguita chirurgicamente, il paziente viene ricoverato nel reparto di degenza e vi rimane per 3-4 giorni. Il medico ha asportato il tessuto in eccesso, rimuovendo le aree deformate, scurite e "sgualcite". Spesso dopo l'operazione il clitoride viene esposto. Questo "effetto collaterale" aumenta la vividezza delle impressioni derivanti dai rapporti sessuali.

Se l'intervento si è svolto senza complicazioni, la donna potrà tornare a casa entro un giorno. Non deve preoccuparsi della rimozione del materiale di sutura, poiché la medicina moderna utilizza suture autoassorbibili.

L'esecuzione di qualsiasi intervento di chirurgia plastica intima prevede che la donna si sottoponga ad un piccolo esame:

esami del sangue generali e biochimici;
spalmare dalla vagina sulla flora;
esame del sangue per la sifilide.

Il costo di un intervento varia dai 12.000 ai 18.000 rubli, ma è impossibile fornire prezzi precisi. Le cliniche determinano autonomamente i prezzi, tutto dipende dalla complessità dell'intervento imminente.

La chirurgia plastica intima dopo il parto può essere eseguita sia in cliniche private che in istituzioni mediche pubbliche. Tali operazioni sono diventate procedure comuni, non presentano alcuna difficoltà e, grazie alle moderne capacità mediche, sono sicure. Il risultato di un simile appello ai medici sarà il ritorno alla donna della gioia dei rapporti sessuali e della fiducia nella sua attrattiva.

Elenco delle possibili manifestazioni extraepatiche dell'epatite virale cronica

La malattia di Behsetè una lesione ulcerosa degli occhi, della bocca, dei genitali, ma può colpire qualsiasi organo. La malattia consiste nella coagulazione e nella distruzione delle arterie e delle vene.

Può ingrigire prematuramente essere associato all'HCV, ma non è considerato comune tra le persone con epatite C.

Vasculite cerebrale questo disturbo è caratterizzato da infiammazione e morte cellulare nelle arterie del cervello. La causa di questo disturbo è sconosciuta, ma si ritiene che sia il risultato di una disfunzione del sistema immunitario.

crioglobulinemiaè uno dei disturbi più comuni associati all'epatite C. Si esprime nell'accumulo nel sangue di proteine specifiche chiamate crioglobuline. Le crioglobuline precipitano quando la temperatura diminuisce e si dissolvono quando la temperatura aumenta. Possono accumularsi nei vasi sanguigni di piccole e medie dimensioni, causando l’ostruzione del flusso sanguigno. Ciò, a sua volta, porta a una serie di problemi.

Esiste un esame del sangue in grado di rilevare la crioglobulinemia. Quando si esegue questa analisi, è molto importante mantenere rigorosamente la temperatura del campione di sangue prelevato. Sebbene i marcatori della crioglobulinemia si trovino spesso nel sangue delle persone infette da epatite C, la maggior parte dei pazienti affetti da questo disturbo è asintomatica.

I sintomi, se presenti, possono variare da lievi a molto gravi. La crioglobulinemia può presentarsi come chiazze rosse o viola sulla pelle, dolori articolari e malessere generale. La malattia colpisce la pelle, i reni, i nervi e le articolazioni. I disturbi comunemente associati alla crioglobulinemia comprendono vasculite (infiammazione dei vasi sanguigni), neuropatia periferica, malattia di Raynaud (le mani diventano molto sensibili alle basse temperature e diventano di colore bianco, rosso o blu), linfoma non Hodgkin (un complesso di malattie).

Il trattamento della crioglobulinemia consiste nel trattare la malattia di base (epatite C), prescrivere farmaci speciali che sopprimono il sistema immunitario ed eseguire la plasmaforesi (il sangue viene filtrato extracorporea e restituito al corpo).

Diabeteè l'incapacità del corpo di assorbire lo zucchero. I pazienti con epatite C sviluppano il diabete di tipo 2. Questa è una malattia a sviluppo lento. Non è stato dimostrato un legame diretto tra l’epatite C e il diabete di tipo 2, tuttavia questo tipo di diabete si verifica più spesso nei pazienti con epatite rispetto alla popolazione generale.

fibromialgia una malattia caratterizzata da vari dolori, rigidità, sensibilità dei tessuti molli, stanchezza generale e disturbi del sonno. Il dolore muscolare e legamentoso è il sintomo più comune della fibromialgia. La fibromialgia non è stata direttamente collegata all’epatite C, tuttavia si verifica più frequentemente nei soggetti infetti rispetto alla popolazione generale.

Cardiomiopatia ipertrofica (HCM) Questa è una malattia in cui si verifica un aumento e una compattazione di alcune parti del cuore. L’epatite C è stata raramente associata all’epatite C.

Lichen planusè una malattia della pelle che si manifesta con piccole protuberanze in rilievo che compaiono solitamente sulla superficie dei flessori (il muscolo che collega due ossa e che consentono all'articolazione di flettersi), nonché sulle braccia, sul tronco, sui genitali, sulle unghie e cuoio capelluto.

I sintomi includono: desquamazione, prurito, perdita di capelli, lesioni cutanee, eruzioni cutanee e dolore. Il lichen planus causato dall'epatite C è causato dalla moltiplicazione del virus nei tessuti epiteliali (pelle). Il trattamento consiste nel trattare la malattia di base (HCV), tuttavia l'uso di soli farmaci antivirali nel trattamento del lichen planus non è sempre efficace. Per ridurre i sintomi vengono utilizzate creme e unguenti al cortisone, nonché iniezioni di cortisone.

Glomerulonefrite membranoproliferativa (MG)è una malattia che colpisce i reni. Spesso (non sempre) è associata a crioglobulinemia. I sintomi includono debolezza, gonfiore alle gambe e ipertensione. Il trattamento consiste nel trattare la malattia di base (HCV). Tuttavia, in caso di grave danno renale, il trattamento con ribavirina deve essere interrotto.

Nefropatia membranosaè una malattia renale associata all'epatite C, ma non correlata alla crioglobulinemia. Si ritiene che gli anticorpi circolanti e le particelle di HCV si depositino nei reni, causando danni. Trattato con interferone e ribavirina. In caso di grave danno renale, il trattamento con ribavirina deve essere interrotto.

Ulcera corneale La murena è associata all'epatite C, causando dolore, infiammazione, lacrimazione e perdita della vista.

mieloma multiploè una forma di cancro delle plasmacellule nel midollo osseo, caratterizzata da una crescita eccessiva di plasmacellule che interferisce con la produzione di globuli rossi, bianchi e piastrine. Questa condizione porta ad anemia, infezioni e sanguinamento.

Linfoma non Hodgkin (NHL)- è una forma di cancro che colpisce i tessuti linfatici. Il NHL può essere lentamente progressivo (basso grado) o rapidamente progressivo (alto grado). Il NHL è raro in generale, ma più comune nelle persone infette da epatite C rispetto alla popolazione generale.

Neuropatia periferica (NP) caratterizzato da intorpidimento, bruciore, formicolio, prurito che colpisce solitamente le mani e i piedi, ma può essere avvertito anche in altre parti del corpo. I pazienti con scompenso cardiaco causato dal virus dell'epatite C devono essere sottoposti a test per la crioglobulinemia. Il trattamento consiste nel trattare la malattia di base. Inoltre, dovrebbero essere evitati i farmaci che aumentano i sintomi della neuropatia. I pazienti dovrebbero smettere di bere alcolici o ridurne significativamente il consumo.

Porfiria epatica (Porphyria cutanetarda) (PCT)- danno alla pelle causato dalla ridotta attività di alcuni enzimi, che porta ad un'eccessiva produzione e accumulo di uroporfirinogeno nel sangue e nelle urine dei pazienti. Si ritiene che la causa di questo disturbo sia l’epatite C. Altre cause di questa condizione includono l’emocromatosi ereditaria (accumulo di ferro nel fegato), l’abuso di alcol e gli estrogeni.

La porfiria appare come vesciche nei luoghi esposti alla luce solare: sulle mani, sugli avambracci, sul collo e sul viso. La PCT può causare scolorimento della pelle e perdita di capelli (alopecia). Il trattamento può includere salassi e una dieta a basso contenuto di ferro; raccomandare di ridurre l’assunzione di alcol, usare la protezione solare e ridurre o eliminare l’esposizione agli estrogeni.

prurito- questo è uno dei sintomi più comuni nei pazienti con epatite C (15%). Di norma, si verifica nei pazienti nell'ultimo stadio della malattia epatica. Il prurito è un prurito insopportabile localizzato in qualche parte del corpo, ad esempio sulle mani o sui piedi, ma può estendersi anche a tutto il corpo. Il prurito può essere associato a livelli elevati di bilirubina, disturbi autoimmuni o pelle secca; inoltre, il prurito può essere un effetto collaterale di alcuni farmaci. Per il trattamento si consiglia l'uso di lozioni idratanti, bagni di farina d'avena o lozioni a base di estratti di avena, antistaminici, creme e lozioni al cortisone e farmaci contenenti oppiacei.

La sindrome di Raynaudè un disturbo che provoca spasmi dei vasi sanguigni nelle orecchie, nel naso, nelle dita delle mani e dei piedi.

Malattie pseudo-reumatiche come HCV - artrite, sono processi infiammatori che ricoprono le articolazioni. Questa artrite differisce dall'artrite reumatoide (AR) in quanto di solito non causa la deformità delle articolazioni comune nei pazienti con artrite reumatoide. I pazienti affetti da artrite da HCV non traggono alcun beneficio dal trattamento con farmaci antinfiammatori. Il trattamento consiste nel trattare la malattia di base (HCV) con interferone e ribavirina.

Scialoadenite- una malattia infiammatoria caratterizzata da secchezza della bocca e degli occhi, causata dall'epatite. La scialoadenite distrugge le ghiandole salivari.

Sindrome di Schögren (o Sjögren) (SS)è una malattia autoimmune che colpisce gli occhi e la bocca. Sebbene la SS non sia direttamente correlata all’epatite C, è più comune nelle persone affette da epatite che nella popolazione generale.

Nevi di ragno- caratterizzata dalla comparsa sulla pelle di piccoli punti rossi con linee radialmente divergenti simili ad una ragnatela. Spider Nevi può apparire su tutte le parti del corpo, ma colpisce principalmente il viso e il busto.

Lupus eritematoso sistemico (LES)- è una malattia autoimmune. La causa esatta del LES è sconosciuta, ma si ritiene che il sistema immunitario confonda le proteine del proprio sangue con quelle estranee e le distrugga. I sintomi variano da paziente a paziente e possono comparire episodicamente sotto forma di attacchi o riacutizzazioni. La malattia solitamente attacca un organo, ma col tempo può colpire anche altri. Il LES è estremamente pericoloso e può essere fatale.

Malattie della tiroide può essere causato da molti fattori, tra cui l’ipertiroidismo (la ghiandola tiroidea produce troppo ormone tiroideo) e l’ipotiroidismo (troppo poco ormone tiroideo). Non è stata stabilita una relazione diretta tra l’epatite C e le malattie della tiroide (solitamente ipotiroidismo), ma sono più comuni nei pazienti affetti da epatite C rispetto alla popolazione generale. Il trattamento dell’epatite C può provocare malattie della tiroide, ma la funzione tiroidea ritorna normale nel 95% dei casi al termine del trattamento.

Vasculite- infiammazione dei vasi sanguigni e linfatici causata dalle crioglobuline - antiglobuline, che precipitano quando la temperatura diminuisce e si dissolvono quando la temperatura aumenta. La vasculite è associata alla crioglobulinemia indotta dall'epatite C (vedere la sezione Crioglobulinemia all'inizio di questo articolo). I sintomi includono un'eruzione cutanea rosa (colorazione della pelle causata da sanguinamento vascolare), una piccola eruzione cutanea rossa causata da un lieve sanguinamento. Questi sintomi compaiono solitamente negli arti inferiori. Altri sintomi includono febbre, lividi pruriginosi, dolore muscolare, linfonodi ingrossati e neuropatia periferica. Il trattamento consiste nel trattare la malattia di base (HCV) con interferone e ribavirina. A volte la vasculite può colpire anche altri organi: reni, fegato, cuore, sistema nervoso centrale, ma questo è raro. La biopsia cutanea mostra l'infiammazione dei piccoli vasi sanguigni.

Vitiligine Condizione in cui si sviluppa la perdita di pigmentazione, solitamente attorno alla bocca, agli occhi, al naso, ai gomiti, alle ginocchia e ai polsi.

Oltre a queste malattie, gli scienziati stanno studiando alcune altre malattie nello sviluppo delle quali si sospetta il virus dell'epatite C.

IL VIRUS DELL’EPATITE C COLPISCE PRINCIPALMENTE IL FEGATO.

Tuttavia, ci sono molte altre condizioni associate all'epatite C. Le manifestazioni extraepatiche dell'epatite C sono malattie o disturbi in altri organi associati all'epatite. Queste manifestazioni possono essere osservate sulla pelle, negli occhi, nelle articolazioni; colpiscono il sistema immunitario e nervoso, così come i reni. Alcune di queste manifestazioni, come la crioglobulinemia, sono abbastanza comuni e ben descritte, mentre altre sono rare o non è stato ancora dimostrato che siano associate all'epatite C.

I risultati di uno studio su larga scala che ha coinvolto operatori sanitari affetti da epatite C hanno mostrato che il 74% dei pazienti ha manifestato qualche forma di manifestazioni extraepatiche. L'artralgia (dolore alle articolazioni) più frequentemente osservata -74%; parestesia (intorpidimento o formicolio) - 17%; mialgia (dolore ai muscoli) - 15%; prurito (prurito insopportabile) - 15%; Sindrome Sicca (secchezza delle mucose della bocca e degli occhi) - 11%.

È importante ricordare che la stragrande maggioranza delle persone infette da epatite C non presenta sintomi extraepatici. Tuttavia, se hai dei dubbi, discuti i tuoi sintomi con il tuo medico per maggiori informazioni o una diagnosi migliore.

La malattia di Behçet è una lesione ulcerosa degli occhi, della bocca, dei genitali, ma può colpire qualsiasi organo. La malattia consiste nella coagulazione e nella distruzione delle arterie e delle vene.

L'ingrigimento precoce può essere associato all'HCV, ma non è considerato comune tra le persone con epatite C.

La vasculite cerebrale è una malattia caratterizzata da infiammazione e morte cellulare delle arterie del cervello. La causa di questo disturbo è sconosciuta, ma si ritiene che sia il risultato di una disfunzione del sistema immunitario.

La crioglobulinemia è uno dei disturbi più comuni associati all'epatite C. Si esprime nell'accumulo nel sangue di proteine specifiche chiamate crioglobuline. Le crioglobuline precipitano quando la temperatura diminuisce e si dissolvono quando la temperatura aumenta. Possono accumularsi nei vasi sanguigni di piccole e medie dimensioni, causando l’ostruzione del flusso sanguigno. Ciò, a sua volta, porta a una serie di problemi.

Esiste un esame del sangue in grado di rilevare la crioglobulinemia. Quando si esegue questa analisi, è molto importante mantenere rigorosamente la temperatura ambiente del campione di sangue. Sebbene i marcatori della crioglobulinemia si trovino spesso nel sangue delle persone infette da epatite C, la maggior parte dei pazienti affetti da questo disturbo è asintomatica.

Il diabete è l’incapacità del corpo di assorbire lo zucchero. I pazienti con epatite C sviluppano il diabete di tipo 2. Questa è una malattia a sviluppo lento. Non è stato dimostrato un legame diretto tra l’epatite C e il diabete di tipo 2, tuttavia questo tipo di diabete si verifica più spesso nei pazienti con epatite rispetto alla popolazione generale.

La fibromialgia è una malattia caratterizzata da vari dolori, rigidità, sensibilità dei tessuti molli, stanchezza generale e disturbi del sonno. Il dolore muscolare e legamentoso è il sintomo più comune della fibromialgia. La fibromialgia non è stata direttamente collegata all’epatite C, tuttavia si verifica più frequentemente nei soggetti infetti rispetto alla popolazione generale.

La cardiomiopatia ipertrofica (HCM) è una malattia in cui si verifica un aumento e un ispessimento di alcune parti del cuore. L’epatite C è stata raramente associata all’epatite C.

Il lichen planus è una malattia della pelle che si presenta come piccole protuberanze in rilievo che di solito compaiono sulla superficie dei flessori (il muscolo che collega due ossa per consentire all'articolazione di flettersi), nonché sulle braccia, sul tronco, sui genitali, sulle unghie, e cuoio capelluto.

La glomerulonefrite membranoproliferativa (MG) è una malattia che colpisce i reni. Spesso (non sempre) è associata a crioglobulinemia. I sintomi includono debolezza, gonfiore alle gambe e ipertensione. Il trattamento consiste nel trattare la malattia di base (HCV). Tuttavia, in caso di grave danno renale, il trattamento con ribavirina deve essere interrotto.

La nefropatia membranosa è una malattia renale associata all'epatite C ma non correlata alla crioglobulinemia. Si ritiene che gli anticorpi circolanti e le particelle di HCV si depositino nei reni, causando danni. Trattato con interferone e ribavirina. In caso di grave danno renale, il trattamento con ribavirina deve essere interrotto.

L'ulcera corneale di Moray è associata all'epatite C, causando dolore, infiammazione, lacrimazione e perdita della vista.

Il mieloma multiplo è una forma di cancro delle plasmacellule nel midollo osseo, caratterizzata da una crescita eccessiva di plasmacellule che interferisce con la produzione di globuli rossi, bianchi e piastrine. Questa condizione porta ad anemia, infezioni e sanguinamento.

Il linfoma non Hodgkin (NHL) è una forma di cancro che colpisce i tessuti linfatici. Il NHL può essere lentamente progressivo (basso grado) o rapidamente progressivo (alto grado). Il NHL è raro in generale, ma più comune nelle persone infette da epatite C rispetto alla popolazione generale.

La neuropatia periferica (PN) è caratterizzata da intorpidimento, bruciore, formicolio e prurito che di solito colpisce le mani e i piedi, ma può essere avvertita anche in altre parti del corpo. I pazienti con scompenso cardiaco causato dal virus dell'epatite C devono essere sottoposti a test per la crioglobulinemia. Il trattamento consiste nel trattare la malattia di base. Inoltre, dovrebbero essere evitati i farmaci che aumentano i sintomi della neuropatia. I pazienti dovrebbero smettere di bere alcolici o ridurne significativamente il consumo.

La porfiria epatica (porfiria cutanetarda) (PCT) è un danno cutaneo causato dalla ridotta attività di alcuni enzimi, che porta alla produzione eccessiva e all'accumulo di uroporfirinogeno nel sangue e nelle urine dei pazienti. Si ritiene che la causa di questo disturbo sia l’epatite C. Altre cause di questa condizione includono l’emocromatosi ereditaria (accumulo di ferro nel fegato), l’abuso di alcol e gli estrogeni.

Il prurito è uno dei sintomi più comuni nei pazienti con epatite C (15%). Di norma, si verifica nei pazienti nell'ultimo stadio della malattia epatica. Il prurito è un prurito insopportabile localizzato in qualche parte del corpo, ad esempio sulle mani o sui piedi, ma può estendersi anche a tutto il corpo. Il prurito può essere associato a livelli elevati di bilirubina, disturbi autoimmuni o pelle secca; inoltre, il prurito può essere un effetto collaterale di alcuni farmaci. Per il trattamento si consiglia l'uso di lozioni idratanti, bagni di farina d'avena o lozioni a base di estratti di avena, antistaminici, creme e lozioni al cortisone e farmaci contenenti oppiacei.

La sindrome di Raynaud è una malattia che provoca spasmi dei vasi sanguigni nelle orecchie, nel naso, nelle dita delle mani e dei piedi.

Malattie pseudo-reumatiche come HCV - artrite. sono processi infiammatori che ricoprono le articolazioni. Questa artrite differisce dall'artrite reumatoide (AR) in quanto di solito non causa la deformità delle articolazioni comune nei pazienti con artrite reumatoide. I pazienti affetti da artrite da HCV non traggono alcun beneficio dal trattamento con farmaci antinfiammatori. Il trattamento consiste nel trattare la malattia di base (HCV) con interferone e ribavirina.

La scialoadenite è una malattia infiammatoria caratterizzata da secchezza delle fauci e degli occhi causata da un'infezione da epatite. La scialoadenite distrugge le ghiandole salivari.

La sindrome di Sjögren (o Sjögren) (SS) è una malattia autoimmune che colpisce gli occhi e la bocca. Sebbene la SS non sia direttamente correlata all’epatite C, è più comune nelle persone affette da epatite che nella popolazione generale.

Spider Nevi - caratterizzato dalla comparsa sulla pelle di piccoli punti rossi con linee radialmente divergenti che ricordano una ragnatela. Spider Nevi può apparire su tutte le parti del corpo, ma colpisce principalmente il viso e il busto.

Il lupus eritematoso sistemico (LES) è una malattia autoimmune. La causa esatta del LES è sconosciuta, ma si ritiene che il sistema immunitario confonda le proteine del proprio sangue con quelle estranee e le distrugga. I sintomi variano da paziente a paziente e possono comparire episodicamente sotto forma di attacchi o riacutizzazioni. La malattia solitamente attacca un organo, ma col tempo può colpire anche altri. Il LES è estremamente pericoloso e può essere fatale.

Le malattie della tiroide possono essere causate da molti fattori, tra cui l’ipertiroidismo (la ghiandola tiroidea produce troppo ormone tiroideo) e l’ipotiroidismo (troppo poco ormone tiroideo). Non è stata stabilita una relazione diretta tra l’epatite C e le malattie della tiroide (solitamente ipotiroidismo), ma sono più comuni nei pazienti affetti da epatite C rispetto alla popolazione generale. Il trattamento dell’epatite C può provocare malattie della tiroide, ma la funzione tiroidea ritorna normale nel 95% dei casi al termine del trattamento.

La vasculite è un'infiammazione dei vasi sanguigni e linfatici causata dalle crioglobuline - antiglobuline, che precipitano quando la temperatura diminuisce e si dissolvono quando la temperatura aumenta. La vasculite è associata alla crioglobulinemia indotta dall'epatite C (vedere la sezione Crioglobulinemia all'inizio di questo articolo). I sintomi includono un'eruzione cutanea rosa (colorazione della pelle causata da sanguinamento vascolare), una piccola eruzione cutanea rossa causata da un lieve sanguinamento. Questi sintomi compaiono solitamente negli arti inferiori. Altri sintomi includono febbre, lividi pruriginosi, dolore muscolare, linfonodi ingrossati e neuropatia periferica. Il trattamento consiste nel trattare la malattia di base (HCV) con interferone e ribavirina. A volte la vasculite può colpire anche altri organi: reni, fegato, cuore, sistema nervoso centrale, ma questo è raro. La biopsia cutanea mostra l'infiammazione dei piccoli vasi sanguigni.

La vitiligine è una condizione in cui si verifica una perdita di pigmentazione solitamente intorno alla bocca, agli occhi, al naso, ai gomiti, alle ginocchia e ai polsi.

Alain Franciscus, redattore capo http://www.hcvadvocate.org

Manifestazioni extraepatiche dell'epatite virale cronica B e C

T.A. Baikova, Clinica di nefrologia, malattie interne e professionali T.N. Lopatkina. MANGIARE. Tareeva, Prima Università Medica Statale di Mosca. IM Sechenov, Università statale di Mosca. M.V. Lomonosov

Lo studio delle lesioni epatiche virali croniche ha rivelato un'ampia gamma di manifestazioni extraepatiche dell'epatite cronica B (CHB) e successivamente, con la scoperta del virus dell'epatite C, e dell'epatite cronica C (CHC). In Russia, il ruolo principale nello studio della natura sistemica delle lesioni nelle malattie epatiche virali spetta agli studi condotti in clinica. E.M. Tareeva: studio dell'epatite cronica attiva come malattia sistemica (Aprosina Z.G. 1974, 1981), lesioni extraepatiche nella CHC (Ignatova T.M. 2000 Russkikh A.V. 2004 Milovanova S. Y. 2005 Karpov S. Y. 2005); con CHB (Ilyankova A.A. 2001 Abdurakhmanov D.T. 2003 Ibragimova M.M. 2004 Krel P.E. 1995 Tagay S.V. 2003 Russkikh A.V. 2004 .), lesioni del sistema sanguigno (Guseinova L.A. 1981), polmoni (Drozdova A.S. 1989), reni (Potapova A.V. 1989 Kosminkova E.N. 1992 ), sindrome di Shegren (Lopatkina T.N. 1980, Chernetsova O.V. 2004), vasculite sistemica nell'epatite virale (Semenkova E.N. 1994).

Nello sviluppo delle lesioni extraepatiche sono di primaria importanza le risposte immunitarie che si verificano in risposta alla replicazione dei virus dell'epatite B o C nel fegato, nei tessuti di origine linfoide e non linfoide. La presenza di siti extraepatici di replicazione dei virus dell'epatite B e C è stata suggerita in relazione all'osservazione di casi di epatite acuta a rapido sviluppo in pazienti con cirrosi epatica virale dopo trapianto di fegato da donatore sano. L'infezione di un organo donatore in pazienti dopo trapianto di fegato ortotopico è stata spiegata dalla localizzazione extraepatica dei virus. Oltre ai disturbi immunitari in caso di lesioni sistemiche, è importante l'effetto citopatico diretto dei virus dell'epatite. Molto spesso, le lesioni extraepatiche (EPI) sono l'unica manifestazione di un'infezione virale e possono determinare la prognosi e le tattiche di trattamento della malattia.

Caratteristiche dell'epatite cronica B con extraepatico manifestazioni di epatite.

Si verificano nel 10-20% dei pazienti con epatite cronica B e comprendono un'ampia gamma di lesioni di vari organi e sistemi. Le lesioni cutanee osservate nella malattia epatica acuta e cronica associata all'HBV sono molto variabili e comprendono eruzioni cutanee maculari, maculopapulari e papulovescicolari, orticaria ricorrente, petecchie, porpora, eritema nodoso, eruzioni cutanee tipo scarlattina, pioderma gangrenoso, vitiligine, iperpigmentazione e ulcerazione del fegato. degli arti inferiori., capillarite allergica, porpora di Henoch-Schonlein.

La crioglobulinemia mista (MCG) si verifica tra i pazienti con CHB nel 3-17% dei casi, può manifestarsi come porpora cutanea, artrite e/o artralgia, danno renale, sindrome di Raynaud. Il danno renale nell'epatite cronica B si manifesta in tre forme: glomerulonefrite cronica (CGN), nefrite tubulointerstiziale (TIN), come parte della vasculite con poliarterite nodosa associata all'infezione da HBV. La frequenza del danno renale nella CHB è del 14%, incluso CGN - 12,6%, TIN - 1,4%. I glomeruli mostrano depositi di vari antigeni dell'HBV, tra cui HBsAg, HBeAg, HBcAg; in alcuni pazienti è stato trovato DNA dell'HBV nel tessuto renale. Gli IC possono attivare il complemento e indurre danno glomerulare attraverso la formazione di complessi di attacco alla membrana e un'ulteriore cascata di reazioni come l'induzione della proteasi, il danno ossidativo e la distruzione del citoscheletro del nefrone. La poliarterite nodosa (PN) è una vasculite sistemica che colpisce le arterie medie e piccole. Gli IC circolanti contenenti proteine virali sono coinvolti nella patogenesi dell'UP associata all'infezione da HBV. Secondo E.N. Semenkova, l'infezione da virus dell'epatite B viene rilevata nel 56,9% dei casi di UP. È stato notato che quasi tutti i casi di UP associata all'HBV sono associati all'infezione da virus dell'epatite B di tipo selvaggio, caratterizzata da antigenemia HBe ed elevata replicazione dell'HBV. Presumibilmente il danno renale si verifica a seguito della deposizione di HBeAg-HBeAb IR virali. In generale, l'infezione cronica da HBV presenta un'ampia gamma di lesioni extraepatiche, nella genesi delle quali giocano un ruolo sia le reazioni immunocomplesse che le reazioni di ipersensibilità di tipo ritardato.

Fig. 1. Porpora sulla pelle degli arti inferiori in un paziente con epatite cronica C

Manifestazioni extraepatiche dell'epatite B può mascherare il danno epatico per lungo tempo, essendo il principale clinico manifestazioni di epatite malattia e spesso determinano la prognosi della malattia. Tuttavia, con l’introduzione dei programmi di vaccinazione di massa contro il virus dell’epatite B, il tasso di infezione della popolazione ha cominciato a diminuire. E dopo la scoperta nel 1989 del virus dell'epatite C, si è cominciato ad attribuire sempre più importanza allo studio di un'ampia gamma di lesioni di questa infezione. Caratteristiche dell'epatite cronica C con extraepatica manifestazioni di epatite . Secondo diversi studi, dal 40 al 74% dei pazienti infetti dal virus dell'epatite C può presentare almeno una manifestazione extraepatica (EPI) nel corso della malattia. Inoltre, in un certo numero di pazienti, le infezioni da pista possono essere il primo segno di infezione da HCV in assenza di segni di danno epatico. La caratteristica principale della CHC è il frequente sviluppo di lesioni extraepatiche di origine prevalentemente immunocomplessa, dovute principalmente alla crioglobulinemia mista (MCG), rilevata nel 19-56% dei pazienti. Solo un piccolo gruppo di pazienti con CHC e SCH (meno del 15%) presenta un decorso sintomatico: sindrome crioglobulinemica. La prevalenza della crioglobulinemia mista aumenta con la durata dell'infezione da HCV nell'organismo e con la durata della malattia e si osserva più spesso nelle donne nella 2a-3a decade della malattia. Alcuni studi hanno dimostrato che la durata dell’infezione da HCV nei pazienti con CHC e SCH è quasi 2 volte superiore rispetto ai pazienti senza SCH; segni di cirrosi epatica vengono rilevati nel 40% dei pazienti con SCH. È stato ormai accertato che il virus dell’epatite C ha un elevato tropismo per le cellule mononucleate del sangue periferico, che possono fungere da serbatoio e sito di replicazione. Il virus dell'epatite C si lega al ligando CD81 sulla superficie dei linfociti B attraverso la proteina E2, che porta all'attivazione di questi linfociti. Nella prima fase vengono prodotte solo crioglobuline policlonali, quindi il clone dominante di cellule B inizia a produrre immunoglobuline monoclonali. La crioglobulinemia mista è causa di vasculite sistemica con danno ai vasi di piccolo e medio calibro con possibile coinvolgimento di vari organi e apparati nel processo patologico. È noto che nella CHC la vasculite può essere causata non solo da SCG, ma anche (con una frequenza molto inferiore) da immunocomplessi che non hanno la capacità di precipitare al freddo, cioè non contengono RF IgM. Le lesioni cutanee più spesso (95% dei casi) sono vasculiti cutanee che vanno dalla porpora (vasculite leucocitoclastica) e petecchie sugli arti inferiori (Fig. 1) alle ulcere necrotiche pronunciate. La biopsia cutanea delle lesioni rivela una vasculite immunocomplessa dei piccoli vasi con infiltrazione mononucleare. Gli anticorpi anti-HCV vengono rilevati nelle lesioni cutanee nel 40% dei casi. La porpora nei pazienti con CHC senza SCH è caratterizzata da una minore prevalenza e dall'assenza di alterazioni necrotiche ulcerative della pelle rispetto ai pazienti con SCH. La sindrome di Raynaud nella CHC è spesso una manifestazione clinica precoce della sindrome CG, solitamente senza necrosi digitale. Tuttavia, ad un criocrito elevato aumenta l’incidenza della necrosi digitale. Danno muscolare. Le mialgie si osservano spesso nell'epatite cronica C, soprattutto nel contesto della sindrome CG in combinazione con artralgie e vasculiti cutanee. Sono stati segnalati casi di polimiosite combinata con CHC, dermatomiosite. I reni nell'SCG associato all'HCV sono coinvolti nel 35-60% dei casi. Il tipo più comune di glomerulonefrite è la glomerulonefrite mesangiocapillare (MCGN). L'HCV RNA viene rilevato nel siero nell'81% dei pazienti con MCGN con SCH rispetto al 25% dei casi con MCGN non crioglobulinemici. Nel parenchima renale sono espressi i recettori CD81 e SR-B1, che consentono al virus dell'epatite C di legarsi alla superficie cellulare ed entrare attraverso l'endocitosi. Il danno renale si verifica all'esordio della malattia nel 20% dei pazienti con CHC affetti da crioglobulinemia. Tra i pazienti con CHC con danno renale, nel 25% dei casi si sviluppano proteinuria a livello nefrosico (> 3 g/die), edema, ipertensione e ipocomplementemia. Nel 30% dei casi, il coinvolgimento renale esordisce con sindrome nefritica acuta e insufficienza renale acuta (oligurica nel 5% dei casi). Nel 55% dei casi si notano solo lieve ematuria, proteinuria e gli stadi iniziali dell'insufficienza renale. La biopsia renale rivela depositi immunocomplessi di IgG, IgM con fattore reumatoide (RF) e attività C3 nella rete capillare. Il quadro istologico più caratteristico al microscopio ottico è quello dei trombi capillari, costituiti da crioglobuline precipitate. Meno comunemente, l'HCV causa la sclerosi glomerulare segmentale focale e la glomerulonefrite membranosa o proliferativa. Il quadro del MCGN non crioglobulinemico associato all'HCV non presenta differenze significative nelle caratteristiche cliniche e morfologiche rispetto a quello del MCGN idiopatico. Il decorso clinico della malattia nel 30% dei casi è lento e la funzionalità renale rimane intatta per molti anni. Nel 20% dei casi la malattia è caratterizzata da episodi ricorrenti di sindrome nefritica acuta. In meno del 15% dei casi, i pazienti necessitano di dialisi a causa dell'uremia terminale. La neuropatia associata a SCH si osserva nel 7-90% dei pazienti con CHC, è principalmente sensoriale ed è caratterizzata da intorpidimento, bruciore, formicolio, gattonamento, prurito, più spesso alle mani e ai piedi, ma può manifestarsi in altre parti del corpo. corpo. Lesioni neurologiche sono state descritte anche in pazienti con CHC senza SCH. Fondamentalmente si tratta di mononeuropatia, così come di danni al sistema nervoso periferico associati alla poliarterite nodosa, che di solito è rappresentata da polineuropatia asimmetrica con principali disturbi motori. Danni ai polmoni. È stato descritto il coinvolgimento dei vasi polmonari (vasculite polmonare) nell'ambito dell'SCG, manifestato da infiltrati polmonari, sanguinamento alveolare. Esistono numerose osservazioni di alveolite fibrosante in pazienti con CHC, comprese quelle con conferma morfologica e rilevamento di RNA dell'HCV nel tessuto polmonare. In alcune regioni del mondo (Italia, Giappone), la frequenza di rilevamento dell'infezione da HCV tra i pazienti con alveolite fibrosante è stata del 13-14%, un valore significativamente superiore alla frequenza nelle popolazioni corrispondenti. Questi dati, così come i risultati degli studi sul liquido broncoalveolare in pazienti con epatite cronica C, che hanno rivelato un aumento del contenuto di linfociti ed eosinofili, hanno permesso di discutere il ruolo scatenante dell'HCV nello sviluppo dell'alveolite. Allo stesso tempo, in Inghilterra, la frequenza dell’infezione da HCV nei pazienti con alveolite fibrosante era bassa (1,6%) e il ruolo dell’HCV nella sua patogenesi è messo in discussione.

Riso. 2. Infiltrazione linfocitaria focale della ghiandola salivare, caratteristica della sindrome di Sjögren

Secondo la clinica E.M. Tareeva, l'incidenza del danno polmonare era maggiore nei pazienti senza SCH (11,3%) rispetto ai pazienti con CG (6,3%). Nel gruppo di pazienti senza CG, il danno polmonare è stato caratterizzato dallo sviluppo di alveolite fibrosante, nei pazienti con CG è stato osservato un quadro di vasculite polmonare. Insufficienza cardiaca. Sono stati osservati casi di miocardite cronica sullo sfondo dell'infezione da HCV. Il danno miocardico associato all’infezione da HCV può essere dovuto a: effetti diretti (virali) sul miocardio; meccanismo indiretto (immunologico) di danno e apoptosi cellulare dovuto a segnali interni ed esterni. Esistono prove di un effetto dannoso diretto sul miocardio della proteina principale del virus. La via immunomediata del danno miocardico viene effettuata con la partecipazione di cellule B, cellule T e macrofagi. La rilevazione delle catene (+) e (-) dell'RNA dell'HCV nel tessuto miocardico in pazienti con miocardite, miocardiopatia dilatativa e delle catene (+) dell'RNA dell'HCV nel miocardio di pazienti con cardiomiopatia ipertrofica, combinata con infezione da HCV, ci consente per discutere la possibilità di replicazione dell'HCV nel tessuto miocardico. Viene inoltre discusso il ruolo delle reazioni dell'immunità cellulare agli antigeni tissutali del virus e agli autoantigeni da esso indotti, il ruolo degli immunocomplessi nella patogenesi del danno miocardico. Inoltre, non è escluso il ruolo delle citochine (prodotte da immunociti attivati dal virus) che, attraverso il meccanismo di aumento della produzione di ossido nitrico, provocano inotropismo negativo e danni al muscolo cardiaco.

Danno articolare. Artralgie e/o artrite si verificano nel 21-74% dei pazienti con CHC. L'artrite nell'infezione cronica da HCV può essere considerata come parte di un processo autoimmune (p. es., dovuto alla crioglobulinemia) o come un processo indipendente. Sono stati descritti due tipi di danno articolare: la poliartrite delle piccole articolazioni, simile all'artrite reumatoide, che è molto rara e ha un decorso lieve; e oligoartrite non erosiva che coinvolge le articolazioni medio-grandi, spesso intermittente, solitamente associata a crioglobulinemia. Il fattore reumatoide nel siero del sangue viene rilevato nel 50-80% dei casi. Gli anticorpi anti-peptide ciclico della citrullina (ACCP) si trovano in meno del 6% dei pazienti con artrite associata a HCV, e possono essere utilizzati per differenziare tra artrite reumatoide e danno articolare nell'infezione da HCV. La sindrome di Sjögren (SS). Nei pazienti con epatite cronica C con alta frequenza (14-77%), vengono rilevati segni morfologici di sialoadenite linfocitica e danno alle ghiandole lacrimali (nel 26-50%).

Le alterazioni morfologiche delle ghiandole salivari minori erano caratterizzate da una lieve infiltrazione infiammatoria (Fig. 2) e da una diffusa fibrosi del tessuto acinoso. Clinicamente, la xeroftalmia e la xerostomia hanno un decorso subclinico nel 73,8% dei pazienti; una SS clinicamente evidente si nota nei pazienti con CHC e CG. La sindrome di Sjögren nei pazienti è un fattore di rischio per lo sviluppo del linfoma maligno a cellule B, soprattutto se combinato con SCH. Danni alla ghiandola tiroidea. Una relazione diretta tra infezione da HCV e malattie della tiroide non è stata completamente stabilita, tuttavia, le malattie della tiroide (in particolare l’ipotiroidismo) sono più comuni tra i pazienti con HCV che nella popolazione generale. Nel 13% dei pazienti con infezione da HCV viene rilevato ipotiroidismo e nel 25% vengono rilevati anticorpi antitiroidei. Nel 30% dei casi, le lesioni tiroidee vengono rilevate durante l'AVT. A questo proposito, rimane la questione se la disfunzione tiroidea sia un effetto indotto da virus o indesiderato della terapia antivirale. L'AVT può causare lo sviluppo di una disfunzione tiroidea de novo o esacerbare una lesione tiroidea subclinica già esistente.

Infezione da HCV e linfoma non Hodgkin a cellule B. Attualmente è stato dimostrato il ruolo eziologico dell'HCV nello sviluppo della CG di tipo II, che è una malattia linfoproliferativa benigna (LPD), basata sulla proliferazione clonale (IgMk) dei linfociti B. È stato accertato che in alcuni pazienti affetti da CHC la linfoproliferazione benigna si trasforma in maligna. L'8-10% dei pazienti con SCH di tipo II sviluppa un linfoma a cellule B. Un’elevata incidenza di infezione da HCV è stata dimostrata anche nell’immunoglobulinopatia monoclonale causata dalla proliferazione di altri cloni di linfociti (non produttori di SKG), nonché una frequenza significativa (fino all’11%) di rilevamento di immunoglobuline monoclonali tra i pazienti con CHC. Il virus dell'epatite C persiste nelle cellule immunocompetenti del sistema emopoietico, ma non è in grado di integrarsi nel genoma della cellula ospite. Il processo di linfomogenesi (così come epatocarcinogenesi) nell'infezione da HCV è considerato un lungo processo a più fasi, basato sulla proliferazione patologica delle cellule combinata con il danno al loro genoma. La proliferazione patologica è associata ad una diminuzione della soglia di attivazione dei linfociti B, dovuta all'interazione dell'HCV con specifici recettori delle cellule B (CD81), nonché alla soppressione dell'apoptosi. Nei linfociti B durante l'infezione da HCV, aumenta l'espressione della proteina bcl-2 (a causa della traslocazione t(14;18)), che svolge un ruolo importante nella soppressione dell'apoptosi. È stato inoltre dimostrato che la proteina core dell'HCV regola la trascrizione di c-myc e che bcl-2 e c-myc interagiscono nella linfomagenesi. Dal punto di vista istologico, i più comuni sono il linfoma follicolare, la leucemia linfocitica cronica a cellule B/linfoma a piccoli linfociti, il linfoma linfoplasmocitico e il linfoma della zona marginale. Tra questi ultimi è stata descritta una particolare associazione tra infezione da HCV e linfoma MALT: nell'epatite cronica C, la varietà delle manifestazioni extraepatiche dell'infezione è dovuta principalmente alla crioglobulinemia mista ed è caratterizzata dallo sviluppo di una sindrome crioglobulinemica in numerosi casi. di pazienti con danni alla pelle, alle articolazioni, ai muscoli, ai reni e ad altri organi e sistemi. Una caratteristica della linfoproliferazione benigna caratteristica della CHC è la possibilità di trasformazione in maligna con lo sviluppo del linfoma a cellule B.

Come nel caso dell’HCV, manifestazioni extraepatiche dell'epatite Il CHC crea alcune difficoltà nella diagnosi differenziale del CHC, determinando in alcuni pazienti una prognosi sfavorevole di vasculite crioglobulinemica, danno renale, linfoma a cellule B. Caratteristiche del trattamento dell'epatite cronica B e C con sistemica manifestazioni di epatite. Un approccio adeguato al trattamento dell'epatite virale cronica con origine extraepatica manifestazioni di epatite comprende due obiettivi indipendenti ma strettamente correlati. Il primo è l’eradicazione del virus o la riduzione della carica virale con l’aiuto della terapia antivirale etiotropica. Il secondo è il trattamento patogenetico delle malattie autoimmuni mediante terapia immunosoppressiva e/o plasmaferesi per controllare la formazione di complessi immunitari. Secondo la maggior parte dei ricercatori, la terapia di combinazione è ottimale per il trattamento dell'infezione cronica da HBV: l'uso di farmaci che differiscono nel loro meccanismo d'azione - una combinazione di IFN-? con analoghi di nucleos(t)idi, una combinazione di diversi analoghi di nucleos(t)idi. Il vantaggio dell'interferone-? è un tasso di recidiva più basso dopo la sospensione del farmaco e degli analoghi nucleos(t)idici - l'assenza di effetti indesiderati, inclusi effetti immunostimolanti, che ne determina l'uso in pazienti con manifestazioni extraepatiche dell'epatite e cirrosi epatica scompensata. In alcuni casi, in presenza di miocardite, nefrite tubulointerstiziale, polimiosite, l'uso della terapia immunosoppressiva è giustificato, nonostante l'aumentata replicazione del virus dell'epatite B sotto l'influenza di steroidi. Il trattamento dell'HCV con SCH ha lo scopo di sopprimere la replicazione virale e l'inibizione della proliferazione delle cellule B. L'eradicazione dell'HCV con la terapia antivirale porta alla scomparsa dell'SCH e alla regressione delle manifestazioni cliniche, ma alcuni pazienti con CHC non rispondono all'AVT e un certo numero di pazienti ha manifestato effetti indesiderati del trattamento. L'uso di corticosteroidi nell'epatite virale cronica con malattie autoimmuni può portare ad un aumento della carica virale. Allo stesso tempo, è noto che la terapia con interferone può causare un peggioramento di manifestazioni extraepatiche dell'infezione da HCV come neuropatia periferica, miocardite, nefrite tubulo-interstiziale, polimiosite. Recentemente, il rituximab (un anticorpo monoclonale chimerico anti-CD20) è stato proposto come terapia anti-cellule B nei pazienti con CHC con crioglobulinemia che non rispondono all'AVT. La sua azione è associata all'inibizione rapida, ma reversibile, delle cellule B CD20+ nel sangue periferico. Numerosi studi indicano l’effetto di rituximab nei pazienti con CHC con neuropatia periferica e la combinazione di rituximab e plasmaferesi nei pazienti con CHC con vasculite crioglobulinemica, nonché l’efficacia di rituximab e AVT nei pazienti con CHC con glomerulonefrite da CG e porpora vascolare. Pertanto, il trattamento dei pazienti con epatite virale cronica con manifestazioni extraepatiche di epatite non è stato sviluppato, presenta seri problemi e necessita di ulteriori studi e sviluppo di tattiche.

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Vasculite crioglobulinemica

La vasculite crioglobulinemica è una delle vasculiti più gravi e progressive. Se ignori la malattia, la prognosi è sfavorevole. È importante diagnosticare tale patologia in tempo e trattarla correttamente. Il paziente è tenuto a seguire scrupolosamente le indicazioni dello specialista.

Eziologia della malattia

Nella vasculite crioglobulinemica, nel sangue umano si formano crioglobuline. Si tratta di composti proteici speciali che, a causa dell'interazione tra antigeni e anticorpi, vengono convertiti in complessi insolubili. Questi ultimi si depositano sulle pareti dei capillari in vari tessuti e danneggiano i vasi sanguigni.

Quando un agente estraneo (antigene) entra nel corpo, vengono prodotti anticorpi. Si legano agli antigeni e vengono escreti dal corpo senza conseguenze. Nella vasculite questi complessi vengono trattenuti nei capillari sotto forma di precipitato insolubile. Perché questo accada è ancora sconosciuto.

È stato notato che spesso con questa malattia l'antigene è il virus dell'epatite C. Ma una tale patologia nell'anamnesi non diventa sempre la causa della vasculite crioglobulinemica.

Molte persone hanno crioglobuline nel sangue ma non sviluppano vasculite.
I sintomi della malattia possono manifestarsi senza la presenza di complessi patologici nel sangue.

Questi fatti rendono questo tipo di vasculite ancora più misterioso.

Sintomi

La clinica della malattia è molto varia. Non ci sono sintomi specifici. Molto spesso, la pelle è colpita, compaiono debolezza generale e artralgia. Spesso gli organi interni (polmoni, reni, fegato) sono coinvolti nel processo patologico.

1. Lesioni cutanee:

violazione della sensibilità in alcune aree;
porpora (90% dei casi) - un'eruzione cutanea densa al tatto sotto forma di emorragie multiple, dopo la sua scomparsa rimangono macchie marroni;
necrosi dei tessuti, ulcere o cancrena che compaiono nella sede dell'eruzione cutanea o sulla punta delle dita, delle orecchie e del naso (a causa di un ridotto afflusso di sangue in queste aree).

2. Artralgia (dolore articolare). Appare in articolazioni di varie dimensioni, dalle grandi anche alle più piccole nelle mani e nei piedi. Con l'ipotermia, il dolore si intensifica. A volte si sviluppa un processo infiammatorio.

3. Danni ai nervi, che si manifestano con disturbi:

sensibilità,
discorso,
movimenti.

4. Danni agli organi interni:

polmoni (accompagnati da mancanza di respiro, tosse);
reni (la glomerulonefrite si sviluppa con pressione alta e sangue nelle urine; sindrome nefrosica, proteinuria; talvolta complicata da insufficienza renale acuta);
fegato (l'organo aumenta di dimensioni, aumenta il livello di aminotransferasi nel sangue);
milza e tratto gastrointestinale.

Diagnostica

Ricerca di laboratorio:

emocromo completo (si nota un aumento della VES, si nota anemia normocitica, possono verificarsi pseudo leucocitosi e pseudo trombocitosi);
microscopia di uno striscio di sangue (vengono rilevate crioglobuline);
esami del sangue biochimici e immunologici (molto spesso sono presenti anticorpi contro il virus dell'epatite C, l'attività del complemento diminuisce, l'attività ALT, AST aumenta);
analisi delle urine (se i reni sono coinvolti nel processo patologico, vengono rilevate proteine, eritrociti, cilindri).

Succede che le crioglobuline non sono visibili nell'esame del sangue. Se la clinica è tipica, sono necessari esami ripetuti (almeno tre). Se i complessi non vengono nuovamente rilevati, è esclusa la vasculite crioglobulinemica essenziale.

Ricerca strumentale:

tomografia computerizzata e radiografia del torace per sospetto sanguinamento nei polmoni;
esame ecografico del fegato in connessione con vasculite da virus dell'epatite C;
biopsia dei reni e della pelle per confermare la diagnosi.

Esame differenziale:

in presenza di febbre febbrile va esclusa l'endocardite infettiva;
nei pazienti con ANF è richiesta l'esclusione del lupus eritematoso sistemico;
se nel processo patologico sono coinvolti vasi di medie dimensioni, viene eseguito un esame per escludere la poliarterite nodosa.

Trattamento della patologia

Tutte le misure terapeutiche sono progettate per risolvere una serie di problemi:

aumentare la durata e migliorare la qualità della vita;
ottenere la remissione;
prevenire danni agli organi interni;
ridurre il rischio di riacutizzazioni.

Metodi di trattamento per la vasculite:

Plasmaferesi. Sostituzione fino a tre litri di plasma con una soluzione di albumina riscaldata al 5% tre volte a settimana. Il corso dura da due a tre settimane.
Doppia filtrazione come metodo alternativo per la plasmaferesi inefficace.
Terapia medica. I farmaci e i regimi dipendono dalla gravità della malattia e dalla velocità di progressione. Nella fase di remissione viene eseguita la terapia antivirale combinata.
Chirurgia. Viene utilizzato quando compaiono complicazioni: ulcere gravi, cancrena, ecc.

Il trattamento migliora la prognosi della patologia. Il 70% dei pazienti ha una sopravvivenza di dieci anni dal momento in cui vengono rilevati i primi sintomi. Sebbene il rischio di gravi reazioni avverse sia enorme. Ma in assenza di una terapia adeguata, la prognosi è estremamente sfavorevole. La morte avviene a causa di complicazioni infettive o cardiovascolari.

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Epatite cronica C: manifestazioni extraepatiche, caratteristiche del decorso clinico, diagnosi

Pubblicato in:

Bollettino N2 (9), 2000
T.N. Lopatkina, MMA loro. LORO. Sechenov

L’infezione da HCV rappresenta attualmente uno dei problemi urgenti di sanità pubblica a causa della sua prevalenza nella popolazione, dell’elevata incidenza di cirrosi epatica e di carcinoma epatocellulare, dello sviluppo di manifestazioni extraepatiche che determinano le difficoltà nella diagnosi della malattia e nel suo trattamento. Il virus dell’epatite C è la causa del 20% di tutti i casi di epatite acuta, mentre l’infezione cronica da HCV è responsabile dello sviluppo del 70% dei casi di epatite cronica, del 40% di tutti i casi di cirrosi allo stadio terminale e del 60% di carcinoma epatocellulare. e il 30% è la ragione per indirizzare il paziente al trapianto di fegato.

Una caratteristica distintiva del virus dell'epatite C è la sua significativa variabilità con la formazione di molte varianti antigeniche immunologicamente diverse esistenti contemporaneamente che hanno significative capacità adattative e la capacità di evitare il sistema immunitario dell'ospite.

Nella patogenesi del danno d'organo nell'infezione da HCV viene discusso l'effetto citopatico diretto del virus e le reazioni immunologiche da esso causate che causano danni al fegato e ad altri organi e tessuti: replicazione del virus al di fuori del fegato - nei tessuti linfoidi e non -origine linfoide. La riproduzione del virus nelle cellule immunocompetenti (linfociti) porta a una violazione della loro funzione immunologica.

Per la diagnosi dell'infezione da HCV vengono utilizzati il test immunoenzimatico (ELISA) e l'immunoblotting ricombinante (RIBA) di 1a, 2a, 3a generazione, nonché la reazione a catena della polimerasi - PCR.

Il metodo principale per diagnosticare l'epatite cronica C è uno studio morfologico del fegato, che consente di chiarire lo stadio (presenza di cirrosi) e l'attività del processo, che non sempre è correlato al livello delle transaminasi e delle gamma globuline nel sangue. siero sanguigno. L'uso di metodi di biologia molecolare, lo studio dell'RNA dell'HCV nel tessuto del fegato e di altri organi consentono di avvicinarsi alla comprensione della patogenesi dell'infezione acuta e cronica da HCV.

La persistenza dell'HCV offre un'ampia gamma di opzioni cliniche e morfologiche: da segni persistenti di malattia attiva e danno epatico in atto con lo sviluppo di una clinica di sofferenza multisistemica in futuro fino a uno stato di recupero clinico (da infezione acuta) con un tasso molto basso livello di replicazione virale e natura non progressiva dei cambiamenti istologici.

Vengono determinate le caratteristiche del decorso dell'epatite cronica C, insieme al livello di viremia, il genotipo del virus, ulteriori fattori che danneggiano il fegato: la presenza di una doppia, tripla infezione virale (HBV, HDV, virus del gruppo dell'herpes), abuso di alcol, assunzione di una serie di farmaci che causano danni al fegato. Di particolare interesse sono le varianti dell'epatite cronica C con livelli normali di alanina e aminotransferasi aspartico nel siero del sangue. Con questa forma di epatite non esiste alcuna correlazione con il livello di viremia e il genotipo dell'HCV, il quadro istologico è dominato da un'attività minima o moderata del processo, la questione del trattamento di tali varianti del danno epatico rimane discutibile.

Nel 40-45% dei pazienti, insieme alle manifestazioni epatiche, si osservano varie manifestazioni extraepatiche (tabella), che spesso entrano in primo piano nel quadro clinico e in alcuni casi determinano la prognosi della malattia.

Tavolo. Manifestazioni extraepatiche dell'infezione cronica da HCV (1)

Endocrino	ipertiroidismo Ipotiroidismo Tiroidite di Hashimoto Diabete
Ematologico	Crioglobulinemia mista Trombocitopenia idiopatica Linfoma B non Hodgkin* Macroglobulinemia di Waldenstrom anemia aplastica
Ghiandola salivare e danni agli occhi	Scialoadenite linfocitica* Ulcere corneali Mooren Uveite
Dermico	Vasculite cutanea necrotizzante* porfiria cutanea tardiva Lichen planus Eritema multiforme* Eritema nodoso* Malakoplachia Orticaria*
Neuromuscolare e articolare	Sindrome miopatica* Polineuropatia periferica* Sindrome di Guillain Barre Artrite, artralgia*
Renale	Glomerulonefrite*
Autoimmune e altri	Periarterite nodulare Fibrosi polmonare interstiziale* Vasculite polmonare* Cardiomiopatia ipertrofica Sindrome CRST Sindrome da antifosfolipidi Epatite autoimmune di tipo 1 e 2 La sindrome di Behçet Dermatomiosite

* - spesso dovuto a crioglobulinemia mista (1). Per maggiori dettagli vedere "Epatite virale", 1997, N1, pp. 12-16

L'analisi statistica ci consente di considerare la comprovata connessione con l'infezione cronica da HCV di manifestazioni extraepatiche come la crioglobulinemia mista, la glomerulonefrite membranoproliferativa, la porfiria cutanea tardiva e la tiroidite autoimmune. È considerata presumibile un'associazione tra infezione da HCV e trombocitopenia idiopatica, lichen planus, ulcere corneali di Mooren, sindrome di Sjögren (scialoadenite linfocitica) e linfoma a cellule B. Per le altre manifestazioni extraepatiche non vi è evidenza di una loro stretta relazione con l'infezione da HCV, ma sono necessari ulteriori studi che apparentemente consentiranno di integrare l'elenco presentato.

Tra le manifestazioni extraepatiche della CHC, la crioglobulinemia mista si riscontra più spesso, soprattutto nelle donne di mezza età e anziane con un'infezione a lungo termine (in media per 10,7 anni), in presenza di cirrosi epatica. A seconda dei metodi diagnostici, la crioglobulinemia viene rilevata nel 42-96% dei pazienti. Il 10-42% dei pazienti presenta manifestazioni cliniche di crioglobulinemia: debolezza, artralgia, porpora, polineuropatia periferica, sindrome di Raynaud, ipertensione arteriosa, danno renale. Nella composizione dei crioprecipitati vengono rilevati HCV RNA e lgG anti-HCV verso le proteine strutturali e non strutturali dell'HCV (core, E2/NS1, NS3, NS4, NS5), lgM anti-HCV verso la proteina core; Frazione C3 del complemento. La concentrazione di HCV RNA nei crioprecipitati è 103-105 volte superiore a quella del siero. L'RNA dell'HCV nella crioglobulinemia viene rilevato anche nel midollo osseo, nelle cellule mononucleate del sangue periferico, nei cheratinociti, nell'epitelio duttale e negli endoteliociti. Un certo numero di pazienti con segni clinici di crioglobulinemia presentano segni istologici minimi di danno epatico. Il ruolo dell'infezione da HCV nello sviluppo della crioglobulinemia è confermato dalla scomparsa delle manifestazioni cliniche della crioglobulinemia a seguito della terapia antivirale con interferone alfa.

La glomerulonefrite membranoproliferativa viene rilevata nel 2-27% dei casi di infezione da HCV, solitamente nel quadro della crioglobulinemia mista di tipo II. Il danno renale con lo sviluppo della sindrome nefrosica può essere l'unica manifestazione della crioglobulinemia mista associata all'HCV in assenza di artralgia, porpora cutanea o polineuropatia. Nella maggior parte dei casi non è stato possibile rilevare l'RNA dell'HCV e gli anti-HCV nei glomeruli renali, tuttavia recentemente sono stati segnalati il rilevamento di proteine specifiche dell'HCV nei glomeruli, nei vasi interstiziali e nei tubuli nel 66,7% dei pazienti. con glomerulonefrite membranoproliferativa con crioglobulinemia dovuta a infezione da HCV. Viene discusso il significato patogenetico diretto degli immunocomplessi contenenti HCV nello sviluppo della glomerulonefrite.

Estremamente interessanti sono state le segnalazioni di un'elevata incidenza (35%) di infezione da HCV nel linfoma non Hodgkin a cellule B e di un rilevamento ancora più frequente (90%) nel linfoma in combinazione con crioglobulinemia mista (in un gruppo di 80 pazienti).

La trombocitopenia idiopatica può essere dovuta all’infezione da HCV in più casi di quanto si pensasse in precedenza.

I disturbi endocrini comprendono varie forme di disfunzione tiroidea, rilevate nel 7-12% dei casi di CHC: ipotiroidismo, ipertiroidismo, tiroidite di Hashimoto, rilevamento di anticorpi anti-tireoglobulina a titolo elevato. Sono stati segnalati casi frequenti (fino al 50%) di diabete mellito nella cirrosi epatica causata da HCV.

La sialoadenite si manifesta nel 14-57% dei pazienti con CHC, tuttavia, nella maggior parte dei casi, il quadro tipico della sindrome di Sjögren (segni clinici, istologici, marcatori sierologici) è assente.

Sono state descritte diverse lesioni cutanee in associazione alla CHC, tra le quali la vasculite cutanea necrotizzante con lesioni papulari o petecchiali dovute alla deposizione di crioglobulina è più chiaramente associata all'infezione da HCV. Nonostante il fatto che l'HCV RNA venga rilevato nella pelle e nei cheratinociti, nella patogenesi della vasculite necrotizzante viene considerato il ruolo della crioglobulinemia piuttosto che la replicazione virale nella parete vascolare.

Le manifestazioni extraepatiche neuromuscolari e articolari dell'infezione cronica da HCV sono diverse e nella maggior parte dei casi sono dovute alla crioglobulinemia. In relazione al CHC vengono menzionati debolezza muscolare, sindrome miopatica, mialgia e singoli casi di miastenia grave. La sindrome di Guillain-Barré è stata descritta all'esordio dell'OVHS, ma più spesso l'infezione cronica da HCV è associata a polineuropatia periferica come parte della crioglobulinemia.

La natura sistemica della lesione osservata nell'infezione da HCV riflette la natura generalizzata dell'epatite C con il coinvolgimento di molti organi e tessuti nel processo patologico, il che complica la diagnosi tempestiva e il trattamento dell'epatite cronica.