Molti autori associano la comparsa nella pratica medica del metodo di somministrazione intraarteriosa di sangue e sostanze medicinali con il nome del chirurgo russo I. A. Birilo, che nel 1937 eseguì con successo un'iniezione intraarteriosa di sangue in un paziente agonizzante per rianimarlo . In effetti, la storia domestica di questo metodo ha origini più antiche, risalenti al secolo scorso (A. N. Filatov, 1953J. Allo stesso tempo, come notato da S. F. Oleinik (1955), nel periodo iniziale, la somministrazione endovenosa o intraarteriosa le vie delle trasfusioni di sangue venivano scelte non in base a indicazioni cliniche, ma erano determinate principalmente dall'abilità del chirurgo. Inoltre, nelle pubblicazioni dell'epoca erano presenti inesattezze terminologiche e in numerose fonti pervenute a noi, la via di introdurre sangue nel corpo del ricevente non è affatto indicato. Queste circostanze complicano notevolmente l'affermazione della verità storica Tuttavia, è noto in modo attendibile che se la prima trasfusione di sangue in Russia fu eseguita dall'ostetrico Wolf nel 1832, allora la prima indicazione attendibile di La trasfusione di sangue intra-arteriosa risale al 1874 e appartiene al professore di chirurgia dell'Università di Kazan N. I. Studinsky. Nei lavori di N. I. Pirogov (1879), che promosse ampiamente il metodo dell'iniezione di sangue intra-arteriosa, ci sono indicazioni che il professore dell'Università di Kiev S.P. Kolomnin ricorse più volte “in casi di disperato esaurimento anemico” alla trasfusione di sangue nella parte periferica dell'arteria radiale in soldati gravemente feriti con amputazioni traumatiche. A proposito, queste furono le prime trasfusioni di sangue intraarteriose in una situazione di combattimento (1877 - guerra serbo-turca). Come risulta dalle fonti che ci sono pervenute, S.P. Kolomnin ha eseguito più di 20 trasfusioni di sangue intraarteriose per perdita di sangue acuta, setticemia e alcune malattie della pelle.

Una pietra miliare storica estremamente importante che gettò le basi per la fondazione scientifica del metodo delle infusioni intraarteriose fu la ricerca sperimentale nel laboratorio di I. P. Pavlov, dove nel 1887 fu condotto per la prima volta l'esperimento: raggiunsero l'attività vitale di un animale isolato cuore fuori dal corpo.

Questi esperimenti furono brillantemente sviluppati nell'esperimento di A. A. Kulyabko, che per la prima volta al mondo (1902) riuscì a far rivivere il cuore isolato di un bambino di tre mesi 20 ore dopo la morte per doppia polmonite.

Sulla base degli esperimenti di A. A. Kulyabko e dei suoi studi sperimentali, il professor F. A. Andreev nel 1913 propose il principio dell'iniezione di sangue artero-venoso per rianimare i pazienti morenti. Questo principio non ha perso il suo significato oggi.

Nonostante questi studi estremamente preziosi, da molto tempo l'iniezione intraarteriosa di sangue non è stata ancora sviluppata nella pratica clinica, il che può essere spiegato principalmente con la lenta diffusione dei metodi di terapia trasfusionale in generale nella medicina pratica.

L'attuale fase di sviluppo e introduzione nella pratica del metodo delle infusioni intraarteriose inizia, come già indicato, con la pubblicazione di I. A. Birilo (1938). Da quel momento, grazie al lavoro di I. A. Birilo, V. A. Negovsky, B. V. Petrovsky, V. P. Radushkevich e molti altri ricercatori, la trasfusione di sangue intraarteriosa è diventata sempre più diffusa. Quindi, se nel periodo prebellico le statistiche erano limitate a dozzine di osservazioni, e durante la Grande Guerra Patriottica - a centinaia, già nel 1953 V. A. Negovsky raccolse 1714 casi di trasfusione di sangue intraarteriosa solo nella letteratura nazionale, e a presentare tali calcoli in generale hanno già smesso di praticarsi, poiché questa tecnica ha già perso il suo colore di casistica e ha preso un posto ben preciso tra le misure anti-shock e di rianimazione.

La trasfusione di sangue, espansori plasmatici e altre sostanze medicinali in un'arteria è un'impresa estremamente responsabile e seria che richiede il rigoroso rispetto di indicazioni, controindicazioni e regole tecniche.

Un punto importante a questo proposito è la scelta corretta dell'arteria per l'infusione. Va ricordato che la regola ben nota - quanto più malato è il paziente, tanto maggiore è il calibro dell'arteria da infondere - è da considerarsi superata e infondata, poiché le punture di grandi arterie rappresentano sempre un certo pericolo con la possibilità che si formino coaguli di sangue successiva interruzione dell'afflusso di sangue ad aree anatomiche significative. Pertanto, riteniamo che sia consigliabile, indipendentemente dalla gravità delle condizioni generali del paziente, non utilizzare le arterie periferiche principali, ma quelle periferiche accoppiate: radiale o tibiale. Ma la situazione clinica può svilupparsi in modo tale da rendere necessarie infusioni nelle arterie brachiale o femorale (amputazioni, ustioni, congelamento, ecc.).

Una proprietà positiva della somministrazione intraarteriosa di antibiotici nel trattamento delle malattie purulente della mano è la possibilità di creare un'elevata concentrazione di antibiotici in un segmento limitato dell'arto e l'uso di un bracciale sfigmomanometrico consente di trattenere il farmaco nei tessuti per il tempo necessario.

Inoltre, la somministrazione intraarteriosa di antibiotici con novocaina crea un'anestesia sufficiente, che consente di eseguire un'operazione indolore: l'apertura di un ascesso, flemmone, perdite purulente formate a causa del drenaggio insufficiente della ferita.

Utilizzando il metodo di somministrazione intraarteriosa di antibiotici, L. I. Bocha (1957) trattò 206 pazienti con malattie purulente delle dita; in 168 pazienti è stato possibile ottenere l'effetto terapeutico desiderato dopo 1-3 iniezioni del farmaco; in casi più gravi casi, è stato necessario un numero maggiore di iniezioni.

L'autore ritiene che il vantaggio del metodo sia la capacità di invertire lo sviluppo del processo e ridurre il periodo di invalidità dei pazienti con gravi malattie purulente delle dita e delle mani, con una grave condizione generale causata da intossicazione purulenta, con fenomeni di linfoadenite e linfangite regionale, con danni alle guaine tendinee, alle ossa e alle articolazioni.

Il desiderio di creare un'elevata concentrazione di farmaci antibatterici nel sito dell'infiammazione ha portato all'uso della via intraarteriosa di somministrazione del farmaco. Con questa via di somministrazione, la concentrazione dei farmaci negli organi e nei tessuti della cavità addominale aumenta più volte rispetto alle vie di somministrazione intramuscolare ed endovenosa.

G. T. Radzivil e A. L. Musarov (1982) hanno utilizzato la via intraaortica di somministrazione di farmaci, compresi gli antibiotici, in 170 pazienti con peritonite purulenta generale. Il cateterismo dell'aorta è stato eseguito attraverso l'arteria femorale utilizzando il metodo Seldinger; l'infusione è stata effettuata in frazioni e gocce; il catetere è rimasto nell'aorta da 1 a 10 giorni.

Con la somministrazione intraaortica di cefalosporine, aminoglicosidi, penicilline semisintetiche e altri farmaci, la loro concentrazione aumenta significativamente di 1,5 volte rispetto alla somministrazione endovenosa di antibiotici alle stesse dosi.

Gli autori giungono alla conclusione che questa via di somministrazione permette di creare una maggiore concentrazione dell'antibiotico nella lesione. Va notato che le modalità di somministrazione intraarteriosa e intraaortica degli antibiotici sono complesse; le punture arteriose non vengono sempre eseguite, soprattutto in ambito ambulatoriale; le punture frequenti sono difficilmente giustificate.

"Guida alla chirurgia purulenta",
V.I.Struchkov, V.K.Gostishchev,

Indicazioni : somministrazione di farmaci, somministrazione locale di farmaci, installazione di un sistema per infusioni endovenose.

Localizzazione . Per eseguire iniezioni intraarteriose, selezionare i luoghi in cui le arterie si trovano superficialmente: arterie del collo, arterie del gomito, arteria radiale, arteria ascellare, arteria femorale nell'area del triangolo di Scarpov.

Tecnica. Pretrattare l'area selezionata con un tampone inumidito con una soluzione alcolica al 70%, iodonato di sodio o altra soluzione antisettica. Prima di eseguire un’iniezione endovenosa, il medico tratta le sue mani utilizzando uno dei metodi di trattamento per le mani del chirurgo. Utilizzare l'indice e il medio della mano sinistra per determinare il punto di maggiore pulsazione dell'arteria. Quindi, sotto il controllo dell'indice della mano sinistra, la pelle viene perforata con una siringa e un ago, quindi l'arteria.

Per l'iniezione endovenosa, una siringa con un ago viene eseguita nella direzione del flusso sanguigno arterioso. Il corretto posizionamento dell'ago è determinato dalla comparsa di sangue pulsante scarlatto nella siringa. Dopo aver rimosso l'ago e il trattamento secondario, il sito di puntura viene premuto con un tampone sterile o viene applicata una benda compressiva per 2-3 minuti.

Complicazioni. Infezione;

Puntura della parete posteriore dell'arteria - mancanza di sangue quando lo stantuffo della siringa viene sollevato e formazione di un infiltrato durante la somministrazione del farmaco.

Sviluppo di ematomi.

Iniezione di una sostanza medicinale non nel lume dell'arteria, ma nella parete dell'arteria - sotto l'intima (mancanza di sangue quando si solleva il pistone della siringa e dolore lungo l'arteria durante la somministrazione del farmaco).

Il sanguinamento è un flusso prolungato di sangue dal sito di iniezione quando l'ago viene rimosso.

Trombosi arteriosa e tromboembolia - si manifesta con alterata circolazione sanguigna nell'arto, sotto forma di assenza di polso nelle parti distali, cambiamento nel colore della pelle e comparsa di dolore nell'arto, sviluppo di contratture ischemiche e in seguito casi lo sviluppo di cancrena dell'arto.

Equipaggiamento tecnico: siringa sterile monouso, batuffoli di cotone sterili, alcool al 70%.

Tecniche e metodi per il trattamento delle mani del chirurgo

Assicurati di lavarti le mani:

prima di eseguire qualsiasi procedura;

prima di fornire assistenza a pazienti indeboliti e neonati;

prima e dopo il contatto con ferite;

dopo qualsiasi manipolazione (anche se erano indossati guanti) quando era possibile il contatto con le mucose, il sangue o altri fluidi biologici del paziente.

Metodi per il trattamento delle mani del chirurgo : prima di eseguire procedure o manipolazioni, lavarsi le mani con acqua corrente e sapone per 2-3 minuti, asciugarle con un tovagliolo sterile, quindi iniziare a trattare le mani utilizzando uno dei metodi.

CLOREXIDINA biglucanato: inumidire con una soluzione alcolica allo 0,5% per 2-3 minuti.

AHD-2000, AHD-2000-Special: applicare 5 ml di prodotto e massaggiare sulla pelle della mano e dell'avambraccio fino a completa asciugatura. Dopo 2-3 minuti, ripetere la procedura.

LIZANINE: applicare 5 ml di prodotto sulle mani asciutte e frizionare per 2-3 minuti. Dopo 2-3 minuti, ripetere la procedura.

PLIVASEPT, OCTENIAM, OCTINIDERM, DIGMIN, IODOPIRONE, MONOPRONTO, ecc.: applicare il prodotto sulle mani asciutte almeno due volte, frizionare sulla pelle delle mani mantenendole umide per 5 minuti.

PERVOMUR (formulazione C-4): trattare le mani per un minuto in una bacinella con la soluzione di lavoro Pervomur e asciugarle con un panno asciutto e sterile.

In una bacinella con 3-5 litri di soluzione si possono curare almeno 15 persone. La soluzione è adatta per l'uso durante tutto il giorno. Per preparare 5 litri di soluzione sono necessari 85,5 ml di soluzione di perossido di idrogeno al 33%, 34,5 ml di acido formico e 5 litri di acqua.

Tecnica di disinfezione delle mani secondo Spasokukotsky-Kochergin. Questo metodo si compone di quattro fasi. La prima fase è il lavaggio accurato delle mani in una soluzione calda di ammoniaca allo 0,5% utilizzando salviette sterili per 3-4 minuti in una bacinella sterile e 3-4 minuti in un'altra. Le mani devono essere sempre immerse nel liquido; Ogni parte delle mani deve essere lavata in sequenza. La seconda fase è asciugarsi le mani con un asciugamano sterile. La terza fase consiste nel trattare le mani per 5 minuti con un tovagliolo generosamente inumidito con alcol al 96%. La quarta fase consiste nel lubrificare la punta delle dita, il letto ungueale e le pieghe della pelle con una soluzione alcolica di iodio al 5%.

Viene utilizzato nei casi di malattie di alcuni organi (fegato, vasi sanguigni, arti), quando medicinale sostanze vengono rapidamente metabolizzati o legati dai tessuti, creando un'elevata concentrazione del farmaco solo nell'organo corrispondente. La trombosi arteriosa è una complicanza più grave della trombosi venosa.

Somministrazione intramuscolare

Soluzioni e sospensioni acquose e oleose vengono somministrate per via intramuscolare medicinale sostanze, che dà un effetto relativamente rapido (l'assorbimento si osserva entro 10-30 minuti). La via di somministrazione intramuscolare viene spesso utilizzata nel trattamento dei farmaci depot che forniscono un effetto prolungato. Il volume della sostanza somministrata non deve superare i 10 ml. Sospensioni e soluzioni oleose, a causa del lento assorbimento, contribuiscono alla formazione di dolori locali e persino di ascessi. introduzione medicinale fondi vicino ai tronchi nervosi può causare irritazione e forte dolore. La penetrazione accidentale di un ago in un vaso sanguigno può essere pericolosa.

Somministrazione sottocutanea

Le soluzioni acquose e oleose vengono iniettate per via sottocutanea. Se somministrato per via sottocutanea, assorbimento medicinale sostanze avviene più lentamente rispetto alla somministrazione intramuscolare ed endovenosa e la manifestazione dell'effetto terapeutico si sviluppa gradualmente. Tuttavia, dura più a lungo. Soluzioni di sostanze irritanti che possono causare necrosi tissutale non devono essere iniettate sotto la pelle. Va ricordato che in caso di insufficienza circolatoria periferica (shock), le sostanze somministrate per via sottocutanea sono scarsamente assorbite.

Somministrazione intraarteriosa

Viene utilizzato nei casi di malattie di alcuni organi (fegato, vasi sanguigni degli arti), quando le sostanze medicinali vengono rapidamente metabolizzate o legate ai tessuti, creando un'elevata concentrazione del farmaco solo nell'organo corrispondente. La trombosi arteriosa è una complicanza più grave della trombosi venosa.

Iniezione intratecale (nello spazio subaracnoideo). Questo percorso viene utilizzato per l'anestesia spinale, nonché nei casi in cui è necessario creare un'alta concentrazione di una sostanza direttamente nel sistema nervoso centrale (ad esempio un antibiotico o un glucocorticoide).

Inalazione (dal latino inhalo - inalare)

In questo modo vengono introdotti nell'organismo gas (anestetici volatili), liquidi facilmente evaporabili, polveri (cromoglicato di sodio), aerosol (beta-agonisti). Attraverso le sottili pareti degli alveoli polmonari, che hanno un ricco apporto di sangue, le sostanze medicinali vengono rapidamente assorbite nel sangue, esercitando effetti locali e sistemici. Quando si interrompe l'inalazione di sostanze gassose si osserva una rapida cessazione della loro azione (etere per l'anestesia, fluorotano, ecc.). Inalando un aerosol (beclometasone, salbutamolo) si ottiene la loro elevata concentrazione nei bronchi con un effetto sistemico minimo. Nella maggior parte dei casi le particelle di diametro superiore a 5 µm si depositano nelle prime vie respiratorie; le particelle di circa 2 µm raggiungono i rami terminali dei bronchi e dei bronchioli; la maggior parte delle particelle inferiori a 1 µm vengono espirate. Man mano che i bronchi si ramificano, la velocità del flusso d'aria diminuisce e le particelle in esso contenute si depositano sulle mucose.

I vantaggi sono che, se inalati sotto forma di gas, i farmaci possono essere rapidamente catturati ed eliminati, consentendo di monitorarne attentamente gli effetti. Ciò è servito come base per questo metodo di somministrazione dei farmaci in anestesiologia. Gli aerosol forniscono un'alta concentrazione del farmaco a livello locale e hanno un effetto sui bronchi (salbutamolo, beclometasone), riducendo al massimo gli effetti sistemici; Il paziente può utilizzare forme di dosaggio negli aerosol indipendentemente.

Gli svantaggi includono la necessità di un dispositivo speciale, la difficoltà di utilizzare aerosol pressurizzati per alcuni pazienti; se il paziente è cosciente il farmaco non dovrebbe avere effetto irritante. I medicinali destinati all'azione locale dovrebbero essere usati solo se i bronchi sono pervi, cioè. non dovrebbero esserci tappi di muco, ad esempio con l'asma bronchiale.

Le sostanze irritanti non vengono introdotte nell'organismo per inalazione; inoltre, i farmaci che entrano nella parte sinistra del cuore attraverso le vene possono causare un effetto cardiotossico.

Applicazione topica sulla superficie della pelle o sulle mucose.

Alcuni farmaci utilizzati esternamente (glucocorticoidi), oltre all'effetto locale, possono avere anche un effetto sistemico.

I farmaci esterni vengono utilizzati applicandoli sulla superficie della pelle, sulla superficie della ferita e instillati negli occhi, nel naso e nell'orecchio.

La lubrificazione della pelle con tintura di iodio o altri mezzi viene eseguita con un batuffolo di cotone avvolto su un bastoncino di legno. Vari unguenti, paste o liquidi vengono utilizzati per strofinare sulla pelle. Lo sfregamento viene effettuato con movimenti longitudinali delle dita e dell'intero palmo fino al completo assorbimento della sostanza medicinale nella pelle. Se l'unguento ha un effetto irritante, è meglio strofinarlo con la mano indossando un guanto di gomma.

I farmaci transdermici (TDLS) vengono somministrati attraverso la pelle e la circolazione sistemica. Negli ultimi anni sono state sviluppate molte forme farmaceutiche a base adesiva che garantiscono un assorbimento lento e a lungo termine, aumentando così la durata d'azione del farmaco (cerotti alla nitroglicerina, ecc.). Ciò elimina le fluttuazioni nella concentrazione del farmaco nel sangue, causate dalla sua eliminazione durante il primo passaggio attraverso il fegato. In questo modo viene utilizzata la nitroglicerina, che viene applicata sulla pelle sotto forma di cerotto. La scopolamina viene utilizzata per via transdermica durante i lunghi viaggi in mare, il che consente ai marinai di evitare gli effetti collaterali dei farmaci anticolinergici come visione offuscata e secchezza delle fauci. La clonidina viene utilizzata sotto forma di cerotti. Tuttavia, i TDLS hanno una proprietà inaspettata: possono staccarsi senza che il paziente se ne accorga e un'altra persona può trovarli e attaccarseli. In particolare, è necessario avvertire i genitori che queste forme di dosaggio sono particolarmente attraenti per i bambini, in modo che possano usarle nei giochi, il che ha già portato a gravi intossicazioni. Le regole di conservazione per loro sono le stesse di tutti i medicinali.

Instillazione di sostanze medicinali nel naso, negli occhi e nelle orecchie. L'instillazione del medicinale nel naso viene effettuata alternativamente, prima in una e poi nell'altra narice utilizzando una pipetta, dopo aver pulito accuratamente i passaggi nasali da muco e croste. La testa del paziente deve essere girata di lato e leggermente all'indietro in modo che il medicinale, dopo l'instillazione, si diffonda lungo il setto interno del naso. Quando hai il naso che cola, è qui che la mucosa nasale si infiamma e si gonfia. È un errore inclinare troppo indietro la testa del paziente; in questo caso le gocce medicinali cadranno sulla parete posteriore della gola. Per gli adulti, vengono instillate 6-7 gocce di medicinale in ciascuna metà del naso e per i bambini 2-3 gocce.

Le gocce vengono instillate nell'occhio, cioè nel sacco congiuntivale, solo con una pipetta sterile, facendo attenzione a non toccare le ciglia del paziente con la punta della pipetta. Prima dell'instillazione, tirare indietro la palpebra inferiore e iniettare le gocce nell'angolo esterno dell'occhio. Non è consigliabile far cadere la medicina nell'angolo interno, poiché si riversa parzialmente nella cavità nasale attraverso i dotti del sacco lacrimale. Non vengono introdotte più di due gocce di medicinale nella pipetta, poiché non più di 1 goccia viene posta nello spazio congiuntivale dell'occhio, la seconda goccia fuoriesce e deve essere rimossa dalla pelle con un batuffolo di cotone. Se il medico ha prescritto al paziente di instillare 2 gocce 3 volte al giorno, è necessario far cadere 2 gocce in ciascun occhio e così via 3 volte al giorno.

Le gocce vengono instillate nell'orecchio dopo aver pulito il condotto uditivo dal pus con un batuffolo di cotone. Solo la medicina riscaldata alla temperatura corporea viene gocciolata nell'orecchio, poiché le gocce fredde, irritando il labirinto, possono provocare vertigini e vomito. Prima dell'instillazione, è necessario adagiare il paziente su un fianco, con la mano sinistra tirare indietro e verso l'alto il padiglione auricolare dell'orecchio malato per raddrizzare il canale uditivo esterno, e in questo momento con la mano destra instillare il medicinale riscaldato. È possibile girare la testa e sdraiarsi sull'orecchio dolorante solo dopo 10 minuti, in modo che le gocce non assorbite possano fuoriuscire. Gli adulti vengono instillati in media 6-8 gocce, i bambini - come indicato dal medico.

L'introduzione di farmaci nel sacco congiuntivale richiede molta cura, poiché la cornea dell'occhio ha un epitelio delicato, il cui danno può portare a cambiamenti irreversibili. Le soluzioni di mercurio e sali di piombo non vengono instillate negli occhi e il nitrato d'argento viene utilizzato con una concentrazione non superiore al 2%. La seconda caratteristica dell'occhio è che la sua congiuntiva è abbondantemente fornita di capillari, attraverso i quali le sostanze medicinali vengono facilmente assorbite nel sangue. L'avvelenamento può verificarsi quando sostanze tossiche vengono instillate negli occhi. La terza caratteristica dell'occhio è associata alla posizione superficiale delle terminazioni dei nervi sensoriali nella cornea e in altri tessuti dell'occhio. A questo proposito, nel sacco congiuntivale non vengono introdotte sostanze fortemente irritanti e cauterizzanti a lungo termine.

Soluzioni di sostanze medicinali vengono aggiunte al sacco congiuntivale nella quantità di 2 gocce, poiché il sacco congiuntivale non può accoglierne di più.

Soluzioni di sostanze medicinali sotto forma di gocce di vapore e aerosol vengono applicate sulle mucose del naso, della faringe, della laringe e dei bronchi. Alcuni di essi possono essere applicati sulla mucosa nasale, come la pituitrina secca. Su queste mucose non vengono applicate sostanze irritanti (ad eccezione di una moderata concentrazione di vapori di soluzione di ammoniaca) a causa della comparsa di tosse e riflessi del vomito. Attraverso queste mucose (ad eccezione della laringe), le sostanze medicinali vengono facilmente assorbite nel sangue, quindi è necessario prestare attenzione quando si utilizzano sostanze potenti (ad esempio l'anestetico locale dicaina).

Le sostanze medicinali antimicrobiche e antinfiammatorie miscelate con soluzioni colloidali vengono iniettate nella cavità nasale mascellare con una siringa per prolungare il loro effetto locale e rallentare l'assorbimento della sostanza medicinale nel sangue.

Ai fini dell'azione locale sulle mucose del tratto gastrointestinale e della vagina, vengono utilizzate sostanze scarsamente solubili o sostanze di media solubilità, ma in forme di dosaggio con rilascio controllato (graduale) o assorbimento limitato nel sangue. Per questi scopi vengono utilizzate polveri, compresse, paste, unguenti, emulsioni, supposte intestinali e vaginali, lavande, clisteri. La scelta dell'una o dell'altra forma di dosaggio o del farmaco finito per l'applicazione locale su varie mucose dipende dalle proprietà dei farmaci e dalle loro forme di dosaggio, nonché dalle caratteristiche delle mucose.

Le soluzioni non irritanti vengono iniettate nella vescica. Non vi è alcun pericolo di riassorbimento dalla cavità della vescica urinaria, poiché la sua mucosa praticamente non assorbe sostanze medicinali. Al contrario, la mucosa dell’uretra assorbe bene i farmaci. I dispositivi e le soluzioni non irritanti vengono iniettati nell'uretra maschile.