Restauro del braccio dopo la rimozione dei linfonodi. Come eliminare rapidamente le complicazioni al braccio dopo una mastectomia? Metodi radicali di trattamento chirurgico

Infiammazione della cistifellea.
I due dotti epatici si uniscono alla porta hepatis nel dotto epatico comune. Si collega alla vescica, che drena la bile dalla cistifellea. Unendosi formano il COLEDOCH (dotto biliare comune). Passa nel legamento epatoduodenale a destra dell'a.hetatica e davanti alla v.porte, nel terzo medio del 12°. Il dotto biliare comune ne perfora la parete posteromediale e si apre nel lume intestinale all'apice della papilla di Vater, insieme al dotto escretore del pancreas.

Nella patogenesi, di particolare importanza è l'interruzione dell'afflusso di sangue alla parete della cistifellea (nei pazienti con SA, è possibile il diabete sullo sfondo delle lesioni della AS, trombosi dei rami o del tronco dell'arteria cistica, che porta a focolai di nevrosi e perforazione).

Classificazione.

Secondo il meccanismo di sviluppo:

1. calcolatore
2. senza pietra

Secondo i cambiamenti morfologici:

1. catarrale
2. Distruttivo: flemmatico e cancrenoso.

A seconda della presenza di complicanze:

1. occlusivo (ostruttivo): idropisia infetta, flemmone, empiema, cancrena.
2. perforato con sintomi di peritonite.
3. acuto, complicato da danno ai dotti biliari: coledocoletiasi, colangite.
4. colecistopancreatite acuta
5. colecistite acuta complicata da peritonite biliare.

Clinica.

Colecistite catarrale.

Le condizioni del paziente soffrono poco. La temperatura corporea è subfibrile, dolore moderato nell'ipocondrio destro, che si irradia alla scapola e alla spalla destra. I sintomi di intossicazione non sono pronunciati, c'è una leggera tachicardia (non più di 90 battiti al minuto) I disturbi dispeptici si manifestano sotto forma di nausea e flatulenza. Il vomito non è tipico.

La palpazione dell'addome rivela dolore moderato nell'ipocondrio destro senza sintomi di irritazione peritoneale.

Nel sangue c'è un leggero aumento del numero di leucociti a 9 - 11 / l. nessuna modifica alla formula.

Colecistite flemmonosa.

La condizione generale del paziente soffre, compaiono debolezza, febbre, secchezza delle fauci, oliguria, tachicardia fino a 100 battiti. al minuto La sindrome del dolore è pronunciata, con irradiazione caratteristica. La sindrome dispeptica è caratterizzata da nausea, vomito ripetuto e gonfiore.

All'esame, la lingua è asciutta e ricoperta da una patina giallo-grigia. Alla palpazione: dolore nell'ipocondrio destro, regione epigastrica. Qui si osserva la tensione nei muscoli della parete addominale anteriore e si notano sintomi di irritazione peritoneale. In più della metà dei pazienti è palpabile un infiltrato subepatico o un ingrossamento della colecisti. Quest'ultimo indica lo sviluppo dell'empiema della cistifellea. Poiché con la colecistite flemmonosa i tessuti circostanti sono coinvolti nel processo infiammatorio, si forma un infiltrato perivescicale. Se quest'ultima non si verifica, può svilupparsi una peritonite con vari gradi di prevalenza.

Colecistite gangrenosa.

Il dolore è pronunciato, non ha una localizzazione tipica e spesso è distribuito in tutto l'addome. Predominano i sintomi di intossicazione generale: i pazienti sono adinamici o agitati. Tachicardia superiore a 110 battiti. al minuto Il vomito ripetuto e il sequestro di liquidi nella cavità addominale portano a una rapida disidratazione. La lingua è secca, l'addome è moderatamente gonfio per paresi intestinale, dolente alla palpazione in tutte le parti con sintomi di irritazione peritoneale.

Il quadro clinico della malattia progredisce rapidamente, che è associato allo sviluppo della peritonite.

La diagnosi viene effettuata sulla base di:

1. Reclami del paziente, storia medica.

1. Dati clinici:

— Segno Grekov–Ortner– dolore percussivo nella zona della colecisti con leggeri picchiettamenti sull’arco costale destro.

- Sintomo di Murphy: aumento del dolore con profonda ispirazione.

— Segno di Courvoisier - Viene determinato il fondo della cistifellea ingrossata.

— Sintomo di Kera – dolore durante l'inspirazione durante la palpazione nell'ipocondrio destro.

— Il sintomo di Obraztsov– quando si inserisce la mano nell’ipocondrio destro mentre si inspira, il dolore si intensifica.

— Segno di Mussi-Georgievskij– dolore nella zona sopraclavicolare tra le gambe del muscolo sternocleidoideo-mastoideo a destra.

— Il sintomo di Aschoff è una colecisti congestizia, manifestata da colica biliare, nausea e vomito. Si osserva quando c'è un'ostruzione al deflusso della bile.

— La triade di Courvoisier– Si palpa il fondo della cistifellea ingrossata, la presenza di ittero ostruttivo e temperatura corporea elevata.

1. Diagnostica di laboratorio:

- analisi del sangue generale

- analisi generale delle urine

-bilirubina

- transaminasi

1. Metodi diagnostici strumentali:

Sondaggio duodenale - porzione B - la bile della vescica con infiammazione sarà torbida con muco e scaglie.

— Ultrasuoni

— Panoramica R – grafica

- Colecistografia: lento svuotamento della cistifellea.

— Colangiografia retragrada (utilizzando un endoscopio, troviamo la grande papilla duodenale e la cannuliamo, iniettando un mezzo di contrasto.)

Trattamento.

Trattamento conservativo:

— terapia antibatterica (opzioni di trattamento antibatterico che utilizzano uno di essi)

— Per il dolore grave, utilizzare iniezioni di Baralgin (5 ml).

— terapia infusionale — Emodesi.

Trattamento chirurgico:

Classificazione degli interventi chirurgici:

1. Operazioni di emergenza Dovrebbero essere presi in considerazione gli interventi chirurgici eseguiti nelle prime ore di degenza ospedaliera del paziente dopo la preparazione e l’esame preoperatorio a breve termine. La preparazione all'intervento non deve superare le 4-6 ore e viene effettuata in collaborazione con l'anestesista e il terapista. L'indicazione all'intervento chirurgico d'urgenza è la presenza di peritonite diffusa nel paziente.

2. Operazioni urgenti Dovrebbero essere presi in considerazione gli interventi chirurgici eseguiti entro le prime 24-48 ore dal ricovero in ospedale. Le indicazioni per la chirurgia urgente sono forme distruttive di colecistite identificate durante l'ecografia iniziale o che si sviluppano durante l'osservazione dinamica. Le condizioni ottimali per l'attuazione tecnica di queste operazioni non sono più di 5 giorni, perché in un secondo momento si sviluppano alterazioni infiltrative nell'area della cistifellea e del legamento epatoduodenale, che rendono difficile l'intervento chirurgico.

3. Operazioni differite nella colecistite acuta, gli interventi dovrebbero essere presi in considerazione entro un periodo superiore a 3 giorni dopo l'effetto positivo del trattamento farmacologico e un esame clinico completo.

Tipi di intervento chirurgico:

— colecistostomia (intervento chirurgico: applicazione di una fistola esterna della colecisti; utilizzata nei casi di colecistite acuta quando le condizioni del paziente non consentono un intervento chirurgico più complesso)

— colecistectomia

- Colecistectomia laparoscopica

Accesso chirurgico. Per l'accesso alla cistifellea e ai dotti biliari extraepatici, le più convenienti sono le incisioni nell'ipocondrio destro (Kocher, Fedorova). In alcuni casi, la laparotomia medio-alta è accettabile.

Quando si esegue la colecistectomia mediante laparotomia, vengono utilizzati due metodi per rimuovere la cistifellea: dal collo e dal fondo. Si dovrebbe dare la preferenza alla colecistectomia della cervice con legatura separata dell'arteria cistica e del dotto cistico. La legatura dell'arteria cistica prima della mobilizzazione della cistifellea riduce significativamente la perdita di sangue. La legatura del dotto cistico evita la migrazione di piccoli calcoli dalla vescica alle vie biliari. Dopo la rimozione della cistifellea e l'emostasi, il letto della colecisti viene attentamente ispezionato e suturato con catgut con buon adattamento dei bordi della ferita epatica.

In caso di processi distruttivi purulenti della cistifellea, il suo letto non viene suturato. Dopo l'emostasi, al letto vengono forniti il ​​drenaggio e, se necessario, un tampone.

La colecistectomia del fondo, di regola, è un'opzione di intervento forzato in presenza di infiltrazione nell'area del legamento epatoduodenale e del collo della cistifellea.

I risultati a lungo termine della colecistectomia per la colecistite acuta sono abbastanza favorevoli. Dopo 1,5 – 2 mesi, nel 90-95% dei casi, i pazienti ritornano al lavoro e al regime alimentare precedenti. Questi periodi sono significativamente ridotti quando la colecistectomia viene eseguita per via laparoscopica.

Colecistite acuta non calcolosa, colecistite acuta calcolotica (ACC); ascesso della cistifellea; angiocolecistite; colecistite enfisematosa (acuta); empiema della colecisti; cancrena della cistifellea; colecistite gangrenosa; colecistite suppurativa

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Colecistite acuta (K81.0)

Gastroenterologia

informazioni generali

Breve descrizione

Colecistite acuta- infiammazione acuta della cistifellea. In relazione a questa sottovoce, la “colecistite acuta non calcolosa” (ACCC) è un'infiammazione necrotica acuta della colecisti che si sviluppa in assenza di colelitiasi e ha un'eziologia e una patogenesi multifattoriali.

Nota

A questa sottosezione incluso i seguenti concetti clinici:
- ascesso della cistifellea;
- angiocolecistite;
- colecistite enfisematosa (acuta);
- colecistite gangrenosa (cancrena della colecisti);
- colecistite purulenta;
- empiema della cistifellea.

Esclusi da questa sottocategoria:
- tutti i casi di colecistite acuta e altre colecistiti associate a colelitiasi (vedi “Colelitiasi” - K80.-);
- colecistite cronica e altre colecistiti calcolitiche (" - K81.1, "Altre forme di colecistite" - K81.8, "Colecistite non specificata" - K81.9);

- "Altre malattie della colecisti" - K82.-.

Periodo di occorrenza

Periodo minimo di incubazione (giorni): 1

Periodo massimo di incubazione (giorni): 50

La malattia è caratterizzata da un decorso acuto. Si sviluppa in un periodo da 1 a 50 giorni dal momento dell'evento scatenante.

Classificazione

Non esiste una classificazione della colecistite acuta. Morfologicamente alcuni autori distinguono le seguenti forme.

1. Forma catarrale - l'infiammazione è limitata alle mucose e sottomucose della cistifellea. Praticamente non viene diagnosticato intravitalmente a causa degli scarsi sintomi aspecifici e dei dati poco chiari provenienti da studi strumentali e di laboratorio. L’infiammazione catarrale acuta può provocare la cosiddetta “idropisia della colecisti”.

2.Forme distruttive (purulente).

2.1 Colecistite flemmonosa acuta - c'è un'infiammazione purulenta con infiltrazione di tutti gli strati della cistifellea. Possibile empiema (infiammazione purulenta) della colecisti o ulcerazione della mucosa con conseguente essudazione di liquido infiammatorio nello spazio paravescicale.

2.2 Colecistite cancrena acuta - Si nota necrosi parziale o totale della parete della colecisti. In caso di perforazione della parete vescicale, la bile fuoriesce nella cavità addominale e si sviluppa una colecistite cancrena-perforata, che talvolta viene isolata come forma separata. In caso di perforazione si può formare anche una fistola vescico-intestinale.

Eziologia e patogenesi

L'eziologia della colecistite acuta non calcolosa (ACCC) è varia e alcune parti della patogenesi non sono state sufficientemente studiate. Il principale fattore patogenetico è considerato l'ischemia della parete della colecisti (GB), che può essere primaria o secondaria.

1.Primario ischemia . Si verifica a causa della diminuzione del flusso sanguigno nella parete della cistifellea. Le ragioni immediate potrebbero essere:
- diminuzione delle BCC;
- shock di qualsiasi eziologia;
- insufficienza cardiaca;
- compressione della cistifellea dall'esterno;
- assumere cocaina;
- aterosclerosi con possibile embolia con piccoli frammenti di placca aterosclerotica;
- diabete;
- emoconcentrazione e altri motivi.

Di norma, sotto l'influenza della terapia intensiva, il flusso sanguigno viene ripristinato e segue uno stadio di riperfusione, che porta a danni ancora maggiori alla parete. Sullo sfondo dell'ischemia della parete della cistifellea, la sua capacità di contrarsi è persa. Questo fatto, a sua volta, provoca ristagno e ispessimento della bile e difficoltà nella sua evacuazione. I suddetti cambiamenti portano ad una sovraestensione della parete della colecisti, che aggrava la sua ischemia fino alla necrosi e alla perforazione.

2. Ristagno della bile e sua aumentata litogenicità. I pazienti in condizioni critiche sono predisposti allo sviluppo di una malattia acuta del dotto biliare a causa dell'aumento della viscosità della bile, che a sua volta si verifica a causa di febbre, disidratazione e digiuno prolungato. I fattori elencati (in particolare l'incapacità di ricevere cibo e acqua attraverso il tratto gastrointestinale) portano ad una diminuzione o all'assenza della contrazione della cistifellea indotta dalla colecistochinina. In condizioni di aumento della pressione intravescicale e di aumento della viscosità della bile, l'ipotensione della colecisti può portare ad un "gonfiaggio eccessivo" della colecisti con conseguente ischemia e necrosi della parete della colecisti.

3. Colonizzazione batterica. Il fatto che solo il 50% dei pazienti con ONCC abbia una coltura biliare positiva conferma l'ipotesi del ruolo guida dell'ischemia della parete della colecisti come principale meccanismo per lo sviluppo dell'ONCC. La controargomentazione per i sostenitori dell'infezione primaria della bile è il fatto che l'infezione si trova solitamente nella parete della cistifellea, nei dotti di Luschka, quindi la flora microbica potrebbe non essere rilevata nella bile della colecisti.
Si ritiene che l'infezione entri nella cistifellea in tre modi: ematogeno, linfogeno ed enterogeno. Nella maggior parte dei casi, l'infezione della cistifellea avviene per via ematogena - dalla circolazione generale attraverso il sistema dell'arteria epatica comune o dal tratto gastrointestinale attraverso la vena porta. Quando l'attività fagocitaria del sistema reticoloendoteliale del fegato diminuisce, i microbi attraversano le membrane cellulari nei capillari biliari ed entrano nella cistifellea con il flusso biliare.

4. Nella patogenesi del processo infiammatorio nella parete della cistifellea viene attribuita importanza lisolicetina.
Alte concentrazioni di lisolicetina nella bile compaiono quando la cistifellea è bloccata, che è accompagnata da lesioni alla mucosa e dal rilascio di fosfolipasi A2. Questo enzima tissutale converte la lecitina biliare in lisolicetina, che, insieme ai sali biliari, ha un effetto dannoso sulla mucosa della cistifellea, causando l'interruzione della permeabilità delle membrane cellulari e un cambiamento nello stato colloidale della bile. La conseguenza di questi danni ai tessuti è l'infiammazione asettica della parete della colecisti.
In condizioni di ipertensione biliare e stiramento della cistifellea, si verifica una compressione meccanica dei vasi e si verificano disturbi della microcircolazione. Ciò si manifesta con un rallentamento del flusso sanguigno e una stasi sia nei capillari che nelle venule e nelle arteriole. È stato stabilito che il grado dei disturbi vascolari nella parete della cistifellea dipende direttamente dall'entità dell'ipertensione biliare. Se l'aumento della pressione persiste per un lungo periodo, a causa della diminuzione dell'emoperfusione e dell'ischemia della parete della colecisti, nonché dei cambiamenti nella composizione qualitativa della bile, l'infezione endogena diventa virulenta.
L'essudazione nel lume della cistifellea che si verifica durante l'infiammazione porta ad un ulteriore aumento dell'ipertensione intravescicale e ad un aumento del danno alla mucosa. In questo caso, possiamo parlare della formazione di un circolo vizioso fisiopatologico, in cui il collegamento primario nello sviluppo del processo infiammatorio nella parete della cistifellea è l'ipertensione biliare acuta e il collegamento secondario è l'infezione.

5. Altri motivi.
Il danno al tessuto della colecisti può essere causato da un aumento dei livelli di prostaglandina E durante la sepsi e traumi gravi (sindrome da risposta infiammatoria sistemica). È possibile che la malattia si sviluppi anche a causa del reflusso di enzimi e proenzimi pancreatici nella colecisti (la cosiddetta “colecistite enzimatica”) con reflusso duodenovescicale o pancreatovescicale.
Lo sviluppo di ONKH nelle donne in gravidanza è associato alla compressione della cistifellea dall'esterno, che porta anche a una ridotta evacuazione della bile con lo sviluppo di un aumento della pressione intravescicale e dell'ischemia della parete.

L'NCC può quindi provocare una varietà di condizioni cliniche:
- lesioni gravi;
- interventi chirurgici sugli organi addominali;
- ustioni estese;
- parto recente;
- salmonellosi;
- digiuno prolungato;
- nutrizione parenterale totale;
- shock di qualsiasi eziologia;
- peritonite;
- pancreatite;
- trasfusioni multiple di sangue;
- trapianto di midollo osseo;
- operazioni al cuore e ai vasi sanguigni;
- sepsi;
- diabete;
- assumere cocaina;
-aterosclerosi.
Alcuni casi di colecistite acuta sono associati al tifo e all'epatite A. Sono stati descritti casi di endocardite settica e dopo appendicectomia laparoscopica. In generale, si ritiene che qualsiasi paziente in condizioni critiche possa sviluppare ACC.

6. AIDS. Abbastanza spesso, i pazienti con AIDS necessitano di colecistectomia per cancro acuto. Una caratteristica dell'ONKH in queste circostanze è la presenza di infezioni opportunistiche (citomegalovirus, criptosporidio e altri).

7. Basi batteriologiche colecistite acuta sono vari microrganismi e le loro associazioni. Tra questi, l'importanza principale spetta ai batteri gram-negativi: si tratta di enterobatteri (Escherichia coli, Klebsiella) e pseudomonadi.
Nella struttura generale della flora microbica che causa la colecistite acuta, i microrganismi gram-positivi (anaerobi non sporigeni - bacteroides e cocchi anaerobici) costituiscono circa un terzo e sono quasi sempre in associazione con batteri aerobi gram-negativi.
Molto spesso, l'ONKH negli adulti è associato ad agenti patogeni come S.aureus, Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Klebsiella, Pseudomonas, Proteus spp, Bacteroides. Esistono prove di un'associazione di diversi casi di ONCC con criptococcosi.

Bambini
Frequenti agenti causali diretti dell'infiammazione nei bambini:
- Escherichia coli;
- stafilococchi e streptococchi;
- flora anaerobica;
- bacillo del tifo.

La colecistite acuta nei bambini è spesso associata anche a malformazioni del dotto cistico e del collo della colecisti. Le principali cause di alterato deflusso della bile dalla cistifellea nei bambini, oltre a quanto sopra:
- spasmo dello sfintere del dotto cistico (sfintere di Lutkens);
- blocco dello sfintere del dotto cistico con grumi di muco, microliti;
- ipertonicità dello sfintere di Oddi;
- malformazioni della colecisti e del dotto.

Istologia
Gli studi disponibili (Laurila et al, 2005) hanno permesso di formulare risultati istologici che confermano l'ischemia della parete della colecisti come il principale fattore patogenetico.

L'immagine include le seguenti modifiche:
1. Un aumento del numero di leucociti lungo il bordo dell'area di infiammazione (un quadro coerente con l'ischemia e il danno da riperfusione).
2. Edema interstiziale associato a occlusione vascolare focale e vasi linfatici ingrossati (segni associati a ischemia).
3. Una grande quantità di bile nella parete della cistifellea (fino allo strato muscolare), che è associata a un danno all'epitelio della parete della cistifellea e ad un aumento della sua permeabilità.

Epidemiologia

Segno di prevalenza: raro

Rapporto tra i sessi (m/f): 2,5

Prevalenza. Non ci sono dati precisi. Negli Stati Uniti e in Europa, la colecistite acuta non calcolotica (ACCC) viene rilevata nel 5-10% (secondo alcuni dati - nel 2-15%) dei casi durante la colecistectomia.
L'ACC, come complicazione, si sviluppa dopo la ricostruzione aperta dell'aorta addominale nello 0,7-0,9% dei casi, dopo operazioni sugli organi addominali - nello 0,5%, dopo il trapianto di midollo osseo - nel 4%, in pazienti in condizioni critiche ( indipendentemente da l'eziologia della condizione) - nello 0,2-0,4%.

Età. La diagnosi di ONCC è stata segnalata in vari gruppi di età. Tuttavia, negli adulti, l’ONKH si sviluppa più spesso dopo i 50 anni. Per questo motivo i pazienti di questa età costituiscono i 2/3 dei pazienti affetti da ONCC e colecistectomia.

Pavimento. Il rapporto maschi-femmine varia da 2:1 a 3:1. Dopo un intervento chirurgico non correlato a un precedente infortunio, il numero di uomini con ONCC in via di sviluppo arriva fino all'80%.

Nei bambini ONKH è molto raro. I ragazzi si ammalano 2 volte più spesso delle ragazze.

Fattori e gruppi di rischio

Fattori di rischio bassi sviluppo dell'ONKH:
- ipovolemia L'ipovolemia (sin. oligemia) è una ridotta quantità totale di sangue.
;
-ERCP ERCP: colangiopancreatografia retrograda endoscopica
;
- lunga degenza ospedaliera;
- immunodeficienza, compreso l'AIDS;
- trapianto di organi e tessuti.
- malattie croniche: diabete, ipertensione, lesioni aterosclerotiche, obesità;
- vasculite: sindrome di Churg-Strauss La sindrome di Churg-Strauss è una forma di vasculite (una malattia caratterizzata da infiammazione dei vasi sanguigni). La sua principale differenza rispetto alle altre vasculiti è la presenza di una componente allergica pronunciata, danni ai vasi di piccole e medie dimensioni di vari organi (principalmente polmoni, reni, pelle) e la somiglianza della clinica con le manifestazioni cliniche dell'asma bronchiale
, arterite a cellule giganti, malattia di Henoch-Schönlein La malattia di Henoch-Schönlein (vasculite emorragica) è una malattia allergica caratterizzata da vasculite sistemica e si manifesta con emorragie simmetriche, spesso localizzate sulla pelle, talvolta in combinazione con dolore e gonfiore delle articolazioni, dolore addominale.
, poliartrite nodosa, lupus eritematoso sistemico;
- ostruzione al deflusso della bile: stenosi dell'ampolla, ascariasi, echinococcosi, tumori (esterni o interni), spasmi dello sfintere;
- genere maschile;
- età superiore ai 50 anni.

Nota
Il significato di molti fattori viene costantemente chiarito. Ad esempio, non tutti i ricercatori concordano sul fatto che il trapianto di midollo osseo sia un debole fattore di rischio. Lo sviluppo di ONKH è stato segnalato durante la gravidanza, l'epatite A (soprattutto nei bambini) e qualsiasi condizione associata a un passaggio biliare compromesso (spasmi dello sfintere, anomalie dello sviluppo, ecc.).

Quadro clinico

Criteri diagnostici clinici

Dolore nel quadrante superiore destro dell'addome; sintomi vescicali positivi; tensione locale nei muscoli addominali; febbre; sintomi peritoneali

Sintomi, ovviamente

Disposizioni generali

La diagnosi clinica di colecistite acuta non calcolosa (ACCC) presenta difficoltà significative associate ai seguenti fattori:
- grave condizione generale di un paziente che non riesce a descrivere i suoi sintomi (di regola, si tratta di pazienti in unità di terapia intensiva, spesso sottoposti a ventilazione meccanica e/o incoscienti);
- assenza di sintomi specifici della malattia (l'ONCC è praticamente indistinguibile dalla colecistite calcolitica);
- sintomi scarsi, che possono essere una manifestazione di altre malattie gravi che hanno portato allo sviluppo di cancro ad esordio acuto (ad esempio, sepsi La sepsi è una condizione patologica causata dall'ingresso continuo o periodico di microrganismi nel sangue da un focolaio di infiammazione purulenta, caratterizzata da una discrepanza tra gravi disturbi generali e cambiamenti locali e spesso dalla formazione di nuovi focolai di infiammazione purulenta in vari organi e tessuti .
o pancreatite).
Inoltre, nessuna combinazione di sintomi ed esami di laboratorio è assolutamente sufficiente per stabilire una diagnosi di cancro ad esordio acuto. Tuttavia, se sono presenti in pazienti gravemente malati in cui i sintomi identificati e i cambiamenti nei dati di laboratorio non possono essere spiegati da altre condizioni esistenti, questi sintomi dovrebbero essere considerati come indicazioni per un’ulteriore diagnosi mirata di cancro oncologico acuto.

Insieme generale di sintomi appare, secondo la maggior parte degli autori, come segue:
- dolore all'addome in alto a destra, sintomi “vescicali” positivi, sintomi di irritazione peritoneale;
- febbre;
- leucocitosi La leucocitosi è un aumento del contenuto di leucociti nel sangue periferico.
;
- presenza di fattori di rischio (vedi paragrafo “Fattori e Gruppi di Rischio”);
- test epatici anomali (aminotransferasi, fosfatasi alcalina, bilirubina e talvolta amilasi).

Principali manifestazioni

1. Dolore(colica biliare). Localizzato nell'ipocondrio destro o nella regione epigastrica; irradia L’irradiazione è la diffusione del dolore oltre l’area o l’organo interessato.
nella parte posteriore sotto l'angolo della scapola destra, nella spalla destra, più raramente - nella metà sinistra del corpo. Le sensazioni dolorose sono accompagnate da una maggiore sudorazione; i pazienti avvertono una smorfia di dolore sul viso e una posizione forzata su un fianco con le gambe piegate allo stomaco. In alcune varianti del decorso la sindrome del dolore può essere meno pronunciata; in altri ricorda l'immagine di una pancreatite acuta o di una peritonite.

2. Febbre. La temperatura corporea è per lo più febbrile. Febbre frenetica La febbre frenetica è una febbre caratterizzata da aumenti molto ampi (3-5°) e rapidi diminuzioni della temperatura corporea, che si ripetono 2-3 volte al giorno
, che è accompagnato da forte sudorazione e forti brividi, spesso indica un'infiammazione purulenta (empiema L'empiema è un accumulo significativo di pus in una cavità corporea o in un organo cavo
cistifellea, ascesso). Nei pazienti debilitati o anziani, la temperatura corporea può rimanere subfebbrile (o normale) anche in presenza di colecistite purulenta.

3.Altri sintomi:
- vomito di bile;
-nausea;
- sono possibili una sensazione di pienezza nella metà superiore dell'addome, gonfiore dell'intestino e movimenti intestinali anomali.
L'ittero non è un sintomo tipico, ma può verificarsi a causa dell'ostruzione del flusso biliare o della colangite acuta La colangite è un'infiammazione dei dotti biliari.
. Possibile dolore durante la respirazione. La colecistite acuta può essere accompagnata da fenomeni di pancreatite acuta (colecistopancreatite) ed epatite reattiva (colecistoepatite). Questi fenomeni si manifestano con intossicazione più grave, ittero epatico (parenchimale) e dolore alla cintura.

Nei bambini

La malattia inizia in modo acuto ed è accompagnata da dolori crampi all'addome.
Nei bambini in età prescolare e primaria, il dolore è di natura vaga senza una chiara localizzazione.
Gli adolescenti avvertono dolore nella zona precostale destra, che spesso si irradia alla regione lombare destra, alla spalla destra e alla scapola. Nella metà dei pazienti il ​​dolore è accompagnato da nausea e vomito, che non danno sollievo. La durata del dolore intenso varia da alcuni minuti a diversi giorni.
I bambini spesso sperimentano intossicazione, che si manifesta con debolezza, brividi, mancanza di appetito, ritenzione di feci, tachicardia; in alcuni casi compaiono mal di testa, svenimenti, convulsioni e sintomi meningei positivi.
Quando intossicati, la pelle dei pazienti è pallida e umida, le labbra e le mucose della bocca sono secche, la lingua è ricoperta da uno spesso rivestimento. Se il dotto biliare comune è ostruito da un calcolo, può svilupparsi ittero. Si nota un certo gonfiore.

La palpazione consente di determinare la rigidità Rigidità: intorpidimento, rigidità.
muscoli della parete addominale anteriore a destra, più nelle sezioni superiori e nell'ipocondrio destro. In rari casi, la localizzazione del dolore può essere atipica. Il fegato è moderatamente doloroso; può sporgere 2-3 cm da sotto il bordo dell'arco costale lungo la linea emiclaveare destra. La milza non è palpabile, ma può essere ingrandita nelle forme flemmonose e cancrenose di colecistite acuta. Il giallo della pelle e della sclera subicterica è variabile.

In genere i seguenti sintomi sono positivi:
- Sintomo di Mendel - dolore alla parete addominale anteriore dopo percussione;
- Sintomo di Ortner: dolore quando si picchietta con il bordo interno della mano lungo l'arco costale destro;
- Sintomo di Murphy - trattenimento involontario del respiro durante l'inspirazione con pressione sull'ipocondrio destro;
- Sintomo di Ker - dolore alla palpazione nell'ipocondrio destro, che aumenta bruscamente durante l'inspirazione;
- talvolta nell'ipocondrio destro il sintomo di Shchetkin-Blumberg è positivo - aumento del dolore addominale quando la mano che palpa viene rapidamente rimossa dalla parete addominale dopo una leggera pressione.

Diagnostica

Disposizioni generali

1. Non esiste un'unica modalità di imaging che abbia un'elevata sensibilità e specificità. Qualsiasi metodo presenta sia vantaggi che svantaggi.

2. Spesso è necessario utilizzare diversi metodi di ricerca strumentale per confermare la diagnosi.

3. La scelta della modalità di imaging iniziale e la sequenza delle modalità di imaging non sono chiaramente stabilite. Vari autori propongono diverse sequenze di esecuzione di ultrasuoni, TC, MRI, EUS, HIDA e altre allo scopo di una diagnosi più rapida e accurata.
A causa di molte circostanze (capacità istituzionale della clinica, esperienza del medico, condizioni del paziente, ecc.), è impossibile determinare la sequenza degli studi per ciascun paziente specifico con sospetta colecistite acuta non calcolosa (ACCC). Molto spesso, per la sua velocità, semplicità, non invasività, mancanza di esposizione alle radiazioni e basso costo, gli ultrasuoni sono considerati la prima fase della diagnostica strumentale.

4. Per alcuni metodi sono stati sviluppati i cosiddetti criteri diagnostici “maggiori” e “piccoli”, a seconda della combinazione dei quali, l'immagine risultante corrisponde più o meno all'ONKH (vedere la tabella seguente).

5. Quando si utilizza qualsiasi metodo, sono possibili sia risultati falsi positivi che falsi negativi. Quando si utilizzano diversi metodi o si conducono studi seriali confrontando i risultati ottenuti nel tempo, aumenta la sensibilità e la specificità della diagnosi.

6. I risultati ottenuti non possono essere interpretati come conferma della diagnosi di ACC se non ci sono dati clinici e di laboratorio rilevanti e il paziente non è a rischio.

7. Quanto più gravi sono le condizioni del paziente, tanto meno sensibili e specifici sono i segni rivelati durante l'esame strumentale.

Diagnostica strumentale

1. Radiografia d'indagine. Ha un basso valore diagnostico. A volte permette di individuare una pneumobilia e/o la presenza di gas nella colecisti (con cancrena e perforazione o con riproduzione attiva della flora anaerobica).
Lo studio viene effettuato anche a scopo di diagnosi differenziale con polmonite e ostruzione intestinale. Il quadro clinico della polmonite del lato destro può essere in parte simulato dall'empiema pleurico, che talvolta si presenta come complicanza dell'oncologia acuta. Il valore diagnostico del metodo è basso.

2. Ultrasuoni degli organi addominali permette di identificare:
- ispessimento della parete della colecisti (più di 3 mm, secondo alcune fonti - più di 3,5 mm);
- raddoppiare il contorno della parete della cistifellea;
- accumulo di liquido vicino alla cistifellea;
- alterazioni infiammatorie della mucosa, l'applicazione di fibrina e detriti infiammatori può causare disomogeneità parietale;
- in caso di empiema si riscontra nella cavità della colecisti una struttura mediamente ecogena priva di ombra acustica (pus);
- è possibile rilevare bolle di gas nella colecisti e nei dotti (vescicali e comuni), le cosiddette “pneumobilia”.

Secondo dati generalizzati, la sensibilità degli ultrasuoni è del 23-95%, la specificità è del 40-95%. Questa variazione nelle stime è dovuta all’eterogeneità della popolazione di pazienti, alla diversa esperienza dei medici e alle differenze nella tecnologia di imaging.
La sensibilità e la specificità del metodo superiore al 90% è stata osservata in un sottogruppo di pazienti durante le visite ambulatoriali (pazienti relativamente lievi).
In media, la sensibilità e la specificità degli ultrasuoni si avvicinano al 70% e sono inversamente proporzionali alla gravità del paziente.

I dati ecografici, se valutati senza tenere conto dei dati clinici e delle modifiche di laboratorio, danno una percentuale abbastanza elevata di risultati falsi positivi. Diversi studi hanno dimostrato un’elevata incidenza di sintomi di cancro ad esordio acuto in terapia intensiva in pazienti asintomatici in cui il cancro ad esordio acuto non era sospettato clinicamente o in laboratorio. Almeno 1 dei segni ecografici dell'ACC è stato identificato nel 50-85% dei pazienti in terapia intensiva e 3 diversi segni dell'ACC sono stati identificati nel 57% dei pazienti. Tuttavia, nessuno di questi pazienti aveva un segno di Murphy positivo all'ecografia. È stato dimostrato che gli esami ecografici seriali della colecisti (GB) forniscono una diagnosi più accurata rispetto a un singolo esame.

3. TAC. Il metodo ha il vantaggio di consentire l'esame dell'intero torace e dell'addome. Lo svantaggio è la necessità di trasporto allo scanner, l'esposizione alle radiazioni e i costi elevati.
Sebbene segni come la necrosi e la desquamazione della mucosa della colecisti, nonché la presenza di gas (intermurale o nella colecisti), siano chiari segni di oncologia acuta, nella pratica vengono raramente rilevati.
Raccolte isolate di liquido paravescicale locale e segni di pericolecistite sono reperti relativamente preziosi e indicano la progressione dell'ACC, ma perdono la loro specificità in presenza di ascite, anasarca o recente intervento chirurgico addominale.
La sensibilità e la specificità variano, ma generalmente si stima siano pari al 90-95% o più.

4.Scintigrafia epatobiliare(HBS). È una metodica che valuta la formazione della bile epatica, la sua escrezione e la pervietà funzionale dei dotti.
Di norma, le immagini vengono registrate dinamicamente fino a 4 ore dopo la somministrazione endovenosa di 5 mCi di derivato dell'acido imminodiacetico (HIDA) marcato con tecnezio-99m (99m Tc). Il picco di assorbimento da parte del fegato avviene dopo 5-10 minuti, il riempimento della cistifellea - dopo 20 minuti, l'uscita nel duodeno - dopo 30 minuti.
Se l'imaging della colecisti è assente o discutibile, ma si osservano la fase di assorbimento epatico e la fase di escrezione intestinale, è possibile somministrare morfina solfato EV (0,04 mg/kg) ed eseguire ulteriori immagini entro 30-40 minuti o 1 ora.
L'acquisizione di immagini laterali può essere utile se la fase di riempimento della colecisti è dubbia e si sospetta una malformazione o una posizione della colecisti.
L'accumulo di un radioisotopo nello spazio perivescicale solitamente indica cancrena.
Lo stravaso dell'isotopo indica la perforazione della colecisti, ma viene raramente rilevato quando il dotto biliare comune è intatto.

L'HBS è un metodo accurato per diagnosticare la colecistite calcolosa, quando il primo evento nella patogenesi della colica biliare è l'ostruzione del dotto cistico. Nei casi di ONKH, l'ostruzione funzionale è solitamente instabile (aumenta, a volte diminuisce) e si sviluppa successivamente sullo sfondo di ischemia e necrosi. Nel complesso, si ritiene che l'HBS abbia una sensibilità dell'80-90% e una specificità del 90-100%.
In alcuni studi i risultati falsi positivi per l’HBS senza morfina o colecistochinina raggiungono il 40%, riducendo la specificità del test. Quando si utilizza la morfina, il numero di risultati falsi positivi diminuisce e aumenta la specificità dello studio.
Si verificano anche risultati falsi negativi (riempimento della colecisti in tempi normali in presenza di cancro acuto).

Metodi e criteri diagnostici

Metodo	Criteri	Descrizione dei criteri	Insieme di criteri per la diagnosi
ultrasuoni	Principale (grande) criteri	1. Ispessimento della parete della cistifellea superiore a 3 mm (secondo alcune fonti - più di 3,5-4 mm). 2. Eterogeneità della struttura, striature trasversali, raddoppio del segnale ecografico (segni di edema della parete della colecisti). 3. Segno di Murphy positivo durante l'ecografia (dolore localizzato nell'area della cistifellea). 4. La presenza di liquido vicino al tratto gastrointestinale (in assenza ascite o ipoalbuminemia). 5. Segni di desquamazione e necrosi della mucosa della colecisti. 6. La presenza di gas nella parete della cistifellea o nella cistifellea stessa.	1 grande e 2 piccoli. La maggior parte degli studi offerte per navigare alla triade diagnostica: 1. Ispessimento della parete della cistifellea. 2. Iperecogenicità della bile. 3. Presenza di idrocele.
ultrasuoni	Ulteriori (piccolo) criteri
CT	Principale (grande) criteri	1. Ispessimento della parete della colecisti superiore a 3-4 mm. 2. La presenza di fluido nello spazio perivescicale. 3. Gonfiore della sottomucosa. 4. Visualizzazione del gas nella sezione intermurale della mucosa. 5. Necrosi e desquamazione membrana mucosa.	Presenza di 2 segni principali o 1 grande e 2 piccoli.
CT	Ulteriori (piccolo) criteri	1. Iperecogenicità del contenuto della cistifellea (ispessimento della bile). 2. Aumento delle dimensioni della cistifellea (più di 5 cm in sezione trasversale o più di 8 cm in longitudinale).
Epatobiliare scintigrafia		1. Mancanza di visualizzazione della cistifellea 1 ora dopo l'iniezione di un isotopo radioattivo marcato con tecnezio (RC). 2. Mancanza di visualizzazione della cistifellea 30 minuti dopo l'iniezione di morfina (MS). A condizione che non vi sia alcuna imaging precedente dopo l'iniezione di un isotopo radioattivo marcato con tecnezio (RC).

Ulteriori metodi di ricerca

1. Per escludere l'ulcera peptica come possibile causa di dolore, la FEGDS viene eseguita con l'esame della papilla duodenale maggiore (esclusa l'ostruzione).
2. RM delle vie biliari (esclusi colelitiasi, tumori, ecc.).

3. In rari casi, viene eseguita la colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) per escludere coledocolitiasi, nonché se si sospetta la natura tumorale della lesione del tratto biliare.
4. ECG per escludere un infarto miocardico acuto.

Diagnostica di laboratorio

Informazioni generali:
- I cambiamenti “classici” nei dati dei test di laboratorio includono leucocitosi e aumento dei test di funzionalità epatica;
- nessuno dei risultati dei test singolarmente o la loro combinazione è specifico per ONKH;
- i risultati ottenuti devono essere interpretati solo congiuntamente ai risultati clinici e ai dati provenienti da studi strumentali.

Analisi generale delle urine.

Ulteriori ricerche:
- emocoltura (un risultato positivo è possibile nei pazienti con sepsi nel 20% dei casi, purché raccolto prima dell'inizio della terapia antibatterica);
- la coltura della bile durante la puntura della colecisti è positiva solo nel 50% dei casi, il che indica l'ischemia della parete come il principale meccanismo per lo sviluppo della colecistite acuta non calcolosa.

Diagnosi differenziale

La colangite acuta non calcolosa (ACCC), oltre alla principale diagnosi concorrente di "colecistite calcolotica acuta", che viene fatta quando si visualizzano calcoli nel lume della colecisti o delle vie biliari, dovrebbe essere differenziata dalle seguenti malattie:

1. Colangite acuta. Quadro clinico: triade di Charcot (dolore al quadrante superiore destro dell'addome, febbre, ittero) o pentade di Raynaud (triade di Charcot + ipotensione arteriosa e disturbi della coscienza). L'attività di ALT e AST può raggiungere 1000 U/l.

2.Appendicite acuta, soprattutto con una posizione alta del cieco. Quadro clinico: dolore, localizzato nella maggior parte dei casi nella regione iliaca destra (raramente l'appendice può avere localizzazione sottodiaframmatica).

3. Pancreatite acuta. Quadro clinico: dolore nella regione epigastrica, irradiato alla schiena; nausea, vomito, aumento dell'attività dell'amilasi e della lipasi nel sangue.

4. Pielonefrite del lato destro. Quadro clinico: dolore alla palpazione dell'angolo costovertebrale destro, segni di infezione delle vie urinarie.

5. Ulcera peptica dello stomaco e del duodeno: un'ulcera complicata da perforazione può essere simile nelle sue manifestazioni alla colecistite acuta. Quadro clinico: dolore all'ipocondrio epigastrico o destro. Quando un'ulcera allo stomaco o al duodeno viene perforata, è tipico un dolore improvviso e grave (a forma di pugnale); Una semplice radiografia della cavità addominale rivela la presenza di gas sotto il diaframma.

6. Altre malattie:
- epatite virale acuta;

Epatite alcolica acuta;
- patologia dei polmoni e della pleura;
- ascesso o tumore al fegato;
- infarto del miocardio frenico inferiore;
- ischemia nei vasi mesenterici.

Nei bambini, la diagnosi differenziale della colecistite acuta viene effettuata anche con una serie di malattie accompagnate da un quadro clinico di un addome acuto:

1. Epatite acuta manifestato da un significativo ingrossamento del fegato; l'urina diventa di colore scuro e le feci diventano chiare; in alcuni casi è presente ittero. L'attività delle aminotransferasi aumenta in modo più significativo rispetto alla colecistite; viene rilevata la presenza di marcatori di virus dell'epatite. Va ricordato che lo sviluppo dell'ONCC è stato descritto sullo sfondo dell'epatite virale A, ovvero la diagnosi dell'epatite virale A non esclude completamente l'ONCC.

2. Polmonite del lato destro,pleurite accompagnato dalla comparsa di tosse, mancanza di respiro; cambiano la natura della respirazione e del respiro sibilante nei polmoni e il suono della percussione sopra i polmoni. Nella differenziazione, la radiografia del torace è di primaria importanza. Va tenuto presente che l'ONKH può essere complicato dall'empiema pleurico, che può complicare la differenziazione.

3. Colica renale caratterizzato da disturbi della minzione con un cambiamento nel colore delle urine, i pazienti si sentono irrequieti, il dolore si irradia alla zona inguinale e alla coscia. L'analisi delle urine ha rivelato ematuria e moderata proteinuria.

4.Forma addominaleMalattia di Henoch-Schönlein. Oltre al dolore addominale sono solitamente presenti eruzioni cutanee papulo-emorragiche. Se non è presente alcuna eruzione cutanea, la laparoscopia è fondamentale. Va ricordato che alcune vasculiti rappresentano un fattore di rischio per lo sviluppo di tumori ad esordio acuto.

Complicazioni

L'idrocele della colecisti, l'empiema della colecisti, la pericolecistite sono considerate manifestazioni (varianti dello sviluppo della colecistite acuta non calcolosa), ma non le sue complicanze.

Principali complicazioni:
- perforazione nella cavità addominale libera con sviluppo di peritonite La peritonite è un'infiammazione del peritoneo.
;

Perforazione locale La perforazione è la comparsa di un difetto passante nella parete di un organo cavo.
con lo sviluppo di un ascesso paravescicale, subepatico o sottodiaframmatico;
- penetrazione La penetrazione è una complicazione dell'ulcera peptica sotto forma di diffusione di un processo infiltrativo-distruttivo (penetrazione con distruzione) dallo stomaco o dal duodeno nello spessore di un organo vicino: fegato, pancreas, omento
in un organo adiacente (duodeno, digiuno, colon o stomaco) con formazione di una fistola vescico-intestinale;
- sepsi;

Fistole biliari (esterne o interne);

Pancreatite acuta La pancreatite acuta è un'infiammazione del pancreas a rapido sviluppo, solitamente manifestata da dolore intenso e sviluppo di collasso
;
- ittero ostruttivo;
- empiema pleurico.

Cure all'estero

La rimozione chirurgica del seno a causa di un cancro è una dura prova per il corpo femminile. Il completo recupero dopo la mastectomia richiede uno sforzo fisico e psicologico da parte del paziente. Gli esercizi terapeutici svolgono un ruolo importante in questo complesso.

Sindrome postmastectomia

Per tornare rapidamente alla vita normale dopo il trattamento chirurgico del cancro al seno, una donna deve sottoporsi a un ciclo di riabilitazione dopo una mastectomia. Durante questo periodo, un passo importante è la prevenzione della sindrome postmastectomia. Le complicanze più comuni nelle donne dopo la mastectomia sono:

• linfedema;
• cattiva postura, deformità della colonna vertebrale;
• sindrome del dolore, dolore fantasma;
• cambiamenti della cicatrice;
• disfunzione dell'articolazione della spalla;
• dolore al collo;
• sindrome depressiva.

Il processo di riabilitazione dopo una mastectomia mammaria dovrebbe iniziare immediatamente dopo l’intervento. Il medico curante fornirà raccomandazioni relative al carico, alla routine quotidiana e prescriverà la terapia fisica a seconda delle condizioni del paziente. La riabilitazione precoce è la chiave per ripristinare rapidamente la mobilità della mano, prevenendo posture scorrette e incurvamenti.

Una serie di esercizi, un esercizio fisico regolare e una dieta nutriente ti permetteranno di sopportare le conseguenze del trattamento chirurgico del seno con meno esperienze psico-emotive.

Uno stato depressivo e ansioso è tipico delle pazienti che hanno subito una mastectomia. Se necessario, durante questo periodo viene prescritta assistenza psicologica qualificata, volta a sostenere la salute mentale ed emotiva. Una donna deve assumersi la responsabilità della propria salute dopo l'intervento chirurgico, pienamente consapevole che ulteriore salute è nelle sue mani.

Prevenire il linfedema

Dopo la rimozione della ghiandola mammaria, spesso si sviluppa un linfedema a causa di una ridotta circolazione linfatica. Allo stesso tempo, il tono muscolare e la mobilità dell'articolazione della spalla diminuiscono e si sviluppa la sindrome del dolore. È necessario adottare misure per eliminare immediatamente la linfostasi, prevenendo lo sviluppo del linfedema dell'arto.

I metodi fisioterapeutici aiutano ad alleviare il disagio e a prevenire spiacevoli complicazioni. Questi includono l'uso di indumenti compressivi appositamente selezionati (manicotti compressivi). La compressione pneumatica, il drenaggio linfatico meccanico e manuale alleviano la condizione dopo l'intervento chirurgico, favoriscono il normale deflusso linfatico e riducono il gonfiore.

Un metodo moderno per combattere la linfostasi è la terapia fotodinamica e metabolica. Il trattamento fotodinamico prevede l’uso della radiazione monocromatica, che ha un effetto immunostimolante e migliora il flusso sanguigno. Il metodo combatte con successo non solo il linfedema, ma anche l'erisipela. La terapia metabolica prevede l'utilizzo di sostanze antiossidanti di origine naturale.

Vasotonici, diuretici e farmaci che stimolano il deflusso linfatico (benzopironi) riducono l'edema linfatico. Sono presi come prescritto dal medico curante.

Consiglio. Il massaggio è uno strumento eccellente nella lotta contro il linfedema. Può essere eseguito autonomamente dalla donna stessa o da uno specialista. Durante il massaggio, la circolazione sanguigna e linfatica migliora e il normale flusso linfatico nell'arto dolorante viene normalizzato.

Una dieta priva di sale contenente grandi quantità di fibre e vitamine aiuta a ridurre il gonfiore. Non dovresti bere più di 2 litri di acqua.

Allenamento fisico dopo la mastectomia

Dopo la mastectomia mammaria, la ginnastica è un elemento obbligatorio di un programma riabilitativo completo. Gli esercizi fisici aiutano a ripristinare la mobilità preoperatoria del braccio, prevengono lo sviluppo di abbassamento e curvatura della colonna vertebrale, rilassano i muscoli sovraccarichi delle spalle e del collo e riducono il dolore. Gli esercizi attivi regolari disciplinano, danno la sensazione di una vita normale e piena, riducono le percezioni negative della vita e prevengono i disturbi depressivi.

Iniziano la terapia speciale (terapia fisica) già in ospedale, sotto la supervisione di personale medico e di un istruttore. Un prerequisito per iniziare una serie di esercizi che migliorano la salute è riscaldare i muscoli. Questo tonifica i muscoli, previene gli infortuni e migliora l’efficacia degli esercizi.

Il complesso terapeutico deve essere eseguito regolarmente e per intero. Si consiglia di riservare una certa quantità di tempo nella routine quotidiana a questo tipo di riabilitazione e rispettarla rigorosamente. L'intensità dell'esercizio dovrebbe aumentare gradualmente. Se hai difficoltà a eseguire esercizi terapeutici, non dovresti mai abbandonare le lezioni. Dopo aver superato le difficoltà fisiche temporanee ed eseguito regolarmente il complesso terapeutico, una donna si riprenderà più velocemente dopo un'operazione importante. La capacità di lavorare attivamente, fare ciò che ami, condurre uno stile di vita sano avrà un effetto benefico sullo stato psico-emotivo del paziente.

Durante l'esecuzione del complesso medico, è necessario respirare correttamente, non trattenere il respiro. Ciò contribuisce al lavoro attivo dei muscoli, migliora la nutrizione e l'apporto di ossigeno ai tessuti, attiva il sistema immunitario.

Il complesso delle misure riabilitative dopo la rimozione del seno comprende anche il nuoto (idrokinesiterapia). Questo metodo di riabilitazione è indicato già quando le suture sono guarite, aiuta a prevenire complicazioni come l'immobilità dell'articolazione della spalla, la curvatura della colonna vertebrale e la curvatura. Nell'acqua, i muscoli del cingolo scapolare si rilassano, la tensione nei muscoli del collo viene alleviata. L'acqua ha un effetto massaggiante e riduce il gonfiore linfatico. Il nuoto non sovraccarica le articolazioni e i legamenti, ha un effetto rinforzante generale sul corpo e previene i disturbi posturali. Per le donne che hanno subito una mastectomia, ci sono costumi da bagno speciali che ti permetteranno di goderti il ​​nuoto, sentirti attraente e non provare disagio.

Tipi di ricostruzione del seno

Una donna che ha subito la rimozione chirurgica del seno deve capire che una riabilitazione riuscita è garanzia non solo di una vita di qualità, ma anche di una possibilità di ripristino del seno dopo una mastectomia. In questo caso si tratta del ripristino chirurgico del volume, della forma del seno e del complesso areola-capezzolo.

La ricostruzione del seno dopo mastectomia viene effettuata secondo diverse modalità e in tempi diversi dopo l'intervento. La scelta del tipo e del metodo di ricostruzione del seno dipende dalle dimensioni del tumore da rimuovere, dai desideri della paziente stessa e dalle malattie concomitanti. Esistono varie tecniche per il ripristino della ghiandola:

• con l'utilizzo di varie endoprotesi (impianto con gel di silicone, espansore permanente);
• autotrapianto (trapianto toracodorsale, utilizzo di un lembo TRAM).

La ricostruzione del seno avviene in più fasi e dipende dalla tecnica scelta. Il metodo di ricostruzione viene selezionato individualmente, tenendo conto delle caratteristiche individuali. La chirurgia plastica del seno consente alle donne di liberarsi del pesante fardello psicologico dovuto alla perdita dell'attrattiva femminile e migliora la qualità della vita sociale e intima dei pazienti.

Un periodo di riabilitazione condotto correttamente dopo la rimozione del seno è importante per la successiva ricostruzione del seno di successo. Fisioterapia, massaggi, fisioterapia, nuoto, alimentazione equilibrata sono la base per iniziare una vita nuova, luminosa e piena dopo un'operazione grave che ha salvato la vita di una donna.

La ghiandola mammaria, come qualsiasi altro organo, è suscettibile alle malattie. Numerosi fattori esterni ed interni agiscono principalmente sulle cellule in divisione attiva (tessuto ghiandolare, rivestimento interno dei dotti). Di conseguenza, si verificano "errori" nella sostituzione di nuove cellule, che portano alla formazione di un tumore. Il trattamento per alcuni di essi comporta la rimozione parziale o totale della ghiandola. In alcuni casi, con escissione dei tessuti adiacenti: grasso sottocutaneo, muscolare, linfatico.

L'operazione di asportazione della ghiandola mammaria - mastectomia - è un intervento traumatico molto grave, che colpisce, in varia misura, l'abbondante sistema di drenaggio linfatico della zona. Eseguita per motivi di degenerazione maligna (cancro), solitamente con l'escissione dei linfonodi regionali (ascellari) che ricevono il fluido che scorre dall'arto superiore. Tra le altre complicazioni della mastectomia, è abbastanza comune il linfedema del braccio dopo la rimozione del seno. Ma, con metodi di correzione tempestivi, di regola, non raggiunge livelli gravi di gravità.

Cos'è

La linfostasi, in senso generale, è una difficoltà o completa cessazione (dal latino stasi - immobilità, stagnazione, arresto) del movimento attraverso i vasi linfatici. Il linfedema o edema linfangectasico (non vascolare) è una conseguenza della linfostasi. Nelle pubblicazioni di informazione generale entrambi i concetti possono essere trovati come sinonimi, ma questo non è del tutto vero.

Dopo una mastectomia, il normale drenaggio del liquido intercellulare, che veniva precedentemente assorbito nei capillari linfatici e drenato attraverso i vasi fino ai linfonodi ascellari, viene interrotto. Di conseguenza, il gonfiore interstiziale del braccio si verifica dopo la rimozione della ghiandola mammaria, poiché la rete capillare sanguigna non può far fronte all'assorbimento del fluido intercellulare.

La linfa, per densità e composizione, è molto vicina al plasma sanguigno. Se lasciato per lungo tempo fuori dai vasi, permea il tessuto adiposo sottocutaneo. Forma accumuli che possono essere localizzati sulla mano o sull'avambraccio, poiché il liquido, sotto l'influenza della gravità, scorre verso il basso.

Il volume dell'arto sul lato della mastectomia può aumentare più volte. Se il danno al sistema linfatico è minimo, il gonfiore è lieve. Di norma, con una diagnosi tempestiva e la dovuta attenzione, può essere corretto ed è un disturbo reversibile. Se il danno è significativo e non viene trattato tempestivamente e in maniera sufficiente, il gonfiore acquisisce una consistenza densa. Il restauro conservativo in una situazione del genere è difficile.

Cause del linfedema delle mani

Per quanto riguarda lo sviluppo di complicanze dopo la rimozione della ghiandola mammaria, una violazione del deflusso della linfa dall'arto superiore può essere causata da tre fattori principali:

1. Lesioni ai vasi linfatici durante l'intervento chirurgico.
2. Rimozione dei linfonodi come misura necessaria.
3. Radioterapia condotta per un tumore maligno.

I primi due motivi sono responsabili del linfedema dopo mastectomia. L'esposizione alle radiazioni può portare al ristagno linfatico anche nel periodo preoperatorio. Ciò è dovuto al danneggiamento dei linfonodi (formazione di tessuto cicatriziale) sotto l'influenza delle radiazioni ionizzanti.

Altre cause di linfedema non correlate alla rimozione del seno

Tutti gli altri fattori che portano al deterioramento del flusso linfatico sono divisi in 2 grandi gruppi.

1. Anomalie congenite dello sviluppo del sistema linfatico stesso, dell'arto superiore.
2. Acquistato:

• traumatico e ortopedico – fratture, lussazioni, deformazioni delle ossa e delle articolazioni (compresa la curvatura della colonna vertebrale), gravi contusioni con estesi ematomi, ustioni, ferite;
• somatico – una complicazione di malattie croniche, principalmente infiammatorie o degenerative;
• sovrappeso e inattività fisica;
• tumori del tessuto linfoide.

Nella formazione del linfedema, l'infezione di ferite superficiali, abrasioni e ustioni gioca un ruolo significativo. Il principale agente patologico in questo caso sono gli stafilococchi, responsabili della suppurazione.

La gravità della linfostasi e i loro segni

Secondo i sintomi del gonfiore del braccio dopo l'intervento chirurgico al seno allo stadio 4.

Linfedema molle lieve – non permanente

È caratterizzato dai seguenti sintomi:

• Il gonfiore si manifesta la sera e scompare al mattino.
• È permanente e appare quotidianamente.
• Non si avverte alcun dolore o disagio.
• I movimenti non sono limitati.
• Non c'è proliferazione del tessuto connettivo.

È considerata una forma completamente reversibile. Ma, a causa di manifestazioni minori, ha un basso turnover dei pazienti.

Edema denso moderato – stabile

Una forma scarsamente reversibile con la massima rilevabilità clinica. Ha la più alta percentuale di diagnosi dovute ad un aumento dei sintomi e, soprattutto, ad una diminuzione della funzionalità. Il recupero utilizzando metodi conservativi è possibile, ma richiede uno sforzo significativo e richiede molto tempo.

Grave – linfostasi grave

Sintomi caratteristici:

• Gonfiore denso e costante.
• Incapacità di raccogliere una piega: la pelle è immobile.
• Alleggerimento dei vasi venosi sottocutanei.
• Il volume dell'arto malato aumenta significativamente (2-2,5 volte).
• Limitazione parziale o totale della mobilità, perdita della funzione della mano, deformazione delle dita.
• Forte dolore, sensazione di pienezza, può esserci una sensazione di bruciore.
• Proliferazione persistente irreversibile del tessuto connettivo.
• Formazione di cisti, ulcere trofiche, infezioni (erisipela).

Lo stadio è considerato critico non solo in termini di gravità delle manifestazioni cliniche, ma anche perché tale linfostasi del braccio richiede una correzione chirurgica. Molto probabilmente la riabilitazione durerà tutta la vita.

Terminale – minaccia di perdita dell’arto

In questa fase si osservano i seguenti sintomi:

• Grave gonfiore.
• Aumento del volume del braccio di oltre 3 volte.
• Completa assenza di movimento dell'articolazione dell'arto e della spalla.
• Grave deformità.
• Formazione di igromi (“mammelle di cagna”) pieni di liquido linfatico.
• Progressione dei processi degenerativi e infiammatori della pelle.

A causa della significativa compromissione circolatoria, è possibile la formazione di cancrena umida. Nei casi avanzati, se l'eliminazione chirurgica della linfostasi fallisce, viene data indicazione all'amputazione dell'arto interessato.

Prevenzione

Il linfedema dopo mastectomia complica il 30-40% di tutte le procedure chirurgiche. Le misure attive per prevenire tale situazione spettano ai pazienti stessi.

È possibile ridurre la probabilità di linfostasi seguendo raccomandazioni semplici ma obbligatorie.

1. Il braccio del lato operato non deve essere sovraffaticato ed esposto a fattori fisici e chimici. Non deve essere utilizzato per trasportare oggetti pesanti. Evitare il contatto prolungato con acqua calda/fredda. Non è consigliabile indossare gioielli (anelli, braccialetti) o indumenti attillati. Inoltre, misurare la pressione sanguigna, eseguire iniezioni (incluso il prelievo di sangue da un dito/vena e la determinazione domestica dei livelli di zucchero).
2. Tutti i lavori domestici devono essere eseguiti indossando guanti protettivi per evitare il contatto con prodotti chimici domestici e prevenire lesioni minori (ferite, abrasioni).
3. Mantenere la salute generale. Trattare il raffreddore tempestivamente e completamente e prevenire le esacerbazioni della patologia cronica. In caso di lesione al braccio dovuta a mastectomia: le lesioni cutanee vanno trattate e disinfettate; in caso di contusioni ed ematomi vanno utilizzati agenti esterni decongestionanti e riassorbibili. L'automassaggio per la linfostasi del braccio è considerato un buon mezzo di prevenzione.
4. È severamente vietato frequentare lo stabilimento balneare, la sauna, il solarium, la palestra (carichi di potenza sugli arti superiori). Non puoi viaggiare alle latitudini meridionali o prendere il sole nemmeno all'ombra.

Ma questo non significa affatto che la mano non debba muoversi affatto e che su di essa non debba essere posto alcun carico. I complessi di terapia fisica sono stati sviluppati con un carico richiesto calcolato. Questi esercizi per la linfostasi del braccio possono essere eseguiti indipendentemente per prevenire il gonfiore. Inoltre, l'attività dosata a casa consolida l'effetto terapeutico. E prendersi cura della famiglia aiuta psicologicamente una donna in riabilitazione.

Diagnostica

La base per diagnosticare la linfostasi del braccio dovuta a mastectomia sono i dati dell'esame anamnestico e clinico. Un interrogatorio dettagliato del paziente sulla natura delle manifestazioni dell'edema e dell'esame, già in questa fase dell'esame, consente non solo di determinare la diagnosi, ma anche di indicare lo stadio del linfedema.

Studi aggiuntivi e specialistici:

1. Profilo clinico: analisi generale del sangue e delle urine, profilo biochimico.
2. Esame ecografico dell'arto.
3. La linfografia è un esame radiologico specializzato.

Lo stadio del linfedema molle non permanente non presenta cambiamenti anatomici pronunciati nell'arto. La sua diagnosi presenta alcune difficoltà. Ma è la forma lieve quella più suscettibile alla terapia riparativa, che ancora una volta ci ricorda l'opportunità di un trattamento precoce dei pazienti. Altri esami diagnostici vengono prescritti secondo indicazione, in funzione delle manifestazioni cliniche generali e locali.

Trattamento

Il trattamento conservativo della linfostasi del braccio dopo mastectomia è la direzione principale per alleviare il linfedema. Implica gli effetti complessi di farmaci, metodi fisioterapici, uso di prodotti correttivi compressivi e dietoterapia. Il trattamento viene effettuato in corsi, schemi diversi ed è prescritto per tutta la vita.

La correzione chirurgica viene utilizzata in casi eccezionali. La sindrome del dolore grave nello stadio di edema denso, l'erisipela ripetutamente ricorrente del braccio con linfostasi, le forme gravi e terminali sono indicazioni dirette per il trattamento chirurgico. Diversi tipi di interventi (connessione di vasi linfatici e venosi, tunnellizzazione, trapianto dei propri linfonodi, liposuzione, escissione del tessuto interessato) vengono utilizzati da soli o in combinazione, a seconda della situazione clinica.

Fisioterapia

Gli esercizi di riabilitazione per la linfostasi del braccio dopo mastectomia non dovrebbero essere associati a sforzo fisico. La sua attuazione comporta un carico leggero senza alcun disagio.

Gli esercizi coinvolgono solo gli arti superiori, il cingolo scapolare e la colonna vertebrale toracica. Il corso di terapia fisica dura da 20 giorni sotto la guida di un istruttore, quindi prosegue in modo indipendente ad intervalli di 1-2 volte a settimana.

Massaggio

Il massaggio viene prescritto dopo una mastectomia per garantire un deflusso sufficiente della linfa dal braccio sul lato dell'operazione, poiché il drenaggio linfatico indipendente in esso è difficile.

L'automassaggio può essere effettuato a scopo preventivo e come effetto di supporto. Viene eseguito entro pochi minuti ad intervalli di 3-4 ore. La condizione principale è che i movimenti siano diretti dalle dita all'ascella. Il massaggio professionale è prescritto nei corsi.

Inoltre possono essere prescritti l'idromassaggio e l'attività fisica in piscina. Una buona aggiunta è l'uso della maglieria a compressione (manica elastica). I prodotti sono disponibili con vari gradi di compressione.

Fisioterapia hardware

Nel trattamento del linfedema dopo la rimozione del seno viene sempre più utilizzato il linfopress o il pneumomassaggio. La sua azione si basa sulla creazione di un'atmosfera rarefatta attorno all'arto che, nella direzione della minima pressione, fa fuoriuscire il fluido.

Va tenuto presente che tale drenaggio linfatico non è accettabile per tutti i tipi. Il suo utilizzo va concordato con il medico curante.

Medicinali

Per la linfostasi del braccio, il trattamento viene effettuato utilizzando una prescrizione complessa di diversi gruppi di farmaci:

1. Flebotropico: normalizza il deflusso venoso, rafforza la parete vascolare e sopprime le reazioni infiammatorie (Detralex, Venoruton, Troxerutina, ecc.).
2. Diuretici: rimuovono i liquidi in eccesso, aumentando la filtrazione del sangue da parte dei reni e la minzione (ciclometiazide, veroshpiron, ecc.).
3. Cumarine: scompongono le grandi molecole proteiche che attirano l'acqua nello spazio intercellulare (ad esempio "Limpedim").
4. Antibiotici - principalmente la serie delle penicilline (può essere sostituita in caso di intolleranza), che agiscono sulla flora stafilococcica (l'agente eziologico dell'erisipela).
5. Biostimolanti – agenti vitaminico-minerali, enzimatici, tonici.

Viene utilizzata una vasta gamma di forme esterne (unguenti, gel, creme, ecc.), Che hanno effetti decongestionanti, venotonici, antinfiammatori, antibatterici e altri, sia come terapia indipendente che durante l'esecuzione del massaggio, insieme ai rimedi interni.

Farmacia "verde".

Il trattamento con rimedi popolari integra la terapia farmacologica per la linfostasi del braccio:

1. Vengono utilizzati impacchi con cipolle al forno, patate crude grattugiate e impacchi di argilla bianca.
2. All'interno: tinture (infusi) di rosa canina e foglie di ribes; decotti di radice di tarassaco, foglie di piantaggine ed equiseto.
3. Le lozioni sono composte da olio di girasole (non raffinato) mescolato con resina di abete rosso.
4. Vengono utilizzati maniluvi caldi con un decotto di spago.
5. Vino rosso secco naturale (30 ml al mattino a stomaco vuoto per un mese) o succo fresco di barbabietola (75 ml + 75 ml di acqua, 2 volte al giorno per 2-3 mesi), bevande di melograno, ribes, mirtilli rossi, sorbo migliora lo scambio linfatico.

Regole nutrizionali di base

Per evitare lo sviluppo di linfostasi dopo la mastectomia o per garantire che il trattamento sia il più efficace possibile, la dieta dovrebbe essere povera di sale. Non è consigliabile mangiare cibi fritti e grassi, grandi quantità di carboidrati (soprattutto “veloci”).

Possibili complicazioni

Il linfenema porta ad una marcata diminuzione delle funzioni protettive della pelle. Le lesioni minori sono soggette a infezioni. Aumenta il rischio di erisipela. L’aumento del gonfiore esercita pressione sui vasi sanguigni, sui nervi, sui muscoli e sui tendini. Con il progredire della malattia, le funzioni motorie degli arti diminuiscono proporzionalmente, l'ampiezza di movimento delle articolazioni e la forza muscolare diminuiscono e le capacità motorie fini delle dita vengono compromesse. Nei casi più gravi possono verificarsi elefantiasi e perdita degli arti.

La percentuale maggiore dello sviluppo del linfedema e delle sue complicanze è associata allo stile di vita del paziente. Un regime sedentario con ipossia cronica, eccesso di peso, scarsa richiesta di aiuto medico e auto-prescrizione di farmaci spesso portano a una diagnosi già nella fase di edema denso. Va ricordato che prima di trattare la linfostasi della mano, è necessario determinare le capacità rigenerative del sistema linfatico interessato. E, soprattutto, controindicazioni a determinate prescrizioni.

video

Dal nostro video imparerai i metodi di trattamento del linfedema dopo la mastectomia.

Dopo una mastectomia, alcune donne sviluppano gonfiore del braccio sul lato in cui è stato eseguito l’intervento. Questo gonfiore è chiamato linfedema o linfedema. Cosa dovrebbe sapere una donna per prevenire una simile complicanza o minimizzarne le manifestazioni? Specialisti del National Cancer Institute sotto la guida del Dottore in Scienze Mediche Ivana Smolanki ha sviluppato consigli per le donne sottoposte a intervento chirurgico per cancro al seno.

Il gonfiore del braccio si verifica quando la normale circolazione linfatica viene interrotta o rallentata a causa della rimozione dei linfonodi ascellari durante l'intervento chirurgico. Non tutte le donne sviluppano il linfedema, ma tutte dovrebbero esserne consapevoli per poter prendersi cura di se stesse. Questo è importante anche perché il linfedema può svilupparsi diversi anni dopo l’intervento. Ricorda: se appare gonfiore, richiede un trattamento urgente e qualificato. Potrebbe essere necessario fare esercizi particolari, fasciare il braccio con una benda elastica per stimolare la circolazione linfatica, oppure utilizzare una manica elastica.

Quando iniziare il percorso riabilitativo. Questo dovrebbe iniziare immediatamente dopo l'intervento chirurgico. Più tardi inizierai la riabilitazione della mano, più difficile sarà questo processo. Il tuo compito è ripristinare completamente la mobilità della tua mano. Il miglior assistente in questo sarà la ginnastica speciale.

Dopo l'operazione, quando il braccio e la spalla sono limitati nei movimenti, si avverte una sensazione di oppressione nella zona della spalla, alcune donne iniziano a chinarsi e ad abbassare le spalle. Tieni presente che questo non risolve il problema, ma porta solo a un'eccessiva tensione muscolare e provoca dolore alla spalla e alla parte posteriore della testa. La violazione della postura può anche essere causata dall'abitudine di indossare costantemente il braccio dolorante piegato e premuto su se stesso. Pertanto, inizia a monitorare la tua postura non appena inizi ad alzarti e a camminare.

Esercizi di respirazione. Nei primi giorni dopo l'intervento è utile fare esercizi di respirazione. Ad esempio, mentre sei sdraiato sulla schiena, fai un respiro profondo per espandere il petto. Quindi espira e riposa. Pensa che insieme all'aria che lascia i tuoi polmoni, tutta la tensione esce dal tuo corpo. Rilassati mentre espiri. Fai questo esercizio tre o quattro volte, inspirando ed espirando lentamente, poi riposa. Questo ti aiuterà a rilassarti e ad espandere il torace e i polmoni per supportare la loro normale funzione.

Consigli per la ginnastica. Inizia a fare i primi esercizi e ginnastica mentre sei ancora in ospedale, ma solo quando il medico lo consente. Alcuni esercizi possono essere eseguiti il ​​secondo giorno dopo l’intervento, mentre altri possono essere iniziati qualche settimana dopo. All'inizio devono essere eseguiti con molta attenzione e con varie restrizioni, quindi è meglio che vengano mostrati da uno specialista. Successivamente farai tutto da solo e il risultato del ripristino della mobilità della mano dipenderà da te. Maggiore è l'attenzione che presti agli esercizi, prima la tua mano si riprenderà.

Per praticare regolarmente la ginnastica, scegli un momento speciale nella tua routine quotidiana e non permettere a nessuno di interromperti. Aumentare gradualmente il carico e il tempo di allenamento. Continua a sviluppare il braccio finché il suo range di movimento non raggiunge un livello normale. La normale mobilità della spalla si considera raggiunta quando si possono eseguire gli stessi movimenti sia con il braccio del lato operato che con quello sano.

Evitare movimenti forti e improvvisi. È normale allungare la spalla fino a sentire una leggera tensione. Lo stretching dovrebbe essere eseguito con movimenti calmi e lenti, non a scatti. Alcune donne trovano più facile esercitarsi dopo un bagno caldo o una doccia quando i loro muscoli sono caldi.

Non preoccuparti se avverti una sensazione di bruciore, formicolio o dolore all'esterno del braccio e lungo la parete toracica. Queste sensazioni compaiono a causa dell'irritazione delle terminazioni nervose; possono diventare ancora più forti entro 2-3 settimane dall'intervento. Il movimento può aumentare il disagio, ma è importante continuare a fare esercizio per mantenere la libertà di movimento. In molti casi, la sensibilità viene ripristinata alla normalità. Se dopo l'esercizio la tua mano si gonfia e diventa ancora più debole, devi ridurre il numero di ripetizioni dello stesso esercizio e consultare un medico.

Svolgere le tue solite attività ti aiuterà ad aumentare la tua libertà di movimento. Pertanto, lavati i capelli da solo, pettinati, allacciati il ​​reggiseno da solo, prova ad alzare le mani e metterle dietro la testa: tutto ciò contribuisce anche allo sviluppo della mobilità.

A proposito di stile di vita. Le donne a cui sono stati asportati i linfonodi ascellari e quelle che hanno subito la radioterapia dovrebbero sempre prendersi cura del braccio del lato operato. Evita di sollevare o trasportare oggetti pesanti e cerca di non fare nulla che richieda sforzo sulle braccia. Si consiglia di limitare il carico sul braccio dall'intervento a 1 kg durante il primo anno, a 2 kg nei successivi quattro anni e a 3-4 kg per tutta la vita. Anche i carichi sul braccio sano dovrebbero essere limitati.

Evitare qualsiasi lavoro durante il quale la mano rimane abbassata per lungo tempo. Tali restrizioni sono necessarie per prevenire il ristagno della linfa nei vasi linfatici della mano. Quindi, non dovresti lavarti chinandoti sulla vasca da bagno o lavando il pavimento con le mani. È meglio lavarsi nel lavandino o posizionare la vasca ad un'altezza tale da non doversi chinare. Il pavimento può essere pulito con uno straccio.

Se hai intenzione di lavorare con la mano, avvolgila con una benda elastica. Dopo il lavoro, assicurati di fare ginnastica, esamina la tua mano, dagli una spinta per 10-15 minuti. Evitare il calore diretto sulle mani, come bagni caldi, stirature prolungate o lavare i piatti con acqua calda. La sauna e il bagno turco sono controindicati, è meglio sostituire il bagno con la doccia.

Proteggi la tua mano da tagli, ustioni e punture di insetti. Questo è importante per prevenire l'infiammazione. Se i microbi penetrano attraverso un graffio o una ferita, può facilmente verificarsi un'infiammazione, perché il deflusso della linfa nei vasi linfatici è difficile. Se ti tagli o ti graffi la mano, tratta e lubrifica immediatamente la ferita con tintura di verde brillante o iodio. Se la tua mano diventa rossa e compare dolore, la temperatura aumenta o il gonfiore aumenta, consulta immediatamente un medico.