L'amiloidosi è una malattia sistemica caratterizzata dalla deposizione di amiloide (un complesso proteina-polisaccaride) nei tessuti.

L'amiloidosi porta ad atrofia, sclerosi e insufficienza di vari organi.

La frequenza di insorgenza è di almeno 1:50.000 (si verifica soprattutto dopo 60 anni).

Classificazione

1. L'amiloidosi primaria è causata da alterazioni cellulari nel mieloma multiplo, ipergammaglobulinemia monoclonale e macroglobulinemia di Waldenström.

L'amiloide è costituita da catene leggere di immunoglobuline, la cui sintesi è notevolmente aumentata in queste malattie.

2. L'amiloidosi secondaria si verifica a causa di malattie infiammatorie croniche (ad esempio, artrite reumatoide, osteomielite, bronchiectasie, malaria, tubercolosi, lebbra).

L'amiloide è costituita dalla proteina amiloide fibrillare e dai suoi prodotti di degradazione, la proteina amiloide sierica.

3. Amiloidosi familiare (idiopatica). Di solito - un difetto congenito degli enzimi. Esistono diverse forme di amiloidosi congenita, come nella febbre mediterranea (polisierosite parossistica familiare - una malattia di causa sconosciuta, che si manifesta con dolore addominale, attacchi di febbre, pleurite, artrite ed eruzioni cutanee).

4. Amiloidosi senile.

5. L'amiloidosi da dialisi si sviluppa durante l'emodialisi.

Cause

Le ragioni del danno predominante su alcuni organi (reni, intestino, pelle) sono sconosciute.

I segni e il decorso della malattia sono vari e dipendono dalla localizzazione dei depositi di amiloide, dal grado della loro prevalenza negli organi, dalla durata della malattia e dalla presenza di complicanze.

Più spesso si osserva un complesso di sintomi associati al danno a diversi organi.

Manifestazioni di amiloidosi:

*tratto gastrointestinale

• Aumentare la dimensione della lingua
• Disturbo della deglutizione
• Depositi di amiloide simili a tumori nello stomaco o nell'intestino (non comuni)

L'amiloidosi dell'esofago è solitamente accompagnata da danni ad altre parti dell'apparato digerente. Caratterizzato da difficoltà di deglutizione durante la deglutizione di cibi densi e secchi, eruttazione.

L'amiloidosi dello stomaco è solitamente combinata con l'amiloidosi dell'intestino e di altri organi. Manifestazioni: sensazione di pesantezza nella regione epigastrica dopo aver mangiato, bruciore di stomaco, eruttazione, nausea.

L'amiloidosi intestinale si manifesta frequentemente, manifestandosi con una sensazione di disagio, pesantezza, dolore addominale meno spesso moderato, disturbi delle feci (stitichezza o diarrea persistente). L'amiloidosi isolata simile a un tumore dell'intestino procede sotto le spoglie di un tumore (dolore, ostruzione intestinale) e di solito viene rilevata durante l'intervento chirurgico.

L'amiloidosi epatica è osservata relativamente spesso, l'ingrossamento e l'ispessimento del fegato sono caratteristici, spesso appare la sindrome da ipertensione portale, spesso si verificano dolore nell'ipocondrio destro, nausea, eruttazione, ittero ed emorragie.

L'amiloidosi pancreatica di solito si presenta sotto le spoglie di pancreatite cronica; caratterizzato da dolore sordo nell'ipocondrio sinistro, eruttazione, nausea, vomito.

*cuori

• Insufficienza cardiaca congestizia resistente al trattamento
• Disturbi del ritmo e della conduzione
• Lesioni focali del miocardio (pseudoinfarto).

*sistema nervoso

• Polineuropatia periferica (sensazione di bruciore, formicolio, "pelle d'oca" agli arti, sensibilità ridotta)
• Disturbi del sistema nervoso autonomo (mal di testa, vertigini, sudorazione)
• ipotensione ortostatica
• Impotenza
• Disturbi dello sfintere (incontinenza urinaria, feci).

*tendini, cartilagine

• Sindrome del tunnel carpale (intorpidimento, formicolio e dolore pulsante alle dita)
• Poliartrite simmetrica, periartrite omeroscapolare, edema periarticolare denso.

* tessuti

• Ingrandimento della milza.

*organi respiratori

• Raucedine
• Bronchite
• Amiloidosi polmonare simil-tumorale.

Lesioni cutanee: papule, placche, nodi, emorragie intorno agli occhi ("sintomo puntiforme").

• Coinvolgimento della ghiandola tiroidea con diminuzione della sua funzione.
• Coinvolgimento delle ghiandole surrenali con la loro insufficienza.
• L’amiloidosi renale è tipica di tutte le forme di amiloidosi.

Diagnostica

• Nel sangue si verificano anemia, leucocitosi, aumento della VES, in quasi l'80% dei casi all'inizio della malattia si osserva una diminuzione della quantità di proteine, iperglobulinemia, una diminuzione del livello delle piastrine, del sodio e del calcio.
• Con danno al fegato - aumento del livello di colesterolo, in alcuni casi - bilirubina, aumento dell'attività della fosfatasi alcalina
• Valutazione della funzionalità tiroidea – possibile diminuzione della funzionalità tiroidea
• Valutazione della funzionalità renale: in quasi il 50% dei casi l'amiloidosi inizia con insufficienza renale. Nello studio delle urine, oltre alle proteine, nel sedimento si trovano cilindri, eritrociti, leucociti
• Nell'amiloidosi primaria si riscontra un aumento del contenuto di amiloide nel plasma sanguigno e/o nelle urine.
• Nell'amiloidosi secondaria, si dovrebbe prestare attenzione ai segni di laboratorio di malattie infiammatorie croniche.
• Nelle feci: una grande quantità di grasso, amido, fibre muscolari

Misure diagnostiche

• Ecocardiografia (se si sospetta una malattia cardiaca)
• Esame radiografico
• Test clinici funzionali con rosso Congo e blu di metilene (rapida scomparsa dei coloranti se somministrati per via endovenosa dal siero del sangue a causa della loro
• fissazione con amiloide e una significativa diminuzione della loro escrezione da parte dei reni). Nell'amiloidosi primaria, questi test non sono sempre informativi.
• La biopsia d'organo è il metodo più informativo.

Trattamento dell'amiloidosi

Principi generali di terapia

Modalità domiciliare, ad eccezione di condizioni gravi (grave insufficienza cardiaca, insufficienza renale cronica)

Nell'amiloidosi primaria nelle fasi iniziali del processo: clorochina 0,25 g 1 g/giorno. combinazione a lungo termine di melfalan e prednisolone, melfalan, prednisolone e colchicina o colchicina da sola

Nell'amiloidosi secondaria - trattamento della malattia di base (tubercolosi, osteomielite, empiema pleurico, ecc.), Dopo la cura della quale le manifestazioni dell'amiloidosi spesso scompaiono

Trasferimento di un paziente con amiloidosi dialitica alla dialisi peritoneale

Nell'amiloidosi intestinale che si verifica con diarrea persistente - astringenti (subnitrato di bismuto, adsorbenti)

Nell'amiloidosi secondaria - trattamento specifico della malattia di base

Con amiloidosi familiare - colchicina (0,6 mg 2-3 volte al giorno)

Terapia sintomatica: vitamine, diuretici, farmaci per la pressione sanguigna, trasfusioni di plasma, ecc.

Ai pazienti con amiloidosi viene mostrato l'apporto a lungo termine (1,5-2 anni) di fegato crudo (100-120 g / giorno).

Limitazione dell'assunzione di proteine ​​e sale nei pazienti con insufficienza renale cronica

Restrizione del sale per i pazienti con insufficienza cardiaca

Trattamento chirurgico dell'amiloidosi

La rimozione della milza può migliorare la condizione riducendo la quantità di amiloide prodotta nel corpo.

Previsione

La prognosi dell’amiloidosi è determinata dalla malattia di base. Sopravvivenza media: 12-14 mesi. Le donne spesso vivono più a lungo. La malattia è più grave negli anziani.

Amiloidosi (amiloidosi; Amylon greco - amido, eidos - specie + -ōsis), degenerazione amiloide - una violazione del metabolismo proteico, espressa nella deposizione e nell'accumulo nei tessuti di sostanze proteiche con proprietà fisiche e chimiche caratteristiche. Dal punto di vista eziologico e patogenetico, combina vari processi che portano alla formazione di una glucoproteina complessa, l'amiloide, nei tessuti.

La descrizione dell'amiloidosi da parte di Rokitansky (S. Rokitansky, 1844) e Virchow (R. Virchow, 1853) dell'amiloide, nonché la creazione di un modello sperimentale di amiloidosi da parte di N. P. Kravkov e Kuchinsky (M. N. Kuczynski) hanno contribuito allo studio dell'amiloidosi amiloidosi. Il modello più comune di amiloidosi con caseina si ottiene mediante iniezione sottocutanea di sospensione o soluzione al 5-10% di caseinato di sodio in topi o conigli. Tuttavia, l'amiloidosi sperimentale può anche essere causata da colture di Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa e bacillo della difterite, gonococco, Vibrio cholerae, trementina, enzimi proteolitici, soluzioni colloidali di zolfo, selenio e altro.

La distribuzione dell’amiloidosi nei diversi paesi non è la stessa. La sua frequenza in Spagna è dell'1,9% delle autopsie, in Portogallo - 1,4%, in Israele - 0,55%, in Giappone - solo 0,1%, che alcuni autori tendono a spiegare con le peculiarità dell'alimentazione della popolazione.

La localizzazione più comune dell'amiloidosi sono i reni, dove si trova, secondo A. A. Demin (1970), nell'1,4% dei casi, secondo G. P. Shultsev (1970), coprendo osservazioni sezionali degli anni '60 e '70, - nell'1,9% di casi.

Amiloide e sue proprietà

L'amiloide ha una struttura complessa. Il suo componente principale sono le proteine, tra le quali si trovano sia proteine ​​fibrillari (tissutali) come il collagene, sia proteine ​​plasmatiche - α- e γ-globuline, fibrinogeno. I polisaccaridi amiloidi sono rappresentati dagli acidi condroitin solforico e ialuronico, eparina, acido neuraminico, con predominanza dei condroitin solfati. L'amiloide ha proprietà antigeniche; resistente all'azione di molti enzimi, acidi, alcali grazie alla forza dei legami tra i componenti proteici e polisaccaridici.

La composizione chimica dell'amiloide non è la stessa nelle varie forme e tipi di amiloidosi, il che spiega il suo diverso atteggiamento nei confronti dei coloranti (rosso Congo, viola di metile o genziana, iodio e iodio-grun) e la diversa intensità della caratteristica reazione metacromatica; in alcuni casi questa reazione è assente (amiloide acromatica, o acroamiloide, paraamiloide). Il più specifico per l'amiloide è la sua luminescenza con tioflavina S o T.

L'amiloide ha una struttura paracristallina fibrillare. A questo proposito presenta dicroismo e anisotropia (vedi); quest'ultimo è espresso più chiaramente quando colorato con rosso Congo (Fig. 1). Lo spettro di birifrangenza positiva dell'amiloide è compreso tra 540 e 560 nm. Queste proprietà ottiche di polarizzazione dell'amiloide rendono possibile distinguerla dal collagene, dalla reticolina e dall'elastina.

Le fibrille amiloidi rilevate mediante esame al microscopio elettronico hanno un diametro di 7,5 nm e una lunghezza fino a 800 nm; sono privi di striature trasversali. Ciascuna fibrilla è costituita da due subfibrille (filamenti) di 2,5 nm di diametro, disposte in parallelo a una distanza di 2,5 nm l'una dall'altra. È stata stabilita la formazione intracellulare di fibrille amiloidi, nonché il coinvolgimento nella fibrillogenesi delle cellule mesenchimali - cellula reticolare, fibroblasto (Fig. 2), che ha permesso di considerare l'amiloide come una proteina fibrillare anormale.

A differenza del collagene, le proteine ​​strutturali delle fibrille amiloidi sono ricche di triptofano e non contengono idrossiprolina, sono associate ad una piccola quantità di zuccheri neutri e di acido sialico.

Le proprietà strutturali e chimiche delle fibrille determinano la colorazione specifica dell'amiloide con il rosso Congo, le cui molecole sono saldamente trattenute tra i filamenti delle fibrille da legami idrogeno tra i gruppi solfonici del colorante e i gruppi principali della proteina.

Oltre alle fibrille, nell'amiloide sono state identificate specifiche strutture a forma di bastoncino ("bastoncelli periodici" o componente P) con un diametro di 10 nm e una lunghezza fino a 400 nm. Sono costituiti da formazioni pentagonali separate con un diametro di 9-10 nm, situate a una distanza di 4 nm l'una dall'altra. Ciascuna di queste formazioni è rappresentata da cinque componenti triangolari fino a 2,5 nm di diametro. Le strutture a forma di bastoncello appartengono alle glucoproteine ​​​​di origine sierica, rispetto alle fibrille amiloidi, il contenuto di zuccheri neutri e acido sialico è molto più elevato in esse; determinano le proprietà antigeniche dell'amiloide.

Eziologia e patogenesi

L’eziologia e la patogenesi dell’amiloidosi non sono del tutto chiare. Vengono discusse tre principali teorie sulla patogenesi dell'amiloidosi.

La teoria della genesi cellulare locale di I. Taylum (G. Teilum, 1954) spiega l'amiloidogenesi solo a livello cellulare. In questo caso, stiamo parlando della sintesi da parte della cellula reticoloendoteliale non dell'amiloide, una sostanza eterogenea complessa costituita da strutture fibrillari e non fibrillari, ma solo dei suoi precursori fibrillari. L'amiloide si forma all'esterno della cellula in stretta connessione con le strutture fibrose del tessuto connettivo. Secondo questa teoria, nell'amiloidogenesi si possono distinguere due fasi: pre-amiloide e amiloide propriamente detta. Prima della comparsa dell'amiloide nel sistema reticoloendoteliale si osserva proliferazione e trasformazione plasmocitaria con formazione di cellule pironinofile ricche di RNA. Nella stessa fase amiloide, la proliferazione delle cellule reticoloendoteliali viene soppressa, le cellule pironinofile si esauriscono e compaiono cellule ricche di polisaccaridi (cellule PAS), che “costruiscono” la sostanza amiloide. La teoria della "genesi cellulare locale" spiega una serie di fatti noti da osservazioni cliniche e sperimentali. Dal punto di vista di questa teoria è possibile spiegare, in particolare, la selettività del danno agli elementi del sistema reticoloendoteliale nell'A. secondario, principalmente le aree funzionalmente più attive: le zone marginali dei follicoli della milza, del fegato sinusoidi. Un argomento essenziale a favore della teoria della genesi cellulare locale è il lavoro che mostra in modo convincente la formazione di amiloide nella coltura dei tessuti. Tuttavia, l'evidenza della formazione intracellulare di fibrille amiloidi da parte della cellula reticoloendoteliale (cellula PAS) non risolve la questione a favore del riconoscimento della teoria della "genesi cellulare locale" come universale.

II. Secondo la teoria immunologica di Leshke-Letterer (N. Loeschke, E. Letterer, 1927), la formazione di amiloide è considerata il risultato di una reazione antigene-anticorpo, dove l'antigene è un prodotto di decadimento dei tessuti o una proteina estranea, e l'amiloide è un precipitato proteico depositato principalmente nei siti di formazione degli anticorpi. L'amiloide si verifica quando c'è una scarsa produzione di anticorpi e un eccesso di antigene. L'ipergammaglobulinemia nello stadio pre-amiloide, un calo delle immunoglobuline durante il periodo di formazione dell'amiloide, la natura dei cambiamenti morfologici negli organi e così via testimoniano a favore della teoria immunologica. Tuttavia, questa teoria non spiega i casi di amiloidosi in individui con ipo e agammaglobulinemia. Il coinvolgimento dei meccanismi immunologici nello sviluppo dell’amiloidosi richiede ulteriori studi.

III. La teoria della disproteinosi, o organoproteinosi di Cagli (V. Cagli, 1961), considera l'amiloide come un prodotto del metabolismo proteico pervertito. Dal punto di vista di questa teoria, il collegamento principale nella patogenesi dell'amiloidosi è la disproteinemia con l'accumulo di frazioni proteiche grossolane e proteine ​​anomale nel plasma. L'iperfibrinogenemia può anche essere una condizione per la formazione di amiloide.

anatomia patologica

I depositi di amiloide hanno una tipica localizzazione nelle pareti dei capillari e dei vasi sanguigni e linfatici, nell'intima o nell'avventizia; nello stroma degli organi lungo le fibre reticolari o collagene; nel proprio guscio di strutture ghiandolari.

A seconda del rapporto tra amiloide e varie cellule (cellule reticolari, fibroblasti) o varie fibre del tessuto connettivo (reticolare, collagene), tra le quali l'amiloide cade, si distinguono l'amiloidosi perireticolare e pericollagena.

Per l'amiloidosi perireticolare, in cui l'amiloide cade lungo le membrane dei vasi sanguigni e delle ghiandole contenenti reticolina, nonché nello stroma reticolare degli organi parenchimali, della milza, del fegato, dei reni (vedi colore Fig. 1-3), delle ghiandole surrenali, dell'intestino , intima di vasi piccoli e di medio calibro (il cosiddetto parenchimale, tipica amiloidosi). Nell'amiloidosi pericollagena, in cui l'amiloide cade lungo le fibre collagene, l'avventizia dei vasi di medio e grosso calibro, del miocardio, dei muscoli striati e lisci, dei nervi e della pelle (la cosiddetta amiloidosi sistemica mesenchimale) è caratterizzata da una lesione predominante .

Lievi depositi di amiloide, che vengono rilevati solo all'esame microscopico, di solito non portano a disturbi funzionali (stadio clinicamente latente dell'amiidosi) e non modificano l'aspetto degli organi.

L'amiloidosi progressiva, di regola, porta all'insufficienza funzionale dell'organo, che è associata all'atrofia dei suoi elementi parenchimali e alla sclerosi. L'organo aumenta di volume, diventa denso e fragile, presenta al taglio un peculiare aspetto ceroso o untuoso (“milza grassa”, “fegato ceroso”). Nel finale si sviluppano, ad esempio, increspature amiloidi dell'organo. increspamento amiloide dei reni (Fig. 3). Pertanto, la diversità delle cause dell'amiloidosi e dei meccanismi di formazione dell'amiloide rende ingiustificata la ricerca di una teoria unificata dell'amiloidogenesi. Ovviamente non esiste un'amiloidosi unica come concetto clinico e morfologico, esistono le amiloidosi. Le teorie concorrenti dell'amiloidosi spiegano solo collegamenti separati della sua patogenesi (umorale, tissutale, cellulare).

Tuttavia, ci sono una serie di caratteristiche comuni a tutte le forme di amiloidosi. Tra questi ricordiamo: la disproteinemia, che è espressione di un alterato metabolismo proteico e del processo di rinnovamento delle proteine ​​corporee; trasformazione delle cellule del sistema reticoloendoteliale con comparsa di una struttura fibrillare di amiloide; tipici cambiamenti submicroscopici che precedono la comparsa dell'amiloide; singola struttura submicroscopica dell'amiloide.

Non esiste una classificazione generalmente accettata dell’amiloidosi. Lyubarsh (O. Lubarsch, 1929) e Reimann (N. A. Reimann, 1935) identificarono l'amiloidosi primaria (idiopatica) e secondaria. Briggs (G. W. Briggs, 1961) distingue i seguenti tipi di amiloidosi: 1. Primaria: a) generalizzata; b) famiglia; c) respiratorio - simile a un tumore (nodato) e diffuso. 2. Secondario. 3. Cardiaco senile. 4. Amiloidosi nel mieloma multiplo. 5. Amiloidosi locale simil-tumorale (esclusa quella respiratoria).

Secondo Heller (N. Heller, 1966), esistono tre gruppi di amiloidosi, ciascuno dei quali ha diverse forme:

I. Amiloidosi genetica (ereditaria): 1) febbre mediterranea familiare (malattia periodica); 2) amiloidosi familiare con febbre, orticaria e sordità (forma McCle-Wells); 3) neuropatico con lesione primaria degli arti inferiori o superiori; 4) cardiopatico.

II. Amiloidosi acquisita: 1) come complicazione di infezioni croniche (bronchiectasie, tubercolosi, osteomielite), malattie del collagene (artrite reumatoide e altre), tumori maligni; 2) come manifestazione del mieloma multiplo.

III. Amiloidosi idiopatica: 1) primaria classica; 2) nefropatico; 3) neuropatico; 4) cardiopatico; 5) localizzato.

Con forme diverse in ciascun gruppo, il tipo di deposito di amiloide (perireticolare o pericollageno) può essere diverso.

La classificazione Heller è più progressiva della classificazione Briggs. Delinea più rigorosamente il gruppo delle amiloidosi idiopatiche, includendovi, oltre alla forma generalizzata dell'amiloidosi primaria, le sue varie varianti cliniche con una lesione predominante dei reni, del sistema nervoso e del cuore. È giustificato individuare l'amiloidosi genetica come un gruppo indipendente, la cui origine è associata alla fermentopatia ereditaria, che determina il difetto nella sintesi delle proteine ​​fibrillari del corpo. Tra le forme di amiloidosi ereditaria, la più comune è l'amiloidosi con malattia periodica (febbre mediterranea familiare), che è particolarmente spesso descritta negli armeni, ebrei, arabi ed è ereditata con modalità autosomica recessiva. In questo caso l'amiloidosi può essere l'unica manifestazione di questa sofferenza geneticamente determinata (fenotipo II) oppure svilupparsi dopo un periodo di febbre e attacchi di dolore (fenotipo I), portando in entrambi i casi all'insufficienza renale. Assegna anche così il solco. Amiloidosi portoghese, che si manifesta con neuropatia periferica predominante ed è trasmessa da un tipo dominante, e amiloidosi con una lesione primaria del cuore (cardiopatica), che termina con la morte per insufficienza cardiaca.

Gafni (J. Gafni, 1964) riduce l'intera varietà dell'amiloidosi ereditaria a tre tipi (forme) clinici e morfologici: 1) nefropatica, manifestata da proteinuria, sindrome nefrosica e uremia nella malattia finale; 2) neuropatico, caratterizzato da polineurite progressiva con atrofia muscolare, impotenza, disturbi intestinali e cachessia; 3) cardiopatico, caratterizzato da un aumento dell'insufficienza cardiaca.

Una causa comune di amiloidosi acquisita (secondaria) sono le infezioni croniche specifiche (tubercolosi, sifilide), in particolare la suppurazione cronica (osteomielite, bronchiectasie), l'artrite reumatoide, meno spesso la colite ulcerosa, la linfogranulomatosi, i tumori ("amiloidosi del cancro").

Del gruppo delle amiloidosi secondarie fanno parte anche i depositi di pericollagene della cosiddetta para-amiloide nel mieloma multiplo e la macroglobulinemia di Waldenström, associati ad una sintesi perversa di globuline da parte delle cellule tumorali.

È stato dimostrato che le reazioni immunologiche (autoimmuni) svolgono un ruolo importante nello sviluppo dell’amiloidosi secondaria, che complica le infezioni croniche, le malattie del collagene e la glomerulonefrite cronica. Il meccanismo di formazione del paraamiloide si riduce alla deposizione di una paraproteina nel tessuto, che entra in una reazione proteina-proteina o proteina-polisaccaride, che porta alla precipitazione del paraamiloide insolubile.

L'amiloidosi localizzata (locale), definita primaria, presenta alcune caratteristiche. Cadendo nella mucosa del naso, della faringe, delle corde vocali, della trachea e dei bronchi, nella parete della vescica e degli ureteri, nel tessuto delle palpebre e della lingua, nonché nella pelle, l'amiloide forma strutture simili a tumori (tumore A.).

La classificazione di Heller dovrebbe essere integrata con l'amiloidosi senile (un gruppo di amiloidosi acquisite). Negli anziani è più comune l'amiloidosi del cervello, del cuore e delle isole di Langerhans, che, secondo Schwartz (P. Schwartz, 1970), è una caratteristica triade patoanatomica che causa il degrado mentale e fisico senile. I depositi di amiloide in altri organi e tessuti degli anziani sono molto meno comuni. Schwartz considera l'amiloidosi senile come una malattia dell'età e ritiene che gli anziani abbiano un indubbio legame tra A., aterosclerosi e diabete, che combinano comuni disturbi metabolici.

Quadro clinico

Il quadro clinico dell'amiloidosi è vario e dipende dalla localizzazione e dall'intensità dei depositi di amiloide negli organi, dalla durata della malattia e dalla presenza di complicanze. Diventa particolarmente indicativo in caso di danni ai reni, al cuore, al sistema nervoso e all'intestino.

Amiloidosi renale

I reni sono spesso colpiti dall’amiloidosi sia secondaria che primaria. La progressiva diffusione dei depositi di amiloide che coinvolgono la parete vascolare porta ad un aumento della proteinuria con insorgenza della sindrome nefrosica, diminuzione del flusso ematico renale, filtrazione glomerulare, sviluppo di ipertensione nefrogenica e azotemia. In questo caso, si possono osservare, e talvolta predominare, le manifestazioni della malattia di base che ha portato all'amiloidosi, come l'artrite reumatoide, la malattia periodica, la linfogranulomatosi e altre, il che rende difficile il riconoscimento dell'amiloidosi.

I pazienti con amiloidosi renale lamentano debolezza generale, perdita di appetito, edema, che spesso si manifesta inizialmente alle gambe; in futuro si diffondono in tutto il corpo, rendendo difficile la respirazione, la digestione e la minzione. Ci sono dolori nella regione lombare, particolarmente acuti e acuti, con trombosi delle vene renali. Sviluppare ipertensione arteriosa, insufficienza renale.

Nell'amiloidosi, l'oliguria durante il periodo di edema esteso può essere sostituita dalla poliuria nello stadio dell'insufficienza renale cronica, ma spesso l'oliguria, insieme all'edema, persiste nel periodo terminale della malattia. A volte c'è la diarrea. Con danni significativi ai tubuli distali, si può osservare un'eccessiva escrezione di sodio e acqua nelle urine, così come con amiloidosi surrenale (sindrome incipidaria nefrogenica) e acidosi metabolica tubulare.

L'amiloidosi renale è caratterizzata da proteinuria (vedi), che si sviluppa in tutte le forme della malattia, ma è più pronunciata nell'amiloidosi secondaria. Allo stesso tempo, al giorno vengono rilasciati da 2 a 20 e anche 40 g di proteine, principalmente albumina e in quantità minori - globuline, glicoproteine, in particolare α1-glicoproteine, ecc. Una proteinuria significativa persiste con lo sviluppo di insufficienza renale cronica e persino terminale fallimento.

La perdita prolungata di proteine ​​da parte dei reni, spesso insieme a un minore apporto delle stesse con il cibo, un ridotto assorbimento e talvolta un'aumentata escrezione attraverso il tratto gastrointestinale, nonché un aumento del catabolismo proteico, porta a ipoproteinemia ed edema.

Di norma, l'edema si sviluppa abbastanza presto e diventa diffuso e persistente. Particolarmente costante è la diminuzione del contenuto di albumina nel sangue e l'aumento delle globuline α2 e γ - disproteinemia, aggravata dalla malattia di base (tubercolosi attiva, esacerbazione dell'artrite reumatoide).

Vi è un aumento del contenuto di glicoproteine ​​​​e lipoproteine, rispettivamente, nelle frazioni α1 e β con una diminuzione simultanea delle glicoproteine ​​​​nelle albumine, il contenuto delle immunoglobuline sieriche cambia e il titolo del complemento diminuisce. Il ROE spesso accelera bruscamente e i campioni di sedimento cambiano. Caratterizzato da iperlipidemia con colesterolo alto e una significativa predominanza di β-lipoproteine ​​nel sangue. L'ipercolesterolemia di solito persiste nei pazienti malnutriti (ad esempio, con tubercolosi cavernosa), così come spesso nella fase uremica, insieme a proteinuria ed edema pronunciati.

La combinazione di proteinuria massiva, ipoproteinemia, disproteinemia, ipercolesterolemia ed edema costituisce una sindrome nefrosica classica, molto caratteristica dell'amiloidosi renale, osservata in media nel 60% dei pazienti, seguita da uno stadio latente spesso molto lungo di proteinuria moderata. La comparsa di una sindrome nefrosica sviluppata può essere innescata da infezioni intercorrenti, raffreddamento, traumi, vaccinazioni, esposizione a farmaci, esacerbazione della malattia di base.

Nell'amiloidosi si verificano anche iperfibrinogenemia, ipercoagulabilità con sviluppo di trombosi della vena renale e altri. È inoltre possibile rilevare leucocitosi nel sangue, anemia, plasmocitosi del midollo osseo, sindrome del diabete nefrogenico.

Relativamente spesso viene rilevata microematuria persistente e talvolta macroematuria, nonché leucocituria, senza concomitante pielonefrite. La lipoiduria si riscontra anche con la presenza di cristalli birifrangenti nel sedimento urinario.

Secondo alcuni medici, il più tipico dell'amiloidosi renale è la transizione da un periodo precoce ed edematoso con lieve proteinuria allo stadio edematoso e quindi al periodo cachettico o uremico. L'amiloidosi renale ripete in termini generali l'evoluzione della classica malattia di Bright.

Amiloidosi del tratto gastrointestinale

I dati sulla frequenza del coinvolgimento del tratto gastrointestinale nell’amiloidosi sono contraddittori. È difficile determinare la frequenza delle lesioni del tratto gastrointestinale nell'amiloidosi, poiché alcuni sintomi non sono associati all'amiloidosi stessa, ma alle malattie sulla base delle quali si è sviluppata.

I disturbi gastrointestinali (gonfiore, perdita di appetito, disfunzione intestinale) potrebbero essere già nella fase iniziale dell'amiloidosi. Un indicatore di danno ai capillari intestinali è un'aumentata escrezione di albumina marcata con I 131 dal sangue, steatorrea.

La sindrome da malassorbimento nell'amiloidosi viene spesso descritta ed è associata alla deposizione di amiloide nel rivestimento interno dell'intestino (vedere Sindrome da malassorbimento). La diarrea derivante dalla disbatteriosi intestinale, così come l'edema nefrotico della mucosa intestinale e i suoi cambiamenti uremici, peggiorano significativamente le condizioni dei pazienti, poiché portano ad un'ulteriore diminuzione della nutrizione, ai cambiamenti nell'equilibrio idrico ed elettrolitico. La stitichezza spesso osservata è associata allo sviluppo dell'amiloidosi nella parete intestinale, che porta al suo ispessimento e alla perdita della funzione motoria.

I dati della sigmoidoscopia non forniscono un quadro specifico; l'esame istologico della mucosa sottoposta a biopsia e il reperto di amiloide sono indicatori diagnostici più preziosi. La letteratura descrive una serie di casi con sintomi pronunciati di lesioni del tratto gastrointestinale. Tra questi figurano la macroglossia, accompagnata da disartria (vedi), disfagia (vedi), difficoltà nell'atto della masticazione. Vengono descritti casi di amiloidosi con segni di coinvolgimento dell'esofago, dello stomaco, con gravi disturbi della motilità, con dolore alla "fossa dello stomaco", nausea, anoressia e vomito. Massicci depositi di amiloide possono portare all'ostruzione del lume dei vasi, infarti locali, ulcere con sanguinamento. È noto che il fegato è il terzo organo (dopo la milza e i reni) affetto da amiloidosi in termini di frequenza del danno. Non vi è alcuna differenza significativa nella natura della patotopografia dell'amiloide nel fegato e nelle manifestazioni cliniche nei diversi tipi di amiloidosi. Uno dei sintomi patognomonici è l'epatomegalia. Di norma, il fegato è denso con un bordo appuntito, indolore alla palpazione.

L'epato e la splenomegalia possono anche essere associati alle caratteristiche del decorso di quelle malattie in cui si è sviluppata l'amiloidosi (ad esempio artrite reumatoide, endocardite settica, insufficienza cardiaca). L'amiloidosi epatica non è solitamente accompagnata da disturbi funzionali: l'ittero e l'ipertensione portale sono casiisticamente rari; l'attività degli enzimi (comprese le transaminasi) non cambia, il test con bromsulfaleina e gli scanogrammi non vengono modificati. Con lo sviluppo inverso dell'amiloidosi, il fegato può ridursi alle dimensioni normali. La biopsia epatica con ago presenta vantaggi diagnostici rispetto ad altri metodi.

Amiloidosi del pancreas la ghiandola è poco manifesta. A volte in questi pazienti è possibile rilevare una lieve glicosuria transitoria e cambiamenti nell'attività di alcuni enzimi: la tripsina e altri.

Danno al sistema nervoso nell'amiloidosi

Gravi sintomi neurologici sono caratteristici di alcune forme di amiloidosi geneticamente determinata, quando il quadro clinico ricorda i sintomi gravi della sclerosi multipla e comprende perdita precoce della sensibilità alla temperatura, disturbi della minzione, impotenza, paralisi progressiva degli arti inferiori, disturbi trofici diffusi. Nell’amiloidosi secondaria, il danno al sistema nervoso si verifica solitamente nella fase terminale (uremica) della malattia.

L'amiloidosi ereditaria è stata identificata solo negli ultimi anni e finora non esiste un quadro completo del quadro clinico della malattia. Esistono tentativi di combinare forme ereditarie in gruppi (vedi sopra).

Amiloidosi organi urinario-genitali primari

Oltre alla lesione sistemica dell'amiloidosi renale - secondaria (dovuta a qualsiasi processo cronico e patologico), si verifica l'amiloidosi primaria degli organi genitourinari - idiopatica, localizzata, secondo la classificazione di Heller (N. Heller, 1966).

Le prime descrizioni furono fatte alla fine del XIX secolo da parte dei patologi. Khwalla (R. Chwalla, 1932) per la prima volta riconosciuto clinicamente primario

Amiloidosi della vescica e dell'uretra prostatica.

Nel 1976 furono descritte in letteratura circa 180 osservazioni di amiloidosi primaria degli organi del sistema urinario-genitale. È stato trovato nella pelvi renale, nell'uretere, nella vescica, nell'uretra, nelle vescicole seminali, nella prostata, nei testicoli, nel pene. Sono più comunemente colpite la vescica e le vescicole seminali. La maggior parte dei pazienti ha più di 60 anni; gli uomini si ammalano più spesso.

L’eziologia dell’amiloidosi primaria localizzata è in gran parte sconosciuta. Alcuni ricercatori sottolineano l'importanza del fattore senile, poiché la frequenza di questa malattia aumenta notevolmente con l'età; altri autori notano la frequente combinazione di tumore e amiloidosi. (V. V. Serov, A. Yu. Gritsman, 1975).

La diagnosi si basa sui test dei coloranti (rosso Congo, blu di metilene e altri), sebbene i risultati di questi test siano incoerenti, così come sulla biopsia.

Non esiste un trattamento conservativo per l’amiloidosi genitourinaria primaria. La natura dell'intervento chirurgico dipende dalla localizzazione del processo.

La prognosi dopo l’intervento chirurgico è generalmente favorevole.

L'amiloidosi primaria della pelvi renale è rara. Clinicamente si manifesta con piuria, ematuria. La funzionalità renale è compromessa, con danno bilaterale si può sviluppare insufficienza renale. Nelle radiografie, a seconda della localizzazione dei reni, si riscontrano ombre sospette di calcoli (dovute alla calcificazione dei depositi di amiloide) e difetti di riempimento. La diagnosi viene stabilita più spesso dopo la nefrectomia (vedi) o durante l'autopsia. Nel bacino si riscontra un sigillo e un ispessimento della parete rivestita da depositi friabili. Oltre alla nefrectomia, può essere eseguita anche un'operazione di conservazione dell'organo: rimozione di un focolaio di amiloide calcificato dalla pelvi e nefrostomia (vedi), come riportato da G. D. Chisholm et al. (1967).

Anche l'amiloidosi primaria dell'uretere è rara. La malattia può svilupparsi a qualsiasi età, più spesso nelle donne, colpisce solo l'uretere pelvico.

Segni diagnostici: dolore nella regione lombare ed ematuria; Radiografia: viene determinato un difetto di riempimento o una stenosi ureterale, al di sopra del quale si verifica l'espansione dell'uretere e della pelvi. Quando cistoscopia - un'immagine di cistite emorragica e gonfiore della mucosa della vescica nella circonferenza della bocca dell'uretere interessato. La diagnosi differenziale deve essere effettuata con tumore, endometriosi, tubercolosi dell'uretere. Durante l'operazione si riscontra una sigillatura netta e un ispessimento del segmento interessato dell'uretere. L'intervento consiste nella resezione dell'uretere e nell'imposizione dell'ureterocistoanastomosi - diretta o secondo il metodo Boari (vedi operazione Boari, Ureterocistostomia).

L'amiloidosi primaria della vescica fu descritta per la prima volta da Solomin (P. Solomin, 1897), che trovò un "tumore" nella vescica durante l'autopsia, che, quando gistol, lo studio risultò essere amiloide.

Nella letteratura interna, questa malattia è stata descritta da Ch. A. Sinkevichus e L. Yu. Lyutkus (1966). Nella letteratura mondiale sono state pubblicate più di 80 osservazioni. L'amiloide si deposita principalmente nello strato sottomucoso della vescica, nelle pareti dei vasi sanguigni e tra le fibre muscolari. Macroscopicamente - una formazione tuberosa con ulcerazione della mucosa, che ricorda molto una neoplasia maligna.

Il sintomo più comune è l'ematuria, causata dal deposito di amiloide nelle pareti dei vasi sanguigni che perdono la capacità di contrarsi. Disuria meno comunemente osservata, dolore sordo nella regione lombare. Quando cistoscopia - formazioni tuberose simili a tumori di colore giallo, acquisendo gradualmente un colore rosso scuro e subendo cambiamenti necrotici al centro con una zona emorragica attorno alla circonferenza. Sulla radiografia: un difetto di riempimento caratteristico della neoplasia.

Alla maggior parte dei pazienti viene erroneamente diagnosticato un cancro alla vescica, raramente cistite, endometriosi, malacoplachia, tubercolosi, emangioma.

Il ruolo principale nel riconoscimento della malattia è svolto dalla biopsia (inclusa quella endovescicale) e durante l'operazione dal gistol, dallo studio della parete vescicale.

Trattamento chirurgico: resezione segmentale della vescica. Occasionalmente - con una lesione totale della vescica con amiloidosi - viene eseguita la cistectomia (vedi).

Amiloidosi primaria dell'uretra. L'amiloide si deposita sotto l'epitelio anteriore sotto forma di piccoli nodi simili a tumori che restringono il lume dell'uretra. I sintomi della malattia, così come i cambiamenti nell'uretrogramma, sono simili ai segni di un tumore uretrale. In alcuni casi la malattia viene scambiata per cancro e solo una biopsia chiarisce la diagnosi. Il metodo di trattamento più efficace è il curettage [Tripati, Desautels (V. N. Tripathi, R. E. Desautels), 1969].

L'amiloidosi della prostata era precedentemente considerata un reperto patologico accidentale, ma si verifica anche nella pratica clinica. I cosiddetti corpi amiloidi della ghiandola prostatica (corpora amylacea prostatae) non hanno nulla a che fare con l'amiloidosi e non dovrebbero essere presi in considerazione nella diagnosi. L'amiloide si deposita nell'epitelio dei dotti della prostata o nei vasi sanguigni; le lesioni vascolari nei pazienti anziani possono essere causa di gravi emorragie durante l'intervento chirurgico alla prostata.

Il metodo principale per diagnosticare la malattia è la biopsia e il metodo di trattamento più appropriato è la resezione transuretrale della ghiandola (vedere Adenoma prostatico).

Amiloidosi primaria locale delle vescicole seminali. La deposizione di amiloide è solitamente significativa e diventa simile a un tumore. La malattia è spesso asintomatica, ma la comparsa di emospermia negli anziani e in età senile (in assenza di altre cause che la provocano) può essere spiegata con l'amiloidosi delle vescicole seminali.

È necessario differenziare l'amiloidosi da un tumore, dalla tubercolosi, da un processo infiammatorio aspecifico nelle vescicole seminali. Il trattamento è sintomatico. Raramente si osserva una regressione spontanea dei cambiamenti patologici.

L'amiloidosi testicolare primaria è rara. È necessario differenziarlo da un tumore, che si ottiene con una biopsia testicolare.

L'amiloidosi primaria del pene è una malattia estremamente rara (viene descritta solo un'osservazione con localizzazione del processo sulla testa del pene).

Il concetto fu introdotto nell'anatomia patologica del cervello da P. Divry nel 1942.

La tappa più importante nello studio dell'atrofia senile del cervello fu la scoperta nel 1892. Block (P. Blocq) e G. Marinescu disseminano i vasi della corteccia cerebrale di piccoli noduli o corpi arrotondati con un diametro di circa 60 micron. Si chiamano placche senili. La natura amiloide delle placche senili e di altre manifestazioni dell'amiloidosi cerebrale è stata scoperta e studiata da Divri. Ha dimostrato che le placche senili hanno tutte le proprietà fisico-chimiche dell'amiloide e sono associate alla parete dei piccoli vasi. Sono state identificate amiloidosi senile meningovascolare e cerebrovascolare, nonché amiloidosi senile dell'ependima ventricolare e dei plessi corioidei.

La microscopia elettronica del materiale bioptico prelevato dal cervello con un ago ha rivelato fibrille di amiloide nei vasi e placche senili nelle prime fasi del loro sviluppo, simili a quelle dell'amiloidosi secondaria, primaria e sperimentale.

Masse di fibrille amiloidi sono state trovate al centro delle placche extracellulari e nelle cellule microgliali adiacenti, suggerendo il loro coinvolgimento nella produzione della proteina della fibrilla amiloide. L'ultrastruttura dei grovigli di neurofibrille dell'Alzheimer è rappresentata dai cosiddetti tubuli ritorti. L'origine di queste formazioni rimane poco chiara (cambiamento nei microtubuli, formazione di una nuova proteina), ma la connessione con l'amiloidosi è respinta.

Schwartz (P. Schwartz) non classifica l'amiloidosi senile cerebrale come secondaria o primaria, considerandola una forma indipendente con una lesione primaria del cervello, del cuore, dei vasi sanguigni e del pancreas (la cosiddetta triade di Schwartz).

L'amiloidosi cerebrale senile è caratterizzata da atrofia della corteccia cerebrale e idropisia. Il peso del cervello è notevolmente ridotto. L'idropisia porta alla traslucenza dell'imbuto cerebrale. Si nota cachessia marcata. Le colorazioni semplici (ematossilina-eosina e Nissl) rivelano rare macchie rosa e blu delle placche. L'amiloide viene alla luce mediante rosso Congo in soluzione alcalina con il successivo studio di preparati alla luce polarizzata; un metodo selettivo per la rilevazione dell'amiloide è considerato la fluorocromizzazione di sezioni con tioflavina S o tioflavina T e rosso tiazina secondo Heitinger e Geyser. La connessione delle placche senili con i capillari è ben rilevata mediante impregnazione di sezioni secondo Snesarev.

Previsione

La prognosi dipende dalla natura della malattia in cui si è sviluppata l'amiloidosi, dalle complicanze legate sia alla malattia di base che all'amiloidosi stessa o al trattamento (uso di corticosteroidi). La presenza di linfogranulomatosi diffusa, tumore inoperabile, mieloma determina la malignità del decorso e l'esito letale dell'amiloidosi nel prossimo futuro dopo l'insorgenza della proteinuria.

Diagnosi

La diagnosi di amiloidosi sistemica primaria ereditaria si basa su un'attenta analisi genetica. La presenza della malattia in altri membri della famiglia o in più generazioni decide a favore del carattere ereditario della malattia. L'amiloidosi senile ha manifestazioni cliniche polimorfiche che dipendono dalla localizzazione dei depositi di amiloide e dalla disfunzione d'organo.

La comparsa e la progressione della proteinuria, l'insorgenza della sindrome nefrosica o dell'insufficienza renale, quando l'essenza della nefropatia rimane poco chiara o quando persiste un'insufficienza cardiaca grave, la neuropatia, non spiegata da altre cause, ci fanno pensare innanzitutto all'amiloidosi.

La probabilità di una diagnosi di amiloidosi aumenta con il rilevamento di epato e splenomegalia.

Il metodo più affidabile per diagnosticare l'amiloidosi è una biopsia degli organi (reni, mucosa rettale, gengive, linfonodi, fegato), che aiuta a riconoscere la malattia di base in cui si è sviluppata l'amiloidosi (tubercolosi, tumore maligno). Una biopsia renale è stata in grado di rilevare l'amiloide nello strato midollare diversi anni prima della comparsa della proteinuria, il che ha permesso di identificare il periodo preclinico della malattia e sollevare la questione della prevenzione tempestiva dell'amiloidosi.

Trattamento

Il trattamento dell'amiloidosi è molto spesso il trattamento della malattia renale rilevata nella fase della sindrome nefrosica. Con una sufficiente funzione di escrezione di azoto da parte dei reni, viene prescritta una dieta completa con restrizione di sale, l'equilibrio disturbato degli elettroliti viene regolato, i diuretici e i farmaci antipertensivi vengono usati con attenzione. Durante il periodo di insufficienza renale, viene utilizzato l'intero arsenale di farmaci utilizzati per l'uremia. Nella fase di insufficienza renale allo stadio terminale è indicato il trattamento con emodialisi. Ulteriori prospettive per il trattamento dell’amiloidosi si aprono con il ricorso al trapianto di rene.

I dati disponibili sulla patogenesi dell'amiloidosi consentono di delineare le seguenti principali modalità di trattamento: 1) eliminazione dei fattori che contribuiscono alla formazione dell'amiloide; 2) inibizione della produzione di amiloide; 3) effetti che portano al riassorbimento dell'amiloide.

Va sottolineata l’importanza del trattamento attivo della malattia di base nella quale si è sviluppata l’amiloidosi. Ciò si riferisce all'amiloidosi secondaria nelle infezioni croniche e nei processi suppurativi.

La rimozione del focus della suppurazione cronica, l'uso di grandi dosi di antibiotici e sulfamidici a volte migliorano le condizioni del paziente e gli indicatori della funzionalità renale così tanto che possiamo parlare dello sviluppo inverso dell'amiloidosi. Ad esempio, la rimozione di un tumore maligno dei reni ha portato ad una riduzione delle dimensioni del fegato amiloide entro 20 mesi (la diagnosi è stata confermata istologicamente). Il trattamento attivo dell'endocardite settica protratta ha causato il riassorbimento dell'amiloide nel tessuto epatico, accertato durante ripetute biopsie.

È possibile che l'uso a lungo termine di fegato crudo e di preparati della serie 4-aminochinolina serva come metodo patogenetico per influenzare lo sviluppo dell'amiloidosi. Stiamo parlando dell'ulteriore introduzione di alcuni aminoacidi, enzimi e farmaci antimalarici sintetici, come l'hingamin (delagil), che influenzano la funzione del reticoloendotelio, contribuiscono all'inibizione della formazione e possibilmente al riassorbimento dell'amiloide già precipitata.

L'introduzione di corticosteroidi, citostatici e siero antilinfocitario nell'amiloidosi non è indicata.

amiloidosi cutanea

Amiloidosi della pelle - la deposizione di masse amiloidi in vari strati della pelle. Esistono amiloidosi cutanee localizzate e sistemiche, primarie e secondarie.

L'amiloidosi cutanea primaria localizzata (è colpita solo la pelle) presenta le seguenti varietà:

1. Lichene amiloide - lichen amyloidosus (Freudenthal) o amiloidosi cutanea localis nodularis et dissemuiata (Gutmann) - noduli numerosi, piccoli, ravvicinati, ma non confluenti, densi, parzialmente lucidi, semitraslucidi, conici o piatti della pelle normale colore o cianotico-viola. Sono localizzati sulla superficie estensore degli arti, principalmente nella regione degli stinchi (tsvetn. fig. 5). La malattia è accompagnata da un prurito lancinante. Come risultato del costante grattamento, si verifica una lichenificazione pronunciata e spesso un'atrofia cicatriziale della pelle colpita ("prurito da biopsia").

2. Amiloidosi maculata della pelle - amiloidosi maculosa (Palitz, Peck) - macchie singole o multiple, rotonde o lineari, leggermente rialzate, bruno-rosate, di piccole dimensioni, più spesso localizzate sulla pelle delle estremità. Il prurito non è permanente.

3. Amiloidosi tumorale della pelle - formazioni tumorali di varie dimensioni, singole o multiple, situate nel derma e nell'ipoderma, più spesso nel viso, nel torace, nei genitali. La pelle sopra di loro è atrofica, si piega facilmente, ricorda la carta velina; su di esso possono formarsi bolle con uno pneumatico lento e contenuto trasparente.

Gli uomini anziani hanno maggiori probabilità di soffrire di amiloidosi primaria localizzata della pelle, i casi della malattia sono noti da diverse generazioni.

L'amiloidosi cutanea secondaria localizzata è il deposito di amiloide nella pelle precedentemente affetta da altre dermatosi (verruche seborroiche, cheratosi, ulcere trofiche e piodermiche, malattia di Bowen, ecc.).

Amiloide sistemica primaria della pelle - amiloidosi cutanea metabolica (Königstein) - deposizione di amiloide nella pelle con amiloidosi generale con danno agli organi interni (vedi sopra). È caratterizzata dalla comparsa di varie eruzioni cutanee sulla pelle pallida, simile alla porcellana: a) piccole papule lisce, cerose, color pelle o giallastre, sul viso, soprattutto nelle orbite, sul collo e sui genitali (tsvetn. fig.), spesso con una componente emorragica; b) placche giallastre lisce e dense di varie dimensioni, più spesso sulla pelle delle estremità; c) nodi e formazioni simili a tumori con una posizione predominante sul corpo; d) porpora (petecchie, ecchimosi), solitamente sul viso, collo, mucose. Inoltre si può osservare alopecia, solitamente universale; distrofia delle unghie (le piastre ungueali diventano opache, fragili, è possibile l'anonichia); acanthosis bianco (Sorro) - escrescenze verrucose e ispessimento della pelle nelle pieghe, simili all'acanthosis nigricans (vedi), ma ipocromico; eritroderma rosso-giallastro ["uomo arancione" (Gougerot, Grupper)], macrocheilia, macroglossia, xerostomia. Il prurito è solitamente assente. L'A. sistemica secondaria della pelle è estremamente rara.

Istopatologia. Le masse amiloidi possono depositarsi nel derma papillare, appena sotto l'epidermide (lichene amiloide, amiloidosi a chiazze della pelle) o localizzate diffusamente nel derma e nell'ipoderma, attorno alle ghiandole sebacee e ai follicoli piliferi, interessando i vasi profondi del derma in modo tipo pericollagene (vedi sopra Amiloidosi sistemica primaria della pelle ).

Per confermare la diagnosi di amiloidosi cutanea si utilizza un test con Rosso Congo (Marcionini - John), per il quale viene iniettata nella pelle interessata una soluzione di Rosso Congo all'1,5% (1 ml per via sottocutanea o 0,1 ml per via intradermica). Le aree depositate di amiloide si colorano distintamente e in modo persistente di rosso dopo 24-48 ore, e la pelle circostante si colora molto debolmente.

Il decorso dell'amiloidosi cutanea è cronico. La prognosi per le forme localizzate è favorevole, per l'amiloidosi cutanea sistemica dipende dall'entità del danno agli organi interni. L'amiloidosi cutanea deve essere differenziata dalla neurodermite, dal lichen planus e dalla sclerodermia.

Amiloidosi nei bambini

I bambini raramente si ammalano di amiloidosi generale, non si verifica quasi mai nei neonati. Nei bambini in età prescolare e scolare, l'amiloidosi si sviluppa come complicazione (amiloidosi secondaria) e meno spesso senza connessione con alcuna malattia (primaria).

Urobilina nelle urine, lieve proteinuria. Anemia, leucopenia, trombocitopenia. Aumento dell'aldolasi, delle transaminasi, campioni di sedimenti alterati. Ipoalbumemia, ipergammaglobulinemia. Escrezione ritardata di bromo-sulfaleina. La biopsia epatica mediante puntura non ha mostrato depositi di amiloide

Più spesso, l'amiloidosi nei bambini si verifica con l'artrite reumatoide, molto meno spesso con osteomielite, tubercolosi, lupus eritematoso sistemico, tumori maligni, linfogranulomatosi, malattie periodiche.

La frequenza dell'amiloidosi nei bambini affetti da artrite reumatoide varia dal 2,7 al 15,6%, con una media del 5%.

Secondo B. M. Kavaliva, tra i bambini affetti da tubercolosi osteoarticolare, la nefrosi amiloide è stata osservata 10 volte meno frequentemente rispetto agli adulti (circa lo 0,2%).

L'amiloidosi nei bambini è grave e progredisce più rapidamente che negli adulti. Nei pazienti con la durata più breve della malattia di base, si osservano danni isolati ai reni, alla milza o al fegato.

Nei bambini, i reni sono colpiti soprattutto. La proteinuria appare senza elementi patologici nel sedimento. All'inizio è instabile e insignificante, con la glomerulonefrite è persistente. Successivamente la proteinuria tende ad aumentare e il sedimento urinario è scarso, con microematuria, microleucocituria e singoli cilindri ialini e granulari. Il pallore della pelle aumenta gradualmente, compaiono epatomegalia, splenomegalia, VES accelerata, persistono trombocitosi. Si osserva disproteinemia persistente a causa di un aumento delle α2-globuline. Con il progredire dell'amiloidosi, si uniscono edema, aumento della proteinuria, poliuria, nicturia e ipostenuria. Aumenta l'α-globulinemia, in misura minore - la β-globulinemia. Aumento dell'ipoproteinemia, ipoalbuminemia. La maggior parte dei bambini presenta iperlipidemia, meno spesso ipercolesterolemia. Nel sangue, VES accelerata, leucocitosi neutrofila, anemia. In futuro, l'azotemia aumenta, appare la sindrome emorragica e si sviluppa l'uremia.

Nell'artrite reumatoide, con la progressione dell'amiloidosi, l'aumento degli indicatori umorali dell'attività del processo, i fenomeni essudativi nelle articolazioni diminuiscono. Nelle malattie periodiche è comune l'ipertensione e, meno comunemente, la sindrome epatolienale. In altre malattie del collagene, l'amiloidosi solitamente non è accompagnata da sindrome nefrosica o è lieve.

Lo studio elettroforetico delle proteine ​​sieriche e la biopsia d'organo sono di grande importanza per la diagnosi precoce dell'amiloidosi. Il test con il rosso Congo non è molto sensibile, ma dovrebbe essere utilizzato per la diagnosi differenziale.

Diagnosi differenziale dell'amiloidosi nei bambini - vedi tabella.

Diagnosi differenziale dell'amiloidosi e di altre malattie clinicamente simili nei bambini

Malattia	Età	Anamnesi	Manifestazioni cliniche	Fluire	Dati da studi di laboratorio
Amiloidosi con sindrome nefrosica	Scuola dell'infanzia, scuola	Processi suppurativi cronici, infezioni croniche, per esempio. tubercolosi, artrite reumatoide - malattia di Still, ecc.	La comparsa dei primi segni di amiloidosi dopo uno o tre anni dall'esordio della malattia di base. Sviluppo graduale dell'edema. Fegato e milza ingrossati: lisci, densi. Alla fine della malattia sindrome emorragica	A lungo termine, progressivo	All'inizio della malattia, proteinuria transitoria, poi massiva; α2-globulinemia, ipoalbuminemia, raramente ipercolesterolemia. ROE accelerato, leucocitosi, trombocitosi. Violazione precoce della capacità di concentrazione dei reni. Test positivo con rosso Congo. La biopsia renale mostra depositi di amiloide
nefrosi lipidica congenita	Primi mesi di vita o 1-2 anni	Un'indicazione della natura familiare della malattia. malattia renale materna	Sviluppo graduale dell'edema	corrente ondulatoria	proteinuria massiva. ipercolesterolemia. Assenza di segni biochimici e di laboratorio di attività di processo. La biopsia dei reni mostra cambiamenti microcistici nel tessuto renale.
Glomerulonefrite diffusa (forma nefrosica)	Più comune in età prescolare	Si sviluppa 1-3 settimane dopo tonsillite, esacerbazione di tonsillite, scarlattina, malattia respiratoria acuta	Rapido sviluppo di edema periferico e cavitario, 1-3 settimane dopo l'infezione, ingrossamento del fegato	Affilato o ondulato	Grave proteinuria, ipoproteinemia, α-globulinemia, ipercolesterolemia
Cirrosi epatica	Qualsiasi età	Si sviluppa più spesso dopo la malattia di Botkin	Pelle secca, graffi, distrofia. Fegato di densità pietrosa, bordo irregolare, milza spesso ingrossata. Rete venosa pronunciata sull'addome. Appare prima l'ascite, poi l'edema nella metà superiore del corpo	Lento	ROE accelerato. Con una biopsia puntura dei reni, dati per la nefrite membranosa e membranosa-proliferativa

Nell'amiloidosi viene trattato il principale processo patologico alla base del suo sviluppo. Il trattamento precoce e l'eliminazione della malattia di base possono portare alla regressione dell'amiloidosi.

Con lo sviluppo della sindrome nefrosica, il trattamento viene utilizzato in base ai sintomi clinici.

Recentemente, per il trattamento dell'amiloidosi sono stati utilizzati farmaci della serie delle 4-aminochinoline (clorochina, rezochina, delagil, ecc.). La questione dell’uso degli ormoni steroidei rimane controversa. Secondo la maggior parte degli autori i farmaci corticosteroidi nel trattamento dell’amiloidosi non sono molto efficaci.

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Candidato di scienze mediche V.N. Kochegurov

AMILOIDOSI DEGLI ORGANI INTERNI

Negli ultimi anni, molte idee sull’amiloidosi e sui metodi di trattamento sono cambiate. Intitolato "amiloidosi" si combina un gruppo di malattie, la cui caratteristica distintiva è la deposizione nei tessuti di una glicoproteina speciale, costituita da proteine ​​fibrillari o globulari strettamente associate ai polisaccaridi, con una violazione della struttura e della funzione degli organi colpiti.

Il termine "amiloide" fu introdotto nel 1854 da R. Virchow, che studiò approfonditamente la sostanza depositata nei tessuti durante la cosiddetta malattia sebacea in soggetti affetti da tubercolosi, sifilide, actinomicosi, e la considerò simile all'amido per la sua reazione caratteristica con lo iodio. E solo 100 anni dopo, Cohen, utilizzando la microscopia elettronica, ne stabilì la natura proteica.

L'amiloidosi è una patologia abbastanza comune, soprattutto considerando l'esistenza delle sue forme locali, la cui frequenza aumenta notevolmente con l'età.

La varietà di forme e varianti dell'amiloidosi rende impossibile sistematizzare le informazioni sull'eziologia e sulla patogenesi.

Classificazione moderna l'amiloidosi si basa sul principio della specificità della proteina principale che forma l'amiloide. Secondo la classificazione dell'OMS (1993), viene indicato prima il tipo di amiloide, poi la proteina precursore e solo dopo vengono indicate le forme cliniche della malattia, con l'elenco degli organi bersaglio primari. In tutti i nomi dei tipi di amiloide, la prima lettera è "A", che significa "amiloide", seguita dall'abbreviazione della specifica proteina fibrillare da cui è stata formata:

Amiloidosi AA. La seconda "A" è la designazione di una proteina della fase acuta (SSA--globulina) prodotta in risposta all'infiammazione o alla presenza di un tumore (una proteina della fase acuta);

AL-amiloidosi."L" sono le catene leggere delle immunoglobuline (catene leggere);

ATTR-amiloidosi."TTR" è transtiretina, una proteina di trasporto per retinolo e tiroxina;

UN 2 M-amiloidosi." 2 M" è  2 -microglobulina (amiloidosi da dialisi).

Amiloidosi AA. L'amiloide AA è formata dalla proteina sierica della fase acuta, ovvero l'α-globulina, che viene sintetizzata da epatociti, neutrofili e fibroblasti. La sua quantità aumenta molte volte con l'infiammazione o la presenza di tumori. Tuttavia, solo alcune delle sue frazioni sono coinvolte nella formazione dell'amiloide, quindi l'amiloidosi si sviluppa solo in una percentuale di pazienti con malattie infiammatorie o neoplastiche. Lo stadio finale dell'amiloidogenesi, la polimerizzazione di un precursore solubile in fibrille, non è stato completamente chiarito. Si ritiene che questo processo avvenga sulla superficie dei macrofagi con la partecipazione di enzimi di membrana e fattori tissutali, che determinano il danno d'organo.

L’amiloidosi AA combina 3 forme:

Amiloidosi reattiva secondaria nelle malattie infiammatorie e neoplastiche. Questa è la forma più comune. Negli ultimi anni tra le cause dell'amiloidosi secondaria sono emerse l'artrite reumatoide, la malattia di Bechterew, l'artrite psoriasica e i tumori, incl. sistemi sanguigni (linfoma, linfogranulomatosi), nonché colite ulcerosa e morbo di Crohn. Allo stesso tempo, le malattie polmonari croniche purulento-ostruttive passano in secondo piano, così come la tubercolosi e l'osteomielite.

Malattia periodica (febbre mediterranea familiare) con una forma di ereditarietà autosomica recessiva. Esiste una predisposizione etnica tra arabi, armeni, ebrei e zingari. Esistono 4 forme di questa malattia: febbrile, articolare, toracica e addominale. Nella prima o seconda decade di vita, i pazienti sviluppano febbre immotivata o manifestazioni di artrite. L'esordio della malattia è possibile con lo sviluppo di una clinica di pleurite secca o di un quadro di un addome "acuto". Inoltre, questi episodi sono generalmente di breve durata, della durata di 7-10 giorni, stereotipati nelle loro manifestazioni e non causano complicazioni per lungo tempo (deformazioni e defigurazioni delle articolazioni, aderenze o ancoraggi dei fogli pleurici, malattia adesiva dell'addome cavità). Tuttavia, l'amiloidosi renale progressiva si sviluppa nel 40% dei pazienti nella seconda o terza decade di vita.

Sindrome di Muckle-Wales o nefropatia familiare con orticaria e sordità, ereditato con modalità autosomica dominante. Nei primi anni di vita, i pazienti sperimentano periodicamente eruzioni allergiche, spesso sotto forma di orticaria o edema di Quincke, accompagnate da febbre, linfoadenopatia, artrosi e mialgia, dolore addominale, infiltrati eosinofili nei polmoni. Questi sintomi scompaiono spontaneamente dopo 2-7 giorni, seguiti da remissione. Parallelamente, si verifica e progredisce la perdita dell'udito e nella seconda o terza decade di vita si unisce l'amiloidosi renale. Questa è la variante più comune dell'amiloidosi ereditaria.

organi bersaglio L’amiloidosi AA colpisce più spesso i reni, così come il fegato, la milza, l’intestino e le ghiandole surrenali.

UN l -amiloidosi . L'amiloide AL è formata da catene leggere di immunoglobuline in cui la sequenza aminoacidica viene modificata, causando la destabilizzazione di queste molecole e promuovendo la formazione di fibrille amiloidi. Questo processo coinvolge fattori locali, le cui caratteristiche determinano la sconfitta di alcuni organi. Le immunoglobuline vengono sintetizzate da un clone anomalo di plasma o di cellule B nel midollo osseo, apparentemente come risultato di mutazioni o immunodeficienza T e diminuzione della funzione di controllo di quest’ultimo.

L'amiloidosi AL comprende 2 forme:

1) Amiloidosi idiopatica primaria, in cui non esiste alcuna malattia precedente;

2) Amiloidosi nel mieloma multiplo e nei tumori a cellule B(morbo di Waldenström, morbo di Franklin, ecc.). L'amiloidosi AL è ora considerata nel quadro di una singola discrasia linfocitaria B.

Al principale organi bersaglio L’amiloidosi AL comprende il cuore, il tratto gastrointestinale, nonché i reni, il sistema nervoso e la pelle. La carenza del fattore X della coagulazione nell'amiloidosi AL è considerata la causa dello sviluppo della sindrome emorragica con caratteristiche emorragie intorno agli occhi ("occhi di procione").

Nella diagnosi differenziale dell'amiloidosi sistemica, si dovrebbe tenere conto del fatto che il tipo AA è più "giovane", l'età media dei malati è inferiore a 40 anni, e nell'amiloidosi AL - 65 anni, e in entrambi i tipi c'è è una predominanza degli uomini (1,8-1).

ATTR -amiloidosi include 2 opzioni:

Neuropatia familiare (meno spesso cardio- e nefropatia) con ereditarietà autosomica dominante. Allo stesso tempo si forma l'amiloide ATTR transtiretina mutante sintetizzata dagli epatociti. Le proteine ​​mutanti sono instabili e, in determinate condizioni, precipitano in strutture fibrillari, formando amiloide.

Amiloidosi senile sistemica, sviluppandosi esclusivamente negli anziani (oltre 70 anni). È a base di transtiretina, normale nella composizione aminoacidica (cioè non mutante), ma con proprietà fisico-chimiche alterate. Sono associati a cambiamenti metabolici legati all'età nel corpo e causano la formazione di strutture fibrillari.

Per questa opzione tipica sconfitta sistema nervoso, raramente reni e cuore.

UN  2 M-amiloidosi è una forma relativamente nuova di amiloidosi sistemica, comparsa in connessione con l'introduzione nella pratica dell'emodialisi cronica. La proteina precursore è la  2 -microglobulina, che non viene filtrata durante l'emodialisi attraverso la maggior parte delle membrane e viene trattenuta nel corpo. Il suo livello aumenta di 20-70 volte, il che costituisce la base per lo sviluppo dell'amiloidosi dopo una media di 7 anni dall'inizio dell'emodialisi.

Principale organi bersaglio sono le ossa e i tessuti periarticolari. Possono verificarsi fratture ossee patologiche. Nel 20% dei casi si osserva la sindrome del tunnel carpale (intorpidimento e dolore alle prime tre dita della mano, che si estendono all'avambraccio, seguito dallo sviluppo di atrofia del muscolo tenar dovuto alla compressione del nervo mediano da parte dei depositi di amiloide nell'area del legamento carpale).

Oltre alle forme sistemiche, ci sono amiloidosi locale , che si verifica a qualsiasi età, ma più spesso negli anziani, e colpisce qualsiasi tessuto o organo. Di importanza pratica è Miloidosi delle isole pancreatiche nell’anziano(AAIAPP-amiloide). Sono ormai state accumulate prove sufficienti che quasi tutti i casi di diabete di tipo 2 negli anziani sono patogeneticamente associati all'amiloidosi dell'apparato delle isole pancreatiche, che è formato dal polipeptide delle cellule β.

Amiloidosi cerebrale(AV-amiloide) è considerata la base della demenza cerebrale di Alzheimer. Allo stesso tempo, le proteine ​​ del siero di latte si depositano nelle placche senili, nelle neurofibrille cerebrali, nei vasi e nelle membrane.

Tra tutti i tipi di amiloidosi, le forme AA e AL di amiloidosi sistemica sono quelle di maggiore importanza.

Amiloidosi dei reni. I reni sono l’organo più comunemente colpito dall’amiloidosi sistemica. . Innanzitutto, l'amiloide si deposita nel mesangio, quindi lungo la membrana basale dei glomeruli, penetrandovi e aprendo lo spazio sottoepiteliale e la camera di Shumlyansky-Bowman. Quindi l'amiloide si deposita nelle pareti dei vasi sanguigni, nello stroma delle piramidi e nella capsula dei reni.

La prima manifestazione clinica dell'amiloidosi renale è proteinuria, che dipende non tanto dalla quantità di depositi di amiloide, ma dalla distruzione delle cellule dei podociti e delle loro zampe. Inizialmente è transitoria, talvolta associata a ematuria e/o leucocituria. Questo fase latente variante nefropatica dell'amiloidosi. Poiché la stabilizzazione della proteinuria arriva per seconda - stadio proteinurico. Con l'aumento della proteinuria e la formazione di ipoproteinemia con lo sviluppo di aldosteronismo secondario e la comparsa di edema nefrotico, si verifica il terzo - stadio nefrotico. Con una diminuzione della funzionalità renale e la comparsa dell'azotemia, si verifica il quarto: Stadio azotemico danno ai reni.

Nei casi "classici" si sviluppano pazienti con amiloidosi renale Sindrome nevrotica(NS) con il suo periodo edematoso e il tempo di sviluppo di NS è individuale. È importante notarlo l'ipertensione arteriosa non è un segno caratteristico, poiché la JGA è affetta da una diminuzione della produzione di renina e può verificarsi solo nel 10-20% dei pazienti con IRC avanzata.

È interessante notare che nell’amiloidosi la dimensione dei reni rimane invariata o addirittura aumenta ( "grandi gemme sebacee"), nonostante l'aumento della loro inferiorità funzionale. L'identificazione di questo sintomo con l'aiuto dell'ecografia e del metodo a raggi X è un importante criterio diagnostico per il danno renale da amiloide.

Cuore nell'amiloidosi è spesso colpita, soprattutto nella variante AL. Come risultato della deposizione di amiloide nel miocardio, la rigidità della parete cardiaca aumenta e la funzione di rilassamento diastolico ne risente.

Clinicamente, questo si manifesta cardiomegalia(fino allo sviluppo di un "cuore di toro"), sordità dei toni, insufficienza cardiaca progressiva refrattaria al trattamento, che è la causa della morte nel 40% dei pazienti. Alcuni pazienti sviluppano un infarto miocardico a causa di depositi di amiloide nei vasi coronarici, che ne stenosano il lume. Possibile coinvolgimento delle valvole cardiache con lo sviluppo dell'una o dell'altra malattia cardiaca e coinvolgimento del pericardio, simile alla pericardite costrittiva.

Sull'ECG si registra una diminuzione della tensione dei denti, con l'ecocardiografia si nota un ispessimento simmetrico delle pareti dei ventricoli con segni di disfunzione diastolica. A seconda della localizzazione dei depositi di amiloide nel miocardio, si possono osservare la sindrome del seno malato, il blocco AV, varie aritmie e talvolta lesioni focali con un pattern ECG simile a un infarto.

Tratto gastrointestinale con l'amiloidosi, è colpita ovunque. macroglossia, trovato nel 22% dei pazienti con amiloidosi, è sintomo patognomonico. Allo stesso tempo, si sviluppa disfagia, disartria, glossite, stomatite e di notte non è esclusa l'asfissia dovuta alla retrazione della lingua e alla sovrapposizione delle vie aeree.

deposizione di amiloide nell'esofago accompagnato da violazioni delle sue funzioni, talvolta riscontrate tumori allo stomaco e all'intestino. Spesso vengono colpiti lo strato muscolare dell'intestino e i plessi nervosi, il che porta a una ridotta motilità del tratto gastrointestinale, fino alla comparsa di ileusa. La deposizione di amiloide nell'intestino tenue porta a sindromi da malassorbimento e cattiva digestione. A causa del danno vascolare, ulcere intestinali con lo sviluppo di sanguinamento, che simula un quadro di tumori o colite ulcerosa.

deposizione di amiloide in pancreas porta alla sua insufficienza esterna e intrasecretoria.

Coinvolto nel processo con grande frequenza fegato(nel 50% dei pazienti con amiloidosi AA e nell'80% con amiloidosi AL). Caratterizzato dalla conservazione a lungo termine della funzionalità epatica con assenza di sindromi citolitiche e colestasi. Nella fase espansa appaiono segni di ipertensione portale con sanguinamento dalle vene varicose. tipico ittero dovuto alla compressione dei capillari biliari. Spesso definito splenomegalia con ipersplenismo, E ingrossamento dei linfonodi periferici.

Sistema respiratorio più spesso coinvolto nel processo nell'amiloidosi AL (nel 50% dei pazienti), meno spesso nell'amiloidosi AA (10-14%).

I primi segnali includono raucedine associato alla deposizione di amiloide nelle corde vocali. Quindi si unisce la sconfitta dei bronchi, dei setti alveolari e dei vasi. Presentarsi atelettasia e infiltrati polmonari, alterazioni diffuse dal tipo di alveolite fibrosante con insufficienza respiratoria e ipertensione polmonare, contribuendo alla formazione cuore polmonare cronico. Sono possibili sanguinamento polmonare o lo sviluppo di amiloidosi polmonare locale, che imita il quadro del cancro ai polmoni.

Coinvolgimento sistema nervoso periferico e autonomo osservato nell'amiloidosi sistemica di vari tipi, ma in misura maggiore nei tipi AL e ATTR. La neuropatia sensoriale periferica, talvolta motoria (di solito simmetrica, che inizia nelle estremità distali e si estende a quella prossimale) può predominare nel quadro clinico, creando difficoltà diagnostiche. I disturbi del sistema nervoso autonomo possono essere significativamente pronunciati e si manifestano con sintomi di ipotensione ortostatica, impotenza, disturbi dello sfintere.

sistema nervoso centrale raramente colpiti dall'amiloidosi.

Tra le lesioni di altri organi va segnalata la possibilità di danni surrenale e tiroide con lo sviluppo di sintomi della loro insufficienza.

depositi di amiloide pelle può avere l'aspetto di papule, linfonodi, placche, sua diffusa infiltrazione con alterazioni trofiche, albinismo totale acquisito.

Coinvolgimento nel processo articolazioni e tessuti periarticolari, come già accennato, è associato all'amiloidosi da dialisi.

Sconfitta muscolo scheletrico di solito riduce drasticamente la qualità della vita dei pazienti. Innanzitutto si nota la pseudoipertrofia dei muscoli, seguita dalla loro atrofia, che porta all'immobilizzazione del paziente.

Modifica indicatori di laboratorio aspecifico nell'amiloidosi: aumento della VES, iperglobulinemia, trombocitosi, che, insieme alle piccole piastrine e alla comparsa di eritrociti con corpi Jolly, è considerata una prova ipersplenismo.

Diagnostica l'amiloidosi sospettata su base clinica deve essere confermata individuando il substrato della patologia, ovvero l'amiloide.

A questo scopo è possibile utilizzare campioni colorati. In una delle modifiche, al paziente viene iniettato per via endovenosa un colorante ( Blu Evans, rosso Congo), che può essere catturato dalle masse amiloidi, il che porta ad una diminuzione della sua concentrazione nel sangue.

In un'altra versione dello studio, al paziente viene iniettato per via sottocutanea nella regione sottoscapolare 1 cm 3 di una soluzione all'1% preparata al momento blu di metilene e poi monitorare il cambiamento di colore delle urine. Se le masse amiloidi hanno assorbito il colorante, il colore delle urine non cambia e il campione viene considerato positivo, confermando la diagnosi di amiloidosi. Se il campione è negativo (il colore delle urine è cambiato), ciò non esclude la presenza di amiloidosi.

Un altro metodo diagnostico è biopsia. Se viene eseguita una biopsia dell'organo interessato (rene, fegato, ecc.), La frequenza dei risultati positivi raggiunge il 90-100%. Maggiore è il grado di infiltrazione dell'amiloide negli organi bersaglio, maggiore è la possibilità che venga rilevata. Di solito, la diagnosi di amiloide inizia con biopsie della mucosa orale con uno strato sottomucoso nella regione gengivale di circa 3-4 molari o nel retto. Nell'amiloidosi AL si raccomanda innanzitutto di eseguire una biopsia del midollo osseo o una biopsia di aspirazione del grasso sottocutaneo della parete addominale anteriore (la sensibilità è di circa il 50%). Nell'amiloidosi da dialisi è ragionevole una biopsia dei tessuti periarticolari.

Negli ultimi anni se ne è assistito un utilizzo sempre maggiore scintigrafia con componente P sierico marcato con I 123 per valutare la distribuzione in vivo dell'amiloide nel corpo. Il metodo è particolarmente utile per monitorare la dinamica dei depositi tissutali durante il trattamento. È importante non solo rilevare l'amiloide nei tessuti, ma anche effettuarne la tipizzazione mediante metodi di colorazione o, più precisamente, utilizzando antisieri (anticorpi poli e monoclonali) contro le principali proteine ​​​​delle fibrille amiloidi.

Trattamento dell'amiloidosi dovrebbe mirare a ridurre la sintesi e il rilascio delle proteine ​​precursori da cui viene costruita l’amiloide.

Durante il trattamento Amiloidosi AA , la sua variante secondaria, una condizione necessaria è il trattamento della malattia che ha portato allo sviluppo dell'amiloidosi con tutti i metodi disponibili (antibiotici, chemioterapia, chirurgia).

I farmaci di scelta sono Derivati ​​4-amminochinolinici(delagil, placcanil, rezokhin, hingamin, ecc.). Inibiscono la sintesi delle fibrille amiloidi nelle prime fasi dell'amiloidogenesi inibendo una serie di enzimi. A Delagil vengono prescritti 0,25 g per un lungo periodo (per anni).

Le fibrille proteiche che formano amiloide contengono un gran numero di gruppi sulfidrilici liberi (SH), che sono attivamente coinvolti nell'aggregazione delle proteine ​​in strutture stabili. Per bloccarli, usano unitiolo 3-5 ml di una soluzione al 5% per via intramuscolare al giorno con un aumento graduale della dose fino a 10 ml al giorno per 30-40 giorni e cicli ripetuti 2-3 volte l'anno.

Sono comunque consigliati cibi crudi o cotti. fegato 100-150 g al giorno per 6-12 mesi. Le proteine ​​del fegato e gli antiossidanti inibiscono lo sviluppo dell’amiloidosi. Può anche essere usato idrolizzati di fegato, in particolare sirepar(2 ml di sirepar corrispondono a 40 g di fegato), trattarlo alternando l'assunzione di fegato crudo per 1-2 mesi con 2-3 mesi di sirepar (5 ml per via intramuscolare 2 volte a settimana).

Fare domanda a immunomodulatori: levamisolo (decaris) 150 mg 1 volta in 3 giorni (2-3 settimane), timalina 10-20 mg per via intramuscolare 1 volta al giorno (5 giorni), T-attivina 100 mcg per via intramuscolare 1 volta al giorno (5 giorni).

Riconosciuto come un effetto positivo dimeossido, che ha un effetto assorbente diretto. Si somministra per via orale come soluzione al 10-20% in una dose giornaliera di almeno 10 g per 6 mesi.

Con malattie periodiche mostrato colchicina con attività antimitotica. Il farmaco rallenta l'amiloidogenesi. La sua somministrazione precoce può prevenire l'insorgenza dell'amiloidosi renale, che è la più pericolosa di questa patologia. Viene prescritto per un lungo periodo (per tutta la vita) alla dose di 1,8-2 mg al giorno (tab. 2 mg).

Trattamento A l -amiloidosi . Poiché questo tipo di amiloidosi è considerato nell'ambito della proliferazione monoclonale del plasma o delle cellule B, nel trattamento vengono utilizzati vari regimi. polichemioterapia al fine di ridurre la produzione di precursori: catene leggere di immunoglobuline. Lo schema più comunemente utilizzato è quello citostatico melfolan + prednisolone(melfolan alla dose di 0,15 mg/kg, prednisolone a 0,8 mg/kg per 7 giorni ogni 4-6 settimane per 2-3 anni). Ora vengono utilizzati anche schemi più aggressivi con l'inclusione di vincristina, doxorubicina, ciclofosfamide.

Esiste un'opinione sull'opportunità dell'uso del levamisolo o di altri immunomodulatori per aumentare la funzione dei soppressori T.

IN trattamento dell'ATT R -amiloidosi il più efficace trapianto di fegato.

Per la cura UN  2 M- O amiloidosi da dialisi fare domanda a emodialisi ad alti flussi con emofiltrazione e immunoassorbimento. A causa di ciò, il livello di  2 -microglobulina diminuisce. Se necessario, produci trapianto di rene.

Va notato che un trattamento adeguato è spesso impossibile a causa del riconoscimento tardivo della malattia con il coinvolgimento di molti organi nel processo patologico. Pertanto, la diagnosi precoce basata sulla conoscenza delle diverse manifestazioni dell'amiloidosi è di decisiva importanza.

Prevenzione. La principale prevenzione dell'amiloidosi secondaria è il trattamento efficace delle malattie infiammatorie purulente, sistemiche e neoplastiche. Nei casi di amiloidosi idiopatica il problema della prevenzione dovrebbe essere risolto attraverso un'accurata raccolta dell'anamnesi familiare ed ereditaria delle malattie e la consulenza medico-genetica.

Morbo di Alzheimer: diagnosi, trattamento, cura Arkady Kalmanovich Eizler

Amiloidosi: la maledizione del ripiegamento delle proteine

L'amiloide si forma o appare non solo nei pazienti affetti da AD, ma si forma anche a causa di un'errata costruzione delle proteine, che può causare molte malattie chiamate amiloidosi. Ad esempio, i depositi di amiloide causano il diabete, nonché malattie della milza, del fegato, dei reni e del cuore.

A. Furtmayer-Shu, da noi spesso citato, cita l'esempio della paziente Anna Richter. La signora Richter, una donna solitamente molto vivace che non era mai stata gravemente malata per quattro decenni della sua vita, si sentì improvvisamente male. Il medico identificò delle proteine ​​nelle sue urine e diagnosticò l'amiloidosi, una malattia misteriosa che quasi sempre porta alla morte. Anna Richter morì sei settimane dopo.

Gli amiloidi si accumulano impercettibilmente in vari organi di molte persone nel corso della vita. Da due secoli i medici osservano depositi duri come assi, ma allo stesso tempo untuosi e vetrosi nella milza, nel fegato, nei reni e nelle ghiandole surrenali. Nel fegato, ad esempio, si formano talvolta pezzi fino a 5 kg di peso. Alcuni organi - fegato, cuore o reni - possono essere colpiti solo in uno stadio molto avanzato della malattia. Pertanto, i reclami sorgono solo nell'ultima fase, quando la dimensione dei depositi è già piuttosto elevata. Forme così gravi di amiloidosi sono rare, i patologi le riscontrano all'autopsia con una frequenza pari a circa l'1%. Tuttavia, i depositi di amiloide non rilevati sono più comuni, ad esempio, del cancro. Ovviamente non tutti muoiono per questo. Il noto sviluppatore dell'amiloide Linke sospetta che i depositi di amiloide negli organi possano spesso essere la causa di una vasta gamma di malattie senili. Lo scienziato spiega inoltre: "Quindi, ad esempio, l'insorgenza del diabete senile è associata all'amiloidosi".

Come dimostrato da esperimenti in Svezia, l'amiloide riduce la produzione di insulina nel pancreas. Inoltre, in molti casi si verificano le cosiddette aritmie cardiache a causa del deposito di amiloide nel muscolo cardiaco, che indebolisce notevolmente. Fu a causa di questa malattia che morì Georges Glenner, la stella della microbiologia americana di cui abbiamo già parlato.

Il 40% degli anziani presenta depositi di amiloide nei propri organi, la cui formazione è facilitata da diversi composti proteici. Queste diverse proteine ​​​​hanno una cosa in comune: hanno le stesse regioni strutturali, sotto l'influenza delle quali le molecole proteiche, invece di essere piegate in una spirale, formano fibre bloccanti. "L'amiloidosi è la maledizione del ripiegamento delle proteine", affermò una volta Beyreuther, un biochimico.

Le proteine ​​mantengono la loro stabilità nel sangue e negli altri fluidi corporei grazie alla capacità di ripiegare le loro catene molecolari in palline. I biochimici chiamano questa proprietà del ripiegamento armonico ?-deposizione. Dopo essersi dimostrato utile durante lo sviluppo evolutivo, comportava allo stesso tempo un pericolo peculiare: se i rapporti fisiologici sono sfavorevoli, allora invece di strutture o strutture sferiche si allineano catene molecolari aperte e allungate.

Ad alta densità molecolare, le singole molecole proteiche non sono in grado di assumere una forma sferica, proprio come una mano aperta non può formare un pugno, ma rimane aperta e si attacca all'altra "mano aperta" della molecola successiva. Molte di queste molecole collegate insieme "mano nella mano" rappresentano una sorta di pacco piegato. Queste formazioni, che nel corso di una sorta di cristallizzazione si inseriscono in fibrille, non si dissolvono, non possono essere distrutte e richiedono più spazio delle molecole sferiche rotonde. Distruggono le cellule o i vasi sanguigni sottili e delicati su cui si depositano, portando alla soppressione delle cellule ancora sane da parte delle strutture cristalline neoformate.

La conquista dello spazio cerebrale e, di conseguenza, lo spostamento e la soppressione delle strutture cellulari normali e sane molto spesso sono alla base della spiegazione dell'insorgenza dell'AD e di altre malattie associate principalmente alla distruzione della personalità umana. Nella fase progressiva dell'AD, nella maggior parte dei pazienti affetti, si accumulano depositi di amiloide anche nei vasi sanguigni del cervello.

Perché le proteine ​​non svolgono più le loro funzioni normali nelle cellule nervose, ma cambiano la loro struttura tridimensionale verso la formazione di aggregati cristallini, è la questione principale di varie speculazioni moderne.

Con l'aiuto di metodi chimici e mediante anticorpi specifici è possibile analizzare la composizione degli aggregati di questi depositi in varie malattie. Ad esempio, nella malattia di Creutzfeldt-Jakob (CJD), gli aggregati sono costituiti principalmente da proteine ​​prioniche, le cui funzioni nella cellula sono ancora sconosciute; nell'AD si formano aggregati che si localizzano tra le cellule nervose e sono costituiti per il 90% da proteina β-amiloide; Le particelle di Lewy nei pazienti affetti da Parkinson si trovano all'interno delle cellule e sono costituite da una proteina chiamata α-sinucleina.

La conquista dello spazio cerebrale e, di conseguenza, lo spostamento e la soppressione delle strutture cellulari normali e sane molto spesso sono alla base della spiegazione dell'insorgenza dell'AD e di altre malattie associate principalmente alla distruzione della personalità umana.

Quali funzioni svolge questa proteina in una cellula nello stato normale è ancora sconosciuta, ma è noto che prende parte alla trasmissione di un segnale neuronale attraverso le sinapsi a una cellula vicina. Quindi, ad esempio, quando gli uccelli canori imparano a cantare, si forma una proteina che ricorda molto la β-sinucleina. Come ogni proteina, è costituita da catene di amminoacidi, le cui proprietà chimiche sono determinate dalla loro struttura spaziale tridimensionale. Durante il processo di cristallizzazione, si formano casualmente fibre proteiche, che sono una struttura molto sottile, sorprendentemente simile alla struttura dei depositi nei pazienti con Parkinson. Pertanto è stato suggerito che la cristallizzazione dell'α-sinucleina svolga un ruolo decisivo nella formazione dei depositi. Questo processo può essere simulato in varie condizioni. Quindi, ad esempio, con l'aumento del grado di acidità e dello stress ossidativo, aumenta la tendenza alla cristallizzazione.

Insieme alla β-sinucleina, nel cervello è stata scoperta un'altra β-sinucleina, ad essa vicina nella struttura. Si trova nelle sinapsi, nello stesso posto della β-sinucleina, solo che ha una tendenza a cristallizzare significativamente inferiore. La differenza è che la β-sinucleina ha un segmento estremamente idrofobico (idrorepellente) (aminoacidi da 60 a 95) nella sua molecola, mentre la β-sinucleina non ha un segmento corrispondente. I tratti di molecole idrorepellenti tendono ad aderire insieme perché sono circondati da molecole d'acqua "ostili".

I depositi proteici resistenti alla degradazione contengono amminoacidi idrorepellenti, cioè idrofobici. Di conseguenza, la proteina diventa insolubile e si deposita. Al contrario, le molecole proteiche “sane” e solubili sono piegate in modo tale che gli idrofili, cioè gli elementi “ammoniaci dell'acqua” degli aminoacidi, siano impilati all'esterno e gli elementi idrofobi si trovino all'interno del fascio molecolare.

“Il grado di solubilità in acqua”, sottolinea Reinold Linke del Biochemical Planck Institute di Monaco, da noi già citato, “è un fattore decisivo per determinare se una proteina amiloide viene ottenuta da una proteina “fisiologicamente sana”. Questo spiega perché l’amiloide può essere formata da un’ampia varietà di proteine. Dopo un'infiammazione cronica come l'artrite reumatoide, l'amiloide viene prodotta in eccesso da frammenti di proteine ​​CAA o proteine ​​per formare antiparticelle protettive. Al contrario, l’α-A4-amiloide si forma nel cervello dei pazienti con AD da una proteina presente nelle membrane delle cellule cerebrali. In circostanze sfavorevoli, la proteina amiloide-A4 si forma dalla molecola precursore dell'amiloide, che viene sintetizzata da tutte le cellule nervose. Si accumula all'interno delle cellule insieme alla proteina Tau, che fa parte dello scheletro cellulare, determinando la formazione di fasci di neurofibrille. I contatti tra le terminazioni delle cellule nervose - le sinapsi - vengono interrotti e i rami delle cellule nervose terminano con depositi contenenti amiloide.

Era importante per gli scienziati stabilire che non solo le particelle dei pazienti affetti da Levi-Parkinson sono costituite da α-sinucleina, ma anche le placche di molti pazienti con AD contengono circa il 10% dei prodotti di decadimento della β-sinucleina, costituiti esclusivamente da regioni idrofobiche. proprio dalla parte responsabile della formazione degli aggregati.

Un gruppo di scienziati di Graz (Austria), guidati da Manfred Windisch, in collaborazione con un gruppo di scienziati di San Diego, ha scoperto che la tendenza a cristallizzare l'α-sinucleina diminuisce drasticamente quando c'è abbastanza α-sinucleina.

Nel cervello dei topi transgenici, il cui organismo produce intensamente α-sinucleina, si depositano massicci aggregati proteici e gli animali presentano sintomi simili al morbo di Parkinson. Se allo stesso tempo in questi animali veniva sintetizzata molta α-sinucleina, la quantità e la dimensione dei depositi aggregati diminuivano significativamente e contemporaneamente scomparivano anche i sintomi clinici.

Gli scienziati sono giunti a risultati simili in esperimenti di laboratorio con proteine ​​purificate. Allo stesso tempo, gli aggregati di sedimenti sono stati osservati non con l'aiuto di complesse analisi al microscopio elettronico, ma mediante un esperimento di separazione elettrica. Gli aggregati proteici “viaggiano” in un gene situato in un campo elettrico molto più lentamente delle singole proteine ​​α-sinucleina. Forse l'equilibrio dei due tipi di sinucleine risolve il problema della tendenza alla cristallizzazione.

L'area della proteina responsabile dell'inibizione dei processi di cristallizzazione può essere modificata a causa della sua modifica genetica, quando non viene utilizzata tutta l'α-sinucleina, ma solo l'inizio della sua catena: i primi 35 aminoacidi. Questo breve periodo è già sufficiente perché i topi che producono grandi quantità di ?-sinucleina abbiano una netta diminuzione dei sintomi della malattia. In ulteriori esperimenti, gli scienziati sono riusciti a restringere ulteriormente l'area responsabile della cristallizzazione: solo un breve tratto di proteina di 14 aminoacidi, nota come peptide, è sufficiente per produrre l'effetto desiderato.

Gli scienziati di Graz stanno ora cercando di sviluppare medicinali adeguati utilizzando i risultati ottenuti. Sfortunatamente, un peptide che può essere prodotto sinteticamente non può essere utilizzato direttamente a scopo terapeutico, poiché viene rapidamente degradato nell’organismo. La resistenza dei peptidi agli enzimi distruttivi nel corpo deve essere aumentata attraverso la modificazione chimica degli aminoacidi.

In precedenza si riteneva impossibile anche solo supporre che i peptidi potessero essere trasportati con il sangue attraverso barriere estremamente idrofobiche fino al cervello. Ora ci sono sempre più prove che ciò possa essere fatto con peptidi modificati corti. "È meglio non utilizzare il peptide stesso, ma solo composti sintetizzati attraverso la chimica organica che hanno un effetto simile ai peptidi", afferma Manfred Windisch. - Molti composti organici vengono distrutti molto lentamente dal corpo umano. Inoltre, i prodotti di sintesi organica tendono ad essere significativamente più economici”.

Nell'AD, la proteina amiloide viene convertita in una struttura simile a una pietra e forma il nucleo della placca nevrotica. Ma anche senza AD, nel cervello di quasi ogni persona, alla barriera della nona decade, ci sono depositi di proteina amiloide.

Per i medici della seconda metà del XX secolo l’amiloide veniva presentata come una formazione di scorie, un prodotto metabolico. Solo con l'uso della moderna tecnologia biochimica e immunologica è diventato possibile studiare l'amiloide.

Il Dr. Linke osserva: "È molto difficile rendersi conto che il nostro corpo produce una sostanza dalla quale non può più liberarsi e che non può né espellere né distruggere". - E inoltre: "Forse nei costanti processi ciclici di distruzione e ripristino che si verificano nel nostro corpo ogni due anni e portano al rinnovamento, si verificano degli errori."

Se, ad esempio, qualsiasi enzima (enzima proteico) funziona "debolmente", il nostro corpo compensa questa carenza aumentando molte volte la produzione dell'enzima mancante. Una tale sovrapproduzione di massa proteica supera a lungo i bisogni del corpo. Le proteine ​​formate nel processo del metabolismo devono essere distrutte ed escrete dal corpo. La sovrapproduzione di masse proteiche si verifica anche nei processi infiammatori infettivi o cronici. Ad esempio, quando il fegato è infetto, le cellule epatiche secernono molecole protettive chiamate CAA in quantità 1.000 volte superiori al normale.

Nel caso, ad esempio, del diabete senile, la presenza di amiloide è causata da un ormone pancreatico scoperto relativamente di recente, vale a dire un derivato del calcio.

Molte persone nascono già con una proteina che tende a diventare amiloide.

La natura non ha lasciato cellule indifese e meccanismi di interazione tra loro. Nel sistema dei processi difensivi, il già citato APP ricopre un ruolo molto importante.

L'APP è una proteina riparatrice e viene quindi prodotta in grandi quantità nelle cellule nervose. I danni causati alla cellula, ad esempio dai radicali dell'ossigeno, devono essere eliminati con l'aiuto dell'APP. Pertanto, vi è una maggiore necessità di ridurre i processi, che porta ad una maggiore formazione di APP. Con la distruzione dei contatti neurocellulari in età avanzata, diventano necessari anche processi di recupero, e quindi la necessità di APP aumenta molte volte. Gli esperti ritengono che la sovrapproduzione di APP sia proprio il processo che porta all’AD.

La stessa proteina amiloide è solo un marcatore e un indicatore, un segno precoce di AD che indica questo processo. Più APP c'è, più proteina amiloide viene eliminata. Il marcatore della proteina amiloide è presente nel liquido cerebrospinale o nel liquido cerebrospinale. Le persone nelle fasi iniziali o intermedie dello sviluppo dell'AD, rispetto alle persone sane, hanno un contenuto significativamente maggiore di amiloidoproteina nel liquido cerebrospinale.

Nella fase avanzata dello sviluppo della malattia, al contrario, il contenuto di amiloidoproteina nel liquido cerebrale diminuisce a causa del fatto che in questa fase viene speso in misura maggiore per incollare placche e formazioni di neurofibrille. Anche gli anziani che non soffrono ancora di alcuna forma di demenza, in determinate condizioni, mostrano la presenza di amiloidoproteina nel liquido cerebrale.

Lo hanno scoperto scienziati tedeschi e svedesi che hanno incluso 34 pazienti di età compresa tra 43 e 88 anni. Allo stesso tempo, alcuni partecipanti con problemi minori di memoria o con depressione avevano livelli più alti di amiloide nel liquido cerebrale rispetto ai pazienti con AD.

Pertanto, è stato chiaramente stabilito che nelle persone con depressione prolungata, così come negli individui con lieve deterioramento della memoria, la tendenza a formare proteine ​​amiloidi è significativamente aumentata.

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- una malattia generale e sistemica del corpo, in cui vi è una deposizione di una glicoproteina specifica (amiloide) negli organi e nei tessuti con funzionalità compromessa di quest'ultimo. Con l'amiloidosi possono essere colpiti i reni (sindrome nefrosica, sindrome edematosa), il cuore (insufficienza cardiaca, aritmie), il tratto gastrointestinale, il sistema muscolo-scheletrico e la pelle. Forse lo sviluppo di polisierosite, sindrome emorragica, disturbi mentali. La diagnosi affidabile dell'amiloidosi è facilitata dal rilevamento dell'amiloide nei campioni bioptici dei tessuti interessati. Per il trattamento dell'amiloidosi viene effettuata una terapia immunosoppressiva e sintomatica; secondo le indicazioni: dialisi peritoneale, trapianto di rene e fegato.

ICD-10

E85

informazioni generali

L'amiloidosi è una malattia del gruppo delle disproteinosi sistemiche che si verifica con la formazione e l'accumulo nei tessuti di un complesso composto proteico-polisaccaridico: l'amiloide. La prevalenza dell'amiloidosi nel mondo è in gran parte determinata geograficamente: ad esempio, la malattia periodica è più comune nei paesi del bacino del Mediterraneo; polineuropatia amiloide - in Giappone, Italia, Svezia, Portogallo, ecc. La frequenza media dell'amiloidosi nella popolazione è di 1 caso ogni 50mila abitanti. La malattia di solito si sviluppa in persone di età superiore ai 50-60 anni. Dato che quasi tutti i sistemi di organi sono colpiti dall'amiloidosi, la malattia è studiata da varie discipline mediche: reumatologia, urologia, cardiologia, gastroenterologia, neurologia, ecc.

Cause dell'amiloidosi

L’eziologia dell’amiloidosi primaria non è completamente compresa. Allo stesso tempo, è noto che l'amiloidosi secondaria è solitamente associata a malattie infettive croniche (tubercolosi, sifilide, actinomicosi) e infiammatorie purulente (osteomielite, bronchiectasie, endocardite batterica, ecc.), meno spesso con processi tumorali (linfogranulomatosi, leucemia , cancro viscerale). organi). L'amiloidosi reattiva può svilupparsi in pazienti con aterosclerosi, psoriasi, reumatologia (artrite reumatoide, spondilite anchilosante), infiammazione cronica (colite ulcerosa, morbo di Crohn), lesioni multisistemiche (morbo di Whipple, sarcoidosi). Tra i fattori che contribuiscono allo sviluppo dell'amiloidosi, l'iperglobulinemia, il funzionamento compromesso dell'immunità cellulare, la predisposizione genetica, ecc. sono di fondamentale importanza.

Patogenesi

Tra le numerose versioni dell'amiloidogenesi, la teoria della disproteinosi, della genesi cellulare locale, delle teorie immunologiche e mutazionali hanno il maggior numero di sostenitori. La teoria della genesi cellulare locale considera solo i processi che avvengono a livello cellulare (la formazione di precursori fibrillare dell'amiloide da parte del sistema macrofagico), mentre la formazione e l'accumulo dell'amiloide avviene all'esterno della cellula. Pertanto, la teoria della genesi cellulare locale non può essere considerata esaustiva.

Secondo la teoria della disproteinosi, l'amiloide è un prodotto del metabolismo proteico anormale. I principali collegamenti nella patogenesi dell'amiloidosi - disproteinemia e iperfibrinogenemia contribuiscono all'accumulo di proteine ​​grossolane e frazioni paraproteiche nel plasma. La teoria immunologica dell'origine dell'amiloidosi associa la formazione dell'amiloide ad una reazione antigene-anticorpo, in cui proteine ​​estranee o prodotti di decadimento dei propri tessuti agiscono come antigeni. In questo caso, la deposizione di amiloide avviene principalmente nei luoghi di formazione degli anticorpi e in eccesso di antigeni. La più universale è la teoria della mutazione dell’amiloidosi, che tiene conto dell’enorme varietà di fattori mutageni che possono causare una sintesi proteica anomala.

L'amiloide è una glicoproteina complessa costituita da proteine ​​fibrillare e globulari strettamente associate ai polisaccaridi. I depositi di amiloide si accumulano nell'intima e nell'avventizia dei vasi sanguigni, nello stroma degli organi parenchimali, nelle strutture ghiandolari, ecc. Con lievi depositi di amiloide, i cambiamenti vengono rilevati solo a livello microscopico e non portano a disturbi funzionali. Un marcato accumulo di amiloide è accompagnato da cambiamenti macroscopici nell'organo interessato (aumento di volume, aspetto grasso o ceroso). Come risultato dell'amiloidosi, della sclerosi stromale e dell'atrofia del parenchima degli organi, si sviluppa il loro deficit funzionale clinicamente significativo.

Classificazione

In base alle cause, si distinguono l'amiloidosi primaria (idiopatica), secondaria (reattiva, acquisita), ereditaria (familiare, genetica) e senile. Esistono varie forme di amiloidosi ereditaria: febbre mediterranea, o malattia periodica (attacchi di calore, dolori addominali, stitichezza, diarrea, pleurite, artrite, eruzioni cutanee), amiloidosi neuropatica portoghese (polineuropatia periferica, impotenza, disturbi della conduzione cardiaca), tipo finlandese ( atrofia corneale, neuropatia cranica), variante danese (amiloidosi cardiopatica) e molte altre. altri

A seconda del danno predominante agli organi e ai sistemi, nefropatico (amiloidosi dei reni), cardiopatico (amiloidosi del cuore), neuropatico (amiloidosi del sistema nervoso), epatopatico (amiloidosi del fegato), epinefropatico (amiloidosi delle ghiandole surrenali ), si distinguono l'amiloidosi APUD, l'amiloidosi della pelle e un tipo misto di malattia. Inoltre, nella pratica internazionale è consuetudine distinguere tra amiloidosi locale e generalizzata (sistemica). Le forme localizzate, che di solito si sviluppano negli anziani, comprendono l'amiloidosi nel morbo di Alzheimer, il diabete mellito di tipo 2, i tumori endocrini, i tumori della pelle, della vescica, ecc. A seconda della composizione biochimica delle fibrille amiloidi, si distinguono le seguenti forme sistemiche di amiloidosi :

• AL- come parte delle fibrille, catene leggere Ig (nella malattia di Waldenström, mieloma multiplo, linfomi maligni);
• aa- come parte delle fibrille, α-globulina sierica di fase acuta, simile nelle sue caratteristiche alla proteina C-reattiva (per malattie tumorali e reumatiche, malattie periodiche, ecc.);
• Aβ2M- come parte delle fibrille β2-microglobulina (nell'insufficienza renale cronica in pazienti in emodialisi);
• ATTR- nella composizione delle fibrille, la proteina di trasporto transtiretina (nelle forme familiari ereditarie e senili di amiloidosi).

Sintomi dell'amiloidosi

Le manifestazioni cliniche dell'amiloidosi sono diverse e dipendono dalla gravità e dalla localizzazione dei depositi di amiloide, dalla composizione biochimica dell'amiloide, dall'esperienza della malattia e dal grado di disfunzione d'organo. Nello stadio latente dell’amiloidosi, quando i depositi di amiloide possono essere rilevati solo microscopicamente, non si manifestano sintomi. Man mano che l'insufficienza funzionale dell'uno o dell'altro organo si sviluppa e progredisce, i segni clinici della malattia aumentano.

Con l'amiloidosi renale, lo stadio attuale a lungo termine di proteinuria moderata viene sostituito dallo sviluppo della sindrome nefrosica. Il passaggio allo stadio avanzato può essere associato a un'infezione intercorrente, vaccinazione, ipotermia, esacerbazione della malattia di base. L'edema aumenta gradualmente (prima sulle gambe e poi su tutto il corpo), si sviluppano ipertensione arteriosa nefrogenica e insufficienza renale. Può verificarsi trombosi della vena renale. La massiccia perdita di proteine ​​è accompagnata da ipoproteinemia, iperfibrinogenemia, iperlipidemia e azotemia. Nelle urine si riscontrano micro-, talvolta macroematuria, leucocituria. In generale, durante l'amiloidosi renale si distingue uno stadio precoce non edematoso, uno stadio edematoso e uno stadio uremico (cachettico).

L'amiloidosi del cuore procede secondo il tipo di cardiomiopatia restrittiva con segni clinici tipici: cardiomegalia, aritmia, insufficienza cardiaca progressiva. I pazienti lamentano mancanza di respiro, gonfiore, debolezza che si verifica con uno sforzo fisico minore. Meno spesso, con l'amiloidosi del cuore, si sviluppa polisierosite (ascite, pleurite essudativa e pericardite).

La sconfitta del tratto gastrointestinale nell'amiloidosi è caratterizzata da infiltrazione di amiloide nella lingua (macroglassia), nell'esofago (rigidità e peristalsi compromessa), nello stomaco (bruciore di stomaco, nausea), nell'intestino (stitichezza, diarrea, sindrome da malassorbimento, ostruzione intestinale). Il sanguinamento gastrointestinale può verificarsi a vari livelli. Con l'infiltrazione di amiloide nel fegato si sviluppano epatomegalia, colestasi e ipertensione portale. Il coinvolgimento pancreatico nell'amiloidosi solitamente si maschera da pancreatite cronica.

L'amiloidosi della pelle si verifica con la comparsa di molteplici placche cerose (papule, noduli) sul viso, sul collo e sulle pieghe naturali della pelle. Esternamente, le lesioni cutanee possono assomigliare alla sclerodermia, alla neurodermite o al lichen planus. Per le lesioni amiloidi del sistema muscolo-scheletrico è tipico lo sviluppo di poliartrite simmetrica, sindrome del tunnel carpale, periartrite omeroscapolare e miopatia. Forme separate di amiloidosi, che si verificano con il coinvolgimento del sistema nervoso, possono essere accompagnate da polineuropatia, paralisi degli arti inferiori, mal di testa, vertigini, ipotensione ortostatica, sudorazione, demenza, ecc.

Diagnostica

), studi endoscopici (EGDS, sigmoidoscopia). L'amiloidosi deve essere presa in considerazione quando si associano proteinuria, leucocituria, cilindridruria con ipoproteinemia, iperlipidemia (aumento dei livelli ematici di colesterolo, lipoproteine, trigliceridi), iponatremia e ipocalcemia, anemia e diminuzione della conta piastrinica. L'elettroforesi del siero del sangue e delle urine consente di determinare la presenza di paraproteine.

La diagnosi definitiva di amiloidosi è possibile dopo il rilevamento di fibrille amiloidi nei tessuti colpiti. A tale scopo può essere eseguita una biopsia del rene, dei linfonodi, delle gengive, della mucosa gastrica, del retto. Stabilire la natura ereditaria dell'amiloidosi contribuisce ad un'analisi genetica medica approfondita del pedigree.

Trattamento dell'amiloidosi

La mancanza di completezza delle conoscenze sull'eziologia e sulla patogenesi della malattia causa difficoltà associate al trattamento dell'amiloidosi. Nell’amiloidosi secondaria è importante la terapia attiva della malattia di base. Le raccomandazioni nutrizionali suggeriscono di limitare l’assunzione di sale e proteine, incluso il fegato crudo nella dieta. La terapia sintomatica per l'amiloidosi dipende dalla presenza e dalla gravità di alcune manifestazioni cliniche. Come terapia patogenetica possono essere prescritti farmaci della serie 4-aminochinolina (clorochina), dimetilsolfossido, unitiolo, colchicina. Per il trattamento dell'amiloidosi primaria vengono utilizzati regimi terapeutici con citostatici e ormoni (melfolan + prednisolone, vincristina + doxorubicina + desametasone). Con lo sviluppo di insufficienza renale cronica, è indicata l'emodialisi o la dialisi peritoneale. In alcuni casi viene sollevata la questione del trapianto di rene o di fegato.

Previsione

Il decorso dell'amiloidosi è progressivo, quasi irreversibile. La malattia può essere aggravata da ulcere amiloidi dell'esofago e dello stomaco, sanguinamento, insufficienza epatica, diabete mellito, ecc. Con lo sviluppo dell'insufficienza renale cronica, l'aspettativa di vita media dei pazienti è di circa 1 anno; con lo sviluppo di insufficienza cardiaca - circa 4 mesi. La prognosi dell'amiloidosi secondaria è determinata dalla possibilità di trattare la malattia di base. Un decorso più grave dell'amiloidosi si osserva nei pazienti anziani.

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