Base legislativa della Federazione Russa. Cosa devi sapere sulle regole della trasfusione di sangue? Organizzazione e procedura per condurre il controllo di qualità non dipartimentale delle cure mediche

INFORMAZIONI SULLE ISTRUZIONI DI APPROVAZIONE

SULL'APPLICAZIONE DEI COMPONENTI DEL SANGUE

Al fine di migliorare l'assistenza medica alla popolazione della Federazione Russa e garantire la qualità nell'utilizzo dei componenti del sangue

ORDINO:

1. Approvare le Istruzioni per l'uso degli emocomponenti.

2. Imporre il controllo sull'esecuzione di questo ordine al Primo Vice Ministro A. I. Vyalkov.

Ministro Yu.L.SHEVCHENKO

Appendice n. 1

APPROVATO

ordinanza del Ministero della Salute

Federazione Russa

N. 363 del 25 novembre 2002

ISTRUZIONI PER L'USO DEGLI EMOCOMPONENTI

Disposizioni generali

La trasfusione (trasfusione) di componenti del sangue (vettori di gas nel sangue contenenti eritrociti, correttori plasmatici e piastrinici dell'emostasi e fibrinolisi, agenti di correzione dell'immunità plasmatica contenenti leucociti) è un metodo terapeutico che consiste nell'introdurre nel flusso sanguigno del paziente ( ricevente) questi componenti preparati dal donatore o dal ricevente stesso (autodonazione), nonché il sangue e i suoi componenti versati nella cavità corporea durante lesioni e operazioni (reinfusione).

L'operazione di trasfusione di emocomponenti è accompagnata da conseguenze per il ricevente, sia positive (aumento del numero di eritrociti circolanti, aumento del livello di emoglobina durante la trasfusione di eritrociti, sollievo della coagulazione intravascolare disseminata acuta durante la trasfusione di sangue fresco congelato plasma, cessazione del sanguinamento trombocitopenico spontaneo, aumento del numero di piastrine durante la trasfusione di concentrato piastrinico) e negativo (rifiuto degli elementi cellulari e plasmatici del sangue del donatore, rischio di infezione virale e batterica, sviluppo di emosiderosi, inibizione dell’ematopoiesi, aumento della trombogenicità, allosensibilizzazione, reazioni immunologiche). Nei pazienti immunodepressi, la trasfusione di componenti cellulari del sangue può portare allo sviluppo della malattia del trapianto contro l’ospite.

Quando si trasfonde sangue intero in scatola, soprattutto per periodi di conservazione a lungo termine (più di 7 giorni), il ricevente riceve, insieme ai componenti necessari, piastrine funzionalmente difettose, prodotti di decadimento dei leucociti, anticorpi e antigeni, che possono causare reazioni post-trasfusionali e complicazioni.

Attualmente è stato stabilito il principio della compensazione per specifici componenti del sangue mancanti nel corpo del paziente in varie condizioni patologiche. Non ci sono indicazioni per la trasfusione di sangue intero in scatola da donatore, ad eccezione dei casi di perdita di sangue massiva acuta, quando non sono disponibili sostituti del sangue o plasma fresco congelato, massa eritrocitaria o sospensione. Il sangue intero in scatola viene utilizzato per la trasfusione sostitutiva nel trattamento della malattia emolitica del neonato.

Il sangue dei donatori presso le stazioni trasfusionali (BTS) o i reparti trasfusionali nelle ore successive al ricevimento (a seconda del conservante utilizzato e delle condizioni di approvvigionamento - sul campo o stazionario) deve essere suddiviso in componenti. Si consiglia di utilizzare componenti del sangue preparati da uno o da un numero minimo di donatori nel trattamento di un paziente.

Per prevenire complicazioni post-trasfusionali causate dall'antigene Kell, i reparti e le stazioni trasfusionali rilasciano alla clinica una sospensione o una massa di eritrociti che non contiene questo fattore per la trasfusione. I destinatari Kell positivi possono essere trasfusi con globuli rossi Kell positivi. Quando si trasmettono correttori per l'emostasi della coagulazione del plasma (tutti i tipi di plasma), concentrato piastrinico, concentrato leucocitario, l'antigene Kell non viene preso in considerazione.

I componenti del sangue devono essere trasfusi solo del gruppo del sistema AB0 e dell'accessorio Rh di cui dispone il ricevente.

Secondo indicazioni vitali e in assenza di componenti sanguigni dello stesso gruppo secondo il sistema AB0 (ad eccezione dei bambini), è consentita la trasfusione Rh - negativo portatori di gas nel sangue del gruppo 0(I) al ricevente con qualsiasi altro gruppo sanguigno fino a 500 ml. La massa o la sospensione di eritrociti Rh negativi di donatori del gruppo A (II) o B (III) secondo le indicazioni vitali può essere trasfusa a un ricevente del gruppo AB (IV), indipendentemente dalla sua affiliazione Rh. In assenza di plasma del gruppo singolo, il ricevente può essere trasfuso con plasma del gruppo AB (IV).

In tutti i casi, senza eccezione, di trasfusione di componenti del sangue contenenti eritrociti, è assolutamente obbligatorio effettuare test di compatibilità individuale prima dell'inizio della trasfusione e un test biologico all'inizio della trasfusione.

Quando un paziente viene ricoverato in ospedale in modo pianificato, il gruppo sanguigno AB0 e l'affiliazione Rh vengono determinati da un medico o da un altro specialista esperto in immunosierologia. Il modulo con il risultato dello studio viene incollato nell'anamnesi. Il medico curante riscrive i dati del risultato dello studio sul frontespizio della storia medica nell'angolo in alto a destra e li appone con la sua firma. È vietato trasferire dati sul gruppo sanguigno e sugli accessori Rh al frontespizio della storia medica da altri documenti.

Pazienti con una storia di complicanze post-trasfusionali, gravidanze che terminano con la nascita di bambini con malattia emolitica del neonato, nonché pazienti avere anticorpi alloimmuni, produrre una selezione individuale di componenti del sangue in un laboratorio specializzato. Se sono necessarie trasfusioni multiple in pazienti con mielodepressione o sindrome aplastica, viene esaminato il fenotipo del paziente per selezionare un donatore appropriato.

La trasfusione di componenti del sangue ha il diritto di essere eseguita dal medico curante o di guardia con formazione specifica, durante l'operazione - dal chirurgo o dall'anestesista che non è direttamente coinvolto nell'operazione o nell'anestesia, nonché dal medico di il reparto o l'ambulatorio trasfusionale, lo specialista trasfusiologo.

Prima di procedere alla trasfusione degli emocomponenti è necessario assicurarsi che siano idonei alla trasfusione, che i gruppi donatore e ricevente siano identici secondo i sistemi AB0 e Rh. Visivamente, direttamente dal medico che versa il mezzo trasfusionale, vengono verificate la tenuta della confezione, la correttezza della certificazione, la qualità del mezzo emotrasfusionale viene valutata macroscopicamente. È necessario determinare l'idoneità del mezzo trasfusionale con un'illuminazione sufficiente direttamente nel luogo di conservazione, evitando l'agitazione. I criteri di ammissibilità per la trasfusione sono: per il sangue intero - trasparenza del plasma, uniformità dello strato superiore degli eritrociti, presenza di un chiaro confine tra eritrociti e plasma; per plasma fresco congelato - trasparenza a temperatura ambiente. Con possibile contaminazione batterica del sangue intero, il colore del plasma sarà opaco, con una tinta grigio-marrone, perde la sua trasparenza, in esso appaiono particelle sospese sotto forma di scaglie o pellicole. Tali mezzi per trasfusione di sangue non sono soggetti a trasfusione. È vietato trasfondere componenti del sangue che non siano stati precedentemente testati per l'HIV, l'epatite B e C, la sifilide.

Il trasporto degli emocomponenti viene effettuato esclusivamente da personale medico responsabile del rispetto delle norme di trasporto. Gli emocomponenti, per evitare emolisi durante il trasporto, non devono essere sottoposti ad ipotermia o surriscaldamento. Con un tempo di trasporto inferiore a 30 minuti. può essere prodotto utilizzando qualsiasi contenitore che garantisca sufficiente isotermità. Con una durata di trasporto superiore a mezz'ora, gli emocomponenti devono essere conservati in un contenitore isotermico (borsa - frigorifero). Per trasporti ancora più lunghi (diverse ore) o a temperature ambiente elevate (superiori a 20 gradi C), è necessario utilizzare ghiaccio secco o accumulatori di freddo per garantire condizioni isotermiche nel container di spedizione. È necessario proteggere i componenti del sangue da scosse, urti, ribaltamenti e surriscaldamento e i componenti cellulari dal congelamento.

Medico trasfusione di componenti del sangue dovere, indipendentemente dagli studi precedenti e dai documenti disponibili, condurre personalmente i seguenti studi di controllo direttamente al letto del ricevente:

1.1. Ricontrollare il gruppo sanguigno del ricevente secondo il sistema AB0, verificare il risultato con i dati dell'anamnesi.

1.2. Ricontrollare il gruppo sanguigno secondo il sistema AB0 del contenitore del donatore e confrontare il risultato con i dati sull'etichetta del contenitore.

1.3. Confrontare il gruppo sanguigno e l'affiliazione Rh - indicati sul contenitore con i risultati dell'esame precedentemente inseriti nell'anamnesi e appena ricevuti.

1.4. Condurre test di compatibilità individuale secondo i sistemi AB0 e Rh degli eritrociti del donatore e del siero del ricevente.

1.5. Chiarire il cognome, nome, patronimico, anno di nascita del destinatario e confrontarli con quelli indicati sul frontespizio della storia medica. I dati devono corrispondere e il ricevente deve confermarli per quanto possibile (tranne quando la trasfusione viene eseguita sotto anestesia o il paziente è incosciente).

1.6. Effettuare un test biologico (vedi punto 6).

1.7. Precondizione necessaria L'intervento medico è il consenso volontario informato di un cittadino ai sensi dell'articolo 32 dei "Fondamenti della legislazione della Federazione Russa sulla protezione dei cittadini" del 22 luglio 1993 N 5487-1 (Bollettino dell'SND e delle Forze Armate della Federazione Russa del 19 agosto 1993, N 33, Art. 1318). Nei casi quando le condizioni di un cittadino non gli consentono di esprimere la propria volontà e l'intervento medico è urgente, la questione della sua attuazione nell'interesse del cittadino viene decisa dal Consiglio e se è impossibile convocare una consultazione - direttamente il medico curante (di turno), seguito dalla notifica ai funzionari dell'istituto medico e preventivo.

Il piano per l'operazione di trasfusione di emocomponenti viene discusso e concordato per iscritto con il paziente e, se necessario, con i suoi parenti. Il consenso del paziente viene redatto secondo il modello riportato in Appendice ed è allegato alla tessera del paziente ricoverato o alla tessera ambulatoriale.

La trasfusione dei mezzi trasfusionali del sangue viene effettuata da personale medico nel rispetto delle regole di asepsi e antisepsi utilizzando dispositivi monouso per somministrazione endovenosa con filtro.

Per prevenire reazioni immunologiche in un determinato gruppo di pazienti (bambini, donne incinte, persone immunodepresse), la trasfusione della massa e della sospensione eritrocitaria, del concentrato piastrinico deve essere effettuata utilizzando speciali filtri leucocitari approvato per uso clinico dal Ministero della Salute della Federazione Russa.

prova biologica.

Prima della trasfusione, il contenitore con il mezzo trasfusionale (massa o sospensione di eritrociti, plasma fresco congelato, sangue intero) viene rimosso dal frigorifero e mantenuto a temperatura ambiente per 30 minuti. È accettabile il riscaldamento dei mezzi trasfusionali a bagnomaria a una temperatura di 37 gradi. Con controllo del termometro.

Un campione biologico viene effettuato indipendentemente dal volume del mezzo trasfusionale e dalla velocità della sua somministrazione. Se è necessario trasfondere più dosi di emocomponenti, prima dell'inizio della trasfusione di ogni nuova dose viene effettuato un prelievo biologico.

La tecnica per condurre un test biologico è la seguente: 10 ml di mezzo di emotrasfusione vengono trasfusi una volta alla velocità di 2-3 ml (40-60 gocce) al minuto, quindi la trasfusione viene interrotta ed entro 3 minuti. monitorare il ricevente, controllarne il polso, la respirazione, la pressione sanguigna, le condizioni generali, il colore della pelle, misurare la temperatura corporea. Questa procedura viene ripetuta altre due volte. La comparsa durante questo periodo anche di uno solo dei sintomi clinici come brividi, mal di schiena, sensazione di calore e oppressione al petto, mal di testa, nausea o vomito, richiede l'immediata interruzione della trasfusione e il rifiuto di trasfondere questo mezzo trasfusionale.

L'urgenza della trasfusione di emocomponenti non esime dall'effettuare un test biologico. Durante questo è possibile continuare la trasfusione di soluzioni saline.

Durante la trasfusione di componenti del sangue sotto anestesia, la reazione o le complicazioni incipienti sono giudicate da un aumento immotivato del sanguinamento nella ferita chirurgica, una diminuzione della pressione sanguigna e un aumento della frequenza cardiaca, un cambiamento nel colore dell'urina durante la cateterizzazione della vescica, e anche dai risultati di un test per rilevare l'emolisi precoce. In tali casi, la trasfusione di questo mezzo trasfusionale viene interrotta, il chirurgo e l'anestesista, insieme al trasfusiologo, sono obbligati a scoprire la causa dei disturbi emodinamici. Se nient'altro che la trasfusione può causarli, allora questo mezzo di emotrasfusione non viene trasfuso, la questione dell'ulteriore terapia trasfusionale viene decisa da loro, in base ai dati clinici e di laboratorio.

Un test biologico, così come un test di compatibilità individuale, è obbligatorio anche nei casi in cui viene trasfusa una massa o sospensione di eritrociti selezionati individualmente in laboratorio o fenotipizzati.

Si ricorda ancora una volta che la verifica dell'appartenenza al gruppo del ricevente e del donatore secondo i sistemi ABO e Rhesus, nonché il test di compatibilità individuale, vengono effettuati dal trasfusiologo direttamente al letto del ricevente o in la sala operatoria. Solo il medico che trasfonde (ed è anche responsabile delle trasfusioni) esegue questi controlli.

È vietato introdurre nel contenitore con un componente del sangue qualsiasi altro medicinale o soluzione, ad eccezione della soluzione isotonica sterile di cloruro di sodio allo 0,9%.

Al termine della trasfusione, il contenitore del donatore con una piccola quantità del mezzo emotrasfusionale rimanente e la provetta con il sangue del ricevente utilizzata per i test di compatibilità individuale devono essere conservati in entro 48 ore in un frigorifero.

Il medico che esegue la trasfusione degli emocomponenti, per ogni trasfusione, deve registrare nella cartella clinica del paziente:

Indicazioni per la trasfusione di un componente del sangue;

Prima della trasfusione: dati del passaporto riportati sull'etichetta del contenitore del donatore, contenenti informazioni sul codice del donatore, gruppo sanguigno secondo i sistemi ABO e Rh, numero del contenitore, data di prelievo, nome dell'istituto di servizio trasfusionale (dopo la trasfusione, l'etichetta viene staccato dal contenitore con l'emocomponente e incollato sulla scheda medica del paziente)

Il risultato del controllo del gruppo sanguigno del ricevente secondo ABO e Rhesus;

Il risultato del controllo di appartenenza al gruppo di sangue o eritrociti prelevati dal contenitore, secondo ABO e Rhesus;

Il risultato dei test di compatibilità individuale del sangue del donatore e del ricevente;

Il risultato di un test biologico.

Si raccomanda per ciascun ricevente, soprattutto nel caso siano necessarie trasfusioni multiple di emocomponenti, di munire, oltre alla cartella clinica del paziente, di una scheda trasfusionale (diario), nella quale siano registrate tutte le trasfusioni effettuate sul paziente, il loro volume e la tollerabilità.

Dopo la trasfusione, il ricevente osserva il riposo a letto per due ore e viene osservato dal medico curante o dal medico di turno.

Ogni ora vengono misurate la temperatura corporea e la pressione arteriosa, fissando questi indicatori nella cartella clinica del paziente.

Vengono monitorati la presenza e il volume orario della minzione e il mantenimento del normale colore delle urine. La comparsa di un colore rosso delle urine pur mantenendo la trasparenza indica un'emolisi acuta. Il giorno successivo alla trasfusione è obbligatoria un'analisi clinica del sangue e delle urine.

Per trasfusioni di sangue ambulatoriali il ricevente dopo la fine della trasfusione deve essere sotto controllo medico almeno tre ore. Solo in assenza di reazioni, presenza di pressione sanguigna e polso stabili, minzione normale, può essere dimesso dall'ospedale.

INFORMAZIONI SULLE ISTRUZIONI DI APPROVAZIONE

Iscrizione N 29362

Ai sensi del paragrafo 7 della parte 2 dell'articolo 9 della legge federale del 20 luglio 2012 N 125-FZ "Sulla donazione di sangue e dei suoi componenti" (Sobraniye Zakonodatelstva Rossiyskoy Federatsii, 2012, N 30, Art. 4176) ordine:

Approvare l'allegato Regolamento per l'Uso Clinico del Sangue Donato e (o) dei suoi Componenti.

Ministro V. Skvortsova

Regole per l'uso clinico del sangue donato e (o) dei suoi componenti

I. Disposizioni generali

1. Le presenti Regole stabiliscono i requisiti per condurre, documentare e monitorare l'uso clinico del sangue del donatore e (o) dei suoi componenti al fine di garantire l'efficienza, la qualità e la sicurezza della trasfusione (trasfusione) e la formazione di scorte di sangue del donatore e (o ) i suoi componenti.

2. Le presenti Regole sono soggette all'applicazione da parte di tutte le organizzazioni coinvolte nell'uso clinico del sangue di donatori e (o) dei suoi componenti in conformità con la legge federale del 20 luglio 2012 N 125-FZ "Sulla donazione di sangue e dei suoi componenti" (di seguito - organizzazioni).

II. Organizzazione di attività per la trasfusione (trasfusione) del sangue del donatore e (o) dei suoi componenti

3. Nelle organizzazioni viene creata una commissione trasfusiologica, che comprende capi di dipartimenti clinici, capi di un dipartimento trasfusiologico o di un gabinetto trasfusiologico e, in loro assenza, nello staff dell'organizzazione, medici responsabili dell'organizzazione della trasfusione (trasfusione) del donatore sangue e (o) i suoi componenti nell'organizzazione e altri specialisti.

La commissione trasfusiologica viene creata sulla base della decisione (ordine) del capo dell'organizzazione in cui è stata creata.

Le attività della commissione trasfusiologica si svolgono sulla base del regolamento della commissione trasfusiologica, approvato dal responsabile dell'organizzazione.

4. Le funzioni della Commissione trasfusiologica sono:

a) controllo sull'organizzazione della trasfusione (trasfusione) del sangue del donatore e (o) dei suoi componenti nell'organizzazione;

b) analisi dei risultati dell'uso clinico del sangue del donatore e (o) dei suoi componenti;

c) sviluppo di programmi ottimali per la trasfusione (trasfusione) del sangue del donatore e (o) dei suoi componenti;

d) organizzazione, pianificazione e controllo dell'aumento del livello di formazione professionale di medici e altri operatori sanitari sulle questioni relative alla trasfusione (trasfusione) del sangue dei donatori e (o) dei suoi componenti;

e) analisi dei casi di reazioni e complicazioni derivanti dalla trasfusione (trasfusione) del sangue del donatore e (o) dei suoi componenti e sviluppo di misure per la loro prevenzione.

5. Al fine di garantire la sicurezza della trasfusione (trasfusione) del sangue del donatore e (o) dei suoi componenti:

a) è vietata la trasfusione (trasfusione) del sangue del donatore e (o) dei suoi componenti a più destinatari da un contenitore;

b) è vietato trasfondere (trasfondere) il sangue di un donatore e (o) i suoi componenti che non sono stati esaminati per i marcatori dei virus dell'immunodeficienza umana, dell'epatite B e C, dell'agente eziologico della sifilide, del gruppo sanguigno ABO e dell'affiliazione Rh;

c) quando la trasfusione (trasfusione) del sangue del donatore e (o) dei suoi componenti non sottoposti a leucoriduzione, vengono utilizzati dispositivi monouso con microfiltro incorporato, che garantiscono la rimozione di microaggregati con un diametro superiore a 30 micron;

d) in caso di trasfusioni multiple in persone con una storia trasfusionale gravata, la trasfusione (trasfusione) di componenti contenenti eritrociti, plasma fresco congelato e piastrine viene effettuata utilizzando filtri leucocitari.

6. Dopo ogni trasfusione (trasfusione) del sangue del donatore e (o) dei suoi componenti, viene valutata la sua efficacia. I criteri per l'efficacia della trasfusione (trasfusione) del sangue del donatore e (o) dei suoi componenti sono dati clinici e risultati di laboratorio.

III. Regole per la trasfusione (trasfusione) del sangue del donatore e (o) dei suoi componenti

7. Quando un ricevente che necessita di trasfusione (trasfusione) di sangue da donatore e (o) dei suoi componenti viene ammesso all'organizzazione, un medico del dipartimento clinico dell'organizzazione che è stato formato in trasfusiologia conduce uno studio iniziale del gruppo e dell'affiliazione Rh del sangue del ricevente.

8. Viene effettuata la determinazione della conferma del gruppo sanguigno secondo il sistema ABO e l'affiliazione Rh, nonché la fenotipizzazione degli antigeni C, c, E, e, C w , K, k e la determinazione degli anticorpi anti-eritrociti nel ricevente nel laboratorio diagnostico clinico.

I risultati della determinazione di conferma del gruppo sanguigno ABO e dell'affiliazione Rh, così come la fenotipizzazione degli antigeni C, c, E, e, C w, K, k e la determinazione degli anticorpi antieritrociti nel ricevente vengono inseriti nel documentazione medica attestante lo stato di salute del ricevente.

È vietato trasferire i dati sul gruppo sanguigno e l'affiliazione Rh alle cartelle cliniche che riflettono lo stato di salute del ricevente, l'organizzazione in cui è prevista la trasfusione (trasfusione) del sangue del donatore e (o) dei suoi componenti al ricevente, dalle cartelle cliniche che riflettono lo stato di salute del ricevente, da altre organizzazioni in cui al ricevente sono state precedentemente fornite cure mediche, inclusa la trasfusione (trasfusione) del sangue del donatore e (o) dei suoi componenti, o è stata effettuata la sua visita medica.

9. Per i destinatari con una storia di complicazioni post-trasfusionali, gravidanza, nascita di bambini con malattia emolitica del neonato, nonché per i destinatari con anticorpi alloimmuni, nel laboratorio diagnostico clinico viene effettuata una selezione individuale degli emocomponenti.

10. Il giorno della trasfusione (trasfusione) del sangue del donatore e (o) dei suoi componenti (non prima di 24 ore prima della trasfusione (trasfusione) del sangue del donatore e (o) dei suoi componenti), il sangue viene prelevato dal ricevente da una vena : 2-3 ml in provetta con anticoagulante e 3-5 ml in provetta senza anticoagulante per studi di controllo obbligatori e test di compatibilità. Le provette devono essere etichettate con il nome e le iniziali del ricevente, il numero della documentazione medica che riflette lo stato di salute del ricevente, il nome del reparto in cui viene effettuata la trasfusione (trasfusione) del sangue del donatore e (o) dei suoi componenti effettuato, gruppo e accessori Rh, la data del prelievo di sangue.

11. Prima di iniziare la trasfusione (trasfusione) del sangue del donatore e (o) dei suoi componenti, il medico che esegue la trasfusione (trasfusione) del sangue del donatore e (o) dei suoi componenti deve assicurarsi che siano idonei alla trasfusione, tenendo conto delle risultati del controllo di laboratorio, verificare la tenuta del contenitore e la certificazione di correttezza, condurre un esame macroscopico del contenitore con sangue e (o) i suoi componenti.

12. Durante la trasfusione di componenti contenenti eritrociti del sangue di un donatore, il medico che esegue la trasfusione (trasfusione) di componenti contenenti eritrociti esegue un controllo di controllo del gruppo sanguigno del donatore e del ricevente secondo il sistema ABO, nonché test per i singoli Compatibilità.

Se i risultati della determinazione primaria e di conferma del gruppo sanguigno secondo il sistema ABO, l'affiliazione Rh, il fenotipo del donatore e del ricevente, nonché le informazioni sull'assenza di anticorpi antieritrociti nel ricevente, il medico che conduce la trasfusione (trasfusione) di componenti contenenti eritrociti, determina il gruppo del ricevente e del donatore di sangue secondo il sistema ABO ed esegue un solo test di compatibilità individuale - su un aereo a temperatura ambiente.

13. Dopo aver effettuato un controllo del gruppo sanguigno del ricevente e del donatore secondo il sistema ABO, nonché test di compatibilità individuale, il medico che esegue la trasfusione (trasfusione) del sangue del donatore e (o) dei suoi componenti esegue un prova biologica.

14. Un campione biologico viene effettuato indipendentemente dal tipo e dal volume del sangue del donatore e (o) dei suoi componenti e dalla velocità della loro somministrazione, nonché nel caso di componenti selezionati individualmente nel laboratorio diagnostico clinico o di componenti contenenti eritrociti fenotipici . Se è necessario trasfondere più dosi di componenti del sangue di un donatore, prima dell'inizio della trasfusione di ogni nuova dose di un componente del sangue di un donatore viene eseguito un test biologico.

15. Un test biologico viene effettuato mediante un'unica trasfusione di 10 ml di sangue del donatore e (o) dei suoi componenti alla velocità di 2-3 ml (40-60 gocce) al minuto per 3-3,5 minuti. Successivamente, la trasfusione viene interrotta ed entro 3 minuti vengono monitorate le condizioni del ricevente, vengono misurati il suo polso, il numero di movimenti respiratori, la pressione sanguigna, le condizioni generali, il colore della pelle, la temperatura corporea. Questa procedura viene ripetuta due volte. Se durante questo periodo compaiono sintomi clinici: brividi, mal di schiena, sensazione di calore e oppressione al petto, mal di testa, nausea o vomito, il medico che esegue la trasfusione (trasfusione) del sangue del donatore e (o) dei suoi componenti interrompe immediatamente la trasfusione ( trasfusione) sangue donato e (o) suoi componenti.

16. Viene eseguito un test biologico, anche durante una trasfusione di emergenza (trasfusione) del sangue del donatore e (o) dei suoi componenti. Durante la trasfusione (trasfusione) del sangue del donatore e (o) dei suoi componenti, è urgentemente consentito continuare la trasfusione di soluzioni saline.

17. Durante la trasfusione (trasfusione) del sangue del donatore e (o) dei suoi componenti sotto anestesia, i segni di una reazione o complicanza sono un aumento del sanguinamento nella ferita chirurgica senza motivo apparente, una diminuzione della pressione sanguigna, un aumento della frequenza cardiaca, un cambiamento nel colore dell'urina durante la cateterizzazione della vescica. Al verificarsi di uno qualsiasi dei casi elencati, la trasfusione (trasfusione) del sangue del donatore e (o) dei suoi componenti viene interrotta.

Il chirurgo e l'anestesista-rianimatore, insieme al trasfusiologo, determinano la causa della reazione o della complicanza. Quando viene stabilita una connessione tra una reazione o una complicanza con una trasfusione (trasfusione) di sangue di un donatore e (o) dei suoi componenti, la trasfusione (trasfusione) di sangue di un donatore e (o) dei suoi componenti viene interrotta.

La questione dell'ulteriore trasfusione (trasfusione) del sangue del donatore e (o) dei suoi componenti è decisa dal consiglio dei medici indicato in questo paragrafo, tenendo conto dei dati clinici e di laboratorio.

18. Un medico che esegue una trasfusione (trasfusione) di sangue di donatore e (o) dei suoi componenti è tenuto a registrare la trasfusione nel registro delle trasfusioni di sangue e dei suoi componenti, nonché a inserire nella cartella clinica del ricevente un'iscrizione che rifletta il stato di salute, con l'indicazione obbligatoria di:

a) indicazioni mediche per la trasfusione (trasfusione) del sangue del donatore e (o) dei suoi componenti;

b) i dati del passaporto riportati sull'etichetta del contenitore del donatore contenenti informazioni sul codice del donatore, gruppo sanguigno secondo il sistema ABO e affiliazione Rh, fenotipo del donatore, nonché numero del contenitore, data di preparazione, nome dell'organizzazione (dopo il trasfusione (trasfusione) del sangue del donatore e (o ) dei suoi componenti, un'etichetta o una copia dell'etichetta da un contenitore con un componente del sangue, ottenuta utilizzando attrezzature fotografiche o da ufficio, viene incollata nella documentazione medica che riflette lo stato di salute del ricevente) ;

c) il risultato del controllo del gruppo sanguigno del ricevente secondo il sistema ABO, con l'indicazione delle informazioni (nome, produttore, serie, data di scadenza) sui reagenti (reagenti) utilizzati;

d) il risultato del controllo del gruppo sanguigno del donatore o dei suoi componenti contenenti eritrociti prelevati dal contenitore, secondo il sistema ABO;

e) il risultato dei test di compatibilità sanguigna individuale del donatore e del ricevente;

f) il risultato del campione biologico.

Una voce nella documentazione medica che riflette lo stato di salute del ricevente è redatta nel protocollo di trasfusione (trasfusione) del sangue del donatore e (o) dei suoi componenti secondo il campione raccomandato riportato nell'Appendice n. 1 del presente Regolamento.

19. Dopo la trasfusione (trasfusione) del sangue del donatore e (o) dei suoi componenti, il ricevente deve osservare il riposo a letto per 2 ore. Il medico curante o di guardia controlla la temperatura corporea, la pressione sanguigna, il polso, la diuresi, il colore delle urine e registra questi indicatori nella cartella clinica del ricevente. Il giorno successivo alla trasfusione (trasfusione) del sangue del donatore e (o) dei suoi componenti, viene eseguita un'analisi clinica del sangue e delle urine.

20. Quando si esegue una trasfusione (trasfusione) del sangue del donatore e (o) dei suoi componenti in regime ambulatoriale, il ricevente, dopo la fine della trasfusione (trasfusione) del sangue del donatore e (o) dei suoi componenti, deve essere sotto supervisione di un medico che esegue la trasfusione (trasfusione) del sangue del donatore e (o) dei suoi componenti, almeno tre ore. Solo in assenza di reazioni, presenza di pressione sanguigna e polso stabili, diuresi normale, il ricevente può essere rilasciato dall'organizzazione.

21. Dopo la fine della trasfusione (trasfusione) del sangue del donatore e (o) dei suoi componenti, il contenitore del donatore con il sangue del donatore rimanente e (o) i suoi componenti (5 ml), nonché la provetta con il sangue del ricevente utilizzati per condurre test di compatibilità individuale, sono soggetti a conservazione obbligatoria per 48 ore a una temperatura di 2-6 C in apparecchiature di refrigerazione.

IV. Regole per la ricerca sulla trasfusione (trasfusione) del sangue del donatore e (o) dei suoi componenti

22. I seguenti studi vengono condotti su riceventi adulti:

a) determinazione primaria e di conferma del gruppo sanguigno secondo il sistema ABO e l'affiliazione Rh (antigene D) (effettuata utilizzando reagenti contenenti rispettivamente anticorpi anti-A, anti-B e anti-D);

b) al ricevimento di risultati dubbi (reazioni lievi) durante uno studio di conferma, la determinazione del gruppo sanguigno secondo il sistema ABO viene effettuata utilizzando reagenti contenenti anticorpi anti-A e anti-B e standard O (I), A (II) eritrociti ) e B(III), ad eccezione dei casi previsti dal comma "a" del paragrafo 68 del presente Regolamento, e la determinazione dell'affiliazione Rh (antigene D) - utilizzando reagenti contenenti anticorpi anti-D di un altro serie;

c) determinazione degli antigeni eritrocitari C, c, E, e, Cw, K e k utilizzando reagenti contenenti gli anticorpi appropriati (nei bambini di età inferiore a 18 anni, donne in età fertile e donne in gravidanza, destinatari con una storia di trasfusioni gravata, aventi anticorpi contro gli antigeni eritrocitari , riceventi che necessitano di trasfusioni multiple (comprese ripetute) (trasfusioni) di sangue di donatori e (o) dei suoi componenti (chirurgia cardiaca, trapianto, ortopedia, oncologia, oncoematologia, traumatologia, ematologia);

d) screening degli anticorpi anti-eritrociti utilizzando almeno tre campioni di eritrociti che insieme contengono gli antigeni C, c, E, e, C w, K, k, Fy a, Fy b, Lu a, Lu b, Jk a e Jk b .

23. Quando in un ricevente vengono rilevati anticorpi anti-eritrociti, viene effettuato quanto segue:

a) tipizzazione degli eritrociti secondo gli antigeni dei sistemi Rhesus, Kell e altri sistemi utilizzando anticorpi di specificità appropriata;

b) identificazione degli anticorpi anti-eritrociti con un pannello di eritrociti tipizzati contenente almeno 10 campioni cellulari;

c) selezione individuale di donatori di sangue ed eritrociti con test indiretto dell'antiglobulina o sua modifica con sensibilità simile.

24. Quando si conducono studi immunosierologici, vengono utilizzati solo attrezzature, reagenti e metodi di ricerca approvati per l'uso a tali scopi sul territorio della Federazione Russa.

V. Regole e metodi di ricerca durante la trasfusione (trasfusione) di sangue di donatore in scatola e componenti contenenti eritrociti

25. In caso di trasfusione pianificata (trasfusione) di sangue di donatore in scatola e componenti contenenti eritrociti, il medico che effettua la trasfusione (trasfusione) di sangue di donatore e (o) dei suoi componenti deve:

a) in base alla cartella clinica che riflette lo stato di salute del ricevente e ai dati sull'etichetta del contenitore del sangue in scatola del donatore o dei componenti contenenti eritrociti, assicurarsi che i fenotipi del ricevente e del donatore siano compatibili. Per i riceventi eterozigoti (Cc, Her, Kk), sono considerati compatibili sia i donatori eterozigoti che quelli omozigoti: Cc, CC e cc; Lei, LEI e lei; Kk, KK e kk rispettivamente. Per i riceventi omozigoti (CC, EE, KK), solo i donatori omozigoti sono compatibili. La selezione dei donatori di sangue e (o) dei suoi componenti compatibili con il ricevente in termini di Rh-Hr e Kk, durante la trasfusione (trasfusione) di componenti contenenti eritrociti, viene effettuata secondo la tabella riportata nell'Appendice n. 2 di queste Regole;

b) ricontrollare il gruppo sanguigno del ricevente secondo il sistema ABO;

c) determinare il gruppo sanguigno del donatore nel contenitore secondo il sistema ABO (l'affiliazione Rh del donatore è determinata dalla designazione sul contenitore);

d) condurre un test per la compatibilità individuale del sangue del ricevente e del donatore utilizzando i seguenti metodi:

26. In caso di trasfusione di emergenza (trasfusione) di sangue di donatore in scatola e componenti contenenti eritrociti, il medico che esegue la trasfusione (trasfusione) di sangue di donatore e (o) dei suoi componenti deve:

a) determinare il gruppo sanguigno del ricevente secondo il sistema ABO e la sua affiliazione Rh;

b) determinare il gruppo sanguigno del donatore nel contenitore secondo il sistema ABO (l'affiliazione Rh del donatore è determinata dalla designazione sul contenitore);

c) condurre un test per la compatibilità individuale del sangue del ricevente e del donatore utilizzando i seguenti metodi:

piatto a temperatura ambiente;

uno dei tre campioni (reazione di Coombs indiretta o suoi analoghi, reazione di conglutinazione con gelatina al 10% o reazione di conglutinazione con poliglucina al 33%);

27. Se il ricevente presenta anticorpi antieritrociti, la selezione dei componenti del sangue del donatore viene effettuata in un laboratorio diagnostico clinico. Se la massa o la sospensione di eritrociti viene selezionata individualmente per il ricevente nel laboratorio diagnostico clinico, il medico che esegue la trasfusione (trasfusione) del sangue del donatore e (o) dei suoi componenti determina il gruppo sanguigno del ricevente e del donatore prima della trasfusione ed esegue solo una test di compatibilità individuale su aereo a temperatura ambiente e campione biologico.

VI. Regole e metodi di ricerca nella trasfusione (trasfusione) di plasma fresco congelato e concentrato piastrinico (piastrine)

28. Durante la trasfusione di plasma fresco congelato, il medico che esegue la trasfusione (trasfusione) del sangue del donatore e (o) dei suoi componenti è obbligato a determinare il gruppo sanguigno del ricevente secondo il sistema ABO, quando trasfonde piastrine - il gruppo sanguigno secondo l'ABO sistema e l'affiliazione Rh del destinatario.

Il gruppo e l'appartenenza Rh del donatore viene determinata dal medico che esegue la trasfusione (trasfusione) di piastrine mediante marcatura sul contenitore con l'emocomponente, mentre non vengono effettuati test di compatibilità individuale.

29. Durante la trasfusione di plasma fresco congelato e piastrine, gli antigeni eritrocitari C, c, E, e, C w , K e k non vengono presi in considerazione.

VII. Regole per la trasfusione di sangue di donatori in scatola e componenti contenenti eritrociti

30. Un'indicazione medica per la trasfusione (trasfusione) del sangue del donatore e dei componenti contenenti eritrociti nell'anemia acuta dovuta a una massiccia perdita di sangue è la perdita del 25-30% del volume sanguigno circolante, accompagnata da una diminuzione dell'emoglobina inferiore a 70-80 g /l e ematocrito inferiore al 25% e comparsa di disturbi circolatori.

31. In caso di anemia cronica, la trasfusione (trasfusione) di sangue di donatore o di componenti contenenti eritrociti è prescritta solo per la correzione dei sintomi più importanti causati dall'anemia e non suscettibile alla principale terapia patogenetica.

32. Il sangue del donatore e i componenti contenenti eritrociti vengono trasfusi solo del gruppo del sistema ABO e degli accessori Rh e Kell di cui dispone il ricevente. In presenza di indicazioni mediche, la selezione di una coppia "donatore - ricevente" viene effettuata tenendo conto degli antigeni C, c, E, e, C w , K e k.

In caso di trasfusione pianificata (trasfusione) di sangue conservato e componenti contenenti eritrociti, per prevenire reazioni e complicanze, nonché l'alloimmunizzazione dei riceventi, vengono eseguite trasfusioni compatibili (trasfusioni) utilizzando eritrociti del donatore fenotipizzati per 10 antigeni (A, B, D , C, c, E, e , C w , K e k) per i gruppi di destinatari indicati alla lettera “c” del paragrafo 22 del presente Regolamento.

33. Secondo le indicazioni vitali, in casi di emergenza, i riceventi con gruppo sanguigno A (II) o B (III) in assenza di sangue di un singolo gruppo o componenti contenenti eritrociti possono essere trasfusi con componenti contenenti eritrociti Rh-negativi O ( I) e ai destinatari AB (IV) possono essere trasfusi componenti contenenti eritrociti Rh negativi B(III) indipendentemente dall'affiliazione Rh dei riceventi.

In casi di emergenza, se è impossibile determinare il gruppo sanguigno per motivi di salute, al ricevente vengono trasfusi componenti contenenti eritrociti del gruppo O (I) Rh negativo in una quantità non superiore a 500 ml, indipendentemente dal gruppo e l'affiliazione Rh del destinatario.

Se è impossibile determinare gli antigeni C, c, E, e, C w, K e k, al ricevente vengono trasfusi componenti contenenti eritrociti compatibili in termini di gruppo sanguigno del sistema ABO e antigene Rh D .

34. La trasfusione (trasfusione) della massa eritrocitaria impoverita in leucociti e piastrine viene effettuata al fine di prevenire l'alloimmunizzazione con antigeni leucocitari, refrattarietà a ripetute trasfusioni piastriniche.

35. Nella trasfusione (trasfusione) di sangue di donatore e componenti contenenti eritrociti, i criteri per l'efficacia della loro trasfusione sono: dati clinici, indicatori di trasporto di ossigeno, un aumento quantitativo del livello di emoglobina.

36. La trasfusione (trasfusione) del sangue del donatore e (o) dei componenti contenenti eritrociti deve essere avviata entro e non oltre due ore dalla rimozione del sangue del donatore e (o) dei componenti contenenti eritrociti dalle apparecchiature di refrigerazione e del riscaldamento fino a 37 C.

La trasfusione (trasfusione) di componenti contenenti eritrociti del sangue del donatore viene eseguita tenendo conto delle proprietà di gruppo del donatore e del ricevente secondo il sistema ABO, Rhesus e Kell. È vietato introdurre farmaci o soluzioni nel contenitore con la massa eritrocitaria, ad eccezione della soluzione sterile di cloruro di sodio allo 0,9%.

37. Per la prevenzione della malattia del trapianto contro l'ospite nei riceventi che ricevono una terapia immunosoppressiva, nei bambini con grave sindrome da immunodeficienza, nei neonati con basso peso corporeo, nelle trasfusioni intrauterine, nonché nelle trasfusioni di parenti (padre, madre, fratelli) di componenti del sangue donato , i componenti contenenti eritrociti vengono sottoposti a raggi X o irradiazione gamma ad una dose compresa tra 25 e 50 Gray prima della trasfusione (entro e non oltre 14 giorni dalla data di ricevimento).

38. La conservazione dei componenti contenenti eritrociti irradiati, ad eccezione della sospensione (massa) di eritrociti, impoverita in leucociti, prima della trasfusione a neonati e bambini piccoli non deve superare le 48 ore.

39. La conservazione dei componenti contenenti eritrociti irradiati (sospensione di eritrociti, massa di eritrociti, eritrociti lavati) prima della trasfusione a un ricevente adulto non deve superare i 28 giorni dal momento della preparazione dei componenti contenenti eritrociti.

40. Per la trasfusione (trasfusione) del sangue del donatore e dei componenti contenenti eritrociti a riceventi alloimmunizzati, viene effettuato quanto segue:

a) se nel ricevente vengono rilevate extraagglutinine anti-A1, vengono trasfusi i componenti contenenti eritrociti che non contengono l'antigene A1, i componenti contenenti eritrociti A2(II) o O(I) vengono trasfusi nel ricevente A2(II), i componenti B(III) contenenti eritrociti vengono trasfusi al ricevente A2B(IV);

b) ai destinatari in cui sono stati rilevati anticorpi anti-eritrociti o ai destinatari in cui sono stati rilevati anticorpi durante uno studio precedente vengono trasfusi con componenti contenenti eritrociti che non contengono antigeni della specificità corrispondente;

c) se il ricevente presenta anticorpi antieritrociti che reagiscono in modo non specifico (panagglutinine) o anticorpi con specificità sconosciuta, gli vengono trasfusi componenti contenenti eritrociti selezionati individualmente che non reagiscono con il siero del ricevente nelle reazioni sierologiche;

d) per i riceventi alloimmunizzati, la selezione individuale del sangue e degli emocomponenti contenenti eritrociti viene effettuata in un laboratorio diagnostico clinico;

e) per i riceventi immunizzati con antigeni del sistema leucocitario (HLA), viene effettuata la selezione dei donatori secondo il sistema HLA.

VIII. Regole per la trasfusione (trasfusione) di plasma fresco congelato

41. Il plasma fresco congelato trasfuso del donatore deve appartenere allo stesso gruppo ABO di quello del ricevente. La diversità secondo il sistema Rh non viene presa in considerazione. Quando si trasmettono grandi volumi di plasma fresco congelato (più di 1 litro), viene presa in considerazione la corrispondenza del donatore e del ricevente in termini di antigene D.

42. In casi di emergenza, in assenza di plasma fresco congelato di un unico gruppo, è consentita la trasfusione di plasma fresco congelato del gruppo AB (IV) a un ricevente con qualsiasi gruppo sanguigno.

43. Le indicazioni mediche per le trasfusioni di plasma fresco congelato sono:

a) DIC acuta, che complica il decorso di shock di varia origine (settico, emorragico, emolitico) o causati da altre cause (embolia del liquido amniotico, sindrome da schiacciamento, trauma grave con schiacciamento dei tessuti, interventi chirurgici estesi, soprattutto sui polmoni, sui vasi sanguigni , cervello , prostata), sindrome da trasfusione massiva;

b) perdita acuta e massiccia di sangue (oltre il 30% del volume sanguigno circolante) con sviluppo di shock emorragico e DIC;

c) malattie del fegato accompagnate da una diminuzione della produzione dei fattori della coagulazione del plasma e, di conseguenza, dalla loro carenza circolatoria (epatite acuta fulminante, cirrosi epatica);

d) overdose di anticoagulanti ad azione indiretta (dicumarin e altri);

e) plasmaferesi terapeutica in pazienti con porpora trombotica trombocitopenica (morbo di Moshkowitz), intossicazioni gravi, sepsi, DIC acuta;

f) coagulopatia da deficit di anticoagulanti fisiologici plasmatici.

44. La trasfusione (trasfusione) di plasma fresco congelato viene eseguita mediante getto o flebo. Nella DIC acuta con sindrome emorragica grave, la trasfusione (trasfusione) di plasma fresco congelato viene eseguita solo in un flusso. Durante la trasfusione (trasfusione) di plasma fresco congelato, è necessario eseguire un test biologico (simile a quello eseguito durante la trasfusione (trasfusione) del sangue del donatore e dei componenti contenenti eritrociti).

45. In caso di sanguinamento associato a DIC, vengono somministrati almeno 1000 ml di plasma fresco congelato, vengono monitorati contemporaneamente i parametri emodinamici e la pressione venosa centrale.

In caso di perdita ematica massiva acuta (più del 30% del volume di sangue circolante, per gli adulti - più di 1500 ml), accompagnata dallo sviluppo di DIC acuta, la quantità di plasma fresco congelato trasfuso deve essere almeno pari al 25-30% della il volume totale di sangue trasfuso e (o) i suoi componenti, prescritto per reintegrare la perdita di sangue (almeno 800-1000 ml).

Nelle malattie epatiche gravi accompagnate da una forte diminuzione del livello dei fattori della coagulazione del plasma e da sanguinamento o sanguinamento durante l'intervento chirurgico, la trasfusione (trasfusione) di plasma fresco congelato viene effettuata alla velocità di 15 ml/kg di peso corporeo del ricevente, seguita mediante (4-8 ore dopo, trasfusione ripetuta di plasma fresco congelato in un volume più piccolo (5-10 ml/kg).

46. Immediatamente prima della trasfusione (trasfusione), il plasma fresco congelato viene scongelato a una temperatura di 37 C utilizzando apparecchiature di scongelamento appositamente progettate.

47. La trasfusione (trasfusione) di plasma fresco congelato deve essere iniziata entro 1 ora dallo scongelamento e non deve durare più di 4 ore. Se non è necessario utilizzare plasma scongelato, viene conservato in apparecchiature di refrigerazione a una temperatura di 2-6 C per 24 ore.

48. Per migliorare la sicurezza delle trasfusioni di sangue, ridurre il rischio di trasmissione di virus che causano malattie infettive, prevenire lo sviluppo di reazioni e complicazioni derivanti dalla trasfusione (trasfusione) del sangue del donatore e (o) dei suoi componenti, utilizzare fresco plasma congelato messo in quarantena (o) plasma fresco congelato con virus (agente patogeno) inattivato.

IX. Regole per la trasfusione (trasfusione) di crioprecipitato

49. Le principali indicazioni mediche per la trasfusione (trasfusione) di crioprecipitato sono l'emofilia A e l'ipofibrinogenemia.

50. La necessità di trasfusione (trasfusione) di crioprecipitato è calcolata secondo le seguenti regole:

Peso corporeo (kg) x 70 ml = volume di sangue circolante BCC (ml).

BCC (ml) x (1,0 - ematocrito) = volume di BCC plasmatico circolante (ml).

VCR (ml) x (livello di fattore VIII richiesto - livello di fattore VIII presente) = quantità richiesta di fattore VIII per la trasfusione (in unità).

Quantità richiesta di fattore VIII (in unità): 100 unità. = numero di dosi di crioprecipitato necessarie per una singola trasfusione (trasfusione). Per l'emostasi, il livello del fattore VIII viene mantenuto fino al 50% durante gli interventi e fino al 30% nel periodo postoperatorio. Una unità di fattore VIII corrisponde a 1 ml di plasma fresco congelato.

51. Il crioprecipitato ottenuto da una dose di sangue deve contenere almeno 70 unità. fattore VIII. Il crioprecipitato del donatore deve appartenere allo stesso gruppo ABO di quello del ricevente.

X. Regole per la trasfusione (trasfusione) di concentrato piastrinico (piastrine)

52. Il calcolo della dose terapeutica delle piastrine viene effettuato secondo le seguenti regole:

50-70 x 10 9 piastrine per 10 kg di peso corporeo del ricevente o 200-250 x 10 9 piastrine per 1 m 2 di superficie corporea del ricevente.

53. Le indicazioni specifiche per la trasfusione (trasfusione) di piastrine sono determinate dal medico curante sulla base di un'analisi del quadro clinico e delle cause della trombocitopenia, del grado della sua gravità e della localizzazione del sanguinamento, del volume e della gravità dell'operazione imminente.

54. La trasfusione di piastrine non viene effettuata in caso di trombocitopenia di origine immunitaria, salvo nei casi di indicazioni vitali in caso di sanguinamento sviluppato.

55. In caso di trombocitopatie, la trasfusione (trasfusione) di piastrine viene effettuata in situazioni urgenti - con sanguinamento massiccio, operazioni, parto.

56. I criteri clinici per l'efficacia della trasfusione (trasfusione) di piastrine sono la cessazione del sanguinamento spontaneo, l'assenza di emorragie fresche sulla pelle e sulle mucose visibili. I segni di laboratorio dell'efficacia della trasfusione piastrinica sono un aumento del numero di piastrine circolanti 1 ora dopo la fine della trasfusione (trasfusione) e un eccesso del loro numero iniziale dopo 18-24 ore.

57. In caso di splenomegalia, il numero di piastrine trasfuse dovrebbe essere aumentato del 40-60% rispetto a quello abituale, con complicanze infettive - in media del 20%, con DIC grave, massiccia perdita di sangue, fenomeni di alloimmunizzazione - del 60 -80%. La dose terapeutica richiesta di piastrine viene trasfusa in due dosi con un intervallo di 10-12 ore.

58. Le trasfusioni profilattiche di piastrine sono obbligatorie se i riceventi presentano agranulocitosi e DIC complicata da sepsi.

59. In casi di emergenza, in assenza di piastrine di un solo gruppo, è consentita la trasfusione di piastrine del gruppo O (I) a destinatari di altri gruppi sanguigni.

60. Per prevenire la malattia del trapianto contro l'ospite, le piastrine vengono irradiate prima della trasfusione a una dose compresa tra 25 e 50 Gy.

61. Per migliorare la sicurezza delle trasfusioni di piastrine, vengono trasfuse piastrine impoverite di leucociti, virus (patogeno) inattivato.

XI. Regole per la trasfusione (trasfusione) del concentrato di granulociti (granulociti) ottenuto mediante aferesi

62. Una dose terapeutica per adulti di granulociti da aferesi contiene 1,5-3,0 x 10 8 granulociti per 1 kg di peso corporeo del ricevente.

63. I granulociti dell'aferesi vengono irradiati prima della trasfusione ad una dose compresa tra 25 e 50 Gy.

64. I granulociti dell'aferesi vengono trasfusi immediatamente dopo essere stati ricevuti.

65. Le principali indicazioni mediche alla trasfusione di granulociti sono:

a) una diminuzione del numero assoluto di granulociti nel ricevente è inferiore a 0,5 x 10 9 /l in presenza di un'infezione non controllata dalla terapia antibatterica;

b) sepsi neonatale, non controllata dalla terapia antibiotica.

I granulociti devono essere compatibili in termini di antigeni dei sistemi ABO e di affiliazione Rh.

66. I criteri per valutare l'efficacia della trasfusione (trasfusione) di granulociti sono la dinamica positiva del quadro clinico della malattia: una diminuzione della temperatura corporea, una diminuzione dell'intossicazione e la stabilizzazione delle funzioni d'organo precedentemente compromesse.

XII. Regole per la trasfusione (trasfusione) del sangue del donatore e (o) dei suoi componenti ai bambini

67. Al momento dell'ammissione all'organizzazione di un bambino che necessita di trasfusione (trasfusione) di sangue da donatore e (o) dei suoi componenti, uno studio iniziale del gruppo e l'affiliazione Rh del sangue del bambino viene effettuato da un operatore sanitario in conformità con i requisiti del paragrafo 7 del presente Regolamento.

68. Sicuramente, per un bambino che necessita di trasfusione (trasfusione) di componenti del sangue di un donatore e (o) dei suoi componenti (dopo la determinazione iniziale del gruppo e dell'affiliazione Rh), nel laboratorio diagnostico clinico viene effettuato quanto segue: conferma determinazione del gruppo sanguigno ABO e affiliazione Rh , fenotipizzazione per altri antigeni eritrocitari C, c, E, e, Cw, K e k, nonché rilevazione di anticorpi anti-eritrociti.

Questi studi vengono eseguiti in conformità con i seguenti requisiti:

a) la determinazione del gruppo sanguigno secondo il sistema ABO viene effettuata utilizzando reagenti contenenti anticorpi anti-A e anti-B. Nei bambini di età superiore a 4 mesi, il gruppo sanguigno viene determinato, incluso il metodo incrociato, utilizzando reagenti anti-A, anti-B ed eritrociti standard O (I), A (II) e B (III);

b) la determinazione dell'affiliazione Rh (antigene D) viene effettuata utilizzando reagenti contenenti anticorpi anti-D;

c) la determinazione degli antigeni eritrocitari C, c, E, e, Cw, K e k viene effettuata utilizzando reagenti contenenti gli anticorpi appropriati;

d) lo screening degli anticorpi anti-eritrociti viene effettuato mediante un test antiglobulina indiretto, che rileva anticorpi clinicamente significativi, utilizzando un pannello di eritrociti standard, costituito da almeno 3 campioni cellulari contenenti antigeni clinicamente significativi in aggregato conformemente al punto "d" del paragrafo 22 del presente Regolamento. Non è consentito utilizzare una miscela (pool) di campioni eritrocitari per lo screening degli alloanticorpi anti-eritrociti.

69. Se in un bambino vengono rilevati anticorpi anti-eritrociti, una selezione individuale dei donatori di componenti contenenti eritrociti viene effettuata mediante un test antiglobulina indiretto o la sua modifica con una sensibilità simile.

70. Se una trasfusione di emergenza (trasfusione) del sangue del donatore e (o) dei suoi componenti è necessaria nelle condizioni di ricovero di un'organizzazione in assenza di supporto immunosierologico 24 ore su 24, il medico che effettua la trasfusione (trasfusione) del donatore il sangue è responsabile della determinazione del gruppo sanguigno secondo il sistema ABO e dell'appartenenza Rh del bambino e/o dei suoi componenti.

71. Gli studi specificati nel paragrafo 68 del presente Regolamento sono effettuati con metodi immunosierologici: manualmente (applicazione di reagenti e campioni di sangue su una superficie piana o in una provetta) e utilizzando attrezzature di laboratorio (aggiunta di reagenti e campioni di sangue a micropiastre, colonne con microsfere di gel o vetro e altri metodi di ricerca ammessi per questi scopi sul territorio della Federazione Russa).

72. Per la trasfusione (trasfusione) di sangue donato di componenti contenenti eritrociti a destinatari alloimmunizzati dell'infanzia, si applicano le seguenti regole:

a) se viene rilevato un destinatario di extraagglutinine anti-A1 infantili, gli vengono trasfusi componenti contenenti eritrociti che non contengono antigene A1, plasma fresco congelato - gruppo singolo. Un ricevente pediatrico con A2(II) viene trasfuso con eritrociti lavati O(I) e plasma fresco congelato A(II), un ricevente pediatrico con A2B(IV) viene trasfuso con eritrociti lavati O(I) o B(III) e plasma fresco plasma AB(IV) congelato;

b) se un ricevente infantile ha anticorpi antieritrociti che reagiscono in modo non specifico (panagglutinine), gli vengono trasfusi componenti contenenti eritrociti O (I) Rh-negativi, che non reagiscono nelle reazioni sierologiche con il siero del ricevente;

c) per i destinatari alloimmunizzati dell'infanzia, la selezione individuale del sangue del donatore e dei componenti contenenti eritrociti viene effettuata in un laboratorio diagnostico clinico;

d) per i riceventi immunizzati HLA dell'infanzia, i donatori di piastrine vengono selezionati secondo il sistema HLA.

73. Nei neonati, il giorno della trasfusione (trasfusione) del sangue del donatore e (o) dei suoi componenti (non prima di 24 ore prima della trasfusione (trasfusione), non vengono prelevati più di 1,5 ml di sangue da una vena; nei neonati e di età superiore, da una vena si prelevano 1,5-3,0 ml di sangue in una provetta senza anticoagulante per i test obbligatori di controllo e di compatibilità. La provetta deve essere etichettata con il nome e le iniziali del ricevente d'infanzia (nel caso di neonati durante la prima ore di vita, sono indicati il nome e le iniziali della madre), numeri di documentazione medica attestanti lo stato di salute del ricevente d'infanzia, il nome del reparto, gruppo e accessori Rh, la data del prelievo di sangue.

74. In caso di trasfusione pianificata di componenti contenenti eritrociti, il medico che esegue la trasfusione (trasfusione) del sangue del donatore e (o) dei suoi componenti deve:

a) in base alla cartella clinica che riflette lo stato di salute del ricevente durante l'infanzia e ai dati riportati sull'etichetta del contenitore, confrontare il fenotipo del donatore e del ricevente in termini di antigeni eritrocitari al fine di stabilirne la compatibilità. È vietato somministrare al paziente un antigene eritrocitario assente nel suo fenotipo;

b) ricontrollare il gruppo sanguigno del ricevente dell'infanzia secondo il sistema ABO;

c) determinare il gruppo sanguigno del donatore secondo il sistema ABO (l'affiliazione Rh del donatore è determinata dalla designazione sul contenitore);

d) condurre un test di compatibilità del sangue individuale di un ricevente infantile e di un donatore utilizzando i seguenti metodi: su un aereo a temperatura ambiente, uno dei tre test (reazione di Coombs indiretta o suoi analoghi, reazione di conglutinazione con gelatina al 10% o reazione di conglutinazione con 33% poliglucina). Se il sangue del donatore o il componente contenente eritrociti viene selezionato individualmente nel laboratorio diagnostico clinico, questo test non viene eseguito;

e) condurre un test biologico.

75. In caso di trasfusione di emergenza (trasfusione) di componenti contenenti eritrociti a un ricevente pediatrico, il medico che esegue la trasfusione (trasfusione) del sangue del donatore e (o) dei suoi componenti deve:

a) determinare il gruppo sanguigno del ricevente dell'infanzia secondo il sistema ABO e la sua appartenenza Rh;

b) determinare il gruppo sanguigno del donatore secondo il sistema ABO (l'affiliazione Rh del donatore è determinata dalla designazione sul contenitore);

c) condurre un test per la compatibilità individuale del sangue di un donatore e di un ricevente infantile utilizzando i seguenti metodi: su un aereo a temperatura ambiente, uno dei tre test (reazione indiretta di Coombs o suoi analoghi, reazione di conglutinazione con gelatina al 10% o reazione di conglutinazione con poliglucina al 33%);

d) condurre un test biologico.

Se è impossibile determinare il fenotipo di un ricevente infantile mediante gli antigeni eritrocitari C, c, E, e, Cw, K e k, questi antigeni potrebbero non essere presi in considerazione durante la trasfusione di componenti contenenti eritrociti.

76. Un test biologico durante la trasfusione (trasfusione) del sangue del donatore e (o) dei suoi componenti a un ricevente dell'infanzia viene eseguito senza fallo.

La procedura per condurre un campione biologico:

a) un test biologico consiste nell'introduzione per tre volte del sangue del donatore e (o) dei suoi componenti, seguita dal monitoraggio delle condizioni del bambino ricevente per 3-5 minuti con un sistema di trasfusione di sangue con morsetto;

b) il volume del sangue donato e (o) dei suoi componenti per i bambini di età inferiore a 1 anno è 1-2 ml, da 1 anno a 10 anni - 3-5 ml, dopo 10 anni - 5-10 ml;

c) in assenza di reazioni e complicazioni, la trasfusione (trasfusione) del sangue del donatore e (o) dei suoi componenti continua sotto costante supervisione di un medico che effettua la trasfusione (trasfusione) del sangue del donatore e (o) dei suoi componenti.

Anche la trasfusione di emergenza (trasfusione) del sangue del donatore e (o) dei suoi componenti a un ricevente infantile viene effettuata utilizzando un campione biologico.

Un test biologico, così come un test di compatibilità individuale, è obbligatorio nei casi in cui a un ricevente infantile viene trasfusa con sangue di donatore selezionato individualmente in laboratorio o fenotipizzato o componenti contenenti eritrociti.

77. Il criterio per valutare la trasfusione (trasfusione) del sangue del donatore e dei componenti contenenti eritrociti nei bambini è una valutazione completa delle condizioni cliniche del bambino e dei dati di laboratorio.

Per i bambini di età inferiore a 1 anno in condizioni critiche, la trasfusione (trasfusione) del sangue del donatore e (o) dei componenti contenenti eritrociti viene effettuata a un livello di emoglobina inferiore a 85 g / l. Per i bambini più grandi, trasfusione (trasfusione) del sangue del donatore e (o) componenti contenenti eritrociti - a un livello di emoglobina inferiore a 70 g / l.

78. In caso di trasfusione (trasfusione) di sangue di donatore e (o) componenti contenenti eritrociti ai neonati:

a) i componenti contenenti eritrociti impoveriti nei leucociti (sospensione di eritrociti, massa di eritrociti, eritrociti lavati, eritrociti scongelati e lavati) vengono trasfusi;

b) la trasfusione (trasfusione) ai neonati viene effettuata sotto il controllo del volume dei componenti del sangue del donatore trasfusi e del volume del sangue prelevato per la ricerca;

c) il volume della trasfusione (trasfusione) è determinato in ragione di 10-15 ml per 1 kg di peso corporeo;

d) per la trasfusione (trasfusione), vengono utilizzati componenti contenenti eritrociti con una durata di conservazione non superiore a 10 giorni dalla data di preparazione;

e) la velocità di trasfusione (trasfusione) del sangue del donatore e (o) dei componenti contenenti eritrociti è di 5 ml per 1 kg di peso corporeo all'ora sotto il controllo obbligatorio dell'emodinamica, della respirazione e della funzionalità renale;

f) i componenti del sangue del donatore vengono preriscaldati ad una temperatura di 36-37 C;

g) quando si selezionano i componenti del sangue del donatore per la trasfusione (trasfusione), si tiene conto del fatto che la madre è un donatore indesiderato di plasma fresco congelato per il neonato, poiché il plasma della madre può contenere anticorpi alloimmuni contro gli eritrociti del neonato e il padre lo è un donatore indesiderato di componenti contenenti eritrociti, poiché gli antigeni del padre sono nel sangue del neonato, potrebbero esserci anticorpi penetrati dal flusso sanguigno della madre attraverso la placenta;

h) la soluzione più preferibile è la trasfusione ai bambini di un componente contenente eritrociti negativi al citomegalovirus.

79. La selezione del sangue del donatore e (o) dei suoi componenti per la trasfusione (trasfusione) a bambini di età inferiore a quattro mesi con malattia emolitica del neonato secondo il sistema ABO o sospetta malattia emolitica del neonato viene effettuata secondo la tabella riportato nell'Appendice n. 3 del presente Regolamento.

In caso di trasfusione (trasfusione) di componenti contenenti eritrociti che differiscono nel sistema ABO dal gruppo sanguigno del bambino, vengono utilizzati eritrociti lavati o scongelati che non contengono plasma con agglutinine e, tenendo conto del fenotipo del ricevente.

80. Per la trasfusione intrauterina (trasfusione) del sangue del donatore e (o) dei suoi componenti, vengono utilizzati componenti contenenti eritrociti O (I) del gruppo Rh-D-negativo con una durata di conservazione non superiore a 5 giorni dalla data di preparazione del componente.

81.3 Le trasfusioni di sangue vengono eseguite per correggere l'anemia e l'iperbilirubinemia nella grave malattia emolitica del neonato o nell'iperbilirubinemia di qualsiasi eziologia: DIC, sepsi e altre malattie potenzialmente letali del bambino.

82. Per la trasfusione di sangue sostitutiva, vengono utilizzati componenti contenenti eritrociti con una durata di conservazione non superiore a 5 giorni dal momento del prelievo del componente.

83. Il sangue donato e (o) i suoi componenti vengono trasfusi in ragione di 160-170 ml/kg di peso corporeo per un bambino a termine e di 170-180 ml/kg per un bambino prematuro.

84. La selezione dei componenti del sangue del donatore in base alla specificità degli alloanticorpi viene effettuata come segue:

a) nella malattia emolitica del neonato causata dall'alloimmunizzazione dell'antigene D del sistema Rhesus, vengono utilizzati componenti contenenti eritrociti Rh negativi di un gruppo e plasma fresco congelato Rh negativo di un gruppo;

b) in caso di incompatibilità in termini di antigeni del sistema ABO, gli eritrociti lavati o la sospensione di eritrociti e il plasma fresco congelato vengono trasfusi secondo la tabella riportata nell'appendice n. 3 del presente Regolamento, corrispondente all'affiliazione Rh e al fenotipo del bambino;

c) in caso di incompatibilità simultanea negli antigeni dei sistemi ABO e Rh, vengono trasfusi eritrociti lavati o sospensione eritrocitaria del gruppo O (I) Rh negativo e plasma fresco congelato AB (IV) Rh negativo;

d) in caso di malattia emolitica dei neonati causata dall'alloimmunizzazione ad altri antigeni eritrocitari rari, viene effettuata la selezione individuale del sangue del donatore.

85. Il plasma fresco congelato viene trasfuso a un ricevente pediatrico per eliminare la carenza di fattori della coagulazione del plasma, in caso di coagulopatia, con perdita di sangue massiva acuta (più del 20% del volume sanguigno circolante) e quando si esegue la plasmaferesi terapeutica.

Non è consentita la trasfusione di plasma fresco congelato in soggetti infantili inattivati con virus (agente patogeno) sottoposti a fototerapia.

XIII. Autodonazione degli emocomponenti e autoemotrasfusione

86. Quando si effettua l'autodonazione, vengono utilizzati i seguenti metodi:

a) preparazione preoperatoria degli autocomponenti del sangue (autoplasma e autoeritrociti) da una dose di sangue autologo conservato o mediante aferesi;

b) emodiluizione preoperatoria normovolemica o ipervolemica, che prevede la preparazione di 1-2 dosi di sangue (600-800 ml) immediatamente prima dell'intervento o l'inizio dell'anestesia con la sostituzione obbligatoria delle perdite ematiche temporanee con soluzioni saline e colloidali mantenendo la normovolemia o l'ipervolemia ;

c) reinfusione intraoperatoria del sangue con mezzi, che comporta la raccolta durante l'intervento chirurgico dalla ferita chirurgica e dalle cavità del sangue in uscita con il rilascio di eritrociti da esso, seguito da lavaggio, concentrazione e successivo ritorno degli autoeritrociti nel flusso sanguigno del ricevente;

d) trasfusione (trasfusione) di sangue di drenaggio ottenuto in condizioni sterili durante il drenaggio postoperatorio delle cavità corporee, utilizzando attrezzature e (o) materiali specializzati.

Ciascuno di questi metodi può essere utilizzato da solo o in varie combinazioni. È consentita la trasfusione simultanea o sequenziale (trasfusione) di componenti del sangue autologhi con quelli allogenici.

87. Durante l'autotrasfusione di sangue e dei suoi componenti:

a) il paziente presta il consenso informato al prelievo del sangue autologo o delle sue componenti, che viene registrato nella documentazione medica riflettente lo stato di salute del ricevente;

b) la preparazione preoperatoria del sangue autologo o dei suoi componenti viene effettuata ad un livello di emoglobina di almeno 110 g/l, ematocrito - almeno 33%;

c) la frequenza delle donazioni autologhe di sangue e (o) dei suoi componenti prima dell'intervento chirurgico è determinata dal medico curante insieme al trasfusiologo. L'ultima autodonazione viene effettuata almeno 3 giorni prima dell'inizio dell'intervento;

d) in caso di emodiluizione normovolemica, il livello di emoglobina post-emodiluizione non deve essere inferiore a 90-100 g/l, e il livello di ematocrito non deve essere inferiore al 28%; con emodiluizione ipervolemica, il livello di ematocrito viene mantenuto entro il 23-25%;

e) l'intervallo tra efusione e reinfusione durante l'emodiluizione non deve essere superiore a 6 ore. Altrimenti, i contenitori per il sangue vengono posti in apparecchiature di refrigerazione a una temperatura di 4-6 C;

f) la reinfusione intraoperatoria del sangue raccolto durante l'intervento dalla ferita chirurgica e dalle cavità del sangue in uscita, e la reinfusione del sangue di drenaggio non viene effettuata se è contaminato da batteri;

g) prima della trasfusione (trasfusione) di sangue autologo e dei suoi componenti, il medico che esegue la trasfusione (trasfusione) di sangue autologo e (o) dei suoi componenti esegue un test di compatibilità con il ricevente e un test biologico, come nel caso di l’uso di emocomponenti allogenici.

XIV. Reazioni e complicanze post-trasfusionali

88. L'identificazione e la registrazione delle reazioni e delle complicazioni che si sono verificate nei riceventi in relazione alla trasfusione (trasfusione) del sangue del donatore e (o) dei suoi componenti vengono effettuate sia nell'attuale periodo di tempo dopo la trasfusione (trasfusione) del sangue del donatore e (o) i suoi componenti, e e dopo un periodo di tempo indefinito - diversi mesi, e con trasfusioni ripetute - anni dopo.

I principali tipi di reazioni e complicazioni che si verificano nei riceventi in relazione alla trasfusione (trasfusione) del sangue del donatore e (o) dei suoi componenti sono indicati nella tabella dell'Appendice n. 4 del presente Regolamento.

89. Quando si rilevano reazioni e complicazioni che si sono verificate nei riceventi in relazione alla trasfusione (trasfusione) di sangue di donatore e (o) dei suoi componenti, il capo del dipartimento trasfusiologico o l'ufficio trasfusiologico dell'organizzazione, o il trasfusiologo nominato per ordine di il capo dell'organizzazione:

a) organizza e assicura la fornitura di cure mediche di emergenza al ricevente;

b) invia immediatamente al capo dell'organizzazione che ha preparato e fornito il sangue del donatore e (o) i suoi componenti, una notifica delle reazioni e delle complicazioni che si sono verificate nei riceventi in relazione alla trasfusione (trasfusione) del sangue del donatore e (o) i suoi componenti, secondo il campione raccomandato riportato nell'Appendice n. 5 del presente Regolamento;

c) trasferisce il resto del sangue trasfuso del donatore e (o) dei suoi componenti, nonché i campioni di sangue del ricevente prelevati prima e dopo la trasfusione (trasfusione) del sangue del donatore e (o) dei suoi componenti, all'organizzazione che ha preparato e fornito il sangue del donatore e (o ) la sua affiliazione Rh del sangue del donatore e (o) i suoi componenti, nonché per testare la presenza di anticorpi anti-eritrociti e marcatori di infezioni trasmesse per via ematica;

d) analizza le azioni degli operatori sanitari dell'organizzazione in cui è stata effettuata la trasfusione (trasfusione) del sangue del donatore e (o) dei suoi componenti, a seguito della quale si è verificata una reazione o complicanza.

XV. Formazione di uno stock di sangue del donatore e (o) dei suoi componenti

90. La formazione di uno stock di sangue di donatore e (o) dei suoi componenti viene effettuata secondo la procedura stabilita ai sensi della parte 6 dell'articolo 16 della legge federale del 20 luglio 2012 N 125-FZ "Sulla donazione del sangue e dei suoi componenti”.

Al fine di migliorare l'assistenza medica per la popolazione della Federazione Russa e garantire la qualità nell'utilizzo dei componenti del sangue, ordino:

Approvare le Istruzioni per l'uso degli emocomponenti.
Imporre il controllo sull'esecuzione di questo ordine al Primo Vice Ministro A.I. Vyalkov

Ministro
Yu.L.Shevchenko

Appendice n. 1

Istruzioni
sull'uso degli emocomponenti
(approvato con ordinanza del Ministero della Salute della Federazione Russa del 25 novembre 2002 N 363)

1. Disposizioni generali

La trasfusione (trasfusione) di componenti del sangue (vettori di gas nel sangue contenenti eritrociti, correttori plasmatici e piastrinici dell'emostasi e fibrinolisi, mezzi contenenti leucociti e plasmatici per correggere l'immunità) è un metodo terapeutico che consiste nell'introdurre nel flusso sanguigno del paziente (destinatario) questi componenti preparati dal donatore o dal ricevente stesso (autodonazione), nonché il sangue e i suoi componenti che si sono riversati nella cavità corporea durante lesioni e operazioni (reinfusione).

Gli emocomponenti devono essere trasfusi solo del gruppo del sistema AB0 e dell'accessorio Rh di cui è dotato il ricevente.

Secondo indicazioni vitali e in assenza di componenti del sangue dello stesso gruppo secondo il sistema AB0 (ad eccezione dei bambini), è consentita la trasfusione al ricevente di portatori di gas nel sangue Rh negativi del gruppo 0 (I) con qualsiasi altro gruppo sanguigno in una quantità fino a 500 ml. La massa o la sospensione di eritrociti Rh negativi di donatori del gruppo A(II) o B(III), secondo le indicazioni vitali, possono essere trasfuse a un ricevente del gruppo AB(IV), indipendentemente dalla sua affiliazione Rh. In assenza di plasma del gruppo singolo, il ricevente può essere trasfuso con plasma del gruppo AB (IV).

Quando un paziente viene ricoverato in ospedale in modo pianificato, il gruppo sanguigno AB0 e l'affiliazione Rh vengono determinati da un medico o da un altro specialista esperto in immunosierologia. Il modulo con il risultato dello studio viene incollato nell'anamnesi. Il medico curante riscrive i dati del risultato dello studio sul frontespizio della storia medica nell'angolo in alto a destra e li appone con la sua firma. È vietato trasferire dati sul gruppo sanguigno e sull'affiliazione Rh da altri documenti al frontespizio della storia medica.

I pazienti con una storia di complicazioni post-trasfusionali, le gravidanze che terminano con la nascita di bambini con malattia emolitica del neonato, così come i pazienti con anticorpi alloimmuni, vengono selezionati individualmente i componenti del sangue in un laboratorio specializzato. Se sono necessarie trasfusioni multiple in pazienti con mielodepressione o sindrome aplastica, viene esaminato il fenotipo del paziente per selezionare un donatore appropriato.

È vietato trasfondere componenti del sangue che non siano stati precedentemente testati per l'HIV, l'epatite B e C, la sifilide.

Il trasporto degli emocomponenti viene effettuato esclusivamente da personale medico responsabile del rispetto delle norme di trasporto. Gli emocomponenti, per evitare emolisi durante il trasporto, non devono essere sottoposti ad ipotermia o surriscaldamento. Con tempo di trasporto inferiore a 30 min. può essere prodotto utilizzando qualsiasi contenitore che garantisca sufficiente isotermità. Con una durata di trasporto superiore a mezz'ora, gli emocomponenti devono essere conservati in un contenitore isotermico (borsa frigo). Per trasporti ancora più lunghi (diverse ore) o con temperature ambiente elevate (superiori a 20°C), è necessario utilizzare ghiaccio secco o accumulatori di freddo per garantire condizioni isotermiche nel contenitore di spedizione. È necessario proteggere i componenti del sangue da scosse, urti, ribaltamenti e surriscaldamento e i componenti cellulari dal congelamento.

Il medico che esegue la trasfusione di emocomponenti è obbligato, indipendentemente dagli studi precedenti e dai documenti disponibili, a condurre personalmente i seguenti studi di controllo direttamente al letto del ricevente:

Ricontrollare il gruppo sanguigno del ricevente secondo il sistema AB0, confrontare il risultato con i dati dell'anamnesi;
Ricontrollare il gruppo sanguigno secondo il sistema AB0 del contenitore del donatore e confrontare il risultato con i dati riportati sull'etichetta del contenitore;
Confrontare il gruppo sanguigno e l'affiliazione Rh indicati sul contenitore con i risultati dell'esame precedentemente inseriti nell'anamnesi e appena ricevuti.
Condurre test di compatibilità individuale secondo i sistemi AB0 e Rh degli eritrociti del donatore e del siero del ricevente;
Chiarire il cognome, nome, patronimico, anno di nascita del destinatario e confrontarli con quelli indicati sul frontespizio della storia medica. I dati devono corrispondere e il ricevente deve confermarli per quanto possibile (tranne quando la trasfusione viene eseguita sotto anestesia o il paziente è incosciente).
Effettuare un test biologico (vedi punto 6).
Un prerequisito necessario per l'intervento medico è il consenso volontario informato del cittadino ai sensi dell'articolo 32 dei "Fondamenti della legislazione della Federazione Russa sulla protezione dei cittadini" del 22 luglio 1993 N 5487-1 (Bollettino dell'SND e le Forze Armate della Federazione Russa del 19 agosto 1993, N 33, articolo 1318).

Nei casi in cui le condizioni di un cittadino non gli consentono di esprimere la propria volontà e l'intervento medico è urgente, la questione della sua attuazione nell'interesse del cittadino viene decisa da un consiglio e, se è impossibile convocare un consiglio - direttamente dal medico curante (di turno), seguito dalla notifica ai funzionari dell'istituto medico.

Il piano per l'operazione di trasfusione di emocomponenti viene discusso e concordato per iscritto con il paziente e, se necessario, con i suoi parenti. Il consenso del paziente viene redatto secondo il modello riportato in Appendice ed è archiviato nella tessera di ricovero o nella tessera ambulatoriale.

Al fine di prevenire reazioni immunologiche in un determinato gruppo di pazienti (bambini, donne incinte, persone con immunosoppressione), la trasfusione di massa e sospensione eritrocitaria, concentrato piastrinico deve essere effettuata utilizzando speciali filtri leucocitari approvati per uso clinico dal Ministero della Salute della Federazione Russa.

RISULTATI DEL GRUPPO SANGUE AB0

┌─────────────────────────────────────── ────────── ── ────────────────┐ │Agglutinazione dei globuli rossi con reagenti│Il sangue appartiene al gruppo│ ├────────┬── ─────── ───┬─ ────────────────┤ │ │ Anti-A │ Anti-B │ Anti-AB │ │ ├───── ───┼─── ─────── ──┼─────────────────┼──────────── ────────── ──────┤ - │ - │ 0(I) │ ├───────────────────────── ──────── ────────── ────────────────────────┤ │ + │ - │ + │ LA(II) │ ├── ───────┼─── ────────┼──────────────────── ────────── ──────────── ──┤ │ - │ + │ + │ B(III) │ ├────────────── ──────── ──────────────── ───┼──────────────────── ───────┤ │ + │ + │ + │ AB(IV) │ └─────── ──┴───────────┴───────── ──────── ─────────────────── ────────┘

12) Ordine del Ministero della Salute della Federazione Russa del 25 novembre 2002 N 363 "Approvazione delle istruzioni per l'uso degli emocomponenti" (registrato dal Ministero della Giustizia della Federazione Russa il 20 dicembre 2002 N 4062 );

MINISTERO DELLA SALUTE DELLA FEDERAZIONE RUSSA

Sull'approvazione delle istruzioni per l'uso degli emocomponenti

Al fine di migliorare l'assistenza medica per la popolazione della Federazione Russa e garantire la qualità nell'utilizzo dei componenti del sangue, ordino:

Approvare le Istruzioni per l'uso degli emocomponenti.
Il controllo sull'esecuzione del presente Ordine è affidato al Primo Vice Ministro A.I. Vyalkov.

Il ministro Yu.L.Shevchenko

Appendice n. 1

Approvato con Ordinanza del Ministero

assistenza sanitaria della Federazione Russa

N. 363 del 25 novembre 2002

ISTRUZIONI PER L'USO DEGLI EMOCOMPONENTI

Disposizioni generali

Quando si trasfonde sangue intero in scatola, soprattutto per lunghi periodi (più di 7 giorni)

conservazione, il ricevente riceve, insieme ai componenti necessari, piastrine funzionalmente difettose, prodotti di decadimento dei leucociti, anticorpi e antigeni, che possono causare reazioni e complicazioni post-trasfusionali.

I componenti del sangue devono essere trasfusi solo del gruppo del sistema AB0 e dell'accessorio Rh di cui dispone il ricevente.

Secondo indicazioni vitali e in assenza di componenti del sangue dello stesso gruppo secondo il sistema AB0 (ad eccezione dei bambini), è consentita la trasfusione di portatori di gas nel sangue del gruppo 0 (1) Rh negativi al ricevente con qualsiasi altro gruppo sanguigno in una quantità fino a 500 ml. Una massa o una sospensione di eritrociti Rh negativi da donatori del gruppo A(I) o B(lII), secondo le indicazioni vitali, può essere trasfusa a un ricevente del gruppo AB(IV), indipendentemente dalla sua affiliazione Rh. In assenza di plasma del gruppo singolo, il ricevente può essere trasfuso con plasma del gruppo AB (IV).

In tutti i casi, senza eccezione, di trasfusione di componenti del sangue contenenti eritrociti, è assolutamente obbligatorio eseguire test di compatibilità individuale prima dell'inizio della trasfusione e un test biologico all'inizio della trasfusione.

Quando un paziente viene ricoverato in ospedale in modo pianificato, il gruppo sanguigno AB0 e l'affiliazione Rh vengono determinati da un medico o da un altro specialista esperto in immunosierologia. Il modulo con il risultato dello studio viene incollato nell'anamnesi. Il medico curante riscrive i dati del risultato dello studio sul frontespizio della storia medica nell'angolo in alto a destra e li appone con la sua firma. È vietato trasferire dati sul gruppo sanguigno e sull'affiliazione Rh da altri documenti al frontespizio della storia medica.

Prima di procedere alla trasfusione degli emocomponenti è necessario assicurarsi che siano idonei alla trasfusione, che l'appartenenza al gruppo del donatore e del ricevente sia identica secondo i sistemi AB0 e Rh. Visivamente, direttamente dal medico che versa il mezzo trasfusionale, vengono verificate la tenuta della confezione, la correttezza della certificazione, la qualità del mezzo emotrasfusionale viene valutata macroscopicamente. È necessario determinare l'idoneità del mezzo trasfusionale con un'illuminazione sufficiente direttamente nel luogo di conservazione, evitando l'agitazione. I criteri di ammissibilità per la trasfusione sono: per il sangue intero - trasparenza del plasma, uniformità dello strato superiore degli eritrociti, presenza di un chiaro confine tra eritrociti e plasma; per plasma fresco congelato - trasparenza a temperatura ambiente. Con possibile contaminazione batterica del sangue intero, il colore del plasma sarà opaco, con una tinta grigio-marrone, perde la sua trasparenza, in esso appaiono particelle sospese sotto forma di scaglie o pellicole. Tali mezzi per trasfusione di sangue non sono soggetti a trasfusione.

È vietato trasfondere componenti del sangue che non siano stati precedentemente testati per l'HIV, l'epatite B e C, la sifilide.

Il trasporto degli emocomponenti viene effettuato esclusivamente da personale medico responsabile del rispetto delle norme di trasporto. Gli emocomponenti, per evitare emolisi durante il trasporto, non devono essere sottoposti ad ipotermia o surriscaldamento. Con tempo di trasporto inferiore a 30 min. può essere prodotto utilizzando qualsiasi contenitore che garantisca sufficiente isotermità. Con una durata di trasporto superiore a mezz'ora, gli emocomponenti devono essere conservati in un contenitore isotermico (borsa frigo). Per trasporti ancora più lunghi (diverse ore) o a temperature ambiente elevate (superiori a 20 gradi C), è necessario utilizzare ghiaccio secco o accumulatori di freddo per garantire condizioni isotermiche nel container di spedizione. È necessario proteggere i componenti del sangue da scosse, urti, ribaltamenti e surriscaldamento e i componenti cellulari dal congelamento.

1.1. Ricontrollare il gruppo sanguigno del ricevente secondo il sistema AB0, verificare il risultato con i dati dell'anamnesi.

1.2. Ricontrolla il gruppo sanguigno AB0 del contenitore del donatore e confronta il risultato con i dati sull'etichetta del contenitore.

1.3. Confrontare il gruppo sanguigno e l'affiliazione Rh indicati sul contenitore con i risultati dell'esame precedentemente inseriti nell'anamnesi e appena ricevuti.

1.4. Condurre test di compatibilità individuale secondo i sistemi AB0 e Rh degli eritrociti del donatore e del siero del ricevente.

1.6. Effettuare un test biologico (vedi punto 6).

1.7. Un prerequisito necessario per l'intervento medico è il consenso volontario informato di un cittadino ai sensi dell'articolo 20 della legge federale del 21 novembre 2011 N 323-FZ.

Nei casi in cui lo stato del cittadino non gli consente di esprimere la propria volontà e l'intervento medico è urgente, la questione della sua attuazione nell'interesse del cittadino viene decisa da un consiglio e, se è impossibile convocare un consiglio, direttamente dal medico curante (di turno), seguito dalla notifica dei funzionari dell'istituto medico.

Il piano per l'operazione di trasfusione di emocomponenti viene discusso e concordato per iscritto con il paziente e, se necessario, con i suoi parenti. Il consenso del paziente viene redatto secondo il modello riportato in allegato ed è allegato alla tessera di ricovero o alla tessera ambulatoriale.

La procedura per studi immunosierologici durante la trasfusione di componenti del sangue

2.1. Studi immunosierologici durante la trasfusione di trasportatori di gas nel sangue

In caso di trasfusione di eritrociti (programmata, di emergenza), il medico che esegue la trasfusione deve:

2.1.1. Determinare il gruppo sanguigno AB0 e l'affiliazione Rh del ricevente e del donatore (mediante i globuli rossi nel contenitore).

2.1.2. Effettuare un test per la compatibilità individuale del sangue del ricevente e del donatore (vedi sotto) in due modi:

il primo metodo: un test in due fasi in provette con antiglobulina;
secondo metodo: su un piano a temperatura ambiente e uno dei tre campioni (reazione di Coombs indiretta, reazione di conglutinazione con gelatina al 10% o reazione di conglutinazione con poliglucina al 33%).

In base alle indicazioni vitali, se il gruppo sanguigno e l'affiliazione Rh del ricevente non sono noti, il medico che esegue la trasfusione può trasfondere il ricevente con trasportatori di gas nel sangue (massa eritrocitaria, sospensione) del gruppo 0 (1) Rh negativo con test obbligatori per Compatibilità individuale e campioni biologici.

Se il ricevente presenta anticorpi antieritrociti, antileucociti o antipiastrine, la selezione degli emocomponenti viene effettuata in un laboratorio specializzato. Se la massa o la sospensione di eritrociti viene selezionata individualmente per il ricevente in un laboratorio specializzato, il medico che esegue la trasfusione determina il gruppo sanguigno del ricevente, donatore prima della trasfusione ed esegue un solo test di compatibilità individuale - su un aereo a temperatura ambiente.

2.2. Studi immunosierologici durante la trasfusione di correttori dell'emostasi e della fibrinolisi, mezzi di correzione dell'immunità

Quando si trasmettono correttori dell'emostasi e della fibrinolisi, mezzi per correggere l'immunità, il medico che esegue la trasfusione deve:

2.2.1. Determinare il gruppo sanguigno AB0 e l'affiliazione Rh del ricevente.

Il medico che esegue la trasfusione stabilisce il gruppo e l'appartenenza Rh del donatore in base all'etichetta apposta sul contenitore con il mezzo trasfusionale; non effettua test di compatibilità individuale.

Tecnica degli studi immunosierologici

La determinazione del gruppo sanguigno, l'affiliazione Rh, un test per la compatibilità individuale del sangue del donatore e del ricevente viene effettuato secondo le istruzioni per l'immunosierologia. Sono inoltre guidati dalle istruzioni-allegati allegati al kit di reagenti dal produttore. Gli eritrociti e il siero del sangue del ricevente vengono conservati per non più di due giorni ad una temperatura compresa tra +2 e 8 gradi. CON.

Per il metodo di agglutinazione sull'aereo e il metodo di conglutinazione in provette con gelatina al 10% o poliglucina al 33%, viene prelevato un sedimento di eritrociti non lavati.

Per il test a due fasi in provette per immunoglobuline e per il test di Coombs indiretto, gli eritrociti vengono lavati tre volte con soluzione salina. Il lavaggio degli eritrociti viene effettuato nel solito modo.

3.1. Gruppo sanguigno AB0

2 gocce (0,1 ml) del reagente vengono poste sulla piastra in tre punti sotto le denominazioni anti-A, anti-B, anti-AB e accanto ad essa, una goccia di sedimento eritrocitario (0,01 - 0,02 ml quando si utilizzano sieri emoagglutinanti ; 0,02 - 0,03 ml quando si utilizzano colicloni). Siero ed eritrociti vengono miscelati con una bacchetta di vetro. La piastra viene periodicamente agitata, osservando il decorso della reazione per 3 minuti. quando si usano i tsolicloni; 5 minuti. quando si utilizzano sieri emoagglutinanti. Dopo 5 minuti Alla miscela reagente possono essere aggiunte 1-2 gocce (0,05-0,1 ml) di soluzione salina per rimuovere eventuali aggregazioni aspecifiche di globuli rossi.

L'interpretazione dei risultati viene effettuata secondo la tabella 1.

Tabella 1

Nota. Il segno (+) indica agglutinazione, il segno (-) indica assenza di agglutinazione.

Alla presenza di agglutinazione con tutti e tre i reagenti, è necessario escludere l'agglutinazione non specifica degli eritrociti studiati. Per fare ciò, una goccia di soluzione salina viene aggiunta a una goccia di eritrociti invece di colicloni e invece di emoagglutinare i sieri viene aggiunto siero del gruppo AB (IV). Il sangue può essere assegnato al gruppo AB(IV) solo in assenza di agglutinazione eritrocitaria in soluzione salina o siero AB(IV).

3.2. Definizione di affiliazione Rh

3.2.1. Reazione di agglutinazione piana con super colicloni anti-D:

Applicare una goccia abbondante (circa 0,1 ml) del reagente sulla piastra o sulla piastra. Applicare accanto a una piccola goccia (0,02 - 0,03 ml) degli eritrociti studiati. Miscelare accuratamente il reagente con gli eritrociti con una bacchetta di vetro.

Dopo 10-20 secondi agitare delicatamente la piastra. Nonostante nei primi 30 secondi si verifichi una chiara agglutinazione, i risultati della reazione vengono presi in considerazione dopo 3 minuti. dopo la miscelazione.

In presenza di agglutinazione, il sangue analizzato viene contrassegnato come Rh positivo, in assenza come Rh negativo.

Per determinare l'appartenenza Rh con un metodo accelerato su un aereo a temperatura ambiente, possono essere utilizzati sieri policlonali anti-D con anticorpi incompleti preparati in combinazione con colloidi (albumina, poliglucina).

3.2.2. Metodo di conglutinazione con gelatina al 10%:

Utilizzare reagenti contenenti anticorpi policlonali incompleti (sieri anti-D) o anticorpi monoclonali incompleti (zolicloni anti-D).

0,02 - 0,03 ml di sedimento eritrocitario vengono aggiunti a 2 provette, per le quali una piccola goccia di eritrociti viene spremuta dalla pipetta e con essa tocca il fondo della provetta. Quindi aggiungere 2 gocce (0,1 ml) di gelatina e 2 gocce (0,1 ml) di reagente alla prima provetta, 2 gocce (0,1 ml) di gelatina e 2 gocce (0,1 ml) di reagente alla seconda ( provetta di controllo) soluzione fisiologica.

Il contenuto delle provette viene miscelato mediante agitazione, quindi posto a bagnomaria per 15 minuti. o termostato per 30 min. ad una temperatura di + 46 - 48 gradi. C. Trascorso il tempo specificato, aggiungere 5-8 ml di soluzione salina alle provette e mescolare il contenuto capovolgendo le provette di 1-2 volte.

Il risultato viene preso in considerazione osservando i tubi alla luce ad occhio nudo o attraverso una lente d'ingrandimento. L'agglutinazione degli eritrociti indica che il campione di sangue analizzato è Rh positivo, l'assenza di agglutinazione indica che il sangue analizzato è Rh negativo. Non deve esserci agglutinazione degli eritrociti nella provetta di controllo.

Per determinare l'affiliazione Rh con il metodo accelerato in una provetta a temperatura ambiente, è possibile utilizzare un reagente universale, che è un siero anti-D con anticorpi incompleti, diluito con poliglucina al 33%.

Test di compatibilità sanguigna individuale del donatore e del ricevente

Il test di compatibilità individuale consente di accertarsi che il ricevente non abbia anticorpi diretti contro gli eritrociti del donatore e quindi di evitare la trasfusione di eritrociti incompatibili con il sangue del paziente.

Il test di compatibilità, eseguito su un aereo a temperatura ambiente, ha lo scopo di identificare nel ricevente le agglutinine dei gruppi completi del sistema ABO, MNS, Lewis, ecc.. Il test di compatibilità utilizza gelatina 10%, poliglucina 33%, anticorpi del gruppo indiretto. Un test a due fasi in provette con antiglobulina prevede la rilevazione di entrambi gli anticorpi, comprese le emolisine del gruppo.

Il più sensibile e consigliato è un test a due fasi in provette antiglobulina, quindi una combinazione di due test: un test su un aereo a temperatura ambiente e un test di Coombs indiretto. Invece del test di Coombs indiretto, è possibile utilizzare un test di conglutinazione con il 10% di gelatina o un test di conglutinazione con il 33% di poliglucina. L'ultimo test ha una sensibilità inferiore ai primi due, ma richiede meno tempo.

4.1. Test a due stadi in provette con antiglobulina

Primo stadio. 2 volumi (200 μl) del siero del ricevente e 1 volume (100 μl) di una sospensione al 2% di eritrociti del donatore lavati tripli sospesi in soluzione salina o LISS (soluzione a bassa forza ionica) vengono aggiunti a una provetta etichettata. Il contenuto della provetta viene miscelato e centrifugato a 2500 giri/min. (circa 600 d) per 30 s. Successivamente, viene valutata la presenza di emolisi nel surnatante, dopodiché il sedimento eritrocitario viene risospeso picchiettando leggermente il fondo della provetta con la punta del dito e viene determinata la presenza di agglutinazione eritrocitaria. In assenza di emolisi pronunciata e/o agglutinazione, si procede alla seconda fase del test utilizzando siero antiglobulina.

Seconda fase. La provetta viene posta in un termostato ad una temperatura di 37 gradi. C per 30 minuti, dopodiché viene nuovamente valutata la presenza di emolisi e/o agglutinazione degli eritrociti. Successivamente gli eritrociti vengono lavati tre volte con soluzione fisiologica, vengono aggiunti e miscelati 2 volumi (200 μl) di siero antiglobulina per il test di Coombs. Le provette vengono centrifugate per 30 s, il sedimento eritrocitario viene risospeso e viene valutata la presenza di agglutinazione.

I risultati vengono registrati ad occhio nudo o attraverso una lente di ingrandimento. Una pronunciata emolisi e/o agglutinazione degli eritrociti indica la presenza nel siero del ricevente di gruppi emolitici e/o agglutinine dirette contro gli eritrociti del donatore e indica l'incompatibilità del sangue del ricevente e del donatore. L'assenza di emolisi e/o agglutinazione degli eritrociti indica la compatibilità del sangue del ricevente e del donatore.

4.2. Test di compatibilità flat a temperatura ambiente

Sulla piastra si applicano 2 - 3 gocce del siero del ricevente e si aggiunge una piccola quantità di eritrociti in modo che il rapporto tra eritrociti e siero sia 1:10 (per comodità si consiglia di rilasciare prima alcune gocce di eritrociti attraverso la piastra ago dal contenitore al bordo della piastra, quindi trasferire da lì con una bacchetta di vetro una piccola quantità di eritrociti (una goccia di eritrociti nel siero). Successivamente, gli eritrociti vengono miscelati con siero, la piastra viene leggermente agitata per 5 minuti, osservando il decorso della reazione. Trascorso il tempo specificato è possibile aggiungere alla miscela di reazione 1-2 gocce di soluzione fisiologica per rimuovere eventuali aggregazioni aspecifiche di eritrociti.

Contabilità dei risultati. La presenza di agglutinazione eritrocitaria significa che il sangue del donatore è incompatibile con il sangue del ricevente e non deve essere trasfuso. Se dopo 5 min. Non c'è agglutinazione degli eritrociti, il che significa che il sangue del donatore è compatibile con il sangue del ricevente in termini di agglutinogeni del gruppo.

4.3. Test di Coombs indiretto

Una goccia (0,02 ml) del sedimento di eritrociti del donatore lavati tre volte viene aggiunta alla provetta, per cui una piccola goccia di eritrociti viene spremuta dalla pipetta e tocca con essa il fondo della provetta, e 4 gocce (0,2 ml) ml) del siero del ricevente vengono aggiunti. Il contenuto delle provette viene miscelato mediante agitazione, dopodiché viene posto per 45 minuti. in un termostato a una temperatura di +37 gradi. C. Trascorso il tempo specificato, gli eritrociti vengono nuovamente lavati tre volte e viene preparata una sospensione in soluzione fisiologica al 5%. Successivamente, 1 goccia (0,05 ml) di sospensione eritrocitaria su un piatto di porcellana, aggiungere 1 goccia (0,05 ml) di siero antiglobulina e mescolare con una bacchetta di vetro. La piastra viene agitata periodicamente per 5 minuti.

I risultati vengono registrati ad occhio nudo o attraverso una lente di ingrandimento. L'agglutinazione degli eritrociti indica che il sangue del ricevente e del donatore sono incompatibili, l'assenza di agglutinazione è un indicatore della compatibilità del sangue del donatore e del ricevente.

4.4. Test di compatibilità utilizzando gelatina al 10%.

Nella provetta viene aggiunta 1 piccola goccia (0,02 - 0,03 ml) di eritrociti del donatore, per cui una piccola goccia di eritrociti viene spremuta dalla pipetta e toccata con il fondo della provetta, 2 gocce (0,1 ml) di gelatina e 2 gocce (0,1 ml) di siero del ricevente. Il contenuto delle provette viene miscelato mediante agitazione, quindi posto a bagnomaria per 15 minuti. o termostato per 30 min. ad una temperatura di +46 - 48 gradi. C. Trascorso il tempo specificato, aggiungere 5-8 ml di soluzione fisiologica alle provette e miscelare il contenuto capovolgendo le provette di 1-2 volte.

4.5. Test di compatibilità utilizzando poliglucina al 33%.

Nella provetta vengono aggiunte 2 gocce (0,1 ml) del siero del ricevente, 1 goccia (0,05 ml) degli eritrociti del donatore e 1 goccia (0,1 ml) di poliglucina al 33%. La provetta viene inclinata in posizione orizzontale, agitando leggermente, quindi ruotata lentamente in modo che il suo contenuto si distribuisca sulle pareti in uno strato sottile. Tale diffusione del contenuto della provetta lungo le pareti rende la reazione più pronunciata. Il contatto degli eritrociti con il siero del paziente durante la rotazione della provetta deve essere protratto per almeno 3 minuti. Dopo 3 - 5 minuti. aggiungere 2-3 ml di soluzione salina nella provetta e miscelare il contenuto capovolgendo la provetta di 2-3 volte senza agitare.

Il risultato viene preso in considerazione osservando i tubi alla luce ad occhio nudo o attraverso una lente d'ingrandimento. L'agglutinazione degli eritrociti indica che il sangue del ricevente e del donatore sono incompatibili, l'assenza di agglutinazione è un indicatore della compatibilità del sangue del donatore e del ricevente.

Cause di errori nella determinazione del gruppo sanguigno, affiliazione Rh e test di compatibilità individuale e misure per prevenirli

Errori nella determinazione del gruppo sanguigno, dell'affiliazione Rh e nell'esecuzione di test di compatibilità individuale si verificano quando la tecnica di esecuzione dello studio viene violata o in caso di gruppi sanguigni difficili da rilevare.

5.1. Errori tecnici

5.1.1. Ordine errato dei reagenti. Con una valutazione corretta del risultato in ogni singolo reagente, se l'ordine dei reagenti nel rack o sulla piastra viene violato, si può trarre una conclusione errata sul gruppo sanguigno e sull'affiliazione Rh. Pertanto, ogni volta che si determina il gruppo sanguigno, è necessario controllare la posizione dei reagenti, nonché valutarne visivamente la qualità, escludere l'uso di reagenti torbidi, parzialmente essiccati, reagenti con una durata di conservazione scaduta.

5.1.2. condizioni di temperatura. La determinazione del gruppo sanguigno viene effettuata a una temperatura non inferiore a 15 gradi. C, poiché il sangue analizzato può contenere agglutinine fredde polivalenti, che provocano un'agglutinazione aspecifica degli eritrociti a basse temperature. La comparsa di agglutinazioni può essere creata dalla formazione di "pilastri". L'aggregazione eritrocitaria aspecifica, di regola, si disintegra dopo l'aggiunta di 1 - 2 gocce di soluzione salina e l'oscillazione della piastra.

A temperature elevate, gli anticorpi anti-A, anti-B, anti-AB perdono la loro attività, quindi la determinazione del gruppo sanguigno viene effettuata a una temperatura non superiore a 25 gradi. CON.

5.1.3. Il rapporto tra reagenti ed eritrociti studiati. Il rapporto ottimale tra eritrociti e reagenti del test per la reazione di agglutinazione è 1:10 quando si utilizzano sieri emoagglutinanti, 2 - 3:10 quando si utilizzano reagenti monoclonali (zolicloni) e reagenti preparati in combinazione con colloidi.

Con un eccesso significativo di eritrociti, l'agglutinazione potrebbe non essere notata, soprattutto nei casi in cui le proprietà di agglutinazione degli eritrociti sono ridotte - sottogruppo A2. Con un numero insufficiente di eritrociti appare lentamente l'agglutinazione, che può anche portare ad un'errata interpretazione dei risultati nel caso di studio di eritrociti con debole agglutinazione.

5.1.4. durata dell'osservazione. L'agglutinazione degli eritrociti compare entro i primi 10 s, tuttavia il decorso della reazione deve essere monitorato per almeno 5 minuti, osservando con particolare attenzione quelle gocce in cui non si è verificata l'agglutinazione. Ciò consente di identificare un debole agglutinogeno A2, caratterizzato da agglutinazione ritardata.

5.2. Gruppi sanguigni difficili da identificare

5.2.1. sottogruppi sanguigni. L'antigene A contenuto negli eritrociti del gruppo A(I) e AB(IV) può essere rappresentato da due varianti (sottogruppi): A1 e A2. L'antigene B non presenta tali differenze. Gli eritrociti A2 differiscono dagli eritrociti A1 per la loro bassa capacità di agglutinazione contro gli anticorpi anti-A. I sottogruppi sanguigni nella trasfusiologia clinica non contano, pertanto non vengono presi in considerazione durante la trasfusione di eritrociti. Le persone con antigene A2 possono essere trasfuse con eritrociti A1; gli individui con antigene A1 possono essere trasfusi con eritrociti A2. L'eccezione sono i destinatari con extra-agglutinine alfa1 e alfa2. Questi anticorpi non causano complicazioni post-trasfusionali, tuttavia si manifestano nel test di compatibilità individuale. In particolare, il siero di un ricevente A2alpha1 agglutina gli eritrociti A1 su un piano o in provette a temperatura ambiente, pertanto i riceventi A2alpha1(M) vengono trasfusi con 0(1) eritrociti e i riceventi A2Valfa1(1U) vengono trasfusi con B( lII) o 0(1) eritrociti.

5.2.2. Agglutinazione aspecifica degli eritrociti. Viene giudicato sulla base della capacità degli eritrociti di agglutinarsi con i sieri di tutti i gruppi, compreso AB(IV). L'agglutinazione aspecifica si osserva nell'anemia emolitica autoimmune e in altre malattie autoimmuni accompagnate dall'adsorbimento di autoanticorpi sugli eritrociti, nella malattia emolitica del neonato, i cui eritrociti sono carichi di alloanticorpi materni.

L'agglutinazione aspecifica è difficile da distinguere da quella specifica. Pertanto, in presenza di agglutinazione eritrocitaria con reagenti anti-A, anti-B, anti-AB, anti-D, è necessario condurre un test con siero standard AB(IV) e soluzione salina. In caso contrario, il ricevente può essere erroneamente assegnato al gruppo AB(IV) Rh positivo, il che porterà ad una scelta errata del donatore.

Se, a causa dell'agglutinazione aspecifica degli eritrociti, non è possibile stabilire il gruppo sanguigno del paziente, non viene emessa una conclusione sul gruppo sanguigno, il campione di sangue viene inviato a un laboratorio specializzato. In presenza di indicazioni vitali, il paziente viene trasfuso con eritrociti del gruppo 0 (1).

5.2.3. Chimere del sangue. Le chimere del sangue sono la presenza simultanea nel flusso sanguigno di due popolazioni di globuli rossi che differiscono per gruppo sanguigno e altri antigeni. Le chimere trasfusionali risultano dalla trasfusione ripetuta di massa eritrocitaria o dalla sospensione del gruppo 0(1) ai riceventi di un altro gruppo. Le vere chimere si verificano nei gemelli eterozigoti, così come dopo il trapianto allogenico di midollo osseo.

Determinare il gruppo sanguigno nelle chimere del sangue è difficile perché in alcuni casi, metà dei globuli rossi che circolano nel sangue hanno un gruppo sanguigno e l’altra metà ha l’altro.

Un ricevente con una chimera sanguigna viene trasfuso con una massa o sospensione di eritrociti che non contiene antigeni contro i quali il ricevente può avere anticorpi.

5.2.4. Altre caratteristiche. La determinazione del gruppo sanguigno AB0 e dell'affiliazione Rh può essere difficile nei pazienti a causa dei cambiamenti nelle proprietà dei globuli rossi in varie condizioni patologiche. Ciò può essere espresso in una maggiore agglutinabilità degli eritrociti osservata in pazienti con cirrosi epatica, con ustioni, sepsi. L'agglutinabilità può essere così elevata che gli eritrociti si uniscono nel proprio siero e nella soluzione salina. Nella leucemia si osserva una diminuzione dell'agglutinabilità degli eritrociti, a seguito della quale un numero significativo di essi rimane non coinvolto nell'agglutinazione anche quando si utilizzano reagenti standard altamente attivi (falsa chimera del sangue).

In alcuni neonati, a differenza degli adulti, gli antigeni A e B sugli eritrociti sono debolmente espressi e le corrispondenti agglutinine sono assenti nel siero del sangue.

In tutti i casi di risultati indistinti e dubbi, è necessario ripetere lo studio, utilizzando inoltre reagenti standard di una serie diversa. Se i risultati rimangono poco chiari, il campione di sangue viene inviato ad un laboratorio specializzato per l'analisi.

campione biologico

La tecnica per condurre un test biologico è la seguente: 10 ml di mezzo per emotrasfusione vengono trasfusi una volta ad una velocità di 2-3 ml (40-60 gocce) al minuto, quindi la trasfusione viene interrotta ed entro 3 minuti. monitorare il ricevente, controllarne il polso, la respirazione, la pressione sanguigna, le condizioni generali, il colore della pelle, misurare la temperatura corporea. Questa procedura viene ripetuta altre due volte. La comparsa durante questo periodo anche di uno solo dei sintomi clinici come brividi, mal di schiena, sensazione di calore e oppressione al petto, mal di testa, nausea o vomito, richiede l'immediata interruzione della trasfusione e il rifiuto di trasfondere questo mezzo trasfusionale.

L'urgenza della trasfusione di emocomponenti non esime dall'effettuare un test biologico. Durante questo è possibile continuare la trasfusione di soluzioni saline.

Si ricorda ancora una volta che la verifica di appartenenza al gruppo del ricevente e del donatore secondo i sistemi AB0 e Rh, nonché il test di compatibilità individuale, vengono effettuati dal trasfusiologo direttamente al letto del ricevente oppure in la sala operatoria. Solo il medico che trasfonde (ed è anche responsabile delle trasfusioni) esegue questi controlli.

È vietato introdurre nel contenitore con un componente del sangue qualsiasi altro medicinale o soluzione, ad eccezione della soluzione isotonica sterile di cloruro di sodio allo 0,9%.

Dopo la fine della trasfusione, il contenitore del donatore con una piccola quantità del mezzo di emotrasfusione rimanente e la provetta con il sangue del ricevente utilizzato per il test di compatibilità individuale devono essere conservati in frigorifero per 48 ore.

Il medico che esegue la trasfusione degli emocomponenti, per ogni trasfusione, deve registrare nella cartella clinica del paziente:

indicazioni per la trasfusione di un componente sanguigno;
prima della trasfusione - dati del passaporto dall'etichetta del contenitore del donatore contenenti informazioni sul codice del donatore, gruppo sanguigno secondo i sistemi AB0 e Rh, numero del contenitore, data di prelievo, nome dell'istituto di servizio trasfusionale (dopo la fine della trasfusione, l'etichetta viene staccata dal contenitore con l'emocomponente e incollata sulla scheda del paziente)
il risultato del controllo del gruppo sanguigno del ricevente secondo AB0 e Rh;
il risultato di un controllo di appartenenza al gruppo di sangue o eritrociti prelevati dal contenitore, secondo AB0 e Rhesus;
il risultato dei test di compatibilità sanguigna individuale del donatore e del ricevente;
risultato del test biologico.

Dopo la trasfusione, il ricevente osserva il riposo a letto per due ore e viene osservato dal medico curante o dal medico di turno. Ogni ora vengono misurate la temperatura corporea e la pressione arteriosa, fissando questi indicatori nella cartella clinica del paziente. Vengono monitorati la presenza e il volume orario della minzione e il mantenimento del normale colore delle urine. La comparsa di un colore rosso delle urine pur mantenendo la trasparenza indica un'emolisi acuta. Il giorno successivo alla trasfusione è obbligatoria un'analisi clinica del sangue e delle urine.

In caso di trasfusione di sangue ambulatoriale, il ricevente dopo la fine della trasfusione deve essere sotto la supervisione di un medico per almeno tre ore. Solo in assenza di reazioni, presenza di pressione sanguigna e polso stabili, minzione normale, può essere dimesso dall'ospedale.

Trasfusione di trasportatori di gas nel sangue

7.1. Indicazioni alla trasfusione di trasportatori di gas nel sangue

L'introduzione di trasportatori di gas nel sangue del donatore ha lo scopo di ricostituire il volume degli eritrociti circolanti e di mantenere la normale funzione di trasporto dell'ossigeno del sangue nell'anemia. L'efficacia della trasfusione di trasportatori di gas nel sangue, che può essere giudicata da una diminuzione della mancanza di respiro, dalla tachicardia, da un aumento dei livelli di emoglobina, dipende dalle condizioni iniziali del paziente, dal livello di emoglobina e dal livello di ematocrito del mezzo trasfusionale e il relativo tempo di conservazione. La trasfusione di un'unità di globuli rossi (ovvero il numero di globuli rossi da una singola donazione di 450 +/- 45 ml) aumenta tipicamente l'emoglobina di circa 10 g/L e l'ematocrito del 3% (in assenza di sanguinamento attivo in corso).

I pazienti con una perdita di sangue compresa tra 1.000 e 1.200 ml (fino al 20% del volume sanguigno circolante) necessitano molto raramente di trasfusioni di trasportatori di gas nel sangue. La trasfusione di soluzioni saline e colloidi fornisce loro completamente il rifornimento e il mantenimento della normovolemia, soprattutto perché l'inevitabile diminuzione dell'attività muscolare è accompagnata da una diminuzione del fabbisogno di ossigeno del corpo. Un desiderio eccessivo di un livello “normale” di emoglobina può portare, da un lato, allo sviluppo di insufficienza cardiaca dovuta a ipervolemia, dall'altro può contribuire ad un aumento della trombogenicità. Particolarmente pericoloso è il desiderio di sostituire completamente il volume degli eritrociti perduti se il sanguinamento è accompagnato dallo sviluppo di shock emorragico, che è sempre accompagnato dallo sviluppo della coagulazione intravascolare disseminata (DIC), che è aggravata dalla trasfusione di massa eritrocitaria o sangue intero.

L'indicazione alla trasfusione di trasportatori di gas nel sangue nell'anemia acuta dovuta a massiccia perdita di sangue è la perdita del 25–30% del volume sanguigno circolante, accompagnata da una diminuzione dell'emoglobina inferiore a 70–80 g/l e dell'ematocrito inferiore al 25% e dalla comparsa dei disturbi circolatori. Nelle prime ore, la perdita di sangue acuta di solito non è accompagnata da una diminuzione della concentrazione di emoglobina, una diminuzione del volume del sangue circolante si manifesta con pallore della pelle, delle mucose, in particolare della congiuntiva, desolazione delle vene, comparsa di mancanza di respiro e tachicardia. La mancanza di respiro può essere giudicata dalla partecipazione dei muscoli del collo, delle ali del naso all'atto dell'inspirazione.

In questi casi, l’obiettivo della terapia trasfusionale è ripristinare rapidamente il volume intravascolare per garantire la normale perfusione degli organi, che attualmente è più importante dell’aumento del numero dei globuli rossi circolanti. È necessario introdurre immediatamente soluzioni saline, sostituti del plasma colloidale o albumina, plasma fresco congelato, seguito dalla connessione di una trasfusione di trasportatori di gas nel sangue.

Ancora più rigorose sono le indicazioni alla trasfusione di trasportatori di gas nel sangue nell'anemia cronica. Per tali pazienti con una quantità ridotta di emoglobina circolante, la cosa più importante è l'eliminazione della causa che ha causato l'anemia e non il ripristino dei livelli di emoglobina mediante trasfusioni di mezzi di emotrasfusione contenenti globuli rossi. In questi pazienti si osserva lo sviluppo di meccanismi compensatori: un aumento della gittata cardiaca, uno spostamento a destra della curva di dissociazione dell'ossiemoglobina, a seguito della quale aumenta il rilascio di ossigeno nei tessuti, una diminuzione dell'attività fisica e un aumento della frequenza respiratoria.

Di conseguenza, le manifestazioni cliniche di un numero ridotto di globuli rossi e di emoglobina in circolazione vengono in una certa misura livellate. Le trasfusioni di trasportatori di gas nel sangue sono prescritte solo per la correzione dei sintomi più importanti causati dall'anemia e non sono suscettibili alla principale terapia patogenetica. Inoltre, poiché è stato dimostrato che la somministrazione di eritrociti del donatore può sopprimere l'eritropoiesi del ricevente, la trasfusione di trasportatori di gas nel sangue per l'anemia cronica dovrebbe essere considerata come “l'ultima frontiera” della terapia.

In generale, quando si prescrivono trasfusioni di trasportatori di gas nel sangue a pazienti con anemia cronica, si dovrebbero tenere in considerazione i seguenti punti:

stabilire i sintomi clinici dovuti all'anemia, che possono essere un criterio per l'efficacia della trasfusione;
non prescrivere la trasfusione di trasportatori di gas nel sangue, concentrandosi solo sul livello di emoglobina, perché fluttua a seconda del volume delle soluzioni saline trasfuse, della diuresi, del grado di compenso cardiaco;
in caso di insufficienza cardiaca e anemia, le trasfusioni devono essere effettuate con cautela (velocità di trasfusione di 1-2 ml di globuli rossi o sospensione / kg di peso corporeo all'ora) con l'eventuale nomina di diuretici prima della trasfusione (pericolo di ipervolemia dovuta all'aumento del volume del plasma circolante).

7.2. Caratteristiche dei trasportatori di gas sanguigni e caratteristiche del loro utilizzo

La massa eritrocitaria è il principale mezzo trasfusionale del sangue, il cui ematocrito non è superiore all'80%. Ottieni la massa eritrocitaria dal sangue in scatola separando il plasma. La trasfusione di globuli rossi è il metodo di scelta per ripristinare la funzione di trasporto dell’ossigeno del sangue. Rispetto al sangue intero, la massa eritrocitaria in un volume più piccolo contiene lo stesso numero di eritrociti, ma significativamente meno citrato, prodotti di decadimento cellulare, antigeni cellulari e proteici e anticorpi. I pazienti con anemia cronica, insufficienza cardiaca, anziani non tollerano un forte aumento del volume del sangue; con un aumento minimo del volume sanguigno dovuto all'aumento del numero di eritrociti circolanti, l'apporto di ossigeno ai tessuti è significativamente migliorato. Inoltre, le reazioni trasfusionali non emolitiche durante la trasfusione di globuli rossi si osservano molto meno frequentemente rispetto alla trasfusione di sangue intero. Allo stesso tempo, il rischio di trasmissione di infezioni virali è ridotto.

Nella pratica medica possono essere utilizzati diversi tipi di massa eritrocitaria, a seconda del metodo di raccolta e delle indicazioni per l'uso. Oltre alla massa eritrocitaria standard con un ematocrito non superiore all'80%, che viene utilizzata più spesso, viene prescritta una massa eritrocitaria fenotipica - un mezzo trasfusionale in cui vengono identificati almeno 5 antigeni oltre agli antigeni A, B e D di il sistema Rhesus. È prescritto per prevenire l'alloimmunizzazione agli antigeni eritrocitari. La trasfusione della massa eritrocitaria fenotipica è indicata per trasfusioni multiple in pazienti con sindrome aplastica, talassemia. In questi casi è necessaria la fenotipizzazione del ricevente prima della prima trasfusione.

Insieme alla massa eritrocitaria, viene utilizzata una sospensione eritrocitaria in una soluzione conservante risospendente (il rapporto tra eritrociti e soluzione determina il suo ematocrito e la composizione della soluzione determina la durata della conservazione), così come la massa eritrocitaria impoverita nei leucociti e piastrine e massa eritrocitaria scongelata e lavata. Questi mezzi trasfusionali sono necessari quando si effettua la terapia sostitutiva in donne che hanno partorito molti bambini, in individui con una storia trasfusionale gravata, in cui possono essere rilevati anticorpi contro leucociti e/o piastrine. Tali riceventi possono dare reazioni febbrili non emolitiche dopo trasfusione di mezzo trasfusionale contenente leucociti incompatibili. La frequenza e la gravità delle reazioni termiche sono proporzionali al numero di leucociti trasfusi con la massa eritrocitaria. La trasfusione della massa eritrocitaria impoverita in leucociti e piastrine è indicata per la prevenzione dell'alloimmunizzazione con antigeni istoleucocitari, refrattarietà a ripetute trasfusioni piastriniche. L'utilizzo di globuli rossi impoveriti nei leucociti e nelle piastrine riduce il rischio di trasmissione di infezioni virali (virus dell'immunodeficienza umana, citomegalovirus). I filtri speciali per leucociti attualmente esistenti possono rimuovere efficacemente proteine plasmatiche, microaggregati, piastrine e leucociti (massa eritrocitaria filtrata) dalla massa eritrocitaria.

La sospensione eritrocitaria è praticamente un concentrato di eritrociti deplasmizzati, il cui livello proteico non supera 1,5 g/l. La trasfusione di globuli rossi è indicata per le persone con una storia di gravi allergie per prevenire reazioni anafilattiche, nonché per i pazienti con deficit di IgA o quando nel ricevente vengono rilevati anticorpi anti-IgA. Può essere raccomandato l'uso di una sospensione eritrocitaria nei pazienti con emoglobinuria parossistica notturna, poiché gli eritrociti di questi pazienti sono altamente sensibilizzati alla lisi del complemento, la cui attivazione avviene quando viene trasfusa una massa eritrocitaria standard.

La massa di eritrociti scongelata e lavata contiene una quantità minore di leucociti, piastrine e plasma rispetto ad altri mezzi trasfusionali contenenti eritrociti. È una forma ideale per la conservazione di gruppi sanguigni rari, per la conservazione a lungo termine (anni) di componenti del sangue a scopo di autotrasfusione. La massa eritrocitaria scongelata e lavata deve essere utilizzata entro 24 ore dallo scongelamento. La trasfusione di eritrociti lavati scongelati è particolarmente indicata per i pazienti con una storia trasfusionale gravata quando in essi vengono rilevati anticorpi antileucociti e antipiastrinici.

La sospensione di eritrociti con soluzione salina si ottiene dal sangue intero dopo la rimozione del plasma o dalla massa eritrocitaria mediante lavaggio tre volte in soluzione isotonica o in mezzi di lavaggio speciali. Durante il processo di lavaggio vengono rimossi le proteine plasmatiche, i leucociti, le piastrine, i microaggregati cellulari e lo stroma dei componenti cellulari distrutti durante la conservazione. La sospensione di eritrociti con soluzione salina è un mezzo trasfusionale areattogeno, la cui trasfusione è indicata per pazienti con anamnesi di reazioni post-trasfusionali di tipo non emolitico, nonché per persone sensibilizzate agli antigeni leucocitari e piastrinici, alle proteine plasmatiche. La durata di conservazione della sospensione eritrocitaria con soluzione salina a una temperatura di +4 gradi C è di 24 ore dal momento della loro preparazione.

La massa eritrocitaria standard viene conservata a una temperatura di +4 - +2 gradi. C. La durata di validità è determinata dalla composizione della soluzione di conservante del sangue o della soluzione di risospensione. La massa eritrocitaria ottenuta dal sangue preparato nella soluzione di Glugicir o Citroglucofosfato viene conservata per 21 giorni, dal sangue preparato nella soluzione di Cyglufad, CPDI - fino a 35 giorni. La massa eritrocitaria risospesa nella soluzione Erytronaf può essere conservata fino a 35 giorni, Adsol e SIGM - fino a 41 giorni.

7.3. Criteri per l'efficacia delle trasfusioni di trasportatori di gas nel sangue

L’efficacia della terapia trasfusionale con trasportatori di gas nel sangue può e deve essere valutata quasi ad ogni trasfusione. Come criteri possono essere utilizzati dati clinici, indicatori del trasporto di ossigeno, un aumento quantitativo dei livelli di emoglobina e del volume sanguigno circolante.

In assenza di sanguinamento attivo in corso, una trasfusione efficace di 250 ml di massa eritrocitaria un'ora dopo il suo completamento porta ad un aumento del volume del sangue circolante della stessa quantità. Tuttavia, dopo 24 ore, il volume del sangue circolante ritorna al livello originale. Un ritorno più lento al volume sanguigno pre-trasfusione si osserva nei pazienti con insufficienza renale cronica, epatomegalia di varia origine, anemia cronica e insufficienza cardiaca congestizia.

Un aumento dell'emoglobina inferiore a quello atteso dopo la trasfusione può essere osservato in caso di splenomegalia grave, sanguinamento in corso, incompatibilità immunologica e ipertermia prolungata.

Quando si esegue la terapia trasfusionale sostitutiva con eritrociti, è necessario analizzare le ragioni dell'efficacia o dell'inefficacia. È noto che negli individui sani la normale produzione giornaliera di eritrociti è di circa 0,25 ml/kg di peso corporeo. Pertanto, nelle persone affette da mielodepressione, è sufficiente trasfondere 200-250 ml di globuli rossi una o due volte alla settimana per mantenere un livello adeguato di emoglobina. La necessità di trasfusioni più frequenti è spesso dovuta alla loro inefficacia, la cui causa dovrebbe essere chiarita e, se possibile, eliminata.

In generale, quando si prescrive un mezzo trasfusionale contenente RBC, il medico deve considerare quanto segue:

con trasfusioni singole, la possibilità di trasmettere malattie infettive (HIV, epatite, infezione da citomegalovirus) e lo sviluppo di alloimmunizzazione nelle donne in età fertile;
con trasfusioni multiple, oltre alle circostanze di cui sopra, la possibilità di sovraccarico di ferro, esacerbazione della coagulazione intravascolare disseminata cronica, soprattutto nel cancro e nell'insufficienza renale cronica, lo sviluppo di allosensibilizzazione.

7.4. Caratteristiche della trasfusione di trasportatori di gas nel sangue in pediatria

La strategia e la tattica delle trasfusioni di trasportatori di gas nel sangue in pediatria non sono fondamentalmente diverse da quelle dei pazienti adulti, ad eccezione del periodo neonatale. I neonati differiscono non solo dagli adulti, ma anche dai bambini piccoli per le seguenti caratteristiche:

elevata sensibilità all'ipovolemia, aumento del rischio di anossia tissutale e ipotermia;
parametri fisiologici speciali della formula del sangue: BCC = 85 ml/kg; ematocrito - 45 - 60%; il numero di eritrociti - 4,0 - 5,6 x 1E12 / l;
la presenza di emoglobina fetale (60 - 80%), che provoca un'elevata affinità per l'ossigeno e una diminuzione del suo ritorno nei tessuti.

Alcuni fattori della coagulazione del plasma sono fisiologicamente bassi alla nascita (II, VII, X), mentre altri fattori (I, V, VIII, XIII), così come i livelli piastrinici, sono determinati allo stesso livello degli adulti.

Va anche notato che l'immunosoppressione è caratteristica dei bambini piccoli.

I criteri per la trasfusione di gasatori nel periodo neonatale (cioè bambini sotto i quattro mesi di età) sono: la necessità di mantenere un ematocrito superiore al 40% nel trattamento chirurgico di bambini con grave patologia cardiopolmonare; con patologia cardiopolmonare moderatamente grave, il livello dell'ematocrito dovrebbe essere superiore al 30%; durante gli interventi elettivi minori nei neonati stabili, il livello dell'ematocrito dovrebbe essere mantenuto almeno al 25%.

Per i bambini di età superiore ai quattro mesi, le trasfusioni di trasportatori di gas nel sangue sono indicate in presenza di anemia preoperatoria (livello di emoglobina inferiore a 130 g/l) e perdita di sangue intraoperatoria superiore al 15% del BCC, con livelli di emoglobina postoperatoria inferiori a 80 g /l e segni clinicamente significativi di sindrome anemica. Inoltre, la trasfusione di trasportatori di gas nel sangue è indicata in caso di perdita di sangue acuta che non viene corretta da trasfusioni di soluzioni saline o colloidi, ad es. con manifestazioni in corso di sindrome ipovolemica. È possibile trasfondere trasportatori di gas nel sangue in pazienti con un livello di emoglobina inferiore a 130 g/l in presenza di concomitanti gravi malattie polmonari che richiedono ventilazione meccanica. Nell'anemia cronica dovuta a qualsiasi malattia di base, la trasfusione di gas ematici è indicata quando il livello di emoglobina è inferiore a 80 g/l, non corretto dalla terapia farmacologica patogenetica, o quando il livello di emoglobina è inferiore a 100 g/l e manifestazioni cliniche di anemia.

Le caratteristiche distintive della fisiologia dei neonati dettano regole speciali per le trasfusioni:

Tutte le trasfusioni ai neonati sono considerate massicce, data la loro elevata sensibilità all'ipotermia, alle forti fluttuazioni dell'equilibrio acido-base e alla composizione ionica del sangue. Pertanto, le trasfusioni ai neonati devono essere effettuate sotto il più stretto controllo sia del volume dei mezzi trasfusionali contenenti eritrociti trasfusi sia del volume di sangue prelevato per l'analisi.
Il componente meno reattivo e preferito del sangue contenente eritrociti per la trasfusione ai neonati deve essere considerato la sospensione di eritrociti scongelata e lavata.
La velocità di trasfusione della massa eritrocitaria è di 2-5 ml/kg di peso corporeo all'ora sotto il controllo obbligatorio dell'emodinamica e della respirazione.
Per trasfusioni rapide (0,5 ml/kg di peso corporeo al minuto) è necessario il preriscaldamento dei terreni contenenti eritrociti. Tuttavia, il loro surriscaldamento è irto di complicazioni, così come l'ipotermia dovuta alla trasfusione di massa o sospensione di eritrociti freddi.
In presenza di sanguinamento acuto con deficit di BCC superiore al 15%, la trasfusione di trasportatori di gas nel sangue è preceduta dalla correzione dell'ipovolemia mediante trasfusione di soluzione di albumina al 5% alla dose di 20 ml/kg di peso corporeo.
Dovrebbe essere presa in considerazione il tipo di anticoagulante utilizzato per preservare i globuli rossi del donatore trasfusi. Il fegato immaturo di un neonato ha una bassa capacità di metabolizzare il citrato. L'intossicazione da citrato, che si manifesta come alcalosi con aumento della concentrazione di carbonati nel plasma, è una complicanza post-trasfusionale comune nei neonati, in particolare nei prematuri. Il miglior conservante del sangue per i prematuri e i neonati è l’eparina.
Quando si seleziona un donatore di componenti del sangue, è necessario ricordare che la madre è un donatore indesiderato di plasma per il neonato, poiché il plasma della madre può contenere anticorpi alloimmuni contro gli eritrociti del neonato e il padre è un donatore indesiderato di eritrociti, contro antigeni del che il sangue del neonato può contenere anticorpi penetrati dal flusso sanguigno della madre attraverso la placenta.
I neonati prematuri o i feti con trasfusione intrauterina devono preferibilmente ricevere solo massa eritrocitaria irradiata negativa al citomegalovirus o sospensione liberata da leucociti.

Prima della trasfusione di trasportatori di gas nel sangue, così come del concentrato piastrinico, i neonati devono:

Determinare il gruppo sanguigno secondo il sistema AB0. Il test ABO viene eseguito solo sugli eritrociti del ricevente, utilizzando reagenti anti-A e anti-B, poiché le agglutinine naturali solitamente non vengono rilevate in tenera età. Di seguito la tabella 2 della selezione del sangue o degli eritrociti per la trasfusione nei bambini fino a quattro mesi di età secondo il sistema AB0. Se ci sono difficoltà nel determinare il gruppo sanguigno nel sistema AB0 nel ricevente, allora devono essere trasfusi 0(1) eritrociti compatibili con il siero del neonato e della madre. In assenza della madre, vengono trasfusi gli eritrociti 0 (1), compatibili con il siero del bambino.
Determinare l'affiliazione Rh del sangue di un neonato. Nella malattia emolitica causata da anticorpi anti-D, viene trasfuso solo sangue Rh negativo. Se gli anticorpi patogeni non sono anticorpi anti-D, il neonato può essere trasfuso con sangue Rh positivo.

La ricerca degli anticorpi immunitari e un test di compatibilità individuale vengono effettuati sia con il siero del neonato che con quello della madre. Se non è possibile ottenere il sangue neonatale per l'analisi (soprattutto nei neonati prematuri, poiché il campione richiesto per l'analisi è pari all'1–2% del BCC), l'analisi viene eseguita con il siero materno. Per la trasfusione intrauterina vengono utilizzate solo massa e sospensione di eritrociti o sangue intero di donatore in scatola 0 (1), compatibile con il siero materno.

Tavolo 2

7.5. Autodonazione degli emocomponenti e autoemotrasfusione

I vantaggi di una misura terapeutica, che comprende la ricezione da pazienti allo stesso tempo donatori e riceventi di sangue o di suoi componenti (massa o sospensione di autoeritrociti, plasma fresco congelato, concentrato piastrinico), e la successiva restituzione (trasfusione) di quanto prelevato (autodonazione) , sono l'assenza di alloimmunizzazione, l'esclusione del rischio di trasmissione di infezioni, una significativa riduzione del rischio di reazioni trasfusionali, una minore necessità di emocomponenti allogenici, la stimolazione dell'eritropoiesi, che garantisce una maggiore sicurezza della terapia trasfusionale sostitutiva con emocomponenti. Ecco perché l'autodonazione come evento terapeutico trasfusiologico viene utilizzata sempre più spesso.

7.5.1. Indicazioni per l'autodonazione. Le principali indicazioni per l'uso delle autotrasfusioni di gas sanguigni o portatori di plasma sono:

Interventi chirurgici pianificati complessi e voluminosi con una perdita di sangue stimata superiore al 20% del volume sanguigno circolante (ortopedia, cardiochirurgia, urologia). Nelle donne in gravidanza nel terzo trimestre, se vi sono indicazioni per un taglio cesareo programmato, è possibile effettuare la raccolta di plasma da autodonatore in un volume fino a 500 ml.
Pazienti con un gruppo sanguigno raro e incapacità di selezionare una quantità adeguata di componenti del sangue del donatore.
Rifiuto dei pazienti alla trasfusione di emocomponenti allogenici per motivi religiosi se vi sono indicazioni alla trasfusione di emocomponenti durante il trattamento chirurgico programmato.

Esistono i seguenti metodi per eseguire le trasfusioni autologhe:

raccolta preoperatoria di sangue autologo o massa o sospensione di autoeritrociti, che consente di raccogliere 3-4 dosi (fino a 1000-1200 ml di sangue autologo in scatola o 600-700 ml di massa di autoeritrociti) 3-4 settimane prima dell'intervento chirurgico pianificato;
emodiluizione preoperatoria normovolemica o ipervolemica, che prevede la preparazione di 1-2 dosi di sangue (600-800 ml) immediatamente prima dell'intervento chirurgico o l'inizio dell'anestesia con la sostituzione obbligatoria della temporanea perdita di sangue con soluzioni saline e sostituti del plasma mantenendo la normovolemia o ipervolemia;
Reinfusione intraoperatoria del sangue - raccolta durante l'intervento chirurgico dalla ferita chirurgica e dalle cavità del sangue fuoriuscito con successivo lavaggio obbligatorio e restituzione al flusso sanguigno del ricevente di sangue autologo, conservato, filtrato per la reinfusione. La stessa procedura è possibile quando si utilizza il sangue di drenaggio ottenuto in condizioni sterili durante il drenaggio postoperatorio delle cavità corporee.

Ciascuno di questi metodi può essere utilizzato da solo o in varie combinazioni. Forse l'uso simultaneo o sequenziale di trasfusioni di componenti del sangue autologhi con quelli allogenici.

7.5.2. Condizioni per l'esfusione di componenti del sangue da un autodonatore. L’autodonazione aumenta la sicurezza delle trasfusioni per un particolare paziente. La donazione autologa degli emocomponenti viene utilizzata per ridurre il rischio di complicanze post-trasfusionali. Il paziente deve dare il consenso scritto al prelievo del sangue autologo o dei suoi componenti, che viene registrato nell'anamnesi. Il medico curante del paziente deve informarlo sulle caratteristiche della donazione di componenti del sangue, sulle possibili reazioni (sezione 1 di queste Istruzioni). Il test del sangue autologo e dei suoi componenti è simile a quello dei componenti del sangue allogenico. Quando si etichetta il sangue autologo o i suoi componenti, l’etichetta deve includere la frase “per trasfusione autologa”.

I criteri per l'ammissione alla donazione degli autocomponenti del sangue sono generalmente gli stessi dei donatori ordinari. Non esiste un limite massimo di età per gli autodonatori; in ogni caso, la decisione sulla possibilità dell'autodonazione viene decisa congiuntamente dal medico curante e dal trasfusiologo, tenendo conto del parere del paziente o dei suoi rappresentanti legali. Il limite di età inferiore è determinato dallo sviluppo fisico e dalle condizioni somatiche del bambino, nonché dalla gravità delle vene periferiche. Di norma, le autotrasfusioni di componenti del sangue vengono utilizzate in persone di età compresa tra 5 e 70 anni.

7.5.3. Preparazione preoperatoria degli autocomponenti sanguigni. Il volume della singola donazione di sangue per le persone di peso superiore a 50 kg non deve superare i 450 ml. Con un peso corporeo inferiore a 50 kg, il volume della donazione di sangue non deve superare 8 ml/kg di peso corporeo. Non è consentita l'autodonazione terapeutica alle persone di peso inferiore a 10 kg. La quantità di soluzione anticoagulante diminuisce in proporzione alla quantità di sangue espulso.

Il livello di emoglobina in un autodonatore prima di ogni donazione di sangue non deve essere inferiore a 110 g/l, l'ematocrito non deve essere inferiore al 33%.

La frequenza delle donazioni di sangue autologo è determinata dal medico curante e dal trasfusiologo. Si tenga presente che il volume plasmatico e il livello delle proteine totali e dell'albumina vengono ripristinati dopo 72 ore, vale a dire L'ultima donazione di sangue prima di un'operazione programmata deve essere effettuata 3 giorni prima.

La maggior parte degli autodonatori, soprattutto quelli che donano più di una donazione, dovrebbero ricevere compresse di ferro. È noto che il tasso di eritropoiesi è limitato da un'adeguata quantità di ferro nell'organismo, che è di circa 2 g per le donne e 3 g per gli uomini. Ogni donazione di 1 dose di sangue riduce le riserve di ferro di 200 mg (circa 1 mg per 1 ml di eritrociti). I preparativi per il ferro vengono iniziati prima della prima donazione di sangue. In alcuni casi, per accelerare la formazione degli eritrociti, è consigliabile prescrivere contemporaneamente l'eritropoietina. La nomina di preparati a base di ferro ed eritropoietina a un autodonatore deve essere concordata con il medico curante.

La conservazione del sangue autologo o dei suoi componenti avviene secondo le stesse regole previste per gli emocomponenti omologhi.

Non sono ammessi all'autodonazione soggetti con focolaio accertato di infezione (qualsiasi, è necessaria la sanificazione preliminare) o batteriemia, con accertamento di angina pectoris instabile, stenosi aortica, anemia falciforme. Anche la trombocitopenia rilevata (conta piastrinica inferiore a 180 x 1E9/l) funge da base per il ritiro dall'autodonazione.

La positività al test sierologico di un auto-ricevente per HIV, epatite e sifilide è una controindicazione all'uso dell'autodonazione.

La frequenza delle reazioni avverse durante il prelievo di autocomponenti del sangue è simile alla pratica generale dei donatori e varia dal 2 al 5% di tutte le donazioni. Molto spesso si verificano reazioni vasovagali alla perdita temporanea di sangue (svenimenti, vertigini, disturbi del ritmo cardiaco, brusca diminuzione della pressione arteriosa sistolica). La stanza in cui viene effettuata l'esfusione del sangue degli autodonatori dovrebbe essere attrezzata per eseguire eventuali misure di terapia intensiva e il personale dovrebbe essere adeguatamente formato.

Il controllo pre-trasfusionale degli emogastrasportatori autologhi, la verifica della compatibilità con il ricevente e i campioni biologici devono essere eseguiti dal medico che trasfonde direttamente tale mezzo trasfusionale, come nel caso dell'utilizzo di emocomponenti allogenici, soprattutto se sia donatore che donatore vengono utilizzati componenti del sangue di autodonatori.

In generale, la raccolta preoperatoria di sangue autologo o dei suoi componenti non dovrebbe peggiorare le condizioni del paziente prima dell'intervento.

Nella maggior parte dei casi, il programma di autodonazione prevede la raccolta, la conservazione a breve termine e la trasfusione di sangue autologo intero conservato e di massa o sospensione autologa. Tuttavia, è possibile l’autodonazione di plasma e piastrine.

L'autoplasma fresco congelato, ottenuto da sangue autologo, può essere preparato in quantità terapeuticamente significative (500-1000 ml) in condizioni pianificate e utilizzato con successo per il taglio cesareo aggravato in ostetricia, chirurgia cardiovascolare e ortopedia.

Il concentrato piastrinico autologo e l'autoplasma fresco congelato possono essere utilizzati negli interventi di bypass cardiopolmonare in chirurgia cardiovascolare, dove si osserva spesso trombocitopenia nel periodo postoperatorio. Il concentrato autopiastrinico preparato 3-5 giorni prima dell'intervento viene conservato a temperatura ambiente (20-24 gradi C) sotto costante agitazione e trasfuso durante l'intervento o immediatamente dopo, il che riduce significativamente la quantità di perdita di sangue postoperatoria.

7.5.4. Emodiluizione preoperatoria. Il vantaggio di questo metodo di autodonazione è che durante l'intervento il paziente perde sangue con un contenuto di eritrociti inferiore rispetto a prima dell'emodiluizione. La successiva trasfusione di sangue autologo intero in scatola preparato diverse ore prima, principalmente dopo la fine della perdita di sangue chirurgica principale, consente di aumentare rapidamente la concentrazione di emoglobina, fattori di coagulazione, livelli piastrinici e volume del sangue.

L'emodiluizione può essere isovolemica, in cui viene preservato e mantenuto il volume originale (normale) del sangue circolante, in cui il volume e la concentrazione delle cellule del sangue diminuiscono solo temporaneamente. È possibile anche l'emodiluizione ipervolemica, in cui il medico, prima dell'imminente massiva perdita di sangue, va ad aumentare il volume di sangue circolante intravascolare al di sopra della norma a causa di un'eccessiva trasfusione di sostituti plasmatici sotto il controllo dell'emodinamica e della pressione venosa centrale, riducendo così anche la perdita di globuli rossi durante l’intervento chirurgico.

L'emodiluizione ipervolemica preoperatoria non è indicata nei pazienti con grave insufficienza coronarica, gravi aritmie cardiache, ipertensione (pressione arteriosa sistolica superiore a 180 mm Hg), gravi danni polmonari con insufficienza respiratoria, reni, fegato, disturbi del sistema della coagulazione, in presenza di focolai di infezione.

Il paziente deve essere informato preventivamente dell'emodiluizione preoperatoria, alla quale dà il suo consenso, registrato nell'anamnesi (sezione 1 delle presenti Istruzioni). Il medico curante e il trasfusiologo nell'anamnesi confermano la necessità di emodiluizione. L'emodiluizione preoperatoria viene eseguita da un trasfusiologo o da un medico appositamente formato. Immediatamente prima dell'inizio della procedura, vengono misurati e registrati i livelli di pressione sanguigna, polso, emoglobina ed ematocrito. Vengono perforate due vene: una per l'esfusione, l'altra per il rifornimento. Se è impossibile perforare la seconda vena, l'esfusione e il rifornimento si alternano.

Il volume di sangue espulso viene reintegrato con soluzioni saline (3 ml per ogni ml di sangue prelevato) o colloidi (1 ml per ogni ml di sangue raccolto). La quantità di sangue prelevato varia, ma il livello di emoglobina post-emodiluizione non deve essere inferiore a 90-100 g/l e il livello di ematocrito non deve essere inferiore al 28%. Il sangue viene raccolto in sacche di plastica standard contenenti un emoconservante. Viene eseguito un protocollo di emodiluizione, in cui vengono registrate le condizioni del paziente, il volume di sangue esfuso, il volume di rifornimento, lo stato dell'emodinamica, l'ora di inizio e fine della procedura.

Un contenitore con sangue autologo intero in scatola è accuratamente contrassegnato: giorno, ora, nome del paziente, nome dell'ambiente; se sono presenti più contenitori, il relativo numero di serie. L'intervallo tra l'esfusione e la reinfusione non deve essere superiore a 6 ore, altrimenti i contenitori del sangue devono essere riposti in frigorifero con una temperatura di 4 gradi. C. I contenitori con sangue autologo intero conservato non vengono rimossi dalla sala operatoria durante l'emodiluizione preoperatoria.

La trasfusione di sangue autologo intero in scatola inizia, di regola, dopo la fine della fase dell'operazione associata alla maggiore perdita di sangue. L’ultima dose di sangue autologo viene trasfusa per prima. Il sangue autologo viene trasfuso attraverso sistemi trasfusionali standard dotati di filtro.

L'emodiluizione normolemica viene effettuata prima dell'introduzione del paziente in anestesia o dopo l'induzione dell'anestesia, ma prima dell'inizio dell'operazione. In quest'ultimo caso, il sangue autologo viene prelevato ossigenato, poiché la ventilazione artificiale dei polmoni, effettuata durante l'anestesia in modalità di iperventilazione moderata, contribuisce ad un aumento del contenuto di ossigeno nel sangue venoso. Durante l'anestesia principale e l'intervento chirurgico è necessario controllare i parametri emodinamici, la diuresi oraria, l'emogasanalisi per mantenere la normale ossigenazione dei tessuti e la normovolemia, che garantisce un'adeguata perfusione degli organi.

L'emodiluizione ipervolemica viene effettuata secondo gli stessi principi di quella normovolemica, ma allo stesso tempo il livello di ematocrito viene mantenuto entro il 23-25%, utilizzando soluzioni di amido idrossietilico o albumina al 5-10% per sostituire il sangue autologo esfuso.

7.5.5. Reinfusione intraoperatoria del sangue. La reinfusione del sangue perso durante l'intervento chirurgico prevede l'aspirazione di tale sangue dalla ferita chirurgica o dalle cavità corporee mediante aspirazione sterile in un contenitore sterile, seguito da lavaggio, e quindi restituito al ricevente durante l'intervento o entro un periodo non superiore a 6 ore dall'intervento. inizio raccolta. L'uso della reinfusione di sangue intraoperatoria è indicato solo in quelle circostanze in cui la perdita di sangue prevista supera il 20% del volume sanguigno circolante, che si osserva nella chirurgia cardiovascolare, con rottura di una gravidanza ectopica, nella chirurgia ortopedica e nella traumatologia.

La reinfusione intraoperatoria del sangue è controindicata in caso di contaminazione batterica, ingresso di liquido amniotico, in assenza della possibilità di lavare il sangue versato durante l'operazione.

Il sangue versato nella cavità corporea differisce nella sua composizione dal sangue circolante. Ha un contenuto ridotto di piastrine, fibrinogeno, 2,3-difosfoglicerato, un alto livello di emoglobina libera e prodotti di degradazione del fibrinogeno. In una certa misura, queste carenze vengono compensate nel processo di lavaggio obbligatorio degli eritrociti prima della reinfusione.

Attualmente non è accettabile filtrare il sangue versato attraverso diversi strati di garza.

Sono stati realizzati appositi dispositivi per la raccolta ed il lavaggio intraoperatorio del sangue perso durante l'intervento.

Trasfusione di correttori dell'emostasi della coagulazione del plasma

Il plasma è la parte liquida del sangue, priva di elementi cellulari. Il volume plasmatico normale è pari a circa il 4% del peso corporeo totale (40 - 45 ml/kg). I componenti del plasma mantengono il normale volume e la fluidità del sangue circolante. Le proteine plasmatiche ne determinano la pressione colloido-oncotica e si bilanciano con la pressione idrostatica; supportano inoltre i sistemi di coagulazione del sangue e di fibrinolisi in uno stato di equilibrio. Inoltre, il plasma garantisce l'equilibrio degli elettroliti e l'equilibrio acido-base del sangue.

Nella pratica medica vengono utilizzati plasma fresco congelato, plasma nativo, crioprecipitato e preparati plasmatici: albumina, gamma globuline, fattori della coagulazione del sangue, anticoagulanti fisiologici (antitrombina III, proteine C e S), componenti del sistema fibrinolitico.

8.1. Caratteristiche dei correttori per l'emostasi della coagulazione del plasma

Per plasma fresco congelato si intende il plasma che viene separato dagli eritrociti mediante centrifugazione o aferesi entro 4-6 ore dall'esfusione di sangue e posto in un frigorifero a bassa temperatura che fornisce il congelamento completo ad una temperatura di -30 gradi. Da ogni ora. Questa modalità di preparazione del plasma ne garantisce la conservazione a lungo termine (fino a un anno). Nel plasma fresco congelato, i fattori della coagulazione labili (V e VIII) e stabili (I, II, VII, IX) sono conservati nel rapporto ottimale.

Se il crioprecipitato viene rimosso dal plasma durante il frazionamento, la parte rimanente del plasma costituisce la frazione plasmatica surnatante (criosupernatante), che ha le proprie indicazioni per l'uso.

Dopo la separazione dell'acqua dal plasma, la concentrazione delle proteine totali in esso contenute, i fattori della coagulazione del plasma, in particolare IX, aumentano in modo significativo: tale plasma è chiamato "plasma concentrato nativo".

Il plasma fresco congelato trasfuso deve appartenere allo stesso gruppo del ricevente secondo il sistema AB0. La compatibilità Rh non è obbligatoria, poiché il plasma fresco congelato è un mezzo privo di cellule, tuttavia, con trasfusioni volumetriche di plasma fresco congelato (più di 1 litro), la compatibilità Rh è obbligatoria. Non è richiesta la compatibilità per gli antigeni eritrocitari minori.

È auspicabile che il plasma fresco congelato soddisfi i seguenti criteri di qualità standard: contenuto proteico di almeno 60 g/l, contenuto di emoglobina inferiore a 0,05 g/l, livello di potassio inferiore a 5 mmol/l. Il livello delle transaminasi dovrebbe rientrare nell'intervallo normale. I risultati dei test per i marcatori di sifilide, epatite B e C, HIV sono negativi.

Una volta scongelato, il plasma deve essere utilizzato entro un'ora e non deve essere ricongelato. In casi di emergenza, in assenza di plasma fresco congelato di un singolo gruppo, è consentita la trasfusione di plasma del gruppo AB (IV) a un ricevente con qualsiasi gruppo sanguigno.

Il volume di plasma fresco congelato ottenuto mediante centrifugazione da una singola dose di sangue è di 200-250 ml. Quando si esegue la plasmaferesi a doppio donatore, la produzione di plasma può essere di 400 - 500 ml, la plasmaferesi hardware - non più di 600 ml.

8.2. Indicazioni e controindicazioni alla trasfusione di plasma fresco congelato

Le indicazioni per la nomina di trasfusioni di plasma fresco congelato sono:

sindrome acuta della coagulazione intravascolare disseminata (DIC), che complica il decorso di shock di varia origine (settico, emorragico, emolitico) o causati da altre cause (embolia di liquido amniotico, sindrome da schiacciamento, lesioni gravi con schiacciamento dei tessuti, interventi chirurgici estesi, soprattutto su polmoni, vasi sanguigni, testa del cervello, prostata), sindrome da trasfusione massiccia;
perdita acuta di sangue massiva (oltre il 30% del volume sanguigno circolante) con sviluppo di shock emorragico e DIC;
malattie del fegato accompagnate da una diminuzione della produzione dei fattori della coagulazione del plasma e, di conseguenza, dalla loro carenza circolatoria (epatite acuta fulminante, cirrosi epatica);
sovradosaggio di anticoagulanti ad azione indiretta (dicumarina e altri);
quando si esegue la plasmaferesi terapeutica in pazienti con porpora trombotica trombocitopenica (morbo di Moshkowitz), avvelenamento grave, sepsi, DIC acuta;
coagulopatia da deficit di anticoagulanti fisiologici plasmatici.

Non è consigliabile trasfondere plasma fresco congelato allo scopo di reintegrare il volume sanguigno circolante (per questo esistono mezzi più sicuri ed economici) o ai fini della nutrizione parenterale. Con cautela, la trasfusione di plasma fresco congelato dovrebbe essere prescritta in soggetti con una storia trasfusionale gravata, in presenza di insufficienza cardiaca congestizia.

8.3. Caratteristiche della trasfusione di plasma fresco congelato

La trasfusione di plasma fresco congelato viene effettuata attraverso un sistema trasfusionale standard con filtro, a seconda delle indicazioni cliniche - infusione o flebo, nella DIC acuta con sindrome emorragica grave - infusione. È vietato trasfondere plasma fresco congelato a più pazienti da un contenitore o flacone.

Quando si trasfonde plasma fresco congelato, è necessario eseguire un test biologico (simile alla trasfusione di trasportatori di gas nel sangue). I primi minuti dopo l'inizio dell'infusione di plasma fresco congelato, quando una piccola quantità di volume trasfuso è entrata nella circolazione del ricevente, sono decisivi per l'insorgenza di possibili reazioni anafilattiche, allergiche e di altro tipo.

Il volume di plasma fresco congelato trasfuso dipende dalle indicazioni cliniche. In caso di sanguinamento associato a DIC, è indicata l'introduzione contemporanea di almeno 1000 ml di plasma fresco congelato sotto il controllo dei parametri emodinamici e della pressione venosa centrale. Spesso è necessario reintrodurre gli stessi volumi di plasma fresco congelato sotto il controllo dinamico del coagulogramma e del quadro clinico. In questo stato l'introduzione di piccole quantità (300-400 ml) di plasma risulta inefficace.

In caso di perdita ematica acuta e massiva (più del 30% del volume di sangue circolante, per gli adulti - più di 1500 ml), accompagnata dallo sviluppo di DIC acuta, la quantità di plasma fresco congelato trasfuso deve essere almeno 25-30 % del volume totale dei mezzi trasfusionali prescritti per compensare la perdita di sangue, ad es. non meno di 800 - 1000 ml.

Nella DIC cronica, di norma, la trasfusione di plasma fresco congelato è combinata con la nomina di anticoagulanti diretti e agenti antipiastrinici (è necessario il controllo coagulologico, che è un criterio per l'adeguatezza della terapia). In questa situazione clinica, il volume di plasma fresco congelato trasfuso è di almeno 600 ml.

Nelle malattie epatiche gravi, accompagnate da una forte diminuzione del livello dei fattori della coagulazione del plasma e da sanguinamento sviluppato o dalla minaccia di sanguinamento durante l'intervento chirurgico, è indicata la trasfusione di plasma fresco congelato alla velocità di 15 ml / kg di peso corporeo, seguita, dopo 4–8 ore, mediante trasfusioni ripetute di plasma in un volume inferiore (5-10 ml/kg).

Immediatamente prima della trasfusione, il plasma fresco congelato viene scongelato in un bagnomaria ad una temperatura di 37°C. C. Il plasma scongelato può contenere scaglie di fibrina, il che non ne preclude l'uso con dispositivi di trasfusione endovenosa filtrati standard.

La possibilità di conservazione a lungo termine del plasma fresco congelato consente di accumularlo da un donatore per attuare il principio “un donatore – un ricevente”, che consente di ridurre drasticamente il carico antigenico sul ricevente.

8.4. Reazioni durante la trasfusione di plasma fresco congelato

Il rischio più grave nella trasfusione di plasma fresco congelato è la possibilità di trasmissione di infezioni virali e batteriche. Ecco perché oggi viene prestata molta attenzione ai metodi di inattivazione virale del plasma fresco congelato (quarantena del plasma per 3-6 mesi, trattamento con detergente, ecc.).

Inoltre, sono potenzialmente possibili reazioni immunologiche associate alla presenza di anticorpi nel plasma del donatore e del ricevente. Il più grave di questi è lo shock anafilattico, che si manifesta clinicamente con brividi, ipotensione, broncospasmo, dolori al petto. Di norma, tale reazione è dovuta alla carenza di IgA nel ricevente. In questi casi è necessaria la cessazione della trasfusione di plasma, l'introduzione di adrenalina e prednisolone. Se è indispensabile proseguire la terapia con una trasfusione di plasma fresco congelato, è possibile prescrivere antistaminici e corticosteroidi 1 ora prima dell'inizio dell'infusione e somministrarli nuovamente durante la trasfusione.

8.5. Trasfusione di crioprecipitato

Recentemente, il crioprecipitato, che è un farmaco ottenuto dal sangue di un donatore, è considerato non tanto come mezzo trasfusionale per il trattamento di pazienti affetti da emofilia A, malattia di von Willebrand, ma come materia prima per un ulteriore frazionamento al fine di ottenere concentrati di fattore VIII purificati .

Per l'emostasi è necessario mantenere il livello del fattore VIII fino al 50% durante gli interventi e fino al 30% nel periodo postoperatorio. Una unità di fattore VIII corrisponde a 1 ml di plasma fresco congelato. Il crioprecipitato ottenuto da una singola unità di sangue deve contenere almeno 100 unità di fattore VIII.

Il calcolo della necessità di trasfusione di crioprecipitato viene effettuato come segue:

Peso corporeo (kg) x 70 ml/kg = volume del sangue (ml).

Volume del sangue (ml) x (1,0 - ematocrito) = volume del plasma (ml).

Volume plasmatico (mL) x (livello di fattore VIII richiesto - livello di fattore VIII presente) = quantità richiesta di fattore VIII per la trasfusione (u).

Quantità richiesta di fattore VIII (un.): 100 unità. = numero di dosi di crioprecipitato necessarie per una singola trasfusione.

L'emivita del fattore VIII trasfuso nella circolazione del ricevente è compresa tra 8 e 12 ore, quindi sono solitamente necessarie trasfusioni ripetute di crioprecipitato per mantenere i livelli terapeutici.

In generale, la quantità di crioprecipitato trasfuso dipende dalla gravità dell’emofilia A e dalla gravità del sanguinamento. L'emofilia è classificata come grave con un livello di fattore VIII inferiore all'1%, moderata - con un livello compreso tra 1 e 5%, lieve - con un livello compreso tra 6 e 30%.

L'effetto terapeutico delle trasfusioni di crioprecipitato dipende dal grado di distribuzione del fattore tra gli spazi intravascolari ed extravascolari. In media, durante la terapia, un quarto del fattore VIII trasfuso contenuto nel crioprecipitato passa nello spazio extravascolare.

La durata della terapia con trasfusioni di crioprecipitato dipende dalla gravità e dalla sede del sanguinamento, dalla risposta clinica del paziente. Per interventi chirurgici importanti o estrazioni dentarie, i livelli di fattore VIII di almeno il 30% devono essere mantenuti per 10-14 giorni.

Se a causa di alcune circostanze non è possibile determinare il livello del fattore VIII nel ricevente, allora indirettamente è possibile giudicare l'adeguatezza della terapia in base al tempo di tromboplastina parziale attivata. Se rientra nell'intervallo normale (30 - 40 s), il fattore VIII è solitamente superiore al 10%.

Un'altra indicazione per la nomina del crioprecipitato è l'ipofibrinogenemia, che estremamente raramente si osserva isolatamente, più spesso essendo un segno di DIC acuta. Una dose di crioprecipitato contiene in media 250 mg di fibrinogeno. Tuttavia, grandi dosi di crioprecipitato possono causare iperfibrinogenemia, che è irta di complicanze trombotiche e aumento della sedimentazione eritrocitaria.

Il crioprecipitato deve essere compatibile con AB0. Il volume di ciascuna dose è piccolo, ma la trasfusione di molte dosi contemporaneamente è irta di disturbi volemici, che è particolarmente importante considerare nei bambini che hanno un volume di sangue inferiore rispetto agli adulti. Durante la trasfusione di crioprecipitato possono verificarsi anafilassi, reazioni allergiche alle proteine plasmatiche e sovraccarico volemico. Il trasfusiologo deve essere costantemente consapevole del rischio del loro sviluppo e, se compaiono, condurre una terapia adeguata (interrompere la trasfusione, prescrivere prednisolone, antistaminici, adrenalina).

Trasfusione di concentrati piastrinici

Negli ultimi anni, la trasfusione di concentrati piastrinici è diventata un prerequisito per il programma di trattamento dei tumori del sistema sanguigno, dell'anemia aplastica e del trapianto di midollo osseo. Sotto la “protezione” delle trasfusioni di concentrati piastrinici, vengono eseguiti cicli di chemioterapia intensiva con un periodo preprogrammato di agranulocitosi e trombocitopenia prolungate, vengono eseguite operazioni addominali (laparotomia, splenectomia) che prima erano impossibili.

9.1. Caratteristiche del concentrato piastrinico

Un concentrato piastrinico standard preparato da una singola dose da 450 ml di sangue conservato contiene almeno 55 piastrine x 1E9. Questa quantità è considerata una unità di concentrato piastrinico, la cui trasfusione dovrebbe aumentare il numero di piastrine nella circolazione del ricevente con una superficie corporea di 1,8 m2 di circa 5-10 x 1E9/l in assenza di segni di sanguinamento. Tuttavia, tale trasfusione non sarà terapeuticamente efficace per la trombocitopenia profonda nei pazienti con mielodepressione complicata da sanguinamento. È stato stabilito che una dose terapeutica di concentrato piastrinico è una trasfusione di almeno 50-70 x 1E9 piastrine per ogni 10 kg di peso corporeo oppure 200-250 x 1E9 per 1 m2 di superficie corporea.

Pertanto, per i riceventi adulti, la conta piastrinica terapeutica richiesta dovrebbe essere 300-500 x 1E9. Tale numero di piastrine può essere ottenuto trasfondendo ad un ricevente un concentrato piastrinico ottenuto da 6-10 donatori (concentrato piastrinico polidonatore). Un'alternativa a questa tecnica è il metodo per ottenere il concentrato piastrinico da un singolo donatore mediante piastrinoaferesi quadrupla utilizzando centrifughe refrigerate e contenitori chiusi di plastica incorporati. In questo caso, da un donatore possono essere ottenute fino a 300 x 1E9 piastrine.

L'utilizzo del metodo Optisystem (estrattori automatici di plasma e contenitori speciali) consente di ottenere un concentrato piastrinico pooled (polidonatore) superiore a 300 x 1E9 con una minima miscela di leucociti.

Il maggior numero di piastrine (800 - 900 x 1E9) può essere ottenuto eseguendo l'aferesi piastrinica da un donatore utilizzando separatori di cellule del sangue che funzionano in modalità automatica con un flusso sanguigno costante.

Nel concentrato piastrinico ottenuto con uno qualsiasi dei metodi sopra indicati, è sempre presente una miscela di eritrociti e leucociti e pertanto, se i riceventi manifestano gravi reazioni trasfusionali alla somministrazione del concentrato piastrinico o refrattarietà, è necessario rimuovere gli eritrociti e soprattutto i leucociti. A questo scopo, il concentrato piastrinico del monodonatore viene sottoposto a centrifugazione delicata (178 d) per 3 minuti. Questa tecnica permette di “lavare” quasi il 96% dei leucociti presenti nel concentrato piastrinico, ma, purtroppo, circa il 20% delle piastrine viene perso. Attualmente esistono filtri speciali che rimuovono i leucociti dal concentrato piastrinico direttamente durante la trasfusione al ricevente, il che aumenta significativamente l'efficacia della terapia sostitutiva piastrinica.

9.2. Indicazioni e controindicazioni alla trasfusione di concentrati piastrinici

Le cause della trombocitopenia e del sanguinamento da essa causato possono essere:

formazione insufficiente di piastrine nel midollo osseo - trombocitopenia amegacariocitica (leucemia, ematosarcoma e altre malattie oncologiche con danno al midollo osseo, anemia aplastica, mielodepressione a seguito di radioterapia o terapia citostatica, malattia acuta da radiazioni, trapianto di midollo osseo);
aumento del consumo di piastrine (DIC acuta, massiccia perdita di sangue, trombocitopenia da diluizione nella sindrome da trasfusione massiccia, interventi chirurgici con macchina cuore-polmone). Spesso, in queste circostanze, non solo diminuisce il numero delle piastrine, ma viene compromessa anche la loro capacità funzionale, il che aumenta la gravità del sanguinamento;
aumento della distruzione delle piastrine (malattie immunitarie e altre malattie trombocitolitiche, in cui, di norma, il numero di megacariociti nel midollo osseo può essere normale o addirittura aumentato).

Si può osservare anche un sanguinamento patologico con un'inferiorità qualitativa delle piastrine, ad es. con trombocitopatie ereditarie o acquisite, in cui il numero delle piastrine rientra solitamente nell'intervallo normale o moderatamente ridotto a causa della riduzione della vita delle cellule difettose.

Il livello delle piastrine 50 x 1E9/l è solitamente sufficiente per l'emostasi, a condizione che abbiano una normale capacità funzionale. In questi casi il tempo di sanguinamento rientra nell'intervallo normale (2-8 minuti secondo Jvy), non è necessaria la trasfusione di concentrato piastrinico anche durante l'esecuzione di interventi addominali.

Con una diminuzione del livello delle piastrine a 20 x 10x9 / l, nella maggior parte dei casi, si osservano manifestazioni cliniche di sindrome emorragica trombocitopenica spontanea, eruzioni petecchiali e lividi sulla pelle degli arti inferiori, sanguinamento spontaneo sulle mucose della bocca e naso. In tali condizioni è necessaria la trasfusione di concentrato piastrinico e quando compaiono piccole emorragie nella metà superiore del corpo, emorragie nella congiuntiva e nel fondo, sanguinamento locale (tratto gastrointestinale, utero, reni, vescica) - trasfusione di piastrine concentrato è una procedura di emergenza, di vitale importanza.

La trasfusione di concentrato piastrinico con aumentata distruzione delle piastrine di origine immunitaria non è indicata perché. gli anticorpi antipiastrinici circolanti nel ricevente lisano rapidamente (entro pochi minuti) le piastrine del donatore.

Nelle trombocitopatie, la trasfusione di concentrato piastrinico è indicata solo in situazioni urgenti - con sanguinamento massiccio, operazioni e parto. La trasfusione di concentrato piastrinico a scopo profilattico in questa categoria di pazienti non è raccomandata a causa del possibile rapido sviluppo di alloimmunizzazione con conseguente refrattarietà alla trasfusione piastrinica in situazioni critiche.

Indicazioni specifiche per la nomina del concentrato piastrinico sono stabilite dal medico curante sulla base di un'analisi del quadro clinico e delle cause della trombocitopenia, del grado di gravità e localizzazione del sanguinamento, del volume e della gravità dell'operazione imminente.

9.3. Criteri per l'efficacia delle trasfusioni di concentrati piastrinici

I criteri clinici per l'efficacia della trasfusione di concentrato piastrinico sono la cessazione del sanguinamento spontaneo e l'assenza di nuove emorragie sulla pelle e sulle mucose visibili. L'emostasi osservata clinicamente è il criterio più importante per l'efficacia e l'adeguatezza della dose di piastrine trasfuse del donatore, sebbene ciò spesso non si traduca nell'aumento calcolato e atteso del numero di piastrine in circolo.

I segni di laboratorio dell'efficacia della terapia sostitutiva per la trasfusione di concentrati piastrinici sono un aumento del numero di piastrine circolanti nel sangue del ricevente un'ora dopo la trasfusione (con una trasfusione efficace, il loro numero raggiunge 50-60 x 10x9 / l). Dopo 24 ore, in caso di risultato positivo, il loro numero dovrebbe superare il livello critico di 20 x 10 x 9 / l, o comunque essere superiore alla quantità iniziale pre-trasfusionale. Anche la normalizzazione o la riduzione del tempo di sanguinamento può essere un criterio per l'efficacia delle trasfusioni di concentrati piastrinici.

Un altro criterio per l'efficacia delle trasfusioni di concentrati piastrinici può essere il tempo necessario affinché la conta piastrinica del ricevente ritorni ai valori basali, solitamente dopo 1 o 2 giorni. Questo indicatore consente di valutare non solo l'efficacia della terapia piastrinica, ma anche di prevedere la frequenza delle trasfusioni e la loro compatibilità immunologica.

In realtà, non è mai previsto un aumento del 100% del numero delle piastrine. La diminuzione del livello post-trasfusionale è influenzata dalla presenza di splenomegalia nei riceventi, complicazioni infettive accompagnate da ipertermia, sindrome DIC, sanguinamento locale massiccio (soprattutto gastrointestinale o uterino), alloimmunizzazione con distruzione immunologica delle piastrine del donatore causata da anticorpi contro gli antigeni di piastrine e/o leucociti.

In queste situazioni cliniche non così rare aumenta la necessità di una trasfusione di una quantità di piastrine terapeuticamente efficace. In caso di splenomegalia, il numero di piastrine trasfuse dovrebbe essere aumentato del 40-60% rispetto a quello abituale, con complicanze infettive - in media del 20%, con DIC grave, massiva perdita di sangue, fenomeni di alloimmunizzazione - del 60-80 %. In questo caso, la dose terapeutica necessaria può essere suddivisa in due dosi, ad esempio al mattino e alla sera.

Il regime ottimale per la trasfusione di concentrato piastrinico è quello in cui la durata del sanguinamento rientra nell'intervallo normale e il numero di piastrine nel sangue periferico viene mantenuto a un livello superiore a 40 x 10 x 9 / l.

9.4. Trasfusione profilattica di concentrato piastrinico

Con la somministrazione profilattica di trasfusioni di concentrati piastrinici, ad es. quando è presente una trombocitopenia relativamente profonda (20 - 30 x 10x9 / l) di natura amegacariocitica senza segni di sanguinamento spontaneo, il trasfusiologo deve sempre correlare il rischio di possibili complicanze emorragiche con il rischio di alloimmunizzazione precoce dei pazienti, soprattutto quando si utilizzano polidonatori concentrato piastrinico. Le trasfusioni profilattiche di concentrato piastrinico sono indicate in presenza di sepsi in pazienti con agranulocitosi e DIC. La trasfusione di concentrato piastrinico è indicata nei pazienti con leucemia acuta per la prevenzione delle emorragie. Per tali pazienti è consigliabile effettuare una selezione preliminare dei donatori con tipizzazione secondo il sistema HLA, perché sono gli antigeni HLA di classe 1 presenti sulle piastrine stesse che più spesso causano la sensibilizzazione e la refrattarietà che si sviluppa con trasfusioni multiple di concentrato piastrinico.

In generale, la somministrazione profilattica di trasfusioni di concentrati piastrinici richiede un approccio ancora più rigoroso rispetto alla somministrazione terapeutica di trasfusioni sostitutive di piastrine da donatore con sanguinamento minimo.

9.5. Condizioni per la trasfusione di concentrato piastrinico

Un donatore di piastrine è soggetto allo stesso controllo pre-trasfusionale obbligatorio di chi dona sangue intero, eritrociti o plasma in conformità con la documentazione normativa vigente. Inoltre, i donatori di piastrine non devono assumere aspirina o altri preparati a base di acido salicilico durante i tre giorni precedenti l’aferesi piastrinica, perché l'aspirina inibisce l'aggregazione piastrinica.

La coppia donatore-ricevente, quando si trasfonde il concentrato piastrinico, deve essere compatibile in termini di antigeni AB0 e Rhesus. L'incompatibilità AB0 riduce l'efficienza delle piastrine del donatore. Tuttavia, nella pratica clinica quotidiana, soprattutto con un gran numero di riceventi che necessitano di trasfusione di concentrato piastrinico e un numero limitato di donatori, è accettabile trasfondere piastrine di tipo 0(1) a riceventi di altri gruppi sanguigni senza ritardare la trasfusione alla ricerca di piastrine di tipo 0(1). concentrato piastrinico compatibile.

Immediatamente prima della trasfusione del concentrato piastrinico, il medico controlla attentamente l'etichetta del contenitore, la sua tenuta, controlla l'identità dei gruppi donatori e riceventi. È necessaria anche la compatibilità nel sistema Rh, ma se vengono trasfuse piastrine di gruppi diversi in termini di accessori Rh, eventuali reazioni possono essere prevenute mediante l'introduzione di immunoglobuline contenenti anticorpi anti-D.

Con trasfusioni multiple di concentrato piastrinico (a volte dopo 6-8 trasfusioni), alcuni pazienti possono manifestare refrattarietà (l'assenza sia di un aumento delle piastrine nel sangue sia di un effetto emostatico) associata allo sviluppo di uno stato di alloimmunizzazione in essi. L'alloimmunizzazione è causata dalla sensibilizzazione del ricevente da parte degli alloantigeni delle piastrine del donatore (donatori) ed è caratterizzata dalla comparsa di anticorpi immunitari antipiastrinici e anti-HLA nel ricevente. In questi casi la trasfusione di concentrato piastrinico è accompagnata da reazione termica, brividi, mancato aumento del numero di piastrine in circolo ed effetto emostatico.

Pertanto, nei riceventi che necessitano di trasfusioni ripetute a lungo termine di concentrato piastrinico (anemia aplastica, trapianto di midollo osseo), è preferibile utilizzare concentrato piastrinico ottenuto mediante aferesi automatica da parenti o donatori di midollo osseo. Per rimuovere le impurità dai leucociti, oltre all'ulteriore centrifugazione "morbida", dovrebbero essere utilizzati filtri speciali per ridurre il numero di leucociti nel concentrato piastrinico.

Il concentrato piastrinico contiene anche una miscela di cellule staminali; pertanto, per prevenire la malattia del trapianto contro l'ospite nei pazienti con immunosoppressione durante il trapianto di midollo osseo, il concentrato piastrinico deve essere irradiato a una dose di 1500 rad prima della trasfusione.

In generale, quando si utilizza il concentrato piastrinico nella pratica normale (senza complicazioni), si raccomandano le seguenti tattiche: i pazienti che non hanno una storia trasfusionale gravata ricevono trasfusioni di concentrato piastrinico dei gruppi AB0 e Rhesus con lo stesso nome per gli antigeni eritrocitari. Quando compaiono dati clinici e immunologici di refrattarietà, le successive trasfusioni di concentrato piastrinico richiedono una speciale selezione della coppia “donatore-ricevente” in base agli antigeni piastrinici e agli antigeni del sistema HLA, la conoscenza del fenotipo piastrinico del ricevente, test di compatibilità del paziente plasma con piastrine del donatore, trasfusione di piastrine attraverso speciali filtri leucocitari.

Trasfusione di concentrato di leucociti

10.1. Caratteristiche del concentrato di leucociti

La dose terapeutica standard del concentrato di leucociti è considerata pari a 10 x 10 x 9 cellule, di cui almeno il 60% sono granulociti. Un tale numero di cellule può essere ottenuto mediante leucaferesi, eseguita in un flusso sanguigno costante su separatori automatici di sangue.

Quando si etichetta un concentrato di leucociti, il produttore indica il volume in ml, il numero totale di leucociti e la percentuale di granulociti, l'affiliazione AB0 e Rh (perché la miscela di eritrociti in un concentrato di leucociti è spesso significativa). Prima di iniziare la leucaferesi del donatore, quando si seleziona una coppia donatore-ricevente, devono essere eseguiti i seguenti test: compatibilità AB0 e Rh, test di leucoagglutinazione, test per HBsAg e anticorpi anti-HCV, anticorpi anti-HIV, sifilide.

Gli elevati requisiti di compatibilità immunologica della coppia donatore-ricevente quando si utilizza la trasfusione di leucociti rendono assolutamente necessario ottenere quantità terapeuticamente significative di leucociti da un solo donatore. Inutili e spesso dannose sono le trasfusioni di leucociti ottenuti da un'unica dose di sangue (non più di 1 x 10 x 9 cellule).

Il concentrato di leucociti viene conservato a una temperatura di 20 - 24 gradi. Con non più di 24 ore dalla fine della ricezione. Tuttavia, studi recenti hanno dimostrato che già dopo 8 ore di conservazione, i granulociti riducono la capacità di circolare e migrano verso la sede dell’infiammazione. Pertanto, è auspicabile trasfondere i leucociti il prima possibile dopo averli ricevuti.

10.2. Indicazioni e controindicazioni per la trasfusione di concentrato di leucociti

L'indicazione principale alla trasfusione di concentrato di leucociti è una diminuzione del numero assoluto di granulociti nel ricevente inferiore a 0,5 x 10 x 9 / l (0,5 x 10 x 3 / ml) in presenza di infezione non controllata dalla terapia antibatterica. L'uso di trasfusioni di concentrati di leucociti è efficace nella sepsi neonatale.

I destinatari del concentrato di leucociti sono spesso coloro che hanno la possibilità di ripristinare la granulocitopoiesi, perché. la trasfusione di leucociti ha solo un effetto temporaneo. Le trasfusioni di leucociti diventano rapidamente inefficaci a causa dello sviluppo dell'alloimmunizzazione. Le trasfusioni di globuli bianchi non sono efficaci per le infezioni batteriche, fungine o virali localizzate. I pazienti programmati per il trapianto di midollo osseo non possono ricevere globuli bianchi da un potenziale donatore di midollo osseo.

10.3. Caratteristiche della trasfusione del concentrato di leucociti

I leucociti vengono trasfusi il prima possibile, ma entro e non oltre 24 ore dal ricevimento. Per ottenere un effetto terapeutico, le trasfusioni di leucociti dovrebbero essere giornaliere, per almeno 4-6 giorni consecutivi, a condizione che non vi sia recupero della granulocitopoiesi o reazioni avverse. Il concentrato di leucociti viene versato attraverso un dispositivo convenzionale per la trasfusione endovenosa di sangue e dei suoi componenti con un filtro. Il test pre-trasfusionale dei globuli bianchi è simile a quello per la trasfusione dei trasportatori di gas nel sangue. È richiesta la compatibilità per i sistemi AB0 e Rh. La compatibilità per gli antigeni istoleucocitari (HLA) fornisce una migliore risposta alla trasfusione, soprattutto nei pazienti con anticorpi identificati del sistema HLA. Il volume del concentrato leucocitario è solitamente compreso tra 200 e 400 ml, nella pratica pediatrica dovrebbe essere ridotto per evitare il sovraccarico volemico.

10.4. Criteri per l'efficacia della trasfusione del concentrato di leucociti

L'ingrandimento post-trasfusionale, che è un metodo tradizionale per valutare l'efficacia della trasfusione di emocomponenti, non è adeguato per la trasfusione di leucociti, perché i leucociti trasfusi lasciano rapidamente il letto vascolare e migrano verso il fuoco dell'infiammazione. Pertanto, il miglior indicatore dell'efficacia terapeutica dei leucociti trasfusi è la dinamica del quadro clinico: diminuzione della temperatura corporea, diminuzione dell'intossicazione e delle manifestazioni fisiche dell'infiammazione, miglioramento del quadro radiologico nei polmoni in presenza di polmonite e stabilizzazione delle funzioni d'organo precedentemente compromesse.

10.5. Trasfusioni profilattiche di concentrato di leucociti

La trasfusione profilattica di leucociti ai riceventi con granulocitopenia senza segni di infezione non viene utilizzata, perché gli effetti collaterali superano il risultato positivo atteso.

10.6. Reazioni avverse durante la trasfusione di concentrato di leucociti

La trasfusione di leucociti può essere accompagnata dallo sviluppo di fenomeni patologici dai polmoni o da una reazione febbrile pronunciata.

La reazione termica, spesso accompagnata da brividi, solitamente di moderata gravità, è dovuta al legame dei leucociti del donatore da parte degli anticorpi del ricevente, seguito dalla degranulazione dei granulociti e dall'attivazione del complemento. Questi fenomeni possono essere prevenuti prescrivendo corticosteroidi, rallentando la velocità di infusione e introducendo promedolo per alleviare i brividi. Se queste misure terapeutiche non ottengono alcun effetto, l'ulteriore utilizzo del concentrato di leucociti è controindicato. A volte l'ipertermia è accompagnata dallo sviluppo di mancanza di respiro e ipotensione, che richiede l'immediata cessazione della trasfusione, l'introduzione di grandi dosi di prednisone e, se inefficace, di vasopressori.

I sintomi di reazioni avverse dai polmoni durante la trasfusione di leucociti sono parossismi di tosse, dispnea inspiratoria, ipertermia. Più spesso, tali reazioni si osservano in pazienti con patologie infettive nei polmoni. Le ragioni di queste reazioni possono essere:

1) sovraccarico volemico nell'insufficienza cardiaca grave (i diuretici sono efficaci in terapia);

2) compattazione della membrana alveolare da parte dei granulociti donatori, localizzati nel fuoco polmonare;

3) L'endotossinemia osservata nella setticemia può causare degranulazione dei leucociti del donatore, attivazione del complemento e disturbi polmonari.

La trasfusione di componenti del sangue è un modo potenzialmente pericoloso per correggere e sostituire la loro carenza nel ricevente. Le complicazioni dopo la trasfusione, precedentemente riunite con il termine “reazioni trasfusionali”, possono essere dovute a diversi motivi e verificarsi in tempi diversi dopo la trasfusione. Alcuni di essi possono essere prevenuti, altri no, ma in ogni caso il personale medico che esegue la terapia trasfusionale con emocomponenti deve essere consapevole delle possibili complicanze, avvisare il paziente della possibilità del loro sviluppo ed essere in grado di prevenirle e curarle.

11.1. Complicazioni immediate e a lungo termine della trasfusione di componenti del sangue

Le complicazioni derivanti dalla trasfusione di componenti del sangue possono svilupparsi sia durante che nel prossimo futuro dopo la trasfusione (complicanze immediate), sia dopo un lungo periodo di tempo - diversi mesi, sia con trasfusioni ripetute e anni dopo la trasfusione (complicanze a lungo termine). I principali tipi di complicanze sono presentati nella Tabella 3.

Tabella 3

Complicanze della trasfusione di componenti del sangue

11.1.1. Emolisi acuta. Il tempo che intercorre tra il sospetto di una complicanza emolitica post-trasfusionale, la sua diagnosi e l'inizio delle misure terapeutiche dovrebbe essere il più breve possibile, poiché da questo dipende la gravità delle successive manifestazioni di emolisi. L'emolisi immunitaria acuta è una delle principali complicanze dei mezzi trasfusionali contenenti eritrociti, spesso gravi.

La base dell'emolisi acuta post-trasfusione è l'interazione degli anticorpi del ricevente con gli antigeni del donatore, che determina l'attivazione del sistema del complemento, del sistema della coagulazione e dell'immunità umorale. Le manifestazioni cliniche dell'emolisi sono dovute allo sviluppo di DIC acuta, shock circolatorio e insufficienza renale acuta.

L'emolisi acuta più grave si verifica con incompatibilità nel sistema AB0 e Rhesus. Anche l'incompatibilità per altri gruppi di antigeni può essere causa di emolisi nel ricevente, soprattutto se la stimolazione degli alloanticorpi avviene a causa di gravidanze ripetute o di precedenti trasfusioni. Pertanto è importante la selezione dei donatori secondo il test di Coombs.

I primi segni clinici di emolisi acuta possono comparire immediatamente durante la trasfusione o subito dopo. Sono dolore al petto, all'addome o alla parte bassa della schiena, una sensazione di calore, eccitazione a breve termine. In futuro ci sono segni di disturbi circolatori (tachicardia, ipotensione arteriosa). Nel sangue si riscontrano cambiamenti multidirezionali nel sistema emostatico (aumento dei prodotti della paracoagulazione, trombocitopenia, diminuzione del potenziale anticoagulante e fibrinolisi), segni di emolisi intravascolare - emoglobinemia, bilirubinemia, nelle urine - emoglobinuria, successivamente - segni di insufficienza renale ed epatica funzione - aumento dei livelli di creatinina e urea nel sangue, iperkaliemia, diminuzione della diuresi oraria fino all'anuria. Se l'emolisi acuta si sviluppa durante un'operazione eseguita in anestesia generale, i suoi segni clinici possono essere il sanguinamento immotivato della ferita chirurgica, accompagnato da ipotensione persistente e, in presenza di un catetere nella vescica, la comparsa di ciliegia scura o urina nera.

La gravità del decorso clinico dell'emolisi acuta dipende dal volume di eritrociti incompatibili trasfusi, dalla natura della malattia di base e dalle condizioni del ricevente prima della trasfusione. Allo stesso tempo, può essere ridotto con una terapia mirata, che garantisce la normalizzazione della pressione sanguigna e un buon flusso sanguigno renale. L'adeguatezza della perfusione renale può essere giudicata indirettamente dalla quantità di produzione oraria di urina, che dovrebbe raggiungere almeno 100 ml/ora negli adulti entro 18-24 ore dall'inizio dell'emolisi acuta.

La terapia dell'emolisi acuta prevede l'immediata cessazione della trasfusione del mezzo contenente eritrociti (con la conservazione obbligatoria di questo mezzo trasfusionale) e l'inizio simultaneo della terapia infusionale intensiva (a volte in due vene) sotto il controllo della pressione venosa centrale. La trasfusione di soluzioni saline e colloidi (in modo ottimale - albumina) viene effettuata per prevenire l'ipovolemia e l'ipoperfusione dei reni, plasma fresco congelato - per correggere la DIC. In assenza di anuria e di ripristino del volume del sangue circolante, per stimolare la diuresi e ridurre la deposizione dei prodotti dell'emolisi nei tubuli distali dei nefroni, vengono prescritti osmodiuretici (soluzione di mannitolo al 20% in ragione di 0,5 g/kg di peso corporeo). o furosemide alla dose di 4-6 mg/kg di peso corporeo. Con una risposta positiva alla nomina dei diuretici, la tattica della diuresi forzata continua. Allo stesso tempo, è indicata la plasmaferesi di emergenza in un volume di almeno 1,5 litri per rimuovere dalla circolazione l'emoglobina libera e i prodotti di degradazione del fibrinogeno con sostituzione obbligatoria del plasma rimosso mediante trasfusione di plasma fresco congelato. Parallelamente a queste misure terapeutiche, è necessario prescrivere l'eparina sotto il controllo dell'APTT e dei parametri del coagulogramma. Ottimale è la somministrazione endovenosa di eparina a 1000 UI/ora utilizzando un dispenser di farmaci (infusomat).

La natura immunitaria dell'emolisi acuta dello shock post-trasfusionale richiede la nomina di prednisolone per via endovenosa alla dose di 3-5 mg/kg di peso corporeo nelle prime ore di terapia per questa condizione. Se è necessario correggere l'anemia profonda (emoglobina inferiore a 60 g/l), una sospensione di eritrociti selezionata individualmente viene trasfusa con soluzione salina. La somministrazione di dopamina a piccole dosi (fino a 5 µg/kg di peso corporeo al minuto) migliora il flusso sanguigno renale e contribuisce a un trattamento più efficace dello shock emolitico acuto.

Nei casi in cui la terapia conservativa complessa non prevenga l'insorgenza di insufficienza renale acuta e il paziente presenti anuria per più di un giorno o si riscontrino uremia e iperkaliemia, è indicata l'emodialisi d'urgenza (emodiafiltrazione).

11.1.2. Reazioni emolitiche ritardate. Reazioni emolitiche ritardate possono verificarsi diversi giorni dopo la trasfusione di trasportatori di gas nel sangue come risultato dell'immunizzazione del ricevente mediante trasfusioni precedenti. Gli anticorpi formati de novo compaiono nel flusso sanguigno del ricevente 10-14 giorni dopo la trasfusione. Se la successiva trasfusione di trasportatori di gas nel sangue coincide con l'inizio della formazione di anticorpi, gli anticorpi emergenti possono reagire con gli eritrociti del donatore che circolano nel flusso sanguigno del ricevente. L'emolisi degli eritrociti in questo caso non è pronunciata, può essere sospettata da una diminuzione del livello di emoglobina e dalla comparsa di anticorpi anti-eritrociti. In generale, le reazioni emolitiche ritardate sono rare e quindi relativamente poco studiate. Di solito non è richiesto un trattamento specifico, ma è necessario il monitoraggio della funzionalità renale.

11.1.3. shock batterico. La causa principale delle reazioni pirogeniche fino allo sviluppo dello shock batterico è l'ingresso di endotossina batterica nel mezzo trasfusionale, che può verificarsi durante la puntura della vena, la preparazione del sangue per la trasfusione o durante la conservazione del sangue in scatola se le regole di conservazione e il regime di temperatura non vengono seguiti. Il rischio di contaminazione batterica aumenta con l’aumentare della durata di conservazione dei componenti del sangue.

Il quadro clinico durante la trasfusione di mezzo trasfusionale contaminato da batteri ricorda quello dello shock settico. C'è un forte aumento della temperatura corporea, grave iperemia della metà superiore del corpo, rapido sviluppo di ipotensione, comparsa di brividi, nausea, vomito, diarrea, dolori muscolari.

Se vengono rilevati segni clinici sospetti di contaminazione batterica, la trasfusione deve essere interrotta immediatamente. Il sangue del ricevente, il mezzo trasfusionale sospetto e tutte le altre soluzioni endovenose trasfuse sono soggetti ad esame per la presenza di batteri. Lo studio deve essere effettuato sia per le infezioni aerobiche che anaerobiche, preferibilmente utilizzando apparecchiature che forniscano una diagnostica rapida.

La terapia prevede la prescrizione immediata di antibiotici ad ampio spettro, misure anti-shock con l'uso obbligatorio di vasopressori e/o agenti inotropi per normalizzare rapidamente la pressione sanguigna e correggere i disturbi dell'emostasi (DIC).

La prevenzione della contaminazione batterica durante la trasfusione di emocomponenti consiste nell'uso di attrezzature monouso, attenta osservanza delle regole di asepsi durante la puntura della vena e del contenitore di plastica, monitoraggio costante del regime di temperatura e della durata di conservazione degli emocomponenti, controllo visivo degli emocomponenti prima della loro trasfusione.

11.1.4. Reazioni dovute ad anticorpi anti-leucociti. Le reazioni febbrili non emolitiche osservate durante la trasfusione o immediatamente dopo il suo completamento sono caratterizzate da un aumento della temperatura corporea del ricevente di 1 grado. Con o più. Tali reazioni febbrili sono il risultato della presenza nel plasma sanguigno del ricevente di anticorpi citotossici o agglutinanti che reagiscono con antigeni situati sulla membrana di linfociti, granulociti o piastrine trasfusi. La trasfusione di globuli rossi impoveriti nei leucociti e nelle piastrine riduce significativamente l'incidenza delle reazioni febbrili non emolitiche. L'uso di filtri leucocitari aumenta significativamente la sicurezza della terapia trasfusionale.

Le reazioni febbrili non emolitiche sono più comuni in caso di trasfusioni ripetute o nelle donne che hanno avuto gravidanze multiple. La nomina di antipiretici di solito ferma la reazione febbrile.

Tuttavia, va notato che la febbre associata alla trasfusione può spesso essere il primo segno di complicazioni più pericolose come l'emolisi acuta o la contaminazione batterica. La diagnosi di reazione febbrile non emolitica deve essere posta per esclusione, previa esclusione di altre possibili cause di aumento della temperatura corporea in risposta alla trasfusione di sangue o dei suoi componenti.

11.1.5. Shock anafilattico. Le caratteristiche distintive dello shock anafilattico causato dalla trasfusione di sangue o dei suoi componenti sono il suo sviluppo immediatamente dopo l'introduzione di diversi millilitri di sangue o dei suoi componenti e l'assenza di aumento della temperatura corporea. In futuro si possono osservare sintomi come tosse improduttiva, broncospasmo, mancanza di respiro, tendenza all'ipotensione, dolore addominale spasmodico, nausea e vomito, disturbi delle feci e perdita di coscienza. La causa dello shock anafilattico in queste circostanze è la carenza di IgA nei riceventi e la formazione di anticorpi anti-IgA in essi dopo precedenti trasfusioni o gravidanze, ma spesso l'agente immunizzante non può essere chiaramente verificato. Sebbene il deficit di IgA si verifichi con una frequenza di 1 persona su 700, la frequenza dello shock anafilattico per questo motivo è molto inferiore, a causa della presenza di anticorpi di diversa specificità.

La terapia per una reazione trasfusionale anafilattica nei riceventi adulti comprende l'interruzione della trasfusione, l'immediata somministrazione di adrenalina sottocutanea, infusione salina endovenosa, 100 mg di prednisolone o idrocortisone per via endovenosa.

Se c'è una storia trasfusionale complicata e si sospetta una carenza di IgA, è possibile utilizzare emocomponenti autologhi preparati prima dell'intervento. In assenza di tale opportunità, vengono utilizzati solo eritrociti lavati scongelati.

11.1.6. Sovraccarico volemico acuto. Un rapido aumento della pressione sanguigna sistolica, mancanza di respiro, forte mal di testa, tosse, cianosi, ortopnea, difficoltà di respirazione o edema polmonare durante o immediatamente dopo la trasfusione possono indicare ipervolemia dovuta a un forte aumento del volume sanguigno circolante dovuto alla trasfusione di componenti del sangue o colloidi come l'albumina. Un rapido aumento del volume sanguigno circolante è scarsamente tollerato dai pazienti con malattie cardiache, malattie polmonari e in presenza di anemia cronica, quando si verifica un aumento del volume plasmatico circolante. Le trasfusioni anche di piccoli volumi, ma ad una velocità elevata, possono causare un sovraccarico vascolare nei neonati.

La cessazione della trasfusione, il trasferimento del paziente in posizione seduta, la somministrazione di ossigeno e diuretici interrompono rapidamente questi fenomeni. Se i segni di ipervolemia non scompaiono, ci sono indicazioni per la plasmaferesi di emergenza. Se i pazienti sono soggetti a sovraccarico volemico nella pratica trasfusionale, è necessario utilizzare una somministrazione lenta: la velocità di trasfusione è di 1 ml/kg di peso corporeo all'ora. Se è necessario trasfondere grandi volumi di plasma, è indicata la nomina di diuretici prima della trasfusione.

11.1.7. Infezioni trasmissibili trasmesse mediante trasfusione di componenti del sangue. L’epatite è la malattia infettiva più comune che complica la trasfusione di componenti del sangue. La trasmissione dell'epatite A è estremamente rara, tk. in questa malattia il periodo di viremia è molto breve. Il rischio di trasmissione dell'epatite B e C rimane elevato e tende a diminuire grazie al test dei donatori per la presenza di HBsAg, alla determinazione dei livelli di ALT e degli anticorpi anti-HBs. L’autointerrogatorio del donatore aiuta anche a migliorare la sicurezza delle trasfusioni.

Tutti i componenti del sangue che non subiscono l'inattivazione virale comportano il rischio di trasmissione dell'epatite. L'attuale mancanza di test affidabili e garantiti per la presenza degli antigeni dell'epatite B e C rende necessario lo screening costante di tutti i donatori di componenti del sangue per i test di cui sopra, nonché l'introduzione della quarantena del plasma. Va notato che i donatori non retribuiti corrono un rischio inferiore di trasmissione trasfusionale di infezioni virali rispetto ai donatori retribuiti.

L'infezione da citomegalovirus dovuta a trasfusione di componenti del sangue viene osservata più spesso in pazienti sottoposti a immunosoppressione, principalmente in pazienti dopo trapianto di midollo osseo o in pazienti sottoposti a terapia citotossica. È noto che il citomegalovirus viene trasmesso con i leucociti del sangue periferico, pertanto, in questo caso, l'uso di filtri leucocitari durante la trasfusione di eritrociti e piastrine ridurrà significativamente il rischio di sviluppare un'infezione da citomegalovirus nei riceventi. Attualmente non esistono test affidabili per determinare la portabilità del citomegalovirus, ma è stato accertato che nella popolazione generale la sua portabilità è del 6-12%.

La trasmissione del virus dell'immunodeficienza umana mediante trasfusione rappresenta circa il 2% di tutti i casi di sindrome da immunodeficienza acquisita. Lo screening dei donatori per la presenza di anticorpi contro il virus dell'immunodeficienza umana riduce significativamente il rischio di trasmissione di questa infezione virale. Tuttavia, la presenza di un lungo periodo di formazione di anticorpi specifici dopo l’infezione (6-12 settimane) rende quasi impossibile eliminare completamente il rischio di trasmissione dell’HIV. Pertanto, per prevenire le infezioni virali trasmesse tramite trasfusione, è necessario osservare le seguenti regole:

le trasfusioni di sangue e dei suoi componenti dovrebbero essere eseguite solo per motivi di salute;
lo screening di laboratorio totale dei donatori e la loro selezione, l'esclusione dei donatori dai gruppi a rischio, il ricorso predominante alla donazione gratuita, l'autointerrogatorio dei donatori riducono il rischio di trasmissione di infezioni virali;
L’uso più ampio dell’autodonazione, della quarantena del plasma e della reinfusione del sangue aumenta anche la sicurezza virale della terapia trasfusionale.

11.2. Sindrome da trasfusione di massa

Il sangue donato in scatola non è come il sangue che circola in un paziente. La necessità di mantenere il sangue allo stato liquido fuori dal letto vascolare richiede l'aggiunta ad esso di soluzioni anticoagulanti e conservanti. La non coagulazione (anticoagulazione) si ottiene aggiungendo citrato di sodio (citrato) in una quantità sufficiente a legare il calcio ionizzato. La vitalità degli eritrociti conservati è mantenuta da una diminuzione del pH e da una quantità eccessiva di glucosio. Durante la conservazione, il potassio lascia costantemente i globuli rossi e, di conseguenza, il suo livello plasmatico aumenta. Il risultato del metabolismo degli aminoacidi plasmatici è la formazione di ammoniaca. In definitiva, il sangue immagazzinato differisce dal sangue normale in presenza di iperkaliemia, vari gradi di iperglicemia, iperacidità, livelli elevati di ammoniaca e fosfato. Quando si è verificato un sanguinamento grave e massiccio ed è necessaria una trasfusione di volume sufficientemente rapida e grande di sangue conservato o di globuli rossi, in queste circostanze le differenze tra sangue circolante e sangue conservato diventano clinicamente significative.

Alcuni dei pericoli delle trasfusioni massicce dipendono esclusivamente dal numero di componenti del sangue trasfusi (ad esempio, il rischio di trasmissione di infezioni virali e conflitti immunitari aumenta con un numero maggiore di donatori). Numerose complicazioni, come il sovraccarico di citrato e potassio, dipendono maggiormente dalla velocità di trasfusione. Altre manifestazioni di trasfusioni massicce dipendono sia dal volume che dalla velocità di trasfusione (p. es., ipotermia).

Una trasfusione massiccia di un volume di sangue circolante (3,5 - 5,0 litri per gli adulti) entro 24 ore può essere accompagnata da disturbi metabolici relativamente facili da trattare. Tuttavia, lo stesso volume somministrato entro 4-5 ore può causare disturbi metabolici significativi difficili da correggere. Clinicamente, le seguenti manifestazioni della sindrome da trasfusioni massicce sono le più significative.

11.2.1. tossicità del citrato. Dopo la trasfusione al ricevente, il livello di citrato diminuisce drasticamente a causa della sua diluizione, mentre il citrato in eccesso viene rapidamente metabolizzato. La durata della circolazione del donatore di citrato trasfuso con eritrociti è di pochi minuti. Eccesso

il citrato viene immediatamente legato dal calcio ionizzato mobilitato dalle riserve scheletriche del corpo. Pertanto, le manifestazioni di intossicazione da citrato sono più legate alla velocità di trasfusione che alla quantità assoluta di mezzo trasfusionale. Sono importanti anche fattori predisponenti come ipovolemia con ipotensione, precedente iperkaliemia e alcalosi metabolica, nonché ipotermia e precedente terapia con ormoni steroidei.

In assenza di questi fattori raramente si sviluppa una grave intossicazione da citrato e in assenza di questi fattori si verifica una perdita di sangue che richiede trasfusioni a una velocità fino a 100 ml/min. paziente di 70 kg. Se è necessario trasfondere sangue in scatola, massa eritrocitaria, plasma fresco congelato a una velocità più elevata, l'intossicazione da citrato può essere prevenuta mediante la somministrazione profilattica di preparati di calcio per via endovenosa, riscaldando il paziente e mantenendo la normale circolazione sanguigna, fornendo un'adeguata perfusione degli organi.

11.2.2. disturbi dell'emostasi. Nei pazienti che hanno subito massicce perdite ematiche e hanno ricevuto ingenti volumi di trasfusioni di sangue, nel 20-25% dei casi si registrano diversi disturbi dell'emostasi, la cui genesi è dovuta alla “diluizione” dei fattori della coagulazione plasmatica, alla trombocitopenia da diluizione, alla sviluppo di DIC e, molto meno spesso, ipocalcemia.

La DIC gioca un ruolo decisivo nello sviluppo di vere e proprie coagulopatie post-emorragiche e post-traumatiche.

I fattori di coagulazione instabili del plasma hanno una breve emivita, la loro carenza pronunciata viene rilevata dopo 48 ore di conservazione del sangue donato. L'attività emostatica delle piastrine nel sangue conservato diminuisce drasticamente dopo diverse ore di conservazione. Tali piastrine diventano molto rapidamente funzionalmente inattive. La trasfusione di grandi quantità di sangue conservato con caratteristiche emostatiche simili, in combinazione con la propria perdita di sangue, porta allo sviluppo della DIC. La trasfusione di un volume di sangue circolante riduce la concentrazione dei fattori della coagulazione plasmatica in presenza di perdita di sangue superiore al 30% del volume iniziale al 18-37% del livello iniziale. I pazienti con DIC dovuta a trasfusioni massicce sono caratterizzati da sanguinamento diffuso da ferite chirurgiche e siti di puntura cutanea con aghi. La gravità delle manifestazioni dipende dalla quantità di sangue perso e dal volume di trasfusione richiesto, correlato al volume di sangue nel ricevente.

L'approccio terapeutico ai pazienti con diagnosi di DIC dovuta a trasfusioni massicce si basa sul principio di sostituzione. Il plasma fresco congelato e il concentrato piastrinico sono i migliori mezzi trasfusionali per ricostituire i componenti del sistema emostatico. Il plasma fresco congelato è preferibile al crioprecipitato perché contiene un insieme ottimale di fattori di coagulazione e anticoagulanti. Il crioprecipitato può essere utilizzato se si sospetta una marcata diminuzione del fibrinogeno come causa principale dell'emostasi. La trasfusione di concentrati piastrinici in questa situazione è assolutamente indicata quando il loro livello nei pazienti è inferiore a 50 x 1E9/l. Si osserva un efficace sollievo dal sanguinamento quando il livello delle piastrine sale a 100 x 1E9/L.

È di fondamentale importanza prevedere lo sviluppo della sindrome da trasfusione massiva in caso di necessità di trasfusione massiva. Se la gravità della perdita di sangue e la quantità richiesta di eritrociti, soluzioni saline e colloidi per il rifornimento sono elevate, prima dello sviluppo dell'ipocoagulazione è necessario prescrivere concentrato piastrinico e plasma fresco congelato. È possibile consigliare la trasfusione di 200-300 piastrine x 1E9 (4-5 unità di concentrato piastrinico) e 500 ml di plasma fresco congelato per ogni 1,0 l di massa o sospensione eritrocitaria trasfuso in condizioni di reintegro di perdita ematica acuta massiva.

11.2.3. Acidosi. Il sangue conservato utilizzando una soluzione di glucosio-citrato ha già il 1° giorno di conservazione un pH di 7,1 (in media, il pH del sangue circolante è 7,4) e il 21° giorno di conservazione il pH è 6,9. La massa eritrocitaria entro lo stesso giorno di conservazione ha un pH pari a 6,7. Un aumento così pronunciato dell'acidosi durante la conservazione è dovuto alla formazione di lattato e di altri prodotti acidi del metabolismo delle cellule del sangue, nonché all'aggiunta di citrato di sodio e fosfati. Insieme a questo, i pazienti, che sono spesso destinatari di mezzi trasfusionali, spesso presentano un'acidosi metabolica pronunciata dovuta a traumi, significativa perdita di sangue e, di conseguenza, ipovolemia anche prima dell'inizio della terapia trasfusionale. Queste circostanze hanno contribuito alla creazione del concetto di "acidosi trasfusionale" e alla prescrizione obbligatoria di alcali per correggerla. Tuttavia, uno studio più accurato dell’equilibrio acido-base in questa categoria di pazienti ha rivelato che la maggior parte dei riceventi, soprattutto quelli che guarivano, presentavano alcalosi, nonostante trasfusioni massicce, e solo pochi presentavano acidosi. L'alcalinizzazione effettuata ha portato a risultati negativi: un livello elevato di pH sposta la curva di dissociazione dell'ossiemoglobina, rende difficile il rilascio dell'ossigeno nei tessuti, riduce la ventilazione e riduce la mobilitazione del calcio ionizzato. Inoltre, gli acidi presenti nel sangue intero conservato o nei globuli rossi, principalmente il citrato di sodio, vengono rapidamente metabolizzati dopo la trasfusione in un residuo alcalino di circa 15 mEq per unità di sangue.

Il ripristino del normale flusso sanguigno e dell'emodinamica contribuisce alla rapida riduzione dell'acidosi causata sia dall'ipovolemia, dall'ipoperfusione degli organi, sia dalla trasfusione di grandi quantità di componenti del sangue.

11.2.4. Iperkaliemia. Durante la conservazione del sangue intero o della massa eritrocitaria, il livello di potassio nel liquido extracellulare aumenta entro il 21° giorno di conservazione rispettivamente da 4,0 mmol/l a 22 mmol/l e 79 mmol/l con una contemporanea diminuzione del sodio. Tale movimento di elettroliti durante la trasfusione rapida e di massa deve essere preso in considerazione, perché. può svolgere un ruolo in alcune circostanze nei pazienti critici. Il monitoraggio di laboratorio del livello di potassio nel plasma sanguigno del ricevente e il monitoraggio dell'ECG (comparsa di aritmia, prolungamento del complesso QRS, onda T acuta, bradicardia) sono necessari per prescrivere tempestivamente preparati di glucosio, calcio e insulina per correggere un'eventuale iperkaliemia.

11.2.5. Ipotermia. I pazienti in stato di shock emorragico che necessitano di trasfondere grandi volumi di massa eritrocitaria o di sangue conservato spesso presentano una temperatura corporea ridotta anche prima dell'inizio della terapia trasfusionale, a causa di una diminuzione della velocità dei processi metabolici nel corpo al fine di per risparmiare energia. Tuttavia, con una grave ipotermia, la capacità del corpo di inattivare metabolicamente citrato, lattato, adenina e fosfato è ridotta. L'ipotermia rallenta la velocità di recupero del 2,3-difosfoglicerato, compromettendo il ritorno dell'ossigeno. Trasfusione di sangue in scatola "freddo" e dei suoi componenti conservati a una temperatura di 4 gradi. C, mirato a ripristinare la normale perfusione, può esacerbare l'ipotermia e le manifestazioni patologiche ad essa associate. Allo stesso tempo, il riscaldamento del mezzo trasfusionale vero e proprio è irto dello sviluppo dell'emolisi degli eritrociti. Una diminuzione della velocità di trasfusione è accompagnata da un lento riscaldamento del mezzo trasfuso, ma spesso non è adatto al medico a causa della necessità di una rapida correzione dei parametri emodinamici. Di maggiore importanza è il riscaldamento del tavolo operatorio, la temperatura nelle sale operatorie e il rapido ripristino della normale emodinamica.

Pertanto, nella pratica medica, possono essere applicati i seguenti approcci per prevenire lo sviluppo della sindrome da trasfusioni massicce:

la migliore protezione del ricevente dai disturbi metabolici associati alla trasfusione di grandi quantità di sangue conservato o dei suoi componenti è mantenerlo caldo e mantenere un'emodinamica normale stabile, che garantirà una buona perfusione degli organi;
la nomina di farmaci farmacologici finalizzati al trattamento della sindrome da trasfusione massiva, senza tener conto dei processi patogenetici, può essere più dannosa che benefica;
il monitoraggio di laboratorio degli indicatori di omeostasi (coagulogramma, equilibrio acido-base, ECG, elettroliti) consente il rilevamento tempestivo e il trattamento delle manifestazioni della sindrome da trasfusione massiccia.

In conclusione, va sottolineato che la sindrome delle trasfusioni massicce non si osserva praticamente quando il sangue intero viene completamente sostituito dai suoi componenti. La sindrome delle trasfusioni massicce con conseguenze gravi e alta mortalità è spesso osservata in ostetricia con DIC acuta, quando viene trasfuso sangue intero invece di plasma fresco congelato.

Le conoscenze di medici e infermieri svolgono un ruolo decisivo nella prevenzione delle complicanze post-trasfusionali e nel miglioramento della sicurezza della terapia trasfusionale. A questo proposito, è necessario organizzare la formazione annuale, la riqualificazione e la sperimentazione delle conoscenze e delle competenze di tutto il personale medico delle persone coinvolte nella trasfusione di componenti del sangue in un istituto medico. Nel valutare la qualità delle cure mediche in un istituto medico, è necessario tenere conto del rapporto tra il numero di complicanze registrate in esso e il numero di trasfusioni di componenti del sangue.

Applicazione

alle istruzioni per l'uso

componenti del sangue

N. 363 del 25 novembre 2002