Sanguinamento ventricolare. Sanguinamento gastrointestinale: trattamento

Una malattia in cui si verifica un deflusso di sangue dai vasi dello stomaco. Il sanguinamento gastrico è una complicazione delle condizioni patologiche del corpo. In alcuni casi, è causato da danni al sistema di coagulazione o ad altri sistemi del corpo.

L'eziologia della malattia è associata all'ulcera gastrica. Tuttavia, si stanno attualmente identificando altre cause di sanguinamento gastrico. Tra questi, i farmaci svolgono un ruolo importante.

Questo processo patologico è associato all'assunzione di farmaci, principalmente in grandi quantità. E spontaneamente, senza prescrizione medica. Il che, ovviamente, porta a queste lesioni della mucosa gastrica.

Sebbene ci siano effetti collaterali legati all'assunzione di farmaci. Ma questo fatto è previsto molto meno frequentemente. Cosa succede allo stomaco? Prima di tutto si formano erosioni medicinali e manifestazioni della mucosa gastrica.

Il paziente viene inviato al ricovero d'urgenza. Poiché la questione dell'aumento della mortalità tra i pazienti è molto rilevante. La mortalità è osservata nel 25% dei casi.

La causa della malattia può essere associata a patologie croniche. Tra questi, si distingue particolarmente l'insufficienza renale cronica. È questa patologia che porta al danno alla mucosa gastrica. Le ulcere si formano e sanguinano.

C'è anche una lesione dello stomaco sullo sfondo di altre malattie. Tra le altre malattie si distinguono le situazioni stressanti. Cioè, durante un periodo di forte stress emotivo, la mucosa gastrica soffre. Le cause della malattia includono:

• patologie cardiovascolari;
• cirrosi epatica;
• danno termico;
• neoplasie maligne

Lesioni cerebrali traumatiche, attacchi cardiaci, ipotermia possono anche provocare sanguinamento gastrico. È anche importante notare che il trattamento del sanguinamento gastrico deve essere indirizzato a un ciclo di terapia anti-Helicobacter.

I pazienti che non hanno completato questo ciclo di trattamento sono a rischio di sanguinamento gastrico ricorrente. Qual è un fattore abbastanza significativo nella malattia. Gli anziani sono quelli a più alto rischio per questa malattia. Così come le persone con varie patologie degli organi interni.

Sintomi

In molti modi, i segni clinici della malattia dipendono dall'intensità del sanguinamento. E anche sulla durata del decorso della malattia. Pertanto, i sintomi sono caratterizzati a seconda del tipo di sanguinamento.

L'intensità del sanguinamento è divisa in diversi gruppi. Può essere sanguinamento a breve termine, di intensità moderata ed emorragia significativa. Notare anche lo stadio cronico del sanguinamento gastrico.

I sintomi generali della malattia sono abbastanza comuni in questo caso. Possono manifestarsi con un decorso piuttosto acuto della malattia. O un processo cronico permanente. Qual è la complicazione più grave? Nota:

• vertigini;
• debolezza;
• le mosche sfarfallano;
• vomito;
• pallore;
• dolce freddo

La perdita di sangue più intensa è caratterizzata da una violazione della coscienza. Questo è il periodo più pericoloso della malattia. Potrebbe esserci shock. Oppure il paziente potrebbe cadere in coma. Il sanguinamento abbondante è fatale.

Con il sanguinamento a breve termine, la situazione non è pericolosa per la vita. Ma il paziente ha le vertigini. Che è anche un segno significativo di sanguinamento. Potrebbe essere dovuto a un forte stress. Tuttavia, ciò potrebbe essere dovuto all’uso incontrollato di farmaci.

Con sanguinamento moderato, il sangue si accumula nella cavità dello stomaco. Può verificarsi vomito. Questo è il segno più comune di sanguinamento moderato.

Se l'emorragia è intensa, potrebbe esserci una perdita di coscienza. Si sviluppa prevalentemente uno shock emorragico. Alla fine, se non viene fornita un'assistenza adeguata, è possibile un esito fatale.

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Assicurati di consultare il tuo medico!

Diagnostica

Di grande importanza nella diagnosi della malattia è la raccolta dell'anamnesi. Presuppone la presenza di determinate informazioni sulla malattia. Così come le possibili cause di questa malattia.

Anche nella diagnosi di sanguinamento gastrico avviene un esame del paziente. Avere lamentele. C'è pallore e sudore freddo. Il paziente deve consultare un gastroenterologo.

Nella diagnosi del sanguinamento gastrico viene utilizzato il metodo di raccolta dei test clinici. Ciò comporta un esame del sangue dettagliato. Cioè, il livello di emoglobina e globuli rossi viene determinato direttamente.

Il test del sangue occulto nelle feci è ampiamente utilizzato. Ciò consente di determinare l'emorragia interna. Se c'è sangue nelle feci, allora possiamo parlare di sanguinamento gastrico.

C'è una violazione della coagulazione del sangue. Oltre a una diminuzione dei livelli di emoglobina. Con sanguinamento significativo, il livello di emoglobina è molto basso.

La diagnosi più accurata è condurre una gastroscopia. Cioè, esame endoscopico dello stomaco utilizzando un gastroscopio. È altamente consigliabile eseguire questa procedura. Questo metodo consente di identificare una significativa espansione delle vene dell'esofago e dello stomaco.

Per studiare le possibili cause del sanguinamento gastrico, viene utilizzato il metodo della diagnostica ecografica. Ciò consente di identificare varie condizioni patologiche degli organi interni. In questo caso viene utilizzata la diagnostica ecografica degli organi addominali.

Prevenzione

Come si può prevenire il sanguinamento dello stomaco? La prevenzione del sanguinamento gastrico è il trattamento della malattia di base. La malattia che ha portato a queste complicazioni.

Per la diagnosi precoce della malattia di base, si consiglia di visitare un medico. Meglio di tutto una volta all'anno. È necessario superare i test necessari. Studi di laboratorio e clinici.

Le malattie che devono essere curate in tempo includono l'ulcera gastrica, le malattie del tratto gastrointestinale, le malattie del sistema sanguigno. È necessario applicare un trattamento specifico.

Nell'ulcera gastrica, è consigliabile condurre un ciclo di terapia anti-Helicobacter e antisecretoria. Qual è un trattamento abbastanza efficace in questo caso. Ma solo dopo aver consultato un terapista o un gastroenterologo.

Tuttavia, il trattamento della malattia di base non è sufficiente. La prevenzione sarà uno stile di vita sano. Devi fare sport. Non fumare né bere alcolici eccessivi.

Le cattive abitudini possono anche provocare malattie. Quando si assumono farmaci, è necessario seguire le istruzioni. Non automedicare. Assumere i farmaci secondo le indicazioni del medico!

Dovrebbe essere evitato anche lo stress serio. Un forte stress emotivo può causare ulcere nel tratto gastrointestinale. Spesso c'è una patologia psicosomatica!

La patologia psicosomatica è associata alla mente e al corpo. Mente e corpo sono criteri di salute interconnessi. Se dunque soffre l’anima, soffre anche il corpo.

Trattamento

Se l'emorragia è lieve o moderata, in ogni caso è meglio effettuare la terapia terapeutica in ambiente ospedaliero. In questo caso viene prescritto un trattamento conservativo. È progettato per fermare l'emorragia.

Una tecnica conservativa è associata all'uso di farmaci emostatici. Questo è il più appropriato in questo caso. Alcuni farmaci sono prescritti per curare l’anemia.

Questo gruppo di farmaci ha lo scopo di reintegrare la carenza di ferro durante il sanguinamento. Con forti emorragie, il paziente viene ricoverato d'urgenza in ospedale. In questo caso, vengono utilizzati metodi chirurgici per fermare l'emorragia.

Se il sanguinamento gastrico è abbondante, il paziente ha bisogno di riposo. Effettuare una trasfusione di sangue. Fornisce la sostituzione per la perdita di sangue. Versare i seguenti componenti:

• plasma;
• crioprecipitato;
• eritrociti

Si consiglia di applicare il freddo sulla zona sanguinante. Di solito in questo caso viene utilizzato un impacco di ghiaccio. Dopo i corsi necessari di terapia terapeutica, viene utilizzata la cucitura dell'ulcera allo stomaco. In alcuni casi è necessaria la resezione gastrica.

Negli adulti

Il sanguinamento gastrico negli adulti può essere il più pericoloso. Soprattutto in età avanzata. In alcuni casi, può finire con la morte. Nelle persone giovani e di mezza età, con una terapia adeguata, il processo può concludersi con la guarigione.

Il gruppo a rischio di morte sono le persone di età superiore ai sessant'anni. Ciò è dovuto all'emostasi compromessa. Nella vecchiaia, anche le funzioni degli organi interni sono indebolite.

Particolarmente a rischio sono gli anziani con vari problemi di salute. Può essere un'aritmia banale e ipertensione. Il che non è raro in questa categoria di pazienti. Il gruppo a rischio è costituito da persone con i seguenti disturbi:

• bradicardia;
• tachicardia;
• ipotensione;
• insufficienza renale cronica;
• patologia cardiovascolare

Nella popolazione adulta si riscontrano manifestazioni acute e croniche di sanguinamento gastrico. Il sanguinamento acuto si manifesta con una serie di sintomi. Il sanguinamento cronico può essere nascosto.

Con sanguinamento evidente, la diagnosi è notevolmente facilitata. Tuttavia, segni di sanguinamento evidenti sul viso. I segni più comuni:

• ematemesi;

Nel sanguinamento cronico, la diagnosi diventa più complicata. Cioè, si può solo sospettare questa patologia. Si consiglia di condurre una diagnosi clinica. Vale a dire, l'analisi delle feci per il sangue occulto.

Nei bambini

Il sanguinamento gastrico nei bambini richiede il ricovero urgente. Le principali cause di questa patologia nei bambini sono associate alle ulcere gastriche. Un'ustione può provocare sanguinamento gastrico. Ustione chimica o meccanica, a seconda del fattore di esposizione.

Anche nell'eziologia di questa malattia nei bambini c'è una malattia del sangue. Potrebbe essere una malattia genetica. Oppure una patologia acquisita del sangue. Ad esempio, la leucemia o la vasculite emorragica.

Quali sono i principali segni di sanguinamento gastrico nei bambini. I sintomi principali includono vomito e anemia. Il sanguinamento può essere accompagnato da:

• vertigini;
• bocca asciutta;
• aumento della sete;
• pallore;
• tachicardia

I neonati possono manifestare sanguinamento prolungato. Inoltre, spontaneo, indipendente da alcuni fattori. Ciò che è più pericoloso durante l'infanzia. Soprattutto nel periodo neonatale.

Una causa comune di sanguinamento dello stomaco nei bambini è la gastrite ulcerosa. O la patologia dell'esofago. Con la gastrite ulcerosa si verificano stress e malnutrizione. E questa è la malattia più pericolosa. Richiede un ricovero urgente!

Previsione

Con il sanguinamento gastrico, la prognosi è diversa. A seconda dell'età del paziente e dell'intensità del sanguinamento. La prognosi peggiore si osserva solitamente con un sanguinamento significativo. C'è uno schema di sanguinamento nascosto.

Anche la prognosi è sfavorevole per il sanguinamento cronico. Poiché il sanguinamento cronico è spesso accompagnato da un decorso latente. In questo caso, è necessario fornire un'assistenza adeguata.

Una prognosi favorevole è solitamente caratterizzata da un sanguinamento gastrico di lieve intensità. Ha luogo anche la giovane età del paziente. Se si tratta di una persona anziana, sono più probabili le previsioni peggiori.

Esodo

Il sanguinamento gastrico può finire in modo sfavorevole. Il paziente può cadere in coma. E questo è direttamente correlato all'intensità del sanguinamento e alla tempestività del trattamento.

Solo con un trattamento tempestivo si osservano tendenze positive. Fino alla guarigione. Se il paziente inizia a essere trattato in tempo, il risultato è favorevole. Soprattutto con un intervento chirurgico seguito da una terapia sintomatica.

Un risultato sfavorevole è associato al verificarsi di varie complicazioni. Con shock emorragico o coma. Il che, ovviamente, porta alla mortalità tra i pazienti.

Durata

Come accennato in precedenza, l'aspettativa di vita con sanguinamento gastrico aumenta con diagnosi e trattamento tempestivi. Le persone di mezza età e i giovani hanno maggiori probabilità di riprendersi. La loro aspettativa di vita aumenta con una terapia adeguata.

Se l’emorragia acuta non viene trattata, il paziente spesso muore per shock. C'è anche un sanguinamento cronico. Con il sanguinamento cronico, l'aspettativa di vita si riduce. Poiché il sanguinamento cronico ha una serie di conseguenze.

Ricorda, solo un'adeguata terapia medica della malattia di base prolungherà senza dubbio la tua vita! Tratta le malattie in tempo, questo aiuterà ad evitare conseguenze indesiderate! Essere sano!

In cui il sangue viene versato nel lume dello stomaco. In generale, il termine "sanguinamento gastrointestinale" è comunemente usato in medicina. È più generale e si riferisce a tutti i sanguinamenti che si verificano nel tratto digestivo (esofago, stomaco, intestino tenue e crasso, retto).

Fatti sul sanguinamento dello stomaco:

• Questa condizione è uno dei motivi più comuni di ricovero dei pazienti negli ospedali chirurgici.
• Oggi si conoscono più di 100 malattie che possono essere accompagnate da sanguinamento dallo stomaco e dall'intestino.
• Circa tre quarti (75%) di tutti i sanguinamenti dallo stomaco o dal duodeno sono dovuti a un'ulcera.
• Il sanguinamento si sviluppa in circa un paziente su cinque che soffriva di ulcera allo stomaco o al duodeno e non aveva ricevuto cure.

Caratteristiche della struttura dello stomaco

Lo stomaco umano è un organo cavo, una “sacca” che prende il cibo dall'esofago, lo digerisce parzialmente, lo mescola e lo invia ulteriormente nel duodeno.

Anatomia dello stomaco

Sezioni dello stomaco:

• dipartimento di input (cardias)- il passaggio dell'esofago allo stomaco e l'area dello stomaco immediatamente adiacente a questo luogo;
• fondo dello stomaco- la parte superiore del corpo, a forma di volta;
• corpo dello stomaco- la parte principale del corpo;
• parte di uscita (piloro)- la transizione dello stomaco nel duodeno e nell'area dello stomaco immediatamente adiacente a questo luogo.

Lo stomaco si trova nella parte superiore della cavità addominale a sinistra. Il suo fondo è adiacente al diaframma. Nelle vicinanze si trovano il duodeno, il pancreas. A destra c'è il fegato e la cistifellea.

La parete dello stomaco è composta da tre strati:

• membrana mucosa. È molto sottile, poiché è costituito da un solo strato di cellule. Producono enzimi gastrici e acido cloridrico.
• muscoli. Grazie al tessuto muscolare, lo stomaco può contrarsi, mescolare e spingere il cibo nell'intestino. Alla giunzione dell'esofago con lo stomaco e dello stomaco con il duodeno ci sono due sfinteri muscolari. Quello superiore impedisce al contenuto dello stomaco di entrare nell'esofago e quello inferiore impedisce al contenuto del duodeno di entrare nello stomaco.
• Il guscio esterno è una sottile pellicola di tessuto connettivo.

Normalmente, in un adulto a stomaco vuoto, lo stomaco ha un volume di 500 ml. Dopo aver mangiato, di solito si allunga fino a un volume di 1 litro. Lo stomaco massimo può allungarsi fino a 4 litri.

Funzioni dello stomaco

Nello stomaco il cibo si accumula, si mescola e viene parzialmente digerito. I componenti principali del succo gastrico:

• acido cloridrico- distrugge le proteine, attiva alcuni enzimi digestivi, favorisce la disinfezione degli alimenti;
• pepsina- un enzima che scompone le molecole proteiche lunghe in molecole più corte;
• gelatinasi- un enzima che scompone la gelatina e il collagene.

Afflusso di sangue allo stomaco

Le arterie che alimentano lo stomaco passano lungo i suoi bordi destro e sinistro (a causa della forma curva dell'organo, questi bordi sono chiamati curvatura minore e maggiore). Dalle arterie principali si diramano numerose piccole arterie.

Il plesso venoso si trova alla giunzione dell'esofago con lo stomaco. In alcune malattie, le vene che lo compongono si dilatano e si feriscono facilmente. Ciò porta a gravi emorragie.

Tipi di sanguinamento dello stomaco

A seconda del motivo:

• ulcerativo- a causa dell'ulcera peptica, la più comune;
• non ulcerativo per altri motivi.

A seconda della durata del sanguinamento:

• affilato- svilupparsi rapidamente, richiedere cure mediche di emergenza;
• cronico- meno intensi, durano a lungo.

A seconda della gravità dei sintomi emorragici:

• esplicito- appaiono luminosi, tutti i sintomi sono presenti;
• nascosto- non ci sono sintomi, questo di solito è caratteristico del sanguinamento gastrico cronico - si nota solo il pallore del paziente.

Cause di sanguinamento dello stomaco

Causa di sanguinamento dallo stomaco	Meccanismo di sviluppo	Caratteristiche delle manifestazioni
Malattie dello stomaco stesso
Ulcera allo stomaco	Circa il 15%-20% dei pazienti con ulcera gastrica è complicata da sanguinamento. Cause di sanguinamento nell'ulcera gastrica: danno diretto alla nave da parte del succo gastrico; sviluppo di complicanze occlusione del lume vascolare da parte di un trombo, facendolo crollare.	I principali sintomi delle ulcere allo stomaco: Dolore che si verifica o diventa più forte immediatamente dopo aver mangiato; vomito, dopo di che il paziente diventa più facile; pesantezza allo stomaco- a causa del fatto che il cibo si accumula nello stomaco e lo lascia più lentamente;
Tumori maligni dello stomaco	Cancro allo stomaco può verificarsi da solo o essere una complicazione dell'ulcera peptica. Quando il tumore inizia a disintegrarsi, si verifica il sanguinamento.	I principali sintomi del cancro allo stomaco: molto spesso la malattia si sviluppa negli anziani; debolezza, perdita di appetito, perdita di peso, fastidio allo stomaco; vomito del cibo mangiato; dolore nella parte superiore dell'addome, soprattutto a sinistra; una sensazione di pesantezza, una sensazione di pienezza allo stomaco.
Diverticolo dello stomaco	diverticoloè un rigonfiamento nella parete dello stomaco. Per capirne l'aspetto si possono immaginare dei guanti chirurgici di gomma: ogni "dito" è un "diverticolo". Questa malattia è rara. Il sanguinamento si verifica a seguito del danno alla nave durante l'infiammazione della parete del diverticolo.	I principali sintomi di un diverticolo dello stomaco: spesso il diverticolo è asintomatico e viene rilevato solo in sede di esame; eruttare, ingoiare aria mentre si mangia; un'incomprensibile sensazione di disagio nell'addome; dolori deboli e sordi; qualche volta il diverticolo si manifesta con dolori piuttosto forti, pallore, perdita di peso.
Ernia diaframmatica	Ernia diaframmaticaè una malattia in cui una parte dello stomaco risale attraverso un foro nel diaframma nella cavità toracica. Cause di sanguinamento nell'ernia diaframmatica: danno al rivestimento dell'esofago succo gastrico, che vi viene gettato dentro; Ulcera complicante l'ernia diaframmatica.	Il sanguinamento con ernia diaframmatica si sviluppa in circa il 15%-20% dei pazienti. Nella maggior parte dei casi è nascosto, cioè non è accompagnato da alcun sintomo. Ma può anche essere abbastanza forte.
Polipi dello stomaco	Polipi dello stomaco Questi sono tumori benigni abbastanza comuni. Il sanguinamento si verifica a causa di: ulcerazione del polipo sotto l'influenza del succo gastrico; lesione da polipo; disturbi circolatori(ad esempio, se un grosso polipo peduncolato si torce o "cade" nel duodeno e viene strangolato).	Prima del sanguinamento, i polipi di solito non si manifestano in alcun modo. Se sono abbastanza grandi, il passaggio del cibo attraverso lo stomaco viene disturbato.
Sindrome di Mallory-Weiss	Sindrome di Mallory-Weiss - sanguinamento che si verifica quando la mucosa si rompe alla giunzione dell'esofago con lo stomaco. Cause: vomito prolungato con avvelenamento da alcol, consumo di grandi quantità di cibo; un fattore predisponente è l'ernia diaframmatica, una condizione in cui parte dello stomaco fuoriesce attraverso l'apertura diaframmatica dell'esofago nella cavità toracica.	Il sanguinamento può essere molto intenso, tanto che il paziente può morire se non vengono fornite cure mediche di emergenza.
Gastrite emorragica	Un tipo di gastrite, in cui compaiono erosioni (difetti superficiali) sulla mucosa gastrica, esiste il rischio di sanguinamento.	Principali sintomi: disagio, dolore alla parte superiore dell'addome dopo aver mangiato, soprattutto piccante, acido, affumicato, fritto, ecc.; diminuzione dell'appetito e perdita di peso; bruciore di stomaco, eruttazione; nausea e vomito; gonfiore, pesantezza all'addome; la presenza di sangue nel vomito, nelle feci.
ulcera da stress	Lo stress ha un effetto negativo su molti organi interni. Una persona spesso nervosa ha una maggiore probabilità di ammalarsi di patologie diverse. Durante lo stress grave, in una situazione estrema, la corteccia surrenale inizia a produrre ormoni (glucocorticoidi), che aumentano la secrezione del succo gastrico, causando disturbi circolatori nell'organo. Ciò può portare a ulcere superficiali e sanguinamento.	Spesso è molto difficile identificare un'ulcera da stress, poiché non è accompagnata da dolore e altri sintomi pronunciati. Ma il rischio di sanguinamento è alto. Può essere così intenso da portare alla morte del paziente se non viene fornita assistenza di emergenza.
Malattie vascolari
Vene varicose dell'esofago e della parte superiore dello stomaco.	Il plesso venoso si trova alla giunzione dell'esofago con lo stomaco. Questa è la giunzione dei rami della vena porta (che raccoglie il sangue dall'intestino) e della vena cava superiore (che raccoglie il sangue dalla metà superiore del corpo). Quando la pressione in queste vene aumenta, si espandono, si feriscono facilmente e si verifica sanguinamento. Cause delle vene varicose esofagee: tumori al fegato; trombosi della vena porta; leucemia linfocitica cronica; compressione della vena porta in varie malattie.	Non ci sono sintomi nelle fasi iniziali. Il paziente non sospetta di avere le vene varicose dell'esofago. Il sanguinamento si sviluppa inaspettatamente, sullo sfondo di uno stato di completa salute. Può essere così forte da portare rapidamente alla morte.
Vasculite sistemica: periarterite nodosa; Porpora di Schönlein-Henoch.	Vasculite sistemica- Questo è un gruppo di malattie autoimmuni in cui si verifica un danno vascolare. Le loro pareti vengono colpite, con conseguente aumento del sanguinamento. Alcune vasculiti sistemiche si manifestano come sanguinamento gastrointestinale.	Con la vasculite sistemica, i sintomi del sanguinamento gastrico sono combinati con i sintomi della malattia di base.
Aterosclerosi, pressione alta.	Con danni ai vasi e un aumento della pressione sanguigna, esiste il rischio che la parete di uno dei vasi durante un infortunio o un altro aumento di pressione scoppi e si sviluppi sanguinamento.	Il sanguinamento gastrico è preceduto da sintomi caratteristici dell'ipertensione arteriosa: mal di testa; vertigini; "Acufene", "vola davanti agli occhi"; debolezza, aumento dell'affaticamento; arrossamento periodico del viso, sensazione di calore; a volte non ci sono sintomi; quando si misura la pressione sanguigna con un tonometro, risulta essere superiore a 140 mm. rt. Arte.
Disturbo della coagulazione del sangue
Emofilia	Una malattia ereditaria che si manifesta come una violazione della coagulazione del sangue e gravi complicazioni sotto forma di emorragie. Soffrono solo gli uomini.
Leucemie acute e croniche	Le leucemie sono tumori del sangue in cui l'ematopoiesi nel midollo osseo rosso è disturbata. La formazione di piastrine, piastrine, necessarie per la normale coagulazione, viene interrotta.
Diatesi emorragica	Questo è un ampio gruppo di malattie, alcune delle quali sono ereditarie, mentre altre si verificano durante la vita. Tutti sono caratterizzati da alterata coagulazione del sangue, aumento del sanguinamento.
Avitaminosi K	La vitamina K svolge un ruolo importante nel processo di coagulazione del sangue. Con la sua carenza si verifica un aumento del sanguinamento, emorragie in vari organi, emorragie interne.
Ipoprotrombinemia	Un gran numero di sostanze diverse sono coinvolte nel processo di coagulazione del sangue. Uno di questi è la protrombina. Il suo contenuto insufficiente nel sangue può essere congenito o associato a varie condizioni patologiche acquisite.

Sintomi di sanguinamento dello stomaco

Sintomo/gruppo di sintomi	Descrizione
Sintomi comuni di emorragia interna- svilupparsi con sanguinamento in qualsiasi organo.	debolezza, letargia; pallore; dolce freddo; abbassare la pressione sanguigna; polso debole e frequente; vertigini e acufeni; letargia, confusione: il paziente reagisce lentamente all'ambiente, risponde tardivamente alle domande; perdita di conoscenza. Quanto più intenso è il sanguinamento, tanto più velocemente si sviluppano e aumentano questi sintomi. Con un sanguinamento acuto grave, le condizioni del paziente peggiorano molto rapidamente. Tutti i sintomi aumentano in breve tempo. Se non si fornisce assistenza di emergenza, si potrebbe verificare la morte. Con sanguinamento gastrico cronico, il paziente può essere disturbato a lungo da un leggero pallore, debolezza e altri sintomi.
Vomito sangue	La comparsa di vomito e impurità nel sangue dipende dalla fonte e dall'intensità del sanguinamento.: Il sanguinamento gastrico è caratterizzato da vomito, simile a "fondi di caffè". Il vomito assume questo aspetto perché il sangue che entra nello stomaco è esposto all'acido cloridrico. Se nel vomito è presente sangue rosso inalterato, sono possibili due opzioni: sanguinamento dall'esofago o intenso sanguinamento arterioso dallo stomaco, in cui il sangue non ha il tempo di modificarsi sotto l'azione dell'acido cloridrico. Il sangue scarlatto con schiuma può indicare un'emorragia polmonare. Solo un medico specialista può finalmente stabilire la fonte del sanguinamento, fare una diagnosi corretta e fornire un'assistenza efficace!
Miscela di sangue nelle feci	Per il sanguinamento gastrico, la melena è caratteristica: feci nere e catramose. Acquisisce questo aspetto grazie al fatto che il sangue è esposto al succo gastrico contenente acido cloridrico. Se ci sono strisce di sangue fresco nelle feci, probabilmente non si tratta di sanguinamento gastrico, ma intestinale.

Quanto può essere grave la condizione di un paziente con sanguinamento gastrico?

La gravità del sanguinamento dello stomaco è determinata dalla quantità di sangue perso. A seconda del grado di perdita di sangue, si distinguono tre gradi di sanguinamento gastrico:

• Grado leggero. Le condizioni del paziente sono soddisfacenti. È cosciente. Preoccupato per lievi vertigini. Il polso non supera gli 80 battiti al minuto. La pressione sanguigna non è inferiore a 110 mm. rt. Arte.
• Gravità moderata. Il paziente è pallido, la pelle è ricoperta di sudore freddo. Allevia le vertigini. Il polso è aumentato a 100 battiti al minuto. Pressione arteriosa - 100-110 mm. rt. Arte.
• Grave sanguinamento dello stomaco. Il paziente è pallido, gravemente ritardato, risponde tardivamente alle domande, non risponde all'ambiente. Pulsa più di 100 battiti al minuto. Pressione sanguigna inferiore a 100 mm. rt. Arte.

Le condizioni del paziente possono essere adeguatamente valutate da un medico solo dopo esame ed esame. Un sanguinamento lieve può diventare grave in qualsiasi momento!

Diagnosi di sanguinamento gastrico

Quale medico dovrebbe essere consultato in caso di sanguinamento dello stomaco?

Nel sanguinamento gastrico cronico, il paziente spesso non sospetta di avere questa condizione patologica. I pazienti si rivolgono a specialisti specializzati sui sintomi della malattia di base:

• per dolore e disagio nella parte superiore dell'addome, nausea, indigestione - consultare un medico di medicina generale, un gastroenterologo;
• con aumento del sanguinamento, comparsa di un gran numero di lividi sul corpo - al terapeuta, ematologo.

Lo specialista prescrive un esame durante il quale viene rilevato il sanguinamento gastrico.

L'unico sintomo che può indicare la presenza di sanguinamento cronico nello stomaco sono le feci nere e catramose. In questo caso, dovresti contattare immediatamente il chirurgo.

Quando è necessario chiamare un'ambulanza?

Con intenso sanguinamento gastrico acuto, le condizioni del paziente peggiorano molto rapidamente. In questi casi, è necessario chiamare la brigata dell'ambulanza:

• Forte debolezza, pallore, letargia, rapido deterioramento.
• Perdita di conoscenza.
• Vomito "fondi di caffè".

Se, in caso di sanguinamento gastrico acuto intenso, le cure mediche non vengono fornite in tempo, il paziente può morire per una grande perdita di sangue!

Il medico dell'ambulanza esaminerà rapidamente il paziente, adotterà le misure necessarie per stabilizzare le sue condizioni e lo porterà in ospedale.

Quali domande può porre il medico?

Durante la conversazione e l'esame del paziente, il medico ha due compiti: stabilire la presenza e l'intensità del sanguinamento gastrico, assicurarsi che l'emorragia provenga dallo stomaco e non da altri organi.

Domande che potrebbero esserti poste all'appuntamento:

• Quali sono le preoccupazioni attuali? Quando sono sorti? Come è cambiata la tua condizione da allora?
• Hai avuto sanguinamento gastrointestinale in passato? Sei stato da medici con problemi simili?
• Hai un'ulcera allo stomaco o al duodeno? Se sì, per quanto tempo? Che cure hai ricevuto?
• Hai i seguenti sintomi: dolore addominale superiore, nausea, vomito, eruttazione, bruciore di stomaco, indigestione, gonfiore?
• Hai subito un intervento chirurgico per malattie dello stomaco e delle vene addominali? Se sì, in quale occasione, quando?
• Soffri di malattie del fegato, disturbi emorragici?
• Quanto spesso e quanto bevi alcolici?
• Hai sangue dal naso?

Come fa un medico a esaminare un paziente con sanguinamento allo stomaco?

Di solito il medico chiede al paziente di spogliarsi fino alla vita ed esamina la sua pelle. Poi palpa l'addome, facendo attenzione a non aumentare il sanguinamento.

Quale esame può essere ordinato?

Titolo di studio	Descrizione	Come viene effettuato?
Fibrogastroduodenoscopia	Esame endoscopico, durante il quale il medico esamina la mucosa dell'esofago, dello stomaco, del duodeno. Molto spesso è possibile stabilire il luogo e la fonte del sanguinamento.	Lo studio viene effettuato a stomaco vuoto. Il paziente giace sul divano sul lato sinistro. L'anestesia della mucosa viene effettuata con uno spray. Un boccaglio speciale viene posizionato tra i denti. Il medico inserisce un fibrogastroscopio, un tubo flessibile con all'estremità una videocamera in miniatura, nello stomaco del paziente attraverso la bocca. In questo momento, il paziente dovrebbe respirare profondamente attraverso il naso. Di solito la revisione non richiede molto tempo.
Radiografia dello stomaco	Per identificare la causa del sanguinamento gastrico, vengono eseguite radiografie con contrasto. Il medico può valutare le condizioni delle pareti dell'organo, identificare ulcere, tumori, ernia diaframmatica e altre condizioni patologiche.	Lo studio viene effettuato a stomaco vuoto. Lo stomaco deve essere vuoto, altrimenti il ​​contrasto non lo riempirà in modo uniforme. Il paziente beve una soluzione di solfato di bario, una sostanza che non trasmette raggi X. Successivamente, le radiografie vengono eseguite in diverse posizioni: in piedi, sdraiato. Le immagini mostrano chiaramente i contorni dello stomaco pieno di contrasto.
Angiografia	Studio con contrasto dei raggi X dei vasi sanguigni. Viene eseguito quando si sospetta che il sanguinamento gastrico sia una conseguenza dell'aterosclerosi o di altri disturbi vascolari.	Attraverso uno speciale catetere, una soluzione di contrasto viene iniettata nel vaso desiderato. Quindi vengono eseguite le radiografie. Su di essi è chiaramente visibile la nave dipinta.
scansione di radioisotopi	Viene eseguito secondo le indicazioni quando non è possibile rilevare il luogo di sanguinamento in altri modi. I globuli rossi marcati con una sostanza speciale vengono iniettati nel sangue del paziente. Si accumulano nel sito di sanguinamento, dopo di che possono essere identificati fotografando utilizzando un apparecchio speciale.	Una soluzione con globuli rossi marcati viene iniettata nella vena del paziente, dopo di che vengono scattate le foto.
Risonanza magnetica	Viene eseguito secondo le indicazioni, quando sono necessarie ulteriori informazioni per fare una diagnosi corretta. Con l'aiuto della risonanza magnetica è possibile ottenere immagini con sezioni stratificate o un'immagine tridimensionale di una determinata area del corpo.	Lo studio viene eseguito in un dipartimento specializzato utilizzando un'installazione speciale.
Analisi del sangue generale	Deviazioni che possono essere rilevate nell'esame del sangue generale per il sanguinamento gastrico: una diminuzione del numero degli eritrociti (globuli rossi) e dell'emoglobina (anemia associata a perdita di sangue); una diminuzione del numero di piastrine (piastrine) - indica una diminuzione della coagulazione del sangue.	Il sangue viene prelevato nel solito modo da un dito o da una vena.
Test di coagulazione del sangue - coagulogramma	Lo studio viene utilizzato nei casi in cui vi è il sospetto che il sanguinamento gastrico sia associato a una violazione della coagulazione del sangue.	Il sangue viene esaminato utilizzando un apparecchio speciale. Vengono valutati numerosi indicatori, sulla base dei quali si traggono conclusioni sullo stato del sistema di coagulazione.

Trattamento del sanguinamento dello stomaco

Un paziente con sanguinamento gastrico deve essere immediatamente ricoverato in ospedale.

Esistono due tattiche per trattare il sanguinamento dello stomaco:

• senza intervento chirurgico (conservativo);
• operazione.

Solo un medico può prendere la decisione giusta. Conduce un esame e un esame, stabilisce la causa e il luogo dell'emorragia, determina il grado della sua gravità. Sulla base di ciò, viene selezionata un'ulteriore linea d'azione.

Trattamento senza intervento chirurgico

Evento	Descrizione	Come viene effettuato?
Riposo a letto rigoroso	Il riposo aiuta a ridurre il sanguinamento e durante il movimento può intensificarsi.
Freddo nella regione epigastrica		Il più comunemente usato è un impacco di ghiaccio avvolto in un panno.
Lavanda gastrica con acqua fredda	Sotto l'influenza del freddo, si verifica una vasocostrizione che aiuta a fermare l'emorragia.	La lavanda gastrica viene eseguita utilizzando una sonda, un tubo che viene inserito nello stomaco attraverso la bocca o il naso.
Introduzione allo stomaco attraverso un tubo di adrenalina o norepinefrina	L’adrenalina e la noradrenalina sono gli “ormoni dello stress”. Causano vasospasmo e smettono di sanguinare.	Nello stomaco del paziente viene inserita una sonda attraverso la quale è possibile somministrare i farmaci.
Somministrazione endovenosa di soluzioni emostatiche	Speciali soluzioni emostatiche contengono sostanze che aumentano la coagulazione del sangue.	I medicinali vengono somministrati per via endovenosa utilizzando un contagocce.
sangue donato; sostituti del sangue; plasma congelato.	La trasfusione di sangue e sostituti del sangue viene effettuata nei casi in cui il paziente ha perso molto sangue a causa del sanguinamento gastrico.
Altri farmaci progettati per combattere i disturbi esistenti nel corpo

Trattamento endoscopico

A volte il sanguinamento dello stomaco può essere interrotto durante l’endoscopia. Per fare questo, speciali strumenti endoscopici vengono inseriti nello stomaco attraverso la bocca.

Metodi di trattamento endoscopico:

• Iniezione di un'ulcera allo stomaco sanguinante con soluzioni di adrenalina e norepinefrina che causano vasospasmo e smettono di sanguinare.
• Elettrocoagulazione- cauterizzazione di piccole aree sanguinanti della mucosa.
• Coagulazione laser- cauterizzazione con un laser.
• Cucitura fili o fermagli metallici.
• Applicazione di colla medica speciale.

Questi metodi sono utilizzati principalmente per sanguinamenti minori.

Intervento chirurgico per sanguinamento dello stomaco

Il trattamento chirurgico del sanguinamento gastrico è necessario nei seguenti casi:

• i tentativi di fermare l'emorragia senza intervento chirurgico non funzionano;
• sanguinamento grave e diminuzione significativa della pressione sanguigna;
• gravi disturbi nel corpo del paziente che possono portare al deterioramento della condizione: malattia coronarica, alterazione del flusso sanguigno nel cervello;
• sanguinamento ripetuto dopo che sono già stati fermati.

I tipi più comuni di operazioni per sanguinamento gastrico:

• Cucire l'area sanguinante.
• Rimozione di una parte dello stomaco (o dell'intero organo, a seconda della causa del sanguinamento).
• Chirurgia plastica del sito di transizione dello stomaco nel duodeno.
• Intervento chirurgico sul nervo vago, che stimola la secrezione del succo gastrico. Di conseguenza, le condizioni del paziente con ulcera peptica migliorano, il rischio di recidiva diminuisce.
• Interventi endovascolari. Il medico pratica una puntura nella regione inguinale, inserisce una sonda attraverso l'arteria femorale, raggiunge il prestito sanguinante e ne chiude il lume.

L'intervento chirurgico allo stomaco può essere eseguito attraverso un'incisione o per via laparoscopica attraverso incisioni nella parete addominale. Il medico curante sceglie il tipo appropriato di trattamento chirurgico e fornisce informazioni dettagliate al paziente e ai suoi parenti.

Riabilitazione dopo intervento chirurgico allo stomaco

A seconda del tipo di operazione, la sua durata e il volume potrebbero essere diversi. Pertanto i tempi di recupero possono variare.

Nella maggior parte dei casi, le attività di riabilitazione vengono svolte secondo lo schema:

• il primo giorno il paziente può muovere le braccia e le gambe;
• dal secondo giorno iniziano solitamente gli esercizi di respirazione;
• il terzo giorno il paziente può provare ad alzarsi;
• all'ottavo giorno, con andamento favorevole, si tolgono i punti;
• il 14° giorno vengono dimessi dall'ospedale;
• successivamente, il paziente è impegnato in esercizi di fisioterapia, l'attività fisica è vietata per un mese.

Dieta nel periodo postoperatorio (se l'operazione non è stata molto difficile e non ci sono complicazioni):

• Giorno 1: È vietato mangiare e bere acqua. Puoi inumidire le labbra solo con acqua.
• 2° giorno: si può bere solo acqua, mezzo bicchiere al giorno, cucchiaini.
• 3° giorno: si possono assumere 500 ml di acqua, brodo o tisana forte.
• 4° giorno: si possono assumere 4 bicchieri di liquidi al giorno, suddividendo questa quantità in 8 o 12 dosi, sono consentite gelatine, yogurt, minestre mucose.
• Dal 5 ° giorno è possibile utilizzare qualsiasi quantità di zuppe liquide, ricotta, semolino;
• Dal 7° giorno alla dieta viene aggiunta la carne bollita;
• Dal 9 ° giorno, il paziente passa alla consueta dieta parsimoniosa, escludendo cibi irritanti (piccanti, ecc.), Prodotti preparati a base di latte intero.
• Successivamente si consigliano pasti frequenti in piccole porzioni, fino a 7 volte al giorno.

Prevenzione del sanguinamento dello stomaco

La misura principale per la prevenzione del sanguinamento gastrico è il trattamento tempestivo delle malattie che ne derivano (vedi sopra - "cause di sanguinamento gastrico").

Quando si verifica un sanguinamento gastrico, i sintomi possono variare in gravità a seconda della malattia di base e della gravità del suo decorso. Questo fenomeno è considerato una grave complicazione di una serie di malattie, che richiede un'azione urgente. Una grande perdita di sangue può essere pericolosa per la vita umana e pertanto la conoscenza delle tecniche di primo soccorso aiuterà ad evitare conseguenze tragiche. È importante osservare rigorosamente i divieti sull'uso di un certo numero di prodotti, poiché è la malnutrizione che spesso provoca patologie.

L'essenza del problema

Il sanguinamento gastrointestinale è il sanguinamento nel lume dell'intestino o dello stomaco. Questo fenomeno non è considerato una malattia a sé stante, ma esprime solitamente segni patognomonici di diversa genesi. È stato stabilito che il sanguinamento nello stomaco può verificarsi con lo sviluppo di più di 100 malattie diverse e quindi spesso c'è un problema in termini di diagnosi.

Per comprendere il meccanismo del sanguinamento intestinale, è necessario conoscere l'anatomia dell'organo. Lo stomaco umano è una sorta di "sacco" cavo in cui il cibo entra dall'esofago, dove viene parzialmente lavorato, mescolato e inviato al duodeno. L'organismo è composto da diversi dipartimenti:

• reparto d'ingresso, o cardias;
• fondo gastrico (sotto forma di volta);
• corpo;
• (transizione dello stomaco nel duodeno).

La parete dello stomaco ha una struttura a tre strati:

• membrana mucosa;
• strato muscolare;
• strato esterno del tessuto connettivo.

Il volume dello stomaco negli adulti è solitamente di 0,5 litri e si allunga quando si mangia fino a 1 litro.

L'afflusso di sangue allo stomaco è fornito dalle arterie che passano lungo i bordi, a destra e a sinistra. Da quelli grandi partono numerosi piccoli rami. Il plesso venoso passa nella regione del cardias. Il sanguinamento è possibile se uno qualsiasi dei vasi elencati è danneggiato. La fonte più comune di sanguinamento intestinale può essere il plesso venoso, perché per una serie di motivi le vene si dilatano, aumentando il rischio di danni.

Varietà di patologia

A seconda del meccanismo eziologico, esistono 2 tipi principali di sanguinamento gastrico: ulcerativo (che si verifica con un'ulcera allo stomaco) e non ulcerativo. Secondo la natura del decorso della patologia, si distinguono le forme acute e croniche. Nel primo caso, l'emorragia interna si sviluppa molto rapidamente con un'intensa perdita di sangue, che richiede misure mediche urgenti. La clinica cronica è caratterizzata da un lungo decorso con piccole infiltrazioni costanti di sangue nel lume gastrico.

Data la gravità del fenomeno si distinguono 2 varietà: sanguinamento palese e nascosto. Nella prima variante, tutti i segni di sanguinamento gastrico sono intensi e facilmente rilevabili. Il decorso latente è caratteristico di un processo cronico, mentre la definizione della malattia è difficile a causa dell'assenza di sintomi pronunciati, e la presenza di patologia, di regola, è indicata solo da segni indiretti, in particolare dal pallore persona. In base alla gravità delle manifestazioni, si distinguono i seguenti gradi: lieve, moderato e grave.

La clinica del sanguinamento intestinale dipende anche dalla posizione della fonte dell'emorragia. Si distinguono le seguenti opzioni principali:

1. Sanguinamento nella parte superiore del tratto gastrointestinale: esofageo, gastrico, duodenale.
2. Sanguinamento nelle parti inferiori: piccole, grandi e retto.

Eziologia del fenomeno

Molto spesso, le cause del sanguinamento gastrico sono associate allo sviluppo dell'ulcera peptica nell'organo stesso o nel duodeno. Sono fissati in quasi ogni quinto malato con tale patologia. In questo caso, si verifica un danno diretto ai vasi sanguigni da parte del succo gastrico o si sviluppano complicazioni sotto forma di formazione di un coagulo di sangue, che porta alla rottura del vaso.

Il problema in esame può essere causato anche da cause non legate all'ulcera peptica:

• erosione della mucosa gastrica;
• ulcere provocate da traumi, ustioni, interventi chirurgici (le cosiddette ulcere da stress);
• ulcere causate da un lungo ciclo di trattamento con l'uso di potenti farmaci;
• Sindrome di Mallory-Weiss, cioè danno alla mucosa durante il vomito intenso;
• colite ulcerosa;
• formazioni tumorali, polipi;
• diverticolo dello stomaco, causato da una protrusione della parete dello stomaco;
• ernia diaframmatica associata alla sporgenza di parte dello stomaco nella cavità addominale.

Vengono fissate anche le ragioni causate dalla violazione della struttura dei vasi sanguigni:

• la formazione di placche aterosclerotiche nelle pareti vascolari;
• aneurismi vascolari;
• espansione venosa nell'ipertensione di tipo portale dovuta a disfunzione epatica;
• malattie del tessuto connettivo: reumatismi, lupus eritematoso;
• vasculite sistemica: periarterite nodosa, porpora di Schenlein-Genoch.

A volte la causa del sanguinamento è un disturbo emorragico. Le principali patologie di questo tipo comprendono la trombocitopenia e l'emofilia. Inoltre, la perdita di sangue può essere causata da lesioni meccaniche quando un corpo solido entra nello stomaco, nonché da lesioni infettive: salmonellosi, dissenteria, ecc.

Manifestazioni sintomatiche

Esistono diversi gruppi di segni di sanguinamento nello stomaco. Con qualsiasi emorragia interna nel corpo umano, si sviluppano sintomi generali:

• pelle pallida;
• debolezza generale e apatia;
• sudorazione fredda;
• ipotensione arteriosa;
• la comparsa di un polso rapido ma indebolito;
• vertigini;
• rumore nelle orecchie;
• confusione e letargia.

Con un'intensa perdita di sangue, una persona può perdere conoscenza.

I segni patognomonici del fenomeno in esame comprendono vomito e defecazione con sangue. Il sanguinamento può essere identificato dall'aspetto caratteristico del vomito: ricorda i "fondi di caffè". In questo caso, viene rilasciato il sangue, che nello stomaco è stato colpito dall'acido. Allo stesso tempo, con sanguinamento dall'esofago o grave danno alle arterie gastriche, è possibile uscire con un vomito di sangue scarlatto e invariato. Le impurità del sangue nelle feci gli conferiscono l'aspetto di una sostanza simile al catrame.

La gravità della condizione di una persona malata con sanguinamento gastrico viene valutata in 3 gradi:

1. Un grado lieve è determinato da una condizione generale soddisfacente del paziente. È possibile un leggero capogiro, il polso arriva fino a 76-80 battiti al minuto, la pressione non è inferiore a 112 mm Hg.
2. Il grado medio è stabilito in presenza di grave pallore della pelle con sudorazione fredda. Il polso può aumentare fino a 95-98 battiti e la pressione può scendere fino a 98-100 mmHg.
3. Un grado grave richiede cure di emergenza. È caratterizzato da un segno come l'evidente inibizione. Il polso supera i 102 battiti e la pressione scende al di sotto di 98 mm Hg.

Se il trattamento non viene eseguito o viene eseguito in modo errato, la patologia progredisce rapidamente.

Fornire assistenza di emergenza

Con lo sviluppo del sanguinamento gastrico acuto, i sintomi aumentano molto rapidamente. Se non si inizia un trattamento tempestivo, le conseguenze possono diventare molto gravi. Con un netto deterioramento delle condizioni di una persona, grave debolezza e pallore, annebbiamento della coscienza, comparsa di vomito sotto forma di "fondi di caffè", è necessario chiamare urgentemente un'ambulanza.

Prima dell'arrivo dei medici viene fornito il primo soccorso per l'emorragia gastrica. Come fermare l'emorragia in caso di emergenza? Fornisce riposo completo e impacco di ghiaccio. Il paziente viene posto in posizione supina con le gambe leggermente sollevate. Il ghiaccio viene posto nell'addome. In circostanze gravi, viene eseguita un'iniezione intramuscolare di gluconato di calcio e Vikasol. È possibile utilizzare targhe Dicinon.

Principi di trattamento della patologia

Il trattamento del sanguinamento gastrico ha lo scopo di combattere la malattia di base ed eliminare il sintomo stesso e le sue conseguenze. Può essere eseguito con metodi conservativi o chirurgici, a seconda del tipo di patologia e della gravità del suo decorso.

Il trattamento si basa sui seguenti principi:

1. Con un lieve grado di danno. Viene fornita una dieta rigorosa per il sanguinamento gastrico, viene prescritta un'iniezione di Vikasol, vengono assunti preparati a base di calcio e vitamine.
2. Con gravità moderata. Il trattamento comprende l'endoscopia con azione chimica o meccanica sulla fonte del sanguinamento. Possibile trasfusione di sangue.
3. Nella patologia grave. Vengono fornite la rianimazione d'emergenza e, di norma, l'intervento chirurgico. Il trattamento viene effettuato in condizioni stazionarie.

La terapia conservativa ha lo scopo di fermare il sanguinamento. Per questo vengono adottate le seguenti misure:

1. Lavanda gastrica con una composizione fredda. Viene effettuato utilizzando una sonda inserita attraverso la bocca o il naso.
2. L'introduzione di farmaci per causare spasmi vascolari: adrenalina, norepinefrina.
3. Iniezione endovenosa (contagocce) di agenti emostatici.
4. Trasfusione utilizzando sangue donato o sostituti del sangue.

I metodi endoscopici vengono eseguiti con l'ausilio di strumenti speciali. I metodi più comunemente utilizzati sono:

• scheggiatura del fuoco dell'ulcera con adrenalina;
• elettrocoagulazione di piccoli vasi distrutti;
• esposizione laser;
• cucire l'area danneggiata con fili o clip speciali;
• utilizzando una colla speciale.

Un elemento importante del trattamento è una corretta alimentazione. La dieta dopo il sanguinamento gastrico deve essere rigorosamente mantenuta. Cosa si può consumare dopo aver adottato misure di emergenza ed eliminato il decorso acuto? Il primo giorno non puoi mangiare né bere affatto. Il giorno successivo puoi iniziare a consumare liquidi (100-150 ml). L'alimentazione nei prossimi 3-4 giorni prevede l'introduzione graduale di brodi, zuppe frullate, prodotti a base di latte acido, cereali diluiti. Puoi mangiare normalmente, ma con una dieta moderata, solo 9-10 giorni dopo che l'emorragia è stata eliminata. I pasti successivi vengono effettuati secondo la tabella n. 1 con il passaggio a diete meno rigide. Il regime di assunzione del cibo è frequente (7-8 volte al giorno), ma in porzioni dosate.

Il sanguinamento nello stomaco è considerato una manifestazione molto pericolosa di alcune malattie. Se viene rilevata una tale patologia, le misure dovrebbero essere prese urgentemente.

- questo è il deflusso del sangue dai vasi danneggiati dello stomaco nel lume dell'organo. A seconda dell'intensità, può manifestarsi con debolezza, vertigini, anemia, vomito dovuto a fondi di caffè e feci nere. È possibile sospettare un sanguinamento gastrico sulla base dell'anamnesi e degli esami clinici, ma è possibile effettuare una diagnosi accurata solo dopo aver eseguito l'esofagogastroduodenoscopia. Il trattamento per emorragie minori è conservativo (emostatico, trasfusione di plasma fresco congelato, ecc.), Per emorragie abbondanti - solo chirurgico (coagulazione endoscopica, ritaglio, chirurgia estesa).

informazioni generali

Il sanguinamento gastrico è una complicanza pericolosa di molte malattie non solo del tratto gastrointestinale, ma anche del sistema di coagulazione del sangue e di altri sistemi del corpo. La frequenza della patologia nel mondo è di circa 170 casi ogni 100mila della popolazione adulta. In precedenza, si riteneva che la causa principale dello sviluppo dell'emorragia gastrica fosse l'ulcera peptica.

Tuttavia, nonostante lo sviluppo di nuovi trattamenti efficaci per questa malattia, la frequenza dei sanguinamenti in questa parte del tratto gastrointestinale è rimasta invariata negli ultimi vent’anni. Ciò è associato ad un'ampia selezione di vari farmaci, alla loro assunzione incontrollata, motivo per cui l'erosione da farmaci e l'ulcerazione della mucosa gastrica sono venute alla ribalta tra le cause del sanguinamento gastrointestinale. La mortalità varia dal 4% al 26%; questa complicanza è la principale causa di ricovero d'urgenza.

Cause

Per molti anni, l'ulcera peptica dello stomaco e del duodeno è rimasta il principale fattore causale nello sviluppo del sanguinamento gastrico. Negli ultimi anni l’incidenza dell’ulcera peptica è diminuita significativamente, ma il perdurare di un’elevata tensione da stress nella società, la scarsa alfabetizzazione medica della popolazione, l’assunzione incontrollata di farmaci antinfiammatori non steroidei hanno portato ad un inaspettato aumento della frequenza delle ulcere gastriche sanguinamento di quasi tre volte.

Oggi, le principali cause di patologia sono le lesioni non ulcerative della mucosa gastrica: erosione da farmaci, lesioni da stress, sindrome di Mallory-Weiss. L'insufficienza renale cronica può portare alla formazione di ulcere sanguinanti. Altre cause includono l'ischemia della mucosa gastrica sullo sfondo di malattie cardiovascolari, cirrosi epatica, neoplasie maligne (nonché la chemioterapia di accompagnamento), ustioni chimiche e fisiche della mucosa gastrica. Lesione cerebrale traumatica, shock, ipotermia generale significativa, sepsi, grave stress psico-emotivo, infarto miocardico, iperparatiroidismo, oncopatologia terminale possono provocare lo sviluppo di sanguinamento dal tratto gastrointestinale.

I fattori di rischio di mortalità sono l'età del paziente superiore a 60 anni; bassa pressione sanguigna, grave bradicardia o tachicardia (una combinazione di ipotensione e tachicardia è particolarmente pericolosa); insufficienza cronica della funzione del cuore, del fegato, dei reni, dei polmoni; disturbi della coscienza; trattamento precedente a lungo termine con anticoagulanti e agenti antipiastrinici. È stato dimostrato che nei pazienti che non hanno completato un ciclo di terapia anti-Helicobacter, il rischio di risanguinamento nei successivi 2 anni è quasi del 100%.

Classificazione

Il sanguinamento gastrico può essere acuto o cronico. L'emorragia acuta è solitamente abbondante, porta rapidamente a un deterioramento delle condizioni del paziente e richiede l'inizio immediato della terapia intensiva. Il sanguinamento cronico non è abbondante, provoca anemia graduale e può non manifestarsi in alcun modo, eccetto debolezza e affaticamento moderati.

La patologia può essere nascosta ed evidente. Il sanguinamento latente non ha una clinica pronunciata, il paziente potrebbe non esserne consapevole per molto tempo. Un esame del sangue occulto nelle feci può confermare la presenza di questa condizione. Il sanguinamento esplicito si manifesta solitamente con ematemesi, gesso, sintomi di grave anemia. A seconda della gravità della perdita di sangue, l’emorragia viene classificata come lieve, moderata e grave.

Sintomi di sanguinamento dello stomaco

La clinica dipende in gran parte dall'intensità e dalla durata dell'emorragia. Il sanguinamento non intensivo a breve termine può manifestarsi solo con vertigini quando si cambia posizione del corpo, mosche lampeggianti davanti agli occhi e debolezza. Con una perdita di sangue di moderata intensità, il sangue si accumula nella cavità dello stomaco, entra parzialmente nel duodeno. Sotto l'influenza del succo gastrico, l'emoglobina viene ossidata, trasformandosi in ematina.

Quando il sangue accumulato raggiunge un certo volume, si verifica il vomito di contenuto sanguinante, il cui colore, dovuto alla miscela di ematina, ricorda i “fondi di caffè”. Se l'emorragia è intensa, la cavità dello stomaco si riempie molto rapidamente e l'emoglobina non ha il tempo di ossidarsi. In questo caso, il vomito conterrà una grande quantità di sangue scarlatto. Anche il sangue che è entrato nel duodeno, passando attraverso l'intero tratto digestivo, subisce dei cambiamenti, macchiando di nero le feci.

Oltre al vomito di "fondi di caffè" e melena, il sanguinamento cronico si manifesta con debolezza, aumento dell'affaticamento, diminuzione delle prestazioni, pallore della pelle e delle mucose. Il sanguinamento acuto comporta la rapida insorgenza di questi sintomi, il paziente lamenta mosche davanti agli occhi, sudore freddo e appiccicoso. Con una significativa perdita di sangue, si possono notare disturbi della coscienza (fino al coma), si sviluppa uno shock emorragico. Con sanguinamento abbondante o trattamento prematuro del paziente per cure mediche, è possibile un esito fatale.

Diagnostica

Se il paziente ha una delle malattie predisponenti, il gastroenterologo può sospettare un sanguinamento gastrico se si lamentano debolezza, affaticamento, pallore. Prima di tutto vengono prescritti esami clinici: un esame del sangue dettagliato con la determinazione del livello di Hb e piastrine, un esame delle feci per il sangue occulto, un coagulogramma. Questi test possono rivelare una diminuzione significativa dei livelli di emoglobina, disturbi del sistema di coagulazione del sangue.

Tuttavia, il principale metodo diagnostico è la gastroscopia, un esame endoscopico della mucosa gastrica. La consultazione con un endoscopista con endoscopia consentirà di rilevare le vene varicose dell'esofago e della parte superiore dello stomaco, che potrebbero fungere da fonte di sanguinamento. Inoltre, è possibile rilevare erosione e ulcere gastriche, rotture della mucosa (con sindrome di Mallory-Weiss). Per identificare le malattie che possono portare a sanguinamento gastrico, vengono utilizzati l'ecografia degli organi addominali e altri metodi diagnostici ausiliari.

Trattamento del sanguinamento dello stomaco

Il trattamento dell'emorragia moderata che non causa un significativo deterioramento delle condizioni del paziente può essere effettuato in regime ambulatoriale o nel reparto di gastroenterologia. Per fermare il sanguinamento in modo conservativo, vengono prescritti farmaci emostatici e vengono utilizzati preparati di ferro per correggere l'anemia postemorragica. In caso di emorragia acuta profusa è necessario il ricovero ospedaliero obbligatorio con l'utilizzo dell'emostasi chirurgica.

Al momento del ricovero nel reparto, al paziente viene fornito riposo completo, accesso venoso affidabile, inizia il rifornimento intensivo del volume di sangue circolante con cristalloidi, soluzioni colloidali ed emoderivati ​​(plasma fresco congelato, crioprecipitato, massa eritrocitaria). Sulla zona dello stomaco viene posizionato un impacco di ghiaccio. Dopo la relativa stabilizzazione della condizione, viene effettuato un arresto di emergenza del sanguinamento gastroduodenale mediante ritaglio o legatura dei vasi sanguinanti durante la gastroduodenoscopia, sutura di un'ulcera gastrica sanguinante. Se la causa del sanguinamento è un'ulcera allo stomaco, viene asportata e, in alcuni casi, viene eseguita una resezione dello stomaco (vengono rimossi 2/3 dell'organo e viene creata un'anastomosi tra il moncone dello stomaco e l'intestino).

Dopo l'attuazione dell'emostasi strumentale, viene prescritta una terapia antisecretoria e sintomatica, volta a prevenire l'insorgenza di sanguinamenti gastrici ricorrenti. Il paziente deve essere informato che un sanguinamento gastrico riconosciuto prematuramente può portare allo sviluppo di anemia grave, shock emorragico, insufficienza renale acuta e successivamente a insufficienza multiorgano e morte. Ecco perché è così importante seguire tutte le raccomandazioni del gastroenterologo e condurre un ciclo completo di terapia antisecretoria.

È stato notato che nel gruppo di pazienti di età giovane e di mezza età, l'uso dell'emostasi endoscopica in combinazione con la terapia antisecretoria porta ai migliori risultati, la frequenza delle recidive in questi gruppi di età è minima. Tuttavia, nei pazienti anziani, l'efficacia di questa tecnica non è così elevata e casi abbastanza frequenti di sanguinamento ripetuto nei pazienti anziani portano ad un aumento della mortalità per questa complicanza fino al 50%.

Previsione e prevenzione

L'esito dipende dalla gravità dell'emorragia, dalla tempestività della diagnosi e del trattamento. Nel sanguinamento cronico di bassa intensità, la prognosi è relativamente favorevole; il trattamento tempestivo della malattia di base migliora significativamente la qualità della vita del paziente e riduce il rischio di complicanze fatali. Il sanguinamento abbondante ha una prognosi molto sfavorevole. Ciò è dovuto alle difficoltà della diagnosi e all'inizio tardivo di una terapia adeguata. Le emorragie acute e abbondanti spesso terminano con la morte.

La prevenzione è la prevenzione delle malattie che possono causare lo sviluppo di questa complicazione. È necessario visitare ogni anno un terapista per la diagnosi precoce dell'ulcera peptica, di altre malattie del tratto gastrointestinale e del sistema sanguigno. Si consiglia ai pazienti con ulcera gastrica di sottoporsi tempestivamente a cicli di terapia anti-Helicobacter e antisecretoria.

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Trattamento L'FGCC è uno dei problemi difficili e complessi, poiché si verificano abbastanza spesso e non è sempre possibile scoprire la causa e scegliere il giusto metodo di trattamento. Un paziente con AHCC dopo il ricovero obbligatorio è costantemente sottoposto a una serie di misure diagnostiche e terapeutiche volte a stabilire la causa e fermare l'emorragia, reintegrando la perdita di sangue.

L'assistenza d'urgenza per i pazienti nella fase preospedaliera dovrebbe iniziare con le seguenti misure: 1) rigoroso riposo a letto e trasporto su una barella e, in caso di collasso, la posizione di Trendelenburg, il divieto di assumere acqua e cibo; 2) freddo sulla regione epigastrica; 3) somministrazione endovenosa o intramuscolare di vikasol 3-4 ml di una soluzione all'1%, cloruro di calcio 10 ml di una soluzione al 10% e dicinone 2-4 ml o più di una soluzione al 12,5%; 4) ingestione orale di acido epsilon-aminocaproico (500 ml di una soluzione al 5%) o somministrazione endovenosa di 100 ml della sua soluzione al 5%, antiacidi e adsorbenti (almagel, phosphalugel, ecc.); 5) con un forte calo della pressione sanguigna, la posizione di Trendelenburg.

Nella fase preospedaliera, secondo le indicazioni, vengono integrate con la somministrazione endovenosa di plasma antiemofilico (100-150 ml), fibrinogeno (1-2 g in 250-300 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio), acido epsilon-aminocaproico (200 ml di una soluzione al 5%) e altri agenti emostatici.

Con ipovolemia critica, infusione di vasocostrittori - 2 ml di una soluzione allo 0,1% di adrenalina cloridrato. La più importante nel complesso delle misure generali, ovviamente, è la questione della nutrizione terapeutica di un paziente con tratto gastrointestinale. La dieta da fame adottata negli anni passati è oggi considerata sbagliata.

Il metodo di nutrizione orale dei pazienti per diversi giorni (almeno tre) con frequenti piccole porzioni di miscele proteiche liquide viscose che non irritano meccanicamente lo stomaco, gelatina di latte e una dieta a base di latte altamente refrigerata, e poi nei primi giorni sono compresi nella modalità pasto purè di patate, sugo di carne, uova fresche. È necessario, soprattutto dopo aver fermato l'emorragia, prescrivere cibi ipercalorici. Quest'ultimo, da un lato, neutralizza l'acidità degli acidi grassi, riduce la peristalsi dello stomaco, introduce abbastanza calorie nel corpo e, dall'altro, risparmia le forze del paziente, indebolite a causa del sanguinamento.

È preferibile prescrivere una dieta secondo Meilengracht o Yarotsky (una miscela di albume, burro e zucchero) - pane bianco, burro, cereali, purè di patate, soufflé di carne e pesce, latte in combinazione con l'uso di alcali, preparati a base di ferro e farmaci antispastici, sciroppi, cocktail fortificati seguiti dall'inclusione di latte intero, panna acida.

In un ospedale, l'assistenza ad un paziente affetto da AJCC inizia con le attività organizzative del reparto ricoveri. I pazienti in barella vengono portati nel reparto di terapia intensiva, dove viene loro concesso un rigoroso riposo a letto. Nei casi più gravi, è necessario, prima di tutto, adottare misure urgenti per rimuovere il paziente dallo stato di collasso: fermare l'emorragia, curare l'anemia e la colite ulcerosa.

Va notato che con una piccola quantità di sanguinamento ulcerativo, soprattutto nei giovani, nella maggior parte dei casi è necessario utilizzare un trattamento conservativo complesso, che di solito dà un buon effetto. A questo scopo si stabilisce un rigoroso riposo a letto, si applica freddo nella zona dello stomaco e si lasciano periodicamente ingoiare pezzi di ghiaccio, farmaci antiemorragici, una spugna emostatica, trombina, somministrazione endovenosa di gelatina, preparati di vitamina K o somministrazione di Vengono prescritti 5 ml di vikasol, 10 ml al 10% della soluzione di cloruro di calcio, acido epsilon-aminocaproico per via endovenosa e trasfusione di sangue emostatico.

Si consiglia di utilizzare l'atropina quando il pericolo di sanguinamento non è ancora passato. Se possibile, dovresti astenervi dall'introdurre farmaci che aumentano significativamente la pressione sanguigna. Nei pazienti con tendenza all'ipertensione arteriosa, l'ipotensione controllata viene effettuata per diversi giorni. Per prevenire la lisi di un trombo del tratto gastrointestinale, vengono somministrate miscele di nutrienti (latte freddo, panna, preparati proteici, miscela di Bourget) attraverso un tubo gastrico permanente, che serve anche a controllare la recidiva del sanguinamento. Fin dal primo giorno di allattamento è opportuno pulire l'intestino con l'aiuto di clisteri accurati, ripetuti quotidianamente.

Il sangue accumulato nell'intestino è necessariamente putrefatto, contribuisce allo sviluppo di alcalosi, iperazotemia e aumento dell'intossicazione generale. È anche auspicabile svuotare lo stomaco con una sonda, che indebolisce anche l'intossicazione e riduce l'altezza del diaframma. Viene eseguita una puntura periferica o un cateterismo della vena principale, si continua la terapia infusionale, si preleva il sangue per determinare il gruppo, l'affiliazione Rh e per studi biochimici, emogramma, coagulogramma e valutazione del grado di perdita di sangue.

Dopo aver determinato il gruppo sanguigno e il fattore Rh, procedere all'emotrasfusione sostitutiva. In assenza di indicazioni per un intervento chirurgico urgente o urgente, viene effettuato un trattamento conservativo e il monitoraggio dei pazienti. Le misure terapeutiche dovrebbero mirare a ridurre la probabilità di sanguinamenti ricorrenti e di trattamenti antiulcera complessi.

A intervalli di 4-6 ore, la cimetidina (200-400 mg) o un ombrello (50 mg) vengono iniettati per via endovenosa e l'omeprazolo 20 mg 2 volte al giorno viene somministrato per via orale. Un buon effetto emostatico è dato anche dalla secretina (in/in flebo) - 100 mg di secretina in 50 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,1%. È necessario ricostituire rapidamente il BCC mantenendo il CODICE con massicce perdite di sangue e proprietà reologiche.

L’endoscopia non è solo una procedura diagnostica ma anche terapeutica. Determinare endoscopicamente il tipo di sanguinamento: 1) pulsante o 2) flusso libero di sangue dai vasi dell'ulcera. Di grande importanza è la determinazione della dimensione del vaso sanguinante. La presenza di un vaso sanguinante visibile con un diametro di 2 mm o più indica solitamente la necessità di un trattamento chirurgico, poiché di solito non può essere coagulato.

Dopo aver individuato la fonte del sanguinamento e rimosso il coagulo, si tenta di arrestare localmente il sanguinamento per via endoscopica mediante embolizzazione dell'arteria con catetere, elettrocoagulazione, coagulazione con diatermolaser, applicazione topica di emostatici (trombina, acido aminocaproico, soluzione di novocaina al 5%). con adrenalina, nonché trattamento dell'ulcera sanguinante con lifusolo, filmogeni - Levazan, ecc.). La fotocoagulazione attorno al vaso (B.C. Saveliev, 1983) spesso consente di arrestare definitivamente il sanguinamento dell'ulcera. Il trattamento locale del sanguinamento consiste nella lavanda gastrica.

Fare domanda a ipotermia locale stomaco soluzione isotonica di ghiaccio di cloruro di sodio (criolavaggio), antiacidi (cimetidina, ranitidina, omeprazolo, ecc.) che riducono la secrezione di HCI, inibitori della proteolisi, somministrazione intragastrica di vasopressori, trombina. Quando sanguina dalle vene varicose dell'esofago, viene utilizzata la somministrazione endo- e perivasale di farmaci sclerosanti (varicocide, trombovar), meno spesso diatermocoagulazione. L'infusione endovenosa di secretina (0,3 U/kg/h) è diventata molto diffusa.

Rilasciato in risposta all'introduzione della secretina, una grande quantità del contenuto del duodeno viene gettata nello stomaco e ne neutralizza il contenuto acido. È allo studio la possibilità di utilizzare la somatotropina per arrestare il sanguinamento, che provoca vasospasmo e diminuzione del flusso sanguigno nella mucosa gastrica. Per ridurre la fibrinolisi locale, la trombina con acido aminocaproico, gli inibitori degli enzimi proteolitici vengono somministrati per via orale o somministrati attraverso una sonda (ogni 6-8 ore).

Per diagnosticare un sanguinamento in atto o ricorrente si esegue un'aspirazione costante del contenuto gastrico, somministrando al paziente 100 ml di acqua ogni ora e valutando il colore del liquido aspirato. La sonda viene mantenuta nello stomaco fino a 2 giorni dopo l'arresto visibile del sanguinamento. L'ipotermia locale porta ad una diminuzione della secrezione di SA e pepsina, una diminuzione della peristalsi e una riduzione del flusso sanguigno allo stomaco a causa dello spasmo dei vasi arteriosi. L'ipotermia dello stomaco può essere ottenuta in due modi: aperto e chiuso.

Con il metodo aperto, il liquido refrigerante, spesso la soluzione di Ringer, viene iniettato direttamente nello stomaco. Tuttavia, a causa del rischio di rigurgito, i disturbi da EBV sono più ampiamente utilizzati con il metodo chiuso. Nello stomaco viene introdotta una sonda a doppio lume con un palloncino in lattice a forma di stomaco fissato all'estremità. In questo caso, il liquido (solitamente una soluzione di alcol etilico) viene raffreddato in un apparecchio speciale ad una temperatura compresa tra 0 e 2 ° C e circola continuamente in un sistema chiuso senza entrare nel lume dello stomaco. L'effetto emostatico si ottiene abbassando la temperatura della parete dello stomaco a 10-15°C.

Per l'arresto endoscopico del sanguinamento possono essere utilizzati metodi di elettrocoagulazione sia monoattivi che biattivi. Quest'ultimo è accompagnato da danni più superficiali alla parete dell'organo ed è quindi più sicuro. La fotocoagulazione laser (laser argon, laser neon YAG) presenta vantaggi rispetto alla diatermocoagulazione. La diatermocoagulazione e la coagulazione laser vengono utilizzate anche per sigillare un trombo dopo l'arresto del sanguinamento, riducendo il rischio di sanguinamento ricorrente.

È molto importante ripristinare rapidamente il BCC (V.A. Klimansky, 1983). A tale scopo, la poliglucina viene somministrata per via endovenosa, spesso a getto ad una velocità di 100-150 ml / min, la cui dose giornaliera può raggiungere 1,5-2 litri. A causa del suo elevato CODICE, il fluido intercellulare viene attratto dal letto vascolare e vi viene trattenuto per un periodo piuttosto lungo. Di conseguenza, aumenta rapidamente il BCC e quindi ripristina l’emodinamica centrale. Se è possibile arrestare l'emorragia, si consiglia l'introduzione di soluzioni colloidali (emodiluizione artificiale). Ciò porta ad un recupero stabile dell'emodinamica.

Con un'adeguata terapia con sostituti del sangue, anche una diminuzione significativa della concentrazione di emoglobina (fino a 50-60 g / l) e dell'ematocrito a 20-25 di per sé non rappresenta un pericolo per la vita del paziente. A questo proposito, nella prima fase del trattamento dei pazienti, non è previsto l'uso di eritrociti donatori, tuttavia, in futuro, per eliminare il pericoloso livello di anemia che si verifica a causa della perdita di sangue stessa e dell'emodiluizione artificiale. l'unica possibilità per una sua rapida eliminazione è la trasfusione di eritrociti del donatore e sangue citrato fresco.

Si ritiene opportuno utilizzare non sangue intero, ma una massa eritrocitaria (sospensione) diluita con una soluzione al 5% di reopoliglucina o albumina in rapporto 1:1, che facilita notevolmente la trasfusione e aumenta l'efficacia dell'emoterapia. Naturalmente, per combattere l'anemia in assenza della quantità necessaria di globuli rossi, è possibile utilizzare il sangue intero donato. La trasfusione di sangue deve essere effettuata sia prima che durante l'intervento chirurgico.

I criteri più semplici e informativi per il volume di trasfusione di sangue utilizzati nella pratica sono gli indicatori di emoglobina e ematocrito del sangue periferico. Va solo tenuto presente che nelle ore successive al sanguinamento dovuto all'emoconcentrazione superano i valori reali del 15-30%.

Le indicazioni per la trasfusione di sangue, il suo volume e la velocità di somministrazione sono determinati in base al grado di ipovolemia, al tempo trascorso dopo l'inizio del sanguinamento. Il sangue di un gruppo dovrebbe essere trasfuso. Per ogni 400-500 ml di sangue donato, devono essere iniettati 10 ml di una soluzione al 10% di cloruro di calcio per neutralizzare il citrato di sodio (V.N. Chernov et al., 1999).

È molto importante garantire un'adeguata perfusione tissutale, a condizione che si stabilisca una carenza nella capacità di ossigeno del sangue. Il consumo medio di ossigeno per soddisfare le esigenze metaboliche del corpo è di 300 ml / min di sangue, con un contenuto totale di ossigeno nel sangue fino a 1000 ml / min, se l'emoglobina nel sangue è 150-160 g / l. Pertanto, con una diminuzione dell'emoglobina circolante a 1/3 di quella corretta, il sistema circolatorio fa fronte alla fornitura di ossigeno ai tessuti.

Un livello di emoglobina relativamente sicuro è 600 g, un livello accettabile è 400 g (con sicurezza nell'arresto del sanguinamento). Questi valori di emoglobina garantiscono un trasporto efficiente dell'ossigeno nell'organismo senza segni di ipossiemia e acidosi metabolica. Il livello di emoglobina è un criterio affidabile per determinare le indicazioni per la trasfusione di sangue.

Se è necessario trasfondere più di 1 litro di sangue (con sicurezza nell'arresto del sanguinamento), viene data preferenza alla trasfusione di sangue appena stabilizzato o in scatola per non più di 3 giorni di conservazione, nonché alla trasfusione diretta. L'efficacia della trasfusione di sangue aumenta con l'uso simultaneo di gemodez o reopoliglucina. L'eccesso di acidi liberi nel sangue conservato viene neutralizzato mediante trasfusione di una soluzione al 5% di bicarbonato di sodio.

Recentemente, nel trattamento del sanguinamento gastrointestinale, è stato ampiamente utilizzato il metodo dell'ipotomia artificiale controllata. L'introduzione di localizzatori ganglionari (pentammina, arfonad) a questo scopo riduce la pressione sanguigna e rallenta il flusso sanguigno, aumenta il flusso sanguigno nel letto vascolare. Tutto ciò aumenta la formazione di trombi e porta all'emostasi.

Hemodez, reopolitlyukin, ecc. Sono utilizzati per arrestare il sanguinamento, poiché, oltre a migliorare l'afflusso di sangue ai tessuti, contribuiscono alla dissoluzione di un coagulo di sangue e all'aumento del sanguinamento dai vasi non legati. I grandi sostituti molecolari del plasma (poliglucina, ecc.) promuovono l'aggregazione degli eritrociti e aumentano la coagulazione intravascolare, quindi non possono essere utilizzati in caso di grave perdita di sangue. La dose totale di poliglucina con la sua somministrazione frazionata, alternata a sangue e plasma, non supera i 2 mila ml (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1986).

In caso di massiccia perdita di sangue con sviluppo di grave shock emorragico, la combinazione di sostituti del sangue e del plasma con ringerlattato o soluzione isotonica di cloruro di sodio è efficace in un volume pari a 2 volte la perdita di sangue o il valore calcolato dell'emotrasfusione. In questo caso, puoi limitarti a trasfondere un minimo di sangue: il 30% dell'importo totale del risarcimento.

Senza compensazione della perdita di sangue, la somministrazione di agenti simpaticomimetici (adrenalina cloridrato, norepinefrina idrotartrato, mezaton, ecc.) è controindicata. Queste sostanze non vengono utilizzate affatto o vengono somministrate solo dopo il ripristino della perdita di sangue in combinazione con agenti bloccanti gangliari. Solo pazienti in condizioni gravi, soprattutto anziani, con un calo della pressione al di sotto del livello critico (sotto la metà dell'originale) e in pazienti con una pressione sanguigna massima inferiore a 60 mm Hg. Arte. il loro uso è giustificato poiché l'ipotensione prolungata può portare a disturbi cerebrali irreversibili.

Con una maggiore attività fibrinolitica e una diminuzione del contenuto di fibrinogeno sullo sfondo del sanguinamento in corso, a tali pazienti viene mostrata una trasfusione fino a 5 go più di fibrinogeno in combinazione con acido aminocaproico (soluzione al 5% di 200-300 ml). Nei casi di fibrinolisi acuta si somministrano 5-8 g o più di fibrinogeno e 200-300 ml di una soluzione di acido aminocaproico al 5%.

Con un contenuto maggiore di eparina libera, viene utilizzata una soluzione all'1% di protamina solfato, che viene somministrata alla dose di 5 ml per via endovenosa sotto il controllo obbligatorio della coagulazione del sangue. Se, dopo la sua somministrazione, il tempo di ricalcificazione plasmatica e il tempo di protrombina si riducono, è possibile ripetere la somministrazione alla stessa dose, fino alla normalizzazione di questi indicatori. Nei casi in cui la protamina solfato non influisce sulla coagulazione del sangue o si normalizza immediatamente, la somministrazione ripetuta del farmaco deve essere scartata.

Con il sanguinamento dalle vene dell'esofago, l'uso della pituitrina è efficace, che aiuta a ridurre il flusso sanguigno negli organi addominali. A tutti i pazienti con GIB vengono prescritti clisteri a sifone di bicarbonato di sodio 2-3 volte al giorno per rimuovere il sangue versato nell'intestino. Questo evento è obbligatorio, poiché i prodotti di degradazione dei globuli rossi, in particolare l'ammoniaca, hanno un effetto tossico sul fegato. Il potassio rilasciato durante la disgregazione degli eritrociti ha un effetto tossico sul muscolo cardiaco e i prodotti di decadimento degli eritrociti stessi riducono la coagulazione del sangue e, quindi, possono favorire il sanguinamento.

Anche l'ipossia tissutale che si verifica durante il sanguinamento stesso può contribuire al sanguinamento. Pertanto, è necessario saturare il corpo del paziente con ossigeno (apporto di ossigeno attraverso un catetere inserito nella parte nasale della faringe). Viene effettuata una terapia infusionale-trasfusionale intensiva, il cui scopo principale è normalizzare l'emodinamica e garantire un'adeguata perfusione tissutale. Ha lo scopo di ricostituire il BCC, anche attraverso l'inclusione del sangue depositato nel flusso sanguigno attivo; impatto sulle proprietà fisiche e chimiche del sangue al fine di migliorare la circolazione capillare, prevenire l'aggregazione intravascolare e la microtrombosi; mantenimento della pressione oncotica plasmatica; normalizzazione del tono vascolare e della contrattilità miocardica; correzione di VEB, KOS e disintossicazione.

Ciò è facilitato dalle tattiche ormai accettate di emodiluizione moderata controllata - mantenendo l'ematocrito entro il 30%, Ho - circa 100 g / l. In tutti i casi la terapia infusionale dovrebbe iniziare con la trasfusione di soluzioni reologiche che migliorano la microcircolazione.

In caso di sanguinamento è consigliabile trasfondere una massa eritrocitaria monogruppo Rh-compatibile di precoce periodo di conservazione. È auspicabile trasfondere il sangue con il metodo della flebo, tuttavia, nei pazienti che si trovano in uno stato di collasso, viene utilizzata la trasfusione a getto e anche in più vene contemporaneamente.

In assenza di sangue e fino a quando non saranno effettuati tutti gli studi necessari (determinazione del gruppo sanguigno e dell'affiliazione Rh, test di compatibilità individuale) che consentano una trasfusione sicura del sangue e della massa eritrocitaria, si dovrebbe utilizzare plasma nativo e secco, come così come piccole dosi (fino a 400 ml) di poliglucina. Quest'ultimo regola la pressione sanguigna e aumenta il BCC.. Una grande quantità di poliglucina non dovrebbe essere utilizzata in caso di shock emorragico grave, poiché modifica lo stato del sistema di coagulazione del sangue, aumenta la sua viscosità e favorisce la trombosi intravascolare (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1988) . Nei casi gravi di sanguinamento e collasso, è indicata la trasfusione di una soluzione di albumina al 5% o 10% fino a 200-300 ml, la trasfusione diretta di sangue. La quantità di sangue trasfuso dipende dal grado di perdita di sangue.

Con una massiccia perdita di sangue, una grande quantità di sangue, i suoi preparati e i sostituti del sangue vengono spesso trasfusi in varie combinazioni. Il rifornimento di BCC viene effettuato sotto il controllo del CVP. Per fare ciò, il paziente esegue una sezione della vena safena mediale del braccio e introduce un catetere in PVC nella vena cava superiore o nella vena succlavia mediante puntura. Il catetere è collegato all'apparato Waldmann. La pressione venosa normale è di 70-150 mm di acqua. Arte. CVP sotto i 70 mm di acqua. Arte. indica che la capacità del letto vascolare non corrisponde alla massa del sangue. Una CVP elevata è un segno di eccessiva perdita di sangue o di debolezza dell'attività cardiaca. In questi casi la trasfusione di sangue o sostituti del plasma comporta il rischio di edema polmonare.

Con una lieve perdita di sangue, il corpo è in grado di compensare da solo la perdita di sangue, quindi puoi farcela con una trasfusione di 500 ml di plasma, soluzione Ringer-Locke e soluzione isotonica di cloruro di sodio (fino a 1 mille ml), reopoliglucina , hemodez in un volume fino a 400-600 ml. Con perdita di sangue di moderata gravità (grado), è necessaria una trasfusione di un totale di 1500 ml e con grave - fino a 2,5-3 mila ml di agenti emoterapici e trasfusione di sangue, plasma e sostituti del plasma devono essere alternati.

Sostituti del plasma a basso peso molecolare: hemodez, reopoliglyukin, neocompensan. Il volume totale delle infusioni può essere determinato in ragione di 30-40 ml per 1 kg di peso corporeo del paziente. Il rapporto tra soluzioni e sangue è 2:1. La poliglucina e la reopoligliukina vengono somministrate fino a 800 ml, la dose di soluzioni saline e glucosate viene aumentata.

Nei pazienti con grave perdita di sangue e shock emorragico, la terapia infusionale viene effettuata con un rapporto tra soluzioni e sangue di 1:1 e anche 1:2. La dose totale di fondi per la terapia trasfusionale dovrebbe superare la perdita di sangue in media del 30-50%. Per mantenere la pressione oncotica del sangue è necessario utilizzare albumina, proteine ​​e plasma.

La correzione dell'ipovolemia ripristina l'emodinamica centrale.

Con massicce trasfusioni di sangue, è possibile l'effetto tossico del sangue citrato. Con l'infusione di sangue di diversi donatori sono possibili conflitti immunitari e lo sviluppo della sindrome del sangue omologo con esito fatale.

La perdita di sangue entro il 10% del BCC non richiede compensazione con sangue e sostituti del sangue. Con una perdita di BCC del 20% e un ematocrito del 30% è sufficiente un'infusione di emoderivati ​​(plasma, albumina, ecc.).

La perdita di sangue fino a 1500 ml (25-35% BCC) viene compensata con massa eritrocitaria (metà del volume) e viene somministrato un volume doppio di sostituti del sangue (soluzioni colloidali e cristalloidi).

Una massiccia perdita di sangue (circa il 40% del BCC) rappresenta un grande pericolo per la vita del paziente. Il sangue intero viene utilizzato dopo il reintegro di GO e PO di sangue, nelle successive 24 ore la carenza di liquido extracellulare viene compensata con una soluzione isotonica di glucosio, cloruro di sodio e lattasolo (per ridurre l'acidosi metabolica).

La terapia trasfusionale deve essere effettuata tenendo conto dei cambiamenti nel BCC e nei suoi componenti nei diversi periodi successivi al sanguinamento. Nei primi 2 giorni si osserva ipovolemia a causa di una carenza di BCC e BCP. È indicata la trasfusione di sangue intero e sostituti del sangue. In 3-5 giornata si osserva normo- o ipovolemia oligocitemica, per cui è consigliabile trasfondere la massa eritrocitaria. Dopo 5 giorni è indicata una trasfusione di massa eritrocitaria e sangue intero. Si raccomanda che la correzione dei disturbi volemici venga effettuata sotto il controllo della misurazione della CVP.

Il trattamento dei pazienti con tratto gastrointestinale viene effettuato nell'unità di terapia intensiva.
Pertanto, se la terapia emostatica è efficace, il sanguinamento non riprende, i pazienti con indicazione al trattamento chirurgico delle UdP vengono operati in modo programmato, dopo adeguata preparazione per 10-12 giorni.

Le tattiche chirurgiche nell’AHCC rappresentano ancora un problema difficile. La decisione su come trattare un paziente con sanguinamento ulceroso dovrebbe sempre essere presa tenendo conto della velocità e dell'entità del sanguinamento.

Un tempo la S.S. Yudin (1955) scrive: “In presenza di dati sufficienti che indichino la natura ulcerativa del sanguinamento, in persone non troppo giovani e non troppo vecchie, è meglio operare che aspettare. E se operi, è meglio farlo subito, ad es. nei primi giorni. Nessuna quantità di trasfusioni di sangue può risolvere la causa della perdita di tempo.

Senza le trasfusioni di sangue, molti degli operati non sarebbero riusciti a sopravvivere nemmeno nelle fasi iniziali, ma spesso è impossibile salvare pazienti che hanno oltrepassato i limiti di tollerabilità compensando il sangue perso. Finsterer (1935) riteneva che un paziente con AJCC e un'anamnesi ulcerosa fosse soggetto a intervento chirurgico. In assenza di un'anamnesi di ulcera, deve essere utilizzato prima il trattamento conservativo. Il sanguinamento che non si ferma dopo il trattamento, così come il risanguinamento, costituiscono un’indicazione all’intervento chirurgico.

B.S. Rozanov (1955) notò che nessun chirurgo può negare il pericolo dell'intervento chirurgico per il sanguinamento ulcerativo. Tuttavia, il pericolo massimo non risiede tanto nell'operazione in sé, quanto nell'attesa e nella durata dell'anemia postemorragica. Un paziente affetto da AJCC nel reparto di terapia intensiva viene portato fuori da uno stato di shock emorragico. Dopo il miglioramento della condizione, la stabilizzazione dei parametri emodinamici, viene eseguita l'endoscopia. Dovrebbe essere precoce, poiché la diagnosi diventa più complicata con l'aumento della durata del sanguinamento.

Se il metodo conservativo viene eseguito rigorosamente, il suo effetto è molto convincente, ovviamente, se il tasso e la gravità dell'emorragia consentono solo tattiche conservatrici. Sfortunatamente, questo non sempre accade. Nel 25-28% dei pazienti ricoverati in ospedale per sanguinamento ulcerativo, esso appare in una variante acuta e profusa così pronunciata che le sole misure conservatrici di cui sopra, inclusa la tecnica Meilengracht, non possono fermarlo. In tali situazioni, è necessario l'uso rapido di altri mezzi più affidabili, l'intervento chirurgico, che un tempo si distingueva per l'elevata mortalità.

Il momento migliore per l'intervento, a detta di tutti, sono le prime 48 ore dall'inizio del sanguinamento ("ore d'oro") (B.A. Petrov, Finsterer). In un secondo momento, nel corpo del paziente, hanno il tempo di svilupparsi cambiamenti post-emorragici così significativi che un'operazione dopo 48 ore è caratterizzata da un alto rischio e darà risultati immediati peggiori. Nei giorni successivi, è più vantaggioso ripristinare non solo l'emodinamica del corpo del paziente, ma anche le capacità riparative generali mediante misure conservative, e quindi operare in modo pianificato in condizioni di calma, tenendo presente che quasi certamente il sanguinamento dall'ulcera si ripresenterà. e solo la resezione con escissione dell'ulcera può garantire contro il sanguinamento ricorrente, e a condizione che l'ulcera non sia una manifestazione della sindrome di Zollinger-Ellison.

La tattica chirurgica nell'AJCC comprende la determinazione delle indicazioni per l'intervento chirurgico, la durata dell'operazione e la scelta del metodo (G.A. Ratner et al., 1999).

Il trattamento di tutti i pazienti con FGCC inizia con una serie di misure conservative. Data l'inefficacia del trattamento conservativo delle ulcere sanguinanti, è possibile un trattamento chirurgico precoce (Yu.M. Pantsyrev et al., 1983). Alcuni autori (A.A. Alimov et al., 1983) considerano un criterio di inefficienza il sanguinamento continuato dopo una trasfusione di 2 litri di sangue o la sua ripresa dopo un'interruzione. La trasfusione di grandi quantità di sangue porta ad un aumento della mortalità non solo per sanguinamento, ma anche a causa di sanguinamento, inclusa la sindrome da "trasfusione massiccia".

Con l’AJCC, le tattiche chirurgiche sono ridotte a tre aree (S.G. Grigoriev et al., 1999).

1. Tattiche attive- intervento urgente al culmine del sanguinamento durante il primo giorno (S.S. Yudin, B.S. Rozanov, A.T. Lidsky, 1951; S.V. Geynats, A.A. Ivanov, 1956; B.A. Petrov, 1961; I.V. Babris, 1966; A.A. Shalimov, 1967; Finsterer e Bowers , 1962; Harley, 1963; Spiceretal., 1966).

2. Tattiche di attesa(tattica d'attesa) con un'operazione urgente. Questa tattica è seguita da un folto gruppo di chirurghi. Prevede l'arresto del sanguinamento con mezzi conservativi e un intervento chirurgico nel periodo provvisorio per la 10-14a settimana. (F.G. Uglov, 1960; V.I. Struchkov, 1961; M.E. Komakhidze e O.I. Akhmeteli, 1961; M.K. Pipiya, 1966; D.P. Shotadze, 1966, ecc.) . Se l'emorragia non si ferma durante le misure conservative, i pazienti vengono operati al culmine del sanguinamento durante il primo giorno.

3. Tattiche conservatrici durante il sanguinamento acuto. Questa tattica fu sostenuta da E.L. Berezov (1951); MA Khelimsky (1966); Salaman e Karlinger (1962) e altri.Gli autori ritengono che non sia necessario operare al culmine del sanguinamento, ma ottenere persistentemente la stabilizzazione delle condizioni del paziente, operando dopo 2-4 settimane.

Uno dei compiti principali che deve affrontare il chirurgo in servizio è la diagnosi, la determinazione delle cause e la localizzazione della fonte dell'FGCC.

Il secondo compito, la cui soluzione influenza la scelta delle tattiche terapeutiche e del programma di terapia infusionale, è determinare il grado di perdita di sangue nei pazienti con AGCC. Molto spesso, i chirurghi pratici determinano il grado di perdita di sangue e giudicano la gravità della sanguinamento in base ai segni clinici e ai parametri di laboratorio. Tuttavia, il modo più accurato per determinare la perdita di sangue è studiare il BCC e i suoi componenti, il più stabile dei quali è il deficit di HO (A.I. Gorbashko, 1989).

Il valore diagnostico della carenza di BCC e dei suoi componenti è che si osserva un grave grado di perdita di sangue nelle prime ore, di regola, con sanguinamento ulcerativo arrosivo.
Il significato tattico dell'intensità e del grado della perdita di sangue risiede nel fatto che in caso di grave perdita di sangue che si è sviluppata in breve tempo, è indicato un intervento chirurgico d'urgenza, poiché il ritardo nell'arresto definitivo dell'emorragia può portare a una recidiva e una condizione irreversibile.

Il valore terapeutico della determinazione dell’entità dell’emorragia è molto elevato, poiché una chiara comprensione del deficit di BCC e dei suoi componenti consente una terapia infusionale basata sull’evidenza prima, durante e dopo l’intervento chirurgico.

Il compito successivo che influenza l'esito del trattamento è la scelta della tattica chirurgica del chirurgo. Sfortunatamente, fino ad ora non esiste un'unica tattica quando si sceglie un metodo di trattamento e talvolta vengono utilizzate non del tutto corrette, le cosiddette tattiche di attesa attiva, secondo le quali l'intervento chirurgico d'urgenza è indicato nei pazienti ricoverati in ospedale con sanguinamento in corso. Se l’emorragia si è fermata, il trattamento potrebbe non essere efficace. Tuttavia, se l’emorragia si ripresenta, è indicato l’intervento chirurgico.

Pertanto, secondo la cosiddetta tattica dell'attesa attiva, i pazienti con sanguinamento in corso vengono operati urgentemente, e questo di solito è uno stato di shock emorragico e una violazione dei meccanismi compensatori. Questa tattica è quasi abbandonata perché insostenibile.

Aderiamo a tattiche individualizzate attive nel trattamento dell'FGCC di varie eziologie e la cui essenza è la seguente. Un intervento di emergenza viene eseguito in caso di grave perdita di sangue (carenza di GO 30% o più) in qualsiasi momento della giornata e indipendentemente dal fatto che l'emorragia continui o si sia fermata, nonché con sanguinamento in corso in pazienti con emorragia moderata e moderata. lieve perdita di sangue.

La chirurgia urgente precoce viene utilizzata nei pazienti con un grado medio di perdita di sangue (carenza di GO dal 20 al 30%) e nei pazienti con grave perdita di sangue che hanno rifiutato un intervento chirurgico d'urgenza durante la notte.

La chirurgia elettiva viene eseguita per quei pazienti che non sono indicati sia per la chirurgia d'urgenza che per quella urgente precoce. Questi sono i pazienti che arrivano dopo più di 2 giorni. con arresto del sanguinamento, quando sono già mancate le condizioni favorevoli per un intervento chirurgico precoce: persone con lieve perdita di sangue e arresto dell'emorragia, in cui è stata rilevata PU per la prima volta e necessitano di un trattamento conservativo. Questo gruppo comprende pazienti con sanguinamento interrotto e presenza di gravi malattie concomitanti delle SS, del sistema respiratorio in fase di scompenso, diabete mellito e una serie di altre malattie gravi.

Le tattiche individualizzate attive si sono giustificate in termini organizzativi e tattici, consentono di distribuire razionalmente le forze e i mezzi del team di chirurghi in servizio e completare con successo il compito principale di aiutare i pazienti con una condizione pericolosa per la vita. Atti della S.S. Yudina, B.S. Ryazanov ha dimostrato che con tattiche chirurgiche attive la mortalità può essere ridotta al 5-6%. Si raccomanda di eseguire un intervento chirurgico elettivo nei pazienti con perdita di sangue grave e moderata non prima di 3-4 settimane. dopo che l'emorragia si è fermata. Il periodo più sfavorevole per l'attuazione delle operazioni pianificate è la 2a settimana. periodo postemorragico.

Il compito successivo, la cui soluzione contribuisce al raggiungimento di risultati favorevoli nel trattamento del tratto gastrointestinale abbondante, è la scelta di un metodo di intervento chirurgico, che dipende dalla durata della malattia, dal grado di perdita di sangue, dai tempi del ricovero dall'inizio del sanguinamento, la localizzazione della fonte dell'emorragia e le condizioni del paziente.

Secondo i maggiori esperti, le indicazioni all'intervento chirurgico urgente per il sanguinamento ulceroso sono:

A) il fallimento e l'inutilità del trattamento conservativo persistente, inclusa la diatermocoagulazione (il sanguinamento non può essere fermato o dopo l'interruzione c'è il rischio di una sua ricaduta);
b) massiccia perdita di sangue, localizzazione dell'ulcera in aree pericolose con abbondante irrorazione sanguigna, segni endoscopici sfavorevoli (ulcera profonda con vasi esposti o trombizzati); l'età anziana del paziente, così come i pazienti in stato di shock emorragico, con sanguinamento massiccio, quando le misure conservatrici sono inefficaci; con una recidiva di sanguinamento verificatasi dopo la sospensione a seguito del trattamento conservativo in ospedale.

Allo stesso tempo, si distingue un'operazione di emergenza, che viene eseguita con sanguinamento intenso (primario o ricorrente), indipendentemente dall'effetto della terapia antishock, intervento chirurgico precoce - durante i primi 1-2 giorni. dall'inizio del sanguinamento dopo la stabilizzazione dell'emodinamica e un'operazione pianificata - dopo 2-3 settimane. dopo aver fermato il sanguinamento e un ciclo di trattamento conservativo.

I migliori risultati si notano nelle prime operazioni, che vengono eseguite con emodinamica stabile. La mortalità negli interventi di emergenza è 3-4 volte superiore rispetto a quelli precoci, soprattutto nei pazienti anziani e senili.

Attualmente esistono indicazioni sviluppate e perfezionate per l'intervento chirurgico urgente nelle ulcere gastriche ad eziologia ulcerosa. Secondo queste indicazioni, l'intervento chirurgico urgente viene eseguito in caso di sanguinamento abbondante dell'ulcera, quando la presenza di un'ulcera è dimostrata sulla base dell'EI e il sanguinamento dell'ulcera è combinato con piloroduodenostenosi o una perforazione relativamente rara; con l'inefficacia del trattamento conservativo e sanguinamenti ricorrenti, anche se la natura del sanguinamento non è nota.

Una certa importanza è attribuita all'età del paziente. Nelle persone di età superiore ai 50 anni, il trattamento conservativo non garantisce l'arresto definitivo del sanguinamento. Si consiglia di eseguire un intervento urgente per sanguinamento massivo entro 24-48 ore, quando, nonostante la trasfusione di 1500 ml di sangue, le condizioni del paziente non si stabilizzano, il BCC e l'emoglobina rimangono allo stesso livello o diminuiscono, l'urina viene escreta 60 -70 ml/ora.

Le indicazioni per un intervento chirurgico urgente dovrebbero essere particolarmente urgenti nei pazienti di età superiore ai 60 anni, in cui i meccanismi di autoregolazione dell'adattamento alla perdita di sangue sono ridotti e la fonte del sanguinamento sono più spesso grandi ulcere callose localizzate nell'area dei grandi vasi .

I pazienti con sanguinamento abbondante devono essere operati tempestivamente, in modo ottimale per il paziente, eseguendo l'intero complesso di misure terapeutiche sopra menzionate. Questa posizione è la pietra angolare al momento attuale. Quando la questione fu discussa al 1° Plenum pan-sindacale della Società dei Chirurghi (Tbilisi, 1966), questa tattica ottenne un sostegno enorme. Quando si sceglie un metodo di intervento chirurgico, è necessario tenere conto delle specificità della situazione clinica, che determinano il grado di rischio chirurgico, la quantità di perdita di sangue, l'età del paziente e le malattie concomitanti, le condizioni tecniche e la esperienza personale del chirurgo. Lo scopo dell'operazione è, in primo luogo, fermare l'emorragia e salvare la vita del paziente e, in secondo luogo, curare il paziente dalla PU.

In letteratura sono menzionati tre tipi di interventi per queste condizioni: resezione dello stomaco, sutura di tutte le arterie principali dello stomaco quando è impossibile eseguire una resezione a causa della gravità delle condizioni del paziente (o sutura intraorgano dell'ulcera ), vagotomia con sutura dell'ulcera con piloroplastica per un'ulcera gastrica sanguinante altamente localizzata (sottocardialmente) quando l'operazione è tecnicamente difficile o si sviluppa in una gastrectomia totale (indesiderata).

Naturalmente, la resezione più razionale dello stomaco. Tuttavia, non è sempre possibile eseguirlo, ad esempio, con un'ulcera duodenale bassa. Poi bisogna limitarsi a suturare tutte le arterie principali dello stomaco oppure vagotomia con sutura dell'ulcera e piloroplastica. La loro produzione, tuttavia, non dà mai fiducia in un arresto radicale dell'emorragia.

Nei pazienti anziani debilitati e gravati da patologie concomitanti si consiglia la legatura del vaso sanguinante, la piloroplastica e la vagotomia.
Numerosi autori (M.I. Kuzin, M.L. Chistova, 1987, ecc.) mostrano un approccio differenziato: per un'ulcera duodenale, sutura di un vaso sanguinante (o escissione di un'ulcera della parete anteriore) in combinazione con piloroplastica e vagotomia; con ulcere combinate del duodeno e dello stomaco - vagotomia con piloroplastica; con ulcera gastrica: 1) in pazienti con un relativo grado di rischio operativo, resezione dello stomaco con rimozione di un'ulcera sanguinante; 2) nei pazienti anziani con alto grado di rischio o attraverso un foro di gastrotomia, sutura di un vaso sanguinante in un'ulcera altamente localizzata in combinazione con vagotomia e piloroplastica.

In una situazione clinica grave durante operazioni al culmine del sanguinamento, è possibile utilizzare operazioni di risparmio per salvare la vita del paziente: gastrotomia con cucitura del vaso sanguinante, escissione a forma di cuneo dell'ulcera. Nei pazienti gravemente malati con un rischio eccessivo di intervento chirurgico, l'embolizzazione di un vaso sanguinante viene eseguita durante l'angiografia.

La situazione più indesiderabile che si verifica durante un'operazione per sanguinamento gastrointestinale è che il chirurgo non trovi un'ulcera durante l'operazione. Tuttavia, i dati delle singole autopsie dei morti mostrano che c'era ancora un'ulcera, sebbene l'operatore non la sentisse, e da essa si è verificata l'emorragia fatale. Pertanto, durante la laparotomia per sanguinamento, se l'ulcera non è palpabile, si consiglia di eseguire una gastroduodenotomia longitudinale lunga diagnostica. Solo se contemporaneamente non viene rilevata alcuna ulcera, è necessario suturare la ferita dello stomaco, del duodeno e della parete addominale, potenziando tutte le misure emostatiche.

La scelta del metodo di intervento chirurgico per l'AGCC ad eziologia ulcerosa dovrebbe essere individualizzata. Con sanguinamento di eziologia ulcerosa, la resezione gastrica è considerata l'intervento ottimale. In casi estremi, se non ci sono le condizioni necessarie per la resezione dello stomaco o le condizioni del paziente non lo consentono (condizione estremamente grave), si consiglia di utilizzare operazioni palliative: escissione del bordo dell'ulcera, scheggiatura dell'ulcera, sutura , legatura selettiva dell'arteria gastroduodenale o coagulazione del fondo dell'ulcera.

La sutura dell'ulcera (in particolare dell'ulcera duodenale) è considerata appropriata da integrare con la vagotomia. In questi casi la resezione gastrica per esclusione o l'applicazione di HEA non è indicata.La resezione gastrica non si oppone agli interventi di conservazione dell'organo, ma dovrebbero completarsi a vicenda, il che migliora i risultati immediati del trattamento.

La resezione dello stomaco viene eseguita per quei pazienti che hanno indicazioni per questa operazione e se i pazienti sono in grado di sopportarla. Le indicazioni per la resezione sono le ulcere gastriche croniche, le ulcere duodenali penetranti e stenosanti, i tumori maligni e le ulcere acute multiple. Si ritiene preferibile resecare lo stomaco secondo il metodo Billroth-II.

Difficoltà tecniche significative sorgono quando si sanguina da un'ulcera di localizzazione bassa. Per chiudere il moncone del duodeno, la proposta del S.S. Metodo Yudin di formazione della "lumaca". Dopo l'operazione, i pazienti vengono trasfusi in quantità sufficienti con sangue fresco e fluidi sostitutivi del sangue.

L'operazione per l'AJCC viene eseguita in anestesia superficiale per intubazione in combinazione con miorilassanti, respirazione controllata, piccole dosi di narcotici e una fornitura completa di ossigeno. Tale anestesia crea le condizioni per il ripristino delle funzioni oppresse degli organi vitali. L'intervento chirurgico viene eseguito sotto la protezione di una trasfusione a goccia, poiché i pazienti affetti da FGCC sono estremamente sensibili a un'ulteriore perdita di sangue durante l'intervento. Oltre all'attenta manipolazione dei tessuti, è importante un'accurata emostasi durante l'intervento chirurgico in un paziente sanguinante.

Durante l'intervento chirurgico per il tratto gastrointestinale, è necessario rivedere costantemente e attentamente gli organi addominali, in particolare lo stomaco e il duodeno, le loro pareti anteriore e posteriore. Per esaminare la parete posteriore è necessario sezionare il legamento gastrocolico. Allo stesso tempo, l'identificazione di ulcere grandi e callose non è particolarmente difficile. Le piccole ulcere sono talvolta biancastre, dense o sotto forma di cicatrice retratta.

In alcuni casi si palpa un infiltrato infiammatorio attorno all'ulcera. Se non è possibile identificare un'ulcera, allora diventa necessario visitare l'intestino per identificare una possibile fonte (ulcera, tumore, diverticolo di Meckel) di sanguinamento in esso localizzato.

Anche il fegato e la milza dovrebbero essere controllati: i cambiamenti cirrotici da parte loro possono anche causare dilatazione delle vene dell'esofago e sanguinamento da esse. Se la fonte del sanguinamento non viene identificata, viene eseguita una gastrotomia per rivedere la mucosa gastrica. Dopo aver chiarito l'eziologia ulcerosa del sanguinamento, viene scelto il metodo operativo.

Negli ultimi anni, la questione della scelta del metodo chirurgico per il sanguinamento ulceroso ha subito una radicale revisione. Molti chirurghi considerano l'intervento di scelta CB con chiusura dell'ulcera e piloroplastica. Alcuni autori utilizzano la PPV anche in combinazione con la duodenotomia, l'inguainatura di un vaso sanguinante con conservazione del piloro (Johnston, 1981). Dopo tali operazioni, il tasso di mortalità è in media del 9%, per lo stesso numero di resezioni dello stomaco del 16% (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987).

In caso di GCC ad eziologia ulcerosa e stato di relativo compenso, si esegue la duodenotomia o la gastrotomia, preservando il piloro, si inguaina la fonte del sanguinamento e si esegue la SPV. Quando l'ulcera è localizzata sul piloro, viene eseguita un'emipilorectomia di Judd con asportazione dell'ulcera e PPV. Nei pazienti fortemente indeboliti, viene eseguita un'ampia gastroduodenotomia, un vaso sanguinante nell'ulcera viene inguainato, un'incisione dello stomaco e del duodeno viene utilizzata per la piloroplastica e l'operazione viene completata. Con le ulcere gastriche sanguinanti, si ritiene possibile per un paziente gravemente malato asportare l'ulcera ed eseguire la vagotomia e la piloroplastica. Si ricorre alla resezione dello stomaco nello stato compensato del paziente e in presenza di una grande ulcera, se vi è il sospetto della sua malignità.

Quando si utilizza SV, l'operazione viene avviata con gasgroduodenotomia e controllo del sanguinamento. Il modo migliore è esteriorizzare l'ulcera mobilizzandone i margini, suturando l'ulcera e suturando il CO sull'ulcera.

Se non è possibile eseguire questa tecnica, si consiglia di limitare la guaina del vaso sanguinante. Quindi vengono eseguite la piloroplastica e la vagotomia. Il sanguinamento ricorrente è solitamente il risultato di una scarsa legatura del vaso e di una scarsa sutura dell'ulcera. Ci sono casi in cui durante un intervento chirurgico allo stomaco per sanguinamento non si riscontrano segni di lesioni ulcerative, tumorali o di altro tipo dello stomaco o del duodeno. Va ricordato che l'operazione stessa - laparotomia - riduce il flusso sanguigno nello stomaco, il che a volte spiega l'assenza di sanguinamento durante la revisione (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987).

Con una fonte di sanguinamento non chiara, prima di eseguire una resezione "cieca" dello stomaco, si consiglia di ricorrere all'endoscopia intraoperatoria o alla gastroduodenotomia ampia. Se non è possibile trovare la fonte del sanguinamento, si ritiene necessario esaminare attentamente il cardias dello stomaco e dell'esofago. Per la revisione del CO si utilizza la tecnica Staril: dopo la mobilizzazione della grande curvatura e un'ampia gastrotomia, il CO dello stomaco viene estratto con una pinza con un tupfer attraverso la parete posteriore.

Gli interventi di conservazione degli organi sono indicati per le ulcere duodenali, le ulcere acute e la gastrite emorragica erosiva, i tumori benigni, i polipi dello stomaco e dell'intestino, le ulcere dei bambini e dei giovani e le ulcere asintomatiche, nei pazienti troppo dissanguati e ricoverati tardivamente e nelle persone con gravi malattie concomitanti con un rischio fortemente aumentato.

Attualmente, la resezione gastrica è ancora il metodo principale per il trattamento delle UdP, comprese quelle complicate da sanguinamento. Il metodo di resezione dello stomaco nell'AHCC viene scelto da quello in cui il chirurgo è più bravo. Nell'AJCC, la mortalità negli interventi chirurgici d'urgenza rimane elevata e varia dal 12,7 al 32,7% (A.I. Gorbashko, 1985). La prognosi dell'AHCC dipende da molti fattori e soprattutto dalla natura della malattia, dalla gravità della perdita di sangue, dall'età dei pazienti e dalle malattie concomitanti, dalla diagnosi tempestiva e accurata.

Le tattiche diagnostiche attive, l'introduzione diffusa dell'endoscopia hanno permesso di prevedere con maggiore sicurezza la possibilità di sanguinamenti ricorrenti e, quindi, di risolvere correttamente il problema del luogo dei metodi di trattamento conservativi e chirurgici in ciascun caso specifico. Fino a poco tempo fa si credeva che il sanguinamento abbondante dell'ulcera rappresentasse una minaccia immediata per la vita.

Infatti, anche oggi, nonostante l'introduzione di metodi di trattamento chirurgico delle PU con conservazione degli organi, la mortalità dopo interventi chirurgici al culmine del sanguinamento rimane elevata, con una media dell'8-10% (A.A. Grinberg, 1988). In termini di riduzione della mortalità è sicuramente promettente l’ulteriore sviluppo di metodi conservativi per l’arresto del sanguinamento, che permettano di operare sui pazienti dopo un’adeguata preparazione preoperatoria.

Nei casi di sanguinamento non ulcerativo, è promettente il miglioramento dei metodi conservativi per arrestare il sanguinamento: diatermo e coagulazione laser endoscopica, embolizzazione vascolare selettiva, ecc.

Una delle condizioni importanti volte a migliorare i risultati del trattamento dell'FGCC è la terapia infusionale pre, intra e postoperatoria. La misura principale del trattamento complesso è il ripristino del BCC e dei suoi componenti. La quantità di sangue trasfuso dovrebbe essere adeguata alla perdita di sangue e, in caso di grave emorragia, dovrebbe superare il deficit di BCC di 1,5-2 volte; è necessario abbinare all'infuso l'infusione di soluzioni che migliorino le proprietà reologiche del sangue.

Pertanto, i risultati del trattamento dell'AJCH possono essere significativamente migliorati con la rigorosa attuazione di una serie di misure organizzative basate sull'evidenza: ricovero precoce, uso precoce della terapia infusionale e chiarimento immediato della causa e localizzazione della fonte di sanguinamento utilizzando strumenti moderni metodi diagnostici, scelta della tattica razionale del chirurgo, metodo individualizzato e intervento chirurgico sul volume, operazione qualificata e gestione del periodo postoperatorio. Buoni risultati in caso di sanguinamento gastrointestinale abbondante si ottengono quando l'intervento viene eseguito entro le prime 24 ore dalla comparsa dell'emorragia.

Errori e pericoli nel trattamento delle FGCC. La fase preospedaliera dell'assistenza medica è essenziale nei risultati del trattamento dei pazienti con FGCC, poiché nelle condizioni del primo contatto del medico con i pazienti sono possibili errori diagnostici e tattici organizzativi che contribuiscono allo sviluppo di complicazioni pericolose e anche esiti negativi.

L'esperienza pratica dimostra che il medico in fase preospedaliera non dovrebbe sforzarsi a tutti i costi di scoprire l'eziologia del sanguinamento. Il volume delle cure di emergenza per i pazienti con FGCC nella fase preospedaliera dovrebbe essere minimo e il paziente deve essere ricoverato urgentemente in ospedale, indipendentemente dalle sue condizioni e dal grado di perdita di sangue. I pazienti con sanguinamento in corso e segni di disturbi emodinamici devono essere ricoverati d'urgenza, proseguendo il percorso verso/in terapia infusionale.

La fase ospedaliera comprende il tempo necessario per chiarire la diagnosi e determinare le indicazioni per il metodo di trattamento. Il primo compito del team di chirurghi in servizio è fornire assistenza medica di emergenza e solo successivamente diagnosticare la causa e la localizzazione della fonte dell'FGCC.

L'errore diagnostico si verifica spesso nei pazienti anziani e senili, quando si presume il cancro e, quindi, il trattamento conservativo viene effettuato per troppo tempo (V.L. Bratus, 1972; A.I. Gorbashko, 1974; 1982).

Uno degli errori tipici dell'ospedale è la sottostima dell'entità della perdita di sangue e, di conseguenza, una trasfusione di sangue insufficiente nel periodo preoperatorio (A.I. Gorbashko, 1985; 1994). L'esperienza dimostra che i pazienti con alterazioni emodinamiche nel periodo preoperatorio dovrebbero ricevere almeno 500 ml di sangue in combinazione con altre soluzioni sostitutive del plasma. Solo in caso di sanguinamento continuato, continuando l'infusione di sangue, è necessario procedere immediatamente a un'operazione di emergenza.

Uno degli errori principali è l'uso della cosiddetta tattica "in attesa attiva" in caso di AHCC abbondante di eziologia ulcerosa, che spesso induce in errore il chirurgo e gli dà l'opportunità di rifiutare irragionevolmente un intervento di emergenza solo perché l'emorragia presumibilmente si è fermata al momento dell'esame (A.I. Gorbashko, 1985). Un pericolo particolare sorge se il paziente rifiuta categoricamente l'operazione con abbondante OGCC. In questi casi, dovrebbe essere convocato d'urgenza un consiglio, coinvolgendo rappresentanti dell'amministrazione.

I metodi endoscopici per la diagnosi e il trattamento dell'FGCC possono migliorare significativamente i risultati immediati. Tuttavia, se si sopravvaluta la loro reale possibilità, possono sorgere una serie di nuovi errori e pericoli. I chirurghi, a volte facendo troppo affidamento sui dati di questo studio e se la causa e la fonte dell'emorragia non vengono identificate, spesso abbandonano le tattiche attive, continuando il trattamento conservativo (A.I. Gorbashko, 1985).

Un errore tattico è il tentativo di coagulare un grande vaso arroso in una profonda nicchia ulcerosa attraverso l'endoscopio, quando il paziente, secondo indicazioni assolute, necessita di un intervento chirurgico. Nel frattempo, l’elettrocoagulazione di un grosso ramo dell’arteria può essere inaffidabile. L'elettrocoagulazione di un vaso in una nicchia ulcerosa profonda può essere mostrata solo se il paziente ha controindicazioni assolute all'intervento chirurgico e rappresenta un grande rischio per la sua vita (V.I. Gorbashko, 1985).

Errori diagnostici intraoperatori si verificano quando si identifica la fonte dell'emorragia, che può essere dovuta a difficoltà oggettive nel rilevamento o violazione delle regole per la revisione degli organi addominali.

Per evitare errori nell'identificazione della fonte dell'FGK, è necessario attenersi rigorosamente ad una certa metodologia per l'esame sequenziale degli organi addominali e, secondo alcune indicazioni, utilizzare la provocazione dell'FGB, poiché quando il sanguinamento si ferma, è molto più difficile determinare la causa e la fonte dell'emorragia (A.M. Gorbashko, 1974).

Errori tattici intraoperatori si verificano quando si sceglie il metodo e l'entità dell'intervento chirurgico, quando il chirurgo, non avendo valutato sufficientemente le condizioni del paziente, l'anemizzazione, l'età e la presenza di malattie concomitanti, cerca di eseguire la resezione gastrica. In tal caso, si consiglia di eseguire operazioni di conservazione dell'organo: escissione o sutura di un'ulcera sanguinante. È generalmente accettato che l'uso di interventi di conservazione dell'organo in pazienti gravemente malati possa migliorare i risultati immediati del trattamento dell'AGCC ad eziologia ulcerosa (MI Kuzin et al., 1980).

Uno degli errori tecnici nell'operazione dell'FGCC è la mobilizzazione standard dello stomaco, come nel caso di una resezione pianificata. In questo caso si consiglia di mobilizzare lo stomaco e il duodeno per iniziare con la legatura dei vasi che si avvicinano direttamente all'ulcera sanguinante. Se l'ulcera si trova sulla piccola curvatura, si ritiene necessario comprimerla con le dita e premere l'ulcera duodenale sanguinante contro la parete posteriore per tutto il tempo della mobilizzazione.

L'eccessiva mobilizzazione dello stomaco e del duodeno è considerata un errore tecnico. In questi casi, la legatura dell'arteria pancreaticoduodenale superiore può causare disturbi circolatori e fallimento delle suture del moncone duodenale. La causa del fallimento dell'HEA può essere un'eccessiva mobilizzazione del moncone gastrico lungo la grande curvatura.

I chirurghi possono anche commettere un certo errore quando isolano un'ulcera duodenale penetrante, quando non superano prima la sua parete sotto l'infiltrato ulcerativo. In questo caso, lo stomaco può staccarsi dal duodeno, il cui moncone si contrae e scende, insieme al fondo dell'ulcera penetrante, in profondità nel canale laterale destro della cavità addominale. Per evitare questa complicanza, si consiglia di infiammare la sua parete sotto l'ulcera con due suture prima della mobilizzazione del duodeno, creando dei “supporti” controllati.

Uno dei pericoli si presenta quando si isola il duodeno e si sutura il suo moncone, soprattutto nei pazienti con un'anomalia nello sviluppo della testa del pancreas (struttura “anulare e semianulare” della testa del pancreas). Con la mobilizzazione e la miscelazione del tessuto della parete duodenale nel periodo postoperatorio, può verificarsi necrosi pancreatica.

Errori tecnici si verificano quando si isolano le ulcere postbulbari che penetrano nella testa del pancreas e nel legamento epatoduodenale. In questa situazione, si ritiene possibile danneggiare il CBD, l'arteria gastroduodenale, pancreaticoduodenale superiore e se l'ulcera rimane dopo la resezione gastrica, viene eseguita la perforazione per spegnerla. Nei pazienti con ulcera sanguinante postbulbare e in stato compensato durante la resezione gastrica, si raccomanda di suturare il vaso sanguinante, tamponare l'ulcera con un pezzo libero del grande omento, suturare i bordi dell'ulcera e legare (A. I. Gorbashko, 1985 ). In questa posizione si ritiene possibile anche un intervento di conservazione dell'organo, consistente in duodenotomia, sutura del vaso sanguinante, sutura della nicchia ulcerosa con tamponamento con il suo pezzo libero di omento e la SV.

Pericoli e difficoltà (aumento dell'emorragia, fallimento della sutura (LS) della piccola curvatura) si riscontrano anche nell'isolamento di un'ulcera cardiaca ad alta penetrazione e di un'ulcera del fondo gastrico con un ampio infiltrato infiammatorio.

Di particolare pericolo sono gli errori tecnici associati al lasciare un'ulcera sanguinante nel moncone dello stomaco o del duodeno, quando la resezione viene eseguita in modo chiuso, nonché in modo pianificato. Per prevenire questi errori, la resezione gastrica in caso di AGCC ad eziologia ulcerosa dovrebbe essere eseguita in modo “aperto”, cioè prima di suturare il moncone è necessario esaminarne il CO e verificare se nel lume è presente sangue fresco.

Difficoltà e pericoli si incontrano quando si rimuove un'ulcera che penetra nella testa del pancreas (A.I. Gorbashko, 1985). L'uso di metodi per suturare il moncone duodenale mediante suture a borsa di studio o modifiche complesse del tipo "coclea" è considerato pericoloso, poiché i tessuti infiltrati sono scarsamente immersi, spesso le suture vengono tagliate, il che richiede tecniche aggiuntive per rafforzarle. Per prevenire queste complicazioni, quando si sutura un moncone duodenale “difficile”, si raccomanda (A.I. Gorbashko, 1985) di utilizzare suture interrotte secondo il metodo di A.A. Rusanov.

Poiché non esistono metodi che garantiscano in modo assoluto l'affidabilità delle suture del moncone duodenale, si raccomanda quindi di non trascurare altri metodi per prevenire lo sviluppo di peritonite diffusa in questa complicanza. A questo scopo, con un moncone duodenale “difficile”, si consiglia di utilizzare la decompressione attiva del suo lume attraverso una sonda transnasale.

È considerato un errore anche trascurare il drenaggio del canale laterale destro della cavità addominale in caso di moncone duodenale “difficile” poiché, sebbene il drenaggio della cavità addominale non impedisca la NSC, contribuisce alla formazione di una fistola duodenale esterna, che si chiude da solo.

Gli errori nel periodo postoperatorio sono associati alla negligenza della decompressione attiva del moncone dello stomaco. L'accumulo di sangue, espettorato e muco nel moncone dello stomaco può causare un aumento della pressione nel lume e nel moncone duodenale, stiramento del moncone dello stomaco e disturbi circolatori delle sue pareti e causare circolazione ipossica, perforazione, NSA,

Uno degli errori è l'attenzione insufficiente alla rimozione precoce del sangue in decomposizione dall'intestino. Per la prevenzione dell'intossicazione e della paresi nel periodo postoperatorio, si raccomanda, con la stabilizzazione dell'emodinamica, di pulire l'intestino dal sangue il prima possibile utilizzando ripetuti clisteri a sifone.

Pertanto, i pazienti con segni di AHCC sono soggetti a ricovero d'urgenza in un ospedale chirurgico, indipendentemente dalle condizioni, dall'intensità, dal grado di perdita di sangue e dalla durata del periodo post-emorragico. L'uso della terapia infusionale di emergenza e la diagnosi precoce della causa e della localizzazione della fonte del sanguinamento consentono di evitare errori tattici e diagnostici nei reparti di emergenza e chirurgici dell'ospedale.

La tattica attiva del chirurgo e la scelta individualizzata del metodo di trattamento consentono di eseguire l'intervento in modo tempestivo, tenendo conto delle indicazioni e delle condizioni del paziente.

Il rispetto delle regole di base dell'assistenza operativa nell'AJCC consente di evitare una serie di pericolosi errori intraoperatori e complicazioni postoperatorie. Nonostante i successi ottenuti, la mortalità dopo interventi chirurgici in condizioni di abbondante sanguinamento ulcerativo rimane elevata, almeno il 10%. Ciò costringe i chirurghi a non riposare sugli allori, a non considerare la chirurgia come una panacea e a cercare altri modi per aiutare questi pazienti.