Судя по питанию, об иммунитете и своем организме вы абсолютно не заботитесь. Вы очень подвержены заболеваниям легких и других органов! Пора полюбить себя и начинать исправляться. Необходимо срочно корректировать свое питание, свести к минимуму жирное, мучное, сладкое и алкоголь. Кушать больше овощей и фруктов, кисломолочной продукции. Подпитывать организм принятием витаминов, пить больше воды (именно очищенной, минеральной). Закаливайте организм и уменьшайте количество стресса в жизни.
Вы подвержены заболеваниям легких на среднем уровне.
Пока что в хорошем, но если вы не начнете о ней заботиться более тщательно, то заболевания легких и других органов не заставят себя ждать(если еще не было предпосылок). А частые простудные заболевания, проблемы с кишечником и прочие «прелести» жизни и сопутствуют слабому иммунитету. Вам стоит задуматься о своем питании, свести к минимуму жирное, мучное, сладкое и алкоголь. Кушать больше овощей и фруктов, кисломолочной продукции. Подпитывать организм принятием витаминов, не забывайте, что нужно пить много воды (именно очищенной, минеральной). Закаливайте организм, уменьшайте количество стресса в жизни, думайте более позитивно и Ваша иммунная система будет крепкой еще многие годы.
Поздравляем! Так держать!
Вы заботитесь о своем питании, здоровье и иммунной системе. Продолжайте в том же духе и проблемы с легкими и здоровьем в целом еще долгие годы не будут вас тревожить. Не забывайте, что это в основном происходит благодаря тому, что вы правильно питаетесь и ведете здоровый образ жизни. Кушайте правильную и полезную пищу(фрукты, овощи, кисломолочная продукция), не забывайте употреблять большое количество очищенной воды, закаливайте свой организм, мыслите позитивно. Просто любите себя и свой организм, заботьтесь о нем и он обязательно будет отвечать вам взаимностью.
Родителям о необходимости и порядке проведения туберкулинодиагностики
Туберкулез остается серьезной проблемой здравоохранения и общества.
В большинстве случаев инфицирование детей и подростков происходит от источников туберкулезной инфекции среди близкого окружения.
Проблема в том, что часто источник остается не выявленным до возникновения у ребенка ярких клинических признаков (ежедневного повышении температуры, изменения веса, общего ухудшения самочувствия, слабости, снижения успеваемости, нервной возбудимости, наконец, кашля, и даже кровохарканья).
Длительное время и ребенок, и больной среди окружающих взрослых, могут чувствовать себя удовлетворительно, при этом болезнь развивается до стадии, лечение которой потребует длительного нахождения в стационаре и применения химиотерапевтических препаратов.
Длительное течение нелеченного заболевания может привести к распаду легочной ткани.
Основным на сегодняшний день, и совершенно безопасным, методом своевременного выявления туберкулезной инфекции у детей и подростков, является иммунодиагностика туберкулеза (туберкулинодиагностика).
Иммунодиагностика проводится:
1. Детям в возрасте от 0 до 7 лет включительно аллергеном туберкулезным очищенным жидким в стандартном разведении (туберкулин).
2. Детям и подросткам в возрасте от 8 до 17 лет аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (диаскинтест).
Техника постановки пробы Манту 2 ТЕ и пробы с диаскинтестом идентичны, постановка проводится в соответствии с инструкцией по применению препарата.
Порядок организации иммунодиагностики
Внутрикожные иммунологические пробы проводит медицинская сестра, прошедшая обучение и имеющая справку-допуск для постановки внутрикожных проб.
Детям и подросткам в детских садах и школах иммунологические пробы (Манту и диаскинтест) проводятся в коллективах бригадным методом.
При проведении профилактических прививок до постановки иммунологических проб, последние проводят не ранее, чем через 1 месяц после вакцинации.
Порядок учета результатов иммунодиагностических тестов
Результаты пробы Манту 2 ТЕ ППД-Л и пробы с диаскинтестом учитывают через 72 часа. Результаты могут быть отрицательными, положительными, либо – сомнительными.
Результаты иммунологических проб фиксируются в учетной форме 063/у, в медицинской карте ребенка ф.026/у, в истории развития ребенка ф.112/у и прививочном сертификате.
При этом, в обязательном порядке отмечается: название препарата, предприятие-изготовитель препарата, номер серии, срок годности, дата проведения пробы, результат пробы.
Контингенты, подлежащие ежегодной плановой иммунодиагностике туберкулеза и сроки ее проведения
1. Детям, в возрасте с 12 месяцев до 7 лет, не посещающим детские дошкольные учреждения: в течение всего года (по исполнении полных лет) - постановка пробы Манту с 2 ТЕ.
2. Детям, посещающие детские дошкольные учреждения: в весеннее время (март-май) - постановка пробы Манту с 2 ТЕ.
3. Школьникам, учащимся средних и высших специальных учебных заведений, работающим и неорганизованным подросткам: проведение иммунодиагностики ежегодно с 1 сентября по 1 ноября.
При этом:
В возрасте 6-7 лет - пробы Манту с 2 ТЕ;
В возрасте 8-17 лет - пробы с диаскинтестом.
Прочие мероприятия по своевременному выявлению туберкулеза у детей и подростков
1. Проведение клинического обследования детей и подростков из «групп риска» по туберкулезу (рентгенография органов грудной клетки, клинический анализ крови и мочи, флюорография взрослого окружения) в течение 2 недель после выявления положительных результатов пробы Манту или диаскинтеста.
2. Выделение среди детей и подростков группы риска по туберкулезу, обеспечение проведения иммунодиагностических проб (в зависимости от возраста) 2 раза в год:
С «ранним периодом первичной туберкулезной инфекции» (вираж);
С гиперергическими реакциями на туберкулин;
С нарастающей чувствительностью к туберкулину (увеличение на 6 мм и более по сравнению с предыдущим годом);
С впервые положительным или сомнительным результатом пробы с диаскинтестом;
Инфицированных с интеркуррентными заболеваниями (сахарный диабет, язвенная болезнь, хронические неспецифические заболевания, пневмония, хронический тонзиллит, хронический пиелонефрит, лечение глюкокортикоидными гормонами и цитостатическими препаратами более 1 месяца, болезни крови, системные заболевания, ВИЧ-инфицированные, с субфебрилитетом неясной этиологии);
Не вакцинированным против туберкулеза, не зависимо от возраста;
Социальным группам риска;
Контактным с больным туберкулезом (проводят обе пробы, не зависимо от возраста).
3. Направление на консультативный прием в ГБУЗ «Областной противотуберкулезный диспансер» следующих категорий детей и подростков:
При наличии клинических проявлений, характерных для туберкулеза;
С наличием локальных изменений;
С длительным субфебрилитетом не ясной этиологии;
С лимфоаденопатией;
С отставанием в физическом развитии;
Впервые выявленные с неактивными изменениями, характерными для туберкулеза;
Нуждающиеся в дифференциальной диагностике этиологии процесса;
Проживающие в очагах туберкулеза;
С положительными или сомнительными результатами на пробу с диаскинтестом;
С гиперергическим результатом пробы Манту 2 ТЕ;
С нарастающей чувствительностью к туберкулину, проживающие в социально-неблагополучных семьях или при наличии хронического неспецифического заболевания.
Иммунизация против туберкулеза
Вакцинация против туберкулеза проводится здоровым детям в роддоме на 3-5 день жизни вакциной БЦЖ-М для профилактики туберкулеза для щадящей первичной иммунизации.
При наличии в окружении новорожденного больных туберкулезом, при отсутствии противопоказаний, вакцинация новорожденных против туберкулеза проводится вакциной БЦЖ.
Дети, не вакцинированные в период новорожденности, получают вакцину БЦЖ-М по снятию противопоказаний.
Детям в возрасте 2 месяца и старше предварительно проводят пробу Манту 2 ТЕ и вакцинируют только туберкулинотрицательных.
Ревакцинации БЦЖ подлежат дети в возрасте 7 лет, имеющие отрицательную пробу Манту 2 ТЕ и ранее не инфицированные.
Туберкулинодиагностика - совокупность диагностических тестов для определения специфической сенсибилизации организма к МБТ с использованием туберкулина. Со времени создания туберкулина по сегодняшний день туберкулинодиагностика не утратила своего значения и остается важным методом обследования детей, подростков и лиц молодого возраста. При встрече с микобактериями (инфицирование или вакцинация БЦЖ) организм отвечает определенной иммунологической реакцией и становится чувствительным к последующему введению антигенов из микобактерий, т.е. сенсибилизированным к ним. Эта чувствительность, которая носит замедленный характер, т.е. специфическая реакция проявляется спустя определенное время (24-72 ч), получила название гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ). Туберкулин обладает высокой специфичностью, действуя даже в очень больших разведениях. Внутрикожное введение туберкулина человеку, организм которого предварительно сенсибилизирован как путем спонтанного инфицирования, так и в результате вакцинации БЦЖ, вызывает ответную специфическую реакцию, имеющую диагностическое значение.
Туберкулин - это препарат, полученный из культуральных фильтратов или микробных тел МБТ. Туберкулин является неполным антигеном - гаптеном, т. е. при введении он не сенсибилизирует организм человека, а только вызывает специфическую ответную реакцию гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ). Возникновение специфической реакции на туберкулин возможно лишь при условии предварительной сенсибилизации организма микобактериями.
6.1. РАЗВИТИЕ ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКИ
Впервые туберкулин был получен Кохом более 100 лет назад из 6-8- недельных культур МБТ человеческого и бычьего видов, выращенных на мясопептонном бульоне с добавлением глицерина, убитых нагреванием паром в течение 1 ч, освобожденных путем фильтрации от микробных тел и сгущенных при температуре 90 °С до 1 / 10 первоначального объема. Этот препарат назван старым туберкулином Коха (Alt Tuberculin Koch), или альттуберкулином Коха - АТК. Существенным недостатком АТК являлось наличие в его составе наряду со специфическими актив-
ными веществами - продуктами жизнедеятельности МБТ балластных веществ (белковых компонентов мясопептонной питательной среды, на которой выращивались МБТ). Балластные белковые вещества способны вызывать неспецифическую реакцию организма, затрудняющую диагностику, поэтому в дальнейшем многие фирмы по производству туберкулина заменили мясной бульон на синтетическую питательную среду. Такой туберкулин получил название от old tuberculin - старый туберкулин. В настоящее время АТК и ОТ находят ограниченное применение в мире, а в нашей стране не производятся и не применяются.
В 30-х годах прошлого столетия впервые был создан более очищенный препарат, освобожденный от балластных веществ. Из полученного в 1939 г. F. Seibert и S. Glenn очищенного туберкулина РРD (Purified рrotein derivate - очищенный белковый дериват) приготовлен международный стандарт очищенного туберкулина, который существует и успешно используется до настоящего времени, т.е. почти 70 лет. В ампуле с высушенным из замороженного состояния международным стандартом содержится 5000 TU (tuberculin units). За международную туберкулиновую единицу принято такое количество туберкулина, которое у 80-90% спонтанно инфицированных МБТ лиц выявляет чувствительность к туберкулину, т. е. вызывает положительную реакцию ГЗТ.
Для получения туберкулина РРD белок из культуральных фильтратов микобактерий туберкулеза, предварительно убитых нагреванием, сконцентрированных и очищенных ультрафильтрацией или суперцентрифугированием, выделяют с помощью сульфата аммония с последующим диализом и (или) трихлоруксусной кислоты. Использовались и другие методы высаливания или осаждения белка, но они не получили широкого распространения. В отечественной литературе очищенный туберкулин получил аббревиатуру не ОБД (очищенный белковый дериват), а ППД (РРD). В те же годы под руководством М.А. Линниковой в Ленинградском научно-исследовательском институте вакцин и сывороток разрабатывался отечественный очищенный туберкулин - ППД-Л, а с 1954 г. очищенный туберкулин стал выпускаться производственным предприятием этого института.
По своему химическому составу туберкулин является сложным препаратом, содержащим туберкулопротеины (в РРД его не менее 80%), полисахариды, липиды, нуклеиновые кислоты. Состав туберкулина, включая его антигенный спектр и специфичность, зависит от используемых штаммов и питательной среды, сроков выращива-
ния микобактерий, способа получения белка туберкулопротеина. Например, специфичность туберкулинов из 6-недельных культуральных фильтратов значительно выше, чем из 14-недельных, а выход препарата по белку ниже. С учетом изложенного для того, чтобы можно было сравнивать данные туберкулинодиагностики и правильно их интерпретировать, серии туберкулина не должны различаться по активности и специфичности друг от друга. Биологическую активность туберкулина, которую обеспечивает туберкулопротеин, измеряют в туберкулиновых единицах (ТЕ) и стандартизуют относительно отраслевого стандартного образца - национального стандарта. В 1963 г. утвержден первый национальный стандарт для отечественного туберкулина ППД, а в 1986 г. - второй национальный стандарт этого препарата. Национальный стандарт в свою очередь должен быть сопоставлен с международным стандартом. Сначала это сопоставление проводят на животных (как правило, на морских свинках), сенсибилизированных различными штаммами или видами микобактерий. Затем установленную активность подтверждают в клинике.
Одним из действенных методов производства туберкулина, активность которого одинакова от серии к серии, является накопление большого количества порошка-полуфабриката, представляющего собой смесь отдельных осаждений культуральных фильтратов. Его готовят на 20-30 лет, стандартизуют и контролируют по всем показателям, предусмотренным национальными и международными требованиями. Первая цифра в номере коммерческой серии туберкулина - это номер такого порошка-полуфабриката. Несмотря на то, что порошок-полу- фабрикат стандартизован, специфическую активность каждой сделанной из него серии очищенного туберкулина в свою очередь контролируют относительно национального стандарта.
В настоящее время в стране выпускаются следующие формы ППД-Л.
1. Аллерген туберкулезный очищенный жидкий в стандартном разведении (очищенный туберкулин в стандартном разведении) - в ампулах по 3 мл (по 2 ТЕ в 0,1 мл). Это готовый к употреблению туберкулин. Препарат представляет собой прозрачную бесцветную жидкость, содержит твин-80 в качестве стабилизатора (полиоксиэтиленовое производное моноолеиновокислого сорбитана - поверхностно-активное вещество, предотвращающее адсорбцию туберкулина стеклом и обеспечивающее стабилизацию биологической активности препарата) и фенол в качестве консерванта. Срок годности препарата - год. Данный препарат используется для проведения массовой и индивидуальной
туберкулинодиагностики как в общей лечебной сети, так и в противотуберкулезных учреждениях.
2. Аллерген туберкулезный очищенный сухой для накожного, подкожного и внутрикожного применения (сухой очищенный туберкулин) - в ампулах по 50 000 ТЕ. Это растворенный в фосфатном буфере с сахарозой, лиофильно (из замороженного состояния) высушенный, очищенный туберкулин. Препарат представляет собой сухую компактную массу или порошок слегка сероватого или кремового цвета, легко растворяется в прилагаемом растворителе - 0,25% карболизированном изотоническом растворе натрия хлорида. Срок годности препарата - 5 лет. Этот препарат используется для проведения индивидуальной туберкулинодиагностики и для туберкулинотерапии только в противотуберкулезных учреждениях.
В каждой коробке с туберкулинами находятся инструкции по применению препаратов с подробной их характеристикой и методикой постановки и оценке различных туберкулиновых проб. Ознакомление с инструкцией врача и медицинской сестры перед проведением туберкулинодиагностики обязательно.
Препараты туберкулина ППД-Л вводят в организм человека накожно, внутрикожно и подкожно. Путь введения зависит от вида туберкулиновой пробы. Если организм человека предварительно сенсибилизирован МБТ (спонтанным инфицированием или в результате вакцинации БЦЖ), то в ответ на введение туберкулина развивается ответная специфическая реакция. Данная реакция имеет в своей основе механизм гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ). Реакция начинает развиваться через 6-8 ч после введения туберкулина в виде различной выраженности воспалительного инфильтрата, клеточную основу которого составляют лимфоциты, моноциты, макрофаги, эпителиоидные и гигантские клетки. Пусковым механизмом реакции ГЗТ является взаимодействие антигена (туберкулина) с рецепторами на поверхности лимфоцитов-эффекторов, в результате чего выделяются медиаторы клеточного иммунитета, которые вовлекают макрофаги в процесс разрушения антигена. Часть клеток погибает, выделяя протеолитические ферменты, оказывающие повреждающее действие на ткани. Другие клетки скапливаются вокруг очагов специфического поражения. Воспалительная реакция возникает не только на месте аппликации туберкулина, но и вокруг туберкулезных очагов. При разрушении сенсибилизированных клеток выделяются активные вещества, обладающие пирогенными свойствами. Время развития и морфология реакций при любых способах аппликации туберкулина принципиально не
отличаются от таковых при внутрикожном введении. Пик реакции ГЗТ приходится на 48-72 ч, когда ее неспецифический компонент сводится до минимума, а специфический достигает максимума.
Интенсивность туберкулиновой реакции зависит от многих факторов (специфической сенсибилизации организма, его реактивности и т.д.). У практически здоровых детей, инфицированных МБТ, туберкулиновые реакции обычно менее выражены, чем у больных активными формами туберкулеза. У больных туберкулезом детей чувствительность к туберкулину более высокая, чем у больных туберкулезом взрослых. При тяжелых формах туберкулеза (менингит, милиарный туберкулез, казеозная пневмония) часто отмечается низкая чувствительность к туберкулину вследствие выраженного угнетения реактивности организма. Некоторым формам туберкулеза (туберкулез глаз, кожи), наоборот, чаще сопутствует высокая чувствительность к туберкулину.
В ответ на введение туберкулина в организме предварительно сенсибилизированного человека развивается местная, общая и/или очаговая реакция.
Местная реакция формируется в месте введения туберкулина, может проявляться в виде гиперемии, папулы (инфильтрата), везикулы, буллы, лимфангита, некроза. Местная реакция имеет диагностическое значение при накожном и внутрикожном введении туберкулина.
Общая реакция характеризуется общими изменениями в организме человека и может проявляться в виде ухудшения самочувствия, повышения температуры тела, головных болей, артралгий, изменений в анализах крови (моноцитопения, диспротеинемия, незначительное ускорение СОЭ и др.). Общая реакция чаще развивается при подкожном введении туберкулина.
Очаговая реакция возникает у больных в очаге специфического поражения - в туберкулезных очагах различной локализации. Проявляется очаговая реакция клинически (при легочном туберкулезе может появиться кровохарканье, усиление кашля, увеличение количества отделяемой мокроты, появление болей в грудной клетке, усиление катаральных явлений при физикальном осмотре больного; при внелегочном туберкулезе - усиление воспалительных изменений в зоне туберкулезного поражения); рентгенологически увеличение перифокального воспаления вокруг туберкулезных очагов. Очаговая реакция более выражена при подкожном введении туберкулина.
Туберкулинодиагностику подразделяют на массовую и индивидуальную.
6.2. МАССОВАЯ ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА
Массовая туберкулинодиагностика применяется для массового обследования населения на туберкулез. Задачи массовой туберкулинодиагностики:
Выявление больных туберкулезом детей и подростков;
Выявление лиц, входящих в группы риска заболевания туберкулезом, для последующего наблюдения у фтизиатра, при необходимости - для проведения профилактического лечения (лица, впервые инфицированные МБТ - «вираж» туберкулиновых проб, лица с нарастанием туберкулиновых проб, лица с гиперергическими туберкулиновыми пробами, лица с туберкулиновыми пробами, длительно находящимися на умеренном и высоком уровне);
Отбор детей и подростков для проведения ревакцинации БЦЖ;
Определение эпидемиологических показателей по туберкулезу (инфицированность населения МБТ, ежегодный риск инфицирования МБТ).
Для проведения массовой туберкулинодиагностики используют только одну туберкулиновую пробу - Манту с 2 туберкулиновыми единицами.
Пробу Манту с 2 туберкулиновыми единицами проводят всем детям и подросткам, вакцинированным БЦЖ, независимо от предыдущего результата раз в год. Первую пробу Манту ребенок должен получить в 12-месячном возрасте. Детям, не вакцинированным БЦЖ, пробу Манту проводят с 6-месячного возраста раз в полгода до получения ребенком прививки БЦЖ, в дальнейшем - по общепринятой методике раз в год.
Для проведения пробы Манту применяют специальные туберкулиновые шприцы одноразового использования с тонкими короткими иглами и коротким косым срезом. Запрещается использовать шприцы с истекшим сроком годности и инсулиновые шприцы.
Для массовой туберкулинодиагностики применяют только очищенный туберкулин в стандартном разведении. Ампулу с туберкулином тщательно обтирают марлей, смоченной 70° этиловым спиртом, затем шейку ампулы подпиливают ножом для вскрытия ампул и отламывают. Туберкулин из ампулы забирают шприцем и иглой, которыми затем осуществляют постановку пробы Манту. В шприц набирают 0,2 мл препарата (т.е. 2 дозы), затем выпускают раствор до метки 0,1 мл в стерильный ватный тампон, недопустимо выпускать раствор в защитный колпачок иглы или в воздух, так как это может привести
к аллергизации организма вакцинаторов. Ампула с туберкулином после вскрытия годна к применению не более 2 ч, при сохранении ее в асептических условиях.
Постановку внутрикожной пробы проводят только в процедурном кабинете. Пациент находится в положении сидя, так как у эмоционально лабильных лиц инъекция может стать причиной обморока.
На внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70° этиловым спиртом, просушивают стерильной ватой. Туберкулин вводят строго внутрикожно, для чего иглу направляют срезом вверх в верхние слои натянутой кожи параллельно ее поверхности. После введения отверстия иглы в кожу из шприца вводят 0,1 мл раствора туберкулина, т. е. 1 дозу. При правильной технике в коже образуется папула в виде «лимонной корочки» диаметром не менее 7-9 мм в беловатого цвета, которая вскоре исчезает.
Пробу Манту по назначению врача производит специально обученная медицинская сестра. Ответную реакцию учитывают через 72 ч, ее оценивает врач или обученная медицинская сестра. Результаты заносят в учетные формы: ? 063/у (карта прививок), ? 026/у (медицинская карта ребенка), ? 112/у (история развития ребенка). При этом отмечают предприятие-изготовитель, номер серии, срок годности туберкулина, дату проведения пробы, введение препарата в правое или левое предплечье, результат пробы - размер инфильтрата (папулы) в миллиметрах; при отсутствии инфильтрата указывают размер гиперемии, если она имеется.
При правильной организации ежегодно туберкулинодиагностикой должно быть охвачено 90-95% детского и подросткового населения административной территории. В организованных коллективах массовую туберкулинодиагностику проводят в учреждениях либо специально обученным медицинским персоналом, либо бригадным методом, который является предпочтительным. При бригадном методе формируются бригады - 2 медсестры и врач. Формирование бригад возлагают на детские поликлиники. Неорганизованным детям пробу Манту проводят в условиях детской поликлиники. В сельской местности туберкулинодиагностику осуществляют районные сельские участковые больницы и фельдшерско-акушерские пункты. Методическое руководство туберкулинодиагностикой осуществляет врач-педиатр противотуберкулезного диспансера (кабинета). При отсутствии противотуберкулезного диспансера (кабинета) работу выполняет заведую-
щий поликлиническим отделением по детству (районный педиатр) совместно с участковым врачом-фтизиатром.
Противопоказания к проведению ПМ с 2 ТЕ:
Кожные заболевания, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания (в том числе эпилепсия) в период обострения;
Аллергические состояния, ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма в стадии обострения, идиосинкразия с выраженными кожными проявлениями в период обострения;
Не допускается проведение туберкулиновых проб в детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям;
Пробу Манту не ставят в течение месяца после проведения других профилактических прививок (АКДС, прививки против кори и т. д.).
Пробу Манту проводят через 1 мес после исчезновения клинических симптомов или сразу после снятия карантина.
С целью выявления противопоказаний врач (медицинская сестра) перед постановкой пробы изучает медицинскую документацию, опрашивает и осматривает подвергаемых пробе лиц.
Оценка результатов внутрикожной пробы Манту. Результат оценивают через 72 ч. Прозрачной линейкой измеряют диаметр папулы (гиперемии) в миллиметрах, линейку располагают перпендикулярно по отношению к оси предплечья. Для правильной трактовки результатов обязательны не только визуальная оценка реакции, но и пальпация места введения туберкулина, так как при слабовыраженной папуле (мало возвышающейся над уровнем кожи) при отсутствии гиперемии визуально реакция может быть расценена как отрицательная. Если плоская папула гиперемирована, то зрительная оценка может дать результат как сомнительный или положительный. Пальпация места введения туберкулина позволяет достаточно точно определить наличие или отсутствие инфильтрата (папулы), и лишь после пальпаторного исследования проводят измерение при помощи линейки. При гиперемии, выходящей за пределы папулы, легкое надавливание большим пальцем на область реакции позволяет кратковременно убрать гиперемию и измерить только папулу.
Результаты пробы могут быть расценены следующим образом:
Отрицательная реакция - полное отсутствие инфильтрата (папулы) и гиперемии, допускается уколочная реакция 0-1 мм;
Сомнительная реакция - инфильтрат (папула) размером 2-4 мм или наличие гиперемии любого размера без инфильтрата;
Положительная реакция - инфильтрат (папула) размером 5 мм и более, сюда относят наличие везикул, лимфангита, отсевов (вокруг папулы в месте введения туберкулина формируется еще несколько папул любого размера).
Среди положительных реакций выделяют:
Слабоположительные - размер папулы 5-9 мм;
Средней интенсивности - размер папулы 10-14 мм;
Выраженные - размер папулы 15-16 мм;
Гиперергические - у детей и подростков размер папулы 17 мм и выше, у взрослых - 21 мм и выше; к гиперергическим реакциям относят везикулонекротические реакции, наличие лимфангита, отсевов независимо от размера папулы.
Исследования, проведенные различными авторами, подтверждают необходимость изучения реакций на пробу Манту с 2 ТЕ в динамике по результатам ежегодной массовой туберкулинодиагностики. В нашей стране согласно календарю прививок все детское население подлежит вакцинации против туберкулеза в определенные сроки. После введения вакцины БЦЖ в организме также развивается ГЗТ, в результате которой реакции на 2 ТЕ очищенного туберкулина в стандартном разведении становятся положительными - развивается так называемая поствакцинальная аллергия (ПВА). Появление положительной реакции на пробу Манту с 2 ТЕ в результате спонтанного инфицирования организма МБТ расценивается как инфекционная аллергия (ИА). Дифференциальная диагностика между посвакцинальной и инфекционной аллергией нередко бывает достаточно трудной. Изучение результатов постановки проб Манту в динамике в сочетании с данными о сроках и кратности прививок БЦЖ, как правило, в подавляющем большинстве случаев позволяет провести дифференциальную диагностику между ПВА и ИА.
Положительные результаты на пробу Манту с 2 ТЕ расценивают как поствакцинальную аллергию в следующих случаях:
Отмечается связь положительных и сомнительных реакций на 2 ТЕ с предыдущей вакцинацией или ревакцинацией БЦЖ (т.е. положительные или сомнительные реакции проявляются в первые 2 года после вакцинации или ревакцинации БЦЖ);
Наблюдается корреляция размеров реакций (папулы) на туберкулин и размеров поствакцинального знака БЦЖ (рубца): папула до 7 мм соответствует рубчикам на БЦЖ до 9 мм, а до 11 мм - рубчикам более 9 мм;
Наибольшие размеры реакции на пробу Манту выявляют в первые 2 года после вакцинации или ревакцинации БЦЖ, в последующие 5-7 лет поствакцинальная чувствительность к туберкулину угасает.
Реакция на 2 ТЕ ППД-Л расценивается как результат инфекционной аллергии (ТЭТ) в следующих случаях:
Переход отрицательной реакции на 2 ТЕ туберкулина в положительную, не связанный с вакцинацией или ревакцинацией БЦЖ; нарастание размеров папулы на 6 мм и более после предыдущей поствакцинальной аллергии - ранний период первичной туберкулезной инфекции - «вираж»;
Резкое усиление чувствительности к туберкулину (на 6 мм и более) в течение года (у туберкулиноположительных детей и подростков после предыдущей инфекционной аллергии);
Постепенное, в течение нескольких лет, усиление чувствительности к туберкулину с образованием реакций на 2 ТЕ средней интенсивности или выраженных реакций;
Через 5-7 лет после вакцинации или ревакцинации БЦЖ стойко (в течение 3 лет и более) сохраняющаяся чувствительность к туберкулину на одном уровне без тенденции к угасанию - монотонная чувствительность к туберкулину;
Угасание чувствительности к туберкулину после предшествующей инфекционной аллергии (как правило, у детей и подростков, наблюдавшихся ранее у фтизиопедиатра и получивших полноценный курс профилактического лечения).
Изучение результатов туберкулинодиагностики, проводимой детям и подросткам, показало зависимость интенсивности ответных реакций на 2 ТЕ ППД-Л от многих факторов, что также необходимо учитывать при обследовании пациентов.
Известно, что интенсивность реакции на 2 ТЕ зависит от частоты и кратности ревакцинаций против туберкулеза. Каждая последующая ревакцинация влечет за собой нарастание чувствительности к туберкулину. В свою очередь уменьшение частоты ревакцинаций БЦЖ приводит к уменьшению числа положительных результатов на пробу Манту в 2 раза, гиперергических - в 7 раз. Таким образом, отмена ревакцинаций помогает выявить истинный уровень инфицированности детей и подростков МБТ, что в свою очередь позволяет провести полноценный охват ревакцинацией БЦЖ подростков в необходимые сроки. Возможно, что в эпидемиологически благоприятных услови-
ях целесообразно проводить только одну ревакцинацию - в 14 лет, а в эпидемиологически неблагоприятных условиях две - в 7 и в 14 лет. Показано, что средний размер папулы на 2 ТЕ при «вираже» составил 12,3±2,6 мм. По данным Е.Б. Меве (1982), у невакцинированных здоровых детей размер папулы на 2 ТЕ ППД-Л не превышает 10 мм.
На интенсивность реакций ГЗТ на 2 ТЕ влияет целый ряд факторов. Многими авторами подтверждалась зависимость интенсивности реакции Манту от величины поствакцинального знака БЦЖ. Чем больше поствакцинальный рубец, тем выше чувствительность к туберкулину. С возрастом частота положительных реакций увеличивается. У детей, родившихся с массой тела 4 кг и более, чувствительность к туберкулину выше; грудное вскармливание свыше 11 мес. также влечет за собой высокие реакции на 2 ТЕ (возможно, это связано с низким содержанием железа в молоке). Глистные инвазии, пищевая аллергия, острые заболевания органов дыхания повышают чувствительность к туберкулину. При высокой чувствительности к туберкулину чаще регистрируется II (А) группа крови, что коррелирует с предрасположенностью к экссудативному типу морфологических реакций у больных туберкулезом легких с такой же группой крови.
В условиях экзогенной суперинфекции, при гипертиреозах, аллергии, вирусном гепатите, гриппе, ожирении, сопутствующих инфекционных заболеваниях, хронических очагах инфекции, на фоне введения некоторых белковых препаратов, приеме тиреоидина туберкулиновые реакции усиливаются.
Изучение чувствительности к туберкулину у детей раннего и дошкольного возраста показало уменьшение частоты отрицательных реакций у детей в возрасте 3 и 7 лет. Эти периоды совпадают с проведением детям вакцинаций против детских инфекций (АКДС, АКДС-М, АДС-М, противокоревая, противопаротитная вакцины). Усиление чувствительности к туберкулину наблюдается при постановке пробы Манту с 2 ТЕ в сроки от 1 дня до 10 мес после проведения вышеназванных вакцинаций. Ранее отрицательные реакции становятся сомнительными и положительными, а через 1-2 года они вновь становятся отрицательными, поэтому проведение туберкулинодиагностики планируют либо до проведения профилактических прививок против детских инфекций, либо не ранее чем через 1 мес после прививок. При постановке пробы Манту до профилактических прививок против детских инфекций их можно проводить в день учета реакции на пробу Манту, если размеры ответных реакций на туберкулин не требуют вмешательства специалистов.
Оценка результатов туберкулиновых проб может быть затруднена в районах со значительным распространением слабой чувствительности к туберкулину, вызванной атипичными микобактериями. Механизм кожных туберкулиновых реакций одинаков при инфицировании различными типами микобактерий, но различия в антигенной структуре последних обусловливают разную степень выраженности кожных реакций при использовании различных антигенов. При проведении дифференцированного теста с препаратами из различных видов нетуберкулезных (атипичных) микобактерий, наиболее выраженные реакции вызывает «туберкулин», приготовленный из того типа микобактерий, которыми инфицирован организм. Такие «туберкулины» принято называть сенситинами.
Установлено, что отечественный субштамм БЦЖ, из которого готовят прививочный препарат, имеет в своем составе специфические антигены, что сделало возможным получение из него более специфичного туберкулина (ППД-БЦЖ). Этот препарат оказался более специфичным в отношении вакцинированных лиц, чем очищенный туберкулин ППД-Л из вирулентных штаммов МБТ. Например, у детей, обследованных через 3,5-6 лет после иммунизации вакциной БЦЖ, удельный вес сомнительных и положительных реакций на ППД-БЦЖ был на 35,3% больше, чем на ППД-Л. Таким образом, первой ревакцинации против туберкулеза подлежало на 30% детей меньше. Однако преимущество туберкулина ППД-БЦЖ для отбора контингентов на вторую ревакцинацию было незначительным, так как с возрастом дети чаще встречаются с вирулентными микобактериями и сенсибилизируются их антигенами. В настоящее время выявлен целый ряд антигенов у вирулентных микобактерий туберкулеза, которые отсутствуют в вакцинном штамме. Отечественные исследователи предложили новый препарат - диаскинтест аллерген туберкулезный рекомбинантный, созданный на основе белков ESAT-6 и СБР-10, присутствующих только в вирулентных микобактериях туберкулеза. Диаскинтест не вызывает ответных реакций ГЗТ у вакцинированных морских свинок, а животные, зараженные вирулентными штаммами микобактерий туберкулеза человеческого или бычьего видов, реагируют на его внутрикожное введение так же как на туберкулин ППД-Л. В настоящее время проводят клиническое изучение диаскинтеста.
Ряд авторов считает, что повторение туберкулиновых проб у вакцинированных БЦЖ детей приводит к усилению чувствительности к туберкулину, т.е. при условии массовой вакцинации БЦЖ и ежегодной постановки проб Манту практически все дети оказываются сенсибилизированными туберкулином. Однако это не соответствует действительности, так как туберкулин не обладает сенсибилизирующими свойствами, а так называемый booster effect предыдущей постановки туберкулиновой пробы на последующую проявляется при коротком интервале между пробами. Поэтому повторение туберкулиновой пробы (особенно при отрицательных реакциях) при необходимости осуществляют, как правило, не ранее, чем через 1-2 мес.
Отрицательная реакция на туберкулин носит название туберкулиновой анергии. Возможна первичная анергия - отсутствие реакции на туберкулин у неинфицированных лиц и вторичная анергия, развивающаяся у инфицированных лиц. Вторичная анергия в свою очередь может быть положительной, представляя собой вариант биологического излечения от туберкулезной инфекции или состояние иммуноанергии, наблюдаемой, например, в случае «латентного микробизма», и отрицательной, которая развивается при тяжелых формах туберкулеза. В работах многих авторов указывается на возможность появления отрицательной анергии при неблагоприятном течении заболевания, что может затруднять диагностику.
Имеются сообщения, что у 3,4% детей и подростков, больных туберкулезом, на фоне туберкулиновой анергии выявлялись тяжелые формы туберкулеза, а у детей раннего возраста из контакта с больными туберкулезом взрослыми в 14% случаев заболевание туберкулезом сопровождалось туберкулиновой анергией.
Вторичная анергия также встречается при лимфогранулематозе, саркоидозе, многих острых инфекционных заболеваниях (корь, краснуха, мононуклеоз, коклюш, скарлатина, тиф и др.), при авитаминозах, кахексии, новообразованиях.
При проведении массовой туберкулинодиагностики нередко выявляются гиперергические реакции. Большинством авторов показано, что наличие гиперергической чувствительности к туберкулину наиболее часто связано с развитием локальных форм туберкулеза. Известно, что при наличии туберкулиновой гиперергии риск заболевания туберкулезом в несколько раз выше, чем при наличии нормергических реакций на туберкулиновые пробы. У 75% детей и подростков с гиперергическими реакциями на туберкулиновые пробы выявляются малые формы внутригрудного туберкулеза. У 27% детей и под-
ростков, больных активными формами туберкулеза, также отмечены гиперергические реакции на 2 ТЕ туберкулина. Гиперергические и высокие реакции на 2 ТЕ отмечены также у детей и подростков из групп социального риска по заболеванию туберкулезом.
Среди взрослых с гиперергическими реакциями на пробу Манту с 2 ТЕ выявлены остаточные туберкулезные изменения в 86% случаев, тогда как среди обследованных с нормергическими реакциями такие изменения отмечены в 14% случаев, а с отрицательными реакциями - в 4% случаев.
Таким образом, дети, инфицированные МБТ, дети и подростки из контакта с больными туберкулезом взрослыми, имеющие гиперергические реакции на 2 ТЕ, подростки с гиперергической чувствительностью к туберкулину по результатам массовой туберкулинодиагностики являются группой, наиболее угрожаемой по заболеванию туберкулезом, и требуют наиболее тщательного обследования у фтизиатра.
В ряде случаев развитие у детей гиперергии к туберкулину может быть связано с другими факторами. Так, ревакцинация против туберкулеза и последующее инфицирование микобактериями туберкулеза приводят к усилению чувствительности к туберкулину, возрастает частота гиперергических реакций на 2 ТЕ.
Кроме того, гиперчувствительность к туберкулину может быть связана с влиянием на организм различных параспецифических факторов, усиливающих сенсибилизацию инфицированного организма применение у детей пенициллина, норсульфазола, стрептомицина, наличие профессиональных вредностей, аллергозов, острых и хронических воспалительных неспецифических заболеваний могут привести к развитию гиперергической чувствительности к туберкулину.
Особенно тщательный подход к обследованию детей и подростков с гиперергическими реакциями на очищенный туберкулин в стандартном разведении необходим в случае наличия у пациентов аллергодерматозов.
У лиц с гиперергическими реакциями на туберкулин (больные активным туберкулезом, неспецифическими заболеваниями и практически здоровые люди) наблюдали количественные и функциональные нарушения в Т- и В-системах лимфоцитов, выраженные клеточные и гуморальные реакции на туберкулин и значительную сенсибилизацию к неспецифическим бактериальным антигенам. В этом случае гиперергические реакции обусловлены не только активной специфической инфекцией, но и параллергическими реакциями.
В каждом индивидуальном случае необходимо изучение всех факторов, влияющих на чувствительность к туберкулину, что имеет большое значение для постановки диагноза, выбора правильной врачебной тактики, метода ведения больного и его лечения.
В современных условиях многими авторами отмечается выраженное снижение чувствительности к туберкулину как у практически здоровых инфицированных лиц, так и у больных туберкулезом. В прошлые годы для первичного туберкулеза считалась характерной высокая чувствительность к туберкулину, у большинства больных отмечались гиперергические реакции. Однако в те годы для массовой туберкулинодиагностики использовали 5 ТЕ очищенного туберкулина. С 1970 г. с переходом на пробу Манту с 2 ТЕ очищенного туберкулина в стандартном разведении при массовой туберкулинодиагностике снизилась частота гиперергических реакций и увеличилась частота слабых реакций.
Многие исследователи связывали снижение чувствительности к туберкулину также с возросшей резистентностью организма, благоприятными изменениями эпидемиологической обстановки, уменьшением в условиях антибактериальной терапии массивности и вирулентности инфекции, частоты суперинфекции, патоморфозом туберкулеза, проявившимся, в частности, в благоприятных исходах первичного инфицирования, не сопровождающегося развитием обширных казеозных поражений легких и лимфатических узлов, служивших в прошлом источником гиперсенсибилизации. В настоящее время, однако, эпидемиологическая ситуация по туберкулезу значительно ухудшилась.
Результаты массовой туберкулинодиагностики в динамике позволяют выделить среди детей и подростков следующие контингенты:
Дети и подростки, не инфицированные МБТ, - это дети и подростки, имеющие ежегодные отрицательные ПМ с 2 ТЕ, дети и подростки, имеющие ПВА;
Дети и подростки, инфицированные МБТ.
Для раннего выявления туберкулеза и своевременной его профилактики важно в результате систематической постановки внутрикожных проб с 2 ТЕ зарегистрировать момент первичного инфицирования организма МБТ. Это не вызывает затруднений при переходе отрицательных реакций на 2 ТЕ в положительные, что не связано с вакцинацией или ревакцинацией БЦЖ, - так называемый «вираж» туберкулиновых проб. Такие дети и подростки должны
быть направлены к фтизиатру для своевременного обследования и проведения профилактического лечения. До введения в медицинскую практику профилактического лечения дети с «виражом» представляли собой наиболее угрожаемую группу по заболеванию туберкулезом. Основная часть туберкулеза у детей и подростков выявлялась в периоде «виража» - в раннем периоде первичного туберкулезного инфицирования (в течение года с момента первичного инфицирования организма МБТ).
Многие авторы изучали возможность профилактики заболевания, было доказано, что проведение профилактического специфического лечения в течение 3 мес (химиопрофилактика) в раннем периоде первичного инфицирования предотвращает развитие локальных форм туберкулеза. В результате широкого применения профилактического лечения число детей и подростков, заболевших в раннем периоде первичного инфицирования, значительно уменьшилось. На сегодняшний день доля туберкулеза у детей и подростков, выявленного в периоде «виража», составляет от 15 до 43%. Имеются данные о развитии туберкулеза у детей и подростков из новых групп риска: это группа детей и подростков, давно (2 года и более) инфицированных микобактериями туберкулеза, и группы детей с усиливающейся чувствительностью к туберкулину (за год на 6 мм и более). Усиление чувствительности к туберкулину у давно инфицированных сопровождается возникновением заболевания в 70% случаев. Было предложено лечить таких детей и подростков также профилактически в течение 3 мес.
Следующей группой, угрожаемой по заболеванию туберкулезом, являются заведомо инфицированные дети и подростки с гиперергическими реакциями на туберкулин. Нарастание чувствительности к туберкулину у инфицированного ребенка до гиперергии указывает на высокий риск развития локального туберкулеза. Эти пациенты также подлежат консультации фтизиатра с углубленным обследованием на туберкулез и решением вопроса о назначении профилактического лечения.
Отмечено также развитие туберкулеза у детей и подростков, давно инфицированных МБТ, имевших длительно сохраняющуюся чувствительность к туберкулину на одном уровне - монотонную чувствительность к туберкулину. У 36% детей и подростков, у которых реакции на туберкулин 2 ТЕ в течение 3 лет и более находились на одном уровне без тенденции к нарастанию или угасанию,
был выявлен туберкулез. У всех этих пациентов имелись факторы риска развития туберкулеза. Эти данные явились основанием для того, чтобы дети и подростки с монотонными реакциями на туберкулин в сочетании с двумя и более факторами риска развития туберкулеза также подлежали консультации фтизиатра с углубленным обследованием на туберкулез.
При оценке результатов массовой туберкулинодиагностики для правильной интерпретации чувствительности к туберкулину к каждому пациенту необходим индивидуальный подход с учетом всех данных анамнеза, объективного осмотра, данных лабораторного и инструментального обследования. Первая положительная реакция на туберкулин у 2-3-летнего ребенка может быть проявлением поствакцинальной аллергии. Избежать случаев гипо- и гипердиагностики при решении вопроса о необходимости наблюдения в противотуберкулезном диспансере позволяет объективная оценка состояния ребенка, эпидемиологический анамнез, а также динамическое наблюдение за ребенком в «нулевой» группе диспансерного учета с повторной туберкулинодиагностикой через 3 мес. Осмотр этих детей проводят в учреждениях общей лечебной сети.
Нарастание чувствительности к туберкулину, в том числе и до гиперергии у детей и подростков с соматической патологией, бактериальной инфекцией, аллергическими, частыми простудными заболеваниями, иногда связано не с инфицированием МБТ, а с влиянием перечисленных выше неспецифических факторов. При трудности интерпретации характера чувствительности к туберкулину дети также подлежат предварительному наблюдению в «нулевой» группе диспансерного учета с обязательным проведением лечебно-профилактических мероприятий на педиатрическом участке (гипосенсибилизация, санация очагов инфекции, дегельминтизация, достижение периода ремиссии при хронических заболеваниях) под контролем детского фтизиатра. Повторное обследование в диспансере проводят через 1-3 мес. Снижение чувствительности к туберкулину после неспецифического лечения свидетельствует о неспецифическом характере аллергии. Детям с частыми клиническими проявлениями неспецифической аллергии пробу Манту с 2 ТЕ рекомендуется ставить на фоне приема десенсибилизирующих средств в течение 7 дней (5 дней до постановки пробы и 2 дня после нее). Сохранение чувствительности к туберкулину на прежнем уровне либо дальнейшее ее нарастание,
несмотря на лечебно-профилактические мероприятия, подтверждает инфекционный характер аллергии и требует последующего диспансерного наблюдения ребенка.
Таким образом, в настоящее время массовая туберкулинодиагностика по-прежнему является единственным методом, позволяющим достаточно просто и в короткие сроки обследовать все детское население на туберкулез. Но в силу объективных трудностей (нередкое наслоение ИА на ПВА, влияние различных факторов на результаты пробы Манту, снижение интенсивности туберкулиновых реакций как у инфицированных МБТ, так и у больных туберкулезом в последнее время) эффективность массовой туберкулинодиагностики оказывается недостаточной. По данным различных авторов, от 36 до 79% случаев туберкулеза у детей и подростков выявляют при помощи туберкулинодиагностики.
Исследования показали, что более половины случаев туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов обнаруживается поздно, в фазе начинающегося уплотнения. Заболевание совпало с ранним периодом первичного инфицирования МБТ в 15,1% случаев, сопровождалось гиперергческими реакциями в 27,2% случаев, выявлено на фоне нарастающей чувствительности к туберкулину в 18,1% случаев, на фоне монотонных реакций - в 36,2% случаев. Таким образом, среди заболевших туберкулезом преобладали давно инфицированные МБТ пациенты (в течение 3 лет и более) - с нарастающими и монотонными реакциями (54,3%). Треть больных составили дети и подростки, у которых наблюдение за кожной ГЗТ в динамике показало сохранение чувствительности к туберкулину на одном уровне без тенденции к нарастанию или угасанию. Данный характер реакций на 2 ТЕ объясняется наслоением инфекционной аллергии на поствакцинальную, в результате которого возникают объективные трудности в своевременном выявлении туберкулеза. Эта группа детей и подростков существенно отличалась от больных с иным характером чувствительности к туберкулину. Заболевание реже выявлялось при помощи туберкулинодиагностики (33,3 и 63,1%, р<0,01), преобладало выявление туберкулеза при обследовании по контакту с больными туберкулезом взрослыми (40,6 и 15,6%, p<0,001). В подростковом возрасте выявить заболевание у таких пациентов помогала флюорография (72,2%). У давно инфицированных МБТ (при нарастающих и монотонных реакциях) заболевание чаще выявлялось поздно - в фазе начинающегося уплотнения (55,3%), в связи с чем в исходах туберкулеза орга-
нов дыхания у этих больных преобладало формирование остаточных изменений (62, 6%) над полным рассасыванием (37,4%). Средний размер папулы в ответ на пробу Манту с 2 ТЕ у больных туберкулезом на момент выявления заболевания составил 12,8±0,37 мм.
Изучение чувствительности к туберкулину по результатам ежегодной туберкулинодиагностики в динамике у детей и подростков школьного возраста, инфицированных МБТ, показало наличие угасающих реакций на 2 ТЕ в 44,2%, монотонных - в 30,1%, «виража» - в 7,0%, нарастающих - в 18,5% случаев и гиперергических - в 0,2% случаев. В целом у детей и подростков, инфицированных МБТ, преобладала низкая чувствительность к туберкулину со средним размером папулы 8,0±0,18 мм.
Второй задачей массовой туберкулинодиагностики является отбор детей и подростков для ревакцинации БЦЖ. Для этого пробу Манту с 2 ТЕ согласно календарю профилактических прививок ставят в декретированных возрастных группах: 7 лет (0-1 классы средней школы) и 14 лет (8-9 классы). Ревакцинацию проводят неинфицированным ранее МБТ, клинически здоровым лицам с отрицательной реакцией на пробу Манту.
Третьей задачей массовой туберкулинодиагностики является определение эпидемиологических показателей по туберкулезу. Инфицированность МБТ чаще устанавливается ретроспективно при сопоставлении туберкулиновых реакций на протяжении ряда лет с учетом сроков вакцинации и ревакцинаций БЦЖ.
6.3. ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА
Индивидуальная туберкулинодиагностика используется для проведения индивидуальных обследований. Целями индивидуальной туберкулинодиагностики являются:
Дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии (ГЗТ);
Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболеваний;
Определение «порога» индивидуальной чувствительности к туберкулину;
Определение активности туберкулезного процесса;
Оценка эффективности лечения.
При проведении индивидуальной туберкулинодиагностики используют различные туберкулиновые пробы с накожным, внутрикожным, подкожным введением туберкулина. Для различных туберкулиновых проб применяют как очищенный туберкулин в стандартном разведении (аллерген туберкулезный очищенный в стандартном разведении), так и сухой очищенный туберкулин (аллерген туберкулезный очищенный сухой). Очищенный туберкулин в стандартном разведении можно использовать в противотуберкулезных учреждениях, детских поликлиниках, соматических и инфекционных стационарах. Сухой очищенный туберкулин разрешается использовать только в противотуберкулезных учреждениях (противотуберкулезный диспансер, туберкулезный стационар и санаторий).
Накожные туберкулиновые пробы (пластырная, мазевая) в настоящее время имеют больше историческое значение, применяются редко, чаще для диагностики туберкулеза кожи или в случаях, когда по каким-то причинам невозможно использование более распространенных кожных и внутрикожных туберкулиновых проб.
Проба Пирке также применяется редко. Представляет собой накожное использование сухого очищенного туберкулина, разведенного до содержания 100 000 ТЕ в 1 мл. Через каплю этого раствора туберкулина, нанесенную на кожу, проводят скарификацию кожи. Результат оценивают через 48 ч.
Градуированная кожная проба Гринчара и Карпиловского (ГКП)
представляет собой накожную туберкулиновую пробу со 100%, 25%, 5% и 1% туберкулином.
Методика постановки ГКП. Для получения 100% раствора туберкулина последовательно разводят 2 ампулы сухого очищенного туберкулина ППД-Л в 1 мл растворителя, получая таким образом в 1 мл 100 000 ТЕ ППД-Л. Из полученного 100% раствора (проба заменяет накожную градуированную пробу с АТК, который содержал 90 000-100 000 ТЕ в 1 мл) готовят последующие растворы туберкулина. Для получения 25% раствора из ампулы со 100% раствором стерильным шприцем набирают 1 мл и наливают его в стерильный сухой флакон. Другим стерильным шприцем добавляют 3 мл растворителя - карболизированного раствора 0,9% натрия хлорида. Флакон тщательно взбалтывают, получают 4 мл 25% раствора туберкулина (флакон?1). Для получения 5% раствора туберкулина из флакона? 1 стерильным шприцем набирают 1 мл раствора
и переносят в другой стерильный сухой флакон, затем добавляют
4 мл растворителя, взбалтывают и получают 5 мл 5% раствора туберкулина (флакон?2). Таким же образом во флаконе? 3 смешивают 1 мл 5% раствора туберкулина и 4 мл растворителя, получают 5 мл 1% раствора туберкулина.
На сухую кожу внутренней поверхности предплечья, предварительно обработанную 70% этиловым спиртом, стерильными пипетками наносят по капле туберкулина различной концентрации (100%, 25%, 5%, 1%). Концентрация туберкулина должна убывать от локтевой складки дистально. Ниже капли с 1% раствором туберкулина наносят каплю 0,25% карболизированного раствора хлорида натрия в качестве контроля. Для каждого раствора туберкулина и для контроля используют отдельные маркированные пипетки. Кожу предплечья натягивают снизу левой рукой, затем оспопрививальным пером нарушают целостность поверхностных слоев кожи в виде царапины длиной
5 мм, проведенной через каждую каплю в направлении продольной оси руки. Скарификацию производят сначала через каплю растворителя, затем последовательно через 1%, 5%, 25% и 100% туберкулин, производя втирание туберкулина 2-3 раза плоской стороной пера после каждой скарификации для проникновения препарата в кожу. Предплечье оставляют открытым на 5 минут для подсушивания капель туберкулина. Для каждого обследуемого используют отдельное стерильное перо. На месте скарификации должен появиться белый валик, свидетельствующий о достаточном времени для всасывания туберкулина. После этого остатки туберкулина удаляют стерильной ватой.
Оценка результатов ГКП. Оценивают ГКП по Н.А. Шмелеву через 48 ч. Различают следующие реакции на ГКП:
Анергическая реакция - отсутствие ответа на все растворы туберкулина;
Неспецифическая реакция - небольшое покраснение на месте аппликации 100% туберкулина (встречается крайне редко);
Нормергическая реакция - умеренная чувствительность на большие концентрации туберкулина, отсутствие реакции на 1% и на 5% туберкулин. Реакция на 25% туберкулин также может отсутствовать;
Гиперергическая реакция - ответные реакции наблюдаются на все концентрации туберкулина, размеры инфильтратов увеличиваются по мере увеличения концентрации туберкулина, возможны везикуло-некротические изменения, лимфангит, отсевы;
Уравнительная реакция - примерно одинаковые размеры инфильтрата на все концентрации туберкулина, большие концентрации туберкулина не вызывают адекватного ответа;
Парадоксальная реакция - меньшая интенсивность реакции на большие концентрации туберкулина, более интенсивные реакции на малые концентрации туберкулина.
Уравнительные и парадоксальные реакции еще называют неадекватными реакциями на ГКП. Некоторые авторы неадекватные реакции на ГКП относят к гиперергическим реакциям.
ГКП имеет дифференциально-диагностическое значение при выяснении характера туберкулиновой аллергии. Поствакцинальная ГЗТ характеризуется нормергическими адекватными реакциями, тогда как при инфекционной аллергии реакция на ГКП может иметь гиперергический, уравнительный или парадоксальный характер. В раннем периоде первичного инфицирования МБТ («вираж»), протекающем с функциональными изменениями, наблюдаются парадоксальные уравнительные реакции.
У практически здоровых детей, благоприятно перенесших первичную туберкулезную инфекцию, ГКП также бывает нормергической адекватной.
Большое значение ГКП имеет для дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний, для определения активности туберкулезного процесса. У больных активным туберкулезом чаще встречаются гиперергические, уравнительные и парадоксальные реакции. Тяжелому течению туберкулеза могут сопутствовать анергические реакции.
Имеются данные о диагностике начальных маловыраженных проявлений туберкулезной инфекции у детей.
По нашим данным, гиперергические и неадекватные реакции на ГКП наблюдались у 33,9% детей и подростков, больных активным туберкулезом.
Нормализация чувствительности к туберкулину по данным ГКП (переход из гиперергических в нормергические, из неадекватных в адекватные, из анергических в положительные нормергические) у больных туберкулезом на фоне антибактериального лечения свидетельствует о нормализации реактивности организма и является одним из показателей эффективности терапии.
Внутрикожные туберкулиновые пробы. Проба Манту с 2 ТЕ очищенного туберкулина в стандартном разведении может быть использована также для индивидуальной туберкулинодиагностики.
Ее можно проводить в условиях детской поликлиники, соматических и инфекционных стационаров для дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний, при наличии хронических заболеваний различных органов и систем с торпидным, волнообразным течением, при неэффективности традиционных методов лечения и наличии дополнительных факторов риска инфицирования МБТ и заболевания туберкулезом (контакт с больным туберкулезом, отсутствие вакцинации против туберкулеза, социальных факторов риска и т.д.).
Кроме того, существуют группы детей и подростков, подлежащие постановке пробы Манту с 2 ТЕ 2раза в год в условиях общей лечебной сети (Приказ МЗ РФ? 109 от 21 марта 2003 г.):
Больные сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, болезнями крови, системными заболеваниями, ВИЧ-инфицированные, получающие длительную гормональную терапию (более 1 мес);
С хроническими неспецифическими заболеваниями (пневмонией, бронхитом, тонзиллитом), субфебрилитетом неясной этиологии;
Не вакцинированные против туберкулеза независимо от возраста ребенка;
Дети и подростки из социальных групп риска, находящиеся в учреждениях (приюты, центры, приемники-распределители), не имеющие медицинскую документацию, обследуются при помощи ПМ с 2 ТЕ при поступлении в учреждение, затем 2 раза в год в течение 2 лет.
При проведении индивидуальной туберкулинодиагностики используют определение порога чувствительности к туберкулину - наименьшую концентрацию туберкулина, на которую организм отвечает положительной реакцией. Для определения порога чувствительности к туберкулину используют внутрикожную пробу Манту с различными разведениями сухого очищенного туберкулина.
У детей с подозрением на специфическое поражение глаз во избежание очаговой реакции целесообразно начинать туберкулинодиагностику с постановки накожных или внутрикожных проб с 0,01 и 0,1 ТЕ.
Внутрикожная проба с различными разведениями туберкулина.
Исходный раствор туберкулина готовят, смешивая ампулу сухого очищенного туберкулина ППД-Л (50 000 ТЕ) с ампулой растворителя,
получают основное разведение туберкулина - 50 000 ТЕ в 1 мл. Препарат должен растворяться в течение 1 мин, быть прозрачным и бесцветным.
Первое разведение туберкулина готовят, добавив в ампулу с основным разведением 4 мл растворителя - карболизированного раствора хлорида натрия. Получают 1000 ТЕ в 0,1 мл раствора. Второе разведение туберкулина готовят, добавив к 1 мл первого разведения 9 мл растворителя, получают 100 ТЕ в 0,1 мл раствора.
Все последующие разведения туберкулина (до 8-го) готовят аналогичным образом, добавляя к 1 мл предыдущего разведения 9 мл растворителя. Таким образом, разведения туберкулина соответствуют следующим дозам туберкулина в 0,1 мл раствора: первое разведение - 1000 ТЕ, 2-е - 100 ТЕ, 3-е - 10 ТЕ, 4-е - 1 ТЕ, 5-е - 0,1 ТЕ, 6-е - 0,01 ТЕ, 7-е - 0,001 ТЕ, 8-е - 0,0001 ТЕ.
Пробы Манту с различными разведениями туберкулина проводят так же, как пробу с 2 ТЕ. Для каждого обследуемого и для каждого разведения используют отдельный шприц и иглу. На одном предплечье ставят пробу Манту с двумя разведениями туберкулина на расстоянии 6-7 см друг от друга. Одновременно можно поставить на другом предплечье третью с еще одним разведением туберкулина.
Оценка результатов проб с различными разведениями туберкулина. Оценивают пробу через 72 ч. Реакция считается отрицательной при отсутствии папулы и гиперемии, наличии только уколочной реакции (0-1 мм). Сомнительная реакция - папула менее 5 мм или гиперемия любого размера. Положительная реакция - папула 5 мм и более.
Титрование (определение порога чувствительности к туберкулину) завершается при достижении положительной реакции на наименьшее разведение туберкулина.
Положительные реакции на высокие разведения туберкулина с дозами 0,1 ТЕ; 0,01 ТЕ и т.д. свидетельствуют о высокой степени сенсибилизации организма и обычно сопутствуют активному туберкулезу.
Таким образом, положительная реакция на 5-е и более разведение туберкулина имеет важное значение при дифференциальной диагностике туберкулеза с другими заболеваниями, а также при определении активности туберкулезного процесса. При этом должна учитываться совокупность результатов всех туберкулиновых проб (пробы Манту с 2 ТЕ, ГКП, проб Манту с различными разведениями туберкулина).
Например, сочетание положительной реакции на 2 ТЕ с нормергической ГКП и 6-м пороговым разведением исключает поствакцинальный характер аллергии и свидетельствует об активности туберкулезной инфекции. Сочетание положительной реакции на 2 ТЕ с гиперергической ГКП и с 4-м пороговым разведением туберкулина также свидетельствует об инфекционной аллергии.
Наличие у ребенка, неясных в этиологическом отношении функциональных расстройств, клинико-рентгенологических изменений, свойственных туберкулезу, в сочетании с отрицательным ответом на пробу Манту с 2 ТЕ и с 5-м пороговым разведением туберкулина также свидетельствует о туберкулезной природе заболевания и указывает на активность процесса.
В ряде случаев возникает необходимость доводить титрование до высоких доз туберкулина - 10 и 100 ТЕ (3-е и 2-е разведения соответственно). Отрицательная реакция на 100 ТЕ у подавляющего большинства пациентов с вероятностью 97-98% позволяет отвергнуть диагноз туберкулеза либо исключить инфекционный характер аллергии.
Рядом авторов описаны лишь отдельные случаи, когда туберкулез, подтвержденный гистологически или бактериологически, протекал на фоне отрицательных реакций на 100 ТЕ. У некоторых из указанных больных это невозможно было объяснить тяжестью состояния, анергия сохранялась и после клинического излечения.
По нашим данным (2003), у детей и подростков, больных активным туберкулезом, в 76,3% случаев выявлялись пороговые реакции на 5-7 разведение туберкулина.
У подавляющего большинства больных и инфицированных лиц при постановке накожных и внутрикожных туберкулиновых проб выявляется лишь местная реакция на туберкулин. В единичных случаях на пробу Манту с 2 ТЕ отмечаются общие реакции. Такие пациенты подлежат тщательному клинико-рентгенологическому обследованию. Еще реже наблюдаются очаговые реакции.
Подкожная туберкулиновая проба Коха представляет собой подкожное введение туберкулина.
Методика постановки пробы Коха. В отношении дозы для проведения пробы Коха единого мнения нет. В детской практике пробу Коха чаще начинают с 20 ТЕ. Для этого подкожно вводят 1 мл очищенного туберкулина в стандартном разведении или 0,2 мл третьего разведения сухого очищенного туберкулина без учета предварительного исследования порога чувствительности к туберкулину.
Рядом авторов первая доза 20 ТЕ для пробы Коха рекомендуется при нормергическом характере пробы Манту с 2 ТЕ и отрицательной или слабоположительной реакции на 100% туберкулин ГКП. При отрицательной реакции на пробу Коха с 20 ТЕ дозу увеличивают до 50 ТЕ, а затем до 100 ТЕ. У детей с гиперергическими реакциями на пробу Манту с 2 ТЕ пробу Коха начинают с введения 10 ТЕ.
Рекомендуется предварительно определять порог чувствительности к туберкулину при помощи проб Манту с различными разведениями туберкулина; в зависимости от порога чувствительности использовать надпороговые, пороговые и подпороговые дозы туберкулина для пробы Коха. С дифференциально-диагностической целью следует применять надпороговые дозы, например при 4-м пороговом разведении туберкулина подкожно вводят 20-50 ТЕ (0,2-0,5 мл 3-го разведения туберкулина). Для определения активности малых форм туберкулеза применяют пороговые дозы, т.е. подкожно вводят дозу туберкулина в 2-4 раза больше установленной при определении внутрикожного титра. Для суждения о динамике функциональных изменений во время лечения используют подпороговые дозы туберкулина - подкожно вводят 0,2-0,4 мл туберкулина в разведении в 10 раз меньше порогового.
Оценка результатов пробы Коха. В ответ на пробу Коха развиваются реакции - местная, общая и очаговая. Местная реакция развивается на месте введения туберкулина. Реакция расценивается как положительная при размере инфильтрата 15-20 мм. Без общей и очаговой реакции она малоинформативна.
Очаговая реакция представляет собой изменения после введения туберкулина в очаге туберкулезного поражения. Наряду с клинико-рентгенологическими признаками целесообразно исследовать мокроту, промывные воды бронхов до и после введения туберкулина. Положительная очаговая реакция (нарастание клинических симптомов, усиление перифокального воспаления при рентгенологическом исследовании, появление бактериовыделения) имеет важное значение как при дифференциальной диагностике туберкулеза с другими заболеваниями, так и при определении активности туберкулезного процесса.
Общая реакция проявляется в общем ухудшении состояния организма. Температурную реакцию считают положительной, если температуры тела повышается на 0,5 °С по сравнению с максимальной до подкожного введения туберкулина (термометрию целесо-
образно проводить через 3 ч 6 раз в сутки в течение 7 дней: 2 дня до пробы и 5 дней на фоне пробы), у подавляющего большинства больных повышение температуры наблюдается на 2-е сутки, хотя возможно более позднее повышение - на 4-5 сутки.
При проведении пробы Коха целесообразно определять различные другие тесты: показатели гемограммы, протеинограммы, сывороточные иммуноглобулины и др.
Спустя 30 мин или 1 ч после подкожного введения туберкулина уменьшается абсолютное число эозинофилов (проба Ф.А. Михайлова), через 24-48 ч увеличивается СОЭ на 5 мм/ч, количество палочкоядерных нейтрофилов на 6% и более, уменьшается содержание лимфоцитов на 10% и тромбоцитов - на 20% и более (проба Н.Н. Боброва).
Через 24-48 ч после подкожного введения туберкулина уменьшается альбумино-глобулиновый коэффициент за счет снижения содержания альбуминов и увеличения α1-, α2- и 7-глобулинов (белково-туберкулиновая проба А.Е. Рабухина и Р.А. Иоффе). Эта проба считается положительной при изменении показателей не менее чем на 10% от исходного уровня.
Информативность отдельно взятых показателей содержания сиаловых кислот, С-реактивного белка, липопротеидов, гиалуронидазы, гаптоглобина лактатдегидрогеназы на фоне подкожного введения туберкулина невелика, но в комплексе они повышают диагностические возможности определения активности туберкулезного процесса и дифференциации его от неспецифических заболеваний.
По опубликованным данным, среди туберкулино-провокационных тестов, позволяющих обнаружить скрытую активность туберкулеза, высокоинформативными являются такие клеточные и гуморальные реакции, как РТБЛ, РТМЛ, показатели повреждаемости нейтрофилов, розеткообразования.
Изучение чувствительности к туберкулину у детей и подростков, больных активными формами туберкулеза, а также у детей и подростков, инфицированных МБТ, по данным массовой и индивидуальной туберкулинодиагностики в комплексе с клинико-рентгенологическими данными, позволило предложить алгоритм наблюдения за детьми и подростками в зависимости от характера чувствительности к туберкулину, от наличия факторов риска заболевания туберкулезом (схема 2).
Схема 2. Алгоритм этапов наблюдения за детьми и подростками при различной чувствительности к туберкулину
Примечание:
***Показания для консультации фтизиатра.
Кроме туберкулинов, применяемых in vivo, имеются также препараты, применяемые in vitro, для изготовления которых используют туберкулины или различные антигены микобактерий.
Для выявления антител к МБТ выпускается диагностикум эритроцитарный туберкулезный антигенный сухой - бараньи эритроциты, сенсибилизированные фосфатидным антигеном МБТ. Препарат представляет собой пористую массу или порошок красновато-коричневого цвета. Диагностикум предназначен для проведения реакции непрямой гемагглютинации (РНГА) с целью выявления специфических антител к антигенам МБТ. Данный иммунологический тест применяют для определения активности туберкулезного процесса и для контроля за эффективностью лечения. Для определения антител к МБТ в сыворотке крови больных предназначена также иммуноферментная тест-система - набор ингредиентов для проведения иммуноферментного анализа (ИФА) на твердофазном носителе, на котором фиксированы туберкулин или антигены из микобактерий. ИФА используют для лабораторного подтверждения диагноза туберкулеза различной локализации, оценки эффективности лечения, решения вопроса о назначении специфической иммунокоррекции. Чувствительность иммуноферментного анализа при туберкулезе невысока, она составляет 50-70%, специфичность - менее 90%, что ограничивает его применение и не позволяет использовать тест-систему для скрининга туберкулезной инфекции.
В.Ю. Мишин
Туберкулинодиагностика - диагностический тест для определения наличия специфической сенсибилизации организма человека к МБТ, обусловленной либо инфицированием, либо искусственным путем - прививкой вакцинного штамма БЦЖ.
Старый туберкулин Коха (Alt Tuberculin Koch - АТК ) является водно-глицериновой вытяжкой туберкулезной культуры МБТ человеческого и бычьего типов, выращенной на мясопептонном бульоне с добавлением 4% раствора глицерина.
Однако полученный таким путем туберкулин содержит протеиновые дериваты мяса и пептона, входящие в состав среды, что приводит к возникновению неспецифических реакций, затрудняющих диагностику. Поэтому АТК в последние годы находит ограниченное применение. Выпускается в ампулах по 1 мл, где содержится 100 ООО ТЕ.
Более специфичным и очищенным от балластных веществ является очищенный белковый дериват (Purified Protein Derivative - PPD ), полученный американскими учеными Ф. Зайберт и С. Глен (F. Seibert, S. Glenn) в 1934 г. Этот препарат представляет очищенный путем ультрафильтрации, осажденный трихлоруксусной кислотой, отмытый спиртом и эфиром и высушенный в вакууме из замороженного состояния фильтрат убитой нагреванием культуры микобактерий туберкулеза человеческого и бычьего типов.
В нашей стране отечественный сухой очищенный туберкулин был изготовлен в 1939 г. под руководством МА Линниковой в Ленинградском НИИ вакцин и сывороток, поэтому этот туберкулин называется ППД-Л .
ППД-Л выпускается в двух формах:
- очищенный туберкулин в стандартном разведении - готовая к употреблению бесцветная прозрачная жидкость в ампулах по 3 мл активностью 2 ТЕ в 0,1 мл. Представляет собой раствор туберкулина в 0,85% растворе натрия хлорида с добавлением твина-80, который является детергентом и обеспечивает стабильность биологической активности препарата, и 0,01% хинозола в качестве консерванта. Готовят также стандартные растворы туберкулина, содержащие в 0,1 мл раствора 5 ТЕ, ЮТЕ, 100 ТЕ;
- сухой очищенный туберкулин в виде белого порошка в ампулах по 50 000 ТЕ в одной упаковке с растворителем - карболизированным физиологическим раствором.
Активность любого туберкулина выражают в туберкулиновых единицах (ТЕ ). Национальный стандарт для туберкулина ППД-Л утвержден в 1963 г.; в 1 ТЕ отечественного туберкулина содержится 0, 00006 мг сухого препарата. Именно туберкулиновая единица является основой регулирования силы действия туберкулинового теста.
По своему биохимическому составу туберкулин является сложным соединением, включающим белки (туберкулопротеины), полисахариды, липидные фракции и нуклеиновую кислоту. Действующим началом туберкулина являются туберкулопротеины.
С иммунологической точки зрения туберкулин является гаптеном (неполноценный антиген), т. е. он не вызывает выработку специфических антител, но в инфицированном организме инициирует ответную реакцию антиген-антитело, подобную реакции на живую или убитую культуру МБТ.
В настоящее время установлено, что реакции организма на туберкулин являются классическим проявлением иммунологического феномена ГЗТ, развивающегося в результате взаимодействия антигена
(туберкулин) с лимфоцитами-эффекторами, имеющими на своей поверхности специфические рецепторы.
При этом часть лимфоцитов погибает, выделяя протеолитические ферменты, обусловливающие повреждающее действие на ткани. Возникает воспалительная реакция не только в месте введения, но и вокруг туберкулезных очагов. При разрушении сенсибилизированных клеток выделяются активные вещества, обладающие пирогенными свойствами.
В ответ на введение туберкулина в организм инфицированных и больных туберкулезом развиваются уколочные , общие и очаговые реакции . Реакция организма на туберкулин зависит от дозы и места введения. Так, местная (уколочная) реакция возникает при накожном (проба Пирке), внутрикожном (проба Манту) введении препарата, а появление местной, общей и очаговой реакции - при подкожном введении (проба Коха).
Уколочная реакция характеризуется возникновением на месте введения туберкулина папулы (инфильтрат) и гиперемии. При гиперергических реакциях возможно образование везикул, булл, лимфангита, некроза. Измерение диаметра инфильтрата позволяет точно оценить реакцию и отразить степень чувствительности организма к использованному количеству туберкулина.
Патоморфология туберкулиновой реакции в начальной стадии (первые 24 ч) проявляется отеком и экссудацией, в более поздние сроки (72 ч) - мононуклеарной реакцией. При гиперергических реакциях с выраженным некрозом обнаруживают специфические элементы с эпителиоидными и гигантскими клетками в месте введения.
Общая реакция инфицированного организма на введение туберкулина проявляется ухудшением общего состояния, головной болью, артралгиями, повышением температуры тела, изменением гемограммы, биохимических, иммунологических показателей.
Очаговая реакция характеризуется усилением перифокального воспа- ления вокруг туберкулезного очага. При легочном процессе очаговая реакция проявляется усилением кашля, боли в груди, увеличением количества отделяемой мокроты, кровохарканьем, а рентгенологически - нарастанием воспалительных изменений в зоне специфического поражения; при туберкулезе почек - появлением лейкоцитов и МБТ в моче; при свищевых формах периферического лимфаденита - усилением гноетечения и др.
Чувствительность организма человека к туберкулину может быть различной: отрицательной (анергия ), когда организм не реагирует на введение туберкулина; слабой (гипоергия ), умеренной (нормергия ) и резко выраженной (гиперергия ).
Интенсивность реакций на туберкулин зависит от массивности и вирулентности инфекции (наличие контакта с больным туберкулезом, заражение высоковирулентными штаммами МБТ от умирающего больного и др.), сопротивляемости организма, дозы, метода и частоты введения.
Если туберкулин применяют в больших дозах и через короткие промежутки времени, то чувствительность организма к нему повышается (Booster effect).
Отсутствие реакции организма на туберкулин (анергия) делится на первичную - у лиц, не инфицированных МБТ, и на вторичную - состояние, сопровождающееся потерей туберкулиновой чувствительности у инфицированных и больных туберкулезом лиц.
Вторичная анергия развивается при лимфогранулематозе, саркоидозе, многих острых инфекционных заболеваниях (корь, краснуха, скарлатина, коклюш и др.), авитаминозах, кахексии, прогрессирующем течении туберкулеза, лихорадочных состояниях, лечении гормонами, цитостатиками, при беременности.
Наоборот, в условиях экзогенной суперинфекции, при наличии глистной инвазии, хронических очагов инфекции, множественного кариеса, кальцинатов в легких и внутригрудных лимфоузлах, гипертиреозе туберкулиновые пробы усиливаются.
Туберкулинодиагностика подразделяется на массовую и индивидуальную. Под массовой туберкулинодиагностикой подразумевают обследование здоровых коллективов детей и подростков с помощью внутрикожной пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Под индивидуальной - проведение дифференциальной диагностики туберкулеза и неспецифических заболеваний, выяснение характера туберкулиновой чувствительности, определение активности специфических изменений.
Целями массовой туберкулинодиагностики являются:
- выявление лиц, впервые инфицированных МБТ («вираж» туберкулиновых проб);
- выявление лиц с гиперергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин;
- отбор контингентов для противотуберкулезной прививки вакциной БЦЖМ детей в возрасте 2 мес и старше, не получивших прививку в роддоме, и для ревакцинации БЦЖ;
- ранняя диагностика туберкулеза у детей и подростков;
- определение эпидемиологических показателей по туберкулезу (инфицированность населения МБТ, ежегодный риск инфицирования МБТ).
При массовой туберкулинодиагностике применяют только единую внутрикожную туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л.
Техника постановки пробы Манту . Для постановки пробы Манту применяют одноразовые однограммовые туберкулиновые шприцы. В шприц набирают 0,2 мл туберкулина из ампулы, потом выпускают раствор до метки 0,1 мл.
Внутреннюю поверхность средней трети предплечья обрабатывают 70 ° спиртом и просушивают стерильной ватой. Иглу вводят срезом вверх в верхние слои натянутой кожи (внутрикожно) параллельно ее поверхности. После введения отверстия иглы в кожу из шприца вводят 0,1 мл раствора (2 ТЕ ППД-Л), т. е. 1 дозу. При правильной технике в коже образуется папула в виде «лимонной корочки» размером не менее 7-9 мм в диаметре беловатого цвета.
Техника учета пробы Манту . Оценку пробы Манту проводят через 72 ч путем измерения (мм) поперечного к оси предплечья диаметра инфильтрата.
При постановке пробы Манту реакцию считают :
- отрицательной - полное отсутствие инфильтрата и гиперемии или наличии только следа от укола (инфильтрат диаметром 0-1 мм);
- сомнительной - наличие инфильтрата 2-4 мм или только гиперемия любого размера;
- положительной - наличие инфильтрата диаметром 5 мм и более;
- гиперергической - наличие инфильтрата диаметром 17 мм и более у детей и подростков, у взрослых - 21 мм и более. При наличии везикул, некроза, лимфангоита независимо от размера инфильтрата реакцию учитывают как гиперергическую.
Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л ставится детям и подросткам ежегодно, начиная с 12 месяцев, независимо от предыдущего результата. Постановку пробы производит специально обученная медицинская сестра. Все результаты пробы фиксируют в медицинской карте.
При систематической туберкулинодиагностике врач может проанализировать динамику туберкулиновых проб и выявить момент заражения МБТ - переход ранее отрицательной пробы в положительную (не связанный с прививкой БЦЖ), так называемый «вираж» туберкулиновых проб ; нарастание туберкулиновой чувствительности и развитие гиперергии к туберкулину.
Все дети и подростки из перечисленных выше групп риска, которые выявляются по результатам массовой туберкулинодиагностики, находятся на диспансерном учете у фтизиатра в течение 1 -2 лет. Им проводят обследование, включающее рентгенограмму органов дыхания (по показаниям продольные томограммы), общие клинические анализы крови и мочи, обследуют их окружение с целью ранней диагностики заболевания и поиска источника их заражения. С целью предупреждения развития заболевания инфицированным детям и подросткам проводят профилактическое (превентивное) лечение.
В возрасте 7 и 14 лет дети, имеющие отрицательный результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и отсутствие противопоказаний к введению вакцины, обязательно ревакцинируются вакциной БЦЖ с целью создания у них искусственного активного противотуберкулезного иммунитета.
Цели массовой туберкулинодиагностики:
- дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии к туберкулину;
- дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболеваний;
- определение порога индивидуальной чувствительности к туберкулину;
- определение активности туберкулезного процесса;
- оценка эффективности противотуберкулезного лечения.
При индивидуальной туберкулинодиагностике кроме пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л применяют пробу Манту с различными дозами туберкулина, пробу Коха и др.
Поствакцинальный иммунитет (поствакцинальная аллергия)
. В условиях обязательной массовой вакцинопрофилактики туберкулеза многие дети и подростки имеют противотуберкулезный иммунитет, обусловленный введением вакцины, и тоже положительно реагируют на
туберкулин (поствакцинальная аллергия).
При решении вопроса о том, с чем именно связана положительная туберкулиновая чувствительность, следует учитывать характер самой пробы, сроки, прошедшие после введения вакцины БЦЖ, количество и размер рубчиков от БЦЖ, наличие контакта с больным туберкулезом.
Для поствакцинальной туберкулиновой чувствительности характерно постепенное уменьшение размеров инфильтрата с каждым годом и переходом через 2-3-4 года после прививки в сомнительные и отрицательные результаты. Папула часто плоская, нечетко очерченная, в среднем 7-10 мм в диаметре, не оставляет после себя длительной пигментации.
При инфицировании МБТ наблюдается стойкое сохранение или даже увеличение чувствительности к туберкулину. Папула высокая, яркая, четко очерченная, длительно сохраняется пигментное пятно. Средний диаметр инфильтрата 12 мм; наличие гиперергической реакции свидетельствует в пользу инфицирования МБТ.
Проба Коха используется при проведении индивидуальной туберкулинодиагностики чаще всего с целью дифференциальной диагностики туберкулеза с другими заболеваниями и определения его активности. Туберкулин при пробе Коха вводят подкожно, чаще всего начиная с 20 ТЕ. При отрицательном результате увеличивают дозу до 50 ТЕ, а потом и до 100 ТЕ. Если нет реакции на подкожное введение 100 ТЕ, то диагноз туберкулеза снимают.
При постановке пробы Коха учитывают местную (в области введения туберкулина), очаговую (в области очага специфического поражения) и общую реакцию организма, а также изменения крови (гемотуберкулиновая и протеинотуберкулиновая пробы). Предварительно показатели крови и плазмы определяют до введения туберкулина и через 48 ч после него.
- Общая реакция характеризуется повышением температуры тела на 0,5 °С, симптомами интоксикации;
- очаговая - обострением туберкулезных изменений;
- местная - образованием инфильтрата в месте введения туберкулина диаметром 10-20 мм.
Гемотуберкулиновая проба считается положительной, если отмечается повышение СОЭ на 6 мм в час и более, увеличение количества лейкоцитов на 1000 и более, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, уменьшение лимфоцитов на 10% и более.
Протеинотуберкулиновая проба оценивается как положительная, если отмечается снижение альбуминов и увеличение а- и у-глобулинов на 10% от исходных данных. Пробу Коха сочетают также с иммунологическими тестами бласттрансформации, миграции макрофагов и др.
Проба Коха считается положительной при изменении любых трех показателей и более. Следует помнить, что очаговая реакция имеет наибольшее значение в оценке этой пробы.
При массовой туберкулинодиагностике пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л применяют:
а) для раннего выявления начальных и локальных форм туберкулеза у детей и подростков. С этой целью проводят наблюдение за динамикой послевакцинной аллергии и выявление первичного инфицирования («виража» туберкулиновых реакций), а также определяют гиперергические и усиливающиеся реакции у ранее инфицированных туберкулезом лиц;
б) для отбора контингентов, подлежащих ревакцинации против туберкулеза, а также перед первичной вакцинацией детей в возрасте 2 месяца и более, не вакцинированных в роддоме;
в) для определения инфицированности МБТ и риска первичного инфицирования.
Правильная интерпретация реакции на пробу Манту с 2 ТЕ для своевременного выявления групп повышенного риска заболевания и определения инфицированности МБТ обеспечивают соблюдением точной техники проведения туберкулиновой пробы и оценки реакции на нее.
5.1. Организация массовой туберкулинодиагностики
В организованных коллективах массовая туберкулинодиагностика проводится специально обученным медицинским персоналом учреждения или бригадным методом, который является предпочтительным. При бригадном методе обследования детей и подростков формирование специальных бригад (2 медсестры и врач) для массовой туберкулинодиагностики среди организованных детей (детские ясли, сады, школы) и ревакцинации БЦЖ в декретированных возрастных группах школьников возлагают на детские поликлиники. Из имеющихся штатов поликлиник и детских учреждений главным врачом поликлиники выделяется медицинский персонал, а также утверждается график его работы в детских коллективах. Неорганизованным детям раннего и дошкольного возраста пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л ставят в детской поликлинике. В сельской местности туберкулинодиагностику производят районные сельские участковые больницы и фельдшерско-акушерские пункты.
Методическое руководство проведением пробы Манту осуществляет врач-педиатр противотуберкулезного диспансера (кабинета). При отсутствии противотуберкулезного диспансера (кабинета) работу выполняет заведующий поликлиническим отделением по детству (районный педиатр) совместно с участковым врачом-фтизиатром.
Здоровым детям и подросткам, инфицированным МБТ, а так же с положительной (сомнительной) послевакцинной туберкулиновой чувствительностью и детям с отрицательной реакцией на туберкулин, но не подлежащим ревакцинации БЦЖ, все профилактические прививки можно производить непосредственно после оценки результатов пробы Манту. В случае установления "виража" туберкулиновых реакций, а также гиперергической или усиливающейся реакции на туберкулин, без функциональных и локальных проявлений туберкулеза у детей, профилактические прививки проводятся не раньше, чем через 6 месяцев.
Результаты пробы Манту у детей и подростков фиксируют в учетной форме № 063/у, в медицинской карте ребенка (форма № 026/y) и в истории развития ребенка (форма № 112/y). При этом отмечают: а) предприятие-изготовитель туберкулина, номер серии, срок годности; б) дату проведения
пробы; в) введение препарата в правое или левое предплечье; г) результат пробы - в виде размера инфильтрата (папулы) в мм; при отсутствии инфильтрата указывают размер гиперемии.
При поступлении ребенка в детский стационар, санаторий или санаторно-оздоровительное учреждение в историю развития, медицинскую карту ребенка (ф. № 112/у или ф. № 026/у) или в выписку из истории болезни обязательно переносят все данные о предыдущих внутрикожных туберкулиновых пробах. Сведения о профилактических прививках и результатах туберкулиновых проб (форма № 063/у) передают в подростковые кабинеты амбулаторно-поликлинических учреждений при достижении ребенком 15-летнего возраста, а также по месту учебы подростка - в средние специальные учебные заведения (ПТУ, техникумы, училища), в ВУЗ.
При правильной организации мероприятий по раннему выявлению туберкулеза ежегодно туберкулинодиагностикой должно охватываться 90-95% детского и подросткового населения административной территории.
Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л безвредна как для здоровых детей и подростков, так и для лиц с различными соматическими заболеваниями. Однако, перенесенные заболевания и предшествующие прививки могут влиять на чувствительность кожи ребенка к туберкулину, усиливая или ослабляя ее. Это затрудняет последующую интерпретацию динамики чувствительности к туберкулину и является основой при определении перечня противопоказаний.
Противопоказания для постановки туберкулиновых проб с 2 ТЕ в период массовой туберкулинодиагностики:
кожные заболевания, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания (в том числе эпилепсия) в период обострения;
аллергические состояния, ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями в период обострения.
С целью выявления противопоказаний врач (медицинская сестра) перед постановкой туберкулиновых проб проводит изучение медицинской документации, а также опрос и осмотр подвергаемых пробе лиц. Не допускается проведение пробы Манту в тех детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям. Пробу Манту ставят через1 месяц после исчезновения клинических симптомов или сразу после снятия карантина.
Профилактические прививки также могут влиять на чувствительность к туберкулину. Исходя из этого, туберкулинодиагностику необходимо планировать до проведения профилактических прививок против различных инфекций (АКДС, кори и т.д.). В случаях, если по тем или иным причинам пробу Манту производят не до, а после проведения различных профилактических прививок, туберкулинодиагностика должна осуществляться не ранее, чем через 1 месяц после прививки.
