Определение степени тяжести общего состояния пациента. Оценка состояния больного

Оглавление темы "Обморок. Коллапс. Кома. Острая сосудистая недостаточность.":
1. Обморок. Коллапс. Кома. Острая сосудистая недостаточность. Определение. Терминология. Определение комы, коллапса, обморока.
2. Классификация угнетения сознания (А. И. Коновалова). Оценка состояния сознания. Степени угнетения сознания. Шкала Глазго.
3. Общее состояние больного. Оценка общего состояния больного. Степени тяжести общего состояния больного.
4. Коматозные состояния. Причины (этиология) комы. Классификация коматозных состояний.
5. Потеря сознания. Виды потери сознания. Систематизация видов потери сознания. Общие рекомендации при оказании неотложной помощи. Схема опроса очевидца.
6. Внезапная и кратковременная потеря сознания. Причины внезапной и кратковременной потери сознания. Простой обморок (постуральный синкопе). Причины (этиология) простого обморока.
7. Патогенез простого обморока. Клиника простого обморока. Дифференциальная диагностика простого обморока (постурального синкопе).
8. Внезапная и кратковременная потеря сознания на фоне сужения или окклюзии артерий, снабжающих головной мозг. Патогенез.
9. Внезапная и продолжительная потеря сознания. Схема обследования больного, находящегося в коматозном состоянии.
10. Продолжительная потеря сознания c постепенным началом. Причины (этиология) и диагностические признаки коматозных состояний с постепенным началом и продолжительной потерей сознания.

Общее состояние больного. Оценка общего состояния больного. Степени тяжести общего состояния больного.

Кроме оценки нарушения сознания и выяснения этиологического фактора, важно оценить общее состояние больного .

В клинике различают 5 степеней тяжести общего состояния больного : удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое и терминальное.

Удовлетворительное состояние - сознание ясное. Жизненно важные функции не нарушены.

Состояние средней тяжести - сознание ясное или имеется умеренное оглушение. Жизненно важные функции нарушены незначительно.

Тяжелое состояние - сознание нарушено до глубокого оглушения или сопора. Имеются выраженные нарушения дыхательной либо сердечно-сосудистой систем.

Состояние крайне тяжелое - умеренная или глубокая кома, фубо выраженные симптомы поражения дыхательной и/или сердечнососудистой систем.

Терминальное состояние - запредельная кома с грубыми признаками поражения ствола и нарушениями витальных функций.

Состояние больного (общее состояние больного) .

Состояние больного определяют в зависимости от наличия и степени выраженности нарушения функции жизненно важных органов и систем. Определение тяжести состояния больного имеет большое клиническое значение, т.к. ориентирует врача на определенную тактику ведения больного и позволяет:

определить показания к госпитализации и транспортабельность больного;

решить вопрос о срочности проведения и необходимом объеме диагностических и лечебных мероприятий;

прогнозировать вероятный исход заболевания.

Выделяют несколько градаций общего состояния:

I. удовлетворительное;

II. средней тяжести;

III. тяжелое;

IV. крайне тяжелое (предагональное);

V. терминальное (агональное);

VI. состояние клинической смерти.

Оценка врачом общего состояния больного проводится в два этапа:

Первый этап - предварительный, который основан на общем впечатлении о больном и данных общего осмотра с оценкой внешнего вида больного, уровня его сознания, степени активности, положения в пространстве, температуры тела, окраски кожи и слизистых оболочек, наличия и выраженности одышки, отеков и т.д.

Второй этап - наиболее достоверный, позволяет сформировать окончательное представление о тяжести состояния больного. Он базируется на данных углубленного клинического, лабораторного и инструментального исследования.

Особое значение имеет определение функционального состояния жизненно важных органов и систем - сердечно-сосудистой, системы внешнего дыхания, печени, почек и др.

В некоторых случаях определить реально тяжесть общего состояния при относительно удовлетворительном самочувствии больного и без выраженных нарушений в объективном статусе можно лишь после проведения дополнительных лабораторных и инструментальных исследований. Так тяжелое состояние больного с острым лейкозом обосновывается данными общего анализа крови, при остром инфаркте миокарда - данными электрокардиограммы, при кровоточащей язве желудка -ФГДС, при наличии метастазов рака в печени – УЗИ и т.д..

Клинические признаки состояния больного.

I. Удовлетворительное состояние характерно для легко или относительно легко протекающих острых и обостренных хронических заболеваний с минимальными отклонениями функции различных органов и систем:

боль и другие субъективные симптомы могут отсутствовать или имеются, но не носят выраженный характер;

сознание сохранено, больной свободно ориентируется в пространстве и времени, адекватно оценивает свое состояние и реагирует на окружающих;

положение активное, питание не нарушено, температура тела нормальная или субфебрильная;

частота, глубина и ритм дыхания не нарушены, одышка может возникать только при физической нагрузке (ДН 0 - I степени);

функция сердечно-сосудистой системы (пульс, АД) без отклонений, либо с минимальными отклонениями, что выявляется лишь при физических нагрузках (НК 0 - I степени);

функция печени, почек, эндокринной системы без выраженных отклонений от нормы;

показатели лабораторных и инструментальных исследований с минимальными отклонениями.

II. Состояние средней тяжести выявляется при заболевании, которое приводит к декомпенсации функций жизненно важных органов, однако не представляет непосредственной опасности для жизни больного. Такое состояние наблюдается при заболеваниях, протекающих с выраженными субъективными и объективными проявлениями.

Больные, как правило, предъявляют жалобы на:

Интенсивные боли различной локализации, выраженную слабость, одышку при умеренной физической нагрузке, головокружение;

При осмотре:

Сознание обычно ясное, иногда может быть несколько заторможенным,

Положение больных чаще вынужденное или активное в пределах постели;

При некоторых заболеваниях может быть высокая лихорадка с ознобом или гипотермия,

Выявляются характерные для болезни изменения цвета кожи: выраженная бледность или цианоз, желтушность кожи и слизистых,

При исследовании сердечно-сосудистой системы выявляются нарушения сердечного ритма (тахикардия либо брадикардия, аритмия, повышение или снижение артериального давления;

При левожелудочковой и дыхательной недостаточности появляется одышка (тахипноэ) с увеличением частоты дыханий в покое до 20 в минуту и выше;

При застойной сердечной недостаточности выявляются периферические отеки с дистальным цианозом («цветные» отеки), асцит,

При острой патологии системы пищеварения могут выявляться симптомы «острого» живота, пареза кишечника, при неукротимой или повторной рвоте, диареи – симптомы обезвоживания (эксикоза), при умеренном желудочно-кишечном кровотечении – умеренная гипотензия, тахикардия, при массивной кровопотере – резкое снижение АД, выраженная тахикардия, мелена, рвота «кофейной гущей», бледность кожи и слизистых и т.д..

Больные, общее состояние которых расценивается, как среднетяжелое, нуждаются в госпитализации и оказании неотложной врачебной помощи, поскольку есть вероятность быстрого прогрессирования заболевания и развития опасных для жизни осложнений.

III. Тяжелое состояние больного развивается при выраженной декомпенсации функций жизненно важных органов, представляет непосредственную опасность для жизни больного. Наблюдается при осложненном течении болезни с ярко выраженными и быстро прогрессирующими клиническими проявлениями. Больные предъявляют жалобы на нестерпимые затяжные упорные боли различной локализацци, которая зависит от характера основного заболевания (например, боли за грудиной при остром инфаркте миокарда, в верхней половине живота опоясывающего характера при остром панктератите и т.д.), выраженную слабость, одышку в покое и т.д.

Выявляются выраженные нарушения сознания до стадии ступора или сопора, возможны бред и галлюцинации.

Положение больного пассивное или вынужденное.

О тяжелом общем состоянии больного свидетельствуют выраженные симптомы общей интоксикации, сердечно-сосудистой, дыхательной, печеночной или почечной недостаточности, нарастающая кахексия, анасарка, признаки резкого обезвоживания организма, выраженный диффузный цианоз или “меловая” бледность кожи.

При исследовании сердечно-сосудистой системы выявляется выраженная тахикардия в покое, нитевидный пульс, резкое ослабление I тона над верхушкой, ритм галопа, значительная артериальная гипертония.

Со стороны системы органов дыхания:

Тахипное свыше 40 в минуту;

Удушье (астматический статус), отек легкого (сердечная астма).

О тяжелом общем состоянии свидетельствуют также:

неукротимая рвота, профузный понос;

признаки разлитого перитонита (плотная, “доскообразная” брюшная стенка, отсутствие кишечной перистальтики);

признаки массивного желудочно-кишечного кровотечения (рвота цвета “кофейной гущи”, милена).

Все больные с тяжелым общим состоянием нуждаются в срочной госпитализации и лечении в условиях палаты интенсивной терапии.

IV. Крайне тяжелое (предагональное) общее состояние характеризуется резким нарушением основных жизненно важных функций организма, что без срочных и интенсивных лечебных мероприятий больной может погибнуть в течении ближайших часов или даже минут.

Сознание больного нарушено до уровня комы, отмечаются глубокие расстройства дыхания типа Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля.

Положение пассивное, иногда отмечаются двигательное возбуждение, общие судороги с вовлечением дыхательной мускулатуры. Лицо мертвенно бледное, с заостренными чертами, покрыто каплями холодного пота (лицо Гиппократа).

Пульс прощупывается только на сонных артериях, артериальное давление не определяется, тоны сердца едва выслушиваются число дыханий достигает 60 в минуту. При альвеолярном отеке легких дыхание становится клокочущим, изо рта выделяется пенистая мокрота розового цвета, над всей поверхностью легких выслушиваются разнокалиберные незвучные влажные хрипы. У больных, находящихся в астматическом статусе П - III степени, дыхательные шумы над легкими не выслушиваются (немое легкое).

Лечение больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии, проводят в условиях реанимационного отделения.

V. Терминальное (агональное) состояние характеризуется полным угасанием сознания, рефлексы исчезают, мышцы расслаблены.

Роговица становится мутной, нижняя челюсть отвисает.

Пульс не прощупывается даже на сонных артериях, артериальное давление не определяется, тоны сердца не выслушиваются.

Отмечаются редкие периодические дыхательные движения по типу дыхания Биота, на ЭКГ еще регистрируется биоэлектрическая активность миокарда в виде редких деформированных комплексов идиовентрикулярного ритма или в виде редких волн остаточной активности желудочков.

Агония может длиться несколько минут или часов.

Появление на ЭКГ изоэлектрической линии (асистолия) или волн фибрилляции (фибрилляция желудочков) и прекращение дыхания (апноэ) свидетельствует о наступлении клинической смерти.

Продолжительность клинической смерти составляет всего несколько минут, тем не менее своевременно начатые реанимационные мероприятия могут вернуть больного к жизни.

Cодержание статьи: classList.toggle()">развернуть

Система оценок степени тяжести состояния больного, предопределяет в краткосрочной перспективе потенциально возможные действия по проведению комплексной терапии или реанимации человека. Какие существуют критерии оценок? Насколько точны современные отечественные прогностические методики? Каковы особенности работы реанимационного отделения? Об этом и многом другом вы прочитаете в нашей статье.

Степени тяжести состояния больного

Общее состояние больного и его виды включает в себя определения 5 этапов:

• Удовлетворительное состояние. Жизненные функции организма человека не нарушены;
• Состояние средней степени тяжести. Присутствуют лёгкие нарушение витальных функций при обязательном наличии чёткой симптоматики, свидетельствующей о линейном течении заболевания, патологического процесса, синдрома;
• Тяжёлое состояние. Умеренное нарушение жизненных функций по нескольким базисным показателям;
• Крайне тяжелое состояние . Серьезное нарушение жизненных функций по ряду базисных показателей;
• Терминальное состояние . Критическое нарушение жизненных функций, в подавляющем большинстве случаев приводящее к летальному исходу.

В современной медицинской практике не существует единого механизма классификации степени тяжести пациента.

Так в рамках сестринской практики оценивается необходимость госпитализация больного без краткосрочного прогноза динамики процесса. Реаниматология включают в градацию массу специфических параметров, в том числе диагностируемых экспресс-методиками лабораторных и инструментальных методик исследования.

Удовлетворительное

Удовлетворительное состояние больного означает, что функции важных органов относительно компенсированы и обычно оно наблюдается при наличии легких форм течения болезни.

• Ясное сознание и активное положение;
• Артериальное давление – 110-140/60-90 миллиметров ртутного столба;
• Частота дыхательных движений – От 16 до 20 ДД в течение 1 минуты;
• Нормальная или субфебрильная температура, наблюдаются только симптомы основного заболевания;
• Эпидермис и подкожная клетчатка в пределах нормы;
• Частота сердечных сокращений – 60-90 в минуту;
• Функции жизненно важных органов компенсированы;
• Характер заболеваний стабильный с лёгким либо умеренным течением болезни и наличием общих показаний для госпитализации в стационар.

Состояние средней степени тяжести

Состояние средней степени тяжести значит, что данное состояние не представляет непосредственной опасности для жизни больного. Основные критерии выглядят следующим образом:

• Работа нервной системы. Пациент находится в сознании, может быть частично дезориентирован в пространстве/времени. Наблюдается заторможенность, адинамичность и некоторая затрудненность в речевом контакте;
• Функциональные возможности. Вынужденное или активное положение в постели с сохранением способности к самостоятельному обслуживанию;
• Кожные покровы. Наблюдается отечность, выраженная бледность либо цианоз средней степени тяжести;
• Температурный показатель . Температура тела – низкая или высокая, наблюдается лихорадка;
• Параметры сердечно-сосудистой системы . Находятся в стадии компенсированной недостаточности. Наблюдаются умеренные признаки нарушения микроциркуляции, пастозность нижних конечностей. Присутствует брадикардия или тахикардия, сниженное или повышенное артериальное давление в пределах 10-15% от нормы;

Похожие статьи

• Функции дыхания. Определяется тахипноэ с частотой 21-30 ДД/минуту или брадипноэ с частотой 11-8 ДД/минуту. Для дыхания больной время от времени применяет вспомогательную мускулатуру, требуется базисная респираторная поддержка. Показатели газового состава крови компенсированы;
• Общее состояние внутренних органов. Часть функции декомпенсирована, но не представляет непосредственной опасности для базисных жизненных показателей;
• Вторичная симптоматика. Помимо признаков основного заболевания наблюдаются выраженные диспепсические расстройства, формируются признаки желудочно-кишечного кровотечения, повышаются риски развития острых осложнений;
• Медицинская тактика. Больной требует оказание неотложной помощи и госпитализации на общих основаниях.

Стабильно тяжелое

Стабильное тяжелое состояние в реанимации, как правило, значит, что нет улучшений, но и нет ухудшений, т.е отсутствие динамики, каких-либо изменений. В данном состоянии за пациентом в отделении реанимации и интенсивной терапии постоянно наблюдают врачи и медсестры, как визуально, так и при помощи диагностической аппаратуры.

В большинстве случаев прогноз для больного в этом состоянии при своевременной неотложной терапии – благоприятный. Понять стабильно тяжелое состояние можно по следующим основным критериям:

• Работа нервной системы. Дефицит или угнетение сознания, полная апатия и сонливость. Малая подвижность при частичном сохранении базисных координированных защитных реакций;
• Функциональные возможности. Психомоторное возбуждение с пассивным или вынужденным положением. Отсутствие самостоятельного обслуживания и необходимость в постоянном стороннем уходе;
• Кожные покровы. Сильная бледность эпидермиса и выраженный цианоз в состоянии полного покоя;
• Температурные показатели . Выраженная гипотермия или гипертермия;

• Наблюдается значительное повышение или понижение давления (Ps менее 40 или более 120, систолическое АД – 79-60), пациент требует кардиотропной поддержки на фоне острой недостаточности кровообращения и выраженных признаков нарушения микроциркуляции системного кровотока;
• Функции дыхания. Есть предпосылки к переводу человека на искусственную вентиляцию лёгких. Наблюдается тахипноэ более 35 ДД/минуту или брадипноэ менее 8 ДД/минуту;
• Явная декомпенсация нарушает работу жизненно важных функций и в среднесрочной перспективе может привести глубокой инвалидности;
• Вторичная симптоматика. Тяжелые осложнения, часто связанные с неукротимой рвотой, профузной диареей, перитонитом, массивным кровотечением в области ЖКТ на фоне основных признаков заболевания.

Крайне тяжелое состояние

В крайне тяжелом состоянии реанимация выполняется безотлагательно, так как нарушения основных жизненно важных функций организма без экстренных и интенсивных мероприятий могут привести пациента к летальному исходу. Прогноз в отношении крайне тяжелого состояния в реанимации зависит от того, сколько длится состояние. Основные критерии выглядят следующим образом:

• Работа нервной системы. Отсутствие признаков мыслительной деятельности на фоне отключение сознания. Глубокая предкома или коматозное состояние;
• Функциональные возможности. Чаще всего пассивные либо отсутствующие. В отдельных случаях наблюдается судороги и общее двигательное декоординированное возбуждение;
• Кожные покровы. Меловая бледность кожных покровов, глубокий цианоз, мертвенно-бледное лицо с заостренными чертами, покрытое холодным потом;
• Параметры сердечно-сосудистой системы. Артериальное давление не определяется, пульс выявляется исключительно на сонных артериях. При активной кардиотропной и вазопрессорной поддержке наблюдаются значения Ps менее 40 или более 120, систолическое АД – менее 60;
• Функции дыхания . Прерывистое, редкое, не стабилизируется на фоне использования ИВЛ. Тахипноэ достигает 60 ДД/минуту. Брадипноэ – 5 и менее ДД/минуту;

• Общее состояние внутренних органов. Тяжёлые нарушения основных жизненно важных функций организма, в краткосрочной перспективе приводящие к инвалидности;
• Вторичная симптоматика. Тяжёлые диспепсические расстройства с системными интенсивными кровотечениями, тотальный отёк лёгких, иные проявления на фоне частичного отказа работы внутренних органов;
• Медицинская тактика. Немедленная терапия в условиях реанимационного блока.

Терминальная степень

Основные критерии выглядят следующим образом:

• Центральная нервная система. Наблюдается арефлексия, частичная или полная смерть мозга;
• Сердечно-сосудистая система. Отсутствуют признаки сердечной деятельности, самостоятельное восстановление невозможно – необходима реанимация и вспомогательное кровообращение;
• Дыхание. Самостоятельное дыхание отсутствует. ИВЛ чистым кислородом в максимальном функциональном режиме аппарата не стабилизирует показатели – РаO2 становится менее 70 миллиметров ртутного столба, а РаСO2 более 55 миллиметров ртутного столба;
• Общее состояние и медицинская тактика. Терминальная степень вызывает критические нарушения витальных функций с максимально высокими рисками развития быстрого летального исхода. Медицинская тактика заключается в попытке стабилизации жизненных показателей.

Бессознательное состояние

В условиях реанимационного отделения под термином бессознательное состояние больного подразумевается переход человека в кому. Она имеет 3 основные стадии:

• Стадия 1. Присутствует сердечная и дыхательная деятельность со стабильными показателями. Сохранена фотореакция зрачков, кашлевой, рвотный и роговичный рефлексы. Общий прогноз – условно благоприятный;
• Стадия 2. Наблюдается гипертермия, гипорефлексия с сохранением части функций без двустороннего мидриаза. Фоново развивается брадипноэ или тахипноэ, брадикардия или тахикардия. Общий прогноз – условно неблагоприятный;
• Стадия 3. Арефлексия, критические нарушения жизненных функций и параметров, двусторонний мидриаз. Прогноз – неблагоприятный, с высокими рисками летального исхода.

Особенности реанимационного отделения

Реанимационное отделение при крупных больницах – это обособленная структура, предназначенное для оказания неотложной медпомощи. Отделения подобного вида бывают специализированными или общими.

В ОРИТ один врач-реаниматолог ведёт несколько (от 2 до 4) пациентов. Специфические отличия от обычных отделений:

• Круглосуточная работа профильных специалистов;
• Максимально возможное техническое и препаратное оснащение;
• Налаженная система ухода с оперативными каналами транспортировки и обслуживания больных.

В реанимации человек не находится долгосрочно – задачей профильных специалистов является стабилизация состояния пациента до средней или умеренной стадии с последующим переводом человека в профильные общие отделения.

Тяжесть общего состояния больного определяют в зависимости от наличия и степени выраженности декомпенсации жизненно важных функций организма. В соответствии с этим врач решает вопрос о срочности проведения и необходимом объеме диагностических и лечебных мероприятий, определяет показания к госпитализации, транспортабельность и вероятный исход (прогноз) заболевания.

В клинической практике выделяют несколько градаций общего состояния:

• удовлетворительное
• средней тяжести
• тяжелое
• крайне тяжелое (предагональное)
• терминальное (атональное)
• состояние клинической смерти.

Первое представление об общем состоянии больного врач получает, знакомясь с жалобами и данными общего и местного осмотра: внешний вид, состояние сознания, положение, упитанность, температура тела, окраска кожи и слизистых оболочек, наличие отеков и др. Окончательное суждение о тяжести состояния больного выносят на основании результатов исследования внутренних органов. При этом особое значение имеет определение функционального состояния сердечно-сосудистой системы и системы органов дьгхания.

Описание объективного статуса в истории болезни начинают с характеристики общего состояния. В некоторых случаях реально определить тяжесть общего состояния при относительно удовлетворительном самочувствии больного и отсутствии выраженных нарушений объективного статуса можно лишь после проведения дополнительных лабораторных и инструментальных исследований, например, на основании выявления признаков острого лейкоза в анализе крови, инфаркта миокарда на электрокардиограмме, кровоточащей язвы желудка при гастроскопии, метастазов рака в печени при ультразвуковом исследовании.

Общее состояние больного определяют как удовлетворительное , если функции жизненно важных органов относительно компенсированы. Как правило, общее состояние больных остается удовлетворительным при легких формах течения болезни. Субъективные и объективные проявления заболевания при этом нерезко выражены, сознание больных обычно ясное, положение активное, питание не нарушено, температура тела нормальная или субфебрильная. Удовлетворительным бывает общее состояние больных также в периоде реконвалесценции после острых заболеваний и при стихании обострений хронических процессов.

Об общем состоянии средней тяжести говорят в случае, если заболевание приводит к декомпенсации функций жизненно важных органов, однако не представляет непосредственной опасности для жизни больного. Такое общее состояние больных обычно наблюдается при заболеваниях, протекающих с выраженными субъективными и объективными проявлениями. Больные могут предъявлять жалобы на интенсивные боли различной локализации, выраженную слабость, одышку при умеренной физической нагрузке, головокружение. Сознание обычно ясное, однако иногда бывает оглушенным. Двигательная активность нередко ограничена: положение больных вынужденное или активное в постели, но они способны обслуживать себя. Могут наблюдаться такие симптомы, как высокая лихорадка с ознобом, распространенные отеки подкожной клетчатки, выраженная бледность, яркая желтуха, умеренный цианоз или обширные геморрагические высыпания. При исследовании сердечно-сосудистой системы выявляется учащение числа сердечных сокращений в покое более 100 в минуту либо, наоборот, брадикардия с числом сердечных сокращений менее 40 в минуту, аритмия, повышение артериального давления. Число дыханий в покое превышает 20 в минуту, может наблюдаться нарушение бронхиальной проходимости или проходимости верхних дыхательных путей. Со стороны пищеварительной системы возможны признаки местного перитонита, повторная рвота, выраженная диарея, наличие умеренного желудочно-кишечного кровотечения.

Больные, общее состояние которых расценивается как среднетяжелое, обычно нуждаются в оказании неотложной врачебной помощи либо им показана госпитализация, поскольку существует вероятность быстрого прогрессирования заболевания и развития опасных для жизни осложнений. Например, при гипертоническом кризе могут возникнуть инфаркт миокарда, острая левожелудочковая недостаточность или инсульт.

Общее состояние больного определяют как тяжелое в случае, если развившаяся в результате заболевания декомпенсация функций жизненно важных органов представляет непосредственную опасность для жизни больного либо может привести к глубокой инвалидности. Тяжелое общее состояние наблюдается при осложненном течении болезни с ярко выраженными и быстро прогрессирующими ее клиническими проявлениями. Больные предъявляют жалобы на нестерпимые затяжные упорные боли в сердце или в животе, выраженную одышку в покое, продолжительную анурию и т. п. Нередко больной стонет, просит о помощи, черты лица его заострены. В других случаях сознание значительно угнетено (ступор или сопор), возможны бред, выраженные менингиальные симптомы. Положение больного пассивное или вынужденное, он, как правило, не может себя обслуживать, нуждается в постоянном уходе. Могут наблюдаться значительное психомоторное возбуждение или общие судороги.

О тяжелом общем состоянии больного свидетельствуют нарастающая кахексия, анасарка в сочетании с водянкой полостей, признаки резкого обезвоживания организма (снижение тургора кожи, сухость слизистых), "меловая" бледность кожи или выраженный диффузный цианоз в покое, гиперпиретическая лихорадка либо значительная гипотермия. При исследовании сердечно сосудистой системы выявляются нитевидный пульс, выраженное расширение границ сердца, резкое ослабление I тона над верхушкой, значительная артериальная гипертония либо, наоборот, гипотония, нарушение проходимости крупных артериальных или венозных стволов. Со стороны системы органов дыхания отмечаются тахипноэ свыше 40 в минуту, выраженная обтурация верхних дыхательных путей, затянувшийся приступ бронхиальной астмы либо начинающийся отек легких. О тяжелом общем состоянии свидетельствуют также неукротимая рвота, профузный понос, признаки разлитого перитонита, массивного продолжающегося желудочно-кишечного (рвота "кофейной гущей", мелена), маточного или носового кровотечения.

Все больные, общее состояние которых характеризуется как тяжелое, нуждаются в срочной госпитализации. Лечение проводят, как правило, в условиях палаты интенсивной терапии.

Крайне тяжелое (предагональное) общее состояние характеризуется столь резким нарушением основных жизненно важных функций организма, что без срочных и интенсивных лечебных мероприятий больной может погибнуть в течение ближайших часов или даже минут. Сознание обычно резко угнетено, вплоть до комы, хотя в ряде случаев остается ясным. Положение чаще всего пассивное, иногда отмечаются двигательное возбуждение, общие судороги с вовлечением дыхательной мускулатуры. Лицо мертвенно бледное, с заостренными чертами, покрыто каплями холодного пота. Пульс прощупывается только на сонных артериях, артериальное давление не определяется, тоны сердца едва выслушиваются. Число дыханий достигает 60 в минуту. При тотальном отеке легких дыхание становится клокочущим, изо рта выделяется пенистая мокрота розового цвета, над всей поверхностью легких выслушиваются разнокалиберные незвучные влажные хрипы.

У больных, находящихся в астматическом статусе, дыхательные шумы над легкими не выслушиваются. Могут выявляться нарушения дыхания в виде "большого дыхания" Куссмауля либо периодического дыхания типа Чейна-Стокса или Грокко. Лечение больных, находящихся в крайне тяжелом общем состоянии, проводят в условиях реанимационного отделения.

При терминальном (агональном) общем состоянии наблюдается полное угасание сознания, мышцы расслаблены, рефлексы, в том числе мигательный, исчезают. Роговица становится мутной, нижняя челюсть отвисает. Пульс не прощупывается даже на сонных артериях, артериальное давление не определяется, тоны сердца не выслушиваются, однако на электрокардиограмме еще регистрируется электрическая активность миокарда. Отмечаются редкие периодические дыхательные движения по типу дыхания Биота.

Агония может длиться несколько минут или часов. Появление на электрокардиограмме изоэлектрической линии или волн фибрилляции и прекращение дыхания свидетельствуют о наступлении клинической смерти. Непосредственно перед смертью у больного могут развиться судороги, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Продолжительность состояния клинической смерти составляет всего несколько минут, тем не менее, своевременно начатые реанимационные мероприятия могут вернуть человека к жизни.

1. Наличие объективных жалоб.

2. Степень выраженности интоксикационного синдрома:

· изменения поведения (возбуждение с эйфорией, возбуждение с негативизмом, возбуждение с сомнолентностью, сомнолентность);

· нарушения сознания (сомнолентность, ступор, сопор), потеря сознания (кома):

· сомнолентность – вялость и сонливость, сон поверхностный, короткий, постанывание вместо плача, слабая реакция на осмотр, снижение кожной чувствительности и рефлексов;

· ступор – после энергичного воздействия ребенок выходит из оцепенения, реакция на боль отчетливая, но непродолжительная, рефлексы снижены;

· сопор – нет кожной чувствительности, реакция на боль неотчетливая, сохранены зрачковые и роговичные рефлексы и глотание;

· кома – нет рефлексов и кожной чувствительности, нет реакции на внешнее воздействие, угасание роговичного и корнеального рефлексов вплоть до их исчезновения, нарушения ритма дыхания;

· изменения витальных показателей (изменения ЧД, ЧСС, АД);

· нарушения гомеостаза – изменения КЩС, ЭКГ, гематокрита, коагулограммы, содержания в крови сахара, электролитов, токсических веществ.

3. Степень выраженности нарушений функций органов и систем, угроза жизни и здоровью по данным врачебного осмотра, обследования, лабораторно-инструментальным показателям.

4. Положение:

активное;

вынужденное положение исключает удовлетворительное состояние;

пассивное положение (не может самостоятельно изменить позу), как правило, свидетельствует о тяжелом состоянии больного.

Степени тяжести состояния:

Удовлетворительное – отсутствие жалоб, нет нарушений со стороны внутренних органов.

Средней тяжести – наличие жалоб, сознание сохранено, положение активное, но активность снижена, компенсированные нарушения функций внутренних органов.

Тяжелое – нарушение сознания (ступор, сопор, кома), декомпенсация деятельности органов и систем, полисистемность поражения с полиорганной недостаточностью.

Крайне тяжелое – появление симптомов, угрожающих жизни.

Не следует путать понятия «состояние» и «самочувствие» – последнее может быть удовлетворительным при нарушенном состоянии ребенка (например, у ребенка фебрильная лихорадка, а он активен, весел – состояние средней тяжести, самочувствие удовлетворительное). У ребенка, получающего курс химиотерапии по поводу острого лейкоза, при отсутствии активных жалоб состояние будет расцениваться как тяжелое по заболеванию. Или «состояние тяжелое по выраженности тромбоцитопенического синдрома», или «состояние тяжелое по совокупности патологии». Или состояние средней тяжести по наличию артериальной гипертензии 1 степени. Или состояние тяжелое по нарушению функции почек (у ребенка с ХПН). Состояние средней тяжести по наличию сердечной недостаточности II А стадии. Состояние тяжелое по выраженности анемического синдрома (при тяжелой анемии).

Затем описывают:

Самочувствие больного, контакт с окружающими;

Положение (активное, пассивное, вынужденное);

Сознание (ясное, сомнолентное, сопорозное);

Настроение (уравновешенное, лабильное, подавленное);

Аппетит.

Стигмы дизэмбриогенеза: перечислить выявленные дизморфии, указать уровень стигматизации (повышен, в пределах допустимого) – важно при подозрении на врожденную патологию, пороки развития органов.

Внимание! Все системы описывают по следую­щим 4 признакам и только в определенной последовательности:

Пальпация;

Перкуссия;

Аускультация.

Система, в которой найдены патологические изменения, описывается подробно (по схеме ниже), краткое изложение допустимо только при отсутствии патологии.

/ КЕЙСЫ клиническая патфиз для студентов / СПОН / Методический материал / Критерии оценки степени тяжести

Показатели
	удовлетворительное	средней тяжести	тяжёлое	крайне тяжёлое
Сознание		Ясное, иногда оглушённое	Ясное, иногда оглушённое, больной стонет, просит о помощи; в ряде случаев – угнетение сознания (ступор, сопор), возможен бред	Как правило, резко угнетено (до комы), редко – ясное
Положение	Активное	Вынужденное или активное в постели; сохранена способность к самообслужи­ванию	Пассивное или вынужденное; неспособ­ность к самообслужи­ванию; больной нуждается в постоянном уходе; возможно психомотор­ное возбуждение	Пассивное; в ряде случаев – двигательное возбуждение, общие судороги
Температура тела	Нормальная или субфебриль­ная	Возможна высокая лихорадка	Возможны гиперпирети­ческая лихорадка либо, наоборот, гипотермия	Различная
	В пределах нормы	Отмечаются распростра­нённые отёки подкожной клетчатки; возможны выраженная бледность кожных покровов или умеренный цианоз	Возможна анасарка; отмечаются «меловая» бледность кожных покровов или выраженный цианоз уже в покое	Лицо мертвенно бледное, с заострёнными чертами, покрыто каплями холодного пота («лицо Гиппократа»)
Состояние ССС	В пределах нормы (ЧСС 60-90 в минуту, АД 110-140/60-90 мм рт. ст.)	Тахикардия (ЧСС более 90 в минуту) или брадикардия (менее 60 в минуту), могут наблюдаться нарушения ритма сердца, повышение (более 140/90 мм рт. ст.) или снижение (менее 110/60 мм рт. ст.) АД	Нитевидный пульс, значительное повышение или понижение АД	Пульс определяется только на сонных артериях; АД может не определяться
	16-20 в минуту	Более 20 в минуту	Выраженное тахипноэ (до 40 в минуту и более)	Достигает 60 в минуту
Другие симптомы	Симптомы основного заболевания	Возможны рвота, выраженная диарея, признаки желудочно-кишечного кровотечения; существует вероятность быстрого прогрессиро­вания заболевания и развития опасных для жизни осложнений	Возможны неукротимая рвота, профузная диарея, признаки разлитого перитонита, массивного желудочно кишечного кровотечения (рвота «кофейной гущей», чёрный жидкий стул – мелена)	При тотальном отёке лёгких – клокочущее дыхание, изо рта выделяется пенистая мокрота розового цвета; может определяться нарушение дыхания («большое дыхание» Куссмауля, периоди­ческое дыхание Чейна - Стокса и др.)
	Относительно компенсиро­ваны	Декомпенси­рованы, однако это не представляет непосредст­венной опасности для жизни больного	Декомпенса­ция представляет опасность для жизни больного или может привести к глубокой инвалидности	Резкое нарушение основных жизненно важных функций организма
Характер заболевания	Как правило, лёгкие формы течения болезни, период выздоровле­ния после острых заболеваний, стихание обострений хронических процессов	Заболевания с выраженными субъективными и объективными проявлениями	Осложнения течения заболевания с ярко выраженными и быстро прогрессирую­щими клиническими проявлениями	Резкое обострение заболевания, опасные для жизни острые осложнения заболевания
Медицинская тактика	Общие показания для госпитализа­ции	Больные нуждаются, как правило, в оказании неотложной врачебной помощи и госпитализа ции	Необходима срочная госпитализа­ция; как правило, лечение проводят в условиях палаты интенсивной терапии	Лечение только в условиях реанимацион­ного отделения

Критерии оценки степени тяжести пациента

Оценка степени угнетения сознания по шкале Глазго

Функция			Число баллов
Открывает глаза	Спонтанно
	На обращенную речь
	На болевой раздражитель
	Нет реакции
	Отчетливая
	Спутанная
	Бессвязные слова
	Неразборчивые звуки
	Отсутствует
Движения	Выполняет команды
	Может указать больное место
	Отдергивает конечности при болевом раздражении
	Сгибание в ответ на боль
	Разгибание в ответ на боль
	Отсутствует
Наилучший показатель
Наихудший показатель

Прогноз по шкале Глазго

8 баллов и более – хорошие шансы на улучшение;

5-8 баллов – ситуация, угрожающая жизни;

3-5 баллов – потенциально летальный исход, особенно при выявлении фиксированных зрачков

Оценка тяжести общего состояния больного по системе SAPS

(J. R. Le Gall et al., 1984)

Баллы
Показатель
ЧСС в 1 мин.
(мм рт. ст.)
Температура тела (°С)
ИВЛ или ПДКВ
Мочевыделение
Мочевина крови (моль/л)
Лейкоцитоз (10³ /л)
Глюкоза крови (моль/л)
Калий плазмы (мэкв/л)
Натрий плазмы (мэкв/л)
НСО 3 плазмы (мэкв/л)

По сумме баллов системы SAPS оценивают прогноз заболевания, определяя тем самым тяжесть состояния больного

Прогнозирование вероятности летального исхода

по балльной системе SAPS

Баллы	Прогнозируемая летальность (%)
	ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА Показатели Степень тяжести состояния пациента удовлетворительное средней тяжести тяжёлое крайне тяжёлое Сознание Ясное Ясное, иногда оглушённое Ясное, иногда оглушённое, больной стонет, просит о помощи; в ряде случаев – угнетение сознания (ступор, сопор), возможен бред Как правило, резко угнетено (до комы), редко – ясное Положение Активное Вынужденное или активное в постели; сохранена способность к самообслужи­ванию Пассивное или вынужденное; неспособ­ность к самообслужи­ванию; больной нуждается в постоянном уходе; возможно психомотор­ное возбуждение Пассивное; в ряде случаев – двигательное возбуждение, общие судороги Температура тела Нормальная или субфебриль­ная Возможна высокая лихорадка Возможны гиперпирети­ческая лихорадка либо, наоборот, гипотермия Различная Состояние кожи и подкожной клетчатки В пределах нормы Отмечаются распростра­нённые отёки подкожной клетчатки; возможны выраженная бледность кожных покровов или умеренный цианоз Возможна анасарка; отмечаются «меловая» бледность кожных покровов или выраженный цианоз уже в покое Лицо мертвенно бледное, с заострёнными чертами, покрыто каплями холодного пота («лицо Гиппократа») Состояние ССС В пределах нормы (ЧСС 60-90 в минуту, АД 110-140/60-90 мм рт. ст.) Тахикардия (ЧСС более 90 в минуту) или брадикардия (менее 60 в минуту), могут наблюдаться нарушения ритма сердца, повышение (более 140/90 мм рт. ст.) или снижение (менее 110/60 мм рт. ст.) АД Нитевидный пульс, значительное повышение или понижение АД Пульс определяется только на сонных артериях; АД может не определяться ЧДД 16-20 в минуту Более 20 в минуту Выраженное тахипноэ (до 40 в минуту и более) Достигает 60 в минуту Другие симптомы Симптомы основного заболевания Возможны рвота, выраженная диарея, признаки желудочно-кишечного кровотечения; существует вероятность быстрого прогрессиро­вания заболевания и развития опасных для жизни осложнений Возможны неукротимая рвота, профузная диарея, признаки разлитого перитонита, массивного желудочно кишечного кровотечения (рвота «кофейной гущей», чёрный жидкий стул – мелена) При тотальном отёке лёгких – клокочущее дыхание, изо рта выделяется пенистая мокрота розового цвета; может определяться нарушение дыхания («большое дыхание» Куссмауля, периоди­ческое дыхание Чейна - Стокса и др.) Функции жизненно важных органов Относительно компенсиро­ваны Декомпенси­рованы, однако это не представляет непосредст­венной опасности для жизни больного Декомпенса­ция представляет опасность для жизни больного или может привести к глубокой инвалидности Резкое нарушение основных жизненно важных функций организма Характер заболевания Как правило, лёгкие формы течения болезни, период выздоровле­ния после острых заболеваний, стихание обострений хронических процессов Заболевания с выраженными субъективными и объективными проявлениями Осложнения течения заболевания с ярко выраженными и быстро прогрессирую­щими клиническими проявлениями Резкое обострение заболевания, опасные для жизни острые осложнения заболевания Медицинская тактика Общие показания для госпитализа­ции Больные нуждаются, как правило, в оказании неотложной врачебной помощи и госпитализа ции Необходима срочная госпитализа­ция; как правило, лечение проводят в условиях палаты интенсивной терапии Лечение только в условиях реанимацион­ного отделения Оценка тяжести состояния больного Тяжесть состояния больного оценивается по алгоритму: 5. Оценка состояния сознания. 6. Оценка положения в постели. 7. Оценка выражения лица. 8. Оценка выраженности симптомов заболевания. Различают: ­ удовлетворительное состояние ­ состояние средней тяжести ­ тяжелое состояние Удовлетворительное состояние: 5. Сознание ясное. 6. Может обслуживать себя, активно беседует с медицинским персоналом. 7. Выражение лица без особенностей. 8. Могут выявляться многие симптомы болезни, но их наличие не мешает больному проявлять свою активность. Состояние средней тяжести: 5. Сознание пациента, как правило, ясное. 6. Пациент предпочитает большую часть времени находиться в постели, так как активные действия усиливают общую слабость и болезненные симптомы, нередко занимает вынужденное положение. 7. Выражение лица болезненное. 8. При непосредственном обследовании пациента выраженность патологических изменений со стороны внутренних органов и систем. Тяжелое состояние: 5. Сознание может отсутствовать, быть спутанным, однако нередко остается ясным. 6. Пациент практически постоянно находится в постели, активные действия совершает с трудом. 7. Выражение лица страдальческое. 8. Жалобы и симптомы болезни выражены значительно.