Особенности врожденной краснухи. Признаки и лечение краснухи у малютки

Врожденная краснуха

В.В. Зверев, Р.Г. Десятскова
НИИ вирусных препаратов им. О.Г. Анджапаридзе РАМН г. Москва

Краснуха, известная более 200 лет, многие десятилетия считалась легким заболеванием детей. Отношение к этому заболеванию резко изменилось с тех пор, как в 1941 году австралийский офтальмолог Н. Грегг впервые установил этиологическую связь между краснухой у женщин на ранних сроках беременности и множественными пороками развития (врожденные катаракты, пороки сердца, глухота - классическая триада Грегга) у детей, родившихся от этих матерей. (Gregg N.M., 1941, 1956). Сообщение Н. Грегга положило начало исследованиям тератогенной роли краснухи в патологии человека и поискам возбудителя этой инфекции.

Вирус краснухи был выделен в 1962 году одновременно двумя группами американских исследователей: Т. Веллер, Ф. Нева (Бостон) и П. Паркман, Е. Бушер, М. Артемстейн (Вашингтон). Социальное значение проблемы краснухи стало очевидным в период пандемии, имевшей место в 1963-1965 гг. Особенно тяжелой по своим последствиям оказалась эпидемия в США в 1964-1965 гг., с которой связывают рождение около 30 тыс. детей с синдромом врожденной краснухи (СВК). В результате интенсивных клинико-эпидемиологических и вирусологических исследований классический синдром Грегга был дополнен описанием других проявлений краснушной внутриутробной инфекции и сведениями о влиянии краснухи на течение беременности в целом. Синдром врожденной краснухи может включать врожденные аномалии органов зрения (катаракта, глаукома, ретинопатия, хориоретинит, микрофтальм), пороки сердечно-сосудистной системы (незаращение боталлова протока, стеноз устья легочной артерии, дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок, миокардит), пороки органов слуха, гепатоспленомегалию, пневмонию, поражения центральной нервной системы (микроцефалия, энцефалит, гидроцефалия, умственная отсталость), пищеварительной и мочеполовой систем, поражения длинных трубчатых костей. К другим проявлениям относятся тромбоцитопения, анемия, гипотрофия, отставание в физическом развитии.

Для СВК характерна множественность поражений. Так в 75% случаев СВК встречается сочетание двух и более дефектов развития.

Внутриутробное инфицирование нередко приводит к спонтанным абортам и мертворождению (до 40% при заражении в первые 8 недель беременности). Частота СВК у детей, матери которых перенесли краснуху в первые месяцы беременности, варьирует, по данным разных авторов, от 15,9% до 59% . В среднем, СВК выявляется у 20-25% таких новорожденных. При наблюдении в течение первых двух лет жизни за детьми, инфицированными в первом триместре их внутриутробного развития, у 85% из них была выявлена патология различного характера .

Установлено, что при врожденной краснухе могут возникать такие поздние осложнения, как панэнцефалит, сахарный диабет и тиреоидит. СВК составляет около 10% от общего числа врожденных аномалий. Врожденная краснуха возникает в результате первичной краснушной инфекции у беременных женщин. Инаппарантная инфекция представляет для беременных такую же тератогенную опасность, как и манифестная.

В патогенезе врожденной краснухи первостепенное значение имеет вирусемия у матери и инфицирование плаценты, приводящее к некротическим изменениям последней, что способствует проникновению вируса в плод. Широкая диссеминация вируса выражена на ранних сроках беременности. Для врожденной краснухи характерна хроническая форма инфекции, сопровождающаяся длительной персистенцией вируса. При этом вирус выделяется с высокой частотой из различных органов плода. Среди детей с врожденной краснухой в возрасте до одного месяца вирус выделяется из отделяемого носоглотки, конъюктивы, а также кишечника, мочи и спиномозговой жидкости у 84% обследованных, к концу первого года жизни-у 11%.

Прямое действие вируса краснухи связано с его цитолитической активностью в некоторых тканях, с его свойством повреждать хромосомы и угнетать митотическую активность инфицированных клеток. Кроме того, при инфицировании эмбриона или плода вирус краснухи оказывает иммунодепрессивное действие, приводящее к угнетению продукции интерферона и ингибиции клеточного иммунитета.

Врожденная краснуха проявляется с различной частотой в зависимости от сроков беременности, в которые происходит заболевание женщины. Наибольшую опасность представляет краснуха в первые три месяца беременности. Особенно высокая частота поражений отмечена при инфицировании в первые 4 недели беременности, составляющие 60,9% случаев СВК, во второй месяц - 26,4% и в третий - 7,9%. Детерминирование тех или иных дефектов развития, возникающих при краснухе на разных сроках беременности, зависит от периода развития эмбриона: мозга - на 3-11 неделях, органов зрения и сердца - на 4-7-й неделях, органа слуха - на 7-13 неделях, неба - на 10-12 неделях .

При внутриутробном инфицировании на более поздних сроках: в период между 13-17 неделями в 15-17% могут возникать ретинопатия и глухота. При краснухе, осложнившей беременность после 16-й недели, дефекты развития встречаются редко, но могут возникнуть поражения органов чувств и развиваться такие тяжелые осложнения со стороны нервной системы, как менингоэнцефалиты.

Иммунный ответ при врожденной краснухе имеет ряд характерных закономерностей. Если мать переболела краснухой в период беременности, но плод не был инфицирован, то материнские IgG антитела передаются плоду уже с 12-16 недели, тогда как материнские IgM антитела обычно через плаценту не проходят. Пассивные IgG антитела исчезают у ребенка в течение 6-10 месяцев после рождения. В тех случаях, когда произошло внутриутробное инфицирование, у зараженного плода, наряду с появлением материнских IgG антител, на 16-24 неделях развития начинают вырабатываться собственные вирусспецифические IgM антитела, которые могут персистировать у ребенка с врожденной краснухой в течение длительного времени после рождения - до 6 месяцев, а в отдельных случаях до года и дольше. Со второй половины первого года жизни у детей с врожденной краснухой начинают продуцироваться специфические IgG антитела. Существенно то, что доказана низкая авидность этих антител .

Проблема краснухи и ее тератогенной опасности является актуальной в России, как и во многих странах мира.

В ходе сероэпидемиологических исследований, осуществляемых в Российской Федерации с 1964 г., получены достоверные данные о широком распространении инфекции в разных возрастных группах, о восприимчивых контингентах, в частности, среди женщин детородного возраста. Установлено, что большая часть населения переносит краснуху в дошкольном возрасте (60-80%). Количество женщин детородного возраста, не имеющих антител к вирусу краснухи, в разных регионах варьировало от 1% до 31% и в среднем составляло 11%. Наряду с этим установлено распространение краснушной инфекции среди беременных в манифестной и инаппарантной формах в соотношении 2,36:1. Среди детей это соотношение составляло 1:1,4. В очагах серологически подтвержденной инфекции частота краснухи среди восприимчивых беременных равнялась 34,6% .

Годовые показатели заболеваемости по Российской Федерации, регистрируемой с 1978 года, варьировали до 2003 года в пределах от 98,2 до 407,1 на 100 тысяч населения. Отмечены периодические подъемы заболеваемости каждые 4-5 лет. За период 1997-2001 гг. показатели заболеваемости возросли в 2 раза по сравнению с показателями за предыдущие 5 лет. Известно, что в период эпидемий угроза заражения беременных женщин увеличивается более, чем в 20 раз. Основываясь на данных ВОЗ, согласно которым число случаев СВК составляет 0,13% от общего числа заболеваний, можно подсчитать, что ежегодно в стране, где регистрируется от 150 тыс. до 500 тыс. больных краснухой, рождается до 450 детей с пороками развития краснушной этиологии.

Получены прямые доказательства тератогенного действия вируса краснухи, циркулирующего среди населения страны. Проспективными исследованиями выявлены дефекты развития (катаракты, сращения век, отсутствие одного полушария мозга) у 6 (38%) из 16 обследованных детей от заболевших краснухой матерей. При обследовании других 18 детей у 6 (33,3%) была выявлена катаракта .

Среди детей с врожденными пороками частота выявления СВК составляла 8,1%. Дети, у которых серологически подтверждали внутриутробную краснуху, имели врожденные пороки сердца, катаракты, гепатоспленомегалию, поражения ЦНС, микроцефалию, кальцинаты таламуса, гипотрофию, глухоту и нарушения психомоторного развития. При этом у 34,1% детей с подтвержденной врожденной краснухой отмечено сочетание нескольких пороков развития .

По имеющимся сведениям частота врожденной краснухи среди детей с врожденной патологией может достигать и более высоких показателей - 15-35% . У детей с врожденной краснухой наиболее часто обнаруживали поражения ЦНС (82,3%) .

Окончательный диагноз врожденной краснухи ставят на основании анализа данных клинико-эпидемиологических и лабораторных исследований. При наличии клинических признаков внутриутробной краснухи лабораторным подтверждением этой инфекции являются в первом полугодии жизни ребенка выделение вируса краснухи, выявление высоких уровней антител к вирусу и обнаружение специфических IgM; во втором полугодии - обнаружение высоких уровней вирусспецифических антител и низкоавидных IgG антител к вирусу краснухи. При отсутствии лабораторного подтверждения диагноза клинический диагноз СВК основывается на выявлении двух любых основных симптомов (катаракта или врожденная глаукома, врожденный порок сердца, глухота, пигментная ретинопатия) или сочетания одного из указанных основных симптомов и еще одного из дополнительных симптомов (пурпура, спленомегалия, желтуха, микроцефалия, менингоэнцефалит, изменения костей и отставание в умственном развитии) .

Лечение детей с врожденной краснухой должно осуществляться в стационаре. В зависимости от активности текущей инфекции лечение проводят препаратами рекомбинантного интерферона и интерфероногенами. Лечение пороков развития проводят в профильных стационарах, где осуществляются их коррекция и реабилитационные меры .

Экономический ущерб от краснухи в Российской Федерации только в 2001 г. составил 1,3 млрд рублей.

По данным американских исследователей расходы на содержание и обучение детей с врожденной катарактой, глухотой, психической и физической неполноценностью составляют более 200 тыс. долларов на ребенка в течение всей его жизни .

К мерам неспецифической профилактики краснухи и ее тератогенных последствий относят исключение контактов беременных с больными краснухой, своевременную и точную диагностику краснухи у заболевших беременных с подозрением на краснуху, расшифровку этиологии очагов экзантемных заболеваний, где оказались беременные, определение иммунного статуса, серологического надзора за неиммунными (восприимчивыми) лицами.

Наиболее эффективным путем защиты от приобретенной и врожденной краснухи признается иммунизация населения живыми аттенуированными вакцинами против краснухи.

В Российской Федерации иммунизация против краснухи введена в Национальный календарь обязательных прививок приказом Минздрава РФ №375 от 18.12.1997 г. Календарь прививок, утвержденный приказом Минздрава РФ №229 от 27.06.2001 г., вступил в силу 01 января 2002 года. Согласно календарю вакцинируют детей обоих полов. Первая прививка проводится в возрасте 12 месяцев, вторая - ревакцинация - в возрасте 6 лет. Помимо этого прививаются девочки 13 лет, не привитые ранее или получившие только одну прививку.

На 48-й сессии Европейского регионального бюро ВОЗ в 1998 г. краснуха была включена в число инфекций, борьба с которыми будет определяться целями программы "Здоровье для всех в XXI веке". Европейское бюро ВОЗ провозгласило одной из целей программы "Здоровье" к 2010 г. или раньше снизить частоту СВК до уровня ниже 0,01 на 1000 родов живым ребенком.

Литература

1. Анджапаридзе О.Г., Червонский Г.И. Краснуха, М., Медицина, 1975, с. 102.
2. Десятскова Р.Г. и соавт., В кн. Краснуха. Синдром врожденной краснухи, Инф. сб., 1997, с. 17-24.
3. Канторович Р.А., Володина Н.И., Телешевская Э.А. и др., Бюллетень ВОЗ, 1979, 57(3), с. 445-452.
4. Канторович Р.А., Телешевская Э.А., Каражас Н.В. и др., Вопросы вирусологии, 1981, 3, с. 327-332.
5. Нисевич Л.Л., Бахмут Е.В., Талалаев А.Г. и др. В кн. Краснуха. Синдром врожденной краснухи, Инф. сб., 1997, с. 31-39.
6. Семериков В.В., Лаврентьева И.Н., Таточенко В.К. и соавт. Краснуха, 2002, с. 174.
7. Таточенко В.К. В кн. Краснуха. Синдром врожденной краснухи, Инф. сб., 1997, с. 24-31.
8. Учайкин В.Ф., Слученкова Л.Д., Шамшева О.В. В кн. Краснуха. Синдром врожденной краснухи, Инф. сб., 1997, с. 39-45.
9. Fitzgerald M.G., Pullen G.R., Hosking C.S., Pediatrics, 1988, 81, 812-814.
10. MacCallum F.O. Proc. Roy. Soc. Med., 1972, 65, 7, 585-587.
11. Miller E., Gradock-Watson J.E., Pollok T.M. Lancet, 1982, 2, 781-784.
12. Parkman P.D. Clin. Infect. Dis., 1999, 28 (Suppl 2), 140-146.
13. White C.C., Koplan J.D., Orestein W.A., Am. J. Publ. Health, 1985, 75 (7), 739-744.

© В.В. Зверев,Р.Г. Десятскова, 2004

При врожденной краснухе заражение плода происходит гематоген­но-плацентарным путем. Источником инфицирования является мать ребенка, заболев­шая краснухой во время беременности в явной, стертой или бес­симптомной форме. Последнюю можно предположить при нали­чии контакта беременной с больными краснухой. Заражение ма­тери в первом триместре беременности может закончиться , мертворождением или развитием синдрома врожденной краснухи. Благоприятный исход при инфицирова­нии краснухой на этих сроках гестации отмечается крайне редко.

В 1941 г. глазной Норман Грегг на заседании Офтальмо­логического общества Австралии сделал сообщение о 44 детях, страдавших врожденными пороками сердца и катарактой, и о 34 детях, у которых наблюдалась только врожденная катаракта. Во время эпидемии краснухи в 1940 г. матери этих детей перенесли данную инфекцию в первые 3 месяца беременности. Н.Грегг пришел к заключению о взаимосвязи заболевания матери краснухой в этот период беременности с поражением плода.

Сообщение Н.Грегга явилось толчком к изучению связи меж­ду заболеванием матери краснухой и другими вирусными инфек­циями в первые 3 месяца беременности и поражением плода. В 1941 г. А.Франческетти, Ф.Баматтери и Дж.Буркиным был предложен термин «рубеолярная эмбриопатия», а в 1948 г. Дж.Буркиным были уточнены вопросы патогенеза вирусных эмбриопатий в плане возрастной уязвимости органов плода к повреждающему действию вируса.

Вероятность развития эмбриопатии, в том числе краснушной, зависит от срока инфицирования. Наибольшую опасность для плода представляет первичное заражение матери краснухой в первый триместр беременности, особенно в первые 4-8 недель, ког­да риск поражения плода составляет около 90%. Относительная устойчивость плаценты в отношении трансмиссии вируса крас­нухи отмечается между 14-й и 26-й неделями, возможность ин­фицирования в эти сроки составляет около 25%, после чего риск инфицирования плода возрастает до 53% и достигает 100% в последний месяц беременности.

Заражение с последующим поражением плода и развитием врожденной краснухи возможно так­же от матерей, ранее переболевших краснухой, если:

• заболевание краснухой произошло за 3-4 месяца до настоя­щей беременности и у матери после клинического выздоровле­ния сохраняется вирусемия;
• заболевание краснухой произошло задолго до настоящей беременности, но в первые 4 месяца от ее начала мать имела тесный контакт с такими больными, который оказался способным вы­звать у нее вирусемию или привести к клинической реинфекции.

Эти данные демонстрируют, насколько важная вакцинация женщин и детей против краснухи, причем лучше это делать в детском возрасте согласно графика. Детальнее календарь можно посмотреть на сайте ТЕДДИ-клуб, где кроме самого календаря прививок есть также и рекомендации по их проведению.

Симптомы

Проявления врожденной краснухи отличаются большим разнооб­разием, так как затрагивают все периоды развития плода от эм­брионального до позднего фетального и включают в себя:

• резидуальные явления раннего периода беременнос­ти - рубеолярная эмбриопатия или эмбриофетопатия;
• резидуальные явления фетального периода;
• клинические проявления острого периода болезни или ста­дию обратного развития.

Как известно, поражение плода на ранних сроках беремен­ности приводит к различным порокам развития, среди которых наблюдаются катаракта, пороки сердца, поражение внутреннего уха, дефекты развития молочных зубов.

Рубеолярная эмбриопатия развивается при поражении пло­да в первые 8 нед беременности. Классическим ее проявлением при врожденной краснухе считается катаракта, врожденный порок сердца и глухота. Эти симптомы могут сочетаться друг с другом или быть изолирован­ными.

Поражение глаз включает также микрофтальмию, которую Н.Грегг обнаружил у 2/3 детей с односторонней катарактой.

Нарушение слуха при врожденной краснухе в виде сенсороневральной глухоты об­условлено поражением внутреннего уха и встречается у 3/4 боль­ных с этим синдромом. При этом максимальная частота возник­новения глухоты связана с поражением плода на 6-й неделе и 2-м месяце беременности.

К другим проявлениям рубеолярной эмбриопатии относится микроцефалия, частота которой составляет 11,2%, а также множественные стигмы дизэмбриогенеза.

По мере течения краснухи и нарастания в крови матери спе­цифических антител процесс поражения плода приостанавлива­ется и может полностью прекратиться на стадии эмбриопатии или продолжаться дальше с образованием эмбриофетопатии.

Для фетального периода врожденной краснухи характерно поражение головного мозга и ряда внутренних органов с развитием в них воспалитель­ного процесса. Эти нарушения могут закончиться поздним выки­дышем или сохраняться в виде резидуальных явлений. При ин­фицировании плода в позднем фетальном периоде, на сроках гес­тации 26 нед и больше ребенок может родиться с проявлениями острого периода болезни или в стадии обратного развития.

Резидуальные явления фетального периода отражают в основном поражения головного мозга: гидроцефалия, вентрикуломегалия, кисты или кальцификаты в различных отделах голов­ного мозга и выявляются при нейросонографическом исследова­нии.

Кроме того, для врожденной краснухи характерна внутриутробная гипотрофия. Манифестная форма фетального и постанатального пери­ода может быть выражена при рождении ребенка или появляться позднее, в пределах 14-23 дней - длительность инкубационного периода - с учетом инфицирования непосредственно перед ро­дами. Кроме того, появление отдельных симптомов в динамике обусловлено персистированием инфекции.

По клинической картине можно выделить несколько синдро­мов или симптомов, характерных отражаю­щих особенности врожденной краснухи. К ним относятся пораже­ние кожи, головного мозга, внутренних органов, а также тромбоцитопения, гемолитическая и другие признаки, указан­ные ниже. Эти проявления могут встречаться изолированно, сочетано или вообще отсутствовать.

Основные признаки врожденной краснухи

Синдром внутриутробной генерализованной инфекции.

Поражение кожи, проявляется:

• пятнистой или пятнисто-папулезной сыпью красновато-розового цвета;
• геморрагической сыпью;
• пятнами голубого цвета в области головы, шеи или туловища - «пирог с черникой», по выражению американских неонатологов - представляющие собой очаги экстрамедуллярного кроветворения.

Поражение головного мозга в виде серозного менингита, менингоэнцефалита, очагового энцефалита, субэпендимальных и внутрижелудочковых крово­излияний и перивентрикулярных кист.

Поражение печени в виде гепатита, гепатомегалии или пролонгированной желтухи новорожденных.

Спленомегалия - изолированная или в сочетании с гепатомегалией. Интерстициальная пневмония.

Пигментный хориоретинит в виде симптома «соль с перцем», под которым подразумевают мелкие пигментные включения, напоминающие молотый черный перец, а под «солью» - очаги депигментации.

Одной из характерных локализаций очагового энцефалита яв­ляется область таламусов, изменения в которых при нейросонографическом исследовании выявляются в виде гиперэхогенных участков разной величины, расположенных по ходу сосудов.

Геморрагические проявления на коже и в области головного мозга обусловлены некрозом эндотелия сосудов и в меньшей степени наличием тромбоцитопении.

У некоторых детей проявления фетального периода врожденной краснухи могут сочетаться с отдельными симптомами рубеолярной эмбриопа­тии.

Одной из особенностей течения врожденной краснухи при клинически выра­женных проявлениях болезни с выделением вируса краснухи из СМЖ или других сред являются:

• наличие иммунологической толерантности, которая у час­ти детей может проявляться отсутствием в их сыворотке крови специфических при высоком их содержании в сыворотке крови матери; эти данные расширяют наши возможности в диагностике врожденной краснухи у детей, рожденных от «здоровых» матерей, находящихся в контакте во время беременности с больными краснухой;
• сохранение выделения вируса краснухи при высоком титре противокраснушных антител в сыворотке крови ребенка.

Бессимптомная форма врожденной краснухи относится к периоду новорож­денности и к первым месяцам жизни и характеризуется отсу­тствием в этот период типичных проявлений болезни. Впосле­дствии у этих больных могут выявляться различные отклонения в психическом развитии.

Эпидемиологические особенности врожденной краснухи

Внутриутробная краснуха относится к персистирующим заболеваниям, для кото­рых характерно длительное сохранение вируса в крови, спинномозговой жидкости, пораженном глазе и других тканях организма, от несколько ме­сяцев до года и больше, и выделение его наружу с носоглоточ­ным секретом, мочой и калом, что представляет опасность для окружающих новорожденных, матери которых не болели краснухой, не вакцинировались против нее в детстве.

Соответственно дети с врожденной краснухой, находящиеся в детских стациона­рах, должны быть изолированы и находиться в отдельных боксах.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Краснуха – острое вирусное заболевание, передающееся от больного человека воздушно-капельным путём, сопровождающееся возникновением мелкоточечной сыпи, поражением заднешейных и затылочных лимфоузлов, с доброкачественным течением.

Относительно легко протекающее вирусное заболевание для взрослых, представляющее серьёзную угрозу возникновения тяжёлых аномалий развития плода.

Этиология

Возбудитель заболевания – РНК-содержащий вирус краснухи, принадлежащий к семейству тогавирусов, роду Rubivirus . В окружающей среде неустойчив, при кипячении сразу гибнет, в условиях температуры жилого помещения может сохранять жизнеспособность несколько часов. При замораживании вируса инфекционные свойства сохраняются на протяжении нескольких лет.

Эпидемиология

Источником вирусов являются больные люди с признаками острого заболевания или переносящие бессимптомную инфекцию.

Взрослое население с бессимптомным вирусоносительством встречается в шесть раз чаще, чем с клиническими проявлениями. Существенная эпидемиологическая роль принадлежит детям с врождённой краснухой, так как у них сохраняется возможность выделения вирусов на протяжении свыше полутора лет.

Больной становится заразным с 7–8-го дня периода инкубации и продолжает им быть 1–4 дня после возникновения элементов сыпи.

Ведущий механизм распространения вирусов – аэрозольный, путь передачи – воздушно-капельный и трансплацентарный. Наиболее массивное выделение вирусов из организма больного с секретом слизистой оболочки верхних дыхательных путей обнаруживается за одни сутки до манифестации болезни.

Особую опасность заболевание представляет для беременных женщин в связи с возможностью инфицирования плода. Заражение плода возможно в первом триместре беременности. Восприимчивость к краснухе очень высокая, наиболее часто заболевают дети 3–6 лет.

В странах, в которых отсутствует плановая вакцинация, увеличение заболеваемости возникает с десятилетней периодичностью.

Наиболее высокая заболеваемость краснухой регистрируется в апреле-мае. После перенесенного заболевания развивается пожизненный устойчивый иммунитет, но в 3–10% были зарегистрированы повторные эпизоды заболевания.

Патогенез

В случае приобретенной краснухи инфекция проникает через слизистые оболочки верхних дыхательных путей. Где происходит первичная репликация вируса – не установлено, но уже в инкубационном периоде возникает вирусемия и вирус начинает выделяться во внешнюю среду с секретом дыхательных путей, испражнениями и мочой. Выделение вируса из кала и мочи служит доказательством генерализованного характера инфицирования при краснухе. В дальнейшем его размножение происходит в лимфоузлах, эпителии, возможно проникновение вируса через гематоэнцефалический барьер.

С появлением сыпи вирусемия в большинстве случаев заканчивается, что связано с образованием в крови нейтрализующих антител.

Продолжительное персистирование вируса в организме является причиной того, что заразность новорожденных детей с врождённой краснухой может длиться до 31-го месяца, есть возможность инфицирования плода женщинами, переболевшими краснухой за 6 месяцев до беременности, и, при повторной беременности, в течение одного года. Если они перенесли краснуху во время предыдущей беременности, возможно возникновение медленной инфекции центральной нервной системы (прогрессирующего краснушного панэнцефалита) спустя несколько лет после болезни.

Причиной повреждения органов и тканей при врождённой краснухе является внутриутробное проникновение вирусов и формирование на этой основе длительной персистенции вируса краснухи в организме плода. Вирус проникает в плод через кровеносные сосуды плаценты в период вирусемии, который развивается у заразившейся беременной приблизительно за неделю до возникновения элементов сыпи и в течение нескольких дней после этого.

Считается, что вирус краснухи поражает эпителиальные покровы ворсин хориона и эндотелий капилляров плаценты, затем в виде микроскопических эмболов проникает в кровеносное русло плода и диссеминирует в ткани.

В основе формирования аномалий развития плода лежат способность вируса угнетать деление клеток и (в наименьшей степени) непосредственное цитопатическое влияние вируса. Наиболее характерные признаки врождённой краснухи – врождённые пороки сердца, поражение глаз, микроцефалия, умственная отсталость, глухота.

Возможны иные проявления: тромбоцитопеническая пурпура, гепатоспленомегалия, задержка внутриутробного развития, миокардит, поражение костей в области метафиза.

У погибших детей вирус обнаруживают в сердце, мозге, почках, печени, лёгких, щитовидной железе, тимусе и селезёнке.

Клиническая картина

Ориентировочная продолжительность инкубационного периода составляет 11–24 дня.

Продромальный период длится 1–3 дня. Болезнь начинается с лёгких катаральных явлений: сухого кашля, першения в горле, заложенности носа. На мягком нёбе образуются энантемы в виде красных пятен (пятна Форхгеймера). Отмечается слабовыраженный конъюнктивит, полиаденопатия, которая развивается до катаральных явлений. Особенно характерны увеличение и болезненность затылочных и заднешейных лимфатических узлов, в меньшей степени – других групп. Возможно увеличение селезёнки.

Температура тела повышается в пределах от субфебрильной до 39º C, лихорадка продолжается до 4-х дней и сопровождается невыраженными общеинтоксикационными симптомами.

Период высыпания продолжается 2–3 дня, первые элементы сыпи обнаруживают за ушами, на лице и волосистой части головы. В течение 12–36 часов сыпь распространяется на туловище и конечности, где она имеет наибольшую выраженность.

Сыпь распложена на бледной коже, наиболее обильная и яркая на спине, ягодицах, разгибательных поверхностях конечностей. Элементы сыпи представляют собой пятна розового цвета округлой формы, диаметром 2–5 мм, расположенные на уровне кожи; иногда элементы сыпи могут сливаться между собой и сопровождаться невыраженным зудом.

Сыпь исчезает в течение 2–4-х дней, не оставляя пигментации. Полиаденопатия сохраняется в периоде реконвалесценции, в котором возможны редкие, но характерные для краснухи осложнения.

Атипичное течение (без сыпи) и инаппарантное (бессимптомное) течение инфекции, предположительно, встречаются чаще, чем клинически выраженные формы. Такие формы болезни выявляют только на основании обнаружения в крови антител IgM к вирусу краснухи.

У подростков и совершеннолетних краснуха отличается более удлинённой и выраженной лихорадкой, обильной сыпью, которая имеет сходство с коревой, частым увеличением селезёнки, высоким процентом осложнений.

Врождённая краснуха

Наибольшую опасность для плода представляет контакт неиммунной беременной с краснушной инфекцией в первом триместре беременности (поражение плода развивается в 75–80% случаев), но не исключается возможность инфицирования плода в любые сроки беременности.

Краснушная инфекция в ранние сроки беременности в 10–40% случаев может спровоцировать самопроизвольный аборт, в 20% – мертворождение; 10–25% детей, рождённых живыми, погибают в неонатальном периоде.

Поражение плода вирусом краснухи многообразно. Классическая триада при врождённой краснухе включает катаракту, пороки сердца и глухоту.

Глухота не распознаётся при рождении и обнаруживается в более позднем возрасте.

Катаракта может быть одно- или двухсторонней, часто осложняющейся недоразвитием глазного яблока. Катаракта может быть установлена при рождении либо развиваться постепенно в постнатальном периоде.

Пороки сердца при врождённой краснухе: незакрытие артериального протока, возможны дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородки, сужение устья лёгочной артерии, поражение клапанов и коарктация аорты.

Поражение нервной системы не всегда обнаруживается при рождении и может проявиться спустя некоторое время в виде судорог, парезов, умственного недоразвития – от незначительного до идиотии.

Тромбоцитопеническая пурпура выявляется непосредственно при рождении и может сохраняться от двух недель до трёх месяцев жизни.

Возможно развитие гемолитической анемии, гепатоспленомегалии и гепатита, проявляющегося выраженной желтухой, незаращения переднего родничка, интерстициальной пневмонии; гастроэнтерита, сопровождающегося диареей. Нередко выявляются изменения эндокринной системы на различных уровнях.

Формирование различных дефектов развития плода зависят от времени внедрения вируса краснухи. При заболевании женщины краснухой в первые 2–6 недели беременности более вероятными являются пороки развития органов зрения; при контактировании с инфекцией в 5–7 недель беременности наблюдаются поражения сердечно-сосудистой системы; в 5–12 недель – нарушения развития органа слуха; в 8–9 недель – пороки развития молочных зубов.

Осложнения

Полиартрит является наиболее распространённым осложнением краснухи, преимущественно у взрослых. Он развивается через 4–7 дней после образования сыпи. Вовлекаются преимущественно пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы, относительно редко поражаются коленные и локтевые суставы.

Течение полиартрита доброкачественное, спустя 5–15 дней все признаки воспаления регрессируют. Изредка развивается тромбоцитопеническая пурпура.

Краснушный энцефалит относится к наиболее опасным осложнениям, он сопровождается высокой летальностью и обычно развивается после угасания сыпи. Вновь нарастает температура тела, головная боль с быстрым нарастанием общемозговой симптоматики (генерализованные судороги, нарушение мышечного тонуса, гиперкинезы, появление в ликворе лимфоцитарного плеоцитоза и повышенного количества белка).

Возникновение энцефалита часто сопровождается образованием петехиальной сыпи на лице и туловище.

Диагностика

Диагноз краснухи устанавливается на основании клинической симптоматики, отсутствия в анамнезе информации о перенесенной краснухе или противокраснушной вакцинации, в некоторых случаях обоснованием для постановки диагноза служит информация о контакте с больным краснухой.

Серологические методы применяются для обследования беременных, у которых подозревается контакт с больным краснухой. Исследование проводят как можно раньше после контакта и спустя 28 суток. Выявление IgM-антител или выявление их при повторном исследовании указывает на инфицирование вирусом краснухи.

Дифференциальная диагностика

Дифференцировать заболевание необходимо с другими инфекционными заболеваниями и иными болезненными состояниями: корью, скарлатиной, энтеровирусной и аденовирусной инфекциями, инфекционным мононуклеозом, иерсиниозом, медикаментозным дерматитом.

Лечение

Больной при неосложнённом развитии краснухи не нуждается в госпитализации и специфическом лечении. Рекомендуется домашний режим и обильное тёплое питьё. В случае возникновения полиартрита назначаются нестероидные противовоспалительные фармпрепараты.

При начальных симптомах поражения центральной нервной системы больного необходимо в экстренном порядке госпитализировать в специализированное нейроинфекционное отделение. Дополнительно применяются гормональные и противосудорожные фармпрепараты.

Прогноз

Прогноз приобретённой неосложнённой краснухи благоприятный. При энцефалите смертность может достигать достигает 20–50%. При врождённой краснухе прогноз тяжёлый.

Профилактика

Неспецифическая профилактика: крайне важны раннее выявление и изоляция больных. Контактировавший с больным краснухой ребёнок не должен посещать детский коллектив до 21 дня от времени контакта. Больного необходимо изолировать до трёх недель, а при врождённой краснухе – до одного года.

Специфическая профилактика: применяется противокраснушная иммунизация в соответствии с календарём вакцинации.

Рекомендуется единоразовая иммунизация женщин фертильного возраста, до этого не вакцинированных и не переболевших краснухой, при планировании беременности. После проведения иммунизации женщине рекомендуется предохраняться от беременности на протяжении трёх месяцев. Учитывая теоретический риск трансмиссии живого вируса вакцины, пациенткам не применяют противокраснушную вакцинацию в периоде беременности.

Первая консультация в женской консультации начинается с предупреждения об опасности некоторых инфекционных заболеваний. Врожденная краснуха – это пренатальная (внутриутробная) вирусная инфекция плода. Болезнь может привести к внутриутробной гибели или рождению ребенка с врожденной патологией, как следствие дальнейшей инвалидизации.

Немного истории

Человечество было знакомо с заболеванием более 200 лет. Однако впервые в 1940 году австрийским офтальмологом Норманом Греггом была описана врожденная форма патологии, которая характеризовалась: пороком сердца, поражением органа зрения в виде катаракты, поражением органа слуха или глухотой. Он описал 500 случаев различных патологий у детей, рожденных от мам, инфицированных вирусом краснухи во время беременности. Это открытие впоследствии было названо синдромом врожденной краснухи (СВК).

Справка
По статистике ВОЗ у 90% детей, рожденных от матерей инфицированных вирусом в первом триместре беременности, выявляются пороки развития со стороны сердца, органов слуха и зрения. Самый высокий уровень врожденной краснухи отмечается в странах с низким уровнем охвата вакцинации это Азиатские страны, Африка. Один из американских регионов в апреле 2015 году был отмечен ВОЗ зоной прекращения эндемической передачи болезни.

Как возникает

Заболевание вызывается РНК геномным вирусом рода Rubivirus, семейства Togaviridae. Инфицирование плода краснухой происходит, как правило, трансплацентарным путем, когда инфекция циркулирует в крови матери и проникает через плацентарный барьер, поражает плод и плаценту.

Особо опасен первый триместр беременности, в этот период происходит закладка всех органов и систем будущего ребенка. Например, при акушерском сроке вынашивания до семи недель инфицирование плода может вызвать: внутриутробную смерть, выкидыш, поражение зрения (катаракта, микроофтальмия, глаукома и т.д.). При заболевании беременной в период 5-12 недель гестации у плода развиваются пороки развития сердца, органов слуха, дальнейшее аномальное развитие зубов в первые годы жизни ребенка и т.д.

Как распознать болезнь

Врожденная краснуха протекает в зависимости от формы заболевания, может характеризоваться бессимптомным или крайне тяжелым течением. Если в анамнезе женщины диагностирована инфекция или был контакт, ребенок должен находиться под наблюдением. При отсутствии клинических проявлений, поражение внутренних органов и систем могут обнаружиться позже.

Врожденная краснуха характеризуется триадой Грегга: поражение сердца (порок), поражение слуха (глухота), поражение зрения (слепота).

Однако, кроме вышеуказанных проявлений, СВК характеризуется поражением и других внутренних органов. Как правило, они зависят от того когда именно произошло внутриутробное инфицирование.

Врожденная краснуха в зависимости от периода инфицирования

До 2 недель

Если заболевание беременной развилось в период зачатия до 2 недель, поражение на клеточном уровне, а именно бластоцитов приводит к бластопатиям. Характеризуется рядом патологий (смерть зародыша, выкидыш, формирование аномалий, идентичных генетическим патологиям), без воспалительных очагов.

От 2недель до второго триместра

Инфицирование в период 15-75 дней приводит к эмбриопатиям, а именно аномальному поражению на клеточном или органном уровне. Ранние фетопатии развиваются при заболевании беременной в период от 76-180 дня. Происходит это, как правило, на фоне генерализованных воспалительных реакций, экссудативного характера. На этом этапе сохраняется высокий риск прерывания беременности.

В поздние сроки беременности

В период от 181 до 280 дня вирусная инфекция становится причиной поздних фетопатий, с манифестными воспалительными реакциями и поражением внутренних органов плода (менингит, энцефалит, пневмония, гепатит, тромбоцитопения и т.д.).

Признаки развития СВК можно разделить на три типа: транзиторные, постоянные, нарушения развития. Транзиторные признаки характеризуются низким весом при рождении, гепатоспленомегалией, тромбоцитопенией, гепатитом, пневмонией и рентгенонегативными поражениями костей. Постоянные признаки проявляются глухотой, катарактой, глаукомой, врожденными пороками сердца (незаращение артериального протока, стеноз легочной артерии, стеноз аорты, дефекты межжелудочковой перегородки). Нарушения развития - задержка психомоторного развития, нарушение поведения (аутизм), эндокринной деятельности (развитие сахарного диабета и других патологий).

Как выявить болезнь

Диагностика при беременности включает ферментный иммуносорбентный анализ (ELISA), который позволяет обнаружить антитела IgG и IgM. Материалом для исследования является моча беременной. Положительный тест на антитела IgM определяет риск инфицирования плода и дифференциацию первичной инфекции от вторичной (реинфекции).

Результаты диагностических исследований позволяют точно определить дальнейшее действие. В случае, когда у беременной был контакт с инфицированным больным, а в результатах отрицательные показатели IgG и IgM, что говорит об отсутствии инфекции, следует повторить анализ через 21 день после контакта или 7 дней после наличия сыпи. Обязательно проводится информирование беременной о возможных осложнениях и рекомендуется вакцинация после родов.

Если результат серологического исследования показывает наличие IgG, то это говорит о первичном инфицировании и высоком риске для плода. Женщине предлагается прерывание беременности по медицинским показаниям, когда срок беременности меньше 12 недель.

Наличие IgG и IgM говорит о первичной либо вторичной инфекции, для уточнения необходим дополнительный тест аффинитета на IgG. Вторичная инфекция представляет низкий риск для плода. При наличии только IgM, можно говорить об иммунитете и отсутствии угрозы для плода.

Для подтверждения диагноза в педиатрии пользуются вирусологическим или серологическим исследованием. Набор материала производится из зева, конъюнктивной оболочки, спинномозговой жидкости и мочи.

Наличие у новорожденного патологии говорит постоянно высокий уровень IgG. Повышенный титр IgM говорит о внутриутробной инфекции у ребенка, что и подтверждает диагноз СВК.

Как дополнение к диагностическим методам исследования применяют радиологическое исследование длинных костей, где наблюдается поражение в метафизальных отделах. Гематологическое исследование при СКВ указывает на тромбоцитопению, сопровождается сыпью в виде пурпурных пятен.

Пороки развития органов можно определить клинически, а также диагностически: УЗИ сердца и внутренних органов, эхокардиорафия с доплерографией сосудов сердца, офтальмоскопия, УЗИ глазного яблока и т.д.

Лечение врожденной краснухи

В случае обнаружения инфекции у беременной до 12 недель , рекомендуется прервать беременность по медицинским показаниям. Специфических средств химиотерапии при краснухе нет.

Детей с подозрением или подтвержденным диагнозом СВК обязательно необходимо госпитализировать в специализированные медицинские учреждения, где есть специально оборудованные палаты, боксы, для последующей терапии (консервативной или хирургической) и дальнейшего наблюдения. Лечение симптоматическое в зависимости от клинических проявлений и состояния ребенка.

Как можно избежать

Прогноз заболевания, как правило, неблагоприятный. На ранних сроках вынашивания инфицирование приводит к замершей беременности, выкидышу, аномальному развитию органов и систем.

Справка
Постнатальная смертность в первые 18 месяцев жизни достигает около 15%. Бессимптомное течение врожденной краснухи у новорожденных наблюдается в 85% случаев, что затрудняет раннюю диагностику.

Хроническое течение СВК у ребенка характеризует наличием вируса на протяжении долгого времени. Этот фактор эпидемиологически опасен для окружающих людей, которые восприимчивы к вирусу и не были вакцинированы.

Так как заболевание является контагиозным, его профилактики отводится главная роль. Вакцинация детей в первый год жизни проводится аттенюированной вакциной, которая заметно снижает риск возникновения эпидемий. Дети с диагнозом врожденной инфекции должны наблюдаться в течение 7 лет следующими специалистами: педиатром, окулистом, инфекционистом, невропатологом, оториноларингологом, кардиологом.

Информирование беременных женщин об угрозе внутриутробного инфицирования и тератогенного действия вируса, помогает избежать трагедии. Введения карантинных мероприятий предупреждает вспышки эпидемий.

Источники:

1. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. М.: Медицина. 1995. С. 391-397.

2. Семенов В.М., Астапов А.А., Дмитраченко Т.М. Краснушная инфекция. М.:Медицина. 1994. С.140.

Краснуха у грудного ребёнка может быть врождённой или приобретённой. Заразиться малыш может от больного человека при непосредственном контакте. Передаётся вирус воздушно-капельным путём, а также контактно-бытовым. Вирус краснухи находится в слизистых оболочках верхних дыхательных путей, а также в кожных покровах. Размножение и накопление инфекции происходит в лимфатических узлах, а также распространяется через кровоток. Но дети грудного возраста наименее подвержены к заражению краснухи от другого человека. Если мать кормит грудью своего ребёнка, и при этом она переболела этим заболеванием до беременности, малыш через молоко получает необходимые антитела. Наиболее частой причиной возникновения этого недуга у новорождённого младенца является внутриутробное заражение. Если мама заразилась этим вирусом во время беременности, то есть большая вероятность появления у малыша краснухи.

Симптомы

Если грудничок родился с наличием этого вируса в организме, то будут проявляться следующие симптомы:

• Глухота;
• Вялое состояние ребёнка;
• Белый зрачок или мутная роговица;
• Задержка развития;
• Небольшой вес тела;
• Приступы эпилепсии и повышенная нервная возбудимость;
• Небольшой размер головы, и как следствие - головного мозга;
• Сыпь на коже.

Если новорождённый малыш заразился краснухой после появления на свет, признаки болезни будут другие. Наиболее ярко выраженным симптомом наличия инфекции в организме является сыпь на поверхности. Изначально пятна появляются на лице, но со временем и тело покрывается сыпью. Размеры пятен не превышают 5 мм и имеют округлю форму, а также не сливаются как высыпания при кори. Сыпь необильная, и могут появляться несколько покраснений на определённых участках тела и лица. Помимо красной сыпи у младенца проявляются другие признаки:

• Повышение температуры тела до 38 градусов. Но обычно температура колеблется в пределах 37,3-37,6 градусов на протяжении всего периода заболевания.
• До размера горошины увеличиваются лимфатические узлы, которые хорошо прощупываются. Они продолжают быть в таком состоянии после выздоровления и исчезновения сыпи на протяжении некоторого времени.
• Воспаляется слизистая ротовая полость, миндалины становятся рыхлыми. На слизистой мягкого нёба образовываются небольшие бледно-розовые пятна.
• Наблюдается насморк и сухой кашель, но незначительные. Насморк и кашель могут появиться за 1-2 дня до появления сыпи
• Появление конъюнктивита и повышенное слезотечение. Конъюнктивит выражен слабо, без появления гнойных выделений;
• Малыш чувствует недомогание, плохо ест и спит.

Диагностика краснухи у новорождённого

Диагностировать краснуху можно с помощью анализов и обследования грудничка. Анализ крови берётся у малыша с подозрением на врождённую и приобретённую краснуху. При наличии вируса в крови происходит уменьшение лейкоцитов и появление плазматических клеток. Кроме анализов, краснуху можно определить по внешним признакам и общим симптомам. Поэтому врач с лёгкостью сможет распознать наличие инфекции в организме младенца и поставить диагноз.

Осложнения

Врождённая краснуха опасна многими тяжёлыми последствиями развития детского организма. Из-за вируса происходит нарушение в развитии многих органов, в том числе центральной нервной и сердечно-сосудистой системы. Осложнения у младенцев, которые заразились краснухой после рождения, наблюдаются очень редко. В качестве осложнения может возникнуть краснушный энцефалит - воспаление головного мозга. Наиболее редким явлением выступает тромбоцитопеническая пурпура. Это повышенная кровоточивость в организме из-за снижения количества тромбоцитов.

Лечение

Что можете сделать вы

Первую помощь, которую может оказать мама, при подозрении на заражение новорождённого ребёнка краснухой, является вызов врача. Но если температура повышается выше 38-38,5 градусов, необходимо дать грудничку жаропонижающее средство. Основное лечение назначает доктор после осмотра и получения результатов анализов. При лёгком течении заболевания госпитализация младенца не требуется. Для новорождённого, заражённого вирусом, необходимо достаточное поступление жидкости в организм, которое должна обеспечить ему мама. При грудном кормлении молоко хорошо заменяет воду, поэтому мама может кормить ребёнка чаще, чем обычно.

Что делает врач

Основное лечение врождённой краснухи в настоящее время разработано не до конца. Врачи назначают терапию с использованием препаратов, содержащих рекомбинатного интеферона. Кроме этого, доктора с помощью различных медикаментов восстанавливают работу поражённых органов младенца. Для грудничков, которые были заражены краснухой внутриутробно, необходимы регулярные осмотры у врачей разных направленностей. Для детей, которые заразились краснухой после рождения, назначается комплексное лечение для устранения симптомов. Назначаются антигистаминные, жаропонижающие препараты. Для уменьшения лимфатических узлов младенец должен пройти курс УВЧ-терапии. По необходимости врач может назначить приём витаминных комплексов.

Профилактика

Чтобы предотвратить врождённую краснуху у малыша, будущей маме нужно до беременности сделать прививку. Если же вакцинация не была проведена, то ей необходимо как можно меньше находиться в местах скопления людей, мыть чаще руки. Здорового новорождённого ребёнка защитить от инфекции необходимо таким же образом. Так как прививка от краснухи делается после 1 года, до этого времени необходимо следить за окружением малыша. Если в семье кто-то заразился вирусом, необходимо оградить малыша от общения с этим человеком до полного его выздоровления. А бытовые предметы, через которые может заразиться младенец, желательно обрабатывать перекисью водорода.