Острый живот у детей хирургия. Симптомы острый живот у детей

Это клинический синдром, развивающийся вследствие повреждения или острого заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства, требующий экстренной хирургической помощи.

Какие причины приводят к развитию острого живота у ребенка?

1. Воспаление органа:

• червеобразного отростка ();

• поджелудочной железы ();
• желчного пузыря (холецистит) и др.

2. Прободение полого органа (прободная язва желудка, кишечника);
3. Острое кровотечение с излитием крови в брюшную полость:

• разрыв органа (печени, селезенки, почки) в результате травмы;
• разрыв фаллопиевой трубы или яичника при внематочной беременности.

4. Непроходимость кишечника (заворот кишок; ущемленная ; инвагинация кишки у младенцев и др.).
5. Острое нарушение кровообращения брюшины.
6. Острые заболевания внутренних половых органов у девочек (аднексит, разрыв кисты яичника).

Клиническая картина острого живота

Ведущим симптомом при остром животе является боль, связанная с резким раздражением брюшины и ее воспалением (перитонитом). Характерна внезапно возникающая сильная различной интенсивности: от незначительной до выраженной, вплоть до развития шока. Обычно боль быстро нарастает до максимальной, а потом ослабевает, становится постоянной, продолжительной, тупой, не дающей покоя ни днем, ни ночью, усиливающейся при движении, кашле, натуживании. Боли в животе сопровождаются напряжением мышц передней брюшной стенки, это защитный механизм. Также у ребенка могут возникнуть рвота и расстройства стула ( или ).

Общее состояние ребенка с острым животом обычно тяжелое, но при аппендиците или холецистите малыш может не страдать. Внешний вид больного зависит от характера патологического процесса, происходящего в животе.

Тактика поведения при подозрении на острый живот

1. Срочно вызовите «скорую помощь» для госпитализации ребенка в хирургическое отделение больницы. Малышу с острым животом нужна неотложная операция, иначе он может погибнуть.
2. Универсальное правило поведения при остром животе: «холод, голод и покой».

Боли в животе встречаются у взрослых и детей. Они бывают различной интенсивности и характера, сигнализируют о нарушения в работе внутренних органов.

Особую опасность представляют собой острые боли. Это целый комплекс ярких симптомов, который появляется при тяжелых формах заболеваний брюшной полости. Заболевания, вызывающие этот синдром опасны для жизни человека и могут вызвать перитонит. Особенно это касается детей, в их случае процесс развивается достаточно быстро. Почему возникает синдром острого живота и что с этим делать?

Характеристика понятия «острый живот»

Синдром острого живота представляет собой комплекс показателей, которыми характеризуются воспалительные заболевания брюшины. Таким понятием медики объясняют ощущения пациента во время обострений. Активно применять этот термин начали в середине ХХ века, до этого состояние больше было известно как «брюшная катастрофа».

В большинстве случаев термин синдром острого живота используется в хирургии, ведь в 85% случаев он сигнализирует о срочном хирургическом вмешательстве.

Важно понять, что острый живот – это не заболевание, а скорее комплекс симптомов. Он может быть вызван рядом патологий органов пищеварительной системы. В случае возникновения требуется срочная медицинская помощь, при отсутствии возникает угроза смерти.

Симптоматика

Клиническая картина синдрома представлена яркими и интенсивными симптомами. Из названия видно, что ключевым фактором является сильная острая боль. Интенсивность боли настолько велика, что больной не способен терпеть, любое движение только усиливает боль. Есть вероятность болевого шока и потери сознания.

Острый живот можно распознать и по ряду следующих признаков:

• Повышение температуры тела (признак гласит о внутреннем воспалительном процессе);
• Тахикардия;
• Тошнота, рвота возникает приступами;
• Анафилактический шок;
• Внутреннее кровотечение (не всегда внешне можно заметить, иногда кровь наблюдается внутри брюшной полости при операции).

Общее самочувствие больного крайне плохое, он не способен двигаться, ходить и кушать. Становится бледным, часто выступает обильный пот.

Симптомы зависят в большей мере от первичного заболевания, этот фактор усложняет процесс диагностики. Кроме того, признаки острого живота можно спутать с пищевым отравлением, перитонитом, панкреатитом и другими заболеваниями.

Возможные причины

Острый живот у детей может быть вызван целым рядом причин. В большинстве случаев это патологические состояния внутренних органов. Все факторы в медицине принято делить на две больших группы: хирургические и нехирургические.

К хирургическим причинам относят следующие заболевания:

• Кровотечение, вызванное травмами внутренних органов или нарушением целостности их структуры;
• Острая форма ;
• Перитонит, вызванный разрывом воспаленной слепой кишки;
• Острая кишечная непроходимость 3 и 4 стадии;
• Нарушения кровотока во внутренних органах и вызванные этим процессом заболевания.

Нехирургические причины представлены следующими состояниями:

• Инфекционные заболевания внутренних органов брюшины и нижнего таза;
• Нарушения, вызванные дисфункцией обменных процессов. Чаще всего это плохая усвояемость некоторых элементов;
• Воспалительные заболевания дыхательных путей, в частности пневмония и плеврит;
• Неврологические заболевания, например, повреждения позвоночника.

Острый живот также является четким симптомом интоксикации, вызванной отравлением химическими веществами, например, свинцом.

К тому же данный синдром является предвестником лейкемического криза и .

У малышей ключевой причиной острого живота чаще всего является кишечная непроходимость различной формы. При этом используют различные методы лечения, на первых стадиях применяют медикаментозную терапию, в случае осложнений — хирургический метод.

Прогноз

Для детей синдром острого живота является опасным. Любое заболевание быстро ослабляет детский организм, а диагностика требует длительного времени. Поэтому прогноз не самый лучший, высокая вероятность смертности.

Специалисты утверждают, чтобы снизить риск осложнений, устранить острый живот у ребенка необходимо в первые 6 часов активного развития. Самолечением заниматься нельзя, первая помощь – это срочная, но осторожная госпитализация. Очень часто при осмотре у детей определяют тяжелые хронические процессы.

Диагностика

При синдроме острого живота больного ребенка направляют в хирургию и проводят срочную диагностику, которая включает следующие манипуляции:

• Общий осмотр и пальпация живота;
• Полный комплекс лабораторных анализов общим и биохимическим методом (кровь, моча, кал);
• УЗИ брюшной полости и органов малого таза;
• Рентгенография.

Такого набора диагностических процедур достаточно, чтобы определить заболевание. Большой акцент делается на локализацию боли и ее длительность.

Методы лечения

Если заболевание, вызвавшее острый живот, имеет хирургическую причину, ее устраняют немедленно. Для начала ребенку дают обезболивающее и проводят подготовительные процедуры. Все операции делаются под общим наркозом в стационарном режиме.

В случае нехирургической причины синдрома острого живота, ребенка могут перевести в другое отделение и провести комплексную терапию, которая зависит от первоначального заболевания. Лечение также проводится в стационарном режиме.

Что нужно знать родителям?

Чтобы синдром острого живота не застал родителей врасплох, им нужно знать несколько важных принципов:

• Прислушиваться ко всем жалобам ребенка или следить за его состоянием;
• Если на протяжении часа не стихает, а только усиливается, то может идти речь и об остром животе;
• Народные средства самовольно применять нельзя, включая ванночки, сухое тепло и отвары, такие методы способны только усугубить ситуацию;
• Также не стоит давать медикаментозные средства без определения точного диагноза;
• Если боль длится около часа, необходимо срочно вызвать скорую помощь;
• До прибытия медиков не стоит ребенка кормить.

И самое главное, если врач определил причину, которая требует срочной операции, решение принимать нужно быстро. Время в таком случае играет не на пользу ребенка.

Из всех общехирургических заболеваний у детей острая патология живота относится к наиболее трудной для диагностики, отличается тяжёлым клиническим течением, даёт самую высокую летальность и инвалидизацию. Своевременное распознавание и лечение острых процессов брюшной полости (и забрюшинного пространства), а также их осложнений, является одной из повседневных и в то же время самых ответственных задач, решаемых хирургом и педиатром. Трудности, возникающие при лечении этой категории больных, обычно усугубляются дефицитом времени. Значительное количество нозологических единиц, проявляющихся чаще всего неожиданно в виде "острого живота", привело к их условной классификационной интеграции в виде воспалительных, механических и травматических острых приобретенных процессов живота. Несмотря на многообразие клинических форм, все они в конечном итоге сопровождаются однотипными грозными осложнениями - гнойным перитонитом, кишечной непроходимостью, кровотечением в брюшную полость (забрюшинное пространство) или их сочетанием. Несмотря на определённую условность такого деления (многие заболевания сочетают элементы воспаления, непроходимости и травмы), в настоящий момент оно удовлетворяет большинство практических врачей.

Острые воспалительные заболевания живота.

Острый гнойный перитонит - одно из тяжелейших осложнений разнообразных заболеваний и повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей. Несмотря на то, что в настоящее время достигнут значительный прогресс в общехирургическом и медикаментозном пособии, методах обезболивания и экстракорпоральной детоксикации, проблема лечения перитонита и его осложнений остаётся весьма актуальной. Наиболее частой причиной развития острого гнойного перитонита у детей является острый аппендицит, который составляет 75% экстренных хирургических вмешательств. Другие воспалительные процессы брюшной полости, потенциально способные осложниться перитонитом (дивертикулит, холецистит, панкреатит и т.д.), встречаются у детей крайне редко и составляют не более 0,5% патологии. Летальность при перитоните аппендикулярного генеза по статистике различных клиник колеблется в значительных пределах - от 0,7% до 22,9%. Многочисленные микробиологические исследования последних лет убедительно доказали, что перитонит чаще всего представляет собой полимикробную аэробно-анаэробную инфекцию. Основное значение при этом придаётся микробной контаминации и нарушению соотношения аэробов и анаэробов при патологических состояниях. Гораздо реже, чем острый аппендицит, причиной перитонита могут быть острый неспецифический мезоаденит и гинекологические заболевания у девочек – острый и хронический вульвовагинит, сальпингоофорит.

В генезе эндотоксикоза при перитоните у детей большое значение придаётся парезу кишечника, как одному из проявлений тяжёлых функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта. При нарушении сократительной активности кишечной стенки резко нарушается пристеночное пищеварение, в кишечной стенке нарушаются процессы всасывания, что сопряжено с поступлением в кровоток продуктов гидролиза белков. В это время токсины и бактерии способны проникать через кишечную стенку и поступать в брюшную полость, за счёт чего значительно увеличивается токсичность воспалительного экссудата. Брюшина обладает выраженной способностью к резорбции экссудата, что усиливает интоксикацию организма.

Все острые воспалительные (хирургические) заболевания живота сопровождаются как частными, так и общими клиническими проявлениями. К основным общим симптомам относятся: постоянная боль в животе, диспепсические (диарея, запор) и дисфагические (тошнота, рвота) симптомы .

Основные симптомы острого аппендицита – постоянная боль и резистентность мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области. Симптомы аппендикулярного перитонита – Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Раздольского, Ситковского, Воскресенского, Думбадзе, Бартомье-Михельсона, Москаленко-Весёлого.

Основные симптомы первичного перитонита – постоянная боль и резистентность мышц передней брюшной стенки в надлобковой области и подвздошных областях, генитальный дискомфорт, положительные симптомы "раздражения брюшины".

Основные симптомы острого неспецифического мезоаденита – перемещающаяся боль (симптом Klein, симптом Ткаченко), зона максимальной боли по ходу брыжейки тонкой кишки (симптом Штернберга или Ochsner-Murray), симптом McFadden (точка максимальной болезненности ниже и правее от пупка на 2-4 см).

Синдром кишечной непроходимости.

Непроходимость кишечника представляет собой синдром, возникающий при разнообразных патологических процессах, проявляющийся нарушениями перистальтики и эвакуаторной функции кишечника, характеризующийся различным клиническим течением и морфологическими изменениями поражённой части кишечника. Ещё в первой половине прошлого столетия выделили 2 вида непроходимости кишечника - механическую и динамическую. Wahl (1889) разделил механическую кишечную непроходимость в зависимости от степени нарушения кровообращения кишечника на странгуляционную и обтурационную. Среди множества классификаций, основанных на принципе Wahl, наиболее удобной для практического применения оказалась классификация Д.П.Чухриенко (1958), который все виды непроходимости подразделяет по происхождению (врождённая и приобретенная), по механизмам возникновения (механическая и динамическая), по наличию или отсутствию расстройства кровообращения в кишечнике (обтурационная, странгуляционная и сочетанные формы), по клиническому течению (частичная и полная, последняя делится на острую, подострую, хроническую и рецидивирующую). Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости непроходимость кишечника по частоте занимает второе место, уступая лишь острому аппендициту, в то же время число летальных исходов при ней больше, чем при остальных острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости, вместе взятых. Наиболее часто у детей встречается инвагинация кишечника и спаечная кишечная непроходимость; гораздо реже - непроходимость на почве дивертикула Меккеля, завороты и узлообразования тонкой кишки, ущемлённые внутренние грыжи. Согласно современным данным, в основе патогенеза острой механической непроходимости кишечника лежат явления шока. Поступление и скопление больших количеств жидкости и электролитов в просвете кишечника выше уровня непроходимости с одновременным резким угнетением обратного всасывания приводит к растяжению кишечной стенки и усиленной секреции ею жидкости. Развивающийся одновременно с увеличением секреции и уменьшением реабсорбции стаз кишечного содержимого благоприятствует росту микроорганизмов и метеоризму. Развивающаяся при непроходимости многократная рвота приводит к эксикозу, гипоэлектролитемии; снижение содержания натрия вызывает гиперпродукцию альдостерона, что приводит к задержке натрия и хлора в организме и одновременному увеличению выделения калия с мочой с последующим развитием гипокалиемии. В более поздних стадиях механической непроходимости развиваются более глубокие нарушения водно-электролитного баланса и обмена веществ. Распад клеточной массы сопровождается освобождением больших количеств калия и вследствие олигурии возникает гиперкалиемия. Организм больного теряет значительные количества как внеклеточного, так и клеточного белка, изменяется его качественный состав. При странгуляционной непроходимости кроме потерь белка имеются также потери и выключение из циркуляции эритроцитов. Ю.М.Дедерер (1971) и Welch (1958) установили, что при обширных странгуляциях такие потери могут превышать 50% общего количества эритроцитов. Возникающая в результате потерь жидкости гиповолемия и прогрессирующая гипоксия тканей приводят к переключению обмена веществ на анаэробный гликолиз, что ведёт к метаболическому ацидозу. Гипоксия и ишемия кишечника, возрастание протеолитической активности сыворотки крови приводят к образованию и попаданию в ток крови мощных вазоактивных полипептидов, лизосомальных ферментов, которые вызывают падение артериального давления, уменьшение минутного объёма сердца, снижение коронарной перфузии.

Основные клинические симптомы кишечной непроходимости – острая схваткообразная (периодическая) боль в животе, диспепсические (различные варианты нарушения отхождения стула и газов, вплоть до полного отсутствия их) и дисфагические (тошнота, рвота, отрыжка, икота) симптомы. Симптомы Валя, Склярова, Вильмса, Кивуля, Лотейзен, Обуховской больницы.

Инвагинацией называют внедрение какого-либо отрезка кишки в просвет соседнего участка кишечника. Инвагинация является самой частой формой непроходимости у детей. Основные симптомы кишечной инвагинации – периодическое беспокойство ребенка, пальпация подвижного болезненного опухолевидного образования, симптомы Данса, Аляпи, Руша, Крувейлье.

Спаечная кишечная непроходимость обусловлена возникновением в брюшной полости спаек, которые являются закономерным следствием любых операций, реже – травм органов живота. Очень редко спайки возникают пренатально, в результате внутриутробного перитонита или незавершенного редуктогенеза персистирующих эмбриональных сосудов. Различают острую, подострую, хроническую и рецидивирующую спаечную кишечную непроходимость.В зависимости от времени, прошедшего после оперативного вмешательства, различают раннюю (простую и отсроченную) и позднюю спаечную непроходимость. Клинические симптомы спаечной непроходимости в полной мере соответствуют общим симптомам, характерным для синдрома кишечной непроходимости. При наличии таковых основным диагностическим прецедентом является наличие послеоперационного рубца на передней брюшной стенке и анамнестические данные.

Основные симптомы перивисцерита (хронической спаечной кишечной непроходимости) – Розенгейма (появление боли в животе при оттягивании левой реберной дуги книзу), Карно (усиление боли в животе при резком разгибании туловища), Леотта (усиление боли в животе при оттягивании и смещении кожной складки живота), Бондаренко (возникновение боли при смещении пальпируемого органа перпендикулярно его оси).

Травма живота.

Особое место среди острой патологии живота составляет травма. Абдоминальная травма чаще встречается в возрасте от 5 до 13 лет, причём в большинстве случаев страдают мальчики. Выделяют следующие виды детского травматизма: бытовой (55,7%), транспортный (33,3%), спортивный (7,8%), прочий (3,2%). Особенную сложность представляют сочетанные повреждения, когда на фоне шока и доминирования травмы опорно-двигательного аппарата или центральной нервной системы симптомы абдоминального повреждения выражены слабо. При этом важен не собственно топический диагноз, а ранняя констатация кровотечения в брюшную полость (забрюшинно) или перфоративного перитонита.

Наиболее часто у детей наблюдаются повреждения селезёнки. Их подразделяют по клиническому течению на одно- и двухмоментные, а патологоанатомически - на ушиб селезёнки (без подкапсульной гематомы и с образованием последней), поверхностные надрывы капсулы, единичные и множественные разрывы капсулы и паренхимы, размозжение селезёнки и отрыв от сосудистой ножки. У детей с травматическим разрывом селезенки можно определить положительный симптом Вейнерта – при проведении бимануальной пальпации живота, причем первые пальцы кистей должны располагаться в подреберьях, отмечается усиление боли в левом подреберье. Клинически тяжесть состояния больного с разрывом селезёнки определяется выраженностью внутрибрюшного кровотечения. Реже у детей отмечаются повреждения печени - частота их составляет 5,0-24,4% всех закрытых травм живота. Иногда достаточно минимального травматического воздействия, чтобы произошёл разрыв печени при родовспоможении или т.н. "спонтанный" разрыв (гемангиома, рак печени, эхинококкоз и т.д.). Наиболее приемлемой для практики оказалась классификация Г.А.Баирова с соавт. (1976), который закрытые повреждения печени разделил на подкапсульные гематомы, разрывы печени с повреждением капсулы и центральные разрывы органа. Тяжесть состояния ребенка с повреждением печени определяется собственно характером деструкции, выраженностью внутрибрюшного кровотечения и билиарного перитонита.

У пациентов с геморрагическим перитонитом определяются симптомы Куленкампфа и Розанова. Симптом Куленкампфа – при пальпации живота в момент отнятия руки происходит усиление болезненности, при этом резистентность передней брюшной стенки отсутствует. Симптом Розанова (Ваньки-встаньки) – при перемещении больного с гемоперитонитом в горизонтальное положение он стремится принять сидячее положение в связи с усилением боли в животе.

Изолированные повреждения поджелудочной железы встречаются достаточно редко, достигая 15% от всех видов травмы живота. Тяжелые панкреатиты и травматические (псевдо-) кисты - частый исход травмы этого органа. Закрытые повреждения полых органов желудочно-кишечного тракта составляют 9,0-19,8%. По данным А.Г.Пугачёва и Е.И.Финкельсона (1981), разрывы желудка, двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишки у детей чаще всего происходят в результате раздавливания или гидродинамического воздействия содержимого полого органа на его стенку. По данным различных авторов, частота повреждения желудка составляет 1,3%, тонкой кишки - 15,3-20,8%, двенадцатиперстной кишки - 1,3-1,6%, толстой кишки - около 4,5%. Летальность при закрытых повреждениях желудочно-кишечного тракта высока, при травме тонкой кишки и желудка - до 11,6%, двенадцатиперстной - до 54%, толстой кишки - до 40%. Довольно часто встречающимся видом травмы являются повреждения органов забрюшинного пространства. Так, травма почек составляет 14,8% среди всех закрытых и 2,2% - среди открытых повреждений живота. Очень часто закрытую травму живота сопровождают забрюшинные гематомы. Как правило, при этом разрываются венозные сосуды почек, диафрагмы, поясницы, мочепузырного и прямокишечного сплетений. Обширные забрюшинные кровоизлияния образуются при переломах костей таза, позвоночника, повреждениях почек и надпочечников. Мочевой пузырь повреждается редко из-за анатомического расположения в полости малого таза - до 12,4%, при этом гораздо чаще встречаются внебрюшинные разрывы его стенки. Летальность при повреждениях органов забрюшинного пространства зависит от очень многих факторов, колеблясь от 3% до 34%.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет им. В.И.Разумовского федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава)

кафедра хирургии детского возраста им. проф. Н.В. Захарова

Реферат

Синдром острого живота у детей

Выполнила: студентка 6 курса 13 группы

лечебного факультета

Романова М. А.

Зав.каф.- д.м.н., профессорГоремыкин Игорь Владимирович

Преподаватель- Краснова Елена Ивановна

1. Острый аппендицит у детей (классификация, клиника, особенности.)

2. Дивертикул Меккеля

3. Кишечная непроходимость

Список литературы

1. Острый аппендицит

1. Актуальность проблемы.

а) Наиболее частая хирургическая патология брюшной полости у детей, при которой время определяет результат.

б) Количество диагностических ошибок на догоспитальном этапе составляет свыше 50-70%.

2. Морфофункциональные особенности органов брюшной полости у детей.

а) «Пик» заболеваемости приходится на возраст от 7 до 12 лет (80 %), а у детей от 0 до 3-х лет заболевание встречается только в 3 % случаев. Это связано с воронкообразной формой червеобразного отростка (до 2-х лет); незначительным количеством лимфоидной ткани в стенке отростка (до 1 мес. фолликулов нет, первые 3 года - количество их небольшое, только в 3 года появляются реактивные центры); V. GERLACHI не выраженна или отсутствует в этом возрасте;стенка отростка тонкая, крипты не выражены; нервный аппарат не зрелый

б) Особенности илеоцекального угла - только в 60 % случаев слепая кишка находится в подвздошной ямке, в других 40 % может быть: высокорасположенной, гипермобильной, расположенной слева.

в) Брюшная полость имеет относительно малые размеры, брюшине присущи слабые пластические качества, сальник короткий (только к 3 годам достигает уровня пупка).

Кроме того, у маленьких детей имеет место незрелость центральной нервной системы, что в совокупности обусловливает быстрое распространение гнойного процесса по брюшной полости и превалирование общих симптомов над локальными у детей младшего возраста.

Клинические формы (классификация Sprengel А. В. Русакова):

І) Простой - острый катаральный аппендицит - отросток выглядит гиперемированным, отечным.

ІІ) Деструктивный - флегмонозный аппендицит - отросток покрыт фибринозно-гнойным пластом, в брюшной полости есть гнойное содержимое; гангренозный аппендицит - на стенке отростка есть участки гангрены.

ІІІ) Перфоративный аппендицит - стенка отростка имеет перфоративное отверстие, содержимое в полости брюшины гнойный.

ІV) Осложненный: аппендикулярный инфильтрат, перитонит.

Этапы неотложных мероприятий при остром аппендиците:

Осмотр на догоспитальном этапе. Определение локальных симптомов: Филатова, Ситковского, Кохера, Щоткина-Блюмберга, Образцова, Москаленко).

Направление в хирургический стационар.

Дополнительные методы диагностики. Пальцевое ректальное исследование, термометрия, измерение пульса, анализы крови, мочи. При необходимости УЗ-исследования.

Общее обезболивание. Лапароскопическая или открытая аппендектомия: осмотр брюшной полости, исключение дивертикула Меккеля и патологии органов малого таза у девочек.

Клиническая картина.

В типичных случаях острый аппендицит начинается постепенно. Вначале появляется боль, которая в течение первых часов заболевания локализуется в надчревной области или около пупка, а затем перемещается в правую подвздошную область - боль окончательной локализации (Г. П. Краснобаев). Локализация боли зависит от расположения отростка: ретроцекально - боль в поясничной области, при подпеченочном - в области печени. В связи с болями дети старшего возраста нередко принимают вынужденное положение: на правом боку, на спине, так как при этом уменьшается натяжение брыжейки и воспаленной брюшины; в положении на левом боку боль усиливается (симптом М. Б. Ситковского).

Чаще всего боль носит постоянный, ноющий характер. Боль - симптом субъективный и если дети старшего возраста указывают на боль, то маленькие дети капризничают (эквивалент боли - нарушение поведения), беспокойны, дети отказываются от еды, нарушается сон. Характеризуя поведение маленьких детей, Т. П. Краснобаев указывает: “Ребенок с острым аппендицитом сам не спит и другим спать не дает”.

Частым симптомом острого аппендицита является рвота в первые часы заболевания, которая носит рефлекторный характер. Рвота у детей старшего возраста 1-2 кратная, наблюдается в 80 % случаев, в 20 % случаев может быть только тошнота. Если отросток расположен у корня брыжейки, наблюдается многократная рвота. У маленьких детей в 85 % случаев рвота многократная.

Для типичной картины острого аппендицита характерны субфебрильная температура, но у маленьких детей и при осложненном аппендиците - высокая. Симптом “ножниц” (несоответствие пульса и температуры) характерный только для детей старшей возрастной группы.

При катаральном аппендиците язык обычно влажный, но обложенный налетом у корня, при флегмонозном - влажный, обложен весь; гангренозные изменения сопровождаются сухостью и обложенностъю всего языка; при перитоните налет становится массивным. В 35 % случаев имеет место задержка стула, но у маленьких детей стул жидкий, частый, в связи, с чем Fevre вводит такой термин как “диарейный аппендицит”. Частый стул иногда может наблюдаться и у старших детей при условиях медиального расположения отростка. Мочевыделение, как правило, не нарушено, но при тазовом расположении аппендикса может быть поллакиурия, что связано с раздражением мочевого пузыря и может сопровождаться леикоцитурией.

Учитывая вышеизложенное, боль в животе - главный, ведущий симптом, но у маленьких детей превалируют общие проявления, (нарушение поведения, беспокойство ребенка, высокая температура, многократная рвота, частый стул), которые могут неправильно ориентировать врача, заставляя думать об инфекционной патологии. Что же касается новорожденных, то трудности диагностики здесь настолько большие, что диагноз аппендицита ставится, как правило, уже во время хирургического вмешательства по поводу перитонита, а не в дооперационном периоде.

При объективном исследовании распознание острого аппендицита у детей базируется на выявлении трех главных симптомов:

1. Спровоцированная боль;

2. defence musculaire;

3. Симптомы раздражения брюшины.

При осмотре форма живота не изменена, в начальных стадиях заболевания он участвует в акте дыхания. Поверхностная пальпация живота начинается с левой подвздошной области и производится в направлении против часовой стрелки. Боль буде усиливаться при глубокой пальпации (Ф. Ф. Филатов). При переходе на правую половину живота необходимо следить за реакцией ребенка, выражением лица и отвлекать его внимание разговором. У маленьких пациентов о спровоцированной боли свидетельствуют симптом “отталкивания руки” врача и подтягивание правой ноги ребенка.

При пальпации живота выявляется напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области (пассивное мышечное напряжение) - один из ведущих объективных симптомов острого аппендицита. Б. П. Вознесенский, С. Д. Терновский, Т. П. Краснобаев, подчеркивая его значимость, пишут: “Там, где нет defence musculaire, нет острого аппендицита”. Для более четкого его выявления необходимо одновременно проводить пальпацию живота с обеих сторон - обе руки врача параллельно плоскостями ладоней накладывают на переднюю брюшную стенку ребенка (левая - на правую половину, правая ~ на левую) и, наподобие “играющих весов” врач поочередно нажимает направо налево, определяя разницу мускульного тонуса. У детей редко определяется доскообразный живот, отмечается лишь весьма умеренная, но постоянная ригидность напряжение «тестоватой» консистенции.

Диагностическое значение имеет симптом Щеткина-Блюмберга, который выявляют традиционно или пользуясь щадящими методами: локальная боль при перкуссии (симптом Меndel); дозированная перкуссия (при перкуссии с явно интактных участков в направлении к очагу по А. Р. Шуринку боль усиливается).

Большинство симптомов в детской практике не используется. Меndel писал: “Симптомы при аппендиците должны не подсчитываться, а взвешиваться”, и важнейшим из них есть боль и defence. С.Я. Долецкий “диагностическим ключом” острого аппендицита считает боль (самостоятельную и спровоцированную) и defence. Симптомов раздражения брюшины может и не быть (ретроцекальный, ретроперитонеальный аппендицит, плотное окружение отростка сальником).

С. Я. Долецкий ввел понятие об «отрицательных симптомах» на этапе диагностики: головная боль, мышечная боль, урчание в животе, жидкий и зловонный стул, гипертермия, гиперлейкоцитоз.Первые пять симптомов свидетельствуют против острого аппендицита, а два последние - об осложнении перитонитом.

Учитывая трудность сбора анамнеза, контакта с маленьким ребенком, определение “диагностического ключа” у малышей имеет первоочередную значимость и с этой целью прибегают к вспомогательным методам обследования:

1. Пальпация рукой ребенка (ребенок, будет сопротивляться глубокому нажатию);

2. Пальпация на руках у матери (врач находится за спиной малыша., который сидит на руках у матери);

3. Осмотр во время физиологического сна;

4. Осмотр во время медикаментозного сна (клизма с 3 % хлоралгидратом, наркоз; во сне нивелируется активное мускульное напряжение, обусловленное беспокойством ребенка, а спровоцированная боль и пассивный defence musculaire остаются);

5. Ректо-абдоминальное бимануальное исследование (верифицирует тазовый аппендицит и инфильтрацию в нижних отделах брюшной полости).

Диагностика острого аппендицита у детей разного возраста.

	Дети старшего возраста	Дети младшего возраста.
	Боль - появляется в бласти эпигастрия или пупка и смещается в правую подвздошную область, носит постоянный ноющий характер, однократная рвота, отказ от еды	Изменение поведения, беспокойство ребенка, отказ от еды, многократная рвота, жидкий стул.
Объективное исследование	Субфебрильная температура, тахикардия, локальная боль и напряжение мышц в правой подвздошной области, положительный симптом Щеткина-Блюмберга.	Усиление крика, подтягивание правой ноги, отталкивание руки хирурга при пальпации правой подвздошной области. Осмотр во время сна - «тестообразное» напряжение мышц в правой повздошной области. Ректальное исследование - боль, отечность, нависание стенки прямой кишки, наличие инфильтрата.
Лабораторные исследования	Лейкоцитоз - 9 - 14 Г/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево	Лейкоцитоз - 12 - 25 Г/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Анализ мочи - белок, лейкоцитурия, единичные эритроциты. Копрограмма - слизь, единичные лейкоциты и эритроциты.

Клиническая картина при атипичном расположении аппендикса.

Острый аппендицит может протекать с умеренным болями в правом подреберье, без рвоты и с нормальной температурой или частым жидким стулом и дизурическими явлениями, без мышечного напряжения. Атипичное течение острого аппендицита зависит в первую очередь от расположения червеобразного отростка в брюшной полости.

При ретроцекальном внутрибрюшном аппендиците мышечное напряжение и боль при пальпации будут меньше, чем при типичном расположении. При забрюшинном расположении отростка живот может быть мягким на всем протяжении, малоболезненным, симптом Щеткина-Блюмберга, как правило, отрицательным. В подобных случаях болезненность и мышечное напряжение выявляются в правой поясничной области, а боли иррадиируют в половые органы или по ходу мочеточника.

При тазовом расположении боли локализуются внизу живота, над лобком, мышечное напряжение отсутствует либо слабо выражено. Боли могут иррадиировать в половые органы, отмечаются дизурические явления, жидкий стул со слизью. При вовлечении в воспалительный процесс мочевого пузыря в анализах мочи выявляются лейкоциты, эритроциты, плоский эпителий. При подпеченочном расположении червеобразного отростка его воспаление начинается с болей в правом подреберье, здесь же определяется мышечное напряжение и болезненность при пальпации и при поколачивании по правой реберной дуге. При обратном расположении внутренних органов, подвижной слепой кишке или длинном червеобразном отростке все клинические проявления аппендицита будут локализоваться в левой половине живота. При гангренозном аппендиците своеобразие клинической картины обусловлено поражением нервного аппарата червеобразного отростка, что проявляется стиханием болей в животе. Живот участвует в акте дыхания, мягкий на всем протяжении, отмечается незначительная болезненность при глубокой пальпации. Относительное благополучие отмечается до развития картины перитонита. У таких детей можно выявить тахикардию, не соответствующую степени гипертермии, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Клиническая картина у детей младшего возраста. Клиническая картина острого аппендицита у детей до 3 лет характеризуется бурным началом. Ребенок становится беспокойным, отказывается от еды, отмечается многократная рвота и подъем температуры до 38-40 градусов. Часто появляется жидкий стул, мочеиспускания частые и болезненные. При пальпации правой подвздошной области ребенок сопротивляется осмотру, отталкивает руку хирурга, подтягивает правую ногу, крик ребенка значительно усиливается. Желательно осматривать детей младшего возраста с подозрением на острый аппендицит во время медикаментозного или физиологического сна, когда исчезает активное мышечное напряжение, а пассивное напряжение, обусловленное воспалением, сохраняется.

У детей с подозрением на острый аппендицит производят пальцевое исследование прямой кишки. При этом можно выявить резко болезненное нависание и пастозность стенки прямой кишки, при позднем поступлении ребенка выявляется инфильтрат. Дать объективную оценку мышечному напряжению позволяет электромиографическое исследование передней брюшной стенки. Лапароскопическое исследование в сомнительных случаях позволяет визуально практически безошибочно подтвердить или отвергнуть деструктивный процесс в червеобразном отростке. При отсутствии острого аппендицита лапароскопия позволяет в 1/3 случаев выявить истинную причину болевого абдоминального синдрома.

Диагностика атипичных форм острого аппендицита.

	Ретроцекальное расположение	Тазовое расположение	Подпеченочное расположение	Левостороннее расположение
	Боль в правом фланке, поясничной области справа, иррадиация в половые органы, дизурические явления	Боль внизу живота над лобком, иррадиация в половые органы дизурические явления, частый жидкий стул	Боль в правом подреберье, многократная рвота, симптом Ортнера	Боль в левой половине живота, однократная рвота
Объективное исследование	Резкая боль и напряжение мышц в поясничной области справа	Ректальное исследование - боль, нависание, отечность стенки прямой кишки	Боль и напряжение мышц в правом подреберье, положительный симптом Щеткина-Блюмберга.	Боль, напряжение мышц в левой половине живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга.
Лабораторные исследования	Анализ мочи - лейкоцитурия	Анализ мочи - лейкоциты, эритроциты, плоский эпителий. Копрограмма-слизь, эритроциты лейкоциты

Осложнения острого аппендицита. При поздней диагностике острого аппендицита приходится встречаться с его осложнениями: перитонитом и аппендикулярным инфильтратом. Перфорация червеобразного отростка проявляется усилением болей в животе и ухудшением состояния больного.

Появляется многократная рвота, повышается температура до 39 - 40 градусов. Кожные покровы становятся бледными и сухими, черты лица заостряются. Для перитонита характерен симптом расхождения частоты пульса и температуры. Живот не участвует в акте дыхания, при пальпации определяется резкая болезненность и мышечное напряжение во всех отделах живота, больше в правой подвздошной области. Симптом Щеткина-

Блюмберга также положителен во всех отделах. По мере нарастания интоксикации ребенок становится адинамичным, вялым, сонливым, интенсивность болей в животе уменьшается. Лабораторные исследования подтверждают наличие тяжелого воспалительного процесса.

Аппендикулярный инфильтрат может образовываться у детей старшего возраста на 3 - 5 сутки от начала заболевания. У детей младшего возраста возможности ограничения воспалительного процесса в брюшной полости недостаточны из-за слабых пластических свойств брюшины и недоразвития сальника. При образовании инфильтрата интенсивность болей уменьшается, но сохраняются явления интоксикации, высокая температура. В правой половине живота определяется плотное, резко болезненное, опухолевидное образование без четких границ. При атипичном расположении аппендикса инфильтрат может быть выявлен в малом тазу, левой половине живота, правой поясничной области. Часто отмечаются дизурические явления и жидкий стул. В крови выявляются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличенное СОЭ.

С учетом трудности диагностики, и в первую очередь у малышей, следует придерживаться тактики, закрепленной приказом МОЗ Украины:

“Дети до трех лет с неясными болями в животе должны быть госпитализированы в хирургический стационар”, где врачи - хирурги могут правильно оценить весь комплекс клинической симптоматики, обнаружить “диагностический ключ” и действовать адекватно.

При несвоевременной диагностике развиваются осложнения острого аппендицита, обусловленные деструкцией отростка и, в первую очередь- это перфоративный перитонит, который в зависимости от распространенности процесса может быть разлитым и местным (неограниченный и отграниченный - инфильтрат, абсцесс). В течении перитонита различают три фазы (реактивная, токсическая, терминальная по К. С. Симоняну), длительность и выраженность которых главным образом зависят от возраста ребенка и распространенности патологического процесса - чем меньше ребенок, тем быстрее развивается перитонит и тем более выраженным будет нарушение общего и локального состояния, основой чего являются прогрессирующий токсикоз и, дисметаболизм на фоне морфо-функциональной незрелости систем, органов и тканей. При развитии разлитого аппендикулярного перитонита состояние ребенка тяжелое, значительно повышается температура, рвота многократная с примесью желчи, кожные покровы бледные, глаза запавшие, нос заострен (facies Hippocrates), язык сухой с налетом, выражены тахипноэ и тахикардия, живот не принимает участия в дыхании, болезненный и напряженный на всем протяжении, выражены симптомы раздражения брюшины, отмечается олигурия, у маленьких детей может быть жидкий стул. Для местного перитонита также характерны высокая температура, интоксикация, но течение более мягкое, боль, defence musculaire и раздражение брюшины ограничены, а при аппендикулярном инфильтрате последний определяется как болезненная опухоль в правой подвздошной области.

Лечение. Основным принципом лечения острого аппендицита остается раннее оперативное вмешательство. Аппендекгомию проводят типично с погружением культи отростка под кисетный шов, у младенцев - без погружения культи (чтобы предотвратшъ деформации v.Bauhini и перфорации кишки швами). Дети с выраженными явлениями интоксикации, метаболическими нарушениями нуждаются в краткосрочной и интенсивной предоперационной подготовке. Единственным показанием к консервативному лечению является наличие плотного неподвижного инфильтрата. Лечение заключается в назначении антибиотиков широкого спектра действия, забрюшинном введении антибиотиков через микроирригатор по методике кафедры, физиотерапевтических процедур с противовоспалительным действием, активной общеукрепляющей терапией.

При активном лечении отмечается обратное развитие инфильтрата. Ребенка, перенесшего аппендикулярный инфильтрат, через 1 месяц после завершения лечения необходимо госпитализировать для выполнения аппендэктомии. При нагноении аппендикулярного инфильтрата необходимо произвести его вскрытие. В послеоперационном периоде проводится активная антибактериальная, противовоспалительная и дезинтоксикационная терапия.

Через 2-3 месяца в плановом порядке выполняется аппендэктомия.

При перитоните проводят 2-3 часовую предоперационную подготовку, направленную на дезинтоксикацию и коррекцию нарушенных функций, а потом осуществляют лапаротомию и санацию брюшной, полости (удаление червеобразного отростка, промывание).

Дифференциальная диагностика.

Заболевания, с которыми наиболее часто приходится дифференцировать острый аппендицит у детей до 3-х лет:

Кишечная колика, копростаз.

ОРВИ, острый бронхит, пневмония, плеврит.

Кишечная инфекция (сальмонеллез, дизентерия, иерсиниоз, амебиаз), дисбактериоз, глистная инвазия.

Детские инфекции - корь, краснуха, скарлатина, ветряная оспа.

У старших детей:

Заболевания желчевыделительной системы - дискинезия желчевыводящих путей, острый холецистит.

Заболевания мочевыделительной системы - пиелонефрит, гломерулонефрит, цистит, мочекаменная болезнь.

Заболевания половой сферы у девочек - вульвовагинит, аднексит, апоплексия и перекрут яичника, гематокольпос.

Первичный перитонит.

Мезаденит.

Болезнь Крона.

Воспаление дивертикула Меккеля.

Ревматизм, коллагенозы.

Абдоминальная форма болезни Шенлейна - Геноха. Пороки развития илеоцекального угла - мембрана Джексона, спайка

Лейна, подвижная слепая кишка.

Психогенные боли в животе.

2. Дивертикул Меккеля

Дивертикул Меккеля (дивертикул подвздошной кишки) является врождённой аномалией тонкой кишки, связанной с нарушением обратного развития проксимального отдела желточного протока (протока между пупком и кишечником), когда остается необлитерированной (незакрытой) его проксимальная часть.

В первые недели внутриутробного развития человека функционируют эмбриональные протоки - желточный (ductus omphaloentericus) и мочевой (urachus), которые входят в состав пупочного канатика. Первый служит для питания плода, соединяя кишечник с желточным мешком, по второму осуществляется отток мочи в околоплодные воды. На 3-5 месяце внутриутробной жизни наблюдается обратное развитие протоков: желточный полностью атрофируется, превращаясь в среднюю связку, располагаясь с внутренней поверхности передней брюшной стенки. В зависимости от того, в какой степени и на каком уровне сохранился необлитерированный желточный проток, различают:

1. Свищи пупка полные и неполные;

2. Меккелев дивертикул;

3. Энтерокистому.

Эту аномалию открыл Иоганн Фридрих Меккель младший (1781 - 1833 гг.), немецкий анатом из Халле. Он определил различие между двумя видами дивертикулов тонкой кишки:

1) приобретенный на мезентериальной стороне тонкой кишки, состоящий только из мукозы;

2) врожденный настоящий дивертикул, захватывающий все слои стенки и отходящий антимезентериально.

В работах, опубликованных в период с 1808 по 1820 г., он указывал, что второй из названных дивертикулов должен рассматриваться как остаток ductus omphaloentericus (ductus omphalomesentericus, ductus vitellinus), аргументировал это следующим образом:

У одного индивидуума никогда не обнаруживается более одного дивертикула со структурой, напоминающей таковую тонкой кишки;

Дивертикул располагается всегда в дистальном отделе тонкой кишки на антимезентериальной стороне;

Наличие дивертикула часто сопровождается другими врожденными нарушениями;

Он встречается также и у животных, которые в своем эмбриональном развитии имеют желточный мешок;

Зафиксирован случай, когда дивертикул персистировал до пупка.

Дивертикул возникает из эмбрионального сообщения между желточным мешком и средней кишкой, поэтому возможны различные формы тотальной или частичной персистенции с наличием или отсутствием просвета. Их можно подразделить следующим образом.

1. Персистирование всего протока:

* полностью открыт;

* частично открыт:

а) с кишечной стороны - дивертикул Меккеля,

b) с пупочной стороны - омфалоцеле,

с) посередине - энтерокистома;

* полностью закрыт.

2. Персистирование части протока:

* открыт с пупочной стороны - омфалоцеле

* открыт с кишечной стороны - дивертикул Меккеля

Дивертикул Меккеля, с соединением или без, встречается наиболее часто (70% случаев). Частота дивертикула Меккеля, по данным разных авторов, составляет 1 - 4%, соотношение мужчин и женщин примерно 2:1, в случае осложнений даже 5:1. 50% случаев - дети до 10 лет, остальные манифестируют в возрасте до 30 лет. Частота сочетания с другими врожденными пороками развития - до 12%. Указаний на семейную встречаемость нет.

Длина дивертикула составляет в среднем 2 - 3 см (от 1 до 26 см), он может быть толщиной в палец или узким, как аппендикс, имеет коническую или цилиндрическую форму. Обычно дивертикул располагается на стороне подвздошной кишки, противоположной брыжейке (по свободному краю кишки, антимезентериально), в среднем на расстоянии 40 - 50 см (от 3 до 150 см) от баугиниевой заслонки. Он может припаиваться соединительнотканным тяжем (остаток желточного протока) к брыжейке, передней брюшной стенке или кишечным петлям.

Дивертикул Меккеля считают истинным дивертикулом, т.к. при гистологическом исследовании в его стенке находят все слои кишки. Но уже 100 лет известно, что также там могут встречаться гетеротопно расположенная слизистая желудка (1882 г., Тимманс) - эпителий примерно одной трети дивертикулов относят к эпителию железистого типа, способных вырабатывать соляную кислоту; а также ткань поджелудочной железы (1861 г., Зенкер). Это является причиной одного из осложнений - эрозии его стенки и кишечного кровотечения. аппендицит дивертикул меккель инвагинация

Неосложненный дивертикул (95% случаев) протекает бессимптомно. Дивертикул подвздошной кишки чаще всего обнаруживают случайно при лапаротомии (операции на органах брюшной полости), предпринятой по другому поводу или в связи с развитием осложнений.

К осложнениям дивертикула Меккеля относятся:

* пептическая язва с возможным кровотечением и перфорацией - 43%;

* кишечная обструкция из-за тяжа, обтурации, заворота кишок и инвагинации - 25,3%;

* дивертикулит - 14%;

* грыжеобразование (часто грыжа Литтре - 11%);

* пупочная фистула - 3,4%;

* опухоли - 3%.

У детей возникает пептическое изъязвление островков эктопированной слизистой оболочки желудка (близлежащей слизистой оболочки подвздошной кишки), что нередко является причиной массивного кишечного кровотечения. Кровотечение может возникать остро и быть обильным, но наблюдается и хроническое кровотечение малыми порциями. Эти кровотечения возникают среди полного здоровья, повторяются с интервалом 3-4 мес, что приводит к анемизации, бледности, тахикардии, коллапсу. Первые испражнения обычно темного цвета, в последующих появляется темная (алая) кровь без сгустков и слизи. В отличие от желудочно-кишечного кровотечения другого происхождения при дивертикуле Меккеля не бывает кровавой рвоты. К редким осложнениям дивертикула Меккеля относится перфорация инородными телами (в частности, рыбьими костями).

Диагностика. Дифференциальный диагноз

Основной метод - рентгенологическое исследование с контрастированием кишечника взвесью сульфата бария. Как вспомогательный метод применяется ультразвуковое исследование. Диагноз дивертикула Меккеля может быть установлен с помощью радиоизотопной сцинтиграфии с гехнецием-99т (так называемое "меккелево сканирование"). При этом можно обнаружить гетеротопическую слизистую оболочку желудка (технеций имеет сродство с париетальными клетками желудка). Чувствительность этого теста у детей достигает 75-100 % и несколько ниже у взрослых. В 15 % случаев получают ложноположительные и в 25 % -- ложноотрицательные результаты.

При продолжающемся кровотечении из дивертикула Меккеля диагноз можно установить с помощью артериографии.

Дифференциальный диагноз.

Одним из важнейших клинических проявлений дивертикула Меккеля является рецидивирующая абдоминальная боль (РАБ). Она характерна также для других органических заболеваний, а также различных функциональных и психогенных расстройств.

Бессимптомные дивертикулы удалять не следует. Дивертикул Меккеля подлежит удалению при дивертикулитах, язвах дивертикула, кишечной непроходимости, вызванной дивертикулом, свищах пупка, а также, по мнению ряда специалистов, при случайном обнаружении его во время операции. Производится резекция дивертикула с ушиванием стенки кишки (resectio diverticuli Meckelii).

Техника операции. После вскрытия брюшной полости извлекают подвздошную кишку вместе с дивертикулом. Если диаметр дивертикула небольшой, то техника удаления его ничем не отличается от обычной аппендэктомии. В тех случаях, когда дивертикул широкий и имеет брыжейку, последнюю перевязывают и пересекают, освобождая основание дивертикула. Затем на кишку накладывают мягкий кишечный жом и производят отсечение дивертикула у его основания.Рану кишки ушивают в поперечном направлении к ее оси двухрядным швом). Брюшную полость зашивают наглухо.

В последнее время во всем мире наибольшее распространение получают лапароскопическая диагностика и лапароскопическое лечение дивертикула Меккеля.

При лапароскопии Меккелев дивертикул, не имеющий патологических изменений, обнаруживается в виде выпячивания стенки подвздошной кишки различной длины и формы. Дивертикул обычно располагается на противобрыжеечном крае кишки. Основание его может быть довольно широким, и в этих случаях дивертикул обычно короткий. При узком основании дивертикул чаще бывает более протяженным.

Важным диагностическим признаком дивертикула является наличие хорошо выраженного питающего сосудистого пучка или небольшой брыжейки. Сосуд обнаруживается на одной из сторон дивертикула и расположен в его центральной части. Он как бы распластан на дивертикуле и, отдавая небольшие ветви, постепенно уменьшается к верхушке. При наличии небольшой брыжеечки дивертикул может располагаться вдоль тонкой кишки, тесно прилегая к ней.

Рядом с дивертикулом иногда обнаруживается тонкий плотный фиброзный тяж, отходящий от брыжейки тонкой кишки к париетальной брюшине в области пупочного кольца. По-видимому, он представляет собой остатки эмбриональных пупочных коммуникаций. При инструментальной пальпации дивертикул мягкий, легко смещается и не представляет никаких отличий от стенки тонкой кишки.

При патологических состояниях дивертикул часто подвергается существенным изменениям. Кровоточащий дивертикул представляется достаточно плотным выпячиванием, иногда беловатого цвета. Часто дивертикул располагается у брыжеечного края. Тонкая кишка может быть деформирована и как бы подтянута к дивертикулу.

Степень патологических изменений, видимо, связана с длительностью кровоточащей язвы дивертикула и её обширностью. Во всяком случае, при длительной истории предшествующих кишечных кровотечений следует ожидать более явных изменений дивертикула. Глубокое поражение кишечной стенки язвенным процессом приводит к выраженной перифокальной реакции. К дивертикулу подпаивается сальник и окружающие кишечные петли. Все это приводит к образованию конгломерата с грубыми сращениями, внутри которого располагается сильно деформированный дивертикул с истонченными стенками.

При дивертикулите патологические изменения чрезвычайно сходны с таковыми при аппендиците. В связи с воспалительной инфильтрацией стенки дивертикул выглядит утолщенным, гиперемированным и может иметь налет фибрина. При воспалении дивертикула довольно быстро наступает его сращение с окружающими петлями тонкой кишки и сальником, что обнаруживается внешне в виде воспалительного инфильтрата.

Дивертикул, вовлеченный в тонко-тонкокишечный инвагинат, при лапароскопии обычно не обнаруживается. В редких случаях при небольшой давности инвагината и неглубоком внедрении дивертикула может быть обнаружено его основание. Однако инвагинация может также начинаться с самого дивертикула, и в этом случае он полностью выворачивается в просвет тонкой кишки и бесследно исчезает в глубине инвагината.

Частота дивертикула Меккеля и его осложнений весьма вариабельна, поскольку иногда определяется на основании результатов больших серий вскрытий, а также находок во время лапаротомий, причем дивертикул Меккеля может быть обнаружен и случайно. Вопрос в том, перевешивают ли возможные осложнения резекции случайно найденного дивертикула Меккеля 4-5%-ный риск возникновения осложнений. Считается, что необходимо 800 резекций для предотвращения смертельных осложнений у одного (!) пациента.

Ранее обычно проводилась так называемая открытая резекция с закрытием дефекта стенки двумя слоями рассасывающихся швов. В последние годы резекцию обычно проводят с использованием "сшивающего аппарата". Иногда необходимо выполнять блок-резекцию дивертикула с частью тонкой кишки.

Нет данных об осложнениях резекций случайно выявленных дивертикулов. При идеальных обстоятельствах такая резекция может производиться без риска, и тем самым возможно предотвращение повторной операции из-за осложнений в будущем. С другой стороны, необходима осторожность у больных с перитонитом, болезнью Крона или кишечной обструкцией, при которой дивертикул расположен в расширенной части. Использование "сшивающего аппарата" снижает и без того малый риск, благодаря тому, что просвет кишки не вскрывается. Удалять ли случайно обнаруженный дивертикул или нет - по-прежнему зависит от личного мнения хирурга.

3. Кишечная непроходимость

У детей, как и у взрослых, приобретенную кишечную непроходимость разделяют на два основных вида - механическую и динамическую. В детском возрасте в группе механической непроходимости выделяют обтурационную, странгуляционную и инвагинацию кишечника. В свою очередь причиной обтурационной непроходимости нередко является копростаз при врожденном стенозе прямой кишки, болезни Гиршпрунга, мегаколоне или свищевой форме атрезии прямой кишки. Странгуляционная непроходимость иногда вызывается нарушением обратного развития желточного протока или следствием других пороков развития. Тем не менее в детской хирургии чаще всего приходится сталкиваться со спаечной кишечной непроходимостью, инвагинацией кишечника, динамической непроходимостью.

Острая спаечная кишечная непроходимость у детей - одно из наиболее тяжелых и распространенных заболеваний в абдоминальной хирургии. Важно всегда помнить: если у ребенка возникла боль в животе, а в анамнезе имело место любое оперативное вмешательство на органах брюшной полости, необходимо в первую очередь думать об острой спаечной кишечной непроходимости. Наиболее часто спаечная кишечнаянепроходимость возникает после операции по поводу острого аппендицита (около 80 %), значительно реже - после лапаротомии при пороках развития кишечника, кишечной инвагинации и травматических повреждениях органов брюшной полости.

К общепринятой классификации острой спаечной кишечной непроходимости (ранняя и поздняя с разграничением обеих на острую и подострую формы) целесообразно в поздней спаечной непроходимости выделить еще и сверхострую форму заболевания.

Разделение кишечной непроходимости по остроте клинических проявлений в значительной степени определяет диагностическую и лечебную тактику.

Показания к оперативному вмешательству определяются не столько стадией заболевания (ранняя, поздняя), сколько его остротой.

Клиника и диагностика. Сверхострая форма спаечной кишечной непроходимости проявляется клинической картиной, подобной шоковому состоянию. В ранние сроки отмечаются токсикоз, быстрое нарастание явлений эксикоза, возникает резкая, схваткообразная боль в животе, во время которой больной временами не находит себе места, появляются неукротимая рвота, выраженное усиление перистальтики. При позднем поступлении резко выражена интоксикация, отмечаются обильная, застойного характера рвота (каловая рвота), "перитонеальный" живот; перистальтика кишечника резко ослаблена или отсутствует. Такая картина наиболее характерна для странгуляционной непроходимости.

Рентгенологически определяются четкие горизонтальные уровни (чаши Клойбера), "арки" в резко растянутых петлях тонкой кишки.

При острой и подострой формах симптомы заболевания менее выражены, но дети также жалуются на приступообразную боль в животе; возникает рвота, усиливается перистальтика кишечника. Клинические проявления зависят от длительности заболевания. В поздние сроки клиническая картина характеризуется явлениями эксикоза, многократной рвотой застойного характера, умеренным вздутием и асимметрией живота, более редкими, но усиленными перистальтическими сокращениями. Рентгенологически выявляются множественные горизонтальные уровни и газовые пузыри в умеренно растянутых петлях кишечника. Традиционный рентгенологический метод диагностики острой спаечной кишечной непроходимости в среднем требует не менее 8 - 9 ч и позволяет лишь подтвердить или исключить факт механической непроходимости кишечника. Диагностические ошибки в этих случаях приводят к несвоевременным или напрасным оперативным вмешательствам. В этом плане перспективным и высокоинформативным методом диагностики является лапароскопия

Больных со сверхострой формой заболевания оперируют в экстренном порядке после кратковременной дооперационной подготовки.

При подострой или острой формах лечение необходимо начинать с комплекса консервативных мероприятий, включающих:

1) опорожнение желудка (постоянный зонд) с периодическим его промыванием через 2 - 3 ч;

2) ганглионарную блокаду;

3) внутривенную стимуляцию кишечника: 10% раствор хлорида натрия по 2 мл на 1 год жизни; 0,05% раствор прозерина по 0,1 мл на 1 год жизни;

4) сифонную клизму через 30 - 40 мин после стимуляции.

Одновременно рентгенологически контролируют пассаж взвеси сульфата бария по кишечнику. Эти мероприятия проводят на фоне коррекции нарушений гомеостаза, стабилизации гемодинамики, восстановления микроциркуляции. Применение указанной тактики в подострой и острой формах позволяет купировать спаечную кишечную непроходимость консервативными мероприятиями более чем у 50% больных.

Хирургическое лечение при безуспешности консервативных мероприятий заключается в устранении препятствия (рассечение спаек).

При тотальном спаечном процессе даже в остром периоде возможно выполнение полного висцеролиза и горизонтальной интестинопликации (операция Нобля) с помощью медицинского клея без наложения шов.

В последние годы в диагностике и лечении острой спаечной кишечной непроходимости во многих клиниках с успехом применяется лапароскопия.

Разработанная методика пункционной лапароскопии позволяет в максимально сжатые сроки с высокой точностью подтвердить или исключить диагноз острой спаечной непроходимости. Выполнение лапароскопических операций с использованием эндовидеосистемы дает возможность купировать кишечную обструкцию и избегать лапаротомии более чем у 90% больных с острой спаечной кишечной непроходимостью, что свидетельствует о высоких лечебных возможностях метода.

Инвагинация

Инвагинация - внедрение одного отдела кишечника в просвет другого - наиболее частый вид приобретенной кишечной непроходимости. Этот вариант кишечной непроходимости встречается преимущественно у детей грудного возраста (85 - 90%), особенно часто в период с 4 до 9 мес.

Мальчики заболевают почти в 2 раза чаще девочек. У детей старше 1 года инвагинация наблюдается редко и в большинстве случаев бывает связана с органической природой (дивертикул подвздошной кишки, гиперплазия лимфоидной ткани, полип, злокачественное новообразование и др.).

Имеет значение и расстройство правильного ритма перистальтики, заключающееся в нарушении координации сокращения продольных и круговых мышц с преобладанием сократительной способности последних. К некоординированному сокращению мышечных слоев могут привести изменения режима питания, введение прикорма, воспалительные заболевания кишечника, в том числе энтеровирусная инфекция.

Инвагинация относится к смешанному, или комбинированному, виду механической непроходимости, поскольку в ней сочетаются элементы странгуляции (ущемление брыжейки внедренной кишки) и обтурации (закрытие просвета кишки инвагинатом). В зависимости от локализации различают илеоцекальную (более 95%) тонкокишечную и толстокишечную инвагинацию.

Термин "илеоцекальная инвагинация" является собирательным и применяется для обозначения всех видов инвагинации в илеоцекальном углу.

Из всех форм инвагинации этой области чаще всего встречается подвздошно-ободочная, когда тонкая кишка внедряется через илеоцекальный клапан (баугиниеву заслонку) в восходящую кишку.

Причины такой топической и возрастной частоты заключаются в ряде фоновых факторов:

1.Незрелость нервной системы кишечника (производящая за счет дисфункции продольной и циркулярной мускулатуры дискоординацию перистальтики);

2. Незрелость v.Bauhini;

3.Длинная брыжейка, мобильная слепая кишка;

4.Существенная разница в диаметре толстого и тонкого кишечника. Реже возникает слепоободочная инвагинация, при которой дно слепой кишки инвагинируется в восходящий отдел толстой кишки вместе с червеобразным отростком. Изолированное внедрение тонкой кишки в тонкую (тонкокишечная инвагинация) и толстой в толстую (толстокишечная инвагинация) в общей сложности отмечается не более чем у 2 - 3 % всех больных с инвагинацией кишечника. При инвагинации различают наружную трубку (влагалище) и внутреннюю (инвагинат). Начальный отдел внедрившейся кишки носит название головки инвагината.

Непосредственные факторов (пусковые) следующие:

А. Функциональные:

1.Алиментарные (неправильное введение прикорма, нарушение режима питания);

2.Воспалительные заболевания (энтероколит, дизентерия),

Б. Органические:

1.Опухоли кишечника;

2.Пороки развития кишечника (дивертикул, удвоение).

Функциональные причины (95 %) являются пусковыми факторами в основном в критическом возрасте (у младенцев), органические (5 %) - у детей после одного года жизни.

Клиника и диагностика. Клинические проявления инвагинации зависят от ее вида и длительности. В результате внедрения стенки кишки возникает ущемление; при перистальтике увеличивается длина тела инвагината, головка остается неизменной. Продвижение инвагината вследствие перистальтики все больше натягивает и сдавливает сосуды и нервы брыжейки. Нарушается венозный отток, возникает стаз, отек, а за ними диапедезное кровотечение, отек кишечной стенки, воспалительные изменения в ней, отложение фибрина между внешним и внутренним цилиндрами, их склеивание.

Инвагинат мигрирует по ходу кишечника, вследствие чего может выпасть через прямую кишку - prolapsus invaginati. Циркуляторные нарушения приводят к некрозу кишки (в первую очередь в головке инвагината - зоне наибольшего ущемления), что может привести к перитониту. Таким образом, как писал Моndor, “... заболевание летит галопом и нам, клиницистам, не следует плестись за ним черепашьим шагом”.

Типичными симптомами являются:

Приступообразное беспокойство (эквивалент боли в животе);

Одно- или двукратная рвота,

Задержка стула и газов,

Темные кровянистые выделения из прямой кишки,

Пальпируемая "опухоль" в животе.

В большинстве случаев заболевание начинается внезапно, среди полного здоровья и возникает, как правило, у хорошо упитанных детей.

Внезапно ребенок начинает резко беспокоиться, кричит, тужится, сучит ножками. “... Ребенок в огромном ужасе, крик его разносится по всему дому. Это похоже на крики роженицы, но женщина при этом краснеет, а ребенок бледнеет” (Наrris). Моndor пишет, что “ущемление - внутрибрюшная драма, на которую ребенок реагирует с такой силой, что приводит родителей в ужас”. Дети более старшего возраста пытаются занять колено-локтевое положение, которое является патогномоничным признаком.

Приступ беспокойства заканчивается так же внезапно, как и начинается, но через короткий промежуток времени повторяется вновь. Обычно такие яркие клинические проявления наблюдаются у детей, страдающих подвздошно-ободочным внедрением.

Приступы боли в начале заболевания бывают частыми с небольшими интервалами затишья (3 - 5 мин). Это связано с волнами кишечной перистальтики и продвижением инвагината внутри кишки. В светлый промежуток ребенок обычно успокаивается на 5 - 10 мин, а затем возникает новый приступ боли. Вскоре после начала заболевания появляется рвота, которая имеет рефлекторный характер и связана с ущемлением брыжейки инвагинированного участка кишки. В более поздние сроки развития инвагинации возникновение рвоты обусловлено полной непроходимостью кишечника.

Температура чаще всего остается нормальной. Лишь при запущенных формах инвагинации отмечается повышение температуры. В первые часы может быть нормальный стул за счет опорожнения дистального отдела кишечника. Спустя некоторое время из прямой кишки вместо каловых масс отходит кровь, перемешанная со слизью. Это объясняется выраженным нарушением кровообращения в инвагинированном участке кишки; чаще всего симптом появляется не менее чем через 5 - 6 ч от начала первого приступа боли в животе.

В ряде случаев выделение крови отсутствует на протяжении всего периода заболевания и в основном наблюдается при слепоободочной форме инвагинации. Это связано с тем, что у таких больных практически не возникает странгуляции, а преобладают явления обтурации. Соответственно клинические проявления при слепоободочной и толстокишечной формах инвагинации менее выражены: не отмечается резкого беспокойства ребенка, приступы боли в животе значительно реже и менее интенсивны. При этих формах инвагинации в начальных стадиях заболевания рвота наблюдается лишь у 20 - 25 % больных.

Обследование брюшной полости при подозрении на кишечную инвагинацию необходимо производить между приступами боли. В отличие от всех других форм непроходимости кишечника при инвагинации не наблюдается вздутия живота, особенно в первые 8 - 12 ч заболевания. Это объясняется тем, что газы кишечника некоторое время проникают в просвет инвагината. В этот период живот бывает мягким, доступным глубокой пальпации во всех отделах. Справа от пупка, чаще к области правого подреберья, можно обнаружить опухолевидное образование мягкоэластической консистенции, малоболезненное при пальпации. В 60 % случаев находят “валик” (умерено подвижный и болезненный) по ходу толстого кишечника, чаще в правом подреберье.

Выявляется симптом Dance (запустение в правой подвздошной области). Поскольку кровь, “спасительный признак”, появляется в первые З-б часов только у 40 % детей, как пишет Моndor ее “... не нужно ждать, а нужно идти навстречу”. Дчя этого производят ректальное исследование или клизму (изотоническим раствором, 0, 5 л).

Сроки манифестации этих симптомов зависят от уровня непроходимости, давности заболевания (чем ниже непроходимость, тем позднее рвота становится многократной и тем раньше нарушается отхождение стула и газов; с течением времени появляется метеоризм).

Оmbredane пишет: “Распознавание можно сделать с точностью алгебраического уравнения: признаки непроходимости + кровь из ануса (кишечный эпистаксис) = ущемлению кишок. Это основное уравнение”. Клиническая картина инвагинадии настолько типичная, что Мопdor говорит, что “... диагноз можно поставить по телефону”, т. е. диагноз можно поставить даже по анамнезу.

Количество крови небольшое, она может быть только на пеленках. Как правило, кровь смешана со слизью, имеет характер “смородинового желе” (Моndor). Выделения не содержат желчи, гноя. Моndor пишет: “Кровь на пеленках указывает врачу и диагноз и терапию”, а что касается важности этого признака тот же автор подчеркивает: “Кишечное кровотечение при инвагинации - главный симптом. Это угрожающий симптом, грозный симптом, но это и прекрасный, наиболее ценный, наиболее существенный, спасительный симптом”.

Большое значение для ранней диагностики инвагинации имеет рентгенологическое исследование. В первых 12 часов заболевания на обзорной рентгенограмме можно увидеть некоторое снижение пневматизации кишечника, в более поздние сроки - признаки механической непроходимости (разнокалиберные чаши Kloiber).

Контрастное исследование - пневмоирригографию - проводят в ранние сроки следующим образом. В прямую кишку под рентгенологическим контролем с помощью баллона Ричардсона осторожно нагнетают воздух (40 мм. рт. ст.) и следят за постепенным его распространением по толстой кишке до выявления головки инвагината - находят блок прохождению воздуха и тень инвагината в виде “кокарды”, “серпа”, “трезубца” и т.п.. Инвагинат хорошо виден на фоне газа в виде округлой тени с четкими контурами, чаще в области печеночного угла толстой кишки.

Дифференциальный диагноз. Кишечную инвагинацию часто принимают за дизентерию. Однако при дизентерии заболеванию предшествует продрома (слабость, снижение аппетита, иногда повышение общей температуры тела), в период развернутой клинической картины имеется 2-3-дневная лихорадка, урчание в животе, стул в виде “ректального плевка” (содержит кал, гной, слизь), “малинового желе” (слизь с кровью светло-красного цвета вследствие haemorrhagia per diabrosin), тогда как при инвагинации заболевания разворачивается среди полного здоровья, температура в первые 12 часов не повышена, а стул темно-красного цвета (“смородиновое желе” вследствие haemorrhagia per diabrosin), кал и гной не содержит.

Лечение. Инвагинацию можно устранить как консервативным, так и хирургическим лечением. Консервативное расправление показано при раннем поступлении ребенка в клинику (в первые 12 часов от начала заболевания). Во время диагностического рентгенологического исследования продолжают нагнетание воздуха с целью расправления инвагината - пневмодезивагинация (под давлением 120 мм. рт. ст.). По окончании исследования в прямую кишку вводят газоотводную трубку для удаления избыточного газа из толстой кишки. После расправления инвагината ребенок обычно успокаивается и засыпает.

Клиническими критериями эффективности дезивагинацни будут:

1. Исчезновение симптома Dance;

2. Феномен “хлопка”;

3. Падение давления на тонометре;

4. Отхождение газов;

5. Срыгивание воздухом или выход последнего через желудочный зонд.

Рентгенологический критерий эффективности пневмодезивагинадии -симптом “пчелиных сот” (“мелкие пузырьки воздуха”), который обусловлен прохождением воздуха в тонкий кишечник.

Чтобы окончательно удостовериться в полном расправлении инвагината, ребенка обязательно госпитализируют для динамического наблюдения и исследования желудочно-кишечного тракта с бариевой взвесью, которую дают в киселе и следят за ее пассажем по кишечнику.

Обычно при отсутствии тонкокишечной инвагинации контрастное вещество через 3 - 4 ч обнаруживается в начальных отделах толстой кишки, а спустя некоторое время бариевая взвесь появляется со стулом. Метод консервативного расправления инвагинации эффективен в среднем до 65 %.

...

Подобные документы

Понятие дивертикула Меккеля. Классификация. Клиника, осложнения. Диагностика, дифференциальный диагноз. Лечение. Лапароскопические методы в диагностике и лечении дивертикула Меккеля. Грыжа Литтре.

реферат , добавлен 04.05.2005


Клиническая картина острого аппендицита, основные синдромы и возрастные особенности. Особенности острого аппендицита у детей. Дифдиагностика с острым циститом и шигеллёзом. Влияние расположения отростка на клинику. Подходы к лечению острого аппендицита.

презентация , добавлен 06.04.2015


Определение и распространенность острого аппендицита - воспаления червеобразного отростка слепой кишки. Клиническая картина и диагностика заболевания, выраженные симптомы. Особенности течения заболевания, лечение. Осложнения острого аппендицита.

презентация , добавлен 04.11.2014


Клиническая характеристика острого аппендицита у пациентов разного возраста: диагностика, симптоматика, возможные осложнения. Особенности дигностирования и протекания аппендицита у беременных женщин. Возможность установления ошибочного диагноза.

реферат , добавлен 06.05.2009


Общая характеристика острого аппендицита, основные причины и факторы развития воспалительного процесса в червеобразном отростке. Клиническая картина и диагностика заболевания, выраженные симптомы. Дифференциальная диагностика острого аппендицита у детей.

контрольная работа , добавлен 25.06.2011


Анатомия и физиология, определение понятия "острый аппендицит", типичная клиническая картина заболевания. Клиническая характеристика острого аппендицита: диагностика, симптоматика и возможные осложнения. Особенности диагностирования и протекания болезни.

презентация , добавлен 08.11.2013


Установление диагноза "Острый гангренозно-перфоративный аппендицит, местный перитонит" на основании анамнеза, расспросов по симптомамм, объективного исследования. Этиология и патогенез острого аппендицита. Лечение острого аппендицита. План операции.

история болезни , добавлен 04.01.2008


Характерные симптомы, клиника, обследование и лечение острого аппендицита, холецистита, панкреатита, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечная непроходимость. Описание основных видов кровотечения. Причины заболевания перитонитом.

реферат , добавлен 15.09.2014


Анатомия и физиология, определение понятия "острый аппендицит". Эпидемиология заболевания. Патогенез и классификация острого аппендицита. Типичная клиническая картина. Данные общего осмотра. Симптомы раздражения брюшины. Диагностика и осложнения.

презентация , добавлен 17.10.2011


Острый аппендицит у детей как самое распространенное хирургическое заболевание в этом возрасте, анализ его частоты в различных возрастных группах. Анатомо-физиологические особенности детей до трех лет. Морфологические формы аппендицита и его лечение.

Понятие синдром «острого живота» объединяет симптомокомплекс, которым проявляются различные острые хирургические заболевания, требующие срочного оперативного вмешательства. Наиболее часто синдром «острого живота» развивается при острых воспалительных заболеваниях полости живота - остром аппендиците, остром дивертикулите, остром перитоните, язвенно-некротическом энтероколите и некрозе кишки при поздней диагностике острой кишечной непроходимости, перфорации желудка или кишечника.

Острый аппендицит - неспецифическое воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

В детском возрасте аппендицит развивается быстрее, а деструктивные изменения в отростке, приводящие к аппендикулярному перитониту, наблюдаются значительно чаще, чем у взрослых. Эти закономерности наиболее выражены у детей у детей первых лет жизни, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями детского организма, влияющими на характер клинической картины заболевания и в некоторых случаях требующими особого похода к решению тактических и лечебных задач.

Клинические проявления острого аппендицита у детей вариабельны и во многом зависят от реактивности организма, анатомического положения червеобразного отростка и возраста ребенка. Общая характеристика клинической картины - преобладание общих неспецифических симптомов над местными.

Клиническая картина острого аппендицита у старших детей.

Клиническая картина острого аппендицита у детей старшей возрастной группы более отчетлива и складывается из следующих основных признаков, выявляемых из анамнеза: боль в животе, повышение температуры тела, рвота, иногда нарушение функции кишечника.

Начальный симптом заболевания - внезапно возникающая тупая боль без четкой локализации в верхней половине живота или области пупка. Через 4-6 ч (с колебаниями от 1 до 12 ч) боль перемещается в правую подвздошную область. Родители отмечают, что дети становятся менее активными, отказываются от еды. Для аппендицита характерна непрерывная боль, не исчезающая, а лишь несколько стихающая на время.

Локализация боли зависит от расположения червеобразного отростка: при типичном положении, больной ощущает боль в правой подвздошной области, при высоком положении - почти в правом подреберье, при ретроцекальном положении - на боковой поверхности живота или в поясничной области, при тазовом положении - над лобком.

Один из наиболее постоянных симптомов острого аппендицита у детей - рвота, развивающаяся почти у 75% больных и носящая рефлекторный характер. В последующие дни заболевания при развитие разлитого гнойного перитонита рвота становится многократной, нередко в рвотных массах выявляют примесь желчи.

Достаточно часто отмечают задержку стула, иногда появляется жидкий стул не ранее чем на 2-е сутки от начала заболевания. При расположении отростка рядом со слепой или прямой кишкой или среди петель тонкой кишки воспаление может распространяться на кишечную стенку, что приводит к скоплению жидкости в просвете кишки и поносу, при выраженном вторичном проктите каловые массы могут иметь вид «плевков» слизи, иногда даже с примесью небольшого количества крови.

Язык в начале заболевания влажный, часто обложен белым напетом. С развитием токсикоза и эксикоза язык становится сухим, шероховатым, на нем появляются наложения.

Диагностика

Патогномоничных симптомов острого аппендицита нет, вся симптоматика обусловлена явлениями местного перитонита

При развитии перитонита отмечается вынужденное положение больного на правом боку с подтянутыми к животу нижними конечностями

При осмотре живота может отмечаться отставание правого нижнего квадранта брюшной стенки при дыхании. При пальпации обнаруживают напряжение мышц и резкую болезненность в правой подвздошной области. Здесь же могут определяться положительные симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина - Блюмберга, Раздольского, Воскресенского). Боль, как правило, усиливается при положении больного на левом боку (симптом Ситковского), особенно при пальпации (симптом Бартомье - Михельсона). При ретроцекальном расположении отростка может быть положительный симптом Образцова - усиление болезненности при поднимании выпрямленной правой ноги. Этот симптом следует проверить очень осторожно, так как при грубом давлении на брюшную стенку возможна перфорация отростка. Температура часто повышена до субфебрильных цифр.

В крови - лейкоцитоз до 5-17*10 9 /л со сдвигом формулы влево.

При пальцевом исследовании прямой кишки отмечается болезненность при пальпации правой стенки таза (особенно при тазовом положении отростка).

Наличие эритроцитов и лейкоцитов в моче не исключает острого аппендицита.

Клиническая картина и диагностика острого аппендицита у детей раннего возраста.

Вследствие функциональной незрелости нервной системы в этом возрасте почти все острые воспалительные заболевания имеют сходную клиническую картину (высокая температура тела, многократная рвота, нарушение функции кишечника).

Если у детей старшего возраста ведущее значение имеют жалобы на боль в правой подвздошной области, то у детей первых лет жизни прямых указаний на боль нет, судить о наличие этого симптома можно лишь по косвенным признакам. Наиболее важный из них - изменение поведения ребенка. Более чем в 75% случаев родители отмечают, что ребенок становится вялым, капризным, малоконтактным. Беспокойное поведение больного следует связывать с нарастанием боли. Непрерывность боли ведет к нарушению сна, что является характерной особенностью детей младшего возраста и встречается почти у трети больных. Заболевание чаще развивается ночью, дети просыпаются от боли.

Повышение температуры тела при остром аппендиците у детей первых лет жизни бывает почти всегда. Нередко температура тела достигает 38-39 0 С. Довольно постоянный симптом - рвота. Для детей раннего возраста характерна многократная рвота (3-5 раз).

Почти в 15% случаев отмечают жидкий стул. Расстройство стула наблюдают в основном при осложненных формах аппендицита и тазовом расположение червеобразного отростка. Жалобы на боль в правой подвздошной области у детей этой возрастной группы почти не встречается. Обычно боль локализуется около пупка. Такая локализация связана с анатомо-физиологическими особенностями: неспособностью точно локализовать место наибольшей болезненности вследствие недостаточного развития корковых процессов и склонностью к иррадиации нервных импульсов, близким расположением солнечного сплетения к корню брыжейки. Важную роль играет быстрое вовлечение в воспалительный процесс мезентеральных лимфатических узлов.

При диагностике ориентируются также на основные симптомы, что и у детей старшего возраста (пассивное мышечное напряжение и локальная болезненность в правой подвздошной области). Однако обнаружить указанные признаки у детей первых лет жизни чрезвычайно трудно. Это обусловлено возрастными особенностями психики, в первую очередь двигательным возбуждением и беспокойством при осмотре. При проведение пальпации живота важно внимательно следить за поведением ребенка. Появление двигательного беспокойства, реакции мимической мускулатуры могут помочь оценить болезненность осмотра. Оправдан метод осмотра детей в состоянии медикаментозного сна. При этом сохраняются пассивное мышечное напряжение передней брюшной стенки и локальная болезненность.

Ректальное пальцевое исследование у младших детей дает меньше диагностической информации и вносит ясность лишь при наличии инфильтрата, которые в этом возрасте встречается относительно редко. Тем не менее пальцевое ректальное исследование необходимо проводить всем детям раннего возраста, так как во многих случаях оно помогает отдифференцировать другие заболевания (инвагинацию, копростаз и др.)

У детей младшего возраста при остром аппендиците чаще всего отмечают увеличение количества лейкоцитов в периферической крови до 15-20*10 9 /л. Нередко наблюдают и гиперлейкоцитоз (25-30*10 9 /л).

Аппендицит у новорожденных

Заболевание развивается преимущественно у недоношенных детей с массой тела от 1 до 2 кг в возрасте 7-20 дней. В анамнезе у всех детей - перенесенная перинатальная гипоксия, инфицирование, нарушение мозгового кровообращения. Заболевание начинается остро, с нарастанием симптомов инфекционного токсикоза появляются рвота с примесью желчи, вздутие живота, задержка стула. При осмотре в первые 12 ч от начала ухудшения удается выявить местные симптомы: локальную болезненность в правой подвздошной области, пассивное напряжение мышц, симптом Щеткина-Блюмберга, а при тенденции процесса к ограничению можно пальпировать инфильтрат. Температурной реакции, как правило, не бывает, количество лейкоцитов колеблется в больших пределах (от7 до 18*10 9 /л) с тенденцией к повышения. Позднее в связи с быстрым прогрессированием воспалительного процесса и нарастанием токсикоза выявляют симптомы разлитого перитонита.

Диагностика острого аппендицита у недоношенных детей из группы риска трудна вследствие сложности дифференциальной диагностики с некротическим энтероколитом. Рентгенологически при аппендиците у новорожденных часто определяют затемнение в правой половине живота на фоне паретически вздутых петель кишечника (особенно толстой кишки), отсутствие утолщения кишечных стенок. При некротическом энтероколите газонаполнение кишечника резко снижено; из-за значительного гидроперитонеума наружные контуры кишечных петель теряют четкость очертаний. Однако решающим в диагностике является динамика указанных симптомов на протяжении ближайших 3-6 ч интенсивной детоксикационной, регидратационной и противовоспалительной терапии. Отсутствие положительной динамики в общем состояние ребенка и нарастание местных симптомов указывают на воспалительный процесс в брюшной полости и требуют экстренной хирургической помощи.

Дифференциальная диагностика. У детей старшей возрастной группы острый аппендицит дифференцируют с заболеваниями ЖКТ, желчевыделительной и мочевыделительной систем, заболеванием половых органов у девочек, геморрагическим васкулитом. В младшем возрасте (преимущественно у детей первых 3 лет жизни) дифференциальную диагностику чаще проводят с острыми респераторно-вирусными инфекциями, копростазом, урологическими заболеваниями, отитом, детскими инфекциями.

Лечение

Лечение оперативное. Операция показана не только в каждом ясном с диагностической точки зрения случае, но и при обоснованном подозрении на острый аппендицит, при невозможности на основании клинических признаков и специальных методов исследования (включая лапароскопию) исключить острое воспаление отростка.

Обезболивание детей, особенно раннего возраста должно быть только общим.

Лечение аппендицита у новорожденных

В связи с незрелостью купол слепой кишки располагается высоко под печенью и глубоко в латеральном канале, поэтому применяют правосторонний трансмускулярный или параректальный доступ длиной 3-4 см. аппендэктомию выполняют лигатурным способом с оставлением дренажа. Интраоперационно и в последующие 3 сут после операции в дренаж вводят 1% раствор диоксидина. В послеоперационном периоде продолжают начатую интенсивную терапию.

Острый дивертикулит.

Дает клиническую картину аппендицита: у больного появляется рвота, повышается температура, отмечаются задержка стула, общее беспокойство. При прощупывании живота боль локализуется преимущественно ближе к пупку или в надлобковой области.

А так же, у детей возникает пептическое изъязвление островков эктопированной слизистой оболочки желудка (близлежащей слизистой оболочки подвздошной кишки), что нередко является причиной массивного кишечного кровотечения. Кровотечение может возникать остро и быть обильным, но наблюдается и хроническое кровотечение малыми порциями. Эти кровотечения возникают среди полного здоровья, повторяются с интервалом 3-4 мес, что приводит к анемизации, бледности, тахикардии, коллапсу. Первые испражнения обычно темного цвета, в последующих появляется темная (алая) кровь без сгустков и слизи. В отличие от желудочно-кишечного кровотечения другого происхождения при дивертикуле Меккеля не бывает кровавой рвоты.

Лечение- оперативное (клиновидная резекция участка кишки с дивертикулом) проводится после соответствующей предоперационной подготовки.

Перитонит- острое воспалительное осложнение (заболевание) брюшины, возникающее при нарушении местных защитных функций брюшины вследствие патологического воздействия экзо- или эндогенных причинных факторов. Причины перитонита у детей разнообразны. В большинстве случаев он бывает результатом инфицирования со стороны органов брюшной полости. Также существуют гематогенные и криптогенные перитониты, причины которых установить трудно. Перфоративные перитониты у детей старше 1 года чаще всего развивается на фоне острого аппендицита У детей перитонит имеет ряд специфических особенностей. В зависимости от происхождения перитонита, длительности заболевания и возраста ребенка значительно меняются течение и прогноз. Особенно быстро и злокачественно перитонит протекает в раннем возрасте, когда в основном встречаются разлитые формы воспаления брюшины. Что обусловлено анатомо-физиологической особенностью детского организма, в частности коротким сальником, который достигает нижних отделов брюшной полости только к 5-7 годам и не может способствовать отграничению процесса. Происходит инфицирование реактивного выпота, появляющегося очень быстро и в значительном количестве. Играют роль также незрелость иммунной системы и особенности всасывающей способности брюшины (чем меньше возраст больного, тем длительнее происходит резорбция из брюшной полости). Тяжесть течения разлитого перитонита во многом определяется не только характером местного процесса, но и бурным и глубоким нарушением гомеостаза. Из многочисленных причин нарушения гомеостаза при перитоните у детей наибольшее значение имеют водно-солевой дисбаланс и гипертермический синдром. Потеря воды и солей при перитоните у детей, особенно раннего возраста, связана с рвотой, жидким стулом, скоплением жидкости и электролитов в свободной брюшной полости и в кишечнике в результате его пареза. Большое значение имеет также увеличение неощутимой перспирации - потери жидкости и солей через легкие (учащенное дыхание) и кожу, особенно при значительном повышении температуры тела. В происхождении гипертермического синдрома имеет значение непосредственное воздействие на центр терморегуляции токсинов и других продуктов воспаления, снижение теплоотдачи через кожу в результате расстройства периферической гемодинамики. Стоит отметить особенности диагностики перитонита у детей младшего возраста: трудности речевого и психоэмоционального контакта с ребенком; необходимость использования субъективной, нередко недостаточной анамнестической информации; неспособность детей младшего возраста локализовать боль; невозможность выявления болевых признаков абдоминального синдрома; необходимость обследования при беспокойном поведении ребенка. Наибольшее практическое значение имеют аппендикулярный, криптогенный Первичный перитонит и перитонит новорожденных. Заболевание чаще возникает у девочек в возрасте от 3 до 7 лет. Инфекция проникает в брюшную полость через влагалище с развитием эндосальпингита. Клинически различают две формы первичного перитонита – токсическую и локальную. Токсическая форма возникает довольно редко: не более 5% случаев. Для токсической формы характерно острое и бурное начало заболевания. Отмечают сильную боль в животе, обычно в нижних отделах. Температура тела повышается до 38-39 С. Рвота может быть многократной. Нередко присущ жидкий стул, который возникает при усиленной перистальтики за счет выраженного воспалительного процесса в брюшной полости. Отмечают значительную тяжесть общего состояния при непродолжительности периода от начала заболевания (2-6 часов). Ребенок обычно беспокоен, стонет кожные покровы бледные, глаза блестящие. Язык сухой, обложен белым налетом. При обследовании живота обнаруживают все признаки выраженного перитонита: резкую болезненность и четкую ригидность во всех отделах передней брюшной стенки, но несколько больше в области пупка и справа. Симптом Щеткина - Блюмберга положительный. Отмечают также умеренный парез кишечника. При исследовании периферической крови отмечают высокий лейкоцитоз. При локализованной форме клиническая картина стёрта, интоксикация не выражена, боль часто локализуется в правой подвздошной области. При этом температура тела достигает субфебрильных цифр. Однако более острое начало, наличие ОРВИ в момент осмотра или ОРВИ, перенесенная накануне, - важные факторы при дифференциальной диагностике первичного перитонита с другой патологией. Как локализованную, так и токсическую форму заболевания трудно дифференцировать с аппендицитом, поэтому при традиционной тактике больные подвергаются аппендэктомии. Диагностическая лапароскопия часто является лечебной. Выполняют аспирацию гноя, вводят раствор антисептиков. Всем больным назначают антибактериальную терапию пенициллинами или цефалоспоринами в течение 5-7 дней. Прогноз благоприятный. Аппендикулярный перитонит Перитонит – наиболее частое осложнение острого аппендицита в детском возрасте, возникающее в 8-10% случаев заболевания, причем у детей первых 3 лет жизни в 4-5 раз чаще, чем в более раннем возрасте. Из множества классификаций наибольшее распространение получил принцип подразделения перитонита по стадийности течения процесса и распространенности поражения брюшины, выраженности пареза кишечника. Аппендикулярный перитонит -Местный -Общий -Отграниченный -Неотграниченный Наибольшее распространение при перитоните получило выделение трёх фаз его течения, отражающих тяжесть клинического течения заболевания: Реактивная фаза : Характеризуется нарушением моторно-эвакуаторной, пищеварительной функции ЖКТ; повешением функций систем дыхания и гемодинамики в пределах их функциональных резервов. Токсическая фаза : Характеризуется выключением ЖКТ из процессов жизнеобеспечения; нарушение функций печени, почек; компенсированные изменения метаболизма; нарушение систем дыхания и гемодинамики при отсутствии функциональных резервов; угнетение или возбуждение ЦНС. Терминальная фаза :генерализованные поражения гемодинамики и гемостазиологические нарушения; неэффективность самостоятельного дыхания; поражение ЦНС; дискредитация метаболизма и выключение печени и почек из процессов жизнеобеспечения; угнетение общей и иммунной реактивности организма. У новорожденных и детей младшего возраста уже к концу первых суток возникновения перитонита возможно выявление признаков терминальной фазы. При послеоперационном перитоните на фоне интенсивной терапии продолжительность фаз может составлять от нескольких суток до нескольких недель, что подтверждают изменения центральной гемодинамики, микроциркуляции, иммунологической реактивности. Патогенез разлитого перитонита – сложная цепь функциональных и морфологических изменений систем и органов. Анатомо-физиологические особенности детского организма сказываются на течении аппендикулярного перитонита – быстрее нарастают интоксикация и обменные нарушения, многие защитные реакции становятся патологическими. Ведущая роль в патогенезе перитонита принадлежит микробному фактору и иммунореактивности организма. В большинстве случаев перитонит – полимикробное заболевание. Доминирующая роль в его развитии принадлежит E.Coli, энтерококки, клибсиелла и др., а также анаэробы. Одним из ведущих факторов в развитии патофизиологических сдвигов, наступающих при перитоните, - резорбция брюшиной токсических продуктов гнойного экссудата из брюшной полости. Именно всасывание токсичных продуктов обуславливает цепь разнообразных патофизиологических нарушений, включая дегидратацию, расстройства циркуляции, нарушение иммунологической реактивности организма, гипертермию, нарушения кислотно-основного состояния, нарушение метаболизма, нарушение функций жизненно важных органов. При тяжелом течении заболевания данные нарушения можно рассматривать как проявление перитонеального шока. Необходимо учитывать, что у детей до 3 лет защитные механизмы быстро переходят в патологические, а общие клинические симптомы превалируют над местными. Большинство указанных нарушений проявляется в клинической симптоматике. В клинической картине можно выделить абдоминальный, инфекционно-воспалительный, адаптационный синдромы. Абдоминальный синдром:

Видимые признаки повреждения брюшной стенки;

Изменение окраски кожи (гиперемия, пятна Мондора), пастозность, усиление подкожного венозного рисунка передней брюшной стенки у новорожденных;

Нелокализованная болезненность в животе при нередко выявляемой локальной болезненности;

Пассивное защитное мышечное напряжение передней брюшной стенки;

Симптомы раздражения брюшины;

Симптомы объемного образования, наличия газа или жидкости в свободной брюшной полости.

Инфекционно-воспалительный синдром:

Нарушение сна, поведения ребенка;

Гипертермия.

Симптом температурно-пульсовых «ножниц»;

Токсико-воспалительные изменения в гемограмме, в анализах мочи;

Изменение общей и иммунной реактивности организма больного.

Адаптационный синдром: Складывается из совокупности клинических признаков функциональных нарушений органов и систем. В процессе развития перитонита формируются:

Гастроэнтеропатический (гипо- или анорексия; тошнота; многократная рвота застойным желудочным содержимым; возможное появление необильного стула с жидким, зловонным содержимым; вздутие живота; снижение интенсивности перистальтических шумов, вплоть до их исчезновения.),

Гепаторенальный (гипо- или олигурия; пастозность подкожной клетчатки; повышение плотности мочи; нарушение фильтрационной функции почек (протеинурия, гематурия); желтушная окраска склер, кожи; повышение содержания билирубина, аминотрансфераз в плазме крови; снижение белковообразующей функции печени.),

Дисциркуляторно-гипоксический (гиповолемия; гемоконцентрация; дегидратация; гипоксия; гиперкапния.),

Церебральный (Токсико-гипоксическая энцефалопатия (возбуждение, церебральная депрессия, судороги, кома).),

Дисметаболический синдромы.

Диагностика основывается на данных субъективного и объективного обследования: Субъективное обследование основывается на: длительности заболевания, предположительном причинном факторе; жалобах на повторное появление или усиление постоянной боли в животе; тошноту, рвоту, снижение или отсутствие аппетита; изменение поведения ребенка, нарушения сна, повышения температуры тела до субфебрильных значений и выше; при указании на травму живота выясняют: травмирующий фактор и обстоятельства, механизм травмы; функциональное состояние ЖКТ, мочевого пузыря в момент травмы; уточняют: перенесенные оперативные вмешательства, наличие сопутствующих заболеваний, лечение до обращения за медицинской помощью). Объективное обследование основывается на: наличие следов травматического повреждения брюшной стенки; вынужденное положение ребенка (изменение походки, осанки – симптом Вольфа, отказ от активных движений); ограничение участия передней брюшной стенки в акте дыхания (симптом Винтера); ассиметрия в паховой области; вздутие живота, пролабирование пупка, гиперемия, пастозность; симптомы Раздольского и Самнера, Щеткина-Блюмберга, Габая; исчезновение печеночной тупости; ослабление перистальтических шумов; наличие тенезм, жидкого учащенного стула небольшими порциями, болезненное и учащенное мочеиспускание. При ректальном исследовании можно выявить резкую болезненность и нависание стенки прямой кишки. Диагностика основывается на данных лабораторных исследований:

Клеточный состав крови, Hb, Ht;

Протеинограмма

Коагулограмма

Биохимические анализы крови6

Печеночные пробы Общий белок Уровень глюкозы в крови Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет выявить функциональную непроходимость кишечника, наличие газа, жидкости в свободной брюшной полости. Дифференциальная диагностика:

Патология нервной системы – менингит, энцефалит, эпилепсия, истерические неврозы.

Заболевания сердечно-сосудистой системы – эндокардит, острый миокардит, перикардит, правожелудочковая недостаточность, ревматизм, геморрагический васкулит мезентеральный тромбоз, аневризма брюшной аорты.

Легочно-плевральная патология – пневмония, плеврит, БДЛ, пиопневмоторакс, туберкулёз.

Заболевание желудочно-кишечного тракта, органов панкреато-билиарной системы - ПТИ, гастроэнтероколит, илеит, гепатит, холецистит и холецистопатии, острый панкреатит.

Патология мочевыделительной системы – гнойный паранефрит, карбункул почки, гломерулонефрит.

Врожденная экстрагенитальная патология у девочек пубертатного периода, острые воспалительные заболевания органов мошонки у мальчиков.

Заболевания системы крови – лейкозы.

Эндокринопатии – Сахарный диабет.

Инфекционные заболевания – корь, скарлатина.

Острые интоксикации.

Острый гематогенный остеомиелит костей таза, сакроилеит.

Лечение заболевания у детей представляет трудную задачу и состоит из трех основных этапов: предоперационной подготовки, оперативного вмешательства, и послеоперационного периода. Лечение перитонита должно быть своевременным, этиотропным, патогенетически обоснованным, комплексным. Цель предоперационной подготовки – уменьшить нарушение гемодинамики, кислотно-основного состояния и водно-электролитного обмена. Весь комплекс предоперационных мероприятий должен быть выполнен в довольно сжатые сроки (не более 2-3 часов). Проводят антибиотикотерапию препаратами широкого спектра действия – рекомендуют внутривенное введение цефалоспарина 3 поколения (цефотаксима, цефтриаксона) или ингибитор - защищенного пенициллина (амоксициллин + клавулоновая кислота). В послеоперационном периоде продолжают введение антибиотиков в виде комбинированной терапии, что позволяет охватить весь спектр потенциальных возбудителей перитонита. Зондирование и промывание желудка способствует уменьшению интоксикации, улучшению дыхания, профилактике аспирации. Важную роль играет борьба с гиперемией, пневмонией, отёком легких, судорогами. К оперативному вмешательству приступают, когда компенсированы и стабилизированы процессы гемодинамики, кислотно-основное состояние, водно-электролитный обмен, температура тела. Оперативное вмешательство при перитоните проводят с целью устранения первичного очага, санации и дренирования брюшной полости. Влияние на первичный очаг заключается в аппендектомии. У детей доступ зависит от стадии перитонита и возраста. В реактивной стадии, особенно у детей до 3 лет, применяют доступ по Волковичу-Дьяконову. Этот доступ при относительно небольшой брюшной полости у детей не препятствует выполнению основной задачи - санации брюшной полости. При перитоните давностью более 3 суток показана срединная лапаротомия. Последовательные этапы операции: эвакуация экссудата, ликвидация источника перитонита, туалет и ушивание брюшной полости. Экссудат удаляют с помощью электроотсоса. Аппендэктомию выполняют с обязательным погружением культи в кисетный и z-образный швы. После этого производят туалет брюшной полости промыванием. Основу промывной среды составляют изотонические или слабогипертонические солевые растворы, раствор фурацилина (1:5000), в которые большинство хирургов добавляют антибиотики из расчета 1 г/л (группа аминогликозидов). Общий объем жидкости для промывания составляет 2-3 л. Заключительным этапом оперативного вмешательства является дренирование брюшной полости трубчатыми дренажами. Послеоперационный период заключается в.