Восстановление перфузии инфарктной зоны и наличие коллатерального кровообращения уменьшает риск разрыва свободной стенки ЛЖ. Применение ПЧКА уменьшает вероятность разрывов миокарда по сравнению с тромболизисом и тем более с отсутствием реперфузионного лечения. Показано, что тромболизис, проводимый после 14 ч от начала ИМ. является высоким риском развития разрыва свободной стенки ЛЖ.

При подозрении на тампонаду сердца срочно проводится пункция полости перикарда (это на время снижает проявления тампонады сердца) и хирургическое вмешательство (ушивание дефекта миокарда или вшивание заплаты), если больного довезут до операционной.

В случае появления разрыва свободной стенки ЛЖ кардиохирургическое лечение - единственный эффективный способ коррекции этого осложнения. Перед проведением кардиохирургического лечения показана эвакуация крови из перикарда (в начале в объеме 30-50 мл), восполнение сосудистого ложа, введение допамина и использование ВАБК.

Хирургическое лечение возможно лишь в случае подострого разрыва. Закрытый массаж сердца в этом случае бесполезен. Прогностически неблагоприятны лейкоцитоз более 1210 /л, лихорадка более 38,0 °С, высокое АД и несоблюдение постельного режима.

Для профилактики разрывов миокарда при ИМ необходимо ограничить зону некроза и проводить адекватное лечение (контроль боли, АД должно быть менее 120 мм рт. ст.) - назначать АБ и ИАПФ (позитивно влияющие на нейрогуморальную активность, ремоделирование миокарда и уменьшающие напряжение стенки миокарда).

К внутренним разрывам миокарда относятся разрывы межжелудочковой перегородки и сосочковых мышц.

Разрыв межжелудочковой перегородки встречается реже, чем разрыв стенки, составляет 10-15% от всех разрывов сердца и является причиной смерти у 1-5% больных ИМ. Этот разрыв может возникать в первые 24 ч, но чаще (в 70% случаев) в течение 1-й недели первого переднего, нижнего или заднего «ИМ зубца Q». На фоне этого осложнения 1/4 больных умирает в острый период, вторая четверть - в течение первых суток, и только пятая часть больных доживает до конца 2-й недели после разрыва миокарда. Ранее, до проведения ТЛТ, разрывы отмечались у 1-2% больных и обусловливали 5% летальности при ИМ.

Проведение тромболизиса существенно снизило частоту данного осложнения. В индустриальных странах Запада частота этого осложнения составляет 0,2% и одинакова как при ИМ передней стенки, так и другой локализации. Риск разрыва больше у больных пожилого возраста, женского пола, страдающих АГ, тахикардией, высокого класса ОСН по Киллипу.

Патогенез разрыва межжелудочковой перегородки похож на патогенез наружного разрыва сердца, но тут терапевтические возможности больше, так как смерть не наступает моментально. Появляется шунтирование большого объема крови слева направо (большая часть УОС ЛЖ попадает в ПЖ), развивается бивентрикулярная ОСН с признаками ОЛ и КШ.

Вначале может отмечаться некоторая стабильность состояния больного без существенного ортопноэ и ОЛ, позднее - возникнуть неожиданный рецидив болей, признаки ОЛ, падение АД и КШ. Иногда сразу появляется сильное нарушение гемодинамики: возникает острая и сильная ЛГ, ОПЖН (ее степень зависит от размера перфорации и состояния миокарда ПЖ) или бивентрикулярная ОСН вследствие шунтирования крови из ЛЖ в ПЖ. При этом усиливается кровоток в легких (идет перегрузка ПЖ, а затем его декомпенсация) и снижается системный кровоток - развивается гипотензивный синдром с малым выбросом, прогрессирующий в КШ (больные погибают обычно в течение 1-й недели).

Нередко перед разрывом появляется повторная боль в сердце.

Разрыв стенки левого желудочка с тампонадой сердца возникает у 1-3% больных инфарктом миокарда. Из них у 30-50% больных разрыв возникает в течение первого часа, у 80-90% - в течение первых 2 нед. Как правило, разрыв сердца приводит к летальному исходу. В 25% случаев возникает подострый разрыв стенки левого желудочка, который может симулировать реинфаркт миокарда, поскольку повторно возникает боль и подъём сегмента ST при снижении АД. Развивается клиническая картина тампонады сердца, верифицируемой с помощью эхокардиографии. Единственный метод лечения - хирургическое вмешательство. В этой статье мы рассмотрим симптомы разрыва свободной стенки левого желудочка и основные признаки разрыва свободной стенки левого желудочка у человека.

Признаки разрыва стенки левого желудочка

Разрыв свободной стенки левого желудочка чаще происходит при обширном инфаркте миокарда, а также на фоне артериальной гипертензии или при отсутствии предшествующей стенокардии.

Симптомы разрыва стенки левого желудочка

Клинически разрыв проявляется внезапным исчезновением пульса, резким падением АД (при сфигмоманометрии не определяется) и потерей сознания при сохранении ЭКГ, что называют электромеханической диссоциацией.

Разрыв межжелудочковой перегородки

Разрыв межжелудочковой перегородки возникает у 1-3% больных с инфарктом миокарда, причём в 20-30% случаев развивается в течение первых 24 ч. После 2 нед вероятность возникновения разрыва межжелудочковой перегородки невелика. Летальный исход без хирургического вмешательства регистрируют у 54% больных в течение первой недели и у 92% в течение первого года. Основные клинические признаки острого разрыва межжелудочковой перегородки - громкий систолический шум с иррадиацией вправо от грудины и клиническое ухудшение состояния больного из-за выраженной левожелудочковой недостаточности (артериальная гипотензия, застой в лёгких). Следует помнить, что шум при остром разрыве может быть мягким или отсутствовать полностью. Основным методом, подтверждающим наличие дефекта, является эхокардиография в допплеровском режиме.

Недостаточность митрального клапана незначительной степени при инфаркте миокарда отмечается почти у 50% больных, в то время как выраженная степень имеется у 4%; в последнем случае без оперативного лечения летальный исход наступает в 24%. Причинами недостаточности митрального клапана могут быть дисфункция или разрыв сосочковых мышц.

Дисфункция сосочковых мышц

Дисфункция сосочковых мышц возникает чаще. Поражается, как правило, задняя сосочковая мышца, поскольку переднебоковая снабжается кровью из двух артерий. Возможна преходящая дисфункция сосочковых мышц при ишемии ближайшего сегмента левого желудочка. Клиническим проявлением дисфункции сосочковой мышцы является систолический шум на верхушке сердца вследствие недостаточности митрального клапана. Дисфункцию выявляют при эхокардиографии, и она, как правило, не требует специальных вмешательств.

Разрыв сосочковых мышц возникает у 1% больных инфарктом миокарда. Наиболее часто поражается задняя сосочковая мышца. Клинически разрыв проявляется внезапным возникновением грубого систолического шума и отёка лёгких на 2-7-е сутки от начала инфаркта миокарда. Выраженность отёка лёгких превышает таковую при разрыве (дефекте) межжелудочковой перегородки. Диагноз подтверждают с помощью эхокардиографии: обнаруживают "молотящую" створку митрального клапана, при эхокардиографии в допплеровском режиме определяют степень выраженности недостаточности митрального клапана. Смертность без хирургического вмешательства составляет 50% в первые 24 ч и 94% в течение 2 мес.

Нарушения ритма и проводимости при разрыве стенки левого желудочка

Нарушения ритма и проводимости могут приводить к летальному исходу.

Синусовая брадикардия при разрыве стенки левого желудочка

Синусовая брадикардия возникает часто, особенно при инфаркте миокарда нижней стенки левого желудочка. При выраженной артериальной гипотензии необходимо введение 0,3-0,5 мг атропина в/в, при необходимости - повторные инъекции (максимальная суммарная доза 1,5-2 мг).

АВ-блокада при разрыве стенки левого желудочка

АВ-блокада I степени обычно не требует лечения. Возникновение АВ-блокады II степени 1-го типа (с периодикой Венкебаха) при инфаркте миокарда нижней стенки левого желудочка редко приводит к нарушениям гемодинамики. При нарастании признаков нарушения гемодинамики вводят атропин либо устанавливают временный ЭКС. АВ-блокада II степени 2-го типа (Мобитца) и АВ-блокада III степени требуют установки временного ЭКС.

Желудочковые нарушения ритма сердца при разрыве стенки левого желудочка

Единичные и парные желудочковые экстрасистолы, короткие "пробежки" желудочковой тахикардии без нарушений гемодинамики не требуют лечения. При аритмиях с болевым синдромом, артериальной гипотензией, проявлениями острой сердечной недостаточности необходимо внутривенное болюсное введение лвдокаина в дозе 50 мг в течение 2 мин с последующей инфузией до суммарной дозы 200 мг. При аритмии на фоне брадикардии с целью увеличения ЧСС рекомендовано введение атропина. При развитии фибрилляции желудочков, а также при остановке сердца проводят реанимационные мероприятия в соответствии с рекомендациями Европейского реанимационного совета, 1998.

Наджелудочковые нарушения ритма сердца при разрыве стенки левого желудочка

Фибрилляция предсердий возникает у 15-20% больных с инфарктом миокарда. Достаточно часто она купируется самостоятельно. При небольшой частоте ритма и отсутствии изменений гемодинамики фибрилляция предсердий не требует специального лечения. При частом ритме, признаках сердечной недостаточности необходимо введение амиодарона в дозе 300-450 мг в/в капельно или проведение электрической дефибрилляции. Другие наджелудочковые аритмии редки и не требуют специального вмешательства.

… разрывы сердечной мышцы не должны восприниматься как какое-то редкое, экзотическое явление .

Разрыв миокарда – одно из наиболее тяжелых осложнений раннего периода инфаркта миокарда.

Все разрывы миокарда следует разделять на (1 ) разрывы свободной стенки и (2 ) внутренние разрывы . Последние в свою очередь включают (2.1. ) разрывы межжелудочковой перегородки и (2.2. ) разрывы папиллярных мышц .

Механизм их воздействия на системную гемодинамику различен: разрыв свободной стенки чаще всего приводит к тампонаде сердца, тогда как при разрыве межжелудочковой перегородки возникает шунтирование крови из левого желудочка в правый, а при разрыве папиллярных мышц – тяжелая митральная регургитация.

Разрыв свободной стенки левого желудочка выявляют в 0,8-6,2% случаев острого периода инфаркта миокарда. После насосной недостаточности это наиболее частая причина смерти, составляющая 15% в структуре смертности после инфаркта миокарда. Разрыв свободной стенки левого желудочка обычно возникает при инфаркте миокарда с вовлечением, по крайней мере, 20% стенки желудочка.

Существует два пика времени, в которые происходит разрыв свободной стенки левого желудочка : первые 24 часа и 3-5 день, то есть можно говорить о (1 ) ранних и (2 ) поздних разрывах. Ранние разрывы связывают с начальными процессами эволюции инфаркта с еще не происшедшим осаждением коллагена зоне рубца, поздние – с распространением инфаркта на прилежащие к нему ткани.

Разрыв свободной стенки левого желудочка наиболее часто наблюдается (1 ) у больных с первым инфарктом миокарда, (2 ) у лиц преклонного возраста и (3 ) у женщин.

Другие факторы риска включают (1 ) артериальную гипертензию в острой фазе инфаркта миокарда, (2 ) отсутствие стенокардии перед инфарктом, (3 ) отсутствие коллатерального кровотока в миокарде, (4 ) Q-зубцы на ЭКГ, (5 ) использование кортикостероидов или нестероидных противовоспалительных препаратов и (6 ) проведение тромболитической терапии более чем через 14 часов после инфаркта миокарда (в то же время, несмотря на то, что риск разрыва миокарда повышается при позднем тромболизисе, своевременная тромболитическая терапия снижает риск разрыва).

Кроме острого периода инфаркта миокарда, разрывы свободной стенки левого желудочка описаны в качестве редкого осложнения стресс-ЭхоКГ с добутамином . Описаны также разрывы миокарда с последующей тампонадой сердца и развитием кардиогенного шока при ранениях сердца проводником во время коронарографии . Это редкое осложнение изредка наблюдается также после хирургических вмешательств и инвазивных медицинских процедур, травм и инфекций.

Клинические проявления многообразны и зависят прежде всего от (1 ) локализации и (2 ) размера разрыва. Как правило, больной внезапно или быстро умирает от тампонады сердца и/или электромеханической диссоциации. Состояние редко диагностируется при жизни. Однако иногда такой разрыв протекает подостро. Это может случиться в тех случаях, когда тромб закрывает образовавшееся отверстие и свободная стенка разрывается постепенно, «подпаивается» к перикарду, и таким образом разрыв закрывается. Если состояние распознается, то появляется шанс провести хирургическое лечение такого больного.

В большинстве же случаев разрыв свободной стенки левого желудочка проявляется кардиогенным шоком или тяжелой гипотонией с потерей сознания или без нее . Нередко такому разрыву предшествует резкое усиление болей, тошнота, рвота; на электрокардиограмме нередко возникает новый подъем сегмента ST.

Острый разрыв свободной стенки левого желудочка почти всегда фатален , однако при подостром течении все же имеется возможность для вмешательства, однако то встречается реже. Размеры такого надрыва стенки не столь велики, и он может частично тромбироваться. Поэтому кровь медленно заполняет перикард, и клиническая картина гемотомпонады нарастает постепенно, в течении часов и даже дней. Иногда это может закончиться формированием псевдоаневризмы

Обычно медиана срока, прошедшего от момента инфаркта миокарда до диагностики псевдоаневризмы, составляет 3,9 месяцев. В течение первых 6 месяцев после формирования существует вероятность разрыва ложной аневризмы. Часто при таком варианте развития тампонады на первый план выступает болевой синдром, возникающий за несколько часов до развития тампонады и связанный с постепенно распространяющимся в толще миокарда надрывом стенки сердца и пропитыванием ее кровью.

Разрыв передней стенки обычно характеризуется более острым нарушением гемодинамики и катастрофическим исходом. Разрыв задней и нежней стенок чаще приводят к формированию псевдоаневризмы. Принятая теория относительно формирования псевдоаневризм состоит в том, что разрыв миокарда ограничивается существовавшими до этого спайками листков перикарда.

Разрывы межжелудочковой перегородки возникают в 1-2% случаев инфаркта миокарда и в 12% от всех видов разрыва миокарда. В основном осложнение возникает в 1-5 день инфаркта. Считается, что у больных, которым проводятся тромболизис, разрыв межжелудочковой перегородки возникает реже, но в более ранний период заболевания, чем утех, у кого тромболизис не проводится. В то же время имеются данные, что частота разрывов межжелудочковой перегородки снижается именно из-за применения тромболитической терапии.

Как правило, разрывы межжелудочковой перегородки возникают при переднеперегородочном инфаркте миокарда (60%), а в сотальных случаях при инфаркте миокарда нижней стенки с разрывом заднебазальной перегородки. при переднесептальном инфаркте миокарда дефект перегородки возникает ближе к верхушке сердца, при задне- (нижне-)септальном – в базальном отделе. Дефект межжелудочковой перегородки возникает, как правило, при тяжелом многососудистом поражении коронарных артерий.

Возникновение сброса из левого желудочка в правый приводит к резкому снижению выброса из левого желудочка, а также к увеличению объема крови в легких, увеличенному притоку крови в левое предсердие и левый желудочек. Пораженный инфарктом миокарда левый желудочек не может справиться с дополнительным объемом крови. Вследствие всего сказанного выше, разрыв межжелудочковой перегородки появляется резким ухудшением состояния больного с развитием отека легких и/или кардиогенного шока.

Признаком произошедшего разрыва межжелудочковой перегородки у таких больных будет появление грубого пансистолического шума слева от основания грудины или между ним и верхушкой сердца. Эхокардиографическое исследование подтверждает наличие шунта и определяет объем проходящей через дефект крови.

Разрыв и отрыв папиллярной мышцы приводит к развитию тяжелой митральной регургитации. Чаще, чем полные отрывы, наблюдаются надрывы головок папиллярных мышц. Обычно тяжелая митральная недостаточность при инфаркте миокарда возникает на 2-7-й день заболевания (от 1 до 14 дня). Следует иметь ввиду, что гораздо чаще острая митральная регургитация является следствием острой дисфункции папиллярной мышцы, а не ее разрыва.

Клинически состояние проявляется отеком легких и/или кардиогенным шоком. Характерного пансистолического шума митральной регургитации может не быть из-за острого подъема давления в неувеличенном левом предсердии. В то же время при любом ухудшении состояния больного с инфарктом миокарда, сопровождающимся отеком легких или кардиогенным шоком, должна исключаться острая митральная недостаточность. Рентгенологическое исследование в таких случаях быстро выявляет легочный застой.

При подозрении на разрыв свободной стенки миокарда левого желудочка следует провести экстренное ЭхоКГ исследование. При выявлении жидкости в перикарде и при ультразвуковых и клинических симптомах тампонады больному следует провести экстренную пункцию перикарда, вести препараты с положительным инотропным действием (допамин) и/или провести контрпульсацию. Больной должен быть немедленно переведен в кардиохирургическое отделение. Экстренный перикардиоцентез лучше всего выполнять о Ларрею или Марфану.

Все эти мероприятия (эвакуация жидкости из перикарда и инотропная поддержка) оказывают лишь ременный эффект, и больному показана экстренная кардиохирургическая операция, которая дает ему шанс на выживание. К сожалению смертность при неотложной операции по поводу разрыва миокарда свободной стенки левого желудочка остается высокой – до 60%. Тем не менее, это лучше, чем 100%-я смертность при медикаментозном лечении.

При признаках разрыва межжелудочковой перегородки должно быть немедленно выполнено ЭхоКГ исследование.

При обнаружении остро возникшего межжелудочкового шунта следует:

(1 ) при тяжелых нарушениях гемодинамики наладить внутриаортальную контрпульсацию;

(2 ) при необходимости ввести препараты с положительным инотропным действием и/или вазодилятаторы (нитраты);

(3 ) пи расстройствах дыхания перевести на искусственную вентиляцию легких;

(4 ) провести неотложную коронарографию, поскольку показано, что неотложная реваскуляризация улучшает прогноз таких пациентов;

(5 ) кардиохирургическая операция должна быть проведена экстренно, если у больного относительно стабильное состояние гемодинамики, и немедленно в случаях кардиогенного шока.

Остро возникшая митральная недостаточность , сопровождающаяся нестабильной гемодинамикой, требует установки внутриаортального баллона для проведения контрпульсации. Показано, что смертность таких больных, получающих медикаментозную терапию, достигает 70%, в то время как при хирургическом лечении – 40%.

Кардиохирургическая операция должна проводиться экстренно, поскольку всегда имеется опасность развития кардиогенного шока или других осложнений. Обычно проводится экстренное митральное протезирование, хотя имеются сообщения о пластических, клапансохраняющих операциях.

По-видимому, внутриаортальная контрпульсация должна стать рутинной методикой при лечении острой сердечной недостаточности, возникшей вследствие любого разрыва миокарда левого желудочка.

Описание:

Разрыв сердца – это тяжелейшее и смертельное осложнение инфаркта миокарда, которое регистрируется у 2 – 8% больных с инфарктом миокарда.

Чаще всего разрывы сердца случаются в первые 5 – 7 суток инфаркта миокарда (случившегося впервые).

По наблюдениям практикующих врачей кардиологов, работающих с пациентами в инфарктных отделениях, повторный инфаркт реже осложняется разрывом сердца, потому, что рубец, образовавшийся от предыдущего инфаркта, более устойчив к недостатку кислорода (гипоксии, ишемии), чем не поврежденная (родная) ткань сердца. Поэтому существует мнение, что первый инфаркт более опасен в плане разрыва, чем повторный.  

Но все в этом мире относительно и в каждом отдельном случае течение инфаркта может быть непредсказуемым. Для того чтобы знать, кому больше угрожает разрыв сердца следует выделить факторы риска развития разрыва сердца.

Причины разрыва сердца:

Факторы риска разрыва сердца включают в себя:

Женский пол (у женщин в 2 раза чаще случаются разрывы сердца, нежели у мужчин).

Трансмуральный инфаркт миокарда (обширное и глубокое поражение сердечной мышцы).

Высокое артериальное давление (поэтому при инфаркте миокарда всегда назначают лекарственные препараты, снижающие артериальное давление, переводящие сердце в более экономный режим работы, тем самым снижают нагрузку на сердце и улучшают процесс заживления сердечной мышцы (рубцевание)).

Отсутствие ранее приступов стенокардии (т.е. раньше сердце вообще не болело, а первый сердечный приступ, закончился инфарктом).

Поздние сроки госпитализации (более 24 часов от начала инфаркта миокарда).

Позднее применение тромболитических средств (лекарственных препаратов растворяющих тромб, который и явился причиной инфаркта). Раннее применение тромболитиков и успешное восстановление коронарного кровотока с помощью тромболизиса, снижает частоту разрывов миокарда и тем самым улучшает выживаемость больных.

Чрезмерная физическая активность на первой неделе инфаркта (когда боль исчезает, больные стараются расхаживаться, чтобы быстрее восстановиться или попросту расслабляются и позволяют себе выходить на улицу, подниматься по лестнице и пр.). Все это увеличивает нагрузку на поврежденное сердце и может привести к разрыву.

Факторами, предрасполагающими к разрыву межжелудочковой перегородки, являются:

Обширный инфаркт миокарда передних отделов левого желудочка сердца с вовлечением межжелудочковой перегородки, особенно если инфаркт осложнился аневризмой

Признаки разрыва межжелудочковой перегородки сердца:

Внезапное появление резких, интенсивных и не купируемых болей в области сердца.

Разрыв сердца, миокарда: предпосылки, формы, признаки, помощь, прогноз

Без преувеличения, сердце считают главным органом в системе кровообращения, без которого невозможна доставка крови к внутренним органам. При его повреждениях нарушается гемодинамика, а разрыв сердца (РС) делает движение крови невозможным, и больной погибает от шока.

Разрыв сердечной мышцы — миокарда представляет собой нарушение его целостности, которое чаще всего происходит по вине инфаркта. Вопреки расхожему мнению, от испуга или сильного страха не может возникнуть разрыв сам по себе, ведь сердце – мощный мышечный орган, и для его повреждения нужны предпосылки в виде изменений миокарда.

Разрыву сердца больше подвержены пожилые люди, особенно, женщины, а также больные, страдающие диабетом, гипертонией, . Прием некоторых лекарств, позднее начало лечения при инфаркте могут сопровождаются замедлением формирования рубца, что создает предпосылки для разрыва. Разрыв сердечных сосудов, начального отдела аорты провоцируется глубоким атеросклеротическим процессом, васкулитом.

Причины и разновидности разрыва сердца

Среди причин разрыва сердца указывают:

• Травмы органов грудной клетки;
• Врожденные ;
• Обменные нарушения.

Причины разрыва стенки сердца лежат в структурных изменениях, ведь здоровый миокард довольно прочный и, в то же время, эластичный, поэтому разорваться не может.

Наиболее частой среди причин разрыва сердца считается инфаркт (некроз) сердечной мышцы . При этом заболевании разрыв случается примерно в 3% случаев и примерно у половины пациентов возникает в первые сутки от начала некроза. На протяжении последующих двух недель вероятность разрыва значительно возрастает.

разрыв сердца в результате инфаркта (стрелками указаны зоны некроза)

При инфаркте миокарда обычно происходит разрыв левого желудочка сердца, так как именно этот отдел испытывает наибольшую нагрузку при работе органа, и именно в нем обычно появляется некроз. До 3% случаев могут сопровождаться нарушением целостности перегородки между желудочками. Предшественником разрыва становится обширный инфаркт, поражающий значительный объем сердечной мышцы, а риск повреждения максимален в первые две недели. Правые отделы и предсердия разрываются исключительно редко.

Эндокардит (воспаление внутреннего слоя сердца), опухоли, метаболические нарушения (амилоидоз) приводят к изменению состояния сердечной мышцы, которая становится очень восприимчивой к нагрузкам и может разорваться. При эндокардите с вовлечением клапанного аппарата вероятен разрыв клапана сердца, который чреват острой сердечной недостаточностью.

Среди других причин разрыва стенки сердца указывают травму. Например, при ДТП, ножевом ранении, сильном ударе в отдельных видах спорта или драке.

Многие думают, что бывает разрыв сердца от страха, и об этом свидетельствуют случаи внезапной смерти при сильном эмоциональном потрясении. Действительно, при посмертном исследовании сердца возможна диагностика его от разрыва, но причиной появления дефекта в миокарде чаще становится инфаркт, который, в том числе, может быть спровоцирован стрессом, испугом, сильным волнением.

слева — постинфарктный разрыв миокарда (сердечной мышцы), справа — наружный разрыв сердца с гемотампонадой

Помимо непосредственных причин, выделяют и предрасполагающие факторы:

1. Пожилой возраст – после 50 лет замедляются процессы регенерации, а у большинства людей этого возраста уже имеются те или иные признаки или износа сердечной мышцы;
2. , создающее дополнительную нагрузку на миокард;
3. Несвоевременно начатое лечение острого инфаркта;
4. Ранняя активизация больного при обширных инфарктах – даже прогулка на улице или ходьба по палате требуют увеличения работы миокарда, поэтому двигательный режим обычно ограничивается;
5. Истощение, низкая масса тела больного способствуют более медленному формированию рубца в зоне некроза, что чревато разрывом в остром периоде инфаркта;
6. Прием препаратов, содержащих гормоны, а также нестероидных противовоспалительных средств замедляет образование соединительной ткани в очаге инфаркта.

В зависимости от участка, подвергшегося разрыву, времени проявления патологии выделяют различные варианты разрыва сердца. По локализации зоны повреждения возможны:

различные виды разрывов сердца

• Внешние разрывы, когда образуется сквозной дефект в стенке сердца, сквозь который кровь попадает в сердечную сумку.
• Внутренние разрывы, когда повреждению подвергаются структуры органа, расположенные внутри него: разрыв папиллярных мышц, образование дефекта в перегородке.

Кровь внутри сердца движется под большим давлением, и при появлении дефектов в миокарде моментально устремляется в полость сердечной сорочки, ограниченной перикардом. Стремительное заполнение перикардиальной полости жидкостью нарушает сокращение сердца, происходит его тампонада и остановка. В органах возникает дефицит кровотока, и пациент погибает от шока.

Внутренние разрывы могут протекать легче внешних. Так, при частичном разрыве сосочковой мышцы больной может прожить до двух недель, но это состояние так или иначе требует срочного хирургического лечения. Неправильное движение клапанных створок при повреждении папиллярных мышц или хорд становится причиной острой сердечной недостаточности и смертельно опасно. Разрывы перегородки сопровождаются перемещением крови сквозь дефект из левой половины сердца в правую и тоже может привести в гибели больного.

Если разрыв произошел в срок до трех суток с момента некроза или травмы, то его будут называть ранним . Спустя 72 часа, когда уже начались восстановительные процессы, но рубец очень нежный, разрыв провоцируется излишней физической активностью и называется поздним .

При обширных инфарктах возможен одномоментный разрыв, и тогда смерть наступает внезапно. Если дефект не распространяется на всю глубину миокарда или относительно небольшой, то мгновенной гибели не происходит, кровообращение прогрессивно ухудшается, а повреждение называют медленно текущим .

Как проявляется РС?

Симптомы разрыва сердца зависят от площади очага повреждения в миокарде, наличия гемоперикарда, степени нарушения гемодинамики. При относительно небольшом дефекте, когда кровь не попадает в полость сердечной сорочки или ее количество там незначительно, признаки заболевания нарастают на протяжении нескольких часов, десятка минут, при этом больного беспокоят:

1. Резкая, очень интенсивная боль за грудиной, в сердце;
2. Сильное беспокойство, возможно – психомоторное возбуждение;
3. Одышка;
4. Синюшность кожи;
5. Отечность.

При прогрессировании симптоматики острой сердечной недостаточности пульс становится нитевидным, падает артериальное давление, возможно изменение сознания или даже его потеря. Появляется боль в правом подреберье, связанная с увеличением печени при застое венозной крови, нарастают отеки.

Пациент при медленно прогрессирующем РС беспокоен, пытается снять боли привычным нитроглицерином, но эффекта не получает, боль может несколько уменьшаться, но затем появляется вновь. Характерен холодный липкий пот, сердцебиение и гипотония. Состояние усугубляется еще и тем, что артерии органа недополучают необходимую им кровь, миокард испытывает сильную гипоксию, и недостаточность его неизбежна.

Острый разрыв сердца большого размера неминуемо приводит к излитию крови в сердечную сумку (гемоперикард), резко нарушается системный кровоток, и наступает гибель больного. Более чем в 90% случаев врачи сталкиваются именно с такими, внезапными и крупными, разрывами миокарда. Зачастую, вызванная бригада скорой помощи попросту не успевает оказать первую помощь и вынуждена лишь констатировать скоропостижную смерть больного.

Предвестниками разрыва сердца могут стать интенсивные боли, которые не снимаются нитроглицерином и даже наркотическими анальгетиками, резко падает артериальное давление, пульс становится нитевидным, прощупывается с большим трудом, пациент бледнеет, нарастает синюшность кожи, сознание становится спутанным.

Симптомы наружного разрыва сводятся к признакам гемотампонады перикарда и острой сердечной недостаточности:

• Больной теряет сознание;
• Набухают шейные вены, нарастает отечность;
• Появляется сильный цианоз;
• Выраженная одышка сменяется остановкой дыхания;
• Пульс прощупать невозможно, гипотония сменяется шоком с отсутствием давления.

Гемотампонада перикарда возможна не только при разрывах на фоне инфаркта, но и при травматических повреждениях сердца, разрыве аорты в начальном ее отделе. Внезапная боль и признаки кардиогенного шока – основные проявления гемотампонады. И разрыв аорты, и инфаркт миокарда могут иметь общие механизмы развития, поэтому рискуют все больные коронарных артерий и аорты.

гемотампонада при постинфарктном разрыве сердца

Такие симптомы нарастают в течение нескольких минут, по окончании которых наступает смерть от разрыва сердца – зрачки не реагируют на свет, дыхание и сердцебиение не определяются, сознание отсутствует. ЭКГ в этот момент покажет изолинию, то есть полное отсутствие сердечной деятельности.

Повреждение миокарда не происходит незаметно, а риск умереть от разрыва сердца значительно возрастает, если диагностирован крупноочаговый трансмуральный инфаркт, особенно – на фоне артериальной гипертензии, при пожилом возрасте больного.

Внутренние разрывы не менее опасны наружных. Так, нарушение целостности сосочковых мышц левого желудочка чревато быстрым развитием отека легких – основного осложнения при нарушении движения крови в левой половине сердца. Значительные дефекты межжелудочковой перегородки проявляются симптомами нарастающего . Спасти больного в этих случаях шансов практически нет.

Лечение разрыва сердца

Лечение больных с разрывом сердца подразумевает экстренную кардиохирургическую помощь и интенсивную терапию. Далеко не всегда удается вовремя обеспечить все необходимые мероприятия, ведь смерть наступает внезапно и очень стремительно. Кроме того, больной может находиться далеко от стационара кардиохирургического профиля, а время на подготовку и транспортировку крайне ограничено.

Хирургические операции, которые могут проводиться при разрывах сердца:

• Ушивание дефекта и установка специальных «заплат»;
• Аортокоронарное шунтирование;
• Протезирование клапанов;
• Трансплантация донорского органа.

Хирургическое лечение состоит в ушивании дефекта миокарда при открытой операции, возможно – укрепление места повреждения с помощью специальной «заплаты» из синтетических материалов. При разрывах межжелудочковой стенки применима их коррекция путем эндоваскулярного вмешательства, без открытого доступа к сердцу, но и в этом случаев в зоне повреждение устанавливается «заплата». Жидкость из перикардиальной полости удаляется при помощи пункции.

При глубоком атеросклеротическом поражении коронарных сосудов пластика на сердце может быть дополнена , направленным на восстановление кровотока и, таким образом, ускорение формирования рубца в месте ишемии и разрыва.

Если патология сопровождается повреждением сосочковых мышц, хорд, других элементов клапанного аппарата сердца, то методом выбора может стать операция по установке искусственного клапана ().

Крупные разрывы на фоне обширных инфарктов чрезвычайно плохо поддаются «исправлению» ввиду сильной ишемии в очаге некроза, где ткани плохо соединяются между собой, замедляется регенерация, а удалению может подлежать значительная площадь сердечной мышцы. В этих случаях больного способна спасти , но серьезные сложности с ее проведением обусловлены ограниченностью времени и отсутствием подходящего донора.

Медикаментозная терапия направлена на поддержание приемлемых цифр артериального давления и функции жизненно важных органов. Показано назначение диуретиков, периферических вазодилататоров, анальгетиков, сердечных гликозидов. Инфузионная терапия состоит во введении свежезамороженной плазмы, солевых растворов.

Разрыв сердца – патология, требующая экстренной медицинской помощи, поэтому пациенты, страдающие или перенесшие инфаркт миокарда, должны не только тщательно соблюдать режим и назначения кардиолога, но и серьезно относиться к каждому приступу загрудинных болей, а если он длится более пяти минут – то обращение за медицинской помощью должно быть незамедлительным.