Препараты для неотложной помощи в кардиологии. Неотложная кардиология

Неотложные кардиологические состояния и неотложная кардиологическая помощь. Применение лекарственных средств при неот­ложных состояниях. Профилактика неотложных состояний.

При оказании неотложной медицинской помощи необходимо оперативное решение диагностических, лечебных и тактических проблем, которые у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, как правило, отличаются особой сложностью ч остротой.

Решать эти вопросы значительно легче, если пони­мать специфику неотложных кардиологических состоя­ний, учитывать факторы, влияющие на результаты неот­ложной кардиологической помощи.

Существенно улучшить результаты лечения можно за счет рациональной организации неотложной карди­ологической помощи, применения изложенных в книге рекомендаций.

Неотложные кардиологические состояния

К неотложным кардиологическим состояниям отно­сятся состояния, обусловленные сердечно-сосудистыми заболеваниями, приводящие к острому нарушению кровообращения,

Непосредственными причинами рассматриваемых ургентных состояний являются острые нарушения сер­дечного ритма и проводимости, коронарная, сердечная или сосудистая недостаточность, артериальная гипер­тензия, тромбозы и тромбоэмболии.

Под влиянием указанных причин могут возникать: непосредственная угроза острого нарушения кровоо­бращения; клиничес ки значимое нарушение кровоо­бращения; нарушение кровообращения, опасное для жизни; прекращение кровообращения.

Особенность неотложных кардиологических состо­яний зак лючается в том, что они встречаются часто, могут возникать внезапно, развиваться стремительно, протекать тяжело и непосредственно угрожать жизни больного.

При большинстве неотложных кардиологических состояний определяющее значение имеет фактор вре­мени. Поэтому элементарные, доступные больному меры, предпринятые незамедлительно, могут оказаться более эффективными, чем интенсивное лечение, прове­денное позже. Например, разжевав таблетку аспирина в первые минуты ангинозного приступа, больной мо­жет предупредить развитие инфаркта миокарда, в то время как тромболитическая терапия, проведенная че­рез несколько часов от начала заболевания, возможно не увенчается успехом или вызовет осложнения. Вслед­ствие этого при неотложных кардиоло гических состоя­ниях особенно велико значение доврачебной помощи и самопомощи.

При неотложных кардиологических состояниях всегда следует иметь в виду, что состояние больных с острыми сердечно-сосудистыми заболеваниями отли­чается нестабильностью и в любой момент может рез­ко ухудшиться. Поэтому экстренная медицинская по­мощь нередко необходима даже больным, находящим­ся в формально удовлетворительном состоянии. Поэто­му помимо традиционной (фактической) оценки состо­яния пациента (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое) необходимо обращать особое внимание на на­личие угрозы возникновения острого нарушения кро­вообращения.

При всем многообразии клинических ситуаций не­отложные кардиологические состояния, в зависимо­сти от тяжести острого нарушения кровообращения или наличия угрозы его возникновения, можно разде­лить на пять групп, которые различаются по экстренно­сти, объему и содержанию необходимого лечебного по­собия (табл. 1.1).

Прекращение кровообращения проявляется при­знаками клинической смерти, т. е. отсутствием сознания и пульса на сонных артериях (полная остановка дыха­ния может развиваться несколько позже!).

Самый частый механизм внезапного прекращения кровообращения - фибрилляция желудочков, значи­тельно реже (примерно в 20 % случаев) встречается асистолия или электромеханическая диссоциация.

При внезапном прекращении кровообращения не­обходимо сразу начать закрытый массаж сердца и ИВЛ, не прерывая кото рых следует определить механизм развития клнической смерти (фибрилляция желудоч­ков, асистолия, электролитическая дис социация), и в зависимости от него проводить дальнейшие реанима­ционные мероприятия. Целесообразно использовать рекомендации по неотложной помощи при внезапной смерти (глава 2).

Нарушение кровообращения, опасное для жизни, проявляется клиническими признаками острой сер­дечной недостаточности (шок, отек легких), внезапной одышкой в покое, тяжелыми неврологическими рас­стройствами (коматозное состояние, судорожный син­дром), реже - признаками внутреннего кровотечения.

К причинам острого, опасного для жизни расстрой­ства кровообращения относятся инфаркт миокарда, па­роксизмальная (особенно желудочковая) тахиаритмия, остро возникшая брадиарит-мия, гипертензивный криз, ТЭЛА, расслаивающая аневризма аорты. Подобное рас­стройство кровообращения может быть обусловлено и реакцией на лекарственные препараты, особенно на­значенные без учета противопоказаний или в опасных сочетаниях.

При нарушении кровообращения, опасном для жиз­ни, необ ходимо проведение интенсивной терапии с быстрым достижением результата. Содержание лечеб­ных мероприятий зависит от основной причины неот­ложного состояния. Нарушения сердечного ритма и проводимости, приводящие к опасному для жизни рас­стройству кровообращения, являются абсолютным жиз­ненным показанием для проведения ЭИТ или ЭКС.

В остальных случаях речь, как правило, идет об ин­тенсивной медикаментозной терапии, т. е. о внутри­венном (капельном или с помощью специальных до­заторов) введении лекарственных средств с коротким периодом полувыведения, лечебный эффект которых можно контролировать (нитроглицерин, натрия нитропруссид, дофамин и т. п.).

Больные нуждаются в оксигенотерапии, а нередко и в более интенсивных методах респираторной терапии (например, ВЧ ИВЛ).

Необходимо обеспечить постоянный доступ к вене, готовность к проведению сердечно-легочной реанима­ции, интенсивное наблюдение, мониторирование жиз­ненно важных функций организма (кардиомонитор, пульсоксиметр).

Клинически значимое нарушение кровообраще­ния проявляется ангинозной болью или ее эквивален­тами, острой артериальной гипотензией (без признаков шока), умеренной одышкой в покое или транзиторной неврологической симптоматикой.

Причинами острого, клинически значимого наруше­ния кровообращения являются острая коронарная не­достаточность, пароксизмальная тахиаритмия, остро возникшая брадиаритмия, ТЭЛА, сердечная астма, гипертензивный криз, реакция на лекарственные препа­раты.

Острое, клинически значимое нарушение кровоо­бращения является показанием к неотложному лече­нию. Обычно оно включает медикаментозную терапию с выбором таких лекар ственных препаратов и спосо­бов их применения (внутривенный, аэрозольный, су­блингвальный), которые обеспечивают относительно быстрое наступление эффекта.

При нарушениях сердечного ритма и проводимости к ЭИТ или ЭКС прибегают лишь в случаях отсутствия эф­фекта от медикаментозного лечения либо при наличии противопоказаний к назначению антиаритмических средств.

При повторных привычных пароксизмах тахиарит­мии с известным способом подавления неотложное ле­чение показано даже без признаков острого наруше­ния кровообращения, так как чем дольше продолжает­ся аритмия, тем труднее восстановить синусовый ритм.

При оказании неотложной помощи по поводу повы­шения артериального давления не следует стремиться к быстрому дости жению результата и назначение ле­карственных средств под язык или внутрь может быть достаточным.

Угроза острого нарушения кровообращения воз­никает при ангинозных приступах, появившихся впер­вые в последние 30 сут; приступах стенокардии, впер­вые развившихся в покое; изменении привычного тече­ния стенокардии; повторных обмороках или приступах удушья.

Угроза острого нарушения кровообращения может возник нуть у больных с сердечно-сосудистыми заболе­ваниями при физической, эмоциональной или гем од и нам и ческой нагрузке, анемии, гипоксии, при хирурги­ческом вмешательстве и т. п.

Причинами состояний, при которых имеет место угроза острого (вплоть до прекращения!) нарушения кровообращения, могут быть коронарная недостаточ­ность, транзиторные тахиили брадиаритмии, рециди­вирующая ТЭЛА, нарушение работы имплантированно­го электрокардиостимулятора.

При отсутствии жалоб в момент оказания помощи и формально удовлетворительном состоянии больного в случае угрозы острого нарушения кровообращения по­казаны неотложные профилактические мероприятия (в том числе экстренная госпи тализация) и интенсивное наблюдение. При необходимости профилактические меры дополняют минимально достаточной симптома­тической терапией.

При ухудшении состояния и отсутствии признаков острого нарушения кровообращения и угрозы его возник­новения больные также заслуживают внимания. По пока­заниям им проводят минимально достаточное симптома­тическое (в том числе психотерапевтическое) лечение.

Как правило, речь идет об ухудшении течения хро­нического заболевания, например артериальной ги­пертензии или хрони ческой недостаточности крово­обращения. Причиной ухудшения состояния, помимо естественного течения заболевания, нередко бывают отмена, замена, передозировка или побочные эффек­ты лекарственных средств. Поэтому необходимы кор­рекция плановой терапии, активное наблюдение леча­щего врача.

При всех неотложных кардиологических состояниях, возникших на догоспитальном этапе, показана экстрен­ная госпитализация. Транспортировку следует осущест­влять безотлагательно, но только после возможной для данного случая стабилизации состояния больного, не прерывая необходимых лечебных мероприятий и обе­спечив готовность к проведению сердечно-легочной реанимации. Очень важно передавать пациента непо­средственно специалисту стационара!

При привычных пароксизмах тахиаритмии экстрен­ная госпитализация показана только в случаях отсут­ствия эффекта от обычных лечебных мероприятий или при возникновении осложнений.

Неотложная кардиологическая помощь

Неотложная кардиологическая помощь - комплекс экстренных мероприятий, включающий диагностику, лечение и предупреждение острого нарушения крово­обращения при сердечно-сосудистых заболеваниях.

В ряде случаев неотложная кардиологическая по­мощь включает временное замещение жизненно важ­ных функций организма и носит синдромный характер.

Основа неотложной кардиологической помощи - активная профилактика состояний, требующих прове­дения реанимации и интенсивной терапии, т. е. подход к лечению с классических клинических позиций.

Экстренность, объем и содержание лечебных ме­роприятий при неотложных состояниях в кардиологии должны определять­ся с учетом причины и механизма их развития, тяже­сти состояния больного и опасности возможных ослож­нений.

Оптимальные условия для оказания неотложной кардиологической помощи имеются в отделениях реа­нимации и палатах (блоках) интенсивной терапии кар­диологических отделений. Однако это обычно второй (после скорой медицинской помощи), а часто - третий этап лечения, так как неотложные состояния главным образом развиваются на догоспитальном этапе.

Существует ряд факторов, негативно влияющих на результаты оказания неотложной кардиологической помощи:

• внезапное начало, обусловливающее развитие подавляющего большинства неотложных кардиологи­ческих состояний на догоспитальном этапе;
• выраженная зависимость непосредственных и от­даленных результатов лечения от сроков оказания по­мощи;
• высокая цена врачебных ошибок, так как времени на их исправление может не остаться;
• недостаточная теоретическая, практическая и психологическая готовность медицинского персонала к оказанию экстренной кардиологической помощи;
• недостаточная осведомленность пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями о доступных ме­рах самопомощи.

Для снижения негативного влияния указанных фак­торов необходимо придерживаться положений, изло­женных ниже.

Основные принципы оказания неотложной кардио­логической помощи:

• активная профилактика неотложных кардиологи­ческих состояний;
• раннее использование больными с сердечно­сосудистыми заболеваниями индивидуальных (состав­ленных лечащим врачом!) программ самопомощи;
• оказание неотложной помощи при первом кон­такте с пациентом в минимально достаточном объеме в соответствии с существующими рекомендациями;

С этих позиций в конце каждой главы, посвященной не­отложным кардиологическим состояниям, рассматриваются вопросы их профилактики, рекомендации по самопомощи и по оказанию неотложной медицинской помощи.

Рекомендации по самопомощи, приведенные в книге, адресованы врачу, которому с учетом особенностей тече­ния заболевания и проводимой терапии следует состав­лять индивидуальную программу самопомощи для кон­кретного пациента. Программа самопомощи в письмен­ном виде должна находиться на руках у больного и в его истории болезни. Важно проверить правильность приме­нения и переносимость рекомендованных для самопомо­щи приемов и лекарственных средств. Помочь в проведе­нии индивидуальной разъяснительной работы могут спе­циальные пособия, предназначенные для совместной ра­боты врача и больного [Руксин В. В., 1996, 1997]. Использо­вание таких пособий представляется более эффективным и более безопасным, чем самостоятельное изучение боль­ным медицинской литературы.

Рекомендации по оказанию неотложной кардиоло­гической помощи, приведенные в книге, - это пере­чень основных минимально достаточных диагностиче­ских и лечебных мероприятий, применяемых в типич­ных клинических ситуациях.

В этих рекомендациях учтены как традиции и реалии от­ечественного здравоохранения, так и зарубежный опыт (ал­горитмы Advanced Cardiac Life Support - ACLS, The European Resuscitation Councill - ERC). Рекомендации суммируют важ­нейшую диагностическую и лечебную информацию, напо­миная ее врачу в критических ситуациях, и содержат следу­ющие разделы: основные диагностические признаки неот­ложного состояния; главные направления дифференциаль­ной диагностики; перечни лечебных мероприятий, опасно­стей и осложнений, типичных для описываемого неотложно­го состояния; примечания.

Очевидно, что начать оказывать экстренную кар­диологическую помощь должны в каждом лечебном учреждении, однако возможность проведения тех или иных лечебно-диагностических мероприятий зависит от его профиля. Поэтому следует использовать единые рекомендации, но степень их реализации должна раз­личаться в зависимости от типа лечебного учреждения (уровня оказания помощи).

Условно можно выделить 5 уровней оказания неот­ложной кардиологической помощи.

1. Самопомощь, доступная больному в рамках индиви­дуальной программы, составленной лечащим врачом.
2. Помощь, которую могут оказать врачи специализи­рованных (женских консультаций, стоматологических по­ликлиник, кожно-веиерологических диспансеров и пр.) учреждений; фельдшеры амбулаторных учреждений.
3. Помощь, которую могут оказать в амбулаторнополикли-нических и стационарных учреждениях тера­певтического профиля; врачи бригад скорой помощи.
4. Помощь, которую могут оказать специализирован­ные реанимационные бригады скорой помощи; врачи ре­анимационных отделений (палат, блоков) стационаров.
5. Экстренная кардиохирургическая помощь*.

Для оказания неотложной медицинской помощи каждое лечебное учреждение должно располагать обя­зательным минимумом лечебно-диагностического обо­рудования, лекарственных средств (см. ниже) и опреде­ленным уровнем квалификации персонала.

1. Соответствие выбранных рекомендаций клиниче­ской ситуации.
2. Понимание не только используемого раздела, но и рекомендаций в целом.
3. Учет специфики неотложного состояния и индиви­дуальных особенностей больного для внесения в реко­мендации обоснованных изменений.
4. Соответствие квалификации персонала и оснаще­ния лечебного учреждения уровню оказания помощи.
5. Применение наименьшего количества лекар­ственных препаратов в минимально возможных дозах, использование регулируемых способов введения.
6. Учет противопоказаний, взаимодействия и побоч­ных эффектов лекарственных средств.
7. Оказание неотложной помощи в максимально ранние сроки и в минимально достаточном объеме.
8. Своевременная передача больного непосред­ственно специалисту.

Безусловно, неотложную кардиологию невозможно вписать в какие-либо схемы, алгоритмы, протоколы или рекомендации, а пациенты редко болеют и, тем более, умирают по правилам. Поэтому и в экстренных случа­ях лечение должно быть направлено на больного, а не только на болезнь, синдром или симптом.

Тем не менее, в условиях недостатка времени, объектив­ной информации (а иногда и опыта работы в ургентных си­туациях) осмысленное применение представленных в кни­ге рекомендаций может повысить эффективность и безо­пасность неотложной кардиологической помощи, улучшить преемственность лечения, защищенность медперсонала, ис­пользование имеющихся ресурсов.

Необходимое оснащение и лекарственное обе­спечение

Для оказания экстренной кардиологической помощи любое лечебное учреждение или бригада скорой меди­цинской помощи, каждый врач общей практики должны располагать обязательным минимумом аппаратов и ин­струментов (табл. 1.2), а также соответствующих медика­ментов, растворов и медицинских газов (табл. 1.3).

Оборудование, необходимое для оказания экстрен­ной помощи, должно находиться в рабочем состоянии и быть доступным для медицинского персонала.

В экстренных ситуациях «вводить вещества неиз­вестные в тела, еще менее известные» особенно опас­но. Поэтому следует применять только абсолютно необ­ходимые, известные врачу препараты, при необходимо­сти постепенно наращивая интенсивность воздействия. Одновременного назначения больному разных ле карственных средств в составе так называемых «коктей­лей», особенно при острых патологических состояниях, необходимо всячески избегать.

Следует подчеркнуть, что хотя все разрешенные к кли­ническому применению лекарственные препараты и ме­тоды лечения прошли проверку в экспериментальных и клинических условиях, на практике их эффективность и безопасность подтверждаются далеко не всегда. Поэто­му в первую очередь в книге упоминаются лекарственные средства, прошедшие проверку в крупных контролируе­мых исследованиях, приводятся результаты этих исследо­ваний, обсуждаются особенности их трактовки.

Применение лекарственных средств при неот­ложных состояниях

При применении лекарственных средств в неотлож­ных случаях важно выбрать оптимальный путь их вве­дения, который зависит как от свойств назначаемых препаратов, так и от состояния больного.

Примечание. Набор лекарственных средств, который необходима иметь больному для оказания самопомощи (1 -й уровень), подбирается индивидуально лечащим врачом.

Сублингвальное назначение препаратов удобно при оказании неотложной помощи, так как легко выполнимо и не требует за трат времени. По сравнению с введением лекарственных средств внутривенно при сублиигвальном приеме уменьшается риск возникновения побочных реакций, а по сравнению с приемом внутрь - обеспечи­вается более быстрая абсорбция и более высокая кон­центрация препаратов в крови. Последнее объясняется тем, что при сублиигвальном приеме лекарственные ве­щества не разрушаются в печени и желудочно-кишечном тракте, а также не связываются пищей. В экстренных си­туациях первый прием некоторых препаратов (нитрогли­церин, изадрин) осуществляется сублингвально. Обеспе­чить быстрое выраженное и продленное действие ле­карственных средств можно, используя их аппликацию на слизистую оболочку полости рта.

Аэрозольные формы лекарственных средств для сублинг-вального применения отличаются особен­но быстрым наступле нием эффекта, а главное, его ста­бильностью. Аэрозоли, применяемые в экстренной кар­диологической практике (нитроглицерин, изосорбида динитрат и др.), не вдыхают, а распыляют под язык, на слизистую оболочку полости рта или носа.

Внутривенно струйно препараты вводят для получе­ния максимально быстрого и полного эффекта. При не­стабильном состоянии больного применяют внутривен­ное капельное или с помощью специальных дозаторов продолжительное введение лекарственных средств. Из­менение скорости вливания позволяет надежно управ­лять эффектом лекарственных средств. Кроме того, со­храняется доступ к вене на длительное время.

Обеспечить контроль за действием лекарственных средств можно и с помощью их повторного (дробного) внутривенного введения в малых дозах.

При проведении реанимационных мероприятий лекарственные средства вводят внутривенно толчком (болюсом). Для многократных или длительных внутри­венных вливаний производят чрескожную катетериза­цию периферической вены.

Если периферические вены не пальпируются, мож­но попы таться пропунктировать их после орошения кожи в месте инъекции аэрозолем нитроглицерина. В случае неудачи следует произвести пункцию и катете­ризацию наружной яремной, бедренной или подклю­чичной вены. При отсутствии необходимых навыков пы­таться пунктировать центральные вены недопустимо.

Внутриартериальный доступ в неотложной кардио­логической практике используют для проведения внутриаортальной баллонной контрпульсации при истин­ном кардиогенном шоке, как исключение - для введе­ния лекарственных средств при тромбозе (тромбоэмбо­лии) артерий нижних конечностей.

Пункцию бедренной артерии проводят ниже паховой складки, на 1-2 см дистальнее точки, расположенной на середине расстояния между spina iliaca anterior и лонным сочленением. Артерию тщательно фиксируют пальца­ми левой руки. Иглу вводят срезом вверх под углом 45° к поверхности кожи, направляя к пульсирующей артерии. Постоянно подтягивают поршень шприца до появления свободного тока светлой артериальной крови.

При проведении процедуры следует помнить, что медиальнее артерии находится бедренная вена.

Эндотрахеально лекарственные препараты вводят при про ведении реанимационных мероприятий. Если проведена интубация трахеи, то такие лекарственные средства, как адреналин, лидокаин и атропин, эффек­тивно и безопасно вводить в эндотра-хеальную трубку. Эндотрахеально указанные препараты можно ввести и путем прокола трахеи тонкой иглой (рис. 1.1).

При введении в трахею лекарственные препараты ис­пользуют вместе с 10 мл стерильного изотонического рас­твора натрия хлорида в дозах, превышающих таковые для внутривенного вливания в 2 раза [Сафар П., 1984].

Внутрисердечно лекарственные препараты не вво­дят. При проведении реанимационного пособия и не­возможности доступа в вену используют эндотрахеалыюе введение лекарственных средств. В безвыходной си­туации внутри сердечные инъекции проводят длинной тонкой иглой в четвертом-пятом межреберье у левого края грудины до получения свободной аспирации кро ви. Важно следить за тем, чтобы игла попала в полость желудочка, так как введение препаратов в миокард мо­жет вызвать в нем необратимые изменения.

Подкожные и внутримышечные инъекции при ока­зании неотложной помощи применяют в основном для поддерживающей терапии или профилактики ослож­нений. При этих способах введения труднее управлять эффектом лекарственных средств. Действие развивает­ся медленнее, наступает позже, но сохраняется дольше, чем при внутривенном введении препаратов.

Чрескожное введение лекарственных препаратов изредка используют для получения продолжительного эффекта. В кардиологической практике наиболее рас­пространено чрескожное введение нитропрепаратов. Используют как простые лекарственные формы (мазь, крем), так и сложные многослойные трансдермальные системы (например, депонит), которые обеспечивают равномерное поступление препарата на протяжении длительного времени.

Внутрь препараты следует назначать во всех слу­чаях, когда это позволяет состояние больного, так как такой путь введения лекарственных средств наиболее физиологичен и безопасен.

Профилактика неотложных состояний

Основу неотложной кардиологии должна состав­лять активная профилактика неотложных кардиологи­ческих состояний.

Можно выделить три направления предупреждения неотложных кардиологических состояний:

• первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний;
• вторичная профилактика при имеющихся сердечно-сосудистых заболеваниях;
• неотложная профилактика при обострении тече­ния сердечнососудистых заболеваний.

Первичная профилактика является самым эффек­тивным направлением и включает здоровый образ жиз­ни, борьбу с факторами риска сердечно-сосудистых за­болеваний (прекращение ку рения, снижение, избыточ­ной массы тела и пр.).

Определенное значение имеет и медикаментозное лечение. Например, длительное применение статинов (симвастатин, праваста-тин) не только улучшает липид­ный обмен, но и оказывает благоприятное действие на состояние эндотелия, препятствует повреждению ате­росклеротической бляшки и тромбообразоваиию. Поэ­тому длительное профилактическое назначение статинов может улучшить течение ИБС даже у больных с не­высоким уровнем холестерина.

К сожалению, основополагающее значение этого на­правления, как правило, недооценивают не только па­циенты, но и врачи. Не останавливаясь на сложностях, связанных с проведением превентивных мероприятий, заметим, что при наличии реальных факторов риска от первичной профилактики сердечно-сосудистых забо­леваний отказываться недопустимо.

Вторичная профилактика неотложных кардиологиче­ских со стояний заключается в своевременном выявле­нии и полноценном лечении уже развившихся заболева­ний. Значение адекватной терапии сердечно-сосудистых заболеваний для предупреждения тяжелых осложнений не вызывает сомнения. Например, мета-анализ 17 иссле­дований применения гипотензивных средств у пациен­тов с гипертонической болезнью показал, что снижение диасто-лического артериального давления на 5-6 мм рт. ст. сокращает вероятность возникновения инсульта на 38 %, сердечно-сосудистую летальность - на 21 % . Однако даже в Москве эффективную тера­пию при гипертонической болезни получают лишь 12 % пациентов [Бритов А. Н. и соавт., 1996].

Не вызывает сомнений и положительная роль длительного приема качественных блокаторов р-адренорецепторов и ацетил салициловой кислоты у больных с ИБС, особенно после инфаркта миокарда.

Однако лечение непременно должно быть каче­ственным. При этом под качественным лечением сле­дует понимать не только нормализацию отдельных по­казателей, но и положительное влияние на качество и продолжительность жизни, что далеко не всегда взаи­мосвязано (глава 12).

Например, лечение нарушений сердечного ритма и проводимости традиционно отождествляют с назначе­нием антиаритмических средств. Между тем большин­ство антиаритмических препаратов, устраняя аритмию, снижает выживаемость. Негативное влияние на про­должительность жизни особенно ярко проявляется у антиаритмических препаратов I класса (CAST-I, CAST-II, IMPACT и др.).

Напротив, значение систематического применения качественных ингибиторов АПФ (эналаприл, рамиприл, периндоприл) выходит за рамки стабилизации артери­ального давления при гипертонической болезни или повышения сердечного выброса при недостаточно­сти кровообращения. Продолжительное лечение ин­гибиторами АПФ в значительной мере устраняет тяже­лые структурные изменения сердечно-сосудистой си­стемы (в частности, уменьшает гипертрофию сердечной мышцы и сосудистой стенки) развившиеся вследствие гипертонической болезни, сердечной недостаточно­сти, инфаркта миокарда. Показано благоприятное дей­ствие ингибиторов АПФ на состояние эндотелия, кото­рое приводит к улучшению течения ИБС, препятствует прогрессированию атеросклероза, возникновению то­лерантности к нитропрепаратам. Особенно впечатляю­щими оказались результаты применения ингибиторов АПФ у больных с ИБС с сахарным диабетом (GISSI-3).

Говоря о качественном лечении больных с сердечно­сосудистыми заболеваниями, нельзя не отметить необ­ходимость искоренения полипрагмазии, которую пока сдерживают скорее экономические, а не медицинские соображения.

Неотложная профилактика - комплекс экстренных мер для предупреждения возникновения неотложного кардиологического состояния или его осложнений.

Неотложная профилактика включает в себя:

• безотлагательные меры по предупреждению раз­вития неот ложного кардиологического состояния при резком увеличении риска его возникновения (при ухуд­шении течения сердечнососудистого заболевания, ане­мии, гипоксии; перед неизбежной высокой физической, эмоциональной или гемодинами-ческой нагрузкой, хи­рургическим вмешательством и т. п.);
• комплекс мер самопомощи, применяемый боль­ными с сердечно-сосудистыми заболеваниями при воз­никновении неотложного состояния в рамках предва­рительно разработанной врачом индивидуальной про­граммы;
• максимально раннюю и минимально достаточную неотложную медицинскую помощь;
• дополнительные меры для предупреждения раз­вития осложнений неотложных кардиологических со­стояний.

Если попытаться оценить, насколько адекватно ис­пользуется этот последний лрофилактический шанс, то результаты также окажутся неудовлетворительными. Например, значение раннего применения блокаторов р-адренорецепторов для предупреждения осложнений инфаркта миокарда не вызывает сомнений. Однако пре­параты этой группы используются явно недостаточно как при оказании неотложной помощи на догоспиталь­ном этапе, так и в стационаре. Чрезмерное увлечение профилактическим применением лидокаина у больных с инфарктом миокарда и явно неполные меры по пред­упреждению ТЭЛА у больных с крайне высоким риском ее развития - типичные примеры нерационального использования имеющихся возможностей.

Таким образом, в предупреждении неотложных кар­диологических состояний существуют реальные резер­вы, которыми было бы грех не воспользоваться.

Для оптимального применения этих резервов, повидимому, следует учитывать и суточную цикличность возникновения не отложных кардиологических состо­яний. Так, вероятность развития внезапной смерти, ин­фаркта миокарда, инсульта возрастает с 6 до 12 ч утра; ухудшение состояния при вариантной стенокардии и сердечной недостаточности, как правило, наступает в ночные часы. Поэтому режим приема лекарственных средств желательно подбирать таким образом, чтобы прежде всего перекрыть наиболее уязвимое для паци­ента время суток.

Рациональное профилактическое лечение не толь­ко улучшает качество жизни пациентов с сердечно­сосудистыми заболеваниями, но и дает выигрыш во времени для реализации компенсаторных возможно­стей организма (развития коллатералей, перестройки биохимических процессов и др.), что может обеспечить надежную стабилизацию их состояния.

В заключение еще раз подчеркнем, что определяю­щим направлением неотложной кардиологии должна стать ак тивная профилактика неотложных состояний, т. е. предупреждение, своевременная диагностика и адек­ватная терапия сердечно-сосудистых заболеваний.

Непосредственные и отдаленные результаты экс­тренной ме дицинской помощи в большей степе­ни зависят от ее своевременного начала и выбора правильной тактики, чем от наличия сложной лечебно­диагностической аппаратуры и «незаменимых» лекар­ственных препаратов.

Выбору правильных тактических и лечебных реше­ний может помочь оценка тяжести острого нарушения кровообращения или опасности его возникновения.

Очевидно, что интенсивные медикаментозные воз­действия на больных с острым нарушением кровообра­щения, т. е. при неотложных кардиологических состоя­ниях, особенно опасны. Поэтому неотложная кардиоло­гическая помощь должна быть максимально ранней, но минимально достаточной.

Минимально достаточная неотложная медицинская помощь -~ это первоочередные обязательные диагно­стические, лечебные и профилактические мероприя­тия, рекомендованные при данном неотложном состо­янии.

Улучшить результаты оказания экстренной кардио­логической помощи можно путем осмысленного при­менения соответствующих рекомендаций.

Существенную пользу может принести разработка лечащим врачом индивидуальных программ самопомо­щи для пациентов с сердечно-сосудистыми заболевани­ями.

Основу неотложной кардиологической помощи со­ставляют элементарная организация и оснащенность лечебно-диагностического процесса, а главное, специ­алисты, обладающие клиническим мышлением, практи­ческим опытом и самоотверженностью.

Неотложная кардиология – раздел медицины, направленный на изучение симптомов, этиологии, механизма развития заболеваний, связанных с работой сердца и системы его кровообращения. Если под понятием обычной кардиологии подразумевается изучение сердечной работы в нормальном, здоровом состоянии органа, то в задачи неотложной медицины входит также разработка оптимальной и быстрой схемы помощи больному с сердечной патологией. Цель неотложной кардиологии – оказать первую помощь пациенту при спонтанно возникшей угрозе для его жизни, провести реанимационные мероприятия для запуска сердца в случае его остановки.

Цели неотложной кардиологии

Экстренные ситуации, связанные с нарушением сердечной деятельности, требуют незамедлительной квалифицированной помощи медицинского персонала. Промедление при любых реанимационных мероприятиях может стать фатальным для больного либо в итоге привести к серьезным осложнениям. Среди состояний, когда требуется проведение неотложной помощи:

• – клинический синдром, сопровождающийся внезапной болью в грудной клетке с иррадиацией в левое плечо, руку;
• – ишемический некроз тканей сердца вследствие полного либо частичного перекрытия сердечных сосудов и нехватки поступающего к органу кислорода;
• – резкий скачок артериального давления, требующий незамедлительного его снижения для защиты органов-мишеней, которые могут пострадать в момент приступа;
• сердечная астма – приступ удушья, который может длиться до нескольких часов, развивающийся в результате сердечного приступа, инфаркта и других пороках сердца;
• – последняя степень недостаточности левого желудочка сердца, когда сократительная способность миокарда стремительно падает.

Любые сердечные патологии могут иметь схожие проявления, однако лечение каждой из болезней будет существенно отличаться. В кардиологии есть много разных способов диагностики патологий, но при острых приступах важно как можно раньше распознать проблему и начать реанимационные мероприятия. Именно это и является задачей неотложной кардиологии. Быстрая диагностика и экстренное реагирование отличает неотложную помощь от обычного лечения. От скорости действий медицинских работников зависит дальнейший исход жизни больного.

Этапы оказания помощи

При резком ухудшении самочувствия больному с сердечными болями необходимо оказать любую посильную помощь до приезда врачей. Именно поэтому неотложная кардиология предполагает проведения реанимационных мероприятий в 2 этапа.

1. Догоспитальный. Помощь оказывается зачастую работниками скорой бригады, но иногда мероприятия выполняются случайными свидетелями приступа у больного.
2. Стационарный. Помощь оказывается в отделении неотложной кардиологии интенсивной терапии или в реанимационных палатах.

Помощь до госпитализации

На догоспитальном этапе реанимационных действий пациенту оказывают посильную помощь для подавления острых приступов и состояний. В этом периоде врач уже определяет дальнейшую тактику терапии, характеризует тяжесть состояния больного, решает, в какое отделение следует госпитализировать пациента. Догоспитальная терапия делится на 5 этапов.

1. Самопомощь. Этот этап предполагает проведение оперативных мероприятий по облегчению состояния самим больным. Обычно лечение ограничивается приемом лекарственных препаратов, рекомендованных лечащим врачом на случай обострения болезни.
2. Помощь врачей нетерапевтической специализации. Это могут быть работники диспансеров, консультативные учреждения и прочее.
3. Помощь в амбулаторных клиниках терапевтической специализации медицинским персоналом общей практики.
4. Помощь медицинских работников выездной скорой бригады общей практики.
5. Кардиологическая помощь врачей узкой специализации посредством вызова неотложной бригады.

Лечение после госпитализации

Перевод больного с догоспитального этапа до стационара должен производиться в кратчайшие сроки. После госпитализации пациенту проводят экстренную комплексную диагностику, определяют причину тяжелого состояния и оказывают квалифицированную неотложную помощь в кардиологии.

Действия медицинского персонала должны быть слаженными. Лечение начинают сразу после поступления пациента в стационар и продолжают до стабилизации его состояния. Далее разрабатывается схема лечения в условиях обычной госпитализации, строится прогноз.

Лечение в стационаре проводят специалисты кардиологического профиля, при необходимости к работе привлекаются врачи других специализаций. После купирования приступа пациента переводят в профильное отделение больницы, соответствующее этиологии диагностированной болезни, где ему оказывают дальнейшую помощь и проводят активное лечение.

Какие симптомы указывают на необходимость оказания срочной помощи?

Симптоматика при кардиологических патологиях проявляется разной интенсивностью, которая и определяет необходимость срочного оказания неотложной помощи. Среди характерных симптомов сердечно-сосудистых заболеваний у больного может развиться лишь один из них либо сразу несколько. Характер проявления признаков помогает врачам скорой бригады поставить предварительный диагноз и оказать экстренную помощь пациенту.

1. Боль в грудине, распространяющаяся на левую сторону верхней части тела (руку, шею, лопатку и прочее). Иногда синдром затрагивает область живота, из-за чего больной может спутать сердечный приступ с болезнями ЖКТ.
2. Тахикардия – ускоренное и усиленное сердцебиение. Этот симптом характерен не только для болезней сердца, но и для других патологий: заболевания эндокринной системы, инфекционное заражение, нарушение функций вегетативной системы. Но независимо от причины развития тахикардии, она оказывает непосильную нагрузку на сердечную мышцу и требует быстрого проведения неотложных мероприятий для подавления симптома.
3. Аритмия – изменчивое и непостоянное сердцебиение. Симптом может проявляться учащенным пульсом либо замиранием сердца. Мерцательная аритмия характерна для ишемии (нехватка кровоснабжения в сердце), кардиомиопатии (первичное поражение миокарда, не связанное с воспалением или ишемией), тиреотоксикоза (гиперфункция щитовидной железы). Без оказания врачебной помощи этот симптом может сказаться на здоровье больного и даже привести к его смерти.
4. Брадикардия – замедление сердцебиения, что является полной противоположностью тахикардии. При некоторых патологиях ритм сердца может настолько замедлиться, что обычным способом пульс невозможно будет прощупать. Когда симптом не проходит, пациенту проводят принудительную электростимуляцию сердца, чтобы избежать полной его остановки.
5. Отечность и отдышка – симптомы появляются, когда сердечная мышца не справляется со своей задачей и не выдерживает нагрузку. В результате кровоток, проходящий через легочную систему, замедляется, что не позволяет крови в полной мере насыщаться кислородом и транспортировать его к сердцу. Одышка сопровождается ускорением сердцебиения, увеличивается частота вдохов. Кровь медленней передвигается по сосудам, вызывая отеки конечностей и лица. Сердечная отечность развивается несколько медленней, в отличие от отеков, которые вызваны почечной дисфункцией. Набухшие ткани становятся плотными на ощупь и твердыми.

Распознать сердечный отек можно, проведя неложный тест. Нужно пальцем слегка надавить на припухший участок тела. Если в этом месте осталась отчетливая ямка, цвет которой отличается от окружающих ее кожных покровов, то это сердечный отек.

Первая помощь во время приступа

Если человек время от времени испытывает дискомфорт в области сердца, но при этом других симптомов у него не наблюдается, то лучше заблаговременно пройти обследование и выяснить, с чем связано появление боли. Это поможет в дальнейшем избежать вызова скорой бригады в случае сердечного приступа и обращения в отделение неотложной кардиологии.

Нужно понимать, что далеко не всегда болевой синдром в районе сердца говорит именно о проблемах с его работой. Отличить сердечную боль от симптомов болезни другой этиологии можно самостоятельно, так как в состоянии покоя выраженность синдрома заметно снижается. Однако не проходящая боль может присутствовать при инфаркте, стенокардии либо резком скачке давления.

Инфаркт – одно из самых опасных состояний, когда мероприятия неотложной кардиологии становятся единственным способом спасти жизнь человеку. Если острая боль сохраняется дольше получаса, то больному необходимо в срочном порядке вызвать бригаду скорой помощи. Отличить инфаркт можно по симптомам:

• нестерпимая боль посередине грудной клетки, иррадирующая в левую руку, плечо, шею;
• посинение кожи на всем теле;
• слабый сердечный ритм;
• одышка;
• повышенное потоотделение.

Первым делом больному необходимо принять таблетку Нитроглицерина, лечь и максимально расслабиться. Находящимся рядом людям нужно следить за человеком вплоть до приезда бригады неотложной кардиологии. Если больной потерял создание, то ему проводят непрямой массаж сердца совместно с искусственным дыханием.

Далеко не всегда правильные и быстрые действия врачей могут спасти больного. Нередко инфаркт заканчивается летальным исходом. Поэтому нельзя откладывать лечение кардиологических болезней, даже если они не приносят особого дискомфорта, ведь уже спустя несколько часов они могут вмиг обостриться и привести к тяжелым последствиям.

Год выпуска: 2007

Жанр: Кардиология

Формат: DjVu

Качество: Отсканированные страницы

Описание: Заболевания сердечно-сосудистой системы остаются одной из основных причин смертности взрослого населения в России, и слова А.С. Пушкина «ужасный век, ужасные сердца» вполне отражают суть проблем, рассматриваемых в книге. Среди этих проблем самыми важными являются две: предупреждение сердечно-сосудистых заболеваний и оказание неотложной кардиологической помощи. Поэтому не случайно особое внимание мы уделяем современным методам первичной, вторичной и неотложной профилактики при сердечно-сосудистых заболеваниях. При этом под неотложной профилактикой понимается комплекс экстренных мер для предупреждения возникновения неотложного кардиологического состояния или его осложнений. По тем же соображениям приводятся сведения по дифференциальной диагностике и профилактике обмороков.
Лечение неотложных кардиологических состояний - тоже далеко не простая задача, поскольку они развиваются внезапно, могут протекать тяжело и непосредственно угрожать жизни больного. В подавляющем большинстве случаев ургентные состояния возникают вне кардиологических лечебных учреждений, поэтому оказывать экстренную помощь при них приходится врачам практически всех лечебных специальностей.
Известно, что на непосредственные и отдаленные результаты неотложной кардиологической помощи существенно влияет фактор времени. Своевременные элементарные лечебные мероприятия, доступные даже самому больному, нередко способны предупредить развитие опасных осложнений и дают более значительный эффект, чем запоздалая интенсивная терапия. К сожалению, вследствие как объективных, так и субъективных причин неотложная медицинская помощь не всегда оказывается вовремя. Поэтому книга начинается с вопросов ее организации. Поэтому в книге представлены рекомендации для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, используя которые, врачу легче будет составить программу первой помощи для каждого конкретного больного.
При возникновении неотложных состояний врачу прежде всего не хватает информации. Часто не остается и времени для того, чтобы эту информацию получить или осмыслить. Пытаясь следовать завету Сократа «знать не многое, а нужное», мы включили в книгу лишь наиболее значимые сведения, необходимые для предупреждения и лечения неотложных кардиологических состояний.
Помимо традиционных, предлагаются новые способы неотложной диагностики и лечения. Описаны особенности применения лекарственных средств для профилактики и лечения неотложных кардиологических состояний.
С учетом реальных возможностей врачей амбулаторно-поликлинических учреждений и самих больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями предложена единая концепция оказания экстренной кардиологической помощи на догоспитальном этапе.
Осознавая, что предрассудки вообще, и в медицине в частности, невероятно живучи, мы все же сделали попытку рассеять хотя бы те из них, за которые больной может поплатиться жизнью («необходимость перевода мелковолновой фибрилляции желудочков в крупноволновую», «смешанная астма» и т. п.). Для большинства пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями небезобиден другой предрассудок - так называемое курсовое лечение. К разряду наиболее широко распространенных врачебных заблуждений относится и оценка результатов лечения по «суррогатным маркерам», когда главной целью проводимой терапии становится стремление нормализовать содержание протромбина, холестерина, добиться появления положительного зубца Г на ЭКГ и пр. Поэтому в книге подробно обсуждаются современные методы оценки эффективности и безопасности лечения, их значение для медицинской практики. Представлены данные крупнейших контролируемых многоцентровых исследований и результаты их метаанализа.
Хотя отдельные врачебные ошибки рассматриваются в соответствующих главах, способам их предупреждения посвящена специальная глава.
Каждая глава заканчивается рекомендациями по оказанию неотложной кардиологической помощи, в которых учтен не только зарубежный, но и, прежде всего, отечественный опыт и современные реалии.
Цель издания - помочь врачам (а следовательно, и больным) максимально использовать все имеющиеся возможности как для оказания экстренной помощи, так и для предупреждения неотложных кардиологических состояний.
Непосредственным поводом для написания книги послужил большой интерес практикующих врачей к предыдущей работе «Основы неотложной кардиологии», которая неоднократно переиздавалась. Безусловно, чем глубже наши знания, тем больше возникает вопросов, на которые пока еще нет ответов. В этом смысле материал, представленный в новой книге,- тоже лишь основа для того, чтобы ориентироваться в одной из самых захватывающих областей медицины - неотложной кардиологии.

В шестом издании книги большинство глав дополнены сведениями, появившимися за последние 4 года.
Рассмотрены наиболее существенные результаты недавно закончившихся важнейших контролируемых многоцентровых исследований.
Подробно описаны новые лекарственные средства: специфический I t ингибитор ивабрадин (кораксан), сенситезатор кальция левосимендан (симдакс), агонист I t) имидазолиновых рецепторов моксонидин (физиотенз), препарат из сочетания жизненно важных очищенных омега-3-полиненасыщенных жирных кислот - омакор, эффективный ненаркотический болеутоляющий препарат налбуфин и др.
Глава «Неотложные состояния в кардиологии» дополнена информацией о самых незаменимых и дорогостоящих аппаратах для оказания неотложной кардиологической помощи - дефибрилляторах (в том числе новых аппаратах с двухфазной формой импульса).
Большинство глав дополнены краткими разделами об основе всех основ оказания экстренной медицинской помощи - тактике.
Так как при остром нарушении коронарного кровообращения окончательно диагностировать нестабильную стенокардию, субэндокардиальный или трансмуральный инфаркт миокарда можно только в процессе динамического наблюдения, а неотложные мероприятия необходимо дифференцировано проводить с первых минут заболевания, главы «Неотложные состояния при стенокардии» и «Неотложные состояния при инфаркте» переработаны в главы «Стенокардия», «Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST» и «Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST».
Очень существенно переработана глава «Неотложные состояния при артериальной гипертензии».
В связи с тем, что приводимые в 5-м издании книги «Рекомендации по оказанию неотложной кардиологической помощи» утверждены в качестве стандартов оказания скорой медицинской помощи при неотложных кардиологических состояниях общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи», в них внесены соответствующие уточнения.
Остается надеяться, что внесенные дополнения сделают книгу не только более интересной, но и более полезной.

Есть угроза для жизни (коллапс, отек легких) - экстренная электрическая кардиоверсия (ЭИТ).

Нет угрожающего жизни состояния:

Стимуляция вагуса: проба Вальсальвы (натуживание), надавливание на глазные яблоки (проба Данини-Ашнера), массаж сино-каротидной зоны (с одной стороны!!!), проба «ныряльщика» - погружение лица в холодную воду, надавливание на корень языка.

ЧПСП (Чреспищеводная стимуляция предсердий).

Медикаментозная терапия:

Верапамил 5–10 мг в/в (противопоказан при WPW синдроме)

АТФ 1–2 мл (5-10мг) в/в болюсно

Новокаинамид 10% 5–10мл в/в (под контролем АД)

Кордарон 300–450мг в/в

Пропранолол (обзидан) 5–10 мг в/в.

Пропафенон 150 мг в\в.

4. В случае неэффективности – плановая электрическая кардиоверсия.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи при тромбоэмболии легочной артерии.

Всем больным с ТЭЛА проводится гепаринотерапия: низкомолекулярный гепарин (напр., эноксапарин (клексан) 1 мг/кг/сут 2 раза в день под кожу живота или фондапарин (арикстра) 5-10 мг/сут 1 раз под кожу живота) или нефракционированный гепарин - в/в болюсное введение 5000 ЕД, затем в/в введение из расчета 1000 ЕД/час под контролем АЧТВ. Гепаринотерапия проводится не менее 5 дней.

Оценивается выраженность гемодинамических нарушений, в том числе шоковый индекс (ЧСС/АД), проводится ЭхоКГ (для выявления дисфункции правого желудочка).

При наличии дисфункции правого желудочка - системный тромболизис: тканевой активатор плазминогена (актилизе) 100 мг в/в за 30-60 мин. или стрептокиназа 1 500 000 ЕД в/в за 1,5 часа. При низком АД проводится инотропная поддержка допмином.

При наличии противопоказаний для системного тромболизиса, в случае отсутствия выраженных гемодинамических нарушений, шоковом индексе < 1 - проводится только гепаринотерапия.

При наличии противопоказаний для системного тромболизиса, при стойкой гипотензии, шоке, шоковом индексе > 1, а также при неэффективности системного тромболизиса - проводится катетерная фрагментация эмбола либо хирургическая тромбэктомия.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи при фибрилляции желудочков.

Короткий удар кулаком по нижней трети грудины. При отсутствии эффекта повторить еще раз.

Уложить пациента на твердую наклонную поверхность (пол или щит, голова ниже туловища).

Наружный массаж сердца с частотой 100 компрессий в минуту, приближая грудину на 4-5 см к позвоночнику.

Искусственная вентиляция легких (аппаратом Амбу, через воздуховод, рот в рот, рот в нос) с частотой 10–15 вдуваний в минуту.

Электрическая дефибрилляция разрядом 5-7 KB (200–300 Дж).

При появлении синусового ритма для предотвращения повторных эпизодов ФЖ в/в вводят лидокаин 80–100 мг или кордарон 300–450 мг, препараты К и Mg в виде поляризующей смеси или панангина (аспаркама) 30–50 мл.

В последующем назначаются антиаритмические препараты III класса - кордарон, иногда в сочетании с -блокатором или соталол в поддерживающей дозе. Кроме того, при высокой угрозе повторной ФЖ имплантируют дефибриллятор - кардиовертер.

Если ФЖ не купирована после первого импульса, необходимо продолжить наружный массаж сердца, искусственную вентиляцию легких и нанести повторный разряд. Для повышения эффективности дефибрилляции перед вторым (третьим) разрядом внутрисердечно или эндотрахеально ввести 80–100 мг лидокаина, внутривенно струйно ввести 30-50 мл панангина (аспаркама), продолжить наружный массаж сердца и искусственную вентиляцию легких.

Если на ЭКГ после повторных разрядов появилась асистолия, то перед каждым последующем импульсом вводится адреналин 0,1% – 1мл в\в струйно или внутрисердечно, продолжая наружный массаж сердца и вентиляцию легких вплоть до успешной реанимации или клинической смерти.

Знание неотложных состояний, встречающихся при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, важно в связи с тяжелыми последствиями, развивающимися в случае их неправильного или несвоевременного распознавания и лечения. В то же время иногда даже небольшого медицинского вмешательства бывает достаточно, чтобы быстро вывести больного из, казалось бы, критического состояния.

В кардиологии различные болезни клинически могут проявляться одинаковыми симптомами или синдромами, однако их лечение может существенно отличаться и тактика оказания неотложной помощи будет во многом определяться основным заболеванием, т. е. при лечении неотложных состояний быстрая и правильная диагностика является решающим фактором, от которого зависит исход заболевания.

Стенокардия (грудная жаба). Стенокардия является одним из характерных проявлений самого распространенного заболевания в экономически развитых странах - ишемической болезни сердца (ИБС). В основе развития приступа стенокардии лежит ишемия (недостаточное поступление крови и, следовательно, кислорода) какого-либо участка миокарда, развивающаяся вследствие нарушения равновесия между потребностью сердца в кислороде и способностью коронарных артерий обеспечить доставку необходимого количества крови к миокарду. Причиной ограничения коронарного кровотока является чаще всего стенозирующий атеросклероз и реже спазм коронарных артерий. Все ситуации, способствующие повышению работы и потребности сердца в кислороде (физическая нагрузка, эмоциональное возбуждение, прием обильной пищи, низкая температура воздуха, акт дефекации и др.), могут провоцировать приступы стенокардии.

Несвоевременное распознавание приступа стенокардии может привести к тяжелым последствиям - инфаркту миокарда или внезапной смерти вследствие фибрилляции желудочков сердца или асистолии. В то же время следует помнить, что боли в области сердца или за грудиной бывают обусловлены и другими заболеваниями: грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, эзофагитами, плевритами, межреберными невритами и невралгиями и др. Между ними следует проводить дифференциальный диагноз.

Тщательный расспрос больного имеет решающее значение в постановке диагноза стенокардии, так как типичные для этого симптома изменения ЭКГ бывают не у всех больных. При приступе стенокардии боли редко бывают острые («кинжальные»), обычно это чувство тяжести, сдавления за грудиной. При повторении приступов локализация боли у одного и того же больного не меняется, т. е. боль появляется в том же самом месте, хотя у разных людей эти места различны. Больной обычно не может четко очертить область локализации боли. Если больной жалуется на боли различной локализации при повторных приступах или указывает пальцем болевую точку на грудной клетке, то у него скорее всего не стенокардия. Приступ стенокардии обычно продолжается 1 - 5 мин. Длительные, постоянные боли, продолжающиеся сутками, как правило, не являются признаком стенокардии.

Лучшим средством для купирования приступа стенокардии остается нитроглицерин под язык в таблетках (0,0005 г) и в виде 1% раствора (3 капли 1% раствора соответствуют примерно 1 таблетке нитроглицерина). При отсутствии эффекта через 3-5 мин прием нитроглицерина можно повторить. Следует помнить, что нитроглицерин у некоторых больных может вызвать снижение артериального давления. Если 2-3-кратным приемом нитроглицерина не удалось купировать боль, то следует ввести больному анальгетический препарат. В настоящее время одним из лучших анальгетических средств остается морфин (1 мл 1% раствора); успешно применяются и другие анальгетики - фентанил (2 мл 0,005% раствора), промедол (1 мл 2% раствора). Для усиления обезболивающего эффекта эти анальгетики можно применять в комбинации с дроперидолом (1 - 2 мл 0,25% раствора), димедролом (1 мл 1% раствора), седуксеном (1 - 2 мл 0,5% раствора). Уже готовым комбинированным препаратом является таламонал, в 1 мл которого содержится 2,5 мг дроперидола и 0,05 мг фентанила.

Анальгетические препараты лучше вводить внутривенно, так как при этом достигается быстрый терапевтический эффект, а также исключается влияние внутримышечных инъекций на уровень в крови ферментов (КФК, лактатдегидрогеназы, аспарагиновой трансаминазы), определение активности которых часто бывает необходимо провести после длительного болевого приступа с целью диагностики или исключения инфаркта миокарда.

Инфаркт миокарда . Если приступ стенокардии, несмотря на применение нитроглицерина, продолжается более 20-30 мин, есть основания заподозрить у больного развитие инфаркта миокарда. Важно помнить, что в некоторых случаях инфаркт миокарда протекает без типичного болевого синдрома. Особенно опасна абдоминальная форма, она является одной из причин диагностических ошибок и неправильного лечения. Для этой формы характерны боли в эпигастральной области, в правом подреберье или иррадиация болей в эти области и диспепсические явления: тошнота, рвота, метеоризм. Пальпация живота может быть болезненной, нередко определяется напряжение брюшной стенки. Клиническая картина напоминает острое заболевание желудочно-кишечного тракта, и известны случаи, когда таким больным в результате неправильной диагностики производили промывание желудка или даже оперативное вмешательство.

Инфаркт миокарда может начинаться по типу сердечной астмы или отека легких (астматический вариант), различных нарушений ритма сердца - пароксизмальной тахикардии, частой экстрасистолии (аритмический вариант), с симптомов нарушения мозгового кровообращения (цереброваскулярный вариант).

При подозрении на инфаркт миокарда больному следует назначить строгий постельный режим, купировать болевой синдром с помощью анальгетиков и как можно быстрее доставить в кардиологическое отделение, имеющее блок или палату интенсивного наблюдения. Первостепенное значение имеет быстрая госпитализация больного в специализированное кардиологическое отделение, так как наиболее опасен ранний период инфаркта миокарда, когда часто развивается такое грозное осложнение, как фибрилляция желудочков сердца, требующее срочной электрической дефибрилляции.

При инфаркте миокарда, особенно в первые часы заболевания, может возникнуть необходимость в проведении реанимации. Наиболее частой причиной внезапной остановки кровообращения у больных инфарктом миокарда является фибрилляция желудочков сердца, значительно реже - асистолия или нарушения ритма сердца и проводимости. Клиническая картина бывает однотипной: внезапная потеря сознания, бледность, затем цианоз кожных покровов, исчезновение тонов сердца и пульса, отсутствие дыхания или агональные редкие вдохи, расширение зрачков. В подобной ситуации не следует тратить время на установление точной причины остановки сердца, а необходимо немедленно начать непрямой (закрытый) массаж сердца и искусственную вентиляцию легких (по способу рот в рот или рот в нос). Эти мероприятия позволят поддержать кровообращение в жизненно важных органах до проведения специфического лечения.

Искусственную вентиляцию легких рекомендуется проводить со скоростью 10-15 вдохов в минуту таким образом, чтобы было заметно движение грудной клетки спасаемого. При этом необходимо отклонить голову больного назад и выдвинуть нижнюю челюсть вперед (больной лежит на спине). Непрямой массаж сердца лучше выполнять, если больной находится на жестком основании. Руки кладут на нижнюю треть грудины больного одна поверх другой и ритмически нажимают на грудную клетку ориентировочно со скоростью 60 раз в минуту так, чтобы грудина смещалась в пределах 3-4 см, избегая при этом повреждения грудины, ребер и внутренних органов. Если искусственное кровообращение эффективно, у больного появляется пульс, сужаются зрачки, возникает дыхание.

Следующий этап - запись ЭКГ и уточнение причины остановки сердца. При фибрилляции желудочков сердца проводят электрическую дефибрилляцию, для чего используют разряд конденсаторного тока напряжением 5000-7000 вольт. Учитывая, что в большинстве случаев причиной внезапной смерти больных инфарктом миокарда является фибрилляция желудочков сердца, в палатах интенсивной терапии реанимационные мероприятия начинают с дефибрилляции, а не с искусственной вентиляции легких и массажа сердца. Этим часто удается устранить фибрилляцию желудочков сердца и восстановить кровообращение с минимальной потерей времени.

Гипертонический криз . Течение гипертонической болезни нередко обостряется развитием гипертонических кризов. Клиническая картина криза может быть различной. У части больных кризы развиваются довольно быстро на фоне хорошего самочувствия и проявляются большим числом вегетативных симптомов. Появляется резкая головная боль, больные возбуждены, жалуются на сердцебиение, боли в области сердца, дрожь во всем теле. Кожа покрыта потом, иногда на ней появляются красные пятна. Такие кризы обычно бывают непродолжительными - от нескольких минут до нескольких часов, при этом в большей степени повышается систолическое давление. Нередко они заканчиваются обильным выделением мочи и жидким стулом.

Кризы второго вида развиваются постепенно и продолжаются длительно, до нескольких дней. Они более характерны для больных, длительно страдающих гипертонической болезнью. В клинической картине преобладают признаки церебральных расстройств: тяжесть в голове, сильные головные боли, симптомы динамических нарушений мозгового кровообращения, тошнота, рвота. Кризы могут осложняться приступами стенокардии или сердечной астмы.

Наиболее распространенными средствами для купирования гипертонических кризов являются ганглиоблокаторы и дибазол.

Ганглиоблокаторы дают гипотензивный эффект благодаря своей способности блокировать проведение нервного импульса с преганглионарных на постганглионарные волокна вегетативных нервов. Неблагоприятным свойством ганглиоблокаторов является то, что они изменяют функции всех органов, снабженных вегетативной иннервацией и, следовательно, оказывая гипотензивное действие, могут вызывать ряд нежелательных реакций со стороны других органов и систем (уменьшение моторики органов желудочно-кишечного тракта, нарушение аккомодации, понижение тонуса мочевого пузыря и др.). Следует учитывать, что в связи с угнетением ганглиоблокаторами рефлекторных механизмов, поддерживающих постоянный уровень артериального давления, после их введения у больного может развиться ортостатический коллапс. Поэтому после применения ганглиоблокаторов больной должен в течение 1-2 ч лежать или полулежать с приподнятой головой и у него следует часто (каждые 20-30 мин) измерять артериальное давление.

В нашей стране из ганглиоблокаторов чаще всего применяют бензогексоний или пентамин. Бензогексоний (0,5-1 мл 2,5% раствора) вводят внутримышечно, эффект наступает через 10-30 мин и продолжается 2-6 ч. Препарат можно вводить повторно 3-4 раза в сутки. Пентамин (0,5 - 1 мл 5% раствора) вводят внутримышечно, начало действия и продолжительность его, как и у бензогексония. Ганглиоблокаторы благодаря своему периферическому сосудорасширяющему свойству оказывают хорошее терапевтическое действие при развитии гипертонических кризов сердечной астмы и в таких ситуациях особенно показаны.

Дибазол дает сосудорасширяющий и спазмолитический эффект. Для купирования гипертонических кризов его рекомендуется вводить внутривенно - 2-4 мл 1% раствора или 4-8 мл 0,5% раствора. Действие препарата начинается через 5- 10 мин и продолжается около 1 ч.

Часто лечение гипертонических кризов начинают с применения дибазола, а при отсутствии эффекта через 30-40 мин вводят ганглиоблокаторы.

Применение сернокислой магнезии для купирования криза малоэффективно, ее целесообразно вводить при симптомах отека головного мозга (заторможенность, сильная головная боль, головокружение, признаки динамического нарушения мозгового кровообращения, менингеальные явления). В подобных случаях хороший эффект дает и внутривенное введение 40 мг лазикса.

При наличии у больного психомоторного возбуждения эффективно купируют криз аминазин (2 мл 2,5% раствора внутримышечно, при этом необходимо помнить о возможности ортостатического коллапса) и рауседил (резерпин, 1 мл 0,25% раствора внутримышечно).

Сердечная астма и отек легких . Сердечная астма и являются фактически разными стадиями острой левожелудочковой недостаточности и чаще всего развиваются у больных инфарктом миокарда, атеросклеротическим кардиосклерозом, пороками сердца, артериальной гипертензией, острыми миокардитами, кардиомиопатиями. Независимо от основного заболевания клиническая картина этого состояния довольно однотипна: внезапно, иногда во время сна или болевого приступа, у больного появляется одышка, быстро переходящая в удушье. Больной вынужден принять полусидячее положение или встать. Если состояние прогрессирует, то удушье нарастает, число дыханий может достигать 30- 40 в минуту, появляется клокочущее дыхание, слышное на расстоянии, начинает выделяться пенистая мокрота, иногда розового цвета, наблюдается психомоторное возбуждение на фоне спутанного сознания.

Приступ сердечной астмы необходимо дифференцировать от приступа бронхиальной астмы, так как некоторые лечебные мероприятия, проводимые при одном из этих состояний, противопоказаны при другом. Например, введение при сердечной астме адреналина, часто применяемого для купирования приступа бронхиальной астмы, может резко ухудшить и без того тяжелое состояние больного, в то же время введение морфина, обычно используемого при лечении сердечной астмы, противопоказано больным бронхиальной астмой.

Правильная оценка анамнеза больного дает возможность начать дифференциальную диагностику. Сердечная астма обычно развивается у людей, страдающих одним из вышеперечисленных заболеваний сердца или сосудов, в то же время приступ бронхиальной астмы чаще развивается у лиц, страдающих хроническим бронхитом, пневмонией или склонных к каким-либо аллергическим реакциям.

При бронхиальной астме затруднен и удлинен в основном выдох, а при сердечной астме больному как бы не хватает воздуха, он дышит часто и поверхностно.

При аускультации легких у больных сердечной астмой и отеком легких выслушивается большое количество незвонких влажных хрипов, клокочущее дыхание слышно на расстоянии. При приступе бронхиальной астмы дыхание обычно ослаблено и выслушиваются сухие свистящие хрипы.

Лечение сердечной астмы и отека легких необходимо проводить с учетом основных патогенетических факторов в их развитии. В то же время существует ряд общих мероприятий, с которых следует начинать борьбу с этими состояниями: 1) придание больному полусидячего положения в постели, наложение венозных жгутов, что дает возможность уменьшить приток венозной крови к сердцу и облегчить его работу; 2) ингаляции кислорода через маску или катетер, введенный в полость носа, что позволяет устранить имеющуюся у этих больных гипоксию; 3) аспирация пены из верхних дыхательных путей для ликвидации механической асфиксии. В качестве пеногасителей чаще используют этиловый спирт, ингаляцию которого лучше проводить с помощью специальных распылителей, присоединенных к кислородному аппарату; 4) медленное внутривенное введение 1 мл 1% раствора морфина. Этот препарат, кроме хорошего обезболивающего и седативного, дает ряд гемодинамических эффектов, благоприятно действующих при отеке легких (снижает периферическое сосудистое сопротивление, уменьшает приток венозной крови к сердцу, снижает работу левого желудочка); 5) внутривенное введение диуретиков (лазикс, урегит).

Последовательность дальнейших лечебных мероприятий определяется основным заболеванием, вызвавшим сердечную астму и отек легких.

Если сердечная или отек легких развились у больного на фоне высокого артериального давления, прежде всего нужно попытаться нормализовать его. Иногда этого достаточно для купирования приступа. С такой целью внутривенно медленно вводят 0,5-1 мл 5% раствора пентамина или 0,5-1 мл 2,5% раствора бензогексония в 20 - 40 мл изотонического раствора хлорида натрия. Введение осуществляют под постоянным контролем артериального давления, не допуская его снижения более чем на 1/3 исходного уровня. После получения желаемого эффекта введение препарата прекращают.

Если острая левожелудочковая недостаточность обусловлена снижением сократительной способности миокарда вследствие атеросклеротического кардиосклероза, инфаркта миокарда, аортальных пороков, недостаточности митрального клапана, то первое место в лечении должны занимать сердечные гликозиды (1 мл 0,05% раствора строфантина или 0,06% раствора коргликона, 1 - 2 мл 0,025% раствора дигоксина), повышающие сократимость миокарда.

У больных, страдающих митральным пороком сердца с преобладанием стеноза левого атриовентрикулярного отверстия, лечение сердечной астмы или отека легких следует начинать с введения средств, снижающих приток венозной крови к сердцу (ганглиоблокаторы, морфин, нитроглицерин), уменьшающих объем циркулирующей крови и вызывающих дегидратацию легких: 40-120 мг (2-6 мл) лазикса или 50-100 мг (1 - 2 мл) урегита, а также осмотических диуретиков (60-90 г мочевины в 150-225 мл 10% раствора глюкозы, 30-60 г маннитола в 200-400 мл бидистиллированной воды внутривенно капельно). Для снижения проницаемости альвеолярно-капиллярных мембран вводят глюкокортикоиды (150- 300 мг гидрокортизона или 60- 150 мг преднизолона). Вводить сердечные гликозиды больным с митральным стенозом, осложнившимся сердечной астмой или отеком легких, следует осторожно, в основном при наличии мерцательной тахиаритмии с целью замедления ритма сердца.

В целом лечение сердечной астмы и отека легких носит комплексный характер, так как часто это состояние бывает обусловлено несколькими факторами и нередко бывает трудно определить, какой из них в данной ситуации является ведущим.

Кардиогенный шок . Это синдром, характеризующийся тяжелыми нарушениями в системе кровообращения, которые возникают в результате распространенного поражения сердечной мышцы. Кардиогенный шок может развиться как кульминация любого заболевания сердца, но чаще всего он появляется внезапно как осложнение острого инфаркта миокарда. Кардиогенный шок протекает очень тяжело, и прогноз этого синдрома остается плохим: большинство больных умирают, несмотря на интенсивную терапию. Характерны внешний вид больных (бледность, цианоз кожных покровов, обильный холодный пот), адинамия, как правило, безразличие к своему состоянию. Артериальное давление снижено, систолическое менее 80 мм рт. ст., тахикардия, иногда аритмия. Мочи выделяется мало, менее 30 мл в час.

Лечение кардиогенного шока - трудная задача, лучше его проводить в стационаре под постоянным контролем центральной и периферической гемодинамики. Транспортировать такого больного желательно в специализированной машине скорой помощи. Прежде всего надо устранить явления, ухудшающие состояние больного: введением анальгетиков снять болевой синдром, с помощью антиаритмических средств или электроимпульсной терапии ликвидировать нарушения ритма сердца, начать ингаляцию кислорода.

Наиболее широко используемым средством при лечении кардиогенного шока остается норадреналин, который вводят внутривенно капельно. Норадреналин стимулирует альфа- и бета-адренорецепторы (в большей степени альфа-рецепторы) и таким образом оказывает положительное инотропное действие, увеличивая сократительную способность миокарда, и вызывает спазм периферических сосудов, повышая артериальное давление. Однако не следует повышать артериальное давление более чем до 100- 110 мм рт. ст., так как это вызовет увеличение работы и потребности сердца в кислороде, что в данной ситуации нежелательно и может привести к расширению зоны ишемии и некроза миокарда.

Для повышения сократительной способности миокарда при лечении кардиогенного шока применяют также сердечные гликозиды (строфантин, коргликон, дигоксин) и глюкагон, однако их эффект, как правило, слабый.

В ряде случаев хороший эффект дает внутривенное введение реополиглюкина или гемодеза с целью увеличения внутрисосудистого объема. Сначала быстро (в течение 5 - 10 мин) вводят 100-200 мл жидкости. Если наблюдается положительный эффект (теплеют кожные покровы, повышается артериальное давление) без признаков нарастания застоя в легких, введение жидкости продолжают до 500-1000 мл в течение 30-60 мин.

В комплексную терапию кардиогенного шока обычно включают глюкокортикоиды (до 200-300 мг преднизолона), хотя их положительное действие не всегда заметно. В специализированных кардиологических учреждениях применяют контрпульсацию как один из видов вспомогательного кровообращения. Однако, несмотря на большое количество лекарственных средств, используемых при лечении кардиогенного шока, эффективность терапии пока остается низкой.