Признаки гематомы печени и методы лечения. Гематома печени на УЗИ: причины появления и ее виды, что делать

Автомобильные аварии, травмы в быту или на производстве приводят к травмированию брюшной полости и повреждению печени. Под воздействием внешних механических воздействий, а также вследствие особого анатомического расположения органа, хрупкости паренхимы происходит нарушение целостности сосудов. Гематома печени, представляющая собой кровоизлияние на поверхности или в ее тканях, относится к серьезным, тяжелым травмам, требующим незамедлительной профессиональной помощи медиков. Отсутствие своевременного лечения приводит к развитию осложнений, гибели пациента.

От травмирования брюшной полости застраховаться невозможно. Повреждение печени может возникнуть у здоровых людей, сторонников активного образа жизни и сбалансированного питательного рациона. К основным причинам появления гематомы паренхиматозного органа относятся:

• чрезвычайные ситуации, в результате которых произошло случайное сдавливание печени;
• травмирование брюшной полости при выполнении служебных, производственных обязанностей;
• любительские или профессиональные занятия спортом;
• дорожно-транспортная авария;
• падения с объектов строительства или зданий, обрывов, скал;
• повреждение паренхиматозного органа вследствие избиений или поднятия очень тяжелых предметов.

Гематома печени отличается простым механизмом возникновения. Вышеперечисленные факторы становятся причиной разрыва сосудов паренхиматозного органа и последующего кровоизлияния в тканях или на поверхности.

Типы тяжелой травмы органа

Разрыв сосудов печени приводит к разным типам кровоизлияния непарного органа брюшной полости. Врачи выделяют центральные и подкапсульные гематомы. Первый вид травмы печени отличается локализацией поврежденных сосудов в ее тканях, отсутствием ярко выраженной симптоматики. При отсутствии лечения в поврежденных зонах паренхиматозного органа могут развиваться воспалительные процессы, травматические кисты. Не исключается инфицирование и сдавливание паренхимы, некроз тканей самой крупной железы.

Подкапсульный тип кровоизлияния печени образуется между поверхностью и фиброзной оболочкой органа. При отсутствии своевременного лечения такого типа травмы паренхиматозного органа могут возникнуть проблемы с остановкой кровотечения. Накопление крови приводит к разрыву фиброзной оболочки на печени или самой железы, диагностированию перитонита или гибели пациента.

Симптомы гематомы

Симптоматика серьезной травмы печени включает следующие признаки:

• резкое снижение АД;
• учащенный сердцебиение и высокие показатели пульса;
• общая слабость пациента;
• болевые синдромы в области поврежденной печени разной интенсивности, увеличивающиеся при пальпации поврежденного органа;
• развитие синдрома гематомегалии;
• повышение температуры тела пациента;
• желтый оттенок глазных склер и кожного покрова, характерный при диагностировании гепатита «А»;
• усиление болей в правом подреберье при вдохе;
• потеря сознания в течение короткого периода времени.

Появление таких симптомов после повреждения жизненно важной железы внешней секреции в организме человека указывает на необходимость срочной госпитализации и лечения в условиях стационара.

Диагностика кровоизлияния паренхиматозного органа

Своевременное проведение диагностических мероприятий по выявлению гематомы печени играет важную роль и предоставляет возможность избежать развития тяжелейших осложнений. В их перечень внесены:

• визуальный осмотр, пальпация и сбор анамнеза;

• рентгенография, предоставляющая возможность выявить кровоизлияние паренхиматозного органа пострадавшего от несчастного случая или повышенных физических нагрузок пациента;
• лапароскопия, которая относится к наиболее информативному и объективному методу диагностики, позволяющему определять любые типы гематом самой крупной железы человеческого организма;
• ультразвуковое исследование, предоставляющее возможность визуализировать кровоизлияние в тканях или на поверхности жизненно важной железы внешней секреции в организме человека;
• клинический и биохимический анализ крови;
• диагностическая пункция живота с последующим введением катетера из хлорвинила;
• игольчатый парацентез, который позволяет выявить кровоизлияние паренхиматозного органа у пациента, находящегося в бессознательном состоянии.

Лечение травмы печени

По результатам диагностических мероприятий определяется степень поражения печени, лечение. К главным целям его назначения относится остановка кровотечения, исключение риска разрастания гематомы, развития тяжелейших осложнений, спасение жизни пациента. Среди разнообразных видов лечения травмированного паренхиматозного органа хирургическое вмешательство часто является единственным способом его восстановления. Проведение операции позволяет остановить кровотечение, удалить поврежденные ткани, сегменты или доли поврежденной железы внешней секреции в организме человека, предотвратить перитонит или устранить воспаление брюшины.

Применение рецептов народной медицины и самостоятельное лечение травмы крупного паренхиматозного органа категорически запрещены. Игнорирование требований врачей о незамедлительной госпитализации после повреждения печени относится к главной причине ухудшения состояния пострадавших, развития серьезных осложнений и непоправимых последствий. Только своевременная квалифицированная медицинская помощь повышает шансы на выздоровление и исключает риск серьезной опасности для жизни пациентов.

Травмы различного происхождения, в том числе, бытовые, автодорожные, часто приводят к повреждению органов брюшной полости. Печень травмируется наиболее часто, в связи со своим близким расположением к передней брюшной стенке, а также из-за достаточно больших размеров.

При повреждении нежной печеночной ткани формируется гематома печени, представляющая собой локальное скопление крови. Подобная травма требует незамедлительного проведения диагностики и оперативного лечения, так как, в противном случае, возможно прогрессирование заболевания, вплоть до летального исхода пациента.

Травматические повреждения внутренних органов встречаются достаточно часто, от них не застрахован ни один человек, вне зависимости от вредных привычек, питания или других факторов. Выделяют следующие причины появления гематом органа:

• сдавление печени в результате чрезвычайной ситуации, например, обрушения здания и пр.;
• непосредственная травма или ранение полости живота;
• падение с любой высоты на живот, приводящее к удару значительной силы и т.д.

Вне зависимости от указанной причины, механизм появления гематомы одинаков. Травматическое воздействие приводит к разрыву мелких или средних , что сопровождается образованием скопления крови внутри органа.

Важно отметить, что первичный очаг кровоизлияния, т.е. гематома, может иметь тенденцию к увеличению. Особенно часто это наблюдается в тех случаях, когда повреждены достаточно крупные кровеносные сосуды, а система гемостаза у больного нарушена и не справляется со своими функциями.

Любая травма органов брюшной полости должна быть показанием к немедленному обращению за медицинской помощью. Помимо непосредственно печеночной недостаточности, возможен с истечением крови за ее пределы, что может стать причиной геморрагического шока и перитонита.

Нарушение целостности печеночных сосудов может протекать по-разному, приводя к появлению двух различных групп гематом: центральных и подкапсульных. Центральные гематомы редко проявляются выраженными клиническими симптомами, в связи с чем человек может и не обращаться за медицинской помощью к врачу. Однако отсутствие терапии приводит к тому, что внутри печени начинают формироваться травматические кисты, а также очаги неинфекционного воспаления.

При больших гематомах возможно сдавление нормальной печеночной ткани с ее некрозом, что приведет к формированию острой печеночной недостаточности.

Скопление крови в органе может инфицироваться бактериями и вирусами, уже имеющимися в организме пациента. В этом случае у больного развивается гепатит, отличающийся длительным течением и низкой эффективностью проводимого лечения.

Подкапсульные гематомы образуются на границе печеночной ткани и фиброзной капсулы органа. Если больному не будет своевременно оказана медицинская помощь, то подобная гематома имеет риск прорыва в брюшную полость, в связи с нарушением целостности достаточно тонкой капсулы. При этом у пациента развивается перитонит, а в некоторых случаях и геморрагический шок, способный привести к гибели человека.

Клинические проявления и диагностика

Симптомы гематомы печени сильно различаются в конкретных случаях, что в первую очередь зависит от степени повреждения органа, а также от локализации скопления крови. Чтобы подтвердить диагноз, проводится ряд диагностических процедур.

Симптомы патологии

Как правило, болезнь проявляется следующими признаками:

Необходимо отметить, что, несмотря на частую встречаемость болевого синдрома, боль может и отсутствовать. При этом данный вариант течения гематом печени расценивается как неблагоприятный. Возникает подобная ситуация в связи с тем, что кровь из гематомы сразу же попадает в брюшную полость, вызывая шоковое состояние, при котором болевые ощущения могут не возникать.

Помимо указанных симптомов, у больного могут выявляться следующие клинические проявления заболевания:

Высокая смертность больных с гематомами печени связана с тем, что пациенты редко обращаются в медицинские учреждения, связывая боль в правом подреберье просто с самим фактом травмирования и не подозревая о возможности повреждения внутренних органов.

Предупреждение разрыва гематомы и прогрессирования заболевания возможно при проведении ряда диагностических процедур. При этом интерпретировать полученные результаты всегда должен только лечащий врач, так как сам пациент или его знакомые не способны дать рациональную оценку данным.

Постановка диагноза

Диагностика гематомы печени осуществляется по следующему алгоритму:

Диагностические мероприятия всегда должны носить комплексный характер и сочетать в себе несколько подходов. Это позволяет повысить точность диагностики и не пропустить грозную болезнь.

Признаки осложнений

Наличие гематомы в печени напрямую не угрожает жизни пациента, однако данное заболевание может стать причиной развития различных осложнений, важнейшими из которых являются следующие последствия:

• разрыв капсулы с кровоизлиянием в брюшную полость. Это приводит к формированию перитонита, а также может стать причиной развития геморрагического шока, проявляющегося резким снижением артериального давления и нарушением кровоснабжения жизненно важных органов: головного мозга, сердца и т.д.;
• острый или хронический гепатит. Может быть или связан с инфекционными агентами, или быть асептическим. Подобная клиническая ситуация сопровождается нарушением функции печени и может стать причиной развития фиброза с последующим исходом в цирроз;

Указанные осложнения можно легко предупредить, если диагноз заболевания будет выставлен своевременно, лучше всего непосредственно после получения травмы.

В связи с этим необходимо отметить, что любое травматическое повреждение стенки брюшной полости должно стать поводом для обращения в лечебное учреждение. Лечащий врач сможет быстро выставить точный диагноз и при необходимости подобрать наиболее подходящий метод терапии.

Эффективное лечение

Для лечения патологии необходимо комплексное воздействие, которое предполагает оперативное вмешательство, местное воздействие и диету. Терапия зависит от того, какой тип гематомы образовался у больного: центральная или подкапсульная.

Центральная гематома

Такое образование небольшого размера не является показанием к проведению хирургического лечения, так как редко приводит к развитию тяжелых осложнений. Исход подобной формы заболевания – формирование кисты небольшого размера. Для предупреждения развития осложнений данным пациентам назначают следующие группы медикаментов:

Необходимо отметить, что любые лекарственные препараты должны всегда назначаться только после консультации с лечащим врачом. Медикаментозные средства имеют определенные показания и противопоказания и при неправильном применении могут привести или к прогрессированию заболевания, или же стать причиной развития побочных эффектов терапии.

Подкапсульная гематома

Такое повреждение печени является показанием к проведению оперативного вмешательства. При этом терапия направлена на решение следующих задач:

• остановка кровотечения;
• удаление поврежденных тканей печени, которые уже не функционируют из-за некроза;
• профилактика или терапия перитонита, в случае разрыва капсулы гематомы.

Конкретный вид операции и ее объем определяются врачом-хирургом. Основной способ проведения хирургического вмешательства – лапаротомия с широким доступом в брюшную полость. Лапаротомия позволяет быстро провести операцию, а также выявить возможные осложнения травмы, в том числе, связанные с поражением других органов полости живота.

По завершении операции, хирург тщательно удаляет жидкость из брюшной полости, оставляет в ней специальные дренажи и послойно ушивает переднюю стенку живота. Средняя продолжительность реабилитации при данном виде повреждения – от 6 до 24 месяцев, в зависимости от выраженности повреждения внутреннего органа.

Необходимо отметить, что использовать методы народной медицины или гомеопатию недопустимо, в связи с отсутствием доказательств эффективности данных подходов. При применении указанных способов болезнь может быстро прогрессировать, приводя к гибели пациента в связи с развитием осложнений.

Больная Р.: «Около года назад я попала в автомобильную аварию, которая привела к образованию у меня гематомы печени. Доктора после быстрой диагностики выявили, что гематома носит подкапсульный характер и угрожает моей жизни. Своевременное проведение операции позволило удалить гематомы и ушить печень, предупредив развитие осложнений».

Врач-хирург: «Подкапсульные гематомы – часто встречаемые формы заболевания, представляющие непосредственную угрозу для жизни пациентов. Только ранняя постановка диагноза и проведение надлежащего хирургического лечения, позволяет устранить их и добиться последующего выздоровления пациента. Ни в коем случае после получения травм живота не следует сидеть дома и заниматься самолечением. Необходимо сразу же обращаться к врачам».

Диета

Облегчить течение болезни у пациента возможно с помощью ряда мероприятий, важнейшим из которых, является коррекция питания больного. Специалисты выделяют следующие рекомендации, касающиеся приема пищи:

• непосредственно в послеоперационном периоде пациент должен отказаться от еды, однако, начиная со второго дня, в рацион питания вводятся легкоусвояемые продукты небольшими порциями;
• необходимо избегать переедания и есть пищу дробно, небольшими порциями;
• следует исключить любые жирные, жареные или острые блюда, которые вызывают чрезмерную нагрузку на печеночную ткань;
• пища должна быть богата белком, витаминами и минеральными веществами – для ускорения процесса восстановления организма;
• необходимо исключить прием спиртных напитков и табакокурение.

Гематомы печени образуются в результате травмирования брюшной полости. Данное заболевание характеризуется скоплением крови в печеночной ткани, которое может носить центральный или подкапсульный характер. Центральная гематома не представляет опасности для жизни человека, однако может стать причиной развития гепатита или печеночной недостаточности.

Гематома печени является одним из тяжелых повреждений брюшной полости. Абдоминальные травмы отличаются высокой летальностью, поскольку внутрибрюшные кровотечения стремительны и без оказания своевременной медицинской помощи человек может погибнуть от потери крови.

Шулепин Иван Владимирович, врач травматолог-ортопед, высшая квалификационная категория

Общий стаж работы более 25 лет. В 1994 г. окончил Московский институт медико-социальной реабилилитологии, в 1997 г. прошел ординатуру по специальности «Травматология и ортопедия» в Центральном научно-исследовательском институте травмотологии и ортопедии им. Н.Н. Прифова.

Кровоизлияние в печень может возникнуть у любого человека, который ведет активный образ жизни. Основные причины появления гематомы заключаются в следующем:

• резкое сдавление органа с силой, которую не выдерживают кровеносные сосуды, проходящие в печени;
• ранение брюшной полости, например, при хулиганском нападении;
• повреждение от удара в область правого подреберья;
• падение с высоты плашмя на живот или на спину;
• подъем слишком тяжелых, неудобных предметов, при котором пациент прикладывает значительные усилия, напрягает мышцы брюшного пресса.

Механизм получения травмы прост – сосуды печени просто не выдерживают давления, в результате чего их целостность нарушается и возникает кровотечение.

Симптомы

Признаки гематомы довольно разнообразны, причем особенностью травмы является то, что кровоподтек органа часто сочетается с другими серьезными повреждениями, и одни симптомы могут давать более сильную симптоматику, вводя в заблуждение окружающих. Чаще всего пациенты ощущают следующие признаки кровоизлияния в печень:

• появление резкой боли в области правого подреберья, интенсивность боли различна, но практически всегда она усиливается при попытках больного сменить положение тела – сесть, перевернуться набок;
• синяк в области печени, ссадины, говорящие о нанесении травмы.

Если рядом с пострадавшим оказались люди, они должны понимать, что не всегда гематома в области печени дает типичную болезненную симптоматику. При обильном внутреннем кровотечении возникает геморрагический шок, при котором пострадавшие не могут адекватно оценивать ситуацию и свои ощущения, они не жалуются на боль. Заподозрить гематому печени могут специалисты, когда увидят синяк на боку.

Есть также и неспецифические последствия травмы, которые конкретно не указывают на повреждение печени, но сигнализируют о тяжелом состоянии пациента. К таким признакам относят вздутие живота, нарушения в работе сердца и сосудов, падение артериального давления, развитие желтухи, повышение температуры, травматическая гепатомегалия – отечность органа, которые существенно выходит из-за границ ребра и легко прощупывается под кожей.

Скрытость симптоматики является чрезвычайно важным фактором, ведь если пациент не обратится вовремя к врачу, то при малейшем физическом напряжении может наступить разрыв печени.

Диагностика

Диагностика патологии заключается в нескольких этапах. На первом этапе поступившего в больницу пациента осматривает врач , визуально определяет характер повреждений, выделяет локализацию болезненных ощущений, если пациент в сознании, расспрашивает его о том, как была получена травма, какие ощущения чувствует больной.

На втором этапе проводится рентгеновское обследование , также больному назначают мрт или компьютерную томографию. Эти методики позволяют посмотреть орган в срезе и определить, есть ли гематома, какой ее характер. Узи является в данном случае менее информативным, но если в клинике отсутствует томограф, то нет смысла терять время – необходимо делать узи и принимать решение о дальнейшем лечении пациента.

Также при гематоме печени проводятся стандартные анализы крови и мочи , определяются печеночные пробы. После тщательного анализа всех показателей врач приступает к лечению пациента.

Методы лечения

При получении подобной травмы необходима обязательная помощь специалистов, поскольку при наличии гематомы понадобится экстренное хирургическое вмешательство.

Пациентам не стоит отказываться от госпитализации, а свидетелям происшествия нужно обязательно вызывать скорую пострадавшему.

Пострадавшему до приезда врачей нельзя делать резких движений, напрягать мышцы брюшной полости.

Больному нужен полный покой , его укладывают на горизонтальную поверхность, подложив под голову что-то мягкое. На область печени можно положить холод – это единственное, чем могут помочь окружающие, не специализирующиеся в подобных вопросах.

Это может смазать клиническую картину травмы.

Консервативное лечение в основном не применяется. Подкапсульная гематома, при которой сохраняется поверхностная оболочка органа, имеет лучшие прогнозы, поскольку кровотечение незначительное. А вот при полном разрыве паренхимы печени кровотечения более обширные, они часто приводят к летальному исходу.

Лечение проводится хирургическим путем , останавливается кровотечение, ушивается паренхима печени. При необходимости проводятся дополнительные манипуляции. Осложнения после травмы могу проявиться в первые дни после операции, поэтому пациентов оставляют под наблюдением врача на некоторое время.

Гематома печени может появиться при любом травматическом повреждении в области правого подреберья.

Для успешного лечения важно как можно скорее обращаться за диагностикой и помощью, поскольку при внутрибрюшном кровотечении медлить нельзя – гематома печени имеет высокий процент летальности от внутреннего кровотечения.

Травмы печени. Опасность подобных травм. Внутреннее кровотечение. Методы диагностики

10.1. Особенности лучевого исследования детей с травматическими повреждениями внутренних органов

Лучевая диагностика травмы органов живота у детей имеет ряд особенностей. Главным отличием ее является ургентность ситуации и зачастую полное отсутствие анамнестических данных. При обращении пациента с травмой органов живота или с подозрением на нее в стационар всегда выполняют обзорную рентгенографию органов живота, а при необходимости и грудной клетки, на которых могут быть выявлены признаки газа в брюшной полости, пневмоторакс, переломы ребер, костей таза и позвонков, инородные тела и пр. В подавляющем большинстве случаев патологических изменений при обзорной рентгенографии органов живота у данного контингента больных не выявляется. При массивном гемоперитонеуме определяются затемнение в нижних отделах живота и «плавающие» кишечные петли, но этот рентгенологический признак появляется только при очень большом объеме крови в брюшной полости.

В значительном проценте случаев дети имеют множественные и/или сочетанные травматические повреждения, что определяет необходимость расширения объема рентгенологического исследования: выполняют рентгеновские снимки черепа, конечностей и пр.

В дальнейшем ведущую роль в диагностике повреждений внутренних органов у детей играет УЗИ, которое дополняется проведением экскреторной урографии при подозрении или при наличии травмы почек. КТ внутренних органов в детской практике выполняют редко - только при наличии сомнительных данных других лучевых методов исследований.

Особенностью УЗИ у детей с подозрением на травму органов живота является непременное наполнение мочевого пузыря; если необходимо, проводят катетеризацию и наполнение пузыря стерильным изотоничес-

ким раствором натрия хлорида в возрастном объеме. Это связано с необходимостью достоверного обнаружения свободной крови в брюшной полости, поскольку один из наиболее важных вопросов - это определе- ние наличия или отсутствия гемоперитонеума. Это условие необходимо также для адекватной оценки почек и МВП.

Среди других особенностей проведения УЗИ детям с подозрением на травму органов живота следует назвать:

Проведение УЗИ обязательно в присутствии лечащего врача, который контролирует состояние ребенка;

Изменение положения тела ребенка может быть затруднено или невозможно, что создает дополнительные трудности проведе- ния УЗИ;

В обязательном порядке должен проводиться осмотр всех доступных визуализации органов живота и плевральных полостей, результаты осмотра заносят в протокол исследования в полном объеме;

Необходимо строго фиксировать время и длительность проведения исследования, поскольку состояние детей с травмой может меняться очень быстро;

При динамическом наблюдении за пациентом ухудшение его состояния является показанием к повторному УЗИ, поскольку в ранние сроки после травмы некоторые повреждения могут не иметь четкого эхографического представительства.

10.2. Гемоперитонеум ■■■

Первый вопрос, который обычно ставят перед специалистом лучевой диагностики, - определить, есть ли кровь в свободной брюшной

полости и если есть, то ее примерный объем. Наличие крови в свободной брюшной полости (гемоперитонеум) характерно для повреждений селезенки и печени, а также для повреждения поджелудочной железы. Травматические повреждения почек и надпочечников сопровождаются образованием забрюшинных гематом. Объем гемоперитонеума напрямую характеризует величину кровопотери и тяжесть гемодинамических нарушений.

При горизонтальном положении пациента в условиях адекватной подготовки больного (наполненный мочевой пузырь) скопление крови в брюшной полости определяется в первую очередь в полости малого таза. При увеличении количества крови в брюшной полости она появляется также и в латеральных каналах, затем - вокруг печени, селезенки,

Количество крови в брюшной полости может быть приблизительно определено следующим образом:

Визуализируется только в полости малого таза - до 8 мл/кг массы тела ребенка;

Визуализируется в полости малого

таза и в латеральных каналах - от 8 до 24 мл/кг массы тела ребенка;

Визуализируется во всех отделах брюшной полости - более 24 мл/кг массы тела ребенка.

в поддиафрагмальных пространствах, в свободной брюшной полости (рис. 10.2.1).

Рис. 10.2.1. Гемоперитонеум:

а - кровь ретропузырно в небольшом количестве; б - кровь ретропузырно в значительном количестве; в - кровь вокруг правой доли печени; г - кровь в латеральном канале;

д, е - кровь в латеральном канале около правой доли печени

Свежая кровь в брюшной полости (первые 1-2 сут после травмы) обычно выглядит как мелкодисперсная взвесь, а не чисто жидкостное содержимое, причем эта особенность визуализации становится более заметной при использовании высокочастотного сканирования (рис. 10.2.2). У крупных подростков, когда использовать датчики высокой частоты невозможно, кровь визуализируется как жидкость (чисто анэхогенное содержимое).

Рис. 10.2.2. Гемоперитонеум, 22 часа после разрыва селезенки:

а - сканирование на частоте 2 МГц; кровь в брюшной полости выглядит

анэхогенной (жидкостной);

б - сканирование на частоте 6,5 МГц. Кровь в брюшной полости выглядит как мелкодисперсная взвесь

При использовании допплеровских технологий можно зафиксировать перемещение свободной жидкости в брюшной полости при глубоком дыхании пациента или при напряжении передней брюшной стенки

(рис. 10.2.3).

В редких случаях кровь в брюшной полости может организоваться, тогда она принимает весьма причудливый вид гетерогенной массы с чередованием жидкостных полостей и самой разнообразной формы включений средней эхогенности (рис. 10.2.4). При изменении положения тела ребенка организующаяся кровь не перемещается. В массе организующейся крови могут быть прослежены окруженные ею фрагменты паренхиматозных органов.

Рис. 10.2.3. Допплеровское исследование при гемоперитонеуме: а - кровь в правом латеральном канале в В-режиме;

б, в - переменное окрашивание жидкости в правом латеральном канале при допплеровском исследовании соответственно ее разнонаправленному перемещению при дыхании

Рис. 10.2.4. Организующийся гемоперитонеум у ребенка 2, 5 лет: а, б - левая доля печени окружена значительным количеством гетерогенного содержимого с жидкостными включениями;

в - в эпигастральной области определяется огромных размеров включение с гипоэхогенным и жидкостным компонентом

ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ

1. Для адекватной ультразвуковой оценки гемоперитонеума у пациента должен быть наполнен: А - желудок; Б - мочевой пузырь;

В - прямая кишка;

Г - плевральные полости.

2. При горизонтальном положении пациента с разрывом селезенки кровь в первую очередь скапливается:

А - в полости малого таза;

Б - в плевральной полости;

В - в латеральных каналах;

Г - в поддиафрагмальном пространстве.

3. При УЗ-обнаружении крови только в полости малого таза ее количество составляет:

χ вес (кг) χ рост (см).

4. При УЗ-обнаружении крови в полости малого таза и в латеральных каналах ее количество составляет:

А - менее 8 мл/кг массы тела ребенка; Б - 8-24 мл/кг массы тела ребенка; В - более 24 мл/кг массы тела ребенка; Г - 3 мл χ вес (кг) χ рост (см).

5. При УЗ-обнаружении крови во всех отделах брюшной полости ее количество составляет:

А - менее 8 мл/кг массы тела ребенка; Б - 8-24 мл/кг массы тела ребенка; В - более 24 мл/кг массы тела ребенка; Г - 3 мл χ вес (кг) χ рост (см).

6. В ранние сроки после травмы кровь в брюшной полости при УЗИ выглядит:

А - как неправильной формы включения средней эхогенности; Б - как мелкозернистая структура с тяжами линейной формы; В - как жидкость или мелкодисперсная взвесь; Г - возможен любой из перечисленных вариантов.

7. Лучевое исследование ребенка с подозрением на повреждение органов живота должно выполняться:

А - в присутствии родственников;

Б - в присутствии лечащего врача;

В - в присутствии сотрудника милиции;

Г - в присутствии всех перечисленных лиц.

Правильные ответы: 1 - Б; 2 - А; 3 - А; 4 - Б; 5 - В; 6 - В; 7 - Б.

10.3. Травма селезенки ■■■

Селезенка - наиболее часто повреждаемый орган среди всех паренхиматозных органов живота у детей. Механизмом травмы является прямой, часто «точечный» удар в область селезенки, при этом сила удара может быть незначительной. Чаще всего разрывы селезенки бывают у детей, пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях, при кататравме, бытовой травме (падение во время игры часто на выступающие твердые предметы - камни, фрагменты игрушек, корни деревьев и пр.).

Возможность достоверной эхографической визуализации повреждений внутренних органов и оценки гемопеитонеума определила в последние годы тенденцию к консервативному ведению этой группы пациентов.

Сложность эхографической диагностики повреждения селезенки определяется так называемым гиперэхогенным паттерном разрыва паренхиматозного органа, который характерен также и для травмы печени, поджелудочной железы и других органов. В ранние сроки после получения травмы эхогенность внутриорганной гематомы и очага имбибиции ткани органа кровью отнюдь не соответствует жидкостному содержимому, а сходна с эхогенностью паренхиматозного органа или несколько превышает ее, что и послужило причиной названия этой стадии травматического процесса. Только через несколько дней, когда начинается лизис сгустка крови, ретракция его и другие биологические преобразования, внутриорганный дефект паренхимы становится хорошо разли- чимым, приобретает вид анэхогенного очага (очагов). В подавляющем большинстве случаев в паренхиме селезенки в проекции гиперэхогенного очага травматического повреждения органа формируется не один дефект, а несколько, иногда сливающихся между собой. Эти отдельные участки имеют неправильную форму и неровные контуры.

Именно гиперэхогенный паттерн разрыва паренхиматозного органа в ранние сроки после травмы и определяет большинство диагностических ошибок, поскольку в этой стадии заболевания дефекта паренхимы органа просто не видно. Определяется только нечетко отграниченная зона гетерогенного повышения эхогенности (иногда - с мелкими гипоэхогенными фокусами), бессосудистая или с резко сниженной васкуляризацией при допплеровском исследовании. Границы зоны повреждения паренхимы органа обычно неотчетливы, контуры неровные, иногда практически неразличимые (рис. 10.3.1).

Рис. 10.3.1. Эхографические изменения селезенки в динамике:

а - через несколько часов после травмы дефект селезенки достоверно не

визуализируется;

б - через 8 суток после предыдущего исследования - поперечный разрыв органа на всю толщу паренхимы

Очень помогает использование допплеровских технологий: отсутствие сосудистого рисунка в подозрительной на травматическое повреждение зоне говорит в пользу повреждения органа (рис. 10.3.2).

Рис. 10.3.2. Эхографические изменения селезенки в динамике (тот же ребенок, что и на рис. 10.3.1):

а - через несколько часов после травмы: очаги нарушения сосудистого рисунка в среднем и верхнем фрагментах паренхимы органа; б - через 8 суток после предыдущего исследования

Необходимо отметить, что изменения структуры паренхимы селезенки могут быть столь незначительными, что выявить их в В-режиме очень непросто, и только применение допплеровского режима скани- рования позволяет дифференцировать более или менее крупные участки нарушения сосудистого рисунка. Примечательно, что в подавляющем большинстве случаев разрывы селезенки сопровождаются значительным по объему гемоперитонеумом. В то же время найти собственно источник кровотечения во время УЗИ бывает очень непросто (рис. 10.3.3). Максимальных размеров и соответственно максимально четкой эхографической картины дефект паренхимы селезенки достигает через 8-10 сут после травмы, затем его размеры постепенно сокращают, уменьшается количество жидкостного содержимого и через 2-3 мес дифференцировать место повреждения селезенки в большинстве случаев бывает невозможно.

Рис. 10.3.3. Разрыв селезенки у ребенка 8 лет:

а, б - через 5 часов после травмы в В-режиме достоверные изменения структуры паренхимы органа не определяется, при допплеровском исследовании - значительный аваскулярный участок паренхимы селезенки в ее нижнем фрагменте;

в, г - через 10 суток достоверно определяются участки нарушения целостности паренхимы органа

Всегда встает вопрос о виде разрыва органа - чрескапсульный или подкапсульный. Достоверно эхографически дифференцировать эти виды повреждений крайне сложно - оценить сохранность собственно капсулы селезенки практически невозможно. На практике наличие гемоперитонеума позволяет высказать заключение о чрескапсульном повреждении органа. В пользу чрескапсульного разрыва селезенки говорит также утрата четкости контура органа на большем или меньшем протяжении (рис. 10.3.4).

Рис. 10.3.4. Полный поперечный разрыв селезенки у ребенка 8 лет:

а - контуры органа в среднем фрагменте практически не определяются,

структура паренхимы изменена;

б - сосудистая ножка прослеживается достоверно (стрелка);

в - в нижнем фрагменте селезенки (пунктир) сосудистого рисунка нет;

г, д - удаленная селезенка: вид с реберной и вентральной поверхностей

Редким вариантом осложнения травмы селезенки является возникновение интраорганной посттравматической артериовенозной фистулы. В В-режиме специфических признаков не выявляется, а при допплеров- ском исследовании в дефекте паренхимы определяется высокоскоростной разнонаправленный кровоток (рис. 10.3.5). Иногда можно четко дифференцировать приносящий и уносящий сосуды с типичными спектральными характеристиками кровотока: в приносящей артерии определяется кровоток с предельно низким периферическим сопротивлением, в уносящей вене - высокоскоростной пропульсивный кровоток. В зоне сосудистой фистулы кровоток имеет турбулентный характер. Течение таких артериовенозных фистул благоприятное, они закрываются само- стоятельно в сроки 7-18 сут после травмы.

В редких случаях возможны полные отрывы фрагментов селезенки. Оптимально такие повреждения визуализируются примерно через

неделю после травмы, когда дефект паренхимы максимально заметен: в эти сроки он имеет наибольшие размеры и наименьшую эхогенность. Полностью оторванный фрагмент может как сохранять васкуляризацию за счет отдельных питающих его сосудов, так и выглядеть аваскулярным (рис. 10.3.6.). В последнем случае к 7-10-м суткам после травмы его структура меняется. Впоследствии происходит постепенная организация дефекта паренхимы.

Рис. 10.3.5. Самостоятельное закрытие посттравматической артериовенозной фистулы селезенки:

а, б - артериовенозная фистула на 3 сутки после травмы; стрелкой показана приносящая артерия, двойной стрелкой - уносящая вена; в - через 17 суток - фистула закрылась, дефект паренхимы сохраняется (организовался через 1 месяц)

Рис. 10.3.6. Травматический отрыв фрагмента селезенки: 1 - сохраненный фрагмент, 2 - оторванный. Стрелкой показан диастаз между фрагментами. Сосудистый рисунок в оторванном фрагменте отсутствует, паренхима его изменена

В отдаленные сроки после разрыва селезенки в редких случаях может быть зафиксирована деформация органа и очаг повышения эхогенности по типу рубца в месте бывшего разрыва, крайне редко формируется пос- ттравматическая киста. В подавляющем большинстве случаев уже через 2-4 мес после травмы эхографических изменений со стороны селезенки не выявляется (рис. 10.3.7).

Рис. 10.3.7. Полгода после разрыва селезенки. В средней трети органа - деформация и плотный аваскулярный рубец

ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ

1. Какой из лучевых методов лучше применить у ребенка для диагностики повреждения селезенки:

Б - МРТ или КТ;

В - ультразвуковое исследование; Г - радиоизотопное исследование.

2. Гиперэхогенный паттерн разрыва паренхиматозного органа - это:

А - область повреждения паренхимы органа в ранние сроки после травмы выглядит гиперэхогенной;

Б - поврежденные внутренние органы на УЗИ визуализируются только при

использовании гиперчувствительных датчиков;

Г - гипердиагностика повреждений внутренних органов при УЗИ.

3. В ранние сроки после травмы область повреждения органа при УЗИ выглядит как:

А - нечетко отграниченная зона повышения эхогенности; Б - неправильной формы жидкостное включение;

В - округлое жидкостное включение;

Г - эхоплотное включение с акустической тенью.

4. Максимальные размеры дефект паренхимы селезенки имеет: А - через 1-3 ч после травмы;

5. Посттравматический дефект паренхимы селезенки имеет вид: А - кистозного образования с жидкостным содержимым;

6. Посттравматическая артериовенозная фистула в паренхиме селезенки в В-режиме:

Б - характеризуется относительно правильной округлой формой, ровными

контурами;

Г - деформирует орган, выходя за пределы его контура в проекции ворот.

7. Допплеровское исследование сосудистого рисунка селезенки при травме органа:

А - помогает обнаружить аваскулярные участки паренхимы при ее минимальных изменениях в ранние сроки после травмы; Б - позволяет проследить динамику репаративных процессов; В - позволяет диагностировать посттравматические артериовенозные фистулы;

8. В отдаленные сроки после травмы селезенки при УЗИ: А - в большинстве случаев изменений не определяется; Б - в редких случаях определяются рубцовые втяжения; В - в редких случаях формируются кисты;

Правильные ответы: 1 - В; 2 - А; 3 - А; 4 - В; 5 - В; 6 - Б; 7 - Г; 8 - Г

10.4. Травма печени ■■■

Травматическое повреждение печени встречается существенно реже, чем селезенки, но принципы эхографической диагностики те же. Динамический эхографический контроль позволяет в подавляющем большинстве случаев отказаться от оперативного вмешательства. Исключение составляют случаи повреждений крупных внутри- и внепе-

ченочных желчных протоков с угрозой развития желчного перитонита и массивные повреждения печени с не поддающимися консервативной коррекции гемодинамическими нарушениями. Наиболее часто повреж- дение локализуется в VIII сегменте, но может занимать и несколько сегментов печени.

Особенностью эхографических проявлений повреждения печени также является характерный для паренхиматозных органов «гиперэхогенный паттерн», когда в ранние сроки после травмы в паренхиме органа имелся неправильной («географической») формы нечетко отграниченный очаг повышения эхогенности. При допплеровском исследовании в цветовом режиме определяется значительное обеднение или исчезновение сосудистого рисунка в этом очаге. При динамическом наблюдении в течение нескольких суток на фоне очага повышения эхогенности формируется гипоанэхогенная область, собственно представляющая собой дефект паренхимы. По периферии этого дефекта обычно сохра- няется зона повышения эхогенности. Максимальных размеров дефект паренхимы достигает на 8-10-е сутки после травмы (рис. 10.4.1). После этого срока зона дефекта паренхимы постепенно уменьшается в размерах, через 20-30 сут в типичных случаях очаговых изменений печени не определяется.

Рис. 10.4.1. Гиперэхогенный паттерн разрыва печени в ранние сроки после травмы:

а, б - через 10 часов после травмы в паренхиме печени определяется нечетко отграниченный участок повышения эхогенности паренхимы (пунктирная линия) с обедненным сосудистым рисунком;

в, г - через 7 суток - в центральной части очага (пунктир) определяется небольших размеров дефект паренхимы: анэхогенный аваскулярный очаг

Так же как и при травме селезенки, вопрос о чресили подкапсульном характере разрыва печени по данным УЗИ не может быть решен однозначно, поскольку достоверно визуализировать капсулу печени, тем более - на всем ее протяжении, невозможно. При УЗИ в ранние сроки после травмы косвенным признаком чрескапсульного характера разрыва является наличие крови в свободной брюшной полости.

При подкапсульных разрывах более благоприятное клиническое течение в ранние сроки после травмы обусловлено отсутствием массивной кровопотери в виде гемоперитонеума, однако в дальнейшем происходит формирование относительно крупных внутриорганных гематом, при этом характерны более длительное их рассасывание и организация

(рис. 10.4.2).

Рис. 10.4.2. Ребенок 13 лет, падение с высоты, подкапсульный разрыв печени:

а, б - осмотр через 18 часов после травмы, зона повреждения печени показана пунктиром;

в - через 12 суток - крупный дефект паренхимы неправильной формы

Формирование крупных внутриорганных гематом в детском возрасте является редкостью. Рассасывание таких гематом может занимать многие месяцы (рис. 10.4.3).

Подкапсульные кровоизлияния при УЗИ нелегко дифференцировать от параорганной гематомы, однако в отличие от нее подкапсульное кро-

воизлияние выгладят как фиксированное включение жидкости, не перемещающееся при изменении положения тела ребенка (рис. 10.4.4).

Рис. 10.4.3. Крупная внутрипеченочная гематома: а, б - через 14 суток после травмы размер гематомы 14 x 12 см; в, г - через 3 месяца гематома размерами около 11 x 8 см; д, е - через 14 месяцев гематома размерами 8 x 6 см;

ж, з - 21 и 24 месяца - гематома без жидкостного компонента размерами около 5 x 3 см

Рис. 10.4.4. Подкапсульная гематома печени при УЗИ (а, б) и интраоперационно (в)

Редким в детской практике осложнением травмы печени является повреждение внутрипеченочных желчных протоков, которое приводит к развитию желчного перитонита, требующего хирургического лечения. Частота этого осложнения у детей не превышает 4% от всех видов повреждения печени. Достоверных эхографических признаков этого осложнения не существует, к косвенным признакам относятся:

Значительное утолщение стенок желчного пузыря;

Небольшое количество содержимого в желчном пузыре (уменьшается в динамике наблюдения на протяжении нескольких суток);

Наличие жидкостного содержимого перипузырно. Специфических изменений содержимого брюшной полости не

выявляется. Дилатации внутрипеченочных желчных протоков и/или отграниченных жидкостных скоплений в проекции ворот печени может не быть (рис. 10.4.5). Точный диагноз ставят при использовании рентгеноконтрастных методик, в том числе интраоперационных.

Рис. 10.4.5. Разрыв печени с травматическим повреждением крупного внут-

рипеченочного желчного протока: ж.п. - желчный пузырь;

а - 3 часа после травмы. Около желчного пузыря определяется небольшое

количество жидкостного содержимого (стрелка), стенки желчного пузыря

утолщены;

б - через сутки количество жидкостного содержимого в желчном пузыре уменьшилось, стенки пузыря резко утолщены;

в - интраоперационная холецистохолангиография. Контрастирован желчный пузырь, определяется затек контрастного вещества (стрелка); г - интраоперационный снимок: разрыв печени показан стрелкой

Одними из осложнений повреждений печени являются сосудистые фистулы. Относительно благоприятным вариантом является возникновение вено-венозной портосистемной фистулы, что не приводит к пор-

тальной гипертензии. При УЗИ в В-режиме в паренхиме печени определяется дефект, не имеющий специфических признаков. В цветовом допплеровском режиме в проекции этого дефекта определяется высо- коскоростной турбулентный кровоток, характерный для вено-венозных шунтов. Длительность существования фистулы может исчисляться многими месяцами (рис. 10.4.6). Посттравматические артериопортальные шунты приводят к быстропрогрессирующей портальной гипертензии.

Рис. 10.4.6. Портосистемная вено-венозная фистула у ребенка 14 лет через 5 месяцев после разрыва печени: ж.п. - желчный пузырь; а, б - в центре крупного гиперэхогенного очага (пунктир) определяется жидкостной участок, окрашенный в разные цвета при допплеровском исследовании. Спектральные характеристики соответствуют вено-венозной фистуле;

в, г - тот же ребенок, другой скан. Собственно фистула имеет неправильную форму и значительные размеры: около 5 x 3 см

Заживление разрывов печени у детей происходит быстро, и в большинстве случаев через 2-3 мес после травмы эхографических изменений печени не определяется. У детей раннего возраста репарация протекает еще быстрее: нетяжелые разрывы печени у детей 2-3 лет жизни полностью заживают за 2-4 нед. В редких случаях формируется деформирующий орган рубец (рис. 10.4.7).

Рис. 10.4.7. Состояние после разрыва печени (9 месяцев). При сканировании в различных плоскостях и режимах определяется деформация органа за счет грубого рубца

ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ

1. Какой из лучевых методов лучше применить у ребенка для диагностики повреждения печени:

А - обзорную рентгенографию органов живота;

Б - МРТ или КТ;

В - ультразвуковое исследование;

Г - радиоизотопное исследование.

2. Гиперэхогенный паттерн разрыва печени - это:

А - область повреждения печени в ранние сроки после травмы выглядит гиперэхогенной;

Б - повреждение печени на УЗИ визуализируется только при использовании

гиперчувствительных датчиков;

В - повышение эхогенности параорганных тканей;

Г - гипердиагностика повреждений печени на УЗИ.

3. В ранние сроки после травмы область повреждения печени на УЗИ выглядит:

А - как нечетко отграниченная зона повышения эхогенности;

Б - как неправильной формы жидкостное включение;

В - как округлое жидкостное включение;

Г - как эхоплотное включение с акустической тенью.

4. Максимальные размеры дефект паренхимы печени имеет: А - через 1-3 ч после травмы;

Б - через 2-3 сут после травмы; В - через 8-10 сут после травмы; Г - через 8-10 нед после травмы.

5. Посттравматический дефект паренхимы печени имеет вид: А - кистозного образования с жидкостным содержимым;

Б - кистозного образования с септами в просвете; В - неправильной формы жидкостного участка;

Г - множественных округлых гипоэхогенных очагов по 6-8 мм в диаметре.

6. Посттравматическая артериовенозная фистула в паренхиме печени в В-режиме:

А - не имеет специфического эхографического представительства;

Б - характеризуется правильной округлой формой, ровными контурами;

В - всегда имеет диаметр более 3 см;

Г - деформирует орган, выходя за пределы его контура в проекции ворот;

7. Допплеровское исследование сосудистого рисунка печени при травме печени:

А - помогает обнаружить аваскуллрные участки паренхимы при ее минимальных изменениях в ранние сроки после травмы; Б - позволяет проследить динамику репаративных процессов; В - позволяет диагностировать посттравматические артериовенозные фистулы;

Г - справедливо все перечисленное.

8. При травме печени с повреждением внутрипеченочных желчных протоков на УЗИ характерно:

А - отсутствие специфических признаков;

Б - небольшое количество содержимого в желчном пузыре (уменьшается в динамике наблюдения на протяжении нескольких суток); В - значительное утолщение стенок желчного пузыря и наличие жидкостно- го содержимого перипузырно; Г - справедливо все перечисленное.

9. Подкапсульные разрывы печени характеризуются:

А - относительно благоприятным клиническим состоянием ребенка в ранние сроки после травмы за счет отсутствия массивного кровотечения в свободную брюшную полость;

Б - несколько более поздним формированием максимальных размеров дефекта паренхимы и его относительно крупными размерами; В - относительно длительным периодом организации дефекта; Г - характерно все перечисленное.

10. В отдаленные сроки после травмы печени на УЗИ: А - в большинстве случаев изменений не определяется; Б - в редких случаях определяются рубцовые втяжения;

В - в редких случаях формируются кисты;

Г - справедливы все перечисленные варианты.

Правильные ответы: 1 - В; 2 - А; 3 - А; 4 - В; 5 - В; 6 - Б; 7 - Г; 8 - Г;

9 - Г; 10- Г.

10.5. Травма поджелудочной железы ■■

Травма поджелудочной железы в детской практике встречается очень редко. Механизм травмы может быть различным, чаще - прямой удар в эпигастральную область. Типичным обстоятельством получения травмы является падение с велосипеда вперед через руль.

Как и при травме селезенки и печени, в первое время дефект паренхимы может не определяться в соответствии с «гиперэхогенным паттерном» разрыва органа. Но уже через 2-4 сут обычно удается визуализиро- вать нарушение целости железы, появление в ее паренхиме анэхогенного очага. Появление очага деструкции органа происходит значительно быстрее, чем в случаях с селезенкой и печенью, за счет неизбежных при повреждении железы процессов аутолиза, т.е. травматическое повреждение осложняется деструктивным панкреатитом (рис. 10.5.1).

Рис. 10.5.1. Динамика эхографических изменений при травме поджелудочной железы:

а - около 16 часов после травмы. Достоверно дефект паренхимы на момент осмотра не прослеживается, контуры органа нечеткие;

б - спустя 3 суток отчетливо виден дефект паренхимы на границе головка- тело (стрелка) и фрагменты параорганного скопления жидкостного содержимого (двойные стрелки). Контуры железы показаны пунктирной линией

К ранним эхографическим признакам повреждения поджелудочной железы относятся:

. увеличение органа в размерах;

. нечеткость контуров органа;

. отек перифокальных тканей;

. минимальное количество жидкостного содержимого параорганно;

. жидкостное содержимое в полости малого таза.

Учитывая сложность УЗ-визуализации органа и наличие параорганных скоплений жидкости, при повреждении поджелудочной железы у детей в отличие от повреждений других органов живота достаточно широко применяется КТ. При этом точно визуализируются как дефект паренхимы, так и жидкостные включения в полости малого сальника и параорганно (рис. 10.5.2).

Рис. 10.5.2. КТ при травматическом повреждении поджелудочной железы: а - 6-летний ребенок. Четко виден и дефект паренхимы, и параорганная киста;

б - девочка 12 лет. Крупный дефект паренхимы в хвосте поджелудочной железы (стрелка)

Рис. 10.5.3. Больших размеров скопление жидкости в полости малого сальника, сканирование из левого латерального доступа (селезенка в роли акус- тического окна)

Типичной динамикой разрыва поджелудочной железы является нарастание объема жидкостных параорганных включений, образование ложных кист. Скопление жидкости в полости малого сальника может приобретать значительные размеры и причудливую форму (рис. 10.5.3). Часто через 2-3 нед после повреждения поджелудочной железы у детей появляется дилатация вирсунгова протока, которая может сохраняться в течение нескольких месяцев.

ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ

1. Какие из лучевых методов наиболее информативны у детей с травматическими повреждениями поджелудочной железы:

А - обзорная рентгенография органов живота; Б - МРТ или радиоизотопное исследование; В - ультразвуковое исследование и КТ

Г - никакие лучевые методы не информативны при этой патологии.

2. В ранние сроки после травмы поджелудочная железа на УЗИ: А - увеличена в размерах;

Б - имеет нечеткие контуры;

В - определяется минимальное скопление жидкости параорганно и в полости малого таза;

Г - характерно сочетание всех перечисленных изменений.

3. Дефект паренхимы поджелудочной железы после травмы появляется: А - через 2-3 ч;

Б - через 2-3 сут; В - через 8-9 сут; Г - через 2-3 мес.

4. Посттравматический дефект паренхимы поджелудочной железы имеет вид:

А - кистозного образования с жидкостным содержимым; Б - кистозного образования с септами в просвете; В - неправильной формы жидкостного участка;

Г - множественных округлых гипоэхогенных очагов по 6-8 мм в диаметре.

5. В динамике заболевания на УЗИ и КТ характерны:

А - нарастание размеров дефекта паренхимы за счет аутолиза ткани железы; Б - формирование ложных кист параорганно; В - расширение вирсунгова протока; Г - характерно все перечисленное.

Правильные ответы: 1 - В; 2 - Г; 3 - Б; 4 - В; 5 - Г

10.6. Травма почек ■■

Повреждения почек занимают второе место по частоте среди всех повреждений внутренних органов при травме живота у детей, уступая по частоте только травме селезенки.

Наибольшее распространение получила следующая классификация тяжести повреждений почек у детей.

I степень - ушиб почки;

II степень - небольшие разрывы паренхимы без проникновения в чашечно-лоханочную систему;

III степень - тяжелые разрывы почки с проникновением разрыва в чашечно-лоханочную систему;

IV степень - повреждения почечной ножки.

При этом на долю повреждений I-II степеней приходится 65-85% всех повреждений почек, и полное выздоровление происходит в сроки до 3 мес. При повреждении III степени характерны экстравазация мочи, значительное транзиторное снижение функции почки с постепенным ее восстановлением к 4-му месяцу после травмы. При травме почечной ножки у подавляющего большинства детей функция почки значительно снижается. Для повреждений III-IV степеней характерна также транзиторная или постоянная артериальная гипертензия, дети с такими повреждениями нуждаются в длительном ультразвуковом мониторинге.

Лучевая диагностика травматических повреждений почки основана на сочетанном использовании двух методов: экскреторной урографии и УЗИ. Экскреторная урография стала использоваться раньше, и в настоящее время является обязательной к выполнению у детей с подозрением на травму почки в рамках обязательного медицинского страхования. Кроме оценки состояния поврежденной почки, проведение экс- креторной урографии преследует еще одну цель: подтвердить наличие нормально функционирующей контралатеральной почки, что является жизненно важным для пациента в случае необходимости выполнения органоуносящей операции. Опыт использования УЗИ, тем более - с допплеровской оценкой ренального кровотока, значительно меньше, однако использование метода представляется весьма перспективным. В редких случаях выполняют КТ.

Патогномоничным рентгенологическим симптомом разрыва почки является паранефральный затек рентгеноконтрастного вещества

(рис. 10.6.1).

Ограничением для выполнения экскреторной урографии у детей с подозрением на травму почки является снижение артериального дав-

ления ниже 70 мм рт. ст., что может наблюдаться при травматическом шоке, полиорганных повреждениях и пр. Необходимо также учитывать следующие особенности результатов экскреторной урографии:

. снижение или отсутствие функции почки может быть связано просто с ее ушибом без нарушения целости органа;

. снижение или отсутствие функции почки может быть связано с ее преморбидным состоянием;

. если разрыв почки не проникает в собирательную систему, то классической рентгенологической картины разрыва почки в виде параренального затека контрастного вещества не будет.

Рис. 10.6.1. Экскреторная урография: затек контрастного вещества при травме почки:

а - массивный затек (пунктир), контралатеральная почка не изменена;

б - фрагментированный затек (пунктир), контралатеральная почка сохранена

В результате перечисленных выше ограничений диагностическая ценность метода экскреторной урографии может быть невысока, особенно при выраженном ушибе почки, а также при полиорганных повреждениях с явлениями геморрагического шока. Контрастировать собирательную систему почки в таких случаях становится возможным только после купирования ее контузии и/или после нормализации центральной гемодинамики (рис. 10.6.2).

Рис. 10.6.2. Сложности интерпретации результатов экскреторной урографии у ребенка с разрывом и контузией удвоенной левой почки: а, б - 6- и 40-минутные снимки через 4 часа после травмы. Контрастирование ЧЛС справа нормальное (пунктир), слева только на 40-минутном снимке сомнительно определяется пятно, не подлежащее интерпретации (стрелка);

в - через неделю после травмы на повторной урографии на 40-минут- ном снимке определяется нарушение контуров контрастированной ЧЛС. Функция правой почки сохранена

Таким образом, использования одного метода диагностики в большинстве случаев бывает недостаточно для точного определения наличия и степени тяжести повреждения органа. На УЗИ дифференцировать повреждение почки несколько проще, чем повреждения других паренхиматозных органов. Это связано с особенностью нормальной эхографической анатомии почки: наличием кортико-медуллярной дифференцировки, четкого строения пирамид, которое легко определяется у детей. При травме почки даже незначительное кровоизлияние в паренхиму приводит к локальному нарушению четкости паренхиматозного «рисунка» и появлению зон повышенной эхогенности; диагностировать повреждения почки при этом относительно легко. В зоне ушиба паренхимы определяется обеднение интраренального сосудистого рисунка. В таких случаях при наличии локального обеднения ренального кровотока на экскреторной урографии функция почки может быть сниженной (рис. 10.6.3).

Рис. 10.6.3. Ушиб верхнего фрагмента правой почки. Клинически - жалобы на боли в правом боку, кратковременная макрогематурия. В паренхиме вер- хнего фрагмента почки определяется нечетко отграниченная зона повышения эхогенности (между стрелками) с сохраненным сосудистым рисунком

Мелкие, глубиной до 1 см, разрывы почечной паренхимы являются нетяжелым повреждением и обычно не сопровождаются яркой клинической картиной, не проникают в ЧЛС, не вызывают снижения функции почки и не требуют хирургического вмешательства. Мелкие разрывы определяются как участки повышения эхогенности паренхимы почки с выраженным обеднением сосудистого рисунка в зоне травматизации (рис. 10.6.4). На 4-6-е сутки оптимально визуализируется малых размеров дефект паренхимы, организующийся в сроки около 3 нед после травмы. Такие разрывы достаточно часто сопровождаются возникновением небольших паранефральных гематом.

При крупном разрыве почки в ее паренхиме определяется значительных размеров дефект (анэхогенная зона) с перифокальным повышением эхогенности и отсутствием кортикомедуллярной дифференцировки. Контуры почки в месте ее травматического повреждения достоверно не прослеживаются. Сосудистый рисунок в проекции дефекта паренхимы отсутствует, в перифокальной зоне (ушиб ткани почки) - значительно ослаблен. В большинстве случаев определяется значительных размеров параренальное скопление гетерогенного содержимого с жидкостным компонентом (рис. 10.6.5). Четко дифференцировать гематому и урогематому по данным УЗИ невозможно: они имеют вид жидкостного включения с большим или меньшим количеством сгустков. Чистая уринома, в отличие от них, анэхогенна.

Рис. 10.6.4. Мелкий разрыв почки у ребенка 11 лет:

а - на 4 сутки после травмы в среднем фрагменте почки определяется зона повышения эхогенности, соответствующая ушибу почечной ткани (пунктир); небольшая паранефральная гематома показана стрелкой; б - на фоне участка ушиба почки определяются фрагменты дефекта парен- химы (стрелки);

в - участок повреждения почечной паренхимы выглядит аваскулярным при допплеровском исследовании

Рис. 10.6.5. Разрыв почки:

а - контур почки в ее среднем фрагменте не прослеживается, параренально - скопление гетерогенного содержимого (пунктир) с жидкостным компонентом - урогематома. В среднем фрагменте почки - собственно дефект паренхимы (стрелка) на фоне значительных размеров участка ушиба паренхимы почки;

б - та же почка. Сосудистый рисунок в нижнем фрагменте почки сохранен, в зоне дефекта паренхима не определяется, в верхнем фрагменте почки значительно ослаблен

Кроме затеков контрастного препарата, для травматических повреждений почек рентгенологически характерно нарушение четкости конту-

ров контрастированной ЧЛС, возможна картина «ампутации» чашечки, однако и в этом случае точность эхографической картины обычно выше

(рис. 10.6.6).

Рис. 10.6.6. Отрыв нижнего фрагмента правой почки:

а - на экскреторной урографии определяется неровность контура нижней чашечки правой почки, затека контрастного вещества нет; б, в - разрыв правой почки с выраженным расхождением ее фрагментов, массивной параренальной гематомой. Сосудистый рисунок в нижнем фрагменте (стрелки) не прослеживается;

г - интраоперационный снимок: отдельно лежащий фрагмент (стрелка); д - 6 суток после операции (удаление оторванного фрагмента, ушивание дефекта почка)

Благодаря динамическому эхографическому наблюдению за состоянием поврежденной почки в настоящее время имеется возможность в значительном проценте случаев лечить разрывы почек консерватив- но. При этом в динамике заболевания удается четко проследить процесс репарации. На рисунке 10.6.7 показаны эхографические изменения пораженной почки через 10 ч после травмы (а-г), где определяется ишемия всей нижней половины органа, и спустя всего 8 сут (д-ж), когда сосудистый рисунок в нижнем фрагменте почки восстановился, за исключением места собственно дефекта паренхимы, т.е. зона контузии почки в остром периоде после травмы имела транзиторные нарушения кровотока, которые достаточно быстро восстановились.

Значительные сложности возникают при диагностике травматических повреждений аномальных почек, в частности удвоенных.

Невозможность четкой дифференцировки структур почки, в частности - фрагментов удвоенной ЧЛС, не позволяет сразу дифференцировать порок. При необходимости в диагностически сложных случаях могут быть использованы как специальные методики рентгеноконтрастных исследований, так и КТ (рис. 10.6.8).

Рис. 10.6.7. Консервативное ведение пациента с разрывом почки: а - через 10 часов после травмы определяется большое количество гетерогенного содержимого в мочевом пузыре (клинически - макрогематурия); б, в, г - тот же ребенок. Значительные изменения паренхимы нижнего фрагмента почки, контуры его неровные, четко не прослеживаются, достоверно визуализируется дефект паренхимы почки (стрелка), паранефральное включение без жидкостного компонента (гематома). Сосудистый рисунок в нижней половине почки не прослеживается;

д, е, ж - тот же ребенок, осмотр через 8 суток. Дефект паренхимы почки определяется достоверно, паранефральная гематома в стадии неполной организации, сосудистый рисунок в проекции дефекта паренхимы не прослеживается, но в собственно нижнем фрагменте почки восстановился

Травматические повреждения почечной ножки у детей встречаются относительно редко, при этом повреждения почки часто сопровож- даются повреждениями других внутренних органов. Наиболее частым вариантом является травматическая окклюзия магистральной почечной артерии отслоенной интимой, разрыв которой происходит во время травмы. Повреждение левой почечной артерии происходит чаще при ударе в живот или в левый бок, правой - при ударе в область эпигастрия, когда правая почечная артерия еще прижимается к позвоночному столбу.

Рис. 10.6.8. Разрыв удвоенной почки:

а, б - эхограммы. Разрыв почки в среднем фрагменте с расхождением фрагментов на 3 см. Массивные параренальная и интраренальная гематомы. Сосудистый рисунок в обоих фрагментах почки сохранен; в - схема повреждения;

г - на экскреторной урографии контуры нижнего фрагмента ЧЛС нечеткие (в круге);

д - при антеградной пиелографии выявляется нарушение целостности XKC нижнего фрагмента и интраренальный затек контрастного вещества (стрелка)

Типичной для травмы почек гематурии более чем в половине случаев не наблюдается. Наиболее известным осложнением окклюзии магистральной почечной артерии является развитие артериальной гипертензии, при этом сроки развития артериальной гипертензии различны и колеблются от нескольких часов до 3-4 мес (в среднем) после травмы. Известны случаи, когда собственно артериальная гипертензия и являлась причиной первичного обращения пациента к врачам, а факт перенесенной травмы устанавливается ретроспективно. При УЗИ (обязательно с использованием допплеровской оценки ренального крово- тока) определяется отсутствие кровотока в магистральной почечной артерии, что приводит в дальнейшем к развитию нефросклероза (рис. 10.6.9). Для подтверждения этого диагноза может быть использована ангиография или МРили КТ-ангиография, однако в детской практи-

ке малые размеры тела ребенка позволяют четко визуализировать эту патологию при УЗИ.

Рис. 10.6.9. Травматическая окклюзия магистральной почечной артерии слева у ребенка 11 лет с политравмой:

а, б - через 3 часа после травмы, сосудистый рисунок определяется только в паренхиме нижнего фрагмента левой почки, хотя структуры почки не нарушены;

в, г - через 6 суток выраженные диффузные изменения паренхимы верхнего и среднего фрагментов, сосудистый рисунок прослеживается только в нижнем фрагменте за счет дополнительной артерии (стрелка). Двойной стрелкой показана почечная вена;

д, е - через год: левая почка резко уменьшена в размерах (пунктир, 54x26 мм) за счет сморщивания верхнего и среднего фрагментов. Нижний фрагмент сохранен.

е - экскреторная урография, тогда же: справа - контрастирование ЧЛС удовлетворительное, слева - слабо контрастируется паренхима нижнего фрагмента почки

Среди осложнений травматических повреждений почек у детей, одним из наиболее частых и значительно ухудшающих течения заболевания, является обструкция МВП. Ее развитие связано с формированием сгустков крови чаще - в просвете лоханки, которые могут потом смещаться по МВП. Возможно и формирование сгустков крови непосредственно в мочевом пузыре. Причиной массивного кровотечения в

просвет ЧЛС может быть как разрыв паренхимы почки, так и повреждение форникальных зон без эхографически дифференцируемого разрыва собственно паренхимы. Сгустки в просвете МВП достоверно определяются при УЗИ и имеют вид неправильной формы включений повышенной эхогенности без акустической тени (рис. 10.6.10).

Рис. 10.6.10. Форникальное кровотечение после травмы почки: а - большое количество осадка в мочевом пузыре (стрелка); б, в - крупный сгусток (пунктир) в просвете лоханки

Среди поздних осложнений течения разрывов почек можно назвать образование кист и мочевых свищей. Кисты чаще имеют неправильную форму, возможно наличие септ в просвете. Мочевые свищи определя- ются как неправильной формы параренальное скопление жидкости, визуализировать собственно сообщение параренального жидкостного включения с полостью лоханки затруднительно (рис. 10.6.11).

Рис. 10.6.11. Мочевой свищ после разрыва почки:

а, б - параренальное скопление жидкости, распространяющееся непосредственно к коже, почка сохранена, с выраженными изменениями паренхимы, с неизмененным кровотоком; в - внешний вид пациента

Отдаленные результаты травматических повреждений почек в большинстве случаев хорошие. Если кровоток в оставшихся фрагментах почки не нарушен, то как в случаях консервативного лечения, так и после хирургического вмешательства орган сохраняется с формированием рубца в проекции перенесенного разрыва (рис. 10.6.12). Прогрессирования скле- ротических изменений обычно не происходит, случаев развития артериальной гипертензии практически не наблюдается.

Рис. 10.6.12. Формирование рубца (стрелки) после ушивания разрыва почки:

а - через 7 часов после травмы: разрыв нижнего фрагмента правой почки; б, в - через 6 месяцев

ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ

1. Какие из лучевых методов наиболее информативны у детей с травматическими повреждениями почек:

А - обзорная рентгенография органов живота; Б - МРТ или радиоизотопное исследование;

В - ультразвуковое исследование, экскреторная урография, иногда КТ Г - никакие лучевые методы не информативны при этой патологии.

2. По существующим медико-экономическим стандартам ребенку с подозрением на травму почки выполняют:

А - экскреторную урографию; Б - УЗИ;

В - КТ;

Г - МРТ

3. Противопоказанием к выполнению экскреторной урографии у ребенка с травмой почки является:

А - снижение систолического артериального давления менее 70 мм рт. ст.; Б - сочетанная черепно-мозговая травма; В - сочетанные переломы конечностей;

Г - сочетанные повреждения мягких тканей в проекции почек.

4. Ушиб почки на УЗИ выглядит как:

А - нечетко отграниченный участок повышения эхогенности паренхимы почки с нарушением кортико-медуллярной дифференцировки; Б - округлой формы гиперэхогенное включение в проекции ЧЛС; В - жидкостное скопление паранефрально;

Г - множественные мелкие субкапсулярные гипоэхогеные очаги.

5. Ушиб почки на экскреторной урографии выглядит как: А - затек контрастного вещества за пределы ЧЛС;

Б - «ампутация» чашечки;

В - отсутствие изменений, редко - снижение интенсивности контрастирования почки;

Г - характерно сочетание всех перечисленных признаков.

6. Патогномоничным признаком разрыва почки на экскреторной урографии является:

А - наличие затека контрастного препарата;

Б - снижение интенсивности контрастирования ЧЛС почки;

В - отсутствие функции почки на стороне поражения;

Г - разделение ЧЛС.

7. Признаками разрыва почки на УЗИ являются: А - нарушение целости контура почки;

Б - дефект паренхимы на фоне зоны повышения эхогенности;

В - паранефральное скопление гетерогенного или жидкостного содержимого;

Г - сочетание всех перечисленных признаков.

8. Для диагностики сосудистых ренальных нарушений после травмы у детей целесообразно использовать:

А - экскреторную урографию;

Б - ангиографию;

В - микционную цистографию;

Г - УЗИ с допплеровской оценкой кровотока.

9. Для динамического контроля состояния травмированной почки применяют: А - УЗИ с оценкой ренального кровотока;

Б - экскреторную урографию;

В - реносцинтиграфию;

Г - сочетание всех перечисленных методов.

10. В отдаленные сроки после разрыва почки на УЗИ чаще всего: А - определяется втянутый рубец;

Б - формируется посттравматическая киста;

8 - формируется нефросклероз; Г - формируется нефролитиаз.

Правильные ответы: 1 - В; 2 - А; 3 - А; 4 - А; 5 - В; 6 - А; 7 - Г; 8 - Г;

9 - А; 10 - А.

10.7. Травматические повреждения надпочечников ■

Травма надпочечника у детей встречается очень редко. Причиной ее возникновения может быть бытовая травма (падение на жесткий предмет), автотравма, кататравма. Клинические проявления зависят от степени выраженности кровотечения и латерализации повреждения. Специфической клинической симптоматики нет. При правостороннем поражении клиническая картина аналогична травме печени, при левостороннем - травме селезенки. Рентгенологическое исследование (обзорная рентгенография) неинформативна. При УЗИ картина зависит как от латерализации процесса, так и от объема кровоизлияния. Возможны трудности в дифференциальной диагностике органной при- надлежности гематомы (рис. 10.7.1).

Мелкие кровоизлияния в надпочечник могут не сопровождаться выраженным болевым синдромом и клиникой геморрагического шока - они могут быть найденными относительно «случайно». В то же время даже небольшие гематомы надпочечников могут вызывать транзиторную бессимптомную компрессию крупных сосудов забрюшинного пространства. Рассасываются небольшие кровоизлияния в надпочечник у детей за 2-4 нед (рис. 10.7.2).

ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ

1. Какой из доступных лучевых методов целесообразно применить у ребенка при подозрении на травму надпочечника:

А - обзорную рентгенографию; Б - экскреторную урографию; В - цистографию;

Г - УЗИ.

2. В ранние сроки после травмы кровоизлияние в надпочечник имеет вид: А - округлого участка неравномерно повышенной эхогенности;

Б - кистозного включения;

В - кальцификата округлой формы;

Г - гиперэхогенного включения треугольной формы.

3. Правосторонний разрыв надпочечника может на УЗИ симулировать: А - травму печени;

Б - травму селезенки;

В - травму правой почки;

Г - травму правого купола диафрагмы.

Правильные ответы: 1 - Г; 2 - А; 3 - А.

Рис. 10.7.1. Девочка 6 лет, падение на детской площадке правым боком на металлическую опору. Поступила в тяжелом состоянии, с проявлениями геморрагического шока:

а, б, в - через 3 часа после травмы; минимальное количество жидкостного содержимого ретроматочно (а); в проекции правой доли печени определяется неправильной формы нечеткий аваскулярный очаг повышения эхогенности - кровоизлияние (б, в);

г, д - через 8 суток по мере эволюции очага повреждения четко видна крупная, до 6 см в диаметре, гематома надпочечника; е - через месяц после травмы гематома значительно уменьшилась. ж.п. - желчный пузырь

Рис. 10.7.2. Кровоизлияние в надпочечник у ребенка после автотравмы: а, б - небольшое кровоизлияние (пунктир) имеет повышенную эхоген- ность;

в, г - в другой плоскости сканирования четко видна компрессия нижней полой вены (стрелки) гематомой надпочечника (пунктир)

10.8. Травма брюшного отдела подвздошно-поясничной мышцы □

Массивные повреждения подвздошных мышц у детей встречаются очень редко, что определяет сложность клинической диагностики этого состояния. В случаях массивного кровоизлияния в мышцу в подвздошной области может пальпироваться опухолевидное болезненное неподвижное образование. Ребенок при этом жалуется на боли в области тазобедренного сустава и нижних отделах живота. При УЗИ определяется значительное увеличение размеров подвздошно-поясничной мышцы, особенно в толщину. Структуры мышцы - с неравномерным повышением эхогенности и отсутствием характерного «рисунка» мышечной массы

ГЛАВА 8. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ

ГЛАВА 9. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ И НАДПОЧЕЧНИКОВ У ДЕТЕЙ. МЕТОДЫ ЛУЧЕВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ. ПОКАЗАНИЯ

ГЛАВА 10. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ У ДЕТЕЙ

ГЛАВА 11. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ

ГЛАВА 12. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА У ДЕТЕЙ. МЕТОДЫ ЛУЧЕВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ. ПОКАЗАНИЯ

Травма печени относится к неотложным состояниям в медицине. Почти всегда осложняется внутрибрюшным кровотечением, часто массивным, а также состоянием шока. В числе последствий встречается развитие перитонита и летальный исход.

При наличии каких-либо признаков, позволяющих заподозрить повреждение печени, пострадавший должен быть экстренно доставлен в ближайшее лечебное учреждение хирургического профиля для уточнения диагноза, и проведения ургентного и реанимационного оперативного лечения.

По статистике, травмы печени встречаются в почти 25% случаев травм брюшной полости. При этом закрытые наблюдаются у 30–50% пострадавших, колото-резаные – у 45–70%, огнестрельные поражения – до 5–7%.

Почти в четыре раза чаще именно сильный пол получает различные поражения печени, причём наиболее часто это открытые ранения – колото-резаные или огнестрельные. Закрытые травмы, часто при ДТП, получают женщины.

Итак, различают закрытые и открытые повреждения. При закрытых травмах целостность брюшной стенки не нарушена, а открытые, соответственно, являются проникающими.
Рассмотрим подробнее эти повреждения.

Закрытые травмы печени

Причинами возникновения являются: прямой удар в печень, сдавление или противоудар.
Самая часто встречающаяся причина повреждений печени в наше время – автодорожная авария (40–45% случаев). При этом очень часто повреждение прямое, по типу удара или ушиба.

При непосредственном ударе в область печени или ее ушибе, разрывы возникают преимущественно на нижней поверхности органа, иногда – на обеих: верхней и нижней. На исключительно верхней поверхности наблюдаются крайне редко.

При сдавлении туловища, особенно в области грудной клетки и живота, между двумя плоскостями при разных видах катастроф, разрушениях зданий и т. д. происходят порой достаточно тяжелые повреждения органов. Поражения в этом случае будут чаще всего на верхней поверхности, редко – на нижней. Иногда может наблюдаться размозжение ткани печени, отрыв её паренхимы.

При падении с большой высоты на нижние конечности или тазовую область возникает повреждение печени по принципу противоудара. При этом поражения возникают наиболее часто на верхней поверхности органа. Иногда происходит полный или частичный отрыв органа от его связочного аппарата.
Если параллельно происходит перелом ребер, то окончание поврежденного ребра иногда проникает в толщу ткани печени и вызывает дополнительное её ранение.

При некоторых заболеваниях (алкоголизм, гепатит, амилоидоз, новообразования и т. д.) происходит морфологическое изменение паренхимы, что ухудшает сопротивляемость ткани печени. В этих случаях даже малейшие травмы печени вызывают серьёзные повреждения. Иногда возникает даже самопроизвольный разрыв органа.

Описаны случаи спонтанного разрыва печени у беременных, особенно, при наличии тяжелого позднего гестоза. Такое может произойти в последние месяцы беременности, во время родов или после них.

У детей и пожилых людей сопротивляемость тканей печени также достаточно низкая. Так, например, у новорождённых тяжелое повреждение может произойти при проведении им сердечно-легочной реанимации (при асфиксии), и даже в родах — при патологическом их течении.

Разрывы печени бывают:

1. Подкапсульный разрыв. Образуются гематомы, которые могут находиться там же, подкапсульно, или располагаться более углубленно – центральные. Гематомы, находящиеся в более глубоких слоях, часто возникают при резком перегибе или повороте туловища.
2. Разрывы, при которых нарушается целостность капсулы. При этом происходит образование трещин в паренхиме: одной или нескольких. Трещины могут сочетаться с достаточно глубокими разрывами ткани. Иногда возникает размозжение участков паренхимы, причём они могут оставаться соединенными с органом или происходит полный отрыв этих участков.
3. Разрыв печени, сопровождающийся травмой желчного пузыря и желчевыводящих путей.

Достаточно редко бывают разрывы, которые проникают через всю толщину органа.

Более подробная и унифицированная классификация предложена И.А. Криворотовым ещё в 1949 г.:

• ушибы с мелкими кровоизлияниями в капсулу и под нее без нарушения паренхимы;
• ушибы с кровоизлияниями под капсулу, а также в паренхиму;
• поверхностные разрывы капсулы без повреждения паренхимы;
• поверхностные разрывы паренхимы;
• глубокие разрывы паренхимы с повреждением желчных протоков печени;
• разрывы и кровоизлияния в центре органа с незначительными повреждениями на поверхности;
• ушибы и разрывы печени одновременно с разрывами желчного пузыря;
• ушибы и разрывы печени одновременно с разрывами печеночного и общего желчного протока;
• изолированные разрывы желчного пузыря.

Открытые травмы печени

Обычно бывают сочетанными с другими смежными органами (диафрагма, легкие, желудок и т. д.).

При поражении холодным оружием (колото-резаных ранах) раневая поверхность ровная, гладкая, возникает сильное наружное кровотечение. В подавляющем числе случаев поражается нижняя поверхность печени.

При ранениях огнестрельным оружием часто повреждения аналогичны таковым при закрытых травмах: массивные поражения с разрывами и контузией (ушибом) органа.
Диагностика

Прежде всего, следует выяснить анамнез. Как правило, есть указания на травмирующий агент: ушиб в области печени, удар по печени, ушиб передней брюшной стенки, падение, ДТП и т. д.
Иногда диагностика представляется затруднительной при множественных и сочетанных поражениях, тяжелом алкогольном опьянении, тяжелом травматическом или геморрагическом шоке и др.

Общими для всех повреждений печени симптомами являются: бледность кожных покровов и слизистых, учащение пульса, холодный пот, падение АД, т. е. симптомы, указывающие на острую значительную кровопотерю.

Положение больного обычно вынужденное неподвижное из-за выраженного болевого синдрома. Также выявляется боль и мышечная защита при пальпаторном исследовании в правой подреберной области, позитивные симптомы раздражения брюшины.

При закрытых поражениях наблюдается быстрое прогрессирование и нарастание симптомов массивного кровотечения. Имеется прямая связь между прогрессированием увеличения числа сердечных сокращений (тахикардией) и более негативными последствиями.

Боли в области правого подреберья обычно нарастают постепенно. При острой и резкой боли в первые минуты после травмы следует заподозрить одновременный разрыв какого-то из полых органов брюшной полости. Симптомы раздражения брюшины могут выявляться не во всех случаях.

Дать правильную оценку состояния больного с выставлением верного диагноза при закрытых травмах печени бывает иногда сложно, несмотря на достаточно характерные признаки. Однако, если не оказана помощь в первые часы и больной не умирает от выраженного кровотечения, то через 1–3 дня происходит развитие перитонита, в большинстве случаев - желчного.

Также встречаются так называемые двухфазные разрывы печени – при кровоизлиянии не диагностированной гематомы через 1–4 дня после происшествия. Такое встречается из-за снижения артериального давления в первое время после травмы, когда в результате компенсаторного сужения сосудов происходит временная остановка кровотечения. Затем оно возобновляется, иногда и с большей интенсивностью.

Открытые травмы печени, как правило, не представляют трудностей для диагностики. Следует отметить, что кровотечение при таких травмах гораздо более обильное, и симптомы острой кровопотери тяжелее и развиваются быстрее, особенно, при сочетанном повреждении нескольких органов.
В анализах периферической крови наблюдается нарастающая анемия и лейкоцитоз.

Из дополнительных методов диагностики применяется ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитно-ядерная томография. В спорных случаях применяется диагностическая лапароскопия, которая позволяет точно установить диагноз.

Лечение

Лечение практически всех травм печени только экстренно оперативное.
Крайне редко возможна выжидательная тактика, когда нет твердой уверенности в наличии разрыва печени, при этом явления острой кровопотери отсутствуют или являются незначительными и не прогрессируют. Разумеется, наблюдение проводят только в условиях стационара.

Оперативное лечение производится в виде экстренной лапаротомии. Объем операции часто ограничивается наложением швов на раны печени. Если визуализируются обширные размозженные участки паренхимы, производят их удаление в пределах здоровой ткани. Также удаляют излившуюся кровь из брюшной полости.

При открытых травмах лечение только и исключительно оперативное. Производится ушивание раны печени, а при сочетанных ранениях – и других поврежденных органов. При огнестрельных ранениях лечение начинают как можно раньше. Производят тщательную ревизию печени на наличие инородных тел в её ткани, нежизнеспособных, размозженных участков паренхимы и т. д. В случае их обнаружения производится иссечение и удаление.

Параллельно проводятся противошоковые мероприятия, гемотрансфузия донорской крови или её компонентов. При отсутствии повреждений внутренних полых органов, кровь, которая излилась и скопилась в брюшной полости, собирают и используют для аутогемотрансфузии.

Прогноз

Прогноз при травмах печени зависит от следующих факторов:

• Возраст пострадавшего – у детей и пожилых людей тяжелее переносятся даже небольшие повреждения;
• Тяжесть кровопотери;
• Своевременность оперативного лечения – особенно нельзя медлить при открытых травмах;
• Наличие или отсутствие сочетанного повреждения других органов.

Можно ли пить алкоголь при гепатите С?

Алкоголь при гепатите С - враг долгой жизни. Злоупотребление спиртным на фоне воспаления печени отнимает у человека здоровье. Хроническая интоксикация организма, застой крови, нарушение тонуса сосудов приводят к изменениям в работе важного органа, а обезвоживание всех тканей после употребления спиртного нарушает процесс выведения токсинов.

Злоупотребление алкоголем вызывает гормональный дисбаланс, в крови пациента появляются опасные соединения, обладающие токсическим действием:

• мочевина;
• аммиак;
• сложные химические соединения - соли.

Больной орган не в состоянии удалить их из организма.

Вред малой дозы спиртного напитка

Гепатит С и алкоголь - это несовместимые понятия. Опасность заключается в том, что 20% зараженных людей не замечают появления первых симптомов заболевания, а постоянное употребление небольших доз алкоголя способствует развитию хронического течения гепатита С.

Последствия употребления спиртного проявляются в виде пожелтения слизистых оболочек, потемнения урины, кожного зуда, сосудистых звездочек, увеличения больного органа. Наиболее сокрушительный удар по печени наносят небольшие дозы алкогольных напитков, принятые в течение нескольких часов.

Больному не следует пить водку, коньяк, виски и красное вино. Неприятные последствия наступают после смешивания газированных напитков и спирта. Под действием энзимов алкоголь превращается в ядовитую субстанцию - ацетальдегид.

У пациента появляются следующие симптомы: тошнота, головная боль. Больная печень не в состоянии усвоить этиловый спирт, содержащийся даже в 15 мг сухого вина. Муравьиная кислота и токсичные формальдегиды - конечные продукты распада метанола - вызывают появление тяжелого похмельного состояния.

Пациенты часто интересуются, можно ли пить коктейли, содержащие незначительную дозу алкоголя, например глинтвейн. Больному следует отказаться от напитка, в состав которого входят коньяк и ореховый ликер, полусладкое красное вино, т. к. больная печень не выдержит токсического удара.

Повреждение печени алкоголем - угроза здоровью

Полное выздоровление от гепатита C наблюдается у людей, отказавшихся от употребления спиртных напитков и соблюдающих все рекомендации врача. Заболевание развивается стремительно, если пациент продолжает пить вино или водку. Крепкие напитки стимулируют процессы роста возбудителя и уменьшают лечебный эффект противовирусных препаратов, используемых для лечения воспаления.

Алкогольный гепатит развивается на фоне хронического заболевания печени у людей, которые пьют много алкоголя. В этом случае у пациента появляются следующие симптомы:

У некоторых больных повышается температура, нарастает слабость во всем теле, увеличивается печень, возникает боль в правом подреберье.

Последствия злоупотребления алкоголем наступают очень быстро, если человек не соблюдает рекомендации врача. Опасное осложнение - закупорка печеночного протока. В этом случае человеку требуется неотложная медицинская помощь. Гепатит С приводит к развитию печеночной недостаточности, если пациент вовремя не отказался от употребления алкоголя. Опасные последствия возникают после приема даже небольших доз джин-тоника или рома.

Токсическое влияние крепких спиртных напитков

Этанол оказывает отрицательное действие на мембраны клеток печени, которые поражены вирусом гепатита С. У больного, который выпивает более 50 г алкоголя в сутки, увеличивается содержание холестерина в крови, снижается активность ферментов. У пациента, продолжающего принимать алкоголь в больших дозах, в организме задерживается мочевая кислота. Опасно пить алкоголь или его следующие суррогаты:

Смертельная доза алкоголя, принятого больным, составляет 400 мл этилового спирта. У пациента, пьющего регулярно, нарушается электролитный состав крови. Нередко у больного развивается алкогольный фиброз. У него появляются сосудистые звездочки на лице и теле, у мужчин увеличиваются молочные железы, снижается половое влечение. Прогноз неблагоприятный.

Последствия болезни у женщин

Пациентки, продолжающие употреблять алкоголь при гепатите C, нередко жалуются на появление тяжести в правом подреберье, боль в животе, слабость, отсутствие аппетита. Чрезмерное употребление этанола вызывает появление вздутия и урчания в кишечнике, снижение половой активности, бессонницу, повышение температуры.

Возможные последствия алкоголизма при больной печени очень тяжелые, часто они приводят к потере трудоспособности и инвалидности. При нарастании желтушности слизистых оболочек может наступить коматозное состояние. Тяжелая форма заболевания сопровождается развитием грыжи пищевода, скоплением жидкости в брюшной полости (асцитом).

Алкоголизм матери, переболевшей гепатитом C, приводит к рождению больного потомства, страдающего тяжелыми расстройствами нервной системы. Группу высокого риска составляют женщины, не прекращающие употреблять спиртное во время лечения гепатита С. У пьющей беременной развивается печеночная недостаточность, нередко появляются судороги. Затем наступает кома, наблюдаются выраженные расстройства дыхания и кровообращения, падение артериального давления и температуры.

Употребление пива

При вирусном поражении печени некоторые пациенты пьют слабоалкогольные напитки. Печень, подвергающаяся атаке вирусов, утрачивает способность выводить излишки соли. После употребления нескольких литров пива в организме задерживается большое количество воды. У пациента развивается асцит, нередко скапливается жидкость в грудной клетке.

Больной жалуется на затрудненное дыхание, появление отеков голеней и стоп. Безалкогольное пиво при вирусной патологии печени также не рекомендуется, т. к. ухудшает состояние здоровья, вызывает появление отеков, усиливает тягу к алкоголю.

У пьющих больных моча приобретает темный цвет, появляется кожный зуд даже после 1–2 бокалов пива. Нарушение диеты и ложное чувство облегчения после употребления алкоголя лишь усугубляют течение гепатита. Нередко злоупотребление пивом и стрессы усложняют инфекционный процесс.

Для того чтобы полностью избавиться от возбудителя, носителям вируса гепатита следует исключить употребление всех спиртных напитков.

Если пациент с высоким содержанием вируса в крови выпил несколько бокалов пива, он может оказаться на больничной койке, т. к. алкоголь стимулирует размножение опасного возбудителя. Пиво при гепатите строго противопоказано всем больным до полного выздоровления.

При лечении заболевания печени большое внимание следует уделять здоровому образу жизни. При длительном и постоянном прогрессировании заболевания отказ от употребления алкогольных напитков позволяет избежать печеночной недостаточности и летального исхода.

Гематома печени

В некоторых случаях повреждения брюшной полости могут иметь достаточно сложные последствия, такие как гематома печени. После травм и ушибов живота необходимо принять соответствующие меры, которые должны заключаться как в корректной диагностики, так и в правильной терапии, основанной на полученных данных лабораторных и инструментальных методов обследования.

Что такое гематома печени

Такая патология как гематома печени представляет собой механическое повреждение данного органа, которое привело к разрыву печеночной капсулы и скоплению крови в определенном объеме или же кровоизлиянию, ограниченному определенными структурами и тканями.

Гематома печени представляет собой достаточно сложное последствие ушибов и травм живота, которое в 75% случаев может привести к летальному исходу. Связанно это в первую очередь с таким процессом, как коагулопатия - нарушения свертываемости крови. Специалисты также связывают гематомы печени с гемостазами и билиостазами - реакциями организма на остановку кровотечений.

В большинстве случаев травмы печени с образованием гематомы в данной органе больные получают в результате различных дорожно-транспортных происшествий. Чаще всего для поддержания состояния больного требуется применение различного рода консервативных и хирургических методов лечения. В некоторых случаях помочь сохранить жизнь пациенту врачи не в силу. Это касается в первую очередь возникновения профузных кровотечений.

Как образуется гематома

Любая гематома печени может образоваться вследствие нескольких причин, среди которых специалисты выделяют:

• сдавление данной железы;
• различные травмы и ушибы брюшной полости;
• падения со значительной высоты;
• подъем разного рода тяжестей;
• другие повреждения живота.

Непосредственно сам механизм возникновения гематомы печени достаточно прост: она возникает вследствие того, что сосуды в данном органе повреждаются, из-за чего кровь из них вытекает. Чаще всего она скапливается в определенных структурах и тканях возле места разрыва.

Симптоматика

Клинические проявления гематомы печени могут быть достаточно разнообразными. Их сложность и тяжесть течения в первую очередь связанна с серьезностью травмы и нагрузкой, которую получила железа. Специалисты выделяют следующие симптомы:

1. Боль. Любые неприятные ощущения в области правого подреберья напрямую зависят от силы полученного удара и от серьезности повреждений органа. Если повреждения не очень сильные, больной может чувствовать лишь небольшой дискомфорт. В иных случаях боль может быть очень выраженной и интенсивной. Ее характер также может быть различным – как резким, так и ноющим. Обычно при движениях тела болевые ощущения только усиливаются.
2. Кровоподтеки и ссадины. Такие последствия гематомы печени характеризуют наличие внутреннего кровотечения. Она может быть достаточно незначительным и довольно обширным. В некоторых случаях, если травма была не очень сильной, кровоподтек образовывается без явных болезненных ощущений. При других обстоятельствах отсутствие боли может быть лишь заторможенной шоковой реакцией на значительные повреждения печени.
3. Нарушения работы сердца. В связи с полученным от повреждения железы стрессов, нередко сердечная мышца перестает нормально функционировать. Может возникать аритмия: частота сердечных сокращений то понижается, то существенно возрастает. В связи с нарушениями боль может возникнуть и в области сердца.
4. Втянутость или вздутие живота. При повреждениях органов пищеварения нередко наблюдается вздутие. Если же травму получила только печень, живот чаще всего втягивается. Пальпаторно можно определить напряжение железы.
5. Повышение температуры тела. Одна из основных реакций организма на травмы такого рода – это повышение температуры. Нередко на этом фоне возникает желтушность склер и кожных покровов. Печень может увеличиваться в своем объеме. Чаще всего такие симптомы возникают лишь на третьи сутки после получения травм.
6. В некоторых случаях возникают симптомы Щеткина-Блюмберга и Куленкмпфа. В первом случае боль проявляется лишь спустя некоторое время и может пропадать при надавливании на печень. Во втором случае болезненные ощущения возникают в брюшной стенке.

Диагностика

Печень является одним из немногих органов человека, который способен к регенерации. Но последствия гематомы далеко не всегда являются обратимыми, а в случае возможности их устранения необходимо не медлить с лечением и проводить его максимально корректно и в полном объеме. Эти должны заниматься лишь квалифицированные врачи после всесторонней и комплексной диагностики.

1. В первую очередь при поступлении в медицинское учреждение больного с гематомой печени врач должен осмотреть больного. Важно определить локализацию боли и ее характер, наличие покраснений или посинений кожного покрова, наличие признаков желтухи и т. д. По возможности необходимо собрать анамнез больного.
2. После первого этапа диагностики следует провести рентгеновское обследование. На данный момент больному чаще всего назначается магнитно-резонансная томография или компьютерная томография брюшной полости. Данные инструментальные методы диагностики позволяют определить характер повреждений, наличие и объем кровотечений, а также другие последствия травм живота.
3. Менее показательными, но также в некоторых случаях необходимыми, являются ультразвуковое обследование и обычная рентгенография. Данные методы диагностики доступны в различных медицинских учреждениях, поэтому их всех еще часто применяют для определения состояния больного.
4. Также при гематоме печени показан полный спектр общеклинических обследований крови и мочи, а также определение показателей печеночных проб. На основании этих данных можно составить представление о том, как работает железа и другие органы больного человека.
5. После сбора всех результатов анализов и обследований врач может приступить к оказанию помощи пациенту.

Лечение

Степень медицинских мероприятий при гематоме печени определяется последствиями данного заболевания. Лечебные действия врачей в таких случаях могут быть весьма разнообразными. Чаще всего терапия состоит из двух взаимосвязанных этапов консервативного медикаментозного лечения и оперативного вмешательства.

Консервативное медикаментозное лечение назначается в качестве монотерапии при незначительных последствиях гематомы, а также в качестве поддерживающего лечения после операций. Чаще всего оно состоит из приема препаратов, устраняющих симптоматику болезни, а также медикаментов, защищающих функцию печени и сердца. Больному могут быть рекомендованы:

• обезболивающие средства;
• жаропонижающие препараты;
• гепатопротекторы;
• противовоспалительные медикаменты и т.д.

Во многих случаях при сильных кровотечениях и значительных разрывах органа, необходимо хирургическое вмешательство. Оно может заключаться в следующих операциях:

Заниматься самолечением или же терапией при помощи народных средств при гематоме печени категорически запрещается. Такие манипуляции могут только навредить больному человеку. Данные средства во многих случаях не только неэффективны и не дают никакого положительного результата, но могут существенно ухудшить последствия заболевания. К тому же при их применении теряется драгоценное время, которого у больного с гематомой печении может и не быть вовсе. Применение народных средств существенно снижается шансы пострадавшего на выздоровление как полное, так и частичное.

После проведенных манипуляций в медицинском учреждении больному еще некоторое время необходимо оставаться под наблюдением врачей на стационаре. Выписывать пациента можно только после его стабилизации и запуска процесса выздоровления. В домашнем режиме еще длительно время, либо же всю жизнь, человеку после гематомы печени необходимо будет соблюдать диету, а также не злоупотреблять различными неблагоприятными привычками. К тому же рекомендуется в дальнейшем с определенной периодичностью проверять состояние своей железы, сдавая анализы и проходя ультразвуковое обследование.

Гематома печени является достаточно опасным последствием различных травм и ушибов брюшной полости человека. Устранить последствия данной патологии может только своевременное обращение в медицинские учреждения, а также корректная диагностика и терапия. Не менее важным этапом выздоровления после этого является и реабилитация больного человека. Для того чтобы полностью избавиться от данной проблемы необходимо четко следовать всем рекомендациям квалифицированного врача и серьезно относится к собственному состоянию здоровья. Только в таких случаях у больного есть шанс выздороветь и вернуть к прежнему образу жизни.