Во время операции занесли инфекцию. Послеоперационные инфекции

Послеоперационная инфекция по статистике наблюдается в 0,25-1,3% случаев криофакии [Субботина Т. Ф., Шураев А. Ф., 1970; Кулжинская Г. И., 1972; Bonamour G., Rover J., 1973; Allen H., Mangiaracine А. В., 1974; Allen H. F., 1978]. По нашим данным, это осложнение встречается в 0,8% случаев обычной криоэкстракции и в 0,7% - при микрокриофакии.

Послеоперационная инфекция может быть двух видов: экзогенная, возникающая чаще на следующий день после операции, и эндогенная, начинающаяся на 7-9-й день. Инфекцию чаще всего вызывают стафилококк, пневмококк, простейшие. Экзогенная инфекция развивается при инфицировании раны со стороны конъюнктивы, слезных путей в момент операции и проявляется резкими болями, отеком и гиперемией век и слизистой оболочки глазного яблока, гнойной инфильтрацией краев (они могут быть серого цвета) раны и области швов, резким отеком эндотелия роговой оболочки, помутнением водянистой влаги, гипопионом, сужением зрачка, изменением цвета радужной оболочки. Позднее в области зрачка появляется гнойный экссудат, развивается картина эндо- и панофтальмита [Золотарева М. М., 1964; Рабинович М. Г., 1965; Fasanella Р. М., 1967].

Эндогенная инфекция распознается по появлению экссудата в области зрачка, гипопиона и других симптомов гнойного иридоциклита, сопровождающегося вовлечением в процесс глубоких сред глаза. К причинам ее относят повышенную восприимчивость организма к инфекции при диабете, болезнях печени, алкоголизме, бронхите, длительном применении кортикостероидов, сниженной резистентности организма (фурункулез) в пожилом возрасте. Такая инфекция возникает при пневмонии, наличии гнойного очага в организме или фокальной инфекции в полости рта, носоглотке, придаточных пазухах носа, предстательной железе, гинекологической сфере.

Приступая к лечению в случаях экзогенной инфекции, целесообразно немедленно снять швы, которые могут быть не только источником, но и местом скопления инфекции. Следует сделать посев из области раны для исследования патогенной флоры на чувствительность к антибиотикам [Шмелева В. В., 1976; Fasanella P. М., 1967]. Полезны промывание передней камеры глаза, введение под конъюнктиву и в стекловидное тело растворов антибиотиков широкого спектра действия, а также последующие частые инстилляции их в сочетании с миотиками или мидриатиками в зависимости от показаний. Особенно эффективны вводимые субконъюнктивально гентамицин, цепорин и другие антибиотики, обладающие высокой проницаемостью и широким спектром действия. Препарат вводят ежедневно по 10-20 мг в течение 10 дней.

До выявления результатов посева следует начать интенсивное общее лечение антибиотиками широкого спектра действия, сульфаниламидами, уротропином, кортикостероидами (местное и общее лечение). Необходимо учитывать проницаемость гематоофтальмического барьера. Пенициллин и стрептомицин при внутримышечном введении в полость глаза почти не проникают . Лучшей проницаемостью обладают сульфаниламиды, антибиотики широкого спектра. Для повышения проницаемости гематоофтальмического барьера целесообразно вводить внутривенно 5-10 мл 40% раствора уротропина через 10 мин после инъекции антибиотика [Шмелева В. В., 1981]. Из антибиотиков следует применять внутривенно морфоциклин по 150 000 ЕД 2 раза в сутки или гентамицин по 500 000- 750 000 ЕД также 2 раза в сутки. Последний растворяют в 30-40 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы и медленно вводят в вену. При введении гентамицина капельным методом 500000 ЕД его растворяют в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида [Морозов В. И., Яковлев А. А., 1982].

Для быстрого и эффективного действия антибиотиков рекомендуют вводить их внутриартериально. Так, А. А. Южаков (1982) предлагает при тяжелой глазной инфекции вводить антибиотики широкого спектра действия (цепорин, гентамицин) непосредственно в верхнеорбитальную артерию; отсюда препарат поступает в глазничную артерию, а затем во все ткани глаза. В таких случаях автор рекомендует также с учетом чувствительности к тому или иному антибиотику выделенной в посевах микрофлоры вводить препарат в переднюю камеру глаза или в стекловидное тело (например, неомицин в дозе 1000-2000 ЕД, мономицин по 1000-2000 ЕД, гентамицин по 0,4 мг в объеме 0,1-0,2 мл раствора). Все это позволяет значительно улучшить исходы тяжелого осложнения. При затяжном процессе целесообразно чередовать антибиотики, добавляя антигрибковые препараты, кортикостероиды, аутогемо- и витаминотерапию. Из антибиотиков в таких случаях наиболее активны беталактамины или цефалоспорины (цепорин, цепорексин), которые малотоксичны и хорошо проникают в ткани. Применяют также рифампицин, который особенно эффективен в отношении стафилококка и большинства грамотрицательных микробов, линкомицин, торбомицин, хлорамфеникол . Хороший эффект дает комбинация двух антибиотиков, например, гентамицина и оксациллина .

При отсутствии положительной динамики после 3-4-дневного лечения необходимо эвакуировать гнойный экссудат из полости глаза [Шмелева В. В., 1976]. В настоящее время витреоэктомия при эндофтальмите производится в первые часы после его обнаружения [Бордюгова Г. Г., 1973; Быков В. П., 1981]. В. В. Волков и соавт. (1974) считают, что при отчетливых признаках формирования внутриглазного абсцесса показаны вскрытие его через лимбальный разрез и возможно более радикальное освобождение глаза от гноя (витреопусэктомия). В подобных случаях целесообразно проводить также витреоэктомию ультразвуковыми аппаратами [Южаков А. М., 1982]. Если экссудат в передней камере рецидивирует, то парацентез с промыванием камеры следует повторять многократно. Процесс может купироваться, но остаются помутнение роговой оболочки в месте разреза или пленка в области зрачка, витреальные шварты, отслойка сетчатой оболочки. Если глаз теряет зрительные функции и атрофируется, то для предупреждения симпатического воспаления его удаляют. При панофтальмите производят эвисцерацию.

Для предупреждения послеоперационной инфекции необходимы тщательное обследование больного перед операцией и профилактическое лечение очагов инфекции, вызванных указанными общими и глазными заболеваниями. G. Bonamour и J. Royer (1973) отмечают, что для соблюдения асептики важны полная стерилизация операционной и инструментария, обследование хирургов для исключения хронических заболеваний. В предупреждении инфекции большая роль отводится предоперационной и послеоперационной подготовке и лечению больных.

Что это такое? Заражение крови – это состояние, при котором в кровь попадают патогенные микроорганизмы, быстро размножаясь и распространяясь по всему организму. В роли причинных агентов могут быть бактерии, вирусы и грибковая флора.

Однако не каждое попадание микроорганизма в кровь приводит к ее заражению - необходимо сочетание нескольких факторов:

• одновременное поступление большого количества возбудителей в кровь;
• недостаточность иммунных ресурсов в организме, которые способны остановить рост и размножение микроорганизмов.

Поэтому вероятность заражения крови наиболее высока в следующих случаях:

1. При наличии очага инфекции в организме , имеющем тесную связь с кровеносными или лимфатическим сосудом. Такая ситуация наблюдается при:

• пиелонефрите;
• стоматологических инфекциях;
• патологии ЛОР-органов и т.д.

2. При угнетении иммунной системы:

• ВИЧ-инфекция
• проводимое лечение цитостатиками или стероидами (эти препараты нейтрализуют антитела, снижают их выработку и подавляют активность цитотоксических клеток, т.е. они ингибируют и клеточное, и гуморальное звено иммунитета)
• удаление селезенки
• лимфогранулематоз и другие лейкозы (опухоли кроветворной системы)
• опухолевое поражение любого органа (онкологические заболевания всегда сочетаются с угнетенным состоянием иммунитета, которое рассматривается в качестве первопричины опухоли)
• длительная чрезмерная инсоляция (солнечные лучи способны губительно воздействовать на иммунные органы – тимус, костный мозг, лимфатические узлы).

3. При сочетании хронической инфекции и угнетенного состояния иммунитета (это наиболее тяжелый случай).

Характер течения заражения крови может быть от острого (молниеносного) до хронического. В последнем случае, при различных сопутствующих заболеваниях сопровождающихся иммунодефицитом, наблюдается обострение. Раннее начало приема антибиотиков приводит к полному излечению.

Это отражается и на характере течения заражения, который в настоящее время значительно изменился (уменьшилось количество молниеносных форм). Без лечения заражение крови всегда приводит к смертельному исходу.

Основные причины заражения крови

Пути заражения крови во всех случаях связаны с любой (даже малейшей) возможностью непосредственного контакта возбудителя с кровью, куда он сразу же попадает. Это могут быть:

• обширные нагноившиеся раны;
• фурункулы;
• послеоперационные раны.

В некоторых случаях причиной заражения крови может стать инфицирование тромба, попавшего в фильтр нижней полой вены или находящегося в .

Аналогичным образом происходит заражение и при наличии внутрисосудистых катетеров. Особенно опасными они становятся, если устанавливаются на длительный срок. Поэтому оптимальным временем между сменой катетеров считается 72 часа. Риски венозных катетеров имеют двоякий механизм:

• Непосредственная возможность контакта крови и микроорганизмов, обитающих в окружающей среде;
• Возможность формирования и инфицирования тромба.

Также существует вероятность заражения при переливании крови. Поэтому заготовленный донорский материал тестируют в течение 6 месяцев. Это стадия окна для большинства инфекций, когда серологические исследования не могут выявить антитела к ним.

Риск существует и при проведении операций. Он особенно значителен при гинекологических вмешательствах, проводимых по экстренным показаниям. Внутрибольничный путь может реализоваться через перевязочный материал, руки персонала и инструменты.

Нередко источник бактериальной инвазии обнаружить не удается. Такое состояние называется криптогенным сепсисом.

Стать причиной заражения крови могут различные микроорганизмы:

• стафилококки;
• менингококки;
• пневмококки;
• синегнойная палочка;
• протей;
• кишечная палочка;
• вирус герпеса;
• грибы (Кандида, Аспергилус и другие).

Как правило, – это результат заражения крови каким-то одним видом микроорганизмов, который начинает бесконтрольно делиться, «прорывая» все защитные барьеры. Сочетание нескольких возбудителей или их смена в течение болезни является исключением, а не правилом.

Первые признаки и симптомы заражения крови

При заражении крови симптомы и проявления болезни зависят от вида причинного микроба и состояния иммунной системы. Клиническая симптоматика складывается из общих и специфических проявлений. Общими признаками являются:

• Значительный подъем температуры до 39-40° С;
• Озноб;
• Повышенная потливость, особенно в ночное время, приходящая на смену озноба;
• Слабость;
• Гепато- и спленомегалия (увеличение соответственно печени и селезенки);
• Сыпь, появляющаяся на кожных покровах и имеющая различные характеристики (точечные высыпания, пятна с неровными контурами и т.д.);
• Отсутствие аппетита, приводящее к значительному снижению веса вплоть до кахексии;
• Боль в мышцах и суставах (при отсутствии в них морфологических изменений);
• Падение давления до критических значений, которое может сопровождаться развитием септического шока с потерей сознания.

Появление первых симптомов заражения крови не всегда острое. Иногда может наблюдаться постепенное нарастание температуры и интоксикации. Однако за короткий промежуток времени состояние человека заметно утяжеляется – ему становится тяжело передвигаться, выполнять какую-либо работу, он полностью отказывается от еды и т.д.

Специфические проявления определяются видом причинного микроорганизма. В зависимости от данного факта заражение крови имеет следующие особенности.

Стафилококковый сепсис проявляется сильной мышечной болью и высокой температурой.На кожных покровах появляются единичные высыпания в виде пузырьков. Состояние больного с изначально крайне тяжелое, но сознание при этом сохраняется на должном уровне. Одновременно может присутствовать сухой кашель, который затем сопровождается выделением мокроты желтого цвета в большом количестве.

Менингококковый сепсис начинается очень бурно. Состояние больного очень тяжелое. В течение нескольких часов может развиться шок. Отличительные особенности этого заражения заключаются в быстром нарастании загруженности с потерей сознания, на коже появляются множественные кровоизлияния разнообразной формы.

Развитию септического шока способствует кровоизлияние в надпочечники, часто осложняющее менингококковую инфекцию.

Пневмококковое заражение крови характеризуется такими признаками: повышение температуры до очень высоких значений, появление выраженного озноба и слабости, адинамия (как физическая, так и психическая), интоксикация организма.

Для генерализованной пневмококковой инфекции потеря сознания и шок не характерны. Несмотря на крайне тяжелое состояние пациента, для этого вида заражения крови не свойственны боли в мышцах, сыпь, выраженные нарушения в работе органов.

В сравнении с менингококковым заражением, пневмококковое не характеризуется бурным течением. При этом клиническое улучшение на фоне проводимой терапии наступает значительно позже.

Данный факт объясняется особенностями менингококков, которые проявляют невосприимчивость ко многим антибактериальным препаратам. В большинстве случаев окончательный их выбор становится возможным только после получения результатов бактериологического исследования.

Грамотрицательный сепсис наиболее часто сопутствует иммунодефициту и вызывается инфекцией, развившейся вследствие послеоперационных осложнений (нагноения в брюшной полости или малом тазу при гинекологических операциях). Заражение крови после родов также очень часто связано с грамотрицательными микроорганизмами.

Клиническими отличиями этих микробов является повышенная склонность к некротическим кровоизлияниям в кожу. Они представляют собой единичные болезненные темно-красные высыпания, окруженные плотным валом, которые постепенно увеличиваются в размерах.

Для грамотрицательного заражения характерна невысокая температура тела (до 38° С). Поэтому пациенты зачастую поздно обращаются за медицинской помощью.

Исключением из типичного клинического течения является синегнойная форма , развивающаяся на фоне угнетения работы иммунной системы. Она протекает молниеносно, с вероятностью быстрого развития шока (через 2-3 часа после появления повышенной температуры).

Развитие герпетического заражения крови происходит всегда вследствие выраженного иммунодефицита, который наблюдается при лейкозах и лимфогранулематозе (вследствие уменьшения противовирусной активности организма), ВИЧ-инфекции в стадии СПИДа и после трансплантации.

Инфекционный генерализованный процесс начинается с появления высыпаний герпетических пузырьков на коже вдоль ребер. Затем наблюдается массивное распространение высыпаний на остальных участках кожных покровов, на слизистой трахеи и бронхов, полости рта и пищевода.

После вскрытия пузырьков может вторично присоединиться стафилококковая инфекция, приводящая к нагноению.

Особенностью инфекционного заболевания является массивность микробного обсеменения крови в сочетании с тяжелыми нарушениями свертывающей активности (ДВС-синдром). Поэтому лечение заражения крови направлено на устранение этих двух патогенетических факторов.

Больных с установленным диагнозом (или только при подозрении на него) всегда госпитализируют в отделение реанимации или палату интенсивной терапии.

Основное направление лечения – антибактериальное . Для этого подбирается препарат, который соответствует чувствительности возбудителя.

При невозможности по клиническим признакам установить наиболее вероятный причинный микроорганизм, терапия назначается эмпирически. Препаратами выбора в этом случае являются гентамицин+цефалоридин или цефазолин.

Лечение считается адекватным, если наблюдается клиническое улучшение:

• Уменьшение слабости.
• Исчезновение озноба.
• Отсутствие появления новых высыпания на коже.
• Тенденция к снижению температуры (но она может оставаться повышенной в течение нескольких дней)
• В анализе крови происходит уменьшение процента палочкоядерных нейтрофилов (молодых незрелых форм, свидетельствующих о повышенной нагрузке на иммунитет, с которой они справится не могут).

В случаях, когда в течение суток после начала лечения улучшений не наступает - группу антибиотиков следует заменить. Предпочтение отдается более сильным средствам на класс выше по активности.

Наличие иммунодефицита осложняет лечение заражения крови, так как не все антибиотики оказываются эффективными. Таким пациентам назначается терапия гамма-глобулинами (эндобулин). Эти вещества непосредственно уничтожают патогенные микроорганизмы.

Для терапии ДВС-синдрома назначают: гепарин, плазмоферез, переливание свежезамороженной плазмы. Однако выбор конкретного препарата зависит от стадии синдрома. Так, в фазе гиперкоагуляции гепарин и его аналоги показаны, а в фазе гипокоагуляции – категорически противопоказаны. Плазмаферез как метод очищения крови от бактериальных токсинов показан на любой стадии коагуляционных нарушений.

Последствия

Отсутствие своевременного лечения заражения крови всегда приводит к развитию множественных повреждений во всем организме, которые являются несовместимыми с жизнью.

При высокой чувствительности причинных микроорганизмов к лечению и удовлетворительном клиническом улучшении антибактериальную терапию продолжают 2-3 недели. Если процесс затягивается, и развиваются осложнения, тогда лечение проводится несколько месяцев.

Поздно начатая терапия угрожает развитием гангрены конечностей (омертвение их тканей), необратимыми изменениями внутренних органов и кровоизлияния в надпочечники. Эти осложнения являются смертельно опасными.

Через 2-4 недели от начала заболевания могут появиться:

• боли в суставах;
• лабораторные признаки гломерулонефрита;
• шумы в сердце;
• нарушения сердечного ритма;
• изменения на ЭКГ.

Ответы на частые вопросы о заражении крови

Как проявляется ВИЧ крови после заражения?

При тяжелых формах иммунодефицита, к которым относится стадия СПИДа при ВИЧ инфекции, заражение крови могут вызывать условно-патогенные микроорганизмы. В норме они постоянно живут на коже и слизистых, но не вредят здоровому организму.

При иммунодефицитах они становятся причиной тяжелых инфекционных процессов. Еще одна особенность ВИЧ инфекции – это полимикробное заражение, возникновение которого связано сразу с несколькими видами инфекционных агентов - такое состояние характеризуется крайне тяжелым течением.

Через какое время появляется заражение крови?

Размножение патогенных микроорганизмов (соответствует инкубационному периоду, при котором отсутствуют клинические проявления) может длиться от нескольких часов до несколько дней.

После появления первых симптомов, заражение крови может протекать с разной скоростью. Различают следующие варианты:

• молниеносный – развитие шока в течение 1-2 дней с летальным исходом;
• острый – продолжается 3-4 недели;
• подострый – 3-4 месяца;
• рецидивирующий (характерны периоды обострения и ремиссии) – 4-6 месяцев;
• хрониосепсис – 12 и более месяцев.

Подробности проявления разных форм и скорости течения описаны выше.

Операция составляет основу современного хирургического лечения.

Различают операции: 1) не кровавые (вправление вывиха, репозиция перелома) и 2) кровавые, при которых посредством инструментов нарушается целость покровов и тканей тела. Когда говорят об операции, то подразумевают обычно второй вид вмешательства.

Общее понятие о гнойной инфекции . Операционная рана, как и всякая другая, например полученная при работе (производственная), связана с рядом серьезных опасностей. Во-первых, нанесение всякой раны вызывает сильные боли. Эти болевые раздражения, поступающие через периферическую нервную систему в центральную, могут вызвать тяжелое осложнение - травматический шок. Во-вторых, всякое ранение сопровождается большим или меньшим кровотечением, и, наконец, любая рана легко инфицируется, т. е. в нее могут попасть микробы, вызывающие гнойное заражение. Все это может вызвать тяжелые осложнения и даже привести больного к смерти, независимо от той болезни, по поводу которой произведена операция.

Однако современная наука выработала меры, позволяющие почти полностью устранить эти опасности. К числу таких мер относится, во-первых, обезболивание при операции, во-вторых, остановка кровотечения (гемостаз) и, в-третьих, асептика и антисептика. Все эти меры носят название хирургической профилактики (предупреждения) в отличие, например, от санитарной профилактики, предупреждающей с помощью соответствующих санитарно-гигиенических мер развитие общих заразных заболеваний.

Мы начнем описание хирургической профилактики с наиболее важного отдела, а именно с предупреждения инфекции.

Мысль о том, что гнойно-гнилостное течение ран, имеющее такое сходство с гниением, есть результат микробного заражения, высказывалась некоторыми врачами давно, причем рекомендовалось даже соблюдение чистоты и мытье рук как мера борьбы с послеродовым заражением, но необходимость этого не была доказана и эти меры не проводились в жизнь.

Уже Н. И. Пирогов связывал образование гнойных процессов с возможностью попадания инфекции (миазм) из окружающей обстановки, требовал для защиты ран от заражения чистоты в госпиталях и применял йодную настойку как антисептическое средство.

После работ французского ученого Пастера, доказавшего, что брожение и гниение зависят от жизнедеятельности микробов, следующий шаг вперед сделал английский ученый Листер, который пришел к выводу, что воспаление и нагноение зависят от микробов, попадающих в рану из воздуха или с предметов, приходящих с ней в соприкосновение. Листер доказал верность своих положений, применяя антисептические вещества. Он добился в ряде случаев заживления ран без нагноения, т. е. результатов, невероятных для того времени и вызывающих даже сомнения в их достоверности. Антисептический метод лечения ран быстро получил широкое распространение. Открытие возбудителей гнойного и гнилостного (анаэробы) заражения убедило хирургов в необходимости применения антисептических средств.

Гноеродные бактерии . Все дальнейшие исследования подтвердили учение об инфекции, и мы теперь знаем, что воспаление и нагноение раны зависят от попадания и развития в ране гноеродных бактерий.

Гнойный процесс в ране является выражением борьбы организма (макроорганизма) с инфекцией (микроорганизмами). Нагноение могут вызвать самые различные микробы, но наиболее частой причиной его служат так называемые кокки - микробы, имеющие при исследовании их под микроскопом вид шариков.

Стафилококк . Наиболее часто при гнойных процессах встречается стафилококк, или гроздевидный кокк, т. е. микроб, состоящий из шариков, располагающихся кучками или в виде гроздей винограда. Большое количество стафилококков находится в воздухе, в пыли улиц, домов, на одежде, на коже, волосах и слизистых оболочках, в кишечнике и вообще почти всюду в природе. Стафилококки переносят высушивание и гибнут в кипящей воде только через несколько минут.

Стрептококк . Вторым по значению гноеродным микробом является стрептококк, т. е. цепочечный кокк, который под микроскопом имеет вид цепочки, состоящей из шариков. Он встречается там же, где и стафилококк, но несколько реже, и так же переносит высушивание и кратковременное пребывание в кипящей воде.

Прочие микробы . Из других кокков надо отметить диплококки, т. е. кокки, расположенные попарно, пневмококк, встречающийся преимущественно на слизистых дыхательных путей, и гонококк - на слизистых половых и мочевых органов.

Из палочковидных микробов иногда вызывает нагноение кишечная и брюшнотифозная палочка, а при известных условиях - туберкулезная и палочка сине-зеленого гноя (заражение ею сказывается появлением сине-зеленой окраски гноя).

Анаэробы . Громадное значение для течения раны, особенно при ранениях военного времени, имеет попадание в рану анаэробной инфекции. Среди анаэробов (микробов, живущих в отсутствие воздуха) особое значение имеют палочки столбняка и микробы, вызывающие газовую гангрену и газовую флегмону. Встречаются эти микробы в земле, главным образом унавоженной. Значительная часть этих микробов образует при высушивании зародыши (споры), которые не боятся высыхания и дезинфицирующих веществ (в растворе сулемы 1:1000 они живут несколько дней) и переносят даже кипячение в течение нескольких минут (споры столбняка, газовой гангрены). При нагноении в ране мы находим часто не один вид, а несколько видов микробов (смешанная инфекция).

Пути проникновения инфекции в рану и в организм . Различают два пути, проникновения инфекции в рану и в организм - экзогенный и эндогенный.

Под экзогенным понимают проникновение инфекции извне, причем входными воротами для гнойной инфекции являются чаще всего повреждения кожи и слизистых оболочек (ссадины, раны, уколы). Лишь иногда инфекция попадает и через неповрежденную поверхность покровов, например через сальные железы или волосяные мешочки (фурункул, чирей); вообще же неповрежденные кожные и слизистые покровы препятствуют проникновению микробов.

Пути внедрения инфекции в рану при случайных ранениях могут быть различными. Бактерии заносятся в рану ранящим орудием (нож, игла), с инородным телом, попавшим в рану (обрывки одежды, осколки), а также с окружающей кожи, из полости рта или кишки при их ранении, с одежды, перевязочного материала, наложенного на рану, из воды, которой нередко обмывают раны, с рук перевязывающего, с инструментов, которыми пользуются при перевязках. При операционных ранах, наносимых рукой хирурга, инфекция может быть внесена с инструментами, перевязочным и шовным материалом, руками хирурга и из инфицированных (грязных) органов, например при операциях на кишечнике. Вообще бактерии могут быть внесены всеми теми предметами, которые соприкасаются с местом ранения; возникающая таким образом инфекция называется контактной.

Экзогенный механизм попадания инфекции в рану - попадание бактерий из воздуха вместе с пылью (воздушная инфекция). В громадной своей части микробы, находящиеся на частицах пыли в воздухе, относятся к неболезнетворным (сапрофитам) и лишь некоторые из них - к гноеродным микробам.

Можно выделить еще капельную инфекцию, несколько отличающуюся от предыдущей. При этом виде инфекции бактерии разбрызгиваются вместе со слюной при громком разговоре, кашле и чихании. Капельки слюны в виде маленьких пузырьков, содержащих громадное количество бактерий, нередко патогенных (заразных), носятся в воздухе. Особенно опасна капельная инфекция при наличии кариеса зубов и при заболевании горла (грипп , ангина).

Инфекция, внесенная с материалом для шва (имплантационная), нередко проявляется не в первые дни после операции, а в последующее время, иногда на 2-3-й неделе и даже позже.

Иногда источником заражения могут быть гнойные процессы в организме больного, откуда бактерии могут быть перенесены током лимфы или крови. Такой путь, когда инфекция распространяется из очага, расположенного в какой-либо области тела, или, попав в один участок тела, переносится и вызывает заболевание в другом участке, называется эндогенным. Как только что было указано, распространяться инфекция может как по лимфатическим сосудам (лимфогенная инфекция), так и током крови (гематогенная инфекция). Это обстоятельство заставляет хирургов избегать оперативных вмешательств, если они не являются неотложными, у больного, у которого имеется какой-либо гнойный процесс даже в отдаленной от операционного поля области, особенно при наличии ангины или вскоре после перенесенной ангины, гриппа и т. п.

В некоторых случаях инфекция длительное время может оставаться в тканях, не давая знать о себе, например тогда, когда при заживлении раны бактерии оказываются как бы «замурованы» соединительной тканью. Это так называемая дремлющая в области рубцов или спаек инфекция, которая под влиянием ушиба или повторной операции в области рубца, а также при резком ослаблении организма может дать тяжелое гнойное заболевание.

Для предупреждения вспышек такой дремлющей инфекции стараются повторные операции после гнойного процесса делать не раньше чем через полгода. В течение указанного времени проводят физиотерапевтическое лечение, способствующее ускорению рассасывания инфекционного очага и тем самым уменьшению возможности вспышки инфекции.

Вирулентность микробов . В развитии инфекции играет роль и неодинаковая болезнетворная сила (вирулентность) гнойных микробов. Гнойные микробы (например кокки), подвергавшиеся долгому высушиванию и особенно действию света, например находившиеся в воздухе светлой и чистой операционной, при попадании в рану не вызовут гнойного заболевания. Их вирулентность, способность жить и размножаться, будет так слаба, что они погибнут прежде, чем разовьется гнойный процесс в ране.

Вирулентность же бактерий, находящихся в капле гноя из раны больного с тяжелым гнойным процессом, например с явлениями гнойного заражения, такова, что они способны вызвать тяжелое, а иногда и гибельное заболевание. Это - гнойные микробы, вирулентность которых усилилась при благоприятных условиях развития в гнойной ране.

Во времена Листера в перевязочных и операционных разбрызгивался раствор карболовой кислоты, чтобы убить бактерий в воздухе. Теперь мы этого не делаем, так как бактерии, находящиеся в воздухе современной чистой и светлой операционной, представляют небольшую опасность для ран из-за их слабой вирулентности. Нам приходится считаться с возможностью такой инфекции главным образом при операциях, требующих особо тщательной асептики, а также в тех случаях, когда возможность загрязнения воздуха значительна (например, при операции в перевязочной или операционной, когда в ней производят и гнойные, и чистые операции).

Большое значение имеет характер инфекции, попавшей в рану, так как некоторые микробы обладают большой вирулентностью. Особенно опасными в этом отношении считаются анаэробы, затем стрептококки и стафилококки.

Бактерии, находящиеся на коже наших рук, одежде, коже больного и различных предметах, окружающих нас, достаточно вирулентны, чтобы вызвать тяжелые заражения; особенно же опасны бактерии из гнойных ран, с инструментов и рук медицинского персонала, соприкасавшихся с гноем.

Однако попадание в организм микробов и даже их размножение еще не есть заболевание. Для его возникновения решающее значение имеет общее состояние организма и его реактивные способности, определяемые главным образом нервной системой.

Развитию гнойного процесса способствуют: истощение больного вследствие длительного недостаточного питания, сильное физическое переутомление, малокровие, подавленность психики больного и нервные расстройства. Громадное влияние на развитие инфекции оказывают хронические заболевания, болезни обмена, хронические инфекции (сифилис , туберкулез), хронические интоксикации (алкоголизм). Очень бурно, быстро и тяжело протекает гнойная инфекция у больных диабетом .

Особенно тяжело протекает заболевание при проникновении гнойной инфекции в такие области, ткани и органы, как мозговые оболочки, полость сустава, место перелома и др. Из местных условий, способствующих заражению, необходимо указать на повреждение тканей от ушиба, ожога, поражения химическими веществами и от других причин. Ушибленные раны, слабо реагируя на наличие инфекции, нагнаиваются гораздо чаще, чем раны резаные, при которых ткани мало повреждаются. Кровь, скопившаяся в месте повреждения, а также мертвые, размозженные ткани представляют собой благоприятную среду для развития инфекции.

Быстрый переход по странице

Кровь является основной жидкой структурой организма, она обеспечивает жизнедеятельность человека, связывая между собой все системы, органы и каждую клеточку, питая их кислородом и полезными веществами. Нарушить эту закономерность могут различные патогенные организмы – вирусы, грибковая, либо бактериальная флора, проникшие в кровеносные русла.

Несостоятельность иммунных функций, либо их недостаточность в борьбе с микроорганизмами приводит к стремительному размножению и росту инфекции, вызывая – септицемию (заражение крови).

Возбудители заражения крови представляют собой обширную патогенную флору – это и различные группы кокковых и палочковидных бактерий, и штаммы вирионов герпеса, либо спорообразующих плесневелых грибов «Аспергиллуса», «Кандиды» и др.

Развитие патологии различными представителями – крайне редкое явление. Обычно заражение крови – сепсис, как принято говорить в медицине, вызывает большое скопление в крови представителей одного рода микроорганизмов и их токсинов.

Основные факторы заражения крови

Основная причина патологического процесса обусловлена прямым контактом патогенной флоры с кровью, когда попасть в нее, она может беспрепятственно и моментально. Этому способствуют:

• присутствие обширных гнойных ран в организме;
• процессы фурункулеза, либо отдельные гнойно-некротические воспаления;
• гнойные раны, как осложнения оперативных вмешательств;
• инфицированные тромбы, находящиеся в венозных полостях.

Формированию тромбов и их инфицированию, часто предшествуют не соблюдение правил установки сосудистых катетеров, которые длительное время остаются в венах, способствуя проникновению возбудителя в кровь извне (оптимальный срок промежутков катетеризации не должен превышать 3-х суток).

Не исключается заражение и при переливании крови (гемотрансфузии). Чтобы этого не произошло, донорский материал серологически тестируется на антитела в течение длительного времени (до полугода).

Существует риск инфицирования крови в процессе операций, особенно при гинекологических патологиях, оперируемых в экстренном порядке. Пути внебольничного заражения крови могут быть обусловлены недостатком обработки инструментария, рук персонала, либо нестерильным перевязочным материалом. Нередко, диагностируют, так называемый, криптогенный сепсис, когда «виновника» инвазии обнаружить не удается.

Повышают риск развития заражения крови определенные ситуации:

1. Присутствие инфекционных очагов в организме, тесно связанных с лимфатическими и кровеносными сосудами. Таких, как:

• воспалительные процессы в почках при пиелонефрите;
• инфекционные очаги стоматологического характера;
• инфекционные ЛОР патологии.

2. Несостоятельность угнетенного иммунитета, вызванная:

• вирусом иммунодефицита (ВИЧ);
• использованием в терапии препаратов (стероидов и цитостатиков), нейтрализующих и подавляющих антитела и различные звенья иммунитета;
• поражением селезенки, приведшим к спленэктомии (ее удалению);
• опухолевыми патологиями системы кроветворения (различной формы лейкозы, лимфогранулематоз);
• онкологическими патологиями в различных органах, первопричиной развития которых, и является угнетенный иммунитет;
• длительным влиянием солнечной инсоляции, способной губительно воздействовать на функции вилочковой железы, орган кроветворения и узлы лимф системы.

3. Сочетание наличия хронической инфекции и ослабленных иммунных функций.

• Такое сочетание является наиболее тяжелым проявлением сепсиса. Клиника процесса характеризуется от молниеносного (острого) течения, до вялотекущего хронического, проявляющегося обострением, при развитии различных фоновых патологий, вызванных иммунодефицитом.

Полное излечение от заражения крови возможно лишь при своевременной терапии антибиотиками.

Первые признаки развивающегося заражения крови проявляются:

1. Фебрильной лихорадки – с очень высокими температурными показателями;
2. Упадком сил, мышечной дрожью и ночной потливостью, приходящей ей на смену;
3. Различного характера кожных высыпаний;
4. Апатией к еде и резким похудением, сравнимым с кахексией (истощением);
5. Миалгией и болями в суставах – без явных признаков морфологических нарушений;
6. Резким снижением АД, сопровождающимся септическим шоковым состоянием и обмороками.

Они не всегда проявляются в острой форме, возможен постепенный подъем температуры и медленное развитие признаков интоксикации. Однако состояние пациента быстро ухудшается – отмечаются сложности в передвижении, трудности в выполнении какой-либо работы и полная апатия к еде.

Симптомы заражения крови по виду инфекции

Проявления специфических симптомов заражения крови зависит от состояния иммунитета и вида причинного фактора – конкретного возбудителя, и имеют отличительные особенности.

1) Симптомы стафилококкового заражения крови проявляются очень тяжелым течением:

• с сильными признаками миалгии;
• высокими показателями температуры тела;
• появлением на коже единичной пузырьковой сыпи;
• образованием в органах абсцессов;
• бурным проявлением признаков интоксикации.

Одновременно развивается сухая форма кашля, которая со временем сопровождается выделением большого количества желтой мокроты.

2) Симптомы менингококцемии (заражения крови менингококком) характеризуются очень бурным развитием. Отличительные признаки обусловлены быстрой генерализацией процесса и ухудшением состояния пациентов с нарастанием менингеальных признаков в виде:

• значительного повышения температуры;
• усиления головных болей;
• нарастающей бледности кожи;
• развития тахикардии и одышки;
• болей в мышцах и суставах;
• появления кожных геморрагических высыпаний;
• геморрагических процессов на слизистых покрытиях.

Высыпания проявляются почти с первых часов заболевания (латентность инфекции до недели). Геморрагические очаги могут достигать огромных размеров и сопровождаться кожным некрозом.

Наряду с кожной геморрагической сыпью отмечаются геморрагии конъюнктивы и глазных склер, в слизистых покрытиях носоглотки и внутренних органах. Иногда, заболевание проявляется желудочными, носовыми, маточными макро, микро и субарахноидальными кровоизлияниями.

При тяжелом течении, болезнь осложняется:

• сердечными патологиями;
• развитием тромбоза в крупных сосудах;
• проявлением инфекционно-токсического шока;
• синдромом Уотерхауза-Фридериксена – геморрагиями в надпочечниках.

3) При пневмококковом заражении крови симптомы схожи с проявлением и . С проявлениями высокой температуры, адинамии, слабости, озноба и интоксикации. При генерализованном развитии, не характерно развитие шока и утери сознания.

Несмотря на всю тяжесть течения процесса заражения, для этой формы сепсиса не характерны проявления выраженных нарушений в функциональной работе органов, каких-либо высыпаний и суставно-мышечных болей.

4) Проявлению признаков заражения крови грамотрицательной инфекционной флорой сопутствует иммунодефицит, вызванный послеоперационными осложнениями с развитием гнойных процессов.

Именно такая патогенная флора часто является причинным фактором развития у женщин заражения крови после родоразрешения. Отличительная особенность грамотрицательной инфекции – склонность к кожным геморрагиям и развитие тканевого некроза.

Эти проявления выражены единичной, очень болезненной сыпью темно-вишневого цвета в окружении уплотненного валика с постепенным увеличением размеров сыпи. Позднее обращение за врачебной помощью объясняется невысокой температурой при развитии патологического процесса.

5) Симптомы синегнойного заражения крови развиваются на фоне иммунодефицита и отличается от типичных проявлений – молниеносным течением и быстрым развитием шокового состояния (спустя 2 часа после повышения температурных показателей).

6) Герпетическая форма заражения крови проявляется вследствие выраженной несостоятельности иммунной защиты, которая отмечается в период развития лимфогранулематоза, различных форм лейкозов, трансплантации органов, СПИДа и ВИЧ инфекции. При генерализованном процессе, отмечаются герпетические пузырьковые высыпания на кожном покрове вдоль зоны реберной полосы.

Со временем герпесная сыпь распространяется на иную область кожных покровов, слизистый эпителий воздухоносных путей и пищевода, бронхиальных разветвлений и слизистой рта.

Пузырьковое вскрытие и возможное присоединение к ним стафилококковой инфекции, проявляется развитием нагноительных процессов.

Как лечить заражение крови?

Особенность этого заболевания (заражения крови) обусловлена двумя факторами – массированным процессом микробного обсеменения крови и нарушением процессов коагуляции. Поэтому, терапия заболевания составляется с учетом этих нарушений. Основное терапевтическое направление обусловлено антибиотикотерапией, подобранной в соответствие чувствительности бактериальной флоры к определенному антибиотику.

Если возбудителя не удается идентифицировать по клиническим признакам, назначаются препараты, отвечающие высоким требованиям и обладающие широким действием. Среди них – препараты «Гентамицина», «Цефалоридина» и «Цефазолина». Если через сутки не отмечается видимого прогресса, препараты заменяют на более активные.

При ослабленном иммунитете и несостоятельности антибиотиков, лечение заражения крови усложняется. Таким больным назначается лечение «Эндобулином» или другими препаратами гамма-глобулинов, обладающих разрушительным влиянием на патогенную флору.

При терапии коагуляционных нарушений назначаются: «Гепарин», трансфузия свежезамороженной плазмой (СЗП) и процедуры плазмофереза, которые показаны при любой тяжести нарушений процессов коагуляции.

Последствия заражения крови — в чем опасность?

Тяжелые последствия, практически во всех важных структурах организма, развиваются при отсутствии адекватного незамедлительного лечения, проявляясь:

• сосудистым тромбозом;
• омертвением тканей конечностей;
• обширными геморрагическими процессами;
• гнойным расплавлением тканей в различных органах;
• нарушениями функций сердечной деятельности.

Большинство из таких нарушений представляют смертельную опасность и заканчиваются летальностью пациента.

Некоторые вопросы

Как скоро после инфицирования проявляется заражение крови?

Проявление симптомов заражения крови обусловлено длительностью латентного периода определенного инфекционного агента. После проявления первых признаков инфекции, клиника процесса может развиваться с различной скоростью, проявляясь:

• молниеносной формой, вызывая шок и летальность в течение пары дней;
• острым течением, продолжающимся более 3-х недель;
• подострой клиникой на протяжение 4-х месяцев;
• рецидивирующими процессами с периодами обострений и ремиссии, длящимися до полугода;
• хроническим течением (хрониосепсисом), длительностью до года и более.

Подробнее смотрите выше описание симптоматики по виду инфекции.

Безотлагательное лечение при заражении крови очень важно, особенно для пациентов с признаками иммунного дефицита.

Каковы особенности проявления ВИЧ инфекции в крови после инфицирования?

Период латентности ВИЧ инфекции в организме может длиться до 4-х недель, но в некоторых случаях и до полугода. В это время никаких признаков заболевания не проявляется и анализы так же будут с отрицательным показателем. Хотя вирионы вируса в крови составляют минимальную концентрацию, они уже проникли в структуру Т-лимфоцитов (хелперы) и начали довольно активно размножаться.

Одновременно с вирусным ростом, растет и выработка к нему защитных белков – антител. И когда их концентрация становиться достаточно высока, наступает период сероконверсии, когда в крови уже можно выявить антитела к ВИЧ при помощи ВИЧ теста. Латентный период, наиболее опасный в плане инфицирования, так как в крови и половых секретах опасный вирус присутствует, но человек даже не догадывается, что болен.

Первая симптоматика ВИЧ заражения проявляется примерно спустя два месяца после контакта с инфекцией. Когда концентрация вируса в лейкоцитарных хелперах повышается в разы, происходит выброс их в кровь. Фагоцитарная защита иммунитета еще способна противостоять вирусу и развивается обычная картина инфекционного процесса с проявлением:

• фебрильной лихорадки;
• высыпаниями в различных частях тела;
• признаками лимфаденита;
• расстройством стула.

Иногда уже в этом периоде, количественный уровень лейкоцитарных хелперов снижается, провоцируя снижение фагоцитоза и ранние признаки ВИЧ сочетаются со всевозможными инфекционными патологиями – затяжной пневмонией, грибковым поражением в системе ЖКТ, или .

Повышение температуры тела в послеоперационном периоде не обязательно является проявлением инфекции. Большинство

инфекций после акушерских и гинекологических операций вызываются эндогенной микрофлорой нижних отделов половых путей. Профилактика послеоперационных инфекций заключается в соблюдении прецизионной оперативной техники и проведении профилактической антибиотикотерапии.

Послеоперационная лихорадка - это повышение температуры до 38 ° С и выше при двух измерениях с интервалом не менее 6 ч более чем через 24 ч после операции.

Частота инфекций после абдоминальной гистерэктомии колеблется от 3,9 до 50% случаев; после вагинальной гистерэктомии - от 1,7 до 64%. Частота септического тазового тромбофлебита после гинекологических операций равна 0,1-0,5%.

Вагинальная флора. Количество микроорганизмов в содержимом влагалища составляет 108-109 бактерий на 1 мл, представленных как аэробной, так и анаэробной микрофлорой (38.1).

Антибиотикопрофилактика и обработка влагалища антисептиками перед операцией направлены именно на уменьшение количества этого вагинальной микрофлоры. Хирургическое вмешательство нарушает количественный и качественный состав микрофлоры половых путей. После вагинальной и абдоминальной гистерэктомии уменьшается количество лактобацилл, а содержание грамотрицательных палочек, В. fragilis и энтерококков увеличивается. Предоперационная госпитализация способствует повышению более вирулентных микроорганизмов в содержимом влагалища.

Факторы риска послеоперационной инфекции такие:

Нарушение иммунного статуса

Пременопаузальном возраст

Ожирение

Радикальная хирургия

Бактериальный вагиноз

Длительная дооперационная госпитализация

Чрезмерная интраоперационная кровопотеря

Несовершенная оперативная техника

Низкий социально-экономический статус

Недостаточное питание

Чрезмерное количество девитализированных тканей

Сахарный диабет

Отсутствие антибиотикопрофилактики

Оперативное вмешательство в инфицированном операционном поле

Существенным фактором риска послеоперационной инфекции является нарушение иммунного статуса больного.

Этиология. Вирулентность бактерий и объем инокуляции зависит от иммунного статуса организма-хозяина; эти факторы могут быть уменьшены благодаря антибиотикопрофилактика.

Перикультит (целлюлит культи влагалища) - инфекция хрургичних краев верхней части влагалища после гистерэктомии. Симптомы могут проявляться еще в стационаре или после выписки больного. Послеоперационный период обычно не затруднен. Отмечаются уплотнения, эритема и отек культи влагалища. При инфицировании пациентка жалуется на боль в животе, тазу, стороне, лихорадку, патологические вагинальные выделения. Лиування заключается в назначении одногодвух антибиотиков широкого спектра действия.

Инфицированная гематома культи влагалища. Скопление крови в брюшной полости приводит к образованию гематомы. При инфицировании гематомы развивается абсцесс культи влагалища, проявляется болью, ощущением давления в тазу, на прямую кишку, повышением температуры, болезненностью культи влагалища при пальпации, и, возможно, гнойными выделениями. Гематома нередко сопровождается снижением уровня гемоглобина. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография Подтвердить диагноз.

Послеоперационный овариальный (тубоовариальный) абсцесс супровожуеться абдоминальной или тазовой болью в позднем послеоперационном периоде, после выписки из стационара. Диагноз подтверждается при ультразвуковой. Резкое усиление боли может свидетельствовать о разрыве абсцесса, что требует ургентного хирургического вмешательства, эвакуации и дренирование очага. Не следует выполнять аспирацию кист и резекцию яичника при вагинальной гистерэктомии, так как это приводит к контаминации вагинальной флорой и инициации инфекции яичника, особенно у пациенток в пременопаузе, при экспульсии фолликула.

Септический тазовый тромбофлебит развивается в 0,1-0,5% случаев после гинекологических операций. Диагноз определяется методом исключения, если лихорадка НЕ корректируется с помощью антибиотиков у больных с отсутствием тазового абцессами или инфицированной гематомы. Факторами риска являются венозный стаз (ожирение, сахарный диабет), травма и бактериальная контаминация тазовых сосудов. Классическая форма септического тазового тромбофлебита развивается через 2-4 дня после абдоминальной операции и проявляется лихорадкой, тахикардией, гастроинтестинальные расстройства, болью в животе с одной стороны. В 50 67% случаев можно прощупать абдоминальные венозные тяжи. При «загадочной» форме после вагинальных родов или тазовой хирургии возникают лихорадка, несмотря на антибактериальную терапию, тахикардия и диффузное тромбообразования в маленьких тазовых венах. Диагноз подтверждается при компьютерной или магниторезонансной томографии. Лечение заключается в назначении гепарина в течение 7- 10 дней, антибиотиков, эффективных против гепариназопродукуючих Bacteroides sp. Лечение продолжают в течение 48 ч после нормализации температуры тела.

Остеомиелит лобка может быть редким осложнением залобковои уретральной суспензии, радикальной вульвэктомия или экзентерацию таза. Инфекция развивается через 6-8 нед после оперативного процедуры. Больные жалуются на боль в области лобкового симфиза, особенно при ходьбе, повышение температуры. В крови может отмечаться лейкоцитоз, увеличение ПИОЕ. Назначают антибиотики, действующие на Staphylococcus aureus и грамотрицательные флору.

Раневая инфекция наблюдается при абдоминальных оперативных процедурах, особенно при контаминации раны передней брюшной стенки Классификация операционных ран разделяет их на чистые, умовноконтаминовани, контаминированные и загрязнены, или инфицированные (разд. 1).

Целлюлит раны - инфекция кожи и подкожной жировой основы к фасции. Характеризуется эритемой, отеком, болезненностью краев раны, повышением местной температуры. Возбудителями инфекции чаще всего является Staphylococcus aureus, коагулазоотрицательные стафилококки и стрептококки. При отсутствии гнойных выделений назначают антибиотикотерапию цефалоспоринами или Аугментином.

Серома образуется при накоплении в ране серозной жидкости и требует оперативного лечения - вскрытия, дренирования и очищения раны.

Глубокая инфекция раны. При наличии гнойных раневых выделений рану открывают для дренирования и удаления некротических тканей. Если фасция является интактной, выполняют механическую очистку раны, тампонаду ее марлевыми тампонами с перекисью водорода и физиологическим раствором натрия хлорида (1: 1). Повидон-йод не используют, поскольку он не способствует развитию грануляций. Назначают антианаэробными антибиотики. Если инфекция распространяется на фасцию, может возникнуть эвисцерация, которая требует срочного хирургического вмешательства (очистка раны, дренирование и зашивания дефекта).

Некротизирующий фасциит - тяжелое осложнение, вызванное синергическим бактериальной инфекцией фасции, подкожных тканей и кожи. Факторами риска являются сахарный диабет, иммуносупрессия. Пациентки жалуются на сильную боль в пораженном участке, мутные выделения с неприятным запахом. Лечение заключается в широкой резекции некротизированных тканей и применении антибактериальных препаратов, эффективных в отношении стрептококков и анаэробов.

Инфекции мочевых путей является довольно частым осложнением гинекологической хирургии. Больных беспокоят лихорадка, дизурия, частое вынужденное мочеиспускание, но во многих случаях инфекции являются бессимптомными. Диагностический критерий настоящей бактериурии - более 100 000 колоний микроорганизмов в 1 мл мочи. Профилактика инфекций мочевых путей заключается в рациональном применении мочевого катетера и его скорейшему удалении после операции, или, в случае суспензии мочевого пузыря, использовании самокатетеризации. Назначают антибактериальную терапию с широким спектром против уропатогенив.

Обследование пациенток. Следует выяснить причины гипертермии. Послеоперационная лихорадка отмечается у 39% больных, и только в 8% она связана с инфекцией. Другими симптомами послеоперационной инфекции является эритема, индурация, болезненность раны, наличие выделений, боли в конечностях, реберно-позвоночных углам, кашель, дизурия. Проводят общий и биохимические анализы крови, мочи, взятой с помощью катетера, бактериологические анализы крови, мочи и раневого выделительного. Дополнительные методы исследования - ультрасонография, рентгенография легких, компьютерная и магниторезонансная томография.

Лечение послеоперационной инфекции базируется на нескольких принципах:

1) учета их полимикробной этиологии

2) наиболее частыми патогенами являются стрептококки, стафилококки, грамотрицательные (эшерихии, клебсиеллы, энтеробактерии) и анаэробные (бактероиды, Prevotella sp, В. fragilis) микроорганизмы;

3) энтерококки могут вызвать сепсис

4) антибиотикотерапия назначается эмпирически до получения культуры микроорганизмов;

5) время развития инфекции может быть индикатором группы патогенов;

6) микроорганизмы приобретают резистентность к атибиотикив часто применяются;

7) антибиотикотерапия одним препаратом может быть не менее эффективной, чем несколькими агентами.

Полимикробной послеоперационные инфекции на 20% состоят из аэробных грамположительных кокков, на 20% - с грамотрицательных палочек и на 60% - с анаэробов. Инфекции, развивающиеся через 24 ч после операции, конечно вызываются грамположительными кокками или, иногда, грамотрицательными палочками. Если инфекция проявляется через 48 ч, чаще она анаэробной. При раннем начале инфекции оптимальным считают назначение цефалоспоринов или пенициллинов расширенного спектра (38.2).

Парентеральную антибактериальную терапию продолжают в течение 24 48 ч после нормализации температуры тела. При отсутствии эффекта от антибактериальной терапии в течение 72 ч пациенток тщательно дообстежують.

Профилактика. Основными факторами риска послеоперационных инфекций ожирение, бактериальный вагиноз, радикальная хирургия и чрезмерная кровопотеря (более 1 л). Для уменьшения частоты послеоперационной инфекции имеет значение адекватная предоперационная обработка рук хирурга и операционного поля, влагалища и промежности, избегание контактов с инфицированными больными перед операцией.

Для уменьшения частоты респираторных инфекций после эндотрахеальной анестезии рекомендуют прекратить курение и лечения хронических бронхолегочных заболеваний до операции, глубокое дыхание, покашливание в раннем послеоперационном периоде. Адекватное обезболивание является важным для нормального дыхания в послеоперационном периоде.

Профилактика инфекции мочевых путей заключается в рациональном применении мочевого катетера, предоперационном лечении хронических заболеваний.

Профилактика хирургической раневой инфекции. Во время гистерэктомии вагинальные и цервикальные бактерии инокулюються в месте хирургического вмешательства, что увеличивает риск послеоперационной инфекции. Современная антибиотикопрофилактика уменьшает частоту послеоперационной раневой инфекции с 30-50% до 15% (38.3).

Альтернативой цефалоспоринам могут быть фторхинолоны. Пациенткам с врожденными пороками сердца и риском бактериального эндокардита назначают ампициллин (2 г) и гентамицип (1,5 мг / м2). При аллергии к пенициллинам применяют ванкомицин.

Побочные реакции антибиотипрофилактикы цефалоспоринами составляют 1-10%; анафилактический шок развивается в 0,02% пациенток. Большинство побочных реакций - это кожные высыпания, которые самостоятельно регрессируют. Диарея как осложнение псевдомембранозного колита ассоциируется с длительным применением | 3-лактамных антибиотиков в 15% случаев.

Таким образом, основными факторами уменьшения послеоперационной инфекционной заболеваемости предоперационном этапе является сокращение дооперационного пребывания в стационаре, избегание бритья лобковых волос на ночь перед операцией, адекватная подготовка кишечника, использование повидон-йода в виде геля или свечей на ночь перед операцией, своевременное лечение бактериального вагиноза. На интраоперационной этапе важны тщательная хирургическая обработка рук хирургов, прецизионная хирургическая техника, минимизация хирургической травмы, кровопотери и шовного материала, удаление некротизированных тканей, избежать «мертвых» пространств при зашивке раны. Зашивания подкожных тканей не является необходимым и может повышать риск инфекции вследствие увеличения количества шовного материала. Следует использовать закрытые дренажные системы вместо гравитационных дренажей. У пациенток с ожирением дренирование подкожных тканей уменьшает частоту сэром и гематом раны.

Профилактика ВИЧ-инфекции и гепатита В становится все более актуальной в хирургической практике. К основным профилактических средств относятся:

Использование перчаток при контакте с кровью и жидкостями тела, слизистыми оболочками, травмированной кожей

Применение маски и очков при хирургических процедурах

Использование халатами и пластиковыми фартуками

Тщательное мытье рук при контаминации их с кровью или жидкостями тела

Осторожное обращение с иглами и другими острыми инструментами

Избежание хирургических процедур у пациенток с экссудативными дерматитами к их заживления