к приказу Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики
02.09.2016 № 1059
ИНСТРУКЦИЯ
по заполнению формы первичной учетной документации № 066/у
«Карта больного, выбывшего из стационара № ______»
1.Данная Инструкция определяет порядок заполнения формы первичной статистической учетной документации № 066/у «Карта больного, выбывшего из стационара №___» (далее – форма № 066/у).
2.Форма № 066/у составляется на основании форм первичной учетной документации № 003/у «Медицинская карта стационарного больного» (далее – форма № 003/у), № 003-1/у «Медицинская карта прерывания беременности» (далее – форма № 003-1/у), № 096/у «История родов» (далее – форма № 096/у), № 097/у «Карта развития новорожденного» (далее – форма № 097/у), и является документом, содержащим сведения о больном (выписанном или умершем), который выбыл из стационара.
3.В форме № 066/у обязательно заполняются все пункты. Исключением являются пункт 32, заполняющийся в случае смерти госпитализированного лица, пункты 2 – страховой полис, 3 – вид оплаты и графы 8, 9, 10 пункта 30 – движение пациента по отделениям заполняются после введения в Донецкой Народной Республике системы обязательного медицинского страхования.
4.п.1 Код пациента – это идентификационный номер пациента или иной код, принятый в ЛПУ.
5.п.2. Страховой полис. Если вид оплаты – медицинское страхование, то записываются реквизиты страхового полиса и страховщика (страховая компания, территориальный фонд ОМС, филиал ТФОМС) с обязательным указанием кода территории, на которой располагается страховщик по действующему классификатору.
6.п.3. Вид оплаты: ОМС – 1, бюджет – 2, платные услуги – 3, в т.ч. ДМС – 4, другое – 5, подчеркивается или обводится в кружок соответствующий реквизит.
7.п.13.Социальный статус отмечается путем обведения в кружок соответствующей позиции и внесения цифры в соответствующую ячейку.
8.п.15. Категория льгот. Заполняется для пациентов, относящихся к категории населения, имеющей право на льготное обеспечение лекарственными препаратами и изделиями медицинского назначения: отмечается соответствующая позиция.
9.Пункты 1-8 формы № 066/у заполняются медицинской сестрой приемного отделения одновременно с заполнением формы № 003/у, или № 003-1/у, или № 096/у, после чего форма № 066/у вкладывается в одну из отмеченных выше форм и хранится в отделении до выписки больного из стационара или смерти больного.
2
Продолжение приложения 16
Форма № 066/у на новорожденного заполняется в родильном отделении больницы одновременно с картой развития новорожденного – учетной формой № 097/у (на всех новорожденных, родившихся больными, заболевших, или умерших).
10.Форма № 066/у заполняется лечащим врачом одновременно с записью эпикриза в первичной учетной документации, указанной в пункте 2 этой Инструкции, на всех больных, которые выбыли из стационара (выписанных или умерших), в том числе и на родильниц, которые выписаны после нормальных родов.
11.В форме № 066/у указываются название отделения госпитализации (пункт 20), экстренность госпитализации (пункт 23), сроки госпитализации (пункт 24), госпитализация по поводу данного заболевания в текущем году: 1 – впервые, 2 – повторно, 3 – повторно до 30 дней с момента выписки после предыдущей госпитализации по поводу одного и того же заболевания (пункт 25), результат лечения (пункт 27).
12.В пункте 28 отмечается дата выписки больного из стационара, а в случае его смерти – дата смерти.
13.При переводе больного из одного отделения в другое этой же больницы форма № 066/у заполняется в отделении, из которого больной выбыл.
14.В форме № 066/у на больных, которые находились в стационаре по поводу травм и отравлений, должна быть сделана пометка (пункт 26) относительно вида травмы: производственная, бытовая, уличная, дорожно-транспортная, школьная, спортивная и тому подобное.
15.При наличии у больного побочного действия лекарственного средства лечащий врач отмечает это в пункте 31 формы № 066/у проявление побочного действия как «основной диагноз», или «осложнения», или «сопутствующие заболевания» и подчеркивает их красным цветом.
В таких случаях лечащим врачом или медицинским статистиком проводится двойная кодировка данного пункта согласно Международной статистической классификации болезней и родственных проблем здравоохранения Десятого пересмотра (далее – МКБ-10): кодируются основной диагноз и осложнение: диапазон рубрик А00-R95, T80.5.6, Т88.2, Т88.6 и другие, в том числе рубрик Y40 - Y59. В тех случаях, когда в форме № 066/у отмечено несколько диагнозов заболеваний, в форме отчетности № 20 «Отчет учреждения здравоохранения за 20___год», заполняется таблица 3220 «Состав больных в стационаре, сроки и результат лечения (количество)», данные о больном будут отмечаться по тому заболеванию, которое было основной причиной госпитализации. Данные о сроках и результате лечения больных, которые переведены в другие стационары, не отмечаются в таблице 3220 «Состав больных в стационаре, сроки и результат лечения (количество)» формы № 20; вносятся в таблицу 3221 формы № 20.
3
Продолжение приложения 16
16.В пункте 32 «В случае смерти больного» производится запись согласно пункту 11 врачебного свидетельства о смерти (форма первичной учетной документации № 106/у «Врачебное свидетельство о смерти», в котором указываются патологические состояния, которые привели к непосредственной причине смерти, и другие существенные состояния, способствовавшие смерти.
17.В пункте 33 хирургические операции вносятся в хронологическом порядке, проставляется код операции согласно классификатору оперативных вмешательств (на основании этих данных заполняются таблицы 3500 «Хирургическая работа стационара», 3501, 3502 и 3600 «Экстренная хирургическая помощь больным, которые выбыли из стационара за отчетный период» формы № 20).
Данные о послеоперационных осложнениях проставляются в графе 6, их код – гр. 7. Добавлена графа № 9 – «Осложнения при анестезии, вызванные анестезиологическими мероприятиями при оперативном вмешательстве». В этой графе следует поставить цифру соответствующего осложнения: остановка сердца, острая сердечная недостаточность – 1, кислотно-аспирационный синдром (аспирационный пневмонит) – 2, неудачные попытки или трудности при интубации трахеи – 3, аллергические реакции, в том числе анафилактический шок – 4, несчастный случай при оказании помощи – 5, другие – 6.
18.При заполнении пункта 34 отмечаются лишь данные об обследовании, которые были проведены во время лечения больного в данном стационаре.
19.В пункте 35 дефекты догоспитального этапа отмечаются путем внесения в клеточку соответствующей цифры.
20.В форме № 066/у обязательно указывают фамилию, имя и отчество лечащего врача (разборчиво) и его подпись.
21.В случае ведения формы № 066/у в электронном формате, в нее должна быть включена вся информация, которая содержится в утвержденном бумажном варианте.
22.Срок хранения формы № 066/у – 5 лет.
размер шрифта
ПРИКАЗ Минздрава РФ от 13-11-2003 545 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИЙ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ (2019) Актуально в 2018 году
ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 066/У-02 "СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА ВЫБЫВШЕГО ИЗ СТАЦИОНАРА КРУГЛОСУТОЧНОГО ПРЕБЫВАНИЯ, ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА ПРИ БОЛЬНИЧНОМ УЧРЕЖДЕНИИ, ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА ПРИ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ, СТАЦИОНАРА НА ДОМУ" (УТВЕРЖДЕНА ПРИКАЗОМ МИНЗДРАВА РОССИИ ОТ 30 ДЕКАБРЯ 2002 Г. N 413)
"Статистической карты выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому" (далее Карта выбывшего) является статистическим учетным документом, содержащим сведения о пациенте, выбывшем из стационара (дневного стационара). Заполняется на всех выбывших из стационара (дневного стационара) любого типа, в том числе родильниц. Она заполняется также на выбывших новорожденных, родившихся больными или заболевших в стационаре.
Пункт 1. Код пациента. Указывается идентификационный номер пациента или иной код, принятый в ЛПУ.
Пункт 2. Ф.И.О. Фамилия, имя, отчество записываются без сокращений на основании документа, удостоверяющего личность. При отсутствии документа - по устному заявлению пациента, а при отсутствии контакта с пациентом - вносится "неидентифицирован". При заполнении Карты выбывшего на новорожденного (родившегося больным или заболевшего в стационаре) заносится фамилия, имя, отчество матери.
Пункт 3. Пол. Пол пациента отмечается штрихом или обведением в кружок в соответствующей позиции: мужчины - 1, женщины - 2.
Пункт 4. Дата рождения. Указывается дата рождения пациента и формате: число, месяц, год (год рождения - полностью).
Пункт 5. Документ, удостоверяющий личность. Фиксируются данные документа, удостоверяющего личность пациента (для детей - свидетельство о рождении, документ родителя, опекуна), при отсутствии документа - пункт не заполняется, проставляется прочерк.
Пункт 6. Адрес: регистрация по месту жительства. Указывается адрес места жительства по данным паспорта: государство, субъект Российской Федерации, населенный пункт (город, деревня, село и т.д.), административный округ, улица, дом, корпус, квартира.
Пункт 7. Код территории проживания. Заполняется соответственно коду субъекта Российской Федерации, по действующему классификатору.
Житель. Признак "житель города", "житель села" отмечается путем обведения в кружок соответствующей позиции (в соответствии с административным делением).
Пункт 8. Страховой полис. Если вид оплаты - медицинское страхование, то записываются реквизиты страхового полиса и страховщика (страховая компания, территориальный Фонд ОМС, филиал ТФОМС) с обязательным указанием кода территории, на которой располагается страховщик, по действующему классификатору.
Пункт 9. Вид оплаты: ОМС - 1, бюджет - 2, платные услуги -3, в т.ч. ДМС - 4, другое - 5; подчеркивается или обводится в кружок соответствующий реквизит.
Пункт 10. Социальный статус. Позиции 2-6 ("дошкольник: организован", "дошкольник: неорганизован", "учащийся", "работает", "не работает") относятся к занятости пациента. Отмечается путем обведения в кружок соответствующей позиции. Позиция "код" заполняется для военнослужащих по действующему классификатору.
Пункт 11. Категория льготности. Заполняется для пациентов, относящихся к категории населения, имеющей право на льготное обеспечение лекарственными препаратами и изделиями медицинского назначения, отмечается соответствующая позиция. Если пациент имеет категорию льготности. не указанную в Статкарте, то отмечается позиция "прочие".
Пункт 12. Кем направлен. Заносится наименование учреждения (дневного стационара), направившего пациента, при наличии направления проставляется - номер и дата выдачи направления.
Пункт 13. Кем доставлен. Записывается канал госпитализации (например, "скорая помощь", "самостоятельное обращение" и т.д.), код канала госпитализации по действующему на территории классификатору, номер наряда скорой помощи.
Пункт 14. Диагноз направившего учреждения. Заносится наименование и код по МКБ-10 диагноза направившего учреждения.
Пункт 15. Диагноз приемного отделения. Заносится наименование и код по МКБ-10 диагноза приемного отделения.
Пункт 16. Доставлен в состоянии опьянения. Отмечается штрихом в соответствующей позиции при наличии состояния алкогольного опьянения или состояния одурманивания, зафиксированного в МК стационарного больного и/или протоколе медицинского освидетельствования (в соответствии с приказом МЗ СССР от 08.09.88 г. N 694 "О мерах по дальнейшему совершенствованию медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения" и Временной инструкции МЗ СССР "О порядке медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения" от 01.09.88 г. N 06-14/33-14.
Пункт 17. Госпитализирован по поводу данного заболевания в текущем году. Отмечается соответствующая позиция: "первично", "повторно" - на основании устного заявления пациента о первичном либо повторном поступлении в данное лечебное учреждение по данному заболеванию, "по экстренным показаниям" - на основании решения врача приемного отделения, или в плановом порядке.
Пункт 18. Доставлен в стационар от начала заболевания (получения травмы). Отмечается на основании решения врача приемного отделения, либо со слов больного, время, прошедшее от начала заболевания (травмы).
Пункт 19. Травма. Заполняется при наличии травмы у пациента: отмечается соответствующая позиция на основании устного заявления пациента или направившего учреждения, или заключения скорой помощи.
Пункт 20. Дата и время поступления в приемное отделение. Записывается дата и время поступления пациента в приемное отделение стационара.
Пункт 21. Название отделения, дата и время поступления. Указывается наименование отделения, куда госпитализирован пациент, дата и время (заполняется в отделении куда поступил больной).
Подпись врача приемного отделения, ответственного за госпитализацию пациента, либо врача дневного стационара, личный код врача.
Пункт 22. Дата и время выписки (смерти). Записывается дата и время окончания госпитализации.
(При летальном исходе поле "Время" подлежит обязательному заполнению).
Пункт 23. Продолжительность госпитализации. Записывается количество койко-дней, проведенных в стационаре, дневном стационаре (в круглосуточном стационаре день поступления и день выписки считать за один койко-день, в дневном - за два дня лечения).
Пункт 24. Исход госпитализации. Исход госпитализации отмечается в соответствующей позиции. Если больной выписан в дневной круглосуточный стационар, то отмечаются две позиции: "1" - выписан, "2" - в т.ч. в дневной стационар (или "3" - в круглосуточный).
Пункт 24.1. Результат госпитализации. Отмечается в соответствующей позиции.
Пункт 25. Листок нетрудоспособности. Записываются даты открытия и закрытия больничного листка или справки о временной нетрудоспособности (в Карте выбывшего сделать запись "справка", если регистрируется справка о временной нетрудоспособности). Если документ временной нетрудоспособности не закрывается в стационаре, то в п. 25 заполняется только дата открытия и эта позиция не идет в разработку для формирования отчетной формы N 16-вн "Сведения о временной нетрудоспособности".
Пункт 25.1. По уходу за больным. Заполняется, если больничный лист выдан по уходу за больным. Указывается возраст и пол лица, ухаживающего за пациентом.
Пункт 26. Движение пациента по отделениям (профилям коек). Фиксируется движение пациента по отделениям и профиля коек с указанием даты поступления (выбытия); кода диагноза по МКБ-10 ; кода лечащего врача; вида оплаты. Коды медицинских стандартов, признаки законченности либо прерванности госпитализации указываются по действующим классификаторам.
Примечание: коды медицинских стандартов и признаков законченности или прерванности госпитализации не указываются если:
В стационаре не существует классификатора медицинского стандарта;
Данная информация не включается в разработку при использовании информационной системы.
Пункт 27. Хирургические операции. Заполняется при проведении оперативного вмешательства. Записывается: дата; час; код хирурга, код отделения; наименование и код операции; код анестезии; наименование и коды послеоперационных осложнений; использование специальной аппаратуры. Коды операций и их осложнений указываются по действующему классификатору.
При наличии нескольких операций "основная операция" обязательно отмечается штрихом. В соответствующих графах заносится код отделения (гр. 3), к которому относится операция (т.е. отделение, в котором числится хирург, проводивший данную операцию), указываются личные коды хирургов (гр. 2) и вид оплаты (гр. 13).
Пункт 28. Обследование на сифилис, ВИЧ-инфекцию. Заполняется при наличии обследования на сифилис, ВИЧ-инфекцию: отмечается в соответствующей позиции.
Пункт 29. Диагноз стационара (при выписке). Записывается заключительный диагноз заболевания в последовательное: "Основное, осложнение основного, сопутствующие заболевания", и соответствующие им коды МКБ-10 . В случае смерти пациента и проведении аутопсийного исследования, записывается патологоанатомический диагноз в последовательной: "основной, осложнение, сопутствующие". При наличии биказуального или мультиказуального диагноза в рубрике "основной" кодируется одна нозоологическая единица, которая идет в статистическую разработку.
Пункт 30. Основная причина смерти. Указывается наименование и код по МКБ-10 основной (первоначальной) причины смерти.
Пункт 31. Дефекты догоспитального этапа. Отмечается путем подчеркивания в соответствующей позиции дефекты догоспитального этапа на основании решения лечащего врача, заведующего отделения, врача эксперта.
Примечание: Унифицированные правила кодирования клинических диагнозов и причин смерти в статистических документах изложены в Методическом пособии НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко РАМН "Использование международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра в практике отечественной медицины".
Развернуть ▼
Форма статистической карты выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому №066/у-02 соответствует Приложению №5 к
Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому является статистическим учетным документом, содержащим сведения о пациенте, выбывшем из стационара (дневного стационара). Заполняется на всех выбывших из стационара (дневного стационара) любого типа, в том числе родильниц. Она заполняется также на выбывших новорожденных, родившихся больными или заболевших в стационаре.
Номер Карты выбывшего и пункты с 1 по 21 заполняются при поступлении пациента (роженицы) в приемный покой стационара, родильного дома или дневной стационар. Врач приемного отделения стационара (родильного дома), либо врач дневного стационара осуществляет контроль за правильным и своевременным заполнением выше указанных пунктов Карты выбывшего.
Пункты 22-25.1, 28-29 и 31, заполняются лечащим врачом при выписке пациента.
Строки пунктов 26 и 27 заполняются врачами соответствующих отделений.
Разделы пункта 29 "Диагноз стационара паталогоанатомический" и пункт 30 "Основная причина смерти" заполняются в паталогоанатомическом отделении.
На заведующих отделением и возлагается контроль за правильностью заполнения пунктов Карты выбывшего.
Врач кабинета медицинской статистики (или лицо, на которое возложена функция контроля кодирования диагнозов и операций) контролирует правильность кодирования диагнозов (при необходимости кодирует диагнозы), операций, осложнений операций.
Кодирование диагнозов стационара (дневного стационара) и направившего учреждения проводится по "Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем" десятого пересмотра (МКБ-10).
При наличии в стационаре (дневном стационаре), электронно-вычислительной техники и соответствующего программного продукта, Карта выбывшего может заполняться автоматизировано на уровне приемного отделения.
Последующая автоматизированная обработка Карты выбывшего позволяет осуществлять:
- формирование и актуализацию регистра прикрепленного населения;
- сбор и формирование статистической информации по каждому случаю госпитализации, оказанным медицинским услугам, временной нетрудоспособности, проведенным операциям;
- учет и ведение медицинских полисов обязательного и добровольного страхования;
- систему расчетов за оказанную медицинскую помощь;
- экспертизу качества оказанной помощи (соответствие стандартам длительности лечения, медикаментозного лечения, анализ расхождения диагозов скорой медицинской помощи - стационара, поликлиники - стационара и т.д.);
- персонифицированный учет расхода и стоимости медикаментов.
Порядок заполненияКарты выбывшего:
В заголовке Карты выбывшего подчеркивается соответствующий тип стационара и фиксируется номер .
Пункт 1. Код пациента. Указывается идентификационный номер пациента или иной код, принятый в ЛПУ.
Пункт 2. Ф.И.О. Фамилия, имя, отчество записываются без сокращений на основании документа, удостоверяющего личность. При отсутствии документа - по устному заявлению пациента, а при отсутствии контакта с пациентом - вносится "неидентифицирован". При заполнении Карты выбывшего на новорожденного (родившегося больным или заболевшего в стационаре) заносится фамилия, имя, отчество матери.
Пункт 3. Пол. Пол пациента отмечается штрихом или обведением в кружок в соответствующей позиции: мужчины - 1, женщины - 2.
Пункт 4. Дата рождения. Указывается дата рождения пациента и формате: число, месяц, год (год рождения - полностью).
Например, запись даты рождения "5 мая 2001 года" должна иметь вид 05.05.2001
Пункт 5. Документ, удостоверяющий личность. Фиксируются данные документа, удостоверяющего личность пациента (для детей - свидетельство о рождении, документ родителя, опекуна), при отсутствии документа - пункт не заполняется, проставляется прочерк.
Пункт 6. Адрес: регистрация по месту жительства. Указывается адрес места жительства по данным паспорта: государство, субъект Российской Федерации, населенный пункт (город, деревня, село и т.д.), административный округ, улица, дом, корпус, квартира.
Пункт 7. Код территории проживания. Заполняется соответственно коду субъекта Российской Федерации, по действующему классификатору.
Житель. Признак "житель города", "житель села" отмечается путем обведения в кружок соответствующей позиции (в соответствии с административным делением).
Пункт 8. Страховой полис. Если вид оплаты - медицинское страхование, то записываются реквизиты страхового полиса и страховщика (страховая компания, территориальный Фонд ОМС, филиал ТФОМС) с обязательным указанием кода территории, на которой располагается страховщик, по действующему классификатору.
Пункт 9. Вид оплаты: ОМС - 1, бюджет - 2, платные услуги -3, в т.ч. ДМС - 4, другое - 5; подчеркивается или обводится в кружок соответствующий реквизит.
Пункт 10. Социальный статус. Позиции 2-6 ("дошкольник: организован", "дошкольник: неорганизован", "учащийся", "работает", "не работает") относятся к занятости пациента. Отмечается путем обведения в кружок соответствующей позиции. Позиция "код" заполняется для военнослужащих по действующему классификатору.
Пункт 11. Категория льготности.
Заполняется для пациентов, относящихся к категории населения, имеющей право на льготное обеспечение лекарственными препаратами и изделиями медицинского назначения, отмечается соответствующая позиция. Если пациент имеет категорию льготности, не указанную в Статкарте, то отмечается позиция "прочие".
Пункт 12. Кем направлен. Заносится наименование учреждения (дневного стационара), направившего пациента, при наличии направления проставляется - номер и дата выдачи направления.
Пункт 13. Кем доставлен. Записывается канал госпитализации (например, "скорая помощь", "самостоятельное обращение" и т.д.), код канала госпитализации по действующему на территории классификатору, номер наряда скорой помощи.
Пункт 14. Диагноз направившего учреждения. Заносится наименование и код по МКБ-10 диагноза направившего учреждения.
Пункт 15. Диагноз приемного отделения. Заносится наименование и код по МКБ-10 диагноза приемного отделения.
Пункт 16. Доставлен в состоянии опьянения. Отмечается штрихом в соответствующей позиции при наличии состояния алкогольного опьянения или состояния одурманивания, зафиксированного в и/или протоколе медицинского освидетельствования (в соответствии с приказом МЗ СССР от 08.09.88 г. N 694 "О мерах по дальнейшему совершенствованию медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения" и Временной инструкции МЗ СССР "О порядке медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения" от 01.09.88 г. N 06-14/33-14.
Пункт 17. Госпитализирован по поводу данного заболевания в текущем году. Отмечается соответствующая позиция: "первично", "повторно" - на основании устного заявления пациента о первичном либо повторном поступлении в данное лечебное учреждение по данному заболеванию, "по экстренным показаниям" - на основании решения врача приемного отделения, или в плановом порядке.
Пункт 18. Доставлен в стационар от начала заболевания (получения травмы). Отмечается на основании решения врача приемного отделения, либо со слов больного, время, прошедшее от начала заболевания (травмы).
Пункт 19. Травма. Заполняется при наличии травмы у пациента: отмечается соответствующая позиция на основании устного заявления пациента или направившего учреждения, или заключения скорой помощи.
Пункт 20. Дата и время поступления в приемное отделение. Записывается дата и время поступления пациента в приемное отделение стационара.
Пункт 21. Название отделения, дата и время поступления. Указывается наименование отделения, куда госпитализирован пациент, дата и время (заполняется в отделении куда поступил больной).
Подпись врача приемного отделения, ответственного за госпитализацию пациента, либо врача дневного стационара, личный код врача.
Пункт 22. Дата и время выписки (смерти). Записывается дата и время окончания госпитализации.
(При летальном исходе поле "Время" подлежит обязательному заполнению).
Пункт 23. Продолжительность госпитализации. Записывается количество койко-дней, проведенных в стационаре, дневном стационаре (в круглосуточном стационаре день поступления и день выписки считать за один койко-день, в дневном - за два дня лечения).
Пункт 24. Исход госпитализации. Исход госпитализации отмечается в соответствующей позиции. Если больной выписан в дневной круглосуточный стационар, то отмечаются две позиции: "1" - выписан, "2" - в т.ч. в дневной стационар (или "3" - в круглосуточный).
Пункт 24.1. Результат госпитализации. Отмечается в соответствующей позиции.
Пункт 25. Листок нетрудоспособности. Записываются даты открытия и закрытия больничного листка или справки о временной нетрудоспособности (в Карте выбывшего сделать запись "справка", если регистрируется справка о временной нетрудоспособности). Если документ временной нетрудоспособности не закрывается в стационаре, то в п. 25 заполняется только дата открытия и эта позиция не идет в разработку для формирования отчетной формы N 16-вн "Сведения о временной нетрудоспособности".
Пункт 25.1. По уходу за больным. Заполняется, если больничный лист выдан по уходу за больным. Указывается возраст и пол лица, ухаживающего за пациентом.
Пункт 26. Движение пациента по отделениям (профилям коек). Фиксируется движение пациента по отделениям и профиля коек с указанием даты поступления (выбытия); кода диагноза по МКБ-10; кода лечащего врача; вида оплаты. Коды медицинских стандартов, признаки законченности либо прерванности госпитализации указываются по действующим класификаторам.
Примечание: коды медицинских стандартов и признаков законченности или прерванности госпитализации не указываются если:
- в стационаре не существует классификатора медицинского стандарта;
- данная информация не включается в разработку при использовании информационной системы.
Пункт 27. Хирургические операции. Заполняется при проведении оперативного вмешательства. Записывается: дата; час; код хирурга, код отделения; наименование и код операции; код анестезии; наименование и коды послеоперационных осложнений; использование специальной аппаратуры. Коды операций и их осложнений указываются по действующему классификатору.
При наличии нескольких операций "основная операция" обязательно отмечается штрихом. В соответствующих графах заносится код отделения (гр. 3), к которому относится операция (т.е. отделение, в котором числится хирург, проводивший данную операцию), указываются личные коды хирургов (гр. 2) и вид оплаты (гр. 13).
Пункт 28. Обследование на сифилис, ВИЧ-инфекцию. Заполняется при наличии обследования на сифилис, ВИЧ-инфекцию: отмечается в соответствующей позиции.
Пункт 29. Диагноз стационара (при выписке). Записывается заключительный диагноз заболевания в последовательное: "Основное, осложнение основного, сопутствующие заболевания", и соответствующие им коды МКБ-10. В случае смерти пациента и проведении аутопсийного исследования, записывается патологоанатомический диагноз в последовательной: "основной, осложнение, сопутствующие". При наличии биказуального или мультизаукального диагноза в рубрике "основной" кодируется одна нозоологическая единица, которая идет в статистическую разработку.
Пункт 30. Основная причина смерти. Указывается наименование и код по МКБ-10 основной (первоначальной) причины смерти.
Пункт 31. Дефекты догоспитального этапа. Отмечается путем подчеркивания в соответствующей позиции дефекты догоспитального этапа на основании решения лечащего врача, заведующего отделения, врача эксперта.
Примечание: Унифицированные правила кодирования клинических диагнозов и причин смерти в статистических документах изложены в Методическом пособии НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко РАМН "Использование международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра в практике отечественной медицины".
Срок хранения Статистической карты выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому форма 066/у-02 в организации 10 лет.
по заполнению формы 066/у-п
«СТАТИСТИЧЕСКОЙ КАРТЫ больного продолжающего лечение»
СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА больного продолжающего лечение (далее - Статкарта) заполняется на всех больных, находящихся на длительном лечении (более 1 календарного месяца) в стационаре наркологического, туберкулезного, онкологического профилей и для больных, получающих гемодиализ, в последний день календарного месяца. По окончании курса лечения (при выписке больного из стационара) заполняется соответствующая профилю статистическая карта выбывшего из стационара (форма 066/у, 066-1/у, 066-2/у, 066-4/у), в которую вносятся оказанные медицинские услуги и медикаменты только за последний неоплаченный период. Наименование стационара: допускается полное и краткое официальное наименование медицинской организации. Код ОКПО: заполняется на основании статистической карты организации.
Номер Статкарты: должен совпадать с номером медицинской карты стационарного больного.
Пункты 1-6 и 8: данные из документов, удостоверяющих личность и со слов больного.
Пункт 7 «Регистрационный медицинский номер»: предназначен для планируемых индивидуальных медицинских карт.
Пункты 9-22: заполняются на основании медицинской карты стационарного больного (формы № 003/у). Код типа отделения и профиля коек присваивается из справочника МЗ РК. Для кодирования диагнозов применяется МКБ-10.
Пункт 16: Код хирургической операции присваивается из справочника МЗ РК. Если оперативных вмешательств было несколько, то выделяется «Основная операция», которая должна быть заполнена первой, независимо от даты операции по отношению к другим операциям.
Пункт 17: Код МЭП (медико-экономического протокола) присваивается из справочника МЗ РК в соответствии с действующими правилами
Пункт 18: заполняется на основании медицинской карты стационарного больного
Пункт 19: заполняется в случае продолжения лечения больного более 1 календарного месяца в стационаре наркологического, туберкулезного, онкологического профиля и для больных, получающих гемодиализ.
Пункт 20: Лист оказанных услуг и медикаментов заполняется в соответствии с действующими правилами и справочниками. Регистрации подлежат только услуги, внешние по отношению к клиническому отделению (лаборатория, рентген, УЗИ и прочее). Услуги, входящие в объем работы клинического отделения (инъекции, антропометрия, измерение АД, осмотр врача и прочее), уже учтены в услугах клинического отделения и не подлежат заполнению. При недостатке места для внесения данных о проведенных услугах и манипуляциях, использованных медикаментов необходимо расширить Лист оказанных услуг дополнительным вкладышем.
Пункт 21-22: Фамилия, имя, отчество, подпись лечащего врача и заведующего отделением. Коды врачей проставляются в соответствии с внутренним справочником медицинской организации.
Примечание: форма заполняется и распечатывается в соответствии с профилем организации
Әзірлеушілер назарына – бағдарламалық жасақтама клиникалық бөлімше қызметтерін қызметтер түрі бойынша шығаруы тиіс
Вниманию разработчиков – программное обеспечение должно выбраковывать услуги клинического отделения по типу услуг
Приложение 7
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
А4 форматы
Формат А4
| КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _____________________________________ |
||
| Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2011 жылғы «11» мамырдағы № 280 бұйрығымен бекітілген № 066-5/е нысанды медициналық құжаттама |
|
| Ұйымның атауы (Наименование организации) | Медицинская документация. Форма № 066-5/ у утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от «11» мая 2011 года № 280 |
|
СТАЦИОНАРДАН ШЫҚҚАН АДАМДАРДЫҢ СТАТИСТИКАЛЫҚ КАРТАСЫ
(жүкті, босанған әйелге және жаңа туған нәрестеге (өлі туған ұрыққа))
СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА ВЫБЫВШИХ ИЗ СТАЦИОНАРА
(беременных, родильниц и новорожденных (мертворожденных)
1. Тегі (Фамилия)________________________________________________________________________________________________________
Аты (Имя)________________________________ Әкесiнiң аты (Отчество)_______________________________________________________
2. Туған күнi (Дата рождения) /______/______/__________/
кк/аа/жжжж (дд/мм/гггг)
3. Ұлты (Национальность) ______________ 4. Тұрғыны (Жительница): қаланың (города) – 1, ауылдың (села) – 2
5. ЖСН (ИИН)
6. Медициналық тiркеу нөмiрi
(Регистрационный медицинский номер)
7.Мекенжайы (Место жительства)___________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
елi, облысы, әкiмшiлiк ауданы (страна, область, административный район) елдi мекен, көше, үй, пәтер (населенный пункт, улица, дом, кв.)
8. Әлеуметтік мәртебесі (Социальный статус): 1- қызметкер (служащая), 2- жұмыскер (рабочая), 3 - ауыл шаруашылығының жұмысшысы (работник сельского хозяйства), 4 - зейнеткер (пенсионерка), 5 - оқушы (учащаяся), 6 - үй шаруасындағы әйел (домохозяйка), 7 – жеке еңбекпен айналысатын тұлға (лицо, занятое индивидуальным трудом), 8- табынушы (служитель культа), 9 - жұмыссыз (безработная), 10- басқалар (прочее).
9. Жеңілдік категориясы (Категория льготности): бала күнiнен мүгедек (инвалид детства) – 1, ауруы бойынша мүгедек (инвалид по заболеванию) – 2, сәуле әсерiн алған адам (лицо, подвергшееся радиации) – 3, ҰОСҚ теңестiрiлген адам (лицо, приравненное к УВОВ) – 4, еңбек мүгедегі (инвалид труда)- 5; қоныс аударушы (переселенка) – 6; басқалар (прочее) – 7.
10. Пациент бағытталды (Пациент направлен): БМСК (ПМСП)-1, ДЕЕК (КДП)-2, өзi қаралды (сама обратилась)-3, жедел жәрдемнен (скорой помощью)-4, басқа стационардан (другим стационаром)-5, басқалар (прочее)-6, (астын сызыңыз (подчеркнуть).
Код и название направившего ЛПО: ________________________________________________________________________________________
14. Ауруханаға жатқызу түрi (Тип госпитализации): 1 - жоспарлы (плановая), 2 - шұғыл түрде ауырғаннан бастап 6 сағаттың ішінде (экстренная в первые 6 часов от начала заболевания), 3 - шұғыл түрде 7- 24 сағаттың ішінде (экстренная в течение 7- 24 часов), 4 - шұғыл түрде 24 сағаттан кейiн (экстренная после 24 часов)
15. Осы ауру салдарынан биылғы жылы ауруханаға жатуы (Госпитализация в данном году по поводу данного заболевания):
бiрiншi рет (впервые) – 1, қайталап (повторно) – 2
16. Келіп түскен кездегі диагнозы (Диагноз при поступлении):___________________________________________________________________
10 -ХАЖ коды (код по МКБ-10)
17.1. Босану орны (Место родов): 1-стационарда (в стационаре), 2-үйде (на дому), 3-басқа жерде (в др. месте)
17.2. Алғашқы рет жүкті болған
(Первобеременная): иә (да)-1 жоқ (нет)-2
17.3 Босандыру сипаты (Характер родов): 1- физиологиялық (физиологические), 2- патологиялық (патологические)
17.4 Босану саны (Которые по счету роды) ________
17.5 Жүктілікті үзу немесе босану сәтіндегі жүктілік мерзімі, апта (Срок беременности на момент прерывания беременности, родов или смерти, недель) ____________________
17.6 Аборт турлері (Виды аборта): 1 - өздігінен (самопроизвольный), 2 - 12 аптаға дейінгі медициналық аборт (медицинский аборт до 12 недель), 3- кіші аборт (мини-аборт), 4-әлеуметтік көрсетімдер бойынша аборт (аборт по социальным показаниям), 5- медициналық көрсетімдер бойынша аборт (аборт по медицинским показаниям), 6- қылмыстық жолмен жасалған аборт (криминальный аборт).
17.7. Аборт медикаментті (Аборт медикаментозный)
17.8 Жаңа туған нәресте туралы мәліметтер: (Сведения о новорожденном)
| Туу күні уақыты Рождения | Бала туды Ребенок родился | Баланың жынысы | айы-күні жетіп/ шала ***
| Туу кезіндегі баланың физикалық өсуі Физическое Развитие ребенка При рождении | Нәрестені егу (вакцинация) | Шығуы Исход **** | Тууына қатысты өлім (Вид смерти по отношению к родам)***** | ХАЖ-10 диагнозы Диагноз МКБ-10 | Диагноз атауы Наименование Диагноза |
||
| Салмағы Масса (г) | күні дата | ||||||||||
| Бойы Рост (см) | БЦЖ | ||||||||||
| | ІПВ (ОПВ) | ||||||||||
| Бас өлшемі Окружность головы (см) | гепатит | ||||||||||
| Салмағы Масса (г) | күні дата | ||||||||||
| Бойы Рост (см) | БЦЖ | ||||||||||
| Кеуде өлшемі Окружность груди (см) | ІПВ (ОПВ) | ||||||||||
| Бас өлшемі Окружность головы (см) | гепатит | ||||||||||
| Салмағы Масса (г) | күні дата | ||||||||||
| Бойы Рост (см) | БЦЖ | ||||||||||
| Кеуде өлшемі Окружность груди (см) | ІПВ (ОПВ) | ||||||||||
| Бас өлшемі Окружность головы (см) | гепатит | ||||||||||
* 1- тірі (живой), 2-өлі (мертвый)
** 1- ер (мужской), 2- әйел (женский),3-анықталған жоқ (не определен)
*** 1 - айы-күні жетіп (доношенный), 2 - шала (недоношенный), 3 - мерзімінен асып (переношенный)
**** 1 - выписан; 2 - госпитализирован на 2 этап выхаживания; 3 - умер в родильном доме; 4-метворожденный
***** 1-туылғанға дейін (до родов) (антенатально), 2- туу кезінде (во время родов) (интранатально), 3-туылғаннан кейін (после родов), 4- белгісіз (неизвестно)
18. Жас нәресте перзетханада емдеуден өтті (Новорожденный проходил лечение в роддоме)
_______________________________________________________________________________________________________________________
19. Ауруханаға жатқызу күнi мен уақыты (Дата и время госпитализации) ______/______/______ ______/______
кк/аа/жж (дд/мм/гг) ағаты, мин (часы, мин)
20. Шыққан (қайтыс болған) күнi мен уақыты:(Дата и время выписки (смерти))______/______/______ ______/______
кк/аа/жж (дд/мм/гг) сағаты, мин (часы, мин)
21. Өткiзген төсек-күндерi (Проведено койко-дней) ____________________________________________________________________________
атауы (наименование)
1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________
Пол Муж . Дата рождения ___________________________________________________
Жен. год, месяц, число
2. Проживает постоянно (адрес) ______________________________________________
Оборотная сторона ф. № 066/у
10. Диагноз стационара
11. В случае смерти (указать причину):
I. Непосредственная причина смерти
а) _________________________________________________________________________
(заболевание или осложнение основного заболевания)
Заболевание, вызвавшее или обусловившее непосредственную причину смерти:
б) ___________________________________________________________________________
Основное заболевание указывается последним
в) ___________________________________________________________________________
II. Другие важные заболевания, способствовавшие
смертельному исходу, но не связанные с заболеванием или его
осложнением, послужившим непосредственной причиной смерти.
12. Хирургические операции
13. Обследован на RW ". . ." 19 . . г. Результат _______________
14. Инвалид Отечественной войны (подчеркнуть): да - 1, нет - 2
Подпись врача ______________________
__________________ ______________________________
(число, месяц, год) (подпись студента)
Инструкция по заполнению учетной формы № 066/у
“Статистическая карта, выбывшего из стационара”
Статистическая карта выбывшего из стационара составляется на основании медицинской карты стационарного больного (ф. № 003/у) и является статистическим документом, содержащим сведения о больном, выбывшем из стационара (выписанном, умершем).
Карта составляется одновременно с записью эпикриза в медицинской карте стационарного больного лечащим врачом на всех выбывших из стационара (выписанных или умерших), в том числе и родильниц, выписанных после нормальных родов. Она заполняется также на выбывших новорожденных, родившихся больными или заболевших в стационаре.
В карте отражаются основные сведения: о длительности лечения больного в стационаре, диагнозе основного и сопутствующих заболевании, сроке, характере и эффективности хирургической помощи, исходе заболевания и др. Карты обеспечивают наиболее рациональную разработку сведений для составления соответствующих разделов отчета.
На основании карты выбывшего из стационара заполняются разделы отчета: состав больных и исходы лечения, хирургическая работа стационара (включая экстренную хирургическую помощь).
При переводе больного из одного отделения в другие той же больницы карта выбывшего больного заполняется в отделении, из которого выбыл больной.
В тех случаях, когда в карте указано два и более диагнозов заболеваний, в отчете больной относится к одному из этих заболеваний, послужившему основной причиной госпитализации.
Карта выбывшего из стационара должна быть подписана врачом.
Карта не заполняется на больных, переведенных в другие стационары.
На картах больных, госпитализированных по поводу несчастных случаев, отравлений и травм, должна быть сделана пометка о виде травм: производственная, бытовая, уличная, дорожно-транспортная, школьная, спортивная.
Контрольные вопросы для самоподготовки студентов
6.4.1. Тема “Демографические показатели”
1. Что такое демография, каковы ее основные разделы?
2. Что изучает медицинская демография?
3. Как получают данные о численности и составе населения?
4. Что такое естественное движение населения?
5. Как вычисляется показатель рождаемости?
6. Каковы оценочные уровни показателя рождаемости?
7. Какова динамика показателя рождаемости в нашей стране и в Республике Коми?
8. Какие факторы влияют на уровень рождаемости?
9. Как вычисляется показатель смертности населения?
10 Каковы оценочные уровни показателя смертности?
11.Какова динамика показателя смертности в нашей стране и в Республике Коми?
12.Назовите основные причины смерти населения в России и у населения Республики Коми?
13.Как вычисляется показатель естественного прироста?
14.Какова динамика естественного прироста в нашей стране и в Республике Коми?
15.Как рассчитываются показатели общей, брачной плодовитости?
16. Как рассчитывается показатель детской смертности?
17. Какова структура причин детской смертности?
18. Как рассчитывается показатель смертности новорожденных?
19. Как рассчитывается показатель перинатальной смертности?
20. Каковы причины перинатальной смертности?
21. Перечислите возрастные типы населения.
22. Что такое механическое движение населения?
6.4.2. Тема “Методика изучения заболеваемости населения”
1. Для каких целей используются данные о заболеваемости населения?
2. Какие источники информации обеспечивают наиболее полные и достоверные сведения о заболеваемости?
3. В чем особенности данных о заболеваемости, получаемых при медицинских осмотрах?
4. Какие виды заболеваемости изучаются по обращаемости?
5. Назовите виды медицинских осмотров?
6. Какие учетные документы заполняются при обращении больного в поликлинику в связи с острым заболеванием?
7. В чем различия понятий "первичная заболеваемость" и общая заболеваемость?
8. Какой учетный документ позволяет получить данные о госпитализированной заболеваемости?
9. Какие статистические документы заполняются в случае выявления инфекционных и неэпидемических заболеваний?
10.Какой учетно-отчетный документ обобщает данные о заболеваемости с временной утратой трудоспособности?
11.Что означает термин "распространенность" заболевания?
12.Как рассчитывается показатель первичной заболеваемости и распространенности?
14.Какие показатели характеризуют заболеваемость с временной утратой трудоспособности?
15.Как могут быть использованы для оценки заболеваемости данные, полученные при анализе врачебных свидетельств о смерти?
16. Значение использования международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти в работе врача?
