Косолапость и ее лечение. Врожденная косолапость у детей

Косолапостью называется такая патология суставов стопы, при которой человек не может поставить подошву ноги плоско на пол: стопа как бы вывернута кнутри, и согнута в подошве. Пятка при этом поднята вверх. Такая стопа называется "конской".

Положение костей и мышц стопы при данном заболевании грубо нарушено, подвижность голеностопного сустава ограничена. Походка специфическая: с опорой не на всю подошву, а на наружный ее край.

Врожденная косолапость в основном бывает двусторонней, а у девочек встречается вдвое реже, чем у мальчиков.

Классификация

Косолапость подразделяется на врожденную и приобретенную.

Врожденная косолапость:
1. Первичная (типичная):

легкие формы;
связочные (мягкотканные) формы;
костные формы.

2. Вторичная (атипичная):

неврогенная косолапость;
амниотическая косолапость;
косолапость при недоразвитии большеберцовой кости;
косолапость при артрогрипозе (врожденной деформации суставов).

Легкие формы типичной врожденной косолапости хорошо и быстро поддаются лечению. Мягкотканные формы (встречаются чаще других) также поддаются лечению, но этот процесс - более длительный. Сложнее всего лечение костных, редко встречающихся форм врожденной косолапости.

Коррекция атипичной косолапости зависит от причины, вызвавшей заболевание.

Причины

Врожденная косолапость может возникнуть по следующим причинам:
1. Механические: при неправильном положении плода внутри матки , когда стенка матки давит на стопу ребенка, вызывая нарушение кровообращения и деформацию скелета стопы.
2. Нервно-мышечные: при неправильном развитии мышц и связок, ведущем к нарушению положения стопы.
3. Токсические: в результате воздействия, например, некоторых лекарственных препаратов, которые женщина принимала в раннем периоде беременности .
4. Генетические: существует теория наследственной передачи косолапости.

Оформление проводится по месту регистрации ребенка. Направление на оформление инвалидности дает ортопед.

Предварительно ребенок направляется на осмотр к педиатру и узким специалистам (хирургу, окулисту , ЛОР-врачу), а также на лабораторное обследование.

Собранные документы подают главврачу поликлиники. Главный врач заверяет их своей подписью, после чего ребенка нужно записать на МСЭК (Медико-социальная экспертная комиссия). Именно эта комиссия выносит решение о присвоении ребенку статуса инвалида.

Обычно инвалидность при косолапости оформляется сроком на год (иногда – на два года, если косолапость сочетается еще с каким-либо пороком развития). Год спустя процедура оформления инвалидности повторяется.

Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.

В медицине косолапостью называется патология ступни и голеностопного сустава, в результате которой больной делает шаги неправильно. Проблема чаще всего проявляется при рождении, иногда – в первые годы жизни малыша. Она связана с деформацией суставов, недоразвитостью мышечно-связочного аппарата, неправильным положением пятки при ходьбе. Современные методы лечения позволяют полностью излечить недуг, однако для достижения 100%-ного результата нужно начать терапию как можно раньше.

Причины врождённой косолапости

По данным статистики, косолапость считается одним из наиболее распространенных пороков эмбрионального развития. Она диагностируется у 0,1-0,3% появившихся на свет малышей. Замечено, что мальчики страдают болезнью в 2 раза чаще, чем девочки.

Точные причины развития аномалии не выявлены. Считается, что она связана развитием плода в утробе и неправильным поведением матери во время ожидания ребенка.

Факторами являются:

Врожденная патология у малыша может быть, как самостоятельным заболеванием, так и признаком системного порока развития.

В отличие от врожденной, приобретенная форма косолапости встречается значительно реже. Она обычно проявляется в первые годы жизни, но может возникнуть и у ребенка до 14 лет. Причины появления патологии – перенесенные заболевания, полученные травмы, ношение неподходящей обуви, сильный авитаминоз, аномалии мышц, связок, позвоночника, злокачественные или доброкачественные опухоли.

Клиническая картина заболевания

Врожденная косолапость проявляется следующими симптомами:

стопа ребенка короче и толще обычного;
развернута под неестественным углом;
на подошве видны поперечные складки;
пальчики чуть загнуты к тыльной стороне стопы;
кости голени перекручены;
пяточка чуть приподнята, смещена в сторону по отношению к оси голеностопа.

Первые шаги даются ребенку с трудом, вызывают боли и дискомфорт, быстро утомляют. Если имеет односторонний характер, малыш очевидно прихрамывает на одну ногу. В дальнейшем это приведет к сколиозу, разной длине ног.

При двухсторонней косолапости малышу приходится передвигаться меленькими шажками, постепенно. Такая ходьба доставляет ему неприятные ощущения.

Проблемы с походкой проще всего обнаружить с утра, когда мышцы ребенка еще расслаблены, или во время подвижных развлечений. Иногда бывает достаточно посмотреть на следы босых ног крохи: они косолапят. При тяжелых формах недуга ступня недоразвита, и это заметно невооруженным взглядом.

Степени тяжести деформации

Врачи разделяют четыре степени врожденной косолапости. Отнесение конкретного случая к одной из стадий позволяет определить, насколько будет эффективна нехирургическая терапия и можно ли полностью избавиться от патологии.

Легкая степень

Искривление стопы не заметно сразу, подвижность в области голеностопа сохраняется. Недуг можно вылечить консервативными методами, достаточно регулярного массажа и выполнения лечебной физкультуры.

Средняя тяжесть

Деформация стопы видна невооруженным взглядом, подвижность в суставах снижена. Без помощи квалифицированного врача не обойтись, потому что у ребенка поражен голеностопный сустав, слабо развит мышечно-связочный аппарат, искривлены кости.

Тяжелая степень

Деформация ярко выражена, голеностопный сустав не имеет гибкости. Для исправления ситуации нужна длительная консервативная терапия или множественные операции.

Очень тяжелая форма

На этой стадии врожденной косолапости неэффективны не только консервативные методы, но и хирургическое вмешательство. Ребенок утрачивает способность передвигаться самостоятельно.

Современный подход к терапии врожденной косолапости

Современные методы лечения в подавляющем большинстве случаев позволяют полностью избавить ребенка от патологии. Чтобы добиться 100%-ного результата, нужно начать терапию с первых дней жизни ребенка или возникновения первых симптомов. Медицина бессильна лишь в некоторых, особо тяжелых случаях.

При подозрении на косолапость необходимо немедленно обратиться к ортопеду. По результатам внешнего осмотра и комплекса диагностических мероприятий он назначит больному лечение с учетом индивидуальных особенностей случая. Важно направиться к специалисту как можно раньше, пока ткани стопы обладают эластичностью. К четырнадцати годам ступня отвердевает и практически не поддается коррекции.

Цель врача – снизить имеющиеся анатомические проблемы для обеспечения нормального функционирования стопы ребенка, которая позволит ему носить обычную обувь и не испытывать проблем при передвижении.

Общие принципы выбора терапии таковы:

Для лечения патологии в легкой форме используется специальная физкультура, мануальная терапия и фиксация ступни эластичным бинтом.
Для исправления дефекта средней степени к перечисленным методикам добавляется гипсование ступни.
В тяжелых и особо тяжелых случаях консервативные методы не действуют. Чтобы устранить врожденную косолапость, нужно сделать операцию.

В лечении патологии особая роль отводится родителям. Они должны делать специальный массаж и заниматься с малышом гимнастикой ежедневно, а иногда даже несколько раз в сутки. Когда кроха будет делать первые шаги, важно наблюдать, как он ставит ножки, приобретать правильную ортопедическую обувь. До полного устранения деформации необходимо регулярно проходить осмотры у ортопеда.

Как лечат врожденную косолапость?

Меры терапевтического воздействия подбираются врачом в индивидуальном порядке с учетом особенностей клинической картины заболевания.

При лечении легкой и средней степени косолапости применяются следующие методики:

Массаж

Он стимулирует кровообращение области стоп и голеней, разрабатывает слабые мышцы и связки, снимает повышенный тонус со спазмированных.

Для расслабления используются поглаживающие, растягивающие и потряхивающие движения с одновременной вибрацией. Для разработки атрофированных мышц применяются растирания, легкие поколачивания.

Массаж может выполняться врачом или родителями в домашних условиях.

2. Физиотерапия

Методы физиотерапевтического воздействия применяются для детей старше двух лет, с врожденной косолапостью небольшой степени тяжести.

Используются следующие виды процедур:

электротерапия – стимуляция нервов и мышц электрическим током;
электрофорез, фонофорез – введение специальных медикаментов посредством электрического тока или ультразвука;
магнитотерапия – воздействие на охваченный болезнью участок электромагнитным полем;
водные процедуры – например, разогревающие ванночки с хвоей;
акупунктура, парафиновые аппликации и т.д.

Физиопроцедуры играют вспомогательную роль в назначенной врачом терапии врожденной косолапости.

3. Лечебная физкультура

Регулярное выполнение специальной гимнастики – важная составляющая терапии. Упражнения разрабатывают ослабленные группы мышц, улучшают кровообращение стоп, повышают общий тонус организма. Чтобы достичь стабильного эффекта, нужно заниматься ЛФК ежедневно, на протяжении длительного времени.

Для выполнения упражнений малыш должен лежать на спине на твердой поверхности.

Из того же исходного положения нужно двигать стопой ребенка вправо-влево.
Мама берет малыша за пяточку и, придерживая ногу на весу, двигает пальчиками крохи на себя и от себя.
Мама держит стопу ребенка одной рукой, а другой сгибает и разгибает пальчики.
Из того же исходного положения осуществляется сгибание и разгибание одного только большого пальца.
Мама сгибает ножку малыша в колене и, придерживая ее в таком положении, направляет стопу вперед, как бы устанавливая ее в анатомически правильную позицию.
Мама придерживает голеностоп крохи, а свободной рукой выполняет движение стопой кнаружи, а затем внутрь.

Каждое упражнение следует проделывать не менее пяти раз. В конце движения стопа фиксируется в статичном положении примерно на 20 секунд.

Помимо специальной гимнастики, для борьбы с врожденной косолапостью полезно плавание, гимнастика, езда на коньках или велосипеде.

Залог эффективности ЛФК – регулярность. Заметные результаты возможны только при ежедневном (а иногда и чаще) выполнении предписанных врачом упражнений.

4. Прием медикаментов

Это вспомогательный элемент терапии, задача которого – повысить нервную проводимость. Малышу с врожденной косолапостью могут назначать прозерин, витамины группы В.

Прием лекарств, массаж и ЛФК – простые в исполнении методы, но для достижения положительной динамики, а не обратного эффекта, их обязательно выполнять под строгим врачебным надзором.

Видео

Видео - Врожденная двусторонняя косолапость

Гипсование и ортезирование для лечения патологии

Гипсование при врожденной косолапости считается наиболее эффективным методом лечения. Гипс накладывается после курса массажа и лечебной физкультуры, приводящих стопу в анатомически правильное положение. Для повышения результативности процедуры ее можно сочетать с предварительными парафиновыми аппликациями и хвойными ванночками.

Гипс нужно носить в течение недели, после чего «сапожок» снимают и накладывают новый. Как правило, терапия продолжается 12 месяцев. За этот период можно полностью избавиться от деформации. Для закрепления результата после пройденного курса ребенку необходимо на протяжении еще нескольких лет носить ортопедическую обувь.

При легких формах косолапости для фиксации ноги в правильном положении вместо гипса могут применяться мягкие бинты. Например, используется методика Финка-Эттингена, предполагающая поэтапное наложение повязок в определенной последовательности.

Для фиксации ноги в правильном положении помимо гипсового «сапожка» могут использоваться ортезы: брейсы, туторы и другие аппараты. Больным с косолапостью показано ношение ортопедических стелек, изготовленных по индивидуальному заказу. Они корректируют положение стопы и снимают нагрузку с ее перегруженных участков.

Хирургическое лечение косолапости

Оперативное вмешательство необходимо в случаях, если патология была диагностирована поздно, когда стопа утратила нужную эластичность. Оно показано, если врожденное косолапие имеет тяжелую или очень тяжелую форму, ввиду чего консервативная терапия не дала значимых результатов. Хирургический метод применим для детей не младше полугода.

Техника операции детально разработана хирургом Т. Зацепиным. Ее суть заключается в рассечении боковых и задних связок голеностопа и удлинении укороченных сухожилий с внутренней части стопы. При средней степени косолапости операция эффективна в 100% случаев, при тяжелой – требует проведения предварительного курса гипсования.

Судить о результатах проведенной операции можно не ранее, чем через пять лет. Ребенок после хирургического вмешательства должен находиться под амбулаторным наблюдением до 7-14 лет. Если к этому моменту двусторонняя косолапость не вернется, процедура была успешной.

Альтернатива хирургическому вмешательству – метод Понсети. Он состоит из трех этапов:

Еженедельное наложение гипсовых повязок, каждый раз фиксирующих ногу в новом, более правильном, положении. Ступня не должна оставаться без «сапожка» дольше, чем на час.
Закрытая операция, предполагающая удлинение ахиллового сухожилия. Завершается трехнедельным гипсованием.
Ношение брейсов (около четырех лет).

Практика показывает, что метод Понсети эффективен в 90% случаев. Если традиционная хирургия часто дает лишь косметический эффект, то эта методика позволяет сделать стопы подвижными. Спустя 4-5 лет после терапии ребенок может носить нормальную обувь, передвигаться без боли и затруднений.

Косолапость проявляется в деформации стопы, при которой возникает её отклонение во внутреннюю сторону от продольной оси голени. Она может быть как врожденной, так и приобретенной. Такой диагноз достаточно часто ставят новорожденным, он встречается в 13% изо всех случаев врожденных патологий костно-мышечного скелета.

Врожденная косолапость может говорить о системном заболевании или о дисплазии детского скелета. Иногда она является признаком порока развития. При этом эта аномалия может быть двусторонней и односторонней.

Косолапость может являться самостоятельным врожденным недугом ребенка, её выявляют сразу же после появления крохи на свет, со временем такая патология только прогрессирует.

У малыша диагностируют врожденное приведение внутреннего края и опущение наружного края стопы, а также врожденную контрактуру сустава в стопе.

Такой дефект развития может проявляться значительным скручиванием костей голени и перегибом подошвы в поперечном расположении. При этом косолапость может быть настолько выраженной, что детская пятка касается голени.

Существует три степени врожденной косолапости:

- Лёгкая степень . Ребенок может двигать пальцами и голеностопным суставом. Такой вид деформации может быть исправлен пассивно и одномоментно, с помощью вывода стопы до нормального расположения. Угол наклона стопы при этом не может превышать 15 градусов.

- Средняя степень. Двигательная способность голеностопного сустава ограничена. Такая степень косолапости поддается частичной коррекции, после которой стопа остается ригидной и деформированной. Угол её наклона может достигать 30 градусов.

- Тяжелая степень . Движения голеностопа значительно ограничены, пассивно откорректировать этот дефект невозможно. Угол наклона стопы достигает 35 градусов, а то и больше.

Врожденная косолапость, вне зависимости от степени тяжести, значительным образом воздействует на развитие всего детского скелета в целом, и на развитие костей в голени в частности. Чаще всего их формирование на порядок отстает от стандартов.

По мере роста ребенка и с началом ходьбы ситуация только усугубляется, кроха старается становиться на внешние стороны стопы, происходит атрофия малоберцовых мышц, а супинация продолжает прогрессировать со временем. На ногах возникают значительные мозоли, кожные повреждения и даже слизистые подкожные сумки.

Если не оказать ребенку своевременную медицинскую помощь, то в более взрослом возрасте он будет ходить только на внешней стороне стоп, при подошвах вывернутых вверх и внутрь. При этом внешняя сторона стоп покрыта обширными участками со слизистыми сумками.
При отсутствии лечения происходит также атрофия мышц, из-за чего голени становятся похожими на высушенные деревяшки. Такие люди просто не могут передвигаться без мучений.

На сегодняшний день практически не встречается случаев запущенной и некорректированной врожденной косолапости, так как детям с подобным дефектом назначают необходимое лечение сразу же после появления на свет. Это необходимо для того чтобы к периоду начала ходьбы малыш мог передвигаться самостоятельно и правильно наступать на стопы.

Терапия врожденной косолапости начинается консервативным лечением, которое следует осуществлять с самых первых дней жизни крохи. При этом, чем раньше приступить к нему, тем быстрее и эффективнее можно достичь желаемого результата.

Консервативное лечение подразумевает наложение жестких повязок из гипса на голеностоп, голень и стопу малыша. Кроме того проводится периодическая поэтапная мануальная коррекция, которая носит название редрессирующей гимнастики. Она должна исправить все основные компоненты деформации детской стопы: супинацию, аддукцию, подошвенную флексию.

Косолапость у ребенка исправляется поэтапно:

На первом этапе необходимо осуществить отвод передней части стопы.
На втором – ротацию стопы, для того чтобы под нагрузку вывелась тыльная поверхность таранной кости.

И на третьем этапе нужно растянуть голеностопный сустав и вправить в вилку голеностопа таранную кость, что обеспечит правильное положение стопы.

Такие манипуляции может проводить только квалифицированный ортопед. При этом нельзя осуществлять движения с силой и причинять боль ребенку. Необходимо также предупредить растяжение сосудов, чтобы не допустить отек голеностопа.

Гипсовую повязку меняют раз в неделю. При этом косолапость может быть исправлена только на семь градусов на каждой перевязке.

В первые сутки после гипсования ножку крохи нужно располагать на валике или на подушечке, чтобы предотвратить развитие отека тканей. При появлении признаков нарушенного кровообращения на ножке – бледности или синюшности пальцев, их похолодания – гипсовую лангету разрезают и фиксируют при помощи бинта.

Такие повязки накладывают до тех пор, пока стопа не станет на свое место. После ребенку необходимо носить специальные ортезы в обуви, чтобы закрепить правильное расположение стоп. Кроме того врачи назначают массажи, лечебную физкультуру, физиотерапевтические процедуры, бальнеолечение и иглорефлексотерапию.

На сегодняшний день большая часть ортопедов уверяют, что ранняя коррекция такой патологии как врожденная косолапость в возрасте полугода ребенка, дает намного лучшие результаты, нежели использование ортезов до трех лет. Оперативное вмешательство позволяет корректировать дефект до того момента, как ребенок научится ходить.

Екатерина, www.сайт

Страница 99 из 103

Врожденная косолапость (pes eauino - varus) - наиболее часто встречающаяся врожденная деформация стопы. На 1200 новорожденных приходится один случай врожденной косолапости. Она характеризуется следующими тремя основными признаками: опущением наружного и поднятием внутреннего края стопы (супинация), приведением переднего отдела стопы (аддукция) и усиленным подошвенным сгибанием ее (конская стопа). В некоторых случаях последний компонент отсутствует, и тогда говорят о pes varus. В легких случаях иногда наблюдается только приведение передней части стопы, которое называют pes adductus.
Деформация может быть одно- и двусторонней. В отличие от врожденного вывиха бедра, двусторонние поражения встречаются значительно чаще односторонних, причем мальчики страдают в 1,5-2 раза чаще, чем девочки. Нередко врожденная косолапость сочетается с другими пороками развития: синдактилия, полидактилия, множественные врожденные контрактуры и пр.
Вопрос о происхождении врожденной косолапости до настоящего времени является спорным и окончательно не разрешен. Ее образование объясняют влиянием механических факторов, пороком развития или нервно-мышечными нарушениями.
К механическим факторам относят повышенное внутриматочное давление при недостаточном или чрезмерном количестве околоплодных вод и опухолях матки, укорочение пуповины, наличие амниотических перетяжек. Считают, что обусловленное ими вынужденное положение плода и ограничение его подвижности могут вести к развитию косолапости. Против этого положения следует возразить, что на практике при наличии этой деформации указания на патологию беременности и родов встречаются сравнительно редко. Другие авторы объясняют деформацию стопы задержкой развития конечности на одной из более ранних эмбриональных стадий, когда у зародыша стопы физиологически находятся в положении супинации, приведения и подошвенного сгибания. В пользу этого говорит и отставание в росте косолапой стопы, отмечаемое уже при рождении ребенка. Причины, тормозящие нормальное развитие конечности, остаются неясными.
Сторонники нервно-мышечной теории видят причину порочной установки стопы в нарушении мышечного равновесия между пронаторами и супинаторами стопы на почве патологических изменений в центральной и периферической нервной системе.
Развитие косолапости пытаются, с другой стороны, поставить в связь с замедленным появлением ядер окостенения в костях предплюсны и недостаточной васкуляризацией стопы на почве врожденной аномалии сосудов (Губанов).
Разнообразие клинического проявления врожденной косолапости и ее течения позволяет считать, что в разных случаях этиологические моменты могут быть различными.
Патологические изменения при врожденной косолапости обусловлены более или менее продолжительным нахождением конечности в порочном положении и в основном сводятся к следующему: кости стопы с внутренней стороны сплющены и уменьшены в размерах, а с наружной стороны, наоборот, отмечается их разрастание. Пяточная, таранная, кубовидная и ладьевидная кости смещены, и правильное сочленение их друг с другом нарушено.
Оси суставов, как голеностопного, так и пяточно-таранного, изменяют горизонтальное направление на косое, что отражается на характере и объеме движений. Нормальное сгибание и разгибание в голеностопном суставе заменяется ограниченной подвижностью в боковом направлении. Нарушение нормальных суставных соотношений ведет к вторичным изменениям со стороны костей голени в виде характерного их перекручивания. Нарушается параллельность осей коленного и голеностопного суставов.
Изменения со стороны мягких тканей стопы также весьма значительны: связки, сухожилия и мышцы укорочены с вогнутой стороны и растянуты и расслаблены с наружной.
Клиническая картина полностью вытекает из патологоанатомических изменений: стопа супинирована, внутренний край ее приподнят, наружный опущен и закруглен. Дистальный конец стопы находится в приведении (иногда до 90°), так что пальцы обращены подошвенной стороной кзади (рис. 211). Свод стопы значительно углублен из-за чрезмерной подошвенной флексии. В зависимости от выраженности этих симптомов М. О. Фридланд различает три степени косолапости: легкую, среднюю и тяжелую. При легкой степени деформация стопы легко исправляется пассивно. В случаях средней тяжести при попытках выпрямить стопу ощущается противодействие главным образом со стороны мягких тканей, меньше - со стороны костей. Тяжелая форма косолапости характеризуется почти полной неподатливостью стопы при попытке ее выпрямить. В нелеченных случаях дети ходят на наружном крае или на тыльной поверхности стоны, где постепенно кожа утолщается и развивается мозолистый натоптыш. При двустороннем поражении ходьба становится особенно затруднительной, так как при каждом шаге приходится переступать одной ногой через другую. Для удержания тела в равновесии ребенок несколько откидывается назад, что усиливает поясничный лордоз и дает подчеркнуто прямую осанку.

Рис. 211. Левосторонняя врожденная косолапость.
Неправильная функция мышц и ограниченная подвижность косолапой стопы ведут к атрофии мышц голени, иногда очень значительной. Функциональная способность нижних конечностей при косолапости резко падает: больные жалуются на скорую утомляемость и тянущие боли после ходьбы.
Диагноз врожденной косолапости обычно не представляет никаких затруднений и легко ставится при рождении ребенка. Следует помнить, что у новорожденных и маленьких детей может быть врожденная паралитическая косолапость на почве пороков развития спинного мозга (spina bifida, миелодисплазия). У детей в более старшем возрасте бывает травматическая и паралитическая косолапость. Для первой формы характерно наличие следов повреждения со стороны костей (костная мозоль) и мягких тканей (рубцы). Паралитическая косолапость развивается вследствие паралича отводящих мышц, чаще всего при полиомиелите или ранении малоберцового нерва. Тщательное неврологическое исследование и анамнез приводят к правильному решению вопроса.
Лечение врожденной косолапости следует начинать с первых дней жизни ребенка. При описании патологоанатомических изменений уже было указано влияние порочного положения стопы на ее скелет и мягкие ткани.
С возрастом нарушение взаимоотношений костей и мышц неуклонно усиливается, поэтому необходимо возможно раньше исправить неправильную установку стопы и обеспечить тканям нормальный рост и развитие. Только при этих условиях можно добиться восстановления правильных анатомических соотношений и полноценной функции конечности.

Рис. 212. Бинтование конечности при косолапости мягким бинтом.
У новорожденных лечение практически начинается на 2-3-й недели после полного заращения пупка и при хорошем состоянии кожных покровов. В это время оно проводится с помощью ручного выправления в сочетании с массажем и бинтованием мягким бинтом. Цель этих мероприятий - постепенное, осторожное растяжение мягких тканей и последовательное устранение приведения, супинации и подошвенного сгибания стопы.
Техника ручного выправления косолапости такова: при поражении правой стопы ладонью левой руки захватывают пятку, упираясь тенаром в наиболее выпуклую часть наружного края стопы. III-IV-V пальцы той же руки фиксируют пятку с внутренней стороны. Правая рука, захватывая пальцы и среднюю часть пораженной стопы, отводит их, одновременно стараясь пронировать, т. е. опускать их книзу. Подошвенная флексия исправляется осторожным тыльным сгибанием стопы. Движения следует производить медленно, ритмично, не вызывая боли, в течение 3-4 минут 2-3 раза в день. К этому присоединяется массаж для растяжения сокращенных и укрепления растянутых мышц. Для закрепления полученных при гимнастике результатов стопу следует забинтовать мягким фланелевым бинтом в 5-6 см шириной и 1,5 м длиной. Бинт ведут через наружный край стопы кнутри так, чтобы каждым ходом бинта стопа отводилась и пронировалась. Последние туры бинта кладут на голень до колена во избежание перетяжек и закрепляют завязками (рис. 212). Техника пассивного выправления, массажа и бинтования не сложна, но в первое время ее в присутствии матери должен проводить врач или обученная медицинская сестра. Освоив приемы лечения, мать может проводить его в домашних условиях под периодическим контролем врача.
После этого подготовительного периода переходят к лечению гипсовыми повязками. В последнее время прежняя установка начинать наложение гипсовых повязок у детей не раньше 7-8-месячного возраста уступает место более раннему сроку применения этого метода лечения врожденной косолапости. Наблюдения показали, что в ряде случаев ребенок к началу ходьбы уже может быть избавлен от деформации стоп. Поэтому и следует начинать этапное наложение гипсовых повязок у детей, достигших 1,5-2 месяцев, при хорошем состоянии кожных покровов. При первичном обращении по поводу косолапости у детей этого возраста сразу начинают с гипсования.
Как показал опыт клиники детской хирургии II МГМИ, лечение косолапости этапными гипсовыми повязками может производиться в амбулаторных условиях даже с конца первого месяца жизни ребёнка.
Гипсовую повязку накладывают в положении ребенка на животе при согнутой в коленном суставе до 90° ноге. Ходы гипсового бинта, как при бинтовании мягким бинтом, ведут в направлении снаружи кнутри для пронации и отведения стопы. Через 10 дней повязку меняют, причем стараются без грубого насилия придать стопе более правильное положение, которое и фиксируют новой повязкой. Этапными гипсовыми повязками последовательно устраняют все три компонента косолапости: приведение переднего отдела стопы; затем супинацию пятки и, наконец, подошвенное сгибание, обусловленное напряжением трехглавой мышцы и укорочением задних связок голеностопного сустава. При устранении последнего компонента не следует оказывать чрезмерного давления на передний отдел стопы. Этот прием, при видимости коррекции, может повести к прогибу среднего отдела стопы в тыльную сторону и развитию новой деформации, так называемой стопы-качалки (pes flexus-reflexus). Поэтому, устраняя подошвенное сгибание в голеностопном суставе, нужно передний отдел стопы и пальцы удерживать в положении небольшой подошвенной флексии.
Наложенная на стопу и голень до коленного сустава гипсовая повязка с тыльной стороны должна заканчиваться на уровне середины основных фаланг пальцев, с подошвенной стороны - доходить до краев пальцев, которые должны оставаться свободными для наблюдения за окраской: при туго наложенной повязке отмечается цианоз. Вдоль внутреннего края I пальца повязка должна иметь небольшой бортик, препятствующий отклонению пальцев внутрь. После того как лечение закончено, больному следует рекомендовать носить башмак с поднятым наружным краем подошвы.
Известный процент больных (63,7 по Зацепину) излечивается указанным способом без рецидивов.
Лечение можно считать законченным, если ребенок активно пронирует и сгибает стопу к тылу. При тяжелых формах врожденной косолапости не удается достигнуть стойких результатов консервативными методами, и детей в возрасте 3-4 лет приходится подвергать хирургическому вмешательству. Никогда не следует спешить с операцией, особенно с удлинением ахиллова сухожилия, с которого некоторые врачи ошибочно начинают лечение, видя в подтянутой пятке главную причину деформации. Коррекция основных элементов косолапости - приведения и супинации - после указанной операции значительно затрудняется, так как утрачивается нужная точка опоры. Кроме того, чрезмерное подошвенное сгибание стопы обусловлено не только напряжением ахиллова сухожилия, но и укорочением задних связок голеностопного сустава.
Главным препятствием к коррекции является прочный связочно-мышечный аппарат стопы, удерживающий ее в порочном положении. Поэтому оперативное вмешательство в первую очередь должно быть направлено на устранение этого фактора. При большой пластичности тканей детского организма кости стопы, поставленные в нормальные анатомические условия, получают возможность правильно развиваться и расти. Нагрузка при корригированном положении стопы постепенно изменяет и форму костей. При ранних операциях на скелете стопы коррекция, достигнутая на операционном столе, при дальнейшем развитии скелета ребенка сменяется новой деформацией, более сложной и более трудной для исправления, чем косолапость, поэтому оперативные вмешательства на костях стопы у детей производить не следует.
Из операций на сухожильно-связочном аппарате надо указать на рассечение задних и внутренних боковых связок голеностопного сустава с одновременным удлинением сухожилий укороченных мышц с внутренней стороны стопы (операция детально разработана Т. С. Зацепиным).
Техника операции по Зацепину следующая. Из медиального разреза через середину внутренней лодыжки после рассечения поверхностной lig. laciniatum уступообразно удлиняют сухожилия m. tibialis post, и т. flexor digitorum long., после чего рассекают медиальный связочный аппарат голеностопного сустава, фиксирующий стопу в супинации (дельтовидная связка). Задние связки рассекают через задний продольный слегка дугообразный разрез по внутреннему краю ахиллова сухожилия, которое рассекают во фронтальной плоскости, открывая доступ к задней поверхности сустава. Последовательно рассекают lig. talo-calca-neum post, и lig. talo-tibiale post, и суставную сумку между вилкой голени и таранной костью.
При наличии значительного напряжения подошвенной фасции, аддуктора I пальца и его сгибателя, препятствующего полному устранению приведения стопы из дополнительного разреза, производят рассечение подошвенной фасции и Z-образное удлинение указанных мышц. По устранении указанных препятствий стопу устанавливают в корригированном положении при согнутом под углом в 90° коленном суставе. После сшивания удлиненного ахиллова сухожилия и более тонких удлиненных сухожилий m. tibialis post, и т. flexor digitorum long, раны послойно зашивают кетгутом. Затем на стопу и голень до колена накладывают гипсовую повязку, фиксирующую достигнутое положение. Через 10 дней повязку меняют и разрешают нагрузку стопы. Гипсовую повязку больные носят в течение 6, а в тяжелых случаях - 8 месяцев, после чего переходят на обычную обувь.
В результате операции и длительной фиксации в правильном положении стопа приобретает нормальную форму; постепенно развивается и ее полноценная функция.
Эта операция дает положительные результаты во всех случаях врожденной косолапости средней степени, а при тяжелых формах - после предварительной подготовки гипсовыми повязками. В запущенных случаях у детей старше 10-12 лет анатомические изменения скелета стопы и мягких тканей бывают настолько значительны, что требуют иногда другого вмешательства: клиновидной резекции костей среднего отдела стопы или удаления таранной кости. Эти операции как более травмирующие могут дать только удовлетворительный функциональный результат и производятся в настоящее время в исключительных случаях.

Врожденная косолапость

Врожденная косолапость– это врождённая артро-, мио-, десмо-, дерматогенная контрактура, состоящая из следующих компонентов: подошвенное сгибание стопы в голеностопном суставе (эквинус), опущением наружного края (супинация), приведение переднего отдела (варус) с одновременным увеличением свода (рис.1).

Рис. 1. Основные компоненты деформации при врождённой косолапости.

а) эквинус, б) варус, в) супинация

Эпидемиология.

Согласно оценкам ВОЗ более 100 тысяч детей во всем мире каждый год рождаются косолапыми, что составляет 35-60 % от всех аномалий развития опорно-двигательного аппарата. Частота встречаемости косолапости приблизительно 1 случай на 1000 младенцев, родившихся живыми, и варьирует в различных национальностях. Например, до 75 случаев на 1000 младенцев, родившихся на Полинезийских островах. Отношение по полам (мужчина-женщина) 2:1. Двухсторонняя косолапость встречается в 30-50% случаев. Имеется 10% шанс рождения косолапого ребенка, если родители уже имеют ребенка с косолапостью. Около 10% детей с врожденной косолапостью имеют другие врожденные пороки развития: врожденную патологию тазобедренных суставов, кривошею, сколиоз, патологию почек.

Патологическая анатомия.

При врожденной косолапости имеется укорочение и чрезмерное натяжение задней большеберцовой, икроножной и передней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя пальцев. В дистальной части икроножной мышцы увеличено содержание соединительной ткани, которая имеет тенденцию распространяться на ахиллово сухожилие и глубокую фасцию голени.

Связки по задней и внутренней сторонам голеностопного, подтаранного суставов и суставов предплюсны значительно укорочены, утолщены и напряжены. В тоже время, сухожилия малоберцовых мышц и мягкие ткани тыльной и наружной поверхности стопы имеют избыточную длину.

Рис. 2. Скелет стопы при врожденной косолапости

Костные изменения: ладьевидная кость смещена кнутри по отношению к головке таранной кости и прилежит к медиальной лодыжке. Шейка и головка таранной кости изогнуты кнутри и книзу. Пяточная кость ротирована вовнутрь на уровне подтаранного сустава. Кубовидная кость смещена кнутри по отношению к переднему концу пяточной кости. Первая плюсневая кость находится в положении выраженного подошвенного сгибания и формирует важный кавусный компонент деформации (Рис.3).

Рис. 3. Взаиморасположение костных структур стопы в норме и при врождённой косолапости

Этиология

Несмотря на то, что впервые косолапость упоминалась еще Гиппократом в 400 г. до нашей эры, до сих пор нет четкого понимания этиологии врожденной косолапости.

Гиппократ считал, что косолапость является результатом врожденного вывиха в шопаровом суставе.

Механическая теория (А. Паре, Э. Ю. Остен-Сакен) объясняет происхождение деформации стопы повышением давления стенок матки при узости ее, давлением при наличии опухолей, при многоплодной беременности, при маловодии и другими эндогенными факторами, нарушающими нормальное развитие зародыша.

Согласно нервно-мышечной теории, косолапость возникает в результате нарушения иннервации или сдавления нервных стволов, иннервирующих малоберцовые мышцы (Дюшен, Герен и др.). Близкой к нервно-мышечной теории является гипотеза Р. Р. Вредена, считавшего, что причиной косолапости является запаздывание в развитии перонеальной мышечной группы. Ряд авторов (в том числе Бессель-Хаген) связывает возникновение деформации с недоразвитием таранной кости и диспропорцией роста берцовых костей, а именно более интенсивным ростом малоберцовой. По мнению некоторых исследователей, косолапость носит наследственный характер.

В литературе описана теория задержки внутриутробного развития стопы. В норме, стопа плода на 6-8 неделе внутриутробного развития имеет много схожего с врожденной косолапостью: эквинус, супинация, аддукция, а также медиальное отклонение шейки таранной кости. В норме эквинус, супинация и аддукция с 8-ой недели претерпевают обратное развитие и к 12 – 14 неделе стопа приобретает обычную форму и строение. M. Bohm (1929) предположил, что при врожденной косолапости происходит задержка фетального развития стопы на этом этапе и таким образом формируется деформация.

Е. Ипполито, И. Понсети (1980) отметили увеличенное количество коллагеновых фибрилл и фибробластов в связках, сухожилиях и мышцах стопы и голени. Авторы развитие деформации объясняли фибробластической ретракцией мягких тканей.

Ряд исследователей придерживаются миогенной теории, согласно которой при врождённой косолапости главной причиной является аномальное расположение мышц и связок стопы.

Диагностика и клиника

В типичных случаях диагностика заболевания не представляет сложностей и диагноз устанавливается сразу же после рождения ребёнка (рис.4).

Рис.4. Врождённая двусторонняя косолапость 4 ст.

При клиническом осмотре отмечается эквинусное положение стопы, она супинирована (подошвенная поверхность повёрнута кнутри, наружный отдел стопы опущен), передний отдел приведён, увеличен свод стопы, у ряда больных имеется глубокая кожная складка по нижне-внутренней поверхности стопы – борозда Адамса. Пяточная область сформирована неправильно: имеется поперечная надпяточная борозда, пятка расположена высоко. Укорочено и напряжено ахиллово сухожилие. При одностороннем процессе хорошо заметно укорочение стопы на стороне поражения и гипотрофия мягких тканей голени. Объём активных и пассивных движений в голеностопном и подтаранном суставах ограничен. У детей грудного возраста к вышеперечисленным признакам добавляется наружная торсия костей голени, усиливается гипотрофия мягких тканей всей нижней конечности, формируется рекурвация в коленном суставе. С началом ходьбы все признаки заболевания резко усиливаются. На тыльной поверхности стопы формируются натоптыш (натоптыш - гиперкератоз кожи в сочетании с гипертрофией подлежащих слизистых сумок на тыльной и боковой поверхности стопы в области кубовидной кости, который формируется от постоянного давления на данную анатомическую область при ходьбе). Если лечение начато несвоевременно, то возникают вторичные изменения в костях, связочно-мышечном аппарате не только стопы и голени, но и вышележащих отделах костно-мышечной системы.

С 16-20-ой недели беременности возможна сонографическая диагностика врожденной косолапости. После установления диагноза проводится психологическая подготовка родителей к рождению ребенка с данной патологией.

Рентгенологическая диагностика – используется для определения степени смещения костных структур и контроля эффективности лечения.

Рис.5. Параллельное расположение таранной и пяточной костей в прямой и боковой проекциях – типичный рентгенологический признак косолапости

Сложности в интерпретации полученных рентгенологических данных у детей первых месяцев жизни обусловлены неполной оссификацией таранной и пяточной кости. Поэтому у детей данного возраста оценивают не анатомическую форму костей предплюсны, а их угловые взаимоотношения (Рис. 5).

Классификация.

На сегодняшний день нет единой универсальной классификации врожденной косолапости, удовлетворяющей всем запросам современной ортопедии. За рубежом широко используются классификации Пирани и Димеглио. У нас в стране распространены классификации Бома, Зацепина, Беренштейна. Врачи, работающие по методу Понсети, используют классификацию, предложенную автором данной методики.

Димеглио (Dimeglio et al) разработал детальную систему подсчета баллов, основанную на измерение 4 параметров косолапости:

эквинус в сагиттальной плоскости

варусная девиация во фронтальной плоскости

«деротация» блока пяточная кость-передний отдел вокруг таранной кости

приведение переднего отдела стопы по отношению к заднему в горизонтальной плоскости.

Шкала системы подсчета включает четыре дополнительных балла за присутствие медиальной складки, задней складки, кавуса стопы и гипотрофию икроножной мускулатуры.

Основывая на данной системе (классификации), максимальное количество баллов может равняться 20. Соответственно количеству баллов деформация оценивается как:

Умеренная
Шесть признаков разделены: на три, относящихся к заднему отделу стопы:
и три признака, относящихся к среднему отделу стопы:
Таким образом, каждая стопа может получить от 0-3 баллов за задний отдел, 0-3 за средний отдел стопы и общее количество баллов 0-6. Исследования, проведенные Scher с соавторами, показали, что 85% стоп, получивших при оценке 5 и более баллов, требовали проведения ахиллотомии.
Классификация косолапости по Понсети :
Согласно классификации Г С. Бома (1935), все виды косолапости делятся на 9 групп:
Т. С. Зацепин (1947) делит все виды косолапости на две основные группы: типичные и нетипичные.
Нетипичные врожденные косолапости (25%)
- Амниотические
  На почве дефектов костей
  На почве артрогрипоза
Согласно С.С. Беренштейну (1983) по степени тяжести различают 4 вида врожденной косолапости:
Первая степень – при ручной коррекции стопа выводится в физиологическое положение, а также возможна гиперкоррекция всех компонентов деформации.
Вторая степень – при попытке ручного исправления деформации стопа выводится только в физиологическое положение, гиперкоррекция не достигается.
Третья степень – при коррекции устраняется только супинация стопы и аддукция, эквинусная установка не корригируется,
Четвёртая степень – ни один из компонентов деформации не исправляется при одномоментной ручной коррекции.
Лечение.
Цель лечения косолапости является достигнуть опорную (plantigrade) и гибкую стопу. Опорная стопа значит, что ребенок стоит всей подошвой на поверхности, а не на наружной стороне стопы или пальцах. Гибкая значит, что стопа свободно и безболезненно движется в суставах. Методы лечения косолапости разделяются на консервативные и оперативные. Основным методом лечения врожденной косолапости остается консервативный. Большинством ортопедов признано, что именно с него следует начинать.
Консервативные методы.
Постуральные виды косолапости (связанные с неправильным внутриутробным положением стопы) лечатся мягким бинтованием нижней конечности по Финку-Эттингену.
Коррекция среднетяжелой или тяжелой степени косолапости включают в себя этапную редрессацию стопы с фиксацией тем или иным способом. Основные распространенные методики:
Консервативное лечение по методу Понсети начинают с первых дней и недель жизни ребенка после заживления пупочной ранки. В данном возрасте мягкие ткани ребенка более легко растяжимы и это позволяет с меньшим усилием исправлять деформацию. Назначают лечебную гимнастику 3-4 раза в день, которую комбинируют с массажем стоп и голеней. Продолжительность упражнений 3-5 минут. Используют упражнения с целью устранения неправильного положения костных структур стопы и восстановления движений в блокированных суставах. Пассивную корригирующую гимнастику проводят мягко, без грубого насилия, чтобы ребенок не чувствовал боли. После чего накладывают гипсовую повязку с фиксацией коленного и голеностопного суставов.
Суть методики заключается в поэтапном повороте стопы вокруг головки таранной кости, при этом стопа находится в положении супинации. Большинство деформированных стоп по данной методике могут быть исправлены в течение 6 недель при еженедельной смене гипсовых повязок. При устранении деформации соблюдается определённая последовательность в коррекции элементов заболевания. В дополнение консервативного лечения используют аппликации озокерита и парафина, электростимуляцию малоберцовых мышц.
После 6 недельного лечения косолапости этапными гипсовыми повязками для удержания стопы в положении гиперкоррекции используются брейсы. Брейсы состоят из ботинок с открытыми пальцами и высоким задником, прикрепленных к планке. При коррекции двусторонней косолапости ботинки занимают положение отведения до 70° и тыльного разгибания до 15-20°. Брейсы должны фиксировать стопы ребенка круглосуточно в течение 12 - 14 месяцев после снятия гипсовой повязки. После этого брейсы надеваются ребенку на 12 часов в ночное время и от 2 до 4 часов в течение дня, чтобы общее время их применения было от 14 до 16 часов в течение суток. Такой режим нахождения в брейсах сохраняется до возраста 3-4 лет. Наиболее популярными являются брейсы Markell (известны как шина Денис Браун) и брейсы John Mitchel (США). John Mitchel проектировал эти брейсы под руководством И. Понсети. Имеются брейсы и других авторов (Рис.6).
Рис.6. шина Денис Браун
Большинство пациентов, леченных по методике И. Понсети, нуждаются в проведении тенотомии ахиллова сухожилия. Эта небольшая и простая операция выполняется под местной анестезией с последующим наложением гипсовой повязки в положении тыльного разгибания и отведения стопы.
В возрасте 3-4 года при рецидиве супинации, варуса пяточной области – формируется динамическая супинационная деформация, которая корригируется пересадкой сухожилия передней большеберцовой мышцы на третью клиновидную кость.
В настоящее время в ряде клиник сохраняется тенденция раннего оперативного лечения врожденной косолапости, начиная с 4-6 месячного возраста. Хирургическая коррекция является достаточно травматичной для мягких тканей стопы, хрящевых и костных структур. Хирургическое лечение в сравнении с консервативным лечением не имеет преимуществ в отдалённом периоде по функциональным и косметическим результатам (Рис.7).
Рис.7. Оперативная коррекция деформации при врожденной косолапости
У детей грудного возраста практическое применение получили операции на сухожильно-связочном аппарате. Сущность этих операций заключается в удлинении сухожилий по внутренней и задней поверхности голеностопного сустава, рассечении связок и капсул между большеберцовой костью и костями стопы, внутрисуставных связок между таранной и пяточной костью. После этого таранная, пяточная и ладьевидная кости устанавливаются в правильное положение, которое фиксируется спицами Киршнера. В последующем стопа удерживается в правильном положении гипсовыми повязками на протяжении ряда месяцев. После снятия гипсовой повязки пациенты пользуются ортезами во время сна и ортопедической обувью на протяжении ряда лет.
Рис. 8. Коррекция врожденной косолапости аппаратом Илизарова
У детей старшего возраста для коррекции деформации используют аппарат Илизарова, а в отдельных случаях выполняют операции на скелете стопы (Рис.8).

Total: 0
Вконтакте0
Google+0
ОК0
Facebook0