Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Сестринская история стационарного больного

Студент Рассадин Олег гр._4 м/с А

Наименование лечебного учреждения ЧРБ№2

Дата и время поступления 16 .04.13 г. 2 2 :30

Дата и время выписки на момент курации не выписан

Кем направлен больной Бригадой скорой помощ и

Направлен в стационар по экстренным показаниям: да , нет (подчеркнуть), через 72 _часов после начала заболевания, получения травмы

госпитализирован в плановом порядке: да, нет (подчеркнуть)

Виды транспортировки: на каталке, на кресле - каталке, может идти (подчеркнуть)

Отделение терапевтическое Палата_7

Переведён в отделение ---------- Проведено койко-дней

Продолжает лечение

Ф.И.О.____N

Пол_муж сестринский пациент обследование

Возраст_52 года (полных лет, для детей до 1 года - месяцев, до 1 месяца -дней)

Место работы, должность газоэлектросварщик, г. Подольск _

Профессиональные вредности: да , нет (подчеркнуть), указать какие _влияние вредных факторов на дыхательные пути, зрение; часто работа под открытым небом (риск переохлаждения)

Для инвалидов род и группа инвалидности __нет _

Постоянное место жительства (телефон)

Группа крови ___В ( II ) _____ Резус - принадлежность __Rh (+)

Аллергологический анамнез: лекарственные препараты не выявл е ны

Пищевые аллергены ___апельсины ____________ другое

Побочное действие лекарств ___отрицает _

название препарата, характер побочного действия

Эпидемиологический анамнез _со слов больного коллега подкашливал на работе, инъекций и оперативных вмешательст в за последние 6 месяцев не б ы ло

(контакт с инфекционными больными, выезд за пределы города или государства, гемотрансфузия, инъекции, оперативные вмешательства за последние 6 месяцев)

Врачебный диагноз __Двусторонняя очаговая пневмония

Осложнения _нет

Сестринские диагнозы _лихорадка 39,2, кашель с трудноотделяемой мокротой, одышка, головная боль, слабость, болезненность при вдохе в области лопаток и грудины, головокружение при изменении тела из полож е ния лежа в вертикальное

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Анамнез болезни :

1. Причина обращения, самооценка состояния _лихорадка 39,2; оды ш ка, кашель, болезненность в груди

2. Отношение к болезни: адекватное , отрицание, недооценка тяжести состояния, преувеличение тяжести состояния, уход в болезнь

3. Мотивация к выздоровления (есть, слабая, нет) __есть _

4. Ожидаемый результат _выздоровление _

5. Отношение к процедурам: адекватное , неадекватное

6. Источники информации: пациент, семья, медицинские документы, друзья, медицинский персонал и другие источники _пациент, медицинская д о кументация, медицинский персонал, жена

7. Жалобы пациента в настоящий момент _жар, кашель, одышка, г о ловная боль, сильная слабость

8. Дата заболевания _1 4 .04.13 г. _ Причина _14 .04 . сильно замерз на работе (работали на открытом воздухе), вечером почувствовал жар, зал о женность в груди, температура 38,1; выпил чай с мал иной и медом, проп о тел, утром ( 15 .04 .) температура 37,2, пошел на работу; в течение дня была сил ь ная слабость, потливость, потеря аппетита, вечером температура 37,8, принял Колдрекс , утром ( 16 .04 ) температура 37,0; пошел на работу, но чувствовал сильную слабость, кашель, болезненность при вдохе в области лоп а ток и грудины; с работы отпросился, вечером температура 39,2; жена вызвала скорую помощь, ко торая доставила больного в ЧРБ№2 тер а певтическое отделение

При хроническом течении: давность заболевания, частота и продолжительность обострений

9. Что провоцирует ухудшение _подъем с постели сопровождается головокружением

10. Что облегчает состояние (лекарственные препараты, физиотерапевтические методы и др.) _Колдрекс

11. Как отразилась болезнь на образе жизни больного _временная утрата трудоспособн о сти

Анамнез жизни:

1. Условия, в которых рос и развивался __рос в благополучной семье, в развитие от сверстников не отставал

2. Окружающая среда: близость вредных производств, автостоянок, автомагистралей и пр. _благоприятная

3. Перенесённые заболевания, операции _ОРВИ, бронхит, ветряная оспа, отит, ангина, спленэктомия

4. Сексуальная жизнь (возраст, контрацепция, проблемы) _с 18 лет

5. Гинекологический анамнез -

последний осмотр гинекологом, начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последний день, ______количество беременностей, аборты, выкидыши; менопауза -- возраст)______

6. Аллергический анамнез (непереносимость пищи, лекарств, бытовой химии) __апельсины (зуд кожи) _

7. Особенности питания (что предпочитает) _вареники, котлеты запеченные, картофель жар е ный _

8. Вредные привычки (курит, со скольких лет, сколько штук в день, употребление алкоголя, наркотиков) курит с 15 лет около пачки в день, вечером любит провести время с бутылочкой пива

9. Духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности) _православный; увлечения - рыбалка

10. Социальный статус (роль в семье, на работе, в школе, финансовое положение) _муж, отец, коллега, друг; средний материальный достаток

11. Наследственность: наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, гипертоническая болезнь, ИБС , инсульт, ожирение, туберкулёз, психические заболевания и др.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (нужное подчеркнуть)

1. Сознание: ясное , спутанное, отсутствует.

2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное .

3. Рост __175 см ______ Вес ___76 кг _____ Должный вес ___75 кг

4. Температура тела __39,2 _____

5. Состояние кожи и видимых слизистых оболочек:

Цвет (розовая, гиперемия , бледность, цианоз, желтушность)

Тургор __в норме _____ влажность __потливость кожи

Дефекты __послеоперационные рубцы _

расчёсы, опрелости, пролежни, рубцы, сыпь ______

повреждения, следы от инъекций, рубцы, варикозное расширение вен (указать локализацию)

Отёки: да, нет _нет ______________

Придатки кожи: ногти __в норме ___ волосы ___не выявлен _

ломкость, грибковые поражения, педикулез

6. Лимфоузлы увеличены: да, нет __не увеличены _локализация

7. Костно-мышечная система (указать локализацию):

Деформация скелета (суставов): да, нет ___нет _

Боли __отрицает __

Тугоподвижность ___нет _

Возможность ротации; да, нет ___нет _

Атрофия мышц: да, нет ___нет _

Адаптивные реакции (при ампутации, парализации) __

8. Дыхательная система:

Дыхание: глубокое, поверхностное , ритмичное , аритмичное, шумное (подчеркнуть, дописать) болезненное

Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная

Экскурсия грудной клетки - симметричность: да , нет

Кашель: сухой, влажный (подчеркнуть), с трудноотделяемой мокротой

Мокрота: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, с непр и ятным запахом , слизисто-гнойная , скудная

Количество мокроты:__15 мл _

9. Сердечно-сосудистая система:

Пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность, дефицит) __118 уд. в мин_, нормального наполнения и напряжения_

АД на двух руках: левая _100/60 мм рт. ст. , правая __100/65 мм рт. ст.

Боли в области сердца (подчеркнуть) нет

Характер (давящая, сжимающая, колющая, жгучая)

Локализация (за грудиной, в области верхушки, левая половина грудной клетки)

Иррадиация (вверх, влево, левая ключица, плечо, под лопатку)

Длительность

Сердцебиение (постоянное, периодическое)

Факторы, вызывающие сердцебиение

Чем купируются боли

Отёки: да, нет (локализация) __нет _

Обморочные состояния __нет

Головокружение __при перемене положения тела

Онемение и чувство покалывания конечностей __отрицает _

10. Желудочно-кишечный тракт:

Аппетит: не изменён, снижен, отсутствует, повышен ___снижен _

Глотание: нормальное, затруднено ___нормальное _

Съёмные зубные протезы: да, нет _нет ____ язык обложен: да, нет _нет ____ тошнота, рвота: да, нет _нет ___

Изжога __ отрцает _

Отрыжка __отрицает _

Гиперсаливация, жажда __отрицает

Боли __отрицает _

Наличие стомы ____нет _

Стул: оформлен , запор, понос, недержание, наличие примесей: слизь, кровь, гной

Живот: обычной формы, втянутый, плоский __обычной формы _

Увеличен в объёме: метеоризм, асцит __нет _

Асимметричен: да, нет __нет

Пальпация живота: безболезненность , болезненность, напряжённость, синдром раздражения брюшины __

11. Мочевыделительная система:

Мочеиспускание: свободное , затруднено, болезненно, учащено, недержание, энурез

Цвет мочи обычный , изменён: гематурия, «пива», «мясных помоев»

Прозрачность: да , нет; суточное количество мочи: норма , анурия, олигурия, полиурия

Симптом Пастернацкого __отрицательный _

Наличие постоянного катетера, стомы ___нет _

12. Эндокринная система:

Характер оволосения: мужской , женский;

Распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской тип , женский тип;

Видимое увеличение щитовидной железы: да, нет .

13. Нервная система:

Сон: нормальный, бессонница, беспокойный ; длительность __с частыми пробуждениями

Требуются ли снотворные: да, нет __нет _тремор: да, нет ; нарушение походки: да, нет __

Парезы, параличи да, нет ________________________________

14. Половая (репродуктивная) система: молочные железы: (размеры, асимметрия: да, нет ) __

15. Проблемы семьи (пациента) _ жене пациента потребуется см е нить привычный распорядок дня, чтобы навещать мужа, обеспечить его питанием в соответствии с предписанной диетой _

НАРУШЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ (ПОДЧЕРКНУТЬ): дышать , есть , пить, выделять, двигаться, поддерживать температуру , спать и отдыхать , одеваться и раздеваться, быть чистым, сексуальные потребности, избегать опасности, общаться, в уважении и самоуважении, в самоактуализации.

Оценка принимаемых лекарств

Название	Ampicillinum- Natrium
Показания	Пневмония, бронхит, перитонит, сепсис	Пневмония, бронхит, туберкулез легких	Бронхиты, пневмония, бронхоэктазии	Пневмония, интоксикация
Фармакологическое действие	Антибиотик широкого спектра действия	Обладает муколитическим и отхаркивающим действием	Обладает отхаркивающим действием	Обладает дезинтоксикационным действием
Способ приёма, время	в/м; 3 раза в день	Per os, 3 раза в день	Per os, 3 раза в день	в/в кап., 1 раз в день
		0,016 г (по 2 таб.)	0,05 г (1 таб.)
Эффективность действия	эффективен	эффективен	эффективен	эффективен
Побочные эффекты	Аллергическая реакция (крапивница, анафилактический шок и т.д.)	Аллергическая реакция, диспепсические расстройства		Тахикардия, затруднение дыхания, снижение АД
Название	Analginum 50%		Ascorbic Acid 5%
Показания	Лихорадка, боли различного происхождения	Лихорадка, аллергическая реакция	Длительная лихорадка, интоксикации.	Лечении и профилактика дисбактериоза
Фармакологическое действие	Обладает обезбаливающим, противовоспалительным и жаропонижающим действием	Обладает антигистаминным действием, анестезирующим, седативным действием	Повышает устойчивость организма к инфекциям. Антиоксидант.	Эобиотик. Нормализует кишечную флору.
Способ приёма, время	в/м, 1 раз в день	в/м, 1 раз в день	В/в струйно., 1 раз в день	Per os, 3 раза в день
				2 капсулы
Эффективность действия	Эффективен	эффективен	эффективен	эффективен
Побочные эффекты	Аллергическая реакция	Сонливость, слабость, головная боль, сухость во рту	Гипопротромбинемия, бессонница, рвота.	Индивидуальная непереносимость

Данные лабораторных и инструментальных исследований

Вид анализа, исследования	РЕЗУЛЬТАТЫ
Общий анализ крови Биохимический анализ крови Общий анализ мочи Рентгенография грудной клетки Общий анализ мокроты Анализ крови на RW, ВИЧ, гепатит В и С	Er - 4,8х10 12/л, Hb - 152 г/л, Цв.показатель - 0,95; лейкоциты - 18х10 9/л; Tr - 280х10 9/л; палочкоядерные - 7%; сегментоядерные -45%; лимфоциты - 37%; моноциты - 7%; СОЭ - 34 мм/ч Белок общий - 80 г/л; С-реактивный белок - 0,6 мг/л; билирубин общий - 11,3 мкмоль/л; АлАТ-37 Ед/л; АсАТ - 41 Ед/л; глюкоза - 5,2 ммоль/л; креатинин - 82 мкмоль/л Цвет - соломенно-желтый; прозрачность - полная; относит.плотность - 1021; Ph - кислая; белок - abs; эритроциты - abs; эпителий плоский - 2 в п/зр; Лейкоциты - 2-3 в п/зр С обоих сторон в нижних долях легких наблюдаются крупноочаговые инфильтраты. Корни не расширены, средостенье не изменено. Цвет- серовато-зеленый; характер - слизисто-гнойная; консистенция - тягучая; эпителий -2 в п/зр; лейкоциты - 25-35%; эритроциты - 2%; альвеолярные макрофаги - 1-2 в п/зр; ВК - не обнаружено Отрицательно Ритм синусовый, ЧСС -118 уд.в мин, неполная блокада правой ножки п.Гиса, горизонтальное направление ЭОС.

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

Дни наблюдения				понедельник
	Постельный	постельный	постельный	полупостельный	палатный	палатный
	Жар, кашель с трудноотделимой мокротой, слабость, головная боль, одышка, болезненность при вдохе в груди	Жар, кашель, одышка, слабость, нарушение аппетита, нарушение сна, головокружение	Одышка, кашель, слабость, головокружение, нарушение аппетита, нарушение сна	Кашель, слабость, головокружение	беспокойство из-за работы, что вынужденно подводит бригаду, кашель, слабость	Кашель, головная боль	покашливание
	Беспокойный	беспокойный	беспокойный	спокойный
	Оформлен		оформлен		оформлен	оформлен	оформлен
Мочеиспускание	Свободное, 6-7 раз в сутки	Свободное, 7-8 раз в сутки	Свободное, 7-8 раз в сутки	Свободное, 7-8 раз в сутки	Свободное, 6-7 раз в сутки	Свободное, 5 раз в сутки	Свободное, 6-7 раз в сутки
Гигиена (самостоятельно, необходима помощь)	Нужна помощь	Нужна помощь	Самостоятельно	самостоятельно	самостоятельно	Самостоятельно	Самостоятельно
Сознание
Настроение
Объем движений
Кожа (цвет, чистая, сухая, сыпь, пролежни и т.д.)	гиперемирована, влажная	гиперемирована, влажная	Розовая, влажная	Розовая, влажная	Бледно-розовая, чистая	Розовая, чистая	Розовая, чистая
	118 уд. в мин	110 уд. в мин	98 уд. в мин	92 уд в мин	82 уд. в мин	78 уд. в мин	80 уд в мин
Пальпация живота	Безболезненный	безболезненный	безболезненный	безболезненный	безболезненный	безболезненный	безболезненный
Температура тела (утро, вечер)	39,2	38, 5	37,7	37,5	37,2	36,8	36,7
Осложнения при введении лекарств

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

	Проблемы пациента	Цели ухода	Действия медсестры	Оценка эффективности ухода
				Кратность	Критерий	Итоговая оценка
	Лихорадка 39,2	Кратк о срочная : Температура снизится до субфебрильных цифр к концу 3-го дня лечения. Долг о срочная : К моменту выписки температура тела будет в пределах нормы. Кратк о срочная : Одышка уменьшится к концу 4 дня лечения Долг о срочная:	-М/б обеспечит соблюдение пациентом строгого постельного режима -М/б применит методы физического охлаждения: холодный компресс на лоб, холод на область магистральных сосудов -М/б проследит за регулярной сменой нательного и постельного белья -М/б обеспечит пациента обильным витаминизированным и щелочным питьем (соки, морсы, чай с лимоном, отвары трав); не менее 1,5-2 л жидкости в сутки -М/б обеспечит тщательный уход за кожей и слизистыми (обтирание, смазывание уголков рта вазелиновым маслом) -М/б по назначению врача обеспечит в/м введение: Sol.Analgini 50%-2ml Sol.Dimedroli 1%-1ml	В течение всего дня По 15 мин 3 раз в день По мере необходимости В течение дня По мере необходимости 3 раза в день по 15 мин В теч. дня По мере необходимости	Температура снизилась до 38,6	Цель частично достигнута Цель частично достигнута

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

	Проблемы пациента	Цели ухода	Действия медсестры	Оценка эффективности ухода
				Кратность	Критерий	Итоговая
	Кашель с трудноотделимой мокротой Снижение аппетита	Краткосро ч ная : На 2 день лечения пациент отметит улучшение отхождения мокроты Долгосро ч ная: Краткосро ч ная : В течение 2-3 дней у пациента улучшится аппетит Долгосро ч ная: К моменту выписки у пациента не будет проблем с аппетитом	-М/б обеспечит регулярное проветривание палаты -М/б обеспечит регулярное проведение влажной уборки -М/б подготовит пациента к сбору мокроты, объяснит цель и ход проведения процедуры, снабдит плевательницей -М/б проведет визуальный осмотр мокроты, продезинфицирует ее Tab.Mucaltini 0,05 -М/б проведет беседу с пациентом о необходимости регулярно питаться -М/б порекомендует жене пациента приносить еду и напитки, которые бы стимулировали его аппетит -М/б обеспечит проветривание палаты перед приемом пищи для стимуляции аппетита	В теч. дня В теч. дня В теч. дня 3 раза в день В теч. дня В теч. дня В теч. дня	Пациент отметил улучшение аппетита	Цель частично достигнута Цель частично достигнута

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

	Проблемы пациента	Цели ухода	Действия медсестры	Оценка эффективности ухода
				Кратность	Критерий	Итоговая
	Слабость Головная боль	Краткосро ч ная : На 3 день лечения пациент отметит улучшение общего состояния Долгосро ч ная:	-М/б по назначению врача обеспечит прием лекарственных препаратов: 1. 2. Sol. Ascorbic Acidi 5%-4ml (в/в струйно) Sol.Natrii hloridi 0,9%-10ml Sol.Analgini 50%-2ml (в/м)	По 15 мин 3-4 раза в день В теч. дня В теч. дня В теч. дня В теч. дня В теч. дня 1 раз в день 3-4 раза в день В теч. дня	Пациент отметил облегчение самочувствия	Цель достигнута Цель достигнута

	Проблемы пациента	Цели ухода	Действия медсестры	Оценка эффективности ухода
				Кратность	Критерий	Итоговая
	Головокружение Нарушение сна	На 3 день пребывания в стационаре сон пациента нормализуется	-М/б обеспечит физический и психический покой пациенту -М/б обеспечит регулярное проветривание палаты М/б создаст охранительный режим в палате (огородит от внешних раздражителей - резкого шума, яркого света и т.д.) -М/б проведет беседу с пациентом о заболевании, успокоит -М/б обеспечит регулярное проветривание в палате, особенно перед сном -М/б по назначению врача введет в/м: Sol.Dimedroli 1%-1ml	В теч. дня В теч. дня 15-20 мин 3 раза в день В теч. дня В теч. дня В теч. дня В теч. дня 1 раз в день	Ночью пациент спал лучше	Цель достигнута частично Цель частично достигнута

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

	Проблемы пациента	Цели ухода	Действия медсестры	Оценка эффективности ухода
				Кратность	Критерий	Итоговая
	Одышка	К моменту выписки одышка не будет беспокоить пациента К моменту выписки пациента не будет беспокоить кашель	-М/б обеспечит регулярное проветривание палаты -М/б обеспечит регулярное проведение влажной уборки -М/б создаст возвышенное положение в кровати -М/б проведет оксигенотерапию по назначению врача -М/б проконтролирует соблюдение пациентом режима дня предписанного врачом -М/б обеспечит регулярное проветривание палаты -М/б обеспечит регулярное проведение влажной уборки -М/б обучит пациента технике позиционного дренажа -М/б обеспечит пациента теплым щелочным питьем -М/б по назначению врача обеспечит прием препаратов: Tab.Bromhexini 0,08 - по 2 таблетки Tab.Mucaltini 0,05	3 раза в день по 15 мин В теч. дня По мере необходимости В теч. дня В теч. дня В теч. дня 3 раза в день	Пациент отметил уменьшение одышки, облегчение дыхания Пациент отметил улучшение отхождения мокроты	Цель достигнута частично Цель достигнута

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

	Проблемы пациента	Цели ухода	Действия медсестры	Оценка эффективности ухода
				Кратность	Критерий	Итоговая
	Кашель Слабость	К моменту выписки пациента не будет беспокоить кашель К моменту выписки слабость не будет беспокоить пациента	-М/б обеспечит регулярное проветривание палаты -М/б обеспечит регулярное проведение влажной уборки -М/б обучит пациента технике позиционного дренажа -М/б обеспечит пациента теплым щелочным питьем -М/б будет проводить визуальный осмотр мокроты, продезинфицирует ее -М/б по назначению врача обеспечит прием препаратов: Tab.Bromhexini 0,08 - по 2 таблетки Tab.Mucaltini 0,05 -М/б обучит пациента элементам дыхательной гимнастики -М/б обеспечит доступ свежего воздуха в палату путем проветривания -М/б проконтролирует выполнение пациентом режима двигательной активности. -М/б окажет при необходимости пациенту помощь в самоуходе. -М/б обеспечит прием пищи малыми порциями 4-6 раз в сутки -М/б будет следить за состоянием пациента (АД, Ps, ЧДД, температура тела и т.д.) М/б обеспечит пациента обильным витаминизированным питьем	В теч. дня В теч. дня 3 раза в день В теч. дня По 15 мин 3-4 раза в день В теч. дня В теч. дня В теч. дня В теч. дня В теч. дня	Пациент отметил улучшение отхождения мокроты	Цель достигнута Цель достигнута

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

	Проблемы пациента	Цели ухода	Действия медсестры	Оценка эффективности ухода
				Кратность	Критерий	Итоговая
	Головокружение Одышка	К моменту выписки пациента не будет беспокоить головокружение при изменении положения тела К моменту выписки одышка не будет беспокоить пациента	-М/б проследит за соблюдением пациентом строгого постельного режима -М/б обеспечит физический и психический покой пациенту -М/б обеспечит регулярное проветривание палаты -М/б организует полноценный режим дня, сон не менее 8 часов - М/б окажет помощь пациенту при подъеме с постели -М/б обеспечит регулярное проветривание палаты -М/б обеспечит регулярное проведение влажной уборки -М/б создаст возвышенное положение в кровати -М/б проведет оксигенотерапию по назначению врача -М/б проконтролирует соблюдение пациентом режима дня предписанного врачом	В теч. дня В теч. дня 15-20 мин 3 раза в день В теч. дня В течение всего пребывания в стационаре	Пациент отмечает уменьшение головокружения при подъеме Пациент отметил уменьшение одышки, облегчение дыхания	Цель достигнута Цель достигнута частично

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

	Проблемы пациента	Цели ухода	Действия медсестры	Оценка эффективности ухода
				Кратность	Критерий	Итоговая
	Кашель Слабость Головокружение	Пациент отметит улучшение отхождения мокроты. К моменту выписки слабость не будет беспокоить пациента К моменту выписки пациента не будет беспокоить головокружение при изменении положения тела	-М/б сопроводил пациента в физиокабинет -М/б проконтролирует выполнение пациентом режима двигательной активности. -М/б будет следить за состоянием пациента (АД, Ps, ЧДД, температура тела и т.д.) -М/б обеспечит пациента обильным витаминизированным питьем -М/б обеспечит доступ свежего воздуха в палату путем проветривания -М/б проследит за соблюдением пациентом постельного режима -М/б обеспечит физический и психический покой пациенту -М/б обеспечит регулярное проветривание палаты -М/б организует полноценный режим дня, сон не менее 8 часов М/б окажет помощь пациенту при подъеме с постели	В течение дня В течение дня В теч. дня В теч. дня 15-20 мин 3 раза в день В теч. Дня	Пациент отметил улучшение самочувствия, прилив сил Пациент отмечает уменьшение головокружения при подъеме	Цель достигнута Цель достигнута частично Цель достигнута частично

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

	Проблемы пациента	Цели ухода	Действия медсестры	Оценка эффективности ухода
				Кратность	Критерий	Итоговая
	Беспокойство связанное с работой, что вынужденно из-за болезни подводит свою бригаду Кашель Слабость	Пациент успокоится, не будет испытывать чувства вины связанное с временной утратой трудоспособности К моменту выписки кашель не будет беспокоить пациента. К моменту выписки слабость не будет беспокоить пациента	-М/б проведет беседу с пациентом о заболевании, возможных осложнениях -М/б порекомендует жене пациента попросить его коллег позвонить пациенту, успокоить его, приободрить -М/б будет всячески поддерживать пациента, шутить, чтобы настроить на позитивный лад -М/б проконтролирует выполнение пациентом дыхательной гимнастики и позиционного дренажа -М/б обеспечит регулярное проветривание палаты и проведение влажной уборки -М/б обеспечит проведение щелочных ингаляций (по назначению врача) -М/б проконтролирует выполнение пациентом режима двигательной активности. -М/б будет следить за состоянием пациента (АД, Ps, ЧДД, температура тела и т. д.) М/б обеспечит пациента обильным витаминизированным питьем	По мере необходимоти В течение дня В течение дня В течение дня	Пациент успокоился Пациент отмечает облегчение при отхождении мокроты Пациент отметил улучшение самочувствия, прилив сил	Цель достигнута Цель достигнута Цель достигнута

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

	Проблемы пациента	Цели ухода	Действия медсестры	Оценка эффективности ухода
				Кратность	Критерий	Итоговая
26.04	Головная боль Покашливание	Пациент отметит снижение интенсивности головной боли через 30 мин. К моменту выписки кашель не будет беспокоить пациента.	-М/б обеспечит доступ свежего воздуха путем проветривания по 15 мин. -М/б устранит внешние раздражители и психоэмоциональные факторы. -М/б обеспечит покой и комфортное положение. -М/б по назначению врача обеспечит прием: Sol.Analgini 50%-2ml (в/м) -М/б проконтролирует выполнение пациентом дыхательной гимнастики и позиционного дренажа -М/б обеспечит регулярное проветривание палаты и проведение влажной уборки -М/б обеспечит проведение щелочных ингаляций (по назначению врача) -М/б по назначению врача обеспечит прием препаратов: Tab.Bromhexini 0,08 - по 2 таблетки Tab.Mucaltini 0,05 -М/б сопроводит пациента на физиопроцедуры	3-4 раза в день В теч. дня 1 раз В течение дня В течение дня 2 раз в день 3 раза в день	головная боль не беспокоит пациента. Кашель не беспокоит пациента	Цель достигнута Цель достигнута

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

РЕГИСТРАЦИЯ СЕСТРИНСКИХ ДЕЙСТВИЙ

Дата, время	Сестринские вмешательства	Реакция пациента	Подпись медсестры
	Собрал информацию о пациенте, представился. Подготовил пациента к сбору мокроты, объяснил цель и ход процедуры, обеспечил плевательницей. Взял кровь на общий анализ, биохимический, RW,ВИЧ, гепатит. Взял мочу на общий анализ. Доставил материал в лабораторию. Sol.Analgini 50%-2ml - в/м Sol.Dimedroli 1%-1ml - в/м Sol.Neohaemodesi 200 ml (в/в капельно) Sol.Ampicillini natrii - в/м Сопроводил пациента в рентгенкабинет Применил постановку холодного компресса на лоб и область магистральных сосудов на 15 минут Обучил пациента технике позиционного дренажа Измерил температуру, АД, Рs, ЧДД; данные занес в температурный лист. Обеспечил прием пищи малыми порциями Сменил постельное и нательное белье Выдал и проконтролировал прием лекарственных препаратов: Tab.Bromhexini 0,08 - по 2 таблетки 3 раза в день Tab.Mucaltini 0,05 - по 1 таблетке 3 раза в день Caps.Linexi - по 2 капсулы 3 раза в день после еды Проконтролировал проветривание палаты по 15 минут 4 раза в течение дня Проконтролировал проведение влажной уборки в палате Помог занять пациенту возвышенное положение в постели Оказал помощь при подъеме с постели По назначению врача выполнил инъекции: Sol.Analgini 50%-2ml - в/м Sol.Dimedroli 1%-1ml - в/м Sol.Neohaemodesi 200 ml (в/в капельно) Sol. Ascorbic Acidi 5%-4ml (в/в струйно) на 10мл физ. р-ра Sol.Ampicillini natrii - в/м Следил за соблюдением пациентом режима двигательной активности Обеспечил уход за кожей и слизистыми Обучил пациента элементам дыхательной гимнастики Выдал и проконтролировал прием лекарственных препаратов: Tab.Bromhexini 0,08 - по 2 таблетки 3 раза в день Tab.Mucaltini 0,05 - по 1 таблетке 3 раза в день Caps.Linexi - по 2 капсулы 3 раза в день после еды По назначению врача выполнил инъекции: Sol.Analgini 50%-2ml - в/м Sol.Dimedroli 1%-1ml - в/м Sol.Neohaemodesi 200 ml (в/в капельно) Sol. Ascorbic Acidi 5%-4ml (в/в струйно) на 10мл физ. р-ра Sol.Ampicillini natrii - в/м Обеспечил пациента обильным теплым витаминизированным и щелочным питьем Обеспечил соблюдение охранительного режима, устранил раздражающие факторы (яркий свет, резкий шум) Провел беседу с женой пациента о необходимости обеспечить пациента питанием в соответствии с предписанной диетой Провел измерение температуры тела, АД, Рs, ЧДД; данные занес в температурный лист Выдал и проконтролировал прием лекарственных препаратов: Tab.Bromhexini 0,08 - по 2 таблетки 3 раза в день Tab.Mucaltini 0,05 - по 1 таблетке 3 раза в день Caps.Linexi - по 2 капсулы 3 раза в день после еды Проконтролировал проветривание и проведение влажной уборки в палате Проконтролировал выполнение пациентом комплекса упражнений дыхательной гимнастики Проконтролировал выполнение пациентом элементов позиционного дренажа По назначению врача выполнил инъекции: Sol.Analgini 50%-2ml - в/м Sol.Dimedroli 1%-1ml - в/м Sol.Neohaemodesi 200 ml (в/в капельно) Sol. Ascorbic Acidi 5%-4ml (в/в струйно) на 10мл физ. р-ра Sol.Ampicillini natrii - в/м Обеспечил пациента обильным теплым витаминизированным и щелочным питьем Обеспечил проведение ингаляций Провел измерение температуры тела, АД, Рs, ЧДД; данные занес в температурный лист Выдал и проконтролировал прием лекарственных препаратов: Tab.Bromhexini 0,08 - по 2 таблетки 3 раза в день Tab.Mucaltini 0,05 - по 1 таблетке 3 раза в день Caps.Linexi - по 2 капсулы 3 раза в день после еды По назначению врача выполнил инъекции: Sol.Analgini 50%-2ml - в/м Sol.Dimedroli 1%-1ml - в/м Sol.Neohaemodesi 200 ml (в/в капельно) Sol. Ascorbic Acidi 5%-4ml (в/в струйно) на 10мл физ. р-ра Sol.Ampicillini natrii - в/м Сопроводил пациента в физиокабинет на процедуру Обеспечил проведение ингаляций Провел измерение температуры тела, АД, Рs, ЧДД; данные занес в температурный лист Выдал и проконтролировал прием лекарственных препаратов: Tab.Bromhexini 0,08 - по 2 таблетки 3 раза в день Tab.Mucaltini 0,05 - по 1 таблетке 3 раза в день Caps.Linexi - по 2 капсулы 3 раза в день после еды Проконтролировал проветривание и проведение влажной уборки в палате Проконтролировал выполнение пациентом комплекса упражнений дыхательной гимнастики Проконтролировал выполнение пациентом элементов позиционного дренажа По назначению врача выполнил инъекции: Sol.Analgini 50%-2ml - в/м Sol.Dimedroli 1%-1ml - в/м Sol.Neohaemodesi 200 ml (в/в капельно) Sol. Ascorbic Acidi 5%-4ml (в/в струйно) на 10мл физ. р-ра Sol.Ampicillini natrii - в/м Обеспечил пациента обильным теплым витаминизированным и щелочным питьем Обеспечил проведение ингаляций Сопроводил пациента в физиокабинет на процедуру Провел измерение температуры тела, АД, Рs, ЧДД; данные занес в температурный лист Выдал и проконтролировал прием лекарственных препаратов: Tab.Bromhexini 0,08 - по 2 таблетки 3 раза в день Tab.Mucaltini 0,05 - по 1 таблетке 3 раза в день Caps.Linexi - по 2 капсулы 3 раза в день после еды По назначению врача выполнил инъекции: Sol.Analgini 50%-2ml - в/м Sol.Dimedroli 1%-1ml - в/м Sol.Neohaemodesi 200 ml (в/в капельно) Sol. Ascorbic Acidi 5%-4ml (в/в струйно) на 10мл физ. р-ра Sol.Ampicillini natrii - в/м Сопроводил пациента в физиокабинет на процедуру Обеспечил проведение ингаляций	Пациент оказал содействие, подробно отвечал на вопросы по поводу своего заболевания Адекватная Адекватная Отметил облегчение дыхания после проветривания Пациент усвоил Адекватная Пациент поблагодарил Пациент достаточно поел Адекватная Пациент отметил, что дышать стало легче Адекватная Пациент владеет элементами дыхательной гимнастики Пациент выполнил упражнения Адекватная Пациент пил достаточно жидкости Адекватная Адекватная Пациент выполнил упражнения и после продуктивно откашлился Адекватная Адекватная Пациент успокоился Адекватная Выполнил упражнения Адекватная Адекватная Адекватная

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

__N 1960 года рождения, находился на госпитализации в _ЧРБ №2 т е рапевтическом _ отделении с « 16 » _апреля _ по на последний день курации не выписан _201 3 _ г. с врачебным диагнозом _Двусторонняя очаговая пне в мония .

Проблемы при поступлении:

Лихорадка 39,2 гр., кашель с трудноотделимой мокротой, одышка, слабость, головокружение при изменении тела, головная боль, болезне н ность при вдохе в области лопаток и грудины, нарушение сна, снижение а п петита

Проблемы, возникшие во время пребывания в стационаре :

Беспокойство, связанное с работой, что вынужденно из-за болезни «подводит» свою бриг а ду

Оценка результатов ухода (какие цели достигнуты, какие нет, и поч е му) :

На фоне проводимого лечения и сестринского ухода состояние больн о го значительно улучшилось . Температура нормализовалась (36,7); сон улу ч шился, пациент стал легко засыпать, одышка больше не беспокоит, кашель продуктивный со слизистой мокротой, аппетит в норме, настроение хор о шее. На последний день курации продолжает лечение в стационаре.

Впечатления пациента о пребывании в стационаре:

Пациент выражает благодарность медицинскому персоналу отдел е ния. Лечением и уходом доволен.

Медбрат Рассадин О.С.

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

Анамнез пациента, локальный статус больного. Интерпретация данных лабораторно–инструментального обследования. Выполнение осмотра больного на наличие сыпи. Осмотр суставов пациента. Диагностика артропатического псориаза. Тактика введения пациента.

история болезни , добавлен 01.03.2016


Основные модели взаимоотношений медицинского работника и пациента и их значение в современной фармацевтической деятельности. Содержание патерналистичской модели взаимоотношений. Модель врачевания, основанная на специфике клинического состояния больного.

курсовая работа , добавлен 24.01.2017


Данные субъективного обследования пациента, симптомы заболевания. Анамнез жизни. Оценка гинекологического статуса. Результаты премидикации. Основания для диагностирования полипа эндометрия. Особенности лечения. Принципы составления выписного эпикриза.

история болезни , добавлен 11.01.2015


Анализ понятий медицинский работник и родственник пациента. Описание этики общения между ними. Специфика взаимоотношений врачей с близкими больного. Значение сдержанности и внешнего спокойствия фельдшера и сестры при разговоре с родителями пациента.

презентация , добавлен 19.02.2017


Схема истории болезни: результаты обследования и обоснование диагноза. Постановка предварительного, дифференциального и обоснованного диагноза, заключительного эпикриза. Проведение субъективного, физического и параклинического обследования больного.

презентация , добавлен 06.02.2014


Основные этапы и закономерности проведения первичного опроса фельдшером пациента: паспортные данные, анамнез заболевания и жизни, жалобы больного. Последовательность общего осмотра пациента. Внешний вид больного, главные признаки и различных заболеваний.

контрольная работа , добавлен 07.02.2012


Жалобы пациента при поступлении в клинику. Анамнез жизни и состояние больного. Формула зубных рядов. Дифференциальная диагностика острого очагового пульпита, глубокого кариеса, хронического периодонтита. Составление плана лечения и дневника наблюдения.

история болезни , добавлен 19.12.2013


Этиология и патогенез правостороннего паратонзиллярного абсцесса. Жалобы больного на день поступления в стационар, данные основного и дополнительного обследования и постановка клинического диагноза. Оперативное лечение и составление выписного эпикриза.

история болезни , добавлен 22.04.2011


Методы субъективного и объективного обследования больных. Общий осмотр больных. Положение больного, его телосложение и конституция. Выражение лица, осмотр кожи и слизистых оболочек. Характер волос и ногтей. Развитие подкожно-жирового слоя, наличие отеков.

курсовая работа , добавлен 18.01.2013


Анализ жалоб больного, история настоящего заболевания и жизни пациента. Результаты осмотра больного, состояние основных систем органов. Диагноз, его обоснование и план дополнительного обследования. Особенности способов лечения мочекаменной болезни.

В карте сестринского ухода и наблюдения отмечаются параметры, необходимые для оценки состояния пациентов, а также информация об обучении и реабилитационных мероприятиях. Для облегчения сестринского ухода в карте имеется памятка.

Контроль состояния пациентов и оценка рисков

Контроль состояния пациентов и оценка рисков в обязательном порядке отображаются в карте сестринского ухода. Основными проблемами пациентов неврологического отделения являются нарушение движения и риск падения, которые влекут за собой ряд других проблем, например нарушение способности к самообслуживанию, когда пациент не может самостоятельно встать, одеться, умыться, поесть, даже сходить в туалет.

↯ Больше статей в журнале

Также вследствие нарушения мозгового кровообращения и мышечной атрофии у больных могут возникнуть нарушения функции тазовых органов - запоры, недержание мочи, а далее и пролежни. Универсальными медицинскими сестрами осуществляется регулярный контроль участков кожи, подвергающихся риску образования пролежней.

Карта сестринского ухода (ОБРАЗЕЦ)

наименование медицинского учреждения

наименование подразделения

СЕСТРИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО ПАЦИЕНТА №

Дата и время начала курации:

Номер палаты:

Дата выписки:

В какое отделение переведен:

Вид транспортировки пациента: ходит самостоятельно, на каталке, на кресле (подчеркнуть вариант).

Наблюдаются побочные действия на следующие препараты: _________________________________________________________________

1. ФИО пациента:

2. Возраст и дата рождения: __________________ Пол: _________________

3. Место жительства, контактный телефон и данные родственников:

4. Поставлен диагноз:

5. Может ли пациент общаться с другими людьми: да, нет (отметить нужное).

6. Речь: внятная, невнятная, нормальная, отсутствует (отметить нужное).

7. Слух: нормальный, снижен, отсутствует (подчеркнуть нужное).

ВЫПОЛНЕНИЕ МЕРОПРИЯТИЙ ПО СЕСТРИНСКОМУ УХОДУ

Мероприятия / Дата 1. Гигиенические процедуры больного 2. Обработка ротовой полости (для больных с трахеостомой и зондом) Проверка функций глотания (с нарушением/без нарушений) Постановка зонда (указать дату) 3. Питание пациента С назогастральным зондом Количество смесей для питания Количество жидкости, введенной больному Тренировка глотательного рефлекса Полученная динамика (объем пищи через рот) Тренировка «кашлевого рефлекса» 4. Осуществление ухода за пациентом с трахеостомой: промывание и чистка трахеостомы оксигенотерапия Тренировка дыхательных навыков Полученная динамика (сколько пациент дышал сам по времени) проведение вибрационного массажа проведение позиционного дренажа 5. Наблюдение за состоянием больного: измерение пульса; измерение АД, ЧДД; измерение температуры 5.1. Контроль диуреза (объем выделенной мочи): самостоятельное или несамостоятельное мочеиспускание); установка мочевого катетера; отслеживание динамики; обучение пациента навыкам самоухода (медицинское судно, пересаживаться самостоятельно в туалет и др.). 5.2. Контроль за функцией кишечника: качество стула (нет стула); постановка клизмы по указанию врача. 6. Мероприятия по профилактике пролежней (медсестра осуществляет поворот пациента в постели каждые 2-3 часа); Подпись дежурной медицинской сестры

РАБОТА ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ПРОЛЕЖНЕЙ В РАМКАХ СЕСТРИНСКОГО УХОДА

Карта оценки пролежней (рисунок): Медицинская сестра должна отметить на рисунке штриховкой место образования пролежней, используя штриховку в зависимости от его стадии.

ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И УСТРАНЕНИЮ ПРОЛЕЖНЕЙ

1. Повороты пациента в постели: днем ________ (указать периодичность)

ночью ________ (указать периодичность).

2. Последовательность перемены положения больного в кровати:

положение Фаулера (30о, 45о и 90о);

положение Симса (на правый бок, на левый бок);

на животе.

При использовании другой последовательности действий, укажите:

3. Использование при перемещении больного скользящих простыней:

4. Ежедневная гигиеническая обработка тела пациента:

в постели (описать):

в душе (описать):

в ванне (описать):

5. Сколько жидкости необходимо пациенту (в расчете 30 мл на килограмм массы тела пациента): ______________________________________________.

6. Лечебные и профилактические мероприятия:

7. Дополнительная информация: (например, особенности питания или развития заболевания)

Периодическая или итоговая (при выписке) оценка развития пролежней:

Начало реализации плана сестринского ухода (указать время и дату):

Окончание реализации плана сестринского ухода (указать время и дату):

КАРТА РЕАЛИЗОВАННЫХ ЗА ДЕНЬ МЕРОПРИЯТИЙ ПО УХОДУ

1. Утром по шкале Валерлоу ___________ баллов.

2. Изменение положения больного в постели (указать): 8-10 часов – 10-12 часов – 12-14 часов – 14-16 часов – 16-18 часов – 18-20 часов – 20-22 часа – 22-24 часа – 0-2 часа – 2-4 часа – 4-6 часов – 6-8 часов -

3. Проведенные (отметить): ванна обтирание или обмывание

4. Результаты обучения больного методам самоухода, реабилитационные мероприятия указать

5. Результаты обучения родных пациента навыкам ухода за ним

6. Количество съеденной пищи от количества предложенной (в %): Завтрак - обед - полдник - ужин -

7. Количество полученного белка:

8. Сколько получено жидкости (в миллилитрах): 9-13 часов - 13-18 часов - 18-22 часов -

9. Используются ли поролоновые прокладки:

10. Пациенту проведен массаж (около каких участков и сколько раз):

11. Какие средства использовались для поддержания оптимальной влажности:

12. Дополнительные комментарии медицинской сестры по уходу за пациентом:

Подписи и фамилии медицинских сестер, которые осуществляли сестринский уход за указанным пациентом и реабилитационные мероприятия:

Памятка к карте сестринского ухода

Порядок плана сестринского ухода дополняет следующая памятка:

Санация ротовой полости

Санация ротовой полости (для пациентов с зондом и трахеостомой производится каждые 2 ч с использованием растворов для гигиены ротовой полости (фурацилин, «лесной бальзам» и т. д.); утренний туалет ротовой полости обязателен для всех пациентов независимо от наличия проблем с дыханием и глотанием.

При нарушении функции глотания тренировка акта глотания

По мерным ложкам, начиная с ½ ч. л., - 3 раза однородной пищей консистенции густого повидла, пюре, постепенно прибавляя объем съеденной пищи через рот. В 08:30-09:30, 12:30-13:30, 17:30-18:30.

Тренировка кашлевого рефлекса

Производится 3 раза в день до приема пищи или через 2 ч после него.

Скрининг тестирования функции глотания

Производится при поступлении пациента в отделение.

Дайте первую ложку воды: без нарушений; кормить как обычно; с нарушением (поперхивание, вытекание воды изо рта, влажный голос) - ничего не вводить через рот, сообщить врачу.

Уход за больным с трахеостомой

Приготовить «болтушку»: р-р диоксидина - 20 мл, р-р эуфиллина - 10 мл, р-р новокаина 0,5% - 5 мл, р-р преднизолона - 60 мг, р-р натрия хлорида - 100 мл. Санация трахеостомы - каждые 2 ч. Аспирационные катетеры менять ежедневно так же, как и физраствор для их хранения.

Профилактика пролежней

Повороты каждые 2 ч. Гигиеническая обработка кожных покровов с использованием гигиенических средств для ухода.

Мочевой катетер

Устанавливается на 3–5 сутки.

После истечения этого срока производится замена катетера. Закрепляйте мочеприемник ниже уровня мочевого пузыря, чтобы избежать обратного затекания мочи и распространения уроинфекции. Необходим ежедневный туалет наружных половых органов для поддержания гигиены наружных отделов уретры.

Гигиенические процедуры

Проведение утреннего туалета полости рта, носа, глаз, обработка кожных покровов тела, подмывание. Смена нательного белья. Смена постельного белья.

Периферический катетер

Устанавливается на срок 48–120 ч, затем производится удаление или замена на новый катетер.

Подключичный катетер

Устанавливается на 5–10 дней.

После каждого через катетер его обязательно нужно промыть смесью раствора гепарина и натрия хлорида 0,9% в соотношении 1:100 мл.

Расчет энергетических потребностей для поддержания массы тела

Расчет ведется исходя из параметров 30–35 ккал/кг.

Суточная потребность в жидкости

Определяется из расчета 30 мл/кг веса 10% при повышении температуры тела на каждый градус (выше 37 °С).

Кормление пациента

Только с приподнятым на 45 градусов изголовьем!

Не поднимайте пациента за правую руку, это может привести к серьезному повреждению плечевого сустава!

Задача №3

В хирургическое отделение поступила больная, 40 лет, для плановой операции. Месяц назад обнаружила уплотнение в левой молочной железе.

Объективно: в верхнем наружном квадранте левой молочной железы пальпируется плотное малоподвижное образование размером 3 х. 4 см. Кожа над ним имеет вид «лимонной корки», при надавливании из соска появляется кровянистые выделения. В левой подмышечной впадине прощупывается плотное образование округлой формы размером

Задания:

Предполагаемый диагноз с обоснованием.

Карта сестринского процесса к задаче №1

Карта сестринского процесса к задаче №2

Карта сестринского процесса к задаче №3

Приложение 1

Образец решения ситуационной задачи

Задача

В послеоперационной палате находится пациент после резекции желудка по поводу язвенной болезни. К концу первых суток состояние больного ухудшилось, жалуется на усиление боли в животе, икоту.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Язык сухой, покрыт белым налетом. Живот вздут, дыхание затруднено, перистальтика кишечника не прослушивается, газы не отходят.

Задания:

Назовите осложнение, возникшее у пациента

У пациента парез кишечника – метеоризм.

Заполните карту сестринского процесса.

Определите алгоритм постановки газоотводной трубки.

Объяснить пациенту цель предстоящей манипуляции;

Получить согласие пациента;

Отгородить пациента ширмой, если эта процедура выполняется в палате;

На постель постелить клеенку, покрыв ее пеленкой;

Уложить больного на левый бок с согнутыми и приведенными к животу ногами;

Надеть стерильные перчатки;

Смазать закругленный конец газоотводной трубки вазелином;

Пережать свободный конец трубки, раздвинуть ягодицы салфетками и вращательными движениями ввести газоотводную трубку в прямую кишку на 20-30 см.;

Свободный конец трубки опустить в судно;

10) Через 1 час осторожно извлечь газоотводную трубку;

11)промокнуть заднепроходное отверстие туалетной бумагой.

Карта сестринского процесса к задаче

Настоящие проблемы 1. Боль в животе 2. Икота 3. Задержка стула и газов Потенциальные проблемы: Риск развития стойкой атонии кишечника

Краткосрочная цель: В течение 1 часа газы у пациента отойдут Долгосрочная цель: К моменту выписки пациента, работа кишечника нормализуется

Планирование 1. Вызвать врача для получения назначений. 2. Приподнять головной конец кровати (положение Фаулера) для облегчения дыхания. 3. Провести дыхательную гимнастику для ликвидации застойных явлений в легких. 4. Выполнить назначения врача: а) ввести назогастральным зонд в желудок и промыть его 2% раствором соды (100 мл) для удаления содержимого желудка; б) ввести в/в гипертонический раствор хлорида натрия; в) ввести прозерин 1 мл в/м для стимуляции кишечника; г) поставить гипертоническую клизму, затем газоотводную трубку для отхождения газов и каловых масс. 5. Вести наблюдение за назогастральным зондом, газоотводной трубкой для контроля за состоянием пациента

Реализация 1. Вызвала врача, получила назначения. 2. До прихода врача придала пациенту положение Фаулера. 3. Провела дыхательную гимнастику. 4. После осмотра врача и получения назначений: а) ввела в/в гипертонический раствор хлорида натрия; б)Ввела прозерин 1 мл в/м; в) ввела назогастральный зонд в желудок и промыла его 2% содовым раствором в количестве 100 мл.; г) поставила гипертоническую клизму, затем газоотводную трубку. 5. Проводила наблюдение за назогастральным зондом; через 1 час удалила газоотводную трубку.

Оценка Через 1 час газы отошли, боль в животе уменьшилась. Цель достигнута.

Приложение 2

Основные проблемы хирургических пациентов

І. Физиологические проблемы

Боль в покое

Боль с указанием локализации;

Боль в области раны с указанием локализации.

Гигиена кожи

Намокание повязки (кровью, гноем, мочой, калом и т.д.);

Нарушение целости кожи (рана, язва, свищ, стома, пролежень) с указанием локализации и характера отделяемого;

Наличие дренажа с характеристикой отделяемого.

Сердечно-сосудистая система

Падение АД;

Нарушение частоты пульса;

Кровотечение с указанием вида и локализации.

Дыхание

Кровохарканье;

Мокрота с указанием характера и количества;

Ограничение подвижности грудной клетки.

Нервная система

Изменение величины зрачков;

Изменение реакции зрачков на свет;

Нарушение памяти;

Потеря сознания;

Парезы и параличи конечностей;

Потеря чувствительности;

Нарушение сна;

Тошнота, рвота центрального происхождения.

Двигательная активность

Вынужденное положение;

Ограничение передвижения.

Питание, питье

Тошнота;

Нарушение аппетита;

Снижение массы тела;

Увеличение массы тела.

Физиологические отправления

Острая задержка мочи;

Анурия (непоступление мочи в мочевой пузырь);

Дизурия (болезненность при мочеиспускании);

Никтурия (выделение большей части мочи ночью, а не днем);

Олигурия (уменьшенное выделение мочи);

Пиурия (наличие в моче гноя);

Полиурия (повышенное выделение мочи);

Поллакиурия (учащенное мочеиспускание);

Странгурия (затрудненное мочеиспускание);

Изменение цвета мочи (мутная, темно-желтая, с примесью слизи, крови и т.д.);

Нарушение дефекации (задержка стула, понос);

Задержка газов (метеоризм, нарушение перистальтики кишечника);

Недержание кала;

Изменение каловых масс (бесцветный, дегтеобразный, с примесью алой крови).

Сексуальность

Ограничение интимных отношений.

ІІ. Психологические проблемы

Дефицит общения;

- повышенная раздражительность;

Депрессия;

Дефицит знаний о заболевании;

Страх возникновения болей;

Страх перед операцией;

Страх перед наркозом;

Страх рецидива заболевания;

Страх смерти;

Косметический дефект (рубцы, наличие дренажа, стомы, отсутствие молочной железы, культя конечности и т.д.);

Страх половой близости.

ІІІ. Социальные проблемы

Дефицит знаний о здоровом образе жизни;

Дефицит самообслуживания;

Страх потери работы;

Страх инвалидизации;

Страх одиночества;

Страх потери друзей, близких;

Нестабильное финансовое положение;

Необходимость приобретения инвалидной коляски.

Словарь медицинских терминов

Абсцесс - гнойная полость, ограниченная пиогенной мембраной.

Агглютинация - склеивание и выпадение в осадок поверхностно-активных частиц с адсор-бированными на них антигенами и антителами (например, склеивание эритроцитов).

Аденокарцинома - злокачественная опухоль, развивающаяся из железистого эпителия; рак. Аденома - доброкачественная опухоль, развивающаяся из железистого эпителия.

Аденома предстательной железы - доброкачественная гиперплазия и гипертрофия проста-ты.

Ампутация - хирургическое отсечение дистальной части конечности или органа.

Анастомоз - естественное или созданное оперативным путем соустье между сосудами, по-лыми органами или полостями тела.

Анаэробы - микробы, способные существовать без кислорода.

Ангиома - доброкачественная сосудистая опухоль.

Анестезия - методы обезболивания хирургическихопераций и манипуляций.

Антисептика - уничтожение микробов в ране или в организме в целом.

Анурия - непоступление мочи в мочевой пузырь.

Аппендицит - воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

Аппендэктомия - удаление червеобразного отростка.

Асептика - предупреждение проникновения инфекции в рану.

Аспирация - попадание в дыхательные пути инородных тел.

Атерома - киста сальной железы.

Бедренная грыжа - выхождение внутренних органов из брюшной полости через бедренный канал; при этом грыжевой мешок находится под пупартовой связкой.

Биопсия - прижизненное взятие и микроскопическое диагностическое исследование ткани.

Брыжейка - складка брюшины, с помощью которой внутренние органы живота прикрепля-ются к стенкам брюшной полости.

Брюшина - серозная оболочка, покрывающая органы брюшной полости и выстилающая ее стенки изнутри.

Варикозное расширение вен - выпячивание стенок вен с формированием их узлов, извито-сти и функциональной недостаточности.

Варикоцеле - расширение и удлинение вен семенного канатика.

Вторичное натяжение - самостоятельное заживление раны с образованием грануляционной ткани.

Вывих - смещение суставных концов костей за пределы их физиологической подвижности.

Выпадение прямой кишки - выпадение из заднего прохода всей или части прямой кишки.

Выпот - скопление жидкости (экссудата или транссудата) в серозной полости.

Вытяжение - устранение смещения костных отломков приложением силы по оси конечно-сти.

Гангрена - некроз с мумификацией или гнилостным распадом омертвевших тканей.

Гастростомия - создание наружного свища желудка для искусственного кормления боль-ных.

Гастрэктомия - удаление желудка с наложением анастомоза между пищеводом и тощей кишкой.

Гемангиома - доброкачественная опухоль, развивающаяся из кро-веносных сосудов.

Гемартроз - кровоизлияние в полость сустава.

Гематокрит - отношение объема форменных элементов крови к объему плазмы.

Гематома - ограниченное скопление крови в тканях с образованием полости, содержащей жидкую или свернувшуюся кровь.

Гематурия - наличие крови в моче.

Гемолиз - разрушение эритроцитов с выходом гемоглобина в окружающую эритроциты среду.

Гемоперикардиум - скопление крови в перикарде.

Гемоперитонеум - скопление крови в брюшной полости.

Геморрой - патологические изменения сосудов прямой кишки с ректальными кровотече-ниями, болями и выпадением геморроидальных узлов.

Геморроидэктомия - радикальное удаление (или перевязка) основных внутренних гемор-роидальных узлов с их наружными разветвлениями.

Гемостаз - остановка кровотечения.

Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости.

Гемотрансфузия - переливание крови.

Гигрома - осумкованное скопление жидкости в тканях.

Гидраденит - гнойное воспаление потовых желез, обычно в подмышеч-ных ямках.

Гидроцеле - водянка семенного канатика.

Гной - экссудат из белков, распадающихся лейкоцитов, погибших клеток воспалительных тканей и патогенных микроорганизмов.

Грыжа - выпячивание органа или его части через анатомические отверстия под кожу, в мы-шечные пространства или внутренние полости тела.

Дезинтоксикация - комплекс реакций организма и лечебных мер, направленный на уменьшение активности ядов (токсинов) и на нормализацию нарушенных ими структур или функций.

Дезинфекция уничтожение возбудителей инфекционных болезней в окружающей сре-де.

Демаркационная линия - линия, отделяющая некротизированные ткани от здоровых.

Десмургия - учение о методах наложения повязок.

Дивертикул - выпячивание стенки полого органа (кишки, мочеточника, желудка), со-общающееся с его просветом.

Дизурия - нарушения мочеиспускания; болезненность, затруднения выведения мочи из мочевого пузыря.

Диссеминация - распространение патологического процесса из местного очага по всему организму.

Диурез - образование и выделение мочи.

Дренаж - устройство или приспособление для выведения жидкостей из ран и полостей тела.

Желчно - каменная болезнь - формирование камней в желчном пузыре и желчных протоках.

Иммобилизация - создание неподвижности тела или частей тела при повреждениях и некоторых заболеваниях.

Имплантация - общее название пластических операций пересадки органов и тканей.

Инвагинация - вид острой кишечной непроходимости с внедрением одного отрезка кишки в другой.

Иноперабельноеть - состояние больного, при котором возможность оперативного вмешательства исключена.

Инфильтрат - скопление в тканях несвойственных им клеток, жидкостей, химических ве-ществ.

Ирригоскопия - рентгенологическое исследование толстой кишки с заполнением ее контрастной (бариевой) взвесью.

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) - контролируемая механическая вентиляция с определенным ритмом и минутным объемом, независимо от дыхательных попыток больного или в соответствии с его дыханием.

Ишурия - скопление мочи в мочевом пузыре при невозможности или затруднении самостоятельного мочеиспускания.

Каллезная язва - язва с омозолелыми краями.

Карбункул - острое гнойное некротическое воспаление группы сальных желез и волосяных фолликулов, распространяющееся на окружающую кожу и подкожную клетчатку.

Карциноматоз - обширное поражение органа (или органов) метастазами рака.

Келоид (син.келоидный рубец) - плотное разрастание соединительной ткани кожи.

Кетгут - рассасывающийся хирургический шовный материал, изготавливаемый из стенки тонкой кишки мелкого рогатого скота.

Киста - патологическая полость с фибринозной стенкой, заполненная жидким содержимым. Колостома - искусственный наружный свищ ободочной кишки.

Комбустия - ожог.

Контрактура - стойкое ограничение движений в суставах.

Крепитация - ощущение похрустывания или потрескивания при пальпации или аускультации.

Крипторхизм - отсутствие в мошонке одного или обоих яичек из-за задержки их опущения.

Кровопотеря - утрата части крови в результате кровотечения или кровопускания. Кровотечение - истечение крови из кровеносного сосуда.

Кровохарканье - выделение крови или кровавой мокроты из дыхательных путей при кашле. Культя - часть конечности или органа, оставшаяся после ампутации.

Лапароскопические операции - операции, выполняемые без больших наружных разрезов, а с помощью проколов и введения в них оптических приборов и инструментов.

Лапаротомия - вскрытие брюшной полости.

Лапароцентез - прокол брюшной стенки троакаром для извлечения патологического содержимого (жидкости) из брюшной полости.

Лейкоцитоз - повышенное содержание лейкоцитов в периферической крови, чаще всего признак воспалительного процесса.

Лигатура - нить для перевязки сосудов.

Липома - доброкачественная опухоль из жировой ткани.

Липосаркома - злокачественная опухоль из жировой ткани. Литиаз - процесс образования камней в организме.

Локальный - местный, ограниченный определенным участком.

Малигнизация - приобретение нормальными клетка-ми злокачественных свойств клеток, т.е. способности к безудержному росту и диссеминации.

Маммография - бесконтрастная рентгенография молочной железы.

Маска Гиппократа - безучастное выражение, втянутые щеки, за-павшие глаза, потная бледно-серая кожа у тяжело больных при обезвоживании организма.

Мастит - воспаление молочной железы.

Мастопатия - очаговое уплотнение ткани молочной железы,.

Мастэктомия - удаление молочной железы.

Мелена - выделение темного липкого кала.

Метастаз - очаг опухолевого или воспалительного процесса вдали от основного очага, воз-никший в результате переноса патологического материала из первичного очага по кровенос-ным или лимфатическим сосудам.

Миома - доброкачественная опухоль мышечной ткани.

Миосаркома - злокачественная опухоль мышечной ткани.

Мумификация - высыхание омертвевших тканей при сухой гангрене.

Некрэктомия - иссечение омертвевших тканей.

Нефрэктомия - удаление почки.

Низведение яичка - перемещение в мошонку яичка при крипторхизме.

Никтурия - выделение большей части мочи ночью, а не днем.

Облитерирующий эндартериит - воспаление внутренних обо-лочек артерий с их разрастанием и с нарушением кровообращения вплоть до некроза соот-ветствующих участков тела.

Обтурация - закрытие просвета полого органа, например, кровеносного сосуда, с нарушени-ем его проходимости.

Обходной анастомоз - искусственно созданное соустье полых органов (сосудов, кишок) в обход зоны непроходимости.

Объем циркулирующей крови (ОЦК) - суммарный объем крови, находящийся в функцио-нирующих кровеносных сосудах.

Олигурия - уменьшенное выделение мочи.

Онкология - область медицины и биологии, изучающая опухоли и разрабатывающая мето-ды их диагностики, лечения и профилактики.

Операционное поле - участок поверхности тела, через который осуществляется оператив-ный доступ.

Операция - лечебное или диагностическое мероприятие, связанное с травмированием тка-ней или органов.

Остеосаркома - злокачественная опухоль кости.

Остеосинтез - соединение костных отломков и устранение их подвижности с помощью фиксирующих приспособлений (спица, гвоздь и т.п.). Остеотомия - рассечение кости.

Острый живот - клинический термин, объединяющий ряд острых заболеваний брюшной полости, требующих срочного хирургического вмешательства.

Отморожение - повреждение тканей, вызванное местным воздействием холода.

Паллиативный - метод лечения или лекарственное средство, ослабляющее проявления болезни, но не устраняющие ее причину.

Панариций - острое гнойное воспаление тканей пальца, чаще в области концевых фаланг. Панкреатит - воспаление поджелудочной железы.

Папиллома - доброкачественная опухоль из плоского или переходного эпителия, высту-пающая над его поверхностью в виде сосочка.

Паранефрит - воспаление околопочечной клетчатки.

Парапроктит - воспаление околопрямокишечной клетчатки и заднего прохода.

Парафимоз - ущемление головки полового члена суженой переходной складкой крайней плоти.

Паронихия - воспаление околоногтевых тканей.

Паротит - воспаление околоушной железы.

Пенетрация (язвы) - распространение инфильтративно-деструктивного процесса (из язвы желудка или кишки) в толщу соседнего органа.

Первичное натяжение - сближение краев чистой раны швами: первичное закрытие раны.

Перелом - повреждение кости с нарушением ее целостности.

Перитонит - воспаление брюшины.

Перфорация - возникновение сквозного дефекта в стенке полого органа.

Пиурия - наличие в моче гноя.

Пневмоторакс - наличие воздуха или газа в плевральной полости в результате травмы, па-тологического процесса или созданное искусственно с лечебной целью.

Полиурия - повышенное выделение мочи.

Поллакиурия - учащенное мочеиспускание (более 6 раз в сутки).

Премедикация - лекарственная подготовка к наркозу с целью повышения эффективности и для профилактики осложнений.

Пролиферация - размножение клеток.

Простатит - воспаление предстательной железы.

Простатэктомия - удаление предстательной железы.

Рак (син. Карцинома, Сапсег) - злокачественная эпителиальная опухоль.

Рана - нарушение целости кожи, слизистых оболочек и глубжележащих тканей и органов, вызванное местным механическим воздействием.

Ранение - механическое воздействие на ткани и органы с нарушением их целости и с обра-зованием раны (кроме операционных ран).

Регенерация - восстановление организмом утраченных или поврежденных клеток, тканей.

Резекция - удаление части органа или анатомического образования.

Реинфузия крови - переливание оперируемому пациенту его собственной крови, из-лившейся в серозные полости,

Ректороманоскопия - исследование прямой и сигмовидной кишки с помощью ректоскопа.

Репозиция - устранение смещения и сопоставление костных отломков при переломах.

Саливация - слюнотечение, чрезмерное отделение слюны.

Санация раны - комплекс консервативных и хирургических мер для лечения и заживления раны.

Саркома - злокачественная опухоль, развивающаяся из элементов мезенхимы.

Свищ - патологический или искусственно созданный ход, соединяющий по-лости тела или полые органы между собой или с внешней средой.

Сепсис - постоянное или периодическое поступление в кровь микроорганизмов из очага гнойного воспаления, вызывающее тяжелый клинический синдром.

Скальпирование - снятие больших участков кожи.

Стеноз - сужение трубчатого органа или его наружного отверстия. Стома - искусственно созданный наружный свищ полого органа.

Странгурия - затрудненное мочеиспускание.

Торакотомия - операция вскрытия плевральной полости через грудную клетку.

Травма - нарушение целостности функции тканей (органов) при внешнем воздействии.

Трахеотомия - вскрытие трахеи и введение в ее просвет трахеостомической трубки.

Туалет раны - очистка раны антисептиками без применения режущих инструментов. Тумор - опухоль.

Урография - рентгенография почек и мочевых путей при введении в организм контрастных веществ, выводимых с мочой.

Ушиб - закрытое механическое повреждение мягких тканей или органов без нарушения их анатомической целости.

Фантомная боль - боль, ощущаемая больным в утраченной конечности.

Фиброаденома - доброкачественная опухоль из железистой и соединительной ткани.

Фиброма - доброкачественная опухоль из соединительной ткани.

Фибромиома - доброкачественная опухоль из соединительной и мышечной ткани.

Фибросаркома - злокачественная опухоль из соединительной ткани.

Фимоз - патологическое сужение отверстия крайней плоти, затрудняющее обнажение го-ловки полового члена.

Флебит - воспаление вены.

Флегмона - острое неограниченное гнойное воспаление клетчатки.

Флюктуация - колебание в полости, наполненной жидкостью (например, гноем).

Фуникулоцеле - водянка семенного канатика.

Фурункул - острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающих его тканей.

Холецистит - воспаление желчного пузыря.

Холецистэктомия - удаление желчного пузыря.

Цистит - воспаление мочевого пузыря.

Цистография - рентгенконтрастное исследование мочевого пузыря.

Чаши Клойбера - чашеподобные тени в брюшной полости при рентгенографии, в положении больного стоя.

Шина - приспособление для иммобилизации конечностей.

Эвентрация - выпадение внутренних органов из брюшной полости через дефект в брюшной стенки или через рану.

Энзимотерапия - лечение ферментами.

Энурез - ночное недержание мочи.

Эпителиома - рак кожи.

Эпицистостомия - наложение надлобкового мочепузырного свища.

Язва - дефект кожи или слизистой оболочки при нарушении или замедлении процесса за-живления.

Примерный перечень тем рефератов по дисциплине

«Сестринское дело в хирургии»

Характеристика современных антисептиков.

Роль медицинской сестры в подготовке к операциям.

Роль медицинской сестры в профилактике ранних послеоперационных осложнений.

Роль медицинской сестры в профилактике рака молочной железы.

Анализ заболеваемости раком легких у курящих и не курящих пациентов.

Хосписы. Принципы паллиативной помощи.

Травмы опорно-двигательного аппарата.

Особенности транспортировки пострадавших с различными видами травм.

Особенности организации ухода за больным с челюстно-лицевой травмой.

Виды стом. Общие принципы ухода за стомами.

Реабилитация стомированных пациентов: колостома.

Реабилитация стомированных пациентов: трахеостома.

Реабилитация стомированных пациентов: гастростома.

Роль медицинской сестры в уходе за больными с дренажами.

Роль медицинской сестры в уходе за ожоговыми больными.

Роль медицинской сестры в уходе за больными с переломами позвоночника и костей таза.

Хирургическая деятельность медицинской сестры в учреждениях ПМП.

Роль медицинской сестры в уходе за урологическими больными в послеоперационном периоде.

Примерная структура реферата

Титульный лист.

Введение (формулируется суть исследуемой проблемы, обосновывается выбор темы, определяются ее значимость и актуальность, указываются цели и задачи, дается характеристика используемой литературы).

Основная часть (каждый ее раздел логически является продолжением предыдущего; в основной части могут быть представлены таблицы, графики, схемы).

Заключение (подводятся итоги или дается обобщенный вывод по теме реферата, предлагаются рекомендации).

Список литературы

Требования к оформлению реферата

Объем реферата может колебаться в пределах 10-15 печатных страниц. Используется шрифт размер 12, с полуторным интервалом; все приложения к работе не входят в ее объем. Допускается оформление реферата в рукописном виде разборчивым подчерком. В данном случае объем может колебаться в пределах 20-25 страниц.

Реферат должен быть выполнен грамотно, с соблюдением культуры изложения.

Должна быть соблюдена последовательность написания библиографического аппарата.

Список литературы

Андреев Д.А. Уход за больными в хирургическом стационаре: учебное пособие / Д.А.Андреев, Е.Л. Найман. – М.: медицинское информационное агентство, 2004.

Барыкина Н.В. Хирургия. - Ростов-на-Дону «Феникс» 2007.

Барыкина Н.В., Зарянская В.Г. Сестринское дело в хирургии - Ростов-на-Дону «Феникс», 2003.

Буянов В.М., Нестеренко Ю.А. Хирургия – М., «Медицина», 1998.

Вязьмитина А.В., Барыкина Н.В. Практические навыки и умения медсестры хирургического профиля. – Ростов-на-Дону «Феникс» 2002.

Гостищев В.К. Общая хирургия. М.: Медицина,2002.

Глухов А.А., Андреев А.А., Болотских В.И., Боев С.Н. Основы ухода за хирургическими больными. Учебное пособие. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2008.

Грицук И.Р., Ванькович И.К . Сестринское дело в хирургии. – Минск «Вышэйшая школа» 2000.

Дмитриева З.В., Кошелев А.А., Теплова А.А. Хирургия с основами реаниматологии. С-Петербург «Паритет». 2001.

Дьячков Г.Г. Алгоритмы в хирургии. Кудымкар, 1995.

Жигалкин Г.В., Шулутко Л.М., Васильев Е.В., Кузнецов Н.А. Тесты и ситуационные задачи для программированного обучения по хирургическим болезням. М.-Пермь, 1991.

Жизневский Я.А. Основы инфузионной терапии. Минск: Вышэйшая школа, 1994.

Земан М.А. Техника наложения повязок. СПб.: Питер, 1994.

Карабухин Б.В., Степанова Л.А., Пшеничная Л.Ф., Чернова О.В. Сестринский процесс в послеоперационном периоде. Учебно-методическое пособие для преподавателей и студентов медицинских училищ и медицинских колледжей. М.: ВУНМЦ, 1999.

МЗ СССР «Отраслевой стандарт» 42-21-2-85.

Лапкин К.В., Пауткин Ю.Ф. Основы общей хирургии. М.: РУДН,1992.

Мирошникова Б.И. Экстренная абдоминальная хирургия.- СПб., 1994.

Мильков Б.О., Круцак В.Н. Хирургические манипуляции. Киев, «Выща школа» 1985.

Петров С.В. Общая хирургия. – СПб., 1999.

Пособие по онкологии для медицинских сестер /Под ред. Проф. В.М.Горбуновой. М., 2000.

Ролько В.Т. Разработка и внедрение карт сестринского наблюдения в лечебных отделениях стационара /В.Т. Ролько //Медицинская сестра – 2003.-№1.

Рычагов Г.П., Кремень В.Е. Ситуационные задачи и тестовые вопросы по общей хирургии. – Минск, 1998.

Стандарты клинической сестринской практики. Американская ассоциация медсестер. М., 1991.

Стецюк В.Г. Пособие по хирургическим манипуляциям. М.: Медицина, 1996.

Стецюк В.Г. Сестринское дело в хирургии. М., «АНМИ» 1999.

Стручков В.И. Руководство по гнойной хирургии. М., 1989.

Сыромятникова А.В. Руководство к практическим занятиям по хирургии. М., 1987.

Тимофеев Н.С. Асептика и антисептика. М., 1989.

Трапезников Н.Н., Шайн А.А. Онкология. М.: Медицина. 1992.

Цитовская Л.В. Руководство к практическим занятиям по хирургии. К.: Высшая школа, 1988.

хирург Конкурс

Лаборатория микробиологии анестезиста в кабинете сестринское дело в хирургии Рис. 11 Рабочее место химика-аналитика в Рис... высоких показателей в развитии обучения и воспитания. Рабочие тетради , используемые для самостоятельной работы сту­дентов...

СЕСТРИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО ПАЦИЕНТА

Дата и время начала курации:22.06.2015г.

Дата и время выписки – в стационаре

Палата №29 Переведена в отделение 20.06.15г.

Вид транспортировки: в кресле.

Побочные действия лекарственных препаратов: запоры

Группа крови АВ(IV) Резус-фактор (+)

Ф. И. О Белозерова Елена Игоревна

Дата рождения 22.06.1954г. Пол женский

Возраст 61год

Постоянное место жительства г. Новокузнецк Кемеровской обл., ул. Кирова, 104-3

Адрес и телефон родственников 8 950 788 44 76

Место работы (учебы) пенсинер

Род и группа инвалидности, УВОВ, ИВОВ, др.: II гр

Врачебный диагноз сахарный диабет со множественными осложнениями.

1 ЭТАП: ОБСЛЕДОВАНИЕ.

Мнение пациента о своем состоянии: слабость, забывчивость, не может подобрать слова во время разговора.

Ожидаемый результат: облегчение, восстановление памяти.

Источник информации: пациент , семья, медицинская документация, медперсонал, др. Возможность пациента общаться: да , нет.

Речь: нормальная, затруднена , отсутствует.

Слух: нормальный , снижен, отсутствует.

ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА В НАСТОЯЩИЙ МОМЕНТ Плохой сон, слабость, забывчивость, не может подобрать слова во время разговора, частое головокружение, одышка, отеки.

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

Когда началась: весна, 2001г.

Как началась: потеряла сознание, поступила в стационар по скорой.

Как протекала: тяжелое течение

Проводимые исследования: ЭКГ, рентгенография, томография головного мозга, иммунологическое исследование, биохимическое исследование крови.

Лечение и его эффективность - соблюдение диеты (9 стол);

Подколка инсулина (обучение родственников);

Контроль сахара крови.

Эффективность: сахар крови 7-8 стабильно

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Условия, в которых рос и развивался: полная семья, средний достаток, высшее образование.

Перенесенные заболевания, травмы, операции, переливания крови: пневмония, острый аппендицит.

Условия труда, профессиональная вредность, экология: нормальные, профессиональная вредность отсутствует.

Сексуальность (возраст, проблемы, контрацепция) нет

Гинекологический анамнез:

Начало менструаций 13 лет менструальный цикл 21 день

Болезненность: интенсивная, умеренная, слабая . Длительность: 3-5 дней

Выделения: обильные, умеренные , скудные. Дата последней менструации климакс

Беременность 5 Аборт нет Выкидыш 3

Нормальные роды 2 Менопауза (возраст) 46 лет

Аллергологический анамнез:

Непереносимость лекарств димедрол

Непереносимость пищевых продуктов нет

Непереносимость бытовой химии содержащие хлор

Непереносимость других компонентов нет

7. Особенности питания: режим инсулинозависимый пищевые предпочтения острая, соленая пища.

8. Вредные привычки: курение - нет

отношение к алкоголю: не употребляет .

Духовный статус (культура, вероисповедание, развлечения, отдых, моральные ценности) христианка веры евангельской

социальный статус (роль в семье, на работе, финансовое положение) пенсионер

11. Наследственность (диабет , гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда, инсульт, ожирение, туберкулез, онкозаболевания и др.)

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:

Состояние тяжелое

Сознание замутненное

Положение в постели вынужденное сидя

Рост 172см. Вес 100кг. Температура тела 38, 3

Состояние кожи и слизистых оболочек:

Цвет цианоз Влажность сухая Тургор слабый

Отеки да Дефекты множественные синяки

Состояние лимфоузлов увеличены на шее

Состояние костно-мышечной системы:

Деформация суставов нет Деформация скелета нет

Атрофия мышц нет Тип телосложения эндоморфное

Дыхательная система:

Характер дыхания вялый ЧДД 22 в 1 минуту. Одышка да Кашель да

Характер мокроты -, запах - Аускультация звук глухой, сухие влажные хрипы в нижних отделах.

Сердечно-сосудистая система:

Пульс 83 в 1 минуту, ЧСС 83 в 1 минуту, дефицит пульса нет АД на левой руке 160\90 АД на правой руке 150\80 Аускультация: сердце расширено влево.

Желудочно-кишечный тракт:

Язык чистый слизистые полости рта - норма

Состояние зубов – протезы. Живот (форма, асцит) нормальный, асцита нет. Пальпация - мягкий, безболезненный. Рвота – нет. Стул – запор.

Мочевыделительная система:

Мочеиспускание – безболезненное. Цвет мочи светло-желтый.

Прозрачность – прозрачная. Осадок – незначительный.

Эндокринная система:

Тип оволосения – женский. Тип распределения подкожного жирового слоя – женский.

Признаки акромегалии: нет. Гинекомастия: нет.

Нервная система:

Парезы, параличи – нет. Глазные рефлексы – норма. Сухожильные рефлексы - норма

Менингеальные знаки

Чувствительность

Сон, требуются ли снотворные – прерывистый, снотворные не требуются.

Половая (репродуктивная) система:

Молочные железы – норма, выделения из сосков – нет. Половые органы – климакс.

Государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образования «Горячеключевской медицинский колледж» министерства здравоохранения Краснодарского края СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС – ЭТО ПРОСТО! Методические рекомендации для студентов по заполнению сестринской карты стационарного больного по учебной дисциплине «Сестринское дело в хирургии» Горячий Ключ 2012 Авторы: Ремизов Игорь Викторович, кандидат медицинских наук, преподаватель высшей категории Ремизова Светлана Владимировна, преподаватель первой категории Рецензенты: Дубинова Галина Владимировна, председатель цикловой комиссии хирургических дисциплин Горячеключевского медицинского колледжа, преподаватель первой категории Сапожникова Нина Григорьевна, председатель цикловой комиссии хирургических дисциплин Ейского медицинского колледжа, преподаватель высшей категории Рассмотрено на заседании цикловой комиссии учебных дисциплин хирургического профиля Протокол №___ «___»______________________г. Председатель комиссии ________________/ Г.В. Дубинова 2 Сестринское обследование Субъективное обследование. Данные должны излагаться кратко, но вместе с тем содержать достаточно полную информацию. При описании жалоб необходимо указывать полную характеристику симптомов, например, при боли - ее локализацию, характер, интенсивность, после чего она возникает; при рвоте – после чего возникает, характер рвотных масс и т.п. При описании истории настоящего заболевания необходимо указать, как оно началось, с чем пациент связывает его начало, каким образом обследовался и лечился, кратко – о результатах обследования и лечения, каким образом попал в стационар (обратился самостоятельно, был направлен врачом поликлиники, был доставлен «скорой помощью»). При описании истории жизни кратко указываются факты, возможно оказывающие влияние на здоровья: перенесенные заболевания, вредные привычки, условия жизни. При отсутствии данных возможны формулировки: «перенесенные заболевания отрицает», «перенесенных заболеваний не помнит», «аллергический анамнез не отягощен», «контакты с инфекционными больными отрицает» и т.п. Объективное обследование. При указании данных объективного обследования не принято писать «норма», «в норме»; в случае отсутствия патологии можно указать «без особенностей», «обычный» («лимфатические узлы без особенностей», «кожа обычной окраски»). Нарушенные потребности Нарушение потребностей выявляются при проведении сестринского обследования. Однако нужно помнить, что нарушение потребностей напрямую соответствует проблемам, имеющимся у пациента. Так, наличие боли и связанной с этим бессонницы вызывает нарушение потребности «спать». Наличие ран и повязок влекут за собой проблему, формулируемую как «дефицит самоухода» и, соответственно, 3 нарушенную потребность «быть чистым». У работающих взрослых людей при болезни, как правило, нарушена потребность «работать», а у детей (в зависимости от возраста) – потребность учиться, играть. В зависимости от проблем (сестринских диагнозов) определяется закономерность: рвота – нарушение потребности «есть и пить», нарушение дефекации и мочеиспускания – нарушение потребности «выделять» и т.п. Проблемы пациента (сестринские диагнозы) Настоящие проблемы чаще всего формулируются так же, как и жалобы. Например: «боль в области операционной раны», «затруднение дыхания», «слабость». Некоторые проблемы принято формулировать стандартными словарными оборотами: если есть повреждение кожных покровов (раны и т.п.) – проблема формулируется как «нарушение целостности кожных покровов». Если у пациента есть раны, повязки, ограничение (нарушение) движений (это, кстати, тоже отдельная проблема), то все это влечет за собой сестринский диагноз, который принято формулировать как «дефицит самоухода». Не будет большой ошибкой, если подобные формулировки будут заменены близкими по смыслу и при этом соответствовать нормам русской лексики («нарушение целостности кожных покровов» = «рана», «дефицит самоухода» = «затруднения в уходе за собой»). Проблемы не всегда являются жалобами: пациент может неадекватно оценивать свое состояние, не может правильно формулировать свои жалобы из-за недостаточного интеллектуального развития, пребывать в коме, наконец, просто не умеет разговаривать (маленькие дети). Из всех проблем очень важно вычленить приоритетную проблему. Во-первых, решение ее хронологически должно стоять на первом месте. Во-вторых, при решении приоритетных проблем в некоторых случаях решаются и обусловленные ей проблемы, носящие второстепенный характер (например, нарушение сна при боли: купируется боль – нормализуется сон). 4 У хирургических и травматологических больных приоритетной проблемой чаще всего является боль (не забываем указывать ее характеристику: боль в животе, операционной ране и т.п.). Но есть и исключения – при кровотечении, дыхательных расстройствах именно данные проблемы будут носить приоритетный характер даже при наличии боли. Кроме этого, у части пациентов приоритетными будут проблемы психологического характера, тогда при болях небольшой интенсивности проблема боли уже не будет приоритетной. Самые частые психологические проблемы – это страх и депрессия. Например, подавляющее большинство пациентов испытывает страх перед предстоящей операцией (или другими медицинскими манипуляциями) – и именно этот страх у многих больных является приоритетной проблемой. Причины депрессии могут быть различными, очень часто это непонимание своего места в жизни при возникших обстоятельствах - утрате конечности, наложении кишечного свища, невозможности (даже временно!) осуществлять обычные гигиенические процедуры (умываться, чистить зубы и прочее). Нередко это связано со значительной группой проблем, связанных с недостатком знаний («дефицитом знаний») – о своей болезни, о методах лечения, о приемах ухода и т.п. Потенциальные проблемы – это, как правило, возможные осложнения заболевания. Поэтому медицинской сестре важно иметь представление о сущности врачебного диагноза у конкретного больного и наиболее часто встречающихся осложнениях этого заболевания. Наиболее часто встречающиеся потенциальные проблемы:  риск возникновения инфекции (при наличии ран);  риск распространения инфекции (при наличии воспалительного процесса);  риск вторичного смещения и замедленного сращения (при переломах);  риск возникновения шока (при травмах);  риск тяжелой кровопотери и смерти (при кровотечении). Достаточно редко потенциальные проблемы являются приоритетными (как правило, приоритетные проблемы – это проблемы настоящие). Например, при переломах позвоночника с повреждением спинного мозга, параплегией и нарушением функций тазовых органов у пациентов возникает чрезвычайно много проблем, но 5 такие пациенты обычно до конца своих дней остаются глубокими инвалидами, а большинство их проблем не могут быть решены в принципе; остается только направить усилия на решение проблем потенциальных (проводить профилактику осложнений – пролежней, пневмонии и, в первую очередь, мочевой инфекции), которые в данной ситуации и принимают характер приоритетных. Определение целей сестринского ухода Как уже писалось выше, последовательность этапов сестринского процесса предполагает логически опосредованную последовательность действий медицинской сестры. Поэтому и формулировки на каждом этапе этого процесса должны соответствовать друг другу. Поэтому формулирование цели должно соответствовать ранее сформулированной проблеме. Первоочередной целью является, безусловно, решение приоритетной проблемы. Вот несколько примеров формулирования цели в соответствии с проблемой Проблема: боли в операционной ране, цель: боль уменьшится до терпимой в течение 30-40 минут. Проблема: повышение температуры до 38,5оС, цель: температура снизится до субфебрильных цифр или до нормальной в течение 1-1,5 часов. По времени достижения цели, как известно. могут быть краткосрочными и долгосрочными. Решение первых необходимо ожидать в течение ближайших часов и минут, решение последних – обычно к моменту выписки(для стационарных больных) или к моменту окончания [курса] лечения. Цели сестринского ухода у пациентов до операции и после операции, конечно же, значительно отличаются, что связано с различиями в проблемах пациента в предоперационном и послеоперационном периоде. Обычной приоритетной проблемой предоперационного периода является страх перед предстоящей операцией. Это значит, что цель ухода должна быть сформулирована следующим образом: «Страх перед предстоящей операцией уменьшится 6 в течение... (времени)» (время предоперационного периода может быть различным при экстренных, срочных и плановых оперативных вмешательствах»). Следующей целью ухода в предоперационном периоде будет подготовка пациента к операции, причем в данном случае не принято упоминать предстоящую операцию в качестве самостоятельной проблемы. Цель ухода в данном случае может быть сформулирована так: «Пациент будет подготовлен к операции в течении (время будет зависеть от срочности данной операции). Определенную сложность представляет собой формулирование целей в случае, когда больной может быть подвергнут как консервативному, так и оперативному лечению, например, при заболеваниях, которые относят к категории хирургической инфекции. Известно, в стадии инфильтрата (серозно-инфильтративной) пациентов лечат консервативно, а в стадии абсцедирования – хирургически. Конечно, выбор тактики лечения – это прерогатива лечащего врача, поэтому медицинская сестра должна уточнить, какой вид лечения предполагается применять у данного пациента (студент это согласовывает с преподавателем). В послеоперационном периоде проблемы и, соответственно, цели, могут быть различным, но, как правило, это:  боль в операционной ране;  риск инфицирования (нагноения) операционной раны. В раннем послеоперационном периоде (в первые дни после операции) приоритетной проблемой будет боль в ране; соответственно, целью ухода будет уменьшение боли [до терпимой]. Позже боли обычно уменьшаются и приоритетной проблемой становится риск инфицирования (нагноения) раны, а целью – то, что рана заживет первичным натяжением к моменту выписки. Планирование сестринских вмешательств Планирование сестринских вмешательств является, по существу, постановкой конкретных задач направленных на достижение ранее поставленных целей. 7 Сестринские вмешательства, как известно, бывают независимыми, зависимыми и взаимозависимыми. Однако целесообразнее их планирование не выстраивать по принципу зависимости, а запланировать в первую очередь вмешательства, направленные на решение приоритетных проблем. Основными сестринскими вмешательствами являются вмешательства зависимые – выполнение врачебных назначений. Однако понимание логики лечебного процесса является необходимым для правильного выстраивания последовательности предполагаемых сестринских действий. Не секрет, что в экстренных ситуациях врач отдает распоряжения сестре в устной форме и лишь потом записывает их в лист врачебных назначений, хотя формально сестра должна выполнять назначения только сделав их выборку из листа. Формирование плана сестринских вмешательств в части, касающейся зависимых вмешательств, должно иметь определенную степень конкретики. Так, в случае приоритетной проблемы «боль», сестра как правило должна запланировать введение анальгетиков по назначению врача, однако какой именно препарат будет вводиться она узнает только после получения конкретного врачебного назначения. Лечение инфекции потребует введения антибиотиков по назначению врача. Практически всегда для уточнения диагноза требуется дополнительное обследование, поэтому необходимо запланировать выписывание направлений в лабораторию и на инструментальные и рентгенологические (лучевые) исследования, при необходимости – направления на консультацию к врачам-специалистам. У больного в предоперационном периоде должны быть запланированы не только меры для уменьшения страха перед операцией - обычно это беседы, знакомство с пациентами, уже благополучно перенесшими подобную операцию и т.п. (о чем уже писалось выше), но и план мероприятий по подготовке к операции (план как известно будет различным в зависимости от того, к какой операции – экстренной, срочной или плановой готовится пациент). Практически все варианты планов сестринских вмешательств должны содержать пункты по контролю состояния пациента и, соответственно, как правило по контролю эффективности лечения вообще и сестринских вмешательств в частности. 8 Наряду с обычными сестринскими диагностическими приемами, такими, как контроль самочувствия пациента, его общего состояния, пульса. артериального давления, температуры тела, частоты дыхательных движений, стула и диуреза, у хирургических больных это еще и контроль состояния повязок (повязки должны быть сухими, не загрязненными, не отклеившимися и т.п.). Кроме этого, сестра может запланировать и перевязки по назначению врача, тогда к контрольным мероприятиями добавится и контроль состояния линии швов или раны, если швы на нее не накладывались (имеется в виду наличие признаков воспаления – покраснение кожи, отек, прорезывание швов, истечение раневого отделяемого и его характер – гной, сукровица и т.п.). Перевязки обычно выполняются перевязочной сестрой, однако в вечернее и ночное время дежурный врач может назначить перевязку, и тогда ее должна выполнить палатная медсестра. Реализация сестринских вмешательств Заполнения раздела должно (в основном) соответствовать позициям плана сестринских вмешательств, но отдельные пункты зависимых вмешательств будут носить более конкретный характер. Например, запланировав введение анальгетических препаратов по назначению врача, в данном разделе необходимо указать, какой препарат, каким путем и в какой дозе вводился (например, «Введен Sol. Analgini 50% 2 ml внутримышечно). На практике не все пункты плана могут быть реализованы, т.к. тактика лечения определяется, безусловно, врачом, но в данном случае речь идет о заполнении учебного локумента. Оценка результатов Результаты сестринского ухода должны оцениваться в соответствии с поставленными целями и соответствующим образом формулироваться, например: цель: «Боль в операционной ране уменьшится до терпимой в течение часа»; 9 оценка результата: «Боль в операционной ране уменьшилась до терпимой в течение часа – цель достигнута». В случае, если цель не была достигнута или была достигнута не полностью, то производится корректировка плана, изменения в плане реализуются и вновь производится оценка результата лечения. Например, при боли в послеоперационной ране сестра по назначению врача ввела пациенту кетарол; боль уменьшилась незначительно (цель уменьшения боли до терпимой не была достигнута); тогда медсестра обратилась к дежурному врачу и по его назначению ввела более сильный анальгетик – промедол; боль у пациента уменьшилась до терпимой и цель была достигнута после корректировки плана и его реализации. В заключении необходимо подчеркнуть, что действия медсестры должны быть четко опосредованными, а последующий этап сестринского процесса вытекать из предыдущего: сбор информации → формулирование проблем на основании собранной информации → формулирование целей для решения проблем → планирование мер для достижения целей → реализация пунктов плана для достижения целей → оценка достижения целей. 10 ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ СЕСТРИНСКОЙ КАРТЫ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО (вписать, нужное подчеркнуть) 1. ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ: 12.04.06г._______________________________ 2.ОТДЕЛЕНИЕ:_________хирургическое_________________________________ 3. ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО:__Иванов Иван Иванович_________________ 4. ПОЛ:____м_______________________________________________________ 4.ВОЗРАСТ:____35 лет_______________________________________________ (полных лет, для детей: до 1 года - месяцев, до 1 месяца – дней) 4. ВРАЧЕБНЫЙ ДИАГНОЗ:____правосторонняя почечная колика____________ 5.ДАТА И НАЗВАНИЕ ОПЕРАЦИИ:____________________________________ ___________________________________________________________________ ОБСЛЕДОВАНИЕ 1. СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ: 1.ПРИЧИНЫ ОБРАЩЕНИЯ: СЧИТАЕТ СЕБЯ БОЛЬНЫМ: да, нет 2.ИСТОЧНИК ИНФОРМАЦИИ: пациент, семья, медицинские документы, медперсонал. ВОЗМОЖНОСТЬ ПАЦИЕНТА ОБЩАТЬСЯ: да, нет. РЕЧЬ: нормальная, отсутствует, нарушена. ЗРЕНИЕ: нормальное, снижено, отсутствует 3.ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА В НАСТОЯЩИЙ МОМЕНТ: жалобы на сильные боли в правой половине живота, отдающие в поясницу, правое бедро, промежность, учащенное болезненное мочеиспускание_______________________________________ 4.ИСТОРЯ БОЛЕЗНИ: КАК И КОГДА НАЧАЛАСЬ, КАК ПРОТЕКАЛА: заболел остро, внезапно 2 часа назад появились боли вышеописанного характера. Вызвал «Скорую помощь» и был доставлен в ЦГБ г.Горячий Ключ____________________ 11 ПРОВОДИМЫЕ РАНЕЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:_____раньше проводилось УЗИ почек, общие анализы крови и мочи, обзорная и экскреторная урография, обнаруживались мелкие камни в правой почке____________________________________________ ЛЕЧЕНИЕ, ЕГО ЭФФЕКТИВНОСТЬ:___________ранее проводилось консервативное лечение, боль прекращалась, затем снова возобновлялась____________________ 5.ИСТОРИЯ ЖИЗНИ: ДЛЯ ДЕТЕЙ: От какой беременности родился ребенок:________ Течение беременности: неосложненное, осложненное Течение родов: неосложненное, осложненное. Вес при рождении:______Рост при рождении:________Состояние при рождении: удовлетворительное, ср. тяжести, тяжелое. Вскармливание на первом году жизни: грудное, искусственное. Развитие на первом году жизни: нормальное, отставание БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ:________удовлетворительные_________УСЛОВИЯ ТРУДА, ОКРУЖАЮЩАЯ СРЕДА:________удовлетворительные, вредные факторы отсутутсвуют__________________________ ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ОПЕРАЦИИ:________в течние 3 лет страдает мочекаменной болезнью, отходили мелкие камни, лечился и обследовался амбулаторно и стационарно; ранее оперирован по поводу острого аппендицита_____ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ (начало менструаций, периодичность, болезненность, длительность, количество беременностей, медаборты, выкидыши, менопауза):_____________________________________________________________ АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ (непереносимость лекарств, пищи, бытовой химии)____________не отягощен___________________________________________ ОТНОШЕНИЕ К АЛКОГОЛЮ: не употребляет, умеренно, избыточно КУРИТ: да, нет НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ (наличие у близких родственников следующих заболеваний: диабет, высокое давление, инсульт, ожирение, туберкулез и пр.):_______не отягощена ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: контакт с инфекционными больными, с лицами, вернувшимися из-за граница: нет, да______________________________ 12 (с какими) Профилактические прививки проводились в срок (у детей): да, нет II. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ: 1. СОЗНАНИЕ: ясное, спутанное, отсутствует. 2. ПОЛОЖЕНИЕ В ПОСТЕЛИ: активное, пассивное, вынужденное. 3.РОСТ:_182 см__ 4. ВЕС:_87кг__ 5. ТЕМПЕРАТУРА:_________36,9◦С______ 6. СОСТОЯНИЕ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ (включая осмотр зева): ТУРГОР, ВЛАЖНОСТЬ, ЦВЕТ (гиперемия, цианоз, бледность, желтуш- ность):______кожа и слизистые обычной окраски, язык влажен, тургор тканей сохранен_______________________________________________________________ ДЕФЕКТЫ (пролежни): да, нет; ОТЕКИ: да, нет КРОВОПОДТЕКИ И РУБЦЫ (локализация, размеры):___________________________________________________ 7. РОДНИЧКИ (у детей): обычные, втянуты, выбухают 8. ЛИМФОУЗЛЫ УВЕЛИЧЕНЫ: да, нет. 9. ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА: ДЕФОРМАЦИЯ СКЕЛЕТА и СУСТАВОВ: да, нет___________________________ _____________________________________________________________________ если есть, уточнить характер и локализацию 10. ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА: ИЗМЕНЕНИЕ ГОЛОСА: да, нет ЧДД__16 в 1 мин.__ДЫХАНИЕ: глубокое, поверхностное, неритмичное ОДЫШКА: экспираторная, инспираторная, смешанная КАШЕЛЬ: сухой, влажный ХАРАКТЕР МОКРОТЫ: гнойная, слизистая, ржавая, с примесью крови, с запахом 11. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА: ПУЛЬС (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность): 78 в 1 мин., удовлетворительного напряжения и наполнения, ритмичный., симметричный на обеих лучевых артериях________________________________________________ АД: __120/80 мм рт.ст. 12. ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ: 13 АППЕТИТ: не изменен, повышен, снижен, отсутствует ГЛОТАНИЕ: не нарушено, затруднено СЪЕМНЫЕ ЗУБНЫЕ ПРОТЕЗЫ: да, нет ЯЗЫК ОБЛОЖЕН: да, нет РВОТА: да, нет ХАРАКТЕР РВОТНЫХ МАСС:_________________________________________________________________ СТУЛ: оформлен, понос, запор, примеси (кровь, гной, слизь) ЖИВОТ: обычной формы, увеличен в объеме, вздут, втянут, асимметричен БОЛЕЗНЕННОСТЬ ПРИ ПАЛЬПАЦИИ да, нет 13. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА: МОЧЕИСПУСКАНИЕ: свободное, затруднено, болезненно, учащено ЦВЕТ МОЧИ: обычный, изменен («цвета пива», «мясных помоев») ПРОЗРАЧНОСТЬ: да, нет 14. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА: ХАРАКТЕР ОВОЛОСЕНИЯ: мужской, женский ВИДИМОЕ УВЕЛИЧЕНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: да, нет ГИНЕКОМАСТИЯ: да, нет 15. НЕРВНАЯ СИСТЕМА: СОН: нормальный,беспокойный, бессонница ДЛИТЕЛЬНОСТЬ СНА:__7-8 ч.____ ТРЕБУЮТСЯ СНОТВОРНЫЕ: да, нет ТРЕМОР: да, нет НАРУШЕНИЕ ПОХОДКИ да, нет ПАРЕЗЫ, ПАРАЛИЧИ: да, нет 16. ПОЛОВАЯ (РЕПРОДУКТИВНАЯ) СИСТЕМА: МОЛОЧНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ: РАЗМЕР нормальный, атрофия, гипертрофия, АСИММЕТРИЯ: да, нет ДЕФОРМАЦИЯ: да, нет ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ РАЗВИТЫ НОРМАЛЬНО да, нет ОСНОВНЫЕ ПОТРЕБНОСТИ ЧЕЛОВЕКА (нарушенные подчеркнуть) ДЫШАТЬ, ЕСТЬ, ПИТЬ, ВЫДЕЛЯТЬ, БЫТЬ ЗДОРОВЫМ, ПОДДЕРЖИВАТЬ ТЕМПЕРАТУРУ, СПАТЬ, ОТДЫХАТЬ, ОДЕВАТЬСЯ, РАЗДЕВАТЬСЯ, БЫТЬ ЧИСТЫМ, ИЗБЕГАТЬ ОПАСНОСТИ, ОБЩАТЬСЯ, ПОКЛОНЯТСЯ, РАБОТАТЬ (ИГРАТЬ, УЧИТЬСЯ) 14 15 КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА ПРОБЛЕМЫ ПА- ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЦЕЛЕЙ СЕСТРИН- РЕАЛИЗАЦИЯ ПЛАНИРУ- ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВ- ЦИЕНТА СКОГО УХОДА И ПЛАНИРОВА- ЕМЫХ ДЕЙСТВИЙ НОСТИ СЕСТРИНСКОГО НИЕ СЕСТРИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬ- (перечисляются выпол- УХОДА (формулировка НОСТИ ненные в соответствии с (указать, достигнуты или сестринских диа- (указать цели: краткосрочные, дол- пунктами плана сестрин- не достигнуты цели) гнозов) госрочные - с ожидаемыми сроками ские вмешательства) достижения, планируемые независимые и зависимые сестринские вмешательства) НАСТОЯЩИЕ (ука- ЦЕЛИ Постаралась зать приоритетную) больного. введения максигана боль Вызвала дежурного врача уменьшилась до терпимой КРАТКОСРОЧНЫЕ: успокоить 1. Через 30 минут после Боли в правой поло- Боль уменьшится до терпимой через По назначению врача ввела – цель достигнута вине живота (прио- 30-40 минут ритетная) Учащенное болез- ЦЕЛИ ДОЛГОСРОЧНЫЕ: Sol. Maxigani 5ml в/м 2. К моменту выписки (на Приложила грелку к 6 сутки после госпитали- пояснице больного зации) приступы боли пе- ненное мочеиспуска- К моменту выписки из стационара Через 30 минут оценила со- рестали беспокоить, моние приступы боли не будут беспокоить, стояние больного 16 чеиспускание нормализо- мочеиспускание нормализуется, мо- По назначению врача выда- валась, признаков мочевой ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ чевая инфекция не разовьется вала больному но-шпу по 1т инфекции не возникло – 3 раза в день, 5-НОК по 1 цель достигнута Риск развития моче- План: таблетке 4 раза в день вой инфекции При Медсестра успокоит больного приступах боли по Медсестра вызовет дежурного врача назначению врача вводила Медсестра введет по назначению раствор баралгина по 5 мл врача анальгетики и спазмолитики внутримышечно Медсестра приложит грелку к пояс- Выписала направление на нице больного общий анализ крови и мочи, Медсестра через 30-40 минут оценит анализ мочи по Нечипоренсостояние больного ко, обзорную урографию, Медсестра ежедневно по назначению УЗИ почек врача будет выдавать пациенту Ежедневно оценивала со- спазмолитические и антибактери- стояние больного, расспра- альные препараты шивала о его самочувствии, Медсестра при приступах боли по измеряла пульс, АД, ЧДД, назначению врача будет вводить температуру тела анальгетики и спазмолитики 17 Медсестра выпишет направление на анализы, рентгенологическое рентгенологическое исследование мочевыводящих путей (обзорную урографию), УЗИ Медсестра ежедневно будет оценивать состояние больного: его жалобы, пульс, АД, ЧДД, температуру тела 18 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Барыкина Н.В., Чернова О.В. Сестринское дело в хирургии: Практикум. Ростов-на-Дону: Феникс, 2007. 2. Обуховец Т.П., Склярова Т.А., Чернова О.В. Основы сестринского дела. Ростов-на-Дону: Феникс, 2005. 3. Мухина С.А. Тарновская И.И. Теоретические основы сестринского дела. – М.[б.и.], 1998. 4. Учебно–методическое пособие по основам сестринского дела для студентов. / под ред. А.И. Шпирна. М.: ВУНМЦ, 2000. 19