Что надо знать родителям?
С 01 марта 2017 года всем детям с 01 года до 17 лет включительно будет проводиться туберкулинодиагностика. Известные всем родителям «часики» медицинские сестры будут «рисовать» на левом предплечье ребят в процедурном кабинете Дружненской поликлиники с 10.00 до 11.00 по понедельникам и пятницам еженедельно на протяжении марта, апреля и середины мая. Кроме того, организованным детям проба Манту будет выполняться в ДДУ и в школе по понедельникам, вторникам и пятницам с 08.00 утра. Родители могут сами привести детей в поликлинику на туберкулинодиагностику либо оставить подпись под информированным согласием, которое будет роздано организованным детям накануне. В случае если у ребенка в назначенное время будет временное противопоказание (остро заболел, обострение аллергии или хронического заболевания), об этом необходимо письменно уведомить врача в информированном согласии, приписав свой контактный телефон. После выздоровления родителям необходимо будет уведомить участковую медсестру, медсестру ДДУ о возможности выполнения пробы Манту либо привести ребенка в поликлинику в понедельник или пятницу к 10.00.
Дети, которым проба Манту не будет поставлена в течение марта-мая 2017 года, не смогут быть допущены в любой детский организованный коллектив (ДДУ, школа, санаторий, летний оздоровительный лагерь, спортивную школу и т.д.) и не получат заключение о состоянии здоровья без справки-допуска от врача-фтизиатра Марьиногорской центральной районной поликлиники.
На все вопросы, оставшиеся после прочтения всей информации, педиатры готовы ответить при личном общении с родителями в поликлинике.
Т.Асадчая, врач-фтизиатр (заведующий) ПТД
Аристотель еще 520 лет до нашей эры сказал: «Воздух дает нам жизнь, он же приносит болезни». Сегодня возбудитель туберкулеза приобрел уникальные, устойчивые к факторам внешней среды свойства: он стал вдвойне опаснее своей приспособленностью к современным лекарственным препаратам. Современная эпоха, начавшаяся в 1990-е годы, характеризуется трудной предсказуемостью течения туберкулезного процесса. На фоне лечения часто не совпадают предполагаемые и достигаемые результаты консервативного лечения. В этом явлении смущает то, что снижение эффективности лечения произошло за очень короткое время.
Двадцать лет назад фтизиатры назначением 2-3 противотуберкулезных препаратов могли, за редчайшим исключением, контролировать любой туберкулезный процесс. В настоящее время приходится наблюдать отсутствие эффекта у больных с лекарственно чувствительным туберкулезом, которым проводится лечение 4-5 противотуберкулезными препаратами. Одним из факторов, негативно повлиявшим на возобновление роста заболеваемости туберкулезом, считается увеличение социальных катаклизмов, вызвавших острое чувство неуверенности, незащищенности и заметное снижение психологической и биологической устойчивости населения.
Микобактерия – возбудитель туберкулеза - старейший вид микроорганизмов. Она научилась весьма успешно приспосабливаться к окружающей среде. Сейчас прямо говорится, что треть среди вновь выявленных и две трети ранее леченых людей имеют устойчивые, и потому особо опасные для окружающих, формы. Никто из ученых сегодня не может дать ответ, сколько людей инфицировано такими изысканными по коварству штаммами. Разве могли счастливые фтизиатры 40-60гг., открывшие стрептомицин с рифампицином, догадываться, что в начале 21 века придется открывать хосписы для больных туберкулезом с широкой лекарственной устойчивостью? Что с 800 больными туберкулезом пациентами, гражданами Республики Беларусь, можно, увы, сделать только одно – изолировать от общества, проводя лишь симптоматическую терапию с целью облегчить страдания умирающему.
Спрашивали – отвечаем
Что такое туберкулинодиагностика (проба Манту) и для чего она проводится?
Туберкулинодиагностика – это не прививка, а диагностическое исследование.
Туберкулинодиагностика - стратегический компонент контроля за распространением туберкулеза. С помощью туберкулинодиагностики выявляют детей, имеющих риск развития туберкулеза.
Тест проводят для выявления чувствительности (специфической сенсибилизации) к микобактериям туберкулеза, возникающей либо после вакцинации БЦЖ, либо при инфицировании бактериями туберкулеза. С помощью пробы Манту определяется наличие поствакцинального иммунитета или наличие инфицирования микобактериями туберкулеза.
Зачем определять наличие инфицирования?
Инфицирование микобактериями туберкулеза (латентная форма инфекции) – это риск развития активной формы туберкулеза. Выявление инфицирования необходимо для своевременного начала лечения, так как без лечения у тубинфицированных детей риск развития активного туберкулеза составляет около 10-15%.
В Республике Беларусь ситуация с заболеваемостью туберкулезом оценивается как неблагополучная. Болеют люди из всех социальных слоев. Высокая инфицированность и заболеваемость туберкулезом детей также свидетельствует о наличии источников инфекции среди населения. Распространению туберкулеза способствует усиление миграционных процессов и неблагополучная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в учреждениях пенитенциарной системы.
Источником заражения туберкулезом являются больные человек или домашние животные (коровы, овцы, козы, свиньи). Возбудитель болезни выделяется во внешнюю среду различными путями: при поражении легких - с мокротой, мочеполовой системы - с мочой, костей и суставов, лимфатических узлов, сопровождающихся образованием свищей, - с гноем, кишечника - с калом. Известны разные пути распространения этого заболевания: капельный, пылевой, контактный и через домашних животных (в том числе через зараженные продукты).
Почти все мы являемся носителями микобактерий туберкулеза (МБТ). Но мы защищены от ее активизации собственной иммунной системой. Вакцинация помогает защищать людей, особенно младенцев и маленьких детей от развития генерализованных форм туберкулеза.
Как организовано раннее выявление туберкулеза у детей?
- В целях раннего выявления туберкулеза у детей туберкулинодиагностика проводится вакцинированным против туберкулеза детям с 12-месячного возраста и до достижения возраста 18 лет. Внутрикожную аллергическую пробу с туберкулином (далее - проба Манту) ставят 1 раз в год, независимо от результата предыдущих проб.
ВИЧ-инфицированным детям.
- Не допускается проведение пробы Манту на дому, а также в детских и подростковых организациях в период карантина по инфекционным заболеваниям. Постановка проб Манту проводится до профилактических прививок.
- Интервал между профилактической прививкой, биологической диагностической пробой и пробой Манту должен быть не менее одного месяца.
- В течение 6 дней с момента постановки пробы Манту направляются на консультацию в противотуберкулезный диспансер по месту жительства следующие категории детей:
С впервые выявленной положительной реакцией (папула 5 мм и более), не связанной с предыдущей иммунизацией против туберкулеза;
С длительно сохраняющейся (4 года) реакцией (с инфильтратом 12 мм и более);
С нарастанием чувствительности к туберкулину у туберкулиноположительных детей - увеличение инфильтрата на 6 мм и более;
Увеличение менее чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата размером 12 мм и более;
С гиперреакцией на туберкулин - инфильтрат 17 мм и более;
При везикуло-некротической реакции и лимфангите.
- Дети, направленные на консультацию в противотуберкулезный диспансер, родители или законные представители которых не представили в течение 1 месяца с момента постановки пробы Манту заключение фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом, не допускаются в детские организации.
- Дети, туберкулинодиагностика которым не проводилась (в том числе из-за отказа родителей), допускаются в детскую организацию при наличии заключения врача-фтизиатра об отсутствии заболевания.
Цели массовой туберкулинодиагностики:
Выявление лиц впервые инфицированных МБТ ("вираж" туберкулиновых проб);
Выявление лиц с гиперергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин;
Отбор контингентов для противотуберкулезной прививки вакциной БЦЖ-М детей в возрасте 2 месяцев и старше, не получивших прививку в роддоме, и для ревакцинации вакциной БЦЖ;
Ранняя диагностика туберкулеза у детей и подростков;
Определение эпидемиологических показателей по туберкулезу (инфицированность населения МБТ, ежегодный риск инфицирования МБТ).
Цели индивидуальной туберкулинодиагностики:
Дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии к туберкулину;
Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболеваний;
Определение "порога" индивидуальной чувствительности к туберкулину;
Определение активности туберкулезного процесса;
Оценка эффективности противотуберкулезного лечения.
Индивидуальная туберкулинодиагностика как диагностический тест проводится в следующих случаях:
При наличии хронических заболеваний различных органов и систем с торпидным, волнообразном течением, при неэффективности традиционных методов лечения и наличии дополнительных факторов риска по инфицированию МБТ и заболеванию туберкулезом (контакт с больным туберкулезом, отсутствие вакцинации против туберкулеза, социальные факторы риска и т.д.);
Для определения активности туберкулезного процесса;
Для определения локализации туберкулезного процесса;
Для оценки эффективности проведенного противотуберкулезного лечения.
Когда и кому проводится индивидуальная туберкулинодиагностика?
Дети, нуждающиеся в постановке туберкулиновой пробы 2 раза в год в условиях общей лечебной сети:
Больные сахарным диабетом, язвенной болезнью, болезнями крови, системными заболеваниями, ВИЧ-инфицированные, получающие длительную гормональную терапию (более 1 месяца.);
С хроническими неспецифическими заболеваниями (пневмонией, бронхитом, тонзиллитом), субфебрилитетом неясной этиологии;
Не вакцинированные против туберкулеза, независимо от возраста ребенка.
Что используется для проведения пробы Манту?
Проба Манту проводится с использованием туберкулина – очищенного препарата, изготовленного из смеси убитых фильтратов культуры микобактерий человеческого и бычьего типов.
Кому проводится проба Манту?
Туберкулинодиагностика проводится вакцинированным против туберкулеза детям с 12-месячного возраста и до достижения возраста 18 лет. Внутрикожную аллергическую пробу с туберкулином (далее - проба Манту) ставят 1 раз в год, независимо от результата предыдущих проб.
Проба Манту проводится 2 раза в год:
Детям, не вакцинированным против туберкулеза по медицинским противопоказаниям, а также не привитым против туберкулеза по причине отказа родителей от иммунизации ребенка, до получения ребенком прививки против туберкулеза;
Детям, больным хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, сахарным диабетом;
Детям, получающим кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию;
ВИЧ-инфицированным детям.
Как часто проводится проба Манту?
С целью диагностики привитым БЦЖ проба Манту делается раз в год, желательно в одно и то же время. Первая проба делается через 12 месяцев после БЦЖ. Это обычно возраст 1 года, так как прививка БЦЖ вводится в роддоме в первые дни жизни ребенка.
Детям, не привитым вакциной БЦЖ в период новорожденности при сохранении медицинских противопоказаний, пробу Манту ставят 2 раза в год, начиная с 6-ти месячного возраста до получения ребенком прививки вакциной БЦЖ-М. Пробу Манту проводят на внутренней поверхности предплечья: правое и левое предплечье чередуют. Рекомендуется проведение туберкулиновой пробы осуществлять в одно и то же время года
Кому еще, кроме непривитых БЦЖ, проба Манту может проводиться 2 раза в год?
индивидуальная туберкулинодиагностика 2 раза в год может проводиться:
Детям, больным хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, сахарным диабетом;
Детям, получающим кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию;
ВИЧ-инфицированным детям.
Нужна ли какая-то специальная подготовка для проведения туберкулинодиагностики?
Детям с частыми клиническими проявлениями неспецифической аллергии пробу Манту рекомендуется ставить на фоне приема десенсибилизирующих средств.
Нежелательно проводить туберкулинодиагностику в период обострения хронических аллергических заболеваний.
Безопасна ли проба Манту? Существуют ли противопоказания?
Проба Манту может проводиться как здоровым детям и подросткам, так и детям с различными соматическими заболеваниями. Однако, перенесенные заболевания и предшествующие прививки могут влиять на чувствительность кожи ребенка к туберкулину, усиливая или ослабляя ее. Это затрудняет последующую интерпретацию динамики чувствительности к туберкулину и является основой при определении перечня противопоказаний.
Каковы медицинские противопоказания к проведению массовой туберкулинодиагностики?
Кожные заболевания, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания (в том числе эпилепсия) в период обострения;
Аллергические состояния, ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями в период обострения.
С целью выявления противопоказаний врач (фельдшер, медицинская сестра) перед постановкой туберкулиновых проб проводит изучение медицинской документации, а также опрос и осмотр пациента.
Не допускается проведение пробы Манту в тех детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям. Пробу Манту ставят сразу после снятия карантина.
Каковы медицинские противопоказания к проведению индивидуальной туберкулинодиагностики?
Индивидуальная туберкулинодиагностика применяется для диагностики локального туберкулеза по клиническим показаниям, независимо от срока постановки предшествующей пробы. Противопоказаний, кроме индивидуальной непереносимости туберкулина, не имеется.
Можно ли заразиться туберкулезом после пробы Манту?
Нет. Туберкулин, используемый для простановки пробы Манту, не содержит живых микобактерий, поэтому заразиться туберкулезом после пробы невозможно.
Как можно сочетать туберкулинодиагностику и проведение вакцинации?
Постановку проб Манту целесообразно проводить до любых профилактических прививок.
Профилактические прививки также могут влиять на чувствительность к туберкулину. Исходя из этого, туберкулинодиагностику необходимо планировать до проведения профилактических прививок против различных инфекций.
Здоровым детям и подросткам, инфицированным МБТ, а так же с положительной (сомнительной) послевакцинной туберкулиновой чувствительностью и детям с отрицательной реакцией на туберкулин, но не подлежащим ревакцинации БЦЖ, все профилактические прививки можно производить непосредственно после оценки результатов пробы Манту. В случае установления "виража" туберкулиновых реакций, а также гиперергической или усиливающейся реакции на туберкулин, без функциональных и локальных проявлений туберкулеза у детей, профилактические прививки проводятся не раньше, чем через 6 месяцев.
Если сначала сделаны прививки, а потом планируется проведение туберкулинодиагностики, с каким интервалом можно её делать?
В случаях, если по тем или иным причинам пробу Манту производят не до, а после проведения различных профилактических прививок, туберкулинодиагностика должна осуществляться не ранее, чем через 1 месяц после прививки.
В некоторых инструкциях к конкретным вакцинам против кори (кори-краснухи-паротита) указано, что туберкулинодиагностика должна проводиться через 4-6 недель после введения этой вакцины.
Можно ли мочить пробу Манту?
Проба внутрикожная, и даже чтобы ввести внутрь кожи туберкулин, приходится прилагать усилия. Вода туда явно не попадет. Это старое заблуждение, которое сохраняется с шестидесятых годов, когда применялась НАКОЖНАЯ проба Пирке - вот ее ни в коем случае нельзя мочить, как и градуированную пробу.
История туберкулинодиагностики
Туберкулин в его классическом виде был изобретен в 1890 известным немецким врачом Робертом Кохом, именем которого потом был назван возбудитель туберкулеза – палочка Коха.
Авторство накожного метода туберкулинодиагностики, то есть применения туберкулина Коха с целью диагностики, принадлежит Клеменсу Пирке, австрийскому педиатру, который в 1907 году впервые предложил применять туберкулин для диагностики туберкулеза. На поврежденную специальным бориком кожу наносился туберкулин. Позднее этот метод был модифицирован и повреждение кожи (скарификацию) стали производить специальным ланцетом. Приблизительно в таком виде проба Пирке дошла и до наших дней.
В 1908 году французский врач Шарль Манту предложил внутрикожное введение туберкулина. Он доказал, что внутрикожная проба более чувствительна, чем накожная. Проба Манту применяется в России с 1965 года. Название пробы Манту не склоняется.
В.Ю. Мишин
Туберкулинодиагностика - диагностический тест для определения наличия специфической сенсибилизации организма человека к МБТ, обусловленной либо инфицированием, либо искусственным путем - прививкой вакцинного штамма БЦЖ.
Старый туберкулин Коха (Alt Tuberculin Koch - АТК ) является водно-глицериновой вытяжкой туберкулезной культуры МБТ человеческого и бычьего типов, выращенной на мясопептонном бульоне с добавлением 4% раствора глицерина.
Однако полученный таким путем туберкулин содержит протеиновые дериваты мяса и пептона, входящие в состав среды, что приводит к возникновению неспецифических реакций, затрудняющих диагностику. Поэтому АТК в последние годы находит ограниченное применение. Выпускается в ампулах по 1 мл, где содержится 100 ООО ТЕ.
Более специфичным и очищенным от балластных веществ является очищенный белковый дериват (Purified Protein Derivative - PPD ), полученный американскими учеными Ф. Зайберт и С. Глен (F. Seibert, S. Glenn) в 1934 г. Этот препарат представляет очищенный путем ультрафильтрации, осажденный трихлоруксусной кислотой, отмытый спиртом и эфиром и высушенный в вакууме из замороженного состояния фильтрат убитой нагреванием культуры микобактерий туберкулеза человеческого и бычьего типов.
В нашей стране отечественный сухой очищенный туберкулин был изготовлен в 1939 г. под руководством МА Линниковой в Ленинградском НИИ вакцин и сывороток, поэтому этот туберкулин называется ППД-Л .
ППД-Л выпускается в двух формах:
- очищенный туберкулин в стандартном разведении - готовая к употреблению бесцветная прозрачная жидкость в ампулах по 3 мл активностью 2 ТЕ в 0,1 мл. Представляет собой раствор туберкулина в 0,85% растворе натрия хлорида с добавлением твина-80, который является детергентом и обеспечивает стабильность биологической активности препарата, и 0,01% хинозола в качестве консерванта. Готовят также стандартные растворы туберкулина, содержащие в 0,1 мл раствора 5 ТЕ, ЮТЕ, 100 ТЕ;
- сухой очищенный туберкулин в виде белого порошка в ампулах по 50 000 ТЕ в одной упаковке с растворителем - карболизированным физиологическим раствором.
Активность любого туберкулина выражают в туберкулиновых единицах (ТЕ ). Национальный стандарт для туберкулина ППД-Л утвержден в 1963 г.; в 1 ТЕ отечественного туберкулина содержится 0, 00006 мг сухого препарата. Именно туберкулиновая единица является основой регулирования силы действия туберкулинового теста.
По своему биохимическому составу туберкулин является сложным соединением, включающим белки (туберкулопротеины), полисахариды, липидные фракции и нуклеиновую кислоту. Действующим началом туберкулина являются туберкулопротеины.
С иммунологической точки зрения туберкулин является гаптеном (неполноценный антиген), т. е. он не вызывает выработку специфических антител, но в инфицированном организме инициирует ответную реакцию антиген-антитело, подобную реакции на живую или убитую культуру МБТ.
В настоящее время установлено, что реакции организма на туберкулин являются классическим проявлением иммунологического феномена ГЗТ, развивающегося в результате взаимодействия антигена
(туберкулин) с лимфоцитами-эффекторами, имеющими на своей поверхности специфические рецепторы.
При этом часть лимфоцитов погибает, выделяя протеолитические ферменты, обусловливающие повреждающее действие на ткани. Возникает воспалительная реакция не только в месте введения, но и вокруг туберкулезных очагов. При разрушении сенсибилизированных клеток выделяются активные вещества, обладающие пирогенными свойствами.
В ответ на введение туберкулина в организм инфицированных и больных туберкулезом развиваются уколочные , общие и очаговые реакции . Реакция организма на туберкулин зависит от дозы и места введения. Так, местная (уколочная) реакция возникает при накожном (проба Пирке), внутрикожном (проба Манту) введении препарата, а появление местной, общей и очаговой реакции - при подкожном введении (проба Коха).
Уколочная реакция характеризуется возникновением на месте введения туберкулина папулы (инфильтрат) и гиперемии. При гиперергических реакциях возможно образование везикул, булл, лимфангита, некроза. Измерение диаметра инфильтрата позволяет точно оценить реакцию и отразить степень чувствительности организма к использованному количеству туберкулина.
Патоморфология туберкулиновой реакции в начальной стадии (первые 24 ч) проявляется отеком и экссудацией, в более поздние сроки (72 ч) - мононуклеарной реакцией. При гиперергических реакциях с выраженным некрозом обнаруживают специфические элементы с эпителиоидными и гигантскими клетками в месте введения.
Общая реакция инфицированного организма на введение туберкулина проявляется ухудшением общего состояния, головной болью, артралгиями, повышением температуры тела, изменением гемограммы, биохимических, иммунологических показателей.
Очаговая реакция характеризуется усилением перифокального воспа- ления вокруг туберкулезного очага. При легочном процессе очаговая реакция проявляется усилением кашля, боли в груди, увеличением количества отделяемой мокроты, кровохарканьем, а рентгенологически - нарастанием воспалительных изменений в зоне специфического поражения; при туберкулезе почек - появлением лейкоцитов и МБТ в моче; при свищевых формах периферического лимфаденита - усилением гноетечения и др.
Чувствительность организма человека к туберкулину может быть различной: отрицательной (анергия ), когда организм не реагирует на введение туберкулина; слабой (гипоергия ), умеренной (нормергия ) и резко выраженной (гиперергия ).
Интенсивность реакций на туберкулин зависит от массивности и вирулентности инфекции (наличие контакта с больным туберкулезом, заражение высоковирулентными штаммами МБТ от умирающего больного и др.), сопротивляемости организма, дозы, метода и частоты введения.
Если туберкулин применяют в больших дозах и через короткие промежутки времени, то чувствительность организма к нему повышается (Booster effect).
Отсутствие реакции организма на туберкулин (анергия) делится на первичную - у лиц, не инфицированных МБТ, и на вторичную - состояние, сопровождающееся потерей туберкулиновой чувствительности у инфицированных и больных туберкулезом лиц.
Вторичная анергия развивается при лимфогранулематозе, саркоидозе, многих острых инфекционных заболеваниях (корь, краснуха, скарлатина, коклюш и др.), авитаминозах, кахексии, прогрессирующем течении туберкулеза, лихорадочных состояниях, лечении гормонами, цитостатиками, при беременности.
Наоборот, в условиях экзогенной суперинфекции, при наличии глистной инвазии, хронических очагов инфекции, множественного кариеса, кальцинатов в легких и внутригрудных лимфоузлах, гипертиреозе туберкулиновые пробы усиливаются.
Туберкулинодиагностика подразделяется на массовую и индивидуальную. Под массовой туберкулинодиагностикой подразумевают обследование здоровых коллективов детей и подростков с помощью внутрикожной пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Под индивидуальной - проведение дифференциальной диагностики туберкулеза и неспецифических заболеваний, выяснение характера туберкулиновой чувствительности, определение активности специфических изменений.
Целями массовой туберкулинодиагностики являются:
- выявление лиц, впервые инфицированных МБТ («вираж» туберкулиновых проб);
- выявление лиц с гиперергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин;
- отбор контингентов для противотуберкулезной прививки вакциной БЦЖМ детей в возрасте 2 мес и старше, не получивших прививку в роддоме, и для ревакцинации БЦЖ;
- ранняя диагностика туберкулеза у детей и подростков;
- определение эпидемиологических показателей по туберкулезу (инфицированность населения МБТ, ежегодный риск инфицирования МБТ).
При массовой туберкулинодиагностике применяют только единую внутрикожную туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л.
Техника постановки пробы Манту . Для постановки пробы Манту применяют одноразовые однограммовые туберкулиновые шприцы. В шприц набирают 0,2 мл туберкулина из ампулы, потом выпускают раствор до метки 0,1 мл.
Внутреннюю поверхность средней трети предплечья обрабатывают 70 ° спиртом и просушивают стерильной ватой. Иглу вводят срезом вверх в верхние слои натянутой кожи (внутрикожно) параллельно ее поверхности. После введения отверстия иглы в кожу из шприца вводят 0,1 мл раствора (2 ТЕ ППД-Л), т. е. 1 дозу. При правильной технике в коже образуется папула в виде «лимонной корочки» размером не менее 7-9 мм в диаметре беловатого цвета.
Техника учета пробы Манту . Оценку пробы Манту проводят через 72 ч путем измерения (мм) поперечного к оси предплечья диаметра инфильтрата.
При постановке пробы Манту реакцию считают :
- отрицательной - полное отсутствие инфильтрата и гиперемии или наличии только следа от укола (инфильтрат диаметром 0-1 мм);
- сомнительной - наличие инфильтрата 2-4 мм или только гиперемия любого размера;
- положительной - наличие инфильтрата диаметром 5 мм и более;
- гиперергической - наличие инфильтрата диаметром 17 мм и более у детей и подростков, у взрослых - 21 мм и более. При наличии везикул, некроза, лимфангоита независимо от размера инфильтрата реакцию учитывают как гиперергическую.
Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л ставится детям и подросткам ежегодно, начиная с 12 месяцев, независимо от предыдущего результата. Постановку пробы производит специально обученная медицинская сестра. Все результаты пробы фиксируют в медицинской карте.
При систематической туберкулинодиагностике врач может проанализировать динамику туберкулиновых проб и выявить момент заражения МБТ - переход ранее отрицательной пробы в положительную (не связанный с прививкой БЦЖ), так называемый «вираж» туберкулиновых проб ; нарастание туберкулиновой чувствительности и развитие гиперергии к туберкулину.
Все дети и подростки из перечисленных выше групп риска, которые выявляются по результатам массовой туберкулинодиагностики, находятся на диспансерном учете у фтизиатра в течение 1 -2 лет. Им проводят обследование, включающее рентгенограмму органов дыхания (по показаниям продольные томограммы), общие клинические анализы крови и мочи, обследуют их окружение с целью ранней диагностики заболевания и поиска источника их заражения. С целью предупреждения развития заболевания инфицированным детям и подросткам проводят профилактическое (превентивное) лечение.
В возрасте 7 и 14 лет дети, имеющие отрицательный результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и отсутствие противопоказаний к введению вакцины, обязательно ревакцинируются вакциной БЦЖ с целью создания у них искусственного активного противотуберкулезного иммунитета.
Цели массовой туберкулинодиагностики:
- дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии к туберкулину;
- дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболеваний;
- определение порога индивидуальной чувствительности к туберкулину;
- определение активности туберкулезного процесса;
- оценка эффективности противотуберкулезного лечения.
При индивидуальной туберкулинодиагностике кроме пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л применяют пробу Манту с различными дозами туберкулина, пробу Коха и др.
Поствакцинальный иммунитет (поствакцинальная аллергия)
. В условиях обязательной массовой вакцинопрофилактики туберкулеза многие дети и подростки имеют противотуберкулезный иммунитет, обусловленный введением вакцины, и тоже положительно реагируют на
туберкулин (поствакцинальная аллергия).
При решении вопроса о том, с чем именно связана положительная туберкулиновая чувствительность, следует учитывать характер самой пробы, сроки, прошедшие после введения вакцины БЦЖ, количество и размер рубчиков от БЦЖ, наличие контакта с больным туберкулезом.
Для поствакцинальной туберкулиновой чувствительности характерно постепенное уменьшение размеров инфильтрата с каждым годом и переходом через 2-3-4 года после прививки в сомнительные и отрицательные результаты. Папула часто плоская, нечетко очерченная, в среднем 7-10 мм в диаметре, не оставляет после себя длительной пигментации.
При инфицировании МБТ наблюдается стойкое сохранение или даже увеличение чувствительности к туберкулину. Папула высокая, яркая, четко очерченная, длительно сохраняется пигментное пятно. Средний диаметр инфильтрата 12 мм; наличие гиперергической реакции свидетельствует в пользу инфицирования МБТ.
Проба Коха используется при проведении индивидуальной туберкулинодиагностики чаще всего с целью дифференциальной диагностики туберкулеза с другими заболеваниями и определения его активности. Туберкулин при пробе Коха вводят подкожно, чаще всего начиная с 20 ТЕ. При отрицательном результате увеличивают дозу до 50 ТЕ, а потом и до 100 ТЕ. Если нет реакции на подкожное введение 100 ТЕ, то диагноз туберкулеза снимают.
При постановке пробы Коха учитывают местную (в области введения туберкулина), очаговую (в области очага специфического поражения) и общую реакцию организма, а также изменения крови (гемотуберкулиновая и протеинотуберкулиновая пробы). Предварительно показатели крови и плазмы определяют до введения туберкулина и через 48 ч после него.
- Общая реакция характеризуется повышением температуры тела на 0,5 °С, симптомами интоксикации;
- очаговая - обострением туберкулезных изменений;
- местная - образованием инфильтрата в месте введения туберкулина диаметром 10-20 мм.
Гемотуберкулиновая проба считается положительной, если отмечается повышение СОЭ на 6 мм в час и более, увеличение количества лейкоцитов на 1000 и более, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, уменьшение лимфоцитов на 10% и более.
Протеинотуберкулиновая проба оценивается как положительная, если отмечается снижение альбуминов и увеличение а- и у-глобулинов на 10% от исходных данных. Пробу Коха сочетают также с иммунологическими тестами бласттрансформации, миграции макрофагов и др.
Проба Коха считается положительной при изменении любых трех показателей и более. Следует помнить, что очаговая реакция имеет наибольшее значение в оценке этой пробы.
Кафедра туберкулеза
«Утверждаю»
Заведующая кафедрой
Д.м.н., профессор Новикова Т.И.
Методическая разработка
к практическому занятию для студентов V курса
По учебной дисциплине «фтизиатрия»
По специальности – педиатрия 040200
Методы диагностики туберкулеза.
Занятие № 4
Туберкулинодиагностика.
Обсуждена на заседании кафедры (ПМК)
Протокол № 6
Ставрополь, 2004 г.
Методическая разработка разработана
Ассистентом кафедры туберкулеза СГМА
Мощенко О.Е. 10.02.2004 г.
1. Тема занятия: Туберкулинодиагностика.
Факультет - педиатрический V курс
2. Актуальность темы:
Туберкулинодиагностика – диагностический тест для определения специфической сесибилизации организма к МБТ, как при массовых обследованиях населения, так и для индивидуальных обследований;
Учебные и воспитательные цели:
Общая цель занятия:
Изучить цели и задачи туберкулинодиагностики;
Изучить технику проведения и оценку туберкулиновых проб.
3.2 Частные цели:
Знать:
общие понятия об аллергии, значение аллергии в клинике туберкулеза;
цели туберкулинодиагностики;
типы туберкулина;
технику постановки р. Манту;
интерпретацию туберкулиновых проб.
Уметь:
выполнять пробу Манту;
оценивать туберкулиновые пробы и трактовать их;
проводить дифференциальную диагностику между поствакцинальной и инфекционной аллергией.
ОЗНАКОМИТЬСЯ:
с видами туберкулиновых проб (проба Пирке, градуированная накожная проба, проба Коха);
с контингентами детей и подростков подлежащих VI группе ДУ
Схема интегральных связей:
| а) дисциплины изучаемые ранее |
|
| Патфизиология – | Виды аллергий. Аллергические реакции организма на живые вакцины |
| Микробиология – | Туберкулин, как антиген для диагностики чувствительности к микобактериям туберкулеза |
| Патологическая анатомия – | Специфическое воспаление. Патогенез туберкулеза. |
| б) дисциплины необходимые на данном занятиии: |
|
| Пропедевтика детских болезней | Состояние здоровья ребенка, осмотр, термометрия. Допуск к постановке туберкулиновых проб. |
Вопросы для самостоятельной работы студентов во внеучебное время:
Типы туберкулинов;
Техника постановки туберкулиновых проб (реакция Манту, проба Коха);
Показания и противопоказания;
Оценить особенности специфической аллергии:
Сравнить и обратить внимание на особенности поствакцинальнй и постинфекционной аллергии;
Составить схему дифференциальной диагностики поствакцинальной аллергии и постинфекционной;
Вопросы для самоконтроля
6. Литература
Вопросы для самоподготовки:
Аллергия при туберкулезной инфекции;
Какие существуют аллергические реакции по степени их проявления;
Что понимают под отрицательной и положительной анергией;
Цели туберкулинодиагностики;
Что такое туберкулин, его виды;
Виды туберкулиновых проб;
Техника постановки пробы Манту;
Оценка туберкулиновых проб.
Аннотация
Аллергия - форма иммунного ответа организма на экзогенные вещества антигенной или гаптенной природы. Этот ответ сопровождается повреждением структуры и функции клеток, тканей и органов.
С иммунологической точки зрения туберкулин является гаптеном, он не способен сенсибилизировать организм, вызывать в нем выработку специфических антител, но вызывает ответную аллергическую реакцию у предварительно сенсибилизированного организма.
Туберкулиновые пробы являются аллергическими реакциями замедленного типа возникающими в результате взаимодействия туберкулина с антителами фиксированными на лимфоцитах и мононуклеарах.
В ответ на введение туберкулина в организм инфицированных и больных туберкулезом могут развиваться уколочные, общие и очаговые реакции.
Чувствительность организма человека к туберкулину может быть различной – от резко выраженной (гиперергии) до отрицательной (анергия), когда организм не реагирует на туберкулин. Интенсивность реакции на туберкулин зависит от массивности и вирулентности инфекции, реактивности организма, дозы, метода, частоты введения туберкулина.
Отсутствие реакции на туберкулин (анергия) делится на первичную (абсолютную положительную) – у лиц не инфицированных микобактериями туберкулеза, и вторичную – состояния сопровождающегося потерей туберкулиновой чувствительности у инфицированных и больных туберкулезом лиц. Вторичная анергия развивается при тяжелых формах туберкулеза, лимфогранулематозе, саркоидозе, многих острых инфекциях (корь, краснуха, скарлатина), при авитаминозах, кахексии, онкозаболеваниях, лечении гормонами, цитостатиками.
Уколочная реакция характеризуется возникновением на месте введения туберкулина папулы (инфильтрата) и гиперемии. При гиперергических реакциях возможно образование везикул, булл, лимфангита, некроза. Гистологически в этом месте на первых этапах отмечается расширение капилляров, выпотевание тканевой жидкости, скопление нейтрофилов. В последующем появляется мононуклеарная инфильтрация с вовлечением в воспаление гистиоцитов. В отдаленные сроки встречаются эпителиоидные и гигантские клетки.
Общая реакция инфицированного организма на воздействие туберкулина проявляется ухудшением общего состояния, головными болями, артралгиями, повышением температуры, может сопровождаться изменением показателей гемограммы, протеинограммы.
Очаговая реакция характеризуется усилением перифокального воспаления вокруг туберкулезного очага. При легочных процесса очаговая реакция может проявиться усилением болей в груди, кашле; увеличением количества отделяемой мокроты, кровохарканьем; усилением катаральных явлений, выслушиванием в легких; рентгенологически – нарастанием воспалительных изменений в зоне специфического поражения.
Реакция организма на туберкулин зависит от дозы и места введения. Так местная реакция возникает при внутрикожном введении (проба Манту), а местная, общая и очаговая при подкожном введении (проба Коха).
ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА – диагностический тест для определения специфической сенсибилизации организма к МБТ. Как специфический тест применяется при массовых обследованиях населения на туберкулез (массовая туберкулинодиагностика) идля индивидуальных обследований (индивидуальная туберкулинодиагностика).
Цели массовой туберкулинодиагностики:
выявление лиц впервые инфицированных МБТ (“вираж” тубпроб);
выявление лиц с гиперергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин;
отбор контингентов на ревакцинацию БЦЖ;
ранняя диагностика туберкулеза у детей и подростков.
Цели индивидуальной туберкулинодиагностики:
дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии к туберкулину;
диагностика и диффдиагностика туберкулеза и других заболеваний;
определение «порога» индивидуальной чувствительности к туберкулину;
определение активного туберкулезного процесса;
оценка эффективности противотуберкулезного лечения.
^ ВИДЫ ТУБЕРКУЛИНА.
Старый туберкулин Коха – наряду со специфическими активными веществами, продуктами жизнедеятельности, токсинами микобактерий, содержат и много балластных веществ (кептоны, глицерин, соли) питательной среды, на которой культивировались МБТ. С наличием в препарате белковых продуктов среды связывают возможность возникновения при постановке кожных проб неспецифических реакций, что может представлять определенную помеху в диагностике. В 1 мл АТК содержится 100 000 туберкулиновых единиц.
Очищенный туберкулин (в СССР изготовлен в 1939 г.), ППД-Л (Purified protein derivative) изготавливают из смеси убитых нагреванием фильтратов культуры МБТ человеческого и бычьего видов, очищенных ультрафильтрацией, осажденных трихлоруксусной кислотой, обработанных этиловым спиртом и эфиром.
сухой очищенный туберкулин (ампулы содержащие 50 000 ТЕ) – используют для диагностики туберкулеза только в противотуберкулезных диспансерах;
очищенный туберкулин в стандартном разведении – аллерген туберкулезный очищенный жидкий – это готовые к употреблению растворы туберкулина. Выпускаются в ампулах в виде раствора, содержащего 2ТЕ ППД-Л в 0.1 мл. Возможен выпуск 5ТЕ, 10ТЕ, в 0.1 мл и др. Используется для массовой туберкулинодиагностики.
^
ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ ПРОБЫ МАНТУ ПРИ
МАССОВОЙ ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКЕ
С целью раннего выявления туберкулеза проба Манту с 2ТЕ ставится детям и подросткам ежегодно, начиная с 12 месяцев (в возрасте до года – по показаниям), независимо от предыдущего результата. При систематической постановке этой пробы удается выявить переход ранее отрицательных реакций в положительную («вираж» туберкулиновых проб), нарастание чувствительности к туберкулину и развитие гиперергии.
Для пробы Манту применяются однограмовые туберкулиновые шприцы.
проба ставится специально обученной медицинской сестрой;
проба ставится в области средней трети внутренней поверхности предплечья, которая предварительно обрабатывается спиртом. В шприц набирается 0.2 мл туберкулина. Строго в/к, срезом иглы вверх вводится 0.1 мл туберкулина. Показателем правильной техники введения является образование лимонной корочки в коже диаметром 6-7 мм.
результат оценивается через 72 часа путем поперечного измерения инфильтрата в мм.
Противопоказанием к массовым постановкам пробы Манту: кожные заболевания, которые затрудняют чтение пробы, острые и хронические инфекции в период обострения, эпилепсия.
При оценке результата пробы Манту положительный результат свидетельствует:
об инфицировании;
о поствакцинальной аллергии.
^
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИОННОЙ
И ПОСТВАКЦИНАЛЬНОЙ АЛЛЕРГИИ
| Данные анамнеза и пробы | Поствакцинальная аллергия | Инфекционная аллергия |
|
| 1 | ^
Проба Мантус 2ТЕ | Отрицательные, Сомнительные, положительные до 12 мм | у 70% детей инфильтрат 12 мм и более, гиперергические реакции |
| 2 | Характер Туберкулиновых проб | Папула плоская, нечетко очерчена, плохо Контурируется, быстро угасает, уменьшается в размерах в течение 24 часов –после постановки, не оставляет после себя длительно сохраняющейся пигментации | Папула высокая, яркая, четко очерчена, может нарастать на 2-3 сутки после постановки. Сохраняется длительная пигментация. |
| 3 | Динамика туберкулиновых проб | Тенденция к ослаблению реакций, через год и более после БЦЖ. Через 2-3 года отмечают отрицательные и сомнительные пробы | Стойкое сохранение или увеличение чувствительности к туберкулину |
^
ПОДКОЖНАЯ ТУБЕРКУЛИНОВАЯ ПРОБА КОХА.
Ставится с дифференциально - диагностической целью, для определения активности туберкулезного процесса, для контроля за эффективностью лечения. Применяя те или иные кожные пробы, можно в какой – то мере определить характер специфической сенсибилизации организма. Эти пробы отражают состояние прежде всего кожной чувствительности. Однако не все ткани одинаково и одновременно реагируют на специфический раздражитель. В связи с этим может наблюдаться диссоциация между чувствительностью кожи и внутренних органов. Кожные туб. пробы бывают слабыми и даже отрицательными. Например, у больных с инфильтративным процессом, особенно с казеозной пневмонией, т.е. при тех процессах, которые характеризуются бурной гиперергической тканевой реакцией в легких.
Чаще всего используется доза 20 ТЕ (1мл очищенного туберкулина в стандартном разведении или 0.2 мл разведения 3), без учета предварительного исследования порога чувствительности к туберкулину. У детей, как правило, вводится п/к 20 ТЕ, если проба Манту с 2 ТЕ не носит гиперергический характер, в противном случае начинают с 10 ТЕ. При отрицательном результате на пробу Коха с 20 ТЕ увеличивают дозу до 50 ТЕ, а потом до 100 ТЕ.
При проведении пробы Коха могут возникать уколочная, очаговая, и общая реакции.
Очаговая реакция имеет наибольшее значение в оценке активности процесса. Формируется в месте очага туберкулезного процесса.
У больных легочным туберкулезом очаговая реакция проявляется увеличением мокроты, хрипов, увеличением шума трения плевры, появлением перифокального воспаления вокруг очагов на рентгенограммах.
У больных внелегочным туберкулезом усилением воспалительных реакций непосредственно в месте локализации процесса (суставы, почки).
Общая реакция проявляется повышением температуры тела, головной болью, недомоганием, изменения в крови и белковых фракциях.
Уколочная реакция считается положительной при инфильтрате 15 – 20 мм и более, в отрыве от общей и очаговой реакции информации не несет.
9. Контроль результатов усвоения темы:
Тесты – исходного и итогового уровня знаний – работа на компьютере;
Ситуационные задачи – работа на компьютере;
10. Методические указания студентам по выполнению программы самоподготовки:
10.1 Изучить цели и задачи туберкулинодиагностики, показания и противопоказания к туберкулиновым пробам;
10.2 Восстановить знания по особенностям специфической аллергии, виды, полученные раннее на микробиологии и патфизиологии;
10.3 Уяснить алгоритм дифференциальной диагностики – поствакцинальной и постинфекционной аллергии;
10.4 Обратить внимание на возможные ошибки при постановке туберкулиновых проб и их трактовке;
10.5 Проанализировать проделанную работу, выполнить контрольные задания
11. Задания:
11.1 Отобрать контингент подлежащий постановке р. Манту с проведением врачебного осмотра;
11.2 Выполнить внутрикожное введение физраствора – цель отработка техники;
11.3 Выполнить р. Манту – путем внутрикожного введения туберкулина в предплечье правой руки;
11.4 Знать показания и противопоказания для постановки р. Манту
11.5 Уметь проверять туберкулиновые пробы;
11.6 Знать комплекс мероприятий необходимых при выявлении положительной и гиперергической р. Манту
Туберкулинодиагностика - совокупность диагностических тестов для выявления специфической сенсибилизации организма человека к антигенам МБТ с помощью туберкулина, сложного соединения, основным действующим началом которого является туберкулопротеины. Этот метод базируется на способности туберкулина вызвать в сенсибилизированном возбудителем туберкулезе организме реакцию гиперчувствительности замедленного типа. Являясь гаптеном, не способным вызвать заболевание или развитие иммунитета к нему, туберкулин вызывает ответную реакцию у лиц, ранее сенсибилизированных вирулентными МБТ или вакциной БЦЖ.
Туберкулин (ППД) purified protein derivative (PPD) изготавливают из смесиубитых нагреванием фильтратов культурыМБТ человеческого и бычьего видов , очищенных ультрафильтрацией, осажденных трихлоруксусной кислотой, обработанных этиловым спиртом и эфиром. Препарат дозируется в туберкулиновых единицах (ТЕ). За международный стандарт принят PPD-S (изготовлен Ф. Зайбертом и С. Гленном в 1934 г.). 1 ТЕ содержит 0,00002 мг PPD-S или 0,00006 мг ППД-Л (туберкулин Линниковой, полученный под руководством М.А. Линниковой в 1939 г. в Ленинградскому НИИ вакцин и сывороток).
В настоящее время используются очищенные туберкулины: аллерген туберкулезный очищенный жидкий (очищенный туберкулин в стандартном разведении) – готовые к употреблению растворы туберкулина (в основном препарат выпускают в ампулах в виде раствора, содержащего 2 ТЕ ППД-Л в 0,1 мл) и аллерген туберкулезный очищенный сухой (сухой очищенный туберкулин) - высушенный очищенный туберкулин (выпускается в ампулах, содержащих 50000 ТЕ, отдельно прилагается растворитель).
Раннее выявление туберкулёза у детей и подростков методом туберкулинодиагностики проводится во время массовых профилактических осмотров в учреждениях первичной медико-санитарной помощи с использованием единой внутрикожной туберкулиновой пробы Манту с 2 туберкулиновыми единицами (ТЕ) очищенного туберкулина в стандартном разведении и при индивидуальной туберкулиновой диагностике (клиническая туберкулинодиагностика), которая осуществляется в противотуберкулезных учреждениях с использованием всех модификаций туберкулиновых проб.
Задачи массовой туберкулинодиагностики:
1. выявление лиц, впервые инфицированных МБТ, с виражом туберкулиновых проб, находящихся в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции.
2. выявление лиц, входящих в группы риска по развитию локальных форм туберкулёза, для последующего наблюдения у фтизиатра: гиперергические и усиливающиеся реакции на туберкулин на 6 и более мм.
3. отбор контингентов для противотуберкулезной иммунизации вакциной БЦЖ-М детей в возрасте 2 месяцев и старше, не получивших прививку в роддоме, и для ревакцинации вакциной БЦЖ.
4. определение эпидемиологических показателей по туберкулезу (инфицированность населения МБТ, ежегодный риск инфицирования МБТ).
Для массовой туберкулинодиагностики проводят единую внутрикожную туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Ее проводят детям, привитым БЦЖ, начиная с 12-месячного возраста, и повторяют ежегодно, независимо от результатов предыдущих проб. Детям, которые не были привиты вакциной БЦЖ после рождения в связи с медицинскими противопоказаниями, пробу Манту до проведения противотуберкулезной иммунизации осуществляют дважды в год, начиная с 6-месячного возраста.
Перед проведением туберкулиновой пробы медицинский работник обязан детально ознакомиться с инструкцией, которая есть в каждой коробке с туберкулином. Позволяют проводить туберкулиновую пробу только после специальной подготовки в тубдиспансере и получения об этом справки-допуска, которая ежегодно обновляется. Пользуются однограммовыми одноразовыми туберкулиновыми шприцами объемом на 1 мл с делениями по 0,1 мл. Шприц не должен пропускать раствор ни через поршень, ни у канюли иглы. Для каждого ребенка используют отдельный шприц и иглу. После раскрытия протертой спиртом ампулы с туберкулином набирают 0,2 мл раствора туберкулина, выпускают воздух и жидкость до деления 0,1 мл. Кожу на передней поверхности предплечья протирают 70 градусным спиртом, фиксируют левой рукой, делают прокол срезом иглы доверху строго внутрикожно (чтобы только спрятать срез иглы) и вводят 0,1 мл раствора. При правильной технике выполнения образуется белая папула (типа “лимонной корочки”) диаметром 7-8 мм, которая быстро рассасывается. Открытый туберкулин позволяют хранить до 2 часов в асептических условиях.
Туберкулинодиагностику можно осуществлять только в лечебных учреждениях, специально отведенных комнатах детских садов или школ, на ФАПе, запрещено ее проводить в домашних условиях. Туберкулиновые пробы делают всегда в один и тот же сезон - весной или осенью перед другими прививками, в четные годы на правом, в нечетные - на левом предплечье.
Результаты пробы Манту оценивают через 72 часа. Прозрачной бесцветной линейкой перпендикулярно к продольной оси предплечья измеряют диаметр папулы (инфильтрата). Гиперемию (покраснение) учитывают только тогда, когда нет папулы.
Возможны следующие реакции на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л: – отрицательная - нет папулы или гиперемии, может быть реакция на укол до 1 мм; – сомнительная - папула размером 2-4 мм или только гиперемия любой величины;
– положительная - папула 5 мм и более;
– резко положительная (гиперергическая) - папула 17 мм и более у детей и подростков, папула 21 мм и более - у взрослых. К гиперергической относят также реакцию, если появляются пузырьки или лимфангит, независимо от размера инфильтрата. Противопоказания для проведения пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л: кожные заболевания, острые инфекции и обострения хронических (до исчезновения клинических симптомов), аллергические состояния (бронхиальная астма, идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями), ревматизм в острой и подострой фазах, эпилепсия. Детям, которым не сделано пробы Манту в связи с противопоказаниями, выполняют ее индивидуально после устранения противопоказаний в детской поликлинике.
Оценка результатов пробы Манту осложнена тем, что положительные реакции могут наблюдаться как у лиц, инфицированных МБТ или больных туберкулезом, так и у здоровых, иммунизированных вакциной БЦЖ. Поэтому основной целью анализа результатов туберкулинодиагностики есть дифференцирование реакций, вызванных противотуберкулезной прививкой (послевакцинная аллергия ) от тех, что являются результатом инфицирования вирулентными микобактериями туберкулеза (инфекционная аллергия ).
Таблица 4.
Дифференциальная диагностика послевакцинного и инфекционного иммунитета
|
Признаки |
Послевакцинный иммунитет |
Инфекционный иммунитет |
|
Максимальный диаметр инфильтрата |
На первом году жизни |
В более поздние сроки |
|
Диаметр инфильтрата |
Больше 12 мм, чаще гиперергическая реакция |
|
|
Реакция на туберкулин |
С каждым годом уменьшается |
Со временем нарастает |
|
Реакция в 5-6 лет |
Отрицательная |
Положительная |
|
Характер инфильтрата |
Неустойчивый, исчезает на протяжении недели, не оставляя пигментации |
Стойкий, исчезает в более поздние сроки, оставляя пигментацию |
При интерпретации динамики чувствительности к туберкулину следует также учитывать, что на интенсивность реакций, на пробу Манту может влиять ряд факторов, определяющих общую реактивность организма: наличие соматической патологии, общая аллергическая настроенность организма, фаза овариального цикла у девушек, индивидуальный характер чувствительности кожи, сбалансированность питания ребенка и пр. Профилактические прививки также могут влиять на чувствительность к туберкулину. Исходя из этого туберкулинодиагностику необходимо планировать до проведения профилактических прививок против различных инфекций (АКДС, кори и т.д.). В случаях, если по тем или иным причинам пробу Манту производят не до, а после проведения различных профилактических прививок, туберкулинодиагностика должна осуществляться не ранее чем через 1 месяц после прививки. Не допускается проведение пробы Манту в тех детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям. Пробу Манту ставят через 1 месяц после исчезновения клинических симптомов или сразу после снятия карантина.
В клинической практике диагностическое значение пробы Манту с 2 ТЕ у взрослых пациентов чаще всего определяется ее отрицательной или гиперергической реакцией. При наличии отрицательной реакции патологические изменения в органах с большей долей вероятности относят к не туберкулезным (исключение - состояния истинной анергии), при гиперергической - к туберкулезным. Выявление просто положительной реакции на пробу Манту с 2 ТЕ (размер папулы от 5 до 20 мм в диаметре) решающего диагностического значения не имеет, так как большинство взрослого населения (70-90%) к 30 годам уже инфицированы, однако в каждом конкретном случае она может послужить дополнительным критерием постановки правильного диагноза.
Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л может использоваться не только при массовой, но ипри индивидуальным диагностике , в случаях при выявлении контакта, у детей и подростков с подозрением на заболевание туберкулезом, которым выполняется клинический минимум обследования. При этом наличие острого заболевания не является противопоказанием к постановке пробы, так как это индивидуальная туберкулинодиагностика, а не массовая.
Диаскинтест. Аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (белок CFP-10-ESAT-6 0,2мкг) - представляет собой рекомбинантный белок, продуцируемый генетически модифицированной культуройEscherichia coli . Содержит два антигена (CFP-10-ESAT-6), присутствующие в вирулентных штаммах микобактерий туберкулеза и отсутствующие в вакцинном штамме БЦЖ. При внутрикожном введении диаскинтест вызывает у лиц с туберкулезной инфекцией специфическую кожную реакцию, являющуюся проявлением гиперчувствительности замедленного типа. У лиц, вакцинированных БЦЖ и неинфицированных микобактериями туберкулеза, реакция на препарат отсутствует.
Диаскинтест предназначен для постановки внутрикожной пробы с целью: диагностики туберкулеза и оценки активности процесса; дифференциальной диагностики туберкулеза; дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии к туберкулину (гиперчувствительности замедленного типа): наблюдения за эффективностью лечения в комплексе с другими методами.
С 2015 года (приказ Минздрава РФ №951 от 29.12.2014 г.) пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок CFP-10-ESAT-6 0,2мкг) проводят один раз в год всем детям с 8 лет и до 17 лет . Детям с 12-ти месячного возраста до 7 лет включительно по показаниям (инфицирование МБТ) проводится проба с аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (белок CFP-10-ESAT-6 0,2мкг) наряду с пробой Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Допускается одновременная постановка пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и пробы с аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (белок CFP-10-ESAT-6 0,2мкг) на разных руках. При этом последняя не может быть использована для отбора лиц для вакцинации и ревакцинации БЦЖ/БЦЖ-М, однако ее результаты необходимо учитывать при принятии решения о проведении иммунизации против туберкулеза.
Аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (белок CFP-10-ESAT-6 0,2мкг) вводят строго внутрикожно, соблюдая методику постановки пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Результат пробы оценивают врач или обученная медсестра через 72 часа с момента ее проведения путем измерения поперечного (по отношении к оси предплечья) размера гиперемии и инфильтрата (папулы) в миллиметрах прозрачной линейкой. Гиперемию учитывают только в случае отсутствия инфильтрата.
Ответная реакция на пробу с аллергеном туберкулезный рекомбинантным в стандартном разведении (белок CFP-10-ESAT-6 0,2мкг) может быть:
Отрицательной - при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии уколочной реакции до 2 мм или «синяка» до 1-3 мм в диаметре; сомнительной - при наличии гиперемии без инфильтрата положительной - при наличии инфильтрата (папулы) любого размера.
Лица с сомнительной и положительной реакцией на диаскинтест подлежат дальнейшему обследованию на туберкулез. Противопоказания для постановки диаскинтеста: Острые и хронические (в период обострения) инфекционные заболевания за исключением случаев подозрительных на туберкулез: Соматические и др. заболевания в период обострения; Распространенные кожные заболевания; Аллергические состояния; Эпилепсия.
Постановку пробы с препаратом диаскинтест следует планировать до проведения профилактических прививок. Если профилактические прививки проведены, то пробу с препаратом диаскинтест осуществляют не ранее, чем 1 месяц после прививки.
Пробу Коха с подкожным введением туберкулина используют в основном с целью дифференциальной диагностики туберкулеза и определения его активности. Данная проба используется чаще у взрослых, редко у детей и подростков при наличии заболеваний легких (редко), мочевыводящей системы, глаз, костей и суставов, периферических лимфатических узлов и других органов при подозрении на туберкулез и отсутствии явной активности процесса и где поиск возбудителя невозможен или затруднен.
Проба Коха по своей природе является провокационной (!) , то есть в случае туберкулезного процессаона способствует активации специфических очагов с последующей регистрацией изменений в организме . Поэтому проба Коха проводится только в специализированных стационарах и санаториях. Доза вводимого туберкулина составляет от 10 до 100 ТЕ. Проба Коха должна проводиться с осторожностью, так как при дозе, превышающей пороговую, она может вызвать прогрессирование туберкулезного процесса. Оценку пробы Коха проводят по выраженности и характеру местной, общей и очаговой реакции. У больного туберкулезом после введения туберкулина через 48-72 ч появляется местная реакция в виде инфильтрата диаметром 10-20 мм, общая реакция, характеризующаяся повышением температуры тела, недомоганием, изменением показателей гемограммы, белкового состава и иммуноглобулинов сыворотки крови. Однако большую диагностическую ценность при туберкулезе имеет положительная очаговая реакция. При туберкулезе легких об очаговой реакции свидетельствуют появление или увеличение в легких хрипов, появление перифокального воспаления вокруг очагов на рентгенограмме, обнаружение МБТ в мокроте; при туберкулезе почек – появление лейкоцитурии и МБТ в моче, туберкулезе глаз - увеличение гиперемии вокруг очага, при туберкулезе сустава – припухлость, гиперемия, болезненность в движении, размытость контуров суставных поверхностей сустава на рентгенограмме и др..
Использование туберкулиновых проб с целью диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза, определения инфицированности и первичного инфицирования туберкулезом, а также отбора лиц для ревакцинации БЦЖ нашло широкое применение в практике, особенно среди детей и подростков.
Туберкулинодиагностика основана на определении туберкулиновой аллергии - повышенной чувствительности человека (животного) к туберкулину, наступившей вследствие заражения вирулентными микобактериями туберкулеза или вакцинации вакциной БЦЖ. Туберкулезный или вакцинный (после введения вакцины БЦЖ) процесс сопровождается повышенной чувствительностью к туберкулину, которая особенно ярко проявляется на коже в месте его введения в виде положительных туберкулиновых реакций.
Туберкулиновая аллергия относится к феномену повышенной чувствительности замедленного типа (ПЧЗТ), так как начинает проявляться не ранее чем через 6 ч после введения туберкулина. Этот феномен является иммунологически специфичным. Разрешающим фактором аллергической реакции могут быть микробные тела (тест БЦЖ) и туберкулин.
Исследования последних лет с помощью изотопов и пассивного переноса аллергии с живыми сенсибилизированными лимфоцитами пролили свет на механизм развития туберкулиновых реакций, который основан на взаимодействии между туберкулином и фиксированными на клетках (лимфоциты, мононуклеары) антителами.
В результате этого взаимодействия часть клеток - носителей антител погибает, причем возникает воспаление, характерное для положительной туберкулиновой реакции.
Патоморфологически туберкулиновая реакция характеризуется в первые 24 ч отеком, экссудацией всех слоев кожи, а в более поздние сроки (72 ч) - мононуклеарной реакцией с большим числом гистиоцитов. При гиперергических реакциях с выраженным некрозом ткани обнаруживаются элементы специфического воспаления с эпителиоидными клетками.
Туберкулин впервые получен Koch в 1890 г. Старый туберкулин Коха - AT К (AltTuberculin Koch) - представляет собой фильтрат 6-9-недельной культуры туберкулезных микобактерий на мясопептонном 5% глицериновом бульоне, простерилизованном текучим паром в течение 1 ч и сгущенный до 1/10 объема при температуре 90 °С. В качестве консерванта применяют изотонический раствор хлорида натрия с 0,25% карболовой кислотой. Туберкулин изготовляют из микобактерий человеческого, бычьего или птичьего типа, а также из БЦЖ.
Химический состав АТК представлен белковыми, полисаха-ридными, липоидными фракциями, нуклеиновыми кислотами. Составными частями его также являются пептоны бульона. Последние, как считают многие авторы, могут явиться причиной возникновения неспецифических реакций.
Основными требованиями к туберкулину являются специфичность и стандартность его активности. Специфически активное начало АТК составляет лишь 1% всей смеси, а остальные 99% приходятся на инертные вещества . Более специфичным препаратом является очищенный от белков среды сухой туберкулин - PPD (Purifid Protein Derivative). Такой тип препарата впервые был получен F. Seibert в 1934 г.
Сухой очищенный туберкулин в виде экспериментальных серий был получен в 1939 г. М. А. Линниковой в институте вакцин и сывороток. В 1954 г. этот институт приступил к массовому выпуску препарата (ППД-Л).
При практическом применении любого туберкулина на людях очень важно точно знать его активность, для чего и производится сравнение туберкулина с определенным стандартом.
В 1940 г. Seibert, Glenn изготовили большую серию (100 г) сухого очищенного туберкулина, известную под названием PPD-S, которая в 1952 г. была утверждена Всемирной организацией здравоохранения в качестве международного стандарта для сухого очищенного туберкулина.
Важнейшее значение для единообразия и точности туберкулинодиагностики имеет применение ампулпрованных, готовых к употреблению растворов туберкулина, что упрощает проведение туберкулиновых проб, особенно при массовых обследованиях, исключает возможность ошибок и неточностей при изготовлении разведений этого препарата и обеспечивает его стерильность.
Установлено, что при хранении готовых растворов PPD, стандартизованный по отношению к международному, утрачивает свою активность в связи с адсорбцией туберкулина стеклом ампул. Наряду с этим доказано, что добавление стабилизатора твин-80), предотвращающего адсорбцию туберкулина стеклом, одновременно усиливает его действие.
В нашей стране отечественный стандартный туберкулин стандартизован по отношению к международному с учетом усиливающего действия твина-80 в отличие от туберкулина, изготовляемого Копенгагенским институтом вакцин и сывороток РРО-ГТ-23 по заказу ВОЗ, который широко применяется во всех странах мира. Отечественный очищенный туберкулин в стандартном разведении ППД-Л с указанием его активности в международных туберкулиновых единицах (ТЕ) с добавлением в качестве стабилизатора раствора туберкулина 0,005% твин-80, в качестве консерванта - 0,01 % хинозола представляет собой прозрачную бесцветную жидкость (допускается легкая опалесценция), приготовленную путем разведения очищенного порошка туберкулина в стабилизирующем растворителе.
Очищенный порошок туберкулина готовят путем ультрафильтрации или суперцентрифугирования трихлоруксуснои кислотои обработки спиртом и эфиром фильтрата убитой нагреванием культуры микобактерий туберкулеза человеческого и бычьего видов
Препарат выпускается во флаконах вместимостью 5 мл, закрытых резиновой пробкой и металлическим колпачком, или в плоскодонных ампулах вместимостью 3 мл. Каждый флакон содержит 50 доз, ампула - 30 доз. В 0,1 мл содержится одна доза (2 ТЕ) Один флакон используется примерно для производства 25 проб Манту с 2 ТЕ, а одна ампула - для производства 15 проб. В настоящее время установлен срок годности препарата в течение 12 мес.о Препарат хранят в темном месте при температуре от 0 до +4°С.
Существуют следующие туберкулиновые пробы: накожные (перкутанные) - Пирке , Моро [Мого,1909], Петрушки ; градуированная проба Гринчара - Карпиловского, внутрикожные, подкожные, уколочная проба Гиффа. Наибольшее применение получили внутрикожная проба Манту и накожная градуировочная проба Гринчара Карпиловского или градуированная скарификационная в модификации Н А. Шмелева (1952). Проба Пирке ввиду простоты методики применения, которая в свое время получила широкое распространение, сейчас теряет диагностическое значение, так как в последние годы туберкулиновая чувствительность снизилась не только у здоровых инфицированных, но и у больных туберкулезом.
При нанесении туберкулина на кожу или введении его внутрикожно (подкожно) человеку, не зараженному туберкулезом (не вакцинированному вакциной БЦЖ), туберкулин не вызывает реакции. Зараженный туберкулезом организм в ответ на введение туберкулина может ответить реакцией:
- 1) местной - туберкулиновая реакция на месте введения;
- 2) общей, характеризующейся повышением температуры и общими функциональными расстройствами (туберкулиновый шок);
- 3) очаговой, проявляющейся воспалительной реакцией вокруг туберкулезных очагов.
Чувствительность организма человека, зараженного или больного туберкулезом, может быть различной: от резко выраженной (гиперергия) до отрицательной (анергия), когда организм не реагирует на туберкулин.
Интесивность реакций на туберкулин зависит от массивности и вирулентности инфекции, чувствительности и реактивности организма. При этом имеет значение доза туберкулина, метод и частота его повторного введения. Если туберкулин применяют в больших дозах и через короткие промежутки времени чувствительность организма повышается.
Под влиянием постепенно нарастающих доз туберкулина, применяемых со значительным промежутком времени, чаще происходит десенсибилизация и снижение туберкулиновой чувствительности.
Moro, Keller (1925) ввели понятие о парааллергии. Парааллергия - состояние измененной чувствительности, вызванное одним аллергеном по отношению к другому. Под парааллергией при туберкулезе следует рассматривать такую измененную общую реактивность организма, которая под влиянием неспецифического антигена провоцирует изменение уровня существующей специфической аллергии.
На туберкулиновую чувствительность могут влиять различные неспецифические факторы, усиливающие или ослабляющие феномен парааллергии: питание, климатометеорологические условия, сопутствующие заболевания, различные прививки и некоторые лечебные мероприятия.
Повышение туберкулиновой чувствительности отмечается при бронхиальной астме, базедовой болезни, ревматизме, гриппе, бруцеллезе, обострении хронических заболеваний - тонзиллита, пневмонии, гепатохолецистита и т. д. При осложнениях после вакцинации туберкулиновые реакции усиливаются.
Снижение или полное угасание туберкулиновой чувствительности отмечается во время кори, коклюша, скарлатины, малярии, при вирусном гепатите, при раке, лимфогранулематозе, саркоидозе, микседеме, белковом голодании.
Специфическая кожная аллергия может снижаться при применении антигистаминных препаратов, гормонов, витаминов А, С, D, специфических антибактериальных препаратов, а также после вакцинации против полиомиелита, кори.
В весенние месяцы чувствительность к туберкулину повышается, а в осенние понижается; последнее связывают с насыщением организма витамином С, который оказывает десенсибилизирующее влияние на организм. Для исключения влияния сезонности и других факторов на туберкулиновую чувствительность при постановке туберкулиновых проб детям и подросткам с целью выявления виража туберкулиновых реакций и гиперчувствительности к туберкулину повторное исследование должно проводиться в одно и то же время года и через 4-6 нед после проведенной прививки или после перенесенного заболевания.
Туберкулиновые пробы применяют при массовых обследованиях населения на туберкулез. Массовая туберкулинодиагнос-тика населения, прежде всего детей и подростков, имеет целью раннее выявление туберкулеза, определение групп повышенного риска заболевания туберкулезом, определение инфицированности туберкулезом или чувствительности к туберкулину, если наличие поствакцинальной аллергии (или инфицирование атипичными микобактериями) не позволяет ее определить, а также отбор контингентов для ревакцинации БЦЖ.
В большинстве стран мира для массовых исследовании используется проба Манту с низкими концентрациями туберкулина (1,2,5,10 ТЕ PPD). Использование более высоких концентраций (доз) туберкулина нецелесообразно, так как определение инфицированных контингентов в странах, где проводится массовая вакцинация вакциной БЦЖ, затруднено наличием поствакцинальной аллергии, а в других странах (Индия и др) - наличием неспецифической аллергии у лиц, инфицированных атипичными микобактериями.
В нашей стране при массовых обследованиях населения на туберкулез один раз в год применяют единую пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л с целью своевременного выявления первичного инфицирования детей и подростков, определяемого по виражу туберкулиновых реакций (переход ранее отрицательной в положительную или резкое усиление предыдущей реакции), выявления гиперергических реакций у детей и подростков и взрослых (везикуло-некротические реакции с инфильтратом диаметром 17 мм и более), а также отбора для ревакцинации БЦЖ не инфицированых туберкулезом лиц декретированного возраста.
Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л позволяет в условиях массовой внутрикожной вакцинации БЦЖ вполне надежно определить основные контингента детей и подростков с виражом для проведения им целенаправленных лечебно-профилактических мероприятий, если качественно проводится туберкулинодиагностика.
Для правильной интерпретации положительных реакции Манту с 2 ТЕ с целью дифференциальной диагностики инфекционной и поствакцинальной аллергии у привитых БЦЖ детей и подростков необходимо учитывать интенсивность положительной туберкулиновой реакции, число прививок БЦЖ, наличие и размер поствакцинальных рубчиков, срок, прошедший после прививки, наличие или отсутствие контакта с больным туберкулезом, наличие клинических признаков заболевания.
Правильная интерпретация реакций Манту с 2 ТЕ для своевременного выявления групп повышенного риска заболевания и определения инфицированности туберкулезом обеспечивается соблюдением правильной оценки туберкулиновых реакций.
Бригадный метод обследования детей позволяет более качественно проводить массовую туберкулинодиагностику. Формирование специальных бригад (2 медицинские сестры и врач) для проведения массовой туберкулинодиагностики среди организованных детей (детские ясли, сады, школы) и ревакцинации БЦЖ в декретированных возрастных группах школьников возлагается на детские поликлиники, которые из имеющихся штатов поликлиник и детских учреждений специальным приказом выделяют медицинский персонал, а также утверждают график его работы в детских коллективах. Неорганизованным детям раннего и дошкольного возраста пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л ставят в детской поликлинике.
Ежегодно туберкулинодиагностикой должно охватываться 95-100% детского и подросткового населения данного района (города, области, края и т. д.). В случае возникновения временных медицинских противопоказаний к постановке пробы Манту с 2 ТЕ, указанных в инструкции по применению туберкулиновых проб, туберкулодиагностика должна проводиться всем детям и подросткам после исчезновения этих противопоказаний.
Частота виража туберкулиновых реакций и гиперергии у детей и подростков в возрасте 1-17 лет зависит от эпидемиологической ситуации по туберкулезу в том пли ином районе, качества проводимых прививок БЦЖ и туберкулинодиагностики, а также возраста детей. При качественно проводимых вакцинации и ревакцинации БЦЖ и туберкулинодиагностике первичное инфицирование (вираж) отмечается в среднем у 0,3-1,5%, а гиперергия - у 0,5-3% всех обследованных детей и подростков; у детей раннего возраста вираж туберкулиновых реакций наблюдается в 0,05-0,3%, а гиперергия - в 0-0,25% случаев. Показатели первичного инфицирования (виража) туберкулиновых реакций являются ориентировочными, так как определяются по отношению не к числу неинфицированных, а к числу обследованных детей и подростков.
Первичное инфицирование туберкулезом чаще наступает у детей, не имеющих послепрививочных кожных знаков или имеющих маленькие знаки (2-3 мм), у которых менее выражен прививочный иммунитет. Поэтому вираж туберкулиновых реакций в 85-90% случаев наступает у детей и подростков, имевших в предшествующем году отрицательную реакцию Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Определению впервые положительных реакций у этих детей и подростков не мешает послевакцинная аллергия и при систематическом ежегодном повторении пробы Манту с 2 ТЕ ППД-1 легко выявить переход отрицательной реакции в положительную (папула диаметром 5 мм и более).
При качественно проведенных противотуберкулезных прививках и туберкулинодиагностике число отрицательно реагирующих детей и подростков может колебаться в среднем от 35 до 45%. У детей раннего и дошкольного возраста отрицательная реакция Манту с 2 ТЕ отмечается чаще (60-50%), чем у школьников (40-30%). Однако 87-90% этих детей и подростков реагируют на большие дозы туберкулина (проба Манту с 100 ТЕ) как проявление послевакционной аллергии, что свидетельствует о сохранении у них постепенно ослабевающего прививочного иммунитета.
При массовой туберкулинодиагностике резко увеличивается производительность труда медицинских работников при использовании безыгольного инъектора БИ-1М, который позволяет обслуживать до 1500 человек в час. Инъектор БИ-1М требует технически грамотного, бережного обращения. Работать с ним должен один и тот же хорошо обученный средний медицинский персонал, строго соблюдая прилагаемую инструкцию по эксплуатации инъектора.
Оценка результатов туберкулиновой пробы, произведенной безыгольным инъектором, имеет свои особенности. Необходимо учитывать, что размер папулы в ответ на пробу, поставленную инъектором БИ-1М, в среднем на 2 мм меньше, чем на пробу, поставленную иглой, за счет строго внутрикожного введения туберкулина и более точного его дозирования при использовании автоматики. Поэтому положительной надо считать реакцию с размером папулы 3 мм и более, гиперергической - папулу 15 мм и более, а также при наличии везикулы, лимфангита, некроза независимо от размера папулы; отрицательной - при наличии только уколочной реакции (0-1 мм); сомнительной - при папуле 2 мм или гиперемии без папулы.
В условиях массовой внутрикожной противотуберкулезной иммунизации детей и подростков затруднено определение показателей инфицированное™ по старой методике однократной пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л, так как при этом выявляется как послевакцинная, так и инфекционная аллегрия.
Новая методика определения инфицированности туберкулезом предусматривает двукратное обследование одних и тех же коллективов школьников. Первое сплошное обследование детей и подростков проводится в 1-м, 5-м и 10-м классах, т.е. перед очередной ревакцинацией БЦЖ, когда у многих привитых отмечается угасание или резкое ослабление послевакцинной аллергии. Второе обследование тех же детей и подростков по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л проводится во 2-м, 6-м и 10-м классах в то же время года, что и первое.
К не инфицированным туберкулезом детям и подросткам относятся: все лица с отрицательными реакциями Манту с 2 ТЕ ППД-Л; все дети и подростки, которым после установления отрицательной реакции в первый год обследования была проведена ревакцинация БЦЖ, при этом во второй год обследования все сомнительные и положительные реакции у них расцениваются как проявление послевакцинной аллергии; лица, у которых на втором году обследования отмечалось ослабление реакции на 6 мм и более.
К инфицированным по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л относятся лица, у которых при наблюдении в динамике:
- 1) стойко сохраняется реакция с инфильтратом 12 мм и более;
- 2) отмечается усиление предыдущей сомнительной или положительной реакции на 6 мм и более в диаметре;
- 3) отмечается усиление положительной реакции менее чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата, характерного для инфекционной аллергии.
При определении инфицированности туберкулезом в экспериментальных территориях в среднем получены следующие количественные показатели инфицированности у детей: 7- 8 лет - 6,9+1,2%; 12-13 лет - 13,5 ± 1,6%; у подростков 15-16 лет - 17,1 ±1,9%.
Определенные по новой методике показатели инфицированности детей и подростков являются ориентировочными, так как инфицированность туберкулезом в полном объеме может быть определена только по пробе Манту со 100 ТЕ ППД-Л, которая не может быть использована в условиях массовой вакцинации и ревакцинации БЦЖ.
Изучение в динамике ориентировочных показателей первичного инфицирования и инфицированности туберкулезом детей и подростков по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л помогает более правильно оценить эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу и планировать противотуберкулезные мероприятия.
Особенности послевакцинной аллергии являются:
- а) ее меньшая интенсивность по сравнению с инфекционной аллергией; наличие отрицательных, сомнительных и нерезко выраженных положительных внутрикожных реакций с размером инфильтрата до 11 мм (у 90,6% привитых). Только у 9,4% детей и подростков диаметр инфильтратов при постановке туберкулиновых реакций достигает 12-16 мм, что может имитировать инфекционную аллергию. Гиперергические реакции (диаметр инфильтрата 17 мм и более) не характерны для поствакцинальной аллергии, а свойственны инфекционной;
- б) ослабление при наблюдении в динамике. Наибольшая интенсивность поствакцинальной аллергии отмечается в первые 1-1,5 года после прививки, в дальнейшем отмечается снижение ее интенсивности.
Однако все эти признаки относительны, и в каждом отдельном случае вопрос о наличии послевакцинальной или инфекционной аллергии должен решаться индивидуально.
Еще несколько десятков лет назад считалось, что не инфицированные туберкулезом лица, не обладая иммунитетом против туберкулеза, заболевают значительно чаще, чем инфицированные. В современных более благоприятных эпидемиологических условиях, наоборот, инфицированные лица заболевают туберкулезом в 2-4 раза чаще по сравнению с неинфицирован-ными. При этом среди всех инфицированных группой наибольшего риска заболевания являются лица с гиперчувствительностью к туберкулину, которые заболевают туберкулезом в 2-7 раз чаще, чем лица со слабой и умеренной чувствительностью к туберкулину.
Пробу Манту ставят строго асептически; в кожу средней трети внутренней поверхности предплечья вводят однограммовым (туберкулиновым) шприцем 0,1 мл препарата. Требуемое количество туберкулина набирают шприцем с длинной стерильной иглой. Затем на шприц надевают другую тонкую короткую стерильную иглу с косым срезом. Для каждого обследуемого употребляют отдельный стерильный шприц и иглу. Постановку и оценку пробы Манту производит врач или специально обученная медицинская сестра под наблюдением врача. Результаты пробы Манту оценивают через 72 ч. Величину папулы измеряют при помощи прозрачной миллиметровой линейки. Регистрируют поперечный (по отношению к оси руки) диаметр папулы; при диаметре папулы от 0 до 1 мм реакция считается отрицательной, от 2 до 4 мм - сомнительной, от 5 мм и более - положительной.
Гиперергическими у детей и подростков считаются реакции с диаметром инфильтрата 17 мм и более, у взрослых - 21 мм и более, а также везикуло-некротические реакции независимо от размера инфильтрата с лимфангитом или без него.
В целях клинической диагностики, кроме пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л, в противотуберкулезных диспансерах и стационарах может применяться проба Манту с различными дозами туберкулина и другие методы исследования чувствительности к туберкулину ППД-Л или АТК: градуированная накожная проба, подкожная проба Коха, определение туберкулинового титра, эозинофильно-туберкулиновая, гемо- и белково-туберкулиновые пробы и др.
В клинических условиях часто применяется градуированная накожная проба , которая является модификацией пробы Пирке. В отличие от последней, которую ставят с отдельным цельным туберкулином Коха, при проведении градуированной накожной пробы используют растворы туберкулина различной концентрации. По методике, предложенной Н. Н. Гринчаром и Д. А. Карпиловским (1935), на кожу внутренней поверхности предплечья наносят по каплям четыре различных раствора туберкулина: 100%; 25%; 5%; 1% и пятую каплю - 0,25% раствора карболовой кислоты на изотоническом растворе натрия хлорида, на котором готовят растворы туберкулина; пятая капля является контролем. Предварительно кожу обрабатывают эфиром или 0,25% раствором карболовой кислоты. Скарификацию кожи оспенным пером через нанесенные капли производят, начиная с контрольного раствора, снизу вверх, и постепенно подходят к цельному туберкулину. Появление белых валиков вокруг скарификации свидетельствует о том, что туберкулин всосался. Реакцию проверяют через 24, 48, 72 ч, измеряя поперечный размер инфильтрата.
Реакция на 4 разведения туберкулина может быть различной как по величине инфильтрата, так и по соответствию степени реакции силе раствора. У здоровых инфицированных туберкулезом лиц градуированная накожная проба бывает адекватной, т. е. с уменьшением концентрации туберкулина уменьшается интенсивность реакции. У больных туберкулезом, особенно хронически текущими формами, могут отмечаться неадекватные реакции, т. е. на менее концентрированные растворы туберкулина появляются более выраженные реакции (парадоксальная реакция) или реакции одинаковой интенсивности (уравнительная реакция).
В детской практике обследование ребенка в стационаре или диспансере часто начинают с градуированной накожной пробы. При отрицательном ее результате необходимо применять пробу Манту, начиная с 2 ТЕ ППД-Л, а при отрицательном ее результате применять 100 ТЕ ППД-Л (по специфической активности примерно равно разведению АТК 1: 100). Обычно при отрицательной реакции Манту со 100 ТЕ можно думать об отсутствии туберкулезной инфекции.
Проба Манту с более низкой концентрацией (дозой) туберкулина применяется в настоящее время главным образом для определения порога чувствительности организма к туберкулину с целью дифференциальной диагностики и туберкулинотерапии.
В условиях сниженной реактивности организма в настоящее время можно начинать титрование введением внутрикожно 0,5 ТЕ (примерно равно разведению АТК 1: 100 000), затем при отрицательном результате постепенно дозу увеличивают (1; 2 ТЕ и т. д.) до тех пор, пока не получат положительной реакции; таким образом определяют порог чувствительности.
У детей, больных туберкулезом, порог чувствительности чаще определяется при применении 1 ТЕ, в то время как при другой патологии легких и наличии поствакцинальной аллергии - при 10-100 ТЕ. Однако методика титрования, предусматривающая многократное введение туберкулина, менее удобна для применения.
Подкожная проба Коха более чувствительна, чем проба Манту. Применение ее показано в случаях дифференциально-диагностических затруднений главным образом у взрослых, при этом используют 10-20-50 ТЕ ППД-Л (0,5-1 - 2,5 мл очищенного туберкулина в стандартном разведении 2 ТЕ). У детей она применяется реже в дозе 10-20 ТЕ ППД-Л (только после отрицательной реакции Манту с 2 ТЕ). Подкожная проба может вызвать реакцию как на месте введения туберкулина, так и очаговую и общую. Эта проба ценна при дифференциальной диагностике. При наличии очаговой реакции в месте поражения легочной ткани можно думать о специфической этиологии заболевания.
Во всех случаях учитывают не только местную, очаговую и общую реакцию, но и сдвиги в СОЭ, формуле крови и белковых фракциях сыворотки крови (гемо- и белково-туберкулиновые пробы). Предварительно эти показатели определяют до введения туберкулина и через 24 и 48 ч после него.
Гемотуберкулиновая проба считается положительной, если отмечаются изменения следующих компонентов гемограммы: увеличение СОЭ на 3 мм/ч и более; увеличение числа лейкоцитов на 1000 и более; увеличение вдвое палочкоядерных нейтро-филов; уменьшение лимфоцитов на 10% и более.
Протеинотуберкулиновая проба расценивается как положительная, если отмечается снижение альбуминов, повышение α 2 и γ-глобулинов не менее чем на 10%. Эта проба бывает положительной у 75-80% детей и подростков с локальными формами активного туберкулеза, туберкулезной интоксикацией, несколько реже (50-60%) - с виражом туберкулиновых реакций и с гииерчувствнтельностью к туберкулину.
В последнее время проба Коха используется также для выявления сдвигов в реакциях Т- и В-систем иммунитета (бласт-трансформации, миграции лимфоцитов и т. д.) с целью дифференциальной диагностики и определения активности процесса.
