Предоперационный период

В предоперационном периоде проводят тщательное обследование больного с целью выявления отклонений в деятельности дыхательной, сердечно-сосудистой и других систем, нарушений функции печени и почек. Оценка состояния больного основывается на учете анамнеза, клинической картины, данных лабораторных исследований. Большое значение придают определению содержания мочевины и креатинина в крови, ионограммы плазмы, КОС. Оценивают выделительную и концентрационную способность почек, регистрируют суточный диурез. Белковый баланс оценивают по результатам определения содержания общего белка и альбумина плазмы. Производят исследования крови (гематокрит, гемоглобин, количество эритроцитов и лейкоцитов, СОЭ, формула крови, групповая принадлежность, резус-фактор, свертывание крови). Обязательно ЭКГ-исследование. При необходимости консультируют больного у терапевта, невропатолога и других специалистов. В истории болезни делают обстоятельную запись, в которой указывают жалобы больного, данные анамнеза и клинического обследования. Затем следует развернутый диагноз: основное заболевание, по поводу которого предстоит операция, сопутствующая патология, синдромные нарушения. Определяются степень операционно-анестезиологического риска, необходимость соответствующей предоперационной подготовки. На основании всех имеющихся данных обосновывается выбор метода анестезии.

У больных с хроническими истощающими заболеваниями отмечаются тенденция к клеточной дегидратации, дефицит основных электролитов, уменьшение количества белка плазмы, что сопровождается умеренной гиноволемией; одновременно наблюдается умеренная гипергидратация внеклеточного пространства за счет увеличения жидкости в интерстициальном секторе. Несмотря на внешнюю стабильность состояния больных, операция и наркоз у них сопровождаются повышенным риском в связи с возможными циркуляторными нарушениями на любом этапе операции и наркоза.

При подготовке больного к плановой операции необходимо полностью устранить выявленные нарушения водного и солевого баланса, а также КОС путем назначения соответствующей терапии. Эти нарушения, как правило, возникают при тяжелых заболеваниях желудочно-кишечного тракта, желчевыводящих путей, патологических процессах, приводящих к хронической потере крови и белка. Уровень белка плазмы восстанавливают путем регулярных трансфузий плазмы, альбумина и протеина. Дефицит крови ликвидируется путем трансфузий эритроцитной массы.

У больных старческого возраста, а также у больных с выраженным ожирением во всех случаях, даже при отсутствии выявленных нарушений, проводят предоперационную подготовку. При сахарном диабете критерием готовности к операции считают нормальный или близкий к нормальному уровень глюкозы крови, отсутствие глюкозурии и кетоацидоза.

При подготовке к большим операциям при заболеваниях, сопровождающихся дефицитом белка, резким истощением проводят парентеральное питание. Полноценное парентеральное питание в течение 7-10 дней необходимо в тех случаях, когда обычная подготовка не приводит к нормализации важнейших показателей белкового и энергетического баланса (множественные кишечные свищи, язвенный колит, тяжелые истощающие заболевания).

При экстренных операциях важнейшее профилактическое звено лечения должно быть направлено на ликвидацию шока и связанных с ним нарушений центральной и периферической гемодинамики, тканевой гипоксии и анаэробного обмена.

Важнейшее звено лечения - восстановление объема крови. Для этой цели применяют гетерогенные плазмозамещающие растворы (декстрана, крахмала и желатина), а также, по показаниям, плазму, альбумин, кровь. Эти растворы обычно вводят вместе с электролитными растворами. Важно устранить артериальную гипотензию, улучшить состояние микроциркуляции и создать условия для выполнения операции. Даже кратковременная активная подготовка больного к операции значительно уменьшает операционно-анестезиологический риск. Объем и качественный состав инфузионных растворов определяются характером имеющейся патологии. При выраженной анемии необходима гемотрансфузия. С известной долей осторожности возможно ориентирование по величине гематокрита. Переносчики кислорода необходимы, если концентрация гемоглобина ниже 100 г/л, а гематокрита - ниже 0,3. При больших потерях белка важно восстановить КОД плазмы, о котором можно судить по концентрации белка в плазме. Важно, чтобы уровень общего белка плазмы был нормальным или хотя бы приближался к норме. Если уровень общего белка ниже 60 г/л, то необходимо его возмещение. Если имеет место гипоальбуминемия - альбумин крови равен или меньше 30 г/л, то необходимо срочно провести его инфузию. Альбумин особенно необходим при больших потерях белка (острый панкреатит, массивная кровопотеря, ожоги, множественная травма).

При заболеваниях, сопровождающихся значительными потерями воды и солей (кишечная непроходимость, перитонит, кишечные свищи), необходимо переливание значительного количества электролитных растворов, в основном изотонических (растворы Рингера, лактасол, ионостерил).

Если же эти растворы используются в качестве кровезаменителей, то их количество должно быть в 2-4 раза больше потерянного объема крови. Благодаря применению электролитов ускоряются восстановительные процессы в организме. Однако в сосудистом русле они сохраняются очень недолго и переходят в интерстиций.

Восполнение объема, особенно введение первых 1,5-2 л растворов, следует проводить быстро. Растворы для быстрой инфузии следует подогреть до 33°С. Иногда их переливают под давлением, но при этом необходимо помнить об опасности воздушной эмболии. Контролем правильности инфузионной терапии служат повторные измерения ЦВД и других параметров кровообращения. Перед операцией желательно восстановить нормальный уровень ЦВД (6-12 см вод.ст.). При ЦВД до 12 см вод.ст. и выше темп инфузии следует уменьшить, так как дальнейшая нагрузка жидкостью может привести к отрицательному инотропному и хронотропному действию и депонированию жидкости в тканях.

При сердечной недостаточности наилучшими препаратами, восстанавливающими уровень АД, являются допамин и добутамин, период полураспада которых очень короткий. Капельное их введение позволяет значительно улучшить все основные параметры кровообращения. Однако при некорригированной гиповолемии их применение противопоказано.

При надпочечниковой недостаточности, сосудистой дистонии, неэффективности бета-стимуляторов показано применение гормонов коры надпочечников в день операции и в ближайшие дни после операции. Лучшие результаты нами получены при использовании целестона, т.к. удавалось поддерживать достаточный уровень АД в течение длительного времени.

Несмотря на крайне ограниченное время подготовки к экстренной операции (1-2 ч), главным ее условием является ликвидация шока и глубоких метаболических нарушений. Оперативное вмешательство на фоне интенсивной противошоковой терапии становится возможным, если уровень систолического АД выше 80-85 мм рт.ст. или (лучше) достиг 100 мм рт.ст., частота пульса уменьшилась до 100 в минуту, кожные покровы приобрели нормальную окраску. Однако эти ориентировочные критерии не могут быть абсолютными и ответить на все вопросы, связанные с решением о срочной операции. Лучше задержать экстренную операцию на 1-2 ч, чем подвергнуть больного риску интраоперационного летального исхода.

У больных, которые поступают на лечение в хирургический стационар, довольно часто наблюдаются нарушения водно-электролитного баланса (ВЭБ). Причиной этих нарушений является как сама хирургическая патология (например, перитонит, кишечная непроходимость, пилоро-дуоденальный стеноз), так и имеющаяся у пациента сопутствующая патология (декомпенсированный сахарный диабет, сердечная недостаточность и т.д.).

Предоперационная инфузионная терапия

Объемы и задачи предоперационной инфузионной подготовки зависят от многих факторов и часто значительно отличаются при подготовке к плановой и ургентной операции.

Плановые оперативные вмешательства

При подготовке пациентов к плановому оперативному лечению необходимо в первую очередь компенсировать имеющиеся нарушения гемоконцентрационных показателей. Так, в большинстве клинических ситуаций рекомендуется, чтобы перед плановой операцией уровень гемоглобина находился в пределах от 90-100 г/л и выше, уровень гематокрита не был ниже 34-36 %, а уровень альбумина составлял не менее 35 г/л.

Поддержание таких показателей создает оптимальные условия для заживления послеоперационных ран, а также предохраняет от развития опасной анемии в результате возможного развития интраоперационной кровопотери.

При подготовке к плановой операции возможны три варианта алгоритма проведения инфузионной терапии:

больные не нуждаются в инфузионной терапии. Это касается пациентов, не имеющих существенных нарушений здоровья, которым предстоят небольшие по длительности и травматичности оперативные вмешательства. Как правило, у таких пациентов нет дегидратации и нарушений ВЭБ, а после операции они быстро начинают принимать жидкость и воду, таким образом, нарушения ВЭБ у них не развиваются, а значит, и проведения инфузионной терапии в периоперационном периоде у них не требуется;

у больных имеются хронические нарушения водно-электролитного обмена, которые требуют соответствующей коррекции. Чаще всего это нарушения, связанные с дефицитом одного или нескольких ионов. Например, при пилоро-дуоденальном стенозе формируется гипокалиемический гипохлоремический алкалоз, который требует четкого определения дефицита калия и хлора и его соответственной коррекции;

у больных перед плановой операцией развиваются острые нарушения ВЭБ либо в процессе обследования впервые выявляют новое сопутствующее заболевание, при котором возможны опасные нарушения ВЭБ. Примером таких нарушений может быть впервые выявленный сахарный диабет.

Экстренные оперативные вмешательства

Чаще всего такие вмешательства производят по поводу неотложных операций на органах брюшной полости. Инфузионная терапия в этих ситуациях должна быть направлена на поддержание адекватной гемодинамики, преднагрузки и сердечного выброса.

Следует помнить, что у больных с «острым животом» предоперационная подготовка значительно снижает риск развития осложнений и летальность. А недостатки инфузионной терапии могут и не иметь существенного влияния на течение операции, но обязательно проявятся в полной мере после нее.

Последствиями плохой предоперационной подготовки являются повреждения почек, легких и печени, которых вполне можно было бы избежать.

Общепризнанными при предоперационной подготовке больных с неотложными заболеваниями брюшной полости являются следующие действия:

катетеризация двух вен (одной, желательно, центральной);
катетеризация мочевого пузыря;
постановка назогастрального зонда;
инфузионная терапия кристаллоидными и коллоидными растворами в объеме не менее 1,5 л.

Однако возникает вопрос: всем ли больным с явлениями «острого живота» мы будем проводить инфузионную терапию в объеме 1,5 литра? Например, в стационар с подозрением на острый аппендицит поступает молодой пациент 19 лет без сопутствующей патологии и с давностью заболевания 2-3 часа. Безусловно, такому пациенту нет необходимости проводить инфузионную терапию в объеме 1,5 литра. А кому же тогда показано проведение подобной терапии?

Показания к инфузионной терапии перед экстренными операциями на органах брюшной полости (по Парк Г., Роу П., 2005).

Перитонит > 24 часов или Перитонит < 24 часов и любые 3 критерия из списка:

Возраст > 65 лет
Частота сердечных сокращений > 100 или < 30 в 1 мин
Частота дыхательных движений < 10 или > 30 в 1 мин
Диурез < 20 мл/ч в течение > 2 ч
Систолическое артериальное давление < 100 мм рт.ст.
SpO2 < 90 % при дыхании атмосферным воздухом
РаO2 < 75 мм рт.ст. при дыхании атмосферным воздухом
«Мраморность» и похолодание конечностей
Hb < 100 г/л
Дефицит оснований меньше чем –5 ммоль/л
Протромбиновое время больше 25 с
Лейкоцитоз меньше 2,0 109/л
Температура тела < 36,5 или более 38,5 °С
Калий плазмы < 3 или > 5 ммоль/л

Программа инфузионной предоперационной подготовки больного к экстренному оперативному лечению может включать:

раствор Рингера - 400 мл;
полиэлектролитный раствор на основе 0,9% раствора NaCl - 500 мл;
Реосорбилакт - 200-400 мл;
Гекотон (Гекодез) или Волютенз - 400- 500 мл;
растворы для профилактики хирургической инфекции (инфузионные антибиотики) - 200 мл.

Всего: 1500 мл.

Представленная программа инфузионной терапии, безусловно, не является догмой. Однако она иллюстрирует основные принципы построения инфузионной терапии в предоперационном периоде. В частности, следует отметить, что начинать инфузионную подготовку пациента к операции следует с введения кристаллоидов.

Ни при каких обстоятельствах нельзя начинать инфузионную терапию с введения коллоидов! Никогда! Вначале необходимо провести регидратацию («гидра» - вода). Если у больного есть дефицит воды - в первую очередь ему надо дать воду, т.е. растворы кристаллоидов. Если начать инфузию с коллоидов, то у пациента с большой долей вероятности разовьются побочные эффекты. То есть в послеоперационном периоде следует ожидать появления симптомов острой почечной недостаточности и разнообразных нарушений свертывания крови.

Для более эффективного привлечения жидкости из интерстициального пространства целесообразно ввести в программу инфузионной терапии Реосорбилакт. В этом случае реализуется концепция малообъемной инфузионной терапии, о которой речь пойдет несколько ниже.

А как же коллоиды? Для современной инфузионной терапии характерен следующий подход: если программа инфузионной поддержки рассчитана на введение более 1 л растворов, в ее составе должен быть коллоидный компонент. Идеальное соотношение кристаллоидов и коллоидов составляет 3: 1. Таким образом, на каждые 1-1,5 л кристаллоидов необходимо переливать 400 или 500 мл коллоидов, в зависимости от клинической ситуации.

Исходя из этих соображений, мы и предлагаем включать в программу инфузионной терапии растворы гидроксиэтилкрахмалов (ГЭК) (Гекотон или Гекодез) и/или раствор желатина (Волютенз). Более подробная информация об этих растворах будет представлена ниже.

Целевые ориентиры инфузионной терапии . Проводя подготовку больного к экстренному оперативному вмешательству, полезно иметь конкретные ориентиры, когда мы можем сказать: «Да, мы правильно провели инфузионную терапию, и больной готов к операции».

Потепление конечностей
Частота сердечных сокращений < 120 в 1 мин
Нормокалиемия и нормомагниемия
РаO2 > 75 мм рт.ст. при дыхании атмосферным воздухом
Систолическое артериальное двление ± 10 % от нормы
Диурез > 1 мл/кг/ч
Гемоглобин > 90 г/л
Лактат < 2 ммоль/л или дефицит оснований > –5 ммоль/л

Как только закончена инфузионная терапия, следует немедленно начать оперативное вмешательство.

Интраоперационная инфузионная терапия

Основными задачами интраоперационной инфузионной терапии являются:

устранение дефицита жидкости, развившегося до операции;
восполнение физиологических потребностей в жидкости;
возмещение возникающих в ходе операции патологических потерь жидкости.

Даже если больному предстоит плановая операция, у него к моменту ее начала возникает некоторый дефицит жидкости. Связано это с традиционным правилом ничего не принимать внутрь за 4-6 часов до операции. Кроме того, для подготовки кишечника часто назначают слабительные препараты или клизмы.

Эти мероприятия приводят к потерям жидкости и электролитов, которые целесообразно возмещать сбалансированными кристаллоидными растворами, например раствором Хартмана в дозе 1,5 мл/кг/ч.

Следует также учитывать, что хирургическая травма приводит к потерям жидкости в ткани и к секвестрации. Этот дефицит проявляется уменьшением объема жидкости в интерстициальном и внутрисосудистом пространстве.

Минимальная хирургическая травма (например, грыжесечение) – 3-4 мл/кг/ч
Среднетяжелая хирургическая травма (например, холецистэктомия) – 5-6 мл/кг/ч
Тяжелая хирургическая травма (например, резекция кишки) – 7-8 мл/кг/ч

Указанные потребности можно удовлетворить, придерживаясь следующего режима инфузионной терапии. В течение первого часа вводят один литр сбалансированного электролитного раствора. После этого инфузию проводят со скоростью 300 мл/ч, увеличивая до 600 мл/ч при тяжелой хирургической травме. Целью является поддержание диуреза > 0,5 мл/кг/ч.

Особые сложности возникают при массивных кровотечениях во время оперативного вмешательства. Этой проблеме мы посвятили следующие страницы.

Инфузионно-трансфузионная терапия массивной операционной кровопотери

Массивная операционная кровопотеря (МОК), сопровождающая обширные хирургические вмешательства, представляет собой специфическое критическое состояние, в патогенезе которого доминируют тяжелая персистирующая гиповолемия, анемия и угрожающая коагулопатия в сочетании с мощным шокогенным симпатоадреналовым стрессом и выбросом медиаторов воспаления, а также охлаждением организма.

С одной стороны, такая кровопотеря происходит во время хирургического вмешательства, которое проходит под наркозом, при постоянном контроле квалифицированного анестезиолога и постоянном аппаратном мониторировании основных жизненных функций.

Очевидно, что массивная операционная кровопотеря должна переноситься больным лучше, чем утрата даже меньшего объема крови вне операционной. Однако, с другой стороны, так бывает только при правильном построении всего комплекса анестезиологического обеспечения, в котором правильная и рациональная инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) играет ключевую роль.

Кровопотеря - неизбежный спутник хирургической операции. При должной квалификации хирурга она чаще всего связана с обширностью и сложностью вмешательства. Часто приходится принимать в расчет не только необходимость удаления пораженных органов в пределах здоровых тканей, но и патологический ангиогенез, способный привести к выраженной васкуляризации зоны операции. Оба этих фактора могут сильно влиять на объем кровопотери.

С другой стороны, применение современных хирургических инструментов с гемостатическими свойствами (например, ультразвуковые, лазерные скальпели и т.д.), кровоостанавливающих губок и повязок способно значительно снизить объем кровопотери. Тем не менее ряд операций (особенно обширных и нестандартных) сопровождается массивной кровопотерей, требующей проведения активной ИТТ.

Традиционно под массивной кровопотерей понимают потерю одного ОЦК в течение 24 часов, учитывая, что объем циркулирующей крови (ОЦК) составляет около 7 % от идеальной массы тела у взрослых и 8-9 % у детей. Альтернативные дефиниции включают также: потерю 50 % ОЦК в течение трех часов либо потерю 150 мл в минуту в течение 20 минут.

По мнению Е.С. Горобца (2011), для анализа ситуации и правильного построения ИТТ наиболее удобен второй из названных критериев (потеря 50 % ОЦК в течение трех часов), поскольку он позволяет пользоваться принятым алгоритмом лечебных мероприятий.

Следует заметить, что на исход массивной кровопотери влияет толерантность к ней у конкретного пациента. Толерантность к потере крови включает в себя целый комплекс обстоятельств и условий, таких как возраст, пол, исходные резервы витальных функций пациента, исходная кислородная функция крови и состояние свертывающей системы, температура тела больного, вид анестезии и исходная премедикация, на фоне которой проходит операция.

Безусловно, имеет значение тяжесть и продолжительность хирургического вмешательства. Быстрая потеря одного и того же объема крови вследствие ранения крупного сосуда во время операции (при условии правильных действий хирурга и анестезиолога) обычно переносится легче, чем длительное кровотечение, в процессе выполнения продолжительного травматичного вмешательства.

В основе эффективной ИТТ массивной кровопотери в операционной лежат:

поддержание достаточной преднагрузки сердца путем интенсивной внутривенной инфузии;
поэтапное манипулирование составом инфузии с ориентировкой на объем как уже потерянной, так и ожидаемой потери крови с учетом показателей гемокоагулограммы;
своевременное использование кардиовазотоников (эфедрин, мезатон, норадреналин, допамин) для поддержания пост- и преднагрузки в случаях возможного или развивающегося кризиса гемодинамики и гиповолемического шока;
профилактика и лечение расстройств системы гемостаза.

Обсуждая проблему лечения МОК, нельзя забывать, что кровотечение происходит у больного человека, т.е. страдающего теми или иными расстройствами, которые возникают на фоне как основного заболевания, так и сопутствующих патологий, создающих преморбидный фон развивающегося кровотечения.

Кроме того, больного оперируют в условиях анестезии (нередко комбинированной, многокомпонентной), что также отражается на его состоянии, предшествующем кровопотере, главным образом на гемодинамике и компенсаторных реакциях.

Оценка кровопотери . В большинстве случаев возможна лишь приблизительная оценка объема кровопотери. Более-менее она точна, если большая часть излившейся крови попадает в отсос. Помогает взвешивание салфеток, пропитанных кровью.

Попытки рассчитывать кровопотерю по уровню гематокрита, всевозможным таблицам и приборам как соблазнительны, так и неточны. И самое главное, доверие к подобным методам оценки приводит к гипо- и гипердиагностике масштабов кровопотери и к серьезным ошибкам в тактике оказания помощи.

В интенсивной терапии МОК большую роль играет этапность ИТТ - переход от инфузии кристаллоидов и синтетических коллоидов к своевременному и обоснованному переливанию компонентов крови (свежезамороженная плазма (СЗП), эритроцитарная масса и донорские тромбоциты).

Принцип этапности ИТТ при продолжающемся кровотечении позволяет анестезиологу управлять непрерывным внутривенным вливанием, поддерживая необходимый ОЦК и не создавая избыточную гемодилюцию с потерей минимально приемлемого коагуляционного потенциала и кислородотранспортной функции крови.

Отдельно следует остановиться на неотложной ИТТ острой МОК с быстрой потерей большого количества крови. В этих ситуациях перед врачом, который проводит инфузионно-трансфузионную терапию, стоит основная задача - максимально быстро и эффективно заполнить сосудистое русло. Естественно, возникает вопрос: какой из препаратов в наибольшей степени отвечает этим требованиям - мощно, быстро и безопасно восполнить ОЦК и удержать параметры гемодинамики?

Для лечения тяжелого шока еще в 1944 году было предложено использование гипертонических растворов NaCl. I. Velasco в 1980 году обнародовал экспериментальные данные об оживлении собак, у которых был смоделирован тяжелый геморрагический шок. Исследования показали, что даже при наличии кровопотери, равной 50 % ОЦК, инфузии 4 мл/кг 7,5% натрия хлорида достаточно для восстановления сердечного выброса и регионарного кровотока.

В это же время были опубликованы материалы исследования 12 больных с гиповолемическим шоком, которым на фоне общепринятого лечения внутривенно вводили от 100 до 400 мл 7,5% раствора натрия хлорида болюсами по 50 мл. В ответ на введение отмечалось повышение артериального давления, восстановление сознания и выделение мочи, т.е. наблюдались признаки обратимости шока.

Эти работы послужили толчком к дальнейшим исследованиям и возникновению понятия малообъемных оживлений (small-volume resuscitation) как одного из методов экстренной терапии различных стадий шока и терминальных состояний.

Эта терапия, основанная на быстрой инфузии малого объема (4 мл/кг) 7,2-7,5% натрия хлорида, связана с быстрой мобилизацией эндогенной жидкости в сосудистое русло из интерстиция и внутриклеточного пространства по осмотическому градиенту. 250 мл такого раствора имеет такой же волемический эффект, как и 1 л 5% раствора альбумина.

Но гемодинамический эффект гипертонических растворов очень непродолжителен, что связано с быстрым выравниванием осмотического градиента между внеклеточным и внутриклеточным секторами.

Для сохранения достигнутого увеличения внутрисосудистого объема было предложено применять гипертонический раствор натрия хлорида вместе с коллоидами. Полученный двухкомпонентный раствор, с одной стороны, способствует увеличению осмолярности плазмы и мобилизации внутриклеточной воды (гипертонический компонент), а с другой - обеспечивает увеличение онкотического давления плазмы и сохранение внутрисосудистого объема (коллоидный компонент).

На сегодняшний день считается, что наиболее устойчивый волемический эффект проявляется при применении смеси гипертонического раствора NaCl с декстраном или ГЭК в соотношении 1: 1 в дозе 4-5 мл/кг.

Отдельных слов заслуживают растворы желатина - растворы, которые имеют модифицированную молекулярную структуру. Их получают из денатурированного белка. Этот белок выделяют из коллагеновой ткани крупного рогатого скота методом термической деградации, гидролиза и сукцинирования.

Препараты желатина являются изотоническими, изоонкотическими (4-8%) растворами желатина и низкомолекулярными (20 000-40 000 Да) плазмозаменителями. Они имеют уровень pH 7,1-7,7, создают коллоидно-осмотическое давление 33,3 мм рт.ст., или 453 мм вод.ст., осмолярность - 274 мосмоль/л, объемный эффект этих препаратов составляет 40-100 %.

Следует соблюдать осторожность, чтобы избежать снижения гематокрита ниже критических значений. Значения, которые считаются критическими для пациента, варьируют индивидуально, в зависимости от капиллярной экстракции кислорода, возраста пациента, циркуляторного резерва и клинического состояния.

У пациентов с нормальной потребностью в кислороде и сохранным компенсаторным механизмом может быть приемлемой гемодилюция до уровня гемоглобина 8 г/100 мл или гематокрита 25 %; у пациентов отделений интенсивной терапии гемоглобин не должен быть ниже 10 г/100 мл, а гематокрит - ниже 30 %.

В случае необходимости проводят дополнительное переливание крови или эритроцитарной массы. Следует также заметить, что до окончательного хирургического гемостаза целесообразно так планировать ИТТ, чтобы при восполнении дефицита ОЦК развивалась гемодилюция, допустимая для данного пациента.

Смысл разведения крови состоит в стремлении минимизировать потери форменных элементов на том этапе операции, когда потеря определенного объема крови неизбежна. Если гемодилюция не влечет за собой клинически значимую кровоточивость, то можно рассчитывать и на меньшие потери компонентов крови (при потере равного объема) из-за низкого гематокрита. Если позволяет ситуация, следует стремиться восстановить показатели красной крови лишь после остановки кровотечения.

Потребность в жидкости в послеоперационном периоде

Составляя программу инфузионной терапии у больных в послеоперационном периоде, необходимо учесть несколько факторов. Во-первых, следует вычислить физиологическую потребность, которая составляет около 25-30 мл/кг/сут - около 2-2,5 л/сут. К этой цифре прибавляют потери, которые не ощущаются (через кожу и легкие): 20 мл/ч - 500 мл/сут. Если у больного есть лихорадка, то необходимо добавить 10 мл/ч (250 мл/сут) на каждый градус выше 37 °С.

Необходимо также учитывать специфические потери и потребности в жидкости. Так, при парезе кишечника к программе инфузий добавляют 20 мл/ч (500 мл/сут), но только в первые 24 часа после операции.

При потерях в третье пространство после лапаротомии и торакотомии или при массивном повреждении тканей также только в первые 24 ч после операции необходимо добавить 40 мл/ч (1000 мл/сут). Восстанавливают и другие потери (через зонды, из дренажей и т.д.).

Шлапак И.П., Галушко А.А.

А.В.Бутров, А.Ю.Борисов

Кафедра анестезиологии и реаниматологии РУДН, ГКБ №64,

Москва

Тяжелые травмы, операции на органах брюшной и грудной полостей, операции в травматологии и ортопедии неизбежно

сопровождаются кровопотерей. В патогенезе развития синдрома острой кровопотери принято выделять три основных фактора:

уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК - это критический фактор для поддержания стабильной гемодинамики и

системы транспорта кислорода в организме), изменение сосудистого тонуса и снижение работоспособности сердца. В ответ на

острую кровопотерю в организме больного развивается комплекс ответных компенсаторно-защитных реакций, имеющих

универсальный характер. Острая кровопотеря приводит к выбросу надпочечниками катехоламинов, вызывающих спазм

периферических сосудов и, соответственно, уменьшение объема сосудистого русла, что частично компенсирует возникший

дефицит ОЦК. Централизация кровообращения позволяет временно сохранить кровоток в жизненно важных органах и

обеспечить поддержание жизни при критических состояниях. Однако впоследствии этот компенсаторный механизм может стать

причиной развития тяжелых осложнений острой кровопотери. Спазм периферических сосудов вызывает серьезные расстройства

кровообращения в микроциркуляторном русле; это в свою очередь приводит к возникновению гипоксемии и гипоксии,

накоплению недоокисленных продуктов метаболизма и развитию ацидоза, что и обусловливает наиболее тяжелые проявления

геморрагического шока.

Острая кровопотеря остается главным показанием к проведению интенсивной терапии, направленной прежде всего на

восстановление системной гемодинамики. Патогенетическая роль снижения ОЦК в развитии тяжелых нарушений гомеостаза

предопределяет значение своевременной и адекватной коррекции волемических нарушений на исходы лечения больных с

острой массивной кровопотерей. В этой связи инфузионно-трансфузионной терапии принадлежит ведущая роль в

восстановлении и поддержании адекватного гемодинамическим запросам ОЦК, нормализации реологических свойств крови и

водно-электролитного баланса. Вместе с тем эффективность инфузионно-трансфузионной терапии во многом зависит от

целенаправленного обоснования ее программы, характеристик инфузионных растворов, их фармакологических свойств и

фармакокинетики. Первостепенной задачей является нормализация объема, а затем уже и качества крови. Поэтому

инфузируемые растворы прежде всего должны увеличивать ОЦК, а затем уже восстанавливать функции крови - транспортную,

буферирующую, иммунную. В связи с изменением трансфузиологической концепции, обусловленным неблагополучной

эпидемиологической обстановкой, возрастающей степенью риска заражения реципиентов гемотрансмиссивными

заболеваниями, опасностью развития тяжелых посттрансфузионных осложнений, современная тактика инфузионно-

трансфузионной терапии предусматривает широкое и первоочередное применение плазмозамещающих средств, которые

наряду с аутогемотрансфузиями и стимуляторами гемопоэза зарекомендовали себя прекрасной альтернативой трансфузиям

аллогенной крови и ее компонентов.

Все плазмозамещающие препараты можно разделить на две большие группы: коллоидные и кристаллоидные (солевые)

растворы.

Коллоидные и кристаллоидные растворы имеют положительные и отрицательные свойства, и необходимо их сочетанное

применение, оптимально подобранное для каждого конкретного случая.

Кристаллоидные растворы бывают нескольких видов: гипотонические (5% раствор глюкозы), изотонические (0,9% раствор

натрия хлорида, раствор Рингера) и гипертонические (7,5% раствор натрия хлорида).

Основные преимущества кристаллоидных растворов - низкая реактогеность, отсутствие влияния на функцию почек и

иммунную систему, а также отсутствие значимого влияния на систему гемостаза. Растворы кристаллоидов, в особенности

сбалансированные солевые растворы (раствор Рингера, Гартмана, мафусол), корригируют электролитный баланс. Главным

недостатком кристаллоидов является их быстрое перераспределение из сосудистого русла в межклеточное пространство: 75-80%

введенного препарата через 1-2 ч после инфузии оказывается в интерстиции. В связи со столь непродолжительным

волемическим эффектом для поддержания ОЦК при изолированном применении солевых растворов требуется введение

большого объема растворов, что чревато риском гиперволемии, развития отечного синдрома.

Коллоидные плазмозамещающие растворы разделяют на естественные (компоненты крови), к которым относятся

свежезамороженная плазма (СЗП) и альбумин, и синтетические коллоиды.

Естественные коллоидные растворы

СЗП - наиболее широко применяемый препарат. Представляет собой плазму, отделенную от эритроцитов и быстро

замороженную. В СЗП сохраняются I, II, V, VII, VIII, IX факторы свертывания.

По своему влиянию на систему гемостаза СЗП является оптимальной трансфузионной средой. Однако ряд свойств

существенно ограничивает ее применение. В первую очередь это высокий риск переноса вирусных инфекций. Кроме того,

плазма донора содержит антитела и лейкоциты, которые являются мощным фактором в развитии лейкоагглютинации и

системной воспалительной реакции. Это приводит к генерализованному повреждению эндотелия, в первую очередь сосудов

малого круга кровообращения.

На сегодняшний день общепризнано, что переливание СЗП в клинической практике проводится только с целью

предотвращения или восстановления гемостатических нарушений, связанных с дефицитом факторов свертывания крови.

Альбумин - белок с мол. массой 69 кДа, синтезируемый в печени. Медицинской промышленностью выпускаются 5, 10 и 20%

растворы альбумина. 5% раствор альбумина является изоонкотическим, 10 и 20% - гиперонкотическими.

Многие проведенные клинические исследования послужили основанием для заключения, что альбумин не является

оптимальным коллоидом для объемозамещения при кровопотере, так как для критических состояний характерна повышенная

проницаемость капилляров, вследствие чего альбумин значительно быстрее покидает сосудистое русло, увеличивая

онкотическое давление во внесосудистом секторе. Последнее приводит к отекам, в том числе легких. Есть данные, что

переливание альбумина сопровождается отрицательным инотропным действием. В целом показания к трансфузиям альбумина

сегодня можно свести лишь к необходимости коррекции выраженной гипоальбуминемии.

Кроме того, использование альбумина и СЗП ограничивается их высокой стоимостью, на порядок и более превышающей

стоимость современных синтетических коллоидных плазмозаменителей.

Синтетические коллоидные плазмозамещающие препараты

Производные желатина (желатиноль, гелофузин); декстраны - среднемолекулярные с мол. массой 60-70 кДа (полиглюкин),

низкомолекулярные с мол. массой 40 кДа (реополиглюкин, реомакродекс); производные гидроксиэтилированного крахмала

(ГЭК) - высокомолекулярные с мол. массой 450 кДа (стабизол ГЭК 6%); среднемолекулярные с мол. массой около 200 кДа

(рефортан ГЭК 6% и 10%, ХАЕС-стерил, инфукол); среднемолекулярные с мол. массой 130 кДа (волювен).

Желатин - это денатурированный белок, выделяемый из коллагена. Основная часть желатина выводится почками, небольшая

доля расщепляется пептидазами или удаляется через кишечник. Внутривенное введение раствора желатина приводит к

увеличению диуреза, но не вызывает нарушений функции почек даже при повторном введении. Плазмозамещающие средства

на основе желатина оказывают относительно слабое влияние на систему гемостаза; имеют ограниченную продолжительность

объемного действия, что обусловлено их молекулярной массой. Из этой группы наибольший интерес представляет препарат

"Гелофузин" - 4% раствор желатина (модифицированный жидкий желатин) в растворе хлористого натрия. Это

плазмозамещающий раствор с периодом полувыведения около 9 ч, имеющий среднюю мол. массу 30 кДа, коллоидно-

осмотическое давление (КОД) 33,3 мм рт. ст. и осмолярность 274 мОсм/л. Гелофузин благоприятно влияет на гемодинамику и

кислородтранспортную функцию в целом. Опыт на основе клинических исследований подтверждает, что гелофузин имеет

преимущества по сравнению с другими искусственными коллоидами на основе желатина, применяемыми в настоящее время.

Его молекулярная масса близка к идеальной и показатель полидисперсности близок к белку плазмы крови. Гелофузин не

оказывает значимых воздействий на коагуляцию крови, даже когда объемы инфузии превышали 4 л в сутки.

Декстран - водорастворимый высокомолекулярный полисахарид. Плазмозамещающие средства на основе декстрана делят на

две основные группы: низкомолекулярные декстраны и среднемолекулярные декстраны. Среднемолекулярные декстраны

вызывают объемный эффект до 130% продолжительностью 4-6 ч. Низкомолекулярные декстраны вызывают объемный эффект

до 175% продолжительностью 3-4 ч. Практическое использование показало, что препараты на основе декстрана оказывают

значительное отрицательное воздействие на систему гемостаза, причем степень этого воздействия прямо пропорциональна

молекулярной массе и полученной дозе декстрана. Это объясняется тем, что, обладая "обволакивающим" действием, декстран

блокирует адгезивные свойства тромбоцитов и снижает функциональную активность свертывающих факторов. При этом

уменьшается активность факторов II, V и VIII. Ограниченный диурез и быстрое выделение почками фракции декстрана с мол.

массой 40 кДа вызывает значительное повышение вязкости мочи, в результате чего происходит резкое снижение гломерулярной

фильтрации вплоть до анурии ("декстрановая почка"). Часто наблюдаемые анафилактические реакции возникают вследствие

того, что в организме практически всех людей есть антитела к бактериальным полисахаридам. Эти антитела взаимодействуют с

введенными декстранами и активируют систему комплемента, которая в свою очередь приводит к выбросу вазоактивных

медиаторов.

За последнее десятилетие во многих странах мира класс коллоидных плазмозамещающих средств на основе ГЭК занял

лидирующее положение, отодвинув на второй план плазмозамещающие средства на основе декстрана и желатина.

Плазмозамещающие средства на основе ГЭК интенсивно применяются на этапах лечения больных с геморрагическим,

травматическим, септическим и ожоговым шоками, когда имеют место выраженный дефицит ОЦК, снижение сердечного

выброса и нарушение транспорта кислорода. Сырьем для производства инфузионных растворов на основе ГЭК является

кукурузный или картофельный крахмал. Схема получения ГЭК включает частичный гидролиз нативного крахмала до заданных

физико-химические свойства препаратов на основе ГЭК, являются: молекулярная масса, молекулярное замещение, степень

замещения. Величина молекулярного замещения является основным показателем, отражающим время циркуляции ГЭК в

сосудистом русле. Период полувыведения препарата со степенью замещения 0,7 составляет около 2 сут, при степени замещения

0,6-10 ч, а при степени замещения 0,4-0,55 - еще меньше. Молекулярная масса различных растворов ГЭК представлена

препаратами с мол. массой от 130 кДа (волювен) до 450 кДа (стабизол). Чем меньше молекулярная масса и молекулярное

замещение, тем меньше время циркуляции препарата в плазме. Данное обстоятельство следует учитывать при выборе

конкретного препарата на основе ГЭК для проведения целенаправленной инфузионной терапии. Одной из причин длительной

задержки ГЭК в сосудистом русле считается его способность образовывать комплекс с амилазой, вследствие чего получается

соединение с большей относительной молекулярной массой. Характерно, что осмолярность растворов ГЭК составляет в

среднем 300-309 мОсм/л, а значения КОД для 10% и 6% растворов крахмала равны 68 и 36 мм рт. ст. соответственно, что в целом

делает эти растворы более предпочтительными для возмещения дефицита ОЦК.

В последнее время вызывает значительный интерес группа препаратов для так называемой малообъемной реанимации. Это

комбинированные препараты на основе 7,5% гипертонического раствора натрия хлорида и коллоидных препаратов -

гидроксиэтилкрахмала или декстрана. При однократном внутривенном струйном введении гипертонический раствор натрия

хлорида увеличивает ОЦК путем перемещения интерстициальной жидкости в сосудистое русло. Немедленный волемический

эффект (не менее 300%) продолжается не более 30-60 мин, снижаясь до 1/5 первоначального. Введение коллоидов в

гипертонический раствор натрия хлорида удлиняет продолжительность волемического эффекта.

В настоящее время достаточно большое внимание уделяется изучению влияния различных плазмозамещающих растворов на

гемодинамику, компенсацию волемических нарушений, показатели системы гемостаза при проведении инфузионной

коррекции острой гиповолемии при различных критических состояниях.

Клиническое исследование, проведенное с целью оценки эффективности коллоидных плазмозамещающих растворов на

основе декстрана и гидроксиэтилкрахмала в коррекции синдрома острой гиповолемии у пострадавших с тяжелой сочетанной

травмой, сопровождающейся травматическим шоком, продемонстрировало высокую эффективность применения

плазмозаменителей на основе ГЭК в сравнении с декстраном полиглюкином.

Хотя стабилизация гемодинамических, волемических и гемоконцентрационных показателей у всех пострадавших, начиная с

первых суток оказания хирургической помощи и интенсивной терапии, была однонаправлена и не носила критического

характера, "цена" достижения их адекватного уровня в исследуемых группах была различной. При использовании полиглюкина

объем и сроки инфузий СМП, гемотрансфузий были в 1,5-2 раза больше, чем при применении коллоидных растворов 6% и 10%

рефортана, что значительно повышает риск осложнений инфузионно-трансфузионной терапии и увеличивает материальные

затраты. Это обусловлено выявленными при исследовании позитивными свойствами ГЭК улучшать перфузию тканей,

увеличивать доставку и потребление кислорода тканями, обеспечивать стойкий волемический эффект (волемический эффект

рефортана 6% составляет 100%, рефортана 10% - 140%; продолжительность объемного действия соответственно 3-4 и 5-6 ч; КОД

28 мм рт. ст.; суточная доза рефортана 6% - 33 мл/кг, рефортана 10% - 20 мл/кг). Все это не только повышает безопасность

инфузионной терапии, включающей растворы ГЭК, но и расширяет возможности реализации больших объемов с высокой

скоростью введения, особенно показанной при неотложных состояниях и в экстремальных условиях (А.Е.Шестопалов,

В.Г.Пасько).

При коррекции интраоперационной кровопотери при операциях эндопротезирования тазобедренного сустава имеются

следующие данные: у всех пациентов после начала спинальной анестезии отмечалось снижение сердечного индекса (СИ) на 13%,

общего периферического сопротивления (ОПСС) на 33%, ударного объема (УО) на 20,6% от исходных величин. Максимальное

снижение СИ и УО и повышение ОПСС было отмечено на момент наибольшей кровопотери. После начала инфузионно-

трансфузионной терапии с использованием препарата "Полиглюкин", аутокрови или компонентов донорской крови у пациентов

отмечено увеличение СИ в среднем на 20%, снижение ОПСС на 28,6%, увеличение УО на 51,4%, а в группе больных, которым

проводили инфузию растворов ГЭК, отмечается увеличение СИ на 23,7%, снижение ОПСС на 23,9%, УО на 67,3% от исходных

величин. Через 3 ч после инфузионной терапии в динамике отмечалось некоторое уменьшение СИ и УО, но эти показатели

оставались выше исходных цифр. Через 6 ч после инфузионной терапии с применением декстранов СИ был ниже исходных цифр

на 6,2%, ОПСС - на 15,5%, УО - на 8,4%, а при применении препаратов на основе ГЭК гемодинамические показатели несколько

превышали исходные данные.

ОЦК снижался на момент наибольшей кровопотери и стабилизировался к концу первых суток практически одинаково у

пациентов, которым инфузировали ГЭК; стабилизация ОЦК на фоне инфузии декстранов и компонентов крови была несколько

замедлена; к третьим суткам отмечена нормализация ОЦК в полосе физиологических значений у больных, получавших растворы

ГЭК, тогда как у пациентов, получавших полиглюкин и компоненты крови, на третьи сутки сохранялся дефицит ОЦК.

По данным гемокоагулограммы, через сутки после инфузионной терапии у всех больных отмечен сдвиг в сторону

гипокоагуляции, причем у больных, получавших декстраны и компоненты крови, изменения были наибольшими. Отмечено

снижение показателей Нb, Ht и количества эритроцитов к моменту наибольшей кровопотери, что совпадало со временем начала

инфузии коллоидных препаратов и являлось следствием управляемой гемодилюции и собственно кровопотери. К концу первых

суток отмечена стабилизация показателей красной крови у всех пациентов практически на одном уровне. Однако к третьим

суткам у больных, получавших полиглюкин и компоненты крови, содержание гемоглобина, гематокрит и количество

Операционный период

Во время хирургического вмешательства многие причины приводят к нарушениям водно-электролитного баланса.

Кровопотеря . Наибольшее значение как источник острого жидкостного дефицита имеет кровопотеря. Кровопотеря во время операции может быть минимальной или массивной, возможность кровотечения трудно установить до операции. Внезапная кровопотеря может осложнить течение операции. Ее объем не всегда достаточно ясен, особенно при продолжающемся кровотечении. Время при этом является решающим фактором. Анестезиолог, нередко не имея возможности точной диагностики, должен тем не менее составить свою концепцию, определяющую причину сдвигов гомеостаза. У пациентов с нестабильной гемодинамикой, обусловленной массивным интраваскулярным дефицитом, требуется быстрое переливание коллоидов и крови.

Депонирование жидкости в третьем водном пространстве. Важный источник потери жидкости во время операции - транссудация и депонирование жидкости в интерстициальном секторе с образованием патологического третьего водного пространства. Депонирование жидкости в интерстициальном секторе, в легких, иногда в полостях тела, сопровождается увеличением массы тела больного и уменьшением активной циркуляции жидкости. По-видимому, этот феномен можно считать одним из проявлений стресса. Транссудация функциональной внеклеточной жидкости в третье водное пространство во время операции происходит постепенно, причем темп ее зависит от характера самого вмешательства (стресс) и, очевидно, от объема инфузионной терапии. Изучение этого вопроса показало, что даже относительно небольшие операции типа холецистэктомии у взрослых людей сопровождаются секвестрацией от 1,5 до 3 л жидкости. При благоприятном течении послеоперационного периода эта жидкость ремобилизуется через несколько дней. Слишком большое отклонение от требуемого объема интраоперационной инфузионной терапии может сопровождаться значительным депонированием жидкости в третьем пространстве и создавать большие проблемы для лечения.

Потери жидкости с дыханием, через кожу и раневую поверхность. Одним из источников жидкостных потерь, исключая крово- и лимфопотерю, являются перспирационные потери, потери через кожу и раневую поверхность при торакотомии и лапаротомии. Эти потери обычно превышают физиологические в 1,5-2 раза. Так, если суточная потеря жидкости через кожу и при дыхании у человека с массой тела 70 кг составляет в среднем 1 л (т.е. 40-50 мл/ч), то в условиях операции эти потери составят 60-100 мл/ч.

Потери жидкости через почки. Эти потери определяются темпом диуреза, который должен составлять 50 мл/ч. При олигурии и анурии необходима стимуляция диуреза.

Инфузионная терапия в операционном периоде

Поддерживающая инфузионная терапия при операциях с минимальной кровопотерей и потерей жидкости (офтальмологические операции, микрохирургия, удаление опухоли кожи и т.д.) составляет 2 мл/кг массы тела/ч.

Заместительная инфузионная терапия (неосложненные операции типа тонзиллэктомии и др.) - 4 мл/кг/ч.

Инфузионная терапия при умеренной хирургической травме (лапаротомия, аппендэктомия, грыжесечение, торакотомия) - 6 мл/кг/ч.

Инфузионная терапия при значительной хирургической травме (резекция желудка, резекция кишечника, радикальная мастэктомия и др.) - 8 мл/кг/ч.

Интраоперационная оценка состояния водного обмена затрагивает не только хирургические проблемы, но и предшествующие изменения и проводимую терапию. К дефициту объема жидкостных сред приводит ряд патофизиологических нарушений: патологические потери из гастроинтестинального тракта, дренажи в плевральной и брюшной полостях, травма и ожоги, диуретическая терапия, лихорадка и потливость, ожирение, диабетический кетоацидоз, алкоголизм, гиперкалиемия. Избыток объема жидкостных сред характерен для застойной сердечной недостаточности, острой и хронической почечной недостаточности, цирроза печени и гормонального антидиуретического сдвига. Хотя эти дисбалансы могут не иметь прямого отношения к первичному хирургическому заболеванию, они также должны быть корригированы.

Характер интраоперационных жидкостных потерь обусловлен многими факторами. Это преимущественно изотонические потери электролитов вместе с потерями безэлектролитной воды. Таким образом, возмещение должно учитывать эти особенности. При операциях целесообразно применять в основном изотонические электролитные растворы, содержащие натрий и хлор, но с добавлением растворов Сахаров, дающих свободную воду.

Потери жидкости с дыханием, через кожу и раневую поверхность. Одним из источников жидкостных потерь, исключая крово- и лимфопотерю, являются перспирационные потери, потери через кожу и раневую поверхность при торакотомии и лапаротомии. Эти потери обычно превышают физиологические в 1,5–2 раза. Так, если суточная потеря жидкости через кожу и при дыхании у человека с массой тела 70 кг составляет в среднем 1 л (т.е. 40–50 мл/ч), то в условиях операции эти потери составят 60–100 мл/ч.

3. Инфузионная терапия в операционном периоде

Заместительная инфузионная терапия (неосложненные операции типа тонзиллэктомии и др.) – 4 мл/кг/ч.

Инфузионная терапия при умеренной хирургической травме (лапаротомия, аппендэктомия, грыжесечение, торакотомия) – 6 мл/кг/ч.

Инфузионная терапия при значительной хирургической травме (резекция желудка, резекция кишечника, радикальная мастэктомия и др.) – 8 мл/кг/ч.

4. Осложнения интраоперационной инфузионной терапии

Сверхвливания приводят к увеличению общей жидкости тела, водной интоксикации, симптомам и признакам отека мозга и сердечной недостаточности. Возможно появление артериальной гипертензии и брадикардии, но эти классические признаки наблюдаются далеко не всегда и маскируются общей анестезией. Жидкость уходит из сосудов и депонируется в тканях. ЦВД при этом может быть в пределах нормальных колебаний. Симптомы водной интоксикации особенно выражены при гипонатриемии, обусловленной введением избытка безэлектролитных соединений. В течение всей операции необходимо поддерживать адекватную почечную перфузию и продукцию мочи, примерно равную 50 мл/ч. Избыток жидкостного объема может быть обусловлен олиго- или анурией.

Нарушения КОД плазмы, чаще всего в сторону снижения, возникают в результате массивной гемодилюции или дефицита белковых соединений. При этом снижается объем внутрисосудистой жидкости и происходит ее депонирование в экстравазальных пространствах. Поэтому определение КОД плазмы или концентрации белка плазмы имеет большое практическое значение. Транспорт кислорода существенно нарушается при Ht ниже 0,2 и низком СВ. Эта комбинация двух форм гипоксии опасна развитием анаэробного гликолиза и тканевой гипоксии, которая может привести к полиорганной недостаточности.

Как ограничить объем интраоперационной гемотрансфузии? Известно много отрицательных сторон, связанных с трансфузией крови и ее компонентов. Прежде всего, это риск иммунизации, возможность передачи вирусных инфекций, длительное иммуносупрессивное состояние. Во время операции переливание крови должно проводиться только по строгим показаниям. Кровопотеря до 20% ОЦК должна возмещаться с помощью коллоидных и кристаллоидных растворов.

Использование донорской крови можно уменьшить за счет предоперационной заготовки аутокрови. В течение 4 недель у больного может быть забрано до 600–1000 мл крови, которая впоследствии используется во время операции. В результате забора крови активизируется эритропоэз, происходит сдвиг кривой диссоциации HbO 2 вправо, что улучшает снабжение тканей кислородом. Этот метод недостаточно изучен с позиции иммунной системы.

С помощью интраоперационной аутоинфузии можно реинфузировать до 75% теряемой крови. Для этого требуются специальные устройства, которые могут фильтровать и отмывать собственную кровь больного, что делает интраоперационную аутоинфузию более безопасной. Этот метод противопоказан в онкохирургии и у инфицированных больных.

Уменьшить объем интраоперационной гемотрансфузии или вообще отказаться от ее применения можно, используя методы нормоволемической или гиперволемической гемодилюции.

Нормоволемическая гемодилюция заключается в проведении забора крови непосредственно перед операцией с одновременным замещением ее объема плазмой или плазмозамещающими растворами.

Гиперволемическая гемодилюция осуществляется путем быстрого переливания кристаллоидных или коллоидных растворов без забора крови. Эти методы позволяют проводить крупные хирургические вмешательства с кровопотерей до 50% ОЦК без переливания донорской крови.

С этой же целью применяют небольшие дозы перфторанов по ходу операции в качестве добавления к другим вышеназванным методикам, исключая гиперволемическую гемодилюцию.

5. Послеоперационный период

Даже при использовании многочисленных методов исследования точное заключение о размерах потери или избытка жидкости является трудным. Часто в диагностике состояния помогают предположения врача, основанные на клинических и лабораторных данных. Иногда приходится проводить пробную терапию, осуществлять необходимый мониторинг и определять функциональный ответ на эту терапию.

Клинически стабильные больные могут иметь ощутимый дефицит крови в послеоперационном периоде. Обычное определение витальных симптомов показывает плохую их корреляцию с интраоперационными дефицитами. Эти изменения могут оставаться компенсированными до того момента, когда возникает непредвиденный дефицит дополнительно. Рутинная клиническая оценка зачастую бывает недостаточной для прогнозирования гемодинамического статуса. Поэтому сердечно-сосудистый мониторинг как элемент функционального наблюдения представляет собой неотъемлемую часть клинической анестезиологии и реаниматологии. Определение изменений СВ, ЦВД или даже давления заклинивания после жидкостной терапии является необходимым для контроля за состоянием объема крови. Польза, получаемая в результате катетеризации артерий, в том числе и легочной, является несомненной, но опасности от применения инвазивного мониторинга также очевидны. Полагают, что будущее принадлежит неинвазивному мониторингу.

Клинически выраженнаягиперволемия может встречаться после массивных трансфузий. Симптомы: дыхательная недостаточность, гипоксия, подъем ЦВД и давления заклинивания легочной артерии, увеличение объема плазмы, возрастание СВ, систолического и диастолического АД, увеличение массы тела. Избыток объема обычно возникает в результате перегрузки растворами. Корригирующие мероприятия должны быть начаты немедленно, они зависят от степени перегрузки. Необходимы диуретическая терапия для удаления избытка жидкости и назначение положительных инотропных агентов и средств, улучшающих почечную перфузию.

Умеренная дегидратация представляет собой дефицит 3–4 л жидкости у человека с массой тела, равной 70 кг. Симптомы: тахикардия, возможны ортостатический коллапс, сухость слизистых оболочек, жажда, олигурия. Выраженная дегидратация возникает в результате большого дефицита. Симптомы: ступор, гипотензия, впавшие глазные яблоки, гипотермия, олигурия. Терапия не может быть проведена в течение короткого периода и занимает 2–3 суток.

Важным показателем объема является определение концентрации натрия в плазме, особенно, если он соотнесен с величиной объема крови. Так, нормальное распределение жидкости в теле характеризуется нормальным ОЦК, нормальной концентрацией натрия в плазме (135–147 ммоль/л) и достаточным диурезом.

Гиповолемическая гипернатриемия указывает на дефицит свободной воды и требует назначения растворов глюкозы – донаторов воды – при полном исключении натрийсодержащих соединений.

Гиперволемическая гипонатриемия представляет собой избыток свободной воды. Это состояние сопровождается водной интоксикацией и требует назначения диуретиков, осторожного применения натрий- и хлорсодержащих растворов и полного исключения растворов cахаров.

Гиперволемическая гипернатриемия указывает на перегрузку организма солевыми растворами. Необходимы диуретики и медленная инфузия растворов глюкозы.

Гиповолемическая гипонатриемия – это одновременная потеря натрия и воды. Показаны инфузионные растворы электролитов, содержащие натрий и хлор.

Гиперволемическая нормонатриемия – увеличение изотонического объема. Терапия зависит от степени гиперволемии. Во всех случаях лечение проводится под контролем ионограммы.