Как подключают человека к аппарату искусственного дыхания. Виды искусственной вентиляции легких (ИВЛ)

Прежде, чем приступить к изучению аппаратов искусственной вентиляции легких, разберемся, как дышит человек. На вдохе сокращаются межреберные мышцы и диафрагма. Грудная клетка увеличивается в объеме, и в ней возникает разрежение. За счет этого разрежения атмосферный воздух «засасывается» в легкие через дыхательные пути. В легких происходит обмен газов между кровью и воздухом: из крови в воздух выходит углекислота, из воздуха в кровь поступает кислород. Затем начинается выдох. Чтобы выдохнуть, человеку достаточно расслабить мышцы: грудная клетка опадает за счет своей эластичности, воздух выходит наружу. Говорят, что выдох осуществляется пассивно. (Если человек захочет выдохнуть резко, он может сделать и активный выдох – быстро сократить объем грудной клетки за счет силы мышц.)

Первые аппараты ИВЛ копировали механизм дыхания человека. Они работали по принципу вентиляции с отрицательным давлением – вдох за счет создания разрежения вокруг грудной клетки. На туловище надевалась кираса, которая, расширяясь, растягивала грудную клетку – осуществлялся вдох. Аппараты-кирасы были очень громоздкими. В настоящее время они ушли в историю.

Современные аппараты ИВЛ работают по принципу вентиляции с положительным давлением. В этом случае аппарат под давлением подает воздух в дыхательные пути больного, наполняя легкие изнутри. Немного не соответствует нормальной физиологии, зато – эффективно!

Принципиально есть два способа доставки воздуха в дыхательные пути больного, которые реализованы в инвазивной и неинвазивной ИВЛ. Для проведения инвазивной ИВЛ врач вставляет в трахею трубку: интубационную или трахеотомическую. Интубационную трубку вводят через рот или нос. Это быстрее и проще – для врача… Кроме того, проще вставить – легче удалить. Но долго жить больной с ней не сможет. Для длительной ИВЛ выполняют операцию трахеостомии и через отверстие в передней стенке трахеи вводят трахестомическую трубку. К той или иной трубке подключают аппарат ИВЛ. Воздух из респиратора поступает прямо в легкие, при этом ничего не теряется по пути. Именно поэтому инвазивная ИВЛ очень эффективна.

При определении показаний к трахеостомии помимо длительности ИВЛ принимают в расчет наличие бульбарных нарушений. При этих нарушениях теряется нормальное разобщение дыхательных и пищеварительных путей. Еда и слюна вместо пищевода может попадать в трахею, что ведет к развитию воспаления легких. Трахеостомическая трубка содержит специальную манжету, которая препятствует попаданию слюны и пищи в трахею. Кроме того, через трахеостому удобно удалять мокроту, которой много при выраженном воспалении легких. Бульбарные нарушения могут возникать у больных с боковым амиотрофическим склерозом, с последствиями черепно-мозговой травмы или инсульта и в некоторых других случаях.

У больных без бульбарных нарушений возможна неинвазивная вентиляция легких. На рот или нос больного плотно надевают маску, через которую аппарат ИВЛ подает воздух. Преимущество неинвазивной ИВЛ в том, что сохраняются все функции естественных дыхательных путей и не требуется операция трахеостомии. Недостаток – потери воздушной смеси по пути «аппарата-больной».

Помимо пути доставки воздуха, аппараты различаются по алгоритму работы. Самые простые из них просто подают воздух под постоянным давлением (СРАР). Более сложные модели (аппараты BiPAP) повышают давление, когда больной начинает вдыхать – поддерживают вдох. Некоторые аппараты не только поддерживают собственное дыхание больного, но и включают аварийную вентиляцию, если он перестает дышать. Возможны и более сложные функции, в которых разбираются даже не все специалисты. Мы не будем рассматривать бесчисленные режимы вентиляции легких в рамках этого популярного обзора. Заинтересованный читатель-профессионал может найти их в книге главного врача

Всем хорошо известно, что дыхание - это жизненно важный физиологический процесс. В среднем без дыхания можно прожить до 7 минут, после чего наблюдается потеря сознания, кома и смерть. Если человек не в состоянии самостоятельно дышать, его переводят на искусственную вентиляцию лёгких. Аппараты ИВЛ используют только по показаниям.

Что такое искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ)? Это комплекс мероприятий, обеспечивающих механическую поддержку дыхательной функции. Аппарат ИВЛ, предназначенный для пациентов реанимации и отделений интенсивной терапии, позволяет вдувать в дыхательную систему газовые смеси, которые необходимы для жизнеобеспечения организма. Поступление газовых смесей в лёгкие осуществляется под положительным давлением.

Искусственная вентиляция лёгких - это крайняя мера, помогающая продлить жизнь тяжелобольному (например, при коме).

Показания

Чтобы задействовать аппарат искусственной вентиляции лёгких, необходимо наличие объективных показаний. Перечислим основные патологические состояния, при которых следует применять аппарат ИВЛ:

• Остановка дыхания (апноэ).
• Острая дыхательная недостаточность.
• Высокий риск развития острой дыхательной недостаточности.
• Выраженный дефицит насыщения организма кислородом.

Подобные состояния могут возникнуть в следующих случаях:

• Черепно-мозговые травмы.
• Кома.
• Передозировка фармакологическими препаратами (седативными, наркотическими средствами и др.).
• Тяжёлые хронические заболевания лёгких.
• Бронхоспазм.
• Периферические нейропатии.
• Гипотиреоз.
• Серьёзные поражения головного и/или спинного мозга.
• Дисфункция дыхательных мышц и др.

Аппараты ИВЛ

Что это такое аппарат для ИВЛ? Согласно общепринятой терминологии, аппараты ИВЛ относятся к категории специальное медицинское оборудование, обеспечивающие принудительную подачу кислорода и сжатого воздуха в дыхательную систему человека и выведение углекислого газа. Основные виды ИВЛ:

• Инвазивная искусственная вентиляция воздуха. Для её проведения применяется интубационная или трахеостомическая трубка, которая вводится в дыхательные пути.
• Неинвазивная искусственная вентиляция воздуха. Осуществляется через респираторную маску.

Учитывая особенности привода и управления, аппараты ИВЛ разделяют на следующие типы:

• Электроприводные.
• Пневмоприводные.
• С ручным приводом.

Перед применением аппарат ИВЛ и вспомогательное оборудование должны пройти необходимую сертификацию.

Влияние ИВЛ на органы и системы

Аппараты искусственной вентиляции лёгких могут оказывать на организм как полезные, так и неблагоприятные физиологические эффекты. ИВЛ влияет на функционирование следующих органов:

• Лёгкие.
• Сердце.
• Почки.
• Желудок.
• Печень.
• Нервную систему.

При проведении искусственной вентиляции лёгких возможно уменьшение сердечного выброса, что, как правило, провоцирует падение кровяного давления и недостаток кислорода в тканях (гипоксию). Кроме того, снижение сердечного выброса сказывается на работе почек, которое выражается в уменьшении суточного диуреза (объёма выделяемой мочи).

Если у пациента кома на фоне черепно-мозговой травмы, то искусственная вентиляция лёгких может привести к повышению внутричерепного давления. Это патологическое состояние объясняется тем, что снижается венозный отток, увеличивается объём крови и повышается давление в голове. Поддержание более низкого среднего давления в дыхательной системе позволяет снизить риск увеличения внутричерепного давления.

В большинстве случаев аппарат ИВЛ подключается с помощью эндотрахеальной или трахеостомической трубки. Клинически установлено, что их использование способствует повышению риска возникновения целого ряда патологических состояний:

• Отёка гортани.
• Травмы слизистой дыхательных путей.
• Инфицирования трахеи, бронхов и лёгких.
• Атрофии слизистой оболочки (высыхание).

Аппарат искусственного дыхания применяется исключительно по показаниям.

Возможные осложнения

Отмечено, что ИВЛ в той или иной степени отрицательно сказывается на состоянии лёгких, особенно после длительного использования механической поддержки дыхательной функции (например, при коме). Пациенты довольно-таки часто сталкиваются с такими видами осложнений, как:

• Ателектаз.
• Баротравма.
• Острое повреждение лёгких.
• Пневмонии.

Вентиляция легких (искусственная) нередко приводит к их ателектазу. Причиной может быть как снижение объёма лёгких, так и закупорка дыхательных путей мокротой. Чтобы предупредить развитие ателектаза, необходимо эффективно поддерживать должный легочный объём и регулярно чистить дыхательные пути от скопления мокроты, используя санационную бронхоскопию.

Если лёгкое повреждается в результате перерастяжения альвеол, связанного с неправильным применением типа и вида ИВЛ, то тогда речь идёт о баротравме. На фоне этого патологического состояния может развиться эмфизема лёгких и пневмоторакс (попадание воздуха в плевральную полость). Вместе с тем, возникновение острого повреждения лёгкого происходит вследствие избыточного растяжения альвеол, которое наблюдается за счёт большого объёма вдоха. Поэтому крайне важно правильно настроить параметры аппарата для искусственной вентиляции лёгких.

Ещё одна достаточно частая проблема у пациентов, находящихся на ИВЛ - это развитие внутрибольничной пневмонии. В роли возбудителя воспаления лёгких обычно выступают грамотрицательные бактерии. Последние исследования показывают, что патогенная микрофлора, ответственная за развитие пневмонии, попадает в дыхательные пути из органов пищеварительной системы и ротоглотки самого больного. Получается, что регулярная антисептическая обработка трубок практически не имеет значения в плане профилактики вентиляционных пневмоний. Необходимо следить, чтобы секрет из ротоглотки и желудочное содержимое не попадали в дыхательные пути. Если отсутствуют противопоказания, целесообразно нахождение головного конца кровати в приподнятом состоянии.

ИВЛ в послеоперационном периоде

Некоторые пациенты первые несколько суток после определённых хирургических вмешательств нуждаются в искусственной вентиляции лёгких для поддержания дыхания. В основном это касается торакальных и кардиологических операций. Перечислим показания для подключения к аппарату ИВЛ после различных операций:

• Апноэ, связанное с продолжающимся действием анестезирующих лекарственных средств, которые использовались в процессе хирургического вмешательства.
• Необходимость уменьшить нагрузку на сердце и дыхательную систему.
• Наличие сопутствующей болезни лёгких, которая снижает функциональное состояние сердечно-легочной системы.

В послеоперационном периоде необходимо внимательно следить за состоянием пациента и как можно быстрее перевести его на самостоятельное дыхание. Контролируют параметры газообмена, наблюдают за состоянием сознания, оценивают показатели легочной вентиляции и способность самостоятельно дышать. Кроме того, вполне целесообразно следить за водным балансом и центральным венозным давлением. Стоит заметить, что в большинстве ситуаций послеоперационные больные достаточно быстро возвращаются к самостоятельному дыханию.

Каждый вид ИВЛ имеет свои особенности применения.

Продолжительная ИВЛ

Для определённой категории пациентов может понадобиться продолжительная искусственная вентиляция лёгких, которая имеет свои особенности и отличия от стандартной ИВЛ, осуществляемой в отделении интенсивной терапии. В некоторых случаях даже проводят ИВЛ в домашних условиях, что существенно повышает качество жизни пациента. Идеальными кандидатами для домашней искусственной вентиляции лёгких считаются больные, имеющие нервно-мышечные поражения.

Однако эти пациенты должны иметь стабильное общее состояние. Особое внимание уделяют функциональному состоянию сердца и почек, а также метаболизму и пищевому статусу. Кроме того, немаловажное значение имеет поддержка со стороны близких, способность к самообслуживанию и достаточное финансовое положение. Без наличия необходимых ресурсов проведение успешной искусственной вентиляции лёгких в домашних условиях может быть весьма затруднено.

Восстановление дыхания

Заключительной целью ИВЛ считается восстановление самостоятельного дыхания у пациента. Примерно в 70% случаев после устранения причин, потребовавших искусственную вентиляцию лёгких, удаётся успешно отключить человека от аппарата. Некоторая часть пациентов какое-то время нуждается в восстановлении дыхания перед тем, как будет осуществлено полное отключение от аппарата ИВЛ. В крайне редких ситуациях пациента оставляют на пожизненное подключение к респиратору.

Критерии готовности больного к самостоятельному дыханию:

• Снижение выраженности дыхательной недостаточности.
• Нормализация основных показателей дыхания (например, парциальное напряжение кислорода в артериальной крови).
• Адекватное функционирование дыхательного центра.
• Стабильная гемодинамика (движение крови по сосудам).
• Нормализация показателей электролитного баланса.
• Оптимальный пищевой статус.
• Отсутствуют серьёзные проблемы с работой других органов.

Если жизненно важные органы и системы функционируют оптимально, то отключение от аппарата ИВЛ происходит успешно. До проведения отключения устраняют нарушение сердечного ритма, стабилизируют водно-электролитный баланс. Также необходимо нормализовать температуру тела. Следует отметить, что нарушение работы почек, печени и пищеварительной системы может отрицательно сказаться на восстановлении самостоятельного дыхания.

Патологическое состояние пациента (травма, кома, поражение дыхательных мышц и т. д.) играет определяющую роль в выборе соответствующего вида ИВЛ.

Лекция № 6

Тема « Сердечно – легочная реанимация »

1) Понятие реанимации.

2) Задачи реанимации.

3) Техника проведения искусственной вентиляции легких.

4) Техника наружного массажа сердца.

Лекция.

Реанимация- это комплекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление сердечной деятельности, дыхания и жизнедеятельности организма, находящегося в терминальном состоянии.

При терминальном состоянии, независимо от его причины, в организме происходят патологические изменения, затрагивающие практически все органы и системы (мозг, сердце, дыхательная система, обмен веществ и т. д) и возникающие в тканях в различный период времени. Учитывая, что органы и ткани продолжают жить некоторое время даже после полной остановки сердца и дыхания, при своевременной реанимации удается добиться эффекта оживления больного.

Задачи реанимации:

обеспечение свободной проходимости дыхательных путей;

проведение ИВЛ;

восстановление кровообращения.

Признаки жизни:

наличие сердцебиения – определяют выслушиванием сердечных тонов над областью сердца;

наличие пульса на артериях: лучевой, сонной, бедренной.

наличие дыхания: определяют по движению грудной клетки, передней брюшной стенки, поднеся к носу и рту пушинку ваты, нитку, зеркало (запотеет) по движению потока воздуха.

наличие реакции зрачков на свет (сужение зрачка на пучок света – положительная реакция. Днем глаз закрыть ладонью = > при отведении =>изменение зрачка).

Этапы сердечно-легочной реанимации:

1.Обеспечить проходимости дыхательных путей:

Освободить полость рта и глотки от инородных масс (кровь, слизь, рвотные массы, зубные протезы, жвачка) рукой обернутой салфеткой, платком, предварительно повернув голову спасаемого набок.

После этого выполнить тройной прием Сафара:

1) Максимально запрокинуть голову для выпрямления дыхательных путей;

2) Выдвинуть вперед нижнюю челюсть для профилактики западания языка;

3) Слегка приоткрыть рот.

Способом «изо рта в рот» («рот ко рту») спасающий зажимает больному нос, делает глубокий вдох, прижимает губы ко рту больного через салфетку или чистый платок и выдыхает туда воздух с усилием. При этом надо следить, поднимается ли грудь при вдохе больного. Удобнее проверить ИВЛ с помощью S– образного воздуховода Сафара, т.к. он препятствует западению языка.

ИВЛ способом «рот к носу» («рот в нос»), спасающий закрывает рот больного, выдвигая вперёд нижнюю челюсть, охватывает губами нос больного и вдувает туда воздух.

У маленьких детей вдувают воздух одновременно в рот и нос осторожно, чтобы не разорвать легочную ткань.

3. Непрямой массаж сердца:

делают одновременно с ИВЛ. Больной должен лежать на твёрдой поверхности (пол, доска).

Спасающий кладёт ладонь на нижний отдел грудины, вторую – поверх неё и толчкообразно надавливает на грудину всей тяжестью своего тела частотой 60 раз в 1 минуту.

Если спасатель один после двух вдуваний воздуха нужно сделать 10 – 12 надавливаний на грудину.

Если оказывают помощь двое => один делает ИВЛ, второй массаж сердца. После каждых 4-6 надавливаний на грудину делать один вдох. Реанимацию проводят до восстановления дыхания и сердцебиения. При появлении признаков биологической смерти реанимация прекращается.

Техника проведения искусственной вентиляции легких.

Искусственная вентиляция легких по способу «изо рта в рот» или «изо рта в нос». Для проведения искусственной вентиляции легких необходимо уложить больного на спину, расстегнуть стесняющую грудную клетку одежду и обеспечить свободную проходимость дыхательных путей. Имеющееся в полости рта или глотке содержимое нужно быстро удалить пальцем, салфеткой, платком или при помощи любого отсоса (можно использовать резиновую спринцовку, предварительно отрезав ее тонкий кончик). Для освобождения дыхательных путей голову пострадавшего следует отвести назад. Нужно помнить, что чрезмерное отведение головы может привести к сужению дыхательных путей. Для более полного раскрытия дыхательных путей необходимо выдвинуть нижнюю челюсть вперед. При наличии одного из видов воздухоотводов его следует ввести в глотку для предотвращения западения языка. При отсутствии воздухоотвода во время проведения искусственного дыхания следует удерживать голову в отведенном положении, рукой смещая нижнюю челюсть вперед.

Для проведения дыхания способом «изо рта в рот» голову пострадавшего удерживают в определенном положении. Проводящий реанимацию, сделав глубокий вдох и плотно прижав свой рот ко рту больного, вдувает в его легкие выдыхаемый воздух. При этом рукой, находящейся у лба пострадавшего, необходимо зажать нос. Выдох осуществляется пассивно, за счет эластических сил грудной клетки. Число дыханий в минуту должно быть не менее 16-20. Вдувание надо проводить быстро и резко (у детей менее резко), чтобы продолжительность вдоха была в 2 раза меньше времени выдоха.

Необходимо следить, чтобы вдыхаемый воздух не привел к чрезмерному растяжению желудка. В этом случае появляется опасность попадания пищевых масс из желудка в бронхи. Разумеется, дыхание « изо рта в рот» создает значительные гигиенические неудобства. Избежать непосредственного соприкосновения со ртом больного можно, вдувая воздух через марлевую салфетку, платок или любую другую неплотную ткань.

При использования способа дыхания «изо рта в нос» вдувание воздуха производится через нос. При этом рот пострадавшего должен быть закрыт рукой, которой одновременно смещают нижнюю челюсть вперед для предупреждения западения языка.

Искусственная вентиляция легких при помощи ручных респираторов.

Необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей. На нос и рот больного плотно накладывается маска. Сжимая мешок, производят вдох, выдох осуществляется через клапан мешка, при этом продолжительность выдоха в 2 раза больше, чем продолжительность вдоха.

Ни в коем случае нельзя начинать искусственное дыхание, не освободив дыхательные пути (рот и глотку) от инородных тел или пищевых масс.

Техника наружного массажа сердца.

Смысл наружного массажа сердца состоит в ритмичном сжимании сердца между грудиной и позвоночником. При этом кровь изгоняется из левого желудочка в аорту и поступает, в частности, в головной мозг, а из правого желудочка – в легкие, где насыщается кислородом. После того как давление на грудину прекращается, полости сердца вновь заполняются кровью. При провидении наружного массажа больного укладывают на спину на твердое основание (пол, земля). Массаж на матраце или мягкой поверхности производить нельзя. Реаниматор становится сбоку от больного и ладонными поверхностями рук, наложенных одна другую, надавливает на грудину с такой силой, чтобы прогнуть ее по направлению к позвоночнику на 4-5 см. Частота сжатий 50-70 раз в минуту. Руки должны лежать на нижней трети грудины, т.е на 2 поперечных пальца выше мечевидного отростка. У детей массаж сердца следует проводить лишь одной рукой, а у грудных детей- кончиками двух пальцев с частотой 100-120 надавливаний в минуту. Точка приложения пальцев у детей до 1 года- у нижнего конца грудины. Если реанимацию проводит один человек, то через каждые 15 надавливаний на грудину он должен, прекратив массаж, произвести 2 сильных быстрых вдоха по методу «изо рта в рот», «изо рта в нос» или специальным ручным респиратором. При участии в реанимации двух человек следует производить одно вдувание в легкие после каждых 5 надавливаний на грудину.

Контрольные вопросы для закрепления:

Назовите основные задачи реанимации?

Расскажите последовательность провидения искусственной вентиляции легких

Дайте понятие, что такое реанимация.

Учебная литература для учащихся медицинских училищ В.М Буянов;

Дополнительная;

Электронные ресурсы.

Техника проведения искусственной вентиляции легких рассматривается в этом обзоре как сочетание физиологии, медицины и инженерных принципов. Их объединение способствовало развитию механической вентиляции, выявило самые насущные потребности в улучшении данной технологии и наиболее перспективные идеи для будущего развития этого направления.

Что такое реанимация

Реанимацией именуется комплекс действий, в состав которого входят мероприятия по восстановлению внезапно утраченных жизненно важных функций организма. Основная их цель - применение способов проведения искусственной вентиляции легких, чтобы восстановить сердечную деятельность, дыхание и жизнедеятельность организма.

Терминальное состояние организма подразумевает наличие патологических изменений. Они затрагивают участки всех органов и систем:

• мозга и сердца;
• и системы обмена веществ.

• Максимального запрокидывания головы, чтобы выпрямились дыхательные пути.
• Выдвигания вперед нижней челюсти, чтобы не западал язык.
• Легкое открывание рта.

Особенности метода «рот к носу»

Техника проведения искусственной вентиляции легких способом «рот в нос» подразумевает необходимость закрытия рта пострадавшего и выдвигания вперед нижней челюсти. Также надо охватить с помощью губ область носа и вдувать туда воздух.

Вдувать одновременно и в ротовую, и в носовую полость необходимо с осторожностью, чтобы уберечь ткань легких от возможного разрыва. Это касается, прежде всего, особенности проведения ИВЛ (искусственной вентиляции легких) детям.

Правила выполнения непрямого массажа сердца

Процедуры по запуску сердца должны выполняться вместе с вентиляцией легких искусственным способом. Важно обеспечить положение больного на твердом полу или досках.

Понадобится выполнение толчкообразных движений с применением тяжести собственного тела спасателя. Частота толчков должна составлять 60 надавливаний за 60 секунд. После этого надо выполнить от десяти до двенадцати надавливаний на область грудной клетки.

Техника проведения искусственной вентиляции легких покажет большую эффективность, если будет проводиться двумя спасателями. Проведение реанимации должно продолжаться до тех пор, пока не восстановится дыхание и сердцебиение. Прекратить действия понадобится и в том случае, если произошла биологическая смерть пациента, что можно определить по характерным признакам.

Важные замечания при проведении искусственного дыхания

Правила проведения механическим способом:

• вентиляция может выполняться путем применения аппарата, называемого вентилятором;
• вставить прибор в рот пациента и рукой привести его в действие, соблюдая необходимый интервал при введении воздуха в легкие;
• с дыханием может помочь медсестра, врач, помощник врача, респираторный терапевт, фельдшер или другой подходящий человек, сжимающий маску мешочного клапана или набор сильфонов.

Механическая вентиляция называется инвазивной, если она включает любой инструмент, проникающий через рот (например, эндотрахеальную трубку) или кожу (например, трахеостомическую трубку).

Существует два основных режима механической вентиляции в двух отделах:

• вентиляция с принудительным давлением, где воздух (или другая газовая смесь) попадает в трахею;
• вентиляция с отрицательным давлением, где воздух, по существу, всасывается в легкие.

Интубация трахеи часто используется для краткосрочной механической вентиляции. Трубка вводится через нос (назотрахеальная интубация) или рот (ортотрахеальная интубация) и продвигается в трахею. В большинстве случаев изделия с надувными манжетами используются для защиты от утечки и аспирации. Считается, что интубация с помощью манжетной трубки обеспечивает лучшую защиту от аспирации. Трахеальные трубки неизбежно вызывают боль и кашель. Поэтому, если пациент не находится в бессознательном состоянии или не подвергается анестезии по другим причинам, седативные препараты обычно назначают для обеспечения толерантности к трубке. Другими недостатками являются повреждение слизистой оболочки носоглотки.

История метода

Общим методом внешних механических манипуляций, введенным в 1858 году, был «Метод Сильвестра», изобретенный доктором Генри Робертом Сильвестром. Пациент лежит на спине, а его руки подняты над головой, чтобы помочь вдыханию и затем прижимаются к груди.

Недостатки механической манипуляции привели к тому, что врачи в 1880-х годах разработали усовершенствованные методы механической вентиляции, в том числе метод доктора Джорджа Эдварда Фелла и второй, состоящий из сильфона и дыхательного клапана для прохождения воздуха через трахеотомию. Сотрудничество с доктором Джозефом О"Двайером позволило изобрести аппарат Фелл-О"Двайера: мехи и инструменты для введения и извлечения трубки, которую продвигали вниз по трахее пациентов.

Подведем итоги

Особенностью проведения искусственной вентиляции легких в экстренной ситуации является то, что ее могут использовать не только специалисты здравоохранения (метод "рот в рот"). Хотя для большей эффективности в дыхательные пути нужно ввести трубку через отверстие, сделанное хирургическим путем, что под силу только медработникам или спасателям. Это похоже на трахеостомию, но крикотиреотомия зарезервирована для экстренного доступа к легким. Обычно она используется только при полной блокировке глотки или, если имеется массивная челюстно-лицевая травма, предотвращающая использование других вспомогательных средств.

Особенности проведения искусственной вентиляции легких детям заключаются в аккуратном проведении процедур одновременно в ротовой и носовой полостях. Использование респиратора и кислородного мешка поможет облегчить проведение процедуры.

При проведении искусственной вентиляции легких необходимо контролировать работу сердца. Реанимационные процедуры прекращаются, когда пациент начинает дышать самостоятельно, или же у него появились признаки биологической смерти.

Статья, посвященная проблеме выбора «правильного» аппарата ИВЛ для клиники или амбулатории.

1. Что такое искусственная вентиляция лёгких?
Искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) - это форма вентиляции, призванная решать ту задачу, которую в норме выполняют дыхательные мышцы. Задача включает в себя обеспечение оксигенации и вентиляции (удалении углекислого газа) пациента. Существует два главных типа ИВЛ: вентиляция с положительным давлением и вентиляция с отрицательным давлением. Вентиляция с положительным давлением может быть инвазивной (через эндотрахеальную трубку) или неинвазивной (через лицевую маску). Возможна также вентиляция с переключением фаз по объёму и по давлению (см. вопрос 4). К многочисленным разным режимам ИВЛ относятся управляемая искусственная вентиляция (CMV в английской аббревиатуре - ред. ), вспомогательная искусственная вентиляция (ВИВЛ, ACV в английской аббревиатуре), перемежающаяся принудительная (мандаторная ) вентиляция (IMV в английской аббревиатуре), синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция (SIMV), вентиляция с контролируемым давлением (PCV), вентиляция с поддерживающим давлением (PSV), вентиляция с инвертированным отношением вдоха и выдоха (иИВЛ, IRV), вентиляция сбросом давления (PRV в английской аббревиатуре) и высокочастотные режимы.
Важно делать отличие между эндотрахеальной интубацией и ИВЛ, поскольку одно необязательно подразумевает другое. Например, больной может нуждаться в эндотрахеальной интубации для обеспечения проходимости дыхательных путей, однако при этом оставаться ещё способным самостоятельно поддерживать вентиляцию через эндотрахеальную трубку, обходясь без помощи ИВЛ.

2. Каковы показания к ИВЛ?
ИВЛ показана при многих расстройствах. В то же время, во многих случаях показания не являются строго очерченными. К главным причинам применения ИВЛ относятся неспособность к достаточной оксигенации и утрата адекватной альвеолярной вентиляции, что может быть связано либо с первичным паренхиматозным поражением лёгких (например, при пневмонии или отёке лёгких), либо с системными процессами, опосредованно поражающими функцию лёгких (как это происходит при сепсисе или нарушениях функции центральной нервной системы). Дополнительно к этому, проведение общей анестезии часто подразумевает ИВЛ, потому что многие препараты оказывают угнетающий эффект на дыхание, а миорелаксанты вызывают паралич дыхательных мышц. Главная задача ИВЛ в условиях дыхательной недостаточности - поддержание газообмена до тех пор, пока не будет устранен патологический процесс, вызвавший эту недостаточность.

3. Что такое неинвазивная вентиляция и каковы показания для неё?
Неинвазивная вентиляция может проводиться или в режиме отрицательного, или в режиме положительного давления. Вентиляция с отрицательным давлением (обычно с помощью танкового - «железные лёгкие» - или кирасного респиратора) изредка применяется у пациентов с нейромышечными расстройствами или хроническим усталостью диафрагмы вследствие хронического обструктивного заболевания лёгких (ХОЗЛ). Оболочка респиратора обхватывает туловище ниже шеи, а создаваемое под оболочкой отрицательное давление приводит к возникновению градиента давлений и газотока из верхних дыхательных путей в лёгкие. Выдох происходит пассивно. Этот режим вентиляции позволяет отказаться от интубации трахеи и избежать связанных с нею проблем. Верхние дыхательные пути должны быть свободны, однако это делает их уязвимыми для аспирации. В связи с застоем крови во внутренних органах может возникать гипотония.
Неинвазивная вентиляция с положительным давлением (NIPPV в английской аббревиатуре - ред. ) может проводиться в нескольких режимах, включая масочную вентиляцию с непрерывным положительным давлением (НПД, CPAP в английской аббревиатуре), с двухуровневым положительным давлением (BiPAP), масочную вентиляцию с поддерживающим давлением или комбинацию этих методов вентиляции. Этот тип вентиляции может быть использован у тех больных, которым нежелательна интубация трахеи - больные с терминальной стадией заболевания или с некоторыми типами дыхательной недостаточности (например, обострением ХОЗЛ с гиперкапнией). У больных с терминальной стадией заболевания, имеющих дыхательные расстройства, проведение NIPPV является надёжным, эффективным и более комфортным, по сравнению с другими методами, средством поддержки вентиляции. Метод не столь сложен и позволяет пациенту сохранять самостоятельность и словесный контакт; окончание неинвазивной вентиляции, когда оно будет показано, сопряжено с меньшим стрессом.

4. Опишите наиболее распространённые режимы ИВЛ: CMV , ACV , IMV .
Эти три режима с обычным переключением по объёму, по сути, представляют собой три разных способа откликания респиратора. При CMV вентиляция пациента целиком контролируется с помощью предварительно установленного дыхательного объёма (ДО) и заданной частоты дыхания (ЧД). CMV применяется у пациентов, полностью утративших способность совершать попытки дыхания, что, в частности, наблюдается во время общей анестезии при центральном угнетении дыхания или вызванном миорелаксантами параличе мышц. Режим ACV (ВИВЛ) позволяет пациенту вызывать искусственный вдох (почему и содержит слово «вспомогательный»), после чего осуществляется подача заданного дыхательного объёма. Если по каким-то развивается брадипноэ или апноэ, респиратор переходит на резервный управляемый режим вентиляции. Режим IMV, первоначально предложенный в качестве средства отучения от респиратора, допускает спонтанное дыхание пациента через дыхательный контур аппарата. Респиратор проводит ИВЛ с установленными ДО и ЧД. Режим SIMV исключает аппаратные вдохи во время продолжающихся спонтанных дыханий.
Дебаты вокруг преимуществ и недостатков ACV и IMV продолжают оставаться жаркими. Теоретически, в виду того, что не каждый вдох происходит с положительным давлением, IMV позволяет снизить среднее давление в дыхательных путях (Рaw) и уменьшить, таким образом, вероятность баротравмы. Кроме того, при IMV больного легче синхронизировать с респиратором. Возможно, что ACV чаще вызывает респираторный алкалоз, поскольку пациент, даже испытывающий тахипноэ, получает с каждым вдохом заданный ДО полностью. Любой из типов вентиляции требует определённой работы дыхания от пациента (обычно большей при IMV). У пациентов же с острой дыхательной недостаточностью (ОДН) работу дыхания на начальном этапе и до тех пор, пока патологический процесс, лежащий в основе расстройства дыхания, не начнёт регрессировать, целесообразно сводить к минимуму. Обычно в таких случаях необходимо обеспечить седацию, изредка - миорелаксацию и CMV.

5. Каковы первоначальные настройки респиратора при ОДН? Какие задачи решаются с помощью этих настроек?
Большинство пациентов с ОДН нуждаются в полной заместительной вентиляции. Главными задачами при этом становятся обеспечение насыщения артериальной крови кислородом и предотвращение связанных с искусственной вентиляцией осложнений. Осложнения могут возникать из-за увеличенного давления в дыхательных путях или длительного воздействия повышенной концентрации кислорода на вдохе (FiO 2) (см. ниже).
Чаще всего начинают с режима ВИВЛ , гарантирующего поступление заданного объёма. Однако всё более популярными становятся прессоциклические режимы.
Необходимо выбрать FiO 2 . Обычно начинают с 1,0, медленно снижая до минимальной концентрации, переносимой пациентом. Длительное воздействие высоких значений FiO 2 (> 60-70%) может проявиться токсическим действием кислорода.
Дыхательный объём подбирается с учётом массы тела и патофизиологических механизмов повреждения лёгких. В настоящее время приемлемым считается установка объёма в пределах 10-12 мл/кг массы тела. Однако при состояниях, подобных острому респираторному дистресс-синдрому (ОРДС), объём лёгких снижается. Поскольку высокие значения давлений и объёмов могут ухудшать течение основного заболевания, используют меньшие объёмы - в пределах 6-10 мл/кг.
Частота дыхания (ЧД), как правило, устанавливается в диапазоне 10 - 20 дыханий в минуту. Для пациентов, нуждающихся в большом объёме минутной вентиляции, может потребоваться частота дыхания от 20 до 30 дыханий в минуту. При частоте > 25 удаление углекислого газа (СO 2) существенно не улучшается, а частота дыхания > 30 предрасполагает к возникновению газовой ловушки вследствие сокращенного времени выдоха.
Положительное давление в конце выдоха (ПДКВ; см. вопрос 6) на начальном этапе обычно устанавливается невысоким (например, 5 см Н 2 О) и может быть постепенно увеличено при необходимости улучшения оксигенации. Небольшие значения ПДКВ в большинстве случаев острого повреждения лёгких помогают поддерживать воздушность альвеол, склонных к коллапсу. Современные данные свидетельствуют о том, что невысокое ПДКВ позволяет избежать воздействия противоположно направленных сил, возникающих при повторном раскрытии и спадении альвеол. Эффект от действия таких силы может усугублять повреждение лёгких.
Объёмная скорость вдоха, форма кривой надува и соотношение вдоха и выдоха (I : E ) часто устанавливаются врачом респираторной терапии, однако смысл этих установок должен быть также понятен и врачу интенсивной терапии. Пиковая объёмная скорость вдоха определяет максимальную скорость надува, осуществляемого респиратором во время фазы вдоха. На первоначальном этапе удовлетворительным обычно считается поток, равный 50-80 л/мин. Соотношение I:E зависит от установленного минутного объёма и потока. При этом, если время вдоха определяется потоком и ДО, то время выдоха - потоком и частотой дыхания. В большинстве ситуаций оправдано соотношение I:E от 1:2 до 1:3. Однако пациенты с ХОЗЛ могут нуждаться даже в более продолжительном времени выдоха для его адекватного осуществления. Снижения I:E можно добиться увеличением скорости надува. При этом высокая скорость вдоха может увеличивать давление в дыхательных путях, а иногда ухудшать распределение газа. При более медленном потоке возможно снижение давления в дыхательных путях и улучшение распределения газа за счёт роста I:E. Увеличенное (или «обратное», как будет упоминаться ниже) отношение I:E повышает Рaw, а также усиливает побочные проявления со стороны сердечно-сосудистой системы. Укороченное время выдоха плохо переносится при обструктивных заболеваниях дыхательных путей. Кроме прочего, тип или форма кривой надува имеют незначительное влияние на вентиляцию. Постоянный поток (прямоугольная форма кривой) обеспечивает надув с установленной объёмной скоростью. Выбор нисходящей или восходящей кривой надува может приводить к улучшению распределения газа при росте давления в дыхательных путях. Пауза на вдохе, замедление выдоха и периодические удвоенные по объёму вдохи - всё это также можно установить.

6. Объясните, что такое ПДКВ. Как подобрать оптимальный уровень ПДКВ?
ПДКВ дополнительно устанавливают при многих типах и режимах вентиляции. В этом случае давление в дыхательных путях в конце выдоха остаётся выше атмосферного. ПДКВ направлено на предотвращение коллапса альвеол, а также восстановление просвета спавшихся в состоянии острого повреждения лёгких альвеол. Функциональная остаточная ёмкость (ФОЕ) и оксигенация при этом увеличиваются. Изначально ПДКВ устанавливают приблизительно на уровне 5 см Н 2 О, а увеличивают до максимальных значений - 15-20 см Н 2 О - небольшими порциями. Высокие уровни ПДКВ могут отрицательно сказаться на сердечном выбросе (см. вопрос 8). Оптимальное ПДКВ обеспечивает наилучшую артериальную оксигенацию с наименьшим снижением сердечного выброса и приемлемым давлением в дыхательных путях. Оптимальное ПДКВ соответствует также уровню наилучшего расправления спавшихся альвеол, что можно быстро установить у кровати больного, увеличивая ПДКВ до той степени пневматизации лёгких, когда их растяжимость (см. вопрос 14) начнёт падать. Отслеживать давление в дыхательных путях после каждого повышения ПДКВ несложно. Давление в дыхательных путях должно расти только пропорционально устанавливаемому ПДКВ. Если давление в дыхательных путях начнёт расти быстрее, чем устанавливаемые значения ПДКВ, это будет указывать на перерастяжение альвеол и превышение уровня оптимального раскрытия спавшихся альвеол. Непрерывное положительное давление (НПД) является формой ПДКВ, реализуемой с помощью дыхательного контура при спонтанном дыхании пациента.

7. Что такое внутреннее или ауто-ПДКВ?
Впервые описанное Pepe и Marini в 1982 г., внутреннее ПДКВ (ПДКВвн) означает возникновение положительного давления и движения газа внутри альвеол в конце выдоха при отсутствии искусственно создаваемого наружного ПДКВ (ПДКВн). В норме объём лёгких в конце выдоха (ФОЕ) зависит от результата противоборства эластической тяги лёгких и упругости грудной стенки. Уравновешивание этих сил в обычных условиях приводит к отсутствию градиента давлений или воздушного потока в конце выдоха. ПДКВвн возникает вследствие двух главных причин. Если ЧД излишне высока или время выдоха слишком укорочено, при ИВЛ здоровым лёгким остаётся недостаточно времени для того, чтобы закончить выдох до начала следующего дыхательного цикла. Это приводит к накапливанию воздуха в лёгких и появлению положительного давления в конце выдоха. Поэтому пациенты, вентилируемые большим минутным объёмом (например, при сепсисе, травме) или с высоким I:E соотношением, имеют угрозу развития ПДКВвн. Эндотрахеальная трубка небольшого диаметра также может затруднять выдох, способствуя ПДКВвн. Другой главный механизм развития ПДКВвн связан с поражением самих лёгких. Больные с повышенным сопротивлением дыхательных путей и растяжимостью лёгких (например, при астме, ХОЗЛ) имеют высокий риск ПДКВвн. Вследствие обструкции дыхательных путей и связанным с этим затруднением выдоха, такие пациенты склонны испытывать ПДКВвн и при спонтанном дыхании, и при ИВЛ. ПДКВвн обладает теми же побочными эффектами, что и ПДКВн, однако требует в отношении себя большей настороженности. Если респиратор, как это обычно бывает, имеет открытый в атмосферу выход, то единственный способ обнаружения и измерения ПДКВвн заключается в закрытии выходного отверстия выдоха на время мониторинга давления в дыхательных путях. Такая процедура должна стать привычной, особенно в отношении пациентов высокого риска. Лечебный подход опирается на этиологию. Изменение параметров респиратора (наподобие снижения ЧД или увеличения скорости надува со снижением I:E) может создать условия для полного выдоха. Кроме того, может помочь терапия основного патологического процесса (например, с помощью бронходилататоров). У пациентов с ограничением потока выдоха при обструктивном поражении дыхательных путей положительный эффект был достигнут применением ПДКВн, обеспечившим уменьшение газовой ловушки. Теоретически ПДКВн может действовать как распорка для дыхательных путей, позволяющая осуществить полный выдох. Однако, поскольку ПДКВн добавляется к ПДКВвн, могут возникать тяжёлые расстройства гемодинамики и газообмена.

8. Каковы побочные действия ПДКВн и ПДКВвн?
1. Баротравма - из-за перерастяжения альвеол.
2. Снижение сердечного выброса, которое может быть обусловлено с несколькими механизмами. ПДКВ повышает внутригрудное давление, вызывая рост трансмурального давления в правом предсердии и падение венозного возврата. Кроме того, ПДКВ ведёт к подъёму давления в лёгочной артерии, что затрудняет выброс крови из правого желудочка. Следствием дилатации правого желудочка может стать пролабирование межжелудочковой перегородки в полость левого желудочка, препятствующее наполнению последнего и способствующее снижению сердечного выброса. Всё это проявит себя гипотонией, особенно тяжёлой у больных с гиповолемией.
В обычной практике срочная эндотрахеальная интубация проводится у пациентов с ХОЗЛ и дыхательной недостаточностью. Такие больные пребывают в тяжёлом состоянии, как правило, несколько дней, в течение которых они плохо питаются и не восполняют потери жидкости. После интубации лёгкие пациентов энергично раздуваются для улучшения оксигенации и вентиляции. Ауто-ПДКВ быстро нарастает, и в условиях гиповолемии возникает тяжёлая гипотония. Лечение (если превентивные меры не увенчались успехом) включает интенсивные инфузии, обеспечение условий для более продолжительного выдоха и устранение бронхоспазма.
3. Во время ПДКВ возможна также ошибочная оценка показателей сердечного наполнения (в частности, центрального венозного давления или давления окклюзии лёгочной артерии). Давление, передающееся с альвеол на лёгочные сосуды, может приводить к ложному увеличению этих показателей. Чем более податливы лёгкие, тем большее давление передаётся. Поправку можно сделать с помощью эмпирического правила: из измеренной величины давления заклинивания лёгочных капилляров (ДЗЛК) надо вычесть половину величины ПДКВ, превышающей 5 см Н 2 О.
4. Перерастяжение альвеол избыточным ПДКВ сокращает кровоток в этих альвеолах, увеличивая мёртвое пространство (МП/ДО).
5. ПДКВ может увеличивать работу дыхания (при триггерных режимах ИВЛ или при спонтанном дыхании через контур респиратора), поскольку больному придётся создавать большее отрицательное давление для включения респиратора.
6. К другим побочным эффектам относятся увеличение внутричерепного давления (ВЧД) и задержка жидкости.

9. Опишите типы вентиляции с ограничением по давлению.
Возможность проведения ограниченной по давлению вентиляции - в триггерном (вентиляция с поддерживающим давлением) или принудительном режиме (вентиляция с управляемым давлением) - появилась на большинстве респираторов для взрослых лишь в последние годы. Для вентиляции новорождённых применение режимов с ограничением по давлению является рутинной практикой. При вентиляции с поддерживающим давлением (PSV) пациент начинает вдох, чем вызывает подачу газа респиратором до заданного - призванного увеличить ДО - давления. Искусственный вдох заканчивается после того, как поток на вдохе упадёт ниже предустановленного уровня, обычно - ниже 25% от максимального значения. Обратите внимание, что давление поддерживается до тех пор, пока поток не станет минимальным. Такие характеристики потока хорошо соответствуют требованиям внешнего дыхания пациента, в результате чего режим переносится с бóльшим комфортом. Данный режим спонтанной вентиляции может быть использован у больных, находящихся в терминальном состоянии, для снижения работы дыхания, затрачиваемой на преодоление сопротивления дыхательного контура и увеличение ДО. Поддержка давлением может применяться совместно с режимом IMV или самостоятельно, с ПДКВ или НПД и без них. Кроме того, было доказано, что PSV ускоряет восстановление спонтанного дыхания после ИВЛ.
При вентиляции с управляемым давлением (PCV) фаза вдоха прекращается после достижения заданного максимального давления. Дыхательный объём зависит от сопротивления дыхательных путей и податливости лёгких. PCV может применяться самостоятельно или в комбинации с другими режимами, например, иИВЛ (IRV) (см. вопрос 10). Характерный для PCV поток (высокий начальный с последующим падением), вероятно, обладает свойствами, улучшающими податливость лёгких и распределение газа. Было высказано мнение, что PCV можно использовать в качестве безопасного и удобного для пациента начального режима вентиляции больных с острой гипоксической дыхательной недостаточностью. В настоящее время на рынок стали поступать респираторы, обеспечивающие минимально гарантированный объём при режиме с управляемым давлением.

10. Имеет ли значение при вентиляции пациента обратное соотношение вдоха и выдоха?
Тип вентиляции, обозначаемый акронимом иИВЛ (IRV), применяется с определённым успехом у больных СОЛП. Сам режим воспринимается неоднозначно, поскольку предполагает удлинение времени вдоха свыше обычного максимума - 50% времени дыхательного цикла при прессоциклической или волюметрической вентиляции. По мере увеличения времени вдоха, соотношение I:E становится инвертированным (например, 1:1, 1.5:1, 2:1, 3:1). Большинство врачей интенсивной терапии не рекомендуют превышать соотношение 2:1 из-за возможного ухудшения гемодинамики и риска баротравмы. Хотя и было показано улучшение оксигенации при удлинении времени вдоха, на эту тему не выполнено ни одного проспективного рандомизированного исследования. Улучшение оксигенации может объясняться несколькими факторами: увеличением среднего Рaw (без увеличения пикового Рaw), раскрытием - в результате замедления инспираторного потока и развития ПДКВвн - дополнительных альвеол, имеющих бóльшую временную константу вдоха. Более медленный поток на вдохе может снижать вероятность развития баро- и волотравмы. Тем не менее, у больных с обструкцией дыхательных путей (например, с ХОЗЛ или астмой), из-за усиления ПДКВвн, данный режим может иметь отрицательное воздействие. Учитывая то, что при иИВЛ больные часто испытывают дискомфорт, может потребоваться их глубокая седация или миорелаксация. В конечном счёте, несмотря на отсутствие неопровержимо доказанных преимуществ метода, следует признать, что иИВЛ может иметь самостоятельное значение в терапии запущенных форм СОЛП.

11. Оказывает ли ИВЛ влияние на различные системы организма, кроме сердечно-сосудистой системы?
Да. Повышенное внутригрудное давление может вызывать или способствовать подъёму ВЧД. В результате длительной назотрахеальной интубации возможно развитие синуситов. Постоянная угроза для больных, находящихся на искусственной вентиляции, заключена в возможности развития госпитальной пневмонии. Достаточно распространёнными являются желудочно-кишечные кровотечения из стрессовых язв, что требует профилактической терапии. Увеличенное образование вазопрессина и сниженный уровень натрийуретического гормона могут привести к задержке воды и соли. Неподвижно лежащие больные, находящиеся в критическом состоянии, подвержены постоянному риску тромбоэмболических осложнений, поэтому здесь вполне уместны профилактические меры. Многие больные нуждаются в седации, а в некоторых случаях - в миорелаксации (см. вопрос 17).

12. Что такое управляемая гиповентиляция с допустимой гиперкапнией?
Управляемая гиповентиляция - это метод, нашедший применение у пациентов, нуждающихся в такой ИВЛ, которая могла бы предотвратить перерастяжение альвеол и возможное повреждение альвеолярно-капиллярной мембраны. Современные данные свидетельствуют, что высокие значения объёмов и давлений могут вызывать или предрасполагать к повреждению лёгких вследствие перерастяжения альвеол. Управляемая гиповентиляция (или допустимая гиперкапния) реализуют стратегию безопасной, ограниченной по давлению вентиляции лёгких, придающей приоритетное значение давлению раздутия лёгких, а не уровню рСО 2 . Проведённые в связи с этим исследования больных с СОЛП и астматическим статусом показали уменьшение частоты баротравмы, числа дней, потребовавших интенсивной терапии, и летальности. Для поддержания пикового Рaw ниже 35-40 см вод.ст., а статического Рaw - ниже 30 см вод.ст., ДО устанавливают приблизительно в пределах 6-10 мл/кг. Малый ДО оправдан при СОЛП - когда лёгкие поражены негомогенно и вентилироваться способен лишь небольшой их объём. Gattioni и др. описали три зоны в поражённых лёгких: зону ателектазированных патологическим процессом альвеол, зону коллабированных, но ещё способных раскрыться альвеол и небольшую зону (25-30% от объёма здоровых лёгких) способных вентилироваться альвеол. Традиционно задаваемый ДО, существенно превышающий доступный для вентиляции объём лёгких, может вызвать перерастяжение здоровых альвеол и этим усугубить острое повреждение лёгких. Термин «лёгкие ребёнка» был предложен именно в связи с тем, что лишь малая часть объёма лёгких, способна вентилироваться. Вполне допустим постепенный подъём рСО 2 до уровня 80-100 мм рт.ст.. Снижение рН ниже 7.20-7.25 может быть устранено введением буферных растворов. Другой вариант - подождать, пока нормально функционирующие почки компенсируют гиперкапнию задержкой бикарбоната. Допустимая гиперкапния обычно хорошо переносится. К возможным неблагоприятным следствиям относится расширение мозговых сосудов, повышающее ВЧД. Действительно, внутричерепная гипертензия является единственным абсолютным противопоказанием для допустимой гиперкапнии. Кроме того, при допустимой гиперкапнии могут встречаться повышенный симпатический тонус, лёгочная вазоконстрикция и сердечные аритмии, хотя все они редко приобретают опасное значение. У пациентов с исходным нарушением функции желудочков может иметь серьёзное значение угнетение сократимости сердца.

13. Какими ещё методами контролируют рСО 2 ?
Существует несколько альтернативных методов контроля рСО 2 . Пониженное образование СО 2 может быть достигнуто глубокой седацией, миорелаксацией, охлаждением (естественно, избегая гипотермии) и снижением количества потребляемых углеводов. Простым методом увеличения клиренса СО 2 является трахеальная инсуффляция газа (ТИГ). При этом через эндотрахеальную трубку вводят небольшой (как для проведения отсасывания) катетер, проводя его до уровня бифуркации трахеи. Через этот катетер подают смесь кислорода и азота со скоростью 4-6 л/мин. Это приводит к вымыванию газа мёртвого пространства при неизменных минутной вентиляции и давлении в дыхательных путях. Среднее снижение рСО 2 составляет 15%. Данный метод хорошо подходит той категории больных с травмой головы, в отношении которой может быть с пользой применена управляемая гиповентиляция. В редких случаях используют экстракорпоральный метод удаления СО 2 .

14. Что такое податливость лёгких? Как её определить?
Податливость - это мера растяжимости. Она выражается через зависимость изменения объёма от заданного изменения давления и для лёгких вычисляется по формуле: ДО/(Рaw - ПДКВ). Статическая растяжимость равна 70-100 мл/см вод.ст. При СОЛП она меньше 40-50 мл/см вод.ст. Податливость является интегральным показателем, не отражающим регионарных различий при СОЛП - состоянии, при котором поражённые участки чередуются с относительно здоровыми. Характер изменения податливости лёгких служит полезным ориентиром в определении динамики ОДН у конкретного больного.

15. Является ли вентиляция в положении на животе методом выбора у больных со стойкой гипоксией?
Исследования показали, что в положении на животе у большинства пациентов с СОЛП существенно улучшается оксигенация. Возможно, это связано с улучшением вентиляционно-перфузионных отношений в лёгких. Тем не менее, из-за усложнения сестринского ухода вентиляция в положении на животе не стала привычной практикой.

16. Какого подхода требуют больные, «борющиеся с респиратором»?
Возбуждение, расстройство дыхания или «борьба с респиратором» должны быть серьёзно приняты во внимание, поскольку ряд причин является жизнеугрожаемыми. Для того, чтобы избежать необратимого ухудшения состояния больного, необходимо быстро определиться с диагнозом. Для этого сначала отдельно анализируют возможные причины, связанные с респиратором (аппарат, контур и эндотрахеальная трубка), и причины, относящиеся к состоянию больного. Причины, связанные с состоянием больного, включают гипоксемию, обструкцию дыхательных путей мокротой или слизью, пневмоторакс, бронхоспазм, инфекционные процессы, подобные пневмонии или сепсису, лёгочную эмболию, ишемию миокарда, желудочно-кишечное кровотечение, нарастающую ПДКВвн и беспокойство. К причинам, связанным с респиратором, относят утечку или разгерметизацию контура, неадекватный объём вентиляции или недостаточную FiO 2 , проблемы с эндотрахеальной трубкой, включая экстубацию, обструкцию трубки, разрыв или деформацию манжетки, неправильную настройку чувствительности триггера или объёмной скорости вдоха. До тех пор, пока с ситуацией не удалось полностью разобраться, необходимо проводить ручную вентиляцию больного 100% кислородом. Без промедления следует провести аускультацию лёгких и проверить показатели жизненно важных функций (включая данные пульсоксиметрии и СО 2 в конце выдоха). Если позволяет время, следует выполнить анализ газов артериальной крови и рентгенографию грудной клетки. Для контроля проходимости эндотрахеальной трубки и удаления мокроты и слизистых пробок допустимо быстрое проведение катетера для отсасывания через трубку. При подозрении на пневмоторакс с гемодинамическими расстройствами, следует безотлагательно, не дожидаясь рентгенографии грудной клетки, выполнить декомпрессию. В случае адекватной оксигенации и вентиляции пациента, а также стабильной гемодинамики, возможен более тщательный анализ ситуации, а при необходимости - седация больного.

17. Следует ли использовать миорелаксацию для улучшения условий ИВЛ?
Миорелаксация широко используется для облегчения ИВЛ. Это способствует умеренному улучшению оксигенации, снижает пиковое Рaw и обеспечивает лучшую сопряжённость больного и респиратора. А в таких специфических ситуациях, как внутричерепная гипертензия или вентиляция в необычных режимах (например, иИВЛ или экстракорпоральный метод), миорелаксация может приносить ещё большую пользу. Недостатками миорелаксации являются потеря возможности неврологического обследования, утрата кашля, возможность непреднамеренной миорелаксации больного в сознании, многочисленные проблемы, связанные с взаимодействием препаратов и электролитов, и возможность продлённого блока. Кроме того, нет научных доказательств, что миорелаксация улучшает исходы критических состояний пациентов. Использование миорелаксантов следует хорошо продумать. Пока не выполнена адекватная седация больного, миорелаксацию следует исключить. Если же миорелаксация представляется абсолютно показанной, её следует проводить только после окончательного взвешивания всех за и против. Чтобы избежать продлённого блока, применение миорелаксации, по возможности, следует ограничивать 24-48 часами.

18. Действительно ли есть польза от раздельной вентиляции лёгких?
Раздельная вентиляция лёгких (РИВЛ) представляет собой независимую друг от друга вентиляцию каждого лёгкого обычно с помощью двухпросветной трубки и двух респираторов. Изначально возникшая с целью улучшения условий проведения торакальных операций, РИВЛ была распространена на некоторые случаи в практике интенсивной терапии. Здесь кандидатами для раздельной вентиляции лёгких могут стать пациенты с односторонним поражением лёгких. Показано, что данный вид вентиляции улучшает оксигенацию у пациентов с односторонними пневмониями, отёками и ушибами лёгких. Защита здорового лёгкого от попадания содержимого поражённого лёгкого, достигаемая изоляцией каждого из них, может стать спасительной для жизни пациентов с массивным кровотечением или абсцессом лёгких. Кроме того, РИВЛ может оказаться полезной у больных с бронхоплевральным свищом. Применительно к каждому лёгкому могут быть установлены индивидуальные параметры вертиляции, включая значения ДО, скорости потока, ПДКВ и НПД. Нет никакой необходимости в синхронизации работы двух респираторов, поскольку, как показывает практика, стабильность гемодинамики лучше достигается при асинхронной их работе.

Полезная статья? Поделитесь с друзьями из соцсетей!