Острый бронхит - острое диффузное воспаление слизистой оболочки бронхов (острый эндобронхит), реже - одновременно других оболочек стенки бронхов вплоть до тотального их поражения (панбронхит) без вовлечения паренхимы лёгких, проявляющееся кашлем (сухим или с выделением мокроты), которое продолжается до 3 нед.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Острый бронхит - одно из наиболее распространённых заболеваний дыхательных путей. Эпидемиология острого бронхита прямо связана с эпидемиологией гриппа и других респираторных вирусных болезней. Типичными пиками нарастания частоты заболевания являются конец декабря и начало марта. Специальных исследований по эпидемиологии острого бронхита в России не проводили, истинная распространённость заболевания в России неизвестна, поскольку только больные с выраженными симптомами обращаются за медицинской помощью и попадают в статистическую отчётность, что составляет более 40% обращаемости в поликлинику, связанной с заболеваниями органов дыхания. По данным США, ежегодно острый бронхит переносят более 12 млн человек (5% жителей страны).
КЛАССИФИКАЦИЯ
Таблица 18-1. Классификация острого бронхита
Этиологический фактор |
Острый инфекционный бронхит (вирусный, бактериальный, смешанный) Острый бронхит, вызываемый химическими и физическими факторами (токсический, ожоговый)* |
Патогенез |
Первичный бронхит Вторичный бронхит (при наличии первичной инфекции в дыхательных путях другой локализации) |
Характер воспаления |
Катаральный Гнойно-некротический |
Преобладающая локализация поражения |
Проксимальный острый бронхит (поражение крупных бронхов) Дистальный острый бронхит (поражение мелких бронхов) |
Течение процесса |
Острое (2-3 нед) Затяжное (1 мес и более) |
Примечание. * Острый бронхит относят к инфекционным заболеваниям, тогда как физические и химические факторы способствуют реализации действия патогенных возбудителей. Тем не менее отдельно выделяют неинфекционные бронхиты, обусловленные именно химическими и физическими факторами.
Функциональная классификация острого бронхита, учитывающая тяжесть болезни, не разработана, поскольку неосложнённый острый бронхит обычно протекает стереотипно и не требует разграничения по степени тяжести.
ЭТИОЛОГИЯ
Обычно выделяют два основных вида острого бронхита: вирусный и бактериальный (табл. 18-2), но возможны и другие, более редкие этиологические варианты (токсический, ожоговый); они редко наблюдаются изолированно, обычно являются компонентом системного поражения и рассматриваются в пределах соответствующих заболеваний. К факторам риска острого бронхита относят иммунодефицитные состояния, пожилой или детский возраст, курение (в том числе пассивное), воздушные поллютанты (пыль, химические агенты).
Таблица 18-2. Этиология острого бронхита
Возбудители | Характерные черты |
Вирус гриппа A | Крупные эпидемии 1 раз в 3 года, захватывающие целые страны; наиболее частая причина клинически выраженного гриппа; тяжёлое течение заболевания и высокая смертность во время эпидемий |
Вирус гриппа B | Эпидемии 1 раз в 5 лет, пандемии реже, менее тяжёлое течение, чем при инфекции вирусом гриппа А |
Парагрипп (типы 1-3) | |
Аденовирусы | Изолированные случаи, эпидемиологически не связанные между собой |
Пневмококки | У людей среднего возраста или у пожилых Неожиданное начало Признаки поражения верхних дыхательных путей |
Микоплазмы | У людей старше 30 лет Признаки поражения верхних дыхательных путей на ранних стадиях Сухой кашель |
Haemophilus influenzae | Курящие и больные хроническим бронхитом |
Moraxella catarrhalis | Хронический бронхит и лица с иммунодефицитом |
ПАТОГЕНЕЗ
Начальное звено патогенеза острого бронхита - адгезия возбудителей (обычно вирусов) на эпителиальных клетках, выстилающих трахею и бронхи. Снижение эффективности физических факторов защиты (способность верхних дыхательных путей фильтровать вдыхаемый воздух и освобождать его от грубых механических частиц, изменять температуру и влажность воздуха, рефлексы кашля и чихания, мукоцилиарный клиренс) способствуют инвазии патогена. Вероятность развития заболевания напрямую связана со снижением неспецифической резистентности дыхательных путей и иммунитета. Микроциркуляторные нарушения и аллергические реакции также способствуют развитию острого бронхита.
В ответ на проникновение возбудителя развиваются гиперемия и отёк слизистой оболочки бронхов, десквамация цилиндрического эпителия, появляется слизистый или слизисто-гнойный экссудат. Проникновению инфекционного агента способствует снижение фагоцитарной активности нейтрофилов и альвеолярных макрофагов.
Воздействие возбудителя приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса. Действие неблагоприятных условий окружающей среды, производственных факторов или курения также снижает скорость элиминации частиц с поверхности эпителия дыхательных путей.
Гибель и слущивание эпителия бронхов, отёк слизистой оболочки бронхов и гиперсекреция бронхиальных желёз способствуют развитию обструктивного компонента.
При повреждении эпителия бронхов его регенерация происходит в течение 2 нед. При повреждении подслизистой оболочки и при панбронхите восстановление может происходить в течение 3 мес.
ПАТОМОРФОЛОГИЯ
Острый бронхит чаще протекает по типу эндобронхита и характеризуется гиперемией и отёком слизистой оболочки дыхательных путей, десквамацией цилиндрического эпителия, образованием слизистого или слизисто-гнойного экссудата. Вместе с гибелью мерцательного эпителия увеличивается количество бокаловидных клеток. Патоморфологическая картина зависит от типа бронхита. Проходимость мелких бронхов и бронхиол нарушается вследствие скопления воспалительного экссудата и десквамации эпителия бронхов.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
Острый бронхит чаще носит характер "нисходящей" инфекции. Он обычно развивается (нередко в сочетании с трахеитом) либо сразу после острого респираторного заболевания или одновременно с ним, либо после воздействия химических или физических факторов, нарушающих механизмы естественной защиты дыхательных путей и приводящих к начальному неинфекционному воспалению. Инкубационный период инфекции продолжается 3-5 дней. В это время у больного преобладают симптомы острого респираторного заболевания (общее недомогание, насморк, головная боль, фебрильная или субфебрильная лихорадка и, как правило, умеренная гиперемия зева) либо симптомы раздражения дыхательных путей (в первую очередь сухой кашель). Диагноз "острый бронхит" выставляют при наличии остро возникшего кашля, продолжающегося не более 3 нед (вне зависимости от наличия мокроты), при отсутствии признаков пневмонии и хронических заболеваний лёгких, которые могут быть причиной кашля.
ЖАЛОБЫ
Заболевание начинается с появления мучительного сухого кашля. Через 2-3 дня кашель может стать влажным с отделением слизистой мокроты. При присоединении бактериальной инфекции мокрота становится слизисто-гнойной, реже гнойной. Иногда при тяжёлых длительных приступах кашля в мокроте появляются прожилки крови. Кашель сопровождается саднящей болью за грудиной и болью соответственно расположению диафрагмы. Нередко кашель нарушает сон больного. При присоединении бронхиолита развиваются экспираторная одышка, цианоз и прочие признаки дыхательной недостаточности. Слабость, повышение температуры тела до фебрильных значений обычно связаны с острым респираторным заболеванием, либо с развитием бронхиолита.
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Голосовое дрожание и перкуторный звук обычно не меняются. Аускультативно выявляют жёсткое дыхание, хрипы: на ранних стадиях заболевания - сухие, различной тональности, а с появлением мокроты - влажные, меняющие свой характер после откашливания.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
В общем анализе крови выявляют умеренный нейтрофильный лейкоцитоз и небольшое увеличение СОЭ. Возможно появление СРБ, повышение концентрации сиаловых кислот, α 2 -глобулиновой фракции белков плазмы. Бактериоскопия мокроты, окрашенной по Граму, позволяет оценить тип патогенной микрофлоры и обоснованно назначить антибактериальный препарат. Всем кашляющим и выделяющим мокроту более 2 нед необходима бактериоскопия мазка мокроты, окрашенного по Цилю-Нильсену, для исключения туберкулёза. Бактериологическое исследование мокроты даёт возможность более точно идентифицировать возбудителя и оценить его чувствительность к антибиотикам.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) позволяет своевременно выявить нарушения бронхиальной проходимости, которые могут быть диагностированы при проведении спирометрии, записи кривой "поток-объём" либо при широко доступной пикфлоуметрии (см. главу 19 "Бронхиальная астма"). Обструктивный синдром особенно характерен для бронхиолита.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки показано при сохранении симптомов острого бронхита более 10 дней (в пределах этого срока при благоприятном течении заболевания должна быть положительная динамика) либо в случае когда пациент с кашлем последние 2 года не проходил планового флюорографического обследования. При остром бронхите локальные изменения лёгочной ткани (очаги, инфильтраты, фокусы, кольцевидные тени) отсутствуют, иногда наблюдают усиление лёгочного рисунка.
Бронхоскопия не относится к обязательным исследованиям при остром бронхите. При диагностической фибробронхоскопии выявляют катаральный или гнойный эндобронхит и исключают более серьёзные заболевания.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Острый бронхит обычно диагностируют методом исключения бронхопневмонии, хронического бронхита, кашлевой формы бронхиальной астмы, острого и хронического синусита, гастроэзофагеального рефлюкса, туберкулёза органов дыхания, а также опухолевых и опухолеподобных образований (например, конгломерата увеличенных внутригрудных лимфатических узлов) - табл. 18-3.
Таблица 18-3. Дифференциальная диагностика острого бронхита
Заболевание | Основные признаки | Комментарии |
Пневмонии | Обнаружение локальных признаков поражения лёгких (крепитации и пр.). Усиление голосового дрожания | Диагностический стандарт: рентгенография грудной клетки (поскольку нет 100% чувст-вительности, приоритет отдают клинической картине) |
Постоянный кашель у ранее иммунизирован-ных взрослых. Клиническая картина может быть неспецифичной | Диагностический стандарт: получение бактерий в культуре или положительные результаты ПЦР |
|
Хронические синуситы | Затекание слизи в дыхательные пути. Дискомфорт в области придаточных пазух | Диагностический стандарт: КТ придаточных пазух носа |
Бронхиальная астма | Приступообразность и волнообразность симптоматики. Облегчение от β 2 -адреномиметиков | Обратимость бронхиальной обструкции в пробах с β 2 -адреномиметиками. Явления бронхиальной гиперреактивности (в тестах с метахолином) могут сохраняться в течение 8 нед после перенесённого острого бронхита у курильщиков, у лиц с атопией в период поллинации |
Гастроэзофаге-альный рефлюкс | Кашель после обильной еды, в положении лёжа, уменьшающийся при изменении положения тела | Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), суточное мониторирование pH пищевода |
Принципиально важно дифференцировать острый бронхит от пневмонии, поскольку именно этот шаг определяет назначение интенсивной антибактериальной терапии (табл. 18-4).
Таблица 18-4. Вероятность пневмонии у больных с "острым кашлем"
При бронхиальной астме, помимо кашля, обычно наблюдают эпизоды свистящего дыхания. Независимо от наличия или отсутствия свистящего дыхания у больных бронхиальной астмой при исследовании ФВД обнаруживают обратимую бронхиальную обструкцию в тестах с β 2 -адреномиметиками или в тесте с метахолином. Однако в 33% случаев тесты с β 2 -агонистами и в 22% - с метахолином могут быть ложно положительными. При подозрении на ложно положительные результаты функционального тестирования лучший способ установления диагноза бронхиальной астмы - проведение пробной терапии β 2 -адреномиметиками в течение недели, что при наличии бронхиальной астмы должно купировать кашель или существенно уменьшить его выраженность.
Коклюш - не очень частая, но весьма важная по эпидемиологическим соображениям причина острого кашля. Для коклюша характерны кашель продолжительностью не менее 2 нед, пароксизмы кашля с характерным инспираторным "вскриком" и последующей рвотой без других видимых причин. В диагностике коклюшной природы острого бронхита следует учитывать следующие моменты.
◊ Наличие анамнестических и клинических данных о контактах с детьми, по тем или иным причинам не иммунизированными против коклюша.
◊ Несмотря на иммунизацию, проводимую в подростковом и детском возрасте, коклюш сохраняет эпидемическую опасность вследствие субоптимальной иммунизации у части детей и подростков и по причине постепенного (в течение 8-10 лет после иммунизации) снижения противококлюшного иммунитета. Следует также учитывать, что у взрослых, иммунизированных против коклюша в детском возрасте, инфекция часто протекает атипично.
◊ Верификация диагноза коклюшного острого бронхита заключается в выделении Bordetella pertussis от кашляющего больного или наличия отчётливой эпидемиологической связи с больным, у которого лабораторно доказан коклюш.
Гастроэзофагеальный рефлюкс - довольно частая причина хронического кашля. Большинство больных отмечают и другие симптомы рефлюкса (изжога или кислый привкус во рту), однако в части случаев они могут отсутствовать.
Другие возможные причины длительного кашля.
◊ Длительный кашель у больных с АГ и заболеваниями сердца.
♦ Если больной принимает ингибитор АПФ, весьма вероятно, что именно это ЛС вызывает кашель. Альтернативой служит подбор другого ингибитора АПФ или переход на антагонисты рецепторов ангиотензина II, обычно не вызывающих кашля.
♦ β -Адреноблокаторы (в том числе селективные) также могут вызывать кашель, особенно у больных, предрасположенных к атопическим реакциям или с гиперреактивностью бронхиального дерева.
♦ Необходимо обследовать больного на наличие сердечной недостаточности. Первый признак сердечной недостаточности лёгкой степени - кашель в ночное время. В этом случае в первую очередь необходимо провести рентгенографию органов грудной клетки.
◊ Длительный кашель у больных с системными заболеваниями соединительной ткани.
♦ Фиброзирующий альвеолит - одна из возможных причин кашля (иногда заболевание сочетается с ревматоидным артритом или склеродермией). В первую очередь необходимо провести рентгенографию органов грудной клетки. Типичная находка - лёгочный фиброз, но на ранних стадиях он может быть рентгенологически невидим, хотя диффузионная способность лёгких, отражающая обмен кислорода в альвеолах, уже снижена, а при проведении динамической спирометрии можно выявить рестриктивные изменения.
♦ Кашель может быть обусловлен воздействием ЛС (побочный эффект препаратов золота, сульфасалазина, пеницилламина, метотрексата).
◊ Длительный кашель у курильщиков обычно связан с затянувшимся острого бронхита или хроническим бронхитом. Необходимо помнить о возможности рака у больных среднего возраста, особенно у лиц старше 50 лет. Надо выяснить, нет ли у больного кровохарканья.
◊ Длительный кашель у людей определённых профессий.
♦ У лиц, контактирующих с асбестовой пылью, всегда следует помнить о возможности асбестоза. В первую очередь необходимо провести рентгенографию органов грудной клетки и спирометрию (обнаруживают рестриктивные изменения).
♦ У работников сельского хозяйства можно заподозрить "лёгкое фермера" [гиперчувствительный пневмонит, обусловленный воздействием заплесневелого сена, (см. главу 26 "Фиброзирующий альвеолит")]. Необходимо провести рентгенографию органов грудной клетки, спирометрию (включая пробу с бронходилататорами).
♦ Профессиональная бронхиальная астма, начинающаяся с кашля, может развиться у людей различных профессий, контактирующих с некоторыми химическими реагентами и растворителями (изоцианаты, формальдегид, акриловые соединения и др.) в мастерских по ремонту автомобилей, химчистках, зубных лабораториях, стоматологических кабинетах, при производстве пластика и т.д.
◊ При длительном кашле и лихорадке, сопровождающихся выделением гнойной мокроты, необходимо заподозрить туберкулёз, а у больных с заболеваниями лёгких - возможность развития атипичной лёгочной инфекции, вызванной атипичными микобактериями. С таких проявлений также могут начинаться системные васкулиты (например, узелковый полиартериит, гранулематоз Вегенера) и эозинофильная пневмония. Первичные исследования - рентгенография органов грудной клетки, мазок и посев мокроты, общий анализ крови, определение содержания СРБ в сыворотке крови (может повышаться при васкулитах).
◊ Хронический кашель может быть единственным проявлением саркоидоза лёгких. Первичные исследования включают рентгенографию органов грудной клетки (гиперплазия воротных лимфатических узлов, инфильтраты в паренхиме) и определение концентрации АПФ в сыворотке крови.
◊ Кашель может быть единственным проявлением плеврита. Необходимы тщательный объективный осмотр и, в некоторых случаях, плевральная пункция и биопсия плевры.
◊ Синдром постназального затёка (postnasal drip syndrome) - затекание носовой слизи в дыхательные пути). Больные обычно описывают ощущение затекания слизи в глотку из носовых ходов или частую потребность "очищать" глотку путём покашливания. У большинства пациентов выделения из носа слизистые или слизисто-гнойные. При аллергической природе постназального затёка в носовом секрете обычно обнаруживаются эозинофилы. Постназальный затёк могут вызвать общее охлаждение, аллергические и вазомоторные риниты, синуситы, раздражающие факторы внешней среды и ЛС (например, ингибиторы АПФ).
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение при остром бронхите проводят в амбулаторных условиях. Необходимость в госпитализации может возникнуть в отдельных случаях бронхиолита с тяжёлой дыхательной недостаточностью.
ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Общепринято назначение обильного питья (чай с лимоном, малиновым вареньем, мёдом, предварительно подогретые щелочные минеральные воды). Пациента необходимо проинструктировать о пользе увлажнённого воздуха (особенно в засушливом климате и зимой в любом климате), так как снижение гидратации ведёт к повышению вязкости бронхиальной слизи и нарушает её отхаркивание. Рекомендуют избегать контактов с факторами, вызывающими кашель (дым, пыль), а курильщикам - прекратить курение.
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
Противовирусные препараты эффективны в первые 24-48 ч клинических проявлений острого вирусного заболевания (римантадин). У больных острым бронхитом, развившимся на фоне гриппозной инфекции, в комплексную терапию можно включать иммуноглобулин противогриппозный человека (2-4 мл в/м 1-2 раза), интерферон. Как противовирусным, так и антибактериальным действием обладает фузафунгин в ингаляциях (аэрозоль для местного применения 0,125 мг/доза, по 4 ингаляции каждые 4 часа).
Антибиотики при остром бронхите назначают при наличии гнойной мокроты, возрасте пациента более 50 лет, рецидивирующем характере заболевания; в остальных случаях они не показаны. Препараты выбора - макролиды, назначаемые перорально (мидекамицин по 400 мг 2 раза в сутки 5-7 дней, спирамицин по 3 млн МЕ 2-3 раза в сутки в течение 7-10 дней, азитромицин по 500 мг 1 раз в сутки 3 дня подряд, кларитромицин по 250-500 мг 2 раза в сутки в течение 5-7 сут). Альтернативные препараты - аминопенициллины (амоксициллин перорально по 500 мг 3 раза в сутки 5-7 дней). Применение аминогликозидов, а также парентеральное введение других антибиотиков в амбулаторных условиях не рекомендовано. Длительное необоснованное применение антибиотиков опасно развитием дисбактериоза и более тяжёлых состояний, вызванных условно патогенной микрофлорой.
Отхаркивающие препараты (например, ацетилцистеин, амброксол и пр.) для облегчения отхождения мокроты и улучшения её реологических свойств назначают с первого дня заболевания. С этой же целью рекомендуют щелочные ингаляции, обильное щелочное питьё, приём отхаркивающих сборов лекарственных растений.
Противокашлевые препараты (например, преноксдиазин, глауцин, бутамират) показаны только для купирования мучительного сухого кашля. Длительный приём этих препаратов, а также их сочетание с отхаркивающими средствами способствуют застою мокроты в бронхах и затяжному течению заболевания.
Противовоспалительные и жаропонижающие средства (например, ацетилсалициловая кислота, ибупрофен), а также комбинированные препараты (парацетамол+фенилэфрин+аскорбиновая кислота, парацетамол+фенирамин+аскорбиновая кислота, парацетамол+хлорфенамин+аскорбиновая кислота) показаны при температуре тела выше 38,5 °С, сильной саднящей боли за грудиной, выраженном увеличении СОЭ и других воспалительных изменениях крови. Следует избегать назначения салицилатов при лечении детей с вирусными заболеваниями (например, гриппом), так как возможно развитие синдрома Рея с высоким риском летального исхода.
Бронхорасширяющие средства (ипратропия бромид в виде ингаляций из дозирующего баллончика по 2 дозы 3-4 раза в день) назначают только при верифицированном спирометрией бронхообструктивном синдроме. При осложнении бронхиолитом целесообразно применение ингаляций комбинированных препаратов с м-холиноблокирующими и адреномиметическими свойствами (например, фенотерол+ипратропия бромид).
ГК назначают только при присоединении бронхиолита (преднизолон в дозе 20-25 мг/сут перорально в течение 7-10 дней с последующим постепенным снижением дозы и возможным переходом на ингаляционные ГК, например беклометазон 250-500 мкг/сут до 1 мес).
ПРОГНОЗ
Прогноз острого бронхита при рациональной терапии, как правило, благоприятный. Полное излечение происходит обычно в течение 2-4 нед. Прогноз острого бронхита, осложнённого бронхиолитом, более серьезён и зависит от своевременного начала интенсивного лечения. При поздней диагностике и несвоевременном лечении возможно развитие хронической дыхательной недостаточности.
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика острого бронхита заключается в предупреждении острого респираторного заболевания [своевременная противогриппозная вакцинация, в эпидемический по гриппу период - лекарственная профилактика противовирусными ЛС (римантадин по 100 мг 2 раза в день или амантадин по 100 мг 2 раза в день перорально)]. Важное значение имеют закаливание организма, отказ от курения, охрана воздушной среды от пыли и раздражающих газов, а также санация верхних дыхательных путей при наличии в них очагов хронической инфекции. Следует обращать внимание на соблюдение правил личной гигиены - частое мытьё рук, минимизировать контакты "глаза-руки", "нос-руки", поскольку многие вирусы передаются именно контактным путём.
1.Сущность понятия «бронхит». 2.Распространённость заболевания. Этиология. Факторы риска. 3.Клинические проявления острого и хронического обструктивного бронхита. 4.Понятие о продуктивном, непродуктивном кашле. 5.Принципы диагностики, лечения, профилактики. 6.Реабилитация пациентов с хроническим бронхитом, диспансеризация. Роль медсестры в этой работе.
7.Проблемы пациентов с бронхитом.
8.Сестринские вмешательства при бронхите. 9.Особенности течения бронхитов у лиц пожилого возраста.
Острый бронхит (ОБ) - острое диффузное воспаление слизистой оболочки бронхов (острый эндобронхит), реже - одновременно других оболочек стенки бронхов вплоть до тотального их поражения (панбронхит) без вовлечения паренхимы лёгких, проявляющееся кашлем (сухим или с выделением мокроты), которое продолжается до 3 нед.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ связана с эпидемиологией гриппа и ОРВИ(конец декабря и начало марта). Истинная распространённость ОБ неизвестна, т.к. только больные с выраженными симптомами обращаются за медицинской помощью, что составляет более 40% обращаемости в поликлинику, с заболеваниями органов дыхания. В США, ежегодно болеют более 12 млн (5% жителей страны).
|
Этиологический фактор |
|
Острый инфекционный бронхит (вирусный, бактериальный, смешанный) Острый бронхит, вызываемый химическими и физическими факторами (токсический, ожоговый)* |
|
Патогенез |
|
Первичный бронхит Вторичный бронхит (при наличии первичной инфекции в дыхательных путях другой локализации) |
|
Характер воспаления |
|
Катаральный Гнойный Гнойно-некротический |
|
Преобладающая локализация поражения |
|
Проксимальный острый бронхит (поражение крупных бронхов) Дистальный острый бронхит (поражение мелких бронхов) |
|
Течение процесса |
|
Острое (2-3 нед) Затяжное (1 мес и более) |
Примечание. * ОБ относят к инфекционным заболеваниям, тогда как физические и химические факторы способствуют реализации действия патогенных возбудителей. Тем не менее отдельно выделяют неинфекционные бронхиты, обусловленные именно химическими и физическими факторами.
Функциональная классификация, учитывающая тяжесть болезни, не разработана, т.к. неосложнённый ОБ не требует разграничения по степени тяжести.
Выделяют два основных вида ОБ: вирусный и бактериальный, но возможны и др., более редкие варианты (токсический, ожоговый); они редко наблюдаются изолированно, обычно являются компонентом системного поражения и рассматриваются в пределах соответствующих заболеваний.
Факторы риска ОБ : иммунодефицитные состояния, пожилой или детский возраст, курение (в т.ч. пассивное), воздушные поллютанты (пыль, химические агенты).
Этиология острого бронхита
|
Возбудители |
Характерные черты |
|
Вирус гриппа A |
Крупные эпидемии 1 раз в 3 года, захватывающие целые страны; наиболее частая причина клинически выраженного гриппа; тяжёлое течение заболевания и высокая смертность во время эпидемий |
|
Вирус гриппа B |
Эпидемии 1 раз в 5 лет, пандемии реже, менее тяжёлое течение, чем при инфекции вирусом гриппа А |
|
Парагрипп (типы 1-3) | |
|
Аденовирусы |
Изолированные случаи, эпидемиологически не связанные между собой |
|
Пневмококки |
У людей среднего возраста или у пожилых. Неожиданное начало. Признаки поражения верхних дыхательных путей |
|
Микоплазмы |
У людей старше 30 лет. Признаки поражения верхних дыхательных путей на ранних стадиях. Сухой кашель. |
|
Haemophilusinfluenzae |
Курящие и больные хроническим бронхитом |
|
Moraxellacatarrhalis |
Хронический бронхит и лица с иммунодефицитом |
– это диффузно-воспалительное заболевание бронхов, затрагивающее слизистую оболочку или всю толщу стенки бронхов. Повреждение и воспаление бронхиального дерева может возникать как самостоятельный, изолированный процесс (первичный бронхит) или развиваться как осложнение на фоне имеющихся хронических заболеваний и перенесенных инфекций (вторичный бронхит). Повреждение слизистого эпителия бронхов нарушает выработку секрета, двигательную активность ресничек и процесс очищения бронхов. Разделяют острый и хронический бронхит, различающиеся по этиологии, патогенезу и лечению.
Хронический бронхит
В зависимости от характера воспаления различают катаральный хронический бронхит и гнойный хронический бронхит. По изменению функции внешнего дыхания выделяют обструктивный бронхит и необструктивную форму заболевания. По фазам процесса в течении хронического бронхита чередуются обострения и ремиссии.
Основными факторами, способствующими развитию острого бронхита являются:
- физические факторы (сырой, холодный воздух, резкий перепад температур, воздействие радиации, пыль, дым);
- химические факторы (присутствие поллютантов в атмосферном воздухе – оксида углерода, сероводорода, аммиака, паров хлора, кислот и щелочей, табачного дыма и др.);
- вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем);
- застойные процессы в малом круге кровообращения (сердечно-сосудистые патологии, нарушение механизма мукоцилиарного клиренса);
- присутствие очагов хронической инфекции в полости рта и носа – синуситы, тонзиллиты, аденоидиты;
- наследственный фактор (аллергическая предрасположенность, врожденные нарушения бронхолегочной системы).
Установлено, что курение является основным провоцирующим фактором в развитии различных бронхолегочных патологий, в т. ч. хронического бронхита. Курильщики болеют хроническим бронхитом в 2-5 раз чаще, чем некурящие. Вредное влияние табачного дыма наблюдается и при активном, и при пассивном курении.
Предрасполагает к возникновению хронического бронхита длительное воздействие на человека вредных условий производства: пыли – цементной, угольной, мучной, древесной; паров кислот, щелочей, газов; некомфортный режим температуры и влажности. Загрязнение атмосферного воздуха выбросами промышленных предприятий и транспорта, продуктами сгорания топлива оказывает агрессивное воздействие в первую очередь на дыхательную систему человека, вызывая повреждение и раздражение бронхов. Высокая концентрация вредных примесей в воздухе крупных городов, особенно в безветренную погоду, приводит к тяжелым обострениям хронического бронхита.
Повторно перенесенные ОРВИ, острые бронхиты и пневмонии, хронические заболевания носоглотки, почек могут в дальнейшем вызвать развитие хронического бронхита. Как правило, инфекция наслаивается на уже имеющееся поражение слизистой органов дыхания другими повреждающими факторами. Сырой и холодный климат способствует развитию и обострению хронических заболеваний, в том числе бронхита. Важная роль принадлежит наследственности, которая при определенных условиях повышает риск возникновения хронического бронхита.
Симптомы бронхита
Острый бронхит
Основной клинический симптом острого бронхита – низкий грудной кашель – появляется обычно на фоне уже имеющихся проявлений острой респираторной инфекции или одновременно с ними. У пациента отмечаются повышение температуры (до умеренно высокой), слабость, недомогание, заложенность носа, насморк. В начале заболевания кашель сухой, со скудной, трудно отделяемой мокротой, усиливающийся по ночам. Частые приступы кашля вызывают болезненные ощущения в мышцах брюшного пресса и грудной клетки. Через 2-3 дня начинает обильно отходить мокрота (слизистая, слизисто-гнойная), и кашель становится влажным и мягким. В легких выслушиваются сухие и влажные хрипы. В неосложненных случаях острого бронхита одышки не наблюдается, а ее появление свидетельствует о поражении мелких бронхов и развитии обструктивного синдрома. Состояние больного нормализуется в течение нескольких дней, кашель может еще продолжаться несколько недель. Длительная высокая температура говорит о присоединении бактериальной инфекции и развитии осложнений.
Хронический бронхит
Хронический бронхит возникает, как правило, у взрослых, после неоднократно перенесенных острых бронхитов, или при длительном раздражении бронхов (сигаретный дым, пыль, выхлопные газы, пары химических веществ). Симптомы хронического бронхита определяются активностью заболевания (обострение, ремиссия), характером (обструктивный, необструктивный), наличием осложнений.
Основное проявление хронического бронхита - это длительный кашель в течение нескольких месяцев более 2 лет подряд. Кашель обычно влажный, появляется в утренние часы, сопровождается выделением незначительного количества мокроты. Усиление кашля наблюдается в холодную, сырую погоду, а затихание - в сухое теплое время года. Общее самочувствие пациентов при этом почти не изменяется, кашель для курильщиков становится привычным явлением. Хронический бронхит со временем прогрессирует, кашель усиливается, приобретает характер приступов, становится надсадным, непродуктивным. Появляется жалобы на гнойную мокроту, недомогание, слабость, утомляемость, потливость по ночам. Присоединяется одышка при нагрузках, даже незначительных. У пациентов с предрасположенностью к аллергии возникают явления бронхоспазма, свидетельствующие о развитии обструктивного синдрома, астматических проявлений.
Осложнения
Бронхопневмония является частым осложнением при остром бронхите, развивается в результате снижения местного иммунитета и наслоения бактериальной инфекции. Многократно перенесенные острые бронхиты (3 и более раз в год), приводят к переходу воспалительного процесса в хроническую форму. Исчезновение провоцирующих факторов (отказ от курения, перемена климата, смена места работы) может полностью избавить пациента от хронического бронхита. При прогрессировании хронического бронхита возникают повторные острые пневмонии, а при длительном течении заболевание может перейти в хроническую обструктивную болезнь легких. Обструктивные изменения бронхиального дерева рассматриваются как предастменное состояние (астматический бронхит) и повышают риск возникновения бронхиальной астмы. Появляются осложнения в виде эмфиземы легких, легочной гипертензии, бронхоэктатической болезни, сердечно-легочной недостаточности.
Диагностика
Диагностика различных форм бронхита основывается на изучении клинической картины заболевания и результатах исследований и лабораторных анализов:
- Общего анализа крови и мочи;
- Иммунологического и биохимического анализов крови;
- Спирометрии , пикфлоуметрии ;
- Бронхоскопии , бронхографии ;
- ЭКГ, эхокардиографии;
- Микробиологического анализа мокроты.
Лечение бронхитов
В случае бронхита с тяжелой сопутствующей формой ОРВИ показано лечение в отделении пульмонологии, при неосложненном бронхите лечение – амбулаторное. Терапия бронхита должна быть комплексной: борьба с инфекцией, восстановление проходимости бронхов, устранение вредных провоцирующих факторов. Важно пройти полный курс лечения острого бронхита, чтобы исключить его переход в хроническую форму. В первые дни болезни показан постельный режим, обильное питье (в 1,5 – 2 раза больше нормы), молочно-растительная диета. На время лечения обязателен отказ от курения. Необходимо повышать влажность воздуха в помещении, где находится больной бронхитом, так как в сухом воздухе кашель усиливается.
Терапия острого бронхита может включать противовирусные препараты: интерферон (интраназально), при гриппе – ремантадин, рибавирин, при аденовирусной инфекции – РНК-азу. В большинстве случаев антибиотики не применяют, за исключением случаев присоединения бактериальной инфекции, при затяжном течении острого бронхита, при выраженной воспалительной реакции по результатам лабораторных анализов. Для улучшения выведения мокроты назначают муколитические и отхаркивающие средства (бромгексин, амброксол, отхаркивающий травяной сбор, ингаляции с содовым и солевым растворами). В лечении бронхита применяют вибрационный массаж, лечебную гимнастику, физиотерапию. При сухом непродуктивном болезненном кашле врач может назначить прием препаратов, подавляющих кашлевой рефлекс – окселадин, преноксдиазин и др.
Хронический бронхит требует длительного лечения, как в период обострения, так и в период ремиссии. При обострении бронхита, при гнойной мокроте назначаются антибиотики (после определения чувствительности к ним выделенной микрофлоры), разжижающие мокроту и отхаркивающие препараты. В случае аллергической природы хронического бронхита необходим прием антигистаминных препаратов. Режим – полупостельный, обязательно теплое обильное питье (щелочная минеральная вода, чай с малиной, медом). Иногда проводят лечебную бронхоскопию, с промыванием бронхов различными лекарственными растворами (бронхиальный лаваж). Показана дыхательная гимнастика и физиолечение (ингаляции, УВЧ, электрофорез). В домашних условиях можно использовать горчичники, медицинские банки, согревающие компрессы. Для усиления сопротивляемости организма принимают витамины и иммуностимуляторы. Вне обострения бронхита желательно санаторно-курортное лечение. Очень полезны прогулки на свежем воздухе, нормализующие дыхательную функцию, сон и общее состояние. Если в течение 2 лет не наблюдается обострений хронического бронхита, больного снимают с диспансерного наблюдения у пульмонолога.
Прогноз
Острый бронхит в неосложненной форме длится около двух недель и заканчивается полным выздоровлением. В случае сопутствующих хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы наблюдается затяжное течение заболевания (месяц и более). Хроническая форма бронхита имеет длительное течение, смену периодов обострений и ремиссий.
Острый бронхит - острое диффузное воспаление слизистой оболочки бронхов (острый эндобронхит), реже - одновременно других оболочек стенки бронхов вплоть до тотального их поражения (панбронхит) без вовлечения паренхимы лёгких, проявляющееся кашлем (сухим или с выделением мокроты), которое продолжается до 3 нед.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Острый бронхит - одно из наиболее распространённых заболеваний дыхательных путей. Эпидемиология острого бронхита прямо связана с эпидемиологией гриппа и других респираторных вирусных болезней. Типичными пиками нарастания частоты заболевания являются конец декабря и начало марта. Специальных исследований по эпидемиологии острого бронхита в России не проводили, истинная распространённость заболевания в России неизвестна, поскольку только больные с выраженными симптомами обращаются за медицинской помощью и попадают в статистическую отчётность, что составляет более 40% обращаемости в поликлинику, связанной с заболеваниями органов дыхания. По данным США, ежегодно острый бронхит переносят более 12 млн человек (5% жителей страны).
Этиологический фактор |
Острый инфекционный бронхит (вирусный, бактериальный, смешанный) Острый бронхит, вызываемый химическими и физическими факторами (токсический, ожоговый)* |
Патогенез |
Первичный бронхит Вторичный бронхит (при наличии первичной инфекции в дыхательных путях другой локализации) |
Характер воспаления |
Катаральный Гнойно-некротический |
Преобладающая локализация поражения |
Проксимальный острый бронхит (поражение крупных бронхов) Дистальный острый бронхит (поражение мелких бронхов) |
Течение процесса |
Острое (2-3 нед) Затяжное (1 мес и более) |
Примечание. * Острый бронхит относят к инфекционным заболеваниям, тогда как физические и химические факторы способствуют реализации действия патогенных возбудителей. Тем не менее отдельно выделяют неинфекционные бронхиты, обусловленные именно химическими и физическими факторами.
Функциональная классификация острого бронхита, учитывающая тяжесть болезни, не разработана, поскольку неосложнённый острый бронхит обычно протекает стереотипно и не требует разграничения по степени тяжести.
ЭТИОЛОГИЯ
Обычно выделяют два основных вида острого бронхита: вирусный и бактериальный (табл. 18-2), но возможны и другие, более редкие этиологические варианты (токсический, ожоговый); они редко наблюдаются изолированно, обычно являются компонентом системного поражения и рассматриваются в пределах соответствующих заболеваний. К факторам риска острого бронхита относят иммунодефицитные состояния, пожилой или детский возраст, курение (в том числе пассивное), воздушные поллютанты (пыль, химические агенты).
Таблица 18-2. Этиология острого бронхита
Возбудители | Характерные черты |
Вирус гриппа A | Крупные эпидемии 1 раз в 3 года, захватывающие целые страны; наиболее частая причина клинически выраженного гриппа; тяжёлое течение заболевания и высокая смертность во время эпидемий |
Вирус гриппа B | Эпидемии 1 раз в 5 лет, пандемии реже, менее тяжёлое течение, чем при инфекции вирусом гриппа А |
Парагрипп (типы 1-3) | |
Аденовирусы | Изолированные случаи, эпидемиологически не связанные между собой |
Пневмококки | У людей среднего возраста или у пожилых Неожиданное начало Признаки поражения верхних дыхательных путей |
Микоплазмы | У людей старше 30 лет Признаки поражения верхних дыхательных путей на ранних стадиях Сухой кашель |
Haemophilus influenzae | Курящие и больные хроническим бронхитом |
Moraxella catarrhalis | Хронический бронхит и лица с иммунодефицитом |
ПАТОГЕНЕЗ
Начальное звено патогенеза острого бронхита - адгезия возбудителей (обычно вирусов) на эпителиальных клетках, выстилающих трахею и бронхи. Снижение эффективности физических факторов защиты (способность верхних дыхательных путей фильтровать вдыхаемый воздух и освобождать его от грубых механических частиц, изменять температуру и влажность воздуха, рефлексы кашля и чихания, мукоцилиарный клиренс) способствуют инвазии патогена. Вероятность развития заболевания напрямую связана со снижением неспецифической резистентности дыхательных путей и иммунитета. Микроциркуляторные нарушения и аллергические реакции также способствуют развитию острого бронхита.
В ответ на проникновение возбудителя развиваются гиперемия и отёк слизистой оболочки бронхов, десквамация цилиндрического эпителия, появляется слизистый или слизисто-гнойный экссудат. Проникновению инфекционного агента способствует снижение фагоцитарной активности нейтрофилов и альвеолярных макрофагов.
Воздействие возбудителя приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса. Действие неблагоприятных условий окружающей среды, производственных факторов или курения также снижает скорость элиминации частиц с поверхности эпителия дыхательных путей.
Гибель и слущивание эпителия бронхов, отёк слизистой оболочки бронхов и гиперсекреция бронхиальных желёз способствуют развитию обструктивного компонента.
При повреждении эпителия бронхов его регенерация происходит в течение 2 нед. При повреждении подслизистой оболочки и при панбронхите восстановление может происходить в течение 3 мес.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
Острый бронхит чаще носит характер "нисходящей" инфекции. Он обычно развивается (нередко в сочетании с трахеитом) либо сразу после острого респираторного заболевания или одновременно с ним, либо после воздействия химических или физических факторов, нарушающих механизмы естественной защиты дыхательных путей и приводящих к начальному неинфекционному воспалению. Инкубационный период инфекции продолжается 3-5 дней. В это время у больного преобладают симптомы острого респираторного заболевания (общее недомогание, насморк, головная боль, фебрильная или субфебрильная лихорадка и, как правило, умеренная гиперемия зева) либо симптомы раздражения дыхательных путей (в первую очередь сухой кашель). Диагноз "острый бронхит" выставляют при наличии остро возникшего кашля, продолжающегося не более 3 нед (вне зависимости от наличия мокроты), при отсутствии признаков пневмонии и хронических заболеваний лёгких, которые могут быть причиной кашля.
ЖАЛОБЫ
Заболевание начинается с появления мучительного сухого кашля. Через 2-3 дня кашель может стать влажным с отделением слизистой мокроты. При присоединении бактериальной инфекции мокрота становится слизисто-гнойной, реже гнойной. Иногда при тяжёлых длительных приступах кашля в мокроте появляются прожилки крови. Кашель сопровождается саднящей болью за грудиной и болью соответственно расположению диафрагмы. Нередко кашель нарушает сон больного. При присоединении бронхиолита развиваются экспираторная одышка, цианоз и прочие признаки дыхательной недостаточности. Слабость, повышение температуры тела до фебрильных значений обычно связаны с острым респираторным заболеванием, либо с развитием бронхиолита.
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Голосовое дрожание и перкуторный звук обычно не меняются. Аускультативно выявляют жёсткое дыхание, хрипы: на ранних стадиях заболевания - сухие, различной тональности, а с появлением мокроты - влажные, меняющие свой характер после откашливания.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
В общем анализе крови выявляют умеренный нейтрофильный лейкоцитоз и небольшое увеличение СОЭ. Возможно появление СРБ, повышение концентрации сиаловых кислот, α2-глобулиновой фракции белков плазмы. Бактериоскопия мокроты, окрашенной по Граму, позволяет оценить тип патогенной микрофлоры и обоснованно назначить антибактериальный препарат. Всем кашляющим и выделяющим мокроту более 2 нед необходима бактериоскопия мазка мокроты, окрашенного по Цилю-Нильсену, для исключения туберкулёза. Бактериологическое исследование мокроты даёт возможность более точно идентифицировать возбудителя и оценить его чувствительность к антибиотикам.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) позволяет своевременно выявить нарушения бронхиальной проходимости, которые могут быть диагностированы при проведении спирометрии, записи кривой "поток-объём" либо при широко доступной пикфлоуметрии (см. главу 19 "Бронхиальная астма"). Обструктивный синдром особенно характерен для бронхиолита.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки показано при сохранении симптомов острого бронхита более 10 дней (в пределах этого срока при благоприятном течении заболевания должна быть положительная динамика) либо в случае когда пациент с кашлем последние 2 года не проходил планового флюорографического обследования. При остром бронхите локальные изменения лёгочной ткани (очаги, инфильтраты, фокусы, кольцевидные тени) отсутствуют, иногда наблюдают усиление лёгочного рисунка.
Бронхоскопия не относится к обязательным исследованиям при остром бронхите. При диагностической фибробронхоскопии выявляют катаральный или гнойный эндобронхит и исключают более серьёзные заболевания.
Заболевание | Основные признаки | Комментарии |
Пневмонии | Обнаружение локальных признаков поражения лёгких (крепитации и пр.). Усиление голосового дрожания | Диагностический стандарт: рентгенография грудной клетки (поскольку нет 100% чувст-вительности, приоритет отдают клинической картине) |
Постоянный кашель у ранее иммунизирован-ных взрослых. Клиническая картина может быть неспецифичной | Диагностический стандарт: получение бактерий в культуре или положительные результаты ПЦР |
|
Хронические синуситы | Затекание слизи в дыхательные пути. Дискомфорт в области придаточных пазух | Диагностический стандарт: КТ придаточных пазух носа |
Бронхиальная астма | Приступообразность и волнообразность симптоматики. Облегчение от β2-адреномиметиков | Обратимость бронхиальной обструкции в пробах с β2-адреномиметиками. Явления бронхиальной гиперреактивности (в тестах с метахолином) могут сохраняться в течение 8 нед после перенесённого острого бронхита у курильщиков, у лиц с атопией в период поллинации |
Гастроэзофаге-альный рефлюкс | Кашель после обильной еды, в положении лёжа, уменьшающийся при изменении положения тела | Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), суточное мониторирование pH пищевода |
Принципиально важно дифференцировать острый бронхит от пневмонии, поскольку именно этот шаг определяет назначение интенсивной антибактериальной терапии (табл. 18-4).
Таблица 18-4. Вероятность пневмонии у больных с "острым кашлем"
При бронхиальной астме, помимо кашля, обычно наблюдают эпизоды свистящего дыхания. Независимо от наличия или отсутствия свистящего дыхания у больных бронхиальной астмой при исследовании ФВД обнаруживают обратимую бронхиальную обструкцию в тестах с β2-адреномиметиками или в тесте с метахолином. Однако в 33% случаев тесты с β2-агонистами и в 22% - с метахолином могут быть ложно положительными. При подозрении на ложно положительные результаты функционального тестирования лучший способ установления диагноза бронхиальной астмы - проведение пробной терапии β2-адреномиметиками в течение недели, что при наличии бронхиальной астмы должно купировать кашель или существенно уменьшить его выраженность.
Коклюш - не очень частая, но весьма важная по эпидемиологическим соображениям причина острого кашля. Для коклюша характерны кашель продолжительностью не менее 2 нед, пароксизмы кашля с характерным инспираторным "вскриком" и последующей рвотой без других видимых причин. В диагностике коклюшной природы острого бронхита следует учитывать следующие моменты.
◊ Наличие анамнестических и клинических данных о контактах с детьми, по тем или иным причинам не иммунизированными против коклюша.
◊ Несмотря на иммунизацию, проводимую в подростковом и детском возрасте, коклюш сохраняет эпидемическую опасность вследствие субоптимальной иммунизации у части детей и подростков и по причине постепенного (в течение 8-10 лет после иммунизации) снижения противококлюшного иммунитета. Следует также учитывать, что у взрослых, иммунизированных против коклюша в детском возрасте, инфекция часто протекает атипично.
◊ Верификация диагноза коклюшного острого бронхита заключается в выделении Bordetella pertussis от кашляющего больного или наличия отчётливой эпидемиологической связи с больным, у которого лабораторно доказан коклюш.
Гастроэзофагеальный рефлюкс - довольно частая причина хронического кашля. Большинство больных отмечают и другие симптомы рефлюкса (изжога или кислый привкус во рту), однако в части случаев они могут отсутствовать.
Другие возможные причины длительного кашля.
◊ Длительный кашель у больных с АГ и заболеваниями сердца.
♦ Если больной принимает ингибитор АПФ, весьма вероятно, что именно это ЛС вызывает кашель. Альтернативой служит подбор другого ингибитора АПФ или переход на антагонисты рецепторов ангиотензина II, обычно не вызывающих кашля.
♦ β-Адреноблокаторы (в том числе селективные) также могут вызывать кашель, особенно у больных, предрасположенных к атопическим реакциям или с гиперреактивностью бронхиального дерева.
♦ Необходимо обследовать больного на наличие сердечной недостаточности. Первый признак сердечной недостаточности лёгкой степени - кашель в ночное время. В этом случае в первую очередь необходимо провести рентгенографию органов грудной клетки.
◊ Длительный кашель у больных с системными заболеваниями соединительной ткани.
♦ Фиброзирующий альвеолит - одна из возможных причин кашля (иногда заболевание сочетается с ревматоидным артритом или склеродермией). В первую очередь необходимо провести рентгенографию органов грудной клетки. Типичная находка - лёгочный фиброз, но на ранних стадиях он может быть рентгенологически невидим, хотя диффузионная способность лёгких, отражающая обмен кислорода в альвеолах, уже снижена, а при проведении динамической спирометрии можно выявить рестриктивные изменения.
♦ Кашель может быть обусловлен воздействием ЛС (побочный эффект препаратов золота, сульфасалазина, пеницилламина, метотрексата).
◊ Длительный кашель у курильщиков обычно связан с затянувшимся острого бронхита или хроническим бронхитом. Необходимо помнить о возможности рака у больных среднего возраста, особенно у лиц старше 50 лет. Надо выяснить, нет ли у больного кровохарканья.
◊ Длительный кашель у людей определённых профессий.
♦ У лиц, контактирующих с асбестовой пылью, всегда следует помнить о возможности асбестоза. В первую очередь необходимо провести рентгенографию органов грудной клетки и спирометрию (обнаруживают рестриктивные изменения).
♦ У работников сельского хозяйства можно заподозрить "лёгкое фермера" [гиперчувствительный пневмонит, обусловленный воздействием заплесневелого сена, (см. главу 26 "Фиброзирующий альвеолит")]. Необходимо провести рентгенографию органов грудной клетки, спирометрию (включая пробу с бронходилататорами).
♦ Профессиональная бронхиальная астма, начинающаяся с кашля, может развиться у людей различных профессий, контактирующих с некоторыми химическими реагентами и растворителями (изоцианаты, формальдегид, акриловые соединения и др.) в мастерских по ремонту автомобилей, химчистках, зубных лабораториях, стоматологических кабинетах, при производстве пластика и т.д.
◊ При длительном кашле и лихорадке, сопровождающихся выделением гнойной мокроты, необходимо заподозрить туберкулёз, а у больных с заболеваниями лёгких - возможность развития атипичной лёгочной инфекции, вызванной атипичными микобактериями. С таких проявлений также могут начинаться системные васкулиты (например, узелковый полиартериит, гранулематоз Вегенера) и эозинофильная пневмония. Первичные исследования - рентгенография органов грудной клетки, мазок и посев мокроты, общий анализ крови, определение содержания СРБ в сыворотке крови (может повышаться при васкулитах).
◊ Хронический кашель может быть единственным проявлением саркоидоза лёгких. Первичные исследования включают рентгенографию органов грудной клетки (гиперплазия воротных лимфатических узлов, инфильтраты в паренхиме) и определение концентрации АПФ в сыворотке крови.
◊ Кашель может быть единственным проявлением плеврита. Необходимы тщательный объективный осмотр и, в некоторых случаях, плевральная пункция и биопсия плевры.
◊ Синдром постназального затёка (postnasal drip syndrome) - затекание носовой слизи в дыхательные пути). Больные обычно описывают ощущение затекания слизи в глотку из носовых ходов или частую потребность "очищать" глотку путём покашливания. У большинства пациентов выделения из носа слизистые или слизисто-гнойные. При аллергической природе постназального затёка в носовом секрете обычно обнаруживаются эозинофилы. Постназальный затёк могут вызвать общее охлаждение, аллергические и вазомоторные риниты, синуситы, раздражающие факторы внешней среды и ЛС (например, ингибиторы АПФ).
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение при остром бронхите проводят в амбулаторных условиях. Необходимость в госпитализации может возникнуть в отдельных случаях бронхиолита с тяжёлой дыхательной недостаточностью.
ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Общепринято назначение обильного питья (чай с лимоном, малиновым вареньем, мёдом, предварительно подогретые щелочные минеральные воды). Пациента необходимо проинструктировать о пользе увлажнённого воздуха (особенно в засушливом климате и зимой в любом климате), так как снижение гидратации ведёт к повышению вязкости бронхиальной слизи и нарушает её отхаркивание. Рекомендуют избегать контактов с факторами, вызывающими кашель (дым, пыль), а курильщикам - прекратить курение.
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
Противовирусные препараты эффективны в первые 24-48 ч клинических проявлений острого вирусного заболевания (римантадин). У больных острым бронхитом, развившимся на фоне гриппозной инфекции, в комплексную терапию можно включать иммуноглобулин противогриппозный человека (2-4 мл в/м 1-2 раза), интерферон. Как противовирусным, так и антибактериальным действием обладает фузафунгин в ингаляциях (аэрозоль для местного применения 0,125 мг/доза, по 4 ингаляции каждые 4 часа).
Антибиотики при остром бронхите назначают при наличии гнойной мокроты, возрасте пациента более 50 лет, рецидивирующем характере заболевания; в остальных случаях они не показаны. Препараты выбора - макролиды, назначаемые перорально (мидекамицин по 400 мг 2 раза в сутки 5-7 дней, спирамицин по 3 млн МЕ 2-3 раза в сутки в течение 7-10 дней, азитромицин по 500 мг 1 раз в сутки 3 дня подряд, кларитромицин по 250-500 мг 2 раза в сутки в течение 5-7 сут). Альтернативные препараты - аминопенициллины (амоксициллин перорально по 500 мг 3 раза в сутки 5-7 дней). Применение аминогликозидов, а также парентеральное введение других антибиотиков в амбулаторных условиях не рекомендовано. Длительное необоснованное применение антибиотиков опасно развитием дисбактериоза и более тяжёлых состояний, вызванных условно патогенной микрофлорой.
Отхаркивающие препараты (например, ацетилцистеин, амброксол и пр.) для облегчения отхождения мокроты и улучшения её реологических свойств назначают с первого дня заболевания. С этой же целью рекомендуют щелочные ингаляции, обильное щелочное питьё, приём отхаркивающих сборов лекарственных растений.
Противокашлевые препараты (например, преноксдиазин, глауцин, бутамират) показаны только для купирования мучительного сухого кашля. Длительный приём этих препаратов, а также их сочетание с отхаркивающими средствами способствуют застою мокроты в бронхах и затяжному течению заболевания.
Противовоспалительные и жаропонижающие средства (например, ацетилсалициловая кислота, ибупрофен), а также комбинированные препараты (парацетамол+фенилэфрин+аскорбиновая кислота, парацетамол+фенирамин+аскорбиновая кислота, парацетамол+хлорфенамин+аскорбиновая кислота) показаны при температуре тела выше 38,5 °С, сильной саднящей боли за грудиной, выраженном увеличении СОЭ и других воспалительных изменениях крови. Следует избегать назначения салицилатов при лечении детей с вирусными заболеваниями (например, гриппом), так как возможно развитие синдрома Рея с высоким риском летального исхода.
Бронхорасширяющие средства (ипратропия бромид в виде ингаляций из дозирующего баллончика по 2 дозы 3-4 раза в день) назначают только при верифицированном спирометрией бронхообструктивном синдроме. При осложнении бронхиолитом целесообразно применение ингаляций комбинированных препаратов с м-холиноблокирующими и адреномиметическими свойствами (например, фенотерол+ипратропия бромид).
ГК назначают только при присоединении бронхиолита (преднизолон в дозе 20-25 мг/сут перорально в течение 7-10 дней с последующим постепенным снижением дозы и возможным переходом на ингаляционные ГК, например беклометазон 250-500 мкг/сут до 1 мес).
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика острого бронхита заключается в предупреждении острого респираторного заболевания [своевременная противогриппозная вакцинация, в эпидемический по гриппу период - лекарственная профилактика противовирусными ЛС (римантадин по 100 мг 2 раза в день или амантадин по 100 мг 2 раза в день перорально)]. Важное значение имеют закаливание организма, отказ от курения, охрана воздушной среды от пыли и раздражающих газов, а также санация верхних дыхательных путей при наличии в них очагов хронической инфекции. Следует обращать внимание на соблюдение правил личной гигиены - частое мытьё рук, минимизировать контакты "глаза-руки", "нос-руки", поскольку многие вирусы передаются именно контактным путём.
– форма диффузного воспаления бронхиального дерева, характеризующаяся повышенной бронхиальной секрецией и нарушением проходимости бронхов. Для острого бронхита характерно резкое начало, респираторные симптомы (насморк, першение в горле, приступообразный кашель с мокротой, боль в груди, одышка, бронхоспазм) и симптомы интоксикации (подъем температуры, головная боль, слабость). В диагностике острого бронхита помогают данные физикального осмотра, рентгенография легких, лабораторные исследования, функциональные тесты, ЭКГ, бронхоскопия. Лечение острого бронхита комплексное консервативное; включает противовирусные, антибактериальные, жаропонижающие, антигистаминные, муколитические, отхаркивающие и спазмолитические препараты, НПВС, глюкокортикоиды, физиотерапию.
При остром бронхите воспалительный процесс может затрагивать только слизистую оболочку бронхов, в случае же тяжелого течения - поражать более глубокие ткани: подслизистый и мышечный слои. Патологические изменения бронхиальной стенки при остром бронхите характеризуются отеком и гиперемией слизистой оболочки, выраженной инфильтрацией подслизистого слоя с гипертрофией слизисто-белковых желез, увеличением количества бокаловидных клеток, дегенерацией и снижением барьерной функции ресничного эпителия. На внутренней поверхности бронхов отмечается серозный, слизистый или слизисто-гнойный экссудат. Повышенная секреция слизи при остром бронхите приводит к нарушению проходимости мелких бронхов и бронхиол.
Причины
В зависимости от этиологического фактора выделяют острые бронхиты инфекционного, неинфекционного, смешанного и неизвестного генеза. Ведущим механизмом развития острого бронхита является инфекция: возбудителями выступают вирусы (ОРВИ , гриппа и парагриппа, кори , краснухи), реже – бактерии (пневмококк, стафилококк, микоплазмы , хламидии , представители тифопаратифозной группы). Инфекционные агенты могут попадать в бронхи воздушным, гематогенным и лимфогенным путями.
Значимую роль в этиологии острого бронхита играет респираторно-синцитиальная вирусная инфекция, которая в большинстве случаев сопровождается поражением бронхиального дерева. Первичные острые бактериальные бронхиты встречаются нечасто, обычно происходит наслоение вторичной бактериальной инфекции на вирусную вследствие активации условно-патогенной микрофлоры верхних дыхательных путей.
Причиной неинфекционных острых бронхитов становятся физические и химические факторы (пыль, дым, холодный или горячий сухой воздух, хлор, аммиак, сероводород, пары кислот и щелочей). Кроме того, острый бронхит может развиваться при сочетании инфекции и действия физико-химических раздражителей. Острые аллергические бронхиты возникают, как правило, у генетически предрасположенных к аллергическим реакциям пациентов.
Факторами, снижающими общую и местную резистентность организма и способствующими возникновению острого бронхита, являются частые переохлаждения , вредные условия труда, курение и алкоголизм , очаги хронической инфекции в носоглотке и нарушение носового дыхания, застойные явления в малом круге кровообращения, перенесенные тяжелые заболевания, нерациональное питание. Острый бронхит чаще наблюдается в детском и пожилом возрасте.
Воспалительный процесс при остром бронхите вирусной этиологии начинается обычно в верхних дыхательных путях: носоглотке, миндалинах, постепенно распространяясь на гортань, трахею, и далее на бронхи. Активация условно-патогенной микрофлоры отягощает катаральные и инфильтративные изменения слизистой оболочки бронхов, обуславливая затяжное течение или осложнения острого бронхита.
Симптомы острого бронхита
Особенности клинической картины острого бронхита зависят от причинного фактора, характера, распространенности и степени выраженности патологических изменений, уровня поражения бронхиального дерева, тяжести течения воспалительного процесса.
Для заболевания характерно острое начало с признаками поражения верхних и нижних дыхательных путей, интоксикацией. Острому бронхиту инфекционной этиологии предшествуют симптомы ОРВИ - заложенность носа, насморк , першение и боль в горле, осиплость голоса. Развитие общей интоксикации при остром бронхите проявляется ознобом, повышением температуры тела до субфебрильных значений, слабостью, быстрой утомляемостью, головной болью , потливостью, болью в мышцах спины и конечностей. При легком течении острого бронхита температурной реакции может не быть. Острый бронхит, вызванный возбудителями кори, краснухи и коклюша сопровождается симптомами, характерными для основного заболевания.
Ведущим симптомом острого бронхита является сухой болезненный кашель, который появляется с самого начала и держится на протяжении всего заболевания. Кашель – приступообразный, грубый и звучный, иногда «лающий», усиливающий чувство саднения и жжения за грудиной. Вследствие перенапряжения грудных мышц и спастического сокращения диафрагмы при надсадном кашле появляются боли в нижнем отделе грудной клетки и брюшной стенке. Кашель сопровождается отделением сначала скудной и вязкой мокроты, затем характер мокроты постепенно меняется: она становится менее вязкой и легче отходит, может иметь слизисто-гнойный характер.
Тяжелое и затяжное течение острого бронхита наблюдается при переходе воспалительного процесса с бронхов на бронхиолы, когда резкое сужение или даже закрытие бронхиолярного просвета приводит к развитию тяжелого обструктивного синдрома, нарушению газообмена и кровообращения. При присоединении к острому бронхиту бронхиолита состояние больного внезапно ухудшается: отмечается лихорадка, бледность кожи, цианоз, резкая одышка (40 и более дыханий в мин.), мучительный кашель со скудной слизистой мокротой, сначала возбуждение и беспокойство, затем симптомы гиперкапнии (вялость, сонливость) и сердечно-сосудистой недостаточности (снижение АД и тахикардия).
Для острого аллергического бронхита характерна связь заболевания с воздействием аллергена, выраженный обструктивный синдром с приступообразным кашлем, выделением светлой стекловидной мокроты. Развитие острого бронхита, вызванного вдыханием токсических газов, сопровождается стеснением в груди, лариногоспазмом, удушьем и мучительным кашлем.
Диагностика острого бронхита
Диагноз острого бронхита ставится терапевтом или пульмонологом на основании клинических проявлений, а также данных лабораторных и инструментальных исследований. При обследовании пациента необходимо учитывать, что острый бронхит может быть проявлением различных инфекционных заболеваний (кори, коклюша и др.).
Аускультативные данные при остром бронхите характеризуются жестким дыханием по обструктивному типу, рассеянными сухими хрипами. При накоплении в бронхах жидкого секрета могут выслушиваться влажные мелкопузырчатые хрипы, исчезающие после энергичного откашливания мокроты. При остром аллергическом бронхите наблюдается отсутствие слизисто-гнойной и гнойной мокроты, склонность к аллергическим реакциям в анамнезе.
С целью диагностики острого бронхита выполняют общий, биохимический и иммунологический анализы крови, общий анализ мочи, рентгенографию легких , бронхоскопию , исследование функции внешнего дыхания (спирометрию , пикфлоуметрию), ЭКГ и ЭХОКГ , посев мокроты на микрофлору. Функциональные параметры внешнего дыхания при остром бронхите показывают нарушение легочной вентиляции по обструктивному типу. Изменения картины крови включают нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ; а в случае аллергического генеза заболевания – повышение количества эозинофилов.
Рентгенологическое исследование в случае острого бронхита вирусной этиологии выявляет умеренное расширение и нечеткость рисунка корней легких, при затяжном течении помогает обнаружить присоединение осложнений (бронхиолита, пневмонии). Дифференциальную диагностику острого бронхита проводят с бронхопневмонией, милиарным туберкулезом легких .
Лечение острого бронхита
В большинстве случаев лечение острого бронхита проводится в амбулаторных условиях, только при тяжелом течении заболевания (например, с выраженным обструктивным синдромом или осложненного пневмонией) необходима госпитализация в отделение пульмонологии .
При остром бронхите, сопровождающемся лихорадкой или субфебрилитетом, показан постельный режим, с соблюдением диеты и обильным питьем (подогретые щелочные минеральные воды, травяные настои), запрет на курение. Помещение, где находится больной острым бронхитом, должно часто и хорошо проветриваться с поддержанием высокой влажности воздуха. При болях в грудной клетке следует использовать согревающие компрессы, горчичники, банки на область грудины, межлопаточную область, горчичные ножные ванны.
В лечении острого бронхита на фоне ОРВИ применяют противовирусную терапию (интерферон, ремантадин), жаропонижающие, болеутоляющие препараты, НПВС. Антибиотики или сульфаниламиды назначаются только при вторичной бактериальной инфекции, при затяжном течении острого бронхита, при ярко выраженной воспалительной реакции.
В случае сухого мучительного кашля при остром бронхите в первые дни заболевания принимают кодеин, дионин, либексин, подавляющие кашлевой рефлекс. При увеличении выделяемой мокроты для ее разжижения и улучшения дренажной функции показаны муколитические и отхаркивающие средства: настой травы термопсиса, алтея, бромгексин, амброксол, паровые щелочные ингаляции . Рекомендуется прием витаминов, иммуномодуляторов. При обструкции для снятия бронхоспазма используют адренолитики (эфедрин), спазмолитики (эуффилин, папаверин), по показаниям - стероидные гормоны (преднизолон). При необходимости проводят интенсивную терапию острой сердечной и дыхательной недостаточности .
При остром бронхите широко применяют физиотерапевтические методы (УФО , индуктотермию межлопаточной области, диатермию грудной клетки, УВЧ), ЛФК, вибрационный массаж . В терапии острого аллергического бронхита используют антигистаминные препараты (клемастин, хлоропирамин, мебгидролин), кромогликат натрия, кетотифен, в тяжелых случаях показаны глюкокортикоиды.
Неосложненный острый бронхит, как правило, в течение 2 – 3 недель заканчивается клиническим выздоровлением, при этом восстановление функциональных показателей (функции внешнего дыхания и бронхиальной проходимости) происходит в течение месяца. При затяжном течении острого бронхита клиническое выздоровление наступает медленнее, примерно через 1 -1,5 месяца от начала заболевания.
Осложнения острого бронхита
К осложнениям острого бронхита относятся облитерирующий бронхиолит , бронхопневмония, астматический бронхит , в случае тяжелого течения у пожилых и ослабленных пациентов возможна острая дыхательная и сердечная недостаточность. Регулярно повторяющиеся острые бронхиты способствуют переходу заболевания в хроническую форму, при прогрессировании которой возможно развитие ХОБЛ , бронхиальной астмы , эмфиземы легких .
Прогноз и профилактика острого бронхита
При остром катаральном бронхите прогноз благоприятный, заболевание заканчивается, как правило, полным восстановлением структуры слизистой оболочки бронхов и абсолютным выздоровлением. В случае острого гнойного бронхита или развития бронхиолита, прогноз ухудшается в связи с остаточным фиброзным утолщением бронхиальной стенки и сужением просвета бронхов. Нарушение дренажной функции и деформация бронхиального дерева при остром бронхите способствуют затяжному течению заболевания и его хронизации.
Профилактика острого бронхита должна заключаться в устранении возможной причины заболевания (соблюдении санитарно-гигиенических норм на производстве, ликвидации запыленности и загазованности, отказе от курения и злоупотребления алкоголем, своевременном лечении хронических инфекций и заболеваний дыхательных путей, предупреждение ОРВИ, переохлаждений), повышении сопротивляемости организма.
