Пиелонефрит: клиника, диагностика, причины и особенности лечения. Пиелонефрит

О пиелонефрите

Пиелонефрит — это распространенное воспалительное заболевание почек, вызванное рядом микроорганизмов. Пиелонефрит очень опасен при бессимптомной форме, в этом случае, можно сильно запустить заболевание даже не подозревая об этом. Пиелонефрит может протекать в острой и хронической форме .

Пиелонефритом болеют люди совершенно разного возраста, но чаще всего это:

• Дети до 7 лет, в связи с анатомическими особенностями организма;
• Женщины 18-30 лет, в связи с началом половой жизни, беременностью;
• Пожилые мужчины, из-за наличия заболеваний предстательной железы;

Симптомы пиелонефрита

Основные симптомы пиелонефрита:

• Признаки почечной недостаточности;
• Паранефрит;
• Формирование гнойников в почке (апостематозный пиелонефрит);
• Абсцесс почки;
• Изменение мочи;
• Боль при мочеиспускании;
• Лихорадка;
• Карбункула почки;
• Некроз почечных сосочков;
• Пионефроз;
• Боли в области поясницы и внизу живота;
• Нарушение мочеиспускания;
• Нарушение оттока мочи;
• Патологический запах мочи;
• Гематурия (кровь в моче);
• Недержание мочи.

Причины пиелонефрита

Основные причины пиелонефрита:

• Наличие анатомических патологий в строении организма;
• Наличие инфекций, передающихся половым путем;
• Беременность;
• Заболевания предстательной железы;
• Мочекаменная болезнь;
• Частые приступы почечной колки;
• Наличие инфекции в органах мочевыделительной системы;
• Снижение общего иммунитета организма;
• Хронические воспалительные заболевания;
• Сахарный диабет;
• Постоянные переохлаждения;
• Наличие камней и солей в почках;
• Цистит.

Если у Вас появились симптомы пиелонефрита, немедленно обратитесь за медицинской помощью к опытному врачу. Мы рекомендуем обратиться в нашу клинику «ДеВита». В нашей клинике работает огромное количество опытных урологов и гинекологов, которые занимаются лечением пиелонефрита многие годы. Пациенту будут предоставлены приятные условия для прохождения диагностики и лечения. Все медицинские процедуры в нашей клинике «ДеВита» выполняются только на современном передовом оборудовании.

Для подтверждения диагноза пациента внимательно расспрашивают обо всех имеющихся жалобах и назначают дополнительные анализы (анализ мочи) и рентгенограмма.
После установления тонного диагноза врач начинает заниматься подбором тактики лечения, которое будет подходить под индивидуальные особенности каждого пациента.

При первичном пиелонефрите чаще всего применяется консервативное лечение.

Цель лечения пиелонефрите — воздействовать антибиотиками и химическими антибактериальными препаратами на возбудителя заболевания и повысить иммунитет пациента. При остром пиелонефрите назначают сильные химические антибактериальные препараты и антибиотики для быстрой ликвидации воспалительного процесса в почке. Это необходимо для того, чтобы пиелонефрит не перешел в гнойно-деструктивную форму. Лечение хронического пиелонефрита точно такое же, как и лечение острого , но продолжительность его намного больше.

Цель лечения хронического пиелонефрита:

• Устранить причину заболевания;
• Восстановить почечное кровообращение;
• Восстановить ток мочи;
• Применение антибактериальных препаратов с учетом данных антибиограммы;
• Восстановить иммунную систему организма.

Чаще всего ток мочи возможно восстановить путем применения хирургического вмешательства (удаление камней из почек, нефропексия при нефроптозе, удаление аденомы предстательной железы, пластика мочеиспускательного канала, пластика лоханочно-мочеточникового сегмента). После хирургического вмешательства гарантированно сохраняется стойкая ремиссия заболевания без применения антибактериального лечения.

При консервативном лечении пиелонефрита врач назначает антибактериальные препараты и антибиотики только после изучения данных микрофлоры мочи больного к медицинским препаратам. Очень часто назначают антибиотики широкого спектра действия.

Лечение пиелонефрита только комплексное. Первый непрерывный курс лечения медицинскими препаратами составляет 6-8 недель. Только за такой промежуток времени дается подавить инфекцию в почке и устранить гнойный воспалительный процесс без появления осложнений. Такое лечение предотвращает появление рубцовой соединительной ткани в почке.

При наличии почечной недостаточности медикаментозное лечение проводится под постоянным контролем фармаконетики (концентрация). В комплексе с антибиотиками и антибактериальными средствами всегда назначают препараты для повышения иммунитета. Медикаментозное лечение пиелонефрита необходимо продолжать строго в течение указанного срока , даже если заболевание достигло стадии ремиссии. Курс лечение зависит от степени поражения почки и времени наступления первых симптомов заболевания (появление симптомов латентной фазы воспалительного процесса).

Для эффективного лечения врачи нашей клиники «ДеВита» составляют специальную программу по изменению привычного образа жизни. Данный комплекс состоит из специальной здоровой диеты, регулярного опорожнения кишечника и мочевого пузыря, подвижного образа жизни, прекращения застойных явлений в органах малого таза.

Без изменения образа жизни лечение пиелонефрита может быть неэффективным или носить кратковременный успех.

Видеоотзывы об лечении заболеваний почки в нашей клинике

Илья Юрьевич, лапроскопическое лечение заболеваний почки

Это может быть интересно

• Хронический цистит

Записаться на консультацию о пиелонефрите

Вопросы пользователей на нашем сайте о пиелонефрите

Здравствуйте, мне поставили предварительный диагноз хр пиелонефрит в стадии обострения. Хотя у меня такие проявления впервые. Так вот меня направили

на анализ мочи, а возможность его сдать только завтра. Врач выписал мне лекарства, но можно ли их пить, если анализ сдавать завтра утром? Ведь лс в том числе и антибиотики, меняют состав мочи.

Салюкова Юлия

Здравствуйте. Если назначены антибиотики, то имеет смысл только общий анализ мочи, и то он будет уже!! Не совсем достоверный. Бактериологический посев после приёма антибиотика не имеет смысла.

Здравствуйте. По анализам мочи мне поставили диагноз хронический пиелонефрит. Я беременна у меня 8 неделя. Анализ крови лейкоцит 5.1, а по анализам мочи

14-15 . По бак посев чувствительный ампициллин, гентамицин, цефазолин цефураксим. Диагноз правильный?

Салюкова Юлия врач-уролог, кандидат медицинских наук

Здравствуйте. По одному анализу установить диагноз хр. пиелонефрита, необходимо выполнение УЗИ почек, и какая именно бактерия и в каком титре в посеве мочи.

Здравствуйте. Меня зовут Лариса,мне 46 лет. В декабре 2017 года я перенесла острый левосторонний пиелонефрит. После выписки мне рекомендовали пить в течении

года воду черелия. 2 литра в день. И травы. Но вместо трав мне сказали, что я могу пить канефрон. По 2 табл. 3 раза в день. Как долго я могу принимать канефрон? И ещё мне сказали, что спиртное нельзя вообще употреблять. Это действительно так? С уважением Лариса.

Салюкова Юлия врач-уролог, кандидат медицинских наук

Здравствуйте. Чаще всего причиной пиелонефрита является восходящая инфекция из мочевого пузыря. Вы, конечно, вместо трав можете применять курсовое лечение канефроном, также необходимо достаточное потребление жидкости (1,5-2 л), и при наличии жалоб на мочеиспускание или цистит в анамнезе -обследование мочевого пузыря. Употребление алкоголя в небольших кол-вах (по случаю) не является противопоказанием.

На данный момент принимает дюфалак и канефрон. В 9 мес перенесла пиелонефрит, потом каждый месяц были обострения, лечились антибиотиками, обследовались (все в порядке). Начиная с мая анализы в порядке, но я теперь трясусь по поводу и без из-за ее мочи. Вот напугал запах. Завтра сдадим анализ. Может ли появиться запах от определенной еды? Спасибо заранее! Очень надеюсь на ответ!

Ответ врача:

Здравствуйте. От еды — нет. Однако если нет клинический проявлений (температура, боли, частое, болезненное мочеиспускание, изменения в анализах мочи) беспокоиться не стоит. Колмаков А.С.

Острый пиелонефрит – неспецифическое инфек‑ционноевоспаление чашечно‑лоханочной системы и паренхимы почек..

Этиология и патогенез. Острый пиелонефрит является следствием восходящей инфекции из очагов хронического воспаления в женских половых органах, нижних мочевых путях, реже – в толстом кишечнике; вызывается Escherichia E. Coli (в большинстве случаев), Klebsiella, Proteus, Pseudomonas. Гематогенный путь развития острого пиелонефрита встречается реже, чем восходящий; его источник – острый или подострый воспалительный процесс вне мочевых путей.

Клиника острого пиелонефрита зависит от обструкции в мочевыводящих путях. При необструктивном процессе заболевание начинается с дизурии с быстрым повы‑шениемтемпературы тела до высокихцифр. К температуре тела присоединяются озноб, боли со стороны пораженной почки; озноб сменяется проливным потом с крат‑ковременнымснижением температуры тела При обструк‑тивном остром пиелонефрите заболевание начинается с постепенно нарастающей или остро развившейся боли в пояснице со стороны поражения с последующим развитием озноба и повышением температуры тела.

Диагностика. Лабораторно определяются пиурия, бактериурия. Ультразвуковое исследование, компьютерная томография исключают анатомические и функциональные аномалии мочевыводящих путей. Компьютерная томография и магнитно‑резонансная томография позволяют получить информацию о состоянии пораженной почки и окружающих тканей.

Лечение. Больные должны быть экстренно госпитализированы в урологический стационар при обструк‑

тивном заболевании, так как необходимо восстановить пассаж мочи.

Если первоначально была назначена парентеральная антибактериальная терапия, то через 1–2 суток ее можно заменить пероральным режимом приема препарата. Обычная терапия продолжается 10–14 дней.

В лечении острого пиелонефрита наиболее часто используют цефалоспорины II–III поколения, фторхи‑нолоны, ингибиторзащищенные аминопенициллины и аминогликозиды. Из‑за резистентности многих уро‑патогенов к наиболее часто используемым антибиотикам возникает необходимость в назначении фтор‑хинолонов. Препараты из этой группы, объединенные общим механизмом действия характеризуются широким спектром антимикробной активности и благоприятными фармакокинетическими свойствами: лево‑флоксацин (таваник) (500 мг 1 раз в сутки при тяжелой инфекции), гатифлоксацин (400 мг), моксифлокса‑цин (400 мг), тровафлоксацин (200 мг) в течение 7– 10 дней.

Антибиотики сочетают с химиопрепаратами, одновременно дают обильное питье (клюквенный морс), проводят дезинтоксикаментозную терапию. При болях в области пораженной почки показаны тепловые процедуры, болеутоляющие средства. Питание должно быть достаточно калорийным (до 2000 ккал в день), необильным, без ограничения приема поваренной соли.

4. Хронический пиелонефрит. Клиника. Диагностика

Хронический пиелонефрит наблюдается у 35 % урологических больных.

Клиника. Для хронического пиелонефрита характерна скудность общеклинических симптомов вследствие медленного, вялого течения воспалительного процесса в интерстициальной ткани почки. Заболевание обычно обнаруживается через несколько лет после цистита или другого острого процесса в мочевых путях. Общие симптомы хронического пиелонефрита: субфебрильная температура, общая слабость, быстрая утомляемость, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, анемия, изменение цвета лица, сухость кожных покровов, артериальная гипертония.

Диагностика. Большое значение имеет выявление бактериурии и лейкоцитурии, обнаружение клеток Штернгеймера‑Мальбина и активных лейкоцитов в осадке мочи. Скрытая лейкоцитурия выявляется провокационными тестами (преднизолоновым, пиро‑геналовым).

Применяют иммунологические методы диагностики хронического пиелонефрита, основанные на выявлении аутоантител к почечным антигенам с помощью реакции связывания комплемента и реакции пассивной гемагглютинации. Убольных хроническим пиелонефритом обнаруживается более выраженное нарушение канальцевой реабсорбции по сравнению с клубочковой фильтрацией по данным клиренс‑тестов; нарушение или отсутствие выделения индигокармина при хромоцистоскопии. Вертикальное расположение почки, а также увеличение ее размеров и неровность контуров обнаруживаются на обзорной урограмме, томограммах или зонограммах мочевых путей. Экскреторная урография, кроме изменения размеров почек и их контуров, позволяет установить деформацию чашечек и лоханки, нарушение тонуса верхних мочевых путей. В более поздних стадиях заболевания отмечается деформация чашечек: они становятся округлыми, с уплощенными сосочками и суженными шейками.

Морфология. Для хронического пиелонефрита характерна очаговость и полиморфизм воспалительного процесса в почке. Различают 4 стадии развития хронического пиелонефрита, при которых отмечается быстрое и выраженное поражение канальцев по сравнению с клубочками. В I стадии клубочки интактны, наблюдается равномерная атрофия собирательных канальцев и диффузная лейкоцитарная инфильтрация интерстициальной ткани. Во II стадии происходит гиалинизация отдельных клубочков, атрофия канальцев выражена в еще большей степени, отмечается уменьшение воспалительной инфильтрации межуточной и разрастание соединительной ткани. В III стадии многие клубочки гибнут, большинство канальцев резко расширено; в IV стадии происходит гибель большинства клубочков канальцев, почка уменьшается в размерах, замещается рубцовой тканью. При двустороннем хроническом пиелонефрите или поражении единственной почки в терминальной стадии развивается хроническая почечная недостаточность. В зависимости от степени активности воспалительного процесса в почке при хроническом пиелонефрите различают активную фазу воспаления, латентную фазу и фазу ремиссии.

Под хроническим пиелонефритом подразумевают хроническое неспецифическое воспаление интерстициальной ткани почки, приводящее к повреждению слизистой оболочки лоханки, почечных сосудов и паренхимы.

Пиелонефрит хронический, как правило, становится следствием перенесенного острого. В некоторых случаях больные не помнят атаки острого пиелонефрита, так как он может протекать латентно, т.е. малосимптомно. Острый процесс может переходить в хронический из-за ряда причин:

• нарушение оттока мочи в связи с наличием конкрементов или сужением мочевыводящих путей;
• пузырно-мочеточниковый или мочеточниково-лоханочный рефлюкс мочи;
• воспалительные заболевания близко расположенных органов (уретрит, цистит, простатит, аппендицит, энтероколит);
• общие заболевания (иммунный дефицит, сахарный диабет, ожирение);
• хронические интоксикации (курение, злоупотребление алкоголем, профессиональные вредности);
• несвоевременная или неадекватная терапия острого пиелонефрита.

Хронический пиелонефрит обычно бывает двухсторонним, но степень поражения почек различна. Чаще заболевание поражает женщин.

Этиология

Причиной пиелонефрита являются бактерии:

• кишечная палочка,
• стафилококк,
• стрептококк,
• протей,
• синегнойная палочка,
• энтерококк,
• микробные ассоциации.

В возникновении хронического пиелонефрита играют некоторую роль L-формы бактерий, которые могут длительно персистировать в организме и попадать в почки с кровью.

Патологическая анатомия

При хроническом пиелонефрите почки уменьшаются в размерах, поверхность их становится бугристой. В интерстиции наблюдается лейкоцитарная инфильтрация с поражением канальцев почек. На поздних стадиях заболевания почки сморщиваются, в этот же период происходит интерстициальный некроз. Морфологические изменения развиваются по направлению от лоханки к корковому веществу.

Вид почки при хроническом пиелонефрите

Клиника

При заболевании хронический пиелонефрит симптомы довольно разнообразны. Воспалительный процесс в почках может по течению напоминать другие заболевания.

Формы хронического пиелонефрита:

• латентная,
• анемическая,
• гипертоническая,
• азотемическая,
• рецидивирующая.

Латентная форма заболевания характеризуется незначительными клиническими проявлениями. Больного могут беспокоить общая слабость, утомляемость, головная боль, иногда может незначительно повышаться температура. Как правило, боли в пояснице, отеки и дизурические явления отсутствуют, хотя у некоторых отмечается положительный симптом Пастернацкого (боль при поколачивании по поясничной области).

В общем анализе мочи выявляется небольшая протеинурия, лейкоциты и бактерии могут выделяться с мочой периодически. При латентном течении обычно нарушается концентрационная способность почек, поэтому характерны снижение плотности мочи и полиурия. Иногда можно обнаружить умеренную анемию и небольшое повышение артериального давления.

Для анемической формы пиелонефрита характерно преобладание в клинике анемических симптомов: одышка, слабость, утомляемость, бледность, боли в сердце. Изменения мочи скудны и непостоянны.

При гипертонической форме в клинике преобладает артериальная гипертензия. Возникают головная боль, головокружение, нарушение сна, колющие боли в проекции сердца, частые гипертонические кризы, одышка. Изменения в моче мало выражены и не постоянны. Гипертония при пиелонефрите часто носит злокачественный характер.

Азотемической формой считают хронический пиелонефрит, который стал проявляться только на стадии хронической почечной недостаточности. К азотемической форме можно отнести дальнейшее развитие латентного пиелонефрита, который не был своевременно диагностирован.

Для рецидивирующей формы пиелонефрита характерна смена периодов обострения и ремиссии. Больного могут беспокоить неприятные ощущения в пояснице, озноб, повышение температуры. Появляются дизурические явления (учащенное мочеиспускание, иногда болезненное).

Обострение хронического пиелонефрита клинически напоминает картину острого воспаления. По мере прогрессирования процесса ведущим синдромом становится гипертонический, который проявляется головной болью, головокружением, нарушениями зрения, болями в области сердца. Иногда в результате длительно текущего пиелонефрита развивается анемический синдром. В исходе заболевания возникает хроническая почечная недостаточность.

Изменения анализа мочи в период обострения следующие:

• протеинурия (в сутки может выделяться до 1-2 г белка),
• лейкоцитурия,
• цилиндрурия,
• микрогематурия,
• бактериурия.

В анализе крови – анемия, увеличение содержания лейкоцитов, увеличение СОЭ.

Диагностика и дифференциальный диагноз

Клиническая диагностика хронического пиелонефрита имеет некоторые трудности, обусловленные разнообразием клинических проявлений и во многих случаях латентным течением заболевания. Диагноз обычно выставляется с учетом данных анамнеза, характерной клинической картины и результатов лабораторно-инструментальных исследований. Обычно применяют следующие методы диагностики:

1. общий анализ мочи (лейкоцитурия, иногда эритроцитурия, протеинурия, снижение плотности мочи);
2. общий анализ крови (анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ);
3. исследование мочевого осадка (проба Аддиса-Каковского);
4. количественное определение клеток по Штенгеймеру-Мальбину;
5. бактериологическое исследование мочи;
6. биохимический анализ крови с определением уровня остаточного азота, креатинина и мочевины;
7. определение содержания электролитов в крови и моче;
8. рентгенологическое исследование почек (изменение размеров почек, деформация чашечек и лоханок, нарушение тонуса мочевыводящих путей);
9. радиоизотопная ренография (определяется функциональное состояние левой и правой почки по отдельности);
10. биопсия почек (активность процесса, воспалительная инфильтрация, степень поражения почечной ткани).

Биопсия почек

Для диагностики заболевания применяют ретроградную и внутривенную пиелографию, скеннографию и ренографию. Чтобы выявить односторонний хронический пиелонефрит, проводят катетеризацию мочеточников и определяют наличие белка, форменных элементов крови в мочевом осадке.

Следует сказать, что даже при малосимптомном, латентном течении пиелонефрита подробный расспрос жалоб и анамнеза часто позволяет выявить признаки развития заболевания. Например, больных может беспокоить «беспричинный» озноб, периодически возникающий в течение многих месяцев или даже лет.

Другой важный симптом – никтурия (ночью мочи выделяется больше, чем в дневное время), особенно если она не связана с увеличением потребления жидкости и беспокоит длительное время. Никтурия указывает на нарушение концентрационной способности почек.

Совет: при обнаружении у себя указанных симптомов нельзя оставлять их без внимания. Необходимо проконсультироваться у врача, чтобы не пропустить развития хронического пиелонефрита и своевременно начать лечение.

Хронический пиелонефрит почек следует дифференцировать со следующими заболеваниями:

• амилоидозом почек,
• хроническим гломерулонефритом,
• поражением почек при гипертонической болезни,
• диабетическим гломерулосклерозом.

Амилоидоз почек характеризуется наличием в организме хронических очагов инфекции, скудностью мочевого осадка, отсутствием бактерий в моче и рентгенологических признаков, характерных для пиелонефрита.

Хронический гломерулонефрит отличается преобладанием в мочевом осадке эритроцитов, отсутствием «активных» лейкоцитов и бактерий.

Гипертоническая болезнь чаще встречается у пожилых людей, протекает с гипертоническими кризами и выраженным склеротическим изменением мозговых, корононарных сосудов и аорты. Также у больных отсутствуют свойственные пиелонефриту изменения мочи и крови.

Для диабетического гломерулосклероза характерно наличие в анамнезе сахарного диабета и присутствие других проявлений ангиопатии (трофические язвы на ногах, ретинопатия и др.). В наиболее сложных случаях проводят гистологическое исследование биоптатов почки.

Течение хронического пиелонефрита

Хр. пиелонефрит, как правило, протекает длительное время (15 и более лет) и в итоге приводит к сморщиванию почек. Для данного заболевания характерны неравномерность сморщивания и образование на поверхности почек грубых рубцов. В случаях, когда процесс односторонний, наблюдаются компенсаторная гипертрофия здоровой почки и ее гиперфункция.

При поражении обеих почек в конечной стадии пиелонефрита появляется хроническая почечная недостаточность. Сначала снижается концентрационная функция почек и возникает полиурия, а затем нарушается и фильтрационная способность. Это приводит к задержке в организме азотистых шлаков и уремии.

При хроническом пиелонефрите уремия развивается медленно, в результате лечения хорошо поддается обратному развитию.

Прогноз

Для латентно протекающего хронического пиелонефрита характерно длительное сохранение трудоспособности больных. Этого нельзя сказать о гипертонической форме, протекающей с высокой артериальной гипертензией, при злокачественном ее течении больные теряют трудоспособность. Серьезный прогноз бывает также при азотемической форме заболевания. В последнее время прогноз значительно улучшился вследствие внедрения современных методов лечения пиелонефрита.

Лечение

Лечение хронического пиелонефрита включает щадящий режим, диету и медикаментозную терапию. Больные должны избегать переохлаждения и простудных заболеваний. Любые инфекционные заболевания, возникающие на фоне пиелонефрита, требуют адекватной терапии и контроля анализов мочи.

Диета

При всех формах и стадиях заболевания важное место в терапии имеет соблюдение определенной диеты. Необходимо исключать из рациона острые блюда и специи, кофе, алкогольные напитки, мясные и рыбные бульоны. В то же время пища должна быть витаминизированной и достаточно калорийной. Можно употреблять практически все фрукты и овощи, особенно содержащие много калия, а также яйца, отварное нежирное мясо и рыбу, молоко и молочные продукты.

Диета при пиелонефрите

Кроме того, необходимо выпивать достаточное количество жидкости (около 1,5 – 2 л в сутки), чтобы предупредить чрезмерную концентрацию мочи и для промывания мочевыводящих путей. Очень полезно пить клюквенный морс, который содержит природные антибактериальные вещества. В период обострения заболевания прием жидкости, напротив, следует уменьшить, так как отток мочи при этом нарушается. Также во время обострения и при гипертонической форме пиелонефрита необходимо ограничение поваренной соли до 2-4 г в сутки.

При анемической форме заболевания в пищу включают продукты, содержащие много железа и кобальта (клубника, земляника, гранаты, яблоки). Также почти при всех формах пиелонефрита рекомендуется употреблять виноград, арбуз, дыни, обладающие мочегонным действием.

Медикаментозное лечение

Следует отметить, что медикаментозная терапия может быть эффективной только при условии обеспечения беспрепятственного оттока мочи. Из препаратов обычно применяют антибактериальные средства (антибиотики, сульфаниламиды, уросептики). Противомикробное лечение назначают с учетом чувствительности микроорганизмов, вызвавших воспаление. При заболевании хронический пиелонефрит лечение длительное, обычно применяют комбинацию антибактериальных препаратов с разным механизмом действия. Антибактериальное лечение необходимо продолжать до полной ликвидации лейкоцитурии и стерилизации мочи.

Когда обострение стихает, проводят противорецидивное лечение, заключающееся в длительном, многомесячном применении минимальных доз антимикробных средств с периодической сменой препаратов. Наряду с медикаментозным лечением важное значение имеет фитотерапия. Хороший эффект наблюдается при применении отваров и настоев различных растений, обладающих мочегонным, противовоспалительным и антибактериальным действием. Обычно используют ягоды можжевельника, траву хвоща полевого, лист толокнянки, почечный чай.

Важно: средства фитотерапии не могут заменить медикаментозное лечение. Отвары и настои могут улучшать эффект антибактериальных или мочегонных средств. Их применение необходимо согласовать с врачом.

Немаловажное значение имеет витаминотерапия. Во время лечения антибиотиками оправдано назначение антигистаминных средств и противовоспалительных препаратов. При гипертонической форме пиелонефрита широко используются препараты гипотензивного и спазмолитического действия. Анемия, возникшая в результате заболевания, трудно поддается лечению. Для ее устранения назначают препараты железа и витамины.

В некоторых случаях прибегают к нефрэктомии. Операция показана при далеко зашедшем хроническом одностороннем пиелонефрите, который не поддается терапии, а также при сморщивании одной почки, осложненном тяжелой артериальной гипертензией. Для лечения развивающейся уремии назначается соответствующая диета с ограничением белка и соли. Проводится перитониальный диализ или гемодиализ. Если функции почек значительно снижены, то решается вопрос о переведении больного на хронический гемодиализ.

Профилактика

Главное направление профилактики хронического пиелонефрита – устранение возможных причин:

• своевременная диагностика и активное лечение острых инфекций мочеполового тракта (уретрит, цистит, острый пиелонефрит, аднексит);
• санация хронических инфекционных очагов (хронический аппендицит, тонзиллит);
• устранение местных изменений мочевых путей, которые могут нарушать уродинамику (лечение мочекаменной болезни, ликвидация стриктур и перегибов мочеточников);
• нормализация иммунного статуса для улучшения противоинфекционной защиты организма.

Когда в паренхиму, канальцы, лоханки почек попадает инфекция, там начинается воспалительный процесс. Так возникает одно из самых распространённых заболеваний – острый пиелонефрит. Он находится на втором месте, первое занимает . Такое воспаление приводит к атрофии почек, и другим тяжёлым осложнениям. Именно поэтому как только появились первые характерные симптомы острого пиелонефрита, надо пройти диагностику и незамедлительно начать лечение.

Типичные симптомы острого пиелонефрита

Боли в поясничной области, сочетающиеся с высокой температурой тела, часто являются симптомом острого пиелонефрита.

Когда болезнь только начинается, воспалительный процесс затрагивает межуточную ткань, затем вовлекаются канальцы, лоханки почек. Позднее развивается эндартериит, склероз артериол, атрофия почки. Не следует затягивать с походом к врачу, если есть такие жалобы:

• высокая температура тела (39–40 0 С);
• озноб;
• сухость во рту;
• жажда;
• повышенная потливость;
• боли в поясничной области;
• рвота, тошнота.

Локализация боли зависит от того, поражена ли одна почка или обе, а усиливается она при ходьбе, повышении температуры. Крайне редко отдаёт в подвздошную область, но при её возникновении возникает напряжение мышц поясницы. Если болезнь протекает в гнойной форме, то появляется боль, характерная для . Это связано с тем, что гной закупоривает мочеточник.

Пиелонефрит бывает первичным, вторичным (возникает на фоне других патологий), соответственно клиническая картина болезни разнообразна. Так, если воспаление возникло из-за других заболеваний (мочекаменная болезнь, цистит и др.), то основными признаками является:

• дизурия;
• боли при мочеиспускании.

Для первичного пиелонефрита эти симптомы не характерны.

При двухстороннем поражении проявляются симптомы почечной недостаточности. Острая форма редко сопровождается:

• отёками.

Такие проявления свидетельствуют о том, что болезнь запущена или протекает с осложнениями.

С нарастанием интоксикации больные жалуются на:

• рвоту;
• сильные головные боли.

Если вовремя не обратиться за врачебной помощью, может возникнуть самое опасное осложнение острого пиелонефрита – бактериемический шок. Он сопровождается внезапным , вероятность летального исхода составляет 30 %, но нежелательно лечиться самостоятельно. Признаки, характерные для пиелонефрита, возникают из-за других заболеваний. Установит точный диагноз, подберёт эффективную тактику лечения специалист, проведя клиническое обследование.

Как диагностируют пиелонефрит

Когда к врачу обращается пациент с типичными жалобами на острое воспаление почек (высокая температура, боли в пояснице), необходимо подтвердить диагноз. Специалист осмотрит больного. При пальпации выявит, болезненна ли область почки, а если нет, то важное клиническое значение имеет симптом Пастернацкого (поколачивание в области поражённой почки болезненно, сопровождается эритроцитурией). Обязательно назначают сдать кровь, мочу на анализ.

При интерпретации анализа мочи следует учитывать:

1. При первичном пиелонефрите, на начальном этапе, отклонений от нормы иногда не бывает.
2. Белок, лейкоциты, цилиндры, эритроциты в моче присутствуют при большинстве инфекционных заболеваний. Связано это с негативным воздействием токсинов на почки.
3. Лейкоцитурия свидетельствует не только о пиелонефрите. Она бывает при воспалении нижних мочевых путей, половых органов.
4. Олигурия, повышенная плотность мочи зависят от потери жидкости через кожу, лёгкие.
5. Бактериурия. Если при пиелонефрите в моче не обнаруживают большого количества бактерий, скорее всего, болезнь сопровождается обструкцией лоханки или мочеточника. Обязательно делают микробиологический посев, чтобы выявить возбудителя и подобрать наиболее эффективные антибиотики.

Если в моче выявляют кровь, то проводят . Для этого рентгеноконтрастное вещество вводят внутривенно, делают несколько рентгенснимков (на них будут заметны патологические изменения почек, мочевыводящих путей).

Направляют пациента на общий анализ крови, с его помощью выявляют общевоспалительные признаки, и на биохимический – для определения почечной недостаточности. Для выявления гнойной формы, наличия камней назначают УЗИ почек. Для точной диагностики также рекомендуют:

• хромоцистоскопию (из устья мочеточника выделяется мутная моча);

Обязательно проводят дифференциальную диагностику. Особенно важно отличить пиелонефрит от . Для этого проводят трёхстаканную пробу. Для воспаления почек характерно меньшее количество форменных элементов в первой пробе. А также при цистите будет более выраженное затруднённое, болезненное мочеиспускание.

Точный диагноз при пиелонефрите ставят по совокупности клинических, рентгенологических, лабораторных методов. После этих исследований подбирают терапевтический курс.

Как лечат пиелонефрит

Основу медикаментозного лечения составляют антибиотики широкого спектра действия.

Если болезнь протекает в лёгкой форме, то лечат её дома, но под строгим врачебным контролем. При осложненном пиелонефрите направляют пациента в терапевтическое отделение (при серозной форме) или урологическое (если заболевание гнойное).

Иногда прибегают к хирургическому вмешательству. Операция необходима:

• при крайне тяжёлой форме пиелонефрита (абсцессе, карбункуле);
• если болезнь не лечится с помощью антибиотиков и других медикаментов;
• из-за обструкции мочевых путей, если катетеризация оказалась не эффективной.

Если нарушен отток мочи, то перед тем как рекомендовать антибиотики, сульфаниламиды и другие медикаменты, восстанавливают нормальный диурез, иначе могут возникнуть серьёзные осложнения.

Для лечения пиелонефрита назначают:

1. Анальгетики. Если мочеиспускание сопровождается резью, или пациент жалуется на сильные боли, задержку мочи или ее недержание, рекомендуют свечи с белладонной, люминалом, папаверином.
2. Антибиотики. Наиболее действенный препарат определяют после микробиологического исследования, но оно слишком долго длится, поэтому сразу назначают препараты широкого спектра действия (ампициллин, левомицетин, линкомицин, гентамицин).
3. Антибактериальные препараты. Наиболее эффективны нитроксолин, невиграмон, грамурин. Их следует принимать, если не нарушена функция почек.
4. Противогрибковые. Пиелонефрит иногда возникает из-за поражения грибками. В этом случае целесообразней назначать производные имидазола, миконазол.

В качестве дополнительного метода лечения используют фитотерапевтические средства. При пиелонефрите эффективны:

1. Листья брусники обыкновенной, мать-и-мачехи, земляники лесной, цветки василька синего, трава вероники, двудомной крапивы, семена льна. На 2 ст. л. сбора надо 0,5 л кипятка. Заливают, настаивают не менее 8 часов. Пить следует по 150 г 4 раза в день.
2. Листья березы, подорожника, толокнянки, траву крапивы двудомной, горца птичьего, лабазника, лапчатки гусиной, пастушьей сумки, полыни горькой, пустырника, шалфея, земляники лесной, солому овса, корневище пырея, цветы ромашки аптечной, плоды фенхеля. На 3 ч. л. сбора необходимо 250 г кипятка. Заливают, настаивают 4 часа, затем кипятят на водяной бане 10 минут. Пьют тёплым, по 100 г 4 раза в день.

• почечный сбор;
• фитолизин;
• почечный чай.

Фитотерапия является дополнением к антибиотикам, сульфаниламидам и другим медикаментам. Какие сборы следует использовать, посоветует врач, ведь травы не такие безобидные, они могут вызывать не только аллергию, но и другие осложнения.

Также для комплексного лечения пиелонефрита рекомендуют физиопроцедуры:

• грелки;
• соллюкс;
• диатермия.

Но при некоторых гнойных формах теплолечение навредит, его назначает только врач после проведения обследования.

Для быстрого выздоровления следует придерживаться щадящего режима, особой диеты, а также рекомендуют обильное питьё.

Адекватный лечебный курс назначает лечащий врач. А длится он очень долго, ведь пиелонефрит опасен, вызывает серьёзные осложнения. Не надо прекращать приём медикаментов, если чувствуете себя лучше. В этом случае болезнь перейдёт в , она лечится тяжелее, приводит к развитию почечной недостаточности.

К какому врачу обратиться

Пиелонефрит протекает с характерными симптомами, но точную диагностику проведёт только специалист. А по результатам исследования врач назначит комплексное лечение. Иногда требуется даже операция, поэтому чтобы не допустить появления серьёзных последствий, при первых признаках воспаления надо обратиться к нефрологу или урологу.

Под острым пиелонефритом следует понимать острый инфекционно-воспалительный процесс в почечной паренхиме различной степени интенсивности.
Хронический пиелонефрит может быть следствием перехода острого пиелонефрита в хроническую стадию либо с самого начала возникать как первичный хронический процесс. Хронический пиелонефрит представляет собой вялотекущее, периодически обостряющееся бактериальное воспаление почки и уротелия лоханки с последующим склерозом паренхимы, осложненным гипертонией и почечной недостаточностью.
Пиелонефрит может рассматриваться как самостоятельное заболевание, а также как осложнение самых различных заболеваний (острая почечная недостаточность, мочекаменная болезнь, гиперплазия и рак простаты, гинекологические заболевания). Возникает пиелонефрит в самых различных обстоятельствах: послеоперационный период, беременность. Уровень заболеваемости пиелонефритом среди мужчин и женщин разных возрастов неодинаков. В целом среди больных пиелонефритом преобладают женщины. В возрасте от 2 до 15 лет девочки болеют пиелонефритом в 6 раз чаще, чем мальчики, почти такое же соотношение сохраняется между мужчинами и женщинами молодого и среднего возраста. В пожилом возрасте пиелонефрит чаще возникает у мужчин. Это связано с тем, что для мужчин и женщин разных возрастов существуют характерные нарушения уродинамики и именно для этой группы больных заболевания, связанные с инфицированием мочевыводящих путей. У молодых женщин чаще встречаются воспалительные заболевания гениталий, дефлорационный цистит и гестационный пиелонефрит, у пожилых мужчин - гиперплазия предстательной железы. Важную роль играет возрастная физиологическая перестройка органов мочевыделительной системы: снижаются эластические свойства тканей мочевыводящих путей, их тонус, появляются дискинезии, ведущие к расстройствам уродинамики. Важной в практическом отношении представляется проблема взаимосвязи бактериурии и пиелонефрита.
Пиелонефрит обычно сопровождается бактериурией, которая в ряде случаев может предшествовать развитию заболевания. Однако она может отсутствовать в тех случаях, когда имеется непроходимость соответствующего мочеточника или «локализованный» гнойный очаг в почке. Наличие бактериурии еще не означает, что у больного имеется или обязательно разовьется пиелонефрит; вместе с тем отсутствие бактериурии не противоречит диагнозу пиелонефрита. Владение приемами диагностики и адекватной терапии инфекций мочевыводящих путей необходимо врачам различных специальностей.
Единой классификации пиелонефрита не существует. В клинической практике принято по характеру течения разделять пиелонефрит на острый и хронический, первичный и вторичный (то есть неосложненный или осложненный). Осложненным считается пиелонефрит, возникающий на почве уже существующей урологической патологии, нарушений уродинамики. Выделяют также пиелонефрит детского возраста, беременных, пожилых (старческий пиелонефрит), пиелонефрит, развивающийся при сахарном диабете, и т. д.

Классификация пиелонефрита (Н. А. Лопаткин)

Пиелонефрит:

Односторонний или двусторонний;
первичный или вторичный;
острый или хронический;
серозный, гнойный или некротический папиллит;
фаза активного воспаления, латентная, ремиссии;
апостематозный пиелонефрит, карбункул почки, абсцесс почки, сморщивание почки, или пионефроз.

Этиология и патогенез

Возбудители мочевых инфекций.
Наиболее частым возбудителем инфекций мочевыводящих путей является кишечная палочка, реже встречаются другие грамотрицательные микроорганизмы, а также стафилококки и энтерококки. Роль последних микроорганизмов увеличивается при хронических процессах, при внутрибольничных инфекциях. Примерно у 20% больных наблюдаются микробные ассоциации, наиболее часто встречающееся сочетание - кишечная палочка и энтерококк. У больного может наблюдаться смена возбудителя инфекционного процесса, в результате появляются полирезистентные формы микроорганизмов. Это особенно опасно при бесконтрольном и бессистемном применении антибактериальных препаратов. Следует отметить, что собственная нормальная или условно-патогенная флора, присутствующая в норме в мочевыводящих путях, при поступлении в стационар очень быстро (за двое-трое суток) замещается внутрибольничными резистентными штаммами. Поэтому инфекции, развивающиеся в стационаре, оказываются куда более тяжелыми, чем возникающие в домашних условиях. Помимо «обычной» бактериальной флоры, инфекции мочевыводящих путей нередко вызываются протопластами и L-формами бактерий. При пиелонефрите хроническая инфекция может поддерживаться протопластами весьма долго, в течение многих лет.

Патологическая анатомия

Для острого и хронического пиелонефрита характерны очаговость и полиморфность морфологических изменений. При двустороннем процессе поражение почек оказывается неравномерным, что же касается одностороннего процесса, то и в этом случае отмечается неодинаковая степень поражения разных участков. Наряду со здоровыми участками у пациента можно обнаружить очаги воспаления и склероза. При остром пиелонефрите почка увеличивается в размерах, а ее капсула утолщается. При декапсуляции поверхность почки кровоточит и, как правило, имеют место явления перинефрита. На разрезе почки видны клиновидные участки желтоватой окраски, сужающиеся по направлению к гилюсу. Микроскопически в межуточной ткани определяются многочисленные периваскулярные инфильтраты с тенденцией к образованию абсцессов. Гной и бактерии из межуточной ткани проникают в просвет канальцев. Милиарные абсцессы в корковом веществе, считающиеся характерной чертой апостематозного нефрита, образуются в клубочках. Одновременно на почве эмболий капилляров вокруг канальцев могут возникать гнойнички и в мозговом веществе почки. Кроме того, в мозговом веществе почки образуются гнойные серо-желтые полоски, распространяющиеся вплоть до сосочков. При микроскопическом исследовании скопления лейкоцитов находят как в прямых канальцах, так и в окружающей ткани. Этот процесс может привести к некрозу сосочка, что, однако, более характерно для хронического пиелонефрита (Пытель Ю. А., 1967). Причиной некроза сосочка считают нарушение кровоснабжения в нем. Мелкие абсцессы могут слиться, образуя гнойник.

Диагностика пиелонефрита

Клиническая картина острого пиелонефрита характеризуется сочетанием общих и местных признаков болезни. К первым относятся тяжелое общее состояние, чрезвычайно сильный озноб, высокая температура тела, сильное потоотделение, изменения со стороны крови, признаки общей интоксикации (тошнота, рвота, мышечные и суставные боли). Местные симптомы: боли, спонтанные и провоцируемые при исследовании больного, мышечное напряжение со стороны поясницы и подреберья, изменения мочи. Иногда отмечается учащенное и болезненное мочеиспускание. В последние годы прослеживается тенденция к малосимптомному и латентному течению пиелонефрита, что затрудняет распознавание не только его хронической, но подчас и острой формы. Острый пиелонефрит может оставаться нераспознанным, а обострения ставшего уже хроническим процесса в ряде случаев проходят незамеченными или трактуются неправильно (ОРЗ, обострение гинекологической патологии, люмбаго).
В итоге пиелонефрит нередко диагностируется случайно - при обследовании по поводу другого заболевания - или же на поздних этапах болезни (при развитии артериальной гипертонии, уремии, мочекаменной болезни). Трудность диагностики состоит еще и в том, что в субклинической форме пиелонефрит может протекать годами. В результате инструментальные методы обследования нередко позволяют выявить заболевание достаточно поздно. Поэтому при диагностике пиелонефрита надо помнить о нескольких ключевых факторах. Во-первых, пиелонефритом болеют преимущественно женщины. Этому способствуют анатомо-физиологические особенности женского организма, такие как сравнительно короткая и широкая женская уретра, облегчающая развитие восходящей инфекции (тогда как у мужчин она длинная и извитая, что препятствует восходящей инфекции или «замыкает» ее на простату, яички и/или их придатки, семенные пузырьки); топографическая близость половых путей и прямой кишки, нередко являющихся источниками бактериального обсеменения; особенности гормонального фона, существенно меняющегося в период беременности (с развитием гипотонии мочеточников), менопаузы (с развитием атрофического кольпита). Фактором риска может служить также использование различных контрацептивов. Во-вторых, у мальчиков и молодых мужчин пиелонефрит развивается достаточно редко, в отличие от пожилых мужчин или стариков, у которых часто наблюдается инфравезикальная обструкция (в связи с аденомой или раком простаты). Среди других причин развития пиелонефрита у этой категории больных можно упомянуть обструктивную уропатию, пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), поликистоз почек (которые могут и не сопровождаться мочевой инфекцией) или иммунодефицитное состояние (сахарный диабет, туберкулез). В-третьих, с помощью направленного расспроса можно выявить явные признаки развития пиелонефрита даже при его малосимптомности. Например, упоминавшийся выше озноб при пиелонефрите может достаточно регулярно возникать на протяжении многих месяцев и лет, причем не только на холоде, но и в тепле. Внимание врача должны также привлечь эпизоды цистита, особенно рецидивирующего; однако при этом следует помнить о существовании цисталгии, дизурии и поллакиурии, не связанных с мочевой инфекцией, - при опущении дна малого таза, при перегибе уретры у полных и пожилых женщин, при половых эксцессах, при злоупотреблении соленой и острой пищей, при истерии и неврастении. Важным симптомом пиелонефрита является никтурия, особенно отмечающаяся на протяжении многих месяцев и даже лет и не связанная с избыточным употреблением жидкости на ночь. Никтурия не специфична для пиелонефрита, она всего лишь отражает снижение концентрационной функции почек при любой хронической прогрессирующей нефропатии. При пиелонефрите никтурия развивается довольно рано - в силу поражения тубулостромальных структур. Артериальная гипертония (АГ) является спутником и осложнением в первую очередь хронического пиелонефрита. Из-за высокой распространенности АГ, коррелирующей с возрастом, этот симптом оказывается малоспецифичен у лиц пожилого и старческого возраста. Однако развитие артериальной гипертонии у лиц молодого возраста (особенно при отсутствии ее в семейном анамнезе) в сочетании с другими симптомами пиелонефрита должно насторожить и побудить к диагностическому поиску в соответствующем направлении. Далее, существует ряд состояний, с большой вероятностью способствующих развитию пиелонефрита или осложняющихся его формированием. К ним относят нефроптоз, ПМР, уролитиаз, сахарный диабет и некоторые другие. Роль этих состояний не следует абсолютизировать, так как они подчас могут протекать годами, не приводя к пиелонефриту. Не случайно, однако, предметом дискуссий по-прежнему остается вопрос: какие факторы приводят к поражению паренхимы почек с ее последующим рубцеванием - сам по себе ПМР, уролитиаз и прочие подобные нарушения или же присоединение мочевой инфекции. Факторы, которые на первый взгляд могут показаться второстепенными и косвенными, заслуживают пристального внимания потому, что диагностические критерии пиелонефрита (в первую очередь хронического) достаточно неопределенны и расплывчаты.

Лабораторная диагностика

Клинический анализ мочи - характерное повышение количества лейкоцитов (лейкоцитурия). Прямая корреляционная связь между степенью лейкоцитурии и тяжестью пиелонефрита существует не всегда. Данные анализов всегда следует сопоставлять с жалобами, анамнезом и клинической картиной. Так, например, бессимптомная лейкоцитурия до 40, 60 и даже 80 или 100 лейкоцитов в поле зрения, выявляемая у женщины, не имеющей ни клинических проявлений, ни анамнеза пиелонефрита, требует исключения гинекологической патологии. В другой ситуации, например при сочетании высокой температуры и минимальной лейкоцитурии, необходимы данные анамнестического, клинического, лабораторного и инструментального обследования. Протеинурия при пиелонефрите, как правило, оказывается минимальной или вовсе отсутствует, хотя в ряде случаев этот показатель превышает 1 г/л. Заслуживает внимания показатель рН мочи. Так, в норме кислая реакция мочи при мочевой инфекции может меняться на щелочную (резко щелочную). Щелочная реакция мочи, однако, может наблюдаться и при других состояниях: нарушении способности почек к ацидификации мочи (при уремии), употреблении молочно-растительной пищи, беременности и т. д. Кроме того, при щелочной реакции мочи происходит разрушение лейкоцитов крови, что может приводить к ошибочной трактовке результатов анализа мочи.

Посев мочи.
Теоретически этот метод почти идеален для выявления возбудителя и подбора адекватного антибактериального препарата. Однако в реальной клинической практике этому препятствует ряд объективных причин.
Во-первых, однократный посев мочи дает не менее 20% ложноположительных результатов, в связи с чем общепринятым является троекратный посев; в то же время на получение результатов троекратного посева тратится от нескольких дней до недели, а в этих условиях нередко приходится начинать лечение, не дожидаясь результатов посева.
Во-вторых, проблематичным представляется сбор средней порции мочи, необходимой для посева, у младенцев, детей, стариков, лиц с параплегией, женщин с менструальными или гнойными выделениями из влагалища, у больных после операции и родильниц. Собирать мочу с помощью катетера в настоящее время не рекомендуется в связи с большим риском внесения восходящей инфекции.
В-третьих, в отсутствие бактериурии вероятность высевания бактериальной культуры снижается. И наконец, остается неразрешенным вопрос о том, те ли именно микробы, которые дали рост, на самом деле поддерживают воспалительный процесс в почках. Тем не менее посев мочи применяется для идентификации возбудителя пиелонефрита и имеет значение для выбора антибактериальной терапии. Достоверным считается обнаружение не менее 100 000 микробных тел на 1 мл мочи (102–103/мл). Инструментальная диагностика проводится с использованием ультразвуковых, рентгенологических, радионуклидных методов, реже - эндоурологических методов (цистоскопия и пр.).

Ультразвуковое исследование (УЗИ).
При УЗИ у больных с пиелонефритом можно наблюдать расширение почечной лоханки, огрубение контура чашечек, неоднородность паренхимы с участками ее рубцевания (последнее обычно определяется лишь спустя годы хронического течения пиелонефрита). К отсроченным проявлениям заболевания относят деформацию контура почки, уменьшение ее линейных размеров и толщины паренхимы, что, однако, не вполне специфично и может наблюдаться при других нефропатиях. Так, при гломерулонефрите рубцевание и сморщивание почки всегда протекает достаточно симметрично, тогда как при пиелонефрите даже двусторонний процесс может характеризоваться асимметрией. УЗИ позволяет выявить сопутствующие уролитиаз, ПМР, нейрогенный мочевой пузырь, поликистоз почек, обструктивную уропатию (для диагностики которой может применяться контрастирование мочевыводящих путей) и некоторые другие состояния, явившиеся причиной или поддерживающие хроническое течение пиелонефрита.
Обзорная урография недостаточно информативна: она лишь позволяет идентифицировать положение и контуры почек (если их не закрывают тени петель кишечника) и рентгенопозитивные конкременты. В то же время рентгеноконтрастные методы имеют перед УЗИ ряд преимуществ по части визуализации мочевыводящих путей, выявления обструктивной уропатии, мочевых затеков, а также в ряде других ситуаций. Как и при УЗИ, рентгенологическая картина при хроническом пиелонефрите также не вполне специфична и заключается в огрубении или деформации чашечек, дилатации и гипотонии лоханки, деформации контуров почки и утоньшении паренхимы.
Компьютерная томография может применяться для диагностики пиелонефрита, однако этот метод не имеет существенных преимуществ перед УЗИ и используется в основном для дифференциации пиелонефрита с опухолевыми процессами.
Радионуклидные методы диагностики включают использование 123I–натрия йодогиппурата (гиппурана), 99mTc–димеркаптосукциновой кислоты (DMSA) и 99mTc–диэтилентриамин пентауксусной кислоты (DTPA). Считается, что радионуклидные методы позволяют идентифицировать функционирующую паренхиму, отграничивая участки рубцевания, что имеет дифференциально-диагностическое и прогностическое значение.

Лечение пиелонефрита

Важное место в лечении больных острым пиелонефритом занимают режим, питание, использование антибактериальных средств. При уриногенной инфекции с наличием препятствия к оттоку мочи перечисленные мероприятия оказываются эффективными только при устранении непроходимости мочевых путей и стаза мочи. Также в периоды обострения заболевания используются методы, направленные на улучшение микроциркуляции, дезинтоксикацию. В период ремиссии проводится фитотерапия.

Антибиотикотерапия.
При остром пиелонефрите продолжительность терапии составляет от 5 дней до 2 недель. Начинать лечение предпочтительнее с парентерального введения антибактериальных средств, переходя потом на прием внутрь. Из современных препаратов применяются фторхинолоны (таваник 250-500 мг 1 раз в сутки) или β-лактамы. Используют также III и IV генерацию цефалоспоринов, полусинтетические или уреидопенициллины, монобактамы, пенемы и ингибиторы β-лактамазы: цефтриаксон (2 г 1 раз в сутки внутримышечно), цефазолин (1 г 3 раза в сутки), амоксициллин (0,5 - 1 г 3 раза в cутки внутримышечно, 0,25 или 0,5 г 3 раза в сутки внутрь), ипипенем/циластин (0,5 г/0,5 г 3 раза в сутки внутримышечно), амоксициллин/клавулановая кислота (амоксиклав, аугментин; 1 г 3 раза в сутки внутривенно, 0,25-0,5 г 3 раза в cутки внутрь), ампициллин/сульбактам (сультасин). Несмотря на потенциальную ото- и нефротоксичность (требующую контроля функции почек), сохраняют свои позиции аминогликозиды: гентамицин, тобрамицин (старое поколение). Нетилмицин (новое поколение) обладает низкой токсичностью, но применяется нечасто из-за высокой стоимости. Амикацин следует назначать при лечении больных с резистентными штаммами. В начале лечения аминогликозидами рекомендуют высокие дозы (2,5-3 мг/ кг в сутки), которые потом могут быть снижены до поддерживающих (1 - 1,5 мг/кг в сутки). Кратность введения может колебаться от 3 до 1 раза в cутки (в последнем случае рекомендуют введение препаратов в дозе 5 мг/кг, которая считается более эффективной и менее токсичной). Эффективны в лечении пиелонефрита и современные тетрациклины (доксициклин, доксибене), и макролиды (сумамед, рулид). Терапевтическая тактика лечения острых и обострений хронических пиелонефритов сходна; в дополнение к упомянутым химиопрепаратам перорально назначают также триметоприм (бисептол; 0,48 г 2 - 4 раза в сутки) или препараты налидиксовой кислоты (невриграмон, неграм; 1 г 4 раза в cутки) и ее модификации (палин, пимидель; 0,4 г 2 раза в сутки). При хроническом пиелонефрите невозможно стерилизовать мочевой тракт, поэтому лечение оказывается направлено на купирование обострений и профилактику рецидивов. Для этого рекомендуют применять курсы превентивной химиотерапии, менее интенсивной, чем та, которая назначается в случае обострений. Такая тактика, однако, чревата развитием резистентности флоры и побочных эффектов в результате приема лекарств, поэтому альтернативой в этом случае в какой-то степени может служить фитотерапия. При выборе антибиотика следует учитывать:

Данные предшествующего лечения;
необходимость дозирования антибактериальных средств в зависимости от функции почек;
особенности фармакокинетики антибиотиков;
кислотность мочи;
Продолжительность лечения зависит от клинического эффекта и элиминации возбудителя; терапию следует проводить в сочетании с бактериологическими исследованиями мочи.

Химиотерапевтическая профилактика рецидивов и повторных инфекций

Профилактика обострений проводится у больных с хроническим пиелонефритом, протекающим без выраженных обострений или на фоне постоянно действующих провокационных факторов (например, при наличии камня в почечной лоханке). Как правило, антибактериальные средства назначаются короткими курсами по 7-10 дней каждый месяц в течение 0,5-1 года. Обычно в промежутке между курсами антибактериальной терапии проводится лечение травами. Используются антибактериальные средства бактериостатического действия - сульфаниламиды, нитрофураны, налидиксовая кислота. На фоне такой терапии идентифицировать возбудителя не удается, так как имевшийся в начале микроорганизм изменяется, равно как и его резистентность к антибактериальным препаратам. Поэтому терапию желательно проводить последовательно препаратами различных групп, чередуя назначение антибактериальных средств с различным спектром антибактериальной активности. У больных пожилого возраста профилактическое применение антибактериальных средств, как правило, не показано, учитывая тот факт, что риск осложнений терапии может превысить потенциальную пользу от лечения.
Профилактическое применение антибактериальных средств у больных пиелонефритом старше 60 лет может быть признано оправданным при частых и тяжелых рецидивах инфекции, а также при осложненном пиелонефрите (аденома простаты, мочекаменная болезнь, декомпенсированный диабет, неврологическая патология с нарушением функции тазовых органов), при наличии бессимптомной бактериурии, при наличии цистостомы или наложении мочеточнико-кишечного анастомоза. У пожилых больных первостепенное значение в профилактике рецидивов и повторных инфекций почек имеют немедикаментозные мероприятия, включающие подбор адекватного питьевого режима - 1,2-1,5 л ежедневно (с осторожностью следует применять у больных с нарушенной функцией сердца), использование фитотерапии.

Хирургическое лечение

В тех случаях когда консервативная терапия с использованием антибиотиков и других препаратов, а также катетеризации мочеточника с целью добиться восстановления проходимости верхних мочевых путей не приносят успеха, а состояние больного остается тяжелым или ухудшается, показано хирургическое лечение. Оперируют в основном гнойные формы пиелонефрита - апостемы и карбункулы почки. Вопрос о характере операции окончательно решается в момент самого хирургического вмешательства и определяется как масштабом поражения, так и патогенезом заболевания. Цель операции - остановить прогрессирование гнойно-воспалительного процесса в пораженной почке, предотвратить его возникновение в здоровой контрлатеральной почке, восстановить отток мочи по верхним мочевым путям в том случае, если он оказывается нарушенным. Хирургическое пособие состоит в обнажении почки (люмботомия, декапсуляция) и в дренировании ее путем нефростомии.

Заключение

Лечение больных пиелонефритом должно быть комплексным. При остром пиелонефрите оно должно завершаться выздоровлением, необходимо также исключить возможность перехода заболевания в хроническую стадию. При хроническом пиелонефрите необходимы ликвидация активного воспалительного процесса, устранение возможности повторных атак, длительное диспансерное наблюдение за больным. Для достижения этих целей должны использоваться как этиотропная, так и патогенетическая терапия. В борьбе с инфекцией также не следует забывать о повышении сопротивляемости организма. Своевременное устранение предрасполагающих к возникновению пиелонефрита патологических изменений в почках и мочевых путях создает возможность не только предупредить пиелонефрит, но и добиться лучшего терапевтического эффекта в том случае, если заболевание уже возникло. Все эти меры могут быть признаны максимально эффективными при условии плодотворного сотрудничества врачей всех специальностей - урологов и терапевтов, хирургов и гинекологов - в деле лечения больных пиелонефритом.
А. Д. Каприн, доктор медицинских наук
Р. А. Гафанов, К. Н. Миленин
РНЦ рентгенорадиологии МЗ РФ, Москва