В первой половине 50-х гг. XX в. в США впервые появилось понятие «сестринский процесс». В 1955 г. в журнале «Новости общественного здравоохранения» была опубликована статья Лидии Холл «Качество сестринского ухода», в которой исследовательница привела свое описание сестринского процесса. Предложенное ею толкование не встретило всеобщего одобрения медицинских сестер, и в специальной литературе все чаще стали появляться его новые трактовки.
Энциклопедичный YouTube
1 / 2
✪ Сестринский уход за больными в послеоперационном периоде
✪ Сестринский уход при заболеваниях педиатрического профиля Тема сестринский уход при ОРВИ
Субтитры
Цели сестринского процесса
- Обеспечение приемлемого качества жизни пациента в зависимости от его состояния.
- Предупреждение, облегчение, сведение до минимума проблем пациента.
- Помощь пациенту и его семье по поводу дизадаптации, связанной с заболеванием или травмой.
- Поддержка или восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей или в обеспечении спокойной смерти.
Преимущество использования сестринского процесса
- Индивидуальность, учёт клинических, личностных и социальных потребностей пациента.
- Возможность широкого использования стандартов сестринского ухода.
- Соучастие пациента и его семьи в планировании и обеспечении ухода.
Этапы сестринского процесса
Сестринское обследование
Установление нарушенных потребностей пациента (сестринский диагноз)
На данном этапе медсестра выявляет реальные и потенциальные проблемы пациента, которые она должна устранить в силу своей профессиональной компетенции. Настоящие проблемы – это те проблемы, которые беспокоят пациента в настоящее время. Потенциальные – те, которые еще не существуют, но могут возникнуть с течением времени. Установив оба вида проблем, сестра определяет факторы, способствующие или вызывающие развитие этих проблем, В других странах этот этап называется сестринский диагноз, что не может быть оправдано в России, поскольку диагностикой и лечением занимается врач.
Планирование сестринского ухода
На третьем этапе сестринского процесса медсестра составляет план сестринского ухода с мотивацией своих действий. При этом медицинская сестра должна руководствоваться стандартами сестринской практики, которые рассчитаны на работу в типичной ситуации, а не с отдельным пациентом. От медсестры требуется умение гибко применять стандарт в реальной ситуации. Она имеет право аргументировано дополнять план действий.
Реализация плана сестринских диагнозов
Цель медицинской сестры на данном этапе обеспечить соответствующий уход за пациентом, провести обучение и консультирование по необходимым вопросам. Медицинская сестра должна помнить, что все сестринские вмешательства основаны:
- На знании цели.
- На индивидуальном подходе и безопасности.
- Уважении к личности.
- Поощрения пациента к самостоятельности.
Существует три категории сестринского вмешательства. Выбор категории определяется нуждами пациентов. предписаний врача и под его наблюдением.Независимое сестринское вмешательство предусматривает действия, осуществляемые медсестрой по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями, без прямого требования со стороны врача. Например, обучение пациента гигиеническим навыкам, организация досуга пациента и др. Взаимозависимое сестринское вмешательство предусматривает совместную деятельность сестры с врачом, а также с другими специалистами. Зависимое сестринское вмешательство, такие как выполнение назначений врача. При всех типах взаимодействия ответственность сестры исключительно велика.
Оценка эффективности и коррекция
Данный этап включает реакции пациента на вмешательство, мнение пациента, достижение поставленных целей, качество оказанной помощи в соответствии со стандартами.
Понятие об этапах сестринского процесса Выделяют 5 основных этапов сестринского процесса.
Известно, что до середины 70-х годов в США сестринский процесс имел 4 этапа (обследование, планирование, выполнение, оценка).
Этап диагностирования был выведен из этапа обследования в 1973 году в связи с утверждением Стандартов сестринской практики Американской ассоциацией медицинских сестер.
I этап
- сестринское обследование или оценка ситуации с целью оценки конкретных потребностей пациента и необходимых для сестринского ухода ресурсов.
I этап сестринского процесса включает в себя процесс оценки ситуации методом сестринского обследования. При обследовании медицинская сестра собирает необходимую информацию методом опроса (структурированное интервьюирование) пациента, родственников, медицинских работников, пользуется сведениями из истории его болезни и других источников информации.
Методами обследования являются: субъективный, объективный и дополнительные методы обследования пациента для определения потребностей пациента в уходе.
1. Сбор необходимой информации:
а) субъективных данных: общих сведений о пациенте; жалоб в настоящее время - физиологических, психологических, социальных, духовных; ощущениях пациента; реакциях, связанных с адаптационными (приспособительными) возможностями; сведений о неудовлетворенных потребностях, связанных с изменением состояния здоровья или изменением течения заболевания;
б) объективных данных. К ним относятся: рост, масса тела, выражение лица, состояние сознания, положение пациента в постели, состояние кожных покровов, температура тела пациента, дыхание, пульс, АД, естественные отправления и другие данные;
в) оценка психосоциальной ситуации, в которой находится пациент:
- оцениваются социально-экономические данные, определяются факторы риска, данные об окружающей среде, влияющие на состояние здоровья пациента, его образ жизни (культура, увлечения, хобби, религия, вредные привычки, национальные особенности), семейное положение, условия работы, материальное положение и т. д.;
- описывается наблюдаемое поведение, динамика эмоциональной сферы.
Сбор необходимой информации начинается с момента поступления пациента в ЛПУ и продолжается до выписки его из него.
2. Анализ собранной информации. Целью анализа является определение приоритетных (по степени угрозы для жизни) нарушенных потребностей или проблем пациента, степень независимости пациента в уходе.
При соблюдении умений и навыков межличностного общения, этических и деонтологических принципов, навыков опроса, наблюдения, оценки.состояния, умения документировать данные обследования пациента, обследование, как правило, является успешным.
II этап
- сестринская диагностика или выявление проблем пациента. Этот этап может носить и другое название: постановка сестринских диагнозов. Анализ полученной информации является основанием для формулирования проблем пациента существующих (настоящих, явных) или потенциальных (скрытых, которые могут появиться в будущем). При определении приоритетности медицинская сестра должна опираться на врачебный диагноз, знать образ жизни пациента, факторы риска, ухудшающие его состояние, помнить о его эмоциональном и психологическом состоянии и других аспектах, помогающих ей принимать ответственное решение - определение проблем пациента или постановка сестринских диагнозов. Процесс составления сестринского диагноза очень важен, требует профессиональных знаний, умений находить связь между признаками отклонений в состоянии пациента и причинами, их вызывающими.
Сестринский диагноз
- это состояние здоровья пациента (нынешнее и потенциальное), установленное в результате проведенного сестринского обследования и требующее вмешательства со стороны сестры.
Североамериканская ассоциация сестринских диагнозов NANDA (1987 г.) издала перечень диагнозов, который обусловлен проблемой пациента, причиной ее возникнове-ния и направленностью дальнейших действий медсестры. Например:
1. Тревога, связанная с беспокойством пациента по поводу предстоящей операции.
2. Риск развития пролежней, обусловленный длительной иммобилизацией.
3. Нарушение функции опорожнения кишечника: запор, обусловленный недостаточным употреблением грубой пищи.
Международный совет медсестер (МСМ) разработал (1999г.) Международный классификатор сестринской практики (МКСП) - это профессиональный информацион-ный инструмент необходимый для стандартизации профессионального языка медсестер, для создания единого информационного поля, для документирования сестринской практики, учета и оценки ее результатов, подготовки кадров и т. д.
В контексте МКСП под сестринским диагнозом понимают профессиональное суждение медсестры о явлении, связанном со здоровьем или социальным процессом, представляющим объект сестринских вмешательств.
Недостатками этих документов является сложность языка, особенности культуры, неоднозначность понятий и др.
Сегодня в России нет утвержденных сестринских диагнозов.
III этап
- определение целей сестринского вмешательства, т. е. определение вместе с пациентом желаемых результатов ухода.
В некоторых моделях сестринского дела этот этап носит название планирование.
Под планирование надо понимать процесс формирования целей (т.е. желаемых результатов ухода) и планирования сестринских вмешательств, необходимых для дос-тижения этих целей. Планирование работы медсестры по удовлетворению потребностей необходимо осуществлять в порядке приоритетности (первоочередности) проблем пациента.
IV этап
- планирование объема сестринских вмешательств и реализация (выполнение) плана сестринских вмешательств (ухода).
В моделях, где планирование относится к третьему этапу, четвертым этапом является реализация плана.
Планирование включает в себя:
1. Определение типов сестринских вмешательств.
2. Обсуждение с пациентом плана ухода.
3. Знакомство других с планом ухода. Реализация - это:
1. Выполнение плана ухода в установленные сроки.
2. Координация сестринских услуг в соответствии с согласованным планом.
3. Координирование ухода с учетом любого предоставляемого, но не запланированного ухода или запланированного, но не предоставляемого ухода.
V этап
- оценка результатов (итоговая оценка сестринского ухода). Оценка эффективности предоставленного ухода и его коррекция в случае необходимости. V этап - включает в себя:
1. Сравнение достигнутого результата с запланированным.
2. Оценку эффективности запланированного вмешательства.
3. Дальнейшую оценку и планирование, если желаемые результаты не достигнуты.
4. Критический анализ всех этапов сестринского процесса и внесение необходимых поправок.
Информация, полученная при оценке результатов ухода, должна лечь в основу необходимых изменений, последующих вмешательств (действий) медицинской сестры.
Документация всех этапов сестринского процесса осуществляется в сестринской карте наблюдения за состоянием здоровья пациента и известна как сестринская история состояния здоровья или болезни пациента, составной частью которой является карта сестринского ухода. В настоящее время только разрабатывается сестринская документация.
4.3. ПЕРВЫЙ ЭТАП СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА:
СУБЪЕКТИВНОЕ СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ.
Сбор информации.
Сбор информации очень важен, и должен осуществляться в соответствие с такой структурой, которая описывается в модели сестринского дела, рекомендованной Европейским Региональным бюро ВОЗ для сестер, которые планируют использовать сестринский процесс.
Данные о пациенте должны быть полными и точными и носить описательный характер.
Информацию о состоянии здоровья пациента можно собирать различными способами и из различных источников: от пациентов, членов их семей, членов дежурной смены, из медицинской документации, физических осмотров, диагностических тестов. Организация информационной базы начинается со сбора субъективной информации путем опроса пациента, в процессе которого медсестра получает представление о состоянии физического, психологического, социального, эмоционального, интеллектуального и духовного состояния пациента, его особенностях. Наблюдая поведение и оценивая внешний вид пациента и его взаимоотношения с окружающей средой, медицинская сестра может определить, соответствует ли рассказ пациента о себе данным, полученным в результате наблюдения.
В процессе сбора информации медсестра использует факторы, способствующие общению (обстановка, время беседы, манера говорить и т.д.), которые помогут установить чувство доверия и конфиденциальные отношения. Наряду с ощущением профессионализма медицинской сестры это создает ту доброжелательную обстановку между сестрой и пациентом, без которой невозможен адекватный терапевтический эффект.
Содержание субъективной информации:
общие сведения о пациенте;
расспрос пациента, информация о пациенте;
жалобы пациента в настоящее время;
история здоровья или болезни пациента: социальные сведения и условия жизни, сведения о привычках, аллергоанамнез, гинекологический (урологический) и эпидемиологический анамнез;
боль: локализация, характер, интенсивность, длительность, реакция на боль.
4.4. ПЕРВЫЙ ЭТАП СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА:
ОБЪЕКТИВНОЕ СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Медицинская сестра получает информацию с помощью органов чувств (зрения, слуха, обоняния, восприятия касанием), инструментальных и лабораторных методов ис-следования.
Содержание объективной информации:
осмотр пациента: общий - грудной клетки, туловища, живота, затем - детальный осмотр (участков тела по областям): голова, лицо, шея, туловище, конечности, кожа, кости, суставы, слизистые оболочки, волосяной покров;
физические данные: рост, масса тела, отеки (локализация);
выражение лица: болезненное, одутловатое, тревожное, без особенностей, страдальческое, настороженное, тревожное, спокойное, безразличное и др.;
состояние сознания: в сознании, без сознания, ясное, нарушенное: спутанное, ступор, сопор, кома, другие расстройства сознания - галлюцинации, бред, подавленность, апатия, депрессия;
положение пациента: активное, пассивное, вынужденное (см. стр. 248-249);
состояние кожных покровов и видимых слизистых: цвет, тургор, влажность, дефекты (сыпь, рубцы, расчесы, кровоподтеки (локализация)), отечность или пастозность, атрофия, бледность, гиперемия (покраснение), цианоз (синюшность), периферический цианоз (акроцианоз), желтушность (иктеричность), сухость, шелушение, пигментация, и др.
костно-мышечная система: деформация скелета, суставов, атрофия мышц, мышечный тонус (сохранен, повышен, понижен)
температура тела: в пределах нормы, субфебрильная, субнормальная, фебрильная (лихорадка);
дыхательная система: ЧДД (характеристика дыхания (ритм, глубина, тип)), тип (грудной, брюшной, смешанный), ритм (ритмичное, аритмичное), глубина (поверхно-стное, глубокое, менее глубокое), тахипноэ (учащенное, ритмичное, поверхностное), брадипноэ (уреженное, ритмичное, углубленное), в норме (16-18 дых. движений в 1 мин., поверхностное, ритмичное);
АД: на двух руках, гипотония, нормотония, гипертония;
Пульс: количество ударов в минуту, ритм, наполнение, напряжение и др. характеристики, брадикардия, тахикардия, аритмия, в норме;
естественные отправления: мочевыделение (частота, количество, недержание мочи, катетер, самостоятельно, мочеприемник), стул (самостоятельный, регулярный, характер стула, недержание кала, калоприемник, колостома);
органы чувств (слух, зрение, обоняние, осязание, речь),
память: сохранена, нарушена;
использование резервов: очки, линзы, слуховой аппарат, съемные зубные протезы;
сон: потребность спать днем;
способность к передвижению: самостоятельно, при помощи посторонних и др.;
способность есть, пить: аппетит, нарушение жевания, тошнота, рвота, резервы.
Оценка психосоциального состояния пациента:
описать манеру говорить, наблюдаемое поведение, эмоциональное состояние, психомоторные изменения, чувства;
собираются социально-экономические данные;
факторы риска;
проводится оценка потребностей пациента, определяются нарушенные потребности. При проведении психологической беседы следует придерживаться принципа уважения личности пациента, избегать каких-либо оценочных суждений, принимать пациента и его проблему такими, какие они есть, гарантировать конфиденциальность полученной информации, терпеливо его выслушать.
Наблюдение за состоянием пациента
Деятельность медсестры предусматривает наблюдение за всеми изменениями в состоянии пациента, своевременное выделение их, оценка, сообщение врачу.
Наблюдая за пациентом, медсестра должна обращать внимание на:
состояние сознания;
положение пациента в постели;
выражение лица;
цвет кожных покровов и видимых слизистых;
состояние органов кровообращения и дыхания; в функцию органов выделения, стул.
Состояние сознания
1. Ясное сознание - пациент отвечает на вопросы быстро и конкретно.
2. Спутанное сознание - пациент отвечает на вопросы правильно, но с опозданием.
3. Ступор - состояние оглушения, оцепенения, на вопросы пациент отвечает с опозданием и неосмысленно.
4. Сопор - патологический глубокий сон, пациент без сознания, не сохранены рефлексы, громким голосом его можно вывести из этого состояния, но он вскоре вновь впадает в сон.
5. Кома - полное угнетение функций ЦНС: сознание отсутствует, мышцы расслаблены, утрата чувствительности и рефлексов. Бывает при кровоизлиянии в мозг, сахарном диабете, почечной и печеночной
недостаточности.
6. Бред и галлюцинации - могут наблюдаться при выраженной интоксикации (инфекционные заболевания, тяжелое течение туберкулеза легких, воспаления легких).
Выражение лица
Соответствует характеру течения заболевания, на него влияют пол и возраст пациента.
Различают:
лицо Гиппократа - при перитоните («острый живот»). Для него характерно следующее выражение лица: запавшие глаза, заостренный нос, бледность с цианозом, капли холодного пота;
одутловатое лицо при заболеваниях почек и др. болезнях - лицо отечное, бледное.
лихорадочное лицо при высокой температуре - блеск глаз, гиперемия лица.
митральный «румянец* - цианотичные щеки на бледном лице.
пучеглазие, дрожание век - при гипертиреозе и др.
безучастность, страдание, тревога, страх, болезненное выражение лица и др.
Выражение лица должно быть оценено медсестрой, об изменениях которого она обязана доложить врачу.
Кожные покровы и видимые слизистые оболочки
Могут быть бледные, гиперемированные, желтушные, синюшные (цианоз), акроцианоз, обращать внимание на сыпь, сухость кожи, участки пигментации, наличие отеков.
После оценки результатов наблюдения за пациентом врач делает заключение о его состоянии, а медсестра - о компенсаторных возможностях пациента, его способности к осуществлению самоухода.
Оценка состояния пациента с целью оценки самоухода
1. Удовлетворительное - пациент активен, выражение лица без особенностей, сознание ясное, наличие патологических симптомов не мешает оставаться активным.
2. Состояние средней тяжести - выражает жалобы, может быть вынужденное положение в постели, активность может усиливать боль, выражение лица болезненное, выражены патологические симптомы со стороны систем и органов, изменен цвет кожных покровов.
3. Тяжелое состояние - пассивное положение в постели, активные действия совершает с трудом, сознание может быть измененным, изменено выражение лица. Выражены нарушения функций дыхательной, сердечно-сосудистой и ЦНС.
Нарушенные потребности (подчеркнуть):
1) дышать;
2) есть;
3) пить;
4) выделять;
5) спать, отдыхать;
6) быть чистым;
7) одеваться, раздеваться;
8) поддерживать температуру тела;
9) быть здоровым;
10) избегать опасности;
11) двигаться;
12) общаться; поклоняться;
13) иметь жизненные ценности материальные и духовные;
14) играть, учиться, работать;
Оценка самоухода
Определяется степень независимости пациента в уходе (независим, частично зависим, полностью зависим, с помощью кого).
1. Собрав необходимую субъективную и объективную информацию о состоянии здоровья пациента, сестра должна получить четкое представление о пациенте до начала планирования ухода.
2. Попытаться определить, что нормально для человека, как он видит свое нормальное состояние здоровья и какую помощь может себе оказать сам.
3. Определить нарушенные потребности человека и потребности в уходе.
4. Установить эффективное общение с пациентом и привлечь его к сотрудничеству.
5. Обсудить с пациентом потребности в уходе и ожидаемые результаты.
6. Обеспечить условия, при котором сестринский уход учитывает потребности пациента, проявляются забота и внимание к пациенту.
7. Заполнить документацию с целью ее использования в качестве основы для сравнения в дальнейшем.
8. Не допускать возникновения новых проблем у пациента.
4.4.2. Антропометрия:
Это комплекс методов изучения морфологических особенностей человеческого тела, изучение измерительных и описательных признаков. К измерительным метопам относятся определение массы тела, роста, измерение окружности грудной клетки и некоторые другие.
Определение массы тела пациента
Цель: диагностическая.
Показания: выявление дефицита веса, ожирения, скрытых отеков, наблюдение за динамикой веса, отеков в процессе лечения, поступление пациента в стационар.
Противопоказания:
- тяжелое состояние пациента;
- постельный режим. Оснащение:
- весы медицинские;
Рис.2. Антропометрия:
а - измерение роста; б - взвешивание; в - измерение окружности грудной клетки
Чистая продезинфицированная клеенка 30 х 30 см на площадку весов;
- емкость с дезраствором для дезинфекции клеенки, перчаток;
- 5%-ный раствор хлорамина с 0,5%-ный раствором моющего средства;
- ветошь для двукратной обработки клеенки;
- перчатки латексные. Обязательное условие:
- взвешивание проводится взрослых пациентов;
- натощак утром, в одни и те же часы;
- после предварительного опорожнения мочевого пузыря;
- после освобождения кишечника;
- в нательном белье.
Таблица 4.4.2(1)
| Этапы | Обоснование |
| Подготовка к процедуре | |
| 1. Установить доверительные отношения с пациентом; объяснить цель и ход процедуры; получить согласие пациента. | Обеспечение осознанного участия в процедуре, права пациента на информацию |
| 2. Вымыть и осушить руки, надеть перчатки. | |
| 3. Отпустить затвор весов. | Необходимо убедиться, что весы правильно работают. |
| 4. Установить гири весов в нулевом положении, отрегулировать весы, закрыть затвор. | |
| 5. Застелить клеенку на площадку весов. | |
| 6. Предложить пациенту осторожно встать в центре площадки на клеенку (без тапочек). | Необходимое условие для взвешивания. |
| 7. Открыть затвор и путем передвижения разновесов установить равновесие. | Получение реальных достоверных результатов массы тела. |
| 8. Закрыть затвор. | Профилактика сбоя весов. |
| 9. Предложить пациенту осторожно сойти с весов. | |
| 10. Записать данные взвешивания в температурный лист. | Обеспечение контроля массы тела пациента и преемственности в передаче информации. |
| Окончание процедуры | |
| 1. Снять клеенку и обработать ее методом двукратного протирания 5%-ным раствором хлорамина с 0,5%-ным раствором моющего средства. | |
| Обеспечение инфекционной безопасности |
Измерение роста пациента
Цель: диагностическая.
Показания: ожирение, нарушение функций гипофиза и др., прием пациента в стационар.
Оснащение:
- ростомер вертикальный;
- чистая продезинфицированная клеенка 30x30 см;
- емкость с дезраствором;
- 5%-ный раствор хлорамина с 0,5%-ным раствором моющего средства;
- ветошь для обработки клеенки, ростомера;
- перчатки латексные;
- бумага, ручка.
Обязательное условие: определение роста взрослого пациента проводится после снятия обуви и головного убора.
Таблица 4.4.2(2)
| Этапы | Обоснование |
| Подготовка к процедуре | |
| 1. остановить доверительные отношения с пациентом; объяснить цель исследования и положение тела во время процедуры | Обеспечение осознанного участия в процедуре, права пациента на информацию. |
| 2. Вымыть руки, надеть перчатки. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
| 3. Застелить клеенку на площадку | |
| 4. Встать сбоку от ростомера и поднять планку выше предполагаемого роста пациента | |
| Проведение процедуры | |
| 1. Предложить пациенту встать на площадку ростомера на клеенку так, чтобы он касался вертикальной планки ростомера затылком лопатками, ягодицами, пятками | Достижение достоверности данных исследования |
| 2. Установить голову пациента так. чтобы наружный угол глазницы и наружный слуховой проход были на одном горизонтальном уровне. | Это обеспечит правильное положение головы по отношению к планке ростомера. |
| 3. Опустить планку ростомера на темя пациента. | |
| 4. Предложить пациенту сойти с площадки ростомера. | |
| 5. По шкале ростомера определить рост пациента, записать результат: l = | Обеспечение преемственности в передаче информации |
| 6. Сообщить пациенту о результатах измерения. | Обеспечение права пациента на информацию. |
| Окончание процедуры | |
| 1. Убрать клеенку и протереть двукратно 5%-ным раствором хлорамина с 0,5%-ным раствором моющего средства. | Обеспечение профилактики грибковых заболеваний. |
| 2. Снять перчатки, погрузить в емкость для дезинфекции, вымыть и осушить руки. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
4.4.3. Оценка функционального состояния пациента
4.4.3.1. Пульс и eго характеристика
Различают артериальный, капиллярный и венозный пульс.
Артериальный пульс - это ритмичные колебания стенки артерии, обусловленные выбросом крови в артериальную систему в течение одного сокращения сердца. Различают центральный (на аорте, сонных артериях) и периферический (на лучевой, тыльной артерии стопы и некоторых других артериях) пульс.
В диагностических целях пульс определяют и на височной, бедренной, плечевой, подколенной, задней большеберцовой и других артериях.
Чаще пульс исследуют у взрослых на лучевой артерии, которая расположена поверхностно между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы.
Исследуя артериальный пульс, важно определить его частоту, ритм, наполнение, напряжение и другие характеристики.
Рис.3. Точки пальцевого прижатия артерий
Характер пульса зависит и от эластичности стенки артерии.
Частота - это количество пульсовых волн в 1 минуту. В норме у взрослого здорового человека пульс 60-80 ударов в минуту. Учащение пульса более 85-90 ударов в минуту называется тахикардией. Урежение пульса менее 60 ударов в минуту называется брадикардией. Отсутствие пульса называется асистолией. При повышении температуры тела на ГС пульс увеличивается у взрослых на 8-10 ударов в минуту.
Рис.4. Положение руки
Ритм пульса определяют по интервалам между пульсовыми волнами. Если они одинаковые - пульс ритмичный (правильный), если разные - пульс аритмичный (неправильный). У здорового человека сокращение сердца и пульсовая волна следуют друг за другом через равные промежутки времени. Если есть разница между количеством сердечных сокращений и пульсовых волн, то такое состояние называется дефицитом пульса (при мерцательной аритмии). Подсчет проводят два человека: один считает пульс, другой выслушивает тоны сердца.
Наполнение пульса определяется по высоте пульсовой волны и зависит от систолического объема сердца. Если высота нормальна или увеличена, то прощупывается нормальный пульс (полный); если нет - то пульс пустой. Напряжение пульса зависит от величины артериального давления и определяется по той силе, которую необходимо приложить до исчезновения пульса. При нормальном давлении артерия сдавливается умеренным усилием, поэтому в норме пульс умеренного (удовлетворительного) напря-жения. При высоком давлении артерия сдавливается сильным надавливанием - такой пульс называется напряженным. Важно не ошибиться, так как сама артерия может быть склерозирована. В таком случае необходимо измерить давление и убедиться в возникшем предположении.
При низком давлении артерия сдавливается легко, пульс по напряжению называется мягким (ненапряженным).
Пустой, ненапряженный пульс называется малым нитевидным.
Данные исследования пульса фиксируются двумя способами: цифровым - в медицинской документации, журналах, и графическим - в температурном листе красным карандашом в графе «П» (пульс). Важно определить цену деления в температурном листе.
Подсчет артериального пульса на лучевой артерии и определение его свойств
Цель: определить основные свойства пульса - частоту, ритм, наполнение, напряжение.
Показания: оценка функционального состояния организма.
Оснащение: часы или секундомер, температурный лист, ручка с красным стержнем.
Таблица 4.4.3.1
| Этапы | Обоснование |
| Подготовка к процедуре | |
| Обеспечение осознанного участия в совместной работе. | |
| 2. Объяснить суть и ход процедуры | Психологическая подготовка пациента. |
| Соблюдение прав пациента. | |
| 4. Подготовить необходимое оснащение. | |
| 5. Вымыть и осушить руки. | Обеспечение личной гигиены |
| Выполнение процедуры | |
| 1.Придатъ пациенту удобное положение сидя или лежа. | Создание комфортного положения, с целью обеспечения достоверного результата. |
| 2. Охватить одновременно кисти пациента пальцами своих рук выше лучезапястного сустава так, чтобы 2,3 и 4-й пальцы находились над лучевой артерией (2-й палец у основания большого пальца). | Сравнить колебания стенок артерий на правой и левой руках. Сравнение характеристик пульса на обеих руках для выяснения состояния артерии и определения более четкой пульсации 2-й (указательный) палец является наиболее чувствительным, поэтом» его располагают над лучевой артерией у основания большого пальца. |
| 3. Провести подсчет пульсовых волн на той артерии, где они лучше выражены в течение 60 секунд. | Обеспечение точности определения частоты пульса. |
| 4. Оценить интервалы между пульсовыми волнами. | Для определения ритма пульса. |
| 5. Оценить наполнение пульса. | Определение величины объема артериальной крови, образующей пульсовую волну |
| 6. Сдавить лучевую артерию до исчезновения пульса и оценить напряжение пульса | Для представления о величине артериального давления. |
| Окончание процедуры | |
| 1 Провести регистрацию свойств пульса в температурном листе графическим, а е листе наблюдения - цифровым способом. | Исключается ошибка при документировании результатов исследования пульса. |
| 2. Сообщить пациенту результаты исследования. | Право пациента на информацию |
| 3. Вымыть и осушить руки. | Соблюдение личной гигиены. |
4.4.3.2. Измерение артериального давления
Артериальным называется давление, которое образуется в артериальной системе организма при сокращениях сердца и зависит от сложной нервно-гуморальной регуля-ции, величины и скорости сердечного выброса, частоты и ритма сердечных сокращений и сосудистого тонуса.
Различают систолическое и диастолическое давление. Систолическим называется давление, возникающее в артериях в момент максимального подъема пульсовой волны после систолы желудочков. Давление, поддерживаемое в артериальных сосудах в диастолу желудочков, называется диастолическим.
Пульсовое давление представляет собой разницу между систолическим и диастолическим давлением.
Измерение артериального давления производится непрямым звуковым методом, предложенным в 1905 году русским хирургом Н.С. Коротковым. Аппараты для измере-ния давления носят следующие названия: аппарат Рива-Роччи, или тонометр, или сфигмоманометр.
В настоящее время используются и электронные аппараты, позволяющие определить АД незвуковым методом.
Рис.5. Тонометры
Для исследования АД важно учитывать следующие факторы: размер манжетки, состояние мембраны и трубок фонендоскопа, которые могут быть повреждены. Фиксация манометра должна быть на уровне манжетки, нельзя сильно нажимать головкой фонендоскопа на область артерии, вся процедура измерения АД продолжается 1 минуту. При нарушении этих факторов артериальное давление может быть недостоверным.
В норме артериальное давление колеблется в зависимости от возраста, условий внешней среды, нервного и физического напряжения.
У взрослого человека норма систолического давления колеблется от 100-105 до 130-135 мм рт. ст. (допустимое - 140 мм рт. ст.); диастолического - от 60 до 85 мм рт. ст. (допустимое - 90 мм рт. ст.), пульсовое давление в норме составляет 40-50 мм рт. ст.
При различных изменениях в состоянии здоровья отклонения от нормальных показателей АД называются артериальной гипертензией, или гипертонией, если давление повышено. Понижение АД - артериальной гипотензией Или гипотонией.
Цель: определить показатели артериального давления и оценить результаты исследования.
Показания:
по назначению врача.
Оснащение: тонометр, фонендоскоп, ручка с синей пастой, температурный лист, 70%-ный спирт, ватные шарики.
Таблица 4.4.3.2
| Этапы | Обоснование |
| Подготовка к процедуре | |
| 1. Установить доверительные отношения с пациентом. | Мотивация пациента к сотрудничеству |
| 2. Объявить суть и ход предстоящих действий | |
| 3. Получить согласие пациента на процедуру. | Соблюдение прав пациента. |
| 4. Предупредить пациента о предстоящей процедуре за 15 минут до ее начала. | Психологическая и эмоциональная подготовка пациента к манипуляции. |
| 5 Подготовить необходимое оснащение. | Достижение эффективного проведения процедуры |
| 6 Вымыть и осушить руки. | Соблюдение личной гигиены мед сестры. |
| Выполнение процедуры | |
| 1. Придать пациенту удобное положение сидя или лежа | |
| 2. Уложись руку пациента в разогнутом положении ладонью вверх. подложив валик под локоть. | Обеспечение наилучшего разгибания конечности. Условия для нахождения пульса и плотного прилегания головки фонендоскопа к коже. |
| 3. Наложить манжетку тонометра на обнаженное плечо пациента на 2-3 см выше локтевого сгиба так, чтобы между ними проходил 1 палец. | Примечание: одежда не должна сдавливать плечо выше манжетки. Исключается лимфостаз, возникающий при нагнетании воздуха в манжетку и пережатии сосудов. Обеспечение достоверности результата |
| 4. Трубки манжетки обращены вниз | |
| 5. Соединить манометр с манжеткой укрепив его на манжетке. | |
| 6. Проверить положение стрелки манометра относительно «0»-й отметки шкалы. | |
| 7. Определить пальцами пульсацию в локтевой ямке, приложить на это место фонендоскоп. | Определение места для прикладывания головки фонендоскопа и выслушивания ударов пульса. |
| 8 Закрыть вентиль груши, нагнетав воздух в манжетку до исчезновении пульсации в локтевой артерии +20-30 мм рт. ст. (т.е. несколько выше предполагаемого АД) | Обеспечение достоверных результатов исследования АД. |
| 9. Открыть вентиль, медленно выпускать воздух, выслушивая тоны, следить за показаниями манометра. | Обеспечение необходимой скорости выпускания воздуха из манжетки, которая должна составлять 2-3 мм рт. ст. в секунду. |
| 10. Отметить цифру появления первого удара пульсовой волны, соответствующую систолическому | Определение показателей артериального давления. |
| 11. Выпускать медленно из манжетки воздух. | |
| 12. «Отметить» исчезновение тонов, что соответствует диастолическому АД. Примечание: возможно ослабление гонов, что тоже соответствует диастолическому АД. | |
| 13. Выпустить весь воздух из манжетки. | |
| 14. Повторить процедуру через 5 минут. | Проведение контроля показателей АД. |
| Окончание процедуры | |
| 1. Снять манжетку. | |
| 2 Уложить манометр в чехол. | Условия хранения тонометра |
| 3. Продезинфицировать головку фонендоскопа методом двукратного протирания 70% спиртом. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
| 4. Оценить результат. | |
| 5. Сообщить пациенту результат измерения. | Обеспечение права патента на информацию. |
| 6. Провести регистрацию результата в виде дроби (в числителе - систолическое давление, в знаменателе - диастоличеекое) в необходимой документации. | Документирование результатов обеспечивает преемственность наблюдения. |
| 7. Вымыть и осушить руки. | Соблюдение личной гигиены медицинской сестры. |
Рис.6. Наложение манжетки
Наблюдение за дыханием
Наблюдая за дыханием, особое внимание следует уделять изменению цвета кожных покровов, определению частоты, ритма, глубины дыхательных движений и оценить тип дыхания.
Дыхательное движение осуществляется чередованием вдоха и выдоха. Количество дыханий за 1 минуту называют частотой дыхательных движений (ЧДД).
У здорового взрослого человека норма дыхательных движений в покое составляет 16-20 в минуту, у женщин она на 2 - 4 дыхания больше, чем у мужчин. Зависит ЧДД не только от пола, но и от положения тела, состояния нервной системы, возраста, температуры тела и т.д.
Наблюдение за дыханием следует проводить незаметно для пациента, так как он может произвольно изменить частоту, ритм, глубину дыхания. ЧДД относится к ЧСС в среднем как 1:4. При повышении температуры тела на 1°С дыхание учащается в среднем на 4 дыхательных движения.
Возможные изменения характера дыхания
Различают дыхание поверхностное и глубокое. Поверхностное дыхание может быть неслышным на расстоянии или слегка слышным. Оно часто сочетается с патологическим учащением дыхания. Глубокое дыхание, слышимое на расстоянии, чаще всего связано с патологическим урежением дыхания.
К физиологическим типам дыхания относятся грудной, брюшной и смешанный тип. У женщин чаще наблюдается грудной тип дыхания, у мужчин - брюшной. При смешанном типе дыхания происходит равномерное расширение грудной клетки всех частей легкого во всех направлениях. Типы дыхания вырабатываются в зависимости от влияния как внешней, так и внутренней среды организма.
При расстройстве частоты ритма и глубины дыхания возникает одышка. Различают инспираторную одышку - это дыхание с затрудненным вдохом; экспираторную - дыхание с затрудненным выдохом; и смешанную - дыхание с затрудненным вдохом и выдохом. Быстро развивающаяся сильная одышка называется удушьем.
Патологические типы дыхания
Различают:
большое дыхание Куссмауля - редкое, глубокое, шумное, наблюдается при глубокой коме (длительная потеря сознания);
дыхание Биотта - периодическое дыхание, при котором происходит правильное чередование периода поверхностных дыхательных движений и пауз, равных по про-должительности (от нескольких минут до минуты);
дыхание Чейна-Стокса - характеризуется периодом нарастания частоты и глубины дыхания, которое достигает максимума на 5-7-м дыхании, с последующим периодом убывания частоты и глубины дыхания и очередной длительной паузой, равной по продолжительности (от нескольких секунд до 1 минуты). Во время паузы пациенты плохо ориентируются в окружающей среде или теряют сознание, которое восстанавливается при возобновлении дыхательных движений.
Рис.7. Патологические типы дыхания
Асфиксия - это остановка дыхания вследствие прекращения поступления кислорода.
Астма - это приступ удушья или одышки легочного или сердечного происхождения.
Подсчет частоты, ритма, глубины дыхательных движений (ЧДД)
Цель: определить основные характеристики дыхания. Показания: оценка функционального состояния органов дыхания.
Оснащение: часы с секундной стрелкой, температурный лист, ручка с синим стержнем.
Обязательное условие: подсчет ЧДД проводится без информирования пациента об исследовании частоты дыхания.
Таблица 4.4.3.3
| Этапы | Обоснование |
| Подготовка к процедуре | |
| 1. Создать доверительные отношения с пациентом. | |
| 2. Объяснить пациенту необходимость подсчета пульса, получить согласие на процедуру | Отвлечение анимация от процедуры подсчета ЧДД с целью профилактики произвольного изменения дыхания. |
| 3. Вымыть и осушить руки. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
| Выполнение процедуры | |
| 1. Придать пациенту удобное положение (лежа или сидя). Примечание: необходимо видеть верхнюю часть его грудной клетки | Необходимое условие для проведения процедуры. |
| 2. Взять руку пациента, как для исследования пульса | Отвлечение внимания от процедуры, наблюдение за экскурсией е. о грудной клетки. |
| 3. Положить свою и пациента руки на грудь (при грудном типе дыхания) или эпигастральную область (при брюшном типе дыхания) пациента, имитируя исследование пульса. Примечание: держать руку на запястье пациента. | Обеспечение достоверного исследования. |
| 4. Подсчитать число вдохов за минуту, пользуясь секундомером. | Определение числа дыхательных движений. |
| 5. Оценить частоту, глубину, ритм и тип дыхательных движений. | Определение характеристик дыхательных движений. |
| 6. Объяснить пациенту, что ему сосчитали частоту дыхательных движений. | Соблюдение прав пациента. |
| 7. Вымыть и осушить руки. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
| Окончание процедуры | |
| 1. Провести регистрацию данных в температурном листа (цифровым и графическим способом). | Обеспечение преемственности в работе, контроля за дыханием |
Похожая информация.
Лекция
Тема: «Сестринский процесс, степени сестринского процесса»
Сестринский процесс – это современный, научно – обоснованный и экономически эффективный метод организации и практического осуществления м/с-ой своих обязанностей по обслуживанию пациента.
СП – это новое понятие в медицине по уходу и обследованию пациента. Это последовательность шагов и компонентов, направленных на повышение результатов обслуживания, выздоровления больного или улучшения их самочувствия.
СП имеет 3 характеристики:
1) он должен быть направлен конкретно на пациента ;
2) он должен быть ориентирован на конкретную цель (выздоровление или улучшение состояния);
3) все шаги должны быть взаимосвязаны .
Целью СД является повышение роли м/с, повышение ответственности.
Сестринский процесс имеет 5 этапов:
1) обследование пациента;
2) постановка сестринского диагноза или выявление проблем пациента;
4) вмешательство или реализация планов;
5) оценка.
1 – ый этап - Обследование пациента.
Источником информации может быть сам больной, родственники или окружающие люди.
Информация должна быть точной и полной. Обследование осуществляют по потребностям.
1) Физиологические потребности
· субъективные
· объективные
Субъективная – это то, что сами жалуются больные или ощущение больных испытывает сам больной.
Объективная – это то, что м/с видит и выявляет.
2) Психологическая потребность – это внутренние переживания больного, страх, беспокойство, выявление отношения больных к своему заболеванию, настроение больных тоже делится на:
· субъективные
· объективные
3) Социальная потребность – это социальные условия больных, быт, условия труда, данные об окружающей среде, финансы, наличие вредных привычек (курение, алкоголь, загрязнение окружающей среды).
4) Духовная потребность – это мышление, убеждения, образование, интересы, хобби, культура, обычаи и т. д.
Эти данные м/с систематизирует, кратко и четко заносит в лист сестринского обслуживания пациента.
2 - ой этап – Выявление проблемы пациента.
Это анализ всей информации, полученной от больного.
Проблем несколько.
Проблема – это все, что мы находим у пациента вне нормы (жалобы, симптомы, отклонения).
3 - й этап – Планирование.
Устанавливается приоритет первоочередных задач , которые нужно устранить в соответствии серьезности проблем.
Приоритеты классифицируются :
1) первичные – которые, если не устранить, могут оказать пагубное влияние пациенту (все виды неотложной помощи, высокая температура и сердечный приступ, остановка дыхания, кровотечение);
2) промежуточные – не экстренные и неопасные для жизни больного;
3) вторичные – не имеющие прямого отношения к заболеванию и прогнозу.
Планирование бывает краткосрочное и долгосрочное.
Краткосрочное - это те мероприятия, которые проводятся за короткий промежуток времени (до первой недели).
Долгосрочные направлены на предотвращение осложнений болезни (недели, месяцы).
Планы могут передвигаться, пересматриваться, если нет изменений или результатов проведенной работы.
4-ый этап – Вмешательство или реализация плана.
Все мероприятия направлены на обеспечение полного ухода за больным, укрепление здоровья и профилактики заболевания (любое поведение или действие сестры все это направлено на выполнение плана).
Вмешательство бывает зависимое, взаимозависимое, независимое.
· Зависимое - это выполнение врачебных назначений.
· Взаимозависимое - зависит от врача и м/с (совместная работа).
· Независимое - включает те манипуляции, которые м/с выполняет самостоятельно (профилактика).
5-ый этап – Оценка.
Это результат сестринских действий или как отреагировал больной на вмешательство. Была ли достигнута цель, каково было качество ухода.
· Улучшение
· Выздоровление
· Без изменений
· Затягивание
· Ухудшение
· Смерть больного (летальный исход)
Цель м/б достигнута частично или не достигнута.
2. Реформы СД. На практике (разбор)
2) Появились ВСО более 22 ВУЗах России.
Медсестры с высшим образованием могут работать главными врачами больниц сестринского ухода, главными и старшими медсестрами крупных больниц.
3) Изменилось качество выполняемой медсестрами работы (сейчас медсестры получили больше самостоятельности).
4) Благодаря реформе появились общественные сестринские организации.
В связи с тем, что СД в России отставала в темпах и уровнях развития от зарубежных стран с 90 – х г. в России идет реформа СД.
Дипломы медсестер окончивших двух летнее образование в зарубежных странах не признавались.
Сущность реформы:
1) Внедрены новые программы в подготовке медсестер – 3 года обучения в колледжах.
2) ВСО более 20 ВУЗах России.
3) Была организована ассоциация медицинских сестер России, как общественная организация медсестер.
4) В настоящее время сестры получили большую самостоятельность и ответственность за свою работу.
5) Благодаря реформе Российские медсестры имеют международные связи с другими странами и с Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ).
В нашей Республике с 1993 г. существует колледжное обучение.
В МЗ существует должность главного специалиста по работе со средними медицинскими кадрами.
С 1995 года – Журнал «СД», 2000 г. – «Медицинская сестра», «Медицинская помощь».
Лекция
Тема: «Сестринский процесс: понятия и термины»
1. Введение.
Термин «Сестринский процесс» впервые ввела Лидия Холл в 1955г. в США.
Понятие «процесс» (от лат. Processus – продвижение) означает последовательную смену действий (этапов) для достижения какого-либо результата.
Сестринский процесс – это научно-обоснованная технология сестринского ухода, направленная на повышение качества жизни пациента путем планомерного и этапного решения возникающих у него проблем.
Цель сестринского процесса способствовать в том, чтобы предупредить, облегчить, уменьшить или свести к минимуму проблемы и трудности, возникающие у пациента.
Сестринский процесс состоит и 5 этапов:
1 этап – сестринское обследование
2 этап – сестринская диагностика (выявление проблем и постановка сестринского диагноза)
3 этап – определение целей и планирование ухода
4 этап – реализация плана ухода
5 этап – оценка и коррекция ухода в случае необходимости.
Фундамент сестринского обследования составляет учение об основных жизненно-важных потребностях. Потребность есть физиологический и/или психологический дефицит того, что существенно для здоровья и благополучия человека. В сестринской практике используется классификация потребностей Вирджинии Хендерсон, которая все их многообразие свела к 14 наиболее важным. К российским условиям адаптированы Мухиной и Тарновской 10 потребностей:
1. нормально дышать
3. физиологические отправления
4. движение
5. сон и отдых
6. одежда: одеваться, раздеваться, выбирать. Личная гигиена
7. поддерживать температуру тела в нормальных пределах
8. обеспечивать свою безопасность и не создавать опасности для других людей.
9. поддерживать общение с другими людьми
10. труд и отдых.
2. 1 этап – обследование пациента
Цель этапа получение информации для оценки состояния пациента или сбор и анализ объективных и субъективных данных о здоровье пациента.
Субъективные данные о состоянии пациента медсестра получает в ходе расспроса (беседы). Источник такой информации, в первую очередь сам пациент, который делится собственными представлениями о состоянии здоровья и связанных с ним проблемах. Субъективные данные зависят от эмоции и чувств пациента.
Объективные данные о состоянии пациента медсестра получает в результате его осмотра, наблюдения и обследования. К объективным данным относятся результаты физикального обследования пациента (пальпация, перкуссия, аускультация), показатели измерения артериального давления, пульса, частоты дыхания. Лабораторные и инструментальные исследования относят к дополнительным методам обследования.
Данные о пациенте должны быть описательными, точными и полными; они не должны содержать спорных положений. Полученные данные медсестра заносит в лист сестринского обслуживания (сестринскую историю пациента).
3. 2 этап – сестринская диагностика
Цель этапа установит существующие и потенциальные проблемы пациент как своего рода реакции организма на его состояние, в том числе и на болезнь;
Выявить причины, вызывающие развитие этих проблем, а также сильные стороны пациента, которые помогли бы их предупреждению или разрешению.
5 этап сестринского процесса непрерывный, происходящий на каждом этапе. Медсестра оценивает состояние здоровья пациента, эффективность планирования, сестринскую команду, сестринский уход. Процесс определения результатов обеспечивает обратную связь в работе медсестры; она обратно возвращается к каждому этапу и анализирует причины успеха или неудачи. Особенностью данного этапа в гинекологи является то, что оценка частично проводится без участия пациента. Это относится, прежде всего, к сестринскому процессу в операционном периоде при применении общей анестезии, а также к раннему послеоперационному периоду. Как и в других областях медицины, в гинекологии планы сестринских мероприятий могут пересматриваться, либо кардинально меняться в зависимости от состояния пациента, достижения или недостижения поставленных целей и особенностей диагностического и лечебного процесса.
Оценка эффективности сестринских вмешательств — это многоступенчатый процесс.
Проводится она:
- медсестрой
- пациентом
- родственниками пациента
- старшей сестрой отделения
- заведующим отделения
- руководством больницы
Формулировка оценки эффективности сестринских вмешательств
Краткосрочная цель: Пациентка отметила уменьшение ПРИОРИТЕТНОЙ ПРОБЛЕМЫ через 20-30 мин. (до 7 дней) в результате совместных действий врача, медсестры и пациента.Цель достигнута.
Долгосрочная цель: У пациентки нет ПРИОРИТЕТНОЙ ПРОБЛЕМЫ к концу 10-14 дня в результате совместных действий врача, медсестры и пациента. Цель достигнута.
Сестринское обеспечение Сестринское обеспечение включает в себя необходимые медикаменты. инвентарь, инструменты и т.д. для достижения поставленных целей.
(Пока оценок нет)
Сестринский процесс состоит из пяти этапов (рис. 19). Это динамичный, цикличный процесс.
Рис. 19.
При обследовании медицинская сестра собирает необходимую информацию методом опроса (структурированного интервьюирования). Источником данных являются: пациент, родственники, медицинские работники и др.
Перед опросом с пациентом необходимо ознакомиться с его медицинской документацией, если это возможно, вспомнить факторы и приемы, повышающие эффективность общения:
- ? проявить умение представить себя;
- ? уметь вести разговор;
- ? проверить правильность восприятия ваших вопросов;
- ? задавать открытые вопросы;
- ? соблюдать паузы и культуру речи;
- ? применять индивидуальный подход к пациенту.
Необходимо использовать элементы эффективного общения с пациентом и его окружением.
Такие приемы, как общение с пациентом с учетом его интеллекта, неспешный темп беседы, соблюдение конфиденциальности, умение слушать, повысят эффективность опроса и помогут медицинской сестре совершенствовать свои умения и навыки.
Необходимо не допускать ошибок при опросе, не задавать вопросов, требующих ответа «да» или «нет»; четко формулировать свои вопросы; помнить, что при опросе пациент может сообщать сведения о себе в любой последовательности; не требовать от него ответов по приведенной в сестринской истории схеме. Необходимо запоминать его ответы и регистрировать в точном соответствии с планом в истории состояния здоровья (болезни) пациента; использовать сведения из истории болезни (листа назначений, температурного листа и т.п.) и других источников информации о пациенте.
Первый этап сестринского процесса - оценка состояния пациента (первичная и текущая) методом сестринского обследования состоит из следующих последовательных процессов:
- ? сбор необходимой информации о пациенте, субъективных, объективных данных;
- ? определение факторов риска заболевания, данных об окружающей среде, влияющих на состояние здоровья пациента;
- ? оценка психосоциальной ситуации, в которой находится пациент;
- ? сбор семейного анамнеза;
- ? анализ собранной информации с целью определения потребностей пациента в уходе.
Методы обследования пациента
Для определения потребностей пациента в уходе и его проблем существуют следующие методы обследования: субъективный, объективный и дополнительные методы.
Сбор необходимой информации о пациенте начинается с момента поступления пациента в ЛПО и продолжается до выписки из стационара.
Сбор субъективных данных проводится последовательно в следующем порядке:
- ? расспрос пациента, информация о пациенте;
- ? жалобы пациента в настоящее время;
- ? ощущения пациента, реакции, связанные с адаптационными (приспособительными) возможностями;
- ? сбор сведений о неудовлетворенных потребностях, связанных с изменением состояния здоровья или изменением течения заболевания;
- ? описание боли: ее локализация, характер, интенсивность, длительность, реакция на боль, шкала боли.
Оценка боли проводится с помощью невербальной оценки интенсивности боли с помощью шкал:
3) шкала для характеристики успокоения боли:
боль полностью исчезла - А, боль почти исчезла - Б, боль значительно уменьшилась - В, боль уменьшилась слегка - Г, нет заметного уменьшения боли - Д;
- 4) шкала успокоения:
- 0 - успокоение отсутствует;
- 1 - слабое успокоение; дремотное состояние, быстрое (легкое)
пробуждение;
2 - умеренное успокоение, обычно дремотное состояние, быстрое
пробуждение;
3 - сильное успокоение, усыпляющее действие, трудно разбудить
пациента;
4 - пациент спит, легкое пробуждение.
Сбор объективных данных начинается с осмотра пациента, оценки его физических данных. Важно получить информацию о наличии или отсутствии отеков, провести измерение роста, определить массу тела. Важно оценить выражение лица, состояние сознания, положение пациента, состояние кожных покровов и видимых слизистых, состояние костно-мышечной системы, температуру тела пациента. Затем оценить состояние дыхательной системы, пульса, артериального давления (АД), естественные отправления, органы чувств, память, использование резервов для облегчения состояния здоровья, сон, способность к передвижению и другие данные.
Важно определить факторы риска, получить сведения об окружающей среде, влияющей на состояние здоровья пациента.
Оценка психосоциального состояния пациента:
я описываются сферы психологического состояния: манера говорить, наблюдаемое поведение, эмоциональное состояние, психомоторные изменения, чувства пациента;
- ? собираются социально-экономические данные;
- ? определяются факторы риска заболеваний;
- ? проводится оценка потребностей пациента, определяются нарушенные потребности.
При проведении психологической беседы следует придерживаться принципа уважения личности пациента, избегать каких-либо оценочных суждений, принимать пациента и его проблему такими, какими они есть, гарантировать конфиденциальность полученной информации, терпеливо выслушать пациента.
Наблюдение за общим состоянием пациента
Деятельность медсестры предусматривает наблюдение за всеми изменениями в состоянии здоровья пациента, своевременное выделение этих изменений, их оценку, сообщение о них врачу.
Наблюдая за пациентом, медсестра должна обращать внимание:
- ? на состояние сознания;
- ? положение пациента в постели;
- ? выражение лица;
- ? цвет кожных покровов и видимых слизистых;
- ? состояние органов кровообращения и дыхания;
- ? функцию органов выделения, стул.
Состояние сознания
- 1. Ясное сознание - пациент отвечает на вопросы быстро и конкретно.
- 2. Спутанное сознание - пациент отвечает на вопросы правильно, но с опозданием.
- 3. Ступор - состояние оглушения, оцепенения, на вопросы пациент отвечает с опозданием и неосмысленно.
- 4. Сопор - патологический глубокий сон, пациент без сознания, не сохранены рефлексы, громким голосом его можно вывести из этого состояния, но он вскоре вновь впадает в сон.
- 5. Кома - полное угнетение функций ЦНС: сознание отсутствует, мышцы расслаблены, утрата чувствительности и рефлексов (бывает при кровоизлиянии в мозг, сахарном диабете, почечной и печеночной недостаточности).
- 6. Бред и галлюцинации - могут наблюдаться при выраженной интоксикации (инфекционные заболевания, тяжелое течение туберкулеза легких, воспаления легких).
Выражение лица
Соответствует характеру течения заболевания, на него влияют пол и возраст пациента.
Различают:
- ? лицо Гиппократа - при перитоните (острый живот). Для него характерно следующее выражение лица: запавшие глаза, заостренный нос, бледность с цианозом, капли холодного пота;
- ? одутловатое лицо - при заболеваниях почек и при других болезнях - лицо отечное, бледное;
- ? лихорадочное лицо при высокой температуре - блеск глаз, гиперемия лица;
- ? митральный румянец - цианотичные щеки на бледном лице;
- ? пучеглазие, дрожание век - при гипертиреозе и др.;
- ? безучастность, страдание, тревога, страх, болезненное выражение лица и др.
Кожные покровы и видимые слизистые оболочки пациента
Могут быть бледные, гиперемированы, желтушные, синюшные (цианоз), необходимо обращать внимание на сыпь, сухость кожи, участки пигментации, наличие отеков.
После оценки результатов наблюдения за пациентом врач делает заключение о его состоянии, а медсестра - о компенсаторных возможностях пациента, его способности к осуществлению самоухода.
Оценка общего состояния пациента
- 1. Удовлетворительное - пациент активен, выражение лица без особенностей, сознание ясное, наличие патологических симптомов не мешает оставаться активным.
- 2. Состояние средней тяжести - выражает жалобы, может быть вынужденное положение в постели, активность может усиливать боль, выражение лица болезненное, выражены патологические симптомы со стороны систем и органов, изменен цвет кожных покровов.
- 3. Тяжелое состояние - пассивное положение в постели, активные действия совершает с трудом, сознание может быть измененным, изменено выражение лица. Выражены нарушения функций дыхательной, сердечно-сосудистой и центральной нервной системы.
Оценка состояния проводится с целью определения нарушенных (неудовлетворенных) потребностей.
В сестринской документации необходимо их отметить (подчеркнуть):
- 1) дышать;
- 2) есть;
- 3) пить;
- 4) выделять;
- 5) спать, отдыхать;
- 6) быть чистым;
- 7) одеваться, раздеваться;
- 8) поддерживать температуру тела;
- 9) быть здоровым;
- 10) избегать опасности;
- 11) двигаться;
- 12) общаться;
- 13) иметь жизненные ценности - материальные и духовные;
- 14) играть, учиться, работать.
Оценка степени самоухода
Определяется степень независимости пациента в уходе:
- ? пациент независим, когда все действия по уходу выполняет самостоятельно и правильно;
- ? частично зависим, когда действия по уходу выполняет частично или неправильно;
- ? полностью зависим, когда самостоятельные действия по уходу пациент выполнять не может и за него уход осуществляет медицинский персонал или родственники, обученные медицинским персоналом.
Анализ собранной информации
Целью анализа является определение приоритетных (по степени угрозы для жизни) нарушенных (неудовлетворенных) потребностей или проблем пациента и степень независимости пациента в уходе.
От умения создавать доверительные отношения с пациентом и его окружением и коллегами, эффективного общения в процессе профессиональной деятельности, соблюдения этических и деонтологи- ческих принципов, навыков опроса, наблюдения, умения документировать данные обследования зависит, как правило, успешность обследования.
Второй этап сестринского процесса - сестринская диагностика, или определение проблем пациента
Сестринская диагностика признана установить:
- ? проблемы, возникающие у пациента и требующие осуществления сестринской помощи и ухода;
- ? факторы, способствующие или вызывающие эти проблемы;
- ? сильные стороны пациента, которые способствовали бы предупреждению или разрешению проблем.
Этот этап может носить и другое название: «постановка сестринских диагнозов».
Анализ полученной информации является основанием для формулирования проблем пациента - существующих (настоящих, явных) или потенциальных (скрытых, которые могут появиться в будущем). При определении приоритетности проблем медицинская сестра должна опираться на врачебный диагноз, знать образ жизни пациента, факторы риска, ухудшающие его состояние, помнить о его эмоциональном и психологическом состоянии и других аспектах, помогающих ей принимать ответственное решение, - определение проблем пациента или постановка сестринских диагнозов с целью решения этих проблем посредством сестринского ухода.
Процесс формулировки сестринского диагноза или проблемы пациента с последующим документированием очень важен, требует профессиональных знаний, умений находить связь между признаками отклонений в состоянии здоровья пациента и причинами, их вызывающими. Это умение зависит в том числе и от интеллектуальных способностей медицинской сестры.
Понятие о сестринском диагнозе
Проблемы пациента, которые фиксируются в плане сестринского ухода в виде четких и кратких выкладок-суждений, называются сестринским диагнозом.
История вопроса началась еще в 1973 г. В США состоялась I Международная научная конференция по классификации сестринских диагнозов с целью определения функций медсестры и разработки системы классификации сестринских диагнозов.
В 1982 году в учебнике по сестринскому делу (Карлсон Крафт и Мак Гюре) в связи с изменениями взглядов на сестринское дело предложено следующее определение:
сестринский диагноз - это состояние здоровья пациента (нынешнее и потенциальное), установленное в результате проведенного сестринского обследования и требующее вмешательства со стороны сестры.
В 1991 году предложена классификация сестринских диагнозов, включающая 114 основных наименований, в числе которых: гипертермия, боль, стресс, социальная самоизоляция, недостаточная самогиги- ена, дефицит гигиенических навыков и санитарных условий, беспокойство, пониженная физическая активность и др.
В Европе с инициативой создания общеевропейской единой классификации сестринских диагнозов выступила Датская национальная организация сестер. В ноябре 1993 г. под эгидой Датского научно-исследовательского института здравоохранения и сестринского дела в Копенгагене состоялась I Международная научная конференция по проблемам сестринских диагнозов. В конференции участвовало более 50 стран мира. Было отмечено, что унификация и стандартизация, а также терминология пока остаются серьезной проблемой. Очевидно, что без единой классификации и номенклатуры сестринских диагнозов по примеру врачебных сестры не смогут общаться на понятном для всех профессиональном языке.
Североамериканская ассоциация сестринских диагнозов ИАИНА (1987) издала перечень сестринских диагнозов, который обусловлен проблемой пациента, причиной ее возникновения и направленностью дальнейших действий медсестры. Например:
- 1) тревога, связанная с беспокойством пациента по поводу предстоящей операции;
- 2) риск развития пролежней, обусловленный длительной иммобилизацией;
- 3) нарушение функции опорожнения кишечника: запор, обусловленный недостаточным употреблением грубой пищи.
Международный совет медсестер (МСМ) разработал (1999) Международный классификатор сестринской практики (МКСП) - профессиональный информационный инструмент, необходимый для стандартизации профессионального языка медсестер, для создания единого информационного поля, документирования сестринской практики, учета и оценки ее результатов, подготовки кадров и т.д.
В контексте МКСП под сестринским диагнозом понимают профессиональное суждение медсестры о явлении, связанном со здоровьем или социальным процессом, представляющим объект сестринских вмешательств.
Недостатками этих документов являются сложность языка, особенности культуры, неоднозначность понятий и др.
Сегодня в России нет утвержденных сестринских диагнозов.
Концепция сестринского диагноза все еще нова, однако по мере накопления знаний в области сестринского дела растет и потенциал развития сестринского диагноза, поэтому не столь важно, как назвать второй этап сестринского процесса - определение проблем пациента, сестринским диагнозом,диагностированием.
Часто пациент сам осознает свои актуальные проблемы, например боль, затрудненное дыхание, плохой аппетит. Кроме того, у пациента могут быть проблемы, о которых медсестра не догадывается, но она тоже может выявить проблемы, о которых сам обследуемый не догадывается, например учащенный пульс или признаки инфекции.
Медицинская сестра должна знать источники возможных проблем пациента. Ими являются:
- 1) окружающая среда и вредные факторы, воздействующие на человека;
- 2) медицинский диагноз пациента или врачебный диагноз. Врачебный диагноз определяет заболевание на основе специальной оценки физических признаков, истории заболевания, диагностических тестов. Задачей врачебной диагностики является назначение лечения пациенту;
- 3) лечение человека, которое может иметь нежелательное побочное действие, само по себе может стать проблемой, например тошнота, рвота, при некоторых видах лечения;
- 4) больничная обстановка может таить в себе опасность, например заражение внутрибольничной инфекцией человека;
- 5) личные обстоятельства человека, например низкий материальный достаток пациента, не позволяющий ему полноценно питаться, что в свою очередь может угрожать его здоровью.
После проведенной оценки состояния здоровья пациента медсестра должна сформулировать диагноз, решить, кто из профессиональных работников здравоохранения может помочь пациенту.
Сестре необходимо очень четко сформулировать диагнозы и установить их приоритетность и значимость для пациента.
Этап постановки сестринских диагнозов и будет завершением сестринского диагностического процесса.
Сестринский диагноз следует отличать от врачебного:
- ? врачебный диагноз определяет болезнь, а сестринский - нацелен на выявление реакций организма на состояние здоровья;
- ? врачебный диагноз может оставаться неизменным в течение всей болезни. Сестринский диагноз может меняться каждый день или даже в течение дня по мере того, как изменяются реакции организма;
- ? врачебный диагноз предполагает лечение в рамках врачебной практики, а сестринский - сестринские вмешательства в пределах ее компетенции и практики;
- ? врачебный диагноз, как правило, связан с возникшими патофизиологическими изменениями в организме, сестринский - часто связан с представлениями пациента о состоянии своего здоровья.
Сестринские диагнозы охватывают все сферы жизни пациента.
Различают физиологические, психологические, социальные и духовные диагнозы.
Сестринских диагнозов может быть несколько - пять-шесть, а врачебный чаще всего только один.
Различают явные (настоящие), потенциальные и приоритетные сестринские диагнозы. Сестринские диагнозы, вторгаясь в единый лечебно-диагностический процесс, не должны расчленять его. Необходимо осознавать, что одним из основных принципов медицины является принцип целостности. Медсестре важно понимать болезнь как процесс, охватывающий все системы и уровни организма: клеточный, тканевый, органный и организменный. Анализ патологических явлений с учетом принципа целостности позволяет понять противоречивый характер локализации болезненных процессов, который нельзя представить без учета общих реакций организма.
При постановке сестринских диагнозов медсестра использует знания об организме человека, полученные различными науками, поэтому в основу классификации сестринских диагнозов положены нарушения основных процессов жизнедеятельности организма, охватывающие все сферы жизни пациента, как настоящие, так и потенциальные. Это позволило уже сегодня распределить разнообразные сестринские диагнозы в 14 групп. Это диагнозы, связанные с нарушением процессов:
- 1) движения (снижение двигательной активности, нарушение координации движений и др.);
- 2) дыхания (затрудненное дыхание, кашель продуктивный и непродуктивный, удушье и др.);
- 3) кровообращения (отеки, аритмия и др.);
- 4) питания (питание, значительно превышающее потребности организма, ухудшение питания и др.);
- 5) пищеварения (нарушение глотания, тошнота, рвота, запор и др.);
- 6) мочевыделения (задержка мочи острая и хроническая, недержание мочи и др.);
- 7) всех видов гомеостаза (гипертермия, гипотермия, обезвоживание, снижение иммунитета и др.);
- 8) поведения (отказ от приема лекарств, социальная самоизоляция, суицид и др.);
- 9) восприятия и ощущения (нарушение слуха, нарушение зрения, нарушение вкуса, боль и др.);
- 10) внимания (произвольного, непроизвольного и др.);
- 11) памяти (гипомнезия, амнезия, гипермнезия);
- 12) мышления (снижение интеллекта, нарушение пространственной ориентации);
- 13) изменения в эмоциональной и чувствительной сфере (страх, беспокойство, апатия, эйфория, отрицательное отношение к личности медицинского работника, оказывающего помощь, к качеству проводимых манипуляций, одиночество и др.);
- 14) изменения гигиенических потребностей (недостаток гигиенических знаний, навыков, проблемы с медицинским обслуживанием и др.).
Особое внимание в сестринской диагностике уделяется установлению психологического контакта, определению первичного психологического диагноза.
Наблюдая и беседуя с пациентом, медсестра отмечает наличие или отсутствие психологической напряженности (неудовлетворенность собой, чувство стыда и т.п.) в семье, на работе:
- ? движения человека, его мимика, тембр голоса и темп речи, словарный запас дают много разнообразной информации о пациенте;
- ? изменения (динамику) эмоциональной сферы, влияние эмоций на поведение, настроение, а также на состояние организма, в частности на иммунитет;
- ? нарушения поведения, которые не сразу диагностируются и часто связаны с психосоциальным недоразвитием, в частности, отклонение от общепринятых норм физиологических отправлений, аномальные привычки в еде (извращенный аппетит), непонятность речи встречаются нередко.
Пациент утрачивает психологическое равновесие, у него появляются тревога, болезнь, страх, стыд, нетерпение, депрессия и другие отрицательные эмоции, являющиеся тонкими индикаторами, мотиваторами поведения пациента.
Медицинская сестра знает, что первичные эмоциональные реакции возбуждают деятельность подкорковых сосудисто-вегетативных и эндокринных центров, поэтому при выраженных эмоциональных состояниях человек бледнеет или краснеет, возникают изменения ритма сердечных сокращений, снижается или повышается температура тела, мышц, меняется деятельность потовых, слезных, сальных и других желез организма. У испуганного человека расширяются глазные щели и зрачки, повышается артериальное давление. Больные в состоянии депрессии малоподвижны, уединяются, различные разговоры для них тягостны.
Неправильное воспитание делает человека менее способным к волевой деятельности. Медсестра, которой приходится принимать участие в обучении пациента, должна учитывать этот фактор, так как он влияет на процесс усвоения знаний.
Таким образом, психологический диагноз отражает психологическую дисгармонию пациента, попавшего в необычную ситуацию.
Информация о пациенте интерпретируется медсестрой и отражается в сестринском психологическом диагнозе с точки зрения потребностей пациента в психологической помощи.
Например, сестринский диагноз:
- ? пациент испытывает чувство стыда перед постановкой очистительной клизмы;
- ? пациент испытывает тревогу, связанную с невозможностью обслуживать себя.
Психологическая диагностика тесно связана с социальным статусом пациента. От социальных факторов зависит и психологическое, и духовное состояние пациента, которое может явиться причиной многих заболеваний, поэтому можно объединить психологическое и социальное диагностирование в психосоциальное. Конечно, в настоящее время недостаточно полно решаются проблемы пациента в психосоциальной помощи, тем не менее медицинская сестра, учитывая социально-экономические сведения о пациенте, социальные факторы риска, может достаточно точно диагностировать реакцию пациента на свое состояние здоровья. После формулирования всех сестринских диагнозов медсестра устанавливает их приоритетность, опираясь на мнение пациента о первоочередности оказания ему помощи.
Третий этап сестринского процесса - определение целей сестринского вмешательства
Постановка целей ухода необходима по двум причинам:
- 1) определяется направление индивидуального сестринского вмешательства;
- 2) используется для определения степени эффективности вмешательства.
Пациент активно вовлекается в процесс планирования целей. Одновременно медсестра мотивирует пациента на успех, убеждая его в достижении цели, и вместе с пациентом определяет пути их достижения.
Для каждой доминантной потребности, или сестринского диагноза, записываются в плане сестринского ухода отдельные цели, которые рассматриваются как желаемый результат ухода.
Каждая цель в обязательном порядке включает три компонента:
- 1) исполнение (глагол, действие);
- 2) критерий (дата, время, расстояние);
- 3) условие (с помощью кого- или чего-либо).
Например: пациент будет сидеть в постели с помощью подушек на седьмой день.
Требования к постановке целей
- 1. Цели должны быть реальными, достижимыми.
- 2. Необходимо установить конкретные сроки достижения каждой цели.
- 3. Пациент должен участвовать в обсуждении каждой цели.
По срокам существуют два вида целей:
- 1) краткосрочные, достижение которых осуществляется в течение одной недели и более;
- 2) долгосрочные, которые достигаются в течение длительного периода, более недели, часто после выписки пациента из стационара.
Краткосрочные:
- 1) у пациента не будет удушья через 20-25 мин;
- 2) сознание пациента восстановится в течение 5 мин;
- 3) у пациента будет купирован болевой приступ в течение 30 мин;
- 4) у пациента исчезнут отеки на нижних конечностях к концу недели.
Долгосрочные:
- 1) у пациента исчезнет одышка в покое к моменту выписки;
- 2) у пациента стабилизируются показатели артериального давления к десятому дню;
- 3) пациент будет психологически подготовлен к жизни в семье к моменту выписки.
Четвертый этап сестринского процесса - планирование объема сестринских вмешательств и выполнение плана
В моделях сестринского ухода, где планирование относится к третьему этапу, четвертым этапом является реализация плана.
Планирование ухода включает в себя:
- 1) определение типов сестринских вмешательств;
- 2) обсуждение с пациентом плана ухода;
- 3) знакомство других с планом ухода.
Согласно определению ВОЗ, этап реализации определяется как выполнение действий, направленных на достижение специфических целей.
Требования к выполнению плана
- 1. Систематически выполнять план в установленные сроки.
- 2. Осуществлять координацию предоставляемых запланированных или не запланированных, но предоставляемых сестринских услуг в соответствии с согласованным планом или нет.
- 3. Вовлекать пациента в процесс оказания помощи, а также членов его семьи.
План сестринских вмешательств представляет собой письменное руководство, подробное перечисление специальных действий медсестры, в том числе в виде утвержденных стандартов, необходимых для достижения целей ухода. Умение применить «стандарт» является профессиональным долгом медицинской сестры.
Различают три типа сестринских вмешательств: зависимые, независимые и взаимозависимые действия.
Зависимыми называются действия медсестры, выполняемые по назначению врача и под его наблюдением.
Независимые действия медицинская сестра осуществляет сама, в меру своей компетенции. К независимым относятся действия по наблюдению за реакцией на лечение, адаптацией пациента к болезни, оказанию доврачебной помощи, осуществлению мероприятий по личной гигиене, профилактике внутрибольничной инфекции; организация досуга, советы пациенту, обучение.
Взаимозависимыми называются действия медсестры по сотрудничеству с другими работниками с целью оказания помощи, ухода. К ним относятся действия по подготовке к участию в инструментальных, лабораторных исследованиях, участие в консультировании: ЛФК, диетолога, физиотерапевта и др.
Требования к определению объема сестринских вмешательств
- 1. Необходимо определить типы сестринских вмешательств: зависимые, независимые, взаимозависимые.
- 2. Планирование сестринских вмешательств осуществляется на основе нарушенных потребностей пациента.
- 3. При планировании объема сестринских вмешательств учитываются методы сестринских вмешательств.
Методы сестринских вмешательств
Методы сестринских вмешательств могут быть и способами удовлетворения нарушенных потребностей.
К методам относятся:
- 1) оказание доврачебной помощи;
- 2) выполнение врачебных назначений;
- 3) создание комфортных условий для жизнедеятельности с целью удовлетворения основных потребностей пациента;
- 4) оказание психологической поддержки и помощи;
- 5) выполнение технических манипуляций;
- 6) мероприятия по профилактике осложнений и укреплению здоровья;
- 7) организация обучения и консультирования пациента и членов его семьи.
Примеры сестринских вмешательств
Зависимые :
1) выполнять назначения врача, докладывать об изменениях состояния здоровья пациента.
Независимые :
1) наблюдать за реакцией на лечение, оказать доврачебную помощь, осуществить мероприятия по личной гигиене, проводить мероприятия по профилактике внутрибольничной инфекции, организовать досуг, дать советы пациенту, обучить пациента.
Взаимозависимые:
- 1) сотрудничество с другими работниками с целью ухода, оказания помощи, поддержки;
- 2) консультирование.
Пятый этап сестринского процесса - оценка результатов сестринского ухода
Итоговая оценка эффективности предоставленного ухода и его коррекция в случае необходимости.
Этот этап включает в себя:
- 1) сравнение достигнутого результата с запланированным уходом;
- 2) оценку эффективности запланированного вмешательства;
- 3) дальнейшую оценку и планирование, если желаемые результаты не достигнуты;
- 4) критический анализ всех этапов сестринского процесса и внесение необходимых поправок.
Информация, полученная при оценке результатов ухода, должна лечь в основу необходимых изменений, последующих вмешательств (действий) медицинской сестры.
Целью итоговой оценки является определение результата сестринской помощи и ухода. Оценка осуществляется непрерывно, начиная с оценки доминирующей потребности до выписки или смерти пациента.
Медицинская сестра постоянно собирает, критически анализирует информацию, делает выводы о реакциях пациента на уход, о реальной возможности осуществления плана ухода и наличии новых проблем, на которые необходимо обратить внимание. Таким образом, можно выделить основные аспекты оценки:
- ? достижение цели;
- ? реакция пациента на сестринское вмешательство;
- ? активный поиск и оценка новых проблем, нарушенных потребностей.
Если поставленные цели достигнуты и проблема решена, медсестра отмечает в плане, что цель достигнута по данной проблеме, ставит дату, час, минуты и подпись. Если цель сестринского процесса по данной проблеме не достигнута и у пациента сохранилась потребность в сестринском уходе, необходимо провести переоценку состояния его здоровья, чтобы установить причины ухудшения состояния или момент, когда никаких улучшений в состоянии пациента не наступило. Важно привлечь самого пациента, а также полезно посоветоваться с коллегами относительно дальнейшего планирования. Главное - установить причины, помешавшие достижению поставленной цели.
В результате может измениться сама цель, необходимо внести изменения в план сестринского вмешательства, т.е. произвести коррекцию ухода.
Оценка результатов и коррекция позволяют:
я определить качество ухода;
- ? обследовать ответную реакцию пациента на сестринское вмешательство;
- ? выявить новые проблемы пациента.
