Симптомы панкреонекроза поджелудочной железы и шансы выжить. Особенности проявления панкреаонекроза поджелудочной железы

Одним из сложнейших заболеваний является панкреонекроз поджелудочной железы. Причем этот недуг чаще характерен для молодых людей, независимо от половой принадлежности (более 70% больных панкреонекрозом выявляется в возрасте до 30 лет). Даже при адекватном и современном лечении шанс выжить после болезни составляет всего 30–60%.

Панкреонекроз - тяжелейшее нарушение функции поджелудочной железы, которое представляет собой стремительное отмирание клеток органа, сопровождающееся воспалительным процессом. Как результат, поджелудочная железа подвергается деструкции и не может в прежней мере выполнять свои функции. Панкреонекроз - одна из стадий развития , характеризующаяся быстрыми темпами прогрессирования и тяжелейшей клинической картиной.

Виды панкреонекроза

В зависимости от распространения и локализации деструктивных процессов, выделяют:

• ограниченный панкреонекроз;
• распространенный (из-за панкреонекроза поджелудочной железы поражается практически вся поверхность органа);
• тотальный (полное поражение всего объема органа).

В зависимости от того, сопровождается ли течение заболевания инфекционным процессом:

• с наличием инфекции, то есть инфицированный;
• стерильный - инфекция отсутствует.

Стерильный вид панкреонекроза может протекать в одной из 3-х клинико-анатомических форм:

1. Жировая. Прогрессирование некротического процесса происходит медленно, на протяжении 4–5 дней, прогноз в таком случае наиболее благоприятный.
2. Геморрагическая. Развитие заболевания быстрое, часто с наличием внутреннего кровотечения.
3. Смешанная. Присутствуют признаки жировой и геморрагической формы, такая форма встречается чаще всего.

Основные причины

Самой частой причиной возникновения панкреонекроза является употребление алкогольных напитков и неправильное питание. Причем в большинстве случаев панкреонекроз выявляется именно после однократного употребления алкоголя и жирной пищи в большом количестве. Чаще всего это бывает в праздники, после длительных застолий с обилием жирных блюд и алкогольных напитков. Симптомы развития заболевания можно обнаружить уже в первые сутки после воздействия провоцирующего фактора.

Следующая причина, по которой может развиться панкреонекроз, - наличие у пациента желчекаменной болезни. В таком случае происходит закупоривание протоков поджелудочной железы, вследствие чего повышается внутрипротоковое давление и начинается расплавление тканей органов.

Причины панкреонекроза могут заключаться и в возникших после операции осложнениях, травмах в области живота, расстройстве работы желудочно-кишечного тракта. В результате одного из перечисленных факторов происходит рефлюкс - заброс желчи в поджелудочную железу и активизация проферментов, что становится причиной развития ферментопатических реакций.

Патогенез панкреатита поджелудочной железы основывается на нарушении локального защитного механизма органа. Прием пищи и алкоголя в обильных количествах значительно усиливает выработку внешней секреции, из-за чего нарушается отток панкреатического сока и происходит перерастяжение протоков органа. Из-за повышения давления внутри протоков образуется отек паренхимы, разрушаются ацинусы органа. Все это в совокупности становится причиной массивного некроза тканей органа (самопереваривания жировых клеток и сосудистых стенок). При дальнейшем попадании ферментов и продуктов распада тканей в кровеносную систему оказывается токсическое воздействие на весь организм. Очаги поражения возникают в печени, почках, сердце, головном мозге.

И хотя от развития панкреонекроза никто не застрахован, можно определить группу риска по возникновению данного заболевания. Сюда нужно включить хронических алкоголиков, а также пациентов, страдающих от желчекаменной болезни, печеночной патологии, нарушений функций желудочно-кишечного тракта. Относятся сюда и люди с врожденной аномалией строения поджелудочной железы или органов пищеварения.

Механизм развития

О начале развития болезни можно говорить еще до того, как будут обнаружены первые симптомы. В основе механизма развития панкреонекроза лежит сбой в работе локальных защитных механизмов поджелудочной железы.

Дальнейшее прогрессирование заболевание проходит в 3 этапа:

1. Этап токсемии. После того как провоцирующий фактор оказал свое влияние на поджелудочную железу, происходит усиление внешней секреции органа и перерастяжение протоков железы, в результате чего наблюдается повышение давления и запуск процесса некроза тканей органа. Т. е. орган переваривает сам себя. В случае с активизацией липазы происходит некроз жировых клеток, такая клинико-анатомическая форма развития панкреонекроза называется жировой. А если же происходит активизация эластазы, начинается разрушение сосудов, в таком случае принято говорить о геморрагической форме. В обоих случаях не избежать возникновения полиорганной недостаточности, то есть поражения всех жизненно важных органов - сердца, печени, почек, головного мозга.
2. После того как заболевание начало свое развитие, наступает этап абсцесса. На этом этапе образуется воспалительный процесс в железе, который впоследствии распространяется и на другие органы с последующим образованием гнойных полостей.
3. Для увеличения шансов на благоприятный исход необходимо избежать развития третьей фазы развития панкреонекроза - образования гнойных очагов. Если заболевание достигло этой стадии, даже самое современное и профессиональное лечение не дает никаких гарантий.

Характерные симптомы

Клиническая картина панкреонекроза достаточно своеобразна, ее легко отличить от каких-либо других патологий. Симптомы развития заболевания включают в себя в первую очередь болевые ощущения, локализующиеся в левой части живота и отдающие в спину, плечо или пах. Часто больному сложно определить точную локализацию боли, и он утверждает, что она является опоясывающей. В зависимости от степени развития некротического процесса, боль может быть различной интенсивности: чем больше степень поражения тканей, тем менее ощутимой становится боль, что объясняется омертвением тканей и нервных окончаний.

Именно поэтому улучшение самочувствия пациента при выявленном панкреонекрозе является исключительно плохим сигналом, за которым должны последовать незамедлительные лечебные манипуляции. Однако снятие болевых ощущений на начальной стадии развития заболевания возможно после принятия больным позы лежа на боку с согнутыми в коленях ногами.

Следующим симптомом после возникновения болевых ощущений является тошнота и рвота. Не зависимо от приема пищи и других факторов, пациент жалуется на неукротимую рвоту. При анализе рвотных масс можно обнаружить примеси желчи и крови. Даже после того, как в желудке не останется никакой пищи, рвота будет продолжаться, но уже в виде сгустков крови и желчи. Это говорит о том, что идет процесс разрушения кровеносных сосудов эластазой. После длительного периода рвоты наступает дегидратация организма - обезвоживание. Кожа больного становится сухой, на языке появляется налет, в слизистых чувствуется сухость, снижается количество выделяемой мочи вплоть до ее полного отсутствия, появляется постоянная жажда, которую невозможно утолить из-за постоянной рвоты.

Нарушение работы желудочно-кишечного тракта - еще один признак начала развития болезни. Из-за «выключения» поджелудочной железы из процесса пищеварения происходит сбой в этой системе, появляется вздутие живота и метеоризм, при этом запор и задержка газов. Дальнейшее течение заболевания приводит к интоксикации организма, признаками которой является:

• повышение температуры тела до 38 градусов и выше;
• учащение сердцебиения и дыхания;
• появление одышки;
• снижение артериального давления;
• общая слабость и ломота в теле.

При распространении губительных токсинов в головной мозг развивается энцефалопатия, что проявляется в спутанности сознания, повышенной возбудимости или, наоборот, заторможенности, дезориентации в пространстве. Тяжелейшим последствием интоксикации является кома.

Симптомы прогрессирования заболевания выражаются в изменении кожных покровов. Сначала по причине выброса поджелудочной железой вазоактивных веществ, расширяющих кровеносные сосуды, появляются участки покраснения, затем с возникновением интоксикации организма становится бледной кожа, позже цвет кожных покровов может стать желтушным, землистым, мраморным. В некоторых случаях могут происходить подкожные кровоизлияния, проявляющиеся в виде сине-фиолетовых пятен сначала на животе, а затем и на других частях тела. Независимо от интенсивности проводимых лечебных манипуляций процесс токсемии длится около 4–5 дней с ежедневным нарастанием выражения симптомов.

Следующей стадией клинической картины болезни является образование гнойных инфильтратов - осложнений вследствие некротических процессов в органах. Начинает развиваться полиорганная недостаточность - нарушение функционирования всех жизненно важных органов. Помимо общей симптоматики, в ряде случаев могут возникать различного рода осложнения. Самыми опасными являются:

• перитонит;
• внутренние кровотечения;
• обширный абсцесс брюшной полости;
• ферментная недостаточность;
• образование тромбов;
• болевой или инфекционный шок.

Если хотя бы одно из осложнений имеет место быть, последствия заболевания, скорее всего, будут трагичны.

Диагностика

Диагностировать развитие заболевания можно, оценив анамнез пациента, выслушав его жалобы, осмотрев и организовав комплекс дополнительных обследований.

При панкреонекрозе необходимо провести лабораторную диагностику, состоящую из общего анализа крови (на сахар, кальцитонин, уровень лейкоцитов, СОЭ, гемокрит, зернистость нейтрофилов), анализа мочи (на уровень трипсина), анализа роста АСТ и АЛТ (печеночных ферментов).

Затем необходимо перейти к инструментальной диагностике, включающей:

• УЗИ брюшной полости и желчных путей, что позволяет выявить наличие кист и абсцессов и определить их локализацию;
• компьютерную томографию, с помощью которой определяется степень увеличения железы, панкреатических протоков, наличие очагов некроза, воспаления тканей;
• магнитно-резонансную томографию;
• рентгенографию области живота;
• пункцию и бакпосев образовавшейся жидкости в очаге поражения;
• ангиографию сосудов поджелудочной железы;
• ретроградную холангиопанкреотографию (оценка состояния протоков поджелудочной железы) и диагностическую лапароскопию.

Только последовательное, своевременное и качественное выполнение всех перечисленных действий способно дать точный результат. Врач не может пренебречь ни одним из этапов обследования, иначе картина заболевания не будет достоверна.

Применяемое лечение

Как будет поставлен окончательный диагноз, необходимо прибегнуть к выполнению лечебных манипуляций. Больной незамедлительно госпитализируется в палату интенсивной терапии отделения хирургии. Комплекс лечебных мероприятий должен быть проведен исключительно в условиях стационара. В первую очередь терапия направлена на подавление разрушительных процессов в организме: предотвращение самопереваривания поджелудочной железы, ликвидацию последствия интоксикации, а в случае, если обнаруживаются признаки осложнений, немедленное их подавление. Наиболее благоприятный прогноз может быть в том случае, если заболевание выявлено на самой ранней стадии и было начато своевременное адекватное лечение.

Для лечения панкреонекроза применяются консервативные и хирургические методы. К ряду консервативных методов относятся следующие:

• обеспечение абсолютного покоя больного, то есть полное ограничение его физической активности;
• исключение приема пищи (питание организма производится с помощью специальных растворов через капельницы);
• введение препаратов, подавляющих болевой синдром (это необходимо сделать во избежание развития такого осложнения, как болевой шок);
• блокирование выделения секреции желудка, поджелудочной железы и 12-перстной кишки (путем внутривенного введения антиферментных средств и промывания желудка холодной водой);
• при отсутствии сопровождающей желчекаменной болезни возможно введение желчегонных препаратов;
• обеспечение местной гипотермии (прикладывание холода к животу);
• введение антибактериальных препаратов с целью профилактики и купирования воспалительного процесса в железе (могут быть использованы такие антибиотики, как Цефепим, Ципрофлоксацин и Метронидазол);
• внутримышечное введение Церукала для подавления рвоты;
• при выраженных проявлениях интоксикации проводится очищение крови с помощью плазмофереза, гемосорбции, перитонеального диализа, гемофильтрации;
• в целях предупреждения возникновения внутреннего кровотечения вводится Соматостатин.

Если рассматривать хирургические методы лечения, то при постановке диагноза панкреонекроз в большинстве случаев больному должна быть проведена операция, так как процент избежавших ее незначителен. Хирургическое вмешательство необходимо для восстановления оттока соков железы, удаления постнекротических участков и гнойных образований, остановки внутреннего кровотечения. Оперативное лечение панкреонекроза должно проводиться по истечении острой фазы развития заболевания, которая может длиться около 4–5 суток. Срочное оперативное вмешательство может быть проведено, если наблюдается субтотальный и тотальный некроз тканей поджелудочной железы, гнойном перитоните, панкреатогенном абсцессе. В большинстве случаев больным показано повторное оперирование с целью устранения остатков инфекции и некротических очагов.

Восстановление после лечения

После операции и других лечебных манипуляций врачи могут сформулировать больному и его родственникам дальнейший прогноз. При панкреонекрозе поджелудочной железы летальный исход возможен даже после оказания своевременной адекватной медицинской помощи. Даже после удачного проведения терапии пациенту потребуется ряд сложнейших реабилитационных мероприятий. В течение 3–4 и более месяцев человек будет считаться нетрудоспособным.

Для того чтобы предотвратить развитие панкреонекроза, необходимо избегать провоцирующих факторов, известных своим негативным действием на организм. Это неправильное питание, малоподвижный образ жизни и прием алкоголя.

Геморрагический панкреонекроз (код по МКБ 10 - К85) - крайне тяжелое заболевание поджелудочной железы, при котором происходит полное или частичное необратимое отмирание клеток органа. В большинстве случаев острая форма патологии развивается на фоне панкреатита, считается опасным для жизни и здоровья состоянием, поэтому требует экстренной госпитализации пациента.

Виды

Классификация панкреонекроза производится на основании причин возникновения, характера течения и распространенности патологического процесса.

Острый

Острый панкреонекроз - патологическое состояние, характеризующееся стремительным развитием. Возникает у пациентов любого пола и возраста.

Риск развития опасных осложнений, приводящих к летальному исходу, в таком случае крайне высок.

Клиническая картина отличается наличием выраженных симптомов.

Алкогольный

Чаще всего заболевание диагностируется у лиц, страдающих алкоголизмом.

Токсины, образующиеся в результате распада этилового спирта, накапливаются в тканях поджелудочной железы, провоцируя их разрушение. Первые признаки острой формы появляются на фоне алкогольного опьянения, сочетающегося с употреблением жирной пищи.

Тотальный

Тотальный панкреонекроз геморрагического характера считается крайне тяжелым заболеванием, при котором поражается более 90% тканей поджелудочной железы. Состояние пациента ухудшается в течение 1-3 суток даже при интенсивной терапии, к уже имеющемуся синдрому добавляются признаки полиорганной недостаточности.

Субтотальный

При этой форме заболевания наблюдается некроз 50-70% тканей поджелудочной железы. Этому способствует тромбообразование, протекающее на фоне нарушения кровообращения.

Прекращение питания тканей органа приводит к частичной гибели его клеток.

Пациентам с субтотальным панкреонекрозом показано хирургическое вмешательство с последующей заместительной терапией.

Почему возникает геморрагический панкреонекроз

Развитию панкреонекроза способствуют следующие факторы:

• воспаление поджелудочной железы с нарушением ее функций и прекращением оттока панкреатического сока;
• интоксикация организма при систематическом употреблении спиртных напитков;
• частый заброс панкреатического сока в протоки поджелудочной железы, возникающий при желчнокаменной болезни;
• инфекционные заболевания желчного пузыря и желчевыводящих протоков;
• тромбогеморрагический синдром, сопровождающийся свертыванием крови внутри сосудов;
• острые бактериальные и вирусные инфекции;
• длительный прием цитостатиков;
• радиационное облучение;
• аутоиммунные патологии (геморрагический васкулит);
• ишемическая болезнь сердца, вызывающая нарушение кровообращения во всех органах и тканях;
• травмы поджелудочной железы, в т. ч. осложнения хирургических вмешательств.

Независимо от причины возникновения панкреонекроза механизм его развития основывается:

• на поражении ацинус-секреторного центра, ответственного за выработку панкреатических ферментов;
• на повышении уровня содержания ферментов до критических значений. В таком случае вещества начинают разрушать ткани поджелудочной - гидролизировать белки;
• на повреждении стенок кровеносных сосудов. Накопление фермента эластазы в тканях приводит к кровоизлияниям. Гастроэнтерологи называют такое явление панкреатической аутоагрессией;
• на агрессивном воздействии трипсина и панкреатопептидазы - протеолитических ферментов, необходимых для расщепления белковой пищи;
• на сбое в гуморальном процессе контроля синтеза пищеварительных ферментов.

Симптомы

Клиническая картина панкреонекроза включает:

• острые, нестерпимые боли, локализованные в левой части эпигастральной области, отдающие в лопатку и плечо;
• чувство сухости во рту;
• появление густого светлого налета на языке;
• тошноту и рвоту, не приносящую облегчения;
• метеоризм, вздутие живота;
• жидкий стул;
• гиперемию или бледность кожи лица;
• раздажение брюшины, сопровождающееся появлением фиолетовых пятен на коже живота;
• резкие изменения артериального давления;
• тахикардию, одышку;
• нарушение диуреза;
• психические расстройства (двигательное возбуждение или заторможенность реакций).

Диагностика

Диагноз панкреонекроз устанавливается на основании имеющихся симптомов, результатов аппаратных и лабораторных методов исследования. Это помогает точно определить форму патологии и отличить ее от других заболеваний пищеварительной системы, имеющих острое течение. Для уточнения диагноза назначается лапароскопическая операция, с помощью которой определяют степень поражения и оценивают состояние других органов брюшной полости.

УЗИ

Эта диагностическая процедура позволяет определить распространенность панкреонекроза и характер изменений в тканях поджелудочной железы. Обязательным при диагностике заболевания является проведение УЗИ других органов брюшной полости.

Анализы

Для выявления панкреонекроза применяют:

• анализ крови на уровень трипсина, альфа-амилазы, эластазы, холестеролэстеразы;
• анализ мочи на трипсиноген;
• определение кислотности желудочного содержимого;
• анализ панкреатического секрета на ферменты и бикарбонаты;
• анализ кала на наличие остаточных жиров.

Лечение геморрагического панкреонекроза

При панкреонекрозе показана экстренная госпитализация в реанимационное отделение. Лечение направлено:

• на снятие болевого синдрома;
• на прекращение синтеза пищеварительных ферментов;
• на устранение спазмов;
• на восстановление проходимости панкреатических протоков;
• на снижение секреции желудочного сока и его кислотности;
• на предотвращение развития дегидратации и интоксикации организма;
• на профилактику осложнений, связанных с инфицированием брюшной полости.

В этих целях применяют хирургические вмешательства, лекарственные препараты, специальную диету, соблюдение постельного режима.

Консервативная терапия

Схема медикаментозного лечения панкреонекроза включает применение следующих препаратов:

• Анальгетики и спазмолитики. Избавляют пациента от выраженного болевого синдрома. Наиболее эффективными считаются такие средства, как Папаверин, Платифиллин, Кетанов. Быстро устраняет боль введение раствора новокаина в сочетании с глюкозой в брюшинно-поясничные области. Реже применяется Промедол с Димедролом.
• Ингибиторы протеолитических ферментов (Гордокс, Рибонуклеаза, Контрикал). Внутривенное введение препаратов нейтрализует разрушительное действие панкреатического сока.
• Антацидные средства (Атропин, Квамател, Эфедрин). Снижают кислотность желудочного сока, применяются совместно с лечебным голоданием.
• Антибиотики (Цефалексин, Канамицин). Повышенные дозы препаратов препятствуют развитию перитонита и абсцесса.

Хирургическое

Решение о необходимости операции консилиум врачей принимает исходя из результатов консервативной терапии и общего состояния пациента. Если панкреонекроз не сопровождается развитием осложнений, достаточно лапароскопического дренирования брюшной полости. При накоплении геморрагического экссудата показан перитонеальный диализ - внутрибрюшное очищение крови. Тотальный панкреонекроз является показанием к панкреатэктомии (полному удалению поджелудочного органа).

Диета

Специальную диету придется соблюдать не только в период лечения, но и в течение всей жизни.

Питаются небольшими порциями, 5-6 раз в день. Пищу готовят на пару без добавления масла и специй, употребляют ее в теплом виде. Из рациона исключают алкоголь, жирные, жареные и острые блюда, кислые фрукты, газированные напитки.

Осложнения

В 20% случаев острый панкреонекроз сопровождается состоянием коллапса или комы, тяжелые психические расстройства возникают у каждого 4 пациента. Формирование поджелудочно-забрюшинного свища способствует проникновению панкреатического сока, отмерших тканей и геморрагического экссудата в брюшную полость. Это становится причиной нагноения брюшины и развития перитонита.

Инвалидность

Первая группа инвалидности присваивается пациентам, перенесшим удаление поджелудочной железы, страдающим внутренними кровотечениями и тяжелыми нарушениями пищеварения. При отсутствии осложнений есть вероятность получения третьей группы. Образование наружных свищей, расстройства пищеварения средней степени - показания к присвоению второй группы инвалидности.

Прогноз жизни

Панкреонекроз геморрагического характера имеет крайне неблагоприятный прогноз. Даже при своевременном начале лечения в половине случаев наблюдается гибель пациента. При отказе от терапии этот показатель приближается к 100%.

Профилактика

Предотвратить развитие панкреонекроза помогает правильное питание, отказ от курения и употребления алкоголя, ведение активного образа жизни. Необходимо своевременное лечение заболеваний пищеварительной системы, удаление камней из желчного пузыря, восстановление функций поджелудочной железы.

Если развивается панкреонекроз, шансы выжить есть, но исход зависит от многих факторов: возраста, тяжести состояния, площади поражения, сопутствующих болезней, сроков начала лечения.

Учитывая высокие цифры смертности от некроза поджелудочной железы, усилия современной медицины направлены на поиски эффективных методов , способных повысить вероятность выздоровления и дать пациенту возможность жить после перенесенного тяжелого заболевания.

– инвалидность на всю оставшуюся жизнь?

Если происходит гибель тканей значительной части железы (тотальный или субтотальный процесс), выжить пациенту удается редко, несмотря на своевременно оказанную адекватную помощь. Омертвение клеток происходит молниеносно: иногда орган погибает за несколько часов. Даже если проведена своевременная операция, не всегда удается добиться положительного результата, и шанс, чтобы сохранить жизнь, сводится к нулю.

Нередко панкреонекроз протекает настолько тяжело, что полного выздоровления не происходит. В процесс разрушения вовлекаются головка, тело и хвост органа. Самым оптимистичным прогнозом после операции становится выживание, которое приводит к инвалидности. В этом случае человек значительно ограничен в трудоспособности.

К противопоказаниям после перенесенного панкреонекроза относятся:

• психоэмоциональное напряжение;
• тяжелый физический труд;
• занятия, требующие нарушения режима питания;
• деятельность в контакте с гепато- или панкреотропными ядами.

Все вышеперечисленные условия категорически запрещены после перенесенного панкреонекроза, поскольку они могут привести к развитию повторного рецидива со смертельно опасным исходом.

Органные осложнения панкреонекроза

Некроз тканей поджелудочной железы без немедленного оказания неотложной помощи приводит к выходу большого количества ферментов в сосуды, вызывая их расширение. Из-за повышения проницаемости стенок ферменты попадают в межклеточные пространства. Железа отекает, появляются кровоизлияния в ее тканях и забрюшинной клетчатке, что ведет к необратимым процессам, среди которых самые ранние и распространенные:

• инфильтрат;
• геморрагический выпот;
• забрюшинный абсцесс или флегмона.

Инфильтрат

Развитие парапанкреатического инфильтрата происходит не только в железе, но и в соседних органах. Поражаются:

• двенадцатиперстная кишка;
• желудок;
• селезенка.

Процесс может перейти на желчный пузырь, печень, вызвать изменения в нижних отделах кишечника. Происходит спаивание их между собой с участием экссудата, заполняющего верхнюю часть брюшной полости или все ее пространство. Формирование инфильтрата - это реакция иммунной системы организма на некротические ткани железы. Сам процесс является на этой стадии асептическим, инфекция отсутствует. Поэтому возможно:

• обратное развитие - рассасывание;
• формирование кист;
• гнойный вариант.

Если на протяжении 3 месяцев инфильтрат не исчез, появляются кисты. Это предупреждение о возможном тяжелом осложнении.

Присоединение инфекции приводит:

• к гнойному поражению поджелудочной железы;
• перитониту;
• абсцессу;
• флегмоне.

Это значительно ухудшает состояние и прогноз заболевания.

Отдифференцировать парапанкреатический инфильтрат и выставить диагноз без дополнительных методов исследования трудно. Это связано со скудными клиническими проявлениями из-за асептичности процесса:

• общее состояние не нарушается, никаких жалоб у пациента нет;
• температура нормальная, лишь иногда наблюдается субфебрилитет - повышение до 37–37,9 градусов Цельсия;
• в общем анализе крови, кроме нейтрофильного сдвига влево (не всегда), изменений нет.

Заподозрить осложнение можно при проведении УЗИ забрюшинного пространства, анализов крови и мочи на содержание ферментов поджелудочной железы: в биохимических анализах определяется повышенной уровень амилазы, при ультразвуковом исследовании - характерные изменения.

Перитонит

Перитонит - воспаление серозного листка брюшной полости, приводящее к скоплению жидкости с большим содержанием ферментов. Частота этого осложнения - 60–70%. Проявляется яркой клинической картиной острого живота. Появляются:

• приступообразная боль высокой интенсивности, без четко выраженной локализации, иногда определяются в левом подреберье и эпигастрии;
• признаки острого живота: напряжение передней брюшной стенки и все положительные симптомы воспаления;
• выраженная интоксикация: фебрилитет до 40 и выше, тахикардия, падение артериального давления, тошнота, рвота, метеоризм;
• психоз;
• коллапс - резкое снижение АД и падение сердечной деятельности.

В анализах:

• – лейкоцитоз и высокая СОЭ;
• биохимические - диастаза мочи и крови превышает норму.

Геморрагический выпот

Перитонеальный геморрагический выпот - одна из причин смерти от панкреонекроза. Является самым тяжелым осложнением. Высокоактивные энзимы приводят к прогрессированию некроза и массовой гибели клеток. Возникает массивное кровотечение, ткани органа пропитываются кровью. В процесс вовлекаются соседние органы, присоединяется инфекция, развивается гнойная интоксикация. Болезнь быстро прогрессирует, необходима срочная реанимация.

Клинически это напоминает острый живот, но все признаки его выражены максимально. Внезапно развивается:

• гипертермия - температура достигает 41–42 градусов Цельсия;
• сильнейший озноб и нарушение сознания;
• заторможенность или возбуждение;
• учащенное сердцебиение, нестабильность АД;
• одышка;
• кинжальная боль - интенсивные непереносимые приступы острой боли в животе, в основном, в левом подреберье;
• тошнота, многократная рвота;
• понос и метеоризм.

Флегмона

Забрюшинная флегмона - воспаление жировой клетчатки без четких границ, возникающее остро. Патогенная микрофлора с током крови или лимфы проникает в клетчатку из гнойного очага инфекции либо в процессе проведения операции. Клинические симптомы дают возможность предположить развитие осложнения:

• фебрильная (38–38,5 градусов Цельсия и выше);
• боль в поясничной области - пульсирующего или тянущего характера с иррадиацией в полость живота при вовлечении в патологический процесс других органов;
• усиление боли при движениях или перемене положения тела.

Помимо перечисленных органных поражений панкреонекроза, часто развиваются:

• свищи;
• тромбозы глубоких вен с нарушением функций органов малого таза;
• стриктуры гепатобилиарной зоны;
• желудочно-кишечное кровотечение;
• язвы желудка и кишечника;
• ферментная недостаточность.

Есть ли шансы выжить при заболевании?

Чтобы выжить при панкреонекрозе, необходима экстренная госпитализация в хирургическое отделение. Мучительный процесс гибели клеток протекает стремительно, может быть молниеносным и завершиться в течение одного-двух часов. Если некроз стал тотальным - гибель наступает в 100% случаев. Для прерывания замкнутого патологического круга нужно срочное проведение реанимационных мероприятий и операции. В этом случае возможно сохранение жизни.

Изначально пациент поступает в отделение реанимации, где проводятся все меры по неотложной терапии, чтобы вывести больного из шока. Проводится дезинтоксикация, обезболивание, создается полный функциональный покой поджелудочной железе. Примерно на 5 день, когда становятся понятны границы и масштабы поражения органа, проводят некрэктомию.

Но это происходит не всегда в такие сроки. Если поражение носит тотальный характер, и счет идет на часы, операция проводится сразу, иногда поджелудочная железа удаляется полностью - панкреатотомия. Больного необходимо зафиксировать для проведения дальнейших манипуляций по промыванию установленных дренажных систем, и в таком положении он может находиться продолжительное время.

После операции длительная, занимает более полугода или год. В обязательном порядке соблюдается предписанная диета - стол № 5 по Певзнеру. В дальнейшем под наблюдением гастроэнтеролога она может меняться на стол № 1 и его модификации. Только специалист может определить, сколько времени нужно находиться на строгой диете.

Помимо , назначается прием ферментных препаратов, имеющих хороший отзыв о лечении панкреатита, и еще ряд медикаментов, которые необходимы для хорошего самочувствия. Все предписания должны неукоснительно выполняться - только так можно повысить качество жизни после операции.

Статистика смертности при панкреонекрозе

Статистика свидетельствует о том, что летальный исход при начавшемся некрозе наступает в 40–70% случаев. Причины:

• позднее обращение к врачу;
• обширная площадь поражения органа;
• присоединение инфекции;
• количество развившихся осложнений (больше трех).

Окончательный диагноз в таких случаях ставится уже патоморфологом, а не гастроэнтерологом или хирургом.

При (ПН) уровень смертности высокий (при тотальном процессе - до 100%), и тенденции к снижению не наблюдается. В 97% тяжелых ПН летальность у больных обусловлена осложнениями, в том числе - послеоперационными. Сам некротический процесс часто может регрессировать, но осложнения развиваются стремительно и приводят к разрушающим последствиям.

Статистические данные по смертности при ПН удручающие: из 10 заболевших от 2 до 9 погибают в стационаре или от тяжелых осложнений или новых заболеваний после выписки. Цифры еще более страшные с учетом того, что заболевают ПН лица трудоспособного возраста - от 30 до 50 лет.

После перенесенного панкреонекроза трудоспособность пациента ограничивается или полностью утрачивается. В дальнейшем может вновь потребоваться хирургическое вмешательство из-за развития осложнений при ПН или возникших в процессе проведенной основной операции.

Причины смерти при патологии

Смертность при ПН достигает 70%, прогноз – редко благоприятный. Согласно статистике, больше половины больных погибает на операционном столе при проведении срочного оперативного лечения. Риск смерти зависит от сроков обращения за специализированной врачебной помощью. Играют роль:

• пожилой возраст (после 50 лет);
• гипотония;
• сахарный диабет;
• мочевина крови, превышающая норму;
• метаболический ацидоз;
• лейкоцитоз.

Согласно многочисленным исследованиям, к основным причинам смерти относятся:

• ранние проявления токсемии;
• отдаленный септический вариант осложнения.

Из-за их развития у каждого четвертого пациента происходит полиорганная недостаточность. Причина смерти в поздние сроки – инфекционно-токсический шок.

Важными факторами также являются:

• чрезмерная длительность приема - свойственно пациентам мужского пола;
• нарушение режима питания и чрезмерное употребление жирной, острой и жареной пищи;
• желчнокаменная болезнь - чаще развивается у женщин, если больная не придерживается рекомендаций по лечебному питанию;
• постоянные стрессовые ситуации.

Реабилитационный период после операции

После хирургического лечения пациенты сталкиваются с проблемами, связанными с возникающими послеоперационными осложнениями, а не с продолжающейся симптоматикой панкреонекроза. В этот период необходимо наблюдение хирурга, эндокринолога, реабилитолога.

После перенесенного тяжелого панкреонекроза в 70% случаев пациенты остаются в реабилитационном центре или реанимационном отделении под контролем врачей длительное время - до одного года. Поскольку назначается щадящий режим и полный покой, больной пребывает на постельном режиме. Со временем это приводит к атрофии мышц и развитию сгибательной контрактуры ног. Притом слабые мышцы не выдерживают массу тела самого человека. Чтобы этого избежать, рекомендуется делать массаж, выполнять комплексы специальных упражнений, способствующих укреплению мышц.

Из-за аутолиза (самопереваривания железы в острый период) грубо нарушается пищеварение. Больной теряет до 50% массы тела. В послеоперационном реабилитационном периоде важно соблюдать лечебный режим питания, чтобы не обострить повторно процесс и восстановить вес. Рекомендуется есть маленькими порциями 6–8 раз в день протертую пищу.

Строгое соблюдение диеты предписывает исключение из рациона острых, жирных, жареных, маринованных блюд, алкоголя, газированных напитков, крепкого чая и кофе, шоколада. Список запретов большой, но каждый пациент должен его знать, чтобы не нарушать диету.

При соблюдении диетического питания больной возвращается к прежней жизни и не испытывает или дискомфорта. Нарушение диеты приводит к смерти.

Как не допустить возникновение фатальных последствий панкреатита?

Панкреонекроз после оперативного и консервативного лечения, если человек выжил, относится к заболеваниям, течение которых поддается контролю. Если есть желание жить, то человек живет с таким диагнозом, выполняя рекомендации, и смертельный исход не грозит. А также необходимо следить за эмоциональным состоянием, избегать стрессов, соблюдать правила здорового питания, посещать диспансерные осмотры и обращаться к врачу, не занимаясь самолечением. Профилактика осложнений включает отказ от вредных привычек: отказаться от употребления крепких и слабоалкогольных напитков. При соблюдении этих правил самочувствие может оставаться удовлетворительным.

Список литературы

1. Бондарчук О.И., Кадощук Т.А. Лапароскопическое дренирование брюшной полости при панкреонекрозе. В материалах IX конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ, Санкт-Петербург. Анналы хирургической гепатологии. 2002г. № 1 стр. 187–188.
2. Брехов Е.И., Миронов А.С. Современные технологии в диагностике и лечении панкреонекроза. В материалах юбилейной конференции, посвященной 10-летию деятельности Общества эндоскопических хирургов России «Обеспечение безопасности эндохирургических операций». Эндоскопическая хирургия 2006 г. № 1 стр. 24.

Опубликовано: 15 октября 2014 в 10:28

Шанс выздороветь после панкреонекроза достаточно велик, но благоприятный прогноз зависит от возраста пациента, количества осложнений, тяжести заболевания, обширности поражения, интенсивности лечения, сопутствующих заболеваний и срока начала лечения. В среднем смерть от этой болезни наступает от 40% до 70% всех случаев, и чаще всего это связано с запоздалым обращением к врачу, обширным некрозом, количеством осложнений (больше трёх) и инфицированием железы.

Если некроз задел большую часть поджелудочной, то такое состояние больного может привести к смерти. Если пациент выживет, он имеет шанс получить инвалидность или ему будут противопоказаны следующие условия труда:

• труд, включающий высокое психоэмоциональное напряжение;
• физический труд средней степени тяжести;
• физический труд тяжёлой степени тяжести;
• работа, требующая нарушения режима питания;
• работа, требующая отказа от соблюдения диеты;
• работа с гепатотропными и панкреатотропными ядами.

Вся перечисленная выше деятельность запрещена, поскольку работа в таких условиях может привести к повторному рецидиву панкреонекроза уже с менее благоприятным прогнозом, а чаще всего со смертельным исходом.

Иногда случаи панкреонекроза настолько серьёзны, что не оставляют ни единого шанса на полное выздоровление и самым оптимистическим прогнозом для пациента будет инвалидность.

Панкреонекроз инвалидность

Прогноз получить инвалидность или временную потерю трудоспособности можно в ситуации, когда результатом оперативного лечения стало образование абсцессов в брюшной полости, наружных свищей, тромбоз глубоких вен, вызвавший нарушение функций органов малого таза, стриктур гепатобилиарной зоны.

В этих случаях для определения осложнений панкреонекроза больного направляют на МСЭ. Там пациенту проводят общие анализы, исследуют ферментативную активность поджелудочной, копрограмму, сахарную кривую с нагрузкой. Затем отправляют человека на УЗИ и компьютерную томографию. В случае стриктуры гепатобилиарной зоны - на чрезкожную чрезпечёночную холангиографию, РХПГ.

Прогнозировать, какую группу инвалидности можно получить после лечения панкреонекроза можно, основываясь на полученных вами осложнениях. Так, если ваша жизнедеятельность ограничена лишь умеренно и вам проводили консервативную терапию или оперативную, которая не имела негативных последствий, у вас есть шанс получить III группу. Если у вас наблюдаются стойкие наружные свищи и расстройство пищеварительной системы средней тяжести, вы можете претендовать на II группу.

Шанс получить инвалидность I группы после панкреонекроза имеют больные с серьёзными осложнениями, которые могут привести к скорой смерти.

Смертность при панкреонекрозе

Общий показатель летальности при панкреонекрозе в наше время имеет довольно высокий процентный показатель – в 20-50% случаев врачи констатируют, что пациент с данным заболеванием, умер. Особенно это касается деструктивных форм заболевания – смертность при них очень высока и, чаще всего, не характеризуется положительной динамикой снижения. Поэтому именно увеличение деструктивной формы панкреонекроза ежегодно уносит жизни тысяч людей, как мужчин, так и женщин.

Ряд провоспалительных цитокинов, выступая медиаторами воспалительного процесса, повреждают совокупность органов и тканей. В большинстве случаев, болезнь прогрессирует достаточно стремительно и, сопровождаясь тотальным поражением органа, приводит к быстрой смерти. Значительное прогрессирование из локального заболевания в систему необратимых системных последствий объясняет высокую степень летальности. Но все же, все не так страшно, как может показаться: плачевный результат возникает только в том случае, если пациент во время не обратился за консультацией к квалифицированному специалисту, который бы назначил своевременное лечение на основе последних инновационных методик.

Причины смерти при панкреонекрозе

Как подтверждают многочисленные исследования, одной из основных причин смерти при панкреонекрозе поджелудочной железы являются ранние токсемические и поздние септические проявления пакреонекроза, сопровождающиеся полиорганной недостаточностью, которая встречается у каждого четвертого заболевшего.

Если пациент умер в более поздние сроки болезни, причиной летального исхода, как правило, является инфекционно-токсический шок, вызванный осложнениями, именно поэтому инфекция считается неблагоприятным фактором в развитии болезни, значительно увеличивая вероятность летального исхода. Ключевыми факторами, пагубно влияющими на развитие заболевания, является алкоголизм и неправильное питание, хронические стрессовые ситуации и желчнокаменная болезнь.

Таким образом, неблагоприятный исход вероятен в тех случаях, когда:

• изменяется структура клеток и тканей поджелудочной железы;
• формируются некротические очаги;
• происходят реактивные изменения в очагах некроза органа.

При возникновении вышеописанных случаев летальный исход наступает от нескольких часов до нескольких суток. Очень редко больной может прожить пару недель.

Панкреонекрозом в медицине называют острое патологическое состояние, при котором наблюдается деструкция ткани поджелудочной железы с последующим её распадом и некрозом. Это серьёзная, угрожающая жизни хирургическая патология, требующая немедленного медицинского вмешательства.

Что представляет собой панкреонекроз

Термин некроз в медицине означает отмирание (гибель) клеток с их распадом и аутолизом. Панкреонекроз – отмирание клеток поджелудочной железы вследствие острой или хронической интоксикации или воспаления органа. Гибель клеток не может происходить спонтанно или самостоятельно, для этого нужна альтерация (повреждение) клеток. Триггерными факторами служат следующие заболевания:

• Острые и хронические интоксикации из-за злоупотребления спиртными напитками, особенно суррогатами алкоголя. К этой же группе причин относится многолетнее курение, отравление медикаментозными препаратами.
• Нарушения питания: частое переедание жирной, жареной пищей.
• Желчнокаменная болезнь.
• Острый и хронический панкреатит.
• Прямые травмы и повреждения поджелудочной железы механическими факторами (редко).
• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
• Наличие в анамнезе полостных и эндоскопических операций на брюшной полости.

Этиология и патогенез

При воздействии одного из вышеуказанных факторов происходит повреждение целостности клетки, что приводит к моментальному нарушению её осмотического равновесия. В результате этого панкреатоциты сначала набухают (отёк), заполняются внеклеточной жидкостью, перестают функционировать и, наконец, погибают (некроз).

Панкреонекроз чаще всего наблюдается у лиц молодого и зрелого возраста, реже у пожилых людей. Это связано с особенностями строения поджелудочной железы в зависимости от возраста пациента.

Важно! Некроз поджелудочной железы – самое грозное и тяжёлое осложнение, наблюдающееся в случае невылеченного панкреатита и других хронических заболеваний пищеварительной системы. При обнаружении каких-либо патологий желудочно-кишечного тракта отнеситесь к ним со всей серьёзностью и не пускайте болезнь на самотёк. Вовремя обратитесь за медицинской помощью и соблюдайте предписанное лечение.

Классификация панкреонекроза

Единой классификации некроза поджелудочной железы не существует. Клинически панкреонекроз принято делить на 2 вида:

1. Стерильный: имеет более благоприятное течение и прогноз. Возникает в результате повреждения клеток поджелудочной железы эндогенными факторами. При этом начинается некроз паренхимы органа, но без инфицирования мёртвых тканей. Это наиболее лёгкий тип течения панкреонекроза, вылечить который удаётся в большинстве случаев.
2. Инфицированный: это повреждение клеток внутренними или внешними факторами с последующей их гибелью и заселением микроорганизмами. Как правило, некротизированные участки органа заселяют гноеродные палочки и бактерии, что вызывает тяжелейшую интоксикацию всего организма. Больной находится в критическом состоянии, вылечить инфицированный панкреонекроз практически не представляется возможным.

Читайте также: Камни в поджелудочной железе - причины, диагностика, лечение

Также панкреонекроз классифицируют по распространённости. Выделяют локализованный (ограниченный, мелкоочаговый) и распространённый (диффузный, крупноочаговый) некроз поджелудочной железы.

Очаговый затрагивает не более 1 дольки железы, т.е. не выходит за пределы 1 доли.

Распространённый захватывает 2 и более доли, что ведёт к диффузному поражению органа.

По типам поражения выделяют:

1. Панкреонекроз с геморрагическим пропитываем ткани.
2. Жировой.
3. Смешанный.

В зависимости от течения выделяют молниеносный, острый и подострый панкреонекроз. Чем быстрее и стремительнее протекает патологический процесс, тем хуже прогноз для пациента.

Симптомы и признаки заболевания

Некроз развивается постепенно и начинается с мало специфичных признаков, которые затем быстро нарастают. Больного беспокоят следующие жалобы:

• Боль высокой интенсивности, иррадиирущая в левое плечо, подмышечную область, лопатку, поясницу. Пациенты не могут найти себе покоя, занимают вынужденное положение с приведёнными с животу ногами (поза эмбриона). Если вовремя не провести обезболивание, то развивается болевой шок.
• Диспепсические расстройства в виде отсутствия стула, многократной рвоты, которая не приносит облегчения состояния. Вздутие живота, отсутствие аппетита.
• Гектическая лихорадка (до 39 С) с обильным липким и холодным потом, выраженной слабостью.
• Одышка, учащённый пульс и сердцебиение.

Если некроз затронул сосуды брюшной полости, в частности кишечника или желудка, то развивается желудочно-кишечное кровотечение.

Диагностика панкреонекроза

Выявить некроз поджелудочной железы в домашних условиях не сложно. Внимательно осмотрите пострадавшего, спросите у него о наличии хронических заболеваний, чем болел до этого. Если болит живот, то расспросите его о заболеваниях пищеварительного тракта. При выявлении вышеуказанных симптомов немедленно вызовите машину скорой помощи или врача на дом.

Важно! Не занимайтесь самолечением. При первом подозрении на панкреонекроз или любое другое тяжёлое состояние вызывайте скорую медицинскую помощь, чтобы не усугубить положение пострадавшего ещё больше.

Врачебная диагностика подразумевает осмотр, сбор анамнеза и пальпацию живота. При этом у больного выявляются следующие признаки:

• Бледные кожные покровы, покрытые липким потом, горячие на ощупь.
• Сухой язык, обложенный белым налётом.
• Тахикардия на фоне резкого снижения артериального давления (признак начинающегося шока).
• При пальпации защитное напряжение мышц передней брюшной стенки («доскообразный живот»). Болезненность в области проекции поджелудочной железы.
• Учащённое поверхностное дыхание (тахипноэ).
• Расстройства сознания: спутанность или помрачение сознания в виде ступора, сопора, делирия. Больной зачастую ведёт себя неадекватно, не контролирует своё поведение.

Читайте также: Боль в поджелудочной железе: характер, длительность, причины

При опросе врач узнаёт о наличии у больного хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, о количество употребляемого алкоголя, о предшествующих травмах и отравлениях. Полный и достоверный сбор информации – залог быстрой и правильной постановки диагноза.

Лабораторная диагностика

Для подтверждения диагноза проводится ряд анализов, однако они лишь помогают диагностике и уточняют клиническую ситуацию. Всем больным в срочном порядке проводят общий и биохимический анализ крови и мочи.

В клиническом анализе крови обращают на себя внимание наличие воспалительных изменений (ускорение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево вплоть до юных форм, появление С-реактивного белка).

Показатели биохимического анализа крови будут изменены в той или иной степени, в зависимости от тяжести некроза. Увеличение белка и его фракций, изменение количества печёночных ферментов, пигментов (билирубина) – всё это говорит в пользу панкреонекроза.

Особое внимание обращают на уровень амилазы в крови и моче. Увеличение количества данного фермента в десятки и более раз говорит о тотальном поражении поджелудочной железы.

Больным в срочном порядке также проводят ультразвуковое обследование органов брюшной полости и рентгенологические методы (компьютерная томография и магниторезонансная томография в спиральном режиме). Последние особым образом показаны пациентам с подозрением на панкреонекроз, так как дают более точное представление о локализации, распространённости и тяжести патологического процесса. Всё это важно для решения вопроса о целесообразности оперативного вмешательства и объёма операции.

По показаниям проводят биопсию некротизированного участка под контролем УЗИ, однако делают это в крайних случаях. Связано это с тем, что врачи боятся занести в брюшную полость инфекцию, что ещё больше усугубит положение пациента.

Лечение

Консервативная терапия применяется крайне редко, так как выживаемость после такого вида лечения крайне низка. Медикаментозную терапию применяют в качестве вспомогательного метода лечения к основному – оперативному.

Для купирования болей применяются болеутоляющие средства в виде наркотических (промедол) и ненаркотических (анальгин, баралгин и др.) анальгетиков.